Выбрать показание к применению ингибиторов апф. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: список препаратов и их фармакологические характеристики

Высокое давление у пожилых людей – закономерность. Узнаем, как же справиться с гипертонией, что делать при начале ее развития, и как выбрать максимально эффективный препарат.

Недостатка лекарств в современных аптеках нет, но нужно знать, что будет эффективно именно в вашем случае. Представляем для ознакомления основные группы препаратов от давления для пожилых людей, их список и некоторые особенности, о которых необходимо знать.

В чем особенность организма пожилого человека

С возрастом организм человека претерпевает множественные изменения. Зачастую процессы протекают постепенно и становятся заметны лишь тогда, когда организм перестает функционировать так же слаженно, как ранее.

Изменения, происходящие в сердечно-сосудистой системе организма, не являются первичными в генезе старения. Но именно они в значительной мере предопределяют темп и характер старения.

Процессы, происходящие с возрастом в сердечно-сосудистой системе, влияют на адаптационную способность организма и создают предпосылки для развития таких патологий, как:

• гипертензия;
• атеросклероз;
• ишемическая болезнь мозга и сердца.

Эти заболевания являются основными причинами смерти человека пожилого возраста.

Гормональный фон пожилых людей также значительно отличается от фона человека молодого возраста. В частности, концентрация гормона вазопрессина, отвечающего в организме за сохранение воды и сокращение кровеносных сосудов, с возрастом увеличивается, а его действие на сосуды и сердце становится более сильным.

Стоит отметить и некоторые возрастные патологии строения сосудистой стенки – она становится ломкой, менее эластичной и иногда подвержена атеросклеротическим имениям. Это в значительной мере затрудняет использование многих лекарственных средств.

Как подобрать лечение

В медицине есть специфическая область науки – геронтология. Помимо прочих аспектов, она охватывает изучение влияния лекарственных средств на различные функции организма в определенных возрастных группах. Исходя из этого и производится назначение необходимых медицинских препаратов.

Подбор лекарств в любом возрасте должен осуществляться индивидуально. Лекарство от высокого давления для пожилых людей следует выбирать исходя из того, что у пациента, возможно, присутствуют сопутствующие патологии, а лекарства для их терапии могут специфически взаимодействовать со средствами от гипертонии.

В идеале выбранное лекарство должно быть одобрено кардиологом и терапевтом. В настоящее время фармацевтическими компаниями предоставляется широкий выбор препаратов.

Диуретические (мочегонные) средства

Мочегонные препараты от высокого давления для пожилых оказывают гипотензивное действие благодаря выведению из организма излишней жидкости. Принимать такие препараты рекомендуется в минимальной дозе, чтобы не возникало риска увеличения содержания холестерина в крови. Препараты этой группы имеют наименьшее количество побочных эффектов.

Наиболее широко используемые лекарственные средства:

1. «Амилорид». Препарат имеет слабое действие, поэтому часто применяется в начале терапии. Действие начинается через 1,5–2 часа. Он противопоказан при повышенном содержании кальция в крови. При появлении побочных эффектов (тошнота, рвота, гипотония) возможно применение с перерывом в день.
2. «Фуросемид». Высокоактивный диуретик. Эффект кратковременный, но при этом сильный. При внутривенном введении действие наступает уже через 15 минут и длится в среднем 3 часа. Строго противопоказан при почечной недостаточности.
3. «Метолазон». Применяется для снятия отечности и нормализации кровяного давления. При длительном применении возможно понижение содержание калия в крови.

Антагонисты кальция

Препараты этой группы регулируют содержание ионов кальция в миокарде, чем достигается расширение коронарных сосудов сердца. Современные антагонисты кальция обладают пролонгированным эффектом, что позволяет добиться постепенного снижения кровяного давления без резких его скачков.

Среди препаратов этой группы следует выделить такие лекарства, понижающие давление и эффективные для пожилых людей:

1. «Нифедипин». Строго противопоказан при гипотензии. В некоторых случаях не применяется при тяжелых формах гипертензии. В остальном препарат эффективен для лечения большинства форм гипертензии (включая почечную). Чаще всего препарат хорошо переносится пациентами.
2. «Изотропин». Селективный антагонист кальция с преимущественным действием на сердце. Рекомендованная доза препарата при артериальной гипертензии – 240–480 мг в сутки, разделенная на 2 приема. Повышение дозы разрешено только в том случае, когда ответа на меньшую дозировку не наблюдается.
3. «Адалат». Действующим веществом препарата является нифедипин. Эффективен при гипертонических кризах. Дозу препарата подбирают исходя из степени тяжести заболевания, и контролируя уровень артериального давления.

Бета-адреноблокаторы

Лекарства для снижения давления у пожилых людей из этой группы воздействуют на β-адренорецепторы, находящиеся в сердце. Сосуды при этом расширяются, а АД постепенно снижается.

Эффективными для людей в возрасте будут:

• «Тенормин». Препарат уменьшает влияние на сердце симпатической иннервации, уменьшает частоту сердечных сокращений, а также силу сокращения сердечной мышцы. Гипотензивный эффект проявляется в снижении одновременно систолического и диастолического давления. Действие продолжается до суток, при регулярном приеме состояние пациента стабилизируется к концу второй недели лечения.

• «Бетаксолол». Оказывает гипотензивное действие. Предупреждает приступы гипертонии, связанные с физическими нагрузками и стрессовыми ситуациями. В отличие от многих гипотензивных препаратов, не влияет на обмен глюкозы в организме. В начале терапии возможно чувство общей слабости и онемения в конечностях, которые впоследствии проходят.
• «Тенорик». Эффективен как в самостоятельной, так и в сопутствующей терапии гипертензии. Максимальная концентрация активного вещества в плазме крови достигается через 2–4 часа, продолжительность действия до 24 часов.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

Препараты этой группы обычно вызывают меньше болезненных реакций, чем бета-блокаторы и диуретики. Доказано, что ингибиторы АПФ снижают смертность от инфаркта и сердечной недостаточности.

Наиболее часто применяются:

1. «Эналаприл». Быстро всасывается после перорального применения. Максимальная концентрация действующего вещества в крови достигается в течение часа. Механизм, благодаря которому «Эналаприл» оказывает гипотензивное действие, связывают с угнетением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
2. «Рамиприл». Препарат преимущественно используется для поддержания целевого уровня давления у пожилых людей с артериальной гипертензией.
3. «Каптоприл». Обладает умеренным гипотензивным действием. Перед началом применения необходимо компенсировать потерю солей и жидкости в организме, иначе есть риск развития выраженной гипотензии.

Комбинированная терапия

Чаще всего препараты от повышенного давления для пожилых людей применяются в составе комплексного лечения. Многие из перечисленных препаратов в комбинации имеют сопутствующее и усиливающее действие.

Антагонисты кальция хорошо совместимы с ингибиторами АПФ или бета-блокаторами, а они, в свою очередь, также эффективно взаимодействуют с мочегонными средствами.

Самостоятельно подбирать комбинированные препараты для снижения давления у пожилых людей нельзя, это может быть очень опасно. Такое решение принимается исключительно лечащим специалистом.

Лекарства от гипертонии последнего поколения

Высокое давление – это болезнь преимущественно людей среднего и пожилого возраста, но в последние десятилетия она существенно «помолодела». Большинство людей после 50 лет страдают от гипертонической болезни, и почти каждый пятый молодой человек имеет высокое артериальное давление (АД). Основная проблема заболевания – оно неизлечимо, можно лишь купировать симптоматику и понижать АД искусственно при помощи таблеток. Медицина постоянно совершенствует лечение гипертоников и сейчас уже сделала ощутимые шаги вперёд. Новые разработки препаратов от гипертонии способствуют восстановлению человека и возвращению к нормальной жизни.

Наиболее действенные препараты от высокого давления

Лекарственные средства для лечения гипертонии различаются по типу оказываемого влияния и эффективности. Наибольший эффект отмечается при использовании нескольких лекарств из разных групп. Важно учитывать, что постепенно организм адаптируется к медикаментам и со временем приходится увеличивать дозировку или менять средство для стабилизации давления.

Только лечащий врач может определить, чем лечить гипертонию. Чаще всего выбор основывается на проверенных препаратах:

Новые таблетки от гипертонии показано использовать только при продолжительном течении болезни

• ингибиторах ангиотензина II. Пользуются популярностью: «Кандесартан», «Лозартан», «Кардосал» и т. д.;
• β-блокаторы выборочного или неселиктивного типа – «Бисопролол», «Метопролол»;
• α-адреноблокаторы – «Доксазозин», «Урорек»;
• блокаторы АПФ – «Каптоприл», «Эналаприл»;
• диуретические препараты – «Фуросемид» и «Индапамид»;
• антагонисты кальция – «Верапамил», «Дилтиазем».

Сегодня разработаны препараты от гипертонии почти без побочных действий, они более безопасны для человека и обладают большей эффективностью.

Лекарства от гипертонии последнего поколения, список которых ниже:

• «Эналаприл» («Берлиприл», «Энап»);
• «Нифедипин» («Кордафлекс»);
• «Лозартан» («Лозап»);
• «Индапамид» («Арифон-ретард»);
• «Валсартан» («Нортиван»);
• «Верапамил» («Финоптин»);
• «Метопролол» («Метокард»);
• «Гидрохлортиазид» («Гипотиазид»);
• «Лизиноприл» («Лизинотон»).

Перечисленный список препаратов от гипертонии нового поколения отличается благотворным влиянием на гипертоника, они практически без рисков для здоровья, но отдельные аллергические проявления могут наступать.

Существуют группы лекарств, включающие новые препараты, которые эффективны при минимуме побочных действий

Таблетки от давления с быстрым эффектом

Современные лекарства для лечения гипертонической болезни отличаются скоростью наступления эффекта, одними из самых быстрых являются:

• «Эналаприл»;
• «Каптоприл»;
• «Анаприлин»;
• «Адельфан».

Если усилились симптомы гипертонической болезни, назначается лечение антигипертензивными препаратами. Для быстрого купирования приступа следует уложить под язык 0,5-1 таблетку «Адельфина» или «Каптоприла». Нормализация состояния будет заметной через 10–30 минут. Основной проблемой указанных средств является краткосрочность эффекта. «Каптоприл» в таблетках придётся принимать гипертоникам по 3 раза в сутки.

Еще одно лекарство от гипертонии – «Фуросемид», оно причисляется к группе петлевых диуретиков и способствует скорейшему наступлению выведения жидкости. После приёма стандартной дозы (20–40 мг) пациент будет часто ходить в туалет для мочеиспускания на протяжении 3–6 часов. Из-за оттока излишней жидкости несколько снизится АД, препарат приведёт также к расширению русла сосудов и снижению количества крови в системе.

Анаприлин - неселективный бета-адреноблокатор

Таблетки от давления продленного действия

Сосудорасширяющие препараты при гипертонии следует принимать длительное время, так как болезнь носит хронический характер. Быстродействующие варианты призваны только купировать приступы и предотвратить наступление криза. Таблетки с пролонгированным эффектом – это лучшие лекарства для качественной жизни при гипертензии, их обязательно нужно принимать на регулярной основе.

• «Бисопролол»;
• «Диротон»;
• «Кордафлекс»;
• «Престариум»;
• «Пропранолол»;
• «Метопролол;
• «Лозартан».

Медикаментозное лечение гипертонической болезни требует длительного эффекта для нормализации артериального давления. Новые препараты удобны, так как позволяют жить нормальной жизнью, принимая только лишь по 1-2 таблетки в сутки.

Терапия требует использование препарата на протяжении всей жизни, из-за чего важно наличие минимума сильнодействующих компонентов с незначительными побочными эффектами.

Перечисленные лекарства нового поколения от гипертонии чаще применяются в составе комплексной терапии гипертонической болезни II-III степени тяжести. Для борьбы с гипертензией лучшее средство от болезни должно создавать эффект накопления полезных компонентов, это обеспечит длительный и стойкий результат. Для наступления выраженного результата подобные препараты должны быть в использовании не менее 3 недель.

Одним из эффективных препаратов для лечения сердечно-сосудистой системы является Метопролол

Принцип подбора

Высокие значения на тонометре приводят к необходимости длительного лечения с помощью нескольких препаратов. Назначение новейших и относительно новых препаратов всегда согласовывается с индивидуальными особенностями организма и течением болезни. Немаловажно учитывать причину появления заболевания, возраст человека, степень развития нарушения и реакцию организма на отдельные компоненты. При учёте всех перечисленных особенностей удаётся построить наиболее эффективную схему лечения.

Самое эффективное лекарство при гипертонии для каждого пациента подбирается на основании ряда правил:

• если форма недуга маловыражена, рекомендуется немедикаментозное лечение;
• большую роль играет наличие вторичных патологий;
• коррекция АД требует обязательных физических упражнений и устранение вредных привычек. В противном случае сложно избегать нарушений мозгового кровообращения и застойных явлений;
• назначают средства при развитии тяжёлой или средней тяжести заболевания, при скачке давления. Для купирования приступа достаточно 1 лекарства;
• для пациентов преклонного возраста рекомендуется назначать «Каптоприл», который способствует сохранению работоспособности. Если АД все равно превышает 140/90 мм рт. ст., дозировка повышается или меняется препарат (когда ожидаемого результата не наступает). Предпочтительно назначать сосудорасширяющие средства и сосудосуживающие вазодилататоры гипотензивного типа в минимальной дозе;
• самое эффективное лекарство от неосложнённой формы гипертонии – это β-блокаторы, дополненные диуретиками. Комплекс восстанавливает давление, устраняет негативное воздействие на системы, вызывающие повышение артериального давления, или органы-мишени;
• назначение блокаторов рецепторов ангиотензина и других новейших препаратов чаще проводится при тяжёлой форме гипертонии. Если невозможно достичь достаточного понижения АД, курс может дополниться таблетками другой фармакологической группы.

Большое значение принадлежит продолжительности влияния медикаментозной терапии, поэтому выбирают медикаменты с долгим эффектом

Нельзя понижать давление до уровня 120/80 мм рт. ст. сразу, иначе существует риск тяжёлых последствий, рекомендовано добиваться 130/90 мм рт. ст. Залог излечения или хотя бы устранения симптоматики – это постепенное снижение АД посредством длительного приёма медикаментов. Если самочувствие плохое даже при уменьшении давления, стоит провести дополнительную диагностику, а также есть основания полагать, что индивидуальная норма АД ниже стандартных показателей.

Классификация современных препаратов

Новые лекарства обладают минимальным риском негативных влияний, из-за чего многие из них могут употребляться при почечной и печеночной недостаточности. Улучшение состояния возможно даже при пониженных дозах. Современные медикаменты разделяются на 2 класса, в каждый входит ряд групп препаратов.

К 1 классу относятся:

• β-блокаторы;
• сартаны;
• диуретики;
• вазодилататоры прямого действия;
• блокаторы АПФ;
• ингибиторы каналов кальция.

Не воздействуют на другие органы и системы

Ко второму классу причисляются:

• α-адреноблокаторы;
• ганглиоблокаторы;
• адреномиметики.

К применению 2 класса прибегают только после обнаружения низкой эффективности первого 1 группы. Иногда второй класс используется для оказания неотложной помощи.

Список лучших таблеток

Для терапии первичной и вторичной гипертонии используется симптоматическое лечение. Для подбора препарата и рекомендуемой дозы нужно обращаться к врачу, он установит индивидуальную дозировку, но пациентам следует самостоятельно контролировать показатели тонометра на протяжении суток и в небольших границах регулировать приём.

В каждой группе препаратов существуют новейшие разработки, которые способствуют улучшению состояния на основании тяжести болезни.

К новейшим медикаментам причисляются:

• диуретики – «Индапамид» и «Торасемид»;
• адреномиметики – «Клонидин» и «Метилдопа»;
• блокаторы АПФ – «Каптоприл» и «Лизиноприл»;
• сартаны – «Термисартан» и «Ирбесартан»;
• β-блокаторы – «Бисопролол», «Атенолол» и «Метопролол»;
• ингибиторы кальциевых проток – «Верапамил», «Дилтиазем» и «Амподипин»;
• вазодилататоры прямого действия «Гидралазин» и «Моноксидил».

