Сколько рассасывается синяк после операции малого таза. Послеоперационное образование в малом тазу

После хирургического вмешательства могут возникнуть различные осложнения, среди которых – гематома после операции. По какой причине она возникает, что из себя представляет, каково ее воздействие на здоровье пациента, и какие способы лечения существуют?

Что такое гематома: виды

Гематома – это скопление крови, которое возникает из-за разрыва или истончения артерий, сосудов, вен, возникающих по причине травм, заболеваний. Во время операции проводится разрез сосудов тканей, по этой причине высок риск образования гематомы.

В зависимости от локализации различают гематомы:

подкожные;
внутримышечные;
субсерозные, то есть возникающие в грудной или брюшной полости;
внутричерепные.

Клинические проявления

Подкожная гематома представляет собой синяк округлой или вытянутой формы, сначала красного цвета, но постепенно приобретающий фиолетовый, затем желто-зеленый, на последнем этапе – коричневый оттенок. Иногда выглядит как группа пятен – это множественная гематома. При таком осложнении пациент испытывает боли, нарушения мышечной функциональности, местное повышение температуры, иногда может чувствоваться пульсация.

Послеоперационная гематома в брюшной области сопровождается следующими симптомами: ощущение распирания в области живота, повышенная болезненность, деформация контуров живота, уплотнение, появление синяков со стороны отека, по дренажу стекает избыточное количество крови.

Внутричерепная гематома может проявляться сильной или резкой головной болью, сонливостью, рвотой и тошнотой, спутанностью сознания, прогрессивным расширением зрачка на стороне гематомы, потерей сознания, эпилептическими припадками, параличом, прогрессирующим парезом. Если вовремя не диагностировать подобную гематому, такое состояние может привести к коме или смерти.

Этиология образования

Чаще всего гематома развивается сразу после операции (максимум – в течение суток). Послеоперационная гематома образуется в следующих случаях:

У пациента наблюдается высокое артериальное давление после проведения процедуры, это может быть связано с болевым синдромом после операции или некоррегированной артериальной гипертензией.
Заболевания сосудов, вызывающие истончение их стенок, в результате чего они могут разорваться.
Нарушение свертываемости крови.
Травмы в прошлом.
Прием некоторых лекарственных препаратов (аспиринсодержащие).
Некоторые инфекционные, онкологические заболевания, недостаток витаминов В, К и С, фолиевой кислоты.

В чем опасность гематом?

Риск развития инфекций
Уплотнение, возникшее в области гематомы может не проходить длительное время, иногда остаться навсегда.
Развитие рубцовой деформации, которая способна ограничивать подвижность тканей.
Внутричерепная гематома опасна риском необратимого поражения тканей мозга, которое может привести к летальному исходу.
Не достаточно хорошо проведен гемостаз (остановка кровотечения) в процессе операции.
Резкая физическая нагрузка, травма в период восстановления после операции.

Лечение послеоперационной гематомы

Небольшие гематомы, образующиеся после операции, иногда самостоятельно рассасываются; для ускорения процесса можно приложить к этой области холодный компресс, холод способствует сужению сосудов. При образовании гематомы на ноге рекомендуется наложить давящую тугую повязку. Гематомы на ногах часто возникают после проведения флебэктомии – операции по удалению варикозных вен.

Для избавления от небольших подкожных гематом можно использовать некоторые методы народной медицины, предварительно проконсультировавшись с лечащим врачом:

Компрессы с водкой на ночь.
Компресс с солевым раствором (2 ст.л./100 мл воды) на ночь.
Примочки со смесью горчицы и сока редьки. Смесь прикладывают на место отека и смывают, когда появляется чувство жжения.
Компресс с водкой и уксусом (100 мл уксуса, 100 мл водки, 500 мл холодной воды).

Медикаментозное лечение заключается в:

Приеме препаратов, направленных на остановку кровотечения.
Назначении антибиотиков – для профилактики инфекций.
Назначении нестероидных противовоспалительных препаратов в виде гелей и мазей, снижающих реактивность тканей, уменьшающих отек, оказывающих обезболивающее воздействие.

Помимо этого назначают физиотерапевтические процедуры и ношение компрессионного белья.

В некоторых случаях удаление гематомы осуществляется методом проведения пункции – введения иглы, с помощью которой удаляют скопившуюся кровь.

В случаях, когда консервативное лечение не дает эффекта, требуется операция по удалению гематомы и, при необходимости, прижигание кровоточащего сосуда. После проведения процедуры необходимо поставить дренаж (примерно на трое суток).

Предотвращение образования гематом после операций

При проведении любой скальпельной хирургической операции существует риск развития гематомы (8%). Поэтому на сегодняшний день предпочтительнее использование лазерной хирургии, когда прижигание сосудов производится непосредственно в процессе операции, что значительно снижает риск кровотечений. Однако, существует множество случаев, при которых классическая операция незаменима.

Меры, соблюдение которых снижает риск появления послеоперационных гематом:

Проведение перед хирургическим вмешательством необходимых исследований для обнаружения заболеваний или состояний, влияющих на свертываемость крови или структуру сосудов.
Отмена некоторых лекарственных препаратов, влияющих на свертываемость крови.
Правильное проведение операции, включающее в себя тщательный гемостаз – для этого необходимо своевременно осуществлять аккуратное прижигание кровоточащих сосудов. Также следует внимательно проверять операционную полость после окончания процедуры, перед наложением швов.
Соблюдать все рекомендации по послеоперационному восстановлению.

Профилактика послеоперационных гематом на внутренних органах заключается в соблюдении постельного режима и отсутствии физических нагрузок в течение рекомендованного врачом времени, ношение компрессионного белья.

Для предотвращения образования синяков и отеков ног после флебэктомии рекомендуется соблюдать следующие требования:

Прооперированная нога должна начать двигаться спустя несколько часов после процедуры (повороты, сгибания).
На следующие сутки перевязывают эластичным бинтом, после чего пациент может начать ходить.
Назначается ношение специального компрессионного белья в течение нескольких месяцев.
Процедуры лечебного массажа, физические упражнения.

