Системная красная волчанка. Лабораторные исследования

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка – заболевание аутоиммунной природы, характеризующееся поражением кожи, опорно-двигательного аппарата, сердца, почек и других внутренних органов.

В норме клетки иммунной системы обнаруживают и уничтожают различные чужеродные объекты в организме (например, возбудителей инфекций). При аутоиммунных процессах иммунная система агрессивно воздействует на собственные клетки и ткани организма, вызывая их воспаление и разрушение.

Точные причины развития данного заболевания неизвестны, хотя исследователи выделяют некоторые факторы риска: генетическая предрасположенность, воздействие на организм определенных инфекций (например, вируса Эпштейна – Барр), факторы окружающей среды (например, влияние солнечного света, курение).

Симптоматика при системной красной волчанке многообразна. Заболевание может иметь острое начало либо медленно протекать с маловыраженными клиническими проявлениями. Наиболее частым и характерным симптомом является поражение кожи и слизистых оболочек. При этом на лице образуются красные пятна в области носа, щек, по форме напоминающие бабочку.

Наряду с кожей в патологический процесс могут вовлекаться суставы, почки, легкие, сердце, нервная система с развитием соответствующей симптоматики.

Прогноз зависит от тяжести течения системной красной волчанки. В некоторых случаях на фоне проводимого лечения удается добиться длительных ремиссий (периодов полного отсутствия симптомов болезни). Десятилетняя выживаемость в развитых странах составляет около 90 %.

Синонимы русские

Болезнь Либмана – Сакса.

Синонимы английские

Systemic Lupus Erythematosus, Libman-Sacks Disease.

Симптомы

• Повышение температуры тела;
• общая слабость, утомляемость;
• боль, отечность, ограничение подвижности в суставах;
• эритема (интенсивное покраснение кожи) в области носа и щек;
• эритематозные высыпания, которые могут слегка возвышаться над поверхностью кожи (очаги поражения на коже могут появляться или увеличиваться при воздействии солнечного света);
• изъязвление слизистой оболочки полости носа, рта;
• выпадение волос;
• боль в груди;
• одышка;
• побледнение, похолодание, чувство онемения в пальцах рук и ног на холоде;
• нарушение сознания;
• снижение памяти;
• судороги.

Общая информация о заболевании

Системная красная волчанка – аутоиммунное заболевание, характеризующееся поражением различных внутренних органов. В его основе лежат аутоиммунные механизмы. Клетки иммунной системы начинают разрушать структуры организма, ошибочно принимая их за чужеродные объекты. В крови образуются комплексы иммунных клеток (антител) и антигенов (клеток организма), которые распространяются по всему организму, вызывая воспаление в пораженных органах. Агрессивному воздействию иммунной системы подвергаются сосуды микроциркуляторного русла (микроскопические кровеносные сосуды: артериолы, венулы, капилляры).

Точные причины заболевания неизвестны. Выделяют ряд факторов, которые способствуют развитию системной красной волчанки.

• Генетическая предрасположенность. По подсчетам исследователей, в случае заболевания матери риск развития системной красной волчанки у ребенка-девочки равен 1:40, а у ребенка-мальчика – 1:250.
• Возбудители инфекций (например, вирус Эпштейна – Барр) могут провоцировать аутоиммунные реакции, протекающие при системной красной волчанке.
• Лекарственные препараты (например, некоторые противосудорожные, гипотензивные) способны вызвать проявления системной красной волчанки. Как правило, симптомы проходят после отмены препаратов.
• Воздействие солнечного света у лиц, предрасположенных к СКВ, может спровоцировать развитие заболевания.
• Гормональные изменения у женщин. Учеными было установлено, что назначение эстрогенов в периоде постменопаузы может увеличивать риск СКВ.

Наиболее частый синдром при системной красной волчанке – это поражение кожи и слизистых оболочек. На лице в области носа и щек образуется эритема (интенсивное покраснение, образованное в результате воспалительного процесса в сосудах) в форме бабочки. На других участках тела могут возникать эритематозные пятна, которые слегка возвышаются над поверхностью кожи. На слизистых оболочках обнаруживаются изъязвления. Поражение мелких кровеносных сосудов вызывает трофические (обусловленные нарушением питания тканей) изменения в кожных покровах. Следствием этого является ломкость ногтей, выпадение волос.

Со стороны опорно-двигательного аппарата возникают боли в суставах, проявления артрита. Деформации в пораженных суставах формируются редко.

Вовлечение в патологический процесс легких может приводить к плевриту (воспалению оболочки, выстилающей грудную полость изнутри и легкие снаружи), воспалению легочных сосудов, образованию тромбов в сосудах легких, легочным кровоизлияниям.

Иногда развивается миокардит (воспаление сердечной мышцы), эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца с вовлечением клапанного аппарата). Серьезным осложнением является также васкулит коронарных артерий.

Поражение почек может возникнуть на любой стадии заболевания. Активность патологического процесса варьируется от бессимптомных до тяжелых, быстропрогрессирующих форм гломерулонефрита (воспаление почечных клубочков), которые приводят к почечной недостаточности.

В нервной системе формируются очаги поражения в результате вовлечения в патологический процесс различных ее отделов. Это сопровождается головными болями, судорогами, ухудшением памяти, мышления и другими неврологическими расстройствами. Следствием волчаночного васкулита сосудов головного мозга могут быть тяжелые осложнения в виде .

Системная красная волчанка протекает с периодами обострений и ремиссий (промежутков времени без признаков заболевания). Учитывая отсутствие методов терапии, позволяющих добиться полного излечения, главной задачей является уменьшение выраженности отдельных симптомов, замедление прогрессирования заболевания, достижение стойкой ремиссии.

Кто в группе риска?

• Системная красная волчанка чаще встречается у женщин.
• Лица в возрасте 15-45 лет.
• Афроамериканцы, латиноамериканцы, азиаты.
• Лица, близкие родственники которых страдают системной красной волчанкой.

Диагностика

Диагностика системной красной волчанки заключается в выявлении характерных симптомов заболевания, специфичных для него маркеров аутоиммунных реакций, проведения ряда исследований.

Лабораторные исследования

• Антинуклеарные антитела (анти-Sm, RNP, SS-A, SS-B, Scl-70, PM-Scl, PCNA, CENT-B, Jo-1, гистонов, нуклеосом, Ribo P, AMA-M2), иммуноблот. Исследование позволяет обнаружить специфические антитела к различным компонентам клеточных ядер (антигенам) организма. Для системной красной волчанки специфичным является наличие антинуклеарных антител анти-Sm, SS-A, PCNA, антител к гистонам (разновидность белков).
• . Это один из основных методов выявления антинуклеарных антител – клеток иммунной системы, которые агрессивно воздействуют на компоненты клеточных ядер собственного организма. Их образование характерно для различных аутоиммунных заболеваний.
• . Они обнаруживаются при таких аутоиммунных заболеваниях, как системная красная волчанка, склеродермия, синдром Шегрена. При СКВ их уровень коррелирует с тяжестью течения заболевания и вероятностью развития осложнений.
• . Данные антитела образуются к фосфолипидам клеток (один из компонентов клеточных мембран). Хотя их наличие более специфично для антифосфолипидного синдрома, в более низких концентрациях они могут наблюдаться при СКВ.
• . Позволяет количественно оценить основные параметры крови. При СКВ снижен уровень , .
• . Неспецифический показатель различных патологических процессов. При СКВ СОЭ повышена из-за аутоиммунного воспалительного процесса.
• Микроскопия мазка крови. Исследование под микроскопом препарата, изготовленного из капли крови. При СКВ в нем обнаруживаются измененные нейтрофилы (разновидность лейкоцитов).
• . Оцениваются основные физико-химические свойства мочи, наличие в ней физиологических и патологических примесей. При поражении почек в моче обнаруживаются белок и эритроциты вследствие развития волчаночного гломерулонефрита.
• . Чувствительный маркер активного воспаления и повреждения тканей. При СКВ его уровень повышен.

Поражение различных органов при СКВ требует комплексного лабораторного обследования для оценки различных жизненно важных показателей (например, определение параметров функционирования почек, печени).

Другие исследования

• Компьютерная томография (КТ). Позволяет получить высокоточные послойные изображения внутренних органов, что имеет большую диагностическую ценность при выявлении объема поражения внутренних органов при СКВ (например, при диагностике очагов поражения в головном мозге).
• Рентгенография. Может быть использована при СКВ для выявления патологических изменений в легких, суставах.
• Эхокардиография. Метод исследования сердечной мышцы, основанный на свойствах ультразвука. Данное исследование позволяет визуализировать работу клапанного аппарата сердца, выявить признаки миокардита, перикардита, что необходимо для диагностики кардиальных осложнений СКВ.

Лечение

Лечение направлено на уменьшение выраженности отдельных симптомов заболевания, замедление его прогрессирования. С этой целью назначают препараты из нескольких групп:

• нестероидные противовоспалительные – обладают обезболивающим, противовоспалительным действием;
• глюкокортикоиды – препараты гормонов коры надпочечников; имеют выраженное противовоспалительное действие;
• иммунодепрессанты – снижают активность иммунной системы, за счет чего замедляются аутоиммунные процессы и прогрессирование заболевания;
• антималярийные препараты – используются для терапии , некоторые из них эффективны при лечении системной красной волчанки.

Профилактика

Специфических методов профилактики системной красной волчанки не существует.

• Антинуклеарные антитела (анти-Sm, RNP, SS-A, SS-B, Scl-70, PM-Scl, PCNA, CENT-B, Jo-1, гистонов, нуклеосом, Ribo P, AMA-M2), иммуноблот

Литература

Dan L. Longo, Dennis L. Kasper,J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Harrison"s principles of internal medicine (18th ed.). New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2011. Chapter 319. Systemic Lupus Erythematosus.

1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Распространенность СКВ в мире составляет 4-250 случаев на 100 000 населения в год. Чаще всего заболевание выявляют у женщин репродуктивного возраста (соотношение женщин и мужчин - 10:1); пик заболеваемости приходится на возраст 15-25 лет. Смертность больных СКВ втрое выше, чем в среднем в популяции. С учетом вышеуказанного овладение профессиональными навыками диагностики, дифференциальной диагностики и лечения больных СКВ необходимо всем врачам общей практики и других специальностей.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Разработать программу диагностического поиска и ведения больных с подозрением на СКВ на основании знания клинических проявлений, методов диагностики и дифференциальной диагностики, основных принципов лечения.

3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

1. Определение СКВ.

2. Патогенетические механизмы развития СКВ.

3. Классификация СКВ.

4. Основные клинические проявления СКВ.

5. Лабораторные и инструментальные методы диагностики СКВ.

6. Критерии диагностики СКВ.

7. Дифференциальная диагностика СКВ.

8. Принципы лечения СКВ.

9. Прогноз.

4. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ

1. Наиболее характерные кожные поражения при СКВ:

A. Волчаночная «бабочка». Б. Фотодерматит.

B. Папулезно-сквамозные высыпания. Г. Лихенификация.

Д. Дискоидные высыпания.

2. Выберите неверные утверждения относительно СКВ:

A. Дебют заболевания в возрасте 60-70 лет.

Б. Чаще (в 10-20 раз) встречается у женщин, чем у мужчин.

