Симптомы, возможные причины и пути лечения перфорации матки. Лечение перфорации матки у женщин Что такое прободение матки

Переступив порог лечебного учреждения, мы целиком и полностью отдаемся в распоряжение медицинскому персоналу, предоставив на это согласие в письменной форме. Когда речь идет об оперативном вмешательстве, врач предупреждает о возможных осложнениях, которые могут возникнуть в ходе хирургического вмешательства.

Перфорация матки является одним из наиболее опасных и непредвиденных состояний в оперативной гинекологии. Это осложнение может быть результатом аномального строения органа, врачебной некомпетентности или женской безответственности – в любом случае перфорация матки представляет угрозу для жизни.

Что собой представляет перфорация матки?

Перфорация матки – это прободение (образование сквозного отверстия) органа медицинским инструментом в ходе выполнения диагностических или лечебных хирургических манипуляций, что нередко влечет за собой повреждение соседних органов и развитие внутрибрюшного кровотечения.

Причины перфорации матки

Как известно, прободение матки не происходит само по себе, и возникает по вине врача во время выполнения хирургической манипуляции. Инструментом, которым наносится травма, может быть кюретка, маточный зонд или специальный зажим для удаления остатков плодного яйца во время медицинского аборта.

Перфорация матки может возникнуть при выполнении:

• диагностического выскабливания;
• медицинского аборта;
• постановки внутриматочной спирали;
• гистероскопии.

Следует также учитывать факторы, которые повышают риск возникновения перфорации матки, в числе которых:

• воспалительный процесс в малом тазу;
• наличие послеоперационного рубца на матке;
• эндометриоз, миома матки;
• аномалии развития и строения матки;
• резко выраженное отклонение матки кзади;
• оперативные вмешательства на матке в течение полугода.

Тревожные симптомы при перфорации матки

Ввиду того, что прободение стенки матки является исключительно хирургическим осложнением, такой важный симптом как боль внизу живота может отсутствовать, так как женщина во время операции находится под действием наркоза. В том случае, если ошибка врача не была замечена и устранена в ходе хирургического вмешательства, в дальнейшем появляются такие симптомы, как слабость, быстрая утомляемость, учащение сердцебиения, одышка, бледность, а также кровянистые выделения из половых путей. Все эти признаки могут указывать на развитие внутреннего кровотечения, представляющего угрозу для жизни женщины.

Стоит отметить, что ситуации, когда прободение матки остается незамеченным, крайне редки, так как при перфорации органа врач ощущает «провал» инструмента.

Как диагностируют перфорацию матки?

При подозрении на данное осложнение проводят ультразвуковую диагностику. Подтвердить диагноз можно по наличию свободной жидкости в брюшной полости, которая указывает на развитие внутрибрюшного кровотечения.

Бывает так, что при прободении стенки матки образованное отверстие прикрывает сальник, что позволяет избежать кровопотери. В этом случае показана лапароскопия, с помощью которой можно оценить степень повреждения матки и соседних органов. Гистероскопия при прободении матки чаще проводится в тех случаях, когда исключено повреждение других органов брюшной полости.

Чем опасна перфорация матки?

Как и любое другое хирургическое осложнение, перфорация тела матки может привести к развитию кровотечения, образованию крупной гематомы, распространению инфекции вплоть до перитонита, а также нарушению работы придатков и смежных с маткой органов – мочевого пузыря, кишечника и т.д.

Что делать при перфорации матки?

Если диагноз прободения матки подтвержден, женщину ждет еще одно оперативное вмешательство. Тактика лечения во многом зависит от степени повреждения органа, состояния женщины, развития кровотечения и т.д. При незначительных повреждениях матки восстановить целостность органа удается во время лапароскопии. При обширных повреждениях и развитии кровотечения врач зачастую принимает решение об ампутации матки для спасения жизни женщины. Если в процесс вовлечены смежные органы, проводится экстренная лапаротомия.

