Этиология и патогенез .
Кровотечение разной степени интенсивности может происходить из артерий, вен и капилляров. Различают кровотечение скрытое (оккультное), проявляющееся вторичной гипохромной анемией, и явное.
Скрытое кровотечение часто бывает хроническим и происходит из капилляров, сопровождается железодефицитной анемией, слабостью, снижением уровня гемоглобина и эритроцитов. Скрытое кровотечение можно выявить при исследовании кала или желудочного содержимого на присутствие крови (бензидиновая или гваяковая проба).
Кровотечение при язвенной болезни – опаснейшее осложнение. Оно возникает вследствие аррозии ветвей желудочных артерий (правой или левой). При язве двенадцатиперстной кишки источником кровотечения являются aa. pancreaticoduodenales в области дна язвы.
При остром незначительном кровотечении (˂ 50 мл) оформленные каловые массы имеют черную окраску. Общее состояние больного остается удовлетворительным. К явным признакам профузного кровотечения относят кровавую рвоту и стул с примесью крови. Кровавая рвота (гематемезис) - выделение с рвотными массами неизмененной или измененной (цвета кофейной гущи) крови, наблюдается при кровотечении из желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки. Мелена – выделение измененной крови с каловыми массами (дегтеобразный стул), наблюдается при кровотечении из двенадцатиперстной кишки и массивном желудочном кровотечении с потерей крови, достигающей 500 мл и более.
Реакция организма больного зависит от объема и скорости кровопотери, степени потери жидкости и электролитов, возраста больного, сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых.
Потеря около 500 мл крови (10-15% ОЦК) обычно не сопровождается заметной реакцией сердечно-сосудистой системы. Потеря 25% ОЦК вызывает снижение систолического АД до 90-85 мм рт.ст., диастолического – до 45-40 мм рт.ст. Массивное кровотечение со столь значительной потерей крови может вызвать: 1) гиповолемический шок; 2) острую почечную недостаточность, обусловленную снижением фильтрации, гипоксией, некрозом извитых канальцев почек; 3) печеночную недостаточность в связи с уменьшением печеночного кровотока, гипоксией, дистрофией гепатоцитов; 4) сердечную недостаточность, обусловленную кислородным голоданием миокарда; 5) отек мозга вследствие гипоксии; 6) диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови; 7) интоксикацию продуктами гидролиза крови, излившейся в кишечник. Все эти признаки означают, что у больного развилась полиорганная недостаточность.
Клиническая картина и диагностика .
Ранними признаками острой массивной кровопотери являются внезапная слабость, головокружение, тахикардия, гипотония, иногда обморок. Позже возникает кровавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или желудочное содержимое цвета кофейной гущи) зависит от превращения гемоглобина (Hb) под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин. Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены наблюдаются при массивном кровотечении. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, свидетельствует о продолжающемся кровотечении; повторная рвота кровью через длительный промежуток времени – признак возобновления кровотечения. При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию привратника, ускорению перистальтики кишечника и выделению испражнений в виде «вишневого желе» или примеси малоизмененной крови.
Источником кровотечения, возникающего в период обострения, у лиц молодого возраста чаще является язва двенадцатиперстной кишки, у больных старше 40 лет – язва желудка. Перед кровотечением нередко боль усиливается, а с момента начала кровотечения – уменьшается или исчезает (симптом Бергмана). Уменьшение или прекращение боли пептического характера связано с тем, что кровь нейтрализует соляную кислоту.
Кровотечение может быть первым признаком язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, протекавшей до этого бессимптомно (около 15-20%), или проявлением остро возникшей язвы (стрессовая язва).
При осмотре обращают на себя внимание страх и беспокойство больного. Кожные покровы бледные или цианотичные, влажные, холодные. Пульс учащен; АД может быть нормальным или пониженным. Дыхание учащенное. При значительной кровопотере больной испытывает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек полости рта.
Ориентировочная оценка тяжести кровопотери возможна на основании внешних клинических проявлений кровотечения, по частоте сердечных сокращений (ЧСС), величине АД, количеству крови, выделившейся со рвотой и жидким стулом, а также при аспирации содержимого из желудка.
Часто используемым показателем кровопотери является шоковый индекс Альговера, который вычисляют как отношение пульса к систолическому АД. В норме это соотношение равно 0,5. Шоковый индекс, равный 1, соответствует примерно 30% дефицита ОЦК (пульс – 100 в минуту, систолическое АД – 100 мм рт. ст.). Шоковый индекс, равный 2, позволяет заподозрить дефицит ОЦК порядка70% (пульс – 120 в минуту, систолическое АД – 60 мм рт. ст.).
Показатели Hb, гематокрита, центрального венозного давления (ЦВД), ОЦК, почасового диуреза позволяют более точно оценить тяжесть кровопотери и эффективность лечения. При исследовании крови в ранние сроки (несколько часов) после начала острого кровотечения число эритроцитов и содержание Hb могут оставаться на нормальном уровне. Это связано с тем, что в течение первых часов происходит выброс эритроцитов из депо.
Выделяют 4 степени тяжести кровопотери:
I степень – хроническое оккультное (скрытое) кровотечение, содержание Hb в крови незначительно понижено, признаки нарушения гемодинамики отсутствуют.
II степень – острое небольшое кровотечение, ЧСС и АД стабильны, содержание Hb 100 г/л и более.
