ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ. ГЛАВА 1. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ КАК УЧЕБНАЯ И НАУЧНАЯ ДИСЦИПЛИНА

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ. ГЛАВА 1. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ КАК УЧЕБНАЯ И НАУЧНАЯ ДИСЦИПЛИНА

1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Топографическая анатомия и оперативная хирургия - это объединенная дисциплина, состоящая из двух взаимосвязанных частей.

Топографическая анатомия - прикладная морфологическая наука, изучающая послойное строение областей тела, взаимное расположение органов и анатомических образований по областям и частям тела, их анатомо-функциональные связи с другими органами и областями.

Оперативная хирургия - часть хирургии, изучающая виды, принципы и технику хирургических операций.

Главная взаимосвязь этих двух частей единой учебной дисциплины состоит в том, что топографическая анатомия составляет необходимую анатомическую основу, или анатомическое обоснование, оперативной хирургии.

Перед каждым студентом, приступающим к изучению новой учебной дисциплины, в данном случае топографической анатомии и оперативной хирургии, встают прежде всего вопросы: какова цель изучения этой учебной дисциплины, какое место занимает она в системе учебных дисциплин медицинского вуза, как ее изучать?

Основной целью изучения нашей учебной дисциплины является анатомо-хирургическая подготовка студентов, необходимая для последующих занятий на клинических, прежде всего хирургических, кафедрах и в самостоятельной врачебной деятельности.

В этой подготовке необходимо выделить три составные части.

Освоение теоретических основ топографической анатомии и оперативной хирургии.

Изучение топографической анатомии конкретных областей и органов, обоснования, видов и техники основных хирургических операций.

Получение практических навыков по общей технике оперирования.

Важной задачей современной топографической анатомии и оперативной хирургии наряду с изучением традиционных разделов учебной дисциплины является знакомство студентов с новыми разделами и направлениями оперативной хирургии (микрохирургия, миниинвазивная, эндоскопическая, лазерная хирургия), топографо-анатомическими основами диагностических методов прижизненной визуализации (компьютерная, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое сканирование, эндоскопия).

Предмет, который предстоит изучать, прежде всего значим для хирургических специальностей. На стоматологическом факультете это, конечно, хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Вместе с тем можно говорить и о более широком клиническом значении нашей дисциплины, например, в части, касающейся изучения клинической анатомии для многих и нехирургических клинических специальностей (кардиология, гастроэнтерология, рентгенология и др.).

Важным в общеклиническом плане является освоение студентами начальных практических навыков по общей хирургической технике.

Такова самая общая характеристика топографической анатомии и оперативной хирургии как учебной дисциплины.

Научным содержанием топографической анатомии и оперативной хирургии являются разработка, анатомическое и экспериментально- хирургическое обоснование новых хирургических операций и технологий, развитие современных направлений клинической анатомии, укрепление и расширение связей с клинической хирургией и другими клиническими дисциплинами.

Если обратиться к истории нашей учебной дисциплины, то следует прежде всего отметить, что идея о совместном преподавании оперативной хирургии и топографической анатомии на трупах принадлежит знаменитому русскому хирургу, анатому, ученому и общественному деятелю Николаю Ивановичу Пирогову. Отсюда необходимость представить основные сведения о его жизни, врачебной, научной и общественной деятельности.

1.2. ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЖИЗНИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Н.И. ПИРОГОВА

Н.И. Пирогов родился в Москве 13 ноября 1810 г., скончался в с. Вишня недалеко от Винницы (Украина) 23 ноября 1881 г. В 1824 г. 14 летний Николай Пирогов поступил на медицинский факультет Московского университета, который окончил в 1928 г. и в числе лучших выпускников был направлен в Профессорский институт Дерптского (в настоящее время Тартуского, Эстония) университета для подготовки к научной и педагогической деятельности. Там он работал в хирургической клинике под руководством проф. Мойера, выполнил и защитил диссертацию на степень доктора медицины «Является ли перевязка брюшной аорты легко выполнимым и безопасным вмешательством при аневризмах паховой области?».

После 3-летней заграничной командировки по приглашению проф. Мойера Н.И. Пирогов занял кафедру хирургии в Дерптском университете. Деятельность молодого профессора в Дерпте была очень активной и результативной. Он много оперировал, успешно занимался топографической (хирургической) анатомией, написал и издал книгу «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», получившую европейскую известность и не потерявшую своего научного значения и в наше время.

В Дерпте Н.И. Пирогов предложил проект организации кафедр госпитальной хирургии, который был принят и осуществлен в Петербургской медико-хирургической академии, а Н.И. Пирогов получил приглашение принять заведование этой кафедрой и клиникой.

В 1841 г. Н.И. Пирогов переехал в С.-Петербург, и начался 15-лет- ний, самый плодотворный период его деятельности. Именно там он осуществил свою идею совместного преподавания топографической анатомии и оперативной хирургии хирургами, а не анатомами. Его кафедра называлась кафедрой госпитальной хирургии, хирургической и патологической анатомии.

Н.И. Пирогов разработал методы топографо-анатомического исследования: распилов замороженных трупов, ледяной скульптуры, выполнил крупные топографо-анатомические исследования, результаты которых опубликовал в атласе «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех направлениях через замороженное человеческое тело», выпусках «Полный курс прикладной анатомии», руководстве «Топографическая анатомия».

Рис. 1.1. Н.И. Пирогов и В.И. Даль на фоне хирургической клиники Дерптского университета. Гравюра худ. А.Ф. Преснова

Для освоения техники оперативных вмешательств на трупах и выполнения прикладных топографо-анатомических исследований Н.И. Пироговым вместе с профессорами Бэром и Зейдлицем был организован в составе Медико-хирургической академии Анатомический институт для практических упражнений учащихся - прообраз кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии.

Создание методов топографо-анатомического исследования, публикация крупных научных трудов и организация преподавания топографической анатомии с оперативной хирургией дают все основания считать Н.И. Пирогова основоположником отечественной топографической анатомии.

Н.И. Пирогов внес значительный вклад в оперативную хирургию. Им были предложены алебастровая (гипсовая) повязка при переломах, костно-пластическая ампутация голени, трехмоментная конусно-круговая ампутация бедра, тенотомия ахиллова сухожилия, серозно-мышечно-подслизистый кишечный шов.

Были опубликованы его труды по хирургии: «Костно-пластическое удлинение костей голени при вылущении стопы», «Налепная алебастровая повязка в лечении простых и сложных переломов и для транспорта раненых на поле сражения», «О трудностях распознавания хирургических болезней и о счастии в хирургии, объясняемых наблюдениями и историями болезни».

Н.И. Пирогов явился основателем анатомо-физиологического направления хирургии, во многом определившим последующее развитие отечественной хирургии.

В петербургский период жизни в 1847 г. Н.И. Пирогов предпринял поездку на Кавказ, где при взятии аула Салты впервые выполнил опе- рацию под эфирным наркозом в военно-полевых условиях. В 1848 г. он работал на холерной эпидемии. Результатом этих работ явились «Отчет о путешествии по Кавказу» и «Патологическая анатомия азиатской холеры».

Огромное значение имела деятельность Н.И. Пирогова в осажденном Севастополе во время Крымской войны 1853 - 1856 гг., где в полной мере проявился талант Н.И. Пирогова не только как хирурга, но и как организатора хирургической помощи раненым. Это был настоящий подвиг Пирогова.

После ухода из Медико-хирургической академии с 1858 по 1861 г. Н.И. Пирогов служил по ведомству народного образования в качестве попечителя Одесского, а затем Киевского учебных округов.

Последние 20 лет жизни Н.И. Пирогов проводил в своем небольшом имении в с. Вишня Винницкой губернии на Украине (рис.1.2).

В этот период в 1862-1866 гг. он выезжал за границу руководителем группы молодых русских

Рис. 1.2. Н.И. Пирогов в последние годы жизни. Худ. Н.Ф. Фомин (1999 г.). Холст, масло (80x60 см). Хирургический музей ВмедА

Рис. 1.3. Н.И. Пирогов. Гравюра худ. А.Ф. Преснова

ученых (в составе этой группы был молодой, впоследствии знаменитый микробиолог И.И. Мечников), а в 1977-1978 гг. предпринял инспекционную поездку в Болгарию на театр русско-турецкой войны.

Им были написаны книги «Начала общей военно-полевой хирургии» и «Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии в 1877-1878 гг.», которые сыграли большую роль в становлении и развитии военно-полевой хирургии.

В последние годы жизни Н.И. Пирогов писал свои воспоминания, которые назывались «Вопросы жизни. Дневник старого врача». Они остались незаконченными, так как писал он буквально до последней минуты, пока его рука могла держать перо.

Статьи Н.И. Пирогова на общественные, педагогические, медицинские темы пользовались широкой известностью в русском обществе. Н.И. Пирогов был настоящим патриотом России, относился к числу немногих людей, которых называли и называют совестью нации.

В мае 1881 г. в Москве проводилось чествование Н.И. Пирогова. И.Е. Репин написал его портрет.

Н.И. Пирогов прожил сложную, но исключительно полезную и счастливую жизнь, он при жизни получил всенародное признание как выдающийся хирург, ученый и общественный деятель.

