Стрептококковый менингит – это гнойный менингит, развивающийся при генерализации стрептококковой инфекции либо при внедрении возбудителей из близлежащих органов (околоносовых пазух, среднего уха) в мозговые оболочки. Отличается бурным началом с формированием энцефалической очаговой симптоматики, отека-набухания головного мозга, поражением остальных органов и систем. Возбудители менингита - стрептококки, которые являют собой сферические клетки величиной 0,5–2,0 мкм, располагающиеся в мазках парами либо короткими цепочками, при определенных условиях могут приобретать ланцетовидную или вытянутую форму. Неподвижны, капсул и спор не образуют, являются анаэробами или факультативными анаэробами, температурный оптимум - 37 °С. Преимущественно входными воротами инфекции бывают поврежденные кожные покровы (ожоги, раны, опрелости, участки мацерации), слизистые оболочки верхних дыхательных путей и носоглотки. Но чаще всего источник формирования гнойного менингита определить не удается. Результат инфицирования стрептококком новорожденного ребенка непосредственно связан с состоянием его клеточных и гуморальных факторов защиты и величиной инфицирующей дозы. Стрептококк вызывает в месте внедрения не лишь катаральное, но также и гнойно-некротическое воспаление, откуда быстро распространяется по всему организму гематогенно или лимфогенно. Пребывающий в крови стрептококк, его ферменты, токсины, вызывают активацию и повышение уровня биологически активных веществ, расстройство гемостаза, обменных процессов с формированием ацидоза, увеличением проницаемости сосудистых и клеточных мембран, а также ГЭБ. Это содействует внедрению стрептококка в ЦНС, поражению вещества мозга и мозговых оболочек.

лечение

Лечение начинают уже на догоспитальном этапе с применения пенициллина. Его вводят внутримышечно по 200 000 - 300 000 ЕД/кг массы тела в сутки. Используют также полусинтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин, метициллин) в дозе 200-300 мг/кг в сутки. Прописывают также левомицетина сукцинат натрия, клафоран.

профилактика

В профилактике стрептококковых менингитов основное значение имеет популяризация сведений о путях распространения инфекции, поскольку заболевание в основном передается воздушно-капельным путем. Больной и окружающие обязаны знать, что заражение возможно во время разговора, кашля, чихания. Важное значение в профилактике менингита имеют бытовые условия, гигиенические навыки.

симптоматика

Клинические симптомы стрептококкового менингита не обладают специфическими признаками, отличающими его от остальных вторичных гнойных менингитов. Заболевание развивается остро, с увеличения температуры тела, озноба, головной боли, анорексии, рвоты, иногда повторной, проявленных менингеальных симптомов. Вероятно формирование энцефалических проявлений в виде расстройства сознания, тремора конечностей, клонико-тонических судорог. Свойственными для стрептококкового менингита бывают признаки тяжелой септицемии:

• геморрагическая сыпь,
• увеличение размеров сердца,
• высокая со значительными размахами температура тела,
• глухость сердечных тонов.

Как правило, нарушены функции паренхиматозных органов, появляется почечная недостаточность, гепатолиенальный синдром, наблюдается поражение надпочечников. При остром течении заболевания симптомы тяжелой септицемии и энцефалические признаки могут доминировать над менингеальными симптомами. При эндокардите стрептококковый менингит часто сопровожден поражением сосудов мозга, сопровождающимся кровоизлияниями в подпаутинную область, ранним появлением очаговой симптоматики. Типично формирование отека-набухания головного мозга, однако абсцессы мозга бывают редко.

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Стрептококковый менингит

Что такое Стрептококковый менингит

Что провоцирует Стрептококковый менингит

Возбудителем менингита являются стрептококки, которые представляют собой сферические или овоидные клетки размером 0,5–2,0 мкм, в мазках располагающиеся парами или короткими цепочками, при неблагоприятных условиях могут приобретать вытянутую или ланцетовидную форму, напоминая коккобациллы. Неподвижны, спор и капсул не образуют, анаэробы или факультативные анаэробы, температурный оптимум - 37 °С. По наличию спе¬цифических углеводов в клеточной стенке выделяют 17 серогрупп, обозначаемых заглавными буквами латинского алфавита.

Гемолитические стрептококки группы А являются основными возбудителями болезней у человека. Они ответственны за фарингиты, скарлатину, целлюлиты, рожистые воспаления, пиодермии, импетиго, стрептококковый синдром токсического шока, септический эндокардит, острый гломерулонефрит и другие заболевания.

Стрептококки группы В заселяют носоглотку, ЖКТ и влагалище. Серовары 1а и 111 тропны к тканям ЦНС и дыхательных путей и наиболее часто вызывают менингиты и пневмонии у новорожденных, а также поражения кожных покровов, мягких тканей, пневмонии, эндокардиты, менингиты и эндометриты, поражения мочевых путей и осложнения хирургических ран при кесаревом сечении.