III степень – острая кровопотеря средней тяжести (тахикардия, небольшое снижение АД, шоковый индекс ˃ 1, содержание Hb ˂ 100 г/л).
IV степень – массивное тяжелое кровотечение (АД ниже 80 мм рт. ст., ЧСС ˃ 120 в минуту, шоковый индекс около 1,5; содержание Hb ˂ 80 г/л, гематокрит ˂ 30, олигурия – диурез ˂ 40 мл/ч).
Обследование и лечение больных с острым кровотечением осуществляют в отделении реанимации, где проводятся следующие первоочередные мероприятия:
катетеризация подключичной вены или нескольких периферических вен для быстрого восполнения дефицита ОЦК, измерения центрального венозного давления (ЦВД);
промывание желудка для подготовки к экстренному эндоскопическому исследованию;
экстренная ЭГДС с целью верификации источника кровотечения и выполнения эндоскопического гемостаза;
постоянная катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом (он должен составлять не менее 50-60 мл/ч);
определение степени кровопотери;
кислородная терапия;
гемостатическая терапия;
очистительные клизмы для удаления крови, излившейся в кишечник.
Промывание желудка проводят ледяной водой (в которой плавают кусочки льда) с добавлением раствора адреналина (1: 1000). Это позволяет не только отмыть слизистую оболочку желудка от крови, но и уменьшить интенсивность кровотечения и степень гиперемии слизистой оболочки, что значительно улучшает видимость источника кровотечения и эффективность эндоскопических манипуляций.
ЭГДС является наиболее информативным методом диагностики кровотечения. По данным эндоскопического исследования, различают 3 стадии язвенных кровотечений (по классификации J. Forrest, 1974), имеющие важное значение в алгоритме выбора метода лечения:
FIA стадия – активное артериальное кровотечение;
FIB стадия – подтекание крови из-под сгустка;
FIIA стадия – признаки остановившегося свежего кровотечения, видны тромбированные сосуды на дне язвы или сгусток крови, прикрывающий язву, а также остатки крови в желудке или двенадцатиперстной кишке;
FIIB стадия – мелкие фиксированные тромбы и гематин на поверхности язвы;
FIII стадия – язва покрыта фибрином, но в желудке следы гематина. Желудочно-кишечное кровотечение следует дифференцировать с легочным, при котором кровавая рвота имеет пенистый характер, сопровождается кашлем, в легких нередко выслушивают разнокалиберные влажные хрипы.
Лечение .
При выборе метода лечения необходимо учитывать данные эндоскопии (стадия кровотечения на момент эндоскопии по Форрест), интенсивность кровотечения, его длительность, рецидивы, общее состояние и возраст пациента.
Лечебно-диагностическая эндоскопия на фоне противошоковых мероприятий и коррекции кровопотери играет главную роль на 1-м этапе лечения. Она позволяет выявить источник кровотечения, выполнить эндоскопический гемостаз и оценить вероятность рецидива кровотечения в зависимости от локализации и размера язвы, а также стадии по Форрест.
Эндоскопический гемостаз осуществляют путем физического воздействия на источник кровотечения (диатермо- , лазеро- , аргоноплазменная и термокоагуляция), механического сдавления кровоточащего сосуда (введение в область язвы этанола, адреналина и других осмотически активных растворов, клипирование). Эндоскопический гемостаз выполняют не только при продолжающемся кровотечении, но и при остановившемся, когда велик риск его рецидива (FIIA). Эффективность окончательной остановки кровотечения методами инструментального гемостаза превышает 90%.
Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилактику и лечение шока, подавление продукции HCl и пепсина внутривенным введением блокаторов H 2 -рецепторов – ранитидина (и его аналогов – гистак, ранитал), фамотидина (квамател) или блокаторов протонной помпы (лосек). В большинстве случаев (около 90%) острое кровотечение можно остановить консервативными мероприятиями.
Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей. Она включает восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой агрегации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, дезинтоксикацию.
При инфузионной терапии стремятся достичь умеренной гемодилюции (Hb должен составлять не менее 100 г/л, а гематокрит – должен колебаться в пределах 30%), которая улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление току крови, облегчает работу сердца.
Инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов реологического действия, улучшающих микроциркуляцию. При легкой кровопотере производят инфузию реополиглюкина и гемодеза в объеме до 400-600 мл с добавлением солевых и глюкозосодержащих растворов.
При среднетяжелой кровопотере вводят плазмозамещающие растворы, компоненты донорской крови. Общий объем инфузий должен составлять 30-40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение плазмозамещающих растворов и крови в этом случае должно быть 2: 1. Назначают полиглюкин и реополиглюкин (до 800 мл), увеличивают дозу солевых и глюкозосодержащих растворов.
При тяжелой кровопотере и геморрагическом шоке соотношение переливаемых растворов и крови составляет 1: 1 или 1: 2. Общая доза средств для инфузионной терапии должна превышать количество потерянной крови в среднем на 200-250%.
Для поддержания онкотического давления крови используют внутривенное введение альбумина, протеина, плазмы. Ориентировочный объем инфузий можно определить по величине ЦВД и почасового диуреза (после терапии он должен быть ˃ 50 мл/ч). Коррекция гиповолемии улучшает центральную гемодинамику и адекватную перфузию тканей при условии устранения дефицита кислородной емкости крови.
