Уход за неврологическим больным. Уход за неврологическими больными Уход за неврологическими и психическими больными

Введение

Неврология (греч. neuron – нерв, учение – logos, наука). Сумма дисциплин, объектом является которых нервная система в норме и патологии. этим Нередко термином пользуются вместо термина «хотя», невропатология понятия эти не эквивалентны – первое шире значительно.

Неврологические расстройства возлагают огромное пациентов на бремя, их семейства и общество. С увеличением продолжительности все жизни большее количество людей могут вероятной стать жертвой инсульта, деменции и других мозга болезней, что ведет к огромных затратам всем во здравоохранения мире. Очень важно, что медицина современная начинает понимать мозговую основу признавать и поведения психические расстройства как мозговые, в не нарушения психические. Менингит, болезнь Крейнцфельдт-Якоба, склероз рассеянный признанны заболеваниями с мозговыми психическими столь, нарушениями же серьезные как СПИД или Сущностью.

рак современной модели сестринского дела, научной как теории, является обоснование различных содержанию к подходов и оказанию сестринской помощи. В профессиональный вошло лексикон понятие «сестринский процесс», под понимают которым системный подход к оказанию сестринской ориентированный, помощи на потребности пациента. Цель этого заключается подхода в стремлении к облегчению, ликвидации, предупреждению возникающих, проблем у пациента из-за изменения состояния здоровья.

ряд Целый мероприятий по уходу, как, например, касающиеся, элементы личной гигиены больного, гигиенического его содержания постели, белья, помещения являются для общими всех групп больных – терапевтических, неврологических, хирургических, гинекологических и т. д. Однако в каждой из названных уход групп имеет и свои особенности, свою Особые. специфику трудности возникают при уходе за Основные.

1. тяжелобольными принципы ухода за неврологическими больными

сестринский неврологический больной уход

Уход за больным – комплекс это мероприятий, направленных на поддержание и восстановление больного сил и создание для него условий и, способствующих, обстановки благоприятному течению болезни, предотвращению более и осложнений быстрому выздоровлению. Он включает гигиеническое помещения содержание, в котором находится больной, поддержание гигиенического надлежащего состояния самого больного, устройство и удобной оборудование постели, заботу о чистоте ее и одежды организацию, больного питания больного, оказание ему при помощи приеме пищи, при туалете, отправлениях физиологических и разного рода болезненных состояниях, процессе в возникающих болезни (рвота, задержка мочи, газов и стула и т. д.).

Непосредственное отношение к уходу имеет своевременное и четкое выполнение всех предписанных больному процедур медицинских и лекарственных назначений, а также наблюдение за состоянием его.

Хронические неврологические заболевания могут либо проявляться постоянным неврологическим дефектом, либо нарастанием прогрессирующим симптоматики. В легких не прогрессирующих случаях с ортопедических помощью приспособлений, реабилитационных мероприятий и т. п. больному обеспечить можно полноценное существование. В тяжелых же случаях максимально стремятся использовать сохранившиеся функциональные возможности.

прогрессирующих При заболеваниях лечение зависит от скорости выраженности и нарастания симптоматики. Например, рассеянный склероз и опухоли злокачественные быстро приводят к смерти, однако и в случаях этих разъяснение прогноза и поддерживающие меры принести могут большую пользу больному и его При.

семье болезнях нервной системы часто тяжелые возникают двигательные расстройства, нарушения чувствительности, расстройства, речи функции тазовых органов, возможны припадки судорожные. Этим и определяется специфика ухода за категорией данной больных.

При инсульте, а также острых при нейроинфекциях необходимо с самого начала меры принять для предупреждения нередко возникающих для опасных жизни осложнений: пневмонии, образовании воспалении, пролежней мочевыводящих путей. Развитию легочных способствует осложнений постоянное положение больного на спине и дыхательные в попадание пути слизи из носоглотки. Для этих предупреждения осложнений больного следует часто (осторожно 2 ч) каждые поворачивать; необходимо несколько раз в очищать день рот и глотку влажным тампоном, борной смоченным кислотой, применять отсасыватели. Важны атонией с борьба кишечника и задержкой мочи.

Наиболее неврологическим распространенным заболеванием является инсульт (острое мозгового нарушение кровообращения). Чаще всего инсульт потерей сопровождается сознания. Такое состояние больных продолжаться может длительное время.

Причиной инсульта быть могут: гипертоническая болезнь в стадии обострения (аневризма), криз сосудов головного мозга. Инсульт возникнуть может внезапно и привести к смерти больного в часы же первые.

Развившийся инсульт у разных больных одинаково не протекает. Ему присущи следующие симптомы:

– сознания нарушение;

– нарушение чувствительности;

– афазия (расстройство утрата, речи способности говорить);

– амнезия (потеря паралич);

– памяти (нарушение двигательных функций в целом);

– неполный (парез паралич);

– недержание мочи и кала;

– нарушение общее психики;

– пролежни, образующиеся быстрее, при чем других заболеваниях.

Все люди, инсульт перенесшие, на длительное время становятся лежачими уход, больными за которыми требует особых навыков и Медицинская.

знаний сестра должна обладать профессиональной позволяющая, наблюдательностью увидеть, запомнить и по-сестрински оценить изменения мельчайшие в физическом, психологическом состоянии пациента. должна Она уметь владеть собой, научиться своими управлять эмоциями.

2. Сестринский процесс при заболеваниях неврологических

Цель сестринского процесса – поддержание и независимости восстановление пациента в удовлетворении основных потребностей Основными. организма проблемами пациента могут быть:

– сознания нарушение; – головная боль; – тошнота, рвота; – самообслуживания дефицит (строгий постельный режим, парезы, нарушение); – параличи мочеотделения и дефекации; – состояние эпилептического беспокойство; – приступа по поводу заболевания и его последствий; – нарушение; – депрессия сна, – повышенная раздражительность; – беспокойство по неустойчивости поводу общего состояния; – жидкий стул; – отказ немотивированный от приема лекарств; – слабость и т. д.

Медицинская должна сестра следить за:

– Соблюдением правил общего Под.

– ухода области парализованных суставов необходимо мягкие подкладывать валики, что исключит тугоподвижность, пролежни, отеки.

– В согнутую кисть парализованной руки положить можно маленький резиновый эспандер.

– При болях головных прикладывать к голове пузырь со льдом.

– своевременным за Следить опорожнением мочевого пузыря.

– При придать кормлении больному полу лежачее положение.

– больным за Ухаживающему человеку необходимо записать и запомнить упражнения все, назначенные методистом ЛФК, логопедом, стараться, массажистом повторно провести их с больным через промежуток некоторый времени.

У больных с двигательными нарушениями генеза церебрального парализованные конечности во избежание мышечных укладывают контрактур в определенном положении. Парализованную руку подушку на кладут так, чтобы плечевой сустав и находились рука на одном уровне в горизонтальной плоскости, отводят руку в сторону, она должна быть кисть, а выпрямлена повернута ладонью вверх с выпрямленными пальцами разведенными. Для удержания конечности в таком используют положении мешочки с песком и лангетки.

Парализованную укладывают ногу следующим образом: под коленный подкладывают сустав валик из ваты, стопу удерживают углом под 90° с помощью резиновой тяги или деревянный в упора ящик. В положении на здоровом боку рука парализованная лежит либо вдоль туловища, согнута либо под углом 90° на подушке; нога тазобедренном в согнута и коленном суставе, под нее подушку подкладывают. Положение больного на спине и на боку каждые меняют 2–3 ч.

В зависимости от состояния больного врач определенные в назначает сроки пассивную и активную гимнастику и мере. По массаж восстановления движений следует основное обращать внимание на то, чтобы больные как можно включали раньше пораженные конечности в функции самообслуживания.

наличии При у больных речевых расстройств рекомендуется возможности при помещать их в палаты с больными, у которых речи функция сохранена, и проводить занятия с логопедом.

Во эпилептического время припадка для предупреждения травм под целесообразно голову больного подкладывать подушку какие или-либо мягкие вещи. Руки и больного ноги надо придерживать, защищая их от ушиба. предупреждения Для прикуса языка и губ рекомендуется в сбоку рот вставить шпатель или край Голову. полотенца желательно повернуть в сторону, чтобы стекала свободно слюна. Необходимо расстегнуть воротник Заболевания.

рубашки спинного мозга часто сопровождаются параплегией нижней или парапарезом ног, нарушением тазовых функции органов, трофическими нарушениями, нередко – пролежней развитием. В подобных случаях с первых дней необходим заболевания тщательный уход за кожей. На матраце и должно не простыне быть складок. Под участки подвергающиеся, тела давлению, следует подкладывать надувной круг резиновый. Несколько раз в день необходимо положение менять больного, протирать кожу камфарным Для.

спиртом предупреждения контрактур нужно следить за ног положением, укладывать их в нужном положении, бороться с стоп отвисанием. Стопы устанавливают под прямым голени к углом с помощью упора, иногда накладываются лонгеты съемные. При задержке мочи проводят катетеризацию повторную мочевого пузыря в условиях строгой применением и с асептики средств антисептики. При недержании применяют мочи мочеприемник. При задержке стула очистительные показаны клизмы.

3. Нарушения функции мочевого Нарушения

пузыря функции мочевого пузыря чаще развиваются всего в результате травмы спинного мозга, при реже других его поражениях – рассеянном опухолях, склерозе, дискогенной миелопатии, спинной сухотке.

задачи Основные лечения при нейрогенной дисфункции пузыря мочевого

1. Снизить объем остаточной мочи и пузырно уменьшить-мочеточниковый рефлюкс с тем, чтобы гидронефроз предупредить и мочевую инфекцию.

2. Уменьшить недержание Повысить.

3. мочи функциональную емкость пузыря так, опорожнение чтобы мочевого пузыря происходило не чаще 4–6 сутки в раз.

5. Постоянной установки мочевого катетера возможности по следует избегать.

6. Мочеприемник нельзя поднимать уровня выше мочевого пузыря (иначе возможен рефлюкс пузырный). Иногда в мочеприемник добавляют дезинфицирующее Отток.

вещество мочи можно улучшить с помощью:

1) активизации Ранней больного (ходьба или перемещение с кресла помощью-каталки). 2) Частой смены положения Приподнимания. 3) тела головной части кровати.

Обильное уменьшает питье риск мочевой инфекции и камнеобразования. В противопоказаний отсутствие все больные с постоянным катетером пить должны 3–4 л в сутки.

4. Пролежни

Профилактика

1. Пролежни наблюдаются часто у больных с параличами и нарушениями чувствительности. эффективная Наиболее профилактика – регулярное изменение положения частности, в тела – поворачивание в постели. Таким образом, пролежней профилактика всецело зависит от ухода.

2. Особой требуют защиты области костных выступов (пятки, бугры седалищные, крестец). У детей с хронической гидроцефалией меры принимают против пролежней кожи головы.

3. профилактики Для пролежней используют прокладки из овчины, матрасы водяные и другие мягкие материалы. Не следует круглые применять подушечки, центральная выпуклая часть может которых вызывать ишемию кожи и способствовать пролежней развитию.

4. Кожа должна быть сухой. этим за Особенно необходимо следить у больных с недержанием отсутствие. В мочи постоянного катетера подкладывают пеленки.

5. или Намокающие потеющие участки кожи для мацерации профилактики обрабатывают смягчающими мазями (например, Необходимое).

6. вазелином условие сохранения здоровой кожи – питание полноценное.

7. При отеках кожа истончается, а ее ухудшается кровоснабжение. Для предупреждения кожных трещин профилактика необходимы и лечение отеков парализованных конечностей.

Если

1. Лечение сдавление пораженного участка кожи заживление, то продолжается пролежня невозможно и, более того, он увеличиться может. Пролежни обрабатывают физиологическим раствором перекисью или водорода, после чего осторожно некротические удаляют ткани.

2. На большие пролежни накладывают высыхающие-влажно повязки, пока не образуются свежие Применяют. грануляции также мази с литическими ферментами. мази Эти накладывают 2–3 раза в день после обработки предварительной. Ферменты используют и в виде растворов, ними с накладывая влажно-высыхающие повязки.

3. При пролежнях обширных необходима хирургическая обработка. После рана обработки должна оставаться сухой (для нее на этого накладывают марлевую или иную повязку легкую).

Инфекция обычно не является причиной однако, изъязвления при тяжелых пролежнях возможно угрожающего развитие жизни сепсиса. Местное применение этом в антибиотиков случае неэффективно.

Заключение

Весь неврологическим за уход больным строится на принципах так охранительного называемого режима, оберегающего и охраняющего психику Устранение.