B. Основными видами лечения являются кортикостероидная и цитотоксическая терапия.

Г. Вирусная этиология заболевания. Д. Все утверждения неверны.

3. Обострение СКВ провоцируют чаще всего:

A. Погрешности в диете. Б. Инсоляция.

Г. Прием оральных контрацептивов. Д. Вакцинация.

4. Для суставного синдрома при СКВ характерно:

A. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава стопы.

Б. Наличие стойких и выраженных деформаций.

B. Артралгии, не соответствующие выраженности объективных признаков.

Г. Симметричный неэрозивный полиартрит.

Д. Поражение коленных и тазобедренных суставов.

5. Варианты течения СКВ:

A. Непрерывно-рецидивирующее. Б. Острое.

B. Прогрессирующее. Г. Подострое.

Д. Хроническое.

6. Для поражения почек в рамках СКВ характерно:

A. Иммунокомплексный механизм развития.

Б. Развитие хронической почечной недостаточности - одна из частых причин смерти больных СКВ.

B. Протеинурия. Г. Нефролитиаз.

Д. Макрогематурия.

7. Основные причины смертности больных СКВ:

A. Поражение почек.

Б. Интеркуррентная инфекция.

B. Легочное кровотечение.

Г. Атеросклероз сосудов с развитием сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт).

Д. Острая почечная недостаточность.

8. Нехарактерные изменения в клиническом анализе крови больных СКВ:

A. Гемолитическая анемия.

Б. Выраженный тромбоцитоз.

B. Эозинофилия. Г. Лейкопения. Д. Лимфопения.

9. Для подтверждения диагноза СКВ используют следующие методы диагностики:

A. Рентгенологическое исследование суставов. Б. Иммунологический анализ крови.

B. Общий анализ крови.

Г. Исследование синовиальной жидкости. Д. Общий анализ мочи.

10. Основные группы препаратов для лечения СКВ:

A. Кортикостероиды. Б. Препараты золота.

B. Аминохинолиновые препараты. Г. Сульфасалазин.

Д. Цитостатики.

5. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ

5.1. Определение

Системная красная волчанка (СКВ) - системное аутоиммунное заболевание неизвестной природы, возникающее на основе генетически обусловленного дефекта иммунорегуляции, в результате чего развивается гиперпродукция широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и интенсивное образование иммунных комплексов, что вызывает, в свою очередь, иммуновоспалительное повреждение тканей и нарушение функции внутренних органов.

5.2. Этиология

Этиология СКВ до настоящего времени не известна. Обсуждается роль разнообразных инфекционных агентов, некоторых лекарственных препаратов и других факторов, однако прямых убедительных доказательств непосредственной роли какого-либо из факторов в развитии болезни не найдено.

5.3. Патогенез

На ранней стадии заболевания преобладает поликлональная В-клеточная активация иммунитета, в дальнейшем - Т-клеточная. Фундаментальное иммунное нарушение, лежащее в основе СКВ, - врожденные или индуцированные дефекты программированной гибели клеток (апоптоза). Механизмы, определяющие повреждение внутренних органов, сопряжены в первую очередь с синтезом антиядерных антител. Системное иммунное воспаление может быть связано с повреждением эндотелия, активацией лейкоцитов и комплемента. В развитии тромботических осложнений особое значение имеют антитела к фосфолипидам. Кроме того, в патогенезе СКВ важную роль играют гормональные нарушения, связанные с избытком эстрогенов и пролактина (стимуляторов иммунного ответа) и недостатком андрогенов (обладающих иммуносупрессивными свойствами).

5.4. Варианты течения

Характерная особенность СКВ - чрезвычайное многообразие клинических проявлений и вариантов течения болезни. Для характеристики вариантов течения в России традиционно используют классификацию В.А. Насоновой (1972):

Острое течение - быстрое развитие полиорганных проявлений, включая поражение почек, и высокая иммунологическая активность.

Подострое течение - периодически возникающие обострения, не столь выраженные как при остром течении, развитие поражения почек в течение первого года болезни.

Хроническое течение - в клинической картине длительно превалирует один или несколько симптомов (дискоидное поражение кожи, полиартрит, гематологические нарушения, феномен Рейно, небольшая протеинурия, эпилептиформные припадки и др.). Хроническое течение патогномонично для сочетания СКВ с антифосфолипидным синдромом (АФС).

5.4.1. Клинико-иммунологические варианты

СКВ в пожилом возрасте (начавшаяся после 50 лет). Более благоприятное течение заболевания, чем при дебюте в молодом возрасте. В клинической картине преобладают конституциональные проявления, поражение суставов (обычно крупных), органов дыхания (пневмонит с ателектазами, легочный фиброз), синдром Шегрена, периферическая невропатия. При лабораторном исследовании антитела к ДНК выявляют реже, а антитела к Ro-антиге- ну - чаще, чем у молодых.

Неонатальная СКВ. Наблюдают у новорожденных, матери которых страдают СКВ или имеют в сыворотке крови антитела к Ro-анти- гену или к другим рибонуклеопротеиду (РНП). Клинические проявления развиваются через несколько недель или месяцев после рождения; к ним относятся: эритематозная сыпь, полная поперечная блокада сердца и другие признаки СКВ.

"Подострая кожная красная волчанка. Распространенные фоточувствительные чешуйчатые папулосквамозные (напоминающие псориатические высыпания) или анулярные полициклические бляшки. Антинуклеарные антитела (АНАТ) нередко отсутствуют, но с высокой частотой (70 %) обнаруживают антитела к Ro- антигену.

5.5. Характерные клинические симптомы и синдромы, осложнения

Клинические проявления варьируют у разных больных, в то же время активность заболевания у одного и того же больного с течением времени может изменяться.

5.5.1. Конституциональные симптомы

Слабость, похудание, лихорадка, анорексия - типичны и отражают активность патологического процесса.

5.5.2. Поражение кожи

Дискоидные очаги с гиперемированными краями, инфильтрацией, рубцовой атрофией и депигментацией в центре, закупоркой кожных фолликулов и телеангиэктазиями.

Эритема лица, шеи, груди «зоны декольте», в области крупных суставов. Типична эритема носа и щек с образованием фигуры «бабочки».

Фотосенсибилизация - повышение чувствительности кожи к воздействию солнечного излучения.

Подострая кожная красная волчанка - распространенные полициклические анулярные очаги на лице, груди, шее, конечностях с телеангиэктазиями и гиперпигментацией.

Алопеция (выпадение волос) - диффузная или очаговая.

Различные проявления кожного васкулита (пурпура, крапивница, околоногтевые или подногтевые микроинфаркты).

Сетчатое ливедо (livedo reticularis).

5.5.3. Поражение слизистых оболочек

Хейлит и безболезненные эрозии на слизистой оболочке полости рта выявляют у трети больных.

5.5.4. Поражение суставов

Артралгии практически у всех больных.

Артрит - симметричный (реже асимметричный) неэрозивный полиартрит, чаще всего затрагивающий мелкие суставы кистей, лучезапястные и коленные суставы.

Хронический волчаночный артрит со стойкими деформациями и контрактурами, напоминающими поражение суставов при РА («шея лебедя», ульнарная девиация).

Асептический некроз (чаще головки бедренной или плечевой кости).

5.5.5. Поражение мышц

Миалгия и/или проксимальная мышечная слабость, очень редко - синдром миастении.

5.5.6. Поражение органов дыхания

Плеврит, сухой или выпотной, чаще двусторонний, у 20-40 % больных.

Волчаночный пневмонит (обнаруживают сравнительно редко).

Легочная гипертензия, обычно вследствие рецидивирующих тромбоэмболий легочных сосудов при АФС (выявляется крайне редко).

5.5.7. Поражение сердца

Сухой перикардит обнаруживают примерно у 20 % больных СКВ; экссудативный перикардит встречается редко.

Миокардит с нарушениями ритма и проводимости диагностируют обычно при высокой активности болезни.

Поражение эндокарда с утолщением створок митрального (реже аортального) клапана обычно протекает бессимптомно и выявляется только при эхокардиографии.

Васкулит коронарных артерий (коронариит) и даже инфаркт миокарда могут возникать на фоне высокой активности СКВ.

5.5.8. Поражение почек

Возникает почти у каждого второго больного. Картина волчаночного нефрита крайне разнообразна: от стойкой невыраженной протеинурии и микрогематурии до быстропрогрессирующего гломерулонефрита и терминальной стадии ХПН. По клинической классификации И.Е. Тареевой (1995), различают следующие формы волчаночного нефрита:

Быстропрогрессирующий волчаночный нефрит;

Нефрит с нефротическим синдромом;

Нефрит с выраженным мочевым синдромом;

Нефрит с минимальным мочевым синдромом;

Субклиническая протеинурия.

По классификации ВОЗ выделяют следующие морфологические типы волчаночного нефрита:

Класс I (отсутствие изменений);

Класс II (мезангиальный);

Класс III (очаговый пролиферативный);

Класс IV (диффузный пролиферативный);

Класс V (мембранозный);

Класс VI (хронический гломерулосклероз).

5.5.9. Поражение нервной системы

Головная боль, чаще мигренеподобная, резистентная к ненаркотическим и даже наркотическим анальгетикам.

Судорожные припадки (большие, малые, по типу височной эпилепсии).

Поражение черепных, особенно глазных, нервов с формированием зрительных расстройств.

Инсульты, поперечный миелит (редко), хорея.

Периферическая невропатия: симметричное поражение чувствительных или двигательных волокон; изредка - множественный мононеврит, очень редко - синдром Гийена-Барре.

Острый психоз - как проявление самой СКВ, так и осложнение терапии высокими дозами кортикостероидов.

Органический мозговой синдром с эмоциональной лабильностью, эпизодами депрессии, интеллектуально-мнестическими расстройствами.

5.5.10. Гематологический синдром

Периферическая лимфоаденопатия.

Спленомегалия.

Панцитопения.

Геморрагический синдром.

5.5.11. Синдром Шегрена

5.5.12. Синдром Рейно

5.5.13. Антифосфолипидный синдром

5.6. Беременность и роды

У женщин, больных СКВ, существует риск невынашивания беременности в I и II триместрах, а также риск преждевременных родов. В то же время риск обострения СКВ возрастает во время беременности и в послеродовом периоде.

5.7. Схема диагностического поиска

При подозрении на СКВ необходимо проведение следующих клинических исследований:

Клинический анализ крови с определением СОЭ, числа лейкоцитов (и лейкоцитарной формулы), эритроцитов и тромбоцитов;

Иммунологический анализ крови с определением антиядерных антител;

Общий анализ мочи;

Рентгенография грудной клетки;

Электрокардиография, эхокардиография.

5.7.1. Лабораторные исследования

Клинический анализ крови:

Увеличение СОЭ часто наблюдается при СКВ, но плохо коррелирует с активностью заболевания. Формально необъяснимое увеличение СОЭ может быть признаком интеркуррентной инфекции.

Лейкопения (обычно лимфопения) ассоциируется со степенью активности заболевания.

Гипохромная анемия может быть связана с хроническим воспалением, скрытым желудочным кровотечением, приемом некоторых лекарственных препаратов. Нередко выявляют легкую или умеренную анемию. Выраженную аутоиммунную гемолитическую анемию с положительной реакцией Кумбса наблюдают менее чем у 10 % больных.

