Повреждения плечевой кости
Вывихи плеча составляют до 60 % всех травматических вывихов, а переломы плечевой кости - в среднем 9- 12 % всех переломов.
Вывих плеча. Сустав часто травмируется вследствие малой площади соприкосновения суставных поверхностей, так как хрящевая поверхность головки намного превосходит поверхность суставной впадины и имеет меньший радиус кривизны. Травма происходит в результате падения на вытянутую, поднятую и отведенную руку.
Симптомы: резкие боли, нарушение функции, асимметрия плечевых суставов из-за характерной деформации поврежденного плеча - вместо округлых очертаний
Лечение: вывих плеча вправляют под местной анестезией или под кратковременным общим наркозом. После устранения вывиха и рентгенографии проводят иммобилизацию с помощью гипсовой лонгеты, накладывая ее от здорового надплечья сзади сверху и продолжая на поврежденное плечо вниз, до пястно-фаланговых суставов.
Переломы плечевой кости в проксимальном отделе.
Могут быть внутри- и внесуставными. К внутрисуставным относятся переломы головки и анатомической шейки, к внесуставным - переломы бугорковой области и хирургической шейки.
Переломы головки и анатомической шейки плечевой кости.
Происходят в результате падения на локоть или прямого удара по наружной поверхности плечевого сустава. Встречаются относительно редко, преимущественно у людей пожилого возраста.
Симптомы: плечевой сустав увеличен в объеме за счет отека и кровоизлияния; активные движения в суставе ограничены или невозможны из-за болей. Решающее значение для диагностики вида перелома имеет рентгенография плечевого сустава.
Лечение: при отрыве большого бугорка со смещением производят репозицию отломков; конечность фиксируют при помощи отводящей шины на 1,5 -2 мес. При необходимости отломок фиксируют спицей или шурупом. При отрыве большого бугорка без смещения конечность помещают на косыночную повязку на 10 - 15 дней, затем разрешают движения. Трудоспособность восстанавливается через 2 - 2,5 мес.
Переломы хирургической шейки плеча. Возникают довольно часто вследствие того, что кортикальный слой этого участка тоньше, чем в других местах плечевой кости.
Переломы хирургической шейки без смещения отломков, как правило, являются вколоченными. Переломы со смещением отломков в зависимости от их положения делятся на приводящие (аддукционные) и отводящие (абдукционные)
Симптомы, при абдукционных и аддукционных переломах со значительным смещением наблюдаются припухлость и кровоизлияния в области плечевого сустава, изменена ось конечности. Активные движения невозможны, а пассивные резко болезненны.
Лечение: при вколоченных переломах без углового смещения или с незначительным смещением (у людей пожилого возраста) применяют консервативные методы. После обезболивания руку, согнутую в локтевом суставе под углом 60 - 70°, подвешивают на косынке, подложив валик в подмышечную область.При повреждениях сосудов или нервов в результате перелома и невозможности вправить отломки консервативным путем применяют оперативные методы - открытую репозицию отломков и остеосинтез с помощью спиц, винтов.
Переломы плечевой кости в дистальном отделе.
К внутрисуставным переломам относятся чрезмыщелковые переломы, Т- и V-образные переломы мыщелков, перелом головки мыщелка плечевой кости.
Симптомы: деформация локтевого сустава и нижней трети плеча; рука согнута в локтевом суставе; движения в локтевом суставе болезненны. При внутрисуставных переломах определяются патологическая подвижность и крепитация.
При переломах со смещением возможна репозиция при помощи скелетного вытяжения на отводящей шине за локтевой отросток. Репозицию контролируют рентгенологически. Если вправить отломки не удается, применяют остеосинтез мыщелков спицами, винтами, болтами, V-образными пластинами
Леченые: при надмыщелковых переломах после анестезии производят репозицию отломков. После этого конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой (от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча) и сгибают в локтевом суставе до угла 90- 100°; предплечье фиксируют в среднем положении между супинацией и пронацией. При переломах со смещением возможна репозиция при помощи скелетного вытяжения на отводящей шине за локтевой отросток.
С травмами в своей жизни сталкивался каждый человек. Они могут возникнуть как в быту, так и во время трудовой деятельности. Повредить тело могут различные предметы и явления. Чтобы правильно оказать помощь пострадавшему человеку и провести адекватное лечение, изначально нужно знать, какие бывают травмы, когда и как они возникают и что делать при их получении в первую очередь.
Что такое травма?
Травмой называется воздействие окружающей среды или внешних факторов на ткани и органы человека или на весь организм в общем. На такое влияние человеческое тело отвечает рядом анатомических и физиологических изменений, сопровождающихся местной или общей реакцией. Травма может повлиять не только на целостность органов и тканей, но и на их функциональность.
Также существует такое понятие как «травматизм», под ним понимают совокупность повреждений, повторяющихся при одинаковых условиях для одной и той же группы населения на протяжении одинакового временного промежутка. Это статистический показатель, дающий оценку тому или иному виду повреждений в определенной группе населения. Показатель травматизма позволяет проанализировать эпидемиологию различных видов трав и выбрать оптимальные варианты для профилактики.
Виды травм
Классификация травматизма довольно разнообразна, травмы могут различаться в зависимости от фактора их спровоцировавшего и по степени повреждения различных тканей.
Для начала рассмотрим основные категории травм в зависимости от характера повреждений и фактора, который их вызвал:
- механические. Их получают при падении или от удара, при этом в разной степени могут повреждаться мягкие и твердые ткани организма;
- термические. Их получают при влиянии на организм высоких и низких температур. Это могут быть термические ожоги (если оказывается воздействие высокими температурами) или обморожения (если на тело влияют низкими температурами). Второй вариант термических повреждений более опасен, поскольку имеет скрытый период, когда организм подает слишком слабые сигналы об имеющейся проблеме;
- электрические. Такие повреждения человек может получить от удара молнии или технического электротока. Тепловая энергия способна вызвать серьезные ожоги;
- химические. Повреждение могут нанести органические кислоты, щелочные соединения, соли тяжелых металлов;
- лучевая. Организм поражается ионизирующим излучением или радиацией;
- биологические. Повреждения могут быть получены различными инфекциями, вирусами, бактериями, токсинами, аллергенами и ядами;
- психологические. Это особая травма, которую достаточно сложно классифицировать. Ее можно получить при тяжелых и продолжительных переживаниях, в результате которых наблюдается болезненная реакция со стороны вегетативной и психической сфер.
Самым обширным видом поражений являются механические, поэтому их разновидности рассмотрим более подробно.
Механические травмы
Классификация травм, полученных в результате воздействия механической силы, является самой обширной:
- операционная. Ее получают в ходе хирургического вмешательства;
- случайная. Чаще всего ее человек получает по собственной вине или вследствие не зависящих от него обстоятельств;
- родовая. Такие повреждения получают женщины во время родоразрешения;
- военная. Получение повреждений организма во время боевых действий.
Есть и другая классификация повреждений, полученных вследствие воздействия механических факторов. Такие травмы бывают:
- прямые (когда травмирующая сила прикладывается к конкретному месту) и непрямые (когда повреждения возникают недалеко от места приложения силы);
- множественные и одиночные;
- закрытые (когда сохраняется целостность кожного покрова и слизистых) и открытые (когда разрываются слизистые и прочие ткани органов).
В результате механических травм могут возникать следующие виды повреждений:
- ссадины. При таких повреждениях нарушается целостность верхнего кожного слоя, могут быть задеты лимфатические или кровеносные сосуды. Сначала ссадины имеют влажную поверхность, которая быстро покрывается засохшей кровью и плазмой. Корка со временем отпадает, а на ее месте остается более светлый участок кожи. Полное заживление ссадины происходит через 1-2 недели;
- кровоподтек. Этот вид образуется вследствие разрыва сосудов. Вылившаяся из них кровь видна через поверхностный кожный слой, что и дает кровоподтеку сине-красный оттенок. Цвет со временем меняется, от багрово-синего до зеленовато-желтого. Длительность восстановительного периода при таких повреждениях зависит от множества критериев и является различным у разных людей. На скорость заживления влияет глубина, размер и место расположения кровоподтека;
- при вывихах смещаются кости в суставах. Чаще происходят вывихи в суставах верхних конечностей. Дополнительно может происходить разрыв мягких тканей;
- переломы. При таких повреждениях происходит нарушение целостности костей. Дополнительно возникает разрыв близлежащих тканей, повреждения сосудов, мышц и кровоизлияния. Переломы могут находиться внутри мягких тканей, тогда их называют закрытыми, если же при переломе происходит разрыв кожи и обломок кости контактирует с окружающей средой – перелом открытый.