В первые дни после операции по удалению варикозных вен на ногу накладывается специальная шина Белера, которая обеспечивает возвышенное положения конечности.

После операции на головном мозге необходим тщательный и регулярный контроль за состоянием пациента. Точная диагностика внутричерепной гематомы осуществляется с помощью КТ- или МРТ-исследования мозга. Для исключения возможности развития гематом в черепной коробке оставляют фрезевое отверстие и устанавливают дренажную систему. Помимо вышеперечисленного, рекомендации по послеоперационному восстановлению назначаются врачом, исходя из характера процедуры, индивидуальных особенностей организма пациента.

Ж.С. ЗАВГОРОДНЕВА 1 , Л.Д. ЭГАМБЕРДИЕВА 1 , Н.И. ТУХВАТШИНА 2

1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

2 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Завгороднева Жанна Сергеевна - врач-ординатор кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-927-410-44-41, e-mail:

Эгамбердиева Люция Дмухтасиповна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-904-765-22-62, e-mail:

Тухватшина Наиля Иршатовна - врач акушер-гинеколог, заведующая отделением гинекологии, тел. +7-903-313-71-78

В статье представлены 2 случая ведения пациенток с обширными забрюшинными гематомами после родов. При различных механизмах образования подобных гематом они имели сходные клинические проявления и длительное подострое течение. В обоих случаях была выбрана консервативная терапия, которая в одном случае оказалась эффективной, в другом - потребовалось дальнейшее оперативное вмешательство.

Ключевые слова: ретроперитонеальные гематомы, послеродовые осложнения, гематомы малого таза.

ZH . S . ZAVGORODNEVA 1 , L . D . EGAMBERDIYEVA 1 , N . I . TUKHVATSHINA 2

1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

2 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420063

Tactics of treatment and observation of postpartum retroperitoneal hematomas

Zavgorodneva Zh.S. - resident doctor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, tel. +7-927-410-44-41, e-mail:

Egamberdiyeva L.D. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, tel. +7-904-765-22-62, e-mail:

Tukhvatshina N.I. - gynecologist, Head of Gynecological Department, tel. +7-903-313-71-78

The article presents two cases of observation of patients with large postpartum retroperitoneal hematomas. Although having different mechanisms of these hematomas formation, both of them had similar clinical presentations and prolonged subacute course. Conservative treatment was chosen in both cases, which was effective in one case and required surgery in another case.

Key words: retroperitoneal hematomas, postpartum complications, hematoma of pelvis minor

Несмотря на имеющиеся современные протоколы и рекомендации по ведению беременности и послеродового периода, в настоящее время нет протоколов и рекомендаций по ведению обширных гематом . Послеродовые гематомы при родоразрешении через естественные родовые пути чаще всего представлены супрафасциальными гематомами (расположенными выше m.levator ani). Часто они сообщаются с забрюшинным пространством. Источниками образования супрафасциальных гематом, в основном, являются ветви a. hypogastrica. Это осложнение встречается довольно редко - от 1 на 500 до 1 на 20000 . В 50% случаях характерные для них клинические проявления (боль внизу живота, признаки кровопотери вплоть до шока) появляются сразу после родов, что требует неотложной терапии. Предрасполагающими факторы считаются аномалии родовой деятельности, атония матки, затяжные роды, наибольшую же группу риска представляют женщины с коагулопатиями . При оперативном родоразрешении наиболее частой локализацией гематом является пузырно-маточное пространство - промежуток, расположенный ниже шва между мочевым пузырем и нижним маточным сегментом. Обычно гематомы ограничены надлежащим перитонеумом, но могут распространиться латерально вдоль широких связок матки в забрюшинное пространство . По сравнению с родами через естественные родовые пути оперативное родоразрешение увеличивает риск данного осложнения в десятки раз. Исследуя частоту и показания для релапаротомии после кесарева сечения (КС), ретроперитонеальную гематому выявили у 1 из 28 женщин, подвергшихся релапаротомии .

В образовании гематом играют роль не только техника операции, надлежащий гемостаз и надежное ушивание разреза матки, но и показания для КС, состояние коагуляции, а также величина раскрытия шейки матки на момент проведения операции. Эти гематомы возникают при ранении ретропузырных вен, чаще варикозно расширенных, или повреждении варикозных вен в области основания широкой связки. Как правило, в большинстве случаев они локализованы зоной повреждения и при достижении размеров 4-7 см в поперечнике отграничиваются в связи с тампонадой образовавшейся гематомой стенки поврежденных вен . Нельзя не отметить, что ретроперитонеальное расположение гематом не характерно для КС по методу Штарка, в то время как КС традиционным способом более часто приводят к подобным осложнениям; проспективное рандомизированное исследование показало при сравнении 2 групп женщин с КС по Штарку и традиционным методом ЭХО — признаки гематомы на 9 день после операции выявлены в первом случае в 3,16%, а во втором - в 15,78% .

Для послеродовых забрюшинных гематом характерно, в основном, стертое течение. Как правило, общее состояние больной не страдает. Начиная со 2–3-х сут. послеоперационного периода у женщин наблюдается субфебрилитет с повышением температуры до 37,4-37,6°С. Ретровезикальные и параметрально локализованные гематомы замедляют темп инволюции матки, что может дать основание для ложного диагноза гематометры, послеоперационного эндометрита, либо тех или иных осложнений воспалительного происхождения в области ушитых краев передней стенки матки . Часто отмечается дистопия матки в связи с давлением на нее рядом расположенной гематомы. Рационально провести бактериологическое исследование метроаспирата при подозрении на эндометрит, а также с целью прогнозирования образования абсцесса и его рациональной терапии, так как раневая поверхность матки является «воротами» для проникновения микроорганизмов из полости матки в ретроперитонеум. В 38% в группе женщин с гнойно-воспалительными осложнениями обнаруживаются гематомы под пузырно-маточной складкой .