Тромбоцитопения обычно развивается у пациентов с АФС, очень редко возникает аутоиммунная тромбоцитопения, обусловленная синтезом аутоантител к тромбоцитам.

Общий анализ мочи. Протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, выраженность которых зависит от клинико-морфологического варианта волчаночного нефрита.

Биохимические исследования. Изменения биохимических показателей не специфичны и зависят от преобладающего поражения внутренних органов в различные периоды болезни. Увеличение СРБ не характерно и определяется, как правило, при сопутствующей инфекции.

5.7.2. Иммунологические исследования

Антинуклеарные антитела (АНАТ) - гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными компонентами клеточного ядра. В высоком титре АНАТ выявляют у 95 % больных СКВ; отсутствие АНАТ свидетельствует, как правило, против диагноза СКВ.

Антиядерные антитела:

"Антитела к двухспиральной ДНК относительно специфичны для СКВ и выявляются у 50-90 % больных.

"Антитела к гистонам более характерны для лекарственной волчанки.

"Антитела к РНК-содержащим молекулам (малым ядерным рибонуклеопротеинам):

- антитела к Sm высоко специфичны для СКВ, но выявляются только у 10-30 % пациентов;

- антитела к Ro/SS-A ассоциируются с лимфопенией, тромбоцитопенией, фотодерматитом, легочным фиброзом, синдромом Шегрена;

- антитела к La/SS-B часто определяются вместе с антителами

"Антитела к фосфолипидам: ложноположительная реакция Вассермана, волчаночный антикоагулянт и антитела к кардиолипину.

Другие лабораторные нарушения. У многих больных обнаруживают LE-клетки (лейкоциты, фагоцитировавшие ядерный материал), циркулирующие иммунные комплексы, РФ, однако клиническое значение этих лабораторных находок невелико. У больных с волчаночным нефритом отмечается снижение общей гемолитической активности комплемента и его отдельных компонентов (С3 и С4), коррелирующее с активностью нефрита.

Диагноз устанавливают на основании клинических проявлений заболевания, данных лабораторных методов обследования и классификационных критериев заболевания Американской ассоциации ревматологов. Наличия 1 симптома заболевания или 1 выявленного лабораторного изменения недостаточно для диагностики СКВ.

5.7.3. Критерии Американской ревматологической ассоциации для диагностики системной красной волчанки

Сыпь на скулах - фиксированная эритема на скуловых выступах, имеющая тенденцию распространения к носогубной зоне.

Дискоидная сыпь - эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубцы.

Фотосенсибилизация - кожная сыпь, возникающая в результате необычной реакции на солнечный свет.

Язвы в ротовой полости - изъязвление полости рта или носоглотки, обычно безболезненные.

Артрит - неэрозивный артрит, поражающий 2 или более периферических сустава, проявляющийся болезненностью, отеком и выпотом.

Серозит:

Плеврит - плевральные боли или шум трения плевры или наличие плеврального выпота или

Перикардит - подтверженный ЭхоКГ или шум трения перикарда или наличие перикардиального выпота.

Поражение почек:

Персистирующая протеинурия >0,5 г в сутки или

- цилиндрурия (эритроцитарные, гемоглобиновые, гранулярные канальцевые или смешанные цилиндры).

Поражение ЦНС:

Судороги или

Психоз (в отсутствии приема лекарств или при метаболических нарушениях).

Гематологические нарушения:

Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом или

Лейкопения <4000/мм 3 , зарегистрированная 2 и более раз или

- тромбоцитопения <100000/мм 3 (в отсутствии приема препаратов).

Иммунологические нарушения:

Антитела к двуспиральной ДНК или

Антитела к Sm или

Антитела к фосфолипидам:

□ увеличение уровня IgG- или IgM- антител к кардиолипину;

□ положительный тест на волчаночный антикоагулянт при использовании стандартных методов;

□ ложноположительный серологический тест на сифилис, положительный в течение 6 мес и подтвержденный методом иммобилизации бледной трепонемы и методом абсорбции флюоресценции.

Антиядерные антитела - повышение титра антиядерных антител (в отсутствии приема лекарств, вызывающих волчаночноподобный синдром).

Диагноз СКВ устанавливают при выявлении 4 или более из 11 вышеперечисленных критериев.

5.7.4. Дифференциальная диагностика системной красной волчанки

Основные заболевания, с которыми необходимо дифференцировать СКВ:

Системная склеродермия;

Дерматомиозит;

Узелковый периартериит;

Хронический активный гепатит с системными проявлениями;

5.8. Принципы лечения

5.8.1. Цели лечения

Достижение клинико-лабораторной ремиссии заболевания, предотвращение поражения жизненно важных органов и систем, в первую очередь почек и ЦНС.

5.8.2. Немедикаментозное лечение Общие рекомендации

Максимально ограничить инсоляцию.

Активно лечить сопутствующие инфекции.

В период обострения болезни и на фоне лечения цитотоксическими препаратами необходима эффективная контрацепция. Не следует использовать оральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов; эти препараты могут вызвать обострение СКВ.

Для профилактики остеопороза следует прекратить курение, ввести в рацион продукты с высоким содержанием кальция и витамина D, выполнять физические упражнения.

Для профилактики атеросклероза показано: диета с низким содержанием жиров и холестерина, прекращение курения, контроль массы тела, физические упражнения.

5.8.3. Медикаментозная терапия

Наиболее важные лекарственные препараты в лечении СКВ: кортикостероиды, иммунодепрессанты (циклофосфамид, азатиоприн), гидроксихлорохин, НПВС.

НПВС в стандартных терапевтических дозах применяют при поражении костно-мышечной системы, лихорадке и умеренно выраженном серозите.

Гидроксихлорохин в первоначальной дозе 400 мг в сутки назначают при поражении кожи, суставов и конституциональных нарушениях. Его применение позволяет предотвратить обострения СКВ, снизить уровень липидов и уменьшить риск тромботических осложнений.

При недостаточной эффективности НПВС и гидроксихлорохина больным с низкой активностью заболевания назначают небольшие дозы кортикостероидов (преднизолон менее 10 мг в сутки). Больным с умеренной активностью болезни (обострение артрита, полисерозита и др.) назначают средние дозы кортикостероидов (20-40 мг в сутки). При лечении тяжелых поражений ЦНС, выраженного гломерулонефрита, тромбоцитопении, гемолитической анемии используют высокие дозы кортикостероидов и иммунодепрессантов. Абсолютным показанием для применения высоких доз кортикостероидов (1 мг/ кг в сутки и более) служит высокая активность СКВ, на фоне которой (при отсутствии лечения) очень быстро развивается необратимое поражение жизненно важных органов. Длительность приема высоких доз кортикостероидов колеблется от 4 до 12 нед в зависимости от кли-

нического эффекта. Дозы кортикостероидов снижают постепенно, под тщательным клинико-лабораторным контролем; поддерживающие дозы (5-10 мг в сутки) больные должны принимать в течение многих лет.

Пульс-терапия (1000 мг метилпреднизолона внутривенно капельно в течение не менее 30 мин 3 дня подряд) показана больным с высокой активностью СКВ для достижения быстрого терапевтического эффекта.

Циклофосфамид представляет собой препарат выбора при пролиферативном и мембранозном волчаночном нефрите и тяжелом поражении ЦНС. Применение циклофосфамида часто позволяет контролировать клинические проявления, рефрактерные к монотерапии высокими дозами кортикостероидов, в том числе тромбоцитопению, поражение ЦНС, легочные кровотечения, интерстициальный легочный фиброз, системный васкулит.

Для лечения менее тяжелых, но резистентных к кортикостероидам проявлений, или в качестве компонента поддерживающей терапии используют азатиоприн (100-200 мг/сут), метотрексат (7,5-15мг в неделю), микофенолата мофетил (1-3 г/сут) и циклоспорин А (<5 мг/кг в сутки).

Азатиоприн используют для поддержания индуцированной циклофосфамидом ремиссии волчаночного нефрита, при резистентных к кортикостероидам формах аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении, поражении кожи и серозите. Аналогичным действием обладает микофенолата мофетил (наряду с меньшим числом побочных эффектов). Метотрексат целесообразно назначать при рефрактерном к монотерапии кортикостероидами волчаночном артрите и поражении кожи. Циклоспорин А (<5 мг/кг в сутки) рассматривают как препарат 2 ряда при нефротическом синдроме, связанном с мембранозным волчаночным нефритом, и тромбоцитопении.

Использовать плазмаферез рекомендуют обычно при панцитопении, криоглобулинемии, васкулите, поражении ЦНС, тромботической тромбоцитопенической пурпуре. Этот метод применяют для лечения наиболее тяжелых больных с быстро нарастающим нарушением функции жизненно важных органов в сочетании с активной терапией циклофосфамидом и глюкокортикоидами.

В комплексной терапии кожных проявлений СКВ следует также предусматривать применение солнцезащитных кремов (против УФ-А и

УФ-В) и топических кортикостероидов (но не фторированных препаратов), особенно на кожу лица, в связи с риском развития атрофии кожи.

5.9. Прогноз

Выживаемость больных СКВ в настоящее время существенно повысилась и достигает через 10 лет после установления диагноза 80 %, а через 20 лет - 60 %. В начале заболевания больные СКВ погибают вследствие тяжелых поражений внутренних органов (в первую очередь почек и ЦНС) и интеркуррентной инфекции, а на поздних этапах болезни - в связи с атеросклеротическим поражением сосудов.

6. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ

Задачи курации:

Формирование навыков опроса и осмотра больных СКВ;

Формирование навыков постановки предварительного диагноза на основании данных опроса и осмотра;

Формирование навыка составления программы обследования и лечения, исходя из предварительного диагноза.

7. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО

Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. Задачи клинического разбора:

Демонстрация методики осмотра и опроса больных СКВ;

Контроль у студентов навыков осмотра и опроса больных СКВ;

Демонстрация методики постановки диагноза на основании данных опроса, осмотра и обследования пациентов;

Демонстрация методики составления плана обследования и лечения.

В ходе занятия разбираются наиболее типичные случаи СКВ. В конце разбора формулируется структурированный предварительный или окончательный диагноз, составляется план обследования и лечения пациента.

8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Клиническая задача? 1

Больная З., 28 лет, поступила в ревматологическое отделение с жалобами на головную боль, ухудшение памяти, рассеянность, плаксивость, снижение настроения, нарушения сна, головокружение, «шаткость» походки, сужение полей зрения, усиленное выпадение волос, болезненность во рту при приеме кислой пищи, образование «язвочек» во рту, геморрагические корочки на губах, сукровичное отделяемое из носа, распространенные эритематозные высыпания на туловище, лице и конечностях, сопровождающиеся шелушением, мокнущие эритематозные высыпания с изъязвлением на пальцах стоп, «зябкость» и побеление пальцев рук на холоде, боль и припухлость в области II пястнофалангового сустава справа, миалгии конечностей, повышение температуры тела до 38,5-39 °С с ознобом, похудание (за год на 10 кг).