Еще в 1847 г. Н.И. Пирогов был избран членом-корреспондентом, а затем академиком Петербургской академии наук, имел гражданский чин 3-го класса по табели о рангах - тайный советник, был награж- ден 8 российскими орденами, 4 раза получал Демидовские премии Петербургской академии наук за свои научные труды, состоял почетным членом многих медицинских обществ, почетным гражданином Москвы.

Н.И. Пирогов, выдающийся деятель отечественной медицины, стоял у истоков нашей двуединой дисциплины - топографической анатомии и оперативной хирургии.

1.3. КРАТКИЙ ОЧЕРК ИСТОРИИ КАФЕДР

И НАУЧНЫХ ШКОЛ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ

АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

Организационно идея Н.И. Пирогова о совместном преподавании оперативной хирургии и топографической анатомии на трупах была реализована в Медико-хирургической академии (в настоящее время С.-Петербургская военно-медицинская академия) созданием в 1865 г.

самостоятельной кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией, т.е. через 10 лет после ухода Н.И. Пирогова из Медикохирургической академии.

В 1868 г. такая же кафедра была организована в Москве на медицинском факультете Московского университета (в настоящее время Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова).

На этих двух первых кафедрах сформировались петербургская и московская научные школы топографоанатомов и оперативных хирур- гов, сыгравшие выдающуюся роль в становлении кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, развитии современной топографической анатомии и крупных разделов оперативной хирургии.

В разное время этими кафедрами руководили такие известные русские хирурги, как профессора С.Г. Коломнин, И.И. Насилов, Э.Г. Салишев в С.-Петербурге, А.А. Бобров, П.И. Дьяконов, П.А. Герцен, Н.Н. Бурденко в Москве.

Особое значение имела педагогическая, научная и организационная деятельность выдающихся отечественных хирургов-топографоа- натомов акад. АМН СССР В.Н. Шевкуненко (рис. 1.4) в С.-Петербурге и акад. АМН СССР В.В. Кованова (рис. 1.5) в Москве.

Рис. 1.4. В.Н. Шевкуненко

Рис. 1.5. В.В. Кованов

Современное учение об анатомической изменчивости, хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств, крупный вклад в оперативную, гнойную, сердечно-сосудистую, пластическую хирур- гию, трансплантацию органов и тканей - вот далеко не полный перечень достижений этих научных школ и их руководителей. Важнейший результат деятельности - подготовка целой плеяды крупных хирургов-топографоанатомов, ставших руководителями кафедр, являвшимися активными продолжателями или основателями собственных научных школ. Это профессора Ф.И. Валькер, Е.М. Маргорин, А.М. Геселевич, А.Н. Максименков, М.А. Сресели в С.-Петербурге, А.А. Травин, И.Д. Кирпатовский, Т.Ф. Лаврова, А.П. Сорокин в Москве.

После организации во всех медицинских вузах страны кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии наряду с первы- ми двумя кафедрами быстро выдвинулись в группу лидеров кафедры Российского медицинского университета (зав. кафедрой член-корр. АМН СССР Г.Е. Островерхов, затем акад. РАМН Ю.М. Лопухин), С.-Петербургского медицинского университета (зав. кафедрой проф. М.А. Сресели, затем проф. О.П. Большаков), Киевского медицинского университета (зав. кафедрой проф. К.И. Кульчицкий), Московской медицинской академии последипломного образования (МАПО) (зав. кафедрой член-корр. АМН СССР Б.В. Огнев, затем проф. Ю.Е. Выренков), С.-Петербургской МАПО (зав. кафедрой член-корр. РАМН С.А. Симбирцев). Среди заведующих кафедрами оперативной хирургии и топографической анатомии много сделали для совер- шенствования учебного процесса, развития научных исследований, внедрения их в хирургическую практику профессора С.С. Михайлов (Оренбург, Москва), И.Ф. Матюшин (Нижний Новгород), С.И. Елизаровский (Архангельск), Б.И. Хубутия (Рязань), Д.Б. Беков (Луганск), Е.А. Жуков, В.Н. Перепелицын (Пермь), А.Х. Давлетшин (Казань), И.А. Иоффе, Н.В. Островский (Саратов), Ф.Ф. Сакс (Томск), Т.В. Золотарева (Харьков), А.Г. Коневский (Волгоград), П.Е. Тофило (Тверь), Т.Д. Никитина (Новосибирск), Л.А. Тарасов (Барнаул). Приводя многие фамилии профессоров, руководивших разными кафедрами в разные годы их многолетней истории, мы хотим показать, что в медицинских вузах страны сложился круг специалистов хирургов-топографоанатомов, воспринявших и активно развивших пироговские традиции, обеспечивших педагогическую и научную деятельность кафедр, подготовку собственных научно-педагогических кадров.

В научном плане кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии являются исследовательскими центрами развития современной клинической анатомии, экспериментальными базами дальнейшего развития оперативной хирургии, разработки новых хирургических технологий. Их научно-исследовательская работа строится на основе тесного и разнообразного сотрудничества с клиническими кафедрами.

Отечественные хирурги-топографоанатомы и целые кафедральные коллективы внесли весомый вклад в развитие современной топографической анатомии. Сюда относятся: дальнейшее развитие учения об анатомической изменчивости; клиническая анатомия важнейших органов - сердца, легких, печени, поджелудочной железы, почек; создание современной стоматологической анатомии; развитие топографической анатомии на основе использования методов прижизненной визуализации - компьютерной, спиральной, магнитно-резонансной томографии, эндоскопии, ультразвукового сканирования.

Одно из главных направлений в научно-исследовательской работе кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии - разработка, анатомическое и экспериментальное обоснование новых оперативных вмешательств. На этой основе предложен ряд новых операций в абдоминальной, сосудистой, военно-полевой хирургии, нейрохирургии, травматологии. Значителен вклад в развитие хирургической трансплантологии по пластике и протезированию кровеносных сосудов, трансплантации эндокринных желез и другим разделам.

Хирурги-топографоанатомы принимают самое активное участие в развитии таких современных разделов оперативной хирургии, как микрохирургия, мини-инвазивная, эндоскопическая, лазерная хирургия.

1.4. ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНЫ,

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Если, как указывалось выше, топографическая анатомия - это морфологическая наука, изучающая послойное строение областей тела, топографию органов и анатомических образований и их анатомо-фун- кциональные связи с другими органами и областями, то широко применяемое в настоящее время понятие «клиническая (прикладная) анатомия» может быть определена как направление анатомии, изучающее строение и топографию органов применительно к запросам клинической медицины. В ней выделяются разделы, относящиеся к различным

клиническим, прежде всего хирургическим, специальностям. Отсюда такие направления клинической анатомии, как: хирургическая, микрохирургическая, нейрохирургическая, стоматологическая анатомия, разделы клинической анатомии для кардиологии, гастроэнтерологии, акушерства и гинекологии и т.д.

Поскольку в клинической анатомии применяются методы прижизненной визуализации, то по применяемым методам выделяются рентгеновская, компьютерно-томографическая, магнитно-резонан- сно-томографическая, ультразвуковая, эндоскопическая анатомия. Получаемые с помощью этих методов данные имеют огромное значение, с одной стороны, для развития современной анатомии и топографической анатомии, а с другой - как анатомическая основа соответствующих методов диагностики при патологии.

Систематизация современных анатомическихдисциплин и направлений может быть представлена в следующих классификациях.

Классификация анатомических дисциплин и направлений

Главной составной частью топографической анатомии является топография области, органа или анатомического образования.

Топография - это местоположение органов и анатомических структур в топографо-анатомической области или части тела. Она имеет следующие составные части: голотопию, скелетотопию, синтопию, проекцию на поверхность тела.

Голотопия обозначает пространственное положение органа в части тела или топографо-анатомической области.

Скелетотопия определяет отношение органа или анатомического образования к частям костного скелета.

Синтопия описывает взаимоотношение органа с окружающими органами и анатомическими образованиями.

Проекция органа - это место на поверхности тела, соответствующее положению органа или его части.

Для магистральных кровеносных сосудов, нервов и других протяженных анатомических образований существуют проекционные линии, определяющие их положение в частях тела.

Проекционная линия - это условная линия на поверхности тела, проводимая между определенными ориентирами, соответствующая положению линейного анатомического образования.

Главным методическим принципом описания и изучения топографической анатомии является региональность, т.е. описание и изучение анатомии и топографии по частям тела и топографо-анатомичесим областям.

По Международной анатомической номенклатуре выделяют следующие части тела: голову, шею, туловище (грудь, живот, таз, спина), верхние конечности, нижние конечности. Топографо-анатомические области по частям тела распределяются следующим образом.

В топографической анатомии применяются классические и современные методы исследования, используемые и при изучении систематической анатомии. Эти методы подробно излагаются в курсе анатомии человека, поэтому мы ограничимся их перечислением с краткой характеристикой каждого метода.

