Виды бужирования. Причины и лечение различных форм стеноза гортани

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Позднее лечебное бужирование обычно не требует особой подготовки, необходимо только предварительное эндоскопическое обследование. При обострении эрозивно-язвенного эзофагита проводится его лечение.

схема бужирования пищевода

Противопоказания

Абсолютные противопоказания:

1. Пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи.
2. Прободения пищевода.
3. Кровотечение.
4. Сепсис.
5. Полная непроходимость пищевода
6. Нарушения свертывания крови.

Относительные противопоказания:

• Обострение эзофагита.
• Развитие медиастинита.
• Злокачественные новообразования.
• Психические нарушения.
• Тяжелые соматические заболевания.
• Дивертикулы пищевода.

Методики бужирования пищевода

1. Бужирование «вслепую» без рентгенологического и эндоскопического контроля.
2. Бужирование по струне-проводнику.
3. Бужирование под эндоскопическим контролем.
4. Бужирование «без конца» за нить.
5. Ретроградное бужирование через гастростому.

Что из себя представляет пищеводный буж

Пищеводный буж – это трубка длиной 70-80 см, изготовленная из различных материалов. В настоящее время применяются металлические бужи, а также бужи из пластмассы.

Бужи выпускаются комплектом. В набор входят бужи различного диаметра (от 3 мм до 1,5 см), проводники, чистящие приспособления. Бужи в комплекте калиброваны по шкале Шарьера, где каждый номер больше предыдущего на 0,3 мм.

Буж имеет коническую форму или же предусмотрены сменные наконечники (оливы) различного диаметра.

В настоящее время применяются в основном эластичные рентгенконтрастные бужи из поливинилхлорида, имеющие внутри канал для проводника. Такие бужи при нагревании смягчаются, становятся достаточно гибкими и несут меньший риск повреждения стенок пищевода.

Стерилизуют такие бужи погружением в антисептический раствор.

Есть бужи, имеющие по периметру манжетку, раздуваемую воздухом.

Бужирование вслепую

Перед бужированием проводят еще раз эндоскопическое обследование.

Бужирование делают утром натощак через день. Первые несколько процедур проводят местную анестезию глотки спреем или гелем с лидокаином. В последующем анестезия, как правило, не требуется, так как пациент быстро привыкает к данной процедуре.

Буж перед использованием погружается в горячую воду для размягчения, смачивается растительным маслом или глицерином для лучшего скольжения.

Пациент сидит на стуле, голову немного наклоняют вперед, дыхание через нос.

Врач надавливает пальцами левой руки на корень языка и плавно вводит буж в пищевод и в желудок.

Начинают процедуру с бужа, который свободно проходит в просвет стеноза, затем вводят буж большего диаметра. За одну процедуру рекомендовано вводить не более 2-3 бужей, с разницей не более 2 номеров. Если новый калибр бужа проходит с затруднением, возвращаются к прежнему номеру.

Буж оставляют в пищеводе на 2-3 минуты, затем плавно извлекают.

Так постепенно с каждой процедурой увеличивают диаметр вводимых зондов, а также время их нахождения в пищеводе (до 10-15 минут).

Периодически проводится контрольная рентгеноскопия с барием.

Слепое бужирование удобно тем, что больной (при отсутствии неврологических и психических нарушений) может научиться делать его самостоятельно, что значительно облегчает ему плановое амбулаторное бужирование.

При появлении болей, кровянистых выделений, повышения температуры тела бужирование временно прекращается.

Бужирование по струне-проводнику

Это наиболее распространенный и наиболее безопасный способ расширения стриктур пищевода. Применяется у лиц с эксцентрично расположенным, извитым каналом стеноза, выраженным супрастенотическим расширением. У таких пациентов введение гибкого зонда вслепую вызывает затруднения и чревато прободением стенок пищевода.

Струна-проводник – это стальная проволока диаметром около 0,7 мм, имеющая на конце пружинку с гладким наконечником.

Суть метода: по каналу стеноза сначала проводится струна-направитель, а затем по ней – полый пластмассовый буж. Жесткий металлический проводник не дает гибкому бужу согнуться или отклониться в сторону.

Струна может быть введена несколькими способами:

• Под рентгенологическим контролем без применения эндоскопа.
• Через биопсийный канал фиброэндоскопа.
• По гибкому проводнику, диаметром 0,7 мм, предварительно проведенному через эндоскоп.
• Привязанная за конец предварительно проглоченной нити.

Бужирование по нитке

Бужирование пищевода по нитке требует предварительного наложения гастростомы.

Сначала в желудок вводится шелковая нить. Она может быть введена несколькими способами:

1. Проглатыванием.
2. Сверху через эндоскоп.
3. Ретроградно через гастростому.

Обычно нить проглатывают. Для этого к концу нити привязывают грузик (бусину), больной ее глотает, запивает большим количеством воды. Вода проталкивает бусину с нитью в желудок, ее выводят наружу через гастростому.