– прободение стенки органа в процессе выполнения внутриматочных манипуляций. Проявляется интенсивной болью в нижних отделах живота и признаками внутрибрюшного кровотечения: кровянистыми выделениями из влагалища, слабостью, головокружением, тахикардией. Может сочетаться с травматизацией органов брюшной полости. Перфорация матки обнаруживается на основании анамнеза, клинических данных, трансвагинального УЗИ, гистероскопии и лапароскопии. В зависимости от выраженности дефекта либо применяют консервативно-выжидательную тактику, либо проводят хирургическое вмешательство (ушивание перфоративного отверстия, ампутацию/экстирпацию матки).

Общие сведения

Перфорация матки - сквозное повреждение стенки матки хирургическими инструментами при внутриматочных процедурах. В гинекологии относится к ятрогенной патологии, вызванной неосторожными действиями медицинского персонала. Перфорация матки возникает у 1% гинекологических пациенток, перенесших внутриполостные манипуляции (аборты, РДВ , зондирование полости матки , гистероскопию и др.). Различают полную (сквозную) перфорацию матки с повреждением всей толщи стенки и неполную (без прободения серозной оболочки). При этом полная перфорация может быть неосложненной (при интактности внутренних органов) и осложненной (при травматизации придатков матки, мочевого пузыря, кишечника, сальника и др.). Перфорация матки представляет собой грозное осложнение, поскольку может привести к жизнеугрожающему кровотечению, перитониту , потере репродуктивной функции.

Причины перфорации матки

Независимо от непосредственных производящих причин, к перфорации матки всегда приводит нарушение техники выполнения гинекологических манипуляций: аборта, удаления плодного яйца при замершей беременности, диагностического выскабливания, диагностической гистероскопии, гистерорезектоскопии, лазерной реконструкции полости матки, разделения внутриматочных синехий , установки ВМС .

Статистически чаще перфорация стенки матки возникает при проведении искусственного прерывания беременности . В этом случае прободение может произойти на любом этапе малой хирургической операции: во время зондирования полости матки (2-5%), расширения шеечного канала (5-15%), удаления плодного яйца абортцангом или кюреткой (80-90%). Если повреждение матки зондом обычно не влечет за собой обильного внутреннего кровотечения и ранения тазовых органов, то грубая дилатация цервикального канала расширителями Гегара может приводить к надрывам внутреннего зева, перфорации перешейка и нижнего сегмента тела матки. Наиболее опасна перфорация матки кюреткой и абортцангом – в этом случае перфорационное отверстие может располагаться в области дна или стенок матки, иметь большие размеры. Такое прободение нередко сопровождается обильной кровопотерей и травмами органов брюшной полости.

Предрасполагающими факторами, повышающими вероятность перфорации, следует считать выраженную ретрофлексию матки, гипоплазию матки , острый и хронический эндометрит , рак эндометрия, наличие послеоперационного рубца на стенке органа, возрастную инволюцию матки. Кроме этого, риск прободения существенно возрастает в тех случаях, если искусственный аборт выполняется во внебольничных условиях, на сроке свыше 12 недель беременности, действия оперирующего гинеколога носят грубый и поспешный характер, инструменты в полость матки вводятся без достаточного визуального, ультразвукового или эндоскопического контроля.

Симптомы перфорации матки

Признаки перфорации матки зависят от ее характера (полная/неполная, осложненная/неосложненная) и локализации. Если произошла неполная перфорация или перфорационное отверстие прикрыто каким-либо органом (например, сальником), симптомы могут отсутствовать или быть слабо выражены. Думать о перфорации матки можно в том случае, если после перенесенной внутриматочной манипуляции пациентка жалуется на резкие боли в нижней части живота, обильные кровянистые выделения из влагалища, головокружение и слабость. При значительном внутреннем кровотечении отмечается бледность кожи, тахикардия , падение АД, напряжение брюшной стенки.

