Черепно мозговая травма ушиб. Особенности лечения черепно-мозговых травм

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – это сочетание повреждений контактного типа (при которых поражаются мягкие ткани лица, его скелет или череп) и внутричерепного (страдают оболочки и вещество головного мозга), появившихся одновременно под влиянием одних и тех же факторов.

Чаще всего черепно-мозговые травмы являются результатом механического воздействия на шею или голову. К вероятным причинам возникновения ЧМТ относят:

автомобильные аварии (ДТП) с нефиксированным положением пассажира или водителя;
резкое ускорение тела человека;
удар, нанесенный твердым предметом;
значительное по силе сдавливание головы (компрессия);
родовой процесс;
алкоголизм (потребление алкоголя существенно повышает травмоопасность любой ситуации).

Черепно-мозговой травматизм в этих случаях достигает уровня 25–30 %. Под влиянием негативного внешнего воздействия возникает цепь патологических реакций, разрушающих связи между внутримозговыми структурами и приводящих к органическим изменениям тканей головного мозга.

Классификация

В соответствии с основной используемой классификацией ЧМТ может быть:

легкой;
средней степени тяжести;
тяжелой.

Чтобы определить, к какой из этих групп относятся имеющиеся у пациента повреждения, специалисты применяют шкалу комы Глазго. По ней пострадавшему может быть выставлено от 3 до 15 баллов, что отражает уровень сохранности сознания.

Для определения этого показателя врач должен отследить, как у человека открываются глаза, насколько хорошо он говорит, двигается, реагирует на стимулы. При количестве баллов менее 8 у больного диагностируют тяжелую ЧМТ, от 9 до 12 – среднюю, а более высокие значения говорят о наличии легкой формы патологии.

Также черепно-мозговые травмы делят на:

изолированные (поражается только голова под действием одного фактора);
сочетанные (выявляются повреждения других органов);
комбинированные (образуются под влиянием нескольких видов травмирующих факторов).

В зависимости от характера повреждений, нанесенных центральной нервной системе, выделяют еще 3 разновидности ЧМТ:

Очаговое поражение (страдает только одна из областей коры головного мозга, травмирование возникает при сотрясении).
Диффузное аксональное повреждение (оно затрагивает белое мозговое вещество и появляется при ушибах ГМ).
Сочетанное поражение (отмечается множественными травмами ГМ, кровеносных сосудов и т. д.).

Клинические формы

По степени проникновения выделяют два вида ЧМТ: закрытый и открытый.

Закрытые черепно-мозговые травмы

При закрытых черепно-мозговых травмах (ЗЧМТ) могут наблюдаться повреждения кожи, но апоневроз (широкая сухожильная пластина) остается цел. То есть сообщение между внешней средой и внутричерепной полостью отсутствует (нет ни трещин, ни переломов костей).

В число закрытых клинических форм ЧМТ входит:

сотрясение головного мозга (ГМ);
Сопровождается неврологическими нарушениями. Возможны обмороки, но это не обязательно. Если потеря сознания все же имела место, то ее длительность, глубина и последующие нарушения памяти будут говорить о тяжести травмы.
В число неспецифических симптомов патологии входят: побледнение кожи, нарушения в работе сердца, тошнота, переходящая в рвоту. Могут отмечаться следующие признаки: головная боль, необычное поведение, проблемы в когнитивной сфере, чрезмерная сонливость.
Симптоматические проявления сотрясения сохраняются не дольше 1,5 недель. Если это не соответствует действительности, то речь идет о более серьезных повреждениях (хотя отдельные признаки патологии могут держаться на протяжении месяца и при обычном сотрясении).
ушиб ГМ;
Такая травма является результатом удара головного мозга о внутреннюю поверхность черепа. Она имеет двухсторонний характер: с одной стороны область поражения совпадает с местом, где оказывалось внешнее воздействие, а с другой (противолежащей) – она соответствует точке, где произошел удар в момент торможения движения головы. То есть одно происшествие наносит двойной вред.
Для ушиба характерна следующая клиническая картина: измененное психоэмоциональное состояние, тревожное возбуждение, спутанность сознания, чувство повышенной сонливости.
сдавливание ГМ.
В результате травмы появляется внутричерепная гематома, которая может располагаться между стенками черепа и твердой мозговой оболочкой, под нею, а также в любом отделе головного мозга. Расширяясь, она начинает давить на прилегающие ткани, постепенно ухудшая самочувствие пострадавшего.

Несмотря на возможное отсутствие у ЗЧМТ явных внешних проявлений, это не повод игнорировать тяжесть состояния человека. В любом случае нужно обязательно обратиться к врачу.

Открытые ЧМТ

При открытых травмах (ОЧМТ) нарушается целостность кожных покровов и апоневроза. Рана доходит до костей черепа либо глубже. При поражении твердой оболочки мозга повреждение классифицируется как проникающее.

Существует две основных разновидности ОЧМТ:

Перелом свода либо основания черепа, сопровождаемый травмами мягких тканей .
Перелом основания черепа с повреждением кровеносных сосудов в локальных областях головного мозга:
передней черепной ямки (отмечаются ушные и носовые кровотечения);
передней и средней черепной ямки (из ушей и носа вытекает ликвор, а пострадавший теряет слух и обоняние);
окологлазничной области (характеризуется выразительным «симптомом очков»).

Кроме того, ОЧМТ можно относить к неогнестрельным и огнестрельным повреждениям в зависимости от фактора, спровоцировавшего ее появление.

Симптомы

Типичными признаками ЧМТ являются:

разрывы кожных покровов и других мягких тканей;
обмороки;
внешние гематомы;
приступы рвоты и тошноты;
побледнение кожи;
головные боли и головокружения;
потеря памяти;
повышенная раздражительность и агрессивность;
заторможенное восприятие поступающей извне информации и замедленные реакции;
звон в ушах;
нарушения координации и конвульсии;
сонливость или состояние оглушенности (невосприимчивость к слабым раздражителям);
бред и галлюцинации;
параличи (при поражении значительной части коры одного из полушарий ГМ);
зрительные нарушения, возникающие при травмах затылка (появляется косоглазие, ощущение, что предметы двоятся);
изменения дыхательного и сердечного ритма;
высокий уровень внутричерепного давления;
мышечная слабость и проблемы с чувствительностью (онемение).

Также развитие ЧМТ часто протекает с нарушениями сознания в виде спутанности, сопора (состояние, при котором сохранными остаются только рефлекторные реакции), глубокой комы.

ЧМТ у детей

Голова маленького ребенка непропорционально велика относительно тела, его затылок выступает, а мышцы шейного отдела еще недостаточно окрепли. Все это мешает удержанию равновесия и увеличивает вероятность возникновения ЧМТ. Кроме того, костная пластина у детского черепа еще слишком тонкая, а степень миелинизированности мозга недостаточная, поэтому полученные повреждения гораздо сильнее сказываются на здоровье малыша.

Однако восстановление детского организма происходит намного быстрее, чем взрослого. Это в большей степени относится к новорожденным грудничкам (получившим травмы при родах) и годовалым детям, у которых кости черепа еще не срослись, а значит, он может расширяться в случае отека или кровотечения, уменьшая давление на церебральные (мозговые) ткани.

Первая помощь

Для оказания первой помощи в домашних условиях и сохранения пострадавшему шанса на жизнь необходимо выполнить следующие действия:

Незамедлительно вызвать скорую помощь.
Если человек находится без сознания, то перевернуть его на живот и наклонить голову вниз (это воспрепятствует попаданию крови или рвотных масс в дыхательные пути).
Если потерпевший не дышит, обеспечить простейшую искусственную вентиляцию легких («изо рта в нос (рот)»).
Перевязать все кровоточащие участки тела .

После выполненных процедур останется лишь дождаться приезда специалистов. В течение этого времени, если пострадавший пришел в себя, нелишним будет оценить:

зрачки (расширенные, различаются по размеру или косят);
цвет кожи;
температуру тела;
уровень АД;
частоту пульса.