Еще одной достаточно обширной разновидностью механических повреждений являются раны. Они очень опасны для здоровья человека, поскольку во время повреждения целостности ткани и слизистых оболочек может произойти значительная кровопотеря и попадание в раневую поверхность инфекции.
Раны классифицируют в зависимости от условий их возникновения:
- резаные. Их наносят острыми режущими предметами, например, ножами;
- колотые. Их делают предметами с небольшой величиной поперечного сечения;
- колото-резаны;
- рваные. Их причиной становится перерастяжение тканей;
- укушенные. Их оставляют на тканях зубы людей и животных;
- рубленные. Они являются результатом воздействия тяжелого острого предмета, чаще всего топора;
- размозженные. Ткани не просто разрываются, а еще и раздавливаются;
- ушибленные. Наносятся тупым предметом или получаются в результате падения на тупой предмет;
- огнестрельные. Такие раны причиняет огнестрельное оружие или осколки от взорвавшихся боеприпасов;
- скальпированные. Для этого вида ран характерно отделение определенного участка кожи;
- отравленные. Раны, в которые во время повреждения или укуса попадает ядовитое вещество.
Классификация травм по степени тяжести
Все виды повреждений могут иметь разную степень тяжести:
- Легкая. Вследствие такой травмы в организме не возникает серьезных нарушений и человек остается в работоспособном состоянии. К этой степени относятся ссадины, царапины, легкие ушибы и растяжения, потертости. Такие поражения нуждаются в медицинской помощи. При легких травмах разрешена умеренная физическая активность.
- Средней тяжести. Травмы такого рода приводят к выраженным нарушениям в работе организма, без медицинской помощи не обойтись. Травматолог может дать больничный на 10-30 дней. В этом случае физические нагрузки нежелательны.
- Тяжелая. Такой вид повреждений приводит к ярко выраженным нарушениям в работе организма. Человек может утратить трудоспособность более чем на месяц. В большинстве случаев требуется госпитализация пострадавшего с последующим лечением в условиях стационара.
По степени воздействия различают следующие виды травм:
- острые. Когда влияние оказывает тот или иной травмирующий фактор;
- хронические. Когда один и тот же травмирующий фактор влияет на одно и то же место;
- микротравмы. Когда повреждение происходит на клеточном уровне.
Классификация по локализации повреждений
В зависимости от локализации повреждения травмы подразделяются на следующие виды:
- изолированные. Повреждение локализуется в одном органе или в сегменте костно-мышечной системы;
- множественные. Имеет место сразу несколько травм;
- сочетанные или политравмы. В такой ситуации повреждается сразу несколько областей организма, например, голова, грудь и конечности. Зачастую при травмировании более 5 зон у человека может случиться травматический шок;
- комбинированные. Такие поражения могут быть нанесены последовательно или в один момент, но различными агентами, например, химический и термический ожог. Зачастую у таких травм очень тяжелая клиническая картина и высокая смертность пострадавших.
Классификация по степени проникновения
В зависимости от того, насколько глубоко проникло повреждение в организм, принято различать следующие виды травм:
- поверхностная. Повреждение затрагивает только кожу и кожные сосуды, в результате чего возникают гематомы и ссадины;
- подкожная. Повреждения затрагивают сухожилия, связки, мышечные волокна, суставы и костные ткани;
- полостная. Это самый тяжелый вид травм из этой классификации, поскольку они характеризуются повреждением внутренних органов, расположенных в естественных полостях организма.
Травмы позвоночника
Позвоночник является одним из самых важных звеньев нашего организма, поэтому его травмы выделяются в отдельный раздел. Повредить позвоночник можно, падая с высоты, во время автомобильной аварии, занимаясь силовым спортом и даже при неправильном подъеме тяжелых предметов. В зависимости от причины возникновения травмы позвоночника бывают:
- компрессионные. Тело позвонка сдавливается, трескается или ломается. Повреждаться при такой травме может не один, а сразу несколько позвонков;
- повреждения, полученные из-за чрезмерного сгиба-разгиба хребта. Получить их можно не только в автомобильной аварии, но и при несоблюдении техники безопасности;
- ушиб позвоночника. Эта травма опасна своими осложнениями, которые могут возникнуть, если своевременно не оказать медицинскую помощь;
- огнестрельное ранение позвоночника.
Также различают травмы позвоночника в зависимости от пострадавшего отдела. Чаще всего диагностируют их в пояснично-копчиковом отделе, наиболее редко – в грудном, есть еще травмы шейного и копчикового отдела.
Травмы хребта могут быть открытыми и закрытыми, а также с повреждением спинного мозга или без.
Что делать в том или ином случае
В зависимости от вида травмы первая медицинская помощь и дальнейшее лечение будут отличаться, поэтому важно пострадавшему сразу же после повреждения вызвать скорую медицинскую помощь или отвезти к врачу. Доврачебная помощь может быть следующей:
- при растяжении связок. Ограничить повязкой травмированную область, поверх нее наложить лед, а саму область разместить выше уровня головы;
- при вывихе. Фиксируется вывихнутая конечность, к ней прикладывается лед. Вправлять самостоятельно категорически запрещено!;
- при ушибах. Достаточно холодного компресса, в редких случаях может понадобиться фиксирующая повязка;
- при переломах. Максимально обездвиживается конечность и накладывается на нее лед;
- раны сначала промываются теплой проточной водой или перекисью водорода, останавливается кровотечение, а края раны промазываются йодом. Поверх накладывается чистая сухая повязка;
- при обморожениях нужно согревать пострадавшего сухим теплом и как можно меньше трогать кожный покров на пораженных участках;
- при ожогах нужно охлаждать пораженный участок проточной холодной водой, дать болеутоляющее и покрыть раневую поверхность чистой, смоченной в прохладной воде простыней;
- при поражении током нужно изначально отделить пострадавшего от действия тока, для этого можно либо выключить рубильник, либо отбросить человека деревянной доской или палкой. Далее пострадавшего нужно уложить, накрыть покрывалом и дать теплое питье.
Какой бы ни была травма, чтобы не допустить развития осложнений и негативных последствий, следует в обязательном порядке при первой же возможности обратиться с нею к врачу.
Клинические признаки ран. Нарушение целости кожных покровов или слизистых оболочек, в ряде случаев сопровождающееся повреждением глубжележащих тканей, возникающее в результате механического повреждения, называется открытым повреждением, или раной.
Основными клиническими признаками раны являются боль, кровотечение, зияние, нарушение функции пораженной зоны тела.
Боль при ранениях зависит, прежде всего, от количества поврежденных чувствительных рецепторов и нервных волокон. Характер и интенсивность боли обусловлены локализацией раны, характером ранящего предмета, быстротой нанесения повреждения, а также индивидуальной особенностью восприятия боли и реактивностью организма. Наиболее болезненны раны в области кончиков пальцев, ротовой полости, промежности. Чем острее ранящий предмет и чем быстрее наносится повреждение, тем меньше боль. Интенсивность боли во многом зависит от эмоционального состояния пострадавшего. При страхе, подавленном психическом состоянии, лабильной психике боль воспринимается острее. Возбуждение, азарт, нервно-психический подъем, наоборот, понижают чувствительность к боли. Боль может усиливаться при развитии в ране инфекции, сдавлении тканей отеком, наличии в ране инородных тел.