Анамнез заболевания. Считает себя больной с 26 лет, когда без видимой причины сначала возник артрит II пястнофалангового сустава справа, а затем боль в других пястнофаланговых суставах. Через 2 нед присоединились артриты коленных и левого голеностопного сустава, субфебрилитет. При обследовании обнаружено: СОЭ - 43 мм/ч, лейкоциты - 3,8х10 9 , антитела к ДНК - 100, титр АНАТ - 1/640. Поставлен диагноз: «системная красная волчанка», назначен мети- пред* в дозе 16 мг/сут. Самочувствие больной улучшилось; изредка возникали «летучие» артралгии в суставах рук, исчезавшие без лечения в течение 1-2 дней. Через 1 год больная самостоятельно отменила метипред*, после чего самочувствие ухудшилось, увеличились частота и выраженность артралгий, стали появляться «летучие» артриты, температура тела повышалась до 37,5 °С, начали усиленно выпадать волосы. К этому присоединились незначительные миалгии, эритематозные высыпания на лице (скулы, подбородок), снижение массы тела. В крови: Hb - 89 г/л, СОЭ - 65 мм/ч. Самостоятельно возобновила прием метипреда * в прежней дозе. Летом после отдыха на южном побережье Крыма (активно загорала) появились распространенные эритематозные высыпания с выраженным шелушением на лице, ушных раковинах, спине, передней грудной стенке, плечах; выраженный хейлит (с геморрагическими корочками). Затем присоединились фебрильная лихорадка, усиленное выпадение волос, артралгии, миалгии, язвенный стоматит, снижение настроения, нарушения сна,

отеки стоп, нижней трети голеней и параорбитальных областей. За 2 мес похудела на 4 кг. Осенью была госпитализирована в ревматологическое отделение.

При осмотре состояние средней тяжести. Конституция - нормостеническая, питание - пониженное, вес - 53 кг при росте 172 см. Генерализованные эритематозные высыпания с пластинчатым шелушением на лице, туловище, верхних конечностях и бедрах, на стопах - с мокнущими изъязвлениями и гиперкератозом. Кожные покровы бледные, сухие. Дистрофические изменения ногтей. Хейлит с геморрагическими корочками. Диффузная алопеция. Разлитая энантема на твердом нёбе. Язвенный стоматит. Пальпируются слегка болезненные подчелюстные и шейные лимфоузлы диаметром 0,5 см. Тонус и сила мышц достаточные, гипотрофия мышц конечностей и туловища. Болезненность при пальпации и дефигурация за счет экссудативных явлений II пястнофалангового сустава справа и левого лучезапястного сустава. Несколько снижен объем сгибания в пястнофаланговых суставах кистей. В других суставах движения сохранены в полном объеме, пальпация их безболезненна, артритов нет. Левая граница относительной тупости сердца смещена кнаружи на 0,5 см. Тоны сердца слегка приглушены, ритм правильный. ЧСС - 96 в минуту. АД - 135/85 мм рт.ст. Систолический шум на верхушке и в V точке аускультации. В легких дыхание везикулярное, несколько ослабленное в нижних отделах, хрипов нет. ЧД - 20 в минуту. Живот обычной формы, при пальпации - мягкий, слегка болезненный в подреберьях и левой подвздошной области. Печень перкуторно и стетоакустически у края реберной дуги, размеры по Курлову: 10x8x7 см. Селезенка не пальпируется, перкуторно - 11x4 см. Стул в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез: никтурия (1 раз за ночь). Пастозность нижней трети голеней, стоп и параорбитальных областей.

Клинический анализ крови: Hb - 68 г/л; эритроциты - 2,39х10 12 /л; гематокрит - 20,7 %, лейкоциты - 6,7х10 9 /л, палочкоядерные - 10 %, сегментоядерные - 64 %, лимфоциты - 17 %, моноциты - 6 %, эозинофилы - 3 %; тромбоциты - 156х10 9 /л; СОЭ - 65 мм/ч.

Биохимический анализ крови: глюкоза - 5,9 ммоль/л, креатинин - 202 мкмоль/л, мочевина - 14,4 ммоль/л, ®-ЛП - 86 Ед, общий белок - 45 г/л, альбумины - 36,75 %, калий - 6,96 ммоль/л.

Иммунологический анализ крови: криопреципитины - +1; антиДНК АТ - 64 Ед (N - до 20 Ед); титр АНАТ - 1/320.

Проба Кумбса положительная: +4 - с холодовыми антигенами, +1 - с тепловыми.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1006, белок - 2,7 г/л, эритроциты - 20-30 в поле зрения, лейкоциты - 30-40 в поле зрения, цилиндры - 1-3 в поле зрения (гиалиновые, зернистые, восковидные).

Анализ мочи на суточную протеинурию: 5,25 г/сут.

1. Сформулируйте диагноз.

2. На основании каких диагностических критериев был установлен диагноз?

3. Проведение каких диагностических методов целесообразно у данной пациентки и какие результаты вы ожидаете получить?

4. Чем обусловлено развитие анемии в данном случае?

5. Какова тактика лечения данной пациентки?

Клиническая задача? 2

Больная Ф., 30 лет, дизайнер, поступила в отделение ревматологии с жалобами на эпизодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр, боль в коленных суставах, высыпания на щеках, одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, «зябкость» и посинение пальцев рук на холоде, выраженную общую слабость и утомляемость, похудание (на 6 кг за 4 мес).

Анамнез заболевания. Считает себя больной в течение 8 лет. В возрасте 22 лет у нее впервые появилась боль в плечевых, коленных и локтевых суставах, боль и припухлость мелких суставов кистей. При обследовании выявлены перикардит (с минимальным объемом жидкости в перикарде) и следовая протеинурия. Установлен диагноз: «ревматоидный артрит». Назначена терапия НПВС; внутрисуставно вводились кортикостероиды. В последующие годы продолжала принимать НПВС, другой терапии не получала. Эпизодически возникала боль в суставах. Через 2 года перенесла первый эпилептиформный припадок, в последующие годы припадки рецидивировали, протекая по типу petit mal. Больная принимала клоназепам в качестве противосудорожного средства. Состояние оставалось удовлетворительным, хотя наблюдались посинение и выраженная зябкость пальцев рук на холоде. Однажды перенесла тромбофлебит глубоких вен правой голени; лечилась гепарином, местно использовала троксевазин * . За 2 мес до настоящей госпитализации после инсоляции появилась эритема на лице с повышением температуры тела до 37,5 °С. Госпитализирована в

отделение ревматологии для уточнения диагноза и коррекции терапии.

При осмотре состояние удовлетворительное. Конституция гиперстеническая, повышенного питания. Рост - 176 см. Вес - 77 кг. На щеках эритематозные высыпания с шелушением и гиперкератозом. Сетчатое ливедо на коже верхних конечностей и бедер. Гипотермия и синюшность пальцев кистей. Хейлит. Энантема на слизистой оболочке твердого нёба. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы диаметром 0,5 см. Тонус и сила мышц достаточные, атрофий не обнаружено. Суставы при осмотре не изменены; пальпация их безболезненна; движения в суставах сохранены в полном объеме. Левая граница относительной тупости сердца смещена кнаружи на 0,5 см. Тоны сердца слегка приглушены, ритм правильный. Систолический шум на верхушке сердца и над мечевидным отростком. ЧСС - 100 в минуту. АД - 115/85 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18 в минуту. Живот обычной формы, при пальпации - мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, размеры по Курлову 11x8x7 см. Селезенка не пальпируется, перкуторно ее размеры 11x5 см. Физиологические отправления в норме. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Клинический анализ крови: Hb - 92 г/л; эритроциты - 3,5x10 12 /i; лейкоциты - 4,2x10 9 /i, палочкоядерные - 5 %, сегментоядерные - 68 %, лимфоциты - 18 %, моноциты - 5 %, эозинофилы - 4 %; тромбоциты - 229x10 9 /i; СОЭ - 34 мм/ч.

Биохимический анализ крови: глюкоза - 4,8 ммоль/л, холестерин - 4,6 ммоль/л, креатинин - 72 мкмоль/л, мочевина - 4,1 ммоль/л, общий белок - 66 г/л, калий - 4,3 ммоль/л, общее железо сыворотки - 10 мкмоль/л.

Иммунологический анализ крови: криопреципитины - +1; антиДНК АТ - 54 Ед (N - до 20 Ед); титр АНАТ - 1/320, антикардиолипиновые АТ (IgG) - 94 г/л (N - до 30 г/л).

Проба Кумбса положительная: +3 - с холодовыми антигенами, +4 - с тепловыми.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1010, белок - 0,9 г/л, эритроциты - 6-8 в поле зрения, лейкоциты - 3-4 в поле зрения, гиалиновые цилиндры - 3-5 в поле зрения, зернистые цилиндры - 2-4 в поле зрения.

ЭхоКГ: аорта не уплотнена, не расширена. Левое предсердие не увеличено. Полость левого желудочка не расширена. Сократительная способность миокарда левого желудочка удовлетворительная. ФВ - 55 %. Зоны дискинезии не выявлены. МЖП и ЗСЛЖ не утолщены. Створки митрального, аортального и трикуспидального клапанов уплотнены. Перикард утолщен. Обнаружены признаки недостаточности митрального (3-й степени), аортального (0-1-й степени), трикуспидального (2-й степени) и легочного (1-й степени) клапанов.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие диагностические критерии позволили установить диагноз? С чем мог быть связан длительный промежуток от начала заболевания до установления окончательного диагноза?

3. С чем может быть связано поражение клапанов сердца у данной больной? Какие клинические и лабораторные проявления могут подтвердить данную концепцию?

4. Чем может объясняться развитие у больной эпилептиформных припадков?

5. Какова тактика дальнейшего ведения больной?

9. ИТОГОВЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Какие из перечисленных клинических признаков относятся к диагностическим критериям СКВ?

A. Артралгии. Б. Нефрит.

B. Феномен Рейно. Г. Серозит.

Д. Дискоидная сыпь.

2. Какие из перечисленных ниже лабораторных изменений относятся к диагностическим критериям СКВ?

A. Ускорение СОЭ.

Б. Лейкопения менее 4x10 9 /i.

B. Антитела к ДНК.

Г. Тромбоцитопения менее 150x10 9 /i. Д. Антиядерные антитела.

3. Какие кожные проявления характерны для больных СКВ? А. Фотодерматит.

Б. Дискоидная сыпь.

В. Витилиго. Г. Алопеция. Д. Узловатая эритема.

4. Выберите верные утверждения относительно особенностей СКВ, начавшейся в пожилом возрасте:

A. В клинической картине заболевания преобладает суставной синдром.

Б. Редкое развитие алопеции, лимфаденопатии.

B. Неблагоприятный прогноз.

Г. Антитела к ДНК выявляются практически у всех больных. Д. Все утверждения правильны.

5. Что не характерно для суставного синдрома у больных СКВ?

A. Наличие эрозий суставных поверхностей. Б. Артралгии.

B. Асимметричный олиго- и моноартрит суставов стопы. Г. Поражение суставов позвоночника.

Д. Развитие в большинстве случаев стойких деформаций суставов.

6. Какие виды поражения слизистых оболочек наиболее характерны для СКВ?

