Водянистая влага образуется при участии особых эпителиальных непигментированных клеток, которые относятся к цилиарному телу. За счет фильтрации крови этими клетками продуцируется около 3-9 мл водянистой влаги в сутки.
Циркуляция водянистой влаги
После того, как жидкость была образована при участии клеток цилиарного тела, она попадает в полость задней камеры. Далее через зрачковое отверстие водянистая влага перетекает в переднюю камеру глаза. Под действием разницы температур по передней поверхности радужной оболочки происходит миграция жидкости в верхние слои, а по задней поверхности роговицы она стекает вниз. После этого водянистая влага попадает в угол передней камеры, где происходит ее всасывание в Шлеммов канал через трабекулярную сеть. Далее водянистая влага возвращается в системный кровоток.
Функции водянистой влаги
Внутриглазная жидкость содержит в своем составе большое количество питательных веществ, в том числе аминокислоты и глюкозу, которые необходимы для питания некоторых структур глаза. В первую очередь это касается тех областей, в которых отсутствуют кровеносные сосуды, в частности эндотелий роговицы, хрусталик, трабекулярная сеть, передняя треть стекловидного тела. За счет того, что в водянистой влаге растворены иммуноглобулины, эта жидкость помогает в борьбе с потенциально опасными микроорганизмами.
Кроме того, жидкость внутри глаза является одной из преломляющих сред этого органа. Также она поддерживает тонус глазного яблока и определяет уровень внутриглазного давления (баланс между продукцией жидкости и ее фильтрацией).
Симптомы нарушения оттока водянистой влаги
В норме показатели внутриглазного давления, которое поддерживается с помощью механизма циркуляции водянистой влаги, находятся в пределах от 18 до 24 мм рт. ст. При нарушении этого механизма может наблюдаться как снижение внутриглазного давления (гипотония), так и его повышение (гипертонус). При гипотонии глазного яблока высока вероятность развития отслоения сетчатки, сопровождающегося снижением остроты зрения вплоть до его потери. Повышение внутриглазного давления может сопровождаться такими симптомами как головная боль, нарушение остроты зрения, тошнота. Вследствие прогрессирующего поражения зрительного нерва потеря зрения у пациентов с офтальмогипертонусом необратима.
Диагностика
- Визуальный осмотр и пальпация глазного яблока
- Офтальмоскопия глазного дна
- Тонометрия
- Периметрия
- Кампиметрия - определение центральных скотом и размеров слепого пятна в поле зрения.
Заболевания с поражением путей оттока водянистой влаги глаза
При повреждении оболочек глазного яблока может возникать вытекание водянистой влаги из его полостей. Такая ситуация возникает в результате травмы или оперативного вмешательства и приводит к гипотонии глаза. Также гипотония возникает при отслойке сетчатки или циклите. В случае нарушения оттока водянистой влаги отмечается повышение давление внутри глазного яблока, что приводит к развитию глаукомы.
И структуры передней камеры.
От того, насколько свободно она отходит через переднюю камеру, зависит внутриглазное давление.
Его повышение сопровождает «болезнь зеленого глаза» - глаукому. Из-за застоя жидкости роговица тускнеет, зрачок расширяется, а хрусталик зеленеет, лишившись питания. Глаукома имеет также скрытую форму и не всегда сопровождается высоким ВГД.
Внутриглазная жидкость или водянистая влага продуцируется цилиарным телом. Она выводится через Шлеммов канал в углу передней камеры глаза.
Причины застоя жидкости:
- изменения угла передней камеры:
- сосудистые новообразования, диабетическая ретинопатия;
- пробки из частиц пигмента, кровяных телец, отделившихся от удара, травмы;
- опухоль.
- катаракта последней стадии;
- повышения ацетилхолина.
Сбой в механизме секреции, циркуляции влаги повышает внутриглазное давление и риск развития глаукомы.
Группа риска
К скоплению глазной жидкости и высокому ВГД предрасположены люди:
- с заболеваниями щитовидной, поджелудочной железы, гипофиза, диабетом;
- со смещением хрусталика;
- с близорукостью выраженной степени;
- в возрасте от 40 лет;
- с наследственной предрасположенностью.
Причинами застоя или избытка водянистой влаги отличаются типы глаукомы.
Классификация глаукомы
По происхождению:
- первичная - развивается после 40 лет, связана с патологическими процессами внутри глазного яблока;
- вторичная - возникает после травм, болезней, операций.
По механизму повышения глазного давления:
- открытоугольная - «молчаливая», протекает скрыто при свободном движении влаги;
- закрытоугольная - «застойная», канал отхода жидкости заблокирован.
По уровню глазного давления:
- гипертензивная;
- нормотензивная.
По течению болезни:
- стабилизированная - состояние пациента не меняется на протяжении полугода;
- нестабилизированная - ухудшение при повторных исследованиях.
Стадии поражения зрительного нерва:
- начальная - нет заметных изменений поля зрения;
- развитая - сужение в 10° от точки фиксации;
- далеко зашедшая - ограничение поля зрения в 15°;
- терминальная - слепота, иногда сохраняется светоощущение.
Вторичная глаукома протекает с циклитическими кризами.
Симптомы
Скопление жидкости внутри глаза не ощущается. Признаки состояния:
- сокращение бокового зрения;
- ореолы вокруг объектов;
- нечеткие края изображения.
Симптомы криза:
- острая боль с резким повышением ВГД;
- зрение падает до светоощущения;
- тошнота;
- головная боль;
- боль, отдающая под лопатку, в сердце, живот.