Все полученные данные нужно предоставить врачу, когда он прибудет. Это поможет ему быстрей оценить состояние больного.

Инструментальная и лабораторная диагностика

Гарантировать точность диагноза при ЧМТ можно только при использовании инструментальных методов исследования. Один из часто применяемых способов диагностики – проведение бесконтрастной компьютерной томографии (КТ), которая может выявить переломы, отеки и острые кровотечения, а также определит уровень внутричерепного давления и дислокацию ствола мозга.

Помимо этого, возможно использование рентгенографии, которая позволяет диагностировать наличие повреждений костной ткани. Однако она не дает никакого представления о состоянии самого мозга.

Дополнительную информацию о здоровье пострадавшего можно получить благодаря проведению ряда лабораторных исследований:

анализа электролитов;
выявления уровня глюкозы (в случае если пациент теряет сознание, находится в состоянии сопора или комы);
общего анализа крови.

Этап обследования при серьезных ЧМТ осуществляется одновременно с оказанием неотложной помощи.

Течение болезни

Развитие патологического состояния при ЧМТ проходит в три этапа:

Острейший.
Все наблюдаемые изменения являются прямым следствием влияния, оказанного поражающими факторами. Явная и скрытая симптоматика будет зависеть от тяжести полученных травм, наличия мозговых отеков, а также других ран и повреждений организма человека. Данный период продолжается не меньше двух недель.
Промежуточный.
В ходе второго этапа травмированные нервные ткани начинают приходить в норму, а вместе с ними возвращаются ранее утраченные функции ЦНС. Заметно активизируются восстановительные, приспособительные и компенсаторные механизмы. В результате человек в значительной степени адаптируется к своему состоянию даже при тяжелых ЧМТ. Это более продолжительный период: при легкой и средней степени тяжести травмы – около 6 месяцев, в случае с тяжелыми ЧМТ потребуется не менее года.
Заключительный (этап отдаленных последствий).
Также этот период называют восстановительным. Его длительность может составлять более двух лет. В ходе заключительного этапа у многих больных выявляется посттравматическая энцефалопатия (невоспалительное органическое поражение головного мозга). В этом случае потребуется неврологическое лечение. Если оно будет правильным и своевременным, то ЦНС полностью придет в норму или адаптируется.

Лишь после завершения третьего этапа можно говорить о выздоровлении пациента.

Лечение

Патологии такого вида часто приводят к длительным нервным расстройствам и плохо поддаются терапевтическому воздействию. При ЧМТ лечение направлено, прежде всего, на ликвидацию не первичных, а вторичных повреждений (тех, которые возникли уже после травмирования ГМ). Сам процесс терапии включает в себя два этапа:

оказание первой медицинской помощи;
лечение в условиях стационара.

В ходе первичного обследования врач наиболее внимательно оценивает следующие показатели:

проходимость дыхательных путей;
подвижность шейного отдела позвоночного столба;
особенности дыхательного и сердечного ритмов.

Также производится составление максимально подробного анамнеза (на основании данных, полученных от самого пациента или свидетелей происшествия). Если пострадавший падал в обморок, то стационарное лечение является обязательным. Это позволит предотвратить большую часть возможных осложнений.

Решение о том, как следует лечить пациента, принимает нейрохирург. Если специалиста данного профиля нет в клинике, уместность хирургического воздействия оценивает травматолог.

Если операция не нужна, то лечебный курс будет включать только консервативные методы, в том числе использование медикаментозных средств. Такая терапия направлена преимущественно на ликвидацию симптомов ЧМТ.

Возможно, потребуется использование препаратов, налаживающих работу сердечно-сосудистой системы, а по завершении острого периода витаминная терапия поможет полностью восстановиться.

Применение народных методов лечения и средств гомеопатии при черепно-мозговых травмах допускается лишь в ходе восстановительного периода и только с разрешения специалиста. Весь начальный посттравматический этап должен осуществляться в условиях стационара под постоянным контролем врачей.

Даже в случае, когда пациенту кажется, что его самочувствие значительно улучшилось, нельзя покидать клинику без одобрения докторов. Возможно, что хорошее состояние является результатом характерного для ЧМТ «светлого» периода, после которого больному становится значительно хуже и вновь требуется экстренная медицинская помощь.

Реабилитация

Прохождение реабилитационного этапа обычно необходимо тем лицам, которые получили тяжелую ЧМТ. Им приходится заниматься восстановлением элементарных навыков (умение ходить, говорить, осуществлять минимальное самообслуживание).

Для этого применяются все возможные средства:

физиотерапия;
массаж, в том числе проводимый самостоятельно;
ЛФК (лечебная физкультура);
логопедические занятия;
мануальная терапия (точечный массаж, выполняемый руками).

Однако даже при активном и регулярном выполнении указанных процедур поврежденные функции будут восстанавливаться крайне медленно. Серьезным подспорьем станет посильная помощь близких.

При этом нет необходимости брать на себя все обязанности по дому, если больной способен хотя бы отчасти выполнять их сам. Гораздо важнее обеспечить ему регулярное бытовое общение и эмоциональную поддержку.

Прогноз

Прогноз при ЧМТ во многом определяется типом и тяжестью полученных повреждений. Легкая травма расценивается как условно-благоприятная. Возможно, что для полной реабилитации при таком диагнозе не потребуется практически никакой медицинской помощи. При тяжелых ЧМТ картина обратная.

На отсутствие серьезных последствий могут рассчитывать дети младшего возраста, а также пациенты со скальпированными ранами головы (когда имеют место только повреждения кожных покровов), сотрясениями и переломами черепа незначительной степени.

Однако при травмах высокого риска (кровоизлиянии, диффузном отеке, вторичных патологиях, тяжелых переломах либо дислокации ствола мозга) и одновременном отсутствии медикаментозной помощи наиболее вероятными последствиями поражения могут стать смерть или инвалидность. Летальный исход возможен даже на поздних этапах лечения по причине осложнений, спровоцированных гнойными инфекциями (пневмонией, менингоэнцефалитом и т. д.).

В ряде случаев ЧМТ становится причиной инфекционных заболеваний мозга, необратимых нарушений памяти, поведения и психического развития (чаще всего наблюдается при воздействии на лобные доли ГМ).

Итог

Знание причин возникновения черепно-мозговых травм, этапности развития последующего патологического процесса и возможных осложнений позволит человеку, пострадавшему от повреждения структур головного мозга, в максимальной степени сохранить все функции ЦНС либо восстановить их в кратчайшие сроки. Главное, что необходимо при этом помнить: ЧМТ невозможно вылечить в домашних условиях. При травмах головы любой степени тяжести обращение к врачу является строго обязательным.

Это повреждение костей черепа и/или мягких тканей (мозговые оболочки, ткани мозга, нервы, сосуды). По характеру травмы различают закрытую и открытую, проникающую и непроникающую ЧМТ, а также сотрясение или ушиб головного мозга. Клиническая картина черепно-мозговой травмы зависит от ее характера и тяжести. Основными симптомами являются головная боль, головокружение, тошнота и рвота, потеря сознания, нарушение памяти. Ушиб головного мозга и внутримозговая гематома сопровождаются очаговыми симптомами. Диагностика черепно-мозговой травмы включает анамнестические данные, неврологический осмотр, рентгенографию черепа, КТ или МРТ головного мозга.

МКБ-10

S06 Внутричерепная травма

Общие сведения

Черепно-мозговая травма - собирательное понятие, включающее различные повреждения костных и мягких структур головы. Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: сотрясение мозга, ушиб мозга, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга. Самая распространенная травма среди возможных черепно-мозговых (около 70% всех ЧМТ) - это сотрясение головного мозга. Ушиб головного мозга легкой степени выявляют у 10-15% пострадавших с черепно-мозговой травмой, средней степени тяжести диагностируют у 8-10% пострадавших, тяжелый ушиб - у 5-7% пострадавших.

Причины

По генезу и механизму возникновения ЧМТ бывает первичная (воздействию на мозг травмирующей механической энергии не предшествует какая-либо церебральная или внецеребральная катастрофой) и вторичная (воздействию травмирующей механической энергии на мозг предшествует церебральная или внецеребральная катастрофа). ЧМТ у одного и того же пациента может происходить впервые или повторно (дважды, трижды).

