Фентанил описание. Фентанил (0,005%) Фентанил

Состав на 1 трансдермальную терапевтическую систему (ТТС) площадью 5,25/10,5/21/31,5/42 см 2 .

Действующее вещество : фентанил - 2,1/4,2/8,4/12,6/16,8 мг, соответствен­но, для дозировок 12,5/25/50/75/100 мкг/ч.

Вспомогательные вещества :

адгезивный слой - полиакрилат " Duro - Tak 87-4287" - 24,2/48,3/96,6/144,9/193,2 мг, соответственно, для дозировок 12,5/25/50/75/100 мкг/ч;

N.01.A.H.01 Фентанил

Фентанил - синтетический анальгетик, взаимодействующий преимуществен­но с µ-опиоидными рецепторами, повышает активность антиноцицептивной системы, увеличивает порог болевой чувствительности, нарушает передачу возбуждения по специфическому и неспецифическому болевым путям к яд­рам таламуса, гипоталамуса, миндалевидному комплексу.

Основными терапевтическими эффектами препарата являются обезболи­вающий и седативный. Минимальная эффективная обезболивающая концен­трация фентанила в плазме у пациентов, не применявших ранее опиоидных анальгетиков, составляет 0,3-1,5 нг/мл. Общее время действия препарата - 72 часа.

Оказывает угнетающее действие на дыхательный центр. Повышает тонус гладких мышц желчевыводящих путей, сфинктеров (в т.ч. мочеиспускатель­ного канала, мочевого пузыря, сфинктера Одди), снижает перистальтику ки­шечника, улучшает всасывание воды из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Практически не оказывает влияние на артериальное давление (АД), снижает почечный кровоток. В крови повышает содержание амилазы и липазы. Спо­собствует наступлению сна. Вызывает эйфорию.

Скорость развития лекарственной зависимости и толерантности к анальгети­ческому действию имеет значительные индивидуальные различия.

Абсорбция

Трансдермальная терапевтическая система (ТТС) обеспечивает по­стоянное системное высвобождение фентанила в течение 72 часов после ап­пликации. высвобождается с относительно постоянной скоростью. Градиент концентрации между ТТС и низкими концентрациями в коже обес­печивает высвобождение фентанила. После аппликации препарата ТТС Фен­танил концентрация фентанила в плазме крови постепенно увеличивается в течение первых 12-24 часов и остается постоянной в течение оставшегося периода времени. Уровень концентрации фентанила в плазме крови пропор­ционален размеру ТТС.

К концу 72-часовой аппликации достигается равновесная концентрация фен­танила в плазме крови, которая поддерживается с помощью последующих аппликаций ТТС того же размера.

Фармакокинетическая модель показывает, что концентрации фентанила в плазме может увеличиваться в среднем на 14 % (в пределах от 0 до 26 %), ес­ли новая ТТС наклеена через 24 часа по сравнению с наклеенной через 72 ча­са, как рекомендуется.

Распределение

Связывание фентанила с белками плазмы крови составляет около 84 %.

Метаболизм

Фентанил - это соединение с высоким клиренсом, которое быстро метаболизируется в печени, преимущественно ферментом CYP 3 A 4. Основной метабо­лит, норфентанил, неактивен. При трансдермальном введении не метаболизируется в коже, что было определено в исследованиях на кератоцитах человека и в клинических испытаниях (92 % дозы фентанила (ТТС), в неизмененном виде поступало в кровоток).

Выведение

После удаления ТТС концентрация фентанила в плазме крови по­степенно снижается, при этом период полувыведения составляет приблизи­тельно 17 (13-22) часов после 24- часовой аппликации ТТС. После 72- часовой аппликации ТТС период полувыведения составляет приблизительно 20-27 часов.

Продолжающаяся абсорбция фентанила из кожи объясняет более медленное исчезновение препарата из плазмы крови по сравнению с внутривенным вве­дением фентанила, когда период полувыведения составляет приблизительно 7 (3-12) часов.

Через 72 часа после внутривенного введения фентанила примерно 75 % дозы фентанила выводится с мочой, в основном в виде метаболитов и менее 10 % в неизмененном виде. Около 9 % выводится с калом, в основном в виде ме­таболитов.

Особые группы пациентов

Пожилые пациенты

Данные, полученные при исследованиях фентанила при внутривенном вве­дении, позволяют предположить, что у пожилых пациентов может снижаться клиренс и удлиняться период полувыведения препарата, а кроме того, такие пациенты могут быть более чувствительны к фентанилу, чем молодые паци­енты. В исследованиях препарата ТТС на здоровых добровольцах пожилого возраста установлено, что фармакокинетика фентанила у пожилых людей не отличается значительно от фармакокинетики у молодых здоровых людей, хотя у пожилых пик концентраций ниже и период полувыведения уд­линяется примерно до 34 часов.

Пожилых пациентов следует тщательно наблюдать для выявления симпто­мов токсичности фентанила и при необходимости снизить дозу препарата ТТС .

Пациенты с печеночной недостаточностью

Фармакокинетика однократной дозы 50 мкг/ч была изучена у пациентов с циррозом печени. Несмотря на то, что время достижения максимальной концентрации и период полувыведения не изменялись, средние значения максимальной концентрации и площади под кривой концентрация-время увеличились на 35 % и 73 % соответственно. Пациентов с печеночной недос­таточностью следует тщательно наблюдать для выявления симптомов ток­сичности фентанила и при необходимости снизить дозу препарата ТТС.

Пациенты с почечной недостаточностью

Данные, полученные при исследованиях фентанила при внутривенном вве­дении на пациентах после трансплантации почки, позволяют предположить, что клиренс фентанила у данной группы пациентов может быть сниженным. Пациентов с почечной недостаточностью, принимающих ТТС , следует тщательно наблюдать для выявления симптомов токсичности фента­нила и при необходимости снизить дозу препарата ТТС.

Выраженная хроническая боль, которая адекватно купируется только с по­мощью опиоидных анальгетиков.