Несвоевременная диагностика перфорации матки может привести к грозным и опасным для жизни осложнениям и последствиям. К их числу следует отнести ранения кишечника или травмы мочевого пузыря, массивные гематомы , кровотечение, перитонит, сепсис . Повреждения внутреннего маточного зева могут способствовать формированию истмико-цервикальной недостаточности , выкидышу при последующей беременности. Перфорация матки может иметь серьезные последствия для репродуктивной функции и обусловливать развитие бесплодия вследствие формирования внутриматочных сращений (синдром Ашермана) или необходимости удаления матки .

Диагностика перфорации матки

Непосредственно во время проведения внутриматочного вмешательства заподозрить произошедшую перфорацию можно по ощущению «проваливания» инструмента за пределы полости матки. В осложненных случаях на перфорацию указывает извлечение из матки петли кишки, сальника, яичника. Признаком перфорации матки при установке внутриматочного контрацептива служит видимое при влагалищном осмотре отсутствие нитей в области маточного зева, а при их наличии – невозможность извлечения ВМС «за усы» (ощущение сопротивления, резкая боль).

Если же манипуляция выполняется под гистероскопическим контролем, то эндоскопист может ориентироваться на следующие признаки: не удается поддерживать стабильное давление в маточной полости, отсутствует отток вводимой жидкости, на мониторе видны брюшина, петли кишечника или другие внутренние органы. Если у оперирующего хирурга есть основания предполагать произошедшую перфорацию матки, он должен немедленно приостановить все действия и попытаться пропальпировать конец инструмента через брюшную стенку, чтобы убедиться в месте его нахождения.

В тех случаях, когда перфорация матки не распознается на операционном столе, в своевременной диагностике осложнения помогает внимательное наблюдение за пациенткой в первые часы после манипуляции, анализ жалоб и акушерско-гинекологического анамнеза. Дополнительные сведения получают с помощью транвагинального УЗИ , позволяющего обнаружить свободную жидкость в малом тазу. В большинстве случаев перфорации матки для исключения повреждения органов брюшной полости производится диагностическая лапароскопия .

Лечение перфорации матки

Дальнейшая тактика при перфорации матки определяется своевременностью распознавания дефекта, его величиной, локализацией, механизмом получения травмы, заинтересованностью внутренних органов. Если перфорация неполная, отверстие небольшое, и есть абсолютная уверенность в отсутствии повреждения ОБП, параметральной гематомы и внутрибрюшного кровотечения , может предприниматься консервативно-наблюдательная тактика. В этом случае назначается постельный режим, холод на живот, применяются утеротонические препараты и антибиотики. Проводится динамический ультразвуковой контроль.

В остальных ситуациях (при наличии перитонеальных симптомов и нарастающих признаков внутреннего кровотечения) показана лапароскопия или лапаротомия, тщательная ревизия ОМТ и ОБП. При выявлении небольшого дефекта в стенке матки ограничиваются ушиванием раны. В случае выявления множественных или больших разрывов стенки матки вопрос решается в пользу надвлагалищной ампутации (удаления матки без шейки) или даже гистерэктомии (полному удалению матки). При перфорации матки, осложненной ранением смежных органов, объем операционного пособия дополняется соответствующими вмешательствами. С целью восполнения кровопотери проводится инфузионная терапия, переливание компонентов крови, для профилактики инфекционных осложнений – антибактериальная терапия.

Прогноз и профилактика перфорации матки

Прогноз для жизни женщины при своевременной диагностике и устранении перфорации матки благоприятный, однако последствия в отношении репродуктивной функции могут быть самыми серьезными. В целях недопущения перфорации матки необходимо соблюдать технику и поэтапность проведения различных внутриматочных вмешательств, вводить инструменты в полость матки осторожно, по возможности под визуальным контролем. Сама пациентка может минимизировать риск перфорации матки, отказавших от абортов и регулярно посещая гинеколога. Женщины, перенесшие прободение стенки матки, подлежат постановке на диспансерный учет. Ведение беременности у таких пациенток сопряжено с множеством рисков, в первую очередь – с риском невынашивания и

Перфорация матки (прободение матки) – повреждение стенок матки с образованием сквозного дефекта. Как осложнение внутриматочных вмешательств перфорация матки встречается в 1% случаев.