Кровотечение из раны зависит от характера и количества поврежденных сосудов (аорта, артерия, вены, капилляры). Наряду с этим характер кровотечения обусловлен уровнем артериального давления в организме; чем оно выше, тем обильнее кровотечение. Имеют значение и исходное состояние свертывающей системы крови, такие сопутствующие заболевания, как гемофилия и тромбоцитопения, при которых обильно кровоточат даже небольшие раны. Кроме того, кровотечение во многом зависит от вида и характера ранения: резаные и рубленые раны кровоточат в большей степени, чем рваные и ушибленные, т.е. с размятыми краями. В размозженных тканях сосуды раздавлены и тромбированы. Исключение составляют раны лица и головы, где имеется выраженная сосудистая сеть, не обладающая способностью спадаться при повреждениях. Другая особенность ран головы обусловлена значительной смещаемостью кожи и подлежащих мягких тканей, что нередко приводит в результате травмы к скальпированию.
Края раны в зависимости от эластических свойств поврежденных тканей, их способности к сокращению, как правило, зияют. 3ияние раны зависит также от вида травмирующего предмета и проекции раны к направленности кожных линий Лангера. Наибольшее зияние раны отмечено при поперечном рассечении эластичных волокон кожи, при большой величине раны и достаточной упругости тканей. Эластичность тканей обусловливает смещение концов поврежденных мышц, сухожилий, сосудов и нервов в глубину краев раны. В меньшей степени зияют раны внутренних (паренхиматозных) органов, не имеющих эластических структур.
Общая реакция организма на повреждение зависит от тяжести ранения, которая определяется размерами внешней раны, ее глубиной, характером повреждения внутренних органов и развивающимися осложнениями (кровотечение, перитонит, пневмоторакс и др.).
При любом ранении возникает ряд опасностей, представляющих угрозу жизни пострадавшего. Ранения, как и всякие травмы, могут вызвать общую реакцию организма - обморок, шок, терминальное состояние. Эти явления развиваются не только в результате болевого раздражения, но даже чаще вследствие кровотечения из раны и кровопотери. Таким образом, наибольшую опасность при ранениях представляет кровотечение. Не менее опасна в более позднем периоде инфекция, которая, попадая в рану, через нее может проникнуть в организм.
Классификация ран. По причинному фактору раны делятся на преднамеренные (операционные) и случайные .
В зависимости от наличия или отсутствия в ране инфекции она может быть асептической и инфицированной. Все раны, кроме наносимых стерильным инструментом во время операции, следует считать инфицированными. При повреждении только кожи или слизистых оболочек рана считается простой . В тех случаях, когда подобная рана сочетается с повреждениями костных образований или внутренних органов, она относится к сложным .
Глубокие раны, при которых повреждаются внутренние оболочки полостей (брюшной, грудной, черепа, сустава), называются проникающими . В подобных случаях часто повреждаются внутренние органы, расположенные в данных полостях. Все остальные виды ран независимо от их глубины относятся к непроникающим .
Раны, возникшие только от механического повреждения, считаются неосложненными . Раны, подвергшиеся воздействию каких-либо физических (радиация, ожог, холод) или биохимических факторов (яд, химические и биологические отравляющие вещества), называются осложненными.
По характеру повреждения тканей в зависимости от вида травмирующего агента и механизма ранения различают раны колотые, резаные, рубленые, ушибленные, размозженные, рваные, укушенные, отравленные, огнестрельные и смешанные.
Колотые раны наносят острым и длинным орудием (нож, штык, гвоздь, шило и др.). Особенностью этих ран является большая глубина раневого канала при малом диаметре наружного повреждения. Раневой канал, как правило, узкий; вследствие смещения тканей (сокращение мышц, подвижность внутренних органов) он становится прерывистым и зигзагообразным. При этих ранах часто бывают повреждены внутренние органы, крупные сосуды с массивным кровотечением в полости или ткани, образованием аневризм. Подобные ранения наиболее часто осложняются развитием анаэробной инфекции.
Резаные раны наносятся острым орудием (нож, стекло, бритва и др.) и характеризуются малым повреждением краев, обильным кровотечением и широким зиянием краев. Такие ранения при отсутствии инфекции обычно заживают первичным натяжением.
Рубленые раны возникают при нанесении повреждения острым тяжелым предметом (топор, сабля и др.). Таким ранам присущи глубокие обширные повреждения поверхностных и глубже лежащих тканей, сочетающиеся с повреждением костей. Кроме того, рубленые раны характеризуются ушибом, частичным размозжением краев, что обусловливает большую длительность самостоятельного заживления ран.
Ушибленные и рваные раны наносят тупым предметом (молоток, камень, палка и др.). Края их размозжены с явными признаками нарушения кровообращения в результате повреждения сосудов и их тромбоза. Размозженные ткани с множественными кровоизлияниями в них являются благоприятной средой для размножения микробов.
Укушенные раны возникают в результате укуса животного или человека. Несмотря на ограниченные размеры, для таких ран характерна значительная глубина повреждения тканей и загрязненность высоко вирулентной флорой ротовой полости. Течение подобных ран всегда осложняется гнойной или гнилостной инфекцией. Тяжелым осложнением укуса животных является бешенство.
Огнестрельные раны весьма разнообразны и различаются в зависимости от характера ранящего орудия. Различают пулевое ранение, ранение дробью и осколочное ранение. Огнестрельная рана может быть сквозной , когда рана имеет входное и выходное отверстие, слепой , когда травмирующий агент застревает в тканях, касательной , когда нанесено поверхностное повреждение органа или ткани. Входное отверстие раны зависит от калибра огнестрельного оружия; оно всегда меньше выходного. Чем выше скорость полета пули, тем опаснее повреждение в глубине тканей и тем больше повреждение в зоне выходного отверстия раны. Огнестрельные раны отличаются высокой степенью инфицированности за счет попадания в раневой канал обрывков одежды, а также обширностью повреждения ткани. Для них характерно наличие зоны разрушения (раневого канала) с размозжением тканей, зоны ушиба и некроза тканей по сторонам канала в результате воздействия энергии бокового удара, а также зоны молекулярного сотрясения со структурными изменениями ядер и протоплазмы клеток. Современные огнестрельные ранения часто бывают множественными и комбинированными . Комбинированными называют ранения, при которых снаряд проходит через ряд органов и полостей и одновременно вызывает нарушение функции нескольких органов.
Отравленные раны возникают при укусе змеями, скорпионами либо при попадании в рану ядов или отравляющих веществ. Для этих ран наряду с повреждением тканей характерно поражение жизненно важных органов ядовитыми веществами, что и обусловливает гибель пострадавших.
Особую группу составляют раны, нанесенные атомным или термоядерным оружием. Эти раны сочетают в себе действие механического (взрывная волна), термического и лучевого факторов.
Все раны организма, даже чистые операционные, могут содержать определенное количество микроорганизмов. Случайные раны всегда инфицированы, т.е. первично содержат микробы. Чаще всего в ране определяются стафилококки, а также кишечная и синегнойная палочки. Попадание микроорганизмов в рану в момент повреждения называется первичной инфекцией , инфицирование раны при последующем течении расценивается как вторичная инфекция .
При первичной инфекции микроорганизмы, попав в рану, в течение 6-12 ч адаптируются к новым условиям, не выходя за пределы ее краев. Развитию и размножению микроорганизмов способствуют сгустки крови, некротические ткани, ухудшение кровообращения поврежденных тканей, а также снижение защитных иммунобиологических сил организма в результате шока, кровопотери и других причин. Через 12-24 ч инфекция выходит за пределы раны, проникая в лимфатические и кровеносные сосуды, и способна проявить свои патогенные свойства. В первую очередь подобная активность свойственна анаэробам, затем стафилококкам и стрептококкам, а затем уже сапрофитам.
Вторичная инфекция ран является следствием нарушения правил асептики как при оказании первой помощи, так и на различных этапах лечения ран. Вторичная инфекция вызывает активизацию воспалительного процесса за счет усиления патогенности имеющейся микробной флоры ран. Присоединение инфекции в значительной мере изменяет течение раневого процесса, вызывая удлинение сроков заживления и возникновение различных осложнений, Все это обусловливает важность проблемы профилактики инфицирования ран.
Профилактика первичной инфекции заключается в ранней активной хирургической обработке ран и применении антибактериальных препаратов. Профилактика вторичной инфекции обеспечивается строжайшим соблюдением асептики на всех этапах лечения ран.