Приступ необходимо снять в течение суток. Иначе спайки в тканях глаза еще больше затруднят отток жидкости.
Диагностика
Основные методы выявления повышенного ВГД и глаукомы:
- компьютерное сканирование.
Измерение глазного давления помогает установить отклонение от нормы. Исследование сосудов глазного дна, зрительного нерва выявляет патологию при нормальном давлении. Компьютерное моделирование глазного яблока позволяет проследить динамику заболевания.
Лечение
На начальной стадии процесса назначают глазные капли:
- стимулирующие отток жидкости
- подавляют ее выработку.
Также их комбинируют.
Приступ снимают каплями Пилокарпин , Тимолол , Бетаксолол . Если через 20 часов ВГД не снижается, делают операцию:
- трабекулоэктомия - хирургическое формирование дренажного канала;
- иридэктомия - частичное иссечение радужной оболочки;
- оптико-цилиарная нейроэктомия - удаление части ресничного, зрительного нерва.
Оперативное лечение также назначают при неэффективности консервативного метода.
Осложнения
Трудности после операции:
- зарастание дренажного канала;
- кровоизлияние;
- пора в шве, пропускающая влагу;
- отклонение отводящего канала.
Глаукома без лечения приведет к постепенной потере зрения. Глаукомоциклитический криз вызывает необратимые изменения в тканях, при которых снизить давление невозможно. Пациент теряет глаз.
Прогноз
Исход лечения зависит от стадии, типа заболевания, анатомии глаза. Операция при врожденной глаукоме эффективна в 80% случаев . На начальном этапе первичной глаукомы глазное давление удается снизить до нормы. Но для предотвращения рецидива пациент должен соблюдать рекомендации врача и правила профилактики.
Профилактика
Как предотвратить повторное развитие глаукомы:
- проходить осмотр раз в 3 месяца;
- избегать темноты;
- при работе за компьютером, просмотре телевизора включать лампу;
- смотреть телевизор не более 3 часов в день;
- отказаться от алкоголя, курения;
- надевать защитные очки с зелеными стеклами;
- ежедневно выполнять массаж глаз;
- отказаться от тяжелых физических нагрузок.
Диета должна включать рыбу, овощи, но следует ограничить содержание сахара, отказаться от кофе.
Полезное видео
Зрение восстанавливается до 90%
Внутриглазная жидкость или водянистая влага является своеобразной внутренней средой глаза. Основным ее депо являются передняя и задняя камеры глаза. Она также имеется в периферических и периневральных щелях, супрахориоидальном и ретролентальном пространствах.
По своему химическому составу водянистая влага является аналогом спинномозговой жидкости. Количество ее в глазу взрослого человека равна 0,35-0,45, а в раннем детском возрасте — 1,5-0,2 см 3 . Удельный вес влаги 1,0036, коэффициент преломления 1,33. Следовательно, она практически не преломляет лучи. Влага на 99% состоит из воды.
Большую часть плотного остатка составляют анорганические вещества: анионы (хлор, карбонат, сульфат, фосфат) и катионы (натрий, калий, кальций, магний). Больше всего во влаге хлора и натрия. Незначительная доля приходится на белок, который состоит из альбуминов и глобулинов в количественном соотношении, сходном с сывороткой крови. Водянистая влага содержит глюкозу — 0,098%, аскорбиновую кислоту, которой в 10-15 раз больше, чем в крови, и молочную кислоту, т.к. последняя образуется в процессе хрусталикового обмена. В состав водянистой влаги входят различные аминокислоты — 0,03% (лизин, гистидин, триптофан), ферменты (протеаза), кислород и гиалуроновая кислота. В ней почти нет антител и появляются они только во вторичной влаге — новой порции жидкости, образующейся после отсасывания или истечения первичной водянистой влаги. Функция водянистой влаги — это обеспечение питанием бессосудистых тканей глаза — хрусталика, стекловидного тела, частично роговой оболочки. В связи с этим необходимо постоянное обновление влаги, т.е. отток отработанной жидкости и приток свежеобразованной.
То, что в глазу постоянно происходит обмен внутриглазной жидкости, было еще показано во времена Т. Лебера. Было установлено, что жидкость образуется в цилиарном теле. Ее называют первичной камерной влагой. Поступает она большей частью в заднюю камеру. Задняя камера ограничена задней поверхностью радужной оболочки, цилиарным телом, цинновыми связками и внезрачковой частью передней капсулы хрусталика. Глубина ее в различных отделах варьирует от 0,01 до 1 мм. Из задней камеры через зрачок жидкость попадает в переднюю камеру — пространство, ограниченное спереди задней поверхностью радужной оболочки и хрусталика. Из-за клапанного действия зрачкового края радужки, обратно в заднюю камеру из передней влага возвратиться не может. Далее отработанная водянистая влага с продуктами тканевого обмена, пигментными частичками, осколками клеток выводится из глаза через передние и задние пути оттока. Передний путь оттока — это система шлеммова канала. Жидкость в шлеммов канал попадает через угол передней камеры (УПК), участок ограниченный спереди трабекулами и шлеммовым каналом, и сзади — корнем радужки и передней поверхностью цилиарного тела (рис. 5).
Первым препятствием на пути водянистой влаги из глаза является трабекулярный аппарат.
На разрезе трабекула имеет треугольную форму. В трабекуле различают три слоя: увеальный, корнеосклеральный и пористую ткань (или внутреннюю стенку шлеммова канала).
Увеальный слой состоит из одной или двух пластин, состоящих из сети перекладин, которые представляют пучок коллагеновых волокон, покрытых эндотелием. Между перекладинами располагаются щели диаметром от 25 до 75 мю. Увеальные пластины с одной стороны прикрепляются к десцеметовой оболочке, а с другой — к волокнам цилиарной мышцы или к радужной оболочке.