Классификация перфораций

• Неполная – повреждение только слизистой и мышечной оболочек. При этом наружный серозный слой остается целым. Это один из наиболее благоприятных вариантов перфорации матки.
• Полная – происходит сквозное повреждение всех трех слоев матки.

Полная перфорация может быть как неосложненной, когда нет повреждения внутренних органов, так и осложненной, при которой могут быть затронуты яичники, мочевой пузырь, кишечник, большой сальник и др.

Причины

Наиболее часто происходит перфорация матки при аборте . Далее следуют такие манипуляции, как выскабливание полости матки, введение внутриматочного средства, плодоразрушающие операции.

Но перфорация матки крайне редко происходит без предраспологающих к ее возникновению причин. Т.е. практически всегда это осложнение происходит, когда есть патологические изменения стенки матки. К таким изменениям приводят:

• Частые вакуум-аспирации и аборты
• Перерастяжение матки у многорожавших женщин или у пациенток с многоплодием в анамнезе.
• Хроническое воспаление матки (эндометрит).

Основные симптомы

Прободение матки может иметь два варианта клинической картины.

1. Чаще всего женщину беспокоит сильная боль внизу живота, отдающая в прямую кишку. Может быть тошнота и рвота. При попадании большого количества крови в брюшную полость снижается давление, появляется слабость и одышка.
2. При неполном прободении, а также в том случае, когда перфорационное отверстие прикрыто каким-либо органом (чаще сальником), клиника будет менее выраженной. Может беспокоить незначительная слабость, тянущие боли внизу живота, тошнота.
3. При осложненной перфорации может развиться клиника повреждения внутренних органов (кровь в моче, задержка газов и др.).

Диагностика и лечение перфорации матки

Заподозрить прободение матки можно по основным симптомам и указанию на проведение внутриматочных медицинских манипуляций в ближайшие дни.

Самым быстрым способом диагностики является проведение ультразвукового исследования органов малого таза. Наличие свободной жидкости позади матки – один из главных признаков повреждения маточной стенки.

Если диагноз неясен, а состояние пациентки ухудшается, проводят лапароскопию.

Лечение этого серьезного осложнения всегда оперативное. В редких случаях, когда состояние женщины остается удовлетворительным, а по результатам УЗИ не определяется жидкости в брюшной полости, может быть применена выжидательная тактика.

Операция чаще всего проводится лапароскопическим методом: производят ушивание перфорационного отверстия и промывают брюшную полость. Если есть повреждения соседних органов, хирургическое лечение осуществляют совместно с другими специалистами (урологами, хирургами).

Перфорация матки – осложнение редкое, но очень опасное. И, к большому сожалению, от него не застрахован никто. Если после проведения гинекологических манипуляций вы почувствовали слабость и боль в животе, нужно срочно обратиться в клинику «Столица». Наши специалисты быстро установят причину вашего состояния и проведут необходимое лечение.

Содержимое

Перфорация матки – это опасное состояние, спровоцированное действиями медицинского работника. Патология требует незамедлительного лечения, так как является опасной для жизни. Современные диагностические методики позволяют вовремя определить перфорацию матки и предотвратить осложнения.

Причины и формы

Маточная перфорация возникает при проведении лечебных и диагностических манипуляций на области малого таза. Основными причинами патологии становятся:

• аборт (особенно на поздних сроках беременности);
• гистероскопия;
• биопсия;
• выскабливание с целью уточнения диагноза;
• установка внутриматочного контрацептива.

Предрасполагающими факторами риска являются:

• острый или хронический эндометрит;
• рубцевание мышечной ткани в результате операций;
• вмешательства, проведенные незадолго до очередной манипуляции;
• опухолевые процессы;
• гипоплазия матки;
• загиб;
• изменения, связанные с климаксом;

Выделяют полные и неполные повреждения стенок матки:

• к неполной перфорации относятся дефекты, при которых не нарушается внешний слой детородного органа (повреждение происходит внутри);
• полная перфорация является повреждением, проходящим через всю толщу органа.