К ротовому концу нити привязывают буж и тянут за желудочный конец. Диаметр бужей также постепенно увеличивается. Нить оставляется в пищеводе для этих целей на длительное время, конец ее обычно закрепляется за ухом.

Иногда по показаниям буж привязывается к желудочному концу нити и тянется за ротовой конец. Это ретроградное (противоположно направленное) бужирование.

Схемы бужирования

Частота и продолжительность бужирования индивидуальна для каждого пациента.

Схема профилактического бужирования примерно такова: 3 месяца – 3 раза в неделю, 3 месяца – 2 раза в неделю, 3 месяца – 1 раз в неделю, 3 месяца – 1 раз в 2 недели. В общей сложности получается год.

Некоторые врачи назначают бужирование ежедневно, зонд может оставаться в пищеводе до 2-3 часов, некоторые практикуют методики оставления бужа на всю ночь.

Около 6 месяцев пациент находится в стационаре под контролем медперсонала, затем может быть выписан на амбулаторное лечение.

Питание пациента со стенозом пищевода осуществляется в соответствии с его проходимостью. Вначале это будет только жидкая и полужидкая пища. По мере расширения просвета пищевода возможно добавление и твердой пищи небольшими порциями. Твердая пища служит дополнительным фактором бужирования пищевода.

В ряде случаев питание осуществляется через гастростому.

После расширения просвета до диаметра максимального бужа пациенты переводятся на поддерживающее бужирование максимальным бужом 1 раз в 2-3 месяца на протяжении 2-3 лет.

Осложнения при бужировании пищевода

Возможны следующие осложнения:

• Перфорация и разрыв пищевода (до 11% случаев). Чаще всего возникает при использовании металлических бужей, при слепом зондировании гибкими зондами, при ранении металлической струной-направителем, при форсированном бужировании.
• Кровотечение. Возникает при травмировании бужом изъязвленных стенок пищевода.
• Обострение эзофагита. В разные периоды и в разной степени выраженности это осложнение встречается почти у всех пациентов. При появлении симптомов воспаления пищевода бужирование нужно на время прекратить.
• Рестеноз. На фоне постоянно рецидивирующего или вялотекущего эзофагита происходит развитие новой рубцовой ткани, что приводит к повторным сужениям просвета пищевода. Для профилактики рестенозов иногда используются пищеводные стенты – как рассасывающиеся, так и металлические.
• Хронический склерозирующий медиастенит.

Бужирование у детей

Причинами сужения пищевода у ребенка чаще всего бывает:

1. Врожденная аномалия.
2. Термические или химические ожоги.

Особенности бужирования пищевода у детей.

Видео: бужирование доброкачественных стенозов пищевода у детей

Основные выводы

1. Бужирование остается основным методом лечения стриктур пищевода, особенно послеожоговых.
2. Бужирование пищевода при его сужении – довольно эффективная процедура, при правильно и вовремя начатом проведении эффективность достигает 90%.
3. Бужирование назначается всем, если есть минимальная проходимость пищевода и отсутствуют противопоказания.
4. Сама процедура довольно проста и не требует дорогостоящего оборудования, однако очень важны опыт и квалификация врача.
5. Схема проведения бужирования довольно длительная, до года и более. Необходимо настроиться, так как сохранение пищевода в любом случае лучше его пластики.

Бужированием осуществляется расширение просвета пищевого тракта в случаях его сужения, называемого медицинскими терминами «стеноз» или «стриктура». Эта процедура является распространенной в гастроэнтерологии техникой с доказанной эффективностью. Назначение - лечение патологий пищевого тракта и диагностика заболеваний ЖКТ.

Описание

Бужирование пищевода - это сложная медицинская техника, применяемая для профилактики, лечения, диагностирования патологического сужения просвета стенозированного пищевого тракта. Для проведения процедуры используется специальный инструментарий - буж в виде зонда, оснащенный оптикой и осветительным устройством или без вспомогательной техники. Форма расширителя конусообразная, то есть постепенно расширяемая к верху.

При постепенном введении специального устройства в просвет пищевого тракта происходит медленное расширение суженных участков. Используются разные типы бужей: гибкие или жесткие, которые вариабельны по размерам. Выбор инструмента зависит от характера стеноза.

Перед процедурой определяется величина сужения пищевода рентгеноконтрастным или эзофагогастродуоденоскопическим обследованием . Используются такие методы бужирования:

1. Слепое расширение. Затем подбирается размерный номер зонда. За одну процедуру, длящуюся 30 минут, используется два зонда. Начинают манипуляцию с меньшего номера, потом берется больший. При повторном сеансе бужирования используют последний буж, а потом новый - следующий по номеру. Метод отличается высоким риском травматизации, поэтому применяется редко.
2. Эндоскопическое бужирование. Применяется, если есть эксцентричные или стриктурные сужения, «карманы» или другие расширения пищевода перед стенозированным участком. С помощью оптического прибора появляется возможность обойти сложные участки без травмирования пищевого тракта.
3. Рентгенологичное бужирование. Для проведения манипуляции применяются рентгеноконтрасные бужи струной-проводником из стали. На первом этапе вводится струна. Процесс контролируется рентгеном. Затем продвигается насаженный на струну буж. Процедура опасна из-за риска перфорирования пищевода и облучения пациента с врачом.
4. Бужирование за нить. Способ требует подготовки. За 7 дней до манипуляции пациенту делают гастрому - отверстие в желудке через переднюю брюшную стенку. Бужирование пищевода основано на проглатывании пациентом нити из капрона с бусиной на конце, употреблении 1 л воды, которая выталкивает буж через гастрому. Но возможны осложнения, сопровождающие создание гастростомы, нежелательное деформирование желудка и пищеварительная дисфункция.
5. Бужирование по нити. Больной заглатывает нить с бусиной на конце, которая прочно фиксируется в ЖКТ. По нити вводится зонд. Риск такого метода - высокая возможность отклонения бужа из-за недостаточной жесткости нити, используемой в качестве проводника.

Показания

Бужирование пищевода показано при сужении его просвета, которое возникает при повреждении. Техника применяется, если произошло:

• химическое воздействие с ожогами из-за проглатывания кислот или щелочей, в результате чего на месте повреждения слизистой пищевого тракта сформировался грубоволокнистый рубец, приведший к сужению;
• термическое воздействие с ожогами после проглатывания очень горячих напитков и еды;
• механическое травмирование, полученное из-за проникающего ранения, застревания инородного тела;
• инфицирование пищевода, спровоцированное специфичными болезнями, например, туберкулезом, сифилисом, в результате которых формируется сужение в виде гранулемы;
• инфицирование стрептококковыми, стафилококковыми и кишечными микробами, в результате жизнедеятельности которых образовался инфильтрат, сужающий пищевод;
• поражение пептической язвой, спровоцированной обратным забросом кислого содержимого из желудка в пищевод, в результате чего появился грубоволокнистый рубец;
• обострение хронического эзофагита с агрессивным воспалением из-за постоянного воздействия раздражающих факторов.

А также при диагностировании:

• опухолей, с ростом которых сдавливается пищевод;
• врожденного стеноза (атрезия) с частичным или полным заращением пищевода.

Методика проведения

Процедура считается сложной и длительной. Бужирование проводится постепенно в несколько сеансов. Курс лечения подбирается в зависимости от выраженности стеноза пищевого тракта. Длительность одного сеанса варьируется от 10 до 60 минут.

По результатам предварительного обследования пищевода определяется номер расширителя, который будет использоваться первым. По мере проведения манипуляций диаметр зонда, как и время его введения, постепенно увеличивается. На последних сеансах устанавливается «плато», подразумевающее введение большого по диаметру бужа на 30-60 минут. Правила введения расширителя:

• Бужирование начинается после проведения эзофагоскопии. Такой метод оптического обследования пищевода позволяет найти стриктуру, определить ее тип и степень.
• Перед введением расширитель смазывается вазелином, что облегчит заглатывание и прохождение.
• Первые сеансы предполагают установку расширителя в пищеводе на 2 минуты. В дальнейшем время увеличивается 15-30 минут.
• Более широкие бужи вводятся только после легкого введения меньших по номеру зондов.
• Максимально возможный номер вводится ежедневно на 30-60 минут в течение 2-3 недель.
• Эффективность бужирования определяется по легкости прохождения расширителя № 15 в пищевод и обратно.
• Контроль неблагоприятных последствий осуществляется путем ежедневного измерения температурных показателей. Процедура прекращается при ее повышении до 37,5°С.

Виды инструмента

Для бужирования подходят:

• зонды с оливой;
• простые конические;
• полые рентгеноконтрастные.

Зонды могут быть выполнены из пластика или металла. Чаще применяются рентгеноконтрастные расширители, сделанные из поливинилхлорида. Они содержат порошкообразный оксид висмута, который поглощает рентгеновские лучи. Рентгеноконтрастные бужи поставляются комплектом из 17 номеров (№ 8-40), из которых:

• № 8, 10, 12 являются сплошными;
• № 14-40 - зонды с продольным каналом в 1-2 мм в центре.

Зонды комплектуются струнами-направителями из металла, оснащенные пружинным наконечником. Преимущество зондов - способность изменять направление движения при подведении к стриктуре.

Бужирование в целях профилактики

Манипуляция применяется для предотвращения образования стриктуры при механическом и химическом повреждении пищевода. Правила:

1. перед применением техники пациент проходит рентген и ;
2. первая процедура проводится в подострый период, то есть с 7-го дня после получения травмы. Если манипуляция вызвана операцией на пищеводе, первая процедура проводится на 10 сутки;
3. частота - до 3 раз еженедельно;
4. дительность 45-60 дней.

Бужирование в лечебных целях

Процедура нужна для устранения стеноза. Выбор методики основывается на таких факторах, как:

• характер стриктуры;
• наличие/отсутствие сопутствующих патологий;
• этапность лечения.