Диагностика забрюшинных гематом не представляет трудностей, такие гематомы, как анатомическое образование, обнаруживаются при ультразвуковом сканировании, компьютерной томографии и МРТ. Последний метод обладает наибольшими преимуществами над первыми благодаря большей способностью дифференцировать мягкие ткани . Lev-Toaff и соавт., сравнивая достоверность УЗИ и КТ, обнаружили забрюшинные гематомы у 4 из 31 пациенток с персиститующей субфебрильной температурой после родов, сделав вывод о сопоставимости данных методов исследования .

Эхографические особенности строения гематом зависят от сроков их существования. В первые часы при быстром формировании гематомы ее содержимое имеет гипоэхогенную структуру с мелкодисперсной взвесью. В последующие несколько суток (2-8) в структуре гематом появляются разнородные по величине и плотности эхогенные включения (сгустки). При этом жидкостный компонент может полностью отсутствовать, что придает гематоме сходство с опухолевидными образованиями. В дальнейшем содержимое гематом постепенно приобретает жидкостную структуру вследствие ретракции сгустков. Благоприятное течение гематом характеризуется постепенным уменьшением размеров, наличием анэхогенного содержимого (в редких случаях возможна негустая, мелкодисперсная взвесь - разрушенный гемосидерин), четкие внутренние очертания. Сроки рассасывания гематом варьируют от 2-3 нед. до 2-3 мес.

Так как не существует общепринятого алгоритма ведения пациенток с забрюшинными гематомами после родоразрешения, в настоящее время предпочтение отдается современным малоинвазивным методам. Все исследователи признают целесообразность консервативной тактики ведения больных на начальном этапе с дальнейшим выбором тактики при учете следующих факторов: размер гематомы, выраженность интоксикационного и геморрагического синдромов, появления признаков нагноения гематомы, владение навыком проведения конкретных манипуляций. Лапаротомное вскрытие и дренирование гематом уходит на второй план, в то время как появляются трансвагинальный, чрезкожный, лапароскопический доступы дренирования. Каждый из них имеет свои показания и противопоказания. Чрескожный доступ не всегда позволяет адекватно опорожнить гематому, приносит неудобства пациентке и требует соответствующего опыта врача. Лапароскопический доступ предполагает повторную операцию, риск анестезии и большее количество осложнений.

Трансвагинальный доступ может привести к развитию параметрита и парацеллюлита , однако трансвагинальным доступом можно осуществить пункцию и санацию послеоперационных объемных образований малого таза, что необходимо как для идентификации возбудителей с целью назначения этиотропной терапии, так и для эвакуации содержимого и ликвидации патологических образований, вызывающих клинические проявления .

В течение 2013 года в отделении гинекологии РКБ наблюдались 6 пациенток после родов с обширными ретроперитонеальными гематомами. Представляем 2 случая ведения пациенток с обширными ретроперитонеальными гематомами (после оперативных и самостоятельных родов).

Пациентка Я., 1980 г. р., поступила 28.10.13 в приемное отделение РКБ с жалобами на общую слабость, потливость по ночам в течение 1 недели. Температура на момент осмотра - 37,8°. В анамнезе роды 18 дней назад доношенным плодом путем операции кесарево сечение. Показанием для операции стал гестоз тяжелой степени тяжести. При осмотре (18 день после родов) пальпировалось округлое образование, по правой стенке матки, верхний полюс которого доходил до уровня пупка, смещающее матку влево и кверху. При бимануальном осмотре подтверждалось наличие образования, исходящее из малого таза, шейка матки глубоко сверху; тело матки пальпировалось на уровне пупка, подвижное, безболезненное, плотное, своды укорочены за счет образования. УЗИ органов малого таза выявило высокое расположение матки, в малом тазу справа над шейкой матки, прилегая к послеоперационному рубцу, установлена сформировавшаяся гематома в виде «восьмерки» размером 100х75 и 44х40, соединяющиеся перешейком толщиной 20 мм. Серия снимков компьютерных томограмм подтверждает наличие гематомы малого таза (рис. 1 и 2).

Рисунок 1 и 2.

Томограмма больной Я. В правых отделах малого таза определяется объемное образова- ние неправильной формы с нечеткими конту- рами размером 112х74х113, дислоцирующее шейку матки и прямую кишку влево. Клетчат- ка малого таза инфильтрирована

Анализы крови не выявили каких-либо отклонений, за исключением повышенной СОЭ (32 мм/ч.). Бак. посев отделяемого из раны выявил E. faecalis 10 4 КОЕ/мл (чувствительный к цефазолину). Бак. посев из цервикального канала выявил наличие Staph. Haemoliticus 10 4 КОЕ/мл. В коагулограмме - повышение РФМК до 21, остальные параметры без отклонений. Прокальцитонин - в пределах нормы. Был установлен диагноз: «Состояние после операции кесарево сечение, 18 день. Гематома параметрия справа, гематома пузырно-маточного пространства». Пациентке назначена инфузионная терапия, антибиотикотерапия (цефазолин, бацимекс в/в), витамины группы В. Проводились лабораторные исследования и УЗИ в динамике. На 34 день после родов по данным УЗИ размеры гематомы такие же, часть гематомы под рубцом в виде плотного образования, забрюшинная часть гематомы приблизительно наполовину содержит жидкостной компонент, доступна для трансвагинального пункционного дренирования. Анализы без особых изменений. Состояние больной удовлетворительное, отмечает периодическое повышение температуры до 37,5°. На 36 день после родов проведена трансвагинальная пункционная санация гематомы под контролем УЗИ, добыто 10 мл густой лизированной крови. Эвакуация затруднена из-за повышенной плотности содержимого. На 41 день после родов состояние больной удовлетворительное, динамика стабильная, отмечается периодические подъемы температуры по вечерам до 37,8°; анализы - без особых изменений. В связи с отсутствием тенденции к редукции гематомы (по данным УЗИ), сохранением признаков интоксикации (субфебрильная температура на протяжении нескольких недель), рекомендовано трансвагинальное опорожнение гематомы в условиях операционной. На 43 день после родов произведено вскрытие нагноившейся гематомы параметрия, края ушиты, в полость установлен резиновый дренаж. Выделилось около 500 мл сгустков крови и гноя. Назначены антибиотики - видакцин, цефазолин, метронидазол, тампоны с мазью Вишневского, санирование полости гематомы. В течение нескольких дней после вскрытия гематомы отмечалось повышение температуры тела по вечерам до 37,8°, а также кровянистые выделения. Полость гематомы санировалась хлоргексидином и диоксидином. Отмечалось значительное уменьшение гематомы при бимануальном исследовании. В анализе крови - лейкоцитоз (13900), анемия. Остальные параметры - без особенностей.