Течение раневого процесса. При открытых повреждениях в ране происходит гибель клеток, лимфо- и кровоизлияние, тромбоз мелких и крупных сосудов с нарушением кровоснабжения тканей. На ликвидацию последствий повреждения тканей (некроз, кровоизлияние, инфекция) и восстановление целости тканей организм мобилизует ряд защитных механизмов, которые делятся на общие и местные реакции.
Рассматривая ранение как комплексный раздражитель, в нем выделяют следующие основные компоненты: боль, кровопотеря, плазмопотеря, отравление продуктами распада тканей и жизнедеятельности микроорганизмов, а также нарушение обменных процессов. Боль в значительной мере изменяет функцию сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем. Это выражается в учащении пульса, повышении артериального давления, увеличении частоты дыхания, снижении мочевыделения и т.д. В случаях выраженного болевого синдрома при ранениях возможно развитие шока.
Кровотечение и плазмопотеря всегда сопутствуют ранению и в зависимости от своей выраженности способны усугубить физиологические нарушения, вызванные болью. В тех случаях, когда кровопотеря значительна, она может самостоятельно явиться причиной развития шока.
Интоксикация, связанная с всасыванием продуктов распада белков поврежденных тканей и продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, всегда зависит от тяжести ранения и степени инфицирования раны. Как правило, при ранениях в первую очередь страдает белковый и углеводный обмен организма, что подтверждается температурной реакцией организма. Характерным является то, что при асептическом течении, раневого процесса температура тела не превышает 38 0 С и не сопровождается ознобом и учащением пульса.
Местные реакции на ранение подразумевают под собой процесс, направленный на заживление раны, которое зависит от следующих факторов:
· общего состояния организма с учетом сопутствующих заболеваний и общих реакций его на повреждение;
· состояния обменных процессов в организме, обусловленных процессом питания;
· возраста пострадавшего;
· локализации раны с учетом достаточности в данной зоне кровоснабжения и необходимого кислородного насыщения тканей;
· развития раневой инфекции с последующими осложнениями.
Местные реакции при ранении, как и весь процесс заживления раны, складываются из двух последовательно развивающихся фаз.
Фаза гидратации. Вследствие нарушения, кровообращения и развития в поврежденных тканях кислородного голодания происходит накопление ионов водорода и недоокисленных продуктов обмена веществ: углекислоты, молочной, пировиноградной и других кислот. Чем тяжелее ранение, тем более выражены развивающиеся нарушения.
Клинические проявления воспалительной реакции объясняются глубокими биохимическими сдвигами, происходящими в травмированных тканях, которые в итоге приводят к расширению капиллярной сети и стазу крови в них. Наличием данных реакций и объясняется возникающая гиперемия (покраснение).
Набухание объясняется отеком тканей и явлениями застоя в капиллярной системе в связи с осмотической гипертонией, возникающей в области раны, а также лейкоцитарной инфильтрацией.
Первичным натяжением обычно заживают асептические операционные раны, а также случайные раны, подвергшиеся ранней хирургической обработке с наложением швов.
Повышение температуры тела связано с местной активизацией обменных процессов в ране и усилением кровотока в данной зоне.
Боль обусловлена повреждением нервных рецепторов и проводников в момент ранения, а также сдавлением их отечной жидкостью и раздражением повышенным количеством кислых продуктов распада. Болевой синдром ограничивает функцию органов и систем.
Нарастание отека, инфильтрация тканей, тромбоз мелких сосудов делают невозможным нормальное питание тканей. Прогрессирующая местная анемия тканей ведет к некрозам или значительным дегенеративным изменениям в них.
В асептических операционных ранах воспалительная реакция выражена значительно слабее по сравнению с инфицированными ранами и практически не требует лечебных мероприятий. Наряду с воспалительной реакцией в ране идет процесс очищения очага повреждения ткани от мертвых клеток, токсинов, продуктов белкового распада. Этот процесс обеспечивается фагоцитозом, ферментативными процессами и удалением токсических продуктов и микробов из раны с воспалительным экссудатом.
Фаза дегидратации . Вторая фаза раневого процесса характеризуется преимущественным развитием восстановительных регенеративных процессов. В эту фазу в ране в связи с развитием сети новых капилляров и улучшением кровообращения уменьшается гипоксия и ацидоз, и как следствие в ране стихает воспалительная реакция. В ране происходит новообразование сосудов и развитие грануляционной ткани с последующим образованием рубца.
Виды заживления ран. Принято различать два вида заживления ран: первичным и вторичным натяжением. Кроме того, существует еще заживление под струпом.
Первичным натяжением заживают раны при условии плотного соприкосновения их краев. Такое заживление характеризуется сращением краев раны без макроскопически видимой промежуточной ткани.
Условиями, необходимыми для заживления раны первичным натяжением, являются:
· жизнеспособность тканей;
· плотное соприкосновение краев раны;
· отсутствие инфекции;
· отсутствие гематом, инородных тел и некроза в области раны.
Заживление первичным натяжением начинается с первичного склеивания прилегающих друг к другу краев раны за счет фибрина, образующегося из экссудата, излившегося в узкую щель между ними. В течение первых 3 - 5 часов после нанесения повреждения в зону раны выходят полиморфно-ядерные лейкоциты, которые фагоцитируют микроорганизмы, продукты их распада, остатки поврежденных клеток ткани и крови. Образовавшийся в ране фибрин подвергается местному фибринолизу, а ткани краев раны срастаются. Заживление первичным натяжением является наиболее совершенным видом регенерации, так как не оставляет грубых рубцов и завершается в 7 - 8 дней.
Заживление вторичным натяжением наблюдается при большом зиянии краев раны с образованием полости, при наличии в ней гнойной инфекции, некроза тканей и инородных тел.
В этих случаях на первом этапе происходит очищение раны от некротических тканей, инфекции и инородных тел. Затем, на 3-и сутки от момента ранения в краях раны появляются участки грануляционной ткани. Она представлена в виде каркаса из вновь образованных капиллярных петель, окруженных клетками молодой соединительной ткани, фибробластами, макроцитами, лейкоцитами. Постепенно грануляционная ткань заполняет полость раны. Она выполняет барьерную функцию, предохраняя организм от проникновения микроорганизмов и их токсинов. Основная функция грануляционной ткани состоит в защите организма от внешних воздействий.
По мере заполнения раны грануляциями фибробласты превращаются в волокнистую соединительную ткань, из которой в последующем формируется рубец. Рубцовое превращение грануляций приводит к уменьшению размеров раны. Так, при нормальном темпе заживления площадь раневого дефекта за сутки может сократиться на 10-15 %. После заполнения раны грануляциями начинается наползание эпителия за счет миграции клеток на новообразованные грануляции. Как правило, эпителизация начинается с краев раны, в направлении ее центра. При больших тканевых дефектах иногда остаются участки грануляций, не покрытые эпидермисом. При вторичном заживлении эпителизация отсутствует до тех пор, пока не будет полностью завершено замещение дефекта грануляциями до уровня кожи.
Таким образом, для ран, заживающих вторичным натяжением, характерны:
· быстрый распад поврежденных тканей;
· отторжение их путем секвестрации в раневой канал;
· активное участие микрофлоры в распаде тканей;
· развитие грануляций.
3аживление при поверхностных ранениях (ссадины) и неглубоких ожогах в ряде случаев происходит под струпом . На поверхности ран из эритроцитов, лейкоцитов и фибрина образуется плотная корочка (струп), которая играет роль защитной повязки. При отсутствии инфекции мелкие раны под струпом заживают за несколько дней, при этом постепенно формируется нежный рубец. После эпителизации раневой поверхности струп отходит самостоятельно.
Осложнения ран. Характер осложнений, возникающих в результате ранений, во многом зависит от фазы раневого процесса.
В первые часы после травмы наиболее опасны: кровотечение, острая анемия, шок, нарушение функции жизненно важных органов, поврежденных при ранении, инфицирование раны с последующим развитием местной или общей (гнойной, гнилостной или анаэробной) инфекции, повреждение нервных стволов с возникновением парезов и параличей. В фазу гидратации при обширных ранах могут развиться тяжелые явления лимфангита, лимфаденита, рожистого воспаления, вторичные кровотечения в связи с эрозией сосуда гнойным процессом.