Корнеосклеральный слой состоит из 8-11 пластин. Между перекладинами в этом слое имеются отверстия эллипсовидной формы, расположенные перпендикулярно волокнам цилиарной мышцы. При напряжении цилиарной мышцы отверстия трабекулы расширяются. Пластины корнеосклерального слоя прикрепляются к кольцу Швальбе, а с другой стороны к склеральной шпоре или непосредственно к цилиарной мышце.
Внутренняя стенка шлеммова канала состоит из системы аргирофильных волокон, заключенных в гомогенную субстанцию, богатую мукополисахаридами. В этой ткани имеются довольно широкие каналы Зондермана шириной от 8 до 25 мю.
Трабекулярные щели обильно заполнены мукополисахаридами, которые исчезают при обработке гиалуронидазой. Происхождение гиалуроновой кислоты в углу камеры и ее роль полностью не выяснены. Очевидно, она является химическим регулятором уровня внутриглазного давления. Трабекулярная ткань содержит также ганглиозные клетки и нервные окончания.
Шлеммов канал — это овальной формы сосуд, расположенный в склере. Просвет канала в среднем равен 0,28 мм. От шлеммова канала в радиальном направлении отходит 17-35 тонких канальцев размером от тонких капиллярных нитей 5 мю, до стволов величиной до 16р. Сразу у выхода канальцы анастомозируют, образуя глубокое венозное сплетение, представляющее щели в склере, выстланные эндотелием.
Некоторые канальцы идут прямо через склеру к эписклеральным венам. Из глубокого склерального сплетения влага также идет к эписклеральным венам. Те канальцы, которые идут от шлеммова канала прямо в эписклеру, минуя глубокие вены получили название водяных вен. В них можно на некотором протяжении видеть два слоя жидкости — бесцветный (влага) и красный (кровь).
Задние пути оттока — это периневральные пространства зрительного нерва и периваскулярные пространства ретинальной сосудистой системы. Угол передней камеры и система шлеммова канала начинает формироваться уже у двухмесячного плода. У трехмесячного — угол заполнен клетками мезодермы, а в периферических отделах стромы роговицы выделяется полость шлеммова канала. После образования шлеммова канала в углу разрастается склеральная шпора. У четырехмесячного плода в углу из клеток мезодермы дифференцируется корнеосклеральная и увеальная Трабекулярная ткань.
Передняя камера, хотя морфологически сформирована, однако ее формы и размеры отличны от таковых у взрослых, что объясняется короткой сагиттальной осью глаза, своеобразием формы радужной оболочки и выпуклостью передней поверхности хрусталика. Глубина передней камеры у новорожденного в центре 1,5 мм и лишь к 10 годам она становится, как у взрослых (3,0-3,5 мм). К старости передняя камера становится мельче из-за роста хрусталика и склерозирования фиброзной капсулы глаза.
Каков же механизм образования водянистой влаги? Он до настоящего времени окончательно не решен. Ее расценивают и как результат ультрафильтрации и диализат из кровеносных сосудов ци-лиарного тела, и как активно продуцируемый секрет кровеносных сосудов цилиарного тела. И каков бы не был механизм образования водянистой влаги, мы знаем, что она в глазу постоянно продуцируется и из глаза все время оттекает. Причем отток пропорционален притоку: увеличение притока увеличивает соответственно и отток, и наоборот, уменьшение притока уменьшает в такой же степени и отток.
Движущей силой, которая обуславливает непрерывность оттока, является разность — более высокое внутриглазное давление и более низкое в шлеммовом канале.
11. Камеры глаза
Передняя камера - пространство, глубиной 3-3,5 мм, ограниченное спереди задней поверхностью роговой оболочки, по периферии (в углу) - корнем радужки, цилиарным телом и корнеосклеральными трабекулами, сзади - передней поверхностью радужной оболочки.
Угол передней камеры, или иридокорнеальный угол, образован роговично-склеральной трабекулярной тканью, полоской склеры (склеральной шпорой), цилиарым телом и корнем радужки. В углу камеры имеется шлеммов канал - круговой синус, ограниченный склерой (внутрисклеральный желобок) и корнеосклеральными трабекулами.
Изменение передней камеры в процессе онтогенеза
Во внутриутробном периоде угол передней камеры закрыт мезодермальной тканью, однако к моменту рождения она в значительной мере рассасывается. Задержка в обратном развитии мезодермы может привести к повышению внутриглазного давления еще до рождения ребенка и развитию гидрофтальма (увеличение глаза).
К моменту рождения ребенка передняя камера морфологически сформирована, однако ее форма и размеры значительно отличаются от взрослых. Это объясняется короткой переднезадней осью глаза, выпуклостью передней поверхности хрусталика.
К старости в результате роста хрусталика и некоторого склерозирования фиброзной капсулы глаза передняя камера постепенно вновь становится мельче, а угол - острее (физиологическое возрастное изменение).
Задняя камера - пространство, ограниченное спереди задней поверхностью радужной оболочки и цили-арным телом, зонулярными волокнами, передней частью капсулы хрусталика, а сзади - задней капсулой хрусталика и мембраной стекловидного тела. Имеет глубину от 0,01 до 1 мм.
При аккомодации глаза постоянно происходит изменение формы и размера задней камеры. Сообщается задняя камера с передней через зрачок.
12. Внутриглазная жидкость
Внутриглазная жидкость, или водянистая влага, продуцируется эпителием ресничных отростков, и основным ее депо являются передняя и задняя камеры глаза в количестве 0,2-0,3 мл.