Метод препаровки (лат.praeparatus – приготовленный) или диссекции является неотъемлемой частью учебного процесса кафедры анатомии человека с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии. Он несет в себе элементы исследовательской деятельности студентов. Для изучения топографической анатомии недостаточно обычного метода последовательного анатомического препарирования того или иного сосуда, нерва или мышцы на всем протяжении, или рассмотрения отдельного органа, извлеченного из тела человека. Для изучения топографии области целесообразно использовать метод так называемого «окончатого препарирования», когда в пределах небольшого участка какой-либо области тела человека скальпелем ограничивается «окно» (выкраивается прямоугольной формы лоскут, имитирующий расширенную операционную рану), в пределах которого строго послойно рассматриваются все анатомические образования: сосуды и нервы подкожной клетчатки, мышцы, расположенные под собственной фасцией, лежащие под мышцами сосудисто-нервные пучки и т.д. При рассмотрении всех обнаруженных образований необходимо отметить не только их взаимоотношение друг с другом (синтопия), но и выбрать наиболее постоянные и хорошо определяемые ориентиры, помогающие в дальнейшем находить нужные анатомические объекты. Совокупность сведений о голотопии, скелетотопии и синтопии каждого образования в соответствующей области тела человека и составляет основное содержание топографической анатомии.

Метод коррозии (лат. corrosio- разъедание) заключается в том, что различные трубчатые анатомические образования наполняются особыми затвердевающими массами (искусственный каучук, пластмассы и т.д.), а расположенные вокруг труднопрепарируемые ткани удаляются путем вытравливания их кислотами или в процессе гниения в теплой воде. Метод коррозии дает более точные данные относительно хода и вариантов расположения кровеносных сосудов, чем метод простой анатомической препаровки. С его помощью можно получить препараты внутриорганных кровеносных сосудов, бронхиального дерева, желчевыделительных протоков и т.д. (рис.1).

Рис. 1. Коррозионный препарат бронхиального дерева.

Недостатком является то, что после удаления (вытравливания) тканей теряются естественные топографические взаимоотношения между отдельными частями органа.

Метод инъекции (лат. injectio-вбрасывание) или наливки заключается в наполнении той или иной, чаще всего окрашенной массой кровеносных или лимфатических сосудов с целью их лучшего выявления. Этот метод позволяет выявить тончайшие кровеносные и лимфатические сосуды вплоть до капилляров. Методом наливки пользуются также для выявления различных протоков желез, отдельных полостей (н-р, желудочков мозга), фасциальных футляров, клетчаточных пространств и щелей.

Метод просветления состоит в особой химической обработке органов и их частей, благодаря чему весь объект (отдельный орган, а в некоторых случаях и все тело) становится прозрачным и просвечивающим. Мягкие ткани под влиянием кислот и щелочей набухают, связывают воду и, превращаясь в желеобразную массу, приобретают прозрачность. В анатомии метод просветления с помощью кислот используется при исследовании нервной системы. Метод просветления применяется про топографо-анатомических исследованиях, так как позволяет наблюдать отдельные анатомические детали и их точное взаимоотношение в органе. Таким образом, этот метод имеет преимущество перед методом коррозии, при котором удаляются все лишние ткани и тем самым нарушается целостность органа.

Метод распилов заключается в том, что перед исследованием труп предварительно фиксируют (уплотняют). Этот метод предложил Н.И. Пирогов, который производил замораживание трупа и отдельных его частей, а затем распилы в различных направлениях (рис. 2).

На «пироговских срезах», проведенных в разных плоскостях, удается точно определить взаиморасположение того или иного органа и топографическое взаимоотношение между ними или другими образованиями. Достоинство этого метода состоит в том, что на определенном участке тела сохраняется существующее в действительности взаиморасположение между различными анатомическими образованиями. Этот метод имеет особо важное значение в топографической анатомии, так как этим путем устанавливается истинная синтопия органа. Он позволил уточнить топографию почти всех областей человеческого тела и тем самым способствовал развитию хирургии.

Рис. 2. Сагиттальный распил подмышечной полости.

Метод «ледяной скульптуры», также предложенный Н.И. Пироговым, заключается в том, что из замороженного объекта послойно удаляют ткани вплоть до анатомического образования, интересующего исследователя. Этим методом удается очень точно определить проекцию, а также скелетотопию и синтопию отдельных анатомических образований. В результате можно получить правильное представление о величине, форме и точном местоположении органа. При изучении этого же органа на незамороженном трупе после вскрытия полостей под влиянием атмосферного давления и трупных изменений орган теряет свой тургор, сокращается и совершенно изменяет свой естественный вид и положение.

Метод пластинации (полимерной технологии) заключается в замене тканевой жидкости трупа на искусственные материалы (силикон, каучук, эпоксидная смола или полистеролы) (рис.3).

Рис. 3. Пластинированный препарат.

Первоначально не вскрытый кадавер подвергается фиксации 10% раствором формалина через систему канюль в кровеносное русло. Затем препарат (труп) помещается в ванну с ацетоном, где при комнатной температуре происходит замена тканевой жидкости, а затем жировой ткани на ацетон. Обезвоженный и обезжиренный таким образом анатомический объект погружается в раствор искусственного материала (силикон, эпоксидная смола и т.д.). Этот процесс осуществляется в вакуумной камере, где создается отрицательное давление в препарате и поэтому искусственный материал проникает вглубь каждой клетки тканей. На последнем этапе изготовления препарат (труп) погружается в газовую камеру для полимеризации. Метод пластинации позволяет законсервировать натуральные анатомические препараты на долгий срок без потери их естественного вида для изучения и исследования. Натуральные естественные препараты имеют особо важное значение для практической медицины, так как взаиморасположение органов и тканей друг с другом в трехмерном пространстве – это наиболее сложный раздел восприятия строения человеческого тела.

С помощью пластинации клеток всего тела, структура тканей и естественный рельеф сохраняют изначальную форму и внутреннее макро – микроскопическое строение, идентичное состоянию перед консервированием. Препараты получаются сухими без запаха и, в прямом смысле этого слова, «осязаемыми». Преимущество пластинатов, по сравнению с существующими методами анатомического исследования, заключается в адекватности топографической картины в сопоставлении с прижизненным изучением, придавая им неоценимое значение (рис.4).

Рис. 4. Пластинированный препарат фронтального среза верхней конечности

Метод рентгенологического исследования дает возможность изучать строение и соотношение органов при жизни и на трупе. Различают два способа рентгенологического исследования: рентгеноскопический и рентгенографический. Наилучшие результаты этот метод дает при исследовании скелета, суставов (рис.5).

Метод рентгеноскопии позволяет наблюдать органы во время их работы. Для рентгеновского исследования полых внутренних органов и сосудов их предварительно наполняют рентгеноконтрастными веществами (рис.6).

Рис. 5. Рентгенограмма плечевого сустава.

Рис. 6. Ангиограмма подмышечной артерии.

Метод просвечивания рентгеновскими лучами, играющий такую важную роль при исследовании больного, имеет важное значение и в анатомии, так как позволяет изучить точную топографию органов, все вариации положений, а также их патологию.

Особый интерес представляют наиболее современные методы компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса, (рис 7) позволяющие получать изображения внутренних органов в любых ракурсах и плоскостях с возможностью математической обработки изображений.

Рис. 7. Поперечные сечения области колена при рентгеновской компьютерной томографии (А, С) и при магнитно-резонансной томографии (В, D). 1 – бугристость большеберцовой кости; 2 – медиальный мыщелок большеберцовой кости; 3 – латеральный мыщелок большеберцовой кости; 4 – связка надколенника; 5 –межберцовый сустав, суставная полость; 6 – эпифизарный хрящ; 7 – головка малоберцовой кости; 8 – передняя большеберцовая мышца; 9 – задняя большеберцовая мышца; 10 – фасция голени; 11 – задняя связка головки малоберцовой кости; 12 – полуперепончатая мышца; 13 – икроножная мышца, медиальная головка; 14 – икроножная мышца, латеральная головка; 15 – подвздошно-берцовый тракт; 16 – «гусиная» лапка; 17 – подколенная артерия; 18 – подколенная вена; 19 – большеберцовый нерв; 20 – общий малоберцовый нерв; 21 – большая подкожная вена.

Использование для изучения топографических взаимоотношений таких методов исследования, как рентгенологические, ультразвуковые, КТ, МРТ, широко применяемых в клинической практике, обеспечивают путь к глубокому изучению именно клинических аспектов топографической анатомии, делают ее связь с клиникой еще более органичной и неразрывной, позволяя проводить при необходимости прямые клинико-анатомические сопоставления и параллели.

Основу как нормальной, так и топографической анатомии заложил гениальный Леонардо да Винчи. Изначально он занимался только анатомией, руководствуясь интересами живописи и скульптуры. Однако затем такой односторонний подход перестал его удовлетворять, и он всерьёз увлёкся тайнами строения человеческого организма. Присутствуя при вскрытиях трупов в анатомических театрах, художник делал многочисленные зарисовки различных частей тела, в том числе и поперечных разрезов конечностей.

Огромный вклад в дальнейшее развитие анатомии внёс выдающийся бельгийский учёный Андреас Везалий, широко применявший вскрытие трупов и проводивший опыты на животных. Полученные сведения он обобщил в революционном труде «О строении человеческого тела» (1543). «Труд Везалия - это первая анатомия человека в новейшей истории человечества, не повторяющая только указания и мнения древних авторитетов, а опирающаяся на работу свободного исследовательского ума»,- писал И.П. Павлов. Однако в то время инквизиция сурово расправлялась с любым проявлением свободной мысли и особенным гонениям подвергались врачи, изучающие анатомию на трупах. Везалия ложно обвинили в том, что он вскрывал живых людей, труды его сожгли, а самого приговорили к паломничеству в Палестину, которое закончилось гибелью учёного.