На 45 день по данным УЗИ гематома в забрюшинном пространстве резко уменьшилась в виде узкой полоски с гиперэхогенными включениями 83х38 мм. Гематома в области рубца уменьшилась диаметром 31 мм, плотная. Состояние пациентки расценивалось как удовлетворительное, повышения температуры не отмечалось. На 52 день после родов состояние пациентки удовлетворительное, выделения из половых путей сукровичные. По УЗИ: тело матки 50х37х48. В забрюшинном пространстве плотная, сформировавшаяся гематома 50х23. В области рубца сформировавшаяся гематома 30х22. Отмечается снижение лейкоцитоза до 10000, остальные анализы в пределах нормальных значений.

Выписывается в удовлетворительном состоянии, на 37-й день госпитализации, 52-й день после оперативных родов.

Случай №2

Поступила женщина А. с жалобами на слабость, ознобы при повышение температуры до 37,7° ноющие боли в лобковой области; диагноз при переводе «Состояние после 1 срочных родов, разрыв мягких тканей влагалища, шейки матки с формированием обширной гематомы малого таза. Геморрагический шок II-III ст. Гестоз средней степени тяжести. Массивная плазмо-гемотрансфузия. Резус-отрицательная кровь». Срочные роды доношенным плодом, слабость потуг с последующей вакуум-аспирацией плода. На 2 сутки после родов диагностировано послеродовое кровотечение, общая кровопотеря до 2,5 л, проведено ручное обследование полости матки, опорожнение гематомы влагалища, повторное наложение гемостатических швов. Проведена плазмо-гемотрансфузия и инфузионная терапия. Вследствие наличия геморрагического шока, проведены реанимационные мероприятия – ИВЛ, седация ГОМК и депреваном.

На момент поступления в РКБ высота дна матки на 2 п/п ниже пупка, область промежности больше справа до прямой кишки отечна, на промежности швы, при влагалищном осмотре определяется инфильтрат в области левого свода, тестовидной консистенции, без четких контуров, болезненный при пальпации. При обследовании: анемия (Hb – 50 мг/л), лейкоцитоз (12,2х10 9 /л), снижение тромбоцитов (165000), увеличение фибриногена (5,7 мг/л), протеинурия (0,132 г/л). Прокальцитонин и другие биохимические параметры – в норме. При УЗИ выявлены кпереди и латеральнее правой почки в паранефральной клетчатке выраженный отек и прослойки жидкости толщиной до 20 мм, доходящие до правой подвздошной области, максимальный карман 47 х 22 мм, размеры матки 110х75х105, контуры ровные. КТ позволила обнаружить гематому забрюшинного пространства малого таза (скопление жидкости вдоль фасции Герота до 10 мм справа с распространением вниз по правому боковому каналу до 18 мм, прослойка жидкости вокруг тела матки под висцеральной брюшиной толщиной до 19 мм).

По-видимому, в данном случае имелись последствия неполного разрыва матки с последующим распространением гематомы вдоль почечной фасции. Пациентке была назначена антибактериальная терапия (цефазолин в/м, метронидазол в/в), инфузионная терапия, а также фраксипарин, перелита эритроцитарная масса. Проводилось также местное лечение эпизиотомной раны промыванием раствором диоксидина и перекиси водорода. В течение нескольких дней состояние пациентки, по-прежнему, оценивалось как среднетяжелое в связи с сохранением лихорадки до 38°, выраженной слабости и болей в лобковой области. На 7 день после родов сохранялась анемия (Hb -67 г/л), лейкоцитоз (16,5х10 9 /л), повышение фибриногена и РФМК (6 мг/л и 14 мг/л соответственно). Было принято решение продолжить консервативное лечение, однако при генерализации процесса или при появлении симптомов раздражения брюшины рассмотреть вопрос об экстирпации матки. На 9 день после родов при проведении повторной КТ выявлена положительная динамика, забрюшинная гематома с признаками лизирования, уменьшившаяся в размерах. По прошествии нескольких дней состояние пациентки стабилизировалось, боли в лобковой области не беспокоили. Успешность терапии прослеживалась и в лабораторно-инструментальных данных: в анализах крови -13 день после родов повышение Hb (85 г/л), нормальное количество тромбоцитов, снижение лейкоцитоза- 10,2х 10 9 /л, отсутствие протеинурии в анализах мочи и нормализация параметров коагулограммы. При УЗИ — отсутствие патологических образований в малом тазу. Пациентка была выписана на 17 день после родов в удовлетворительном состоянии.

Как уже было сказано выше, критерии по ведению пациенток с послеоперационными забрюшинными гематомами не разработаны. В то время как некоторые авторы настаивают на оперативном лечении подобных гематом при их диаметре более 3 см , другие предпочитают использовать как можно шире динамический терапевтический подход. Malvasi А. с соавт. описывают клинические случаи ведения пациенток с ретроперитонеальными гематомами, сопоставимыми по размерам с гематомой в нашем случае и имеющими более выраженную симптоматику . В обоих случаях изначально методом выбора для нас также являлась консервативная тактика, так как, несмотря на наличие персистирующего интоксикационного синдрома, отсутствовали выраженные клинические проявления, состояние пациенток было стабильно, не было признаков абсцедирования гематомы.