больного всякого рода раздражителей, отрицательных обеспечение, эмоций тишины, покоя, создание обстановки ласкового, уюта и чуткого отношения к больному способствуют него у поддержанию бодрого настроения, уверенности в выздоровлении и исходе благополучном болезни.

Требуя от больного неуклонного установленного соблюдения в лечебном учреждении порядка и точного предписанного выполнения ему врачом режима, медицинский должны персонал понять и изучить особенности характера больного каждого и помнить, что под влиянием психика болезни его часто подвергается значительной изменяется: перестройке реакция больного на окружающее, нередко он раздражительным становится, капризным ит. п.

Для того чтобы правильный найти путь к установлению должного контакта с заслужить, больным его доверие и тем самым нем в поддержать уверенность в благополучном исходе заболевания и лечения успехе, ухаживающий должен обладать неистощимым чувством, терпением такта, при выполнении своих быть обязанностей предельно собранным, дисциплинированным, сосредоточенным и неврологический.

внимательным сестринский больной уход

Литература

1. Инсульт М.О. Веселова: современный взгляд на лечение и профилактику. 2005., СПб – 48 с.

2. Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г. Основы реабилитации больных неврологических. СПб., 2004 – 123 с.

3. Обуховец Т.П. сестринского Основы дела. Практикум. Серия «Медицина Вас для» – Ростов н/Д: «Феникс», 2002 – 432с

4. Шишкин С.В., Петров А.Н. Основы общего ухода за больными). 1997., СПб – 44 с.

СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Курс лекций

для студентов, обучающихся по специальности

34.02.01 − Сестринское дело

Красноярск

Сестринский уход при неврологических заболеваниях: курс лекций для студентов, обучающихся по специальности 34.02.01 – Сестринское дело / сост. А.А. Соловьёва, Г.В. Селютина, Б.В. Кудрявцева; Фармацевтический колледж.– Красноярск: тип. КрасГМУ, 2015. – 59 с.

Составитель: Соловьёва А.А.

Селютина Г.В.

Кудрявцева Б.В.

Курс лекций по дисциплине «Сестринский уход при неврологических заболеваниях» соответствует требованиям Федерального государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования по специальности 34.02.01 Сестринское дело; адаптировано к образовательным технологиям с учетом специфики обучения по специальности 34.02.01-Сестринское дело.

Рецензенты: ассистент кафедры нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, к.м.н., Бархатов М.В.

заведующий кафедрой сестринского дела и клинического

ухода КрасГМУ им. проф.В.Ф. Войно-Ясенецкого,

Введение 4

Лекция № 1 5

Раздел 1. Общие вопросы невропатологии.

Тема 1.1. Общая симптоматология и синдромология нервных болезней

Лекция № 215

Тема 1.2.Основные принципы диагностики и лечения неврологических больных

Лекция № 323

Тема 1.3. Основные принципы ухода за неврологическими больными с двигательными нарушениями

Лекция № 429

Раздел 2. Патология нервной системы.

Тема 2.1. Заболевания периферической нервной системы

Лекция № 534

Тема 2.2. Сосудистые заболевания нервной системы

Лекция № 641

Тема 2.3. Инфекционные заболевания нервной системы

Заключение49

Литература 53

Глоссарий неврологических терминов54

ВВЕДЕНИЕ

Знание основ неврологии необходимо каждому медицинскому работнику независимо от его специализации, потому что нервная система – главная организующая и связующая структура всего организма.

В представленном курсе лекций изложены основные сведения об анатомии и физиологии нервной системы, симптомах и синдромах неврологических расстройств, клинической картине заболеваний и роли медицинской сестры в их диагностике, лечении, профилактике.Рассмотрены вопросы сестринского дела при организации ухода и неотложных неврологических состояниях.

Осуществляя уход за пациентами с неврологической патологией, медицинская сестра должна уметь:общаться с пациентом и его родственниками, организовывать сестринский процесс, оценивать качество сестринского ухода, обучать пациента и его родственников методам ухода и самоухода. Для этого медицинской сестре необходимо знать: приоритетные и потенциальные проблемы в неврологии; особенности составления плана сестринского ухода; основные клинические проявления неврологических заболеваний; принципы организации ухода при синдромах нарушенного сознания, нарушения движений, нарушений чувствительности, речевых нарушений; основные обследования и правила подготовки больного к обследованию; принципы первичной и вторичной профилактики неврологической патологии; первичные реабилитационные мероприятия. Данный курс лекцийсозданс целью совершенствования самоподготовки студентов медицинского колледжа и пополнения профессиональных знаний преподавателей колледжа в области неврологии.

Лекция №1

Тема 1.1. Общая симптоматология и синдромология нервных болезней

План лекции:

1.Организация неврологической помощи в России. Вклад отечественных ученых в развитие отечественной невропатологии. Цели и задачи невропатологии.

2.Анатомия и физиология нервной системы.

3.Общая симптоматология, синдромология и патофизиология нервных болезней: сенсорная система; двигательная система; вегетативная система; нарушение высших мозговых функций; симптомы поражения мозговых оболочек.

Неврология – наука, изучающая вопросы этиологии и патогенеза болезней спинного и головного мозга, периферических нервов, ихклинические проявления : нарушения движений, чувствительности, координации, высших корковых функций и разрабатывающая методы диагностики, лечения и ухода при заболеваниях нервной системы. Основоположником клинической неврологии считается Жан Шарко (1825-1893). В России основателем неврологии является Алексей Яковлевич Кожевников (1836-1902).

Анатомия и физиология нервной системы

Нервная система делится на центральную нервнуюсистему (ЦНС) и периферическую нервную систему (ПНС). ЦНСвключает головной и спинной мозг. ПНС образуют черепные испинно-мозговые нервы.

Головной мозг

Головной мозг подразделяется на конечный мозг, состоящий из правого и левого полушарий и срединных структур, ствол мозга и мозжечок, также имеющий два полушария. В каждом полушарии выделяют доли. Лобная доля – центр движений, а также часть мозга, ответственная за принятие решений, в левом полушарии здесь располагаются центры речи и письма. Височная доля осуществляет анализ слуховых, вкусовых, обонятельных раздражителей, затылочная – зрительных образов, теменная – болевых, тактильных температурных ощущений и сложных видов чувствительности. В глубине полушарий в белом веществе, находятся подкорковые ядра экстрапирамидной системы. Они участвуют в организации движений, регулируют тонус мышц, обеспечивают плавность произвольных движений.

Промежуточный мозг:таламус (зрительный бугор), занимающийся предварительной обработкой информации от органов чувств и направляющий ее к коре головного мозга;гипоталамус, ответственный за регуляцию обмена веществ, выработку гормонов, жизненные функции (дыхание, сердечная деятельность, артериальное давление, температура тела).

В стволе мозга расположены сосудодвигательный и дыхательные центры, при поражении которых прекращаются дыхание и сердечная деятельность. В структуре ствола мозга выделяют несколько отделов: ножки мозга, мост, продолговатый мозг. В стволе мозга нейроны располагаются группами, объединенными общей функцией (ядра). В ножках мозга находятся ядра III и IV пар черепных нервов, в области моста – V, VI, VII и VIII пар, в продолговатом мозгу – IX, X, XI и XII пар.На всем протяжении ствола мозгапролегает ретикулярная формация – сетчатая структура, которая влияет на кору головного мозга, повышая или понижая ее активность.

Мозжечок – центр координации движений.

Спинной мозг

Спинной мозг – продолжение ствола мозга, находится в позвоночном канале. Представляет собой тяж длинной около 40–45 см и состоит из серого и белого вещества. Серое вещество спинного мозга на поперечном разрезе оно имеет форму «бабочки».В нем выделяют передние рога, где расположены двигательные нейроны, задние рога (чувствительные клетки) и боковые рога, нейроны в которых выполняют трофическую функцию. Спинной мозг имеет сегментарное строение. Выделяют 8 шейных (С 1 –С 8), 12 грудных (Т 1 –Т 2), 5 поясничных (L 1 –L 5), 5 крестцовых (L 1 –L 5) и 1–2 копчиковых сегмента (Сос 1 –Сос 2).

Черепные нервы

Выделяют двенадцать пар (п.) черепных нервов.

Чувствительные (I, П, VIII), часть –двигательные (III, IV, VI, XI, XII), остальные имеют в своем составе двигательные, чувствительные и вегетативные волокна.

Iп. – обонятельный нерв.

II п. – зрительный нерв, передает информацию от сетчатки глаза в затылочные доли мозга. Информация от правых половин сетчатки (левых половин полей зрения) поступает в правую затылочную долю, от левых –в левую.

III п. – глазодвигательный нерв, иннервирует мышцу, поднимающую верхнее веко, верхнюю, нижнюю и внутреннюю прямые мышцы глаза. Обеспечивает движения глазного яблока по вертикали и внутрь.

IV п. – блоковый нерв, иннервирует верхнюю косую мышцу, двигающую глазное яблоко вниз и кнаружи.

V п. – тройничный нерв, передает информацию от чувствительных рецепторов кожи лица, лобной части волосистой поверхности головы, конъюнктивы глаза, слизистой носоглотки и ротовой полости, а также обеспечивает двигательную иннервацию жевательных мышц.

VI п. – отводящий нерв, иннервирует наружную прямую мышцу глаза, отводит глазное яблоко кнаружи.

VIIп. – лицевой нерв, иннервирует мимические мышцы лица, а также обусловливает слезоотделение и слюноотделение, передает вкусовые ощущения от передних 2 / 3 языка.

VIIIп. – слуховой нерв. Передает информацию от слуховых рецепторов улитки внутреннего уха в височную долю большого мозга и информацию от лабиринта к вестибулярным ядрам ствола мозга о положении тела в пространстве.

IX п. – языкоглоточный нерв, иннервирует мышцы глотки и передает вкусовую информацию от задней "/ 3 языка.

X п. – блуждающий нерв. Обеспечивает двигательную иннервацию мускулатуры гортани, всего желудочно-кишечного тракта, начиная от глотки, замедляет частоту сердечных сокращений, иннервирует кожу наружного слухового прохода и козелка, слизистых гортани, трахеобронхиального дерева, желудочно-кишечного тракта.

XI п. – добавочный нерв. Иннервирует грудино-ключично-сосцовую мышцу, поворачивающую голову в противоположную сторону, частично – трапециевидную (поднимающую плечо) и дельтовидную (поднимающую выпрямленную руку через сторону вверх).

XIIп. – подъязычный нерв, иннервирует мышцы своей половины языка.

Спинно -мозговые нервы

Все спинно-мозговые нервы смешанные, т.е. содержат двигательные, чувствительные и вегетативные волокна.

Шейное сплетение (корешки С 1 –С 4) образует нервы, обеспечивающие чувствительную иннервацию кожи затылка и шеи, двигательную иннервацию мышц шеи. Наиболее важный нерв сплетения – диафрагмальный (С 4), при его раздражении возникает икота, при поражении нарушается диафрагмальное дыхание.

Плечевое сплетение (корешки С 5 –Т 1): короткие ветви иннервируют кожу плеча и надплечья, мышцы плечевого пояса, длинные образуют нервы руки: лучевой, срединный, локтевой. Лучевой нерв иннервирует мышцы, выпрямляющие руку в локтевом, лучезапястном, пястнофаланговых и межфапанговых суставах (вытягивает руку в «луч»). Срединный нерв обеспечивает противопоставление большого пальца и мизинца, именно эта функция позволяет захватывать и удерживать в руке предметы и инструменты, что отличает кисть человека от лапы обезьяны. Локтевой нерв иннервирует межкостные мышцы кисти, обеспечивает разведение и сведение пальцев.

Пояснично-крестцовое сплетение образуется корешками Т 12 –S 3 . Сплетение делится на поясничное (Т 12 –L 4) и крестцовое (L 5 –S 3). Ветви поясничного сплетения иннервируют кожу и мышцы поясничной области спины и брюшной стенки. Основной нерв сплетения – бедренный, обеспечивает сгибание ноги в тазобедренном и разгибание в коленном суставах. Его волокна образуют дугу коленного рефлекса.Основной нерв крестцового сплетения – седалищный, его ветви иннервируют мышцы и кожу голени и стопы, образуют дугу ахиллова рефлекса. Короткие ветви крестцового сплетения иннервируют ягодичные мышцы, выпрямляющие туловище и обеспечивающие человеку способность к прямохождению.

Ветви копчикового сплетения (корешки S 4 –Сое 2) иннервируют кожу и мышцы промежности, половые органы.