Возбудителем менингита является гемолитический или зеленящий стрептококк, обладающий выраженными токсическими свойствами, которые обусловливают вирулентность микроба и его агрессивность. Основными из них являются: фимбриальный белок, капсула и С5а-пептидаза.

Фимбриальный белок - основной фактор вирулентности, являющийся типоспецифическим антигеном. Он препятствует фагоцитозу, связывает фибриноген, фибрин и продукты их деградации, адсорбирует их на своей поверхности, маскируя рецепторы для компонентов комплемента и опсонинов, вызывает активацию лимфоцитов и образование антител с низким аффинитетом.

Капсула является вторым по значимости фактором вирулентности. Она защищает стрептококи от антимикробного потенциала фагоцитов и способствует адгезии к эпителию.

Третьим фактором вирулентности является С5а-пептидаза, которая подавляет активность фагоцитов. Важную роль в патогенезе играют также стрептокиназа, гиалуронидаза, эритрогенные (пирогенные) токсины, кардиогепатический токсин, стрептолизин О и S.

Несмотря на широкое распространение стрептококковой инфекции с обширной и разнообразной патологией, гнойные менингиты стрептококковой природы встречаются редко. Возбудителями являются гемолитический и зеленящий стрептококки (И. Г. Вайнштейн, Н. И. Гращенков, 1962). Подчеркивая редкость заболевания, Ноуnе и Herzen (1950) указывают, что в мировой литературе до 1948 г. они нашли только 63 случая стрептококкового менингита. По статистическим данным, стрептококковый менингит наблюдается преимущественно у грудных и маленьких детей, чаще возникая в период стрептококковой септицемии при гнойном отите, роже лица, воспалении придаточных полостей носа, эндокардите, тромбофлебите мозговых синусов и других гнойных очагах (Biedel, 1950; Baccheta, Digilio, 1960; Mannik, Baringer, Stokes, 1962). В значительном проценте случаев источник гнойного менингита остается невыясненным (Hoyne, Herzen, 1950).

В последнее время появились сообщения ряда авторов, в которых отмечается заметное повышение удельного веса стрептококкового менингита среди других форм. Об этом пишут Schneeweiss, Blaurock, Jungfer (1963), которые с 1956 по 1961 г. насчитали в литературе 2372 сообщения о гнойных менингитах, вызванных стрептококком. Клиническая картина стрептококкового менингита не имеет специфических черт. В подавляющем большинстве случаев заболевание характеризуется острым началом, повышением температуры до значительных цифр, повторной рвотой, вялостью или беспокойством ребенка.

Эпидемиология
Резервуаром является больной человек или бактерионоситель. Основные пути передачи: контактный, воздушно-капельный и алиментарный (через инфицированные пищевые продукты, например молоко). Болеют дети любого возраста, но чаще новорожденные, у которых менингит развивается как проявление сепсиса. У 50 % новорожденных наиболее часто заражение происходит вертикальным путем - при прохождении плода по родовым путям, инфицированным стрептококками.

Значительная колонизация родовых путей матери стрептококками приводит к раннему развитию менингита (в течение первых 5 суток), а у детей, инфицированных небольшой дозой, менингит развивается значительно позднее (от 6 суток до 3 мес.). У 50 % больных новорожденных, не имеющих конкретного очага инфицирования, менингит развивается в течение 24 часов, при этом смертность достигает 37 %. Из общего числа детей с поздними проявлениями инфицирования, развития менингита и бактериемии погибают 10–20 %, а у 50 % выживших детей наблюдаются грубые остаточные явления. У больных септическим эндокардитом менингит может возникнуть как результат эмболии сосудов мозговых оболочек.

Патогенез (что происходит?) во время Стрептококкового менингита

Чаще всего входными воротами инфекции являются поврежденные кожные покровы (опрелости, участки мацерации, ожоги, раны), а также слизистые оболочки носоглотки, верхних дыхательных путей (стрептодермия, флегмона, абсцесс, гнойно-некротический ринит, назофарингит, отит, трахеобронхит и др.). Однако в большинстве случаев источник развития гнойного менингита выявить не удается. Исход инфицирования стрептококком новорожденного ребенка в прямой степени зависит от состояния его клеточных и гуморальных факторов защиты и величины инфицирующей дозы.
В месте внедрения стрептококк вызывает не только катаральное, но и гнойно-некротическое воспаления, откуда быстро разносится по всему организму лимфогенно или гематогенно. Находящийся в крови стрептококк, его токсины, ферменты, приводят к активации и повышению уровня биологически активных веществ, нарушению гемостаза, обменных процессов с развитием ацидоза, повышением проницаемости клеточных и сосудистых мембран, а также ГЭБ. Это способствует проникновению стрептококка в ЦНС, поражению мозговых оболочек и вещества мозга.