Нельзя сказать, что попытка пункции образования под контролем УЗИ была бесполезной. К сожалению, опорожнить гематому таким образом не удалось. Но тем не менее, сделан вывод о содержимом гематомы, что позволило принять решение о необходимости вскрытия и дренирования образования.

Возможно, есть смысл пересмотреть отношение к ушиванию перитонеальной брюшины при кесаревом сечении. По Кохрейновским данным, методика по Штарк признана методом выбора, характеризуется меньшей смертностью и является способом избежать подобных осложнений. Если говорить о возможностях избежать образования забрюшинных гематом после родов через естественные родовые пути, то в данном случае рекомендации сводятся к рациональному ведению родов – рациональная терапия аномалий родовой деятельности, своевременная диагностика клинически узкого таза, «выключение потуг» при гестозе и артериальной гипертензии.

Спорным вопросом является антибиотикотерапия сформированных забрюшинных гематом. В нашем случае при выборе рациональной антимикробной терапии мы руководствовались рекомендациями по ведению пациенток с инфекционно-воспалительными осложнениями в послеродовом периоде, назначив 2 антибиотика, действующих на условно-патогенные грамм отр. штаммы и анаэробные микроорганизмы. Осложнения склонны к длительному течению даже при применении антибиотиков. Вероятно, это связано с ограниченностью процесса (капсула гематомы) и недостаточным проникновением антимикробного препарата в полость гематомы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Wei-Hsi Chang, Chi-Kung Lin, Yung-Jong Chiang, and Chi-Huang Chen. Puerperal Hematoma Combined with Retroperitoneal Dissection and Obstructive Uropathy // J. Med. Sci. - 2008. - 28 (2). - P. 081-084.

2. Хасанов А.А., Полякова Н.С., Янкович В.А., Нигматуллина Н.А. О послеродовых гематомах влагалища // Казанский медицинский журнал. - 2003. - Т. 84, № 5. - С. 383.

3. Christopher B-Lynch, Louis G. Keith, André B. Lalonde, Mahantesh Karoshi. A Textbook of postpartum hemorrhage. Published by Sapiens Publishing, Duncow, Kirkmahoe, DumfriesshireDG11TA. - UK, 2006. - P. 194-202

4. Malvasi A., Tinelli A., Tinelli R., Rahimi S., Resta L., Tinelli F.G. The Post-Cesarean Section Symptomatic Bladder Flap Hematoma: A Modern Reappraisal. Journal of Maternal - Fetal & Neonatal Medicine. - October 21. - 2007.

5. Levin I., Rapaport A.S., Satzer L., Maslovitz S., Lessing J.B., Almog B. Risk factors for relaparotomy after cesarean delivery // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2012. - Nov. - 119 (2). - P. 163-165.

6. Зелинский А., Венцковский Б., Шаповал Н., Голота В., Попов А. Кесарево сечение. Том 2. Последствия операции, Под ред. Проф. А.А. Зелинского. - Одесса Окфа, 2002. - С. 63.

7. Malvasi, P. Totaro, I. Casiero and V. Traina. Sonography of bladder flap hematoma in cesarean section with open and closed peritoneum: a prospective randomized study. Department of Obstetrics, Center of Ultrasonography and Prenatal Diagnosis, Casa di Cura Santa Maria, Bari, Italy. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. - P. 56-57.

8. Акушерство. Курс лекций: учебное пособие под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. - 2009. - 456 с.

9. Lev-Toaff A.S., Baka J.J., Toaff M.E., Friedmann A.C., Radecki P.D., Caroline D.F. Diagnostic imaging in puerperal febrile morbidity // Obstet. Gynecol. - 1991. - 78. - P. 50-55.

10. Кадрев А.В. Пункции под контролем эхографии в диагностике и лечении жидкостных образований органов малого таза у женщин: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Москва, 2007.

11. Sotto L.S., Collins R.J. Perigenital hematomas; analysis of 47 consecutive cases // Obstet. Gynecol. - 1958. - 12. - P. 259-263.

1. Wei-Hsi Chang, Chi-Kung Lin, Yung-Jong Chiang, and Chi-Huang Chen. Puerperal Hematoma Combined with Retroperitoneal Dissection and Obstructive Uropathy. J. Med. Sci., 2008, 28 (2). Pp. 081-084.

2. Khasanov A.A., Polyakova N.S., Yankovich V.A., Nigmatullina N.A. On postpartum vaginal hematoma. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal, 2003, vol. 84, no. 5, p. 383 (in Russ.).

5. Levin I., Rapaport A.S., Satzer L., Maslovitz S., Lessing J.B., Almog B. Risk factors for relaparotomy after cesarean delivery. Int. J. Gynaecol. Obstet., 2012, Nov., 119 (2), pp. 163-165.

6. Zelinskiy A., Ventskovskiy B., Shapoval N., Golota V., Popov A. Kesarevo sechenie. Tom 2. Posledstviya operatsii . Odessa Okfa, 2002. P. 63.

8. Akusherstvo. Kurs lektsiy: uchebnoe posobie pod red. A.N. Strizhakova, A.I. Davydova . 2009. 456 p.

9. Lev-Toaff A.S., Baka J.J., Toaff M.E., Friedmann A.C., Radecki P.D., Caroline D.F. Diagnostic imaging in puerperal febrile morbidity. Obstet. Gynecol., 1991, 78, pp. 50-55.

10. Kadrev A.V. Punktsii pod kontrolem ekhografii v diagnostike i lechenii zhidkostnykh obrazovaniy organov malogo taza u zhenshchin: avtoref. dis. … kand. med. nauk . Moscow, 2007.