Важной задачей медиков является дифференцирование патологических состояний. Полная перфорация представляет серьезную угрозу для здоровья и жизни женщины. Повреждение бывает неосложненным и осложненным. В последнем случае травмируется не только стенка матки, но и соседние органы.

Наиболее часто полная перфорация возникает при диагностическом выскабливании и хирургическом аборте. Для этих процедур используются инструменты с острием, которые легко режут слизистую оболочку.

Симптоматика и диагностика

Перфорация матки, для которой характерны яркие симптомы, не может остаться незамеченной. С этой патологией невозможно жить и не подозревать о своем состоянии. Зачастую пациентка в тот момент, когда происходит повреждение слизистого слоя матки находится в бессознательном состоянии, поэтому врачи не всегда могут быстро установить развитие патологического процесса. Главным признаком перфорации является внезапное кровотечение. Также врачи могут обнаружить, что у пациентки снизилось артериальное давление, и повысилась частота сердечных сокращений. Если говорить о симптомах, которые беспокоят женщину, то о маточной перфорации свидетельствует боль в области живота и спины, головокружение и слабость.

О том, что такое перфорация матки, знают все гинекологи. Поэтому врач может легко заподозрить повреждение мышечного слоя уже в момент операции. Основным признаком становится проваливание инструмента. В большинстве случаев вмешательство проводится вслепую, поэтому неожиданное углубление кюретки или другого приспособления наводит на мысль о перфорации.

Диагностировать патологию нетрудно, если во врем операции извлекается петля кишечника, сальник или яичник. В этом случае у врачей не остается никаких сомнений. Проведение гистероскопии требует создания давления в полости матки. Если произошло повреждение стенок, то оно снижается. При этом гистероскоп опускается на большую глубину, чем это было задумано.

Если перфорация возникла при установке внутриматочной спирали или в процессе ее эксплуатации, то врач обнаруживает отсутствие усиков в шейке матки. При попытке вытащить контрацептив возникает затруднение. При диагностике обязательно учитываются жалобы пациентки, если она находится в сознании.

Подозрение на перфорацию матки заставляет врача провести более детальную диагностику. Для этого осуществляется ультразвуковое сканирование. Во время обследования можно обнаружить присутствие свободной жидкости в брюшной полости, что сообщает о внутреннем кровотечении. Более точную картину повреждения соседних органов и состояния стенок матки покажет диагностическая лапароскопия, которая при необходимости сразу переходит в лечебную.

Лечение

Перфорация матки в большей части случаев лечится хирургически. Только неполное повреждение стенок детородного органа допускает консервативную терапию. Лечение предполагает применение антибактериальных препаратов, предотвращающих инфицирование раны, и кровоостанавливающих средств. В ряде случаев назначаются спазмолитики, противовоспалительные и сокращающие лекарства. При консервативной терапии осуществляется тщательное наблюдение за состоянием пациентки. Отсутствие улучшений обязывает применить хирургические методики восстановления целостности поврежденных стенок матки.

Полная перфорация предполагает проведение экстренной операции. В зависимости от возможностей медицинского учреждения, хирургическое вмешательство осуществляется лапароскопическим или лапаротомическим методом. Время проведения операции определяется тяжестью состояния пациентки. Ушивание повреждений занимает не более 30-60 минут. Если обнаружены перфорированные органы брюшной полости, то лечение может затянуться.

Ампутация матки осуществляется при множественных повреждениях и массивном кровотечении, угрожающем жизни пациентки.

После хирургического вмешательства женщина находится под наблюдением специалистов в течение 1-2 недель. В этот срок терапия дополняется медикаментозными средствами.