Симптомы Стрептококкового менингита

Клинические проявления стрептококкового менингита не имеют специфических черт, отличающих его от других вторичных гнойных менингитов.

Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела, анорексии, озноба, головной боли, рвоты, иногда повторной, выраженных менингеальных симптомов. Возможно развитие энцефалических проявлений в виде нарушения сознания, клонико-тонических судорог, тремора конечностей. Характерными для стрептококкового менингита являются признаки тяжелой септицемии: высокая с большими размахами температура тела, геморрагическая сыпь, увеличение размеров сердца, глухость сердечных тонов. Закономерно страдают функции паренхиматозных органов, возникает гепатолиенальный синдром, почечная недостаточность, поражение надпочечников. При остром течении болезни признаки тяжелой септицемии и энцефалические проявления могут преобладать над менингеальными симптомами. Стрептококковый менингит при эндокардите часто сопровождается поражением сосудов мозга с кровоизлияниями в подпаутинное пространство, ранним возникновением очаговой симптоматики. Характерно развитие отека-набухания головного мозга, но абсцессы мозга развиваются редко.

Стафилококковый и стрептококковый менингиты, как правило, бывают вторичными. Выделяют контактные и гематогенные формы. Контактные гнойные мненигиты развиваются при остеомиелите костей черепа и позвоночника, эпидурите, абсцессе мозга, хроническом гнойном среднем отите, синусите. Гематогенные менингиты возникают при сепсисе, остром стафилококковом и стрептококковом эндокардите. Воспалительный процесс в оболочках мозга характеризуется склонностью к абсцедированию.

Начало болезни острое. Основной жалобой являются сильные головные боли разлитого или локального характера. Со 2-3-го дня болезни выявляется менингеальная симптоматика, общая гиперестезия кожи, иногда судорожный синдром. Часто поражаются черепные нервы, возможно появление патологических рефлексов, в тяжелых случаях наблюдаются расстройства сознания и нарушение стволовых функций. Цереброспинальная жидкость опалесцирующая или мутная, ее давление резко повышено; плеоцитоз преимущественно нейтрофильный или смешанный в пределах от нескольких сотен до 3-3 тыс. клеток в 1 мкл; содержание сахара и хлоридов снижено, белка повышено. При исследовании крови обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Диагноз основывается на данных анамнеза, клинических проявлениях и результатах исследования крови и цереброспинальной жидкости (обнаружение в них возбудителя).
Необходимо раннее активное лечение первичного гнойного очага на фоне антибактериальной терапии оксациллином, аминогликозидами, цефалоспоринами, бисептолом и др. (в зависимости от чувствительности выделенного штамма возбудителя). Антибактериальную терапию сочетают с применением антистафилококкового гамма-глобулина, антистафилококковой плазмы, бактериофага, иммуномодуляторов. Прогноз тяжелый, определяется как непосредственным поражением ЦНС, так и течением общего септического процесса.

Диагностика Стрептококкового менингита

Основные диагностические критерии стрептококкового менингита:
1. Эпиданамнез: заболевание развивается на фоне стрептококкового сепсиса, реже - другого стрептококкового заболевания, возбудитель распространяется гематогенно или лимфогенно, болеют дети любого возраста, но чаще новорожденные.
2. Начало менингита острое, с развитием признаков тяжелой септицемии: значительных размахов температурной реакции, наличия геморрагической сыпи, гепатолиенального синдрома и выраженных менингеальных симптомов.
3. Нередко быстро развивается отек-набухание головного мозга, энцефалическая очаговая симптоматика.
4. Часто протекает с вовлечением в инфекционный процесс других жизненно важных органов и систем (печени, сердца, легких, надпочечников).
5. Выделение гемолитического стрептококка из ЦСЖ, крови подтверждает этиологический диагноз.

Лабораторная диагностика
Общий анализ крови. В периферической крови обнаруживается лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы крови влево, повышенная СОЭ.
Исследование ликвора. В цереброспинальной жидкости выявляется высокий нейтрофильный плеоцитоз (тысячи клеток в 1 мкл), повышение содержания белка (1–10 г/л) и снижение уровня глюкозы. При бактериоскопии обнаруживают грамотрицательные кокки.
Бактериологическое исследование. Выделение возбудителя является наиболее достоверным методом. Производят его путем посева крови, слизи из носа и зева, мокроты, ликвора на кровяной агар. На жидких средах стрептококки дают придонный, поднимающийся вверх рост. Для дифференцирования выявленные микроорганизмы засевают на тиогликолевую среду, полужидкий агар.
Бактериоскопическое исследование. При бактериоскопии в мазках выявляют типичные грамположительные кокки, образующие короткие цепочки, но могут быть обнаружены и полиморфные формы.
Серологическое исследование. Серотипирование проводят в реакции латекс-агглютинации или коагглютинации с помощью моноклональных антител, меченных флюоресцинами.