Нарушения речи

Афазия , нарушение речи, бывает при поражении различных отделов левого полушария (у правшей).Моторная афазия развивается при поражении лобной доли. Проявляется утратой способности экспрессивной речи – больной понимает обращенную к нему речь, правильно выполняет коман­ды, но не способен говорить, неправильно произносит слова.Сенсорная афазия наблюдается при поражении височной доли левого полушария. Утрачивается импрессивная речь (восприятие речи): больной не понимает обращенные к нему слова, не выпол­няет команды, а его речевая продукция представляет набор бес­смысленных звуков. Амнестическая афазия, возникающая при очагах на стыке те­менной и височной доли, проявляется неспособностью пациента вспомнить названия предметов, хотя он и понимает, для чего тот или иной предмет используется.Тотальная афазия(пол­ное отсутствие восприятия речи и речевой продукции).Афазии порой сопутствуют аграфия (неспособность писать), алексия (неспособность читать), акалькулия (нарушение счета).

Нарушение узнавания

Агнозия – неспособность воспринимать раздражите­ли. Больные теряют способность узнавать зрительные образы (предметы, лица знакомых; путают мужчин с женщинами и пр.), звуки (например, музыкальная агнозия – не различают мелодии), запахи, тактильные ощущения.Аутотопагнозию – неспособность ориентироваться в схеме собственного тела. Она возникает при по­ражении правой теменной доли, часто сопровождается анозогнозией – неосознанием своего заболевания.

Двигательные нарушения

Нарушение произвольных движений наиболее частый и по­казательный признак неврологического заболевания. Плегия – полное отсутствие активных движений.Парез – снижение силы мышц.Монопарез (моноплегия) – снижение силы мышц одной конеч­ности (руки или ноги).Гемипарез (гемиплегия) – снижение силы мышц руки и ноги на одной стороне тела.Парапарез (параплегия) – снижение силы мышц обеих верхних или обеих нижних конечностей.Тетрапарез (тетраплегия) – снижение силы мышц всех конеч­ностей.Атрофия – похудание мышц.Спастичность – повышение мышечного тонуса вследствие пов­реждения пирамидного тракта.

Спастический паралич

Поражение пирамидного тракта на всем его протяжении, на­чиная с коры головного мозга и до клеток передних рогов соот­ветствующего сегмента спинного мозга, вызывает однотипное рас­стройство, обозначаемое термином «спастический» или «пирамид­ный» паралич. Признаки спастического паралича: снижение мышечной силы; повышение мышечного тонуса. Поза Вернике–Манна при гемипарезе; оживление сухожильных рефлексов на стороне мышечной слабости; пирамидные стопные знаки – патологические рефлексы, возникающие при раздражении кожи стопы вместо нормального подошвенного рефлекса (симптом Бабинского – разгибание большого пальца стопы при штриховом раздражении кожи подошвы, симптом Россолимо – сгибание пальцев при раздражении кожи подошвенной поверхности пальцев стопы); отсутствие атрофии мышц, поскольку их трофику определяет сохранность второго нейрона двигательного пути.

Вялый паралич

При поражении мотонейронов ядер черепных или спинно-мозговых нервов или их аксонов на всем протяжении развивается вя­лый (атрофический) паралич соответствующих мышц. Перечислим его признаки: снижение мышечной силы; снижение мышечного тонуса; снижение или выпадение сухожильных рефлексов; атрофия (гипотрофия) мышц.

Экстрапирамидная система выполняет функции настройки мышц, изменения их тонуса, обеспечения плавности произвольных движений.

Паркинсонизм (акинето-ригидный синдром) – следствие поражения нейронов черной субстанции ножек мозга. Проявляется повышением тонуса мышц (пластическая ригидность), обеднением и замедленностью движений, отсутствием содружественных движений, мелким дрожанием. Вид больных типичен: «маскообразное» лицо, походка мелкими шажками, наклон тела и головы вперед («поза просителя»), акт ходьбы без участия рук.

Поражение другого отдела экстрапирамидной системы (полосатого тела) приводит к появлению насильственных движений.Хорея – разнообразные неритмичные быстрые насильственные движения. Больной не может сохранить заданную позу, гримасничает, подпрыгивает при ходьбе.Тремор – ритмическое дрожание ко­нечностей, головы, подбородка, языка, век и пр. Наблюдается и у здоровых – «тремор усталой мышцы».Тик – быстрые стереотипные дви­жения: моргание, чмоканье, пожима­ние плечами и др.

Блефароспазм – насильственные сим­метричные движения век в виде частого моргания или зажмуривания глаз.Баллизм – кратковременные насильственные бросковые движения в конечностях.Дискинезия – насильственное тони­ческое напряжение мышц туловища и конечностей, приводящее к формиро­ванию вычурной позы(спастическая кривошея, насильственный поворот головы в сто­рону).

Атетоз – медленные червеобразные движения в пальцах кисти.

Чувствительные расстройства

Выделяют поверхностную чувствительность – болевую, темпе­ратурную, тактильную (чувство прикосновения) и глубокую – сус­тавно-мышечное чувство, вибрационную чувствительность и интероцепцию (ощущения от внутренних органов).Анестезия – полное отсутствие чувствительности. Различают то­тальную анестезию (отсутствие любой чувствительности) и отде­льные ее виды (температурная анестезия, тактильная и пр.). Гипестезия – снижение чувствительности.Аналгезия (гипалгезия) – отсутствие или снижение болевой чувствительности.Боль – неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с повреждением тканей организма или ощущением та­кого повреждения.Парестезия – ложное восприятие, чаще всего – ощущение пол­зания мурашек, покалывания, жжения.Дизесгезия – извращенное восприятие (например, вместо при­косновения человек чувствует боль).Гиперпатия – неадекватно усиленное ощущение боли.В зависимости от уровня поражения чувствительного анализатора выделяют следующие типы нарушений чувствительности:гемитип – при поражении чувствительных проводников в ство­ле, белом веществе полушарий мозга. Анестезия распространяется на половину лица, туловища и соответству­ющие верхнюю и нижнюю конечности, обнаруживается при инсульте;проводниковый тип – при поражении чувствительных трактов, проходящих вдоль спинного мозга,в стволе и белом ве­ществе полушарий головного мозга.Наблюдается при травмах и опухолях спинного мозга и поз­воночника;сегментарный тип – при поражении задних рогов спинного моз­га. что ведет к диссоции­рованному расстройству – выпадению болевой и температурной при сохранности тактильной и суставно-мышечной чувствительности. Наблюдается при сирингомиелии, расстройство чувствительности – по типу «куртки» или «полукуртки»;заднестолбовой тип – при поражении белого вещества задних столбов спинного мозга. Характеризуется выпадением суставно­мышечной и вибрационной чувствительности при сохранности бо­левой, температурной и тактильной. Наблюдается при сифилисе нервной системы, фуникулярном миелозе, опухолях спинного мозга;корешковый тип – выпадение болевой чувствительности в области иннервации спинно-мозгового корешка;невритический тип – бо­левой чувствительности в области иннервации нерва;полиневритический тип – выпадение всех видов чувствительности в конечных отделах иннервации нервов рук и ног по типу «перчаток», «носков», «гольфов» или «чулок».

Поражения черепных нервов

I п ., обонятельный нерв . Двустороннее снижение обоняния (гипосмия ) или его отсутствие (аносмия ) чаще всего наблюдаются при заболеваниях ЛОР-органов. Одностороннее нарушение обоняния может указывать на патологию обонятельного нерва.

II п ., зрительный нерв . Слепота на один глаз – следствие поражениясетчатки глаза или зрительного нерва до области его пе­рекреста (хиазмы). Частичное повреждение нерва вызывает появ­ление «слепого пятна» – скотомы. При поражении зрительного тракта (после перекреста) возникает гомонимная (односторонняя) гемианопсия , т.е. нарушение функции правого зрительного тракта приводит к слепоте в левых полях зрения обоих глаз, левого – в правых.

III, IV, VI п.п . черепных нервов обеспечивают движения глазных яблок. При их поражении возникают птоз (опущение вер­хнего века), диплопия (двоение в глазах), косоглазие (сходящееся или расходящееся), мидриаз (расширение зрачка).

V п., тройничный нерв . Часто наблюдается невралгия отдельных ветвей этого нерва, проявляющаяся в повторяющихся, чрезвычайно сильных кратковременных приступах боли в лице. Жевание, чистка зубов, бритье и просто прикосновение к лицу нередко провоциру­ют боль.

VIIп., лицевой нерв . Его поражение приводит к параличу мимичес­ких мышц лица. Больной не способен закрыть глаз, нахмурить веки, надуть щеки. При улыбке, оскаливании выявляется резкая асиммет­рия лица – перетягивание рта на здоровую сторону. Реже регистрируются другие симптомы: сухость глаза, гиперакузия (жужжание в ухе), нарушение вкуса на передних 2 / 3 языка.

VIIIп., слуховой нерв. При страдании слуховой порции нерва обнаруживается снижение слуха на одной стороне. При повреждении ядер ствола мозга, проводников или коркового центра в височ­ной доле слух не меняется, так как имеется двустороннее предста­вительство. Поражение вестибулярной порции вызывает симптомы вестибулярной атаксии.

IXп., языкоглоточный нерв. При его повреждении возможно нарушение глотания (дисфагия) и невралгия – приступообразно возникающие кратковременные эпизоды боли, отмечающейся при глотании в области миндалины и распространяющейся на всю по­ловину лица и шеи.

Xп., блуждающий нерв. Нарушение функции проявляется гнуса­востью голоса (парез мышц мягкого неба), дисфагией, дизартрией (нечеткостью речи), возможен парез органов брюшной полости. Раздражение нерва сопровождается снижением частоты сердечных сокращений вплоть до остановки сердца, тошнотой, рвотой, усиле­нием перистальтики кишечника.

XIп., добавочный нерв. При его одностороннем поражении име­ют место мышечная кривошея, поворот головы в сторону страда­ющей мышцы; при двустороннем – нарушается подъем плеч, по­вороты головы в стороны. Раздражение нерва вызывает повторные кивательные движения (салаамова судорога).

XIIп., подъязычный нерв. Самая сильная мышца, которую он иннервирует, – выталкивающая язык из полости рта. При пато­логии наблюдаются атрофия языка,его отклонение при высовывании в сторону пострадавшего нерва.

Бывают также дизартрия и сложности при приеме пищи из-за снижения подвижности языка.

Вегетативные расстройства

Симпатикотония – преобладание тонуса симпатической нервной системы над парасимпатической. Наблюдаются тахикардия, повышение показателей артериального давления, учащенное дыхание, мышечная дрожь, расширение зрачков (мидриаз), эмоциональные нарушения – тревога, страх, повышение уровня сахара в крови, похудание, торможение деятельности желудочно-кишечноготракта, усиление мочевыделения.

Парасимпатикотония – преобладание тонуса парасимпатической нервной системы над симпатической. Проявляется брадикардией, гипотонией, сужением зрачков (миоз), усилением перистальтики кишечника, гипергидрозом, склонностью к ожирению.

Тазовые нарушения

Корковое представительство тазовых органов располагается на внутренних поверхностях лобных долей полушарий головного моз­га. Поражение крестцовых центров мочеиспускания характеризует­ся истинным недержанием мочи –она постоянно выделяется каплями по мере пос­тупления в мочевой пузырь. Это состояние определяется термином «арефлекторный мочевой пузырь». Угрожающий симптом –задержка мочи при повреждениях поз­воночника и спинного мозга. Мочевой пузырь порой раздувается до гигантских размеров (вплоть до разрыва). Важная задача – отслеживание мочеиспусканий у больных с инсультом, спинальной травмой. Требуется своевременная катетеризация.

Нарушения дефекации при поражении как коркового предста­вительства, так и крестцовых сегментов спинного мозга обычно проявляются задержкой стула. Рекомендуется отслеживать наличиеи регулярность стула у таких больных, своевременно ставить очис­тительные клизмы.

Менингеальный синдром

– это симптомы раздражения мозговых оболочек.Проявления данного синдрома – головная боль распирающе­го характера, тошнота, рвота, светобоязнь и контрактуры:

Ригидность мышц шеи – неспособность пациента при наклоне головы вперед приблизить подбородок к груди в результате напря­жения мышц задней группы шеи.

Симптом Кернига – невозможность разогнуть ногу, согнутую втазобедренном и коленном суставах.

Симптом Брудзинского – при наклоне головы к груди у больногоноги сгибаются в коленных суставах.