Индапамид - гипотензивное средство, тиазидоподобный диуретик с умеренным по силе и длительным по продолжительности действием

Даже с учётом относительной безопасности перечисленных лекарств, они имеют различные противопоказания, которые стоит учитывать до назначения.

Мочегонные препараты

Диуретики ускоряет вывод из организма жидкости, которая скапливается в тканях по всему телу, а также увеличивает общий объем крови, дополнительно воздействующей на стенки сосудов. Кроме того, они предотвращают поглощение натрия, выводя его с мочой, удаляются также и ионы калия.

Основная задача мочегонных средств – это сохранение здорового функционирования сердечно-сосудистой системы. Микроэлементы, выводящиеся с мочой, нужно сохранить, для чего назначаются дополнительные препараты или в основу лечения ложится вещество нового поколения. Современные диуретики способны сохранять калий.

Выделяют несколько групп препаратов:

• петлевые. Сильнейшие диуретики, которые могут использоваться для купирования криза и терапии гипертонической болезни. Они стимулируют функцию почек для ускорения тока мочи, но вместе с ней вымывается калий и магний. Врачи чаще всего рекомендуют «Фурасемид» и «Торасемид»;
• тиазидные. Они медленно воздействуют на организм и имеют небольшое количество негативных действий. Современная медицина рекомендует использовать «Гипотиазид» и «Индапамид»;
• калийсберегающие. Имеют слабую выраженность эффекта, но предотвращают вымывание калия, это важно для пациентов с сердечной недостаточностью. Лучшим и известнейшим представителем группы является «Верошпирон».

Фуросемид - петлевой диуретик; вызывает быстро наступающий, сильный и кратковременный диурез

Адреномиметики

Лекарства новой линии разделяются на 2 группы на основании действия на рецепторы: селективные (воздействуют выборочно на один тип рецепторов) и неселективные (влияют на 2 и больше молекулы).

Преимущественно среди селективных лекарств используют:

• «Мезатон»;
• «Клофелин»;
• «Мидодрин»;
• «Метилдопа».

После приёма указанных лекарств обеспечивается противошоковое влияние из-за повышения тонуса сосудов. Активные компоненты легко проникают в организм и воздействуют на мозг.

Бета-блокаторы

Понижение уровня АД с их помощью достигается благодаря влиянию на симпатическую нервную систему. После употребления средств понижается чувствительность рецепторов, отчего расширяются сосуды.

Для восстановления давления употребляются:

• «Метокард»;
• «Вазокардин»;
• «Атенолол»;
• «Бетаксолол».

β-блокаторы уменьшают потребление кислорода кардиомиоцитами и восстанавливают пульс. Используются для контроля над кровяным давлением, это позволяет предотвращать усугубление болезни. Дополнительно препараты устраняют симптоматику и восстанавливают общее самочувствие. При регулярном приёме риск гипертонического криза значительно уменьшается.

Вазокардин относится к группе средств, действие которых направлено на понижение артериального давления

Ингибиторы АПФ

Действие препаратов основано на блокировке механизмов, которые приводят к повышению АД. Эта группа является неизменной основой лечения гипертонии, немногие схемы терапии обходятся без ингибиторов АПФ.

Преимущественно назначаются:

• «Лизиноприл»;
• «Каптоприл»;
• «Эналаприл»;
• «Рамиприл».

Производятся лекарства в разных формах, но чаще употребляются в таблетках. Действующие вещества перерабатываются в печени и поступают в кровоток. Лечение медикаментами этой группы способствует понижению тонуса сосудов и усилению выброса крови. При длительном употреблении улучшается давление из-за оттока солей натрия, но калий сохраняется.

Сартаны

Текущая группа работает на основании блокировки рецепторов ангиотензина AT-1 и AT-2.

Высокая активность действующих компонентов приводит к эффективному влиянию на рецепторы, которые отвечают за повышение АД. Действие сартанов приводит к таким результатам:

Рамиприл - ингибитор АПФ

• при достижении нормальных отметок АД препарат способствует сохранению достигнутого уровня и предотвращает дальнейшее падение давления;
• не провоцирует привыкания. При длительном использовании дозировка сохраняется на прежнем уровне, а в случае отказа, не наступает синдром отмены;
• создаёт качественную защиту для нервной системы. Выступает эффективным средством профилактики инсульта. Часто сартаны назначают при повышенной хрупкости сосудов и риске внутренних кровоизлияний у пациентов с нормальным АД;
• может применяться при появлении аритмии у больных с кардиологическими заболеваниями.

Лучший эффект наступает при совмещении с диуретиками, чаще всего тиазидными. Мочегонные средства пролонгируют эффект от сартанов. Помимо основного влияния, таблетки снижают количество холестерина и мочевины в крови.

Блокаторы кальциевых каналов

Способ воздействия сводится к блокировке кальциевых протоков, из-за чего предотвращает проникновение ионов к миокарду. Средства оказывают контролирующее воздействие на сердечные структуры, а также регулируют внутренние процессы. Широкий спектр влияния приводит к увеличению сосудистого русла и уменьшению АД.

В большинстве реальных лечебных схем присутствуют:

Использование для лечения артериального давления и его снижения, стенокардии у взрослых, детей, а также при беременности и кормлении грудью

• «Лацидипин»;
• «Верапамил»;
• «Дилтиазем»;
• «Нифедипин»;
• «Амлодипин».

Эти препараты запрещено употреблять в качестве монотерапии, что обосновано негативным влиянием дефицита кальция на кардиомиоциты.

Прямые вазодилататоры

Лекарственные средства ускоряют регенерацию тканей и способствуют качественному питанию органов. В основе действия лежит метод перераспределения крови. Сосуды вынуждены расширяться, соответственно, АД уменьшается. Для достижения поставленных целей назначается «Сиднофарм» и «Нитроглицерин».

Побочные эффекты и противопоказания

Негативные влияния после применения таблеток для нормализации АД в медицинской практике не являются редкостью, но всё же встречаются нечасто. В случае передозировки практически все препараты провоцируют гипотензию. При курсовом лечении чаще всего встречаются: аллергические проявления, кашель и изменение химического состава крови.

У каждого препарата существуют особенности влияния, это приводит к различным противопоказаниям.

Перед лечением всегда нужно учитывать:

• индивидуальную непереносимость;
• период беременности и лактации;
• тяжёлые дисфункции почек и печени;
• наличие аутоиммунных болезней.

Стоит соблюдать особую осторожность при употреблении лекарств параллельно с сухим кашлем. Блокаторы АПФ противопоказаны при кардиологических заболеваниях, особенно альдостеронизме.

Главным отличием современных препаратов от старых является снижение рисков побочных эффектов и возможность уменьшения дозировки для сохранения позитивных результатов. Благодаря большей безопасности улучшается совместимость препаратов и возможность комбинировать их между собой.

Post navigation

Ингибиторы АПФ при гипертонической болезни

• 1 Чем обусловлен лечебный эффект?
• 2 Классификация
• 3 Показания
• 4 Противопоказания
• 5 Побочные эффекты
• 6 Совместимость с другими лекарствами
• 7 Список препаратов при гипертонии
  • 7.1 Ингибитор АПФ последнего поколения

При лечении артериальной гипертонии препараты АПФ занимают одно из передовых мест. Уже более 30-ти лет они активно применяются как отличная альтернатива диуретикам и бета-адреноблокаторам, особенно для людей с сахарным диабетом, поскольку намного эффективнее предупреждают осложнения. Европейские исследования показали, что такие препараты, особенно при комбинировании с антагонистами кальция, значительно снижают риск госпитализации и летального исхода в связи с любыми сердечно-сосудистыми осложнениями или сердечной недостаточностью.

Чем обусловлен лечебный эффект?

Лекарственные средства способны угнетать синтезирование в почках гормона, вызывающего уменьшение просвета в сосудах путем блокирования ангиотензинпревращающего фермента. Последний в свою очередь отвечает за обращение ангиотензина І в действующий ангиотензин ІІ, из-за которого происходит сужение сосудов, увеличение сопротивления периферии и нарушение обмена натрия в сосудистых гладкомышечных клетках, что в целом увеличивает артериальное давление.

Благодаря своему влиянию, ингибиторы АПФ способны понижать приток крови к сердцу, что снижает нагрузку на него, поэтому их используют как от давления, так и при многих заболеваниях сердца, в том числе при инфаркте миокарда и сердечной недостаточности. Курсовое лечение ведет за собой структурное изменение стенки артерий: увеличивается их просвет и гипертрофия мышечной оболочки сосудов подвергается обратному развитию.

»» №1 1999 ПРОФЕССОР Ю.Н. ЧЕРНОВ, ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ С КУРСОМ ФУВ ВОРОНЕЖСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ ИМЕНИ Н.Н. БУРДЕНКО

Г.А. БАТИЩЕВА, ЗАВЕДУЮЩАЯ КУРСОМ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ, КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ПРОФЕССОР В.М. ПРОВОТОРОВ, ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРОЙ ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ, ЛАУРЕАТ ПРЕМИИ СОВЕТА МИНИСТРОВ СССР

С.Ю. ЧЕРНОВ, АСПИРАНТ КАФЕДРЫ ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) - группа лекарственных средств, применение которых с начала 70-х годов позволило достигнуть определенных успехов в лечении больных с сердечно-сосудистой патологией.

В настоящее время применяется уже около 50 препаратов группы ингибиторов АПФ . Опыт их использования при артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, диабетической нефрологии одновременно ставит вопросы, связанные с оптимизацией фармакотерапии. В первую очередь это определение особенностей индивидуальной реакции на прием ингибиторов АПФ, прогноз проводимого лечения, четкие противопоказания, разработка системы мониторирования фармакодинамических эффектов, определение критериев отмены.

Фармакологическое действие ингибиторов АПФ обусловлено их влиянием на функциональное состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. При этом ингибиторы АПФ обладают необходимой структурой, позволяющей им взаимодействовать с атомом цинка в молекуле ангиотензин-превращающего фермента. Это сопровождается его инактивацией и подавлением активности циркулирующей (плазменной) и тканевой (локальной) ангиотензиновых систем.

Препараты группы отличаются по выраженности и продолжительности ингибирующего влияния на ангиотензин I-превращающий фермент: в частности, рамиприл в организме превращается в активный метаболит - рамиприлат, сродство которого к ангиотензин I-превращающему ферменту в 42 раза выше, а комплекс рамиприл-фермент в 72 раза стабильнее, чем каптоприл-фермент .

Сродство активного метаболита квинаприла - квинаприлата к ангиотензин I-превращающему ферменту в 30-300 раз сильнее, чем лизиноприла, рамиприлата или фозиноприлата .

Ингибирование ангиотензин I-превращающего фермента имеет дозозависимый характер. В частности, периндоприл в дозе 2 мг ингибирует на 80% ангиотензин I-превращающий фермент на пике действия и на 60% - через 24 часа. При увеличении дозы периндоприла до 8 мг его ингибирующая способность возрастает соответственно до 95% и 75% .

Блокада выработки локального ангиотензина II может зависеть от степени проникновения препаратов в ткани - ингибиторы АПФ, обладающие высокой липофильностью, легче проникают в ткани и подавляют активность ангиотензин I-превращающего фермента.

При изучении способности ингибиторов АПФ ингибировать ангиотензин I-превращающий фермент в тканях легких, сердца, почек, надпочечников и в аорте было установлено, что трандалоприл, рамиприл и периндоприл превосходят эналаприл по способности снижать образование ангиотензина II в тканях этих органов.

По данным М. Ondetti (1988) самый высокий индекс липофильности у активного метаболита квинаприла - квинаприлата по сравнению с эналаприлатом, рамиприлатом, периндоприлатом. При этом квинаприлат подавляет активность ангиотензин I-превращающего фермента в плазме, легких, почках, сердце, не изменяя активности ангиотензин I-превращающего фермента в головном мозге и яичках .

Другой ингибитор АПФ - периндоприл (или его активная форма) проникает через гематоэнцефалический барьер, снижая активность АПФ в головном мозге .

Фармакологическое действие ингибиторов АПФ, вызывая торможение превращения ангиотензина I в активный вазоконстрикторный ангиотензин II, ведет к уменьшению уровня ангиотензина II в плазме с уменьшением высвобождения норадреналина из пресинаптических окончаний симпатических нервных волокон .

Блокада эффектов ангиотензина II ограничивает высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума , что уменьшает вазоконстрикторную реакцию гладкомышечных клеток .

При лечении ингибиторами АПФ происходит изменение баланса вазоактивных соединений в пользу сосудорасширяющих биологически активных веществ, что достигается за счет ограничения активности кининазы, идентичной АПФ, и повышения уровня брадикинина.

Воздействие брадикинина на брадикининовые рецепторы сосудистого эндотелия способствует высвобождению эндотелийзависимого релаксирующего фактора - окиси азота и вазодилатирующих простагландинов (простагландин Е2, простациклин) .

В механизме гипотензивного действия ингибиторов АПФ важное значение имеет уменьшение продукции и высвобождение альдостерона из надпочечников, что влияет на регуляцию калий-натриевого обмена и содержание в организме жидкости. Данный эффект ингибиторов АПФ ведет к уменьшению накопления натрия в сосудистых гладкомышечных клетках и ограничению избыточной вазоконстрикции, что особенно выражено при солезависимой артериальной гипертонии .

Учитывая, что содержание АПФ в эндотелии сосудов намного превышает его количество в циркулирующей крови, предполагается, что эндотелий сосудов является основной точкой приложения ингибиторов АПФ . Курсовая терапия препаратами группы вызывает структурные изменения артериальной стенки: уменьшение гипертрофии гладкомышечных клеток с ограничением количества избыточного коллагена. Достоверно увеличивается просвет периферических артерий , обратному развитию подвергается гипертрофия мышечной оболочки артерий и артериол , что связано с торможением миграции и пролиферации гладкомышечных клеток , со снижением образования в эндотелии сосудов эндотелина, оказывающего влияние на продукцию фактора роста эндотелия .

Тканевые эффекты ингибиторов АПФ проявляются уменьшением гипертрофии миокарда с изменением соотношения миоцитов и коллагена в пользу миоцитов .

Клиническими наблюдениями установлено, что сосудорасширяющее действие ингибиторов АПФ может проявляться в различных сосудистых бассейнах на уровне артериол, венул, сосудов микроциркуляции.

Установлена возможность снижения сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения , в системе портального кровотока , регионального кровообращения в почках .

Увеличение диаметра крупных периферических артерий (с 13% до 21%) отмечено на фоне приема каптоприла и рамиприла. При этом рамиприл приводил к выраженному увеличению объемной скорости кровотока . Улучшение функции эндотелия коронарных сосудов показано при длительном, 6-месячном назначении квинаприла .

Системный гапотензивный эффект препаратов группы проявляется в снижении систолического и диастолического артериального давления при воссстановлении хроноструктуры суточного АД.

Как показали клинические исследования, однократный суточный прием эналаприла (эднит) приводит к улучшению показателей суточного мониторирования АД . При фармакотерапии рамиприлом систолическое АД снижается преимущественно в дневное, а диастолическое - как в дневное, так и в ночное время . Курсовое применение моэксиприла у больных мягкой и умеренной артериальной гипертензией снижает среднесуточное АД без изменения характера кривой АД и вариабельности частоты сердечных сокращений. При этом действие препарата более выражено в дневное время .

Важно, что чем выше сродство препарата к АПФ, тем меньше его терапевтическая доза, продолжительнее гипотензивный эффект и меньше колебания АД в течение суток .

Ингибитор АПФ короткого действия каптоприл оказывает антигипертензивный эффект в течение первого часа после приема, а общая продолжительность действия препарата составляет 6 часов . Максимальная хроночувствительность к каптоприлу (капотен) выявлена утром, в полдень и ранние вечерние часы .