A. Резко болезненные афты на слизистой полости рта. Б. Глоссит.

B. Язвенный стоматит. Г. Хейлит.

Д. Оральный кандидоз.

7. Отметьте наиболее частые виды поражения ЦНС при СКВ:

A. Головная боль.

Б. Эпилептические припадки.

B. Геморрагический инсульт. Г. Менингит.

Д. Полиневропатии.

8. К морфологическим видам поражения почек при СКВ относят все нижеперечисленные, кроме:

A. Интерстициального нефрита. Б. Мезангиального нефрита.

B. Очагового пролиферативного нефрита. Г. Диффузного пролиферативного нефрита. Д. Острого канальцевого некроза

9. Укажите основные клинико-иммунологические варианты СКВ: А. СКВ в пожилом возрасте.

Б. Хроническая СКВ.

В. Неонатальная СКВ.

Г. Подострая кожная красная волчанка.

Д. Антифосфолипидный синдром.

10. Какие иммунологические нарушения не относятся к диагностическим критериям СКВ?

A. Антиядерные антитела. Б. Антитела к ДНК.

Г. Криоглобулины.

Д. Антитела к Sm-антигену.

11. Выберите верные утверждения относительно поражения сердца

A. Часто выявляется перикардит.

Б. Наблюдаются выраженные пороки сердца, приводящие к сердечной недостаточности.

B. Поражение клапанов ассоциируется с обнаружением антикардиолипиновых антител.

Г. Отмечается увеличение смертности от инфаркта миокарда. Д. Типичное возникновение кардиомиопатии.

12. Какие из следующих факторов повышают риск тромбоза коронарных сосудов при СКВ?

A. Терапия кортикостероидами.

Б. Дебют заболевания в подростковом возрасте.

B. Наличие антифосфолипидных антител. Г. Цитостатическая терапия.

Д. Развитие нефротического синдрома.

13. Наиболее характерные патоморфологические изменения при СКВ:

A. Наличие гематоксилиновых телец.

Б. Гранулематозное воспаление с наличием гигантских многоядерных клеток.

B. Феномен «луковичной шелухи».

Г. Выраженная гистиоцитарная инфильтрация. Д. Фибриноидный некроз.

14. Укажите наиболее характерные изменения в легких при СКВ:

A. Плеврит.

Б. Фиброзирующий альвеолит.

B. Внутригрудная лимфаденопатия. Г. Пневмонит.

Д. Первичная легочная гипертензия.

15. На основании каких признаков можно диагностировать нефрит с нефротическим синдромом при СКВ?

A. Гипопротеинемия. Б. Макрогематурия.

B. Отеки нижних конечностей.

Г. Уменьшение клубочковой фильтрации до 20 мл/мин. Д. Протеинурия >3 г/сут.

16. Какие виды терапии применяются в типичных случаях для лечения поражения кожи и суставов при СКВ?

A. Плазмаферез.

Б. Кортикостероиды в невысоких дозах.

B. Циклофосфан.

Д. Аминохинолиновые препараты.

17. Высокие дозы кортикостероидов показаны для лечения следующих клинических проявлений СКВ:

A. Нефрит с нефротическим синдромом. Б. Люпус-артрит.

B. Поперечный миелит. Г. Плеврит.

Д. Тромбоцитопения (менее 50x10 9 /i).

18. Основные показания к назначению цитотоксических препаратов при СКВ:

A. Нефрит.

Б. Тромбоцитопения, резистентная к терапии кортикостероидами.

B. Полисерозит. Г. Алопеция.

Д. Поражение ЦНС.

19. Что из нижеперечисленного относят к побочным эффектам лечения кортикостероидами?

A. Остеопороз.

Б. Геморрагический цистит.

B. «Лунообразное» лицо.

Г. Артериальную гипертензию. Д. Алопецию.

20. Что такое пульс-терапия?

А. Пероральный прием высоких доз кортикостероидов (1 мг/кг в сутки).

Б. Ежедневное внутримышечное введение кортикостероидов. В. Внутривенное болюсное введение кортикостероидов. Г. Внутривенное капельное введение высоких доз кортикостероидов.

Д. Все утверждения неверны.

10. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

10.1. Ответы на тестовые задания исходного уровня

10.2. Ответы на ситуационные задачи

Клиническая задача? 1

1. Диагноз: СКВ подострого течения, высокая активность: люпуснефрит с нефротическим синдромом, поражение ЦНС (интеллектуально-мнестические и эмоциональные нарушения), фотосенсибилизация, кожный васкулит, хейлит, энантема, язвенный стоматит, синдром Рейно, диффузная алопеция, суставной синдром, миалгии, лихорадка, похудание, гематологические (Кумбс-позитивная анемия) и иммунологические нарушения, АНАТ «+».

2. Диагноз был установлен на основании следующих критериев:

Нефрит (с уровнем протеинурии более 0,5 г/сут);

Фотодерматит;

Язвы на слизистой полости рта;

Артрит 2 периферических суставов;

Гематологические нарушения (гемолитическая анемия);

Иммунологические нарушения (антитела к ДНК в высоком титре, наличие антиядерных антител (АНАТ)).

Таким образом, у больной выявляется 7 из 11 диагностических критериев СКВ, а для установления диагноза достаточно 4.

3. Данной больной необходимо провести биопсию почки. Результаты этого исследования могут выявить диффузный пролиферативный гломерунефрит с «полулуниями» и фибриноидным некрозом. Наряду с этим желательно уточнение характера почечной патологии посредством выполнения пробы Реберга (можно предполагать снижение скорости клубочковой фильтрации), анализа мочи по Нечипоренко (возможно выявление выраженной эритроцитурии, лейкоцитурии и цилиндрурии). Целесообразна также рентгенография органов грудной полости (возможно обнаружение плеврального выпота) и ЭхоКГ (вероятно выявление экссудативного перикардита).

4. Возникновение анемии у данной больной обусловлено выработкой антител к эритроцитам с развитием аутоиммунной гемолитической анемии, о чем свидетельствует положительная проба Кумбса.

5. Тактика дальнейшего ведения больной заключается в назначении высоких доз кортикостероидов внутрь (не менее 1 мг/кг в сутки в пересчете на преднизолон) наряду с внутривенным капельным введением высоких доз кортикостероидов (не менее 1000 мг метилпреднизолона ежедневно 3 дня подряд) в сочетании с высокими дозами циклофосфамида (1000 мг). Показано лечение антикоагулянтами и антиагрегантами, переливание одногруппной свежезамороженной плазмы и альбумина.

Клиническая задача? 2

1. Диагноз: СКВ хронического течения, активность умеренная: эритематозные высыпания, хейлит, энантема, синдром Рейно, артралгии, адгезивный перикардит, люпус-нефрит, поражение ЦНС (эписиндром), гематологические (Кумбс-позитивная анемия) и иммунологические нарушения, АНАТ «+».

2. Диагноз установлен на основании:

Характерного поражения кожи, возникшего вследствие инсоляции (фотодерматит);

Признаков адгезивного перикардита, нефрита (с уровнем протеинурии более 0,5 г/сут);

Поражения ЦНС (эписиндром);

Гематологических нарушений (аутоиммунная гемолитическая анемия);

Иммунологических изменений, типичных для СКВ (наличие высоких титров антител к ДНК, АНАТ и антикардиолипиновых антител).

В пользу этого диагноза свидетельствуют также полиартрит и экссудативный перикардит в анамнезе. Таким образом, в клинике у больной зарегистрированы 8 критериев из 11 и анамнестическое указание на наличие 9-го критерия (артрита 2 и более суставов), а для установления диагноза достаточно 4 критериев.

Длительный период времени, прошедший от начала заболевания до момента установления диагноза, может быть связан с хроническим, практически моносиндромным течением СКВ (в виде изолированного суставного синдрома) в дебюте болезни с последующим присоединением эпилептиформного синдрома при отсутствии характерных проявлений болезни. Типичный для СКВ набор клинических и лабораторных признаков возник лишь через 8 лет с момента дебюта заболевания.

3. Поражение клапанов сердца у данной больной может быть связано с наличием антикардиолипиновых антител и развитием вторичного антифосфолипидного синдрома. В пользу данной концепции свидетельствуют анамнестические данные (тромбоз глубоких вен голени), а также высокие титры антикардиолипиновых антител класса IgG.

4. Развитие судорожных припадков может быть вызвано как аутоиммунным поражением ЦНС в рамках СКВ, так и тромбозами сосудов головного мозга (вследствие вторичного антифосфолипидного синдрома).

5. Дальнейшая тактика ведения больной заключается в назначении высоких доз кортикостероидов (преднизолон - 1 мг/кг в сутки) в сочетании с аминохинолиновыми препаратами (плаквенил* - 400 мг/сут). При неэффективности комбинированной терапии кортикостероидами и аминохинолиновыми препаратами целесообразно добавление к терапии циклофосфамида. Необходима постоянная антикоагулянтная терапия (предпочтительнее варфарин под контролем показателей МНО) и антиагрегантная терапия.

10.3. Ответы на итоговые тестовые задания

5. А, В, Г, Д.

Аббревиатура СКВ расшифровывается как «системная красная волчанка». Это заболевание, которое носит аутоиммунный характер. Механизм развития патологии заключается в нарушении функционирования В и Т-лимфоцитов. Это клетки иммунной системы, неправильная работа которых приводит к чрезмерной выработке антител. Другими словами, защитные силы организма начинают ошибочно атаковать собственные ткани, принимая их за чужеродные. Образованные антителами и антигенами иммунные комплексы оседают в почках, коже и серозных мембранах. В результате в организме запускается развитие ряда воспалительных процессов. Ниже описаны СКВ, диагностика и лечение недуга, а также возможные осложнения.

Причины

В настоящее время точная этиология патологии не установлена. В процессе диагностики СКВ у большинства пациентов в биоматериале были обнаружены антитела к вирусу Эпштейн-Барра. Врачами был сделан вывод, что системная красная волчанка имеет вирусную природу.

Кроме того, медиками были установлены еще некоторые закономерности:

• Заболеванию наиболее подвержены лица, которые в силу разных причин вынуждены длительное время пребывать в регионах, имеющих неблагоприятные температурные условия.
• В зоне риска находятся люди, чьи близкие родственники страдают от недуга. Таким образом, генетическая предрасположенность также является провоцирующим фактором.
• Согласно результатам многочисленных исследований, СКВ - это своеобразная реакция организма на активную жизнедеятельность раздражителей. Последними могут являться любые патогенные микроорганизмы. Однако сбой в работе иммунной системы происходит не после однократного ее раздражения, а на фоне регулярного негативного воздействия.
• Существует версия, что развитие системной красной волчанки происходит при интоксикации организма определенными химическими соединениями.

Некоторые врачи полагают, что СКВ имеет гормональную природу. Однако данная теория не подтверждена соответствующими исследованиями. Тем не менее любые гормональные нарушения ухудшают течение заболевания. Факторами риска также являются табакокурение и употребление спиртосодержащих напитков.

Независимо от причин СКВ (системной красной волчанки) диагностика и лечение заболевания проводятся согласно стандартному алгоритму.

Для патологии характерен широкий спектр признаков. СКВ имеет хронический характер, то есть эпизоды обострения регулярно сменяются периодами ремиссии. Заболевание поражает большинство органов и систем, провоцируя возникновение характерных клинических проявлений.