Данных относительно применения препарата ТТС у беременных женщин недостаточно.

При внутривенном введении для анестезии наблюдалось прохождение фен­танила через плаценту у беременных женщин. Отмечались случаи синдрома "отмены" у новорожденных детей, матери которых хронически применяли во время беременности.

Фентанил ТТС не следует применять при беременности за исключением слу­чаев острой необходимости. Не рекомендуется использовать ТТС при родах, т.к. данный препарат противопоказан для снятия острой боли или послеоперационной боли. Более того, т. к. проникает через плацен­ту, он может вызвать угнетение дыхания у новорожденного. выде­ляется с грудным молоком и может вызвать седацию/угнетение дыхания у детей. Следовательно, ТТС не следует применять кормящим матерям.

Доза препарата ТТС подбирается индивидуально в зависимости от состояния пациента и должна регулярно оцениваться после аппликации. ТТС следует наносить на плоскую поверхность кожи туловища или верхних отделов рук. Для аппликации рекомендуется выбрать место с минимальным волосяным покровом. Перед аппликацией волосы на месте ап­пликации следует состричь (не сбривать!). Если перед аппликацией пластыря место аппликации необходимо вымыть, то это следует сделать с помощью чистой воды. Не следует использовать мыло, лосьоны, масла или другие средства, так как они могут вызвать раздражение кожи или изменить ее свой­ства. Перед аппликацией кожа должна быть абсолютно сухой. Перед приме­нением ТТС необходимо тщательно проверить на предмет повреждений. ТТС, поделенные на части, разрезанные или иным образом поврежденные, ни в каком случае не должны использоваться.

Фентанил ТТС следует наклеить сразу после извлечения из запаянного паке­та. Для извлечения ТТС из пакета сложите верхнюю часть пакетика вдоль надреза (обозначен стрелкой) и оторвите ее. Затем откройте пакет так, как открывают книгу. Защитная пленка имеет разрез посредине. Сложите ТТС пополам посредине и удалите каждую половину защитной пленки, не прика­саясь пальцами к липкому слою. ТТС необходимо плотно прижать ладонью на месте аппликации на 30 секунд. Следует убедиться, что пластырь плотно прилегает к коже, особенно по краям. После наклеивания ТТС вымойте руки чистой водой.

Фентанил ТТС рассчитана на непрерывное использование в течение 72 часов. Новая система может быть наклеена на другой участок кожи после удаления ранее наклеенного пластыря. На один и тот же участок кожи трансдермаль­ная система может быть наклеена только с интервалом в несколько дней.

Подбор начальной дозы

Начальная доза препарата ТТС подбирается, исходя из предшест­вующего использования опиоидных анальгетиков. Рекомендуется назначать

Фентанил ТТС пациентам, демонстрирующим опиоидную толерантность. Также учитываются другие факторы: общее состояние пациента, в т.ч. раз­мер тела, возраст, степень истощения и степень опиоидной толерантности.

Пациенты, ранее принимавшие опиоиды

Для перехода от пероральных или парентеральных форм опиоидов к препа­рату ТТС у пациентов с толерантностью к опиоидам необходимо руководствоваться "Переводом в эквивалентную обезболивающую дозу", представленным ниже. Дозировка может быть впоследствии уменьшена или увеличена при необходимости на 12,5 или 25 мкг/ч для достижения наи­меньшей дозы препарата ТТС в зависимости от реакции и допол­нительных требований к обезболиванию.

Пациенты, ранее не принимавшие опиоиды

Опыт применения препарата ТТС у пациентов, ранее не прини­мавших опиоиды, ограничен. В случаях, когда необходимо назначение пре­парата ТТС пациентам, ранее не принимавшим опиоиды, рекомен­дуется начинать с малых доз опиоидов быстрого высвобождения (например, и ), эквивалентных 25 мкг/ч препарата ТТС. После этого пациенты могут быть переведены на дозу 25 мкг/ч препа­рата ТТС. Дозировка может быть впоследствии уменьшена или увеличена при необходимости на 12,5 или 25 мкг/ч для достижения наи­меньшей дозы препарата ТТС в зависимости от реакции и допол­нительных требований к обезболиванию (см. "Перевод в эквивалентную обезболивающую дозу").

Перевод в эквивалентную обезболивающую дозу

- Перевести это количество в эквивалентную пероральную дозу морфина при помощи Таблицы 1. "Все внутримышечные и пероральные дозы опиоидных анальгетиков, приведенных в данной таблице, эквивалентны по обез­боливающему эффекту 10 мг морфина в/м".

- Найти требующуюся для пациента дозу препарата ТТС, эквивалентную 24-часовой дозе морфина, с помощью таблицы 2 или 3:

а)Таблица 2 применима для пациентов, требующих перевода с другого ре­жима введения опиоидов (отношение дозы перорального морфина к транс­дермальной форме фентанила примерно 150:1).

б)Таблица 3 применима для пациентов, находящихся на стабильной, хорошо переносимой опиоидной терапии (отношение дозы перорального морфина к трансдермальной форме фентанила примерно 100:1).

Таблица 1: Перевод в эквивалентную анальгезирующую дозу

** Соотношение силы действия морфина при внутримышечном / перораль­ном способе введения, основано на клиническом опыте, полученном при ле­чении пациентов с хроническими болями.

Начальная оценка максимального обезболивающего эффекта Фентанил ТТС не может быть произведена менее чем через 24 часа после аппликации. Этот промежуток времени обусловлен постепенным повышением концентрации фентанила в сыворотке после аппликации.

Для успешного перехода с одного препарата на другой предыдущая обезбо­ливающая терапия должна отменяться постепенно после аппликации началь­ной дозы препарата Фентанил ТТС.

Подбор дозы и поддерживающая терапия

Для подбора дозы используют Фентанил ТТС 12,5 мкг/ч. ТТС следует заме­нять новой каждые 72 часа. Доза подбирается, соблюдая баланс между дос­тижением необходимого обезболивания и переносимостью пациентом. Если после аппликации начальной дозы адекватное обезболивание не достигнуто, то через 3 дня доза может быть увеличена. Далее дозу можно увеличивать через каждые 3 дня.