Первичные поражения - это очаговые ушибы и размозжения мозга, диффузные аксональные повреждения, внутричерепные гематомы, разрывы ствола, множественные внутримозговые геморрагии, возникшие вследствие механической травмы головы.
Вторичные поражения возникают в результате действия вторичных внутричерепных факторов (отсроченных гематом, нарушений ликворо- и гемоциркуляции вследствие внутрижелудочкового или субарахноидального кровоизлияния, отека мозга, гиперемии и др.) или вторичных внечерепных факторов (артериальная гипертензия , гиперкапния, гипоксемия, анемия и др.)

Классификация

Классификация ЧМТ основывается на ее биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести повреждений, клинической фазе, периоде лечения, а также исходе травмы.

По биомеханике различают следующие виды ЧМТ:

ударно-противоударная (ударная волна распространяется от места полученного удара и проходит через мозг к противоположной стороне с быстрыми перепадами давления);
ускорения-замедления (перемещение и ротация больших полушарий по отношению к более фиксированному стволу мозга);
сочетанная (одновременное воздействие обоих механизмов).

По виду повреждения:

очаговые (характеризуются локальными макроструктурными повреждениями мозгового вещества за исключением участков разрушений, мелко- и крупноочаговых кровоизлияний в области удара, противоудара и ударной волны);
диффузные (натяжение и распространение первичными и вторичными разрывами аксонов в семиовальном центре, мозолистом теле, подкорковых образованиях, стволе мозга);
сочетанные (сочетание очаговых и диффузных повреждений головного мозга).

По своему типу ЧМТ классифицируются на:

закрытую - повреждения, не нарушившие целостность кожных покровов головы; переломы костей свода черепа без повреждения прилежащих мягких тканей или перелом основания черепа с развившейся ликвореей и кровотечением (из уха или носа);
открытую непроникающую ЧМТ - без повреждения твердой мозговой оболочки и открытую проникающую ЧМТ - с повреждением твердой мозговой оболочки.

Кроме этого выделяют изолированную (отсутствие каких-либо внечерепных повреждений), сочетанную (внечерепные повреждения в результате механической энергии) и комбинированную (одновременное воздействие различных энергий: механической и термической/лучевой/химической) черепно-мозговую травму.

По тяжести ЧМТ делят на 3 степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. При соотнесении этой рубрикации со шкалой комы Глазго легкую черепно-мозговую травм оценивают в 13-15, среднетяжелую – в 9-12, тяжелую – в 8 баллов и менее. Легкая черепно-мозговая травма соответствует сотрясению и ушибу мозга легкой степени, среднетяжелая - ушибу мозга средней степени, тяжелая - ушибу мозга тяжелой степени, диффузному аксональному повреждению и острому сдавлению мозга.

Течение ЧМТ разделяется на 3 базисных периода: острый, промежуточный и отдаленный. Временная протяженность периодов течения черепно-мозговой травмы варьирует в зависимости от клинической формы ЧМТ: острый – 2-10 недель, промежуточный – 2-6 месяцев, отдаленный при клиническом выздоровлении – до 2 лет.

Сотрясение головного мозга

Симптомы

Угнетение сознания (до уровня сопора) при сотрясении мозга может продолжаться от нескольких секунд до нескольких минут, но может и отсутствовать вовсе. На непродолжительный период времени развивается ретроградная, конградная и антеградная амнезия . Непосредственно после черепно-мозговой травмы возникает однократная рвота, дыхание учащается, но вскоре приходит в норму. Также приходит в норму и артериальное давление, за исключением тех случаев, когда анамнез отягощен гипертензией. Температура тела при сотрясении мозга сохраняется в норме.

Когда пострадавший приходит в сознание, возникают жалобы на головокружение, головную боль , общую слабость, появление холодного пота, приливы крови к лицу, шум в ушах. Неврологический статус на данной стадии характеризуется мягкой асимметрией кожных и сухожильных рефлексов, мелким горизонтальным нистагмом в крайних отведениях глаз, легкими менингиальными симптомами , которые исчезают в течение первой недели. При сотрясении головного мозга в результате черепно-мозговой травмы через 1,5 – 2 недели отмечается улучшение общего состояния пациента. Возможно сохранение некоторых астенических явлений.

Диагноз

Распознавание сотрясения головного мозга - непростая задача для невролога или травматолога , так как основными критериями его диагностирования являются составляющие субъективной симптоматики в отсутствие каких-либо объективных данных. Необходимо ознакомиться с обстоятельствами травмы, используя для этого информацию, имеющуюся у свидетелей происшедшего. Большое значение имеет обследование у отоневролога , с помощью которого определяют наличие симптомов раздражения вестибулярного анализатора в отсутствие признаков выпадения.

По причине мягкой семиотики сотрясения головного мозга и возможности возникновения подобной картины в результате одной из многих дотравматических патологий, особое значение в диагностике придается динамике клинических симптомов. Обоснованием диагноза «сотрясение мозга» является исчезновение таких симптомов через 3-6 суток после получения черепно-мозговой травмы. При сотрясении мозга отсутствуют переломы костей черепа . Состав ликвора и его давление сохраняются в норме. На КТ головного мозга не определяются внутричерепные пространства.

Лечение

Если пострадавший с черепно-мозговой травмой пришел в себя, в первую очередь ему необходимо придать удобное горизонтальное положение, голова должна быть чуть приподнята. Пострадавшему с черепно-мозговой травмой, находящемуся в бессознательном состоянии, необходимо придать т. н. «спасительное» положение - уложить его на правый бок, лицо должно быть повернуто к земле, левые руку и ногу согнуть под прямым углом в локтевом и коленном суставах (если исключены переломы позвоночника и конечностей). Такое положение способствует свободному прохождению воздуха в легкие, предотвращая западение языка, попадание рвотных масс, слюны и крови в дыхательные пути. На кровоточащие раны на голове, если таковые имеются, наложить асептическую повязку.

Всех пострадавших с черепно-мозговой травмой в обязательном порядке транспортируют в стационар, где после подтверждения диагноза устанавливают им постельным режим на срок, который зависит от клинических особенностей течения заболевания. Отсутствие признаков очаговых поражений головного мозга на КТ и МРТ головного мозга , а также состояние пациента, позволяющее воздержаться от активного медикаментозного лечения, позволяют решить вопрос в пользу выписки пациента на амбулаторное лечение.

При сотрясении головного мозга не применяют чрезмерно активного медикаментозного лечения. Его основные цели - нормализация функционального состояние головного мозга, купирование головной боли, нормализация сна. Для этого используют анальгетики, седативные средства (как правило, таблетированных форм).

Ушиб головного мозга

Симптомы

Для ушиба мозга легкой степени характерна утрата сознания после травмы до нескольких десятков минут. После восстановления сознания появляются жалобы на головную боль, головокружение, тошноту . Отмечают ретроградную, конградную, антероградную амнезию. Возможна рвота, иногда с повторами. Жизненно важные функции, как правило, сохраняются. Наблюдается умеренная тахикардия или брадикардия , иногда повышение артериального давления. Температура тела и дыхание без существенных отклонений. Мягко выраженные неврологические симптомы регрессируют через 2-3 недели.

Утрата сознания при ушибе мозга средней степени может длиться от 10-30 минут до 5-7 часов. Сильно выражена ретроградная, конградная и антероградная амнезия. Возможна многократная рвота и сильная головная боль. Нарушены некоторые жизненно важные функции. Определяется брадикардия или тахикардия, повышение АД, тахипноэ без нарушения дыхания, повышение температуры тела до субфебрильной. Возможно проявление оболочечных признаков, а также стволовых симптомов: двусторонние пирамидные признаки, нистагм , диссоциация менингеальных симптомов по оси тела. Выраженные очаговые признаки: глазодвигательные и зрачковые нарушения, парезы конечностей, расстройства речи и чувствительности. Они регрессируют через 4-5 недель.