Основные симптомы недуга:

• Постоянное чувство усталости.
• Уменьшение массы тела.
• Быстрое наступление утомления.
• Повышенная температура тела.
• Снижение степени работоспособности.
• Артрит. Чаще всего поражаются колени, запястья и суставы пальцев рук.
• Остеопороз.
• Болезненные ощущения и слабость в мышечной ткани.
• Эритема на открытых участках кожи. Как правило, поражается лицо, плечи и шея.
• Алопеция на ограниченном участке (в большинстве случаев выпадение волос происходит в височных зонах).
• Фотосенсибилизация.
• Поражение слизистых оболочек.
• Плеврит.
• Волчаночный пневмонит, для которого характерна одышка и кашель, сопровождающийся отхождением мокроты с примесью крови.
• Легочная гипертензия.
• Перикардит.
• Тромбоэмболия легочной артерии.
• Миокардит.
• Поражение почек.
• Головная боль.
• Галлюцинации.
• Психоэмоциональная нестабильность.
• Нейропатия.
• Болезненные ощущения в эпигастральной зоне.
• Тошнота.
• Анемия.

Это не весь список клинических проявлений. Заболевание может поражать любые внутренние органы, вызывая характерную для их поражения симптоматику. Так как недуг не имеет специфических признаков, в обязательном порядке проводится дифференциальная диагностика СКВ. Только на основании результатов комплексного обследования врач может подтвердить развитие болезни и составить схему лечения.

Критерии диагностики

Врачами был разработан список основных клинически значимых проявлений патологии. Заболевание подтверждается, если у пациента обнаруживаются хотя бы 4 состояния из 11.

Критерии диагностики СКВ:

1. Артрит. Имеет периферический характер без образования эрозий. Проявляется болезненными ощущениями и припухлостью. В области сустава визуализируется незначительное количество жидкости.
2. Дискоидная сыпь. Имеет овальную или кольцевидную форму. Цвет сыпи - красный. Контуры бляшек неровные. На поверхности пятен можно обнаружить чешуйки, которые отделяются с трудом.
3. Поражение слизистых. Проявляется в виде безболезненных изъявлений в ротовой полости или носоглотке.
4. Высокая чувствительность к ультрафиолету.
5. Наличие специфической сыпи на щеках и крыльях носа. Внешне она напоминает очертания бабочки.
6. Поражение почек. Характеризуется выведением из организма вместе с мочой белка.
7. Поражение серозных оболочек. Проявляется болью в области груди, интенсивность дискомфортных ощущений усиливается на вдохе.
8. Нарушение работы ЦНС, характеризующееся мышечными судорогами и психозом.
9. Изменения со стороны крови. Выявляются во время диагностики СКВ по анализам.
10. Изменения в работе иммунной системы.
11. Увеличение показателя специфических антител в биологическом материале.

Определение индекса активности болезни

В диагностике СКВ используется система SLEDAI. Она подразумевает оценку течения патологии по 24 параметрам. Каждый из них выражается в пунктах (баллах).

Критерии оценки по системе SLEDAI:

1. Наличие судорожных припадков, не сопровождающихся нарушениями сознания, - 8 пунктов.
2. Психоз - 8.
3. Изменения в головном мозге органического характера (нарушение ориентации в пространстве, ухудшение памяти, бессонница, бессвязная речь) - 8.
4. Воспаление зрительного нерва - 8.
5. Первичное поражение черепно-мозговых нервных клеток - 8.
6. Головная боль, не отступающая даже после приема наркотических анальгетиков, - 8.
7. Нарушенное кровообращение в головном мозге - 8.
8. Васкулит - 8.
9. Артрит - 4.
10. Миозит - 4.
11. Цилиндры в урине - 4.
12. Более 5 эритроцитов в моче - 4.
13. Белок в урине - 4.
14. Более 5 лейкоцитов в моче - 4.
15. Воспаления кожного покрова - 2.
16. Алопеция - 2.
17. Язвенные поражения слизистых оболочек - 2.
18. Плеврит - 2.
19. Перикардит - 2.
20. Снижение комплимента С3 или С4 - 2.
21. Положительный антиДНК - 2.
22. Повышенная температура тела - 1.
23. Уменьшение уровня тромбоцитов в крови - 1.
24. Снижение лейкоцитов - 1.

Максимальный результат - 105 пунктов. Он свидетельствует о крайне высокой степени активности заболевания, когда поражаются все основные системы. Такой же вывод врачи делают при результате 20 и более пунктов. При итоге менее 20 баллов принято говорить о легкой или умеренной степени активности.

Лабораторная диагностика СКВ

С целью подтверждения или исключения развития болезни врачи назначают множество тестов. Диагностика СКВ по анализам крови возможна, но в любом случае необходимо провести ряд инструментальных исследований.

Лабораторные методы:

• ANA-тест. Подразумевает выявление Если его титр превышает 1:160, принято говорить о развитии в организме патологии аутоиммунного характера.
• АнтиДНК. Антитела обнаруживаются у половины пациентов.
• Анти-Sm. Тест, в процессе проведения которого выявляются антитела к особому антигену Смита.
• Анти-SSA (SSB). Это антитела к белкам. Для СКВ неспецифичны, могут обнаруживаться и при иных системных патологиях.
• Анализ на антикардиолипин.
• Исследование крови на антигистоны.
• Наличие маркеров воспалительного процесса (повышены СОЭ и С-реактивный белок).
• Снижение уровня комплимента. Это группа белков, принимающих непосредственное участие в формировании иммунного ответа.
• Общий анализ крови не является значимым в лабораторной диагностике СКВ. Может незначительно уменьшиться уровень лимфоцитов, эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов.
• Исследование мочи. При СКВ наблюдаются: протеинурия, пиурия, цилиндрурия и гематурия.
• Биохимический анализ крови. Тревожными результатами являются: повышение креатинина, АСАТ, АЛАТ и креатинкиназы.

Даже если при диагностике СКВ анализы неутешительны, в любом случае назначаются инструментальные методы. На основании результатов комплексного обследования болезнь подтверждается или исключается.

Инструментальные методы

Для диагностики СКВ врач назначает:

• Ренгенограмму суставов. Позволяет обнаружить незначительные изменения в костных структурах.
• Рентген и КТ органов грудной клетки.
• Ангиографию и ядерно-магнитный резонанс. Исследование позволяет выявить поражения нервной системы.
• Эхокардиографию. Проводится с целью оценки функционирования сердечной мышцы.

При необходимости могут быть назначены специфические исследования. Во время диагностики СКВ врачи нередко прибегают к спинномозговой пункции, биопсии кожи и почек.

Дифференциальная диагностика

Основывается на детальном обследовании и тщательном сборе анамнеза. Также важное значение в диф. диагностике СКВ имеет установление патогенеза имеющихся у пациента клинических проявлений. Это обусловлено тем, что во многих случаях симптоматика связана с течением иного заболевания, что существенно влияет на выбор схемы лечения.

Системную красную волчанку необходимо дифференцировать от:

• Анемии.
• Гипотиреоза.
• Вирусных инфекции.
• Интоксикации организма на фоне приема лекарственных средств.
• Розовых угрей.
• Дерматита.
• Фоточувствительной экземы.
• Стойких моноартритов.
• Асептического некроза.
• Сердечной недостаточности.
• Сахарного диабета.
• Артериальной гипертензии.
• Инфекционных заболеваний мочеполовой системы.
• Тромбоза почечных сосудов.
• Опухоли мозга.
• Инфекционных патологий ЦНС.
• Менингита.
• Рассеянного склероза.
• Милиарного туберкулеза.

Таким образом, для постановки точного диагноза необходима максимально корректная оценка симптомов, отражающих степень активности основного заболевания.

Лечение

Несмотря на значительные успехи в поиске эффективного метода терапии, избавиться от заболевания невозможно. Целью всех мероприятий является купирование острой стадии, избавление от неприятных симптомов и предотвращение развития осложнений.

Диагностикой и лечением СКВ занимается врач-ревматолог. При необходимости он оформляет направление на консультацию к другим специалистам узкого профиля.

Стандартная схема лечения системной красной волчанки включает следующие пункты:

• Прием и внутривенное введение глюкокортикостероидов (например, «Преднизолона»).
• Комбинированная пульс-терапия. Подразумевает одновременный прием цитостатика и глюкокортикостероида. К первым относятся следующие препараты: «Метотрексат», «Циклофосфамид».
• Прием противовоспалительных средств («Аэртал», «Нимесил»).
• Введение препаратов, относящихся к аминохинолиновому ряду («Плаквенил»).
• Прием биологических средств, воздействующих на механизмы развития аутоиммунных патологий. Данные препараты эффективны, но весьма дорогостоящи. Примеры средств: «Гумира», «Ритуксимаб», «Ембрел».
• Прием антикоагулянтов, диуретиков, антиагрегантов, препаратов калия и кальция.

При тяжелом течении СКВ врач принимает решение относительно целесообразности проведения экстракорпоральных методов лечения (плазмафереза и гемосорбции).

Всем без исключения больным необходимо избегать попадания в стрессовые ситуации и находиться длительное время под прямыми солнечными лучами.

Прогноз

Он напрямую зависит от своевременности обращения к врачу и тяжести заболевания. Системная красная волчанка в острой форме развивается молниеносно, большинство внутренних органов поражается практически моментально. К счастью, подобная ситуация встречается крайне редко, она всегда приводит к осложнениям и часто становится причиной летального исхода.

Хронический вариант считается наиболее благоприятным. Это обусловлено тем, что заболевание прогрессирует медленно, внутренние органы поражаются постепенно. Однако СКВ и в хронической форме может привести к необратимым последствиям. В большинстве случаев это связано с игнорированием проблемы и несоблюдением рекомендаций лечащего врача.

К опасным для жизни осложнениям относятся: почечная недостаточность, инфаркт миокарда, кардиосклероз, перикардит, сердечная и дыхательная виды недостаточности, тромбоэмболия и отек легких, гангрена кишечника, инсульт, внутренние кровотечения.

В заключение

Это заболевание аутоиммунного характера. Патогенез недуга до сих пор не установлен, однако известно, что механизм развития патологии заключается в ошибочной атаке защитной системы организма собственных клеток.

СКВ не имеет специфических признаков, клинических проявлений заболевания настолько много, что необходимо проведение тщательного комплексного обследования. Диагностика патологии подразумевает осуществление лабораторных и инструментальных методик, а также дифференцирование недуга от иных возможных патологий.

Главные анализы на волчанку это определение антинуклеарных антител (АНА) и комплемента, вспомогательную роль играет .

Анализ крови

В анализе крови при волчанке возможна патология любого форменного элемента крови. Поэтому общий анализ крови - важный компонент начальной и последующей оценки состояния всех больных волчанкой. В отсутствие приема соответствующих пре­паратов уменьшение количества клеток обычно бывает вторичным на фоне пери­ферической деструкции, а не супрессии костного мозга.