Хирургическое лечение кровоточащей язвы.
Экстренная операция показана больным с активным кровотечением (Форрест I), которое не удается остановить эндоскопическими методами. При геморрагическом шоке и продолжающемся кровотечении операцию проводят на фоне массивного переливания крови, плазмозамещающих растворов и других противошоковых мероприятий.
Срочная операция показана больным после эндоскопической остановки активного кровотечения и после эндоскопического гемостаза стадии FIIA, у которых консервативные мероприятия не позволили стабилизировать состояние.
После остановки кровотечения (Форрест II-III) операция показана больным с длительным язвенным анамнезом, рецидивирующим кровотечением, каллезной и стенозирующей язвой при возрасте пациента старше 50 лет. Решать вопрос о выборе варианта операции необходимо с учетом сопутствующих заболеваний, которые могут увеличить риск как раннего, так и позднего хирургического вмешательства.
При кровоточащей язве желудка рекомендуются следующие операции: у ослабленных больных предпочтительнее малотравматичная операция – стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой. При крайне тяжелом общем состоянии допустимы гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва. Риск выполнения резекции желудка на высоте кровотечения очень велик.
При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки производят один из вариантов ваготомии с прошиванием кровоточащих сосудов и пилоро- или дуоденопластикой.
Больных с небольшим риском рецидива кровотечения оперируют в плановом порядке после предоперационной подготовки, проводимой в течение 2-4 недель в целях заживления язвы или уменьшения периульцерозного воспаления. Летальность после экстренных операций колеблется от 5 до 15%.
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ
Таблицы, слайды, фотографии, рентгенограммы, гастроскопы.
ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ К КАЖДОЙ ЧАСТИ ТЕМЫ
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
У больного 39 лет около 12 часов назад внезапно появились сильные боли в эпигастральной области, быстро распространяющиеся по всему животу, и резкая слабость. Известно, что больной в течение 5 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс – 100 в минуту. АД – 110/60 мм рт.ст. Язык сухой. Живот втянут и ограниченно участвует в акте дыхания. Пальпаторно определяется мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно печеночная тупость не определяется.
Каков Ваш диагноз?
Какими методами исследования можно подтвердить диагноз?
Какова лечебная тактика?
Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки.
Диагноз можно подтвердить с помощью обзорной рентгенографии брюшной полости.
Больному показана экстренная операция. В связи с большой давностью перфорации язвы и развитием разлитого перитонита показаны ушивание перфоративного отверстия, санация и дренирование брюшной полости.
У больного 39 лет, страдающего в течение многих лет язвой двенадцатиперстной кишки, появилось чувство тяжести в желудке после еды, отрыжка тухлым, ежедневная рвота съеденной накануне пищей. Состояние больного удовлетворительное. Живот мягкий. Натощак определяется шум плеска. При рентгеноскопии установлено, что желудок значительных размеров, эвакуация замедлена, пилородуоденальный отдел сужен, в луковице двенадцатиперстной кишки на задней стенке обнаружено «депо» бариевой взвеси. Через 12 часов значительная часть бариевой веси остается в желудке.
Поставьте диагноз.
Какова лечебная тактика?
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом привратника.
Больному показана операция – селективная проксимальная ваготомия с дренирующей операцией.
Больной 70 лет в течение 5 лет наблюдался по поводу язвы желудка, расположенной в антральном отделе. От оперативного лечения больной отказывался. В течение последних 3-х месяцев боли в эпигастральной области приняли постоянный характер, появилось отвращение к мясным продуктам, снизилась работоспособность, снизился вес больного.
О каком осложнении заболевания можно думать?
Как установить точный диагноз?
Какова лечебная тактика?
Следует думать о малигнизации язвы желудка.
Точный диагноз можно установить посредством гастроскопии с прицельной биопсией.
При малигнизированной язве желудка хирургическая тактика такая же, как и при раке желудка – субтотальная резекция желудка, удаление большого и малого сальников.