Ушиб мозга тяжелой степени сопровождается потерей сознания от нескольких часов до 1-2 недель. Нередко он сочетается с переломами костей основания и свода черепа, обильным субарахноидальным кровоизлиянием. Отмечаются расстройства жизненно важных функций: нарушение дыхательного ритма, резко повышенное (иногда пониженное) давление, тахи- или брадиаритмия. Возможна блокировка проходимости дыхательных путей, интенсивная гипертермия.

Очаговые симптомы поражения полушарий зачастую маскируются за выходящей на первый план стволовой симптоматикой (нистагм, парез взора, дисфагия , птоз, мидриаз, децеребрационная ригидность, изменение сухожильных рефлексов, появление патологических стопных рефлексов). Могут определяться симптомы орального автоматизма, парезы, фокальные или генерализованные эпиприступы. Восстановление утраченных функций идет тяжело. В большинстве случаев сохраняются грубые остаточные двигательные нарушения и расстройства психической сферы.

Диагноз

Методом выбора при диагностике ушиба головного мозга является КТ головного мозга. На КТ определяют ограниченную зону пониженной плотности, возможны переломы костей свода черепа, субарахноидальное кровоизлияние. При ушибе мозга средней степени тяжести на КТ или спиральной КТ в большинстве случаев выявляют очаговые изменения (некомпактно расположенные зоны пониженной плотности с небольшими участками повышенной плотности).

При ушибе тяжелой степени на КТ определяются зоны неоднородного повышения плотности (чередование участков повышенной и пониженной плотности). Перифокальный отек головного мозга сильно выражен. Формируется гиподенсивная дорожка в область ближайшего отдела бокового желудочка. Через нее происходит сброс жидкости с продуктами распада крови и мозговой ткани.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга

Симптомы

Для диффузного аксонального повреждения головного мозга типично длительное коматозное состояние после черепно-мозговой травмы, а также ярко выраженные стволовые симптомы. Коме сопутствует симметричная либо асимметричная децеребрация или декортикация как спонтанными, так и легко провоцируемыми раздражениями (например, болевыми). Изменения мышечного тонуса весьма вариабельны (горметония или диффузная гипотония). Типично проявление пирамидно-экстрапирамидных парезов конечностей, в том числе асимметричные тетрапарезы.

Кроме грубых нарушений ритма и частоты дыхания проявляются и вегетативные расстройства : повышение температуры тела и артериального давления, гипергидроз и др. Характерной особенностью клинического течения диффузного аксонального повреждения мозга является трансформация состояния пациента из продолжительной комы в транзиторное вегетативное состояние . О наступлении такого состояния свидетельствует спонтанное открывание глаз (при этом отсутствуют признаки слежения и фиксации взора).

Диагноз

КТ-картина диффузного аксонального поражения мозга характеризуется увеличением объема мозга, в результате которого под сдавлением находятся боковые и III желудочки, субарахноидальные конвекситальные пространства, а также цистерны основания мозга. Нередко выявляют наличие мелкоочаговых геморрагий в белом веществе полушарий мозга, мозолистом теле, подкорковых и стволовых структурах.

Сдавление головного мозга

Симптомы

Сдавление головного мозга развивается более чем в 55% случаев черепно-мозговой травмы. Чаще всего причиной сдавления головного мозга становится внутричерепная гематома (внутримозговая , эпи- или субдуральная). Опасность для жизни пострадавшего представляют стремительно нарастающие очаговые, стволовые и общемозговые симптомы. Наличие и продолжительность т. н. «светлого промежутка» - развернутого или стертого - зависит от степени тяжести состояния пострадавшего.

Диагноз

На КТ определяют двояковыпуклую, реже плоско-выпуклую ограниченною зону повышенной плотности, которая примыкает к своду черепа и локализируется в пределах одной или двух долей. Однако, если источников кровотечения несколько, зона повышенной плотности может быть значительного размера и иметь серповидной форму.

Диагностика

При поступлении в реанимационное отделение пациента с черепно-мозговой травмой необходимо провести следующие мероприятия:

Осмотр тела пострадавшего, во время которого обнаруживают либо исключают ссадины, кровоподтеки, деформации суставов, изменения формы живота и грудной клетки, крово- и/или ликворотечение из ушей и носа, кровотечение из прямой кишки и/или уретры, специфический запах изо рта.
Всестороннее рентгеновское исследование : череп в 2-х проекциях, шейный, грудной и поясничный отдел позвоночника, грудная клетка, кости таза, верхних и нижних конечностей.
УЗИ грудной клетки, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства.
Лабораторные исследования: общий клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, билирубин и т. д.), сахар крови, электролиты. Данные лабораторные исследования необходимо проводить и в дальнейшем, ежедневно.
ЭКГ (три стандартных и шесть грудных отведений).
Исследование мочи и крови на содержание алкоголя. В случае необходимости проводят консультацию токсиколога .
Консультации нейрохирурга , хирурга , травматолога.

Обязательным методом обследования пострадавших с черепно-мозговой травмой является компьютерная томография. Относительными противопоказаниями к ее проведению могут служить геморрагический или травматический шок , а также нестабильная гемодинамика. С помощью КТ определяют патологический очаг и его расположение, количество и объем гипер- и гиподенсивных зон, положение и степень смещения срединных структур головного мозга, состояние и степень повреждения головного мозга и черепа.

При подозрении на менингит показано проведение люмбальной пункции и динамического исследования ликвора, которое позволяет контролировать изменения воспалительного характера его составе.

Неврологический осмотр пациента с черепно-мозговой травмой следует проводить каждые 4 часа. Для определения степени нарушения сознания используют шкалу комы Глазго (состояние речи, реакция на боль и способность открывать/закрывать глаза). Кроме того, определяют уровень очаговых, глазодвигательных, зрачковых и бульбарных расстройств.

Лечение черепно-мозговой травмы

Консервативная терапия

Пострадавшему с нарушением сознания 8 баллов и менее по шкале Глазго показана интубация трахеи , благодаря которой поддерживается нормальная оксигенация. Угнетение сознания до уровня сопора или комы - показание к проведению вспомогательной или контролируемой ИВЛ (не менее 50% кислорода). С ее помощью поддерживается оптимальная церебральная оксигенация.

Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой (выявленные на КТ гематомы, отек мозга и т. д.) нуждаются в мониторинге внутричерепного давления, которое необходимо поддерживать на уровне ниже 20 мм рт.ст. Для этого назначают маннитол, гипервентиляцию, иногда - барбитураты.

Для профилактики септических осложнений применяют эскалационную или деэскалационную антибактериальную терапию. Для лечения посттравматических менингитов используют современные противомикробные препараты, разрешенные для эндолюмбального введения (ванкомицин).

Питание пациентов начинают не позже 3 трех суток после ЧМТ. Его объем увеличивают постепенно и в конце первой недели, прошедшей со дня получения черепно-мозговой травмы, он должен обеспечивать 100% калорическую потребность пациента. Способ питания может быть энтеральным или парентеральным. Для купирования эпилептических приступов назначают противосудорожные препараты с минимальным титрованием дозы (леветирацетам, вальпроаты).

Хирургическое лечение

Показанием к операции служит эпидуральная гематома объемом свыше 30 см³. Доказано, что метод, обеспечивающий максимально полную эвакуацию гематомы - транскраниальное удаление . Острая субдуральная гематома толщиной свыше 10 мм также подлежит хирургическому лечению. Пациентам в коме удаляют острую субдуральную гематому с помощью краниотомии, сохраняя или удаляя костный лоскут. Эпидуральная гематома объемом более 25 см³ также подлежит обязательному хирургическому лечению.

Прогноз

Сотрясение головного мозга - преимущественно обратимая клиническая форма черепно-мозговой травмы. Поэтому более чем в 90% случаев сотрясения головного мозга исходом заболевания становится выздоровление пострадавшего с полным восстановлением трудоспособности. У части пациентов по прошествии острого периода сотрясения головного мозга отмечают те или иные проявления посткоммоционного синдрома : нарушения когнитивных функций, настроения, физического благополучия и поведения. Через 5-12 месяцев после черепно-мозговой травмы эти симптомы исчезают или существенно сглаживаются.