Вопросы для самоконтроля:

1.Дайте определение неврологии, перечислите ее цели и задачи.Назовите основоположника клинической неврологии и основателя неврологии в России.

2.Расскажите строение нервной системы: центральная нервная система, периферическая нервная система, вегетативная нервная система.

3.Назовите черепно-мозговые нервы.

4.Назовите кровоснабжение и оболочки головного и спинного мозга.

5.Перечислите расстройства высших корковых функций.

6.Перечислите двигательные нарушения.

7.Охарактеризуйте чувствительные расстройства.

8.Перечислите нарушения координации движения.

9. Расскажите поражения черепно-мозговых нервов.

10.Охарактеризуйте вегетативные расстройства, тазовые нарушения, менингеальный синдром.

Лекция №2

Сбор жалоб и анамнеза

Опрос пациента начинается со сбора жалоб. Самые распространенные жалобы – на головную боль, головокружение, общую и мышечную слабость, нарушение сознания. Следует уточнить все периоды болезни от первых ее признаков до настоящего момента, а также выяснить какова эффективность проводимой раннее терапии, причину ухудшения состояния. У больных эпилепсией, например, недосыпание или употребление алкоголя провоцирует приступ. В истории жизни детей и лиц молодого возраста особое значение имеет течение беременности и родов, послеродового периода. Эти данные представляет мать пациента. Параллельно со сбором жалоб и анамнеза оцениваются уровень сохранности сознания, ориентация больного в пространстве и времени, состояние памяти и внимания, речевая функция. Следующий этап – общеклинический осмотр: определение пульса,ЧСС и дыхания, АД, температуры тела.

Неврологический осмотр

Обследование пациента начинают с оценки уровня сознания. Состояние сознания и высших корковых функций достаточно полно выявляется при расспросе больного. Далее проверяется наличие или отсутствие менингеальных симптомов: Кернига, Брудзинского, ригидность мышц шеи. Исследование высших мозговых функций

Высшие корковые функции проверяют во время беседы с больным.Выясняют сохранность импрессивной речи(адекватность понимания): дают несложные задания (закрыть глаза, высунуть язык, сжать руку в кулак).Проверяют в ходе беседы сохранность экспрессивность речи: просят больного повторить отдельные слова или предложения. Проверяют способность читать, считать и писать.Для проверки праксиса больному предлагают произвести отдельные действия (расстегнуть и застегнуть пуговицы и пр.), далее имитацию действия без предмета (например показать как размешивают сахар в стакане и пр.).Сохранность гнозиса проверяются по узнаванию изображений различных предметов.

Рефлекторная сфера

При проверке рефлекторной сферы исследуется сохранность поверхностных и глубоких рефлексов и наличие или отсутствие патологических рефлексов. Поверхностные рефлексы вызываются раздражением кожи или слизистых оболочек. Рефлексы со слизистых: корнеальный, конъюктивальный, глоточный, с мягкого неба. Кожные рефлексы: верхний, средний и нижний брюшные, кремастерный, подошвенный, анальный. Поверхностные рефлексы угасают при страдании как центрального, так и периферического нейронов двигательного пути. Глубокие рефлексы вызываются перкуссией неврологическим молоточком сухожилий мышц или надкостнецы.На верхней конечности проверяют карпорадиальный (сгибание предплечья при ударе по шиловидному отростку лучевой кости), бицепитальный (сгибание предплечья при ударе молоточком по сухожилию двуглавой мышцы), трицепиальный (разгибание предплечья при ударе молоточком по сухожилию трехглавой мышцы) рефлексы.

На нижней конечности проверяют коленный (разгибание голени при ударе молоточком по сухожилию четырехглавой мышцы) и ахиллов (разгибание стопы при ударе молоточком по ахиллову сухожилию) рефлексы.

Глубокие рефлексы оживляют при поражении центрального нейрона двигательного пути и снижают при страдании мотонейронов спинного мозга.

Патологические пирамидные знаки возникают при поражении центрального мотонейрона или пирамидного тракта на всем его протяжении до мотонейрона передних рогов спинного мозга. На верхней конечности проверяют симптом Якобсона –Ляска (хватательное движение пальцев кисти при перкуссии шиловидного отростка лучевой кости). На нижней конечности проверяют рефлексы разгибательной группы –симптом Бабинского (разгибание большого пальца и разведение остальных пальцев стопы при штриховом раздражении кожи подошвы стопы), сгибательной группы – симптом Россолимо (сгибание пальцев стопы при ударе по подошвенной поверхности концевых фаланг 2–5 пальцев стопы).

Симптомы орального автоматизма –патологические рефлексы,возникающие при рассеянном поражении коры головного мозга,например, при гипертонической или атеросклеротической энцефалопатии. К ним относятся симптом Маринеского –Радовичи (сокращение подбородочной мышцы при штриховом раздражении кожи ладонной поверхности кисти),хоботковый рефлекс (вытягивание губ «трубочкой» при перкуссии губ).

Координация движений

Для оценки сохранности координации движений и выявления признаков атаксии проводят координаторные пробы.

Проба Ромберга –пациент находится в вертикальной положении, ступни соединены, руки вытянуты вперед. Больного просят закрыть глаза. Проверяют устойчивость и отклонения корпуса тела в стороны.

Пальценосовая проба –с закрытыми глазами пациент попадает кончиком указательного пальца вытянутой руки в кончик носа. Проверяется точность исполнения и наличие интенционного тремора.

Коленопяточная проба –в положении лежа на спине,пациент с закрытыми глазами попадает пяткой выпрямленной вверх ноги в колено другой и приводит по голени и стопе до большого пальца. Проверяется точность исполнения и наличие интенционного тремора.

Проба на диадохокинез –пациент с закрытыми глазами совершает вращательные движения кистями вытянутых рук (пронация –супинация). Проверяется симметричность движений; ее нарушение (адиадохокинез) характерно для поражения мозжечка.

Асинергия Бабинского–пациент находится в лежачем положении на спине (без подушки) с руками, скрещенными на груди. Просят больного сесть без помощи рук. При поражении мозжечка больной не может сесть, поскольку ноги отрываются от поверхности постели.

Лекция №3

Лекция № 4

Туннельные синдромы

Синдром запястного канала . Область травматизации – кости и суставы запястья, сухожилие, удерживающее сгибатели кисти и связки. Наиболее частая причина: многократные физические перегрузки запястья, а также острые травмы предплечья и кисти. Также встречается при сахарном диабете, микседеме, акромегалии, системных – заболеваниях соединительной ткани. Врожденная узость запястного канала наиболее характерна для женщин. Клинические проявления: мучительные парестезии и чувство онемения по ладонной поверхности запястья, кисти и I, II, III пальцев. Выраженность симптомов усиливается при движениях в запястье и подъеме руки вверх . В дальнейшем присоединяется гипотрофия и/или атрофия мышц возвышения большого пальца, кисть приобретает вид «обезьяньей лапы».

Вопросы для самоконтроля:

1.Перечислитепричины поражения периферической нервной системы.

2.Назовите основные клинические проявления болезней периферической нервной системы.

3.Расскажите об остеохондрозе позвоночника.

4.Охарактеризуйте туннельные синдромы.

Лекция №5

Церебральные инсульты

В результате нарушения нормального кровоснабжения мозга в нем возникают процессы, приводящие к гибели мозговой ткани. Церебральные инсульты подразделяются на 2 основные группы: ишемический инсульт (синоним: инфаркт мозга); геморрагический инсульт (синоним: кровоизлияние в мозг). Отдельную группу составляют субарахноидальные кровоизлияния - кровоизлияния под паутинную оболочку.

Клиническая картина инсульта. Для инсульта характерно развитие общемозговых и очаговых симптомов.

Общемозговые симптомы: нарушение сознания различной степени выраженности: от комы до оглушенности;головная боль;рвота.

Лекция №6

Отек головного мозга

Основные симптомы нарастаюшегоотека мозга: усиление головной боли;

повторная рвота; симптомы менингизма.

Осложнение отека мозга - дислокация мозга. - Дислокационный синдром обусловлен смещением мозго-вых структур и ущемлением плотными тканями черепа. Сдавление ствола мозга в области большого затылочного отверстия или в от-верстии мозжечкового намета вызывает нарушения дыхания и сер-дечной деятельности центрального типа, которые ведутк смерти. При дислокации и ущемлении ствола мозга появляются: брадикардия; нарушение ритма и глубины дыхания; анизокория; прогрессирующее расстройство сознания; тонические судороги.

Энцефалический синдром

Энцефалический синдром – нарушение функци-онирования головного мозга, проявляющееся изменениями созна-ния различной степени: оглушением; сопорозным состоянием; комой; психомоторным возбуждением.

Отмечаются галлюцинации, бред, судо-роги. Энцефалический синдром нередко проявление выраженного нейроток-сикоза. Симптомы нарушения мозговых функций исчезают бесследно после купирования нейротоксикоза.

Наличие симптомов неврологического дефицита - парезов, расстройств чувствительности и координации, нарушения речевых функций у больного с нейроинфекцией свидетельствует о пов-реждении структуры мозгового вещества-(энцефалита).

Инфекции нервной системы проявля-ются симптомами поражения:

1.Оболочек головного мозга (менингит)

Неврология.
Под редакцией М.Самуэльса.
Пер. с англ. - М., Практика, 1997.

Хронические неврологические заболевания могут проявляться либо постоянным неврологическим дефектом, либо прогрессирующим нарастанием симптоматики. В легких непрогрессирующих случаях с помощью ортопедических приспособлений, реабилитационных мероприятий и т. п. больному можно обеспечить полноценное существование. В тяжелых же случаях стремятся максимально использовать сохранившиеся функциональные возможности.

При прогрессирующих заболеваниях лечение зависит от скорости нарастания и выраженности симптоматики. Например, боковой амиотрофический склероз и злокачественные опухоли быстро приводят к смерти, однако и в этих случаях разъяснение прогноза и поддерживающие меры могут принести большую пользу больному и его семье. Здесь приведены рекомендации по уходу за неврологическими больными и лечению наиболее часто встречающихся у них соматических осложнений. Эти рекомендации, с некоторыми индивидуальными поправками, можно применять при любых неврологических заболеваниях.

I. Дисфагия

Дисфагия - осложнение, обусловленное вялым или спастическим парезом мышц глотки и языка. Из-за аспирации слюны или пищи это осложнение может быть смертельно опасным.

А. Показано раннее наложение гастростомы, шейной эзофагостомы или еюностомы . Временно для питания можно использовать и назогастральный зонд, однако он менее удобен, может привести к некрозу носовых ходов и не полностью предупреждает аспирацию. Назогастральный зонд должен быть как можно меньшего диаметра. Вполне подходят (в том числе взрослым) детские мягкие резиновые зонды. У ходячих больных более целесообразна шейная эзофагостомия, так как они могут самостоятельно вставлять трубку при приеме пищи, а в остальное время прикрывать отверстие повязкой и одеждой. При тяжелом параличе показана гастростомия, так как самостоятельный прием пищи невозможен. В то же время шейная эзофагостомия безопаснее.

Б. Уход за гастростомой несложен: уже через 10-14 сут после вставления трубки формируется свищевой ход и трубку можно легко менять. Для введения пищи применяют катетер Фоли (калибра 22-24 F) или специальный гастростомический зонд.

В. Для питания используют готовые смеси (например, сустакол или сустаген) в количестве, соответствующем энергозатратам больного.

У активных больных энергозатраты составляют 1200-2400 ккал/сут. В 1 мл стандартной жидкой питательной смеси обычно содержится 1 ккал, однако если после введения возникает понос, то смесь разводят. Чтобы трубка не засорялась, после каждого кормления ее промывают водой.

Во избежание поноса и нарушений всасывания сначала вводят разведенную смесь, содержащую лишь половину необходимых калорий, а затем ее концентрацию постепенно увеличивают. Перед кормлением необходимо убедиться, что ранее введенная смесь всосалась, для этого через трубку аспирируют содержимое желудка. Вначале кормят часто (каждые 1-2 ч) и небольшими порциями. Максимальный разовый объем - примерно 200 мл (150 мл питательной смеси, затем 50 мл воды).

Введение большого количества смеси может вызвать рвоту и аспирацию. В то же время людям крупного телосложения требуется больший объем. При необходимости между кормлениями вводят небольшие количества жидкости. Чтобы вызвать ощущение наполнения желудка и избавить больного от чувства голода, можно вводить через гастростому сухие пищевые смеси, разбавленные молоком или водой. Иногда проводят непрерывное кормление (50-70 мл/ч).