Состав : 98% воды, остальное - белки, глюкоза. Характеристика. Внутриглазная жидкость прозрачна, ее плотность равна 1,0036, а коэффициент преломления составляет 1,33, что почти не отличает от такового у роговицы. Следовательно, камерная влага практически не преломляет световые лучи, проникающие в глаз.
Функция . Водянистая влага питает бессосудистые структуры глазного яблока (хрусталик, стекловидное тело, эндотелий роговицы).
Циркуляция внутриглазной жидкости. Процесс ее обновления необходим для правильного питания тканей глаза. Количество циркулирующей жидкости постоянно, что обеспечивает относительную стабильность внутриглазного давления. Отток внутриглазной жидкости из задней камеры идет преимущественно через область зрачка в переднюю камеру, и далее через угол передней камеры жидкость попадает в венозный синус склеры, а затем в систему вен. Нарушение оттока может привести к повышению внутриглазного давления.
13. Глазница
Глазница, или орбита, - парное углубление в черепе, где расположены глазное яблоко с его вспомогательным аппаратом (сосуды, нервы, мышцы, клетчатка, фасции, слезные железы, соединительная оболочка и часть сле-зопроводящих путей). Глубина глазницы взрослого составляет 4 см, ширина входа в глазницу - 4 см, высота - 3,5 см. Стенки:
Верхняя стенка представлена лобной костью и малым крылом основной кости. На внутренней трети верхнего края глазницы проходит супраорбитальная вырезка для сосудов и нерва. В верхневнутреннем отделе орбиты, на границе глазничной пластинки решетчатой кости и лобной кости расположены передние и задние решетчатые отверстия, через которые проходят одноименные артерии, вены и нервы. Здесь же находится костный шип (у молодых - хрящевой), к которому прикрепляется хрящевой блок - сухожилие верхней косой мышцы.
Нижняя стенка образована главным образом орбитальной поверхностью верхней челюсти, с латеральной стороны - глазничной поверхностью скуловой кости и в задних отделах - глазничным отростком небной кости. В толще нижней стенки орбиты имеется подглазничный канал, открывающийся на лицевой поверхности верхней челюсти подглазничным отверстием (предназначен для прохождения одноименных сосудов и нерва).
Медиальная, или внутренняя, стенка (расположена со стороны носа) наиболее тонкая. Образована (спереди назад) лобным отростком верхней челюсти, слезной костью, глазничной пластинкой решетчатой кости, латеральной поверхностью тела клиновидной кости. В передненижней части стенки имеется ямка слезного мешка, которая книзу переходит в носо-слезный канал.
Латеральная, или наружная, стенка (расположена с височной стороны) является самым толстым отделом орбиты. Образована скуловой, лобной костями и большим крылом основной кости. В верхнелатеральном углу глазницы имеется ямка слезной железы.
Переднюю стенку глаза (как бы пятую стенку при закрывании глаз) формирует глазничная перегородка - это соединительнотканный листок, который прикрепляется к верхнему краю глазницы и идет к наружным краям верхнего хряща века.
В глубине орбиты между большим и малым крыльями клиновидной кости имеется верхнеглазничная щель - место вхождения в глазницу глазодвигательного, отводя -щего, блокового, первой ветви тройничного нервов и выхода верхней глазной вены. Несколько медиальнее имеется зрительное отверстие, через которое из глазницы выходит зрительный нерв и входит глазная артерия. В месте перехода наружной стенки орбиты в нижнюю стенку расположена нижняя глазничная щель: через нее проникают в орбиту подглазничный и скуловой нервы и выходит нижняя глазная вена. Глазница через вышеперечисленные отверстия сообщается с различными отделами черепа.
Строение . Глазница выстлана тонкой пластинкой - надкостницей, которая рыхло соединена с костью, за исключением краев глазницы и зрительного канала. Позади глазного яблока залегает жировая клетчатка, занимающая все пространство между мышцами, глазным яблоком и зрительным нервом, лежащими в глазнице. Между глазным яблоком и жировой клетчаткой расположена соединительнотканная тенонова капсула (влагалище). Она покрывает глазное яблоко от области лимба до твердой оболочки зрительного нерва. Отростки этой капсулы, отходящие от области экватора глазного яблока, вплетаются в надкостницу стенок и краев орбиты и таким образом удерживают глаз в определенном положении. Между глазным яблоком и его влагалищем имеется узкая щель - эписклеральное пространство, заполненное эписклеральной тканью и межтканевой жидкостью, благодаря чему обеспечивается хорошая подвижность глазного яблока.
Сухожилия мышц глазного яблока, направляясь к местам своих прикреплений в склере, проходят через те-нонову капсулу, которая дает для них влагалища, продолжающиеся в фасции отдельных мышц.
Глазница у новорожденных. Ее горизонтальный размер больше вертикального, глубина невелика, а форма напоминает трехгранную пирамиду. Хорошо развита только верхняя стенка глазницы. Относительно велики верхне- и нижнеглазничная щели, которые широко сообщаются с полостью черепа и крылонебной ямкой. К нижнему краю орбиты близко предлежат зачатки коренных зубов. В процессе роста, в основном за счет увеличения больших крыльев основной кости, развития лобной и верхнечелюстной пазух глазница становится глубже и принимает вид четырехгранной пирамиды.
14. Глазодвигательные мышцы
Глазодвигательные мышцы относятся к вспомогательным органам глаза. Когда все мышцы находятся в равномерном напряжении, при взгляде вдаль зрачок смотрит прямо вперед и линии зрения обоих глаз находятся параллельно друг другу. При рассматривании предметов вблизи линии зрения сходятся кпереди (конвергенция глаз).