В дальнейшем многие выдающиеся хирурги Западной Европы занимались прикладной анатомией {Купер, Чизлден, Велыго, Фарабёфи др.).

В России высшая медицинская школа сформировалась в 1764-1805 гг. В этот период преподавание топографической анатомии и оперативной хирургии проводилось при кафедре анатомии, самостоятельной дисциплины не существовало. После введения «Университетского устава» (1835) преподавание хирургических дисциплин было разделено между вновь образованными кафедрами: хирургии умозрительной и хирургии операционной. На первой кафедре вопросы общей и частной хирургии изучались только в теории. Кафедра операционной хирургии, напротив, являлась учреждением практической, клинической хирургии. И только в 1863 г. топографическая анатомия с

оперативной хирургией была отделена от кафедры факультетской хирургии и впервые была установлена доцентура по этой дисциплине. Спустя 4 года, в 1867 г., доцентура была преобразована в кафедру топографической анатомии и оперативной хирургии.

В Московском университете организатором курса топографической анатомии и оперативной хирургии был Ф.И. Иноземцев, который опубликовал около 40 работ и среди них несколько монографий («Основания патологии и терапии нервного тока», «О брюшинном раздражении», «Анатомо-патологическое значение холеры» и др.), а также стоял во главе факультетской хирургической клиники (1835-1859) и учредил анатомический театр, специально предназначенный для преподавания этого курса. После образования доцентуры её получил И.П. Матюшенков, а после него, в 1864 г., - Расцветов. Он же и возглавил кафедру топографической анатомии и оперативной хирургии после её учреждения в 1867 г.

В Медико-хирургической академии Санкт-Петербурга с 1800 г. кафедру хирургии возглавлял И.Ф. Буш, который в 1825 г. выделил оперативную хирургию в самостоятельный курс и поручил преподавание Х.Х. Саломону (основные труды - атлас «Анатомико-патологичес-кие и хирургические таблицы грыж», «Руководство к оперативной хирургии»). Одним из наиболее талантливых учеников и помощников И.Ф. Буша был И.В. Буяльский. До 1844 г. он преподавал анатомию, работая одновременно практическим хирургом. Его «Анатомико-хирургические таблицы» («Анатомико-хирур-гические таблицы, объясняющие производство операций перевязывания больших артерий», «Анатомико-хирургические таблицы, объясняющие производство операций вырезывания и разбивания мочевых камней») по технике выполнения и полноте изложения не имели себе равных в мире и представляли большую ценность для обучения хирургов того времени. Кроме того, И.В. Буяльский уделял большое внимание созданию хирургического инструментария, занимая должность технического директора Петербургского инструментального завода.

Тем не менее основоположником топографической анатомии в России по праву считают выдающегося хирурга Николая Ивановича Пи-рогова (1810-1881), определившего дальнейшие пути развития этой науки в нашей стране.

Введение -*> 13

Окончив Профессорский институт в возрасте 26 лет, Н.И. Пирогов увлечённо работает в области экспериментальной и клинической медицины, и уже в 1837 г. выходит его первый фундаментальный труд «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций». Это исследование окончательно утвердило положение, согласно которому практическая хирургия не может развиваться без знания анатомии.

Во всём блеске талант Н.И. Пирогова как учёного развернулся после того, как он занял место профессора госпитальной хирургической клиники Медико-хирургической академии Санкт-Петербурга, где с первых же дней стал читать знаменитый курс лекций по топографической анатомии. В академии он организовал анатомический институт (1846), в котором объединил практическую, описательную и патологическую анатомию. В 1843-1848 гг. Н.И. Пирогов оформил все основные положения созданной им новой науки - топографической анатомии - в монументальном труде «Полный курс анатомии человеческого тела. Анатомия описательно-физиологическая и хирургическая». Огромной заслугой Н.И. Пирогова является введение им новых методов исследования - распилов {пироговские срезы), «ледяной скульптуры» и эксперимента на трупе. Эти исследования были обобщены в его капитальном труде - атласе «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведённых в трёх направлениях через замороженное человеческое тело» (1851-1859).

Большое значение для топографической анатомии имело предложение Н. И. Пирогова производить послойную препаровку при изучении той или иной области.

В 1851-1854 гг. Пирогов разработал и предложил первую в мире костно-пластическую операцию на стопе, ставшую основой нового направления в хирургии.

Заслуги Пирогова велики не только в развитии отечественной топографической анатомии - он является основоположником военно-полевой хирургии. Пироговым разработаны принципы сортировки раненых, впервые применены общий эфирный наркоз в военно-полевых условиях, гипсовая повязка для транспортной иммобилизации, чёткая система эвакуации. Он был сторонником «сберегательной хирургии», отказался от ранних ампутаций при огнестрельных ранениях конечностей. Ещё задолго до Листера Пирогов высказал пред-

положение, что нагноение в ране зависит от живых возбудителей. Таким образом, Пирогов оставил глубокий след почти во всех областях медицины, всемерно содействуя развитию отечественной науки.

Его российскими последователями в развитии топографической анатомии были ПИ. Дьяконов (основатель и издатель журнала «Хирургия», один из основных организаторов регулярных хирургических съездов), Н.К. Лысен-ков, Н.И. Напалков и Ф.А. Рейн. В 1908 г. они издали двухтомное пособие «Лекции по топографической анатомии и оперативной хирургии».

В начале XX века кафедру топографической анатомии и оперативной хирургии Военно-медицинской академии возглавил С.Н. Делицин, заслуга которого состоит в разработке экспериментальных исследований на трупе. Перу С.Н. Делицина принадлежит «Краткий курс топографической анатомии и оперативной хирургии» (1905).

Пришедший на кафедру в 1912 г. В.Н. Шев-куненко создал в советский период выдающуюся школу топографоанатомов, определившую новое направление этой науки. В.Н. Шевкуненко и его многочисленные ученики и последователи изучали изменчивость формы и положения органов и тканей и её зависимость от типа телосложения, возраста и других факторов. В.Н. Шевкуненко и A.M. Геселевичем введено понятие типовой анатомии человека, «которая исследует распределение тканевых и системных масс в организме и расположение органов и частей тела с точки зрения их развития». Типовая анатомия отмечает крайние типы строения и положения органов, наблюдаемые у людей определённого телосложения.

В годы Великой Отечественной войны в нашей стране была создана Академия медицинских наук (АМН СССР), явившаяся высшим центром, организующим научную медицинскую мысль. Один из организаторов АМН СССР- главный хирург Вооружённых Сил СССР акад. Н.Н Бурденко, до этого долгое время заведовавший кафедрами оперативной хирургии (с 1911 г. - Юрьевского университета, с 1923 г. - Московского университета); он же был первым президентом АМН СССР.

Советская школа топографоанатомов, добившись значительных успехов в разработке оригинальных проблем и издании капитальных руководств, во многом обязана А. Н. Максименкову,

14 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ « Глава 1

В. В. Кованову, Т.Е. Островерхову, Б.В. Огневу, Ю.М. Лопухину, А. А. Травину, Т. И. Аникиной, С.С. Михайлову, Ф.Ф. Амирову, КМ. Кулъчитс-кому и многим другим учёным.

Акад. АМН СССР В.В. Кованое со своими последователями разработал учение о фасциях. Им издано несколько монографий по топографической анатомии. В.В. Кованое проводил экспериментальные исследования в области пересадки органов и тканей. Научные исследования Ф. Ф. Амирова и А.А. Травина по хирургии бронхов удостоены Государственной премии.

Кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии других наших вузов возглавляли крупные учёные, ставшие выдающимися деятелями отечественной хирургии: Е.М. Маргорин, Т.В. Золотарёв, Ф.Х. Фрау-чи, Д.Н. Лубоцкий, М.А. Сресели, В.К. Кра-совитов, И.Ф. Матюшин, Ю.Е. Выренков, С.А. Симбирцев, С.С. Михайлов, Ю.В. Новиков, Р.И. Поляк, Ф.Ф. Сакс, О.В. Дубин-кин, И.И. Каган, З.М. Сигал, Е.А. Жуков, О.П. Большаков и многие другие.

МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ

ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ

АНАТОМИИ

Топографическую анатомию изучают на консервированных и свежих трупах, а также на здоровом и больном человеке. В последнем случае имеется возможность определить локализацию, размеры, форму органа и т.д. Необходимость такого исследования обусловлена тем, что после смерти в расположении органов и тканей происходят изменения. Изучение проводят по анатомическим областям, разделённым между собой условными границами. Последние устанавливают по наружным ориентирам, доступным для осмотра и пальпации. Ориентирами являются костные выступы, мышцы, сухожилия, кожные складки, пульсация артерий и др.

В задачу топографической анатомии входит определение проекции органов на кожные покровы, взаимное расположение органов, их отношение к костям скелета. Всё это находит отражение в разработанных способах и схемах, позволяющих найти проекцию на поверхность

тела глубокорасположенных внутренних органов, сосудов, нервов, борозд, извилин и т.д.

Изучение отдельных областей человеческого тела проводят различными методами как на живом человеке, так и на трупе.

На живом человеке, используя осмотр и пальпацию, можно отыскать внешние ориентиры (костные выступы, возвышения мышц, межмышечные борозды, кожные складки) и определить границы областей, проекции органов, сосудов и нервов. Ценные данные по топографической анатомии на живом человеке можно получить, используя рентгенографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографии, УЗИ. Изображение, получаемое на компьютерном томографе или аппарате УЗИ, позволяет увидеть изучаемую область как бы в разрезе, и для его расшифровки необходима предварительная подготовка по топографической анатомии с изучением трупа.