11. Sotto L.S., Collins R.J. Perigenital hematomas; analysis of 47 consecutive cases. Obstet. Gynecol., 1958, 12. Pp. 259-263.

Большинство гематом в малом тазу развивается в результате повреждения или разрыва кровеносного сосуда без нарушения целости окружающих тканей. В связи со значительным увеличением эластичности тканей и наличием в малом тазу больших сообщающихся полостей высока вероятность возникновения гематомы после повреждения сосуда. Риск развития гематомы повышается при коагулопатиях.

Классификация
Гематомы возникают в клетчатке в области больших половых губ, промежности или околовлагалищной клетчатке. По локализации гематомы подразделяют на лежащие выше или ниже мышцы, поднимающей задний проход. Обычно гематома образуется после рождения плода, реже - в периоде изгнания.

Этиология и патогенез
Во время родов может произойти разрыв кровеносных сосудов и кровоизлияние в клетчатку наружных половых органов или под слизистую оболочку влагалища. Причинами образования гематом служат, как правило, изменения сосудистой стенки (повышенная ломкость сосудов, варикозная болезнь), быстрое течение родов, сдавливание тканей головкой плода, а также проведение акушерских операций (акушерские щипцы и др.).

Сосуды малого таза могут повредить предлежащая часть плода, акушерские щипцы, вакуум-экстрактор. Кроме того, повреждение может произойти при проведении парацервикальной или пудендальной анестезии. Гематомы могут образоваться также по краю раны при рассечении промежности или вокруг разрывов.

Клиническая картина
Гематома имеет вид сине-багровой припухлости. При локализации во влагалище она выступает в его просвет и флюктуирует. При большом скоплении крови возникает напряжение тканей и болезненность. Отмечают такие клинические симптомы, как боль, чувство давления на прямую кишку или мочевой пузырь, тенезмы. Гематомы небольших размеров не вызывают нарушения функций соседних органов. При гематомах родовых путей температура обычно не повышается, в отличие от гематом параметрия.

Характерна клиническая картина нарастающей гематомы. Очень быстро одна половина наружных половых органов отекает, приобретая синюшную окраску.

Больная ощущает сильную боль вследствие напряжения тканей. Кровотечение в подкожную клетчатку может быть настолько сильным, что появляются симптомы гипотонии и анемии. В некоторых случаях «опухоль» самопроизвольно вскрывается, и тогда наружу выливается большое количество жидкой крови и сгустков.

Диагностика
Диагностика поверхностных гематом (в области наружных половых органов и клетчатки вокруг нижних отделов влагалища) не вызывает сложностей при осмотре наружных половых органов и мягких тканей родовых путей при помощи зеркал. При образовании больших гематом необходимо тщательное ректальное и влагалищное исследование, а также пальпация брюшной полости. При гипотензии без признаков наружного кровотечения дифференциальный диагноз проводят с разрывом матки и внутренним кровотечением (проводят УЗИ и диагностическую лапароскопию).

Лечение
Тактику лечения гематом вульвы и влагалища определяют, исходя из размеров кровоизлияния.

Если опухоль небольших размеров, можно ограничиться выжидательной тактикой, положив на гематому пузырь со льдом. Иногда такая гематома вскрывается самопроизвольно наружу. При отсутствии признаком увеличения гематомы, небольших ее размерах, возможно консервативное лечение: холод, аскорбиновая кислота + рутозид, менадиона натрия бисульфит, вобэнзим, физиотерапия. Для профилактики инфицирования в течение 5-7 дней назначают антибиотики.

Хирургическое лечение
При нарастании гематомы показано оперативное лечение: вскрытие и лигиро-вание кровоточащего сосуда. В случае невозможности обнаружить кровоточащий сосуд, накладывают глубокие матрацные швы, давящую повязку.

Инфицированную гематому вскрывают, тампонируют и лечат по правилам гнойной хирургии. Условия для проведения операции. Гематомы мягких тканей родовых путей вскрывают и опорожняют в условиях бокса, где происходили роды, при участии операционной сестры, ассистента врача, наличии стерильного материала (тампоны, салфетки), инструментария для проведения влагалищных операций, шовного материала.

Подготовка к операции. Операционное поле обрабатывают раствором антисептика. виду высокого риска гипотонии вследствие кровопотери, следует установить инфузионную систему и проводить заместительную терапию.

Методы обезболивания:
- эпидуральная анестезия (если катетер был установлен в родах);
- внутривенный наркоз.

Техника операции. Гематому вскрывают по наиболее выступающей, флюктуирующей ее поверхности, с учетом анатомии тканей, чтобы после зашивания раны восстановить нормальные анатомические взаимоотношения. Скальпелем рассекают ткани над гематомой, вскрывают и опорожняют саму гематому (удаляют сгустки крови), лигируют кровоточащий сосуд.

Осложнения
Нагноение гематомы.

Особенности ведения послеоперационного периода
Консервативное лечение: холод, физиотерапия. Для профилактики инфицирования в течение 5-7 дней назначают антибиотики. Проводят профилактику и лечение анемии. Местное лечение заключается в обработке шва.

Профилактика
Каждую родильницу, у которой в послеродовом периоде появились необычные боли в малом тазу или в области промежности, необходимо обследовать для исключения гематомы малого таза.

Меры профилактики:
- своевременное рассечение промежности;
- бережное ведение родов;
- осторожное применение щипцов и вакуум-экстрактора (инструмент следует вводить во влагалище только под контролем пальцев);
- тщательный осмотр мягких тканей родовых путей после родоразрешения и восстановления целостности нарушенных тканей.

Информация для пациентки
Необходимо проводить гигиенические мероприятия, лечение анемии, соблюдать половой покой в течение 6-8 недель.