Прогностическую оценку при тяжелой черепно-мозговой травме проводят при помощи шкалы исходов Глазго. Уменьшение общего кол-ва баллов по шкале Глазго повышает вероятность неблагоприятного исхода заболевания. Анализируя прогностическую значимость возрастного фактора, можно сделать вывод о его существенном влиянии как на инвалидизацию, так и на летальность. Сочетание гипоксии и артериальной гипертензии является неблагоприятным фактором прогноза.

Несмотря на достижения современной медицины, черепно-мозговая травма (ЧМТ) остается одной из самых тяжелых и сложных патологий в неврологии.Даже, казалось бы, на первый взгляд легкие повреждения (сотрясение головного мозга) могут приводить к длительным расстройствам нервной системы, и часто плохо поддаются традиционной терапии. Тяжелые ЧМТ (ушиб головного мозга, диффузное аксональное скручивание) иногда приводят к смерти пациента или его тяжелой инвалидизации.

ЧМТ остается одной из главных причин инвалидизации населения

Статистические данные свидетельствуют о том, что в последние годы частота черепно-мозговых повреждений имеет неуклонную тенденцию к росту, особенно у людей молодого возраста. Причем значительно возросла доля тяжелых травм черепа и головного мозга, последствия которых – посттравматическая энцефалопатия, нарушение интеллекта, ликворная гипертензия.

Патогенез ЧМТ

Наиболее часто черепно-мозговая травма является следствием механического воздействия на область головы и шеи. Самыми распространенными ситуациями являются: дорожно-транспортные происшествия, удар твердым предметом, падение с высоты, реже причиной становится сдавление головы или резкое ускорение тела человека.

Таким образом, можно выделить следующие основные причины повреждения головного мозга при травме:

Локальное нарушение структуры тканей при резком воздействии тяжелым предметом (удар, падение).
Диффузное повреждение тканей головного мозга, например, вследствие ускорения.
Компрессия внутричерепных структур.

В результате повреждающего фактора запускается каскад патологических реакций, приводящий к нарушению взаимодействия внутримозговых структур, а при тяжелых травмах органическим изменениям тканей головного мозга с прогрессирующим их отеком. Учеными предложено несколько теорий патогенеза травмы мозга: смещение головного мозга внутри черепа, изменения на молекулярном уровне, механизм противоудара и другие. Весь комплекс патологических изменений при этом носит название травматическая болезнь головного мозга.

Классификация ЧМТ

Все виды ЧМТ принято разделять на закрытые и открытые

По особенностям повреждения мягких тканей головы и костей черепа черепно-мозговая травма бывает открытой либо закрытой.

Закрытая травма черепа характеризуется отсутствием сообщения между внутричерепной полостью и внешней средой. При этом даже наличие трещин или переломов костей не нарушает замкнутое пространство черепной коробки. Наличие повреждений мягких тканей головы (раны, ссадины) при сохраненной целостности костной ткани позволяет считать такую травму головы закрытой.

В свою очередь, открытая ЧМТ — это повреждение головы, при котором имеется сообщение между полостью черепа и внешней средой. Если одновременно имеется нарушение целостности твердой мозговой оболочки, то такие травмы головы являются проникающими, в остальных случаях диагностируют непроникающее повреждение.

В современной неврологии черепно-мозговая травма классифицируется следующим образом:

Сотрясение головного мозга.
Ушиб головного мозга (легкая, средняя, тяжелая степени).

Одним из видов черепно-мозговой травмы является ушиб

Сдавление внутричерепных структур.

Сотрясение головного мозга считают относительно легким видом травмы головы. К более тяжелым, относятся ушиб и сдавление головного мозга, которые дополнительно могут отягощаться переломами костей черепа, субарахноидальным кровоизлиянием, отеком головного мозга, внутричерепной гематомой. Последняя, в зависимости от расположения, бывает: внутримозговая, эпидуральная, субдуральная, внутрижелудочковая.

Течение черепно-мозгового повреждения

Любая черепно-мозговая травма имеет три периода в своем развитии: острейший, промежуточный и отдаленные последствия.

Первый период характеризуется развитием патологических изменений в ткани мозга непосредственно после воздействия повреждающего фактора. Симптомы зависят от степени происходящих изменений в головном мозге, отека мозговых структур, наличия или отсутствия других травм (сочетанная травма), начального соматического статуса пациента. Его длительность минимум две недели и более.

В промежуточном периоде происходит восстановление повреждений нервной ткани, и, соответственно, утраченных функций. Также включаются компенсаторные и приспособительные механизмы в организме, что способствует адаптации пациента при наличии тяжелых повреждений центральной нервной системы. Длительность этого периода при сотрясении и легком ушибе головного мозга составляет до полугода, при более тяжелых травмах – около года.

Заключительный период травмы головы – восстановительный. В зависимости от тяжести повреждения, он может длиться год-два или более двух лет. Как правило, в течение первых двух лет после травмы у большинства пациентов возникает посттравматическая энцефалопатия, которая требует лечения в неврологии. При правильном лечебном подходе происходит восстановление или адаптация центральной нервной системы.

Симптомы

Симптомы черепно-мозговой травмы во многом зависят от степени повреждения головного мозга, наличия очаговых изменений и отека, сопутствующей энцефалопатии. Важным критерием степени тяжести ЧМТ является состояние сознания пациента, наличие очаговых и общемозговых симптомов.

Сотрясение головного мозга

Данный вид травмы головы относят к легким повреждениям головного мозга. Характерными его признаками являются:

Потеря сознания на непродолжительное время (секунды, несколько минут).
Состояние легкой оглушенности после травмы.
Наличие диффузной головной боли.
Тошнота, реже однократная рвота.
Иногда ретроградная амнезия, реже антероградная.

При сотрясении головного мозга факт нарушения сознания встречается практически во всех случаях и может варьировать от полной ее потери до состояния «помутнения» в голове, легкого оглушения. При обследовании пациента выявляется рассеянная симптоматика: нистагм, вялость реакции зрачков на свет, асимметрия рефлексов, патологические рефлексы (Маринеску, Россолимо, Бабинского). Опять же, на фоне имеющейся энцефалопатии данные признаки являются стойкими, а при сотрясении они исчезают в течение 3-5 суток. Нарушения вегетативной иннервации — частые последствия сотрясения, обычно наблюдается неустойчивость артериального давления, потливость, ощущение «жара» в теле, похолодание конечностей.

Симптомы сотрясения в зависимости от степени тяжести

Ушиб головного мозга

Такой вид травмы головы характеризуется очаговым повреждением структур головного мозга. Часто ушиб головного мозга сопровождается переломами костей черепа, кровоизлияниями под оболочки мозга, быстро нарастающим отеком. В последующем это часто приводит к посттравматической энцефалопатии.

В зависимости от степени повреждения (легкая, средняя или тяжелая) выраженность симптомов может отличаться. Для ушиба головного мозга легкой степени характерны следующие признаки:

Потеря сознания (десятки минут).
Тошнота, иногда многократная рвота.
Амнезия, ретроградная или антероградная.
Диффузная головная боль, головокружение.

В неврологическом статусе определяется рассеянная или очаговая симптоматика. У большинства пациентов выявляют переломы костей черепа, субарахноидальное кровоизлияние.

При ушибе мозга средней и тяжелой степени выраженность симптомов значительно выше. В этом случае длительность потери сознания может составлять несколько часов, а при тяжелой степени и несколько недель. Для таких повреждений характерными признаками являются очаговые изменения: нарушение глазодвигательной функции, повреждения черепно-мозговых нервов, чувствительные, двигательные расстройства (парезы, параличи).

Симптомы черепно-мозговой травмы

При тяжелых ЧМТ возникают стволовые нарушения, что обусловлено отеком мозговых структур: колебания артериального давления, патологические ритмы дыхания, нарушения терморегуляции, мышечного тонуса. Определяются менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). Серьезная травматизация головы может сопровождаться судорожным синдромом.