Г. При опасности аспирации слюны или слизи вводят эндотрахеальную трубку с манжеткой. Для уменьшения слюноотделения применяют М-холиноблокаторы или трициклические антидепрессанты; когда слюны мало, больные могут самостоятельно ее заглатывать. Однако иногда при постоянной угрозе аспирации приходится прибегать к трахеостомии и перевязке трахеи выше трахеостомы.

Д. Решение о паллиативных операциях (гастростомия, трахеостомия и пр.) принимают с учетом общего состояния . Например, в поздних стадиях смертельных прогрессирующих заболеваний трахеостомию обычно не проводят, и в то же время она часто бывает показана при непрогрессирующих поражениях ствола или спинного мозга.

II. Нарушения функции мочевого пузыря

Нарушения функции мочевого пузыря чаще всего развиваются в результате травмы спинного мозга, реже при других его поражениях - рассеянном склерозе, опухолях, дискогенной миелопатии, спинной сухотке. Арефлекторный тип НДМП (нейрогенной дисфункции мочевого пузыря) может возникать при периферических нейропатиях (например, при сахарном диабете или опоясывающем лишае). НДМП встречаются и при поражении вышележащих центров, в частности при болезни Паркинсона, опухолях лобных долей, сосудистых заболеваниях головного мозга. Для уточнения типа НДМП и исключения органических поражений мочевых путей показана цистометрия и консультация уролога.

А. Физиология мочевого пузыря. В норме мочеиспускание осуществляется только произвольно.

1. Большая часть детрузора иннервируется парасимпатическими волокнами (S2-S4), а зона пузырного треугольника - симпатическими (Тh 1-L2). Чувствительная иннервация обеспечивается соматическими, парасимпатическими и симпатическими волокнами.

а. Как соматические, так и парасимпатические чувствительные волокна идут от мочевого пузыря к сегментам S2-S4, а симпатические чувствительные волокна - к сегментам Th9- L2. В вышележащие центры информация поступает по латеральному спиноталамическому тракту и пучку Голля.

б. Произвольная регуляция мочеиспускания обеспечивается кортикоспинальными трактами, управляющими сфинктером мочеиспускательного канала и мышцами тазового дна. Примитивный мочеиспускательный рефлекс замыкается на уровне S2-S4 и реализуется через двигательные парасимпатические волокна.

2. Удержание мочи . Моча накапливается в мочевом пузыре, когда внутрипузырное давление недостаточно для того, чтобы преодолеть тонус удерживающих мышц - гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и поперечнополосатых мышц промежности (в частности, глубокой поперечной мышцы промежности, образующей произвольно регулируемый сфинктер мочеиспускательного канала). В свою очередь, внутрипузырное давление определяется объемом мочи в пузыре и тонусом гладкой мускулатуры его стенок, образующей мышцу, изгоняющую мочу, или детрузор. Таким образом, удержание мочи зависит от соотношения между тонусом детрузора и удерживающих мышц. При неврологических заболеваниях это соотношение может нарушаться, что приводит к задержке или недержанию мочи. Так, при вялом парезе удерживающих мышц недержание мочи возникает даже при низком внутрипузырном давлении. При спастическом же парезе опорожнение мочевого пузыря возможно лишь при очень высоком внутрипузырном давлении, в связи с чем может повышаться объем остаточной мочи и возникать пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

3. В регуляции мочеиспускания участвуют как рефлекторные, так и произвольные механизмы. По мере наполнения мочевого пузыря внутрипузырное давление повышается незначительно; это обусловлено как пластичностью пузыря, так и рефлекторным снижением тонуса детрузора. Когда давление достигает 30-40 см вод. ст., тонус удерживающих мышц рефлекторно снижается, детрузор сокращается и начинается мочеиспускание. Минимальный объем, вызывающий позыв к мочеиспусканию, составляет 100-200 мл. В то же время здоровый человек может удерживать до 400-450 мл мочи благодаря произвольному контролю над сфинктером мочеиспускательного канала. Чем больше объем мочевого пузыря, тем короче латентный период между произвольной командой к мочеиспусканию и началом изгнания мочи.

Б. Основные задачи лечения при НДМП

1. Снизить объем остаточной мочи и уменьшить пузырно-мочеточниковый рефлюкс с тем, чтобы предупредить гидронефроз и мочевую инфекцию.
2. Уменьшить недержание мочи.
3. Повысить функциональную емкость пузыря так, чтобы опорожнение мочевого пузыря происходило не чаще 4-6 раз в сутки.

В. Гиперрефлекторный тип НДМП (поражение выше уровня S2-S4) характеризуется частыми незаторможенными сокращениями детрузора при малом внутрипузырном объеме, снижением функциональной емкости пузыря, непроизвольным мочеиспусканием, сильной струей мочи. При хронических поражениях спинного мозга выше S2-S4 исчезает ощущение наполнения мочевого пузыря, и в результате опорожнение происходит рефлекторно, как только внутрипузырный объем достигает порогового уровня. В таких случаях мочеиспускание можно вызвать, например, введением в пузырь ледяной воды. Если функция удерживающих мышц нормальна, то пузырь опорожняется полностью. При повышенном тонусе удерживающих мышц возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс, при пониженном - недержание мочи. При поражении высших центров регуляции мочеиспускания (коры головного мозга, задних отделов гипоталамуса, среднего мозга, передних отделов моста) отмечаются императивные позывы и учащенное мочеиспускание без иных нарушений удержания мочи или мочеиспускания. Гиперрефлексия мочевого пузыря может наблюдаться и в отсутствие неврологических заболеваний: при цистите (вследствие раздражения нервных окончаний) или при обструктивных заболеваниях мочеиспускательного канала.

1. При недержании, возникающем вследствие гиперрефлекторной НДМП (например, в стадии гиперрефлексии спинального шока), лечение начинают с . На ранних стадиях во избежание инфицирования ее должен выполнять опытный персонал.

а. Питьевой режим. Назначают большой объем жидкости, что снижает риск инфекции и образования камней. Жидкость вводят через рот, через назогастральный зонд или в/в. Катетеризацию мочевого пузыря проводят каждые 2-4 ч.

б. Одновременно проводят обучение контролируемому мочеиспусканию (см. п. II.В.2). Как только больной научится самостоятельному мочеиспусканию (обычно с использованием рефлекторных стимулов), катетеризацию проводят реже, а затем (если объем остаточной мочи не превышает 100 мл) прекращают. В большинстве случаев при полном поперечном поражении спинного мозга самостоятельное мочеиспускание удается восстановить в течение 90 сут. Однако у 10-20% больных улучшение не наступает из-за чрезмерно высокой возбудимости детрузора либо из-за малой емкости мочевого пузыря. При неэффективности периодической катетеризации приходится устанавливать постоянный катетер или прибегать к другим мерам.

в. При неполном поперечном повреждении спинного мозга рефлекторное мочеиспускание восстанавливается быстрее и более полно. Однако в некоторых случаях, когда оно не обеспечивает достаточного опорожнения, приходится длительно применять периодическую катетеризацию мочевого пузыря.

2. Обучение контролируемому мочеиспусканию позволяет предотвратить склерозирование пузыря, научить больного рефлекторно опорожнять его и определять степень его наполнения.

Необходимо упорно пытаться выработать у больного рефлекторное мочеиспускание . При полном выпадении чувствительности нижней половины тела для этого могут использовать различные способы: сжатие головки полового члена, стимуляция мошонки, потягивание за лобковые волоски, постукивание по области пузыря; наиболее эффективна глубокая пальпация прямой кишки.

Обильное питье предотвращает инфицирование и образование камней. Однако после обучения контролируемому мочеиспусканию жидкость ограничивают, чтобы мочеиспускания были не слишком частыми.

Необходимо следить за водным балансом , измеряя приход жидкости и диурез.

Увеличивает количество испускаемой мочи. уменьшая тем самым объем остаточной мочи.

Изменение положения тела во время мочеиспускания также способствует увеличению объема испускаемой мочи.

3. Медикаментозная терапия. Длительное использование препаратов ограничивается их токсичностью.

а. Бетанехол - М-холиностимулятор, стимулирующий функцию детрузора и усиливающий его рефлекторную активность. Дозировка: по 10-50 мг внутрь или по 5-10 мг п/к каждые 4-6 ч.

б. Метахолина хлорид (М-холиностимулятор) назначают по 200-400 мг внутрь или по 10-20 мг п/к каждые 4-6 ч. Его применяют для снижения порога мочеиспускательного рефлекса, когда тот не обеспечивает достаточного опорожнения мочевого пузыря, и в раннем периоде травмы спинного мозга - для стимуляции рефлекторной активности.

в. Если рефлекторное мочеиспускание запускается уже при небольшом количестве мочи в мочевом пузыре, то для увеличения интервала между мочеиспусканиями повышают порог мочеиспускательного рефлекса. С этой целью применяют:

1) Метантелиния бромид и пропантелина бромид - М-холиноблокаторы, тормозящие рефлекторную активность детрузора. Их назначают внутрь по 50 мг (метантелиния бромид) или по 15 мг (пропантелин) 4 раза в сутки. Эти и другие М-холиноблокаторы наиболее эффективны при императивных позывах или учащенном мочеиспускании в случаях неполного перерыва спинного мозга или поражения высших центров. В то же время М-холиноблокаторы увеличивают объем остаточной мочи и иногда приводят к парадоксальному учащению мочеиспускания (из-за уменьшения функциональной емкости мочевого пузыря). Увеличение объема остаточной мочи повышает риск инфицирования с развитием хронического цистита и даже пиелонефрита. Поэтому, если объем остаточной мочи превышает 15% от объема выделенной мочи, эти препараты отменяют.

2) Трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин, 150 мг на ночь), тоже обладающие антихолинергической активностью, увеличивают функциональную емкость мочевого пузыря.

г. Феноксибензамин блокирует альфа-адренорецепторы гладких мышц шейки мочевого пузыря, что приводит к расслаблению этих мышц и, соответственно, к облегчению мочеиспускания и уменьшению объема остаточной мочи. Его назначают по 10-30 мг 3 раза в сутки. При хорошем эффекте альфа-адреноблокаторов отпадает необходимость в резекции шейки мочевого пузыря.

д. Пропранолол увеличивает тонус гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Он применяется, когда недержание мочи обусловлено незаторможенными сокращениями детрузора на фоне пареза удерживающих мышц. Обычно назначают по 20-40 мг 4 раза в сутки и более.

е. Препараты, уменьшающие спастичность мышц промежности , способствуют более полному опорожнению мочевого пузыря. Эффективность дантролена изучена мало, баклофен же, по некоторым данным, уменьшает объем остаточной мочи; это средство используется в процессе обучения контролируемому мочеиспусканию.

4. Хирургическое лечение

а. Оперативное вмешательство показано при неэффективности консервативного лечения, когда либо не удается выработать контролируемое рефлекторное мочеиспускание, либо сохраняется высокое внутрипузырное давление и происходит пузырно-мочеточниковый рефлюкс, что может привести к гидронефрозу. Обычно проводят резекцию шейки мочевого пузыря или рассечение сфинктера мочеиспускательного канала , уменьшающие как уродинамическое сопротивление, так и внутрипузырное давление. Иногда для контролируемого мочеиспускания необходимо ликвидировать обструкцию мочеиспускательного канала увеличенной предстательной железой или врожденными клапанами.

б. С помощью других методов можно увеличить давление изгнания мочи, уменьшить или увеличить емкость мочевого пузыря, осуществить отведение мочи. В каждом случае необходима консультация уролога. в. При выраженной гиперрефлексии мочевого пузыря, приводящей к резкому снижению его функциональной емкости, проводят алкоголизацию конского хвоста либо переднюю и заднюю ризотомию на уровне Th12-S3. Однако эти вмешательства допустимы лишь при параплегии. Частое осложнение - импотенция. Основное показание - риск развития гидронефроза.

Г. Арефлекторный тип НДМП характеризуется очень низким внутрипузырным давлением, отсутствием сокращений детрузора, большой емкостью мочевого пузыря, большим объемом остаточной мочи и слабой струей мочи. Отсутствует или снижено ощущение наполнения мочевого пузыря. Причина - повреждение сегментов S2-S4, конского хвоста, спинномозговых корешков или периферических нервов. Временная задержка мочи иногда возникает после ЛП или, чаще, после миелографии. Особенно высок риск задержки мочи при сопутствующей аденоме предстательной железы. В этих случаях проводят катетеризацию мочевого пузыря каждые 4-6 ч, иногда дополнительно назначают бетанехол по 10-25 мг внутрь каждые 6-8 ч. Обычно при временной задержке мочи мочеиспускание восстанавливается спонтанно в течение 24-48 ч.