В связи с быстротой развития гипотензивного эффекта каптоприл можно использовать в качестве средства для купирования гипертонических кризов. При этом действие препарата проявляется через 5-7 минут, а снижение АД через 15 минут .

В отличие от каптоприла ингибиторы АПФ второго поколения оказывают антигипертензивное действие в период до 24 часов. Максимальный эффект эналаприла отмечается через 4-6 часов, лизиноприла через 4-10 часов, квинаприла через 2-4 часа после приема .

Отмечена индивидуальная особенность реакции АД при назначении ингибиторов АПФ у больных сердечной недостаточностью: при трехмесячной курсовой терапии положительная динамика суточного АД отмечалась у больных сердечной недостаточностью с артериальной гипертензией, тогда как при фармакотерапии больных без артериальной гипертензии достоверных изменений суточного профиля АД не происходило .

Индивидуальная реакция АД на введение ингибиторов АПФ у больных артериальной гипертонией может зависеть от уровня суточной секреции альдостерона, адреналина, норадреналина.

Гипотензивный эффект на прием эналаприла (ренитек) больше выражен у больных с высокими показателями экскреции альдостерона, адреналина, норадреналина при уменьшении концентрации альдостерона и натрия в плазме крови. Напротив, у больных без гипотензивного эффекта уровень гормонов в крови и моче к концу двухнедельного лечения существенно не отличался от исходного, а экскреция натрия с мочой даже уменьшалась . Недостаточный гипотензивный эффект ингибиторов АПФ также отмечен у пациентов с увеличением индекса массы тела, в этих случаях требуется применения более высоких доз препаратов .

Предполагается, что при низкой реабсорбции натрия и высоком уровне циркулирующего ренина степень гипотензивного эффекта ингибиторов АПФ должна быть более высокой, поскольку в этом случае уменьшение периферической вазоконстрикции связано со снижением образования циркулирующего ангиотензина II .

Сердечно-сосудистые эффекты ингибиторов АПФ наряду со снижением тонуса артериол включают венодилатирующее действие с перераспределением крови в сосуды нижних конечностей. При этом у больных может возрастать реакция на ортостатическую пробу с появлением постуральной гипотонии .

Снижение системного АД с уменьшением посленагрузки одновременно с уменьшением венозного возврата крови к сердцу вызывает уменьшение давления наполнения желудочков. Кардиопротекторнос действие ингибиторов АПФ также обусловлено их влиянием на локальную ренин-ангиотензиновую систему с воздействием на гипертрофию, дилатацию, ремоделирование миокарда, а также на структуру сосудистой стенки коронарных артерий .

Ингибиторы АПФ увеличивают коронарный резерв за счет уменьшения гипертрофии медиального слоя интрамуральных коронарных артерий , а курсовая терапия каптоприлом улучшает релаксационные свойства миокарда, уменьшая гипоперфузию миокарда при пробе на введение дипиридамола (по результатам нагрузочной сцинтиграфии миокарда) .

Назначение ингибиторов АПФ у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) увеличивает скорость и силу сокращения субэндо- и субэпикардиальных слоев, повышая скорость раннего диастолического наполнения левого желудочка, что способствует увеличению толерантности к физической нагрузке .

Трандалоприл (гоптен) в лечении больных ХСН не только улучшает гемодинамические показатели, но и снижает асинхронию и повышает чувствительность к нитроглицерину .

Имеются данные о более благополучном течении ремоделирования у больных, у которых в первые 24 часа после инфаркта миокарда проводили терапию ингибиторами АПФ .

Как показали клинические исследования, эналаприл (эднит) после 16-недельной терапии наряду со снижением среднесуточных показателей систолического и диастолического АД способствует уменьшению массы миокарда левого желудочка .

Ингибиторы АПФ - единственная группа препаратов, о которых известно, что они способны улучшать прогноз жизни больных хронической сердечной недостаточностью: по данным 32 рандомизированных исследований применение ингибиторов АПФ позволило снизить смертность в среднем на 23% и уменьшить общее число случаев госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН на 35% . В сравнительных исследованиях показано преимущество терапии ингибиторами АПФ (эналаприл) по сравнению с фармакотерапией дигоксином . Более того, применение ингибиторов АПФ при лечении ХСН позволяет достигнуть положительной динамики состояния при предшествующей малоэффективной терапии .

Использование рамиприла , эналаприла на ранних стадиях сердечной недостаточности устраняет диастолическую дисфункцию миокарда за счет периода раннего наполнения, способствуя при длительном приеме сохранению функции левого желудочка .

Длительная курсовая терапия ингибиторами АПФ улучшает сократительную функцию миокарда, достоверно снижая конечный диастолический объем и конечный систолический объем с увеличением сердечного выброса и фракции выброса . При этом отмечена коррекция патологической асинхронии миокарда правого и левого желудочков .

Ингибиторы АПФ используются у больных акромегалией при устранении гиперсоматотропинемии до и после радикального лечения, поскольку показана возможность регресса гипертрофии левого желудочка .

Применение каптоприла позволяет повысить эффективность электростимуляционной кардиомиопластики у больных тяжелой сердечной недостаточностью в отдаленные сроки наблюдения - через 6-12 месяцев, приводя к уменьшению преходящих и стабильных дефектов перфузии миокарда . Оценка индивидуальной реакции больных на применение ингибиторов АПФ позволила установить, что влияние на регресс гипертрофии левого желудочка тем больше, чем выше исходная масса миокарда , а эффективность применения ингибиторов АПФ при ХСН II-III класса наиболее выражена у пациентов с исходно низкой фракцией выброса.

Представляет клинический интерес тот факт, что при лечении хронического легочного сердца применение ингибиторов АПФ (престариум в суточной дозе 2-4 мг) также более эффективно у больных с исходно увеличенными размерами правого предсердия и правого желудочка при гипокинетическом типе гемодинамики .

Улучшение показателей сократительной функции миокарда правых отделов сердца наряду со снижением давления в легочной артерии показано при приеме каптоприла , престариума , рамиприла , лизиноприла . Достоверное улучшение сократительной способности миокарда правых отделов сердца сопровождается улучшением функции внешнего дыхания с увеличением показателей пробы Тиффно .

Шестимесячный прием периндоприла у больных ХСН улучшает бронхиальную проходимость крупных, средних и мелких бронхов. При этом увеличение проходимости в мелких бронхах более выражено у курящих пациентов .

Положительную динамику функции внешнего дыхания при лечении ХСН у больных с ревматическими пороками сердца авторы связывают с уменьшением венозного застоя в малом круге кровообращения в результате снижения пред- и постнагрузки .

Существуют данные о том, что ингибиторы АПФ могут снижать гипоксическую вазоконстрикцию , однако появление ирритативного кашля, как одного из побочных эффектов, может ограничивать их применение.

Кроме того, при приеме ингибиторов АПФ в ряде случаев у пациентов с бронхолегочной патологией возможно ухудшение течения заболевания.

Лечение эналаприлом артериальной гипертензии у больных с сопутствующим обострением хронического бронхита может увеличивать обструкцию средних и мелких бронхов, что отчасти связано с холинергическим дисбалансом , а использование престариума у пациентов с гиперкинетическим типом гемодинамики может повышать давление в легочной артерии .

При клиническом применении ингибиторов АПФ также необходимо учитывать состояние функции почек, поскольку в почках присутствуют все составляющие тканевой ренин-ангиотензиновой системы, а снижение образования циркулирующего и локального ангиотензина II с уменьшением тонуса выносящих артериол влияет на скорость клубочковой фильтрации .

Показано нефропротекторное действие ингибиторов АПФ при лечении больных диабетической нефропатией , артериальной пшертензией , гломерулонефритом , волчаночным нефритом , склеродермией .

При назначении ингибиторов АПФ важное значение имеет корригирующее действие препаратов на уровень системной и клубочковой гипертензии, а также длительность сохранения антипротеинурического действия после их отмены. Данный эффект может сохраняться до 6 месяцев, что определяет необходимость повторного курса фармакотерапии ингибиторами АПФ не менее двух раз в год .

Клиническими наблюдениями обоснована необходимость предварительного контроля состояния функционального почечного резерва (ФПР) и определения наличия микроальбуминурии при назначении ингибиторов АПФ. Фармакотерапия прогностически неблагоприятна, если у больного снижен ФПР и в моче обнаруживаются почечные изоферменты карбоновых эстераз, что свидетельствует об ишемии проксимальных канальцев почек .

Осторожно следует назначать ингибиторы АПФ больным со сниженным ФПР и нормоальбуминурией, что указывает на работу почек в условиях высокого градиента внутриклубочкового гидростатического давления, а уменьшение системного и клубочкового давления при использовании ингибиторов АПФ у таких больных может вызвать ухудшение перфузии почек .

Существует точка зрения, что назначение ингибиторов АПФ не показано для профилактики развития диабетической нефропатии, поскольку у больных с сохраненным ФПР и нормоальбуминурией введение препаратов этой группы может приводить к гиперфильтрации и ухудшению функционального состояния почек .

Применение ингибиторов АПФ при реноваскулярном стенозе может быть альтернативой хирургическому вмешательству в случае монолатерального стеноза, который сопровождается ренинзависимой гипертонией .

При билатеральном стенозе введение ингибиторов АПФ исключено из-за опасности пре- и постгломерулярной вазодилатации и риска критического снижения локального почечного кровотока .

Влияние ингибиторов АПФ на состояние регионального кровообращения отмечено и в отношении портального кровотока. В частности, курсовая терапия каптоприлом, эналаприлом, периндоприлом у больных портальной гастропатией приводит к уменьшению ранимости и кровоточивости слизистой с исчезновением эрозий и язв .

Ингибиторы АПФ могут влиять на состояние микроциркуляторного русла: курсовая терапия каптоприлом ограничивает проявления венозного застоя с уменьшением диаметра венул и увеличением артерио-венулярного соотношения до 1:3 . При этом наряду с ускорением кровотока выявлен положительный гемореологический эффект каптоприла (тензиомина): уменьшение внутрисосудистой агрегации с достоверным снижением АДФ-индуцированной агрегации , уменьшение уровня растворимых комплексов фибрин-мономеров, продуктов деградации фибриноген-фибрина.

Увеличение фибринолитической активности крови также установлено на фоне 6-месячного приема периндоприла . Курсовая терапия престариумом в суточной дозе 4 мг, оказывает влияние на плазменное и сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза, снижая активность фактора Виллебранта , а кратковременное применение эналаприла у здоровых людей ограничивает изменения гемостаза на физическую нагрузку .

Наряду с положительным влиянием на показатели гемостаза ингибиторы АПФ способствуют нормализации водного обмена, включая содержание свободной и связанной воды, ионов калия, натрия во фракциях крови.

Среди фармакологических эффектов ингибиторов АПФ можно отметить возможность влияния на липидный, углеводный и пуриновый обмены.

Лечение ингибиторами АПФ приводит к снижению инсулинорезистентности и улучшению метаболизма глюкозы, что связывают с увеличением образования брадикинина и улучшением микроциркуляции.

Оптимизация транспорта инсулина и глюкозы к тканям с повышением чувствительности клеток к инсулину и увеличением утилизации глюкозы под влиянием фармакотерапии ингибиторами АПФ может быть настолько выраженной, что требует гликемического контроля .

Положительное влияние ингибиторов АПФ на липидный обмен у больных артериальной гипертонией с сахарным диабетом , при лечении больных с постменопаузальной гипертонией проявляется умеренной тенденцией к уменьшению уровня холестерина, триглицеридов при снижении индекса атерогенности. Ингибиторы АПФ могут способствовать метаболическому обеспечению (ЛДГ, Г-6-ФДГ) транспорта кислорода, активизируя процессы синтеза макроэргических соединений в эритроцитах.

Ингибиторы АПФ увеличивают экскрецию почками уратов, поэтому являются препаратами первого выбора у больных артериальной гипертонией в сочетании с подагрой. Однако особенности индивидуальной реакции на их прием у отдельных пациентов могут приводить к образованию подагрических камней .

Реакции лекарственного взаимодействия ингибиторов АПФ изучены еще недостаточно. Отмечено усиление антигипертензивного действия при сочетании ингибиторов АПФ с гипотиазидом , при трехкомпонентной схеме: коринфар-ретард + корданум + каптоприл , при проведении комбинированной терапии: эналаприл + бета-блокаторы или в сочетании с антагонистами кальция 2-го поколения (исрадипином, амлодипином) .

Одновременное назначение эналаприла и лозартана сопровождается снижением активности натрийуретического пептида (на 17,8%) и эндотелеина (на 24,4%).

В постгоспитальном периоде инфаркта миокардадля ограничения прогрессирования сердечной недостаточности наиболее эффективна комбинированная терапия эналаприлом в сочетании с бета-блокаторами .

Сочетание капотена с амиодароном позволяет повысить антиаритмический эффект до 93,8 %, при этом исчезают "пробежки" желудочковой тахикардии и достоверно урежается частота желудочковых экстрасистол .

Говоря о неблагоприятных реакциях лекарственного взаимодействия ингибиторов АПФ следует отметить, что наряду с препаратами лития и калия побочное действие ингибиторов АПФ могут усиливать цитостатики и интерферон, при сочетании с которыми увеличивается частота возникновения нейтропении и агранулоцитоза .

Терапия НПВС, приводящая вследствие ингибирования синтеза простагландинов к сужению в почках приносящей артериолы, в сочетании с ингибиторами АПФ, устраняющими сужение выносящей артериолы, ухудшает клубочковую фильтрацию и ведет к нарушению функции почек .

Среди побочных эффектов ингибиторов АПФ возможны появление кашля (0,7-25%), ангионевротического отека (0,1-0,2%), кожной сыпи (1-5%), нарушение вкуса и синдрома "обожженного языка" (0,1-0,3%).

К нарушениям вкусовых ощущений при фармакотерапии ингибиторами АПФ предрасполагает дефицит цинка, связанный с патологией печени .

Среди побочных эффектов нередко отмечают слабость, тошноту, головокружение, запоры, но они не служат причиной отмены препарата, коррекция дозы и уровня АД позволяет устранить эти явления .

Артериальная гипотония на прием первой дозы отмечается у 10% больных, особенно при наличии ХСН, однако при фармакотерапии периндоприлом гипотензивный эффект первой дозы отсутствует .

Возникновение протеинурии на введение ингибиторов АПФ отмечается у 3,5% больных, принимавших каптоприл, у 0,72% - получавших моэксиприл, и у 1,4% - на прием эналаприла, что, как правило, связано с уменьшением внутриклубочкового давления. Препаратом выбора считается спираприл, при назначении которого уровень креатинина не меняется, даже если клиренс менее 30 мл/мин. К редким побочным эффектам ингибиторов АПФ относятся нейтропения, агранулоцитоз. Описаны случаи возникновения апластической анемии на прием лизиноприла.

Ингибиторы АПФ противопоказаны при беременности, поскольку ведут к недостатку амниотической жидкости, неонатальной анемии и гипоплазии легких у плода. В первые три месяца беременности возможно фетотоксическое действие .

Экспериментально доказана возможность развития аномалии почек при введении эналаприла в неонатальном периоде .

При клиническом применении ингибиторов АПФ важно учитывать особенности фармакокинетики. Так, при назначении препаратов второго поколения (пролекарства) у больных с сопутствующей патологией печени удлиняется время, в течение которого концентрация препарата в плазме достигает максимума .

Установлена связь окислительного метаболизма с выраженностью гипертензивного эффекта ИАПФ. При этом месячная курсовая фармакотерапия эналаприлом не дает эффекта у 45% больных, которые являются "медленными окислителями" .

Среди многочисленных вопросов, касающихся применения ингибиторов АПФ, до конца не ясна тактика отмены препаратов, что связано с увеличением активности ренина плазмы на фоне фармакотерапии ингибиторами АПФ и возможностью развития синдрома отмены.