Если расширитель проходит свободно, применяется «слепой» метод. В течение процедуры больной стоит. Зонд вводится в открытый рот на всю длину пищевода. Частота - до 2 раз каждый день в течение 30 дней и более. Анестезия не делается.

При проведении бужирования под контролем эзофагоскопа используется эластичный зонд. Метод применяется при эксцентрично размещенных рубцовых стенозах. Наркоз не делается.

Расширение по нити применяется при рубцовых и ригидных стенозах. Для этого пациент ложится, а нить проводится в гастростому с последующим выведением через ноздрю под анестезией. Проводник используется при бужировании сложных стриктур.

Бужирование и дети

Бужирование пищевода у детей проводится по определенным правилам:

• применяются только мягкие расширители с круглыми наконечниками, что снижает риск перфорации пищевода;
• минимальный диаметр первого инструмента выбирается по возрасту ребенка: prntscr.com/b1mdv0;
• маленьких детей заворачивают в простыню с удержанием головы, что необходимо для снижения риска травмирования пищевода из-за резких движений малыша;
• максимальное время пребывания зонда - 30 минут;
• выполнять процедуру ежедневно детям нельзя. Рекомендуется трехразовое бужирование за неделю;
• средний курс расширения - 45-60 дней;
• весь курс лечения малыш находится под контролем лечащего врача в стационаре с целью контроля состояния и возможных негативных последствий;
• рекомендован прием антибиотиков во время лечения бужированием с целью предупреждения инфицирования околопищеводных тканей.

Бужирование (франц. bougie зонд, буж) - введение специальных инструментов - бужей - в некоторые органы трубчатой формы с диагностической или лечебной целью. Бужирование используют в оториноларингологии, хирургии, урологии и др.

Бужирование в оториноларингологии применяется для расширения суженных полостей носа, глотки, гортани, трахеи, слуховой трубы, а также для определения уровня и размера сужения или обтурации этих органов.

В зависимости от назначения бужи имеют различную форму, толщину и длину. Чаще всего они изготовлены из мягкого синтетического материала, резины или металла; могут быть сплошными (без просвета) и в виде трубок. Нередко для бужирования приспосабливают различные медицинские зонды и трубки, используют ватно-марлевые тампоны, в ряде случаев вместе с трахеотомической трубкой.

Показанием к бужированию слуховой трубы может быть ее стойкая непроходимость или значительное стойкое ухудшение ее функции. Однако чаще бужирование применяют с диагностической целью для выявления локализации сужения или обтурации слуховой трубы.

Бужирование гортани используют при ее рубцовых стенозах, после деформирующих травм и оперативных вмешательств с целью расширить полость гортани и сформировать ее просвет. Бужирование через естественные пути проводят лишь в тех случаях, когда еще не сформировались плотные обширные рубцы (например, после удаления папиллом со значительной поверхности гортани и трахеи). В течение 7-10 дней ежедневно вводят полый (трубчатый) буж соответствующей ширины, плотно прилегающий к стенкам органа. Буж оставляют в гортани и трахее в течение 1 ч . После удаления бужа больной нуждается в наблюдении и ларингоскопии с целью выявления и купирования возможных неблагоприятных тканевых реакций. Особым видом бужирования является интубация специальными металлическими интубационными трубками при сужении просвета гортани у детей дифтеритическими пленками или при отеке гортани. Для этого используют специальный интубационный набор трубок с проводником.

Чаще бужирование гортани осуществляют через ларингофиссуру (или ларинготрахеофиссуру). Показаниями к такому бужированию являются обширные операции на гортани, когда нарушается ее каркас, тяжелые травмы гортани, реже гнойные воспалительные процессы, склерома.

В редких случаях возникает необходимость бужирования полости носа, в частности после обширных пластических операций по восстановлению носовых ходов (после иссечения склеромных рубцов), наружного носа, хоан, по закрытию расщелин твердого неба. Для бужирования носа часто используют полые резиновые бужи, которые обеспечивают дыхание через нос. Необходимо учитывать возможность возникновения пролежней, поэтому следует своевременно (обычно через 2-3 дня) менять бужи, проводить местное противовоспалительное лечение. Иногда применяют бужирование носоглотки, в частности после иссечения в этой области склеромных инфильтратов и рубцов, фиксирующих мягкое небо к задней стенке глотки.

Бужирование пищевода проводят при его сужениях рубцового и реже опухолевого происхождения. В случае рубцовых стенозов пищевода в результате химического ожога или пептического эзофагита бужирование является основным методом лечения. Различают раннее (профилактическое) бужирование (в острой стадии химического ожога) и позднее (при сформированной стриктуре). Противопоказаниями к бужированию являются полное рубцовое заращение пищевода, тяжелый эзофагит, перфорация пищевода в анамнезе, пищеводные свищи и дивертикулы пищевода.

Наиболее распространено форсированное бужирование пищевода, для проведения которого предложено несколько методик. Наиболее приемлемым является бужирование пищеводных стриктур полыми рентгеноконтрастными бужами по металлической струне-проводнику. Процедуру выполняют через день под рентгенологическим контролем. Во время курса бужирования проводят противовоспалительную и рассасывающую терапию. Бужирование считается эффективным при расширении стриктуры до максимального диаметра (буж № 40 по шкале Шаррьера) на длительный срок.