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ПО ВСЕМУ МАТЕРИАЛУ ТЕМЫ
1. ДЛЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ НЕ
ХАРАКТЕРНО:
а) плотные края
б) способность проникать в глубину стенки
в) разные размеры (от 0,3 до 6-8 см и более) язвенного дефекта
г) отсутствие конвергенции складок слизистой оболочки к краям язвы
д) возможность развития различных осложнений
2. НЕ ХАРАКТЕРНЫМ ДЛЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ 12-ПЕРСТНОЙ
КИШКИ ЯВЛЯЕТСЯ:
а) большая распространенность заболевания
б) более частое развитие у мужчин
в) преимущественное образование в молодом возрасте
г) более упорное, чем при желудочной язве, течение
д) крайне редкое злокачественное перерождение
3. ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА НЕ СВОЙСТВЕННО:
а) более четкая нозологическая обособленность
б) наличие гастрита с выраженной антро-кардиальной экспансией
в) редукция желудочных желез
со смещением антро-фундального стыка в сторону кардии
г) преобладание гормональной природы кислотообразования
д) преимущественное образование после 40 лет
4. ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА:
а) значительно чаще, чем при дуоденальной язве,
применяется хирургическое лечение
б) повышена моторная функция желудка в межпищеварительный период
в) низкие цифры рН в антральном отделе
г) более редкое, чем при дуоденальной язве, перерождение в рак
д) меньше, чем при дуоденальной язве, выражен гастрит
5. ЭНДОКРИННЫЕ УЛЬЦЕРОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ НЕ МОГУТ:
а) приводить к развитию язвенной болезни
б) стать причиной образования симптоматических язв
в) угнетать регенераторные способности слизистой оболочки
г) снижать дуоденальную кислотонейтрализацию
д) стимулировать кислотопродуцирующую функцию желудочных желез
6. УЛЬЦЕРОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ
(КАЖДЫЙ В ОТДЕЛЬНОСТИ ИЛИ В РАЗЛИЧНЫХ СОЧЕТАНИЯХ)
МОГУТ НЕПОСРЕДСТВЕННО:
а) привести к развитию язвенной болезни
б) вызвать образование симптоматической язвы
в) стать причиной формирования острых язв
г) вызвать развитие предъязвенных состояний
д) привести в действие общие и местные патогенетические механизмы,
способные вызвать повреждение слизистой оболочки
гастродуоденальной зоны
7. НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНОЙ ПРИЧИНОЙ СНИЖЕНИЯ
РЕЗИСТЕНТНОСТИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА,
ПРИВОДЯЩЕЙ К РАЗВИТИЮ ЯЗВЫ, ЯВЛЯЕТСЯ:
а) дефицит необходимых для воспроизводства клеток
пластических субстанций и биохимически активных веществ
б) метаболические сдвиги с организме
в) локальная ишемия гастродуоденальной слизистой
г) хронический гастрит
д) гормональные сдвиги в организме
8. В ПАТОГЕНЕЗЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ НЕТ
а) интенсивному непрерывному кислотообразованию
б) состоянию антрального кислотного тормоза
в) дуоденальному кислотному тормозу
г) декомпенсированному кислому желудку
д) гиперпродукции антрального гастрина
9. ТОРМОЖЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО КИСЛОТООБРАЗОВАНИЯ
НАСТУПАЕТ ПРИ ИНТРАДУОДЕНАЛЬНОМ рН:
д) 2,5 и ниже
10. ИНТРАДУОДЕНАЛЬНЫЙ ТОРМОЗНОЙ ЭФФЕКТ НА
КИСЛОТООБРАЗОВАНИЕ РЕАЛИЗУЕТСЯ ЧЕРЕЗ:
а) угнетение панкреатической секреции
б) увеличение продукции желчи
в) усиление панкреатической секреции
г) повышение выработки секретина
д) дуоденогастральный рефлюкс
11. НАЧАЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС ЯЗВООБРАЗОВАНИЯ СВЯЗАН:
а) с обратной диффузией водородных ионов
б) с декомпенсацией антральной кислотонейтрализующей функции
в) с нарушением кислотонейтрализующей функции 12-перстной кишки
г) с механизмами, нарушающими равновесие между факторами защиты
и агрессии гастродуоденальной зоны
д) со снижением секреторной функции поджелудочной железы
12. ОПЕРАЦИЕЙ ВЫБОРА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ С НАРУШЕНИЕМ
ДУОДЕНАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ:
а) резекция желудка (антрумэктомия) с ваготомией по Бильрот-1
б) резекция желудка (антрумэктомия) с ваготомией по Ру
в) резекция желудка (антрумэктомия) с ваготомией
по Гофмейстеру–Финстереру
г) СПВ с дуоденоеюноанастомозом
д) СПВ без специальной коррекции нарушенной дуоденальной
проходимости
13. АБСОЛЮТНЫМ ПОКАЗАНИЕМ К ОПЕРАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ
БОЛЕЗНИ ЯВЛЯЮТСЯ:
а) пенетрирующая язва
с образованием межорганного патологического свища
б) большая язва привратника,
угрожающая развитием стеноза при заживлении
в) сочетание гиганстких язв желудка и 12-перстной кишки
г) наличие генетической предрасположенности к язвенной болезни
д) упорный дуоденогастральный рефлюкс с гастритом и язвой
14. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ СТАВЯТСЯ ПРИ:
а) стенозе привратника
б) рецидиве язвенного кровотечения
после эндоскопической остановки его
в) низких залуковичных язвах
г) злокачественном перерождении язвы
д) атипичной перфорации язвы
15. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ НЕ
ЯВЛЯЮТСЯ ОТНОСИТЕЛЬНЫМИ:
а) при выявлении атипии клеток
б) при систематических сезонных ежегодных обострениях
язвенной болезни, осложняющихся кровотечением
в) при язвенной болезни, ранее осложнявшейся прободением
и после ушивания склонной к частым обострениям
г) при многократных ежегодных обострениях
с практически беспрерывным течением заболевания
д) при гигантских каллезных пенетрирующих язвах
16. ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ПОКАЗАНИЙ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ
ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ НЕ УЧИТЫВАЮТСЯ:
а) длительность заболевания
б) частота обострений и тяжесть их проявления
в) эффективность проводимой консервативной терапии
г) длительность ремиссий
д) выраженность перипроцесса
в области привратника и 12-перстной кишки
17. ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ПОКАЗАНИЙ К ОПЕРАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ
БОЛЕЗНИ НЕТ НЕОБХОДИМОСТИ ЗНАТЬ:
а) о природе заболевания
б) об имевших место осложнениях язвенной болезни
в) о предрасположенности к демпинг-синдрому
г) о характере желудочной секреции
д) о дуоденогастральном рефлюксе, его тяжести и природе
18. ОПРЕДЕЛЯЯ ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ, НЕОБЯЗАТЕЛЬНО УЧИТЫВАТЬ:
а) данные эндоскопической оценки язвы и ее локализации
б) показания рентгенологического исследования желудка
и 12-перстной кишки
в) моторно-эвакуаторную функцию желудка и 12-перстной кишки
г) функциональное состояние гастринпродуцирующей системы
д) истинные размеры антрального отдела желудка
19. ПЛАНИРУЯ ОПЕРАЦИЮ ПО ПОВОДУ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ,
НЕОБЯЗАТЕЛЬНО ПРОВОДИТЬ:
а) эндоскопическое исследование верхних отделов
желудочно-кишечного тракта
в) изучение секреторной функции поджелудочной железы
г) рентгенологическое исследование желудка
д) изучение функционального состояния 12-перстной кишки
20. ДЛЯ УСПЕШНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДУОДЕНАЛЬНОЙ
ЯЗВЫ НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО:
а) изучение дуоденальной проходимости
б) исследование желудочной секреции
в) оценка состояния привратника
г) определение гастрина сыворотки крови
д) определение природы (вида) и уровня антрального гастрина
21. ПРОВОДЯ ФРАКЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЙ
СЕКРЕЦИИ НЕЛЬЗЯ ОПРЕДЕЛИТЬ:
а) кислотообразовательную функцию желудка
в межпищеварительный период
б) базальную кислотопродукцию
в) стимулированное кислотообразование
г) максимальную реакцию желудочных желез
д) декомпенсированный кислый желудок
22. ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ НЕ ПОЗВОЛЯЕТ:
а) оценить состояние кардиального сфинктера и привратника
б) дать разностороннюю оценку язвенного дефекта
и определить его локализацию
в) оценить состояние слизистой пищевода, желудка и 12-перстной кишки
г) определить степень тяжести дуоденогастрального рефлюкса
д) провести электрометрическое исследование
базального кислотообразования
23. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ АНТРАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА
НЕОБХОДИМО ДЛЯ:
а) точной установки электродов рН-зонда
б) выполнения этиопатогенетически обоснованной резекции желудка
при дуоденальной язве
в) определения уровня вагусной денервации желудка
при селективной ваготомии
г) проведения истинной антрумэктомии
д) определения дистальной границы интермедиальной зоны желудка
24. ИЗУЧЕНИЕ ПАТОГЕНЕЗА ДЕМПИНГ-СИНДРОМА ПОЗВОЛЯЕТ
УТВЕРЖДАТЬ, ЧТО ОН ЯВЛЯЕТСЯ:
а) реакцией организма на быстрое опорожнение культи желудка
и перерастяжение начального отдела тощей кишки
б) результатом интракишечного гиперосмоса
в) следствием происходящих после операции гормональных сдвигов
г) своеобразным психо-невротическим проявлением
д) генетически детерминированной реакцией организма
на определенные пищевые продукты
25. ПОВЫШЕННАЯ КИСЛОТОПРОДУКЦИЯ ПРИ ДУОДЕНАЛЬНОЙ
ЯЗВЕ ЯВЛЯЕТСЯ СЛЕДСТВИЕМ:
а) повышенного высвобождения гастрина джи-клетками
б) ослабления антрального кислотного тормоза
в) понижения кислотонейтрализующей способности желудка
г) нарушения дуоденальной кислотонейтрализации
д) развития язвы у лиц с возбудимым и астеническим типом
желудочной секреции
26. У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ НЕ ИМЕЕТ МЕСТА ТИП ЖЕЛУДОЧНОЙ
СЕКРЕЦИИ:
а) нормальный
б) возбудимый
в) астенический
г) инертный
д) тормозной
27. ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫМ МЕТОДОМ
ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЕ
ЯВЛЯЕТСЯ:
а) СПВ (селективная проксимальная ваготомия)
б) идеальная антрумэктомия
в) сочетание антрумэктомии с ваготомией
г) высокая (2/3 и более) резекция желудка
д) стволовая или селективная ваготомия
28. ПРИ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОМ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОМ
СТЕНОЗЕ ПОКАЗАНО ПРИМЕНЕНИЕ:
а) СПВ с пилоропластикой
б) стволовой ваготомии с гастродуоденоанастомозом
в) селективной ваготомии с гастроэнтероанастомозом
г) экономной резекции желудка с СПВ
д) экономной резекции желудка
со стволовой или селективной ваготомией
29. НАИЛУЧШИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИ НИЗКИХ
ДУОДЕНАЛЬНЫХ СТЕНОЗАХ ПОЛУЧЕНЫ ПРИ:
а) пилоропластике по Хейнеке - Микуличу
в сочетании с селективной ваготомией
б) сочетании СПВ с гастродуоденоанастомозом по Джабулею
в) комбинации СПВ с дуоденопластикой
г) гастроэнтероанастомозе со стволовой ваготомией
д) экономной резекции желудка с селективной ваготомией
30. НАИБОЛЕЕ ФИЗИОЛОГИЧНЫМ МЕТОДОМ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА
СЧИТАЕТСЯ:
а) Бильрот-2 в модификации Гофмейстера–Финстерера
б) резекция в модификации Ру
в) Бильрот-1
г) модификация Бальфура
д) резекция по Райхель - Полиа
31. ЛУЧШИМ МЕТОДОМ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО КОНТРОЛЯ ЗА
ПОЛНОТОЙ ВАГОТОМИИ ПРИЗНАНА:
а) внутрижелудочная рН-метрия специальным рН-зондом
б) эндоскопическая рН-метрия
в) хромогастроскопия с конго-рот
г) определение внутрижелудочного рН через гастротомическое отверстие
д) сочетание хромогастроскопии с трансиллюминацией
32. ДЛЯ КОМПЕНСИРОВАННОГО ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОГО
СТЕНОЗА ХАРАКТЕРНО:
а) тяжелое состояние больных, истощение, обезвоженность, адинамия
б) обильная ежедневная, иногда многократная, часто зловонная рвота
в) жажда, снижение диуреза, запоры, а иногда и поносы
г) постоянные мучительные отрыжки с неприятным запахом
д) голодные боли в эпигастральной области
33. ПРИ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЕ, ОСЛОЖНЕННОЙ СТЕНОЗОМ,
СЕЛЕКТИВНАЯ ПРОКСИМАЛЬНАЯ ВАГОТОМИЯ МОЖЕТ
ПРИМЕНЯТЬСЯ СО ВСЕМИ ОПЕРАЦИЯМИ, КРОМЕ:
а) идеальной антрумэктомии
б) дуоденопластики
в) пилоропластики
г) гастродуоденоанастомоза по Джабулею
д) гастроэнтероанастомоза
34. БОЛЬНЫЕ С КОМПЕНСИРОВАННЫМ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫМ
СТЕНОЗОМ БЕЗ ПРИЗНАКОВ АКТИВНОЙ ЯЗВЫ:
а) не нуждаются в хирургическом лечении
б) подлежат хирургическому лечению
в случае обострения язвенной болезни
в) оперируются лишь в случае прогрессирования стеноза
г) нуждаются в обязательном хирургическом лечении
д) оперируются после 2-месячного курса
интенсивной противоязвенной терапии
35. ИЗ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ПОЛОЖЕНИЙ ПРАВИЛЬНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ
УТВЕРЖДЕНИЕ, СОГЛАСНО КОТОРОМУ:
а) в патогенезе гастродуоденальных язв ведущая роль
принадлежит стимулированной, а не базальной кислотопродукции
б) чем дистальнее в гастродуоденальной зоне располагается язва,
тем выше уровень агрессивных факторов и ниже защитного
желудочного муцина
в) природа язв не зависит от их локализации в гастродуоденальной зоне
г) при пилородуоденальном стенозе гиперсекреция и гиперпродукция
кислотно-пептического фактора в 1,5-2 раза ниже таковых
при дуоденальной язве без стеноза
д) восстановление или нарушение проходимости в зоне стеноза
сопровождается существенным повышением уровня
желудочной секреции
36. НАИБОЛЕЕ ВЫСОКИЕ ЦИФРЫ КИСЛОТНОСТИ НАБЛЮДАЮТСЯ
ПРИ ЯЗВЕ:
а) дна желудка
б) антрального отдела
в) пилорического канала
д) кардиального отдела желудка
37. ПРИ КРОВОТОЧАЩЕЙ ЯЗВЕ ТЕЛА ЖЕЛУДКА И МАЛОЙ СТЕПЕНИ
ОПЕРАЦИОННОГО РИСКА ПОКАЗАНО:
а) клиновидное иссечение кровоточащей язвы
б) резекция желудка с кровоточащей язвой
в) клиновидное иссечение кровоточащей язвы с спв
г) прошивание кровоточащей язвы
с пилоропластикой и стволовой ваготомией
д) иссечение язвы
38. НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ
ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВ ЯВЛЯЕТСЯ:
а) эзофагогастродуоденоскопия
в) лапароцентез
г) лапароскопия
д) обзорная рентгеноскопия
39. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА НЕ ПОКАЗАНА ПРИ:
а) перфорации хронических каллезных язв с длительным анамнезом
б) сочетанных язвах - желудка и двенадцатиперстной кишки
в) повторных прободениях
г) перфорации препилорических язв
д) повторных массивных гастродуоденальных язвенных кровотечениях
в анамнезе
40. ВАГОТОМИЯ ПОКАЗАНА ПРИ ПЕРФОРАЦИИ:
а) препилорических язв и язв пилорического канала
б) острых язв любой природы
в) свежих язв без признаков хронического процесса в анамнезе