1. Если необходимость в периодической катетеризации мочевого пузыря сохраняется длительное время, ее может выполнять сам больной. Катетеризацию проводят в определенные часы, что обеспечивает регулярное опорожнение мочевого пузыря. При необходимости можно использовать и нестерильный катетер, поскольку риск инфицирования невелик. Больной должен постоянно иметь катетер при себе. Однако самостоятельная катетеризация не всегда бывает возможна, особенно у больных с выраженной атаксией, парезом рук, спастичностью приводящих мышц бедра и деменцией.

2. Внешнее давление на мочевой пузырь в сочетании с напряжением мышц брюшного пресса позволяет сократить объем остаточной мочи до приемлемого уровня (менее 15% объема выделенной мочи). Поскольку ощущение наполнения мочевого пузыря часто отсутствует, следует опорожнять мочевой пузырь в определенное время. При слабости мышц брюшного пресса для увеличения внутрибрюшного давления используют пояснично-крестцовый корсет.

3. Медикаментозная терапия

а. Для усиления рефлекторной активности мочевого пузыря при частичных повреждениях спинного мозга применяют бетанехол (10-25 мг внутрь каждые 8 ч. При неэффективности переходят на п/к введение.

б. Феноксибензамин (20-40 мг 3 раза в сутки) уменьшает тонус гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и обеспечивает более полное опорожнение.

4. Хирургическое лечение

а. Резекция шейки мочевого пузыря устраняет спазм, препятствующий оттоку мочи, и способствует более полному опорожнению мочевого пузыря.

б. Объем остаточной мочи иногда снижается после простатэктомии или удаления врожденных клапанов мочеиспускательного канала.

Д. Недержание мочи. При арефлекторном типе НДМП наблюдается парадоксальная ишурия, а при гиперрефлекторном типе - периодическое рефлекторное мочеиспускание с выделением большого объема мочи. Самый простой способ борьбы с недержанием мочи - периодические опорожнения мочевого пузыря. Их надо производить настолько часто, насколько это необходимо для того, чтобы не происходило большого накопления мочи (обычно - каждый час). Как правило, вначале пузырь опорожняют более часто, а затем интервал подбирают индивидуально.

1. Особенно трудно поддается лечению недержание у женщин при гиперрефлекторном типе НДМП , когда одномоментно выделяется большой объем мочи. Иногда возникает необходимость в постоянном мочевом катетере. Если же объем выделяемой мочи невелик, то целесообразны периодические катетеризации (если больная в состоянии проводить их самостоятельно), а в промежутках используют прокладки.

2. При недержании у мужчин применяют ряд приспособлений :

Кондомный мочеприемник используют как временно, так и постоянно. Его прикрепляют к телу полового члена с помощью лейкопластыря или специального клея и оставляют в таком положении не более чем на 12 ч. Мочеприемник можно прикрепить к бедру и скрыть одеждой. Многие мужчины с нарушениями функций тазовых органов пользуются мочеприемником только при появлении на людях. При частой смене кондома (каждые 6-8 ч) и обработке кожи полового члена риск осложнений невелик. Если изъязвление или мацерация кожи полового члена все же возникает, кондом снимают, поврежденный участок просушивают и обрабатывают смягчающей мазью. В стационаре для более быстрого заживления мочеприемник заменяют на пеленки. У лежачих больных мочеприемник увеличивает риск мочевой инфекции, особенно если закупоривается трубка и моча скапливается в кондоме.

Зажим Каннингема сдавливает половой член и тем самым создает механические препятствия току мочи. Однако во избежание некроза полового члена или мочеиспускательного канала его необходимо часто снимать. Это приспособление не используют, если нарушена тактильная чувствительность полового члена.

3. Как при арефлекторном, так и при гиперрефлекторном типе НДМП применяют имплантируемые сфинктерные устройства .

4. При арефлекторном типе НДМП используют электростимуляцию сегментов S2-S4 , которая вызывает сокращение детрузора.

5. Постоянной катетеризации следует избегать.

а. При установке катетера необходимо строго соблюдать правила асептики.

1) На тефлоновых катетерах оседает меньше солей, поэтому их можно реже менять.

2) Обычные резиновые катетеры меняют каждые 7-10 сут.

3) Катетер Фоли с баллоном менее пригоден для постоянного использования, так как баллон раздражает и сдавливает стенку мочевого пузыря.

Однако его приходится применять у женщин, так как у них трудно фиксировать обычный катетер. У мужчин же катетер можно прикрепить к половому члену, поэтому баллонным катетером пользоваться необязательно.

б. Мочеприемник нельзя поднимать выше уровня мочевого пузыря (иначе возможен пузырный рефлюкс). Иногда в мочеприемник добавляют дезинфицирующее вещество.

в. Промывание мочевого пузыря проводят 3-4 раза в день с помощью двухпросветного катетера; объем жидкости для промывания равен функциональной емкости мочевого пузыря. Можно использовать любой стерильный раствор. Раствор лимонной кислоты препятствует осаждению солей кальция на катетере; используют также растворы уксусной кислоты или неомицина.

г. Размер катетера . Желательно использовать катетер калибра до 16 F. Катетеры большого диаметра вызывают у мужчин абсцессы мочеиспускательного канала, у женщин - его расширение. При использовании катетера Фоли в баллон достаточно ввести 5 мл жидкости. У мужчин катетер прикрепляют к животу, так как иначе он может перегнуться в месте границы полового члена и мошонки и вызвать пролежень.

д. Отток мочи можно улучшить с помощью:

1) Ранней активизации больного (ходьба или перемещение с помощью кресла-каталки).

2) Частой смены положения тела.

3) Приподнимания головной части кровати.

е. Обильное питье уменьшает риск мочевой инфекции и камнеобразования. В отсутствие противопоказаний все больные с постоянным катетером должны пить 3-4 л в сутки.

Е. Профилактика образования камней

1. У больных, длительное время прикованных к постели, высок риск образования камней в почках. Чтобы избежать этого, необходимы полноценное питание и обильное питье . При гиперкальциурии ограничивают прием кальция с пищей.

2. Закисление мочи препятствует ее инфицированию и осаждению солей. Особенно эта мера необходима при наличии постоянного катетера.

а. Клюквенный сок (250 мл 3 раза в сутки) не всегда эффективен, поэтому обычно используют другие вещества.

б. Аскорбиновая кислота (250 мг внутрь 4 раза в сутки) и метенамина манделат (1 г 4 раза в сутки внутрь) эффективно снижают рН мочи в отсутствие инфекции. При мочевой инфекции их назначают одновременно. Метенамина манделат оказывает и бактерицидное действие.

Ж. Инфекции мочевых путей

1. Пока установлен постоянный катетер, в активном лечении бессимптомной хронической инфекции мочевых путей нет необходимости. Для того чтобы не было выраженной бактериурии, достаточно поддерживать кислую реакцию мочи и назначить метенамина манделат (1 г 4 раза в сутки), метенамина гиппурат (1 г 2 раза в сутки) или сульфизоксазол (1 г 4 раза в сутки). Главное в профилактике инфекций верхних мочевых путей - не допускать пузырно-мочеточникового рефлюкса .

2. При острой инфекции или только при появлении лихорадки назначают антибактериальную терапию. Вместо периодической катетеризации используют постояный тефлоновый катетер, который извлекают лишь после подавления инфекции. Если постоянный катетер был установлен до развития инфекции, его заменяют и назначают антибиотики. В то же время ино1 да целесообразна частая смена катетеров (при строгом соблюдении правил асептики).
Цель терапии - уничтожить бактерии в верхних мочевых путях. Полной стерилизации пузырной мочи часто добиться не удается.

III. Нарушение функции толстого кишечника

А. Каловый завал может развиться при различных заболеваниях, однако особенно часто он происходит при поражении нервной системы. В упорных случаях необходимо исключить обструктивную кишечную непроходимость.

1. Предрасположенность . Каловый завал чаще возникает:

а. У лежачих больных.

б. У пожилых больных, особенно если в анамнезе есть указания на запоры или каловый завал.

в. При слабости мышц брюшной стенки (вследствие нервно-мышечных заболеваний, нейропатий, поражения спинного мозга или иных причин).

г. При приеме наркотических анальгетиков и других препаратов, угнетающих моторику кишечника (например, М-холиноблокаторов), а также препаратов гидроксида алюминия.

д. При дегидратации, например вследствие применения глицерина или маннитола.

2. Симптомы

а. Невозможность дефекации, несмотря на наличие позывов.

б. Частый жидкий стул.

в. Схваткообразные боли в животе.

г. При рентгенографии брюшной полости - картина непроходимости толстого кишечника с уровнями жидкости.

д. При пальпации брюшной полости или пальцевом исследовании прямой кишки выявляются легко смещаемые плотные образования.

3. Лечение

а. Обильное питье смягчает каловые массы и предотвращает каловый завал.

б. Естественные слабительные (например, отруби или чернослив) смягчают каловые массы.

в. Некоторые слабительные (например, докузат натрия) увеличивают содержание воды в каловых массах и смягчают их.

г. Часто приходится прибегать к пальцевому или ректороманоскопическому удалению завала.

д. Устранению завала иногда способствует прием вазелинового масла (по 30 мл 1-2 раза в сутки в течение нескольких суток).

Б. Запор и недержание кала

1. У парализованных больных нейрогенный запор или недержание кала часто не возникает даже при тяжелой НДМП.

2. Часто причиной недержания кала служит понос , и после его устранения недержание кала прекращается.

3. Иногда необходимы меры по формированию режима дефекации :

а. Ежедневные клизмы или свечи вплоть до восстановления регулярной самостоятельной дефекации.

б. Регулярные попытки дефекации с применением при необходимости абдоминального корсета, способствующего увеличению внутрибрюшного давления при слабости мышц брюшной стенки; для облегчения дефекации можно использовать желудочно-толстокишечный рефлекс, делая попытки сразу после приема пищи.

в. Смягчение каловых масс с помощью обильного питья, употребления чернослива, отрубей, слабительных (докузат натрия по 100 мг 3 раза в сутки).

г. При синдроме Гийена-Барре - регулярное применение клизм или свечей, вплоть до восстановления функции мышц брюшного пресса; если каловые массы мягкие, эффективны свечи, высвобождающие углекислый газ. При этом увеличивается давление в просвете кишки и тем самым стимулируется рефлекс дефекации.

д. Противопоказаны препараты, вызывающие запоры (например, наркотические анальгетики).

4. Хроническое недержание кала может возникать, например при сахарном диабете.

а. Для уменьшения моторики кишечника применяют настойку опия (5-10 капель 2 раза в сутки).

6. Утренняя клизма снижает риск непроизвольного опорожнения кишечника в течение дня, после нее больному достаточно носить прокладки.

в. С помощью методов биологической обратной связи можно в некоторых случаях обучить больного контролировать наружный сфинктер заднего прохода и.другие мышцы, необходимые для удержания каловых масс.

IV. Ведение больных с трахеостомой

А. Наложение трахеостомы

1. При острых дыхательных нарушениях прежде всего показана интубация трахеи. Однако если нет надежды на восстановление дыхательной функции в течение ближайших 7-10 сут, то целесообразно сразу наложить трахеостому.

2. Показания . При нервно-мышечных заболеваниях, поражениях мотонейронов или ствола мозга трахеостомию проводят в целях:

а. Обеспечить проходимость дыхательных путей.

6. Не допустить аспирации.

в. Произвести отсасывание из глубоких отделов дыхательных путей.

г. Уменьшить мертвое пространство и энергозатраты на дыхание.

Б. Осложнения

1. У взрослых смертность при трахеостомии составляет 1,6%, у детей - 1,4%. Наиболее частые причины смерти - кровотечение и смещение трубки.

В позднем периоде после наложения трахеостомы летальные исходы встречаются реже - как правило, в связи с закупоркой трубки или ее отсоединением от респиратора.

2. Причины закупорки трахеостомической трубки

а. Трубка может закупориваться затвердевшей слизью , особенно если вдыхаемый воздух недостаточно влажен или в течение долгого времени не меняют трубку.

6. При использовании металлической трубки ее просвет может закрыться соскользнувшей манжеткой .

в. Если трахеостома расположена в нижней части шеи, то конец трубки может перекрываться килем трахеи . При использовании слишком длинной трубки может быть интубирован только один бронх; распознать это можно с помощью аускультации или рентгенографии.