Методы изучения топографической анатомии

на трупе.

Основным из них является метод послойного препарирования (диссекции) тканей на трупе.

Послойное препарирование области, т.е. последовательное обнажение слоев области, начиная с кожных покровов, - основной метод исследования как в нормальной, так и в топографической анатомии. С помощью скальпеля, электро- или ультразвукового ножа ткани последовательно рассекают от поверхности вглубь (как при операции). В это время преподаватель обращает внимание студентов на топографоанатомические особенности области, которые необходимо будет учитывать врачу в своей практической деятельности.

Известно, что при препарировании органы и ткани смещаются. Чтобы их можно было изучать в естественном положении, используют методы Н.И. Пирогова.

1. Метод «ледяной» анатомии включает распилы замороженных трупов или отдельных частей тела, которые производят в трёх перпендикулярных друг к другу направлениях с последующим изображением соотношения тканей на рисунке. Метод распилов замороженного трупа позволяет точно определить взаиморасположение органов изучаемой области. Изучение пироговских распилов - важный этап подготовки специалистов по УЗИ и компьютерной томографии.

Введение ■♦- 15

2. Метод «анатомической скульптуры». С помощью долота и молотка на замороженном трупе обнажают изучаемый внутренний орган, фиксированный в естественном положении. Оба метода позволяют изучить расположение органов при патологии. Например, перед замораживанием трупа в любой области человеческого тела можно воспроизвести взаимное расположение органов, которое наблюдается при различных заболеваниях. С этой целью И.И. Пирогов ставил анатомические эксперименты по введению жидкости в грудную или брюшную полость, желудок, мочевой пузырь, по введению воздуха в кишечник и т. д. При исследовании кровеносных и лимфатических сосудов или ограниченных полостей, фасциальных футляров, межмышечных щелей, клетчаточных пространств широко применяют методы наливок и инъекций: вводят газы, краски (одно-, двух- и многоцветные), растворы, взвеси, суспензии, при рентгенологическом исследовании - контрастные вещества.

Использование данных методов с дальнейшим препарированием может быть применено в топографической анатомии при изучении кровеносной и лимфатической систем, клетчаточных пространств и путей распространения в них гематом и гноя. Для изучения архитектоники сосудов паренхиматозных органов используют коррозивный метод, при котором в трубчатые образования (сосуды, бронхи, жёлчные пути и т.д.) вводят плотные красящие вещества. После затвердевания слепок отмывают от остатков органа и они становятся доступными для исследования.

Изучение топографической анатомии предусматривает в связи с её особыми задачами использование специальных методических подходов и приёмов. Для изучения топографической анатомии недостаточны обычные методы послойного препарирования того или иного сосуда, нерва или мышцы на всём протяжении или рассмотрения отдельного органа, извлечённого из тела человека. Для изучения топографии области целесообразно использовать метод так называемого окончатого препарирования, когда в пределах сравнительно небольшого участка какой-либо области тела человека скальпелем ограничивается окно (выкраивается прямоугольной формы лоскут),

в пределах которого строго послойно рассматриваются все анатомические образования: сосуды и нервы подкожной жировой клетчатки, мышцы, расположенные под листком собственной фасции, лежащие под мышцами сосудисто-нервные пучки и т.д. При рассмотрении всех обнаруженных образований необходимо не только отметить их соотношение друг с другом, но и выбрать наиболее постоянные и хорошо определяемые ориентиры, помогающие в дальнейшем находить нужные анатомические элементы.

В качестве таких ориентиров, как правило, используют хорошо пальпируемые костные выступы, проводимые через постоянные точки, продольные и поперечные линии (например, срединная линия тела, срединно-ключич-ная линия, lin. spinarum, lin. costarum и др.). Наконец, важно знать, с какими соседними органами (сосудами, нервами, мышцами) находится в соприкосновении искомый анатомический объект, с какой, например, стороны от видимой в ране мышцы располагается тот или иной сосудисто-нервный пучок и т.д.

Положение органов в той или другой области может устанавливаться по отношению к телу человека (голотопия), к скелету (скеле-тотопия), к окружающим органам и тканям (синтопия). Кроме этого, изучают типовую, возрастную и хирургическую анатомии строения и расположения органов. Голотопия органа, т.е. его положение по отношению к телу человека как целому. Для определения голотопии органов обычно используют понятия, хорошо известные в анатомии: отношение к сагиттальной (срединной) и фронтальной (медиальное, латеральное, дорсальное, вентральное, переднее, заднее положение) плоскостям тела, отношение к горизонтальным уровням (высокое, низкое положение, для конечностей проксимальное, дистальное положение). В ряде случаев для более точной характеристики голотопии используется трёхмерная система координат, фиксированная относительно избранной точки отсчёта (чаще по костным ориентирам). Печень, например, голотопически расположена в правой подреберной и собственной надчревной областях брюшной полости, червеобразный отросток - в паховой области брюшной полости, сердце - в переднем средостении грудной полости и т.д.

16 « ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 1

Скелетотопия органа, т.е. отношение его к ориентирам скелета как наиболее постоянным и сравнительно доступным при визуальном наблюдении, пальпаторном и рентгенологическом обследовании. Простейшим примером может служить определение с помощью перкуссии границ сердца и его скелетотопии относительно межреберий, рёбер и вертикальных линий, также проведенных через костные ориентиры (//"«. parasternal, lin. medioclavicularis). Более точно скелетотопия может быть определена с помощью рентгенографии и рентгеноскопии, при необходимости с применением рентге-ноконтрастных препаратов, вводимых в полости органов или в просвет сосудов.

Синтопия органов, т.е. отношение органа к соседним анатомическим образованиям, непосредственно к нему прилегающим. Для изучения синтопии органов или их частей существуют специальные способы исследования, к которым можно отнести распилы тела в различных плоскостях (метод «ледяной» анатомии), инъекции различными красителями (отпечатки окрашенных участков в местах соприкосновения с соседними органами), рентгенологические обследования в разных проекциях, УЗИ. Особый интерес представляют наиболее современные способы компьютерной рентгенографии и ЯМР, позволяющие получать изображения внутренних органов в любом ракурсе и плоскостях с возможностью их математической обработки.

Использование для изучения топографических взаимоотношений таких методов, как рентгенологические, ультразвуковые, ЯМР, широко применяемых в клинической практике, позволяет глубже изучать именно клинические аспекты топографической анатомии, делает ее связь с клиникой еще более органичной и неразрывной, позволяя проводить при необходимости прямые клинико-анатомические сопоставления и параллели.

Типовая анатомия, разработанная школой В.Н. Шевкуненко, изучает варианты строения и расположения органов.

В.Н. Шевкуненко с учениками установил крайние и промежуточные формы анатомических вариантов, а также пределы уровней в расположении различных органов (печени, селезёнки, почек, слепой кишки и др.).

Соотношение органов и тканей всегда необходимо изучать как в норме, так и при патологических состояниях.

Строение и расположение органов у здоровых людей подвержены большим колебаниям. Путём математического анализа различных вариантов можно установить частоту как крайних типов, так и переходных между ними форм.

Вполне понятно, что для хирурга важно знать в каждом отдельном случае, например, высокое или низкое у данного больного расположение селезёнки, запрокинута печень кзади или нет. Если запрокинута, то жёлчный пузырь легкодоступен, если печень наклонена кпереди, жёлчный пузырь прикрыт ею, обнажить его в этом случае труднее и т.п.

Таким образом, типовая анатомия органов имеет большое значение для практических целей.

Возрастная анатомия описывает возрастные различия в величине, форме и расположении органов, что также имеет существенное прикладное значение для педиатров и детских хирургов.

Хирургическая анатомия как учение о морфологии органа и окружающих его анатомических образованиях при патологии также необходима для хирурга, так как условия при выполнении операций в пределах здоровых тканей одни, а при наличии воспалительных инфильтратов, отёчности тканей и т.п. совершенно иные.

Экспериментальные исследования в топографической анатомии в настоящее время тесно связаны с разработкой учения о пересадке органов и тканей, а также с развитием рекон-структивно-пластических операций на сердце и сосудах. В частности, для изучения строения органов можно готовить учебные препараты, используя методы, которые применяются с целью консервации живых тканей: охлаждение в специальных средах (растворы Рингера-Лок-ка, Белякова, Коваленко, ЦОЛИПК № 7 и др.), глубокое замораживание с применением специальных веществ-криопротекторов, лиофили-зацию (высушивание тканей в замороженном состоянии), перфузионные методы, перфузию осуществляют специальными жидкостями (пер-фузатами), которые пропускают с помощью насосов (оксигенаторов) через сосудистую сеть органа. Когда требуется знание микроскопических подробностей строения органов, используют гистотопографию сосудов, нервов и других образований.

Введение ♦ 17

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

Оперативная хирургия - учение о технике хирургических операций, способах и правилах производства оперативных вмешательств. Бескровавые хирургические манипуляции, например вправление вывихов, репозиция костных отломков при закрытых переломах и т.п., к области оперативной хирургии не относятся.