Ушибы мозга тяжелой степени практически всегда сочетаются с переломами черепных костей, часто основания черепа, травматическими кровоизлияниями, отеком тканей мозга. Внешне иногда определяются «симптом очков» – признак перелома передней части черепа, ликворея из носа или ушей.

Черепно-мозговая травма тяжелой степени практически всегда оставляет последствия в виде посттравматической энцефалопатии. Симптоматика регрессирует через несколько месяцев, а остаточные явления могут быть стойкими, иногда на всю жизнь.

Сдавление головного мозга

Такая черепно-мозговая травма является особенно тяжелой, при отсутствии медицинской помощи часто приводит к смерти пациента. Сдавление головного мозга внутричерепной гематомой (эпи-, субдуральной или внутримозговой) приводит к смещению стволовых структур и, как следствие, нарушению жизненно важных функций. Данный вид травмы может быть самостоятельной патологией или сочетаться с другими видами повреждения головного мозга (например, ушибом головного мозга).

Сдавление головного мозга может быть обусловлено внутричерепной гематомой

Характерно постепенное увеличение выраженности общемозговых, очаговых симптомов, признаков отека головного мозга с дислокацией (смещением) мозговых структур. Появлению симптомов сдавления часто предшествует так называемый «светлый промежуток» после травмы, когда пациент чувствует себя некоторое время хорошо. Особенно часто он встречается у детей.

Осложнения ЧМТ

Травматическая болезнь головного мозга может иметь как ранние, так и отдаленные последствия. К ранним осложнениям черепно-мозговой травмы относятся:

Отек головного мозга.
Смещение срединных стволовых структур.
Вторичные внутричерепные геморрагии (гематомы, субарахноидальное кровоизлияние).
Вторичный воспалительный процесс (менингит, энцефалит).
Внечерепные воспалительные явления (пневмония, пролежни, сепсис).
Дыхательная недостаточность.

Отдаленные последствия во многом обусловлены тяжестью черепно-мозговой травмы. К наиболее частым относятся:

Посттравматическая энцефалопатия (астения, головные боли, вегетативные нарушения).
Стойкие очаговые нарушения (парезы, параличи, нарушения зрения, слуха, речи).
Эпилептический синдром.
Расстройства психики.

Диагностика

Методы диагностики черепно-мозговых травм

Диагноз «черепно-мозговая травма» устанавливают в неврологии на основании первичного осмотра врача, данных анамнеза и жалоб пациента. Обязательно проводятся дополнительные методы обследования.

Как минимум необходима рентгенография черепа при сотрясении головного мозга, при более тяжелых повреждениях обязательна компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга.

В стационаре неврологом или нейрохирургом назначаются также общеклинические и биохимические исследования крови, ЭКГ. При подозрении на сочетанные травматические повреждения R-графия органов грудной клетки, конечностей, УЗИ органов брюшной полости. По показаниям в неврологии выполняется люмбальная пункция, которая помогает выявить субарахноидальное кровоизлияние, вторичный гнойный менингит.

Лечение

Любая черепно-мозговая травма требует наблюдения и лечение в стационарных условиях (нейрохирургия, неврология, травматология). В исключительных случаях разрешается амбулаторное лечение легкого сотрясения головного мозга, однако только после предварительной диагностики и осмотра нейрохирурга или невролога. Терапия легкой степени повреждения головного мозга предполагает назначение постельного режима как минимум на неделю, устранение вегетативной дисфункции, назначение ноотропных, седативных средств, нормализация артериального давления.

Лечение больных с ЧМТ должно проводиться в условиях стационара

При более серьезных повреждениях в терапию входят следующие мероприятия:

Поддержание жизненно важных функций организма: дыхания на оптимальном уровне (ИВЛ при необходимости), коррекция цифр артериального давления для обеспечения достаточной перфузии мозга. Для повышения артериального давления вводят внутривенно капельно коллоидные растворы, симпатомиметики. Высокие цифры АД корректируют назначением гипотензивных средств.
Борьба с отеком головного мозга. Для этого используют осмотические диуретики (маннит). Устранение ликворной гипертензии достигается дренированием ликворопроводящих путей.
При наличии геморрагических осложнений используют гемостатики (аминокапроновая кислота).
Для улучшения микроциркуляции в пораженных тканях и профилактики вторичной ишемии назначают антиагреганты, вазоактивные средства (трентал, кавинтон), блокаторы кальциевых каналов.
Устранение гипертермии достигается введением нестероидных противовоспалительных средств, нейролептиков, искусственной гипотермией, введением нейролептиков.
Антибактериальная терапия для профилактики вторичных гнойных осложнений. Особенно показана при открытых повреждениях черепа и головного мозга.

Хирургическое лечение является обязательным в случае быстро нарастающего отека и сдавления головного мозга внутричерепной гематомой. Оно показано при объеме последней более 30 см³, а также признаках дислокации срединных структур. Современные методики устранения гематом заключаются в малоинвазивном вмешательстве с помощью эндоскопического оборудования.

Реабилитация

План реабилитации пациентов с ЧМТ составляется индивидуально

Последствия травмы головы могут очень различаться в зависимости от тяжести повреждения структур головного мозга. Это может легкий астенический синдром после сотрясения головного мозга, или посттравматическая энцефалопатия с очаговыми неврологическими нарушениями, ликворной дисциркуляцией.

Поэтому план реабилитационных мероприятий составляется для каждого пациента строго индивидуально.

Если лечение проводится в неврологии или реабилитационном центре, оно включает несколько основных моментов:

Медикаментозная терапия. Ноотропы (Фенотропил, Энцефабол, Цераксон, Церебролизин), адаптогены (настойка женьшеня, элеутерококка, левзеи и другие), поливитаминные комплексы, витамины группы В (нейрорубин, мильгамма). После тяжелых ЧМТ назначают противосудорожные средства (депакин, карбамазепин).
Физиотерапевтическое лечение. Дарсонваль, магнитотерапия, ИРТ; общеукрепляющий массаж, а также направленный на восстановление движений в паретичных конечностях.
Психотерапия. Здесь необходима помощь психолога, проводятся как индивидуальные психотерапевтические сеансы, так и групповые занятия. Особенно необходима помощь психолога детям, перенесшим тяжелые черепно-мозговые травмы.

Пациент на консультации у психотерапевта

Кинезотерапия. Сюда входят различные виды физической нагрузки, ЛФК, упражнения в бассейне, элементы спорта.

После окончания основного курса реабилитации в неврологии, рекомендуют санаторно-курортное лечение. Его лучше проходить в специализированном санатории для людей с заболеваниями ЦНС. При необходимости проводят косметические операции по восстановлению посттравматических дефектов лица и головы.

Особенно сложно проходит реабилитация после черепно-мозговой травмы у людей с интеллектуально-мнестическими нарушениями. Такие последствия иногда наблюдаются после тяжелых черепно-мозговых травм.

В этом случае лечение травматической энцефалопатии проводят в специализированных центрах или неврологии под наблюдением психиатра.

Даже после легкой ЧМТ посттравматическая энцефалопатия может давать о себе знать депрессией, диссомнией, снижением работоспособности и хронической усталостью. В таких случаях требуется назначение антидепрессантов, при повышенной тревожности — дневных транквилизаторов.

После черепно-мозговой травмы может развиться посттравматическая энцефалопатия

Полноценный комплекс реабилитационных мероприятий помогает не только восстановить здоровье пациента, но и вернуть его к полноценной социальной жизни, восстановить профессиональные навыки. После тяжелых травм со стойкими нарушениями функции нервной системы, по решению МСЭК устанавливается группа инвалидности. Для ее оформления необходимо обратиться с выпиской из нейрохирургии или неврологии в районную поликлинику.