Лечение Стрептококкового менингита

Вторичный гнойный менингит протекает не менее тяжело, чем менингококковый менингит. Лечение надо начинать уже на догоспитальном этапе с введения пенициллина. Его назначают по 200 000 - 300 000 ЕД/кг массы тела в сутки внутримышечно.

При пневмококковом менингите доза пенициллина составляет 300 000-500 000 ЕД/кг в сутки, при тяжелом состоянии - 1 000 000 ЕД/кг в сутки. При стрептококковом менингите пенициллин назначают по 200 000 ЕД/кг в сутки.

При стафилококковом и стрептококковом менингите внутримышечно применяют также полусинтетические пенициллины (метициллин, оксациллин, ампициллин) в дозе 200-300 мг/кг в сутки. Можно назначить левомицетина сукцинат натрия в дозе 60-80 мг/кг в сутки, клафоран - по 50-80 мг/кг в сутки.

При менингите, вызванном палочкой Пфейффера-Афанасьева, кишечной палочкой, бациллой Фридлендера или сальмонеллами, максимальный эффект дает левомицетина сукцинат натрия, который назначают в дозе 60-80 мг/кг в сутки внутримышечно с интервалом в 6 - 8 ч. Эффективен также неомицина сульфат - по 50 000 ЕД/кг 2 раза в сутки.

Рекомендуют также морфоциклин - по 150 мг 2 раза в сутки внутривенно капельно.
При стафилококковом менингите вводят стафилококковый анатоксин в дозе 0,1-0,3-0,5-0,7-1 мл внутримышечно, антистафилокковый гамма-глобулин - по 1 - 2 дозы внутримышечно в течение 6 - 10 дней, иммунизированную антистафилококковую плазму - по 250 мл 1 раз в 3 дня.

Профилактика Стрептококкового менингита

В профилактике стрептококковых менингитов важную роль играет популяризация сведений о путях распространения инфекции, Так как заболевание чаще передается воздушно-капельным путем, больной и окружающие должны знать, что инфицирование возможно при разговоре, кашле, чихании. Важную роль в профилактике менингита играют гигиенические навыки, бытовые условия.

Болезни

Это воспалительный процесс, который локализуется в оболочках спинного и головного мозга. При своевременном и профессиональном медицинском подходе заболевание можно полностью вылечить. Впервые этот недуг был официально зафиксирован в 1805 году, хотя признаки его известны еще со времен Гиппократа. В нашей стране диагноз «менингит» зарегистрирован в 1863 году. К концу XX столетия случаи этого недуга фиксировались все реже. Но в последние годы вновь отмечается рост заболеваемости. Одним из наиболее часто встречающихся видов считается стрептококковый менингит. Он развивается при заражении человека одноименными микроорганизмами.

Симптомы болезни

Клинические картина стрептококкового менингита схожа с другими формами этого недуга и не имеет специфических признаков. Как правило, начало заболевания характеризуется острым течением. Для стрептококкового менингита свойственны такие проявления:

Также в некоторых случаях могут наблюдаться такие симптомы:

• высыпания на коже, изменение ее цвета (бледность);
• повышенная возбудимость и беспокойство;
• психические расстройства (потеря ориентации в пространстве).

Также иногда у больных стрептококковым менингитом наблюдаются светобоязнь и характерные признаки гиперакузии (искаженного восприятия звуков). Эти проявления обусловлены раздражением рецепторов и нервных окончаний в мозговых оболочках. Особенно ярко они выражены у детей и подростков. Реже появляются противоположные симптомы. Так, например, если заболевание поражает слуховые и зрительные нервы могут возникнуть проблемы с соответствующими органами чувств.

В роли возбудителя этого заболевания выступает бактерия Streptococcus. Источником стрептококкового менингита может быть ее носитель или заболевший человек. К основным путям передачи медики относят следующие:

• воздушно-капельный;
• гематогенный;
• контактный.

Также инфицирование может произойти алиментарным путем, то есть при употреблении немытых продуктов питания, зараженной воды или от укуса насекомых. Заболевают стрептококковым менингитом люди всех возрастов, однако в большей степени этой форме недуга подвержены новорожденные дети. В 50 % случаев заражение младенцев происходит при прохождении плода по родовым путям, которые инфицированы патогенными микроорганизмами. Также малыш может заболеть уже в период вынашивания.