Осложнения

Перфорация матки сама по себе является осложнением лечебной или диагностической процедуры. Повреждение стенок детородного может усугубиться следующими обстоятельствами:

• прободение органов, расположенных поблизости (когда нарушается целостность кишечника, мочевого пузыря, яичника, фаллопиевых труб);
• перитонит (внутренняя оболочка брюшины воспаляется из-за проникновения патогенной флоры);
• гематома (в органах, расположенных возле матки, образуется сгусток крови);
• летальный исход (возникает из-за большой кровопотери и поздней диагностики перфорации матки).

Во избежание повреждения толщи матки, необходимо тщательно готовиться к любым видам вмешательства. Перед процедурой важно исключить воспалительный процесс. Предварительно следует сделать УЗИ и провести гинекологический осмотр для оценки размеров и положения обследуемого органа. Перфорацию можно предотвратить, если проводить любое вмешательство под контролем ультразвукового сканера.

При неправильном положении детородного органа перед проведением внутриматочного вмешательства на шейку накладывают щипцы, устраняющие угол преломления.

Прогноз

Перфорация детородного органа, обнаруженная своевременно, не представляет угрозы для жизни пациентки. Однако с репродуктивной функцией в будущем могут быть проблемы. Полная перфорация предполагает наложение швов, а это ведет к рубцеванию места повреждения. На протяжении всей беременности для женщины сохраняется риск разрыва этой зоны, так как в ней мышечная ткань заменяется соединительной. За женщинами, вынашивающими ребенка после маточной перфорации, осуществляется особый контроль и учащенный ультразвуковой мониторинг.

Какую же операцию предпочтительнее применять при про­бодениях матки при аборте, если решено оперировать? Влагалищные операции - передняя или задняя кольпотомия с осмотром матки и зашиванием прободного отверстия приме­нимы, если нет предположения о возможности ранения других органов брюшной полости. Эти операции легче переносятся больной, менее опасны при наличии инфекции, позволяют хо­рошо дренировать брюшную полость через заднее кольпотомное отверстие. Однако техника этих операций, особенно осмотр матки и устранение повреждений, требуют определенного на­выка в проведении влагалищных операций.

Предпочтение следует все же отдать чревосечению , техника которого более доступна широкой массе врачей. Чревосечение позволяет произвести более тщательный осмотр всех органов брюшной полости, а при подозрении на их повреждение, а так­же при гематомах в широкой связке, лапаротомия является, ме­тодом выбора.

Вскрыв брюшную полость, производят тщательный осмотр матки и, восстановив ее нарушенную целость, приступают к осмотру сальника и кишечных петель. При подозрении на сквоз­ное повреждение кишечника лучше сначала осмотреть кишечник и восстановить целость кишечных, петель, выведя повреж­денную петлю из брюшной полости и обложив ее салфет­ками.

В большинстве случаев перфорационное отверстие стенки матки зашивают. Если края отверстия рваные, то их предвари­тельно иссекают ножницами и зашивают в два этажа уз­ловатыми кетгутовыми швами. После этого ушитое прободное отверстие, расположенное на передней стенке, прикрывают брюшиной пузырно-маточного углубления которая во время беременности рыхло соединена с мочевым пузырем и весьма подвижна. С этой же целью (если прободное отверстие рас­положено в верхней части тела матки) можно использовать передний листок широкой связки или круглые связки. При рас­положении перфорационного отверстия на задней стенке (если его ушивание было трудным, швы прорезывались) для его изо­ляции от брюшной полости можно воспользоваться куском ре­зецированного сальника. Последний несколькими швами под­шивается к стенке матки, прикрывая как заплаткой участок, где расположено ушитое прободное отверстие. Под брюшину в область зашитого прободного отверстия вводят разовую до­зу раствора антибиотика, избранного для данной больной. И. И. Яковлев рекомендует вводить антибиотик в стенку матки по протяжению шва.