Черепно-мозговые травмы занимают первое место среди всех травм (40%) и чаще всего случаются с людьми в возрасте 15–45 лет. Смертность среди мужчин в 3 раза выше, чем среди женщин. В крупных городах ежегодно из тысячи человек семеро получают черепно-мозговые травмы, при этом 10% погибают, не доехав до больницы. В случае легкой травмы инвалидами остаются 10% человек, в случае получения травмы средней степени тяжести - 60%, тяжелой - 100%.

Причины и виды черепно-мозговых травм

Комплекс повреждений головного мозга, его оболочек, костей черепа, мягких тканей лица и головы - это и есть черепно-мозговая травма (ЧМТ).

Чаще всего от черепно-мозговых травм страдают участники ДТП: водители, пассажиры общественного транспорта, сбитые автотранспортом пешеходы. На втором месте по частоте возникновения - бытовые травмы: случайные падения, удары. Далее идут травмы, полученные на производстве, и спортивные.

Молодые люди наиболее подвержены травмам в летний период - это так называемые криминальные травмы. Пожилые чаще получают ЧМТ зимой, и ведущей причиной становится падение с высоты роста.

Статистика
Жители России чаще всего получают ЧМТ в состоянии алкогольного опьянения (70% случаев) и вследствие драк (60%).

Одним из первых классифицировать черепно-мозговые травмы предложил французский хирург и анатом 18 века Жан-Луи Пети. Сегодня существует несколько классификаций травм.

по степени тяжести: легкая (сотрясение головного мозга, легкий ушиб), средняя (серьезный ушиб), тяжелая (ушиб головного мозга тяжелой степени, острое сдавление головного мозга). Для определения степени тяжести используют шкалу комы Глазго. Состояние пострадавшего оценивается от 3 до 15 баллов в зависимости от уровня спутанности сознания, способности открывать глаза, речевой и двигательной реакций;
по типу: открытая (на голове имеются раны) и закрытая (отсутствуют нарушения кожных покровов головы);
по виду повреждения: изолированная (повреждения затрагивают только череп), сочетанная (поврежден череп и другие органы и системы), комбинированная (травма получена не только механически, на организм также воздействовала лучевая, химическая энергия и пр.);
по характеру повреждения:

сотрясение (незначительное травмирование с обратимыми последствиями, характеризуется кратковременной потерей сознания - до 15 минут, большинству пострадавших госпитализация не требуется, после осмотра врач может назначить КТ или МРТ);
ушиб (происходит нарушение мозговой ткани из-за удара мозга о стенку черепа, часто сопровождается кровоизлиянием);
диффузное аксональное повреждение мозга (повреждаются аксоны - отростки нервных клеток, проводящие импульсы, страдает ствол мозга, в мозолистом теле мозга отмечаются микроскопические кровоизлияния; такое повреждение чаще всего происходит при ДТП - в момент резкого торможения или ускорения);
сдавление (в полости черепа образуются гематомы, внутричерепное пространство сокращается, наблюдаются очаги размозжения; для спасения жизни человека требуется экстренное хирургическое вмешательство).

Важно знать
Травма мозга чаще всего возникает в месте удара, однако зачастую повреждения возникают и на противоположной стороне черепа - в зоне противоудара.

В основе классификации лежит диагностический принцип, на ее основании формулируется развернутый диагноз, в соответствии с которым назначается лечение.

Симптомы ЧМТ

Проявления черепно-мозговых травм зависят от характера повреждения.

Диагноз «сотрясение головного мозга » ставится на основе анамнеза. Обычно пострадавший сообщает, что случился удар головы, который сопровождался кратковременной потерей сознания и однократной рвотой. Тяжесть сотрясения определяется длительностью потери сознания - от 1 минуты до 20 минут. На момент осмотра больной находится в ясном состоянии, может жаловаться на головную боль. Никаких отклонений, кроме бледности кожи, обычно не выявляется. В редких случаях пострадавший не может вспомнить события, предшествующие травме. Если потери сознания не было, диагноз ставится как сомнительный. В течение двух недель после сотрясения головного мозга может наблюдаться слабость, повышенная утомляемость, потливость, раздражительность, нарушения сна. Если эти симптомы не исчезают длительное время, значит, стоит пересмотреть постановку диагноза.

При ушибе мозга легкой степен и пострадавший может потерять сознание на час, а после - жаловаться на головную боль, тошноту, рвоту. Отмечается подергивание глаз при взгляде в сторону, асимметрия рефлексов. Рентген может показать перелом костей свода черепа, в ликворе - примесь крови.

Словарь
Ликвор - жидкость прозрачного цвета, которая окружает головной и спинной мозг и выполняет в том числе защитные функции.

Ушиб головного мозга средней степени тяжести сопровождается потерей сознания на несколько часов, больной не помнит события, предшествующие травме, саму травму и произошедшее после нее, жалуется на головную боль и многократную рвоту. Могут отмечаться: нарушения артериального давления и пульса, лихорадка, озноб, болезненность мышц и суставов, судороги, расстройство зрения, неравномерная величина зрачков, нарушения речи. Инструментальные исследования показывают переломы свода или основания черепа, субарахноидальное кровоизлияние.

При ушибе головного мозга тяжелой степени пострадавший может потерять сознание на 1–2 недели. При этом у него выявляются грубые нарушения жизненно важных функций (частоты пульса, уровня давления, частоты и ритма дыхания, температуры). Движения глазных яблок раскоординированы, изменен мышечный тонус, нарушен процесс глотания, слабость в руках и ногах может доходить до судорог или паралича. Как правило, такое состояние - следствие переломов свода и основания черепа и внутричерепного кровоизлияния.

Это важно!
Если вы или ваши близкие предполагаете, что получили черепно-мозговую травму, необходимо в течение нескольких часов показаться травматологу и неврологу и провести необходимые диагностические процедуры. Даже если кажется, что самочувствие в порядке. Ведь некоторые симптомы (отек мозга, гематома) могут проявиться спустя сутки и даже более.

При диффузном аксональном повреждении мозга наступает длительная умеренная или глубокая кома. Ее продолжительность составляет от 3 до 13 дней. У большинства пострадавших наблюдается расстройство дыхательного ритма, различное расположение зрачков по горизонтали, непроизвольные движения зрачков, руки со свисающими кистями согнуты в локтях.

При сдавлении мозга могут наблюдаться две клинические картины. В первом случае отмечается «светлый период», во время которого пострадавший приходит в сознание, а затем медленно входит в состояние сопора, которое в целом похоже на оглушение и оцепенение. В другом случае больной сразу впадает в кому. Для каждого из состояний характерно неконтролируемое движение глаз, косоглазие и перекрестный паралич конечностей.

Длительное сдавление головы сопровождается отеком мягких тканей, достигающим максимума на 2–3 сутки после ее высвобождения. Пострадавший находится в психоэмоциональном напряжении, иногда - в состоянии истерики или амнезии. Отекшие веки, ослабевшее зрение или слепота, асимметричный отек лица, отсутствие чувствительности в области шеи и затылка. На компьютерной томографии виден отек, гематомы, переломы костей черепа, очаги ушиба мозга и размозжения.

Последствия и осложнения ЧМТ

После перенесения черепно-мозговой травмы многие становятся инвалидами из-за нарушения психики, движений, речи, памяти, посттравматической эпилепсии и прочих причин.

ЧМТ даже легкой степени сказывается на когнитивных функциях - пострадавший испытывает спутанность сознания и снижение умственных способностей. При более тяжелых травмах может диагностироваться амнезия, ухудшение зрения и слуха, речевых навыков и навыков глотания. В тяжелых случаях речь становится нечленораздельной или даже утрачивается полностью.

Нарушения моторики и функций опорно-двигательного аппарата выражаются в парезе или параличе конечностей, потере чувствительности тела, отсутствии координации. В случае тяжелых и среднетяжелых травм наблюдается недостаточность закрытия гортани , вследствие чего пища накапливается в глотке и проникает в дыхательные пути.

Некоторые перенесшие ЧМТ страдают от болевого синдрома - острого или хронического. Острый болевой синдром сохраняется в течение месяца после получения травмы и сопровождается головокружением, тошнотой, рвотой. Хроническая головная боль сопровождает человека на протяжении всей жизни после получения ЧМТ. Боль может быть резкой или тупой, пульсирующей или давящей, локализованной или отдающей, к примеру, в глаза. Приступы боли могут длиться от нескольких часов до нескольких дней, усиливаться в моменты эмоциональных или физических нагрузок.