Стрептококковый менингит считается одним из самых опасных недугов головного мозга. Успех лечения во многом зависит от его своевременного диагностирования. Поэтому при первых же нехарактерных проявлениях или изменениях в поведении следует обратиться за помощью к специалисту. Лечением этого заболевания занимаются такие врачи:

В некоторых случаях может потребоваться консультация иммунолога. На приеме врач должен внимательно выслушать жалобы пациента и провести визуальный осмотр. Он оценит состояние кожных покровов и измерит температуру тела. Кроме того, врач поинтересуется:

1. Как давно начали беспокоить неприятные ощущения?
2. Наблюдается ли тремор конечностей?
3. Мучают ли головные боли и тошнота?
4. Какие хронические заболевания имеются в анамнезе?
5. Не употреблял ли пациент в пищу немытые продукты?

Одного опроса, как правило, недостаточно. Врач должен выписать направление на аппаратное исследование и анализы. Только прохождение этих медицинских манипуляций позволит поставить максимально точный диагноз. После того как будут готовы результаты, врач, ознакомившись с ними, назначит соответствующий курс терапии, ориентированный на устранение причины и симптомов недуга. При соблюдении всех врачебных требований вероятность полного выздоровления, без осложнений, достаточно велика.

Эти заболевания бывают обычно вторичного происхождения и возникают как осложнение при воспалительных процессах в среднем ухе, придаточных полостях носа, при роже лица и других гнойных очагах. Наиболее частыми возбудителями являются гемолитический и зеленеющий стрептококки, золотистый и белый стафилококки. Случаи менингита, вызванные зеленеющим стрептококком, стали описываться сравнительно не так давно. Гойн и Герзон до 1948 г. в мировой литературе нашли 63 случая этого менингита (34 больных выздоровели и 29 умерли). По статистическим данным, из всех гнойных менингитов зеленеющий стрептококк определялся в 0,3-2,4% случаев. Авторы указывают, что источником менингитов, обусловленных этим возбудителем, в 13% случаев (из 63) было заболевание сердца (endocarditis lenta ), в 31% - болезни уха, горла и носа, в 21% - заболевание других органов и в 35% случаев менингиты оказались «изолированными».

Стафилококковый менингит встречается реже. Симптоматологически стрептококковый и стафилококковый менингиты протекают в основном, как другие гнойные менингиты, и характеризуются выраженной клинической картиной и тяжелым течением болезни. Последнее обусловливается наличием первичного гнойного очага в каком-либо органе и тем, что эти гнойные менингиты часто представляют собой только частное проявление общего заболевания с локализацией в мозговых оболочках.

Заболевание развивается остро, с первых дней отмечается высокая температура, рвота, отчетливо выступают симптомы Кернига, Брудзинского и ригидность затылочных мышц. При вовлечении в процесс мозгового вещества в зависимости от локализации поражения иногда имеют место судороги и редко очаговые выпадения. Последние обычно находятся в связи с сопутствующими мозговыми абсцессами или тромбозами мозговых сосудов. При общем сепсисе или септикопиемии появляются кожные высыпания, увеличение печени и селезенки, поражения суставов, воспаление легких, гнойные плевриты, перикардит, нефрит и др.

При спинномозговой пункции жидкость вытекает под высоким давлением; иногда в тех случаях, когда она носит выраженный гнойный характер, жидкость может вытекать медленно и с пониженным давлением. Содержание белка резко увеличено, цитоз высокий, преимущественно нейтрофильный. Бактериоскопически и бактериологически в жидкости определяется возбудитель. Однако нередко жидкость оказывается стерильной. Приводим случаи гнойных менингитов из собственных наблюдений. У одного больного в крови был обнаружен золотистый стафилококк, у другого в спинномозговой жидкости - зеленеющий стрептококк и у третьего возбудитель не был найден, хотя источником менингита у него следует считать фурункулез.