г. Из-за обширной травмы трахеи трубка может закупориваться скоплением тканевого детрита или грануляционной тканью.

3. Кровотечение

а. Острое послеоперационное кровотечение может привести к смерти.

б. Позднее причиной массивного кровотечения может быть эрозия слизистой оболочки либо эрозия артерии или вены, которые приводят к аспирации крови и большой кровопотере,

4. Подкожная и медиастинальная эмфизема обычно не требуют лечения, однако при резко выраженной эмфиземе следует изменить положение трубки и стянуть края трахеостомы. Подкожная эмфизема приводит к пневомотораксу, поэтому всем больным с подкожной эмфиземой или пневмомедиастинумом показана рентгенография грудной клетки.

5. Инфекция

а. Раневая инфекция.

б. Хронический трахеит. Высевание бактерий из выделений у больных с трахеостомой еще не говорит об инфекционном заболевании. У большинства таких больных находят значительное число патогенных микроорганизмов.

В. Выбор трахеостомической трубки

1. Металлические трубки используют для постоянной трахеостомии. Обычно они состоят из наружной канюли, которая постоянно находится в трахее, и внутренней канюли, которую можно вынуть и прочистить. Металлические трубки не имеют манжетки, но ее можно присоединить. Больные должны быть обучены правильному уходу за трубкой.

2. При использовании клапанных трубок больной может говорить. Обычно эти трубки тоже металлические. На ночь может вставляться обычная внутренняя канюля без клапана.

3. Пластмассовые трубки с манжеткой, препятствующей аспирации, в последнее время применяются все шире. Их недостаток состоит в том, что при скоплении выделений необходимо менять трубку целиком. При неврологических заболеваниях трубки с манжеткой показаны почти всегда.

Г. Правила применения трубок с манжеткой

1. Для предупреждения некроза трахеи используют широкие манжетки, которые поддерживаются низким давлением.

2. Объем воздуха при надувании манжетки должен строго регулироваться. Нужный объем определяют по утечке воздуха из-под манжетки. При ИВЛ манжетку вначале надувают до такой степени, чтобы по ее периферии не проходил воздух, затем выпускают несколько миллилитров воздуха до появления небольшой утечки.

3. Для профилактики пролежня следует каждые 1-2 ч сдувать манжетку на 5-10 мин, предварительно проведя отсасывание содержимого трахеи выше манжетки. Для профилактики аспирации в этот момент больного укладывают в положение Тренделенбурга или хотя бы на спину. Использование широких манжеток с низким давлением снижает риск некроза.

4. Назначают обильное питье, а при использовании пластмассовых трубок для снижения вязкости содержимого трахеи дополнительно увлажняют дыхательные пути с помощью аэрозолей. Воздух в комнате был достаточно влажным и теплым. Для подачи больному теплого увлажненного воздуха применяют трахеостомическую "маску".

5. Частое отсасывание содержимого трахеи предотвращает его скопление в трубке. Для уменьшения вязкости содержимого трахеи в трубку закапывают 5-10 мл стерильного физиологического раствора.

6. Для удаления содержимого бронхов применяют постуральный дренаж.

7. Больные с любой трахеостомической трубкой могут говорить, если спустить манжетку и прикрыть трубку.

8. Трахеостома закрывается самостоятельно через несколько суток после удаления трубки. При медленном заживлении можно ускорить процесс, скрепив края раны лейкопластырем или закрыв отверстие воздухонепроницаемой повязкой с вазелином, Иногда трахеостому приходится ушивать.

9. Если трахеостома накладывалась для длительной ИВЛ, то после окончания ИВЛ трахеостому обычно закрывают (если только не нужно оставлять ее с профилактической целью - например, при тяжелой миастении). Для того чтобы оценить, нужна ли трахеостома, ее прикрывают, и больной дышит через рот - сначала несколько минут, затем этот срок увеличивают до нескольких часов. Если без трахеостомы больной чувствует себя достаточно комфортно, то иногда ее можно закрыть, несмотря на некоторые отклонения газового состава крови и других показателей.

10. При постоянной трахеостоме показано наблюдение отоларинголога.

Д. Смена трахеостомической трубки

1. Пластмассовые трубки меняют каждые 5-10 сут. Металлические трубки ежедневно прочищают, менять их можно реже.

2. Трахеостомический ход формируется в течение 3-5 сут после операции. Смену трубки раньше этого срока должен производить хирург.

3. Трубку вставляют легким, но уверенным движением, при этом обычно возникает кашлевой рефлекс.

4. Новая трубка должна иметь тот же диаметр, что и старая. Нередко, однако, используют все более узкие трубки, поскольку их легче вставить. В результате трахеостомический ход сужается, и может потребоваться его хирургическое расширение.

V. Пролежни

А. Профилактика

1. Пролежни часто наблюдаются у больных с параличами и нарушениями чувствительности. Наиболее эффективная профилактика - регулярное изменение положения тела , в частности - поворачивание в постели. При тетраплегии полезна рама Страйкера, с помощью которой можно легко поворачивать больного каждые 1-2 ч. Таким образом, профилактика пролежней всецело зависит от ухода.

2. Особой защиты требуют области костных выступов (пятки, седалищные бугры, крестец). У детей с хронической гидроцефалией принимают меры против пролежней кожи головы.

3. Для профилактики пролежней используют прокладки из овчины, водяные матрацы и другие мягкие материалы. Не следует применять круглые подушечки, центральная выпуклая часть которых может вызывать ишемию кожи и способствовать развитию пролежней.

4. Кожа должна быть сухой . Особенно за этим необходимо следить у больных с недержанием мочи. В отсутствие постоянного катетера подкладывают пеленки.

5. Намокающие или потеющие участки кожи для профилактики мацерации обрабатывают смягчающими мазями (например, вазелином).

6. Необходимое условие сохранения здоровой кожи - полноценное питание .

7. При отеках кожа истончается, а ее кровоснабжение ухудшается. Для предупреждения кожных трещин необходимы профилактика и лечение отеков парализованных конечностей.

Б. Лечение

1. Если сдавление пораженного участка кожи продолжается, то заживление пролежня невозможно и, более того, он может увеличиться. Пролежни обрабатывают физиологическим раствором или перекисью водорода, после чего осторожно удаляют некротические ткани. На большие пролежни накладывают влажно-высыхающие повязки, пока не образуются свежие грануляции. Применяют также мази с литическими ферментами. Эти мази накладывают 2-3 раза в день после предварительной обработки. Ферменты используют и в виде растворов, накладывая с ними влажно-высыхающие повязки. При обширных пролежнях необходима хирургическая обработка. После обработки рана должна оставаться сухой (для этого на нее накладывают марлевую или иную легкую повязку).

2. Используют также окклюзионные повязки с вазелином или оксидом цинка. Из антацидных растворов, содержащих гели гидроксида алюминия и магния, можно приготовить пасту, для этого надо слить из бутылочки верхний слой жидкости. При нанесении на участок изъязвления эта паста затвердевает, образуя поверхностный защитный слой. Обычно ее накладывают 3 раза в день.

3. Важную роль в патогенезе пролежней играют нарушения микроциркуляции. Увлажнение и легкий массаж окружающей кожи способствует улучшению кровотока и более быстрому заживлению пролежня.

4. При недостаточном питании и анемии пролежни заживают плохо.

5. При обширных и глубоких язвах с подрытыми краями показана хирургическая обработка и пересадка кожи.

6. Инфекция обычно не является причиной изъязвления, однако при тяжелых пролежнях возможно развитие угрожающего жизни сепсиса. Местное применение антибиотиков в этом случае неэффективно.

7. Нанесение на пролежень пленки из синтетического материала, проницаемого для воды и кислорода, по-видимому, ускоряет заживление. Пленку оставляют до тех пор, пока на ней не проступит влага. Вначале пленку приходится менять часто, затем (по мере заживления) все реже и, наконец, ее меняют 1 раз в неделю. Крайне редкое осложнение - воспаление подкожной клетчатки.

VI. Нарушения половой функции

Половая функция и половое удовлетворение зависят от сложного взаимодействия психологических, неврологических, эндокринных, сосудистых и анатомических факторов. Диагностика и лечение нарушений половой функции требуют осведомленности во многих областях медицины.

А. Первоначальное обследование

1. Анамнез . Половые вопросы часто неохотно обсуждаются как больными, так и врачами. Прежде всего, необходимо уточнить характер и длительность нарушения половой функции. Снижение полового влечения часто наблюдается при любых хронических заболеваниях, а также при депрессии, алкоголизме, наркомании, эндокринных нарушениях, заболеваниях половых органов, неуверенности в себе или приеме некоторых лекарственных средств. Важным фактором служит несовместимость с половым партнером, и беседа с ним по возможности также должна быть проведена.

2. Проводят общее, урологическое (или гинекологическое) и неврологическое обследование, исследование сосудов и консультацию психолога.

Б. Импотенция - это невозможность совершить половой акт из-за нарушения эрекции.

1. Физиология эрекции. Эрекция обеспечивается вегетативным рефлексом, замыкающимся в крестцовых сегментах спинного мозга. Эрекция возникает под действием психических раздражителей, стимуляции половых органов, интероцептивных импульсов от мочевого пузыря и прямой кишки. Возможно ее психогенное торможение. Двигательное звено рефлекса представлено парасимпатическими волокнами, идущими от сегментов S2-S4. При возбуждении этих волокон увеличивается приток артериальной крови к пещеристой ткани полового члена. Расширенные полости пещеристых тел сдавливают вены, что приводит к уменьшению оттока и еще большему скоплению крови в половом члене. Наконец, приток и отток крови сравниваются, и половой член больше не увеличивается, однако остается напряженным.

2. Психогенная импотенция. Раньше считалось, что нарушение эрекции в большинстве случаев обусловлено эмоциональными расстройствами. Однако в последнее время установлено, что чаще всего в основе импотенции лежат органические нарушения, хотя психические факторы часто усугубляют ее.

а. Общие сведения. Частые причины импотенции - депрессия, тревожность, навязчивые страхи, несовместимость с партнером. Хотя психологические факторы могут подавить эрекцию, в определенных обстоятельствах она все же возможна. Иногда полноценная эрекция возникает только с определенным партнером либо только по утрам или при мастурбации.

б. Диагноз . Диагноз психогенной импотенции устанавливают методом исключения. Ночью у большинства мужчин в стадии быстрого сна возникает эрекция. Существуют специальные приспособления, которые измеряют окружность полового члена (или его напряжение) во время сна. Сохранность ночной эрекции - важный, но не патогномоничный признак психогенной импотенции: иногда ночная эрекция сохраняется и при неврологических нарушениях.

в. Психотерапия направлена на выявление и коррекцию факторов, способных привести к нарушениям половой функции (стресс, депрессия, тревожность, семейные сложности). Крайне важны опыт и личностные особенности психотерапевта.

г. Медикаментозная терапия. Отмена лекарственных средств при психогенной (и органической) импотенции гораздо полезнее, чем назначение новых. Употребление лекарственных средств и алкоголя служит причиной не менее 25% случаев импотенции.

1) Андрогены. При психогенной импотенции, как правило, нет оснований для назначения андрогенов. Эффективность тестостерона, вероятно, не выше, чем плацебо, и к тому же он оказывает много побочных эффектов (например, ускоряет рост рака предстательной железы. вызывает задержку жидкости и гиперкальциемию).

2) Йохимбин - растительный алкалоид, альфа2-адреноблокатор. Препарат расслабляет гладкую мускулатуру сосудов и таким образом может усиливать эрекцию. Однако его эффективность не доказана. Обычная доза - по 5,4 мг 3-4 раза в сутки. Побочные эффекты минимальные.

3. Импотенция при неврологических заболеваниях

а. Частая причина импотенции - вегетативные нейропатии . Именно с вегетативной нейропатией нередко связана импотенция при сахарном диабете (она выявляется у 10-25% молодых и 50% пожилых больных сахарным диабетом). Имеется сильная корреляция между НДМП (по данным цистометрии) и импотенцией. Импотенция, связанная с поражением вегетативной нервной системы, нередко развивается и при таких заболеваниях, как алкогольная полинейропатия, первичный амилоидоз, синдром Шая-Дрейджера и семейная вегетативная дисфункция.

б. Рассеянный склероз . Нейрогенная импотенция нередко встречается у больных с рассеянным склерозом и не всегда соответствует тяжести заболевания. В недавнем исследовании 29 больных с рассеянным склерозом, страдающих импотенцией, только у 3 она была чисто психогенной.