Основным принципом изучения оперативной хирургии, как, впрочем, и любой науки, является постепенный переход от простого к сложному, от анализа к синтезу. Вторым принципом изучения является последовательность освоения навыков, знаний и умений. При этом следует понимать, что оперативная хирургия - это не сборник рецептов выполнения операций, читая который можно методически правильно выполнить те или иные хирургические действия.

ВВЕДЕНИЕ

Изучать поверхность Земли начали еще в седую древность. Почти вся деятельность и жизнь человека сосредоточены на поверхности Земли. Поэтому не случайно еще много веков тому назад зародились науки о Земле - геодезия, топография, картография, география. Они тесно связаны между собой, и любая из них очень важна.
Курс «Топографии с основами геодезии» является одним из составных элементов подготовки специалистов и магистров географии. Программа курса составлена применительно к учебному плану естественно-географических факультетов с учетом школьной программы по географии и программы школьного факультативного курса по основам топографии и картографии. В задачу курса входит: чтение топографических карт, планов, аэрофотоснимков, их использование при изучении местности; ориентирование на местности; раскрытие свойств и особенностей топографических карт, изучение путей и методов их использования; приобретение навыков топографических съемок на местности.
Студены, работая с топографическими картами, развивают умения, которые могут быть применены в их будущей трудовой деятельности. Для учителя географии карта является средством его труда.
Программа курса «Топографии с основами геодезии» включает объем знаний, который должен быть получен студентами на лекциях, лабораторных занятиях, на полевой практике и в результате самостоятельной работы.
Контроль над усвоением пройденного материала будет осуществляться на лабораторных занятиях, зачете, экзамене, а также в процессе компьютерного тестирования.
Для выполнения лабораторных работ необходимо завести отдельную тетрадь объемом не менее 48 стр. После выполнения каждой лабораторной работы студенты обязаны сдать тетради на проверку преподавателю.

1.1.1. Предмет топографии и геодезии

Топография - научная дисциплина, изучающая земную поверхность (т. е. элементы ее физической поверхности и расположенные на ней объекты деятельности человека) в геометрическом отношении.
Целью этого изучения является создание топографических карт - подробного изображения местности (т. е. участков земной поверхности) на плоскости.
К числу основных научных и практических задач, решаемых топографией, следует отнести разработку и совершенствование методов создания топографических карт, способов изображения на них земной поверхности, способов и правил использования карт в решении научных и практических задач.

Геодезия (от гео.. и греч. daio — разделяю), система наук об определении формы и размеров Земли и об измерениях на земной поверхности для отображения ее на планах и картах.
Подразделяется на астрономогеодезию (высшую геодезию), изучающую фигуру и гравитационное поле Земли, а также теорию и методы построения опорной геодезической сети, топографию, прикладную геодезию и др.

Измерения на земной поверхности, необходимы для наблюдений за движениями и деформациями земной коры, изменениями береговой линии океанов и морей, для установления высоты уровня морей и их разностей, изучения движения земных полюсов, а также для решения разнообразных инженерных задач гражданского, промышленного, сельскохозяйственного, транспортного строительства и др.

Основной метод изучения земной поверхности - топографическая съемка, которая включает комплекс измерительных, вычислительных и графических работ.
Координатные системы, используемые для указания взаимного расположения элементов (точек) земной поверхности, позволяют определить их плановое (т. е. местонахождение на какой-либо поверхности) и высотное (т. е. расположение над исходной поверхностью) положение.

1.1.2. Связь топографии и геодезии с другими науками.
Их роль в развитии народного хозяйства

Топография и геодезия тесно связаны с картографией - наукой об отображении и исследовании явлений природы и общества (их размещения, свойств, взаимосвязей и изменений во времени) посредством картографических изображений. К таким изображениям относятся и топографические карты. Картография разрабатывает общие вопросы изображения реальной действительности на картах.
Тесные связи у топографии и геодезии с географией, геологией, почвоведением. Данные этих наук способствуют более глубокому пониманию свойств физической поверхности Земли, правильному изображению их на картах.
Достижения авиационной и фотографической техники позволили развить в топографии такие ее направления, как: аэрофототопография и наземная фототопография. Широкое использование фотоснимков определило связь топографии с фотограмметрией, решающей задачи измерения объектов земной поверхности и определения их координат по фотоизображениям.
Освоение космоса привело к появлению спутниковой геодезии, изучающей фигуру и размеры Земли с помощью искусственных спутников, космических ракет, кораблей и станций. С разработкой методов получения информации о земной поверхности по космическим снимкам стала развиваться космическая топография.
Методы решения научных и практических задач геодезии и топографии основываются на законах математики и физики. При помощи математики устанавливается зависимость между результатами измерений на местности и величинами, необходимыми для создания карт, обосновывается и контролируется точность проводимых работ. Сведения из физики, особенно таких ее разделов, как оптика, радиофизика, электроника, необходимы при разработке новейших геодезических приборов и инструментов. Достижения кибернетики и современной вычислительной техники являются базой для автоматизации работ по созданию топографических карт.
Значение топографии и геодезии для науки и практики трудно переоценить. Топографические карты позволяют изучать поверхность Земли с точки зрения условий для жизнедеятельности человека, степени освоения конкретных территорий и возможностей дальнейшего развития этого процесса. Топографические карты являются основой для отображения результатов научных исследований и практической деятельности в географии, геологии и других науках о Земле. Они нужны при разведке и эксплуатации природных богатств, при планировании и размещении производительных сил страны, проектировании инженерных сооружений, при разработке и осуществлении стратегических, тактических, военно-инженерных и многих других задач. Геодезические измерения широко используются при изысканиях, проектировании и строительстве заводов и фабрик, гидротехнических и мелиоративных сооружений, атомных станций, дорожной сети и др.

1.2. ПОНЯТИЕ О ФОРМЕ И РАЗМЕРАХ ЗЕМЛИ

Суша составляет приблизительно одну треть от всей поверхности Земли. Она возвышается над уровнем моря в среднем на 900 - 950 м. По сравнению с радиусом Земли (R = 6371 км) это весьма малая величина. Поскольку большую часть поверхности Земли занимают моря и океаны, то за форму Земли можно принять уровенную поверхность, совпадающую с невозмущенной поверхностью Мирового океана и мысленно продолженную под материками.По предложению немецкого ученого Листинга данную фигуру назвали геоидом .
Фигура, ограниченная уровенной поверхностью, совпадающей с поверхностью воды Мирового океана в спокойном состоянии, мысленно продолженная под материками, называется геоидом.
Под Мировым океаном понимают поверхности морей и океанов, связанные между собой.
Поверхность геоида во всех точках перпендикулярна отвесной линии.
Фигура геоида зависит от распределения масс и плотностей в теле Земли. Она не имеет точного математического выражения и является практически неопределимой, в связи с чем в геодезических измерениях вместо геоида используется его приближение - квазигеоид. Квазигеоид , в отличие от геоида, однозначно определяется по результатам измерений, совпадает с геоидом на территории Мирового океана и очень близок к геоиду на суше, отклоняясь лишь на несколько сантиметров на равнинной местности и не более чем на 2 метра в высоких горах.
Для изучения фигуры нашей планеты сначала определяют форму и размеры некоторой модели, поверхность которой является сравнительно хорошо изученной в геометрическом отношении и наиболее полно характеризует форму и размеры Земли. Затем, принимая эту условную фигуру за исходную, определяют относительно нее высоты точек. Для решения многих задач геодезии за модель Земли принят эллипсоид вращения (сфероид).

Направление отвесной линии и направление нормали (перпендикуляра) к поверхности эллипсоида в точках земной поверхности не совпадают и образуют угол ε , называемый уклонением отвесной линии . Данное явление связано с тем, что плотность масс в теле Земли неодинакова и отвесная линия отклоняется в сторону более плотных масс. В среднем его величина составляет 3 - 4", а в местах аномалий достигает десятков секунд. Реальный уровень моря в разных регионах Земли отклонятся более чем на 100 метров от идеального эллипсоида.

Рис. 1.3. Соотношение поверхностей геоида и земного эллипсоида.
1) мировой океан; 2) земной эллипсоид; 3) отвесные линии; 4) тело Земли; 5) геоид

Для определения размеров земного эллипсоида на суше проводились специальные градусные измерения (определялось расстояние по дуге меридиана в 1º). На протяжении полутора веков (с 1800 по 1940 гг.) были получены различные размеры земного эллипсоида (эллипсоиды Деламбера (д"Аламбера), Бесселя, Хейфорда, Кларка, Красовского и др.).
Эллипсоид Деламбера имеет только историческое значение как основа для установления метрической системы мер (на поверхности эллипсоида Деламбера расстояние в 1 метр равно одной десятимиллионной расстояния от полюса до экватора).
Эллипсоид Кларка используется в США, странах Латинской Америки, Центральной Америки и других странах. В Европе используется эллипсоид Хейфорда. Он же был рекомендован в качестве международного, однако параметры указанного эллипсоида получены по измерениям, выполненным только на территории США, и, кроме того, содержат большие ошибки.
До 1942 г. в нашей стране применялся эллипсоид Бесселя. В 1946 г. размеры земного эллипсоида Красовского были утверждены для геодезических работ на территории Советского Союза и действуют до настоящего времени на территории Украины.
Эллипсоид, который используется данным государством, либо обособленной группой государств, для производства геодезических работ и проектирования на его поверхность точек физической поверхности Земли, называют референц-эллипсоидом. Референц-эллипсоид служит вспомогательной математической поверхностью, к которой приводят результаты геодезических измерений на земной поверхности. Наиболее удачная математическая модель Земли для нашей территории в виде референц-эллипсоида была предложена проф. Ф. Н. Красовским. На этом эллипсоиде основана геодезическая система координат Пулково-1942 (СК-42), которая использовалась в Украине для создания топографических карт с 1946 по 2007 год.