Менее чем в 10% случаев обнаруживают аутоиммунную гемолитическую ане­мию. Реакция Кумбса, как прямая, так и непрямая, может быть положительной при отсутствии активного гемолиза. Неспецифическая , свидетельствую­щая о хроническом заболевании, развивается в 80% случаев, лейкопения — в 50%. Абсолютная лимфопения возникает чаще, чем нейтропения. К сожалению, критерий для лимфопении (

Тромбоцитопения может быть умеренной (50-100×109/л), хронической и совершенно бессимптомной или тяжелой (

Скорость оседания эритроцитов при СКВ часто повышена, обычно ее не счи­тают надежным маркёром клинической активности. Повышение содержания С-реактивного белка может указывать на инфекцию, но этот признак не является абсолютным.

Анализ на антинуклеарные антитела и комплемент

Определение серологических параметров - часть основных анализов на волчанку и наблюдения больных СКВ. Термин объединяет исследования, проводимые с использованием сыворотки крови, хотя для определения антител (но не функцио­нального анализа комплемента) можно использовать плазму. К примеру, опреде­ление способности сывороточного комплемента лизировать эритроциты барана (тест СН50) невозможно провести, используя плазму, гак как считают, что активации комплемента в плазме с этилендиаминтетрауксусной кислотой и цитратом не происходит из-за хелирования ими кальция.

Выявление АНА при первичном анализе на волчанку ключевым, так как дифференциальная диагностика в такой ситуации сводится к аутоиммунным заболеваниям. Следует помнить, что у 2% здоровых молодых женщин также выявляют АНА, поэтому данный тест необходимо считать ориентировоч­ным. После однократного их выявления последующие измерения не считают показательными для оценки активности процесса. Антитела к двуспиральной ДНК - не только основной диагностический анализ на волчанку, но и в некоторых случаях (особенно при поражении почек) - маркёр неблагоприятного прогноза и высокой активности. Анти-Бт-антитела, которые распознают детерминанты на белках, связанные с небольшими нуклеопротеинами, участвующими в процес­синге транспортной РНК. имеют диагностическое значение, однако не являются специфичными только для волчанки. Антитела к рибонуклеопротеинам также не коррелируют с активностью заболевания. Их часто обнаруживают у пациентов с одним (или более) из следующих симптомов: фотосенсибили­зация, сухость в глазах и во рту [синдром Шегрена], подострые поражения кожи, риск рождения ребенка с волчанкой новорожденных. Антитела к SSA/Ro-антигену в зависимости от метода их выявления окрашивают цитоплазматиче­ский компонент клетки в соответствующий цвет и поэтому с ними могут быть связаны некоторые случаи АНА-негативной волчанки. При подозрении на АНА-отрицательную волчанку диагноз поставить достаточно трудно, поскольку нет определяемых аутоантител.

Белки системы комплемента, аутоантитела и неотделимые компоненты иммун­ных комплексов можно исследовать как функционально (СН50), так и на пред­мет антигенной структуры (СЗ, С4). В большинстве лабораторий определяют содержание СЗ и С4, поскольку они стабильны и не требуют особой обработки, в отличие от СН50. СН50 выявляет способность сывороточного комплемента лизировать эритроциты барана; данная способность снижается по мере разведения сыворотки, в результате происходит лизис 50% эритроцитов барана, покрытых антителами. Уменьшение СН50 наблюдают при дефиците или усиленном потре­блении определенных компонентов комплемента. Фактически ни один из ука­занных методов оценки системы комплемента не позволяет отличить усиленный расход от сниженного синтеза ее компонентов. Такая дифференцировка требует определения продуктов распада комплемента (например, СЗа). Подобные иссле­дования имеют диагностическое значение, однако их в большинстве коммерче­ских лабораторий не проводят.

Основу тактики ведения больных СКВ составляет выявление анализов на волчанку, определяющих риск обострений заболевания, особенно приводящих к необ­ратимому повреждению жизненно важных органов. Вероятно, раннее лечение больных с высоким риском влияет в дальнейшем на заболеваемость и смертность. Интерес к оценке системы комплемента и выявлению антител к ДНК при обсле­довании больных волчанкой появился после длительного наблюдения, выявив­шего снижение содержания комплемента и повышение уровня антител к ДНК при тяжелом течении заболевания.

Данные результаты анализов на волчанку объясняют тем, что иммунные комплексы вызывают активацию комплемента, которые присутствуют локально или в циркулирую­щей крови и способны стимулировать воспалительные клетки, что приво­дит к повреждению сосудов. Определение антител к ДНК и комплемента - важная часть основного обследования, однако лечение больше зависит от кли­нической картины, а не от серологических данных. С течением времени обычно становится ясно, предвещают и сопровождают обострения заболевания сероло­гические изменения в каждом конкретном случае или нет. Известно, что в неко­торых случаях отмечают низкое содержание комплемента и высокое количество антител к ДНК антител при относительной клинической ремиссии. И наоборот, есть больные, у которых неоднократно выявляют соответствие клинической и серологической активности в анализах на волчанку. В таких случаях показанием к лечению считают изменение серологических параметров до появления клинических сим­птомов, что позволяет предупредить рецидив. Эти данные были получены в клиническом исследовании, посвященном изучению клинически стабильных больных с серологическими признаками активности, а также преследующем цель выяснить, являются ли антитела к ДНК, СЗ, С4 и продукт распада комплемента СЗа предвестниками обострения, а также может ли короткий курс глюкокортикоидов предотвратить появление заболевания. Несмотря на то, что иссле­дование было относительно небольшим, оно показало, что профилактическое назначение глюкокортикоидов предупреждает рецидивирование. По крайней мере, следует увеличить частоту анализа мочи при волчанке с помощью тест-полосок у паци­ентов с нарастающим тигром антител к ДНК антител и снижением содержания комплемента. Было сделано предположение о том, что некоторые антинуклеарные антитела - избирательные биологические маркёры активной СКВ (особенно волчаночного нефрита).

СКВ, эритема на щеках ("бабочка")

Системная красная волчанка (СКВ) — аутоиммунное системное заболевание соединительной ткани и сосудов, характеризующееся образованием множества антител к собственным клеткам и их компонентам и развитием иммунокомплексного воспаления с повреждением многих органов и систем.

Этиология СКВ

Предполагается этиологическая роль следующих факторов:

Хроническая вирусная инфекция (РНК-содержащие и медленные ретровирусы). Доказательством является обнаружение в крови больных системной красной волчанкой множества антител к этим вирусам и обнаружение с помощью электронной микроскопии включений вируса в эндотелии, лимфоцитах, в биоптатах почек и кожи.

Генетический фактор . Установлено увеличение частоты системной красной волчанки в семьях больных этим заболеванием. При системной красной волчанке чаще, чем в популяции, встречаются HLA A 1 , B 8 , DR 2 , DR 3 . Предполагается, что риск заболевания системной красной волчанки обусловлен четырьмя независимыми сегрегирующими генами.

Патогенез СКВ

Относится к аутоиммунным болезням. В условиях дефицита Т-супрессорноЙ функции лимфоцитов отмечается продукция большого количества аутоантител: антинуклеарных, к ДНК, микросомам, лизосомам, митохондриям, форменным элементам крови и др. Наибольшее патогенетическое значение имеют антитела к нативной ДНК (нДНК), которые соединяются с нДНК, образуют иммунные комплексы и активируют комплемент. Они откладываются на базальных мембранах различных внутренних органов и кожи, вызывают их воспаление и повреждение. Одновременно повышается лизосомальная проницаемость, выделяются медиаторы воспаления, активируется кининовая система.

Провоцирующие факторы : непереносимость лекарств, вакцин, сывороток, фотосенсибилизация, ультразвуковое облучение, беременность, роды, аборты.

Клиническая картина СКВ

Заболевают преимущественно женщины, чаще всего в возрасте 14-40 лет. Начальные проявления: слабость, похудание, повышение температуры тела.

Поражение кожи и слизистых оболочек

Наиболее частый синдром системной красной волчанки. Только у 10-15% больных отсутствуют кожные изменения. Dubois (1976) указывает, что существуют 28 вариантов кожных изменений при этом заболевании. Наиболее характерными являются следующие:

изолированные или сливающиеся эритематозные пятна различной формы и величины, отечные, отграниченные от здоровой кожи. Чаще всего наблюдаются на лице, шее, груди, в области локтевых, коленных, голеностопных суставов. Особенно характерной диагностически высокозначимой является «бабочка» (расположение эритематозных пятен на носу и щеках). Нередко эритематозные пятна бывают чрезвычайно яркими, красными (как после солнечного ожога), отечными;

при хроническом течении системной красной волчанки эритематозные очаги характеризуются инфильтрацией, гиперкератозом, шелушением и рубцовой атрофией кожи;

люпус-хейлит — выраженное покраснение губ с сероватыми чешуйками, корочками, эрозиями, с последующим развитием очагов атрофии на красной кайме губ;

капилляриты — в области подушечек пальцев, на ладонях, подошвах имеются красные отечные пятна с телеангиэктазиями, атрофией кожи;

энантема слизистой оболочки полости рта — участки эритемы с геморрагиями и эрозиями;

буллезные, узловатые уртикарные, геморрагические высыпания, сетчатое ливедо с изъязвлениями кожи;

трофические нарушения — сухость кожи, выпадение волос, ломкость, хрупкость ногтей;

на слизистой оболочке полости рта и носа — эрозивные, язвенные очаги, белесоватые бляшки, эритематозные пятна, возможна перфорация перегородки носа;

при подострой кожной красной волчанке имеются кольцевидные высыпания с телеангиэктазиями , депигментацией в центре. Они располагаются на лице, шее, груди, конечностях. Подобные изменения кожи часто наблюдаются у больных с HLA DR 3 и В 8

Поражение костно-суставной системы

Поражение костно-суставной системы проявляется следующими признаками:

боли в одном или нескольких суставах интенсивные и длительные;

симметричный полиартрит с вовлечением проксимальных межфаланговых суставов кистей, пятно-фаланговых, запястно-пястных, коленных суставов;

выраженная утренняя скованность пораженных суставов;

развитие сгибательных контрактур пальцев рук вследствие тендинитов, тендовагинитов;

формирование ревматоидноподобной кисти за счет изменений в периартикулярных тканях; эрозии суставных поверхностей нехарактерны (могут быть лишь у 5% больных);

возможно развитие асептических некрозов головки бедренной кости, плечевой и других костей.

Могут возникать большие трудности при дифференциальной диагностике суставного синдрома при системной красной волчанке и поражений суставов при ревматоидном артрите.

Поражение мышц проявляется миалгиями, выраженной мышечной слабостью, иногда развивается полимиозит, подобный дерматомиозиту.

Поражение легких

Поражение легких проявляется следующими признаками:

сухой или выпотной плеврит с болями в груди и выраженной одышкой при накоплении большого количества жидкости; как правило, наблюдается двусторонний плеврит;

волчаночный пневмонит (легочный васкулит) характеризуется одышкой, сухим кашлем, иногда кровохарканьем; при рентгенологическом исследовании легких выявляются дисковидные ателектазы в нижних отделах, иногда видны инфильтративные тени. При хроническом течении люпус-пневмонита наблюдается поражение интерстициальной ткани легких с усилением легочного рисунка;

синдром легочной гипертензии ;

возможна тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА ).