В начале терапии у некоторых пациентов адекватная аналгезия может быть не достигнута в течение третьего дня аппликации ТТС при данном интервале дозирования, и в этом случае может потребоваться замена ТТС через 48 ча­сов, а не через 72 часа. При уменьшении длительности аппликации путем досрочного снятия ТТС концентрация фентанила в плазме может увеличи­ваться.

Обычно за один раз доза увеличивается на 12,5 мкг/ч или 25 мкг/ч, одна­ко, необходимо учитывать состояние пациента и потребность в дополнитель­ной анальгезии (пероральные дозы морфина 45 мг/сут и 90 мг/сут примерно эквивалентны дозам препарата Фентанил ТТС 12,5 мкг/ч и 25 мкг/ч, соот­ветственно).

Для достижения дозы более 100 мкг/ч могут одновременно использоваться несколько пластырей Фентанил ТТС.

При возникновении "прорывающихся" болей пациентам периодически могут требоваться дополнительные дозы анальгетиков короткого действия.

При использовании дозы препарата Фентанил ТТС, превышающей 300 мкг/ч, некоторым пациентам могут потребоваться дополнительные или альтерна­тивные способы введения наркотических анальгетиков.

Побочные эффекты приведены с распределением по частотам и системам орга­нов. Частоту побочных эффектов классифицировали следующим образом: очень частые (>1/10), частые (>1/100, <1/10) и нечастые (>1/1000, <1/100), ред­кие (>1/10000, <1/1000) и очень редкие (<1/10000, включая отдельные случаи).

Со стороны нервной системы : очень часто - сонливость, головокружение, головная боль; нечасто - гипоэстезия; очень редко - судороги (включая клонические судороги и большой эпилептический припадок), амнезия, спутан­ность сознания, потеря сознания.

Со стороны психики: очень часто - бессонница, часто - депрессия, тревож­ное состояние, спутанность сознания, галлюцинации; нечасто - дезориента­ция, эйфория; очень редко - ажитация.

Со стороны органов чувств : часто - вертиго; нечасто - миоз; очень редко - нечеткость зрения.

Со стороны дыхательной системы : нечасто - угнетение дыхания; очень редко - респираторный дистресс-синдром, апноэ, брадипноэ, гиповентиляция, диспноэ (см. раздел "Передозировка).

Со стороны пищеварительной системы : очень часто - тошнота, рвота; часто - запор, боли в области живота, диарея, сухость во рту; нечасто - частичная кишечная непроходимость; очень редко - кишечная непроходимость, диспепсия.

Нарушение метаболизма и питания : часто - анорексия.

Со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) : часто - сердцебиение; нечасто - цианоз; очень редко - тахикардия, брадикардия, повышение или снижение АД.

Со стороны костно-мышечной системы : часто - мышечные спазмы; нечасто - подергивания мышц.

Со стороны кожи и подкожных тканей : часто - эритема; нечасто - дерматит (в т.ч. аллергический и контактный), экзема и др. нарушения кожи.

Со стороны мочевыводящей системы : нечасто - задержка мочи.

Со стороны иммунной системы : часто - гиперчувствительность; очень ред­ко - анафилактический шок, анафилактические реакции.

Со стороны половой системы : нечасто - эректильная дисфункция, сексу­альная дисфункция.

Прочие : часто - усталость, озноб, недомогание, астения, периферические отеки; нечасто - местные реакции в месте аппликации (в т.ч. дерматит, экзема, гиперчувствительность), синдром "отмены"; гриппоподобные симпто­мы; очень редко - ощущение изменения температуры тела, пирексия.

Как для других наркотических анальгетиков, при повторном применении препарата ТТС может развиваться физическая и психическая зави­симость и толерантность.

При переходе от ранее принимаемых наркотических анальгетиков к приме­нению препарата ТТС или в случае внезапного прекращения тера­пии возможны симптомы, характерные для отмены наркотических анальге­тиков (тошнота, рвота, диарея, тревожное состояние, озноб).

Отмечались очень редкие случаи синдрома "отмены" у новорожденных де­тей, матери которых хронически применяли ТТС во время беременности.

Симптомы: брадипноэ, апноэ, ригидность мышц, угнетение дыхательного центра, снижение АД, брадикардия.

Лечение: удаление пластыря ТТС, физическая и вербальная стимуляция (па­циента надо "похлопывать" по щекам, звать по имени и т.д.), при необходи­мости - вспомогательная и искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Внутри­венное введение специфического антагониста - налоксона в дозах от 0,4 мг до 2 мг; при отсутствии эффекта через 2-3 мин введение налоксона повторяют. Следует учитывать возможность развития синдрома "отмены" при введении налоксона больным с зависимостью к морфину или фентанилу; в таких слу­чаях дозы антагонистов следует увеличивать постепенно.

Симптоматическая и поддерживающая терапия: введение миорелаксантов, ИВЛ, при брадикардии - введение 0,5-1 мл 1 % раствора атропина, при сни­жении АД - восполнение объема циркулирующей крови. Исчезновение анальгетического эффекта может привести к развитию резкого болевого при­ступа и выбросу катехоламинов.

Одновременное использование других препаратов, оказывающих угнетаю­щее действие на ЦНС, включая опиоиды, седативные и снотворные препара­ты, средства для общей анестезии, фенотиазины, транквилизаторы, цен­тральные миорелаксанты, антигистаминные препараты, обладающие седа­тивным эффектом, и алкогольные напитки, может повышать риск возникно­вения аддитивного супрессивного эффекта, гиповентиляцию легких, сниже­ние АД, чрезмерную седацию, кому или приводить к летальному исходу (прием любого из указанных препаратов одновременно с применением Фен­танил ТТС требует особого наблюдения за пациентом).