г) медиогастральных язв
д) дуоденальных язв при синдроме Золлингера - Эллисона
41. ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ДУОДЕНАЛЬНУЮ ЯЗВУ В ПЕРВУЮ
ОЧЕРЕДЬ ПРОВОДЯТ:
а) исследование желудочной секреции
б) определение уровня гастрина сыворотки крови
в) холецистографию
г) обзорную рентгеноскопию органов брюшной полости
д) эзофагогастродуоденоскопию
42. ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НЕ ПОЗВОЛЯЕТ
ДИАГНОСТИРОВАТЬ:
а) тип гастрита
б) синдром Меллори - Вейса
в) ранний рак желудка
г) синдром Золлингера - Эллисона
д) степень стеноза привратника
43. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ ОСЛОЖНЕНИЕМ ЯЗВЫ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ
12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ ЯВЛЯЕТСЯ:
а) перфорация
б) кровотечение
в) пенетрация в головку поджелудочной железы
г) малигнизация
д) все неверно
44. КРАЙНЕ РЕДКИМ ОСЛОЖНЕНИЕМ ЯЗВЫ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ
ЯВЛЯЕТСЯ:
а) перфорация
б) малигнизация
в) кровотечение
г) пенетрация
д) рубцовая деформация кишки
45. ДОСТОВЕРНЫМ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ
ПЕРФОРАЦИИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ ЯВЛЯЕТСЯ:
а) высокое стояние диафрагмы
б) наличие свободного газа в брюшной полости
в) пневматизация кишечника
г) "чаши" Клойбера
д) увеличенный газовый пузырь желудка
46. СРЫГИВАНИЕ ПЕНИСТОЙ КРОВЬЮ ЯРКО-КРАСНОГО ЦВЕТА,
УСИЛИВАЮЩЕЕСЯ ПРИ КАШЛЕ, ХАРАКТЕРНО ДЛЯ:
а) кровоточащей язвы желудка
б) опухоли кардии
в) синдрома Меллори - Вейса
г) легочного кровотечения
д) синдрома Рандю - Ослера
47. ДЛЯ ПЕРФОРАТИВНОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ
ХАРАКТЕРНО:
а) внезапное начало с резких болей в эпигастрии
б) постепенное нарастание болевого синдрома
в) схваткообразные резкие боли
г) обильная многократная рвота
д) быстро нарастающая слабость, головокружение
48. ДЛЯ ПРОБОДНОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА В ПЕРВЫЕ 6 ЧАСОВ НЕ
ХАРАКТЕРНО:
а) резкие боли в животе
б) доскообразный живот
в) исчезовение печеночной тупости
г) вздутие живота
д) "серп" газа под куполом диафрагмы
49. ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ПЕРФОРАТИВНУЮ ЯЗВУ ЖЕЛУДКА
ПЕРВЫМ ИССЛЕДОВАНИЕМ ДОЛЖНА БЫТЬ:
а) рентгеноскопия желудка с бариевой взвесью
б) обзорная рентгенография брюшной полости
в) экстренная эзофагогастродуоденоскопия
г) ангиография (селективная чревной артерии)
д) лапароскопия
50. УСТАНОВИТЬ ИСТОЧНИК ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО
КРОВОТЕЧЕНИЯ ПОЗВОЛЯЕТ:
а) рентгенологическое исследование желудка
б) лапароскопия
в) назогастральный зонд
д) повторное определение гемоглобина и гематокрита
51. ИСЧЕЗНОВЕНИЕ БОЛЕЙ И ПОЯВЛЕНИЕ "МЕЛЕНЫ" ПРИ
ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ:
а) пилородуоденального стеноза
б) перфорации язвы
в) малигнизации язвы
г) кровотечения
д) пенетрации в поджелудочную железу
52. СИНДРОМ МЕЛЛОРИ–ВЕЙСА - ЭТО:
а) варикозное расширение вен пищевода и кардии,
осложненное кровотечением
б) кровоточащая язва дивертикула Меккеля
в) кровотечение из слизистых на почве геморрагического ангиоматоза
(болезнь Рандю–Ослера)
г) трещины в кардиальном отделе желудка с кровотечением
д) геморрагический эрозивный гастродуоденит
53. ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИЕТЫ МЕЙЛЕНГРАФТА
БАЗИРУЕТСЯ:
а) на механическом щажении слизистой оболочки желудка
б) на подавлении секреции желудочного сока
в) на обеспечении высококалорийного питания
г) все перечисленное верно
д) все не верно
54. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ ОСЛОЖНЕНИЕМ ПЕНЕТРИРУЮЩЕЙ ЯЗВЫ
ЖЕЛУДКА ЯВЛЯЕТСЯ:
а) развитие стеноза привратника
б) малигнизация язвы
в) образование межорганного свища
г) профузное кровотечение
д) перфорация
55. ХАРАКТЕР ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПРОБОДНОЙ
ЯЗВЕ ЖЕЛУДКА ОПРЕДЕЛЯЕТ:
а) возраст больного
б) локализация перфоративного отверстия
в) степень выраженности перитонита
г) срок с момента перфорации
д) все перечисленное
ПРОБОДЕНИИ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ ОБЪЯСНЯЕТСЯ:
а) рефлекторными связями через спинно-мозговые нервы
б) поступлением воздуха в брюшную полость
в) затеканием желудочного содержимого в правый боковой канал
г) развитием разлитого перитонита
д) висцеро-висцеральными связями с червеобразным отростком
57. ОПЕРАЦИЯ ПРИ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЕ НЕ ПОКАЗАНА ПРИ:
а) гормональной природе заболевания
б) массивном кровотечении
в) развитии стеноза
г) возникновении язвы на фоне лечения ульцерогенными препаратами
д) отсутствии эффекта от консервативной терапии
58. ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ НЕ
ХАРАКТЕРНО:
а) преимущественное развитие в возрасте 20-40 лет
б) повышенный тонус парасимпатической нервной системы
в) высокая концентрация антрального гастрина
г) сезонные обострения
д) непрерывное кислотообразование
59. КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПРОБОДНОЙ ЯЗВЕ
ДОПУСТИМА ЛИШЬ ПРИ:
а) отсутствии у больного язвенного анамнеза
б) старческом возрасте больных
в) отсутствии условий для выполнения
экстренного оперативного вмешательства
г) крайне высокой степени операционного риска
д) сочетании язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки
60. ВЫНУЖДЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО С ПРИВЕДЕННЫМИ К
ЖИВОТУ НОГАМИ И ДОСКООБРАЗНЫМ НАПРЯЖЕНИЕМ МЫШЦ
ЖИВОТА ХАРАКТЕРНО ДЛЯ:
а) геморрагического панкреонекроза
б) заворота кишок
в) прободной язвы
г) почечной колики
д) мезентериального тромбоза
61. ПРИ ОПЕРАЦИИ СПУСТЯ ЧАС ПОСЛЕ ПРОБОДЕНИЯ КАЛЛЕЗНОЙ
ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА ПОКАЗАНА:
а) истинная антрумэктомия
б) классическая резекция 2/3 желудка
в) ушивание прободной язвы
д) любая из перечисленных операций
62. ДЛЯ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОГО СТЕНОЗА ПРИВРАТНИКА НЕ
ХАРАКТЕРНО:
а) рвота пищей, съеденной накануне
б) напряжение мышц брюшной стенки
в) олигурия
г) "шум плеска" в желудке натощак
д) задержка бария в желудке более 24 часов
63. ДЛЯ КРОВОТОЧАЩЕЙ ЯЗВЫ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ НЕ
ХАРАКТЕРНО:
а) рвота цвета кофейной гущи
б) усиление болей в животе
в) падение гемоглобина
г) мелена
д) снижение ОЦК
64. НАИБОЛЕЕ РАЦИОНАЛЬНОЙ ОПЕРАЦИЕЙ ПРИ ЯЗВЕ ЖЕЛУДКА
ЯВЛЯЕТСЯ:
а) классическая резекция не менее 2/3 желудка
б) идеальная (истинная) антрумэктомия с удалением язвы
в) селективная проксимальная ваготомия
г) стволовая ваготомия с пилоропластикой
д) иссечение язвы
65. ОПЕРАЦИЕЙ ВЫБОРА ПРИ СУБКОМПЕНСИРОВАННОМ СТЕНОЗЕ
ПРИВРАТНИКА ЯВЛЯЕТСЯ:
а) СПВ с пилоропластикой
б) гастродуоденостомия
в) резекция желудка
г) гастроэнтеростомия
д) любая из названных операций
66. ГАРАНТИЕЙ ПРОТИВ РЕЦИДИВА ПРИ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ
ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ ЯВЛЯЕТСЯ:
а) селективная проксимальная ваготомия
б) стволовая ваготомия с пилоропластикой
в) истинная антрумэктомия
г) антрумэктомия с селективной ваготомией
д) резекция не менее 2/3 желудка
67. ПРИ РЕЦИДИВЕ ЯЗВЕННОГО ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО
КРОВОТЕЧЕНИЯ ПОКАЗАНА:
а) экстренная операция
б) срочное хирургическое вмешательство
в) эндоваскулярная селективная гемостатическая терапия
г) повторная эндоскопическая гемостатическая терапия
д) интенсивная консервативная гемостатическая терапия
68. ПРИ УГРОЗЕ РЕЦИДИВА ЯЗВЕННОГО ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО
а) исключительно консервативная терапия
б) экстренное оперативное вмешательство
в) срочная операция
г) систематический эндоскопический контроль
д) оперативное лечение в плановом порядке
69. СЕЛЕКТИВНАЯ ПРОКСИМАЛЬНАЯ ВАГОТОМИЯ ДОПУСТИМА
ПРИ ВСЕМ, КРОМЕ:
а) дуоденальной язвы с явлениями субкомпенсированного стеноза
б) прободной язвы 12-перстной кишки
в) неосложненной дуоденальной язвы
г) дуоденальной язвы, осложненной кровотечением
д) сочетанной язвы желудка и 12-перстной кишки
70. ОПЕРАЦИЕЙ ВЫБОРА ПРИ ПРОБОДНОЙ ЯЗВЕ ЖЕЛУДКА В
УСЛОВИЯХ ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА ЯВЛЯЕТСЯ:
а) резекция желудка
б) иссечение язвы со стволовой ваготомией и пилоропластикой
в) ушивание перфорации
г) СПВ с ушиванием перфорации
д) истинная антрумэктомия
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
- мультифакториальное заболевание с образованием язв двенадцатиперстной кишки (ДПК), с возможным прогрессированием, хронизацией и развитием осложнений.
Сочетание прободения (перфорации, пенетрации) и кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки
В случае сочетания таких тяжелейших осложнений, клиника перфоративной язвы бывает атипичной. В частности, менее выражены перитонеальные симптомы и болевой синдром, возможно отсутствие резкого напряжения мышц живота. Особенно это заметно, когда перфорация язвы наступает на фоне продолжающегося профузногоПрофузный - обильный, сильный (о кровотечении, поносе).
кровотечения у ослабленного, обескровленного больного. Перфорации язвы у подобных пациентов нередко поздно диагностируются, вследствие чего значительно увеличивается риск операции и в несколько раз повышается послеоперационная летальность (на 20-25% выше, чем при прободной либо только кровоточащей язве).
Редким случаем сочетания кровотечения с перфорацией является прободение язвы передней стенки органа и кровотечение из второй язвы, расположенной на задней стенке ("целующиеся" язвы) и пенетрирующей