Самым опасным осложнением является перфорация пищевода, вызывающая гнойный медиастинит и нередко требующая оперативного лечения. Чаще встречаются обострение эзофагита и пищеводное кровотечение в результате надрыва слизистой оболочки. При этом проводят противовоспалительную терапию, прекращают бужирование и некоторое время применяют парентеральное питание.

Прогноз благоприятный при сегментарных стриктурах, не осложненных укорочением пищевода, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом. Менее эффективно бужирование при протяженных послеожоговых стенозах и при пептических стриктурах, возникших после операций, нарушающих жомно-клапанную функцию кардии (прокси-мальной резекции желудка, операции по поводу кардиоспазма и др.).

Бужирование в урологии помогает восстановить адекватное мочеиспускание при стенозах и стриктурах уретры как травматического, так и воспалительного генеза. При стенозе наружного отверстия уретры для бужирования у женщин используют оливоподобные бужи; у мужчин - нитевидные бужи, свободно проходящие через стриктуру уретры в мочевой пузырь. После проведения инструмента на него поочередно, по мере увеличения диаметра накручивают металлические или нейлоновые бужи. С развитием трансуретральной уретеропиелоскопии, уретеролитотрипсии и уретеролитоэкстракции возникла необходимость в дилатации устьев мочеточников и дистальных их отделов, которую осуществляют металлическими гибкими уретеральными бужами.

Библиогр.: Атлас оперативной оториноларингологии, под ред. В.С. Погосова, М., 1983; Ванцян Э.Н. и Тощаков Р.А. Лечение ожогов и рубцовых сужений пищевода, М., 1971, библиогр.; Пальчун В.Т. и Преображенский Н.А. Болезни уха, горла и носа, с. 125, 130, М., 1980; Руководство по клинической урологии, под ред. Д.Я. Пытеля, с. 154, и др., М., 1969.

«Золотым стандартом» консервативного лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода является бужирование в различных модификациях. Нами разработана тактика консервативного лечения послеожоговых рубцовых стриктур. Использовали безопасную методику выполнения бужирования – ортоградное по нити и струне-направителю (236 человек). Пациент предварительно проглатывал капроновую нить, которая проходила за место стриктуры и фиксировалась в желудочно-кишечном тракте. По нити заводили металлический проводник, по которому выполняли ортоградное бужирование эластическими бужами со скошенным каналом для проводника. При суб- и декомпенсированных рубцовых стриктурах, когда невозможно провести проводник за место стриктуры, использовали ретроградное бужирование с наложением гастростомы в модификации А.Ф. Черноусова (19 больных). В последние годы, благодаря появлению гидрофильных проводников с различными наконечниками, удавалось заводить проводник за место стриктуры у всех пациентов с декомпенсированной патологией и выполнять ортоградное бужирование (6 человек). Хорошие и удовлетворительные результаты лечения достигнуты у всех пациентов – восстановлена проходимость пищевода. Встречались следующие осложнения: кровотечения – 3 (1,2 %), перфорация пищевода ‒ 2 (0,8 %), перфорация желудка ‒ 1 (0,4 %). Основная проблема бужирования ‒ это частые эпизоды рестенозирования, которые встречались у 48 (18 %) больных, что потребовало применения дополнительных методов в виде стентирования и выполнения реконструктивно-восстановительных операций на пищеводе.

бужирование

1. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А. Эндоскопическое лечение стриктур пищеводных анастомозов. – М.: Профиль, 2006. – 152 с.

2. Мумладзе Р.Б., Сотников В.Н., Сотников А.В. Эндоскопические способы диагностики и лечения рубцовых стенозов пищевода // Российские медицинские вести. – 1998. – Т. 3. – № 1. С. 54–58.

3. Двадцатилетний опыт форсированного бужирования рубцовых стриктур пищевода / Г.Л. Ратнер, В.И. Белоконев, А.Г. Габазов и др. // Хирургия. – 1998. – № 8. – С. 4–6.

4. Скворцов М.Б. Выбор оптимального способа лечения рубцовых сужений пищевода: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – М., 1991.

5. Эндоскопическая диагностика и лечение рубцовых стриктур пищевода / В.Н. Сотников, Т.А. Логинова, А.В. Сотников, Г.С. Острецова // Вестник оториноларингологии. – 1995. – № 1. – С. 24–26.

6. Тамулявичуте Д.И., Витенас А.М. Болезни пищевода и кардии. – М., 1986. – 224 с.

7. Бужирование пищевода по металлической струне-проводнику / Г.К. Ткаченко, К.А. Кашкин, Е.С. Кулубеков, В.А. Потапов // Хирургия. – 1981. – № 3. – С. 98–100.

8. Черноусов А.Ф. Хирургия пищевода: рук-во для врачей / А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов. – М.: Медицина, 2000. – 62 с.