Если предполагается прободное отверстие зашить, то полость матки предварительно должна быть опорожнена от остатков плодного яйца. В большинстве случаев выскабливание матки производят со стороны брюшной полости через перфорацион­ное отверстие, при. необходимости несколько увеличив послед­нее небольшим разрезом. В тех же случаях, когда перфораци­онное отверстие ведет в подбрюшинное пространство или раз­меры его очень малы, опорожнение матки можно произвести через влагалище. Выскабливание выполняет один из ассистен­тов, а оператор со стороны брюшной полости контролирует его действия, удерживая матку рукой и обложив ее марлевыми салфетками. Выскабливание матки после ее зашивания и закрытия брюшной полости не следует применять - оно опасно, так как можно нарушить целость швов и произвести повторно прободение маточной стенки. Выбирать метод опорожнения матки следует с учетом возраста женщины и ее будущей дето­родной функции, не применяя в соответствующих случаях спе­циальные разрезы маточной стенки или добавочное рассечение небольшого прободного отверстия. Опорожнение матки в по­добных случаях целесообразнее произвести, применив выскаб­ливание через влагалище при контроле со стороны брюшной полости.

При наличии гематомы в подбрюшинном пространстве, ча­ще всего между листками широкой связки, одни акушеры пред­почитают удалять матку, другие придерживаются противопо­ложного мнения. По нашему мнению, удаление матки при небольших гематомах является необоснованным, а при обшир­ных кровоизлияниях этот вопрос следует решать индивидуаль­но. Если после удаления крови удается хорошо осуществить гемостаз, нет признаков выраженной. инфекции и обширных повреждений маточной стенки, - удалять матку нет основа­ний.

При прободениях матки, осложненных образованием гема­томы, производится чревосечение. Вскрыв брюшную полость и определив расположение гематомы в подбрюшинном пространстве, рассекают над ней брюшину, в разрез вводят пластинча­тые, зеркала и разводят края раны. Чаще всего над гематомой рассекают передний листок широкой связки, проводят разрез между трубой и круглой связкой в направлении от матки к стенке таза. При надобности такой разрез можно увеличить, проводя его снаружи от воронкотазовой связки. И. Л. Брауде рекомендует предварительно перевязать воронкотазовую связку, пожертвовав придатками одной стороны, а затем рассечь передний листок широкой связки вплоть до мочевого пузыря. В этом возникает необходимость при обширных гематомах, дохлдящих до почечной области. Если гематома располагается в пузырно-маточном углублении, то рассекают брюшину пере­водной складки между маткой и мочевым пузырем, увеличивая разрез в сторону широких связок.

После рассечения брюшинного листка марлевыми шариками, захваченными в зажим, удаляют сгустки крови, захваты­вают и перевязывают кровоточащие сосуды. Обкалывание кро­воточащих мест необходимо производить осторожно, следя за тем, чтобы не поранить мочеточник. С этой целью лучше всего после удаления гематомы проследить ход мочеточника и маточных сосудов, а затем перевязать последние, если они повреж­дены. При невозможности остановить кровотечение в пропитанной кровью параметральной клетчатке приходится идти на перевязку маточной артерии у места ее отхождения от подчревной или же перевязывать последнюю. У двух больных при обширных гематомах, возникших в результате прободения мат­ки и ранения маточной артерии, нам удалось остановить силь­ное кровотечение только перевязкой подчревной артерии, так как попытки отыскать поврежденную маточную артерию ока­зывались безуспешными, а кровотечение при этом принимало профузный характер. Подчревную артерию осторожно, чтобы не повредить вены, выделяют из клетчатки на протяжении 3- 4 см, начиная от бифуркации общей подвздошной артерии и идя постепенно книзу. После этого тупой иглой Дешана подводят под артерию толстую шелковую лигатуру и со­суд перевязывают, но ни в коем, случае не перерезают(!).

Больным, у которых прободение матки осложнено инфек­цией, имеются обширные разрушения стенки матки или ране­ния маточных сосудов с образованием большой гематомы, а также проникающие ранения кишечника, мочевого пузыря, ап­пендикса, показано удаление матки. Придатки матки, если они не повреждены, необходимо оставлять. Особенно бережно сле­дует относиться к сохранению яичников.