Требует дальнейшего исследования аспект профилактического назначения ингибиторов АПФ у лиц, имеющих генетически детерминированную повышенную активность АПФ, поскольку эти люди рассматриваются как группа риска развития ИБС .

Сложную задачу представляет определение критериев прогноза эффективности терапии ингибиторами АПФ, что особенно актуально для препаратов второго поколения, клиническое применение которых позволяет оценивать эффект не ранее 4 недель курсовой терапии. Учитывая высокую стоимость препаратов второго поколения, это имеет и социально-экономическую значение.

Перспективным является дальнейшее изучение фармакологического действия ингибиторов АПФ во взаимосвязи с определением показателей перекисного окисления липвдов, состоянием антиоксидантной системы и уровнем эйкозаноидов в организме.

В заключение можно отметить, что проблема эффективного применения ингибиторов АПФ до конца не решена. Уточнение индивидуальных особенностей реакции на введение ингибиторов АПФ необходимо для выбора тактики назначения препаратов с целью оптимизации фармакотерапии.

Лиетратура

1. Александров A.A. АПФ - ингибиторы: возраст клинического совершеннолетия. В мире лекарств. 1998, 1, с. 21.
2. Арутюнов Г.П., Вершинин A.A., Степанова Л.В. и др. Влияние длительной терапии ингибитором АПФ эналаприлом (ренитеком) на течение постгоспитального периода острого инфаркта миокарда. Клиническая фармакология и фармакотерапия. 1998, 2, с. 36-40.
3. Ахмедова Д. А., Казанбиев Н.К., Атаева 3.Н. и др. Влияние комбинированной терапии на ремоделирование левого желудочка гипертонического сердца. Тезисы докладов Пятого Российского национального конгресса "Человек и лекарство". Москва, 1998, с. 15.
4. Балахонова Н.П., Авдеев В.Г., Кузнецов Н.Е. и др. Применение каптоприла (ацетен фирмы "Вокхардт") при гипертонической болезни и застойной сердечной недостаточности. Клиническая медицина. 1997, 75, 1, с. 42-43.
5. Белоусов Ю.Б., Тхостова Э.Б. Клиническое применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента Берлиприл®5. М. "Универсум Паблишинг". 1997, с. 28.
6. Борисенко А.П., Гвоздев Ю.Н., Аксенова Т.Н. и др. Амиодарон и капотен в лечении прогностически опасных аритмий у больных с хронической недостаточностью кровообращения. Тезисы докладов Пятого Российского национального конгресса "Человек и лекарство". Москва, 1998, с. 28.
7. Бугрова О.В., Багирова В.В., Рыбина О.И. Влияние ренитека на состояние почечного функционального резерва у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией. Тезисы докладов Пятого Российского национального конгресса "Человек и лекарство". Москва, 1998, с. 34.
8. Гиляровский С.P., Орлов В.А. Терапевтическая тактика при возникновении побочных эффектов ингибиторов АПФ. Клиническая фармакология и фармакотерапия. 1997, 4, с. 74-83.
9. Гукова С.П., Фомичева Е.В., Ковалев Ю.Р. Роль структурного полиморфизма гена ангиотензинпревращающего фермента в развитии инфаркта миокарда. Клиническая медицина. 1997, 75,9, с. 36-38.
10. Гургенян С.В., Адальян К.Г., Ватинян С.Х. и др. Регрессия гипертрофии левого желудочка под влиянием ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла у больных гипертонической болезнью. Кардиология. 1998, 38, 7, с. 7-11.
11. Демидова И.В., Терещенко С.Н., Моисеев B.C. и др. Влияние ингибитора АПФ периндоприла на функцию внешнего дыхания у больных хронической сердечной недостаточностью. Тезисы докладов Пятого Российского нацинального конгресса "Человек и лекарство". Москва, 1998, с. 58.
12. Дитятков А.Е., Тихонов В.А., Евстафьев Ю.А. и др. Применение рамиприла в лечении легочной гипертензии при туберкулезе. Тезисы докладов Пятого Российского национального конгресса "Человек и лекарство". Москва, 1998, с. 61.
13. Зонис Б.Я. Антигипертензивная терапия у больных сахарным диабетом. Русский медицинский журнал. 1997, 6, 9, с. 548-553.
14. Ивлева А.Я. Клиническое применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов ангиотензина II. М., 1998, из-во "Миклош", с. 158.
15. Какалия Э., Белоусов Ю.Б., Быков А.В. и др. Эффективность каптоприла (тензиомина) при длительном лечении артериальной гипертонии. Советская медицина. 1991, 10, с. 45-48.
16. Карпов Р.С., Павлюкова Е.Н., Таранов С.В. и др. Опыт длительной терапии больных с синдромом X. Тезисы докладов Пятого Российского национального конгресса "Человек и лекарство". Москва, 1998, с. 90.
17. Кахновский И.М., Фомина М.Г., Остроумов Е.Н. и др. Гоптен (трандолаприл) при лечении хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца. Терапевтический архив. 1998, 70, 8, с. 29-33.
18. Кислый Н.Д., Пономарев В.Г., Малик М.А. и др. Ингибиторы АПФ у больных с портальной гастропатией. Клиническая фармакология и фармакотерапия. 1997, 2, с. 42-43.
19. Кобалава Ж.Д., Морылева О.Н., Котовская Ю.В. и др. Артериальная гипертония после менопаузы: лечение ингибитором АПФ моэксиприлом. Клиническая фармакология и фармакотерапия. 1997,4, с. 63-74.
20. Коротков Н.И., Ефимова Е.Г., Шутемова Е.А. и др. Влияние престариума на состояние гемодинамики больных хроническим обструктивным бронхитом. Тезисы докладов Пятого Российского национального конгресса "Человек и лекарство". Москва, 1998, с. 103.
21. Коц Я.И., Вдовенко Л.Г., Бадамшина Н.Б. и др. Диастолическая функция левого желудочка у больных с сердечной недостаточностью в процессе лечения ингибитором ангиотензинконвертирующего фермента рамиприлом и антагонистом рецепторов ангиотензина II козааром. Тезисы докладов Пятого Российского национального конгресса "Человек и лекарство". Москва, 1998, с. 105.
22. Кукес В.Г., Игнатьев В.Г., Павлова Л.И. и др. Клиническая эффективность коринфар-ретарда в сочетании с корданумом, триампуром, капотеном у больных артериальной гипертонией. Клиническая медицина. 1996, 74, 2, с. 20-22.
23. Кукушкин С.К., Лебедев А.В., Маношкина Е.Н. и др. Сравнительная оценка антигипертензивного эффекта рамиприла и каптоприла методом 24-часового амбулаторного мониторирования АД. Клиническая фармакология и фармакотерапия. 1997,3, с. 27-28.
24. Кутырина И.М., Тареева И.Е., Швецов М.Ю. и др. Опыт применения рамиприла у больных волчаночным нефритом. Клиническая фармакология и фармакотерапия. 1997, 2, с. 25-26.
25. Мазур Н.А. Органные поражения, нарушения метаболизма при артериальной гипертонии и влияние на них гипотензивной терапии. Терапевтический архив. 1995, 67, 6, с. 3-5.
26. Маланьина К.С., Некрутенко Л.А., Хлынова О.В. Влияние престариума на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз у больных гипертонической болезнью. Тезисы докладов Пятого Российского национального конгресса "Человек и лекарство". Москва, 1998, с. 130.
27. Марков В.А., Гавина А.В., Колодин М.И. и др. Влияние периндоприла в сочетании с тромболизисом на размеры левого желудочка и клиническое течение инфаркта миокарда. Клиническая фармакология и фармакотерапия. 1997, 1, с. 30-31.
28. Моисеев B.C. Ингибиторы АПФ и нефропатия. Клиническая фармакология и фармакотерапия. 1997, 4, с. 67-69.
29. Ольбинская Л.И., Пинская Э.В., Большакова Т.Д. и др. Активность некоторых систем нейрогуморальной регуляции, состояние электролитного баланса и клиническая эффективность ренитека у больных гипертонической болезнью. Терапевтический архив. 1996, 68, 4, с. 54-57.
30. Ольбинская Л.И., Андрушишина Т.Б., Захарова В.Л. Антигипертензивная эффективность по данным суточного мониторирования АД, безопасность и влияние на морфофункциональные показатели сердца ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эднита у больных гипертонической болезнью. Кардиология. 1997, 37, 9, с. 26-29.
31. Ольбинская Л.И., Андрушишина Т.Б. Влияние нового ингибитора ангиотензинпревращающего фермента моэксиприла на суточные ритмы артериального давления у больных гипертонической болезнью. Терапевтический архив. 1997, 69, 3, с. 58-61.
32. Ольбинская Л.И., Сизова Ж., Царьков И. Лечение хронической сердечной недостаточности ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Врач. 1998, 8, с. 11-15.
33. Орлова Л.А., Мареев В.Ю., Синицын В.Г. и др. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла и сердечного гликозида дигоксина на ремоделирование левого желудочка. Кардиология. 1997, 37, 2, с. 4-9.
34. Пекарская М.В., Ахмедов Ш.Д., Кривощеков Е.В. и др. Применение капотена при лечении больных, перенесших операцию электростимуляционной кардиомиопластики. Кардиология. 1998, 38, 7, с. 21-23.
35. Пекарский С.Е., Воротцова И.Н., Мордовян В.Ф. Уменьшение гипертрофии левого желудочка и динамика параметров суточного мониторирования АД под влиянием рамиприла у больных эссенциальной артериальной гипертонией. Терапевтический архив. 1997, 69, 4, с. 18-20.
36. Пекарский С.Е., Кривоногов Н.Г., Грисс С.В. и др. Особенности ренопротективного действия рамиприла у больных гипертонической болезнью. Клиническая фармакология и фармакотерапия. 1997, 1, с. 26-29.
37. Рязанова С.Э. Лечение сердечной недостаточности у больных хроническим легочным сердцем. Российский медицинский журнал. 1997, 3, с. 57-62.
38. Савенков М.П., Иванов С.Н. Изменение функции внешнего дыхания у больных хроническим бронхитом при применении эналаприла и лозартана. Тезисы докладов Третьего Российского национального конгресса "Человек и лекарство". Москва, 1996, с. 197.
39. Свиридов A.A., Погонченкова И.В., Задионченко В.А. Гемодинамические эффекты синоприла при лечении больных хроническим легочным сердцем. Тезисы докладов Пятого Российского национального конгресса "Человек и лекарство". Москва, 1998, с. 188.
40. Силоренко Б.А., Сополева Ю. В. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента моэксиприл в лечении артериальной гипертензии у женщин в период после менопаузы. Кардиология. 1997, 37, 6, с. 87-92.
41. Сидоренко В.А., Преображенский Д.В. Диапазон клинического применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента квинаприла. Кардиология. 1998, 3, с. 85-90.
42. Смирнова И.Ю., Дементьева Н.Г., Малыхин А.Ю. и др. Фармакокинетический подход к оптимизации антигипертензивной терапии эналаприлом. Всерос. науч. конф. "От materia medica к современным медицинским технологиям". 1998, с. 163.
43. Сотникова Т.И., Федорова Т.А., Рыбакова М.К. и др. Эффективность тензиомина в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью. Тезисы докладов Пятого Российского национального конгресса "Человек и лекарство". Москва, 1998, с. 201.
44. Стипаков Е.Г., Стипакова А.В., Шутемова Е.А. и др. Престариум в терапии системной и легочной гипертонии у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких. Тезисы докладов Пятого Российского национального конгресса "Человек и лекарство". Москва, 1998, с. 205.
45. Терещенко С.Н., Дроздов В.Н., Левчук Н.Н. и др. Изменение плазменного звена гемостаза при лечении периндоприлом у больных с застойной сердечной недостаточностью. Клиническая фармакология и фармакотерапия. 1997, 4, с. 83-87.
46. Терещенко С.Н., Дроздов В.Н., Демидова И.В. и др. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента периндоприл при лечении застойной сердечной недостаточности. Терапевтический архив. 1997, 69, 7, с. 53-56.
47. Терещенко С.Н., Кобалава Ж.Д., Демидова И.В. и др. Изменение суточного профиля артериального давления у больных с застойной сердечной недостаточностью при терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента периндоприлом. Терапевтический архив. 1997, 69, 12, с. 40-43.
48. Тихонов В.П., Туренко Е.В. Эффективность лечения капотеном больных артериальной гипертонией в зависимости от состояния почек. Тезисы докладов Третьего Российского национального конгресса "Человек и лекарство". Москва, 1996, с. 220.
49. Тхостова Э.Б., Пронин А.Ю., Белоусов Ю.Б. Применение эналаприла у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией по данным суточного мониторирования АД. Кардиология. 1997, 37, 10, с. 30-33.
50. Фатенков В.Н., Фатенков О.В., Щукин Ю.В. и др. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в лечении сердечной недостаточности у больных ИБС. Тезисы Докладов Пятого Российского национального конгресса "Человек и лекарство". Москва, 1998, с. 223.
51. Фазулзянов А.А., Андреев В.М., Фазулзянова Г.Н. Механика дыхания, альвеолярная вентиляция, вентиляционно-перфузионные отношения при коррекции сердечной недостаточности строфантином и капотеном. Казанский медицинский журнал. 1995, LXXVI, 6, С.417-419.
52. Федорова Т.А., Сотникова Т.И., Рыбакова М.К. и др. Клинико-гемодинамические и гемореологические эффекты каптоприла при сердечной недостаточности. Кардиология. 1998, 38,5, с. 49-53.
53. Филатова Н.П. Применение периндоприла (престариума) при артериальной гипертонии. Терапевтический архив. 1995, 67, 9, с. 81-83.
54. Филатова Е.В., Вихерт О.А., Рогоза Н.М. и др. Сравнение влияния капотена (каптоприла) и рамиприла на суточный профиль артериального давления и периферическую гемодинамику больных гипертонической болезнью в сочетании с сахарным диабетом. Терапевтический архив. 1996, 68, 5, с. 67-70.
55. Фукс А.Р. Влияние ломира и энапа на диастолическую функцию левого желудочка у больных артериальной гипертензией. Клиническая фармакология и фармакотерапия. 1997, 1, с. 27-28.
56. Хлынова О. В., Гуев А.В., Щекотов В. В. Динамика показателей венозного и центрального кровообращения у больных артериальной гипертонией при лечении эналаприлом. Клиническая фармакология и фармакотерапия. 1998, 1, с. 59-61.
57. Шестакова М.В., Шереметьева С.В., Дедов И.И. Тактика применения ренитека (ингибитора ангиотензинпревращающего фермента) для лечения и профилактики диабетической нефропатии. Клиническая медицина. 1995, 73, 3, с. 96-99.
58. Шустов С.Б., Баранов В.Л., Кадин Д.В. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла на состояние миокарда левого желудочка у больных акромегалией после радикального лечения. Кардиология. 1998, 38, 6, с. 51-54.
59. Щербань Н.Н., Пахомова С.П., Каленский В.X. и др. Сравнение эффективности сублингвального применения капотена и празозина в лечении гипертонических кризов. Клиническая медицина. 1995, 73, 2, с. 60.
60. Bertoli L., Lo Cicero S., Busnardo I. et al. Effects of captopril on hemodynamics and blood gases in chronic obstructive lung disease with pulmonary hypertension. Respiration 49, 251-256, 1986.
61. Campese V. M. Salt sensitivity in hypertension. Renae and cardiovascular implications. Hypertension 23, 531-550, 1994.
62. Derkx F H M., Tan-Thong L., Wenting G. J. et al. Assynchronous changes in prorenin and renin secretion after captopril in patients with renal artery stenosis. Hypertension 5, 244-256, 1983.
63. Fabris В., Chen В., Pupie V. et al. Inhibition of angiotensin-converting enzyme (ACE) in plasma and tissue. J. Cardiovasc Pharmacol, 1990, 15, Suppl., 6-13.
64. Gibbons G.H. Endotelial function as a determinant of vascular function and structure: A new therapeutic target. Am J. Cardiol, 1997, 79, 5a, 3-8.
65. Glasser Stephen P. The time course of left ventricular remodeling after acute myocardial infarction. Am. J. Cardial, 1997, 80, 4, 506-507.
66. Guron Gregor, Adams Michael A., Sundelin Brigitta, Friberg Peter. Neonatal angiotensin-converting enzyme inhibition in the rat induces persistent abnormalities in renal function and hystology. Hypertension, 1997, 29, 1 ,Pt 1, 91-97.
67. Ikeda Uichi, Shimada Kazujuki. NO and cardiac failure. Clin. Cardiol, 1997, 20, 10, 837-841.
68. Johnston C.I. Tissue angiotensin converting enzyme in cardie and vascular hypertrophy, repair and remodeling. Hypertension, 1994, 23, 258-268.
69. Johnston C.I., Fabris В., Yamada A. et al. Comparative studies off tissue inhibition by angiotensin-converting enzyme inhibitors. J. Hypertens, 1989, 7, Suppl. 5, 11-16.
70. Lindpaintner К., Jin M., Wilhelm M. J. et al. Intracardiac generation of angiotensin and its physiologic role. Circulacion, 77, (Suppl.1), 1988, 1-18.
71. Luseher Т., Wensel R., Morean P., Tacase H. Vascular protective effects of SCE inhibitors and calcium antagonists: Theoretical basis for a combination therapy in hypertension and ofther cardiovascular diseases. Cardiovasc Drugs Ther, 1995, 9, 509-523.
72. Mancini G. В. J.; Henry G. P., Macay C. et al Angiotensin converting enzyme inhibition with quinapril improves endothclial vasomotor dysfunction in patients with coronary artery disease. The TREND study. Circulation, 1996, 94, 258-265.
73. Me Areavey D., Robertson J.I.S. Angiotensin converting enzyme inhibitors and moderate hypertension. Drugs, 1990, 40, 326-345.
74. Morgan К.G. The role of calcium in the control of vascular tone as assessed by the Ca++ indicator aequorin. Cardiovasc Drugs Ther 4, 1990, 1355-1362.
75. Ondetti M.A. Structural relationships of angiotensin-converting enzyme inhibitors to pharmacological activity. Circulation, 1988, - 77, Suppl. 1, 74-78.
76. Pedram Ali, Razandi Mahnaz, An Ren - Ming. Vasoactive peptides modulate vascular endothelial cell growth factor production and endothelial cell proliferation and invasion. J. Biol. Chem., 1997, 272, 27, 17097-17103.
77. Perella M. A., Hildebrand G.F.L. Margulis K.B. Endotelium - derived relaxing factor in regulation of basal cardio - pulmonary and renal function. Am J. Physiology, 261, 1991, 323-328.
78. Pratt R.E. ltoh H., Gibbons G.H., Dzan V. J. Role ofangiotensine in the control of vascular smooth muscle cell growth. J. Of Vsc. Med. And Biol., 1991, 3, 25-29.
79. Prisco D., Paniccia R., Bandinelli B. Short-term ACE inhibition may influence exercise-induced changes in haemostasis in healthy subjects. Fibrinolysis, 1997, 11, 4, 187-192.
80. Schror К. Role of prostaglandins in the cardiovascular effects of bradykinine and the angiotensin-converting enzyme inhibitors. J. Cardiovasc Pharmacol, 1992, 20 (Suppl. 9), 68, 73.
81. Simpson P. С. Kariya К., Kams L. R. et. al. Adrenergic hormones and control of cardiac myocyte growth. Mollecular and Cellular Biochem, 1991, 104, 35-43.
82. Van Belle Eric, Vallet Beno Jt, Anffray Jean-Luc, Bauters Christophe et al. NO syntehesis is involved in structural and functional effects of ACE inhibitors in injured arteries. Am J. Physiology, 1997, 270, 1,2, 298-305.