Размеры земного эллипсоида по Красовскому

При вводе Пулковской системы координат и Балтийской системы высот Совет Министров СССР возложил на Генеральный Штаб вооруженных сил СССР и Главное управление геодезии и картографии при Совете Министров СССР перевычисление в единую систему координат и высот триангуляционной и нивелирной сети, выполненной до 1946 года, и обязал их закончить эту работу в 5-летний срок. Контроль за переизданием топографических карт был возложен на Генеральный Штаб вооруженных сил СССР, а морских карт на Главный Штаб военно-морских сил.
1 января 2007 года на территории Украины введена УСК-2000 - Украинская система координат взамен СК-42. Практической ценностью новой системы координат является возможность эффективного использования глобальных навигационных спутниковых систем в топографо-геодезическом производстве, которые имеют целый ряд преимуществ в сравнении с традиционными методами.
Сведений о том, что в Украине произведено перевычисление координат СК-42 в УСК-2000 и изданы новые топографические карты автор этого учебного пособия не имеет. На учебных топографических картах, изданных в 2010 году Государственным научно-производственным предприятием «Картография», в левом верхнем углу по-прежнему осталась надпись «Система координат 1942 г.».
Система координат 1963 года (СК-63) являлась производной от предыдущей государственной системы координат 1942 года и имела определенные параметры связи с ней. Для обеспечения секретности в СК-63 были искусственно искажены реальные данные. С появлением мощной вычислительной техники для высокоточного определения параметров связи между различными координатными системами эта система координат утратила свой смысл в начале 80-х годов. Следует заметить, что СК-63 была отменена решением Совета Министров СССР в марте 1989 года. Но впоследствии, учитывая большие объемы накопленных геопространственных данных и картографических материалов (включая результаты выполнения землеустроительных работ времен СССР), срок ее использования был продлен до тех пор, пока все данные не будут переведены в действующую государственную систему координат.
Для спутниковой навигации используется трёхмерная система координат WGS 84 (англ. World Geodetic System 1984). В отличие от локальных систем, является единой системой для всей планеты. WGS 84 определяет координаты относительно центра масс Земли, погрешность составляет менее 2 см. В WGS 84 нулевым меридианом считается IERS Reference Meridian. Он расположен в 5,31″ к востоку от Гринвичского меридиана. За основу взят сфероид с большим радиусом - 6 378 137 м (экваториальный) и меньшим - 6 356 752,3142 м (полярный). Отличается от геоида менее чем на 200 м.
Особенности строения фигуры Земли полностью учитываются при математической обработке высокоточных геодезических измерений и создании государственных геодезических опорных сетей. Ввиду малости сжатия (отношение разности большой, экваториальной полуоси (а ) земного эллипсоида и малой полярной полуоси (b ) к большой полуоси [a - b ]/b ) ≈ 1:300) при решении многих задач за фигуру Земли с достаточной для практических целей точностью можно принять сферу , равновеликую по объему земному эллипсоиду . Радиус такой сферы для эллипсоида Красовского R = 6371,1 км.

1.3. ОСНОВНЫЕ ЛИНИИ И ПЛОСКОСТИ ЗЕМНОГО ЭЛЛИПСОИДА

При определении положения точек на поверхности Земли и на поверхности земного эллипсоида пользуются некоторыми линиями и плоскостями.
Известно, что точки пересечения оси вращения земного эллипсоида с его поверхностью являются полюсами, один из которых называется Северным Рс , а другой - Южным Рю (рис. 1.4).

Рис. 1.4. Основные линии и плоскости земного эллипсоида

Сечения земного эллипсоида плоскостями, перпендикулярными к малой его оси, образуют след в виде окружностей, которые называются параллелями. Параллели имеют различные по величине радиусы. Чем ближе расположены параллели к центру эллипсоида, тем больше их радиусы. Параллель с наибольшим радиусом, равным большой полуоси земного эллипсоида, называется экватором . Плоскость экватора проходит через центр земного эллипсоида и делит его на две равные части: Северное и Южное полушария.
Кривизна поверхности эллипсоида является важной характеристикой. Она характеризуется радиусами кривизны меридианного сечения и сечения первого вертикала, которые называются главными сечениями
Сечения поверхности земного эллипсоида плоскостями, проходящими через его малую ось (ось вращения), образуют след в виде эллипсов, которые называются меридианными сечениями .
На рис. 1.4 прямая СО" , перпендикулярная к касательной плоскости КК" в точке ее касания С , называется нормалью к поверхности эллипсоида в этой точке. Каждая нормаль к поверхности эллипсоида всегда лежит в плоскости меридиана, а следовательно, пересекает ось вращения эллипсоида. Нормали к точкам, лежащим на одной параллели, пересекают малую ось (ось вращения) в одной и той же точке. Нормали к точкам, расположенным на разных параллелях, пересекаются с осью вращения в различных точках. Нормаль к точке, расположенной на экваторе, лежит в плоскости экватора, а нормаль в точке полюса совпадает с осью вращения эллипсоида.
Плоскость, проходящая через нормаль, называется нормальной плоскостью , а след от сечения этой плоскостью эллипсоида - нормальным сечением . Через любую точку на поверхности эллипсоида можно провести бесчисленное множество нормальных сечений. Меридиан и экватор являются частными случаями нормальных сечений в данной точке эллипсоида.
Нормальная плоскость, перпендикулярная к плоскости меридиана в данной точке С , называется плоскостью первого вертикала , а след, по которой она пересекает поверхность эллипсоида, - сечением первого вертикала (рис. 1.4).
Взаимное положение меридиана и любого нормального сечения, проходящего через точку С (рис. 1.5) на данном меридиане, определяется на поверхности эллипсоида углом А , образованным меридианом данной точки С и нормальным сечением.

Рис. 1.5. Нормальное сечение

Этот угол называется геодезическим азимутом нормального сечения. Он отсчитывается от северного направления меридиана по ходу часовой стрелки от 0 до 360°.
Если принять Землю за шар, то нормаль к любой точке поверхности шара пройдет через центр шара, а любая нормальная плоскость образует на поверхности шара след в виде окружности, которая называется большим кругом.

2.3. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФИГУРЫ И РАЗМЕРОВ ЗЕМЛИ

При определении фигуры и размеров Земли использовались следующие методы:

Астрономо - геодезический метод
Определение фигуры и размеров Земли основано на использовании градусных измерений, суть которых сводится к определению линейной величины одного градуса дуги меридиана и параллели на разных широтах. Однако непосредственные линейные измерения значительной протяженности на земной поверхности затруднены, ее неровности существенно снижают точность работ.

Метод триангуляции
Заключается в геодезическом построении на местности системы пунктов, образующих треугольники, у которых измеряются все углы и длины некоторых базовых (базисных) сторон.
Высокая точность измерения значительных по протяженности расстояний обеспечивается применением метода триангуляции, разработанного в XVII в. голландским ученым В. Снеллиусом (1580 - 1626).
Триангуляционные работы для определения дуг меридианов и параллелей проводились учеными разных стран. Еще в XVIII в. было установлено, что один градус дуги меридиана у полюса длиннее, чем у экватора. Такие параметры характерны для эллипсоида, сжатого у полюсов. Этим подтверждалась гипотеза И. Ньютона о том, что Земля в соответствии с законами гидродинамики должна иметь форму эллипсоида вращения, сплюснутого у полюсов.

Геофизический (гравиметрический ) метод
Он основан на измерении величин, характеризующих земное поле силы тяжести, и их распределении на поверхности Земли. Преимущество этого метода в том, что его можно применять на акваториях морей и океанов, т. е. там, где возможности астрономо-геодезического способа ограничены. Данные измерений потенциала силы тяжести, выполненные на поверхности планеты, позволяют вычислить сжатие Земли с большей точностью, чем астрономо-геодезическим методом.
Начало гравиметрическим наблюдениям было положено в 1743 г. французским ученым А. Клеро (1713 - 1765). Он предположил, что поверхность Земли имеет вид сфероида, т. е. фигуры, которую приняла бы Земля, находясь в состоянии гидростатического равновесия под влиянием только сил взаимного тяготения ее частиц и центробежной силы вращения около неизменной оси. А. Клеро предположил также, что тело Земли состоит из сфероидальных слоев с общим центром, плотность которых возрастает к центру.

Космический метод
Развитие космического метода и изучения Земли связано с освоением космического пространства, которое началось с момента запуска советского искусственного спутника Земли (ИСЗ) в октябре 1957 г. Перед геодезией были поставлены новые задачи, связанные с бурным развитием космонавтики. В их числе - наблюдение за ИСЗ на орбите и определение их пространственных координат в заданный момент времени. Выявленные отклонения реальных орбит ИСЗ от предвычисленных, вызванные неравномерным распределением масс в земной коре, позволяют уточнить представление о гравитационном поле Земли и в конечном результате о ее фигуре.