При обширных и глубоких ранениях гнойно-воспалительный процесс может протекать так бурно и быстро, что организм не успевает создать вокруг гнойника защитный вал. В таких случаях возможны прорыв инфекции в кровеносное русло и распространение ее во все органы и ткани - развитие общего инфицирования (сепсис).
В фазу дегидратации со стороны раны могут наблюдаться как общие, так и местные осложнения. К общим причинам плохого заживления ран относят гипопротеинемию, нарушения обмена веществ, тяжелые сопутствующие заболевания. Местные причины плохого образования грануляций заключаются в наличии инфекции, участков некроза и инородных тел. В ряде случаев наблюдается избыточный рост грануляций (granula - зерно), что свидетельствует о наличии в глубине раны инородного тела (лигатуры, осколок металла) или инфицированного секвестра.
В период рубцевания могут наблюдаться процессы сморщивания рубца, что чревато образованием обезображивающих деформаций и контрактур, если процесс расположен вблизи суставов. Избыточное образование рубца называется келоидом, последний также может приводить к деформациям и контрактурам. Нарушение кровообращения и. иннервации области раны может привести к развитию длительно не заживающих трофических ран.
Лечение ран. Целью лечения ран является восстановление целости поврежденных тканей и органов с полным сохранением их функциональных особенностей. Для достижения данной цели необходимо:
· своевременное и правильное оказание первой медицинской помощи;
· квалифицированное выполнение первичной хирургической обработки раны;
· тщательный уход за раненым и патогенетически обоснованное лечение.
Основой первой медицинской помощи при ранениях является первоначальная обработка раны. В первый момент после ранения наиболее грозную опасность представляет кровотечение, поэтому первые мероприятия должны быть направлены на остановку. Кровотечения любым возможным способом (прижатие сосуда, наложение жгута, давящей повязки). Не менее важная задача первой помощи - защита раны от загрязнения и инфицирования. Обработку раны следует проводить чистыми, лучше продезинфицированными руками. Прежде чем приступить к наложению повязки, необходимо с поверхности раны и соседних участков кожи удалить грязь, землю, обрывки одежды пинцетом, кусочком марли или ваты. После этого при наличии дезинфицирующих средств (перекись водорода, раствор фурацилина, спиртовой раствор йода) необходимо 2 - 3 раза широко обработать кожу вокруг раны. Это предупреждает инфицирование раны с окружающей кожи после наложения повязки. Нельзя допускать попадания прижигающих антисептических веществ в рану, так как они могут вызвать гибель клеток, а это способствует резкому усилению боли. Накладывая асептическую повязку, не следует касаться руками тех слоев марли, которые будут непосредственно соприкасаться с раной. При неглубоких, поверхностных ранениях травмирующие мелкие инородные тела, внедрившиеся в кожу (осколки стекла, металла), вызывают боль и инфицирование тканей, в связи с чем при оказании первой помощи их целесообразно удалить с помощью пинцета или зажима. Инородные тела из больших и глубоких ран может удалять только врач при выполнении первичной хирургической обработки. Не следует промывать или вытирать рану перед наложением повязки. Для фиксации повязки можно применять лейкопластырь, клеол, а также сетчато-трубчатые бинты.
Рану нельзя засыпать порошками, накладывать на нее мазь, нельзя непосредственно к раневой поверхности прикладывать вату - все это способствует развитию инфекции в ране.
Иногда к ране могут предлежать внутренние органы (мозг, кишка, легкое). При обработке такой раны нельзя погружать выпавшие органы в глубь раны, повязку необходимо накладывать поверх выпавших органов.
В дальнейшем задача первой медицинской помощи сводится к сохранению восстановительных сил организма, что достигается обеспечением полного покоя поврежденной области за счет правильной иммобилизации и транспортировки. При обширных ранениях конечностей следует произвести их иммобилизацию, захватывая оба соседних сустава.
Важнейшей задачей первой помощи раненым является скорейшая доставка их в лечебное учреждение. Чем раньше пострадавший получит врачебную помощь, тем эффективнее лечение. Необходимо помнить, что скорейшая доставка не должна происходить в ущерб правильной транспортировке. В задачи первой помощи раненым входит профилактика столбняка, особенно если предстоит транспортировка на большие расстояния. В этой ситуации показано введение болеутоляющих препаратов. Транспортировать раненых следует в положении, при котором максимально исключены вредные воздействия, сотрясения и учтены характер ранения, его локализация и степень кровопотери.
Всех раненых, у которых повреждение сопровождалось возникновением шока, а также значительной кровопотерей, необходимо транспортировать только в положении лежа на спине в сопровождении медицинского персонала.
Лечение свежих ран меняетсяв зависимости от степени их инфицированности.
Случайные раны в каждом случае следует считать инфицированными. Инфекция вносится в рану, как в момент травмирования, так и в последующие часы во время перевязки, транспортировки и Т.п. На догоспитальном этапе с целью профилактики вторичной инфекции кожные покровы вокруг раны широко обрабатывают 5 % йодной настойкой, а рану закрывают асептической повязкой. После выполнения данных манипуляций больного срочно доставляют в лечебное учреждение.
В стационаре в зависимости от состояния больного средний медицинский персонал должен оказать ему доврачебную помощь, которая заключается в придании больному положения, улучшающего кровоснабжение мозга и уменьшающего болевые ощущения. Кроме того, больному следует ввести противостолбнячную сыворотку, а также при необходимости дать ему сердечные средства, обеспечить вдыхание кислорода, дать понюхать нашатырный спирт.
Кровотечения.
Кровотечения являются наиболее опасным осложнением ран, непосредственно угрожающим жизни.
* Кровотечение - это выхождение крови из повреждённых кровеносных сосудов. Такое кровотечение называется травматическим. Кровотечение может быть и нетравматическим. Оно возникает при разъедании сосуда болезненным очагом (туберкулёзным, раковым, язвенным).
Кровотечение из капилляров и мелких сосудов чаще всего самопроизвольно останавливается в ближайшие минуты, так как в просвете повреждённых сосудов вследствие свёртывания крови образуются кровяные сгустки (тромбы), которые закупоривают кровоточащий сосуд. Однако при пониженной свёртываемости крови (при лучевой болезни, гемофилии) повреждение даже небольших сосудов может вызвать длительное, а иногда и опасное для жизни кровотечение и кровопотерю. Кровотечение всегда ведёт к потери крови организмом.
Небольшое кровотечение, а, следовательно, и небольшая кровопотеря не влекут за собой каких- либо вредных для организма последствий. Сильное кровотечение и большая кровопотеря представляют значительную опасность для организма человека и могут быть смертельными.
Учитывая серьёзные последствия и опасность сильных кровотечений и обильных кровопотерь, следует считать одной из главных задач первой медицинской помощи при ранениях остановку кровотечения и ликвидацию его последствий (острой кровопотери).
Кровопотеря и критерии ее оценки. В организме человека находится 70 мл крови на кг массы тела. Потеря 1/4 части крови опасна для жизни , a 1/2 - доза смертельная. У детей опасна и меньшая кровопотеря.
Наибольшую опасность представляет одномоментная острая массивная кровопотеря; если она достигает 2 - 2,5 л, то обычно наступает смерть. Потеря 1 - 1,5 л крови проявляется развитием тяжелой клинической картины острого малокровия, что требует проведения экстренных реанимационных мер и интенсивной терапии. О величине кровопотери можно судить по количеству излившейся крови, по клиническим данным (сознание, цвет кожных покровов, уровень артериального давления и частота сердечных сокращений, изменение пульса), а также на основании лабораторных данных (уровень гемоглобина, показатель гематокрита и ОЦК).
По этим признакам различают три степени кровопотери: легкую, среднюю и тяжелую.
При легкой степени кровопотери частота сердечных сокращений колеблется в пределах 90-100 в 1 мин, систолическое артериальное давление не ниже 100 мм рт. ст., показатели гемоглобина и гематокрита остаются без особых изменений, ОЦК снижается на 20 % или меньше.