Ангиотензин II – важный гормон, регулирующий деятельность кардиоваскулярной системы. Появление ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) – лекарственных средств, позволяющих снижать его уровень в крови, – стало значительным прорывом в лечении артериальной гипертензии (АГ). Сейчас препараты, подавляющие активность ренин-ангиотензиновой системы, занимают лидирующее место в борьбе с основной причиной смертности – сердечно-сосудистой патологией. Первый блокатор АПФ – каптоприл – был синтезирован в 1977 г. На сегодняшний день разработано множество представителей этого класса, которые по своей химической структуре делятся на три большие группы.

Классификация ингибиторов АПФ

1. Соединения, содержащие сульфгидрильную группу: каптоприл, фентиаприл, пивалоприл, зофеноприл, алацеприл.
2. Препараты с карбоксигруппой: эналаприл, лизиноприл, беназеприл, хинаприл, моэксиприл, рамиприл, спираприл, периндоприл, пентоприл, цилазаприл, трандолаприл.
3. Фосфорсодержащие соединения: фозиноприл.

Многие блокаторы ангиотензинпревращающего фермента представляют собой сложные эфиры, которые в 100-1000 раз менее активны, чем их действующие метаболиты, но у них выше биодоступность при приеме внутрь.

Представители данной фармгруппы различаются по трем критериям:

• активность;
• исходная форма: предшественник действующего соединения (пролекарство) или активное вещество;
• фармакокинетика (степень всасывания из пищеварительной системы, влияние пищи на биологическую доступность препарата, период полувыведения, распределение в тканях, механизмы элиминации).

Ни один из ингибиторов АПФ не имеет существенных преимуществ перед другими представителями этого класса: все они эффективно подавляют синтез ангиотензина II из ангиотензина I , имеют сходные показания, противопоказания и побочные явления . Впрочем, эти препараты значительно различаются по характеру распределения в тканях. Однако пока неизвестно, даст ли это какие-либо новые преимущества.

За исключением фозиноприла и спираприла, которые в равной мере элиминируются печенью и почками, блокаторы ангиотензинпревращающего фермента в основном выводятся с мочой. Следовательно, при почечной дисфункции снижается выведение большинства этих препаратов, и их дозу у таких пациентов следует уменьшать.

Перечень торговых наименований ингибиторов АПФ

1. Каптоприл: Ангиоприл®, Блокордил, Капотен®, Катопил и др.
2. Эналаприл: Багоприл®, Берлиприл®, Вазолаприл, Инворил®, Корандил, Миоприл, Рениприл®, Ренитек, Эднит®, Эналакор, Энам®, Энап®, Энаренал®, Энафарм, Энвиприл и др.
3. Лизиноприл: Даприл®, Диропресс®, Диротон®, Зониксем®, Ирумед®, Лизакард, Лизигамма®, Лизинотон®, Лизипрекс®, Лизонорм, Листрил®, Литэн®, Принивил, Рилейс-Сановель, Синоприл и др.
4. Периндоприл: Арентопрес, Гиперник, Парнавел, Перинева®, Перинпресс, Престариум®, Стопресс и др.
5. Рамиприл: Амприлан®, Вазолонг, Дилапрел®, Корприл®, Пирамил®, Рамепресс®, Рамигамма, Рамикардия, Тритаце®, Хартил® и др.
6. Хинаприл: Аккупро®.
7. Зофеноприл: Зокардис®.
8. Моэксиприл: Моэкс®.
9. Спираприл: Квадроприл®.
10. Трандолаприл: Гоптен®.
11. Цилазаприл: Инхибейс®, Прилазид.
12. Фозиноприл: Моноприл®, Фозикард®, Фозинап, Фозинотек и др.

Существуют также препараты, представляющие собой готовые комбинации ингибиторов АПФ с диуретиками и/или антагонистами кальция.

Сфера применения

Артериальная гипертензия

Эти препараты нашли широкое применение в качестве гипотензивных средств, поскольку снижают АД при всех формах АГ, за исключением первичного гиперальдостеронизма. Монотерапия ингибиторами АПФ нормализует АД примерно у 50 % больных с легкой и умеренной АГ.

Представители этого класса в большей степени уменьшают риск кардиоваскулярных осложнений при АГ по сравнению с другими антигипертензивными лекарственными средствами.

Блокаторы ангиотензинпревращающего фермента служат препаратами выбора при АГ, ассоциированной с сахарным диабетом (тормозят прогрессирование диабетической нефропатии) и гипертрофией левого желудочка. Они также рекомендуются при сочетании АГ с ишемической болезнью сердца.

Сердечная недостаточность

Ингибиторы АПФ назначаются при любой степени сердечной недостаточности, поскольку эти препараты предупреждают или тормозят ее развитие, снижают вероятность внезапной смерти и инфаркта миокарда, улучшают качество жизни. Лечение начинают с малых доз, так как у этих пациентов возможно резкое падение АД, особенно на фоне снижения массы циркулирующей крови. Помимо этого, они уменьшают дилатацию (расширение) левого желудочка и до некоторой степени восстанавливают нормальную эллипсоидную форму сердца.

Инфаркт миокарда

Ингибиторы АПФ снижают смертность при назначении их в раннем периоде инфаркта миокарда. Они особенно эффективны при сочетании его с АГ и сахарным диабетом. Если отсутствуют противопоказания (кардиогенный шок, выраженная артериальная гипотония), их следует назначать немедленно совместно с тромболитиками (ферменты, разрушающие уже образовавшийся тромб), антиагрегантами (аспирин, кардиомагнил) и β-блокаторами. Пациенты из группы риска (обширный инфаркт миокарда, сердечная недостаточность) должны принимать эти препараты длительно .

Профилактика инсульта

Ингибиторы АПФ сдвигают равновесие между свертывающей и фибринолитической системами крови в сторону последней. Научные исследования доказали, что они существенно снижают частоту инфаркта, инсульта, смертность у больных с патологией сосудов, сахарным диабетом и иными факторами риска нарушений мозгового кровообращения.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

Блокаторы ангиотензинпревращающего фермента предупреждают или замедляют поражение почек при сахарном диабете. Они не только профилактируют диабетическую нефропатию, но также тормозят развитие ретинопатии при инсулинозависимом сахарном диабете. Ингибиторы АПФ сдерживают прогрессирование ХПН и при другой почечной патологии, в т. ч. тяжелой.

Побочное действие

Серьезные побочные явления представителей данной фармгруппы довольно редки, обычно они хорошо переносятся.

• Артериальная гипотония. Первый прием препарата способен привести к резкому падению АД у больных с повышенной активностью ренина плазмы, т. е.:
• с дефицитом Na + ;
• получавших комбинированную гипотензивную терапию;
• с сердечной недостаточностью.

В таких случаях начинают с очень низких доз ингибиторов АПФ либо до начала терапии рекомендуют пациенту увеличить потребление соли и отменяют мочегонные лекарственные средства.

• Кашель. Около 5-20 % больных, принимающих препараты данной фармгруппы, жалуются на упорный сухой кашель. Этот побочный эффект обычно не зависит от дозы, чаще возникает у женщин, обычно в срок от 1 недели до 6 месяцев от начала приема. После отмены блокатора АПФ кашель проходит в среднем за 4 суток.
• Гиперкалиемия. У лиц с нормально функционирующими почками существенная задержка калия встречается редко. Однако ингибиторы АПФ способны вызвать гиперкалиемию у больных с почечной недостаточностью, а также у принимающих калийсберегающие диуретики (амилорид, триамтерен, спиронолактон), препараты калия, β-адреноблокаторы или нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
• Острая почечная недостаточность (ОПН). Могут приводить к ОПН при сужении почечных артерий с двух сторон, сужении артерии единственной почки, сердечной недостаточности или снижении массы циркулирующей крови, обусловленной поносом или приемом диуретиков. Вероятность ОПН особенно велика у пожилых больных с сердечной недостаточностью. Однако если своевременно и правильно начать лечение, функция почек полностью нормализуется почти у всех пациентов.
• Воздействие на плод. Не оказывают влияния на плод в периоде органогенеза (I триместр), но их прием во II и в III триместрах может приводить к маловодию, недоразвитию черепа и легких, внутриутробной задержке роста, смерти плода и новорожденного. Таким образом, препараты этой фармгруппы не противопоказаны женщинам детородного возраста, но как только станет известно, что женщина беременна, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента следует сразу отменить . Если это сделать в I триместре, риск отрицательного влияния на плод сводится к нулю.
• Сыпь. Представители этой группы иногда вызывают пятнисто-папулезную сыпь, которая может сопровождаться зудом. Она исчезает самостоятельно либо после снижения дозы блокатора АПФ или короткого курса антигистаминов (димедрол, супрастин, тавегил и др.).
• Протеинурия (выделение белка с мочой). У больных, принимающих препараты этой фармгруппы, иногда развивается протеинурия (более 1 г/сут), но доказать связь ее с приемом ингибиторов АПФ довольно трудно. Считается, что протеинурия не является противопоказанием к их назначению – напротив, эти лекарства рекомендуют при некоторых болезнях почек, сопровождающихся протеинурией (например, диабетической нефропатии).
• Отек Квинке. У 0,1-0,2 % больных представители данной фармгруппы вызывают ангионевротический отек. Это побочное явление не зависит от дозы и, как правило, возникает в течение нескольких часов после первого приема. В тяжелых случаях развивается непроходимость дыхательных путей и респираторные нарушения, которые могут привести к летальному исходу. При отмене препарата отек Квинке проходит за несколько часов; в течение этого времени предпринимают меры по поддержанию проходимости дыхательных путей, при необходимости вводят адреналин, антигистамины и глюкокортикостероиды (дексаметазон, гидрокортизон, преднизолон). У темнокожих вероятность ангионевротического отека при приеме ингибиторов АПФ в 4,5 раза выше, чем у белых .
• Нарушения вкуса. Больные, принимающие препараты данной фармгруппы, иногда отмечают снижение или потерю вкуса. Это побочное действие обратимо и чаще встречается при приеме каптоприла.
• Нейтропения. Это редкий, но тяжелый побочный эффект блокаторов АПФ. Она наблюдается в основном при сочетании АГ с коллагенозами или паренхиматозными болезнями почек. Если сывороточная концентрация креатинина составляет 2 мг и выше, дозу препарата нужно уменьшить.
• К очень редкому и обратимому побочному явлению ингибиторов АПФ относят глюкозурию (наличие сахара в моче) при отсутствии гипергликемии (повышенного содержания сахара в крови). Механизм не известен.
• Гепатотоксическое действие. Это также чрезвычайно редкое обратимое осложнение. Обычно оно проявляется холестазом (застой желчи). Механизм не известен.

Лекарственное взаимодействие

Антациды (маалокс, алмагель и др.) уменьшают биодоступность блокаторов АПФ. Капсаицин (алкалоид жгучих сортов перца) усиливает вызванный препаратами данной группы кашель. НПВС, в т. ч. аспирин, снижают их антигипертензивный эффект. Калийсберегающие диуретики и препараты калия в сочетании с ингибиторами АПФ могут приводить к гиперкалиемии. Представители этой фармгруппы увеличивают сывороточный уровень дигоксина и лития и усиливают аллергическую реакцию на аллопуринол (противоподагрическое средство).

Информация — Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение

икозидов, добавление спиронолактона (доза его может достигать 250300 мг/сут) и/или ингибитора АПФ. В наиболее тяжелых случаях проводят ультрафильтрацию, которая дает возможность удалить до нескольких литров жидкости из организма.

Диуретики (прежде всего петлевые и тиазидные) препараты первого ряда в лечении сердечной недостаточности (как легкой, так и тяжелой). Они являются непременным компонентом любой схемы терапии. Для преодоления рефрактерности к петлевым диуретикам используют ингибиторы АПФ и спиронолактон. Обсуждается возможность комбинированного применения последних. При тяжелом отечном синдроме возможно проведение ультрафильтрации.

ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА

Эти препараты заняли прочное место в арсенале средств лечения систолической сердечной недостаточности. Ингибитор АПФ в комбинации с диу-ретиком показан всем больным с сердечной недостаточностью. Многочисленные данные свидетельствуют о том, что ингибиторы АПФ улучшают

симптоматику и повышают выживаемость больных с сердечной недостаточностью, поэтому назначение их считается обязательным во всех случаях систолической сердечной недостаточности, независимо от возраста больного.

Ингибиторы АПФ увеличивают физическую работоспособность. Они значительно повышают выживаемость больных с сердечной недостаточностью тяжелой (исследование CONSENSUS 1 ), легкой или умеренной (терапевтическое направление исследования SOLVD ) и легкой, или доклинической (исследование SAVE ) (см.табл.Ю). Недавно в исследовании AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy) было показано, что в группе больных с клиническими признаками сердечной недостаточности после инфаркта миокарда раннее (со 2 9-го дня заболевания) начало терапии ингибитором АПФ рамиприлом способствовало значительному снижению смертности и замедлению прогрессирования заболевания .

Важно, чтобы врачи знали и о возможных побочных эффектах ингибиторов АПФ развитии артериальной гипотонии после приема первой дозы препарата, нарушении функции почек, кашле.

Гипотония, требующая отмены препарата, возникает при лечении ингибиторами АПФ нечасто. Даже у больных с тяжелой сердечной недостаточностью она наблюдается лишь в 56% случаев . Тем не менее после приема первой дозы препарата больной должен находиться под наблюдением медицинской сестры или кого-либо из роственников, который может оказать помощь, если больной пожалуется на головокружение.

Оценивать функцию почек следует до начала терапии ингибитором АПФ и в течение первой недели лечения. Незначительное повышение в плазме крови уровня креатинина, наблюдаемое довольно часто, не требует отмены препарата, и только при выраженном увеличении этого показателя ингибитор АПФ отменяют.

Кашель трудный для оценки симптом, поскольку он встречается у 30% больных с сердечной недостаточностью независимо от вида лечения. Отменять ингибитор АПФ из-за кашля приходится очень редко. В таких случаях больным следует назначить комбинацию гидралазина и нитратов.

У больных с высоким риском развития гипотонии после приема первой дозы ингибитора АПФ, т.е. у получающих 80 мг или более фуросемида в сутки при уровне натрия в плазме крови менее 134 ммоль/л или креатинина 90 ммоль/л и более, лечение ингибитором АПФ рекомендуется начинать в стационаре. В остальных случаях его можно начинать в амбулаторных условиях, если есть возможность адекватного, компетентного наблюдения за больным. При этом нет необходимости контролировать артериальное давление, так как жалобы больного на внезапно возникшее головокружение служит более точным признаком побочного эффекта препарата.

ИНГИБИТОРЫ АПФ

• 1-го поколения Каптоприл (капотен)
• 2-го поколения Эналаприл (ренитек, энап) Рамиприл (тритаце) Периндоприл (престариум) Лизиноприл Цилазаприл

Благоприятный эффект ингибиторов АПФ при сердечной недостаточности объясняют снижением общего периферического сосудистого сопротивления за счет устранения действия ангиотензина II на рецепторы сосудов, а также увеличением содержания брадикинина, оказывающего сосудорасширяющее действие. В отличие от многих других вазодилататоров ингибиторы АПФ, как правило, не вызывают рефлекторную тахикардию. Препараты этой группы не только снижают содержание ангиотензина II в плазме крови (эндокринная функция), но и оказывают действие на местные ренин-ангиотензиновые системы, которые обнаружены в различных органах, в том числе сердце (паракринная функция). Благодаря этому ингибиторы АПФ препятствуют прогрес-сированию дилатации левого желудочка и вызывают обратное развитие его гипертрофии.

В большинстве исследований, посвященных ингибиторам АПФ, препараты этой группы применяли при тяжелой застойной сердечной недостаточности в дополнение к диуретикам и сердечным гликозидам. Хотя полученные данные варьируют в достаточно широких пределах, в целом ингибиторы АПФ оказались эффективными по крайней мере у 2/3 больных. Они увеличивали толерантность к физической нагрузке, оказывали благоприятное влияние на гемодинамику (снижение пред- и посленагруз-ки) и нейрогуморальный статус (повышение активности ренина, снижение уровня ангиотензина II, альдостерона, норадреналина). Однако наиболее важным представляется тот факт, что ингибиторы АПФ увеличивали выживаемость больных сердечной недостаточностью.

В целом результаты проведенных исследований демонстрируют целесообразность применения ингибиторов АПФ у больных с низкой фракцией выброса i

Известно, что ангиотензин II играет ключевую роль в развитии сердечной недостаточности. Эффективность ингибиторов АПФ объясняется тем, что эта группа препаратов препятствует превращению в плазме крови и тканях неак тивного ангиотензина I в ангиотензин П, предупреждая тем самым его небла гоприятное воздействие на сердце, периферическое сосудистое русло, почки, водоэлектролитный баланс и нейрогуморальный статус.

Ингибиторы АПФ у больных сердечной недостаточностью повышают фракцию выброса: от 0,8% (каптоприл) до 4,1% (лиэиноприл).

Кардиальные гемодинамические эффекты этих препаратов:

снижение пред- и постнагрузки, падение артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Кардиопротективные свойства: регрессия гипертрофии ЛЖ сердца, уменьшение его дилатации и предотвращение ремоделирования ЛЖ у больных после инфаркта миокарда.

Антиаритмический эффект: при приеме каптоприла число желудоч-ковых экстрасистолий уменьшается в 4 раза.

Диуретическое действие ингибиторов АПФ сравнимо с диуретиками. Происходит нормализация и предотвращение электролитных нарушений. Вы явлены нефропротективные свойства, особенно у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом, вазопротекция и антиоксидантный эффект (каптоприл).

Важнейшие направления действия ингибиторов АПФ: снижение уровня норадреналина, вазопрессина, блокада синтеза альдостерона, разруше ние и инактивация брадикинина, подавление барорефлексов.

Побочные эффекты: ангионевротический отек, связанный с накопле нием под кожей брадикинина: появляется или после первой дозы, или в первые 48 часов от начала лечения. Кашель (3-22% случаев) сухой и нередко «лаю щий» может появиться и в начале лечения, и значительно позднее, даже через несколько месяцев, заставляя порой отказываться от применения ингибиторов АПФ. Имеются данные, что нестероидное противовоспалительное средство сулиндак (200 мг/сут) предотвращает и угнетает кашлевый рефлекс.

Гипотензия возникает часто при тяжелой сердечной недостаточности и высокорениновой тяжелой гипертонии у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженным стенозом почечных артерий и при применении боль ших доз диуретиков. Риск гипотензии уменьшают низкие начальные дозы каптоприла — 6,25 мг, эналаприла — 2,5 мг. Есть данные о предпочтительности периндоприла в дозе 2 мг.

Выраженная артериальная гипотензия может лимитировать применение ингибиторов АПФ. Если ее причиной стали гипокалиемия, гипонатриемия, обезвоживание, связанные обычно с неправильным применением диуретиков,

а также различные тахиаритмии, следует восстановить водно-электролитный баланс, нормализовать ритм сердца, уменьшить дозу диуретиков и лишь затем пытаться применить ингибиторы АПФ.

Исходная гипотензия бывает проявлением нераспознанной пневмонии, рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии, терминальной фазой хро нической сердечной недостаточности.

Гиперкалиемия, обусловленная блокированием освобождения надпочечни ками альдостерона, чаще всего развивается при сочетанием применении с препаратами калия и калийсберегающими диуретиками.

Прогрессирование почечной недостаточности происходит преимуществен но при исходно нарушенной функции почек. Рост креатинина и протеинурии заставляет уменьшить суточную дозу ингибитора АПФ и тщательно следить за уровнем креатинина в плазме крови и белка в моче, особенно в первые дни и недели приема препаратов. Для таких больных более безопасен фозиноприл.

КАПТОПРИЛ (КАПОТЕН) стал «золотым стандартом» среди ин гибиторов АПФ.

Содержит сульфгидрильную группу, является активным агентом. Биодоступность — 60%, максимальная концентрация в плазме крови — через час при приеме внутрь, при сублингвальном — гораздо раньше. В первые 4 часа после приема с мочой выделяется 2/3 принятого препарата, за сутки — 95%. Максимальная концентрация свободного несвязанного с белками каптоприла в плазме крови составляет 800 нг/мл, а тотальная (вместе с метаболитами) — 1580 нг/мл.

После приема 12,5 мг каптоприла активность АПФ в плазме крови падает на 40%, угнетение длится до 3 часов. При хронической сердечной недостаточ ности оптимальный гемодинамический эффект дает концентрация в плазме крови 100-120 нг/мл свободного каптоприла, что достигается средней эффек тивной дозой 53 мг/сут.

Во избежание побочных эффектов начинать лечение следует с дозы 6,25-12,5 мг 2-3 раза в день, причем если одновременно больной получает ди уретики, доза должна быть 6,25 мг 2-3 раза в день, постепенно ее увеличивают до оптимальной.

При хронической почечной недостаточности (ХПН) и клиренсе креатини на 10-50 мл/мин обычную дозу дают каждые 12-18 часов, а при клиренсе ме нее 10 мл/мин — каждые 24 часа.

Для больных с сердечной недостаточностью начальная доза каптоприла 6,25 мг и ниже с постепенным ее увеличением до 50-75 мг/сут.

Добавление каптоприла или других ингибиторов АПФ к терапии диуретиками у больных с сердечной недоста точностью повышает ее эффективность.

У некоторых пациентов с очень тяжелой сердечной недостаточностью кап топрил может повышать на 25% уровень дигоксина в плазме крови, что связано с почечной дисфункцией.

Противопоказания: выраженные нарушения функции почек, азотемия, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз единствен ной артерии почки, состояние после трансплантации почек, первичный гипер альдостеронизм, стеноз устья аорты, наследственный отек Квинке, беремен ность, лактация, детский возраст, повышенная чувствительность к каптоприлу и другим ингибиторам АПФ.

Побочные эффекты, специфичные для каптоприла, связаны с наличи ем сульфгидрильной группы. Нейтропения возможна при применении высоких доз, от которых в настоящее время специалисты отказались. Протеинурия в 1% случаев возникает при дозе 150 мг/сут у пациентов, перенесших почечное заболевание.

Извращение вкуса и язвочки на слизистой щек возможны в 2-7% случаев, явления эти дозозависимы. С высокими дозами каптоприла связывают появле ние коллагеновых заболеваний, нарушение иммунного ответа, а также увели чение титра антинуклеарных антител.

ЭНАЛАПРИЛ относится к несульфгидрильным ингибиторам АПФ второго поколения, которым свойственно длительное действие.

После приема внутрь препарат быстро всасывается и гидролизуется с образованием энаприлата — высокоспецифического длительно действующего несулъфгид-рильного ингибитора АПФ. Т 1/2 — около 11 часов. Элиминируется преимущественно с мочой. Коррекция дозы при ХПН начинается с клубочковой фильтрации ниже 80 мл/мин — 5-10 мг/сут, при падении клубочковой фильтрации до 30-10 мл/мин — доза 2,5-5 мг/сут.

При сердечной недостаточности рекомендуется прием 2,5 мг препарата в течение 3 дней с последующим увеличением дозы до 5 мг/сут (в два приема). На второй неделе дозу препарата можно увеличить до 10 мг/сут, доведя при отсутствии тяжелой гипотензивной реакции до 20 мг/сут.

Для пациентов старческого возраста начальная доза составляет 1,25-2,5 мг в день с постепенным повышением до 5-10 мг/сут. При применении первой дозы необходимо мониторирование АД каждые 8 часов во избежание гипотен зивной реакции.

Противопоказания и побочные эффекты аналогичны остальным ингибиторам АПФ.

Биодбступнос”№ — 25-50%, прием пищи не влияет на всасывание препарата. После однократного приема концентрация в крови достигает максимума через 6-8 часов и совпадает с максимальным гипотензивным эффектом. Выделяется в неизмененном виде с мочой. У пожилых концентрация препарата в крови в 2 раза выше, чем у молодых.

ЛИЗИНОПРИЛ. В дозе 10 мг у больных артериальной гипертонией блокирует активность плазменного АПФ на 80% в первые 4 часа с постепенным снижением до 20% к концу суток. У больных с сердечной недостаточностью блокада активности РААС обеспечива ется дозами 1,25-10 мг/сут на 24 часа.

При сердечной недостаточности дозы колеблются от 5 до 20 мг/сут. Во из бежание чрезмерной гипотензивной реакции предпочтительнее начинать с до зы 2,5 мг, постепенно повышая ее до максимальной. При ХПН и клубочковой фильтрации 30-10 мл/мин — 2,5-5 мг, а при клиренсе менее 10 мл/мин — 2,5 мг. Исследования показывают, что, применяя лизиноприл через 24 часа от начала инфаркта миокарда в течение 6 недель, удалось снизить смертность на 12%. Комби нация лизиноприла с нитроглицерином, введенным в/в, позволяет снизить смертность на 17%. У больных, полу чавших лизиноприл, гипотензия развилась в 20% случа ев, а в контрольной группе — в 36%.

Показания: артериальная гипертония, сердечная недостаточность. Противопоказания и побочные эффекты аналогичны другим инги биторам АПФ.

РАМИПРИЛ относится к предлекарству (prodrugs) и превращает ся в организме в активный диацид рамиприлат. Подавление тканевой системы РААС при приеме эквивалентных доз каптоприла и рамиприла в 2 раза выше у последнего.

Абсорбция при приеме внутрь — 60%, в печени превращается в активный метаболит рамиприлат, который при нормальной функции почек выводится с мочой. После приема 5 мг препарата пик концентрации наблюдается через 1,2 часа и составляет 18 нг/мл, а рамиприлата — соответственно 3,2 часа и 5 нг/мл. Период полувыведения рамиприла — 5 часов, а активного метаболита — 13-17 часов. Тканевая кинетика свидетельствует о более длительной элиминации препарата — до 110 часов. С мочой выделяется около 60% рамиприла и его метаболитов, а с фекалиями — 40%. Максимум действия наблюдается в течение 4-6,5 часа и продолжается более 24 часов. Рамиприлат в 6 раз сильнее блокирует АПФ, чем рамиприл.

Показания: артериальная гипертония, сердечная недостаточность.

Лечение начинают с дозы 2,5 мг рамиприла однократно или дважды в день. Больным, получающим диуретики, их либо следует отменить на 2-3 дня, либо начинать с дозы 1,25 мг. При высоком риске гипотензии и при очень тяжелой сердечной недостаточности лечение рекомендуется начинать также с дозы 1,25 мг.

При обезвоживании, уменьшении объема циркулирующей крови, гипонат риемии перед применением рамиприла вводят изотонический раствор хлорида натрия.

Для больных с сердечной недостаточностью доза рамиприла 5 мг эквива лентна каптоприлу 75 мг/сут.

Старческий возраст, наличие почечной и сердечной недостаточности обус ловливают уменьшение почечной секреции рамиприла и его метаболитов, при водят к повышению их концентрации в крови, что требует уменьшения дозы препарата до 2,5 мг/сут или через день.

При ХПН и клубочковой фильтрации ниже 40 мл/мин дозу препарата следует уменьшить вдвое.

ПЕРИНДОПРИЛ (ПРЕСТАРИУМ) — ингибитор АПФ пролонги рованного действия. Не содержит сульфгидрильной группы.

Метаболизируясь в печени, превращается в активный метаболит — периндопри-лат. 75% препарата выделяется с мочой, 25% — с фекалиями. Действие в организме сохраняется в течение суток. Начало действия — чаще всего через 1-2 часа, пик эффекта (в частности гипотензивного) — через 4-8 часов. Одновременный прием с пищей тормозит превращение периндоприла в периндоприлат. Связывание с белками составляет 30%, что зависит от концентрации препарата. Т 1/2 препарата — 1,5-3 часа, а его активного метаболита — 25-30 часов.