Одновременный прием ингибиторов цитохрома Р450 CYP 3 A 4, может при­вести к увеличению концентрации фентанила в плазме. Следствием этого яв­ляется усиление или удлинение, как терапевтического действия, так и воз­можных побочных эффектов, развитие серьезного угнетения дыхания. В этих случаях следует тщательно контролировать состояние больного. Совместное применение трансдермальных форм фентанила с ингибиторами изофермента CYP 3 A 4 не рекомендуется, за исключением тщательного мониторирования пациентов (см. раздел "Особые указания").

Совместное применение препарата с индукторами изофермента CYP 3 A 4 (на­пример, ) может при­вести к понижению концентрации фентанила в плазме крови и уменьшению терапевтического эффекта. Может потребоваться коррекция дозы трансдер­мального фентанила. После прекращения терапии индукторами изофермента CYP 3 A 4, эффекты индуктора уменьшаются постепенно, что может вызвать повышение концентрации фентанила в плазме крови. Это, в свою очередь, может вызвать усиление или продление терапевтического эффекта и выра­женности побочных эффектов, что может привести к серьезному угнетению дыхания. В случае необходимости проводят тщательный мониторинг состоя­ния пациента и корректировку дозы препарата.

Фентанил усиливает эффект гипотензивных лекарственных средств. β-адреноблокаторы могут снизить частоту и тяжесть гипертензивной реакции в кардиохирургии (в т.ч. при стернотомии), но увеличивают риск развития брадикардии.

Бупренорфин, пентазоцин, снижают анальгезирующий эффект фентанила и устраняют его угнетающее влияние на дыхательный центр.

Миорелаксанты предотвращают или устраняют мышечную ригидность; мио- релаксанты с м-холиноблокирующей активностью снижают риск развития брадикардии и снижения АД (особенно на фоне применения β-адреноблокаторов и других вазодилататоров) и могут увеличивать риск раз­вития тахикардии и гипертензии; миорелаксанты, не обладающие ваголитической активностью (в т.ч. сукцинилхолин) не снижают риск развития бра­дикардии и гипертензии (особенно на фоне отягощенного кардиологического анамнеза) и повышают риск развития тяжелых побочных эффектов со сторо­ны ссс.

Закись азота усиливает мышечную ригидность; эффект снижает бупренор­фин.

Необходимо уменьшить дозу фентанила при одновременном применении с инсулином, глюкокортикостероидами и гипотензивными препаратами.

Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО)

Не рекомендуется совместное назначение фентанила с ингибиторами МАО. Отмечались серьезные и непредсказуемые взаимодействия с ингибиторами МАО, с усилением эффектов опиоидов или усилением серотонинергических эффектов. Поэтому не рекомендуется назначать ТТС ранее, чем через 14 дней после отмены ингибиторов МАО.

Серотонинергические препараты

Совместное применение фентанила с серотонинергическими препаратами, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН), инги­биторы МАО могут повысить риск возникновения серотонинового синдрома - потенциально угрожающего жизни состояния.

Пациенты, у которых отмечались тяжелые побочные эффекты, должны нахо­диться под тщательным наблюдением не менее 24 часов (в зависимости от симптомов) после удаления ТТС, так как концентрация фентанила в плазме снижается постепенно и ее 50 % снижение достигается в течение приблизительно 17 (13-22) часов.

Фентанил ТТС следует хранить в недоступных для детей местах как до, так и после использования.

Фентанил ТТС нельзя разрезать.

Применение у пациентов, ранее не принимавших опиоиды, не обладающих толерантностью к опиоидам

При применении ТТС у пациентов, ранее не принимавших опиои­ды очень редко отмечались случаи значительного угнетения дыхания и/или смерти при применении в качестве начальной опиоидной терапии. Возмож­ность развития серьезной или угрожающей жизни гиповентиляции легких существует даже в случае применения минимальной дозы ТТС в качестве начальной опиоидной терапии у пациентов, ранее не принимавших опиоиды. Рекомендуется назначать ТТС пациентам, демонстри­рующим опиоидную толерантность.

Угнетение дыхания

Как и при использовании других наркотических анальгетиков, при примене­нии препарата ТТС у некоторых пациентов может отмечаться зна­чительное угнетение дыхания. Пациентов следует тщательно обследовать для выявления подобных эффектов. Угнетение дыхания может продолжаться и после удаления ТТС. Степень угнетения дыхания увеличивается с повыше­нием дозы препарата ТТС. Лекарственные средства, влияющие на ЦНС, могут усиливать угнетение дыхания.

Хронические заболевания легких

Фентанил может вызывать ряд тяжелых побочных эффектов у пациентов с хроническими обструктивными и другими заболеваниями легких. У таких пациентов опиоиды могут снижать возбудимость дыхательного центра и уве­личивать сопротивление дыханию.

Повышение внутричерепного давления

Фентанил ТТС следует применять с осторожностью у пациентов, которые мо­гут быть особенно чувствительны к повышению содержания СО2. Такими па­циентами являются те, у которых отмечалось повышение внутричерепного давления, нарушения сознания или кома. ТТС следует применять с осторожностью у пациентов с опухолью мозга.

Заболевания ССС

Фентанил может вызвать развитие брадикардии и, таким образом, его следует применять с осторожностью у пациентов с брадиаритмиями. Следует с осто­рожностью применять ТТС у пациентов с артериальной гипотензией.

Печеночная недостаточность

Так как метаболизируется до неактивных метаболитов в печени, нарушение функции печени может привести к задержке выведения препара­та. Пациенты с печеночной недостаточностью, принимающие ТТС, должны находиться под постоянным наблюдением для выявления симптомов возможной токсичности фентанила, и при необходимости доза препарата ТТС должна быть снижена. Опиоидные анальгетики могут повы­шать тонус гладкой мускулатуры ЖКТ и желчевыводящих путей.

Фентанил ТТС следует применять с осторожностью у пациентов с печеноч­ной коликой в анамнезе.