Разновидности мышц: четыре прямые мышцы (верхняя, нижняя, латеральная и медиальная) и две косые (верхняя и нижняя).
Направления движения глазных яблок осуществляются:
Кнаружи (абдукция) - латеральной прямой, верхней и нижней косыми мышцами;
Кнутри (аддукция) - медиальной прямой, верхней и нижней прямыми мышцами;
Вверх - верхней прямой и нижней косой мышцами;
Вниз - нижней прямой и верхней косой мышцами.
Начало и прикрепление.
Все мышцы, за исключением нижней косой, берут начало в глубине глазницы от общего сухожильного кольца, которое охватывает в форме воронки зрительный нерв. По ходу они прободают тенонову капсулу и получают от нее сухожильные влагалища. Сухожилия медиальной прямой, латеральной, нижней мышц вплетается в склеру у роговичного края. Сухожилие верхней косой мышцы перекидывается через хрящеподобный блок, расположенный у медиального края глазницы, и прикрепляется к склере позади экватора глаза в 17-18 мм от роговичного края, проходя под сухожилием верхней прямой мышцы.
Нижняя косая мышца начинается от нижневнутреннего края орбиты, направляется назад и кнаружи и прикрепляется к склере за экватором глазного яблока между нижней и латеральной прямыми мышцами в 16-17 мм от роговичного края. Места прикрепления, ширина сухожильной части и толщина мышц могут варьировать.
Онтогенез . Мышцы начинают функционировать с момента рождения, но их формирование заканчивается к 2-3 годам жизни.
Кровоснабжение глазодвигательных мышц обеспечивается мышечными ветвями от глазной артерии.
Иннервация . Двигательная иннервация латеральной прямой мышцы осуществляется отводящим нервом, верхней косой мышцы - блоковым нервом. Остальные мышцы иннервируются ветвями глазодвигательного нерва. Все эти нервы входят в глазницу через верхнюю глазную щель. Чувствительная иннервация осуществляется глазным нервом и ветвями тройничного нерва.
15. Слезный аппарат
Отделы слезного аппарата глаза:
Слезопродуцирующий (слезная железа, добавочные железы);
Слезоотводящий, или слезопроводящие пути. Слезопродуцирующий отдел.
Слезная железа расположена в слезной ямке лобной кости в верхненаружном углу глазницы. Она открывается своими выводными протоками в верхний конъюнктивальный свод. Сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко, делит железу на две части: верхнюю - глазничную часть, большую по размеру (невидимую при вывороте века); нижнюю - вековую часть, меньшую по размеру (видимую при вывороте верхнего века).
Мелкие добавочные железы локализуются в своде конъюнктивы и у верхнего края хряща век.
Функция слезных желез: выработка секрета - слезы, которая постоянно увлажняет роговицу и конъюнктиву глаза. В нормальных условиях у человека функционируют только добавочные железы, продуцирующие за сутки в среднем до 0,4-1 мл слезы. В экстремальных условиях, при рефлекторном раздражении конъюнктивы (ветер, свет, боль, другие раздражители) включается слезная железа. При сильном плаче из нее может выделиться до 10 мл жидкости. Одновременно с секрецией слезы наступает и слюноотделение, что указывает на тесную связь между центрами, регулирующими работу слезных и слюнных желез, расположенных в продолговатом мозге. Во время сна слеза почти не продуцируется.
Характеристика слезы. Прозрачная жидкость, ее плотность, как у слюны, - 1,001 - 1,008. Состав: вода - 98%, остальное (2%) - белок, сахар, натрий, кальций, хлор, аскорбиновая, сиаловая кислоты.
Функции слезы:
1. Покрывая тонким слоем наружную поверхность роговицы, поддерживает нормальную преломляющую способность.
2. Способствует очищению конъюнктивального мешка от микробов и мелких инородных тел, попадающих на поверхность глазного яблока.
3. Содержит фермент лизоцим, обладающий бактериостатическим действием. Слезная жидкость имеет, как правило, щелочную реакцию, в которой без лизоцима или при его малом содержании хорошо живут и развиваются многие патогенные микробы.
Кровоснабжение слезной железы обеспечивает слезная артерия (ветвь глазной артерии).
Иннервация : первая и вторая ветвь тройничного нерва, ветви лицевого нерва и симпатические волокна от верхнего шейного узла. Секреторные волокна проходят в составе лицевого нерва.
Онтогенез . К моменту рождения ребенка слезная железа не достигает своего полного развития, ее дольчатость не вполне выражена, слезная жидкость не вырабатывается, поэтому ребенок «плачет без слез». Лишь ко 2-му месяцу жизни, когда полностью начинают функционировать черепные нервы и вегетативная симпатическая нервная система, появляется активное слезотечение.
Слезопроводящий путь начинается щелью между внутренней поверхностью нижнего века и глазным яблоком, образует слезный ручей (см. рис.).
По нему слезная жидкость попадает в слезное озеро (расположенное в области медиального угла глаза). На дне слезного озера находится небольшое возвышение - слезное мясцо, на верхушке которого имеются верхняя и нижняя слезные точки. Слезные точки представляют собой небольшие отверстия, являющиеся началом дренирования слезной жидкости. Они переходят в слезные канальцы, впадающие в слезный мешок длинной 1 - 1,5 см, шириной 0,5 см, расположенный в слезной ямке глазницы. Книзу слезный мешок переходит в носослезный проток, имеющий длину 1,2-2,4 см. Проток проходит через носослезный канал и открывается в носовой полости в нижний носовой ход.