9. Gadenstatter M., Nehra D. Achalasia: dilatation or myotomy? A continuing enigma // Am. J. Gastroenterol. – 1997. – Vol. 92. – № 9. – P. 1572–1573.

10. Shah J.N. Benign refractory esophageal strictures: Widening the endoscopist’s role // Gastrointest. Endosc. – 2006. – Vol. 63. – P. 164–167.

11. Watson A. Dilattion of bening of esophageal stricture. // Br. J. Surg. – 1985. – № 2. – P. 153–154.

Для лечения рубцовых сужений пищевода предложены различные методы. Оценивая результаты применения неоперативных методов при рубцовых сужениях пищевода, подавляющее большинство авторов считает, что основным видом лечения остается бужирование, а остальные способы носят вспомогательный характер и могут включаться в комплекс лечебных мероприятий . Эффективность бужирования достигает 70-96 % .

Известно несколько методик бужирования:

а) «вслепую»;

б) по нити;

в) за нить ретроградно;

г) по металлической струне-направителю под рентгенологическим контролем;

д) бужирование под эндоскопическим контролем.

Учитывая большую вероятность перфораций пищевода (до 10 %) и ограниченные лечебные возможности способа бужирования «вслепую», в работах последних лет этот способ рекомендуют исключить из клинической практики . Основным недостатком бужирования пищевода «за нить» является необходимость наложения гастростомы . Это оперативное вмешательство может приводить к различным осложнениям, оказывает отрицательное влияние на психику больных, вызывает нарушение пищеварения, деформирует желудок, что в последующем не всегда позволяет его использовать для проведения пластики пищевода и в 1,2-2,5 % случаев приводит к летальному исходу . А.Ф. Черноусов (2000) рекомендует формировать гастростому в модификации Витцеля на малой кривизне желудка после выполнения мобилизации последней по принципу селективной проксимальной ваготомии с целью сохранения интактной большой кривизны и использования её для будущей пластики пищевода желудочным стеблем .

Бужирование по нити имеет важное преимущество, так как проведение направителя в данном случае не связано с каким-либо риском. Однако нельзя быть уверенным в прочной фиксации нити в кишечнике, за исключением тех случаев, когда ее конец выходит из ануса . Поскольку нить не является жестким направителем, при бужировании нельзя полностью исключить возможность бокового отклонения клюва бужа.

Бужирование по металлической струне с пружинным проводником полыми эластичными бужами проводится следующим образом: сначала через пищевод в желудок под рентгенологическим контролем проводится металлическая струна, затем на нее насаживается полый буж, который плавно проталкивается через стриктуру. Металлический проводник предотвращает отклонение кончика бужа в сторону и, таким образом, уменьшает вероятность перфорации стенки пищевода . Этот способ бужирования позволяет расширить пищевод в 60-80 % случаев . К сожалению, и при способе бужирования по направляющей струне встречаются такие осложнения, как перфорация и кровотечение, а также имеется рентгенологическая нагрузка на врача и больного .

Создание фиброволоконной оптической техники позволило значительно уменьшить травматичность эндоскопических исследований и вмешательств. Часть исследователей при эксцентричных стриктурах пищевода, когда не удается завести направляющую струну, проводят ее через инструментальный канал эндоскопа в желудок, а бужирование выполняют под рентгенотелевизионным контролем. Бужирование рубцовых стенозов пищевода по металлической струне, проводимой через канал фиброэндоскопа и точно установленной в желудке, достаточно безопасно и не требует рентгенологического контроля . Как утверждают Э.А. Годжелло, Ю.И. Галлингер (2006), эндоскопические способы бужирования имеют определенные преимущества перед аналогичными вмешательствами, выполняемыми под рентгенологическим контролем: существенно уменьшается или полностью отсутствует лучевая нагрузка на врача и больного; вмешательство может быть выполнено и в тех случаях, когда его невозможно осуществить при использовании рентгенологической методики; имеется возможность визуальной оценки зоны стриктуры и остальных отделов пищевода и желудка непосредственно после окончания сеанса бужирования или баллонной дилатации. За один сеанс бужирования чаще всего нецелесообразно применять более чем 3-4 бужа возрастающего диаметра. Повторный сеанс бужирования в зависимости от состояния больного (исчезновение болевого синдрома) проводят обычно через 1-2 дня. Э.А. Годжелло, Ю.И. Галлингер (2006) не отмечали повреждения пищевода при использовании данной методики .

Материалы и методы исследования

В нашей клинике разработана тактика консервативного лечения послеожоговых рубцовых стриктур, позволившая в большинстве случаев отказаться от выполнения пластики пищевода. Из всех известных методов бужирования использовали:

а) ортоградное бужирование по нити и струне-направителю;

б) ортоградное бужирование под эндоскопическим и рентгенологическим контролем;

в) ретроградное бужирование при сформированной гастростоме.

За период 2008-2011 годов методом бужирования пролечен 261 больной. Женщин ‒ 57 (22 %), мужчин ‒ 204 (78 %) человек.