У больных с сердечной недостаточностью периндоприл в дозе 7.-А мг/сут приводит к положительным гемодинамическим сдвигам — достоверному увели чению сердечного выброса, падению ОПСС, давления в легочной артерии и легочных капиллярах.

При сердечной недостаточности лечение начинают с дозы 2 мг/сут.

При артериальной гипертонии рекомендуются дозы 1-А мг/сут с приемом в утренние часы. В случае недостаточного эффекта дозу можно увеличить до 6-8 мг/сут или принимать препарат в комбинации с диуретиками (например, индапамидом). У пожилых больных суточная доза периндоприла должна быть не выше 2-4 мг. Препарат и его активный метаболит у больных артериальной гипертонией и ХПН при длительном применении накапливаются в организме. Поэтому таким больным его назначают в дозе 2 мг в сутки или через день.

Противопоказания и побочные эффекты аналогичны другим инги биторам АПФ.

ИНГИБИТОРЫ АПФ МОЖНО ПРИМЕНЯТЬ:

* в виде монотерапии при начальных стадиях сердечной недостаточности;

* добавляя к терапии диуретиками и дигоксином при тяжелой сердечной недостаточности;

* в виде комбинации с дигоксином, диуретиками и вазодилататорами при тяжелой сердечной недостаточности.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И ОСНОВНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Побочные эффекты, общие для всех ингибиторов АПФ: кашель, гипотен зия (особенно часто при стенозе почечной артерии, тяжелой сердечной недо статочности), изменение функции почек, ангионевротический отек, почечная недостаточность (часто при билатеральном стенозе почечных артерий), гипер калиемия (при почечной недостаточности) или при применении калийсберега ющих диуретиков, кожные реакции.

Побочные эффекты, описанные при применении высоких доз каптоприла: протеинурия, потеря вкуса, повреждение слизистой рта, сухость во рту.

Противопоказания: почечные — билатеральный стеноз почечных артерий или аналогичные изменения, предшествующая гипотензия, тяжелый стеноз аорты или обструктивная кардиомиопатия, беременность.

Возврат на главную страницу.

Возврат в КУНСТКАМЕРУ.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

Препараты данной группы подразделяются на два поколения.

Первое поколение:

• каптоприл (каптоприл-КМП, капотен)

Второе поколение:

• эналаприл (ренитек, энам)
• квинаприл (аккупро)
• лизиноприл (диротон, лизопресс, лизорил)
• рамиприл (тритаце)
• периндоприл (престариум)
• моэксиприл (моэкс)
• фозиноприл (моноприл)
• цилазаприл (инхибейс)

Имеются также готовые комбинации ингибиторов АПФ с тиазидовыми диуретиками - например, каптоприла с гидрохлортиазидом (капозид), эналаприла с гидрохлортиазидом (энап-Н, энап-HL).

Механизм действия и фармакологические свойства ингибиторов АПФ. Первый препарат данной группы (каптоприл) появился около 30 лет назад, но широкий спектр ингибиторов АПФ с различными свойствами создан сравнительно недавно, а их особое место среди средств кардиоваскулярного профиля определилось лишь в последние годы. Ингибиторы АПФ применяются главным образом при различных формах артериальной гипертензии и при хронической сердечной недостаточности. Имеются первые данные и о высокой эффективности этих препаратов при ИБС и нарушениях мозгового кровообращения.

Механизм действия ингибиторов АПФ заключается в том, что они нарушают образование одного из самых мощных сосудосуживающих веществ (ангиотензина-II) следующим образом:

В результате значительного снижения или прекращения образования ангиотензина-II резко ослабляются или устраняются следующие важнейшие его эффекты:

• прессорное действие на сосуды;
• активация симпатической нервной системы;
• гипертрофия кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудистой стенки;
• повышенное образование альдостерона в надпочечниках, задержка натрия и воды в организме;
• усиленная секреция вазопрессина, АКТГ, пролактина в гипофизе.

Кроме того, функцией АПФ является не только образование ангиотензина-II, но и разрушение брадикинина, сосудорасширяющего вещества, поэтому при угнетении АПФ брадикинин накапливается, что способствует понижению тонуса сосудов. Уменьшается также и разрушение натрийуретического гормона.

В результате действия ингибиторов АПФ уменьшается периферическое сопротивление сосудов, снижается пред- и постнагрузка на миокард. Усиливается кровоток в сердце, головном мозге, почках, умеренно увеличивается диурез. Весьма важно, что уменьшается гипертрофия миокарда и стенки сосудов (так называемое ремоделирование).

Из всех препаратов только каптоприл и лизиноприл угнетают АПФ непосредственно сами, а остальные являются «пролекарствами», т. е. превращаются в печени в активные метаболиты, которые и угнетают фермент.

Все ингибиторы АПФ хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте, их принимают per os, но созданы и инъекционные формы лизиноприла и эналаприла (вазотек).

У каптоприла имеются существенные недостатки: короткое действие, вследствие чего препарат следует назначать 3–4 раза в день (за 2 часа до еды); наличие сульфгидрильных групп, которые способствуют аутоиммунизации и провоцируют упорный сухой кашель. К тому же каптоприл имеет самую низкую активность среди всех ингибиторов АПФ.

Остальные препараты (второго поколения) имеют следующие преимущества: большая активность, значительная продолжительность действия (можно назначать 1 раз в день, причем независимо от приема пищи); отсутствие сульфгидрильных групп, хорошая переносимость.

Ингибиторы АПФ выгодно отличаются от других гипотензивных препаратов следующими свойствами:

• отсутствие синдрома отмены, как, например, у клонидина;
• отсутствие угнетения центральной нервной системы, присущее, например, клонидину, резерпину и содержащим его препаратам;
• эффективное уменьшение гипертрофии левого желудочка, что устраняет фактор риска развития ишемии миокарда;
• отсутствие влияния на обмен углеводов, благодаря чему их целесообразно назначать при сочетании артериальной гипертензии с сахарным диабетом (у этих больных они предпочтительнее); более того, ингибиторы АПФ важны в лечении диабетической нефропатии и профилактике ХПН, потому что они снижают внутриклубочковое давление и тормозят развитие гломерулосклероза (тогда как β-адреноблокаторы усиливают медикаментозную гипогликемию, тиазидные диуретики вызывают гипергликемию, нарушают толерантность к углеводам);
• отсутствие нарушения обмена холестерина, тогда как β-адреноблокаторы и тиазидные диуретики вызывают перераспределение холестерина, повышают его содержание в атерогенных фракциях и могут усиливать атеросклеротическое поражение сосудов;
• отсутствие или минимальная выраженность угнетения половой функции, что обычно вызывается, например, тиазидными диуретиками, адреноблокаторами, симпатолитиками (резерпин, октадин, метилдофа);
• повышение качества жизни больных, установленное в многочисленных исследованиях.

Особые фармакологические свойства присущи, в частности, моэксиприлу (моэкс), который наряду с гипотензивным действием эффективно повышает плотность костной ткани, улучшает ее минерализацию. Поэтому моэкс особенно показан при сопутствующем остеопорозе, особенно женщинам в менопаузе (в этом случае моэкс следует считать препаратом выбора). Периндоприл способствует уменьшению синтеза коллагена, склеротических изменений миокарда.

Особенности назначения ингибиторов АПФ. На первую дозу АД не должно снижаться более чем на 10/5 мм рт. ст. в положении стоя. За 2–3 дня до перевода пациента на ингибиторы АПФ целесообразно прекратить прием других гипотензивных средств. Начинают лечение с минимальной дозы, постепенно увеличивая ее. При сопутствующих заболеваниях печени необходимо назначать те ингибиторы АПФ, которые сами угнетают данный фермент (предпочтительнее лизиноприл), так как превращение остальных препаратов в активные метаболиты нарушается.

Режим дозирования

При артериальной гипертензии:

• Каптоприл - начальная доза 12,5 мг 3 раза в сутки (за 2 часа до еды), при необходимости разовая доза увеличивается до 50 мг, максимальная суточная доза - 300 мг
• Капозид, Каптопрес-Дарница - комбинированный препарат; начальная доза 1/2 таблетки, далее - 1 таблетка 1 раз в день утром (в 1 таблетке 50 мг каптоприла и 25 мг гидрохлортиазида, значительная длительность действия диуретика делает нерациональным более частое назначение в течение суток)
• Капозид-КМП - в 1 таблетке 50 мг каптоприла и 12,5 мг гидрохлортиазида. Принимается по 1 таблетке в сутки, в случае необходимости по 2 таблетки в сутки.
• Лизиноприл - начальная доза 5 мг (если лечение проводится на фоне диуретиков) или 10 мг 1 раз в сутки, далее - 20 мг, максимально - 40 мг в сутки
• Эналаприл - начальная доза 5 мг 1 раз в сутки (на фоне диуретиков - 2,5 мг, при реноваскулярной гипертензии - 1,25 мг), далее 10–20 мг, максимально - 40 мг в сутки (в 1–2 приема)
• Энап-Н, энап-НL - комбинированные препараты (в 1 таблетке «Энап-Н» - 10 мг эналаприла малеата и 25 мг гидрохлортиазида, в 1 таблетке «Энап-HL» - 10 мг эналаприла малеата и 12,5 мг гидрохлортиазида), применяются внутрь 1 раз в день по 1 таблетке (энап-Н) или по 1–2 таблетки (энап-HL)
• Периндоприл - начальная доза 4 мг 1 раз в сутки, при недостаточном эффекте увеличивается до 8 мг.
• Квинаприл - начальная доза 5 мг 1 раз в сутки, далее - по 10–20 мг
• Рамиприл - начальная доза 1,25–2,5 мг 1 раз в сутки, при недостаточном эффекте до 5–10 мг 1 раз в сутки.
• Моэксиприл - начальная доза 3,75–7,5 мг 1 раз в сутки, при недостаточном эффекте - 15 мг в сутки (максимально 30 мг).
• Цилазаприл - начальная доза 1 мг 1 раз в сутки, далее 2,5 мг, возможно увеличение дозы до 5 мг в сутки.
• Фозиноприл - начальная доза 10 мг 1 раз в сутки, далее при необходимости 20 мг (максимально 40 мг).

Доза ингибиторов АПФ при артериальной гипертензии увеличивается постепенно, обычно в течение 3 недель. Длительность курса лечения определяется индивидуально под контролем АД, ЭКГ и, как правило, составляет не менее 1–2 месяцев.

При хронической сердечной недостаточности дозы ингибиторов АПФ обычно в среднем в 2 раза ниже, чем при неосложненной артериальной гипертензии. Это важно для того, чтобы не произошло снижения АД и не возникла энергетически и гемодинамически невыгодная рефлекторная тахикардия. Длительность лечения - до нескольких месяцев, рекомендуется посещение врача 1–2 раза в месяц, проводится контроль АД, ЧСС, ЭКГ.

Побочные эффекты. Встречаются сравнительно нечасто. После первых приемов препарата может развиваться головокружение, рефлекторная тахикардия (особенно при приеме каптоприла). Диспепсия в виде незначительной сухости во рту, изменения вкусовых ощущений. Возможно повышение активности печеночных трансаминаз. Сухой кашель, не поддающийся коррекции (особенно часто на каптоприл вследствие наличия сульфгидрильных групп, а также в результате накопления брадикинина, который сенсибилизирует рецепторы кашлевого рефлекса), преобладает у женщин. Редко - кожная сыпь, зуд, набухание слизистой оболочки носа (преимущественно на каптоприл). Возможны гиперкалиемия и протеинурия (при исходном нарушении функции почек).

Противопоказания. Гиперкалиемия (уровень калия в плазме крови более 5,5 ммоль/л), стеноз (тромбоз) почечных артерий (в том числе единственной почки), нарастающая азотемия, беременность (особенно второй и третий триместры из-за риска тератогенного действия) и кормление грудью, лейкопения, тромбоцитопения (особенно для каптоприла).

Взаимодействие с другими препаратами

Рациональные комбинации. Ингибиторы АПФ в значительном числе случаев могут применяться в качестве монотерапии. Однако они хорошо сочетаются с блокаторами кальциевых каналов различных групп (верапамилом, фенигидином, дилтиаземом и другими), β-адреноблокаторами (пропранололом, метопрололом и другими), фуросемидом, тиазидными диуретиками (как уже отмечалось, имеются готовые комбинированные препараты с дигидрохлортиазидом: капозид, энап-Н и др.), с другими мочегонными средствами, с α-адреноблокаторами (например, с празозином). При сердечной недостаточности ингибиторы АПФ можно комбинировать с сердечными гликозидами.

Нерациональные и опасные комбинации. Нельзя сочетать ингибиторы АПФ с любыми препаратами калия (панангин, аспаркам, калия хлорид и т.д.); опасны и комбинации с калийсберегающими диуретиками (верошпирон, триамтерен, амилорид), так как возникает риск гиперкалиемии. Нерационально одновременно с ингибиторами АПФ назначать глюкокортикоидные гормоны и любые НПВС (ацетилсалициловая кислота, диклофенак натрия, индометацин, ибупрофен и т. д.), так как эти средства нарушают синтез простагландинов, через которые действуют брадикинин, необходимый для сосудорасширяющего эффекта ингибиторов АПФ; в результате эффективность ингибиторов АПФ снижается.

Фармакоэкономические аспекты. Среди ингибиторов АПФ наибольшее распространение имеют каптоприл и эналаприл, что связано с традиционной приверженностью к более дешевым препаратам без оценки соотношений «затраты-эффективность» и «затраты-выгода». Однако специально проведенные исследования показали, что целевой суточной дозы (дозы, на уровень применения которой целесообразно выйти) препарата эналаприла - ренитека (20 мг) достигает 66% больных, а целевой суточной дозы периндоприла - престариума (4 мг) - 90% больных, при этом стоимость суточной дозы престариума примерно на 15% ниже, чем ренитека. А общие затраты на всю терапию в группе из 100 человек в расчете на одного больного, достигшего целевой дозы, оказались для более дорогого престариума на 37% ниже, чем для более дешевого ренитека.

Подводя итог, необходимо отметить, что ингибиторы АПФ имеют значительные преимущества перед многими другими гипотензивными средствами. Эти преимущества обусловлены эффективностью и безопасностью, метаболической инертностью и благоприятным влиянием на кровоснабжение органов, отсутствием замены одного фактора риска другим, сравнительно нечастыми побочными эффектами и осложнениями, возможностью монотерапии, а при необходимости - хорошей сочетаемостью с большинством гипотензивных препаратов.

В современных условиях, когда имеется значительный выбор препаратов, целесообразно не ограничиваться привычными и, как кажется только на первый взгляд, экономически более выгодными для пациента сравнительно недорогими препаратами каптоприлом и эналаприлом. Так, эналаприл, выводящийся из организма преимущественно почечным путем, при нарушениях выделительной функции почек назначать рискованно из-за опасности кумуляции.

Лизиноприл (диротон) является препаратом выбора у пациентов с сопутствующей патологией печени, когда другие ингибиторы АПФ не смогут превратиться в активную форму. Но при почечной недостаточности он, выводясь в неизмененном виде с мочой, может кумулировать.

Моэксипирл (моэкс) наряду с почечной экскрецией выделяется в значительной степени и с желчью. Поэтому при его использовании у больных с почечной недостаточностью риск кумуляции снижается. Препарат можно считать особенно показанным при сопутствующем остеопорозе, особенно у пожилых женщин.

Периндоприл (престариум) и рамиприл (тритаце) выделяются преимущественно печеночным путем. Эти препараты отличаются хорошей переносимостью. Их целесообразно назначать при кардиосклерозе.

Фозиноприл (моноприл) и рамиприл (тритаце), как установлено в сравнительном исследовании 24 ингибиторов АПФ, имеют максимальный коэффициент так называемого конечно-пикового действия, что указывает на наиболее высокую эффективность лечения артериальной гипертензии данными препаратами.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов

Как и ингибиторы АПФ, эти препараты снижают активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, но имеют другую точку приложения. Они не уменьшают образование ангиотензина-II, а препятствуют его влиянию на рецепторы к нему (1-го типа) в сосудах, сердце, почках и других органах. Тем самым устраняются эффекты ангиотензина-II. Основной эффект - гипотензивный. Эти препараты особенно эффективно снижают общее периферическое сопротивление сосудов, уменьшают постнагрузку на миокард и давление в малом круге кровообращения. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов в современных условиях имеют большое значение в лечении артериальной гипертензии. Начинают применять их и при хронической сердечной недостаточности.