16. Конъюнктива
Конъюнктива, или соединительная оболочка глаза, - эпителиальный покров внутренней поверхности век и переднего отдела глазного яблока.
Функции:
Защитная: механическая (от воздействия пыли, вредных веществ, мелких инородных тел), барьерная (от проникновения микроорганизмов), увлажняющая (защищает от высыхания);
Всасывающая; питающая.
Топографоанатомические отделы конъюнктивы
Тарзальный отдел начинается с внутреннего (заднего) ребра век и покрывает хрящеподобную волокнистую соединительную пластинку, плотно соединяясь с ней. Он представлен многослойным цилиндрическим эпителием с включением в него бокаловидных клеток - одноклеточных желез, выделяющих слизь. При нормальном состоянии конъюнктивы через нее просвечивают расположенные в хряще перпендикулярно краю века железы.
Орбитальный отдел начинается на уровне края хряща (верхнего края на верхнем веке и нижнего края на нижнем веке), рыхло связан с подлежащей субконъюнктивальной тканью, в которой имеются единичные фолликулы, псевдососочки и аденоидная ткань, и доходит до области свода. Здесь имеются бокаловидные клетки, слизистые железы, трубчатые железки Генле, а в конъюнктиве верхнего века имеется большое количество слезных железок Краузе.
Переходный отдел представлен верхним сводом - местом перехода конъюнктивы с глазного яблока на заднюю поверхность верхнего века и нижним сводом - местом перехода конъюнктивы с глазного яблока на заднюю поверхность нижнего века. Отдел представляет собой многослойный плоский эпителий со значительным количеством железок, продуцирующих слизь и слезу. Под эпителием имеется большое количество аденоидной ткани с фолликулами и сосочками. Здесь эпителий очень рыхло связан с подлежащей тканью, в результате чего обеспечивается свободная подвижность глазного яблока. Глубина верхнего свода составляет около 22 мм, нижнего - 12 мм.
Склеральный, или бульварный, отдел образован многослойным плоским эпителием, начинается в области внутреннего отдела наружного лимба. Он рыхло связан с субконъюнктивальной субстанцией, очень бедной аденоидной тканью.
Лимбальный отдел конъюнктивы практически незаметно переходит в многослойный плоский эпителий роговой оболочки. В этом отделе эпителий не имеет аденоидной ткани и прочно связан с нимбом на всем его протяжении.
Полулунный отдел является рудиментом третьего века. К этому отделу прилежит слезное мясцо с рудиментами потовых и сальных желез и мелкими волосяными луковицами, из которых растут нежные волоски. В этой области возникает слезное озеро.
Все эти отделы соединительной оболочки образуют конъюнктивальный мешок - пространство между конъюнктивой век и конъюнктивой глазного яблока.
Его вместимость при сомкнутых веках до 2 капель. Он вместе со слезным озером является как бы промежуточным звеном между слезной железой и слезоотводящей системой.
Онтогенез . Конъюнктива в раннем детском возрасте относительно сухая, тонкая и нежная. В ней недостаточно развиты и малочисленны слезные и слизистые железки, а также незначительна субконъюнктивальная ткань, в ней нет фолликулов и сосочков.
Кровоснабжение конъюнктивы: ветви латеральных и медиальных артерий век, веточки краевых артерий дуг век, из которых образуются задние конъюнктивальные сосуды; ветви от передних цилиарных артерий (продолжение мышечных), из которых образуются передние конъюнктивальные сосуды. Передние и задние артерии широко анастомозируют, особенно в области конъюнктивы свода. Благодаря обильным анастомозам, создающим наружную и глубокую сосудистую сеть, питание соединительной оболочки при нарушениях быстро восстанавливается. Отток крови происходит по лицевым и передним цилиарным венам. В конъюнктиве имеется также развитая сеть лимфатических сосудов, идущих от области лимба к предушному и подчелюстным лимфатическим узлам.
Иннервация : нервные окончания от первой и второй ветвей тройничного нерва.
17. Веки
Веки - полукруглые заслонки, составляющие переднюю стенку орбиты; в сомкнутом состоянии они полностью изолируют глаз от окружающей среды.
Функция : защитная.
Глазная щель находится между свободными краями век. Через нее видна передняя поверхность глазного яблока. Латеральный угол щели - острый, медиальный - закруглен. Щель у взрослых имеет миндалевидную форму, длиной в среднем 30 мм, шириной до 8- 15 мм (у новорожденных щель узкая, длиной 16,5 мм, шириной 4 мм).
Верхнее веко больше нижнего, его верхней границей служит бровь. Вдоль краев век в три, четыре ряда растут жесткие волоски - ресницы, предохраняющие глаз от попадания мелких инородных частиц.
Топографоанатомические слои век: кожный, мышечный, соединительнотканный (хрящевой) и конъюнктивальный.
Кожный слой является поверхностным. Кожа век тонкая, нежная (у детей - с хорошим тургором, через нее просвечивают подлежащие сосуды). В отличие от кожи других областей здесь имеется очень рыхлая подкожная клетчатка, лишенная жира. Благодаря этому кожа не спаяна с мышцами век, легко смещается. Рыхлостью подкожной клетчатки объясняется быстрое возникновение отека век при локальных воспалительных процессах, а также при расстройствах местного и общего (особенно венозного) кровообращения. С возрастом кожа век грубеет, становится складчатой, дряблой.