Поражение сердечно-сосудистой системы

Возможно развитие панкардита , но чаще всего наблюдается перикардит , обычно сухой, но иногда развивается тяжелый экссудативный перикардит. При высокой степени активности наблюдается диффузный миокардит , осложняющийся недостаточностью кровообращения.

Поражение эндокарда (эндокардит Либмана-Сакса) наблюдается при панкардите и приводит к поражению клапанного аппарата сердца. Чаще формируется митральная недостаточность, реже — недостаточность клапана аорты. Пороки сердца дают при аускультации соответствующие шумы (систолический шум в области верхушки сердца при митральной недостаточности, диастолический шум над аортой при недостаточности клапана аорты). Бородавчатые наложения на клапанах могут определяться при эхокардиоскопии.

Поражаются сосуды, преимущественно артерии среднего и мелкого калибра. Имеются сообщения о вовлечении в патологический процесс подключичной артерии, коронарных артерий, что может привести к развитию инфаркта миокарда. Достаточно часто наблюдаются тромбофлебиты поверхностных вен плеча, передней поверхности грудной клетки.

Поражение желудочно-кишечного тракта и печени

Больных беспокоят тошнота, рвота, отсутствие аппетита. Поражение пищевода проявляется его дилатацией, эрозивными изменениями слизистой оболочки. Нередко обнаруживаются изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Поражение сосудов брыжейки приводит к сильным болям в животе, преимущественно вокруг пупка (абдоминальный криз), ригидности мышц брюшного пресса.

Поражение печени проявляется клиникой волчаночного гепатита (увеличение печени, желтуха различной выраженности, повышение содержания в крови аминотрансфераз).

Поражение почек (люпус-нефрит)

Согласно классификации ВОЗ, различают следующие морфологические варианты люпус-нефрита:

I — отсутствие изменений в биоптате;

II — мезангиальный нефрит;

III — очаговый пролиферативный гломерулонефрит;

IV — диффузный пролиферативный гломерулонефрит;

V — мембранозный гломерулонефрит;

VI — склерозирующий гломерулонефрит.

Волчаночный нефрит проявляется следующими клиническими формами (М. М. Иванова, 1994):

быстро прогрессирующий волчаночный нефрит (тяжелый нефротический синдром, злокачественная артериальная гипертензия, быстрое развитие почечной недостаточности);

нефротическая форма гломерулонефрита (в отличие от неволчаночного нефрита, протеинурия менее выражена, чаще наблюдаются артериальная гипертензия и гематурия, менее выражена гиперхолестеринемия);

активный волчаночный нефрит с выраженным мочевым синдромом (протеинурия больше 0.5 г/сут, микрогематурия, лейкоцитурия);

нефрит с минимальным мочевым синдромом — протеинурия меньше 0.5 г/сут, микрогематурия — единичные эритроциты в поле зрения, небольшая лейкоцитурия, артериальное давление нормальное.

М. М. Иванова (1994) приводит следующие критерии активности люпус-нефрита:

Клинико-лабораторные критерии

Протеинурия 1 г/сут; эритроцитурия 10,000 в 1 мкл мочи; цилиндры гиалиновые и зернистые > 250 в 1 мкл мочи; повышение уровня креатинина в сыворотке крови; снижение клубочковой фильтрации.

Иммунологические критерии с иммуноморфологией

Низкий уровень СН 50 в сочетании с высокими титрами антител к ДНК, резкое снижение содержания компонентов комплемента С 3 , С 4 ; высокий уровень ЦИК; депозиты IgG и С 3 на базальной мембране клубочков; депозиты IgG и С 3 в дермоэпидермальном соединении.

Морфологические критерии активности нефрита

Фибриноидные изменения петель; фибриноидный некроз; гематоксилиновые тельца; полулуния; гиалиновые тромбы; интракапиллярная клеточная пролиферация; интерстициальная инфильтрация плазмоклеточная, лимфоцитарная; тромбоцитарные тромбы; артерииты, артериолиты.

Поражение нервной системы

Поражение нервной системы наблюдается почти у всех больных и обусловлено васкулитами, тромбозами, инфарктами и геморрагиями в различных отделах головного мозга. В последние годы большая роль в поражении нервной системы отводится антинейрональным антителам, которые поражают мембраны нейронов.

Поражение нервной системы может иметь следующие клинические проявления: головные боли, психические расстройства, судорожный синдром (по типу височной эпилепсии), нарушение функции черепно-мозговых нервов, мононейропатии, полинейропатии, нарушение мозгового кровообращения (вследствие тромбозов, геморрагии). Редко наблюдается миелит.

Клинические варианты течения СКВ

В. А. Насонова (1972) выделяет варианты течения системной красной волчанки (острое, подострое, хроническое) по началу заболевания и дальнейшему прогрессированию.

При остром течении начало болезни внезапное, температура тела высокая, характерны острый полиартрит с резкой болью в суставах, выраженные кожные изменения, тяжелые полисерозиты, поражение почек, нервной системы, трофические нарушения, похудание, резкое увеличение СОЭ, панцитопения, большое количество LE-клеток в крови, высокие титры АНФ. Длительность заболевания 1-2 года.

Подострое течение характеризуется постепенным развитием, суставным синдромом, нормальной или субфебрильной температурой тела, кожными изменениями. Активность процесса в течение значительного времени минимальная, ремиссии продолжительны (до полугода). Однако постепенно процесс генерализуется, развивается множественное поражение органов и систем.

Хроническое течение проявляется моно- или малосиндромностью в течение многих лет. Общее состояние долго остается удовлетворительным. На ранних этапах наблюдаются кожные изменения, суставный синдром. Процесс медленно прогрессирует, и в дальнейшем поражаются многие органы и системы.

Диагностика СКВ

Диагностические критерии системной красной волчанки по В. А. Насоновой (1972).

Большие диагностические критерии

«Бабочка» на лице;

люпус-артрит;

люпус-пневмонит;

LE-клетки в крови (в норме — отсутствуют; до 5 на 1000 лейкоцитов — единичные, 5-10 на 1000 лейкоцитов — умеренное количество, больше 10 — большое количество);

АНФ в большом титре;

аутоиммунный синдром Верльгофа;

Кумбс-положительная гемолитическая анемия;

люпус-нефрит;

гематоксилиновые тельца в биопсийном материале: набухшие ядра погибших клеток с лизированным хроматином;

характерная патоморфология в удаленной селезенке («луковичный склероз» — слоистое кольцевидное разрастание коллагеновых волокон в виде муфты вокруг склерозированных артерий и артериол) или при биопсиях кожи (васкулиты, иммунофлюоресцентное свечение иммуноглобулинов на базальной мембране в области дермоэпидермального стыка), (фибриноид капилляров клубочков, гиалиновые тромбы, феномен «проволочных петель» — утолщенные, пропитанные плазменными белками базальные мембраны гломерулярных капилляров), синовии, лимфатического узла.

Малые диагностические критерии

Лихорадка более 37.5 ºС в течение нескольких дней;

немотивированная потеря массы (на 5 кг и более за короткое время) и нарушение трофики;

капилляриты на пальцах;

неспецифический кожный синдром (многоформная эритема, крапивница);

полисерозиты — плеврит, перикардит;

лимфаденопатия;

гепатоспленомегалия;

миокардит;

поражение ЦНС;

полиневрит;

полимиозиты, полимиалгии;

полиартралгии;

синдром Рейно;

увеличение СОЭ (свыше 20 мм/ч);

лейкопения (меньше 4 × 10 9 /л);

анемия (гемоглобин меньше 100 г/л);

тромбоцитопения (меньше 100 × 10 9 /л;

гипергаммаглобулинемия (более 22%);

АНФ в низком титре;

свободные LE-тельца;

стойко положительная реакция Вассермана;

измененная тромбоэластограмма.

Диагноз системной красной волчанки достоверен при сочетании трех больших признаков, причем один обязательный — наличие «бабочки», LE-клеток в большом количестве или АНФ в высоком титре, гематоксилиновых телец. При наличии только малых признаков или при сочетании малых признаков с люпус-артритом диагноз системной красной волчанки считается вероятным.

Следует учитывать также диагностические критерии АРА. Наличие 4-х признаков из 11 делает диагноз системной красной волчанки достоверным.

Лабораторные данные

Общий анализ крови: почти у всех больных значительное повышение СОЭ, более чем у половины — лейкопения со сдвигом в формуле крови до промиелоцитов, миелоцитов и юных в сочетании с лимфопенией, довольно часто — гипохромная анемия, в редких случаях развивается гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса, может иметь место тромбоцитопения. Патогномонично определение большого количества LE-клеток. LE-клетки — это зрелые нейтрофилы, цитоплазма которых почти целиком заполнена фагоцитированным ядром погибшего лейкоцита, собственное ядро при этом оттеснено к периферии (диагностически значимо обнаружение не менее 5 LE-клеток на 1000 лейкоцитов). LE-клетки образуются при наличии антител, реагирующих с комплексом ДНК-гистон и комплемента.

Единичные волчаночные клетки встречаются и при других заболеваниях. Могут определяться также свободно лежащие разрушенные ядра лейкоцитов (гематоксилиновые, волчаночные тельца), иногда окруженные лейкоцитами — феномен розетки!

Диагностические критерии системной красной волчанки, ACR (1982), обновленные ACR (1997)

Примечание: дискоидные очаги волчанки — кожная (не генерализованная) форма волчанки, проявляющаяся отдельными очагами поражениями кожи на открытых участках тела — лице, шеи, ушных раковинах, губах. Для дискоидкой красной волчанки характерны три кардинальных признака: эритема, гиперкератоз (шелушение кожи), атрофия.

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови : гиперпротеинемия и диспротеинемия, главным образом за счет гипергаммаглобулинемии. В у-глобулиновой фракции находится волчаночный фактор, ответственный за образование LE-клеток, и другие антикуклеарные факторы. Выражены биохимические признаки воспаления: повышено содержание сиаловых кислот, фибрин, серомукоида, гаптоглобина появляется С-реактивный протеин.

Иммунологические исследования крови : криопреципитины, антитела к ДНК, антинуклеарный фактор (АНФ). Антитела к ДНК определяются реакцией пассивной гемагглютинации, в которой бараньи эритроциты нагружены ДНК, а также методом радиоиммунного связывания меченной по йоду нДНК и иммунофлюоресценции. У 30-40% больных определяются антитела к антигену Смита (разновидность антинуклеарных антител). АНФ является IgG, направленным против ядер клеток больного, определяется иммунофлюоресцентным методом. В качестве антигенного материала берут срезы крысиной печени, богатой ядрами, на которые наслаивают сыворотку больного и меченые флюоресцином антиглобулины. Для СКВ наиболее характерно периферическое, краевое свечение, обусловленное наличием антител к ДНК, и высокий титр этой реакции, более 1:1000. Целесообразно исследование комплемента СН 50 и его компонентов, снижение которых коррелирует с активностью люпус-нефрита. Нередко имеет место снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, в том числе Т-супрессоров, и гиперфункционирование В-лимфоцитов, гипер- и дисиммуноглобулинемия (увеличение содержания в крови IgG, IgM). С помощью специальных методов выявляют антитела к лейкоцитам (гранулоцитам, В-клеткам, Т-клеткам), тромбоцитам.