Большинству поступивших пациентов предварительно (в течение 2-4 суток) давали капроновую нить № 3-4 с дробинкой на дистальном конце, которая проходила за место стриктуры и фиксировалась в желудочно-кишечном тракте (чаще выходя из анального отверстия). По проведенной нити заводили проводник с петлей на дистальном конце для нанизания на нить (рис. 1).

Рис. 1. Проводник, нанизанный на нить

Таким образом, нить служила направляющей для металлического проводника, который проводился по ней за место стриктуры. Данная манипуляция получалась максимально безопасной, предотвращала возможную перфорацию в супрастенотическом расширении. По установленному проводнику проводили ортоградное форсированное бужирование полыми эластическими бужами. Манипуляцию приостанавливали при появлении боли, выраженного сопротивления тканей и прожилок крови на буже. За одну манипуляцию, как правило, расширяли просвет пищевода на 3-4 размера, после чего назначали противоотечную терапию, направленную на профилактику эзофагита и образования рубцов.

В процесс работы с бужами мы отказались от использования продольного канала на всем протяжении, так как проведению проводника препятствовало трение, возникающее в узком канале бужа. Иногда проводник застревал. В связи с этим использовали не сплошной канал, а частичный, который начинался от конической части бужа и заканчивался на расстоянии 10 см, открываясь в бок (рис. 2).

Рис. 2. Буж с косым каналом на конце для направления по струне

Преимуществом данного метода является простота его выполнения - исключается рентгенологическая нагрузка на врача и больного, а также данный метод может выполняться в условиях перевязочного кабинета без привлечения дорогостоящей аппаратуры с минимальной травмой для пациента. Методом ортоградного бужирования по нити и струне-направителю пролечено 236 (90,4 %) человек.

При суб- и декомпенсированных рубцовых стриктурах со значительным супрастенотическим расширением выполнить обычное ортоградное бужирование невозможно (не проходит нить, не удается завести металлический проводник, возникает опасность перфорации в супрастенотическом отделе), в таком случае использовали ретроградное бужирование. Накладывали гастростому в модификации А.Ф. Черноусова с целью сохранения большой кривизны желудка для возможной будущей пластики пищевода. После её формирования при помощи эндоскопической ретроградной гастроэзофагоскопии заводили проводник за место стриктуры. Так как методика ретроградного бужирования использовалась при декомепенсированной обструкции, в связи с этим мы первоначально выполняли бужирование пучками нитей с увеличением их количества, доводя диаметр пучка до размера бужей № 24-26 (по принципу бужирования без конца). По мере увеличения диаметра нитей переходили на ретроградное бужирование по струне-направителю, которую проводили через гастростому по нити. Сеансы бужирования повторяли через 3-5 суток. Данным методом пролечено 19 человек. После восстановления проходимости пищевода гастростомическую трубку удаляли, и гастростома самостоятельно закрывалась.

В связи с появлением высокоточной рентгенангиографической аппаратуры и скользких проводников с прямыми и изогнутыми наконечниками в последние годы (2010-2011 года) во всех случаях удавалось пройти за место стриктуры, не прибегая к наложению гастростомы, и выполнить ортоградное бужирование полыми эластическими бужами. Хочется верить, что метод бужирования с использованием гастростомы будет иметь историческое значение или быть резервным в крайне запущенных случаях, когда все другие возможности исчерпаны. С помощью фиброгастродуоденоскопии и рентгеноскопии удавалось завести проводник 6 пациентам за место стриктуры, по которому в последующем выполняли ортоградное бужирование.

Результаты исследования и их обсуждение

Удалось добиться хороших и удовлетворительных результатов - была восстановлена проходимость пищевода у всех пациентов. Основная проблема бужирования - это частые эпизоды рестенозирования, которые встречались у 48 больных. Для их лечения помимо бужирования были использованы методы стентирования - как рассасывающимися, так и металлическими стентами, а также реконструктивно-восстановительные операции.

При выполнении ортоградного бужирования по нити и струне-направителю отмечали следующие осложнения: кровотечения 3 (1,2 %), перфорации пищевода 2 (0,8 %). Борьба с кровотечением провдилась консервативными мероприятиями - оперативного пособия не требовалось. При ортоградном бужировании по нити и струне-направителю мы отмечали не классическую перфорацию кончиком бужа, а перфорацию в дискредитированных тканях пищевода с перипроцессом в результате того, что пищевод «трескался» на толще бужа. Данное осложнение ликвидировано консервативными мероприятиями, так как не было распространения процесса на окружающие органы и ткани за счет ограничивающих его рубцов.

В одном случае (0,3 %) при бужировании пищевода под эндоскопическим и рентгенологическим контролем произошла перфорация желудка концом бужа, так как последний не был фиксирован в теле желудка, и было невозможно контролировать его направление. Пришлось выполнить лапаротомию с ушиванием дефекта желудка. Летальных исходов при выполнении всех видов бужирования не отмечали.