Средняя степень характеризуется учащением пульса до 120 - 140 в 1 мин, систолическое артериальное давление снижается до 80-70 мм рт. ст.
Притяжелой степени кровопотери отмечаются резкая бледность слизистых оболочек и кожи, цианоз губ, тяжелая одышка, очень слабый пульс, частота сердечных сокращений 140-160 в 1 мин. Уровень гемоглобина снижается до 60 г/л и ниже, показатель гематокрита - до 20 %, ОЦК - на 30-40 %.
При умеренном и слабом кровотечении нарушение гемодинамики длительное время поддерживается на удовлетворительном уровне благодаря компенсаторным реакциям организма.
При больших кровопотерях в первую очередь нарушается функция головного мозга, а затем нарушаются функции и других жизненно важных органов (сердца, лёгких, почек), так как осуществляется недостаточное кровоснабжение органов кислородом
Осложнения кровотечений. Наиболее часто встречается такое осложнение, как острое малокровие , которое развивается при потере 1-1,5 л крови. Клиническая картина при этом проявляется резким нарушением кровообращения. Внезапное уменьшение ОЦК вызывает резкое ухудшение функции сердца, прогрессирующее падение артериального давления, что при отсутствии медицинской помощи влечет за собой развитие геморрагического шока . В различных органах возникают тяжелые нарушения микроциркуляции: нарушение скорости кровотока в капиллярах, агрегация эритроцитов (склеивание эритроцитов в монетные столбики), появление микросгустков и др. В легких это приводит к нарушению газообмена, кровь плохо насыщается кислородом, что в сочетании с резко уменьшенным ОЦК вызывает кислородное голодание всех органов и тканей. Геморрагический шок требует проведения экстренных реанимационных мер и интенсивной терапии. Чем позднее начато лечение острого малокровия, тем необратимее становятся нарушения микроциркуляции и обменные процессов в организме пострадавшего.
Не менее грозное осложнение представляет собой сдавление органов и тканей излившейся кровью - тампонада сердца, сдавление и разрушение головного мозга. Эти осложнения настолько опасны, что требуют экстренной операции.
При ранении крупных артерий, расположенных в больших мышечных массивах, возможно образование больших гематом, способных сдавить магистральные артерии и вены и стать причиной гангрены конечностей. Гематомы могут обусловить развитие так называемой ложной артериальной, или артериовенозной, аневризмы - мешковидного образования, в котором циркулирует кровь.
При ранении крупных магистральных вен в момент глубокого вдоха в вене возникает отрицательное давление и воздух через зияющую вену может попасть в полость сердца - возникает воздушная эмболия , создающая угрозу для жизни больного.
После острой кровопотери возможно развитие коагулопатических осложнений, обусловленных нарушениями в системе свертывания крови. Как известно, в крови имеется ряд факторов (белки, ферменты и т.д.), предотвращающих свертывание крови в кровеносном русле или выход ее в окружающие ткани через стенки сосудов. Эти вещества объединяют в понятия свертывающая и антисвертывающая системы, которые в норме находятся в динамическом равновесии. К свертывающей системе относятся протромбин, фибриноген, ионы - кальция и др., к антисвертывающей - гепарин, фибринолизин и др.
В первые минуты и часы после кровопотери в организме происходит активизация свертывающей системы - увеличивается количество фибриногена и протромбина, развивается гиперкоагуляционное состояние крови, благодаря чему изливающаяся кровь быстро сворачивается и образовавшийся сгусток может закрыть дефект в сосуде и вызвать спонтанную остановку кровотечения.
Такая активация свертывающей системы крови способствует также образованию тромбов в капиллярах, на что потребляется фибриноген; вместе с тем большое количество тромбообразующих веществ теряется с излившейся кровью. Кроме того, концентрация свертывающих веществ в крови уменьшается в связи с разведением крови (гемодилюция) жидкостью, поступающей из межтканевых пространств. Все эти факторы приводят к развитию гипокоагуляционного состояния крови, что может стать причиной вторичных и очень грозных диапедезных кровотечений, т.е. кровотечений через неповрежденную стенку сосуда. Наиболее часто такие кровотечения происходят в просвет желудочно-кишечного тракта, трахеи и бронхов, почек и мочевого пузыря.
Из всего сказанного ясно, что чем раньше остановлено кровотечение, тем благоприятнее его исход.
Симптомы острой кровопотери и острого малокровия:
· жалобы на слабость, усталость;
· шум в ушах;
· резкая, прогрессирующая бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек (губ, ушных раковин, ногтевых лож);
· холодный липкий пот;
· ослабление или нарушение зрения;
· учащение дыхания;
· частый и малый пульс (ослабление его вплоть до полного исчезновения);
· резкое снижение артериального давления;
· снижение содержания гемоглобина в крови; при отсутствии помощи появляются признаки терминального состояния.
Виды кровотечений.
I. В зависимости от характера повреждённых сосудов различают:
· артериальное,
· венозное,
· паренхиматозное,
· капиллярное кровотечения.
II. В зависимости от места излияния крови различают:
· наружное кровотечение - когда кровь выделяется через рану кожи или слизистой оболочки;
· внутреннее кровотечение - когда кровь изливается в ткани, органы и полости.
При кровоизлиянии в ткани кровь пропитывает их, образуя припухлость, называемую инфильтратом или кровоподтёком . Если кровь пропитывает ткани неравномерно и вследствие раздвигания их образуется ограниченная полость, наполненная кровью, её называют гематомой .
III.В зависимости от времени появления кровотечения после повреждения различают:
· первичное кровотечение - возникает сразу же после травмы;
· вторичное кровотечение - возникает через некоторое время после повреждения или травмы (спустя несколько дней или недель, т.е. тогда, когда рана должна уже заживать - это говорит об инфицировании раны).
Признаки кровотечений.
· Артериальное кровотечение - наиболее опасное кровотечение. Возникает при повреждении более или менее крупных артерий. За короткий промежуток времени из организма изливается большое количество крови.
Характеристика кровотечения: из раны сильной толчкообразной, пульсирующей струёй вытекает кровь алого цвета, так как в артериях кровь находится под давлением и обогащена кислородом.
Повреждение крупных артерий (бедренной, плечевой, сонной) представляет угрозу для жизни пострадавшего.
· Венозное кровотечение - возникает при повреждении более или менее крупных вен.
Характеристика кровотече
3
Закрытые повреждения мягких тканей
К закрытым повреждениям мягких тканей относят ушибы, растяжения и разрывы.
Ушиб - механическое повреждение мягких тканей или органов, не сопровождающееся нарушением целостности кожных покровов. Ушиб возникает при ударе тупым предметом по какому-нибудь участку тела (чаще всего, это конечность, голова) или, наоборот, при падении на твердый предмет. Степень повреждения при ушибе определяется: величиной и тяжестью травмирующего предмета; силой, с которой наносится повреждение; видом тканей, подвергшихся ушибу, и их состоянием.
Для ушиба характерны следующие симптомы: боль, припухлость тканей, кровоизлияния, нарушение функции.
Боль зависит от силы удара и места повреждения. Очень сильные боли возникают при ушибах надкостницы, крупных нервных стволов и сплетений, рефлексогенных зон.
Припухлость тканей обусловливается пропитыванием их жидкой частью крови (асептическое воспаление), лимфой.
Кровоизлияния возникают при множественных разрывах мелких сосудов. Излившаяся кровь приводит к диффузному пропитыванию тканей, особенно рыхлой подкожной жировой клетчатки, что проявляется в виде синего пятна (синяка) на кожеРастяжение - чрезмерное перенапряжение тканей под воздействием внешней силы в виде тяги.
В результате внешнего воздействия суставные поверхности вре менно расходятся за пределы физиологической нормы; при этом суставная сумка и укрепляющие ее связки и мышцы не повреждаются. Часто наблюдается растяжение связок голеностопного сустава - например, при подвертывании стопы во время падения, особенно в зимнее время. Растяжение и частичный надрыв связок и кровеносных сосудов сопровождаются припухлостью в области сустава , возникающей в результате кровоизлияния и асептического воспаления. Кровоизлияние в первые дни может быть малозаметным и проявляется в более поздние сроки в виде темно-багровых пятен. Движения в суставе возможны, но болезненны и значительно ограничены. Нагрузка по оси конечности безболезненна.