Больные тяжело переживают ухудшение и утрату функций организма, частичную или полную потерю работоспособности, поэтому страдают от апатий, раздражительности, депрессий.

Лечение ЧМТ

Человеку, получившему черепно-мозговую травму, необходима врачебная помощь. До приезда скорой помощи больного надо уложить на спину или на бок (если он без сознания), на раны наложить повязку. Если рана открытая - обложить края раны бинтами, а затем наложить повязку.

Бригада скорой помощи забирает пострадавшего в отделение травматологии или в реанимацию. Там пациента осматривают, при необходимости делают рентген черепа, шеи, грудного и поясничного отделов позвоночника, грудной клетки, таза и конечностей, проводят УЗИ грудной клетки и брюшной полости, берут кровь и мочу на анализ. Также может быть назначено проведение ЭКГ. При отсутствии противопоказаний (состояния шока) делают КТ мозга. Затем больного осматривают травматолог, хирург и нейрохирург и ставят диагноз.

Невролог осматривает пациента каждые 4 часа и оценивает его состояние по шкале Глазго. При нарушении сознания пациенту показана интубация трахеи. Больному в состоянии сопора или комы назначают искусственную вентиляцию легких. Пациентам с гематомами и отеками мозга регулярно измеряют внутричерепное давление.

Пострадавшим назначают антисептическую, антибактериальную терапию. При необходимости - противосудорожные препараты, анальгетики, магнезию, глюкокортикоиды, седатики.

Пациенты с гематомой нуждаются в хирургическом вмешательстве. Промедление с операцией в течение первых четырех часов увеличивает риск летального исхода до 90%.

Прогноз восстановления при ЧМТ различной степени тяжести

В случае сотрясения мозга прогноз благоприятный при условии соблюдения пострадавшим рекомендаций лечащего врача. Полное восстановление трудоспособности отмечается у 90% больных с легкой ЧМТ. У 10% остаются нарушенными когнитивные функции, резкая смена настроений. Но и эти симптомы обычно проходят в течение 6–12 месяцев.

Прогноз при среднетяжелой и тяжелой формах ЧМТ осуществляется на основании количества баллов по шкале Глазго. Увеличение баллов говорит о положительной динамике и благоприятном исходе травмы.

У пострадавших с ЧМТ средней степени тяжести тоже удается достичь полного восстановления функций организма. Но зачастую остаются головные боли, гидроцефалия, вегетососудистая дисфункция, нарушения координации и прочие неврологические нарушения.

При тяжелой ЧМТ риск летального исхода увеличивается до 30–40%. Среди выживших почти стопроцентная инвалидизация. Ее причины - выраженные психические и речевые расстройства, эпилепсия, менингит, энцефалит, абсцессы мозга и пр.

Огромное значение в возвращении пациента к активной жизни играет комплекс реабилитационных мер, оказанных по отношению к нему после купирования острой фазы.

Направления реабилитации после черепно-мозговой травмы

Данные мировой статистики говорят о том, что 1 доллар, вложенный в реабилитацию сегодня, сэкономит 17 долларов на обеспечение жизни пострадавшего завтра. Реабилитацией после ЧМТ занимаются врач-невролог, врач-реабилитолог, физический терапевт, эрготерапевт, массажист, психолог, нейропсихолог, логопед и другие специалисты. Их деятельность, как правило, направлена на возвращение пациента к социально активной жизни. Работу по восстановлению организма пациента во многом определяет степень тяжести травмы. Так, при тяжелой травме усилия врачей направлены на восстановление функций дыхания и глотания, на улучшение работы органов малого таза. Также специалисты работают над восстановлением высших психических функций (восприятие, воображение, память, мышление, речь), которые могли быть утрачены.

Физическая терапия:

Бобат-терапия подразумевает стимуляцию движений пациента за счет смены положений его тела: короткие мышцы растягиваются, слабые - укрепляются. Люди с ограничениями в движении получают возможность освоить новые движения и отточить разученные.
Войта-терапия помогает связать мозговую деятельность и рефлекторные движения. Физический терапевт раздражает различные участки тела больного, тем самым побуждая его совершать определенные движения.
Маллиган-терапия способствует снятию напряжения мышц и обезболиванию движений.
Установка «Экзарта» - подвесные системы, при помощи которых можно снять болевой синдром и вернуть к работе атрофированные мышцы.
Занятия на тренажерах. Показаны занятия на кардиотренажерах, тренажерах с биологически обратной связью, а также на стабилоплатформе - для тренировки координации движений.

Эрготерапия - направление реабилитации, которое помогает человеку адаптироваться к условиям окружающей обстановки. Эрготерапевт учит пациента обслуживать себя в быту, тем самым улучшая качество его жизни, позволяя вернуться не только к социальной жизни, но даже к работе.

Кинезиотейпирование - наложение специальных клейких лент на поврежденные мышцы и суставы. Кинезитерапия помогает уменьшить болевые ощущения и снять отечность, при этом не ограничивает движение.

Психотерапия - неотъемлемая составляющая качественного восстановления после ЧМТ. Психотерапевт проводит нейропсихологическую коррекцию, помогает справиться с апатией и раздражительностью, свойственными пациентам в посттравматический период.

Физиолечение:

Лекарственный электрофорез сочетает введение в организм пострадавшего лекарственных средств с воздействием постоянного тока. Метод позволяет нормализовать состояние нервной системы, улучшить кровоснабжение тканей, снять воспаление.
Лазеротерапия эффективно борется с болями, отеками тканей, оказывает противовоспалительное и репаративное действие.
Иглорефлексотерапия позволяет уменьшить болевые ощущения. Данный метод входит в комплекс лечебных мероприятий при лечении парезов и оказывает общее психостимулирующее действие.

Медикаментозная терапия направлена на предотвращение гипоксии мозга, улучшение обменных процессов, восстановление активной умственной деятельности, нормализацию эмоционального фона человека.

После черепно-мозговых травм средней и тяжелой степени пострадавшим тяжело вернуться к привычному образу жизни или смириться с вынужденными переменами. Для того чтобы снизить риск развития серьезных осложнений после ЧМТ, необходимо следовать простым правилам: не отказываться от госпитализации, даже если кажется, что самочувствие в порядке, и не пренебрегать различными видами реабилитации, которые при комплексном подходе способны показать значительный результат.

В какой центр реабилитации после ЧМТ можно обратиться?

«К сожалению, не существует единой программы реабилитации после черепно-мозговых травм, которая позволила бы со стопроцентной гарантией вернуть пациенту его прежнее состояние, - рассказывает специалист центра реабилитации . - Главное, что нужно помнить: при ЧМТ многое зависит от того, как скоро начнут проводиться реабилитационные меры. К примеру, «Три сестры» принимает пострадавших сразу после стационара, мы оказываем помощь даже пациентам со стомами, пролежнями, работаем с самыми маленькими пациентами. Мы принимаем пациентов 24 часа в сутки, без выходных и не только из Москвы, но также из регионов. Реабилитационным занятиям мы отводим по 6 часов в день и непрерывно следим за динамикой восстановления. В нашем центре работают неврологи, кардиологи, нейроурологи, физические терапевты, эрготерапевты, нейропсихологи, психологи, логопеды - все они являются экспертами в реабилитации. В нашу задачу входит улучшение не только физического состояния пострадавшего, но и психологического. Мы помогаем человеку обрести уверенность в том, что, даже перенеся тяжелую травму, он может быть активным и счастливым».

Лицензия на осуществление медицинской деятельности ЛО-50-01-009095 от 12 октября 2017 г. выдана министерством здравохранения Московской области

Мнение редакции

Если есть подозрение на ЧМТ, то ни в коем случае нельзя пытаться посадить пострадавшего или поднимать его. Нельзя оставлять его без присмотра и отказываться от медицинской помощи.