Почечная недостаточность

Менее 10 % фентанила выводится почками в неизменном виде, у фентанила нет известных активных метаболитов, которые выводились бы почками. Па­циенты с почечной недостаточностью, принимающие ТТС, должны находиться под постоянным наблюдением для выявления симптомов возмож­ной токсичности фентанила и при необходимости доза препарата ТТС должна быть снижена.

Серотониновый синдром

Следует соблюдать осторожность при совместном применении ТТС с препаратами, влияющими на серотонинергическую нейротрансмиттерную систему. Совместное применение с серотонинергическими препаратами, та­кими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН), а также с препаратами, снижающими метаболизм серотонина (включая ингибиторы МАО) может привести к развитию потенциально угрожающего жизни серотонинового синдрома. Данный синдром может возникать при приеме рекомен­дованных доз.

Серотониновый синдром может включать психические нарушения (ажитация, галлюцинации, кома), вегетативные нарушения (тахикардия, колебания арте­риального давления, гипертермия), нервномышечные нарушения (гиперреф­лексия, нарушение координации, ригидность) и/или нарушения со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, диарея).

При подозрении на развитие серотонинового синдрома терапию препаратом ТТС следует отменить.

Взаимодействие с ингибиторами цитохрома CYP 3 A 4

При совместном применении с ингибиторами цитохрома CYP 3 A 4 (например, ритонавир

Следовательно, совместное применение трансдермальных форм фентанила с ингибиторами цитохрома CYP 3 A 4 не рекомендуется, за исключением слу­чаев, когда пациенты находятся под наблюдением врача. В случае появления симптомов угнетенного дыхания, доза препарата должна быть снижена.

Случайное воздействие ТТС

Случайное воздействие препарата ТТС на кожу (особенно у детей) при тесном физическом контакте с пациентом, использующим ТТС, может привести к опиоидной передозировке. Пациенты должны быть предупрежде­ны, что при случайном воздействии на кожу человека, не принимающего препарат, ТТС должна быть немедленно удалена. При симптомах передози­ровки см. Раздел "Передозировка".

Применение у пожилых пациентов

Данные, полученные при исследованиях внутривенного введения фентанила, позволяют предположить, что у пожилых пациентов будет снижаться кли­ренс и удлиняться период полувыведения препарата, а кроме того, такие па­циенты могут быть более чувствительны к фентанилу, чем молодые пациен­ты. Пожилые пациенты, принимающие ТТС должны находиться под постоянным наблюдением для выявления симптомов возможной пере­дозировки фентанила и при необходимости доза препарата ТТС должна быть снижена.

Влияние на ЖКТ

Опиоиды повышают тонус и уменьшают пропульсивные сокращения гладкой мускулатуры ЖКТ. В результате увеличивается время желудочно-кишечного транзита, что может быть причиной запоров. Пациенты должны быть проин­формированы о мерах предотвращения запоров и профилактическом приме­нении слабительных средств. Дополнительные меры предосторожности сле­дует применять пациентам, страдающим хроническими запорами. Если при­сутствует или подозревается паралитическая кишечная непроходимость, ле­чение препаратом ТТС должно быть прекращено.

Применение у истощенных и ослабленных пациентов

Поскольку у истощенных и ослабленных пациентов может снижаться кли­ренс и удлиняться период полувыведения препарата, истощенные и ослабленные пациенты должны находиться под постоянным наблюдением врача для выявления симптомов возможной передозировки, в этом случае доза препарата ТТС должна быть снижена.

Лекарственная зависимость и возможность злоупотребления

При повторном введении опиоидов может развиться толерантность, а также физическая и психическая зависимость. Ятрогенная зависимость при приме­нении опиоидов отмечается редко.

Как и при применении других агонистов опиоидных рецепторов, возможны случаи злоупотребления фентанилом. Злоупотребление или преднамеренное использование препарата ТТС не по назначению могут привести к передозировке и/или смерти. Пациенты, находящиеся в группе повышенного риска злоупотребления опиоидами, могут по-прежнему получать адекватную терапию наркотическими анальгетиками модифицированного высвобожде­ния, однако, должны находиться под тщательным наблюдением для выявле­ния возможных признаков использования не по назначению, злоупотребле­ния или возникновения зависимости.

Лихорадка / внешние источники тепла

Фармакокинетическая модель позволяет предположить, что концентрация фентанила в сыворотке крови может повышаться примерно на одну треть, если температура тела повышается до 40 °С. Следовательно, пациенты с ли­хорадкой должны находиться под постоянным наблюдением для выявления характерных для опиоидов побочных эффектов, и, при необходимости, по­следующей коррекции дозы. Отмечено увеличение высвобождения фентани­ла из ТТС при повышении температуры, в результате которого возможны пе­редозировка и смерть пациента. Исследование на здоровых добровольцах показало, что при нагревании наклеенной ТТС наблюдалось уве­личение средних значений AUC на 120 % и С m ах на 61 %. Всем пациентам необходимо избегать прямого воздействия на место аппликации ТТС внешних источников тепла, таких как нагревательные лампы, лампы для загара, интенсивные солнечные ванны, грелки, сауны, солярий, ванны с горя­чей водой и т.п.

Прекращение применения препарата

При необходимости прекращения применения ТТС, замена данного препарата другими опиоидами должна проходить постепенно, начиная с низ­ких доз. Такой режим замены препаратов необходим по причине постепенно­го снижения концентрации фентанила после удаления ТТС, при этом сниже­ние концентрации фентанила на 50 % в сыворотке крови занимает 17 часов. Отмена опиоидной анальгезии всегда должна быть постепенной для того, чтобы предотвратить развитие синдрома "отмены".

Инструкция по утилизации ТТС

Неиспользованные ТТС необходимо вернуть лечащему врачу для утилизации. Использованные ТТС следует сложить пополам липкой стороной внутрь и самостоятельно утилизировать.

Фентанил ТТС может влиять на психические и/или физические функции, не­обходимые для выполнения потенциально опасной работы, такой как управ­ление транспортными средствами и работа с механизмами. В период лечения необходимо воздержаться от вождения транспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Трансдермальная терапевтическая система (ТТС) со скоростью высвобож­дения 12,5/25/50/75/100 мкг/ч.