При растяжении, так же как и при ушибе, для уменьшения кровоизлияния в первые 48 ч применяют пузырь со льдом; с 3-го дня - тепловые процедуры. Одновременно необходимы обеспечение пострадавшему покоя, приподнятое положение конечности, наложение мягких давящих повязок. При правильном лечении все явления проходят примерно через 10 дней.
Разрыв - повреждения мягких тканей в результате быстрого воздействия силы в виде тяги, превышающей анатомическую сопротивляемость тканей. Наблюдаются разрывы связок, мышц, фас ций, капсулы суставов, сухожилий, сосудов и нервных стволов.
Чаще всего возникают разрывы связок: голеностопного, коленного и лучезапястного суставов.
Нередко одновременно с разрывом связочного аппарата возможно повреждение капсулы сустава. Разрывы связок могут наблюдаться как в местах их прикрепления, так и по их длине. Если разрыв связочного аппарата сопровождается повреждением сустав ной капсулы, то, как правило, кровь попадает в полость сустава и образуется гемартроз. Особенно это характерно для коленного сустава с повреждением внутрисуставных связок (боковых и крестообразных) и менисков. При этом возникает резкая боль, свободное сгибание или разгибание в суставе становится невозможным. За счет кровоизлияния в сустав и окружающие мягкие ткани контуры сустава сглаживаются, поврежденный сустав увеличивается в объеме. При ущемлении разорванного мениска между сочленяющимися суставными поверхностями наступает блокада сустава, которая может быть устранена в специализированном лечебном учреждении.
Основными признаками разрыва мышцы являются внезапная боль в месте разрыва, появление видимого на глаз западения, ниже кото рого определяются выпячивание , припухлость, подкожное кровоизлияние, нарушение функции конечности. При неполном разрыве мышцы эти симптомы могут быть выражены нечетко. Окончатель ная диагностика такого повреждений относится к компетенции врача.
Первая доврачебная медицинская помощь п ри закрытых повреж дениях мягких тканей. Первая помощь заключается в иммобилиза ции с использованием мягких повязок или транспортных шин, приеме анальгетиков и применении холода на место повреждения. Конечности придают возвышенное положение с целью уменьшения отека мягких тканей.
ТРАВМА, ТРАВМАТОЛОГИЯ, ТРАВМАТИЗМ
Повреждением или травмой (от греч. trauma ) называется одномоментное, внезапное воздействие на организм внешнего агента (механического, физического, химического, психического), вызывающего в тканях и органах его анатомические или биологические нарушения, которые сопровождаются местной и общей реакцией пострадавшего организма.
К повреждению или травме следует относить не только внезапное, сильное воздействие на организм внешнего агента, но и постоянное воздействие на ткани слабых, однообразных внешних раздражителей. Такие повреждения вызывают хроническую травму.
Всякая травма может быть опасна для организма либо в момент воздействия на него внешнего фактора, либо после развития в организме осложнений, связанных с травмой. Опасность травмы или развивающегося после нее осложнения определяется многими факторами, главными из которых являются:
Характер внешнего фактора, вызывающего травму.
Механизм развития повреждения при травме.
Анатомо-физиологические особенности тканей и органов, подвергающихся воздействию травмирующего агента.
Состояние тканей травмируемого органа (здоровый орган или больной).
Состояние внешней среды, в которой возникает повреждение.
Учитывая, что любая травма вызывает те или изменения в организме пострадавшего, которые нередко приводят к резкому ухудшению его состояния, возникла необходимость детально изучить механизм воздействия повреждающего фактора на организм пострадавшего, что послужило основанием для создания специальной науки, получившей название травматология - наука о повреждениях человеческого тела. Она заняла одно из ведущих мест в хирургии.
Травматология как клиническая дисциплина занимается восстановлением здоровья человека, она тесно связана с хирургией и ортопедией, с лечебной физкультурой и физиотерапией. Вместе с тем травматология, изучающая причины возникновения повреждения, методы борьбы с травматизмом и его последствиями, связана с социальным страхованием, трудовой экспертизой, гигиеной и охраной труда, а также с техникой безопасности. Ввиду большого социального значения травматологии, она выделена в самостоятельную дисциплину.
В зависимости от характера внешнего фактора, вызывающего повреждение, принято различать механическое, физическое, химическое, биологическое и психическое повреждения.
Механическое повреждение вызывается воздействием на живую ткань механической силы. Характер этих повреждений во многом зависит от вида повреждающего фактора (тупой, острый предмет) и механизма повреждения (ушибы, резаные и колотые раны).
Физические повреждения являются следствием воздействие на ткани организма высоких или низких температур (ожоги, отморожения), электрического тока, различных специфических излучений (рентгеновских).
Химические повреждения связаны с воздействием на ткани химических агентов (кислот, щелочей), отравляющих веществ, продуктов физиологических и патологических выделений организма (желудочный сок, моча).
Биологические повреждения вызываются действием на организм бактериальных токсинов.
Психические повреждения являются следствием воздействия внешнего фактора на элементы центральной нервной" системы человека (испуг, страх, возникновение нарушений психики человека).
Часто повторяющиеся повреждения, возникающие у лиц, находящихся в одинаковых условиях труда и быта, объединяются в понятие травматизм. Оно всегда предполагает определенную взаимозависимость, причинную связь между данным происшествием (травмой) и внешней обстановкой или внутренним состоянием организма пострадавшего. Эта причинная связь выявляется путем систематического изучения условий и обстоятельств возникновения травмы, анализа внутренних причин и факторов, обусловливающих их повторяемость.
В клинической практике различают следующие виды травматизма: промышленный, сельскохозяйственный, уличный, бытовой, детский, спортивный, авиационный, транспортный, травматизм военного времени.
Под промышленным травматизмом имеют в виду травму, связанную с производственной деятельностью (повреждения инструментом, станками, транспортными средствами, обвалом угольной породы и пр.). Для каждой из ведущих отраслей промышленности характерен определенный вид травмы, зависящий от различий технологического процесса. В тесной связи с промышленным травматизмом находится профессиональный травматизм, под которым понимается совокупность факторов и условий, вызывающих хроническую травмы и связанные с ней патологические процессы (бурситы, тендовагиниты, миозиты и пр.).
К сельскохозяйственному травматизму относятся травмы, связанные с выполнением сельскохозяйственных работ. При этом повреждения, возникающие при сельскохозяйственных работах, нередко совпадают с производственными травмами (ушибы, раны и пр.), обусловленными механизацией сельского труда.
Бытовой травматизм охватывает группу повреждений, получаемых в различных бытовых условиях (падение с высоты, травма во время уборки квартиры, ожоги во время приготовления пищи и пр.). Многообразие моментов, лежащих в основе бытовой травмы, обусловливает и различную степень тяжести этих повреждений. Однако в своей массе этот вид травмы значительно легче уличной.
К уличному травматизму относится совокупность повреждений, связанных главным образом с уличным транспортом. За последнее время, в связи с изменением жизни людей, в уличном травматизме большое место стали занимать такие травмы, которые по сути своей мало отличаются от травм военного времени (ножевые и огнестрельные ранения).
Особое место занимает травматизм спортивный. Он отличается от других видов травматизма своей спецификой и обусловлен, как правило, плохой подготовкой самого спортсмена или снаряда, которым он пользуется.
Своеобразия некоторых видов повреждений и специфические особенности травм у детей заставляют выделить их в особую группу детского травматизма.
Для каждого вида травматизма характерны определенная локализация и характер повреждений (табл. 1,2).
Каждая травма имеет свою особенность. В клинической практике для выбора тактики лечения, определения тяжести состояния больного и составления прогноза повреждения принята классификация травм, представленная на схеме 1.