Вопросы и задания для самоконтроля

1. Дайте определения: «Топография», «Геодезия», «Топографическая карта».
2. С какими науками связана топография? Объясните на примерах эту связь.

Для каких целей используются данные о форме и размерах Земли?

По каким признакам в древности определили, что Земля имеет шарообразную форму?

Какую фигуру называют геоидом?

Какую фигуру называют эллипсоидом?

Какую фигуру называют референц-эллипсоидом?

Каковы элементы и размеры эллипсоида Красовского?

Назовите основные линии и плоскости земного эллипсоида.

Какие методы используются для определения фигуры и размеров Земли?

Дайте краткую характеристику каждому методу.

Слово «топографический» происходит от двух греческих слов: «topos» - место и «grapho» - пишу. Топографическая анатомия изучает взаимное расположение тканей и органов по областям и их анатомические связи с другими органами и тканями и с центральной нервной системой. Для решения этих задач применяется ряд методов. Особенно важным является метод послойного изучения тканей в условно ограниченных областях. Применение этого метода диктуется практической необходимостью, во-первых, дать врачу возможность точно определить локализацию тех или иных патологических изменений и, во-вторых, дать точные ориентиры при оперативных вмешательствах, при которых ткани приходится рассекать с поверхности в глубину строго послойно.

Задачи практического изучения топографической анатомии и состоят в первую очередь в том, чтобы дать послойное описание областей. Областями в топографической анатомии называются отделы тела, отграниченные друг от друга естественными или искусственно проводимыми (условными) линиями (например, боковая область лица, передняя область бедра). Естественными границами являются кожные складки (например, паховая), костные выступы (например, подвздошный гребень, ключица).

Из всего изложенного понятно различие между топографической анатомией и так называемой нормальной (или описательной). Последняя описывает органы по системам (например, система органов движения, система органов кровообращения), тогда как топографическая анатомия описывает взаимное расположение органов по областям. Топографическая анатомия осуществляет синтез анатомических знаний, в то время как нормальная анатомия является наукой преимущественно анализирующей, занимающейся изучением отдельных систем и внутреннего строения отдельных органов.

Показанное на рис. 1 и 2 деление человеческого тела на области является условным. В данное время советские ученые разрабатывают единую схему такого деления тела на области. Поэтому в настоящем пособии приводятся границы областей в том виде, в каком они сейчас (с теми или иными небольшими отклонениями) описываются при преподавании топографической анатомии в медицинских вузах.

Положение внутренних органов целиком определяется их отношением: 1) к телу и его областям - голотопия, 2) к - скелетотопия, 3) к соседним органам - синтопия. Например, голотопически лежит в левом подреберье, скелетотопически - в пределах IX-XI ребер, синтопически снаружи примыкает к диафрагме, снутри и спереди - к желудку, снутри и сзади - к левой почке и левому надпочечнику, снутри и снизу - к хвосту поджелудочной железы и селезеночной кривизне ободочной кишки.

При научных исследованиях часто возникает необходимость установить зависимость между формой и положением органов, с одной стороны, и формой телосложения - с другой.

Школа В. Н. Шевкуненко выделяет две крайние формы телосложения: долихоморфное (узкое, длинное) и брахиморфное (короткое, широкое). Основным признаком, определяющим это деление, является относительная длина туловища. Длина туловища выражается расстоянием от вырезки грудины до передне-верхнего края симфиза и называется distantia jugulopubica. Показатель относительной длины туловища определяется формулой: distantia jugulopubica x100/ стоя.

Для того чтобы ориентироваться в той или иной области, необходимо знать и уметь прощупывать основные доступные для этого костные образования (костные ориентиры). Нередко можно ощупать также мышцы и (мышечные и сухожильные ориентиры), а при известных положениях частей тела сухожилия и мышцы заметны на глаз; так, при согнутой и сжатой в кулак кисти хорошо выявляются в нижней трети сухожилия сгибателей кисти и пальцев. То же относится и к поверхностным венам, обычно хорошо заметным во многих областях тела, особенно на конечностях. После на проксимальные отделы конечностей вены дистальных отделов выявляются еще резче.

Важным является прощупывание пульса артерий, а для доступа к сосудам и нервам необходимо знать их проекции, т. е. проводимые на поверхности тела линии, отвечающие положению и ходу сосудов и нервов в глубине. Проецируя на поверхность тела контуры органа мы получаем представление о его границах (границы сердца, печени и т. д.).

Патологически измененные органы могут стать доступными для исследования при ощупываний, например, селезенка, лимфатические узлы.

Лимфатические сосуды и узлы, а также межфасциальные пространства, заключающие рыхлую клетчатку, могут служить путями распространения воспалительного гнойного процесса. Поэтому в топографической анатомии уделяется особое место ходу фасциальных пластинок, расположению клетчаточных пространств между ними, положению лимфатических узлов и связям между регионарными узлами. Изучение лимфатических связей важно и с точки зрения вопроса о путях распространения злокачественных опухолей. также играют важную роль в распространении инфекции и злокачественных опухолей. Отсюда вытекает необходимость изучения артериальных и венозных связей. Это необходимо и для определения путей развития коллатерального (окольного) кровообращения (при кровотечениях, нарушениях венозного оттока и т. д.).

Все, о чем говорилось в этой главе, составляет предмет топографической анатомии. Таким образом, топографическая анатомия дает ряд сведений, важных для клиники, для практической деятельности врача любой специальности, в первую очередь хирурга и терапевта. Поэтому топографическую анатомию называют также прикладной или клинической анатомией.

Под термином «хирургическая анатомия» Н. И. Пирогов понимал совокупность данных, характеризующих положение отдельных органов в соответствии с запросами хирургической практики. В «Хирургической анатомии артериальных стволов и » осуществил этот принцип таким образом. Придав отдельным главам своего труда такие названия, как «Положение плечевой артерии», «Положение бедренной артерии в верхней трети бедра» (вместо «Плечевая область», «Передняя область бедра»), Пирогов уделил основное внимание положению артериальных стволов и имеющих к ним отношение фасциальных листков. Покрывающие ту или иную артерию слои он описал так, как они представляются хирургу при обнажении сосуда во время операции.

Когда же Пирогов составил свой атлас распилов, назвав его «Anatome topographica», он представил на рисунках и разобрал по областям не только взаимоотношения органов, патологически не измененных, но показал также форму и положение органов при наличии в них или в окружающих тканях патологических изменений. Собранный материал Пирогов широко осветил в объяснениях к атласу, включив сюда и такие вопросы, как механизм вывихов в суставах, техника выполнения некоторых клинических приемов (например, катетеризации евстахиевой трубы), (например, промежностного камнесечения), и другие вопросы, имеющие практическое значение. Связь с практикой - вот основное направление, по которому шло развитие топографической анатомии в нашей стране со времен Пирогова.

Таким образом, в современном понимании топографическая анатомия есть прикладная наука, рассматривающая взаимоотношения и связи органов в нормальных и патологических условиях и систематизирующая данные об этих взаимоотношениях и связях по областям. Поэтому предметом топографической анатомии являются и такие вопросы, как анатомия конечностей при вывихах и переломах (смещение отломков, изменение соотношений между костями, мышцами, сосудами и фасциальными промежутками), пути распространения гематом и гнойных , развитие коллатерального кровообращения после перевязки сосудов и др.

Важнейшее положение И. П. Павлова о ведущей роли нервной системы в жизнедеятельности организма явилось толчком к разработке различных видов воздействия на центральную и периферическую нервную систему. Значительное место в занимает, например, разработанная А. В. Вишневским новокаиновая блокада нервов, представляющая распространенный прием «патогенетической терапии». Совершенно естественно, что методика многих воздействий на центральную и периферическую нервную систему (в частности, методика различных видов местного обезболивания) не может быть обоснована без точных топографо-анатомических знаний. Вот почему топографическая анатомия приобретает особое значение как наука об органе в целом, т. е. его взаимоотношениях и связях с другими органами и со всем организмом, как наука, обосновывающая и дифференциальную диагностику заболеваний, и систему многих лечебных мероприятий.

Вполне оправданным является также изучение изменений в топографии органов, которые происходят под влиянием импульсов со стороны центральной нервной системы. Так, Ф. И. Булатников (1915) высказал предположение, что топография сосудов может изменяться в зависимости от сокращения отдельных мышечных групп. Рассматривая вопрос о топографии наружной сонной артерии и ее отношении к миндалине, он показывает, что при сокращении заднего брюшка двубрюшной мышцы и расположенной рядом с ним шило-подъязычной мышцы дуга, образуемая в районе этих мышц наружной сонной артерией, может приблизиться к миндалине. При наличии воспалительного очага в окружности миндалины, например, перитонзиллярного абсцесса, возможно раздражение ветвей , иннервирующих область миндалины, и рефлекторная передача этого раздражения на двигательную часть тройничного нерва, которая иннервирует переднее брюшко двубрюшной мышцы. Возникающую при этом контрактуру всей двубрюшной мышцы Ф. И. Булатников связывает с раздражением центра тройничного нерва и приводит схему, поясняющую возможную дугу такого рефлекса (рис. 3). В свете учения И. П. Павлова эта трактовка вполне допустима, и возможность изменения топографии органов под влиянием различных импульсов со стороны центральной нервной системы должна безусловно учитываться и изучаться.