По 1 ТТС в саше из комбинированного материала "Упласт".

По 5 саше вместе с инструкцией по применению в пачку из картона.

В соответствии с правилами хранения наркотических средств, внесенных в список II "Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации".

При температуре от 15 до 25 °С.

Общую анестезию применяют, когда оперативное вмешательство имеет большой объем и длительность или при условиях повышенной подвижности пациента (например, в детском возрасте). Наркоз включает несколько составляющих, одной из которых является анальгезия.

При длительных и сложных операциях врачи используют общий наркоз

Опиоды – анальгетики, ставшие стандартными средствами, применяемые при современном наркозе, будь то внутривенная общая анестезия или анальгоседация. Опиоды позволяют добиться выраженной анальгезии, причем состояние сна, амнезия не наступают даже при применении высоких доз этих препаратов. В большей степени, действия всех опиоидов отличается друг от друга фармакокинетическими свойствами, которые учитываются при составлении тактики общей анестезии. Производимые эффекты опиоидных анальгетиков можно рассмотреть на примере фентанила.

Фентанил – синтетический наркотический анальгетик сильного действия. Фентанил отличается выраженной липофильностью (увеличенная всасываемость), поэтому обладает быстродействующим эффектом. Однако, он склонен к накапливанию в организме, поэтому для кратковременного наркоза используется реже. Препарат действует через две минуты после внутривенной анестезии, эффект длится от одного до двух часов. Фентанил полностью инактивируется в печени, а выводится с мочой.

Механизм действия и эффекты

Анальгетический эффект фентанила реализуется с помощью μ-опиатных рецепторов. Плотность опиатных рецепторов увеличена в спинном мозге по ходу пути болевой чувствительности и на уровне таламуса. Фентанил снижает количество высвобождения медиаторов боли (глутамат, субстанция Р), угнетает передачу болевого импульса и стимулирует выработку собственных анальгетических веществ.

Фентанил очень быстро начинает действовать, но так как имеет свойство накапливаться в организме, не используется для кратковременных операций

Также из-за действия на μ-рецепторы фентанил влияет на дыхательный центр, углубляя и урежая дыхание. Действие на к-опиатные рецепторы обусловливает небольшую седацию при применении фентанила.Угнетение моторики желудочно-кишечного тракта происходит вследствие повышения всасывания воды.

Показания и противопоказания к использованию опиоидов

Фентанил активно применяется как в хирургической практике, так и в паллиативной медицине. Чаще всего фентанил используют как составляющую наркоза при операциях. Также препарат используется для лечения послеоперационных болей, что позволяет уменьшить расход обезболивающих средств.

Фентанил хорошо помогает купировать выраженную боль онкологическим больным и пациентам травматологических отделений.

Фентанил применяют для введения пациента в состояние нейролептанальгезии. Полостные операции требуют проведения наркоза, но иногда, пациента необходимо сохранять в сознании. Состояние нейролептаналгезии характеризуется отключением болевой чувствительности, а также отключением эмоциональных реакций пациента. Обеспечивается это с помощью комбинации нейролептика и опиоидного анальгетика. Чаще всего для анестезии используется комплексный препарат таламонал, содержащий в 1 мл 0,05 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола. Нейролептанальгезия осуществляется изолированно или в качестве премедикации перед общей анестезией.

Важно помнить, что у людей, длительно принимающих опиоиды, для наркоза стоит использовать большие дозы, поскольку у них развивается толерантность (привыкание) к препарату.

Астма является одним из противопоказаний к использованию фентанила для общей анестезии

Абсолютными противопоказаниями к применению фентанила являются:

• бронхиальная астма;
• зависимость от опиоидов;
• состояния, сопровождающиеся угнетением дыхательного центра;
• акушерские оперативные приемы.

Также с осторожностью стоит применять при склонности к аллергии, поскольку возникает высокий риск возникновения реакций гиперчувствительности.

Побочные эффекты и симптомы передозировки

Фентанил имеет «мишени» практически в каждой из систем органов. Поэтому при анестезии побочные явления могут быть со стороны:

• Органов чувств и центральной нервной системы (спутанность сознания, зависимость, мышечная ригидность, головная боль, сонливость, эйфория, нечеткость зрения).
• Сердца и сосудов (внутричерепная гипертензия, брадикардия, артериальная гипотензия).
• Пищеварительной системы (тошнота, желчная колика, запор рвота).
• Дыхательной системы (нарушение дыхания).
• Системы мочевыделения (спазм сфинктеров мочевыводящих путей, острая ишурия).
• Реакции на аппликационную анестезию (эритема, кожная сыпь, зуд).

Следует знать, как проявляется передозировка фентанилом, особенно в ситуации экстренного введения в наркоз, при условиях недостаточности анамнестических данных.

Бывают случаи передозировки фентанилом, одними из признаков которой являются тошнота и рвота

Основные симптомы:

• рвота;
• выраженная брадикардия;
• затруднение дыхания;
• гипотензия;
• судороги;
• кома.

Экстренные меры заключаются в прекращении действия препарата на опиатные рецепторы, что возможно с помощью антидота Налоксона. Поддерживающая терапия включает введение атропина, искусственную вентиляцию легких, инфузионную терапию.

Совместное применение с другими препаратами

Эффект угнетения центральной нервной системы усиливается при совместном употреблении опиоидов и нейролептических препаратов. Постоянное применение барбитуратов, в частности, фенобарбитала, может снизить обезболивающий эффект опиоидных анальгетиков с возникновением перекрестной толерантности. Комбинирование в наркозе закиси азота с фентанилом усиливает мышечную ригидность.

Спектр лекарственных препаратов для общей анестезии очень широк. Практически всегда используются комбинации веществ с разным механизмом действия, поэтому чрезвычайно важно помнить точные дозировки и особенности действия каждого.