Клиника

1. Больной Т., 39 лет. Поступил 13 ноября. С 3 ноября отмечает недомогание, боли в поясничной области и животе. С 11 ноября появилась сильная головная боль, температура 38,9°. Больной обратился к врачу и с диагнозом брюшного тифа был направлен в больницу. При поступлении состояние тяжелое, больной вял, сонлив. Тошноты и рвоты нет. Выражены менингеальные симптомы. Сыпи на коже нет. Язык обложен, в зеве легкая гиперемия. Печень пальпируется у подреберья, селезенка не пальпируется. Органы дыхания и кровообращения без особенностей. Мочеиспускание свободно. Сделана спинномозговая пункция: жидкость мутная, вытекала частыми каплями, белка 1,32%о, клеток 1050 в 1 мм 3 , из них нейтрофилов 90%, лимфоцитов 10%. Анализ крови: л. 12 000, п. 9%, с. 74%. лимф. 13%, мон. 4%; РОЭ 37 мм в час. Глазное дно нормальное. В жидкости микрофлоры не найдено. Посев крови- золотистый стафилококк. Диагноз: гнойный менингит. Начато лечение пенициллином (эндолюмбально и внутримышечно) и сульфатиазолом. С 21 /XI температура упала до нормальных цифр и держалась на таком уровне до 20 ноября, затем вновь поднялась до 38,6° и продержалась на таких цифрах 4 дня. В дальнейшем до выписки больного температура была нормальной. Менингеальный синдром к 26 ноября сгладился полностью, но в период повторного подъема температуры выявился в слабой степени вновь и продержался 5 дней. Спинномозговая жидкость 3 декабря содержала белка 0,26%, клеток 46 в 1 мм 3 , из них лимфоцитов 90°/о, нейтрофилов 10°/о. Всего в общей сложности больной получил 13 600 000 ЕД пенициллина и 30 г сульфатиазола. Выписан в удовлетворительном состоянии.

2. Больная Г., 56 лет. Поступила в больницу 19 ноября. Состояние тяжелое, сознание затемнено. Со слов дочери, больная 18 ноября пожаловалась на головную боль, насморк, заложенность в ушах. Температура 37,6°. Ночью спала плохо из-за болей в животе и рвоты. Днем 19 ноября доставлена в больницу. Последние два года у больной отмечалось повышенное артериальное давление (180/100 мм). Обнаружена язва двенадцатиперстной кишки.

Больная правильного телосложения, подкожножировый слой выражен. Границы сердца расширены влево, тоны сердца приглушены. Пульс 120 ударов в минуту. Артериальное давление 180/90 мм ртутного столба. Язык сухой, обложен, живот вздут. Легкие в пределах нормы. Экзофтальм больше справа. Зрачки равномерны, реакция на свет сохранена, легкое внутреннее косоглазие слева. Язык в полости рта по средней линии. Парезов нет. Сопротивляется осмотру. Сухожильные рефлексы живые, патологические не вызываются. Ригидность затылка, двусторонний симптом Кернига. Более подробное обследование произвести не удается из-за тяжелого состояния больной. Сделана спинномозговая пункция: жидкость мутная, давление 500 мм водяного столба, белка 2,31 %, цитоз 1600 клеток в 1 мм 3 , из них нейтрофилов 95%, лимфоцитов 3% и плазматических клеток 2%. Анализ крови: л. 12 500, п. 9%, с. 83%, лимф. 4%, мон. 4%; РОЭ 10 мм в час. По заключению отоларинголога, воспалительных изменений в ушах нет. Глазное дно в норме. Диагноз: гнойный менингит. Назначено лечение сульфаниламидами и пенициллином внутримышечно и эндолюмбально (100 000 ЕД).

При повторной пункции (21 ноября) в ликворе цитоз 6000 клеток в 1 мм, из них лимфоцитов 50%, нейтрофилов 48%, эозинофилов 2%, белка 0,9%.

С 23 ноября состояние улучшилось, больная пришла в сознание. Посев спинномозговой жидкости дал рост зеленеющего стрептококка. В дальнейшем постепенно сглаживались менингеальные симптомы, температура снизилась до нормы, давая временами субфебрильные подъемы. В течение болезни был язвенный стоматит и гнойник на внутренней поверхности левого бедра ниже пахового сгиба. Гнойник был вскрыт. К 29 ноября спинномозговая жидкость санировалась, и 15 маябольная выписана из больницы.

3. Больной М., 58 лет. Поступил в больницу 28 декабря в состоянии средней тяжести с жалобами на головную боль, слабость, озноб и кашель с мокротой. Недомогание почувствовал с 13 декабря, а 15 декабря появился озноб, боли в мышцах и сильная головная боль. С 27 декабря высокая температура. Обратился к врачу и был госпитализирован 28 декабря. При поступлении у больного обильная сыпь на теле, одышка, укорочение перкуторного звука справа в области нижней доли легкого, наличие на этом месте сухих и влажных хрипов. Со стороны сердечно-сосудистой системы особых изменений не отмечено. Печень пальпировалась у края ребра, селезенка не прощупывалась. Менингеальных явлений не было. На правом виске следы бывшего фурункула, на пояснице вскрывшийся фурункул в стадии обратного развития. С 29 декабря сознание затемнено, головная боль усилилась, появились резко выраженные менингеальные симптомы (ригидность затылка, симптомы Кернига, Брудзинского). При спинномозговой пункции получена мутная, выходившая под высоким давлением жидкость, содержавшая 2,64% белка, цитоз 1280 клеток в 1 мм (нейтрофилов 55°/о, лимфоцитов 40%, микрофагов 1%, плазматических клеток 4%), сахара 83 мг% и хлоридов 561 мг%. Анализ крови: л. 9000, ю. 1%, э. 1%, п. 8%, с. 73%, лимф. 16%, мон. 2%; РОЭ 40 мм в час. Неоднократные посевы крови и жидкости стерильны. По заключению окулиста, нейроретинит левого глаза. ЛОР-органы в норме. Диагноз: гнойный менингит.