Мышечный слой расположен под кожей век и представлен круговой мышцей. Орбитальная часть круговой мышцы представляет собой круговой жом, волокна которого начинаются от края глазницы удобного отростка верхней челюсти, проходят подкожно кнаружи, огибают наружный угол и возвращаются к началу своего прикрепления.
Функция : смыкание (зажмуривание) век.
Пальпебральная часть представлена группой мышечных волокон, начинающихся у медиальной и оканчивающихся у латеральной спайки век. Ее основная функция - смыкание глазной щели, в том числе мигательные движения. Во внутреннем углу от обоих концов пальпебральной части мышцы отходят двумя ножками волокна, которые спереди и сзади охватывают слезный мешок (слезная мышца Горнера).
Во время мигания они сокращаются и расслабляются, создавая в мешке вакуум и вызывая присасывание слезной жидкости из слезного озера через слезные канальцы. Часть волокон пальпебральной части мышцы, расположенная параллельно краю века, охватывающая корни ресниц и выводные протоки, образует ресничную мышцу мейбомиевых желез - мышцу Риолана, которая способствует выведению их секрета.
Соединительнотканный слой век представлен выпуклой кнаружи полулунной пластинкой (тарзальной), которую из-за плотной консистенции назвали хрящом, придающую векам их форму. С помощью горизонтально расположенных связок (внутренней и наружной) хрящи век прикрепляются к краям костной части надкостницы. В верхний край хряща вплетается средняя сухожильная часть мышцы, поднимающей верхнее веко. Сухожилие верхней части этой мышцы прикрепляется к круговой мышце и коже века, а нижней - к конъюнктиве верхнего свода.
Иннервация век осуществляется первой и второй ветвями тройничного нерва, лицевым и симпатическим нервами. Кожа верхнего века получает иннервацию от надглазничного, лобного, над- и подблокового и слезного нервов, а нижнего века - от подглазничного. Круговая мышца иннервируется лицевым нервом; мышца, поднимающая верхнее веко, - глазодвигательным нервом; тарзальная мышца получает иннервацию от шейного отдела симпатического ствола.
Статья из книги: .
Методики удаления инородных тел из конъюнктивального мешка и роговицы:
1) инородные тела, располагающиеся в поверхностных слоях роговицы, иногда выпадают самостоятельно
2) для удаления поверхностно расположенных инородных тел используют, кроме обычных игл, плоских и желобоватых долотец, пинцеты, зубной бор и т.д.
3) для удаления из стромы роговицы под местной анестезией над местом расположения осколка делают надрез роговицы линейным ножом или бритвенным лезвием, затем используют магнит. Если инородное тело не удается извлечь магнитом, его удаляют копьем или иглой.
4) после эпибульбарной анестезии 0,5% р-ром дикаина инородные тела конъюнктивы удаляют влажным тампоном или малой инъекционной иглой.
Профилактика глазного травматизма:
а) неукоснительное соблюдение правил техники и безопасности и выполнение санитарно-гигиенических норм в производственных помещениях, очистка воздуха на предприятиях от дыма, пыли, паров, хорошее освещение
б) индивидуальная защита глаз с помощью защитных очков, масок; использование защитных приспособлений рабочих станков.
в) борьба с детским травматизмом учителей, родителей, общественных организаций
Билет №16
16. Камеры глаза. Пути оттока внутриглазной жидкости.
Передняя камера представляет собой пространство, ограниченное задней поверхностью роговицы, передней поверхностью радужки и центральной частью передней капсулы хрусталика. Место, где роговица переходит в склеру, а радужка в ресничное тело, называется углом передней камеры. Угол передней камеры - наиболее узкая часть передней камеры. Передняя стенка УПК кольцом Швальбе, трабекулярным аппаратом и склеральной шпорой, задняя стенка УПК - корнем радужки, вершина - основанием цилиарной короны. На наружной стенке УПК находится дренажная система глаза.
Дренажная система глаза состоит из трабекулярного аппарата, склерального синуса (шлеммов канал) и коллекторных канальцев. Трабекулярный аппарат представляет собой кольцевидную перекладину, переброшенную через внутреннюю склеральную бороздку. На разрезе он имеет форму треугольника, вершина которого прикрепляется к переднему краю бороздки (пограничное кольцо Швальбе), а основание - к ее заднему краю (склеральная шпора). Трабекулярная диафрагма состоит из трех основных частей: увеальной трабекулы, корнеосклеральной трабекулы и юкстаканаликулярной ткани. Две первые части имеют слоистое строение. Каждый слой (всего их 10-15) представляет собой пластинку, состоящую из коллагеновых фибрилл и эластических волокон, покрытую с обеих сторон базальной мембраной и эндотелием. В пластинах имеются отверстия, а между пластинами - щели, заполненные ВЖ. Юкстаканаликулярный слой, состоящий из 2-3 слоев фиброцитов и рыхлой волокнистой ткани, оказывает наибольшее сопротивление оттоку ВЖ из глаза. Наружная поверхность юкстаканаликулярного слоя покрыта эндотелием, содержащим гигансткие вакуоли. Последние являются динамическими внутриклеточными канальцами, по которым ВЖ переходит из трабекулярного аппарата в шлеммов канал.
Шлеммов канал представляет собой циркулярную щель, выстланную эндотелием и расположенную в задненаружной части внутренней склеральной бороздки. От передней камеры он отделен трабекулярным аппаратом, кнаружи от канала расположена склера и эписклера с венозными и артериальными сосудами. ВЖ оттекает из шлеммова канала по 20-30 коллекторным канальцам в эписклеральные вены (вены-реципиенты).