Ни у кого не вызывает сомнения, что неоперативные инструментальные методы лечения рубцовых сужений пищевода и пищеводных анастомозов должны выполняться в хирургических стационарах, имеющих опыт оперативной деятельности на этом органе . Прежде всего это связано с тем, что такие вмешательства могут сопровождаться достаточно серьезными осложнениями (кровотечением или перфорацией пищевода), при которых возникает необходимость в хирургической операции, от сроков проведения которой зависит жизнь больного. К сожалению, в настоящее время далеко не в каждом городе имеются медицинские учреждения с опытом лечения этой категории больных.

Основным методом лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода остается бужирование. Наиболее безопасными способами бужирования признаны: бужирование по струне-направителю и под эндоскопическим контролем. Частота осложнений минимальна, либо вообще отсутствует. Данные способы сопоставимы между сбой и приоритет в выборе того или иного метода зависит от оснащенности стационара, потока больных и квалификации специалистов. Большинство авторов сходятся во мнении, что за одну манипуляцию нет необходимости производить дилатацию более 3-4 размеров бужа с последующим повтором манипуляции через 2-3 суток .

Практика показывает, что при некоторых видах рубцовых стенозов пищевода ортоградное бужирование даже по металлическому направителю представляет большую трудность, а в некоторых случаях - просто невыполнимо. Такие ситуации наблюдаются при резко выраженных и особенно при извилистых рубцовых сужениях пищевода со значительным супрастенотическим расширением мешотчатой формы, при эксцентричном положении входа в суженный участок пищевода, а также при локализации сужения в глоточном и шейном отделе пищевода . В связи с чем возникает необходимость прибегать к наложению гастростомы и выполнению ретроградного бужирования. Однако в связи с появлением скользких и суперскользких проводников с различными изгибами на кончиках удается сократить процент неудачных процедур заведения проводника за место стриктуры и сократить количество паллиативных операций.

Заключение

1. Метод ортоградного бужирования по нити и струне направителю прост в исполнении и может быть использован без применения дорогостоящей аппаратуры и дополнительной лучевой нагрузки на врача и больного.

2. Благодаря применению в практике гидрофильных проводников с прямыми и изогнутыми кончиками в большинстве случаев удается отказаться от наложения гастростомы при сложных извитых стриктурах пищевода.

3. Ретроградные способы бужировния пищевода остаются резервным методом в восстановлении проходимости пищевода, когда все остальные возможности исчерпаны.

Рецензенты:

Ивачев А.С., д.м.н., доцент, заведующий кафедрой хирургии Пензенского института усовершенствования врачей (Минобрнауки России), г. Пенза;

Сиваконь С.В., д.м.н., доцент, заведующий кафедрой «Травматология, ортопедия и военно-экстремальная медицина», ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет», медицинский институт, г. Пенза.

Работа поступила в редакцию 14.02.2013.

Библиографическая ссылка

Бужирование - это метод диагностики и лечения с помощью «бужа» - инструмента в виде гибкого (синтетический материал, резина) или металлического стержня. Для бужирования также применяют медицинские зонды и трубки, используют ватно-марлевые тампоны.

Бужи регулярно вводят в полый, трубчатый орган на протяжении нескольких недель, постоянно увеличивая их диаметр. В зависимости от назначения бужи имеют различную длину и толщину, бывают разной формы. Буж оставляют в полости органа от 1 часа до 2-3 дней, после чего пациент находится под пристальным наблюдением медицинского персонала для пресечения негативной реакции тканей. Одновременно с бужированием нередко проводится противовоспалительное лечение.

Количество процедур индивидуально и определяется лечащим врачом.

Применение бужирования

Отоларингология

В отоларингологии бужирование применяют для расширения полостей глотки, гортани, носа, трахеи или слуховой трубы при их закупорке, стойкой непроходимости или сужении. Бужирование применяют и с диагностической целью для обнаружения сужения; после операций (в том числе пластических), травм, гнойных и воспалительных процессов с целью формирования функционально важного для органа просвета.

При отеке гортани или наличии дифтеритических пленок у детей применяется специальный набор бужевых трубок. При бужировании носа используют полые трубки для обеспечения возможности дыхания.

Гастроэнтерология

В гастроэнтерологии бужирование применяют, чтобы увеличить проходимость суженного (стеноз) пищевода при опухолевых или рубцовых образованиях в нем. Для стеноза пищевода, полученного в результате химического ожога, бужирование - наиболее часто применяемый метод терапии. Но при полном рубцовом стенозе пищевода бужирование противопоказано. Тяжелый эзофагит, пищевые свищи, дивертикулы пищевода и его перфорация также являются противопоказанием для лечения бужированием. Наиболее благоприятным в терапии с помощью этой методики считается работа с пищеводом, не подвергавшимся ранее оперативным вмешательствам.

Урология

В урологии бужирование применяют для восстановления нормального мочеиспускания при сужении уретры: стенозах, стриктурах воспалительного и травматического происхождения. Для бужирования мужчин и женщин используют бужи разной формы.