Проведено лечение пенициллином (эндолюмбально и внутримышечно), сульфаниламидами, вливаниями глюкозы и уротропина. Менингеальный синдром к 4 января сгладился, однако патологические изменения в жидкости держались до 20 ноября. Температура с 31 декабря нормальная. Выписан 26 ноября.

Течение заболевания обычно острое, в части случаев носит подострый, хронический, а иногда ремиттирующий характер. Дифференциальный диагноз стрептококкового и стафилококкового менингитов проводится главным образом на основании следующих факторов:

1. обнаружение в спинномозговой жидкости соответствующего возбудителя;
2. выявление гнойного очага в каком-либо органе.

Поскольку спинномозговая жидкость нередко бывает стерильной, следует более тщательно искать первичные очаги (гнойное воспаление среднего уха, фурункулы, остеомиелит, панариций и др.). Необходимо проводить подробное обследование сердца, легких, почек и других органов. Обычно первичный источник гнойного менингита удается найти, но в части случаев это невозможно. Во время эпидемии менингококкового менингита диагноз устанавливается без особого труда; в спорадических случаях этого заболевания дифференциальный диагноз очень затруднен, так как симптоматика менингококкового менингита и других гнойных менингитов сходна, особенно в первые дни болезни. Течение болезни и терапевтический эффект от применяемых лечебных препаратов также могут помочь в дифференциальном диагнозе. Нужно учитывать, что при менингококковом менингите известные в настоящее время методы лечения оказывают очень благоприятное действие на течение заболевания, в то время как при гнойных менингитах другой этиологии лечебный эффект относительный. Если при менингококковом менингите наблюдаются часто абортивные и легкие формы течения, то при стафилококковом и стрептококковом менингитах это бывает значительно реже. Наконец, при менингококковом менингите в подавляющем большинстве случаев имеет место благоприятный исход (за исключением детей раннего возраста), а при гнойных менингитах другой этиологии летальность еще значительна.

Патогенез

Стрептококковый и стафилококковый менингит (meningitis streptococci et staphylococci ) обычно представляет собой вторичный гнойный менингит. Стрептококковый менингит встречается реже пневмококкового. Стрептококковый и стафилококковый менингит может являться осложнением гнойного отита, мастоидита, воспалительных процессов придаточных полостей носа и других гнойных и септических процессов. При отогенных менингитах чаще других микроорганизмов встречается стрептококк. При гнойном же менингите, осложняющем фурункулез, возбудителем обычно является золотистый стафилококк.

Симптоматология

Клиническая картина стрептококкового и стафилококкового менингита такая же, как и при других гнойных менингитах. Этиологический диагноз возможен лишь при бактериологическом исследовании спинномозговой жидкости.

Лечение

Прогноз стрептококковых менингитов до применения сульфаниламидов и антибиотиков был неблагоприятным: смертность достигала 97%. С введением сульфаниламидотерапии она снизилась до 21%. С момента применения антибиотиков прогноз значительно улучшился.

Гемолитический стрептококк чувствителен к сульфаниламидам, а зеленеющий - к пенициллину. Асволд считает, что при гнойном менингите, обусловленном гемолитическим стрептококком, весьма эффективно лечение большими дозами пенициллина (1 000 000 ЕД через 2 часа) в комбинации с сульфаниламидами. Хоан и Херзон, приводя 9 случаев выздоровления (из 12), отмечают, что в связи с лечением сульфаниламидами и пенициллином прогноз менингитов, обусловленных зеленеющим стрептококком, улучшился. В то время как до 1947 г. в мировой литературе было опубликовано всего 9 случаев выздоровления, в последующие годы выздоровело 34 из 63 больных.

Что касается гнойных менингитов, обусловленных золотистым стафилококком, хороший эффект наблюдается при лечении пенициллином. Имеются также указания на большую эффективность стрептомицина. Однако следует учесть, что стафилококки сравнительно быстро приобретают резистентность к антибиотикам.

Стрептококковый менингит встречается гораздо реже, чем пневмококковый, и еще реже, чем менингококковый, отличается бурным началом и тяжелым течением. Как правило он вторичный и связан с гематогенным заносом в оболочки мозга стрептококка. Возникает, например, при роже, сепсисе, инфекционном эндокардите обычно у детей и пожилых лиц, а также у страдающих болезнями обмена, алкоголизмом и кахексией (Н.К. Розенберг). Возможен у лиц, длительно получавших глюкокортикоиды, на фоне каких-либо гнойно-воспалительных заболеваний стрептококковой этиологии.

Разновидностью стрептококкового гнойного менингита является энтерококковый менингит, вызванный фекальным стрептококком (энтерококком), развивающийся обычно при энтерококковой септицемии. Он отличается тяжелым течением и неэффективностью при нем пенициллина. Лечебный эффект дают хлорамфеникол (левомицетин), тетрациклин, ауреомицин и др.

Стафилококковый менингит прогностически относится к числу самых неблагоприятных. Летальность при нем, по данным 30-летней давности, достигала 40-60%. Высокой остается летальность и в современных условиях, так как высока частота антибиотикорезистентных штаммов стафилококка, включая пенициллиноустойчивые. Позднее обнаружение стафилококка в СМЖ задерживает раннее применение адекватного антибиотика. Современная терапия менингита начинается вполне обоснованно с пенициллина из-за опасности пропустить наиболее часто встречающийся менингококковый менингит.

Последний в большинстве случаев поддается эффективному лечению массивными дозами (24 млн в сутки) пенициллина в связи с сохраняющейся высокой чувствительностью к нему менингококка. Развитию стафилококкового менингита предшествуют пневмонии, абсцессы различной локализации, пиодермии, сепсис, инфекционный эндокардит, воспаления ЛОР-органов, остеомиелиты. По патогенетической сути он, так же как и стрептококковый менингит, является вторичным метастатическим. Стафилококковый менингит начинается остро с озноба, головной боли и высокого подъема температуры.

Быстро развивается МС , нарушается сознание вплоть до коматозного состояния. Часты симптомы поражения нервной системы очагового характера. Менингеальный синдром нередко маскируется общим тяжелым септическим состоянием больного. Стафилококковый сепсис может осложняться развитием гнойного менингоэнцефалита и инфекционного эндокардита. Для стафилококкового менингита типична склонность к абсцедированию головного мозга и блоку ликворных путей, что затягивает болезнь и полное выздоровление больного.

Гонококковый менингит в отечественных руководствах по инфекционным болезням не описан. Даже в старых изданиях, посвященных гонококковому сепсису, нет сведений о вторичном поражении мозговых оболочек при гонорее. Однако возможно развитие клинической картины гонококкового сепсиса с метастатическими поражениями суставов (артрит, тендовагинит) и сердца (эндокардит). В наши дни необычайного роста венерических болезней при частом их самолечении следует помнить и о гонококковом сепсисе, дававшем в прошлом, по данным Н.К. Розенберга, летальность до 30-43%. Менингит гонококковой этиологии возникает метастатически из очагов первичного поражения (уретрит и вульвовагинит) и склонен к образованию спаек и блоку ликворных путей.

Таким образом, гнойное воспаление мозговых оболочек могут вызывать все известные представители семейства патогенных кокков. Реже встречаются гнойные бактериальные менингиты другой этиологии В связи с их редкостью диагностика становится еще более трудной и практически невозможна без обнаружения соответствующего возбудителя в СМЖ. К ним следует отнести гнойный менингит, вызываемый палочкой Афанасьева-Пфейффера. В доантибиотическую эру летальность при нем достигала 100%. После применения антибиотиков летальность снизилась до 8-18%. Возбудитель - грамотрицатель-ная гемофильная палочка, в нормальных условиях обитает в дыхательных путях; поражает часто детей и реже взрослых.

Он развивается после острого ринофарингита , бронхита, пневмонии, отита, причиной которых является палочка Афанасьева-Пфейффера. В мозговые оболочки из первичных очагов воспаления возбудитель проникает гематогенно и лимфогенно. Характерными особенностями этого менингита, в отличие от ранее рассмотренных, являются постепенное начало, длительное волнообразное течение, особенно в случаях неэффективного лечения пенициллином. В этих случаях эффективны хлорамфеникол, сульфаниламиды и их комбинация. Возможно назначение тетрациклинов и других антибиотиков, к которым чувствителен возбудитель. У некоторых больных заболевание начинается остро, даже бурно, без каких-либо предшествующих заболеваний дыхательных путей и ЛОР-органов. Прогноз при таком течении болезни отягощается.
При отсутствии адекватного лечения летальный исход может наступить в течение 8-10 дней и даже 2-3 дней.

Симптоматология поражения оболочек мозга не отличается от таковой при гнойных менингитах другой этиологии СМЖ мутная, зеленоватая. Плеоцитоз относительно небольшой, нейтрофильный. При бактериоскопии наблюдается обилие грамотрицательных бактерий.