Формула: C22H28N2O, химическое название: N-Фенил-N-пропанамид (и в виде цитрата).
Фармакологическая группа: нейротропные средства/ опиоиды, их аналоги и антагонисты/ опиоидные наркотические анальгетики.
Фармакологическое действие: анальгезирующее (опиоидное).

Фармакологические свойства

Фентанил оказывает возбуждающее действие на опиатные (в основном мю-) рецепторы центральной нервной системы, спинного мозга, периферических тканей. Увеличивает пороги болевой чувствительности, активность антиноцицептивной системы. Фентанил нарушает процесс передачи возбуждения по болевым путям к ядрам гипоталамуса, таламуса, миндалевидному комплексу. Фентанил меняет эмоциональную окраску боли. Вызывает эйфорию. Оказывает снотворное действие. При повторном использовании фентанила возможно развитие лекарственной зависимости и толерантности. Фентанил угнетает центр дыхания, возбуждает рвотный центр и центры блуждающего нерва. Увеличивает тонус гладкой мускулатуры сфинктеров (включая и мочевого пузыря, уретры, сфинктера Одди), желчевыводящих путей, снижает кишечную перистальтику, улучшает всасывание в желудочно-кишечном тракте воды. В крови увеличивает содержание липазы и амилазы. Фентанил уменьшает почечный кровоток.

Чтобы достигнуть среднего уровня обезболивания, содержание фентанила должно достигать 15–20 нг/мл. При введении внутривенно через 1–3 минуты наступает эффект, становится максимальным через 5–7 минут и длится 20–60 минут, при внутримышечном введении эффект развивается через 7–15 минут. До 79% фентанил связывается с белками крови. Клиренс фентанила составляет 0,4–0,5 л/мин, объем распределения - 60–80 л, период полувыведения – 10–30 минут. Фентанил быстро перераспределяется из мозга и крови в жировую ткань и мышцы. Биотрансформируется фентанил в печени (путем гидроксилирования и N-деалкилирования), кишечнике, почках и надпочечниках. Выделяется с грудным молоком. Выводится с фекалиями (9% в виде метаболитов) и мочой (10% в неизмененном виде и 75% в виде метаболитов). После аппликации пластыря из трансдермальной системы в течение 3 суток фентанил высвобождается с постоянной скоростью, при этом терапевтические концентрации в сыворотке крови постепенно повышаются в первые 12–24 часа, сохраняясь относительно постоянными в течение оставшегося периода. Удаление пластыря приводит к постепенному уменьшению содержания фентанила.

Показания

Вводный наркоз, премедикация перед хирургическими операциями, послеоперационное обезболивание, выраженный болевой синдром, нейролептанальгезия, хронические боли при онкологических болезнях, некупирующиеся боли (аппликация пластыря).

Способ применения фентанила и дозы

Фентанил вводится внутримышечно, внутривенно, используется местно (в виде пластыря). Послеоперационный период и премедикация: внутримышечно - по 0,05–0,1 мг, для детей - 0,002 мг/кг; нейролептанальгезия: внутривенно 0,2–0,6 мг (повторяют введение каждые 20 минут); вводный наркоз: внутривенно 0,1–0,2 мг; при проведении операций на открытом сердце - 0,05–0,1 мг/кг. Местно - на 3 суток накладывают на плоскую поверхность кожи и плотно прижимают (места аппликации чередуют). Дозу устанавливают индивидуально. Больным, которые ранее не принимали опиаты, начальная доза составляет 25 мкг/ч; при толерантности к опиатам при переходе к терапии фентанилом начальную дозу рассчитывают по соответствующим таблицам, исходя из предшествующей суточной потребности в анальгетиках; при применении дозы больше 300 мкг/ч возможны альтернативные или дополнительные способы введения.

При отсутствии условий для искусственной вентиляции легких проведение нейролептаналгезии недопустимо. Отмену препарата необходимо производить постепенно, под контролем врача. При применении больших доз у астеничных и истощенных больных возможно появление вторичной депрессии дыхания, которая связана с выделением фентанила через 1–2 часа после введения в просвет желудка и дальнейшей резорбцией. Использование пластыря не рекомендуется у женщин детородного возраста, при послеоперационных или острых болях, и требует осторожности при хронических болезнях легких, коме, нарушении сознания, опухолях мозга, почечной и печеночной недостаточности, брадиаритмиях, в детском и пожилом возрасте. При применении пластыря рекомендовано избегать прямого воздействия внешних источников тепла. При терапии не заниматься потенциально опасными видами деятельности, которые требуют повышенных психомоторных реакций и внимания.

Противопоказания к применению

Гиперчувствительность, угнетение дыхательного центра, бронхиальная астма, черепно-мозговая гипертензия, наркомания, акушерские операции, кормление грудью, беременность.

Ограничения к применению

Нет данных.

Применение при беременности и кормлении грудью

Прием фентанила противопоказан во время беременности и в период кормления грудью.

Побочные действия фентанила

Гиповентиляция, бронхоспазм, угнетение дыхания (возможна его остановка), парадоксальная стимуляция центральной нервной системы, галлюцинации, спутанность сознания, брадикардия, кратковременная ригидность мышц, тошнота, запор, рвота, задержка мочи, печеночная колика, амблиопия; для пластыря: местные кожные реакции - эритема, высыпания, зуд (проходят в течение суток после удаления пластыря).

Взаимодействие фентанила с другими веществами

Эффекты фентанила снижает бупренорфин. Седативные препараты, опиаты, снотворные средства, транквилизаторы, фенотиазины, средства для наркоза, антигистаминные препараты (которые вызывают седацию), миорелаксанты, алкоголь и прочие депримирующие средства увеличивают возможность развития побочных реакций при совместном использовании с фентанилом. Удлиняют выход из нейролептаналгезии бензодиазепины. Антигипертензивные препараты усиливают гипотензию, динитрогена оксид повышает мышечную ригидность, ингибиторы МАО - риск развития тяжелых осложнений.