Через зрачок передняя камера свободно сообщается с задней. Задняя камера находится за радужкой, которая является ее передней стенкой и ограничена снаружи ресничным телом, сзади стекловидным телом. Внутреннюю стенку образует экватор хрусталика. Все пространство задней камеры пронизано связками ресничного пояска.
В норме обе камеры глаза заполнены водянистой влагой, которая по своему составу напоминает диализат плазмы крови. Водянистая влага содержит питательные вещества (глюкозу, аскорбиновую кислоту, кислород), употребляемые хрусталиком и роговицей, и уносит из глаза продукты обмена (молочную кислоту, углекислый газ, отшелушившиеся пигментные и другие клетки).
Продукция и отток внутриглазной жидкости (ВЖ).
ВЖ непрерывно продуцируется цилиарной короной при активном участии непигментного эпителия сетчатки и в меньшем количестве в процесс ультрафильтрации капиллярной сети. Влага заполняет заднюю камеру, затем через зрачок поступает в переднюю камеру (она служит ее основным резервуаром и имеет вдвое больший объем, чем задняя) и оттекает в основном в эписклеральные вены по дренажной системе глаза, расположенной на передней стенке угла передней камеры. Около 15% жидкости уходит из глаза, просачиваясь через строму цилиарного тела и склеру в увеальные и склеральные вены - увеосклеральный путь оттока ВЖ. Незначительная часть жидкости впитывается радужкой (как губкой) и лимфатической системой.
Регуляция внутриглазного давления . Образование водянистой влаги находится под контролем гипоталамуса. Определенное влияние на секреторные процессы оказывает изменение давления и скорость оттока крови в сосудах ресничного тела. Отток внутриглазной жидкости регулируется при помощи механизма ресничная мышца - склеральная шпора - трабекула. Продольные и радиальные волокна ресничной мышцы передними концами прикрепляются к склеральной шпоре и трабекуле. При ее сокращении шпора и трабекула отходят кзади и кнутри. Натяжение трабекулярного аппарата увеличивается, а отверстия в нем и склеральный синус расширяются.
Передняя камера (camera anterior) – пространство, спереди ограни–ченное роговицей, сзади радужкой и в области зрачка хрусталиком. Глубина передней камеры вариабельна, она наибольшая в централь–ной части передней камеры, расположенной против зрачка, и достига–ет 3-3,5 мм. В условиях патологии диагностическое значение приоб–ретает как глубина камеры, так и ее неравномерность. Задняя камера (camera posterior) расположена позади радужки, которая является ее передней стенкой. Наружной стенкой служит цилиарное тело, задней – передняя поверхность стекловидного тела. Внутреннюю стенку образуют экватор хрусталика и предэкваториальные зоны передней и задней поверхностей хрусталика. Все пространс–тво задней камеры пронизано фибриллами цинновой связки, которые поддерживают хрусталик в подвешенном состоянии и соединяют его с ресничным телом. Камеры глаза заполнены водянистой влагой – прозрачной бес–цветной жидкостью плотностью 1,005-1,007 с показателем прелом–ления 1,33. Количество влаги у человека не превышает 0,2-0,5 мл. Вырабатываемая отростками цилиарного тела водянистая влага содержит соли, аскорбиновую кислоту, микроэлементы. Дренажная система Дренажная система – это основной путь оттока внутриглазной жидкости. Внутриглазная жидкость вырабатывается отростками цилиарного тела. Каждый отросток состоит из стромы, широких тонкостенных капилляров и двух слоев эпителия. Эпителиальные клетки отделены от стромы и от задней камеры наружной и внутренней пограничными мембранами. Поверхности клеток, обращенные к мембранам, имеют хорошо развитые оболочки с многочисленными складками и вдавлениями, как у секреторных клеток. Рассмотрим пути оттока внутриглазной жидкости из глаза (гидро–динамику глаза). Переход внутриглазной жидкости из задней камеры, куда она сначала поступает, в переднюю, в норме не встречает сопро–тивления. Особую важность представляет отток влаги через дренажную систему глаза, расположенную в углу передней камеры (место, где роговица пере–ходит в склеру, а радужка – в ресничное тело) и состоящую из трабекулярного аппарата, шлеммова канала, коллекторных каналов, системы интра– и эписклеральных венозных сосудов. Трабекула имеет сложное строение и состоит из увеальной трабекулы, корнеосклеральной трабекулы и юкстаканаликулярного слоя. Первые две части состоят из 10-15 слоев, образованных пластинами из коллагеновых волокон, покрытых с обеих сторон базальной мем–браной и эндотелием, которые можно рассматривать как многоярус–ную систему щелей и отверстий. Самый наружный, юкстаканаликулярный слой значительно отличается от других. Он представляет собой тонкую диафрагму из эпителиальных клеток и рыхлой системы коллагеновых волокон, пропитанных мукополисахаридами. Та часть сопротивления оттоку внутриглазной жидкости, которая приходится на трабекулу, находится именно в этом слое. Далее идет шлеммов канал или склеральный синус, который впер–вые обнаружил в бычьем глазу в 1778 г. Фонтан, а в 1830 г. подробно описал Шлемм у человека. Шлеммов канал представляет собой циркулярную щель, рас–положенную в зоне лимба. На наружной стенке шлеммова канала расположены выходные отверстия коллекторных каналов (20-35), впервые описанные в 1942 г. Ашером. На поверхности склеры они носят название водяных вен, которые впадают в интра– и эписклеральные вены глаза. Функция трабекулы и шлеммова канала состоит в поддержании постоянства внутриглазного давления. Нарушение оттока внутриглазной жидкости через трабекулу является одной из основных причин первичной глаукомы.