Закрытые повреждения живота делят на повреждения (ушибы) брюшной стенки, повреждения внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Естественно, что повреждения внутренних органов являются наиболее тяжелыми и опасными. При этом различают повреждения паренхиматозных, полых органов и крупных кровеносных сосудов. Особо выделяют забрюшинную гематому

Забрюшинная гематома (правильнее - забрюшинное кровоизлияние) возникает при переломах костей таза, позвоночника, при разрыве забрюшинно расположенных органов и сосудов. Наблюдается чаще всего при падении с высоты и при автотравме. Различают односторонние и двусторонние гематомы.

Забрюшинные гематомы в зависимости от их распространенности могут вмещать от 500 до 3000 мл крови. Если гематома ограничена полостью малого таза, ее предположительный объем составляет 500 мл; если гематома достигает с обеих сторон нижних полюсов почек, то ее объем не менее 1,5 л, при достижении верхних полюсов - 2 л, при распространении на диафрагму - 3 л. При кровоизлиянии более 2 л гематома paспространяется на предпузырное пространство и предбрюшинную клетчатку. В таких случаях нередко часть крови (200-300 мл) пропотевает через листок брюшины в свободну брюшную полость, что сопровождается соответствующей клинической картиной и может явиться причиной необоснованной лапаротомии. В то же время следует помнить, что возможен прорыв напряженной забрюшинной гематомы в брюшную полость с продолжающимся кровотечением, что требует немедленной лапаротомии.

Кроме того, при массивном кровоизлиянии кровь может распространяться по межмышечным промежуткам и клетчаточным пространствам на поясничную область, ягодицы, промежность и внутреннюю поверхность бедер. Столь большой объем кровопотери сам по себе может явиться причиной смерти.

Кровь, излившаяся в забрюшинное пространство , пропитывает клетчатку, раздражает большое количество нервных рецепторов чревного и пояснично-крестцового сплетений, что обусловливает длительное течение травматического шока и стойкий парез желудочно-кишечного тракта

Через 5-6 дней парез желудочно-кишечного тракта начинает разрешаться, но одновременно нарастает эндотоксикоз , обусловленный всасыванием продуктов распада излившейся крови. Клинически это выражается в длительной желтухе, которая может привести к печеночно-почечной недостаточности.

Разделение повреждений в зависимости от того, какие органы пострадали - паренхиматозные или полые, имеет принципиальное значение не столько из-за морфологии повреждений, сколько из-за различий в симптоматике, способах хирургического лечения, возникновении и течении осложнений. Если при повреждениях паренхиматозных органов ведущей патологией является массивная кроволотеря, то при травме полых органов - фактор массивного инфицирования: например, средостение и плевральная полость инфицируются при разрыве пищевода, брюшная полость и забрюшинное пространство - при разрывах органов желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря.

Среди закрытых повреждений паренхиматозных органов следует различать:
поверхностные разрывы (глубиной не более 3 см для печени, 1 см для селезенки, поджелудочной железы и почек);
глубокие разрывы (больше вышеозначенной глубины);
центральные разрывы, проходящие через область ворот;
подкапсульные гематомы (разрывы периферических отделов органа с сохраненной капсулой);
центральные гематомы (разрывы в глубине паренхимы с сохраненной капсулой);
отрыв или размозжение целого органа или его части.

Среди повреждений полых органов различают
надрыв серозной или слизистой оболочки;
ее разрыв;
отрыв или размозжение
При разрывах полых органов большое значение имеет его расположение по отношению к серозной полости

11.09.2017

Каждая операция опасна для организма грозит осложнениями. Безобидные последствия хирургического вмешательства – синяки на теле или гематомы. Даже, не имея медицинского образования, можно понять причину возникновения гематомы после операции – она заключается в повреждении кровеносных сосудов и тканей.

По статистике, гематомы возникают у 8 человек из 100 после операции, срок их появления колеблется от пары часов до нескольких суток.
Основные причины:

повышение артериального давления в период после операции;
атеросклероз в анамнезе;
низкий показатель свертываемости крови, обусловленный приемом лекарств или болезнями;
повреждение крупного кровеносного сосуда;
травма или болезни сосудов;
геморрагическая сыпь;
хроническая инфекция;
недостаточное питание, нехватка фолиевой кислоты, витаминов С, В, К;
цирроз, васкулит, новообразование и серьезные болезни органов, сосудов.

Виды послеоперационных гематом

Кровоподтеки после хирургического вмешательства обусловлены кровоизлиянием в мягкие ткани. Хирург во время операции иссекает не только ткань, но и сосуды, что и приводит к кровоизлиянию.

Общая симптоматика для гематом: кожа меняет цвет, наблюдается припухлость, но выражаются такие признаки не сразу. Врачи классифицируют гематомы на 4 вида:

межмышечные;
подкожные;
внутричерепные;
полостные (в грудной и брюшной полости).

Кроме указанной классификации, кровоподтеки различают с учетом отношения к сосудистому руслу: пульсирующие и не пульсирующие. Если рассматривать состояние гематомы, она бывает осумкованной (создающей полость), нагноившейся (с воспалением) и в капсуле.

Когда заходит речь о синяках, то кровоподтеки не относятся к гематомам, поскольку последние будут с осложнениями, а синяки – нет. Другое отличие заключается в том, что при гематомах на поврежденном месте повышается температура, нарушается подвижность мышц, выявляется опухоль и болезненный синдром.

Что касается синяков, если они регулярно появляются на теле даже при незначительных ушибах, это говорит о гемофилии, высокой ломкости кровеносных сосудов, нехватке витамина С, геморрагическом васкулите. Нужна консультация специалиста, диагностика и соответствующее лечение.

Внутренняя гематома

Такое кровоизлияние является опасным среди прочих видов, кровь в нужном объеме аккумулируется между тканей. Заподозрить патологию можно по снижению артериального давления, боли в месте операции, бледности кожи, вытеканию крови из дренажа. Внутренняя гематома опасна – если не провести операцию по сшиванию кровоточащего сосуда, возможен летальный исход.