Передозировка

При передозировке фентанилом происходит угнетение дыхания. Необходимо: введение налоксона, ингаляции кислорода, искусственная вентиляция легких, при применении пластыря - немедленное его удаление.

Фентанил (N-(1-фенилэтилпиперидин-4-ил)-N-фенилпропанамид) - синтетический опиоидный анальгетик высокой эффективности, мощный агонист мю-опиоидных рецепторов. Оказывает сильное, но кратковременное (при разовом введении) аналгезирующее действие. Эффектирность фентанила в сотни раз больше чем у морфина . Химическая хормула (C22H28N2O).

Синонимы фентанила: Сентонил, Fentanil, Fentanylcitrat, Fentanyli citras, Fentanyl citrate, Fentanest, Haldid, Leptanal, Sentonyl, Sublimaze, белый китаец, крокодил.

Фентанил и его производные являются самыми ужасными и смертельными наркотиками из существующих в мире. Фентанил имеет много аналогов, многие из которых синтезированы в подпольных лабораториях с использованием обычных доступных реагентов и простого химического оборудования. К настоящему времени синтезировано более сотни аналогов фентанила, которые различаются только по силе и продолжительности действия.
Среди них можно выделить: 3-метилфентанил (наиболее распространенный аналог фентанила), Альфа-метилфентанил (белый китаец , синтетический героин ), Суфентанил , Триметилфентанил , Меперидин (демерол), Парафлюорофентанил , Карфентанил , Лофентанил , Альфентанил , Ацетил-альфа-метилфентанил , Бета-гидроксифентанил , Тиофентанил , Альфа-метилтиофентанил , Пара-фторфентанил , Бета-гидрокси-3-метилфентанил .

Высокая эффективность, низкие дозы, требующиеся для создания эффекта, множественность продуцируемых эффектов, возможность получения структурных аналогов делают фентанилы очень популярными . Несмотря на повсеместную борьбу с нелегальным производством, распространением и потреблением фентанилов, их чрезвычайно высокая эффективность и относительная легкость синтеза делают эти наркотики серьезной угрозой всему миру .

Наркоманы употребляют фентанил внитривенно, внутримышечно и перорально. Иногда курят и вдыхают носом.

Последствия употребления фентанила:
Фентанилы продуцируют все эффекты и побочное действие классических наркотических анальгетиков. Среди известных в настоящее время средств они являются наиболее эффективными анальгетиками, способными приносить стойкое облегчение при болях при приеме низких доз.

Фентанил оказывает угнетающее влияние на дыхательный центр, замедляет сердечный ритм, мало влияет на АД. Анальгезирующий эффект при в/в введении развивается через 1-3 мин, а при в/м - через 10-15 мин; продолжительность действия при однократном введении не более 30 мин.

При регулярном приеме аналогов ФНТ, как и в случае с другими наркотическими анальгетиками, развивается толерантность и физиологическая зависимость . В экспериментах с животными подтверждено, что производные фентанила имеют перекрестное замещение с морфином и подобно опиатам обладают наркотической активностью. Опийные наркоманы воспринимают фентанил как заменитель героина со сходными эффектами.

Почти во всех случаях смертей, вызванных приемом сверхдозы фентанила, диагностируется отек легких и эмболия. Наблюдаются также старые следы уколов и места новых инъекций. Результаты вскрытия и обстоятельства, сопутствующие смерти от фентанила, подобны случаям "внезапной смерти", последовавшей за приемом героина. Непосредственной причиной смерти чаще всего является подавление дыхания , что вполне согласуется с известными фармакологическими свойствами фентанилов. Реже встречаются такие симптомы, как бронхопневмония или засасывание желудочного содержимого в легкие.

Значительным фактором риска является прием алкоголя. В огромном числе случаев этанол сопутствует смертям от сверхдозы фентанилов и кроме того присутствует часто в количествах, вызывающих обычную алкогольную интоксикацию.

Признаки употребления фентанила:
Признаками употребления фентанила являются появление эйфории, увеличение мышечного тонуса, затруднение дыхания, тошнота, рвота, сужение зрачков.
Симптомами передозировки фентанила являются тошнота, рвота, конвульсии, брадикардия, невозможность дыхания, ригидность стенок грудной клетки, гипотензия и кома.

Из истории фентанила:
Конец 50-х годов 20 века - фентанил синтезирован бельгийской фармацевтической компанией (Janssen). Под названием sublimaze он введен в клиническую медицину как внутривенный анестетик для пре- и пост-оперативной медикации.
Середина 70-х годов 20 века - начало нелегального использования фентанила в качестве допинга на лошадиных скачках и о его применения врачами, медсестрами и фармацевтами в немедицинских целях.
1979 - появление первых нелегально синтезированных аналогов фентанила. На улицах появился Альфа-метилфентанил (белый китаец, синтетический героин), который оказался в 2 раза сильнее самого фентанила и в 200 раз сильнее морфина.
80 - ые года 20 века - в нелегальной продаже появилось по крайней мере еще 10 различных аналогов фентанила, за чем последовало более 100 зарегистрированных смертей, непосредственно приписываемых их действию.
1985 год - Пик нелегального использования фентанилов в США.
1988 год - подпольные лаборатории синтезировали и выбросили на нелегальный рынок 3-метилфентанил - мощный и наиболее опасный аналог фентанила, в 6000 раз превышающий морфин и в 1000 раз героин по эффективности и вызвавший новую вспышку смертей среди опийных наркоманов.
В 90 годах Фентанил и его производные начинают продаваться на территории бывшего СССР.
В настоящее время фентанилы включены в Список 1 Конвенции ООН и Постоянного комитета РФ по контролю наркотиков.

Фото препарата

Латинское название: Fentanyl

Код ATX: N02AB03

Действующее вещество: Фентанил (Fentanyl)

Производитель: Московский эндокринный завод (Россия), Государственный завод медицинских препаратов ФГУП (Россия), ГосНИИОХТ (Россия)

Описание актуально на: 11.10.17