Первым препаратом этой группы был саралазин, созданный более 30 лет назад. Сейчас он не применяется, поскольку действует очень коротко, вводится только в вену (будучи пептидом, разрушается в желудке), может вызывать парадоксальное повышение АД (так как иногда вместо блокады вызывает возбуждение рецепторов) и очень аллергоопасен. Поэтому синтезированы удобные в применении непептидные ингибиторы ангиотензиновых рецепторов: лосартан (козаар, брозаар), созданный в 1988 г. и более поздние валсартан, ирбесартан, эпрозартан.

Наиболее распространенным и хорошо зарекомендовавшим себя препаратом данной группы является лосартан. Он действует длительно (около 24 часов), поэтому назначается 1 раз в сутки (независимо от приема пищи). Гипотензивное действие его развивается в течение 5–6 часов. Терапевтический эффект нарастает постепенно и достигает максимума через 3–4 недели лечения. Важная особенность фармакокинетики лосартана - выведение препарата и его метаболитов через печень (с желчью), поэтому даже при почечной недостаточности он не кумулирует и может назначаться в обычной дозировке, но при патологии печени дозы необходимо уменьшать. Метаболиты лозартана снижают уровень мочевой кислоты в крови, который нередко повышают диуретики.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов имеют такие же фармакотерапевтические достоинства, выгодно отличающие их от других гипотензивных средств, как и ингибиторы АПФ. Недостатком следует считать относительно высокую стоимость блокаторов ангиотензиновых рецепторов.

Показания. Гипертоническая болезнь (особенно при плохой переносимости ингибиторов АПФ), реноваскулярная артериальная гипертензия. Хроническая сердечная недостаточность.

Особенности назначения. Первоначальная доза лосартана при артериальной гипертензии - 0,05–0,1 г (50–100 мг) в сутки (независимо от приема пищи). Если пациент получает дегидратационную терапию, доза лозартана уменьшается до 25 мг (1/2 таблетки) в сутки. При сердечной недостаточности начальная доза 12,5 мг (1/4 таблетки) 1 раз в сутки. Таблетку можно делить на части и разжевывать. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов можно назначать при недостаточной эффективности ингибиторов АПФ после отмены последних. Проводится контроль АД, ЭКГ.

Побочные эффекты. Встречаются сравнительно нечасто. Возможны головокружение, головная боль. Иногда у чувствительных пациентов развивается ортостатическая гипотензия, тахикардия (эти эффекты зависят от дозы). Может развиваться гиперкалиемия, повышаться активность трансаминаз. Сухой кашель очень редок, так как не нарушается обмен брадикинина.

Противопоказания. Индивидуальная повышенная чувствительность. Беременность (тератогенные свойства, может наступить смерть внутриутробного плода) и лактация, детский возраст. При заболеваниях печени с нарушением ее функции (даже в анамнезе) необходимо учитывать увеличение концентрации препарата в крови и уменьшать дозу.

Взаимодействие с другими препаратами. Как и ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов несовместимы с препаратами калия. Не рекомендуется и комбинация с калийсберегающими диуретиками (угроза гиперкалиемии). При сочетании с мочегонными препаратами, особенно назначаемыми в высоких дозах, необходима осторожность, так как гипотензивное действие блокаторов ангиотензиновых рецепторов значительно усиливается.

Литература

1. Гаевый М. Д. Галенко-Ярошевский П. А. Петров В. И. и др. Фармакотерапия с основами клинической фармакологии / Под ред. В. И. Петрова.- Волгоград, 1998.- 451 с.
2. Горохова С. Г. Воробьев П. А. Авксентьева М. В. Марковское моделирование при расчете коэффициента «затраты/эффективность» для некоторых ингибиторов АПФ // Проблемы стандартизации в здравоохранении: Научно-практический рецензируемый журнал.- М: Ньюдиамед, 2001.- № 4.- С. 103.
3. Дроговоз С. М. Фармакология на ладонях.- Харьков, 2002.- 120 с.
4. Михайлов И. Б. Клиническая фармакология.- С-Пб. Фолиант, 1998.- 496 с.
5. Ольбинская Л. И. Андрущишина Т. Б. Рациональная фармакотерапия артериальных гипертензий // Русский медицинский журнал.- 2001.- Т. 9, № 15.- С. 615–621.
6. Соляник Е. В. Беляева Л. А. Гельцер Б. И. Фармакоэкономическая эффективность моэкса в сочетании с остеопеническим синдромом // Проблемы стандартизации в здравоохранении: Научно-практический рецензируемый журнал.- М: Ньюдиамед, 2001.- № 4.- С. 129.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) применяются в кардиологии в течение почти 30 лет. За это время благодаря большому количеству крупных исследований была доказана эффективность этой группы препаратов при лечении артериальной гипертонии (АГ), сердечной недостаточности (СН), дисфункции левого желудочка (ЛЖ), гипертонической и диабетической нефропатии.

В настоящее время к ингибиторам АПФ относятся большое количество лекарственных средств, различающихся по физико-химическим и фармакокинетическим свойствам. В зависимости от характера группы, которая непосредственно связывается с активным центром АПФ, все ингибиторы АПФ делятся на три категории: сульфгидрильную (беназеприл, каптоприл), карбоксильную (цилазаприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл) и фосфонильную (фозиноприл). Большинство ингибиторов АПФ, кроме каптоприла и лизиноприла, являются пролекарствами и превращаются в активные метаболиты в печени или желудочно-кишечном тракте. Пролекарства более липофильны и после превращения в активные метаболиты лучше проникают в органы-мишени, однако у пациентов с заболеваниями и нарушениями функции печени наблюдается торможение активации ингибиторов АПФ при первом прохождении через нее, что необходимо учитывать при выборе препарата.

В основном ингибиторы АПФ и их метаболиты выводятся почками, а такие из них, как фозиноприл, трандолаприл и спираприл, — как с мочой, так и с желчью.

Капотен обладает небольшой продолжительностью действия, в связи с чем его необходимо назначать 3-4 раза в сутки, остальные ингибиторы АПФ характеризуются пролонгированным действием и их можно назначать 2 или 1 раз в сутки.

Все ингибиторы АПФ обладают одинаковым механизмом действия — ингибированием АПФ что приводит к уменьшению образования ангиотензина II из ангиотензина I благодаря снижению его уровня в крови и тканях. При этом снижаются как секреция альдостерона и вазопрессина, так и активность симпатической нервной системы. Ингибиторы АПФ подавляют кининазу II, вследствие чего происходит торможение распада брадикини-

на — мощного стимулятора высвобождения эндотелийзависимых факторов релаксации: оксида азота, эндотелийзависимого фактора гиперполяризации и простациклина.

Основные терапевтические эффекты ингибиторов АПФ следующие:

• снижение общего периферического сосудистого сопротивления;
• уменьшение пред- и постнагрузки ЛЖ;
• усиление натрийуреза;
• уменьшение гипертрофии стенки сосудов и миокарда;
• улучшение функции эндотелия;
• уменьшение агрегации тромбоцитов. <

Побочные эффекты при применении ингибиторов АПФ возникают сравнительно редко. К таким воздействиям относятся:

• артериальная гипотония;
• аллергические реакции, включая ангионевротический отек;
• гиперкалиемия, связанная со снижением секреции альдостерона (может наблюдаться у пациентов с застойной СН, у пожилых людей, у больных почечной недостаточностью и сахарным диабетом);
• острая почечная недостаточность, чаще развивающаяся на фоне лечения диуретиками в высоких дозах, у пожилых больных СН, при наличии гипонатриемии, двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе артерии единственной почки. При этих состояниях ингибиторы АПФ снижают клубочковую фильтрацию, что приводит к увеличению уровня креатинина;
• протеинурия.

Наиболее часто встречающимся побочным действием ингибиторов АПФ является сухой кашель, который развивается у 5-10% больных. Причина этого эффекта не установлена, однако существует предположение, что он может быть вызван увеличением уровня брадикинина в легочной ткани. По способности вызывать кашель ингибиторы АПФ не различаются.

Аллергия и двусторонний стеноз почечных артерий являются абсолютными противопоказаниями к назначению ингибиторов АПФ. Их не следует назначать также больным с гипертрофической кардиомиопатией. Терапию ингибиторами АПФ необходимо прекратить при уровне калия более 6,0 ммоль/л, повышении уровня креатинина более чем на 50%, или более 3 мг/дл (256 ммоль/л).

Ингибиторы АПФ при АГ

Согласно российским рекомендациям по АГ, разработанным на основании последних Европейских рекомендаций по контролю АГ, основной целью лечения больных АГ является снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смерти от них . При этом одним из важнейших условий является достижение целевого уровня артериального давления (АД), за который принимают АД < 140/90 мм рт. ст. При сочетании АГ с сахарным диабетом или поражением почек рекомендуется снижение АД до уровня < 130/80 мм рт. ст. На сегодняшний день ни один из классов антигипертензивных препаратов не имеет значимого преимущества в плане снижения АД и предупреждения развития ССО. В том, что касается их применения, то тут каждый класс препаратов занимает свою нишу, определяемую с учетом показаний и противопоказаний ( ).

Как видно из таблицы 1, ингибиторы АПФ, прочно занимают место в списке антигипертензивных препаратов первого ряда и имеют множество ниш для применения. Основываясь на результатах многоцентровых рандомизированных исследований, можно сделать вывод, что ингибиторы АПФ являются препаратами первого выбора у больных с СН, систолической дисфункцией ЛЖ или сахарным диабетом, у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда или инсультом, а также у больных с высоким риском коронарной болезни сердца .

Первым рандомизированным крупномасштабным исследованием, продемонстрировавшим эффективность ингибиторов АПФ в плане снижения ССО вслед за диуретиками и b-адреноблокаторами было исследование CAPPP (The Captopril Prevention Project), в ходе которого сравнивались влияние ингибиторов АПФ (каптоприл 50 мг) и стандартной терапии (диуретики, β-блокаторы) на показатели заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у больных с АГ. Результаты 6-летнего наблюдения позволили продемонстрировать, что риск развития ССО был одинаковым в обеих группах. В то же время частота диабета снизилась при лечении каптоприлом. Также у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом на фоне ингибиторов АПФ имело место снижение частоты ССО .

В исследовании PROGRESS пациенты, перенесшие инсульт или транзиторную ишемическую атаку как на фоне АГ, так и без нее получали активное лечение периндоприлом, 4 мг, при необходимости в схему терапии включали индапамид, 2,5 мг. В результате 4-летнего наблюдения было установлено, что комбинированная терапия привела к более выраженному снижению риска повторного инсульта и риска любых сосудистых осложнений, однако и монотерапия периндоприлом позволяла добиться клинически значимого снижения риска инсульта .

В ходе исследования ABCD (Appropriate Blood pressure Control Diabetes) сравнивалась эффективность длительного лечения эналаприлом и нисолдипином у пациентов с АГ и сопутствующим сахарным диабетом. Через 5 лет наблюдения было установлено, что при одинаковом снижении АД в обеих группах частота фатального и нефатального инфаркта миокарда была в 5 раз меньше среди пациентов, принимавших эналаприл .

Ингибиторы АПФ при сердечной недостаточности

Ингибиторы АПФ показаны всем больным с систолической дисфункцией (фракция выброса 40-45%), независимо от того, сочетается ли она с клиническими признаками СН — при отсутствии противопоказаний.

Отметим, что не всегда прием ингибиторов АПФ приводит к улучшению функционального класса и толерантности к физической нагрузке. У пациентов с недостаточностью кровообращения основной целью терапии ингибиторами АПФ является снижение смертности, частоты повторных госпитализаций и прогрессирования СН. Не все препараты этого класса изучались в ходе различных исследований, и адекватные дозировки установлены не во всех случаях, поэтому следует начинать с минимальных дозировок, постепенно доводя их до целевых значений, эффективность которых была доказана в крупных контролируемых исследованиях (табл. 2), или до максимально переносимой дозы. Подобная тактика лечения оправдана тем, что низкие дозы ингибиторов АПФ не позволяют достичь основной цели терапии — увеличения выживаемости. Терапию ингибиторами АПФ нужно проводить под контролем АД, уровня креатинина и калия.

Исследования CONSENSUS и SOLVD продемонстрировали, что назначение эналаприла приводит к достоверному уменьшению смертности у пациентов с хронической СН, независимо от функционального класса. В исследовании CONSENSUS принимали участие пациенты с IV функциональным классом. Включение в стандартную схему терапии дигоксином и диуретиками эналаприла через 6 мес привело к значительному уменьшению смертности . Результаты исследования SOLVD подтвердили благоприятное влияние эналаприла на выживаемость при хронической недостаточности кровообращения у больных II-III функционального класса . В рамках исследования SOLVD также было доказано снижение смертности и прогрессирования СН у пациентов, перенесших инфаркт миокарда с дисфункцией ЛЖ без клинических признаков СН. Улучшение выживаемости в ранние сроки после инфаркта миокарда (на 3-15-й день заболевания) было продемонстрировано в ходе исследования AIRE (терапия рамиприлом), в которое были включены пациенты с клиническими признаками СН, а также исследований SAVE (терапия капотеном) и TRACE (терапия трандолаприлом), проводившихся у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ.

Применение ингибиторов АПФ в группе больных высокого риска

Долгое время обсуждалась проблема целесообразности назначения ингибиторов АПФ пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями без СН. Окончательный ответ на этот вопрос дали исследования HOPE (терапия рамиприлом) и EUROPA (терапия периндоприлом), которые убедительно доказали пользу применения ингибиторов АПФ у пациентов с коронарной болезнью сердца и другими формами атеросклероза.

В исследовании HOPE принимали участие пациенты старше 55 лет с различными формами атеросклероза (коронарная болезнь сердца, поражение периферических артерий, инсульт) или сахарным диабетом, имевшие, по крайней мере, еще один фактор риска. При этом клинические признаки СН или снижения фракции выброса ЛЖ отсутствовали. В течение 5 лет больным назначались рамиприл или плацебо. Лечение рамиприлом достоверно уменьшило риск развития смерти от сердечно-сосудистых причин, инфаркта миокарда и инсульта. Снижение АД в группе рамиприла было сравнительно небольшим, поэтому улучшение отдаленного исхода у пациентов с высоким риском развития ССО, по результатам этого исследования, нельзя объяснить только гипотензивным действием препарата.

Доказательства эффективности ингибиторов АПФ у больных стабильной ишемической болезнью сердца удалось получить в ходе исследования EUROPA, в которое были включены пациенты, страдавшие стабильной коронарной болезнью сердца без СН. В течение 4 лет им проводилось лечение периндоприлом или плацебо, которые добавлялись к стандартной схеме терапии. На фоне приема периндоприла снизились показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда и число внезапных смертей .

Полученные результаты, возможно, связаны с наличием каких-то дополнительных эффектов, например с улучшением эндотелиальной функции, так как в настоящее время дисфункция эндотелия рассматривается в качестве раннего фактора риска развития атеросклероза и атеротромбоза .

Таким образом, суммируя все вышесказанное, можно отметить, что ингибиторы АПФ представляют собой класс препаратов, которые хорошо переносятся пациентами, вызывают наименьшее количество побочных эффектов, метаболически нейтральны. Кроме того, их эффективность убедительно доказана благодаря огромному количеству крупных исследований, проводившихся среди больных с сердечно-сосудистой патологией.

Литература

Д. В. Небиеридзе , доктор медицинских наук, профессор
Ф. С. Папова, кандидат медицинских наук
ГНИЦПМ, Москва