в. Травма спинного мозга

1) Общие сведения. Нарушения половой функции при повреждениях спинного мозга хорошо изучены. Выраженность нарушений зависит от уровня и степени повреждения. В большинстве случаев при пересечении спинного мозга на шейном или грудном уровне способность к эрекции восстанавливается. У таких больных эрекция может возникать спонтанно (например, во время сгибательных спазмов), но не вызывается (в случае полного перерыва спинного мозга) психологическими стимулами. При повреждении пояснично-крестцового отдела спинного мозга и конского хвоста эрекция в большинстве случаев отсутствует.

2) Лечение под руководством специалиста по нарушениям половой функции при пара- или тетраплегии нередко помогает больному возобновить половую жизнь. У мужчин, перенесших тяжелую травму спинного мозга, способность к естественному оплодотворению обычно нарушена, однако в этих случаях возможно искусственное оплодотворение.

г. Заболевания головного мозга

1) Импотенция может возникать при опухолях или травмах височной доли. Описывают снижение половой активности и у больных с височной эпилепсией, однако не исключено, что в этих случаях имеют значение психогенные факторы. В то же время лечение височных припадков нередко положительно сказывается на половой функции.

2) Импотенция, связанная с болезнью Паркинсона, часто проходит при лечении леводофой. Иногда леводофа и агонисты дофамина вызывают гиперсексуальность у пожилых.

4. Прочие причины импотенции

а. Импотенция при эндокринных заболеваниях , как правило, связана со снижением полового влечения, а не напрямую с нарушением эрекции. Снижение полового влечения и потенции отмечается при болезни Аддисона, гипотиреозе, гипопитуитаризме, синдроме Кушинга, акромегалии, гипогонадизме, синдроме Клайнфельтера, атрофической миотонии. Импотенция нередко является первым симптомом пролактиномы. В целом же эндокринные расстройства - редкая причина импотенции.

б. Сосудистые заболевания . Для возникновения и поддержания эрекции необходим достаточный приток крови к половому члену, и поэтому атеросклеротическое сужение брюшной аорты или подвздошных артерий может привести к импотенции. У таких больных часто выявляют шум над пораженными артериями, снижение пульса, перемежающуюся хромоту. На сосудистый генез импотенции указывает изменение соотношения систолического давления в артерии полового члена и в плечевой артерии (однако нормальное соотношение не исключает сосудистую импотенцию). При неизлечимости сосудистого поражения показаны интракавернозные инъекции или фаллопластика.

в. Венозный свищ полового члена - редкая причина импотенции. Лечение оперативное.

5. Лечение . Даже при неизлечимых неврологических заболеваниях можно помочь больным возобновить половую жизнь.

а. Интракавернозные инъекции . Введение непосредственно в пещеристое тело вазоактивных средств, таких, как папаверин или алпростадил, вызывает эрекцию. Вследствие перекрестного кровообращения даже односторонняя инъекция приводит к двустороннему увеличению полового члена. Инъекции делаются очень тонкой иглой и почти безболезненны. Эрекция возникает через 5-10 мин после процедуры и сохраняется от 30 мин до 2 ч, несколько уменьшаясь после эякуляции. Дозу папаверина подбирают индивидуально. Наиболее серьезный побочный эффект, требующий неотложных мер, - приапизм, который чаще развивается после первой инъекции. Образование рубцов или инфицирование вследствие повторных инъекций отмечается редко. Алпростадил часто лучше переносится, чем папаверин, однако менее доступен.

6. Для увеличения притока крови к половому члену используют вакуумные приспособления . После возникновения достаточной эрекции половой член туго перевязывают у основания.

в. Предложены различные протезы , которые непосредственно вшиваются в пещеристые тела. Одни из них постоянно жесткие, другие надуваются и сдуваются. Ощущения больного и эякуляция при этом не нарушаются. Этот метод особенно показан у относительно здоровых мужчин, страдающих органической импотенцией, не поддающейся другим методам лечения. Эффект отмечают у 90% больных.

В. Нарушения половой функции, вызванные лекарственными средствами. Многие распространенные препараты нарушают половую функцию как у мужчин, так и у женщин. Это может проявляться снижением полового влечения, импотенцией, аноргазмией. Поэтому у больных с нарушениями половой функции по возможности отменяют все препараты. Особенно часто к таким нарушениям приводят:

1. Гипотензивные средства , в том числе тиазидные диуретики, клонидин, метилдофа, бета-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, пиндолол). Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, эналаприл) и антагонисты кальция (например, верапамил) не вызывают нарушений половой функции.

2. Н2-блокаторы (циметидин, ранитидин и пр.) увеличивают секрецию пролактина. что может приводить к нарушению полового влечения и импотенции. Новый препарат - фамотидин - возможно, не вызывает подобные нарушения.

3. Нейролептики (галоперидол, хлорпромазин, перфеназин, тиотиксен) и трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, дезипрамин, нортриптилин) вызывают нарушения половой функции в связи с их антиадренергическим и антихолинергическим действием. Антидепрессант тразодон может вызывать приапизм.

4. Ингибиторы МАО (например, фенелзин) вызывают аноргазмию как у мужчин, так и у женщин.

5. Средства, угнетающие ЦНС (седативные средства, транквилизаторы, марихуана, алкоголь, героин) снижают половое влечение, нарушают эрекцию и тормозят эякуляцию.

Г. Нарушения эякуляции и оргазма

1. Эякуляция обусловлена спинальным рефлексом, который замыкается в грудных и поясничных сегментах спинного мозга. Возбуждение симпатических волокон приводит к выбросу семени из семенных пузырьков в заднюю часть мочеиспускательного канала, что, в свою очередь, приводит к рефлекторному сокращению периуретральных мышц и эякуляции. Надсегментарные центры влияют на эякуляцию, однако она может осуществляться и без их участия.

2. Оргазм - это субъективное ощущение, сопровождающееся сокращением поперечнополосатых мышц промежности и гладкой мускулатуры половых органов. Субъективный компонент оргазма связан с высшими центрами головного мозга, что доказывается возможностью возникновения оргастических ощущений во время эпилептических припадков и существованием "фантомных" оргазмов у больных с параплегией.

3. Преждевременная эякуляция

а. Определение . Преждевременная эякуляция - понятие относительное: оно зависит от представлений и требований обоих половых партнеров. Так, эякуляцию, наступившую через 5-10 мин после начала полового акта, мужчина может расценить как преждевременную или нормальную, в зависимости от ощущений партнерши. Принято считать, что если мужчина жалуется на слишком быструю, по его мнению, эякуляцию, то ее следует определить как "преждевременную".

б. Дифференциальный диагноз . Способность сдерживать эякуляцию приобретается с опытом; у юношей, начинающих половую жизнь, эта способность практически отсутствует. Иногда мужчина не стремится сдерживать эякуляцию, поскольку считает, что удовлетворение партнерши не имеет значения или вообще невозможно. Другими психологическими причинами преждевременной эякуляции могут быть представления о своей половой неполноценности, сложности во взаимоотношениях между партнерами или враждебность между ними. Очень редко в основе преждевременной эякуляции лежит органическое расстройство, в частности поражение спинного мозга (рассеянный склероз, опухоль) или урологическое заболевание.

в. Лечение часто бывает эффективным. Прежде всего следует убедить больного в возможности улучшения. Необходимо обсудить с больным наиболее важные для него психологические проблемы; иногда это помогает в их решении. Следует особо подчеркнуть, что во время полового акта надо получать удовольствие, а не напрягаться. Нередко эффективны такие меры, как мастурбация перед половым актом, попытка достигнуть двух и более оргазмов в течение одного полового контакта, использование презерватива, сжатие полового члена перед эякуляцией самим больным или его партнершей.

4. Отсутствие эякуляции и аноргазмия

а. Общие сведения. Неспособность добиться эякуляции и оргазма может быть избирательной (то есть проявляться лишь в определенных ситуациях) или полной (эякуляция и оргазм отсутствуют как при мастурбации, так и во время полового акта).

6. Дифференциальный диагноз . Полная невозможность эякуляции и оргазма может быть связана с некоторыми органическими заболеваниями.

1) Нарушение симпатической иннервации тазовых органов (например, после симпатэктомии или других хирургических вмешательств). Аноргазмия у женщин, страдающих сахарным диабетом, бывает связана с диабетической вегетативной нейропатией.

2) Травма спинного мозга может быть причиной нарушения эякуляции при сохранной эрекции.

3) Прием препаратов, истощающих запасы симпатических медиаторов (гуанетидин, ингибиторы МАО, метилдофа).

4) При старении эякуляция становится все более замедленной и в конечном итоге происходит не при каждом половом акте. Патофизиология этих изменений неясна. Отсутствие эякуляции только при интравагинальных контактах или при половом акте с определенным партнером указывает на психогенный характер расстройства. Оно может быть вызвано боязнью беременности, межличностными проблемами и т. д.

5. Ретроградная эякуляция

а. Общие сведения . Ретроградная эякуляция возникает во время выброса семенной жидкости в мочеиспускательный канал, если не происходит достаточного смыкания сфинктера мочевого пузыря. В таком случае оргазм наступает без выделения спермы, и только потом ее следы обнаруживаются в моче.

б. Дифференциальный диагноз . Ретроградная эякуляция встречается при нарушении симпатической иннервации или анатомической целости шейки мочевого пузыря. Она может быть ранним признаком диабетической вегетативной нейропатии. Иногда при вегетативной нейропатии ретроградная эякуляция предшествует импотенции. Кроме того, ретроградная эякуляция может быть следствием применения симпатолитиков (например, гуанетидина), двусторонней симпатэктомии, трансуретральной резекции предстательной железы или шейки мочевого пузыря.

При болезнях нервной системы часто возникают тяжелые двигательные расстройства, нарушения чувствительности, речи, расстройства функции тазовых органов, возможны судорожные припадки. Этим и определяется специфика ухода за данной категорией больных.

При инсульте, а также при острых нейроинфекциях необходимо с самого начала принять меры для предупреждения нередко возникающих опасных для жизни осложнений: пневмонии, образовании пролежней, воспалении мочевыводящих путей. Развитию легочных осложнений способствует постоянное положение больного на спине и попадание в дыхательные пути слизи из носоглотки. Для предупреждения этих осложнений больного следует часто (каждые 2 ч) осторожно поворачивать; необходимо несколько раз в день очищать рот и глотку влажным тампоном, смоченным борной кислотой, применять отсасыватели. Важны борьба с атонией кишечника и задержкой мочи.

У больных с двигательными нарушениями церебрального генеза парализованные конечности во избежание мышечных контрактур укладывают в определенном положении. Парализованную руку кладут на подушку так, чтобы плечевой сустав и рука находились на одном уровне в горизонтальной плоскости, руку отводят в сторону, она должна быть выпрямлена, а кисть повернута ладонью вверх с выпрямленными разведенными пальцами. Для удержания конечности в таком положении используют мешочки с песком и лонгетки.

Парализованную ногу укладывают следующим образом: под коленный сустав подкладывают валик из ваты, стопу удерживают под углом 90° с помощью резиновой тяги или упора в деревянный ящик. В положении на здоровом боку парализованная рука лежит либо вдоль туловища, либо согнута под углом 90° на подушке; нога согнута в тазобедренном и коленном суставе, под нее подкладывают подушку. Положение больного на спине и на боку меняют каждые 2-3 ч.

В зависимости от состояния больного врач назначает в определенные сроки пассивную и активную гимнастику и массаж. По мере восстановления движений следует основное внимание обращать на то, чтобы больные как можно раньше включали пораженные конечности в функции самообслуживания.

При наличии у больных речевых расстройств рекомендуется при возможности помещать их в палаты с больными, у которых функция речи сохранена, и проводить занятия с логопедом.

Во время эпилептического припадка для предупреждения травм целесообразно под голову больного подкладывать подушку или какие-либо мягкие вещи. Руки и ноги больного надо придерживать, защищая их от ушиба. Для предупреждения прикуса языка и губ рекомендуется в рот сбоку вставить шпатель или край полотенца. Голову желательно повернуть в сторону, чтобы свободно стекала слюна. Необходимо расстегнуть воротник рубашки.

Заболевания спинного мозга часто сопровождаются нижней параплегией или парапарезом ног, нарушением функции тазовых органов, трофическими нарушениями, нередко - развитием пролежней. В подобных случаях с первых дней заболевания необходим тщательный уход за кожей. На матраце и простыне не должно быть складок. Под участки тела, подвергающиеся давлению, следует подкладывать надувной резиновый круг. Несколько раз в день необходимо менять положение больного, протирать кожу камфарным спиртом.