Обычно при осложненном прободении матки производят экстирпацию матки, что предупреждает от повторных поступ­лений инфекции из матки и создает наилучшие условия для. дренирования подбрюшинных пространств. Экстирпацию матки производят и при отсутствии признаков инфекции, если име­ются обширные разрывы шейки с образованием больших гематом в параметриях. При локализации таких же повреж­дений в области тела матки достаточно произвести надвлагалищную ампутацию матки. При экстирпации или ампута­ции матки отпадает необходимость удалять остатки плодного яйца.

Экстирпацию перфорированной матки производят, как пра­вило, при наличии злокачественных новообразований (рак, хорионэпителиома, деструирующий пузырный занос). При пробо­дении матки, осложненном перитонитом, больная может быть в таком тяжелом состоянии, что не перенесет экстирпацию мат­ки, тогда лучше ограничиться лишь вскрытием брюшной по­лости и дренировать ее через задний свод и брюшную рану, обеспечив отток гноя и создав условия для применения перитонеального диализа с антибиотиками (см. главу «Перито­нит»).

При каждом прободении матки, особенно если имеется ос­ложненная перфорация, необходимо произвести тщательный осмотр органов брюшной полости, чтобы обнаружить повреж­дения кишечника, его брыжейки или сальника. Весь тонкий кишечник, петля за петлей, пропускают между пальцами и ос­матривают вместе с брыжейкой. После этого производят осмотр слепой кишки с аппендиксом, сигмы и видимой со стороны брюшной полости части прямой кишки. Затем осматривают сальник, повреждение которого может сопровождаться крово­течением.

Если кишечная петля разорвана на значительном протяже­нии или оторвана от брыжейки, приходится применять резек­цию поврежденного участка. При извлечении поврежденной кишки через перфорационное отверстие во влагалище и если она подлежит резекции, ее не следует извлекать ни до, ни после резекции, чтобы не загрязнить брюшную полость.

Д. О. Отт (1929) рекомендует не вправлять извлеченную во влагалище и поврежденную кишку, чтобы не загрязнить брюшную полость и не разыскивать потом между петлями ки­шечника этот поврежденный участок. Bumm (1905) советует резецированную часть кишки оставлять в матке и извлекать ее затем через влагалище.

Небольшие проникающие повреждения кишечника ушивают узловатыми шелковыми, швами с помощью круглой (кишечной) иглы. Швы следует накладывать в поперечном направлении по отношению к кишечной трубке, чтобы не вызвать сужения про­света последней. При повреждении только серозного покрова или серозно-мышечного слоя кишки раневые поверхности также следует ушить с помощью узловатых шелковых швов. Кровоточащие сосуды сальника или брыжейки нужно осто­рожно обколоть и перевязать. При этом следует осторожно проводить иглу, минуя сосуды, так как ранение последних, особенно в брыжейке, вызывает быстро нарастающую гема­тому.

При обследовании брюшной полости нужно обращать вни­мание и на удаление частей плодного яйца, которою при пер­форации могли туда попасть.

Перед закрытием брюшной полости в нее и в параметральную клетчатку вводят антибиотики и зашивают брюшную рану. При перитоните дренируют брюшную полость через влагалище и разрезы брюшной стенки. Для дренажа следует пользоваться толстыми резиновыми трубками, через которые в после­операционном периоде лучше осуществляется оттек воспали­тельного экссудата и можно вводить в брюшную полость анти­биотики.

В послеоперационном периоде больным с перфорацией мат­ки назначают переливание крови, сердечные средства, антибио­тики. При перитонеальных явлениях очень хороший эффект оказывает введение капельным методом больших количеств кровезамещающих жидкостей (до 2 и более литров) с добав­лением 250-500 мл крови.

Таким образом, в каждом отдельным случае при операции индивидуально решается вопрос оставить или удалить перфо­рированную матку, учитывая возраст женщины, наличие у нее детей, обширность повреждения матки, наличие гематомы, по­вреждений других внутренних органов и признаков инфекции.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.