Таблица 1
Локализация повреждений при различных видах травматизма, %
Травматизм |
||||
Сельскохо зяйственный |
Спортивный |
|||
Туловище |
||||
конечности |
||||
из них пальцы и кисть |
||||
конечности |
||||
Не указана |
||||
Таблица 2
Характер повреждений при различных видах травматизма, %
Характер поврежде |
Травматизм |
|||
Сельскохо зяйственный |
Спортивный |
|||
Отмороже |
||||
Ушибы и растяжения |
||||
Переломы |
||||
Инородное тело глаза |
||||
Вывихи и растяжения |
||||
Схема №1. Классификация повреждений (травм)
Необходимо различать травмы, исходя из возможности инфицирования органов и тканей при них. Речь идет об открытых, когда имеется повреждение наружных покровов (кожа, слизистая оболочка) в зоне повреждения, и закрытых, когда повреждений наружных покровов нет, повреждениях.
Следует помнить также о травмах, при которых возникающая рана проникает в ту или иную полость организма - проникающая рана, и не проникает - непроникающая рана.
Проникающая рана может вызывать повреждение органов, расположенных в полости, в которую рана проникает.
При характеристике раны имеет значение и такой признак ее, как рана одиночная, или при повреждении возникает много ран - множественные повреждения. Этот признак следует добавлять такой характеристикой раны, как простая, когда повреждена какая-то одна ткань тела, и сложная рана, при которой имеет место повреждение нескольких тканей или органов, находящихся в зоне расположения раны.
Если повреждение тканей возникает непосредственно в месте действия повреждающего фактора, то такая травма называется прямой, а если оно располагается далеко от места действия этого фактора, то травма называется непрямой.
Знание элементов этой классификации обязательно поможет врачу выбрать план обследования, правильно поставить диагноз при повреждении, а главное - определить тактику лечения пострадавшего.
Клиническая картина при острой травме определяется: 1) характером травмирующего фактора; 2) состоянием организма пострадавшего во время травмы; 3) обстановкой, в которой произошла травма.
Тяжесть местных проявлений, возникающих при травме, не всегда соответствует общим изменениям в организме пострадавшего, и наоборот. Однако обычно имеет место полное соответствие между ними. Среди общих явлений при травме чаще всего наблюдаются: обморок, коллапс и шок, проявляющиеся потерей сознания разной степени длительности. Подробно о них будет сказано в лекции о шоке. Что касается местных симптомов при повреждении органов и тканей, то для каждого вида повреждения они различны.
Обследование пострадавших с острой травмой должно включать в себя все методы, которые применяются для обследования хирургического больного в клинике. К ним относятся как обычные физические методы (осмотр, пальпация, аускультация, перкуссия), таки специальные методы исследования (рентгеновский, ультразвуковой, эндоскопический и пр.). Выбор способа обследования пострадавшего, безусловно, зависит от тяжести его состояния, которое может не позволить применить какой-либо специальный метод диагностики. Однако если для уточнения диагноза, который будет решать вопрос тактики ведения данного пострадавшего, этот метод исследования будет иметь большое значение - его необходимо применить.
Важным этапом диагностики у пострадавшего от травмы является изучение анамнеза травмы. При изучении анамнеза травмы важно определить: 1) характер повреждающего агента; 2) обстоятельства, при которых произошло повреждение; 3) время суток, когда случилась травма; 4) состояние пострадавшего до момента возникновения травмы (особенно учитывать состояние алкогольного опьянения); 5) самочувствие пострадавшего после травмы; 6) где и в каком объеме оказана пострадавшему первая помощь.
Учитывая, что у пострадавшего при острой травме местные симптомы возникающих патологических процессов развиваются достаточно быстро, а общее состояние его может быть предельно тяжелым, при обследовании пострадавшего необходимо быстро ориентироваться в имеющихся симптомах и не только ориентироваться, но и правильно их интерпретировать. К тому же очень важно уметь определять механизм развития этих симптомов.
Особенно трудно бывает медицинским работникам при возникновении очага массового поражения, когда главной задачей будет определение тяжести состояния пострадавших и установление очередности оказания им соответствующей помощи и транспортировки в лечебные учреждения.
При обследовании пострадавшего после травмы очень важно четко знать механизм полученного повреждения и уметь сопоставлять местные проявления травмы с общим состоянием пострадавшего. Общее состояние пострадавшего обычно зависит от состояния его жизненно важных органов (мозга, сердечно-сосудистой и дыхательной систем). Обнаружив изменения функции этих органов, необходимо определить патологический процесс, явившийся причиной возникновения этих изменений, и сразу решить вопрос о способе их восстановления. Если оказывается, что изменения функции жизненно важных органов организма возникают от прямого действия травмирующего агента на данный орган, то требуется немедленное устранение патологического состояния данного органа (нарушение функции сердца при его ранении). Если же изменение функции органа является осложнением травмы, т. е. развивается в результате непрямого действия на орган, то необходимо детально обследовать пострадавшего и принять все меры к устранению условий, способствующих нарушению функции жизненно важных органов (нарушение функции сердечно-сосудистой системы от острой кровопотери).
Большое значение для точного диагноза при травме имеет обследование области повреждения. С помощью изучения механизма травмы, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, а также определения состояния функции травмированного органа удается правильно установить характер повреждения, поставить диагноз и начать лечение пострадавшего.
При осмотре пострадавшего необходимо обратить внимание на состояние его кожных покровов, на изменение формы и конфигурации поврежденной области, а также на размеры и конфигурацию осматриваемого органа (конечности). При обнаружении раны необходимо определить ее вид.
С помощью пальпации удается определить наличие болезненности в зоне травмы, выявить симптомы, характерные для перелома кости, разрыва тканей, установить отсутствие пульсации сосудов, что говорит о состоянии периферического кровоснабжения.
Перкуссия выявляет наличие свободной жидкости в грудной и брюшной полости, определяет локальную болезненность в местах повреждения тканей. По данным аускультации грудной клетки удается судить о состоянии функции легких, а при аускультации брюшной полости (отсутствие шумов кишечной перистальтики) можно заподозрить наличие перитонита.
Большинство повреждений может сопровождаться развитием серьезных осложнений, которые становятся причиной неблагоприятного исхода травмы. Особенно это опасно в тех случаях, когда осложнения не выявляются и не устраняются в ближайшее время после травмы. Говоря об осложнениях травмы, хотелось бы более четко определиться в том, что следует понимать под осложнением травмы.
Под осложнением травмы следует понимать развитие нового патологического очага или изменение общего состояния организма пострадавшего, возникающего при травме, но не связанного непосредственно с повреждением пострадавшего органа. Осложнения травмы не следует отождествлять с сочетанными поражениями тканей в области действия повреждающего агента. Например, при повреждении конечности могут быть повреждены крупные сосуды, нервы, кости - это сочетанное повреждение. Но если повреждение сосуда возникает от смещения костного отломка при переломе кости, - это будет считаться осложнением перелома.
Симптомы осложнений могут возникать:
непосредственно вслед за травмой или в первые часы после нее (симптомы кровопотери, шока, нарушения функций жизненно важных органов);
в ближайшее время (от суток до недели) после травмы - развитие инфекции;
3) через длительный период времени после травмы и ее лечения. Эти осложнения являются следствием развития хронической гнойной инфекции, нарушения трофики тканей, нарушением функции поврежденного органа, а также могут быть обусловлены ошибками лечения пострадавшего.
Более подробно вопросы осложнений при травме будут рассмотрены в соответствующих разделах данного курса лекций.
При травмах большое значение имеет правильно выбранный метод лечения пострадавшего, который во многом зависит от характера повреждения, его локализации и тех осложнений, которые его сопровождают. Однако существуют общие принципы лечения пострадавшего при травме. Эти принципы сводятся к следующему:
1-й принцип - сохранение жизни пострадавшему от травмы;
2-й принцип - сохранение поврежденного органа и восстановление его функции;
3-й принцип - предупреждение осложнений, которые могут развиться как в ближайшем, так и в отдаленном периоде времени после травмы.
В заключение необходимо отметить, что успех любого лечения при травмах, полное восстановление функции поврежденных органов и систем во многом зависят от правильной организации оказания пострадавшему первой помощи на месте травмы (первая доврачебная и врачебная помощь).