Подкожные гематомы

Опасный вариант кровоизлияния, который характеризуется небольшим объемом крови, попавшим в мягкие ткани вблизи поверхности тела. В случае, когда кровь аккумулируется, образуя некую полость, но в ткани не поступает, говорят про осумкованное кровоизлияние.

Гематома подкожная

Такой кровоподтек с виду похож на продолговатый синяк. Порой кровоизлияние выражено скоплением пятен – многочисленные мелкие гематомы. Изначально она имеет красный оттенок, который со временем трансформируется в фиолетовый и желто-зеленый. Перед тем, как совсем исчезнуть, такая гематома приобретает коричневый оттенок и держится длительно.

Гематома в головном мозге

Возникает такая гематома после операции или травмы, считается смертельно опасной, способна вызвать необратимое поражение клеток мозга. В таком состоянии необходима срочная диагностика и экстренное лечение. В полости черепа могут выявляться 3 разновидности гематом:

эпидуральная;
субдуральная;
внутримозговая.

Отличие кровоизлияний – в их локализации. Субдуральная гематома – собирание крови между твердой и паутинной оболочкой мозга, эпидуральная – между черепной коробкой и твердой оболочкой сразу под ней.

Что касается внутримозговой, здесь речь идет о нарушениях, связанных с сдавлением мозга и сбоем его функций, вплоть до летального исхода. Причина гибели человека заключается в скоплении крови в тканях мозга, что нарушает связь между его отделов.

Основными симптомами, которые говорят о внутричерепной гематоме будут:

тошнота и рвота;
резкие боли в области головы;
потеря сознания;
сонное состояние;
расширенный зрачок с той стороны, где локализуется гематома;
паралич, парез, приступ эпилепсии.

Перечисленные симптомы требуют немедленного реагирования, вмешательства врачей.

Лечение гематомы

Гематомы не являются безобидными синяками, а требуют лечения. В некоторых случаях врачам приходится выполнять повторную операцию. Учитывая серьезность вопроса, логично предположить, что о самолечении не может быть и речи. В месте кровоизлияния может распространяться инфекция, если попадет из раны. Если кровоизлияние слишком обширное, такая кровопотеря может вызвать интоксикацию организма из-за продуктов распада. Есть ряд рисков, которые врачи связывают с гематомой, появившейся после операции:

возможное инфицирование гематомы;
деформация тканей из-за рубцов, которые остаются в месте скопления крови;
уплотнение, появившееся на месте гематомы, способно навсегда остаться.

Важно понимать, что винить врачей в проявлении гематомы не следует – при любом оперативном вмешательстве, даже если его проведет светило с мировым именем, есть риск, что появится кровоизлияние. Современные методики не могут застраховать от гематом, включая лечение лазером.
Есть много методик, включая малоинвазивные, а также инструментарий для прижигания сосудов в ране по завершению доступа к больному органу, но и это не спасает от возможных гематом.

Если говорить про лечебный подход, он будет зависеть от локализации кровоизлияния, его обширности, общего состояния пациента и других факторов. К примеру, если кровоподтек после операции небольшой, он вполне может рассосаться со временем самостоятельно. Уменьшить его проявление поможет прикладывания льда или холодных компрессов – сосуды сужаются, кровь перестает скапливаться в месте гематомы.

Если кровоподтеки возникают на руках или ногах, накладывают давящую повязку. В некоторых ситуациях хирургу приходится проводить повторную операцию, чтобы устранить гематом. Небольшое подкожное кровоизлияние устраняют пункцией – лечение подразумевает вытягивание крови шприцом. Если кровь уже свернулась, то шприц ничего не сможет откачать, в этой ситуации на коже делают небольшой надрез, дренируют рану, чтобы удалить сгустки крови и очистить ткани.

Совсем небольшие гематомы устраняют мазью или гелем с гепарином. Такое средство несколько раз в течение дня нанести на синяк, и так продолжают, пока он полностью не исчезнет. Противопоказанием может быть индивидуальная чувствительность к действующему веществу. Дополнить лечение гематом можно физиопроцедурами, помогающими устранить отечность, уплотнение.

Чтобы предотвратить повторное образование гематом на руках или ногах врач назначает компрессионный трикотаж. Хорошо, если на время лечения удастся обездвижить конечность, чтобы не провоцировать новые кровоизлияния. Так формируется сгусток и прекратится поступление крови. При сильном кровотечении могут назначаться лекарства, повышающие свертываемость крои. Это замедлит кровоток и ускорит выздоровление.

Профилактика

Перед операцией каждому пациенту предстоит подготовка – ряд мер, направленных на снижение числа осложнений в реабилитационный период. Помимо прочих процедур, чтобы снизить риск образования гематом после операции, учитывают следующие рекомендации:

пациент проходит тщательное исследование, чтобы исключить наличие заболеваний, связанных с уменьшением свертываемости крови;
на время операции запрещается принимать медикаменты, которые снижают показатель свертываемости крови;
в ходе проведения операции кровопотери немедленно восполняются;
поврежденные в ходе оперативного вмешательства кровеносные сосуды нужно надежно коагулировать;
после окончания операции до того, как сшить рану, хирург должен убедиться в том, что в полости нет кровотечений, а все сосуды хорошо запаяны;
после операции пациенту надлежит соблюдать рекомендации врача до выписки и в домашних условиях.

Гематома после операции – не обычный синяк, который проходит спустя неделю без проблем. Кровоизлияние может серьезно угрожать здоровью, если не будет вовремя замечено или устранено. Поэтому после проведения операции врач должен пару дней контролировать состояние больного, убеждаясь, что нет кровопотерь. От пациента требуется неукоснительно следовать медицинским назначениям, не заниматься самолечением, и при выявлении какого-либо дискомфорта сразу сообщать врачу. Если быть внимательным к своему организму, то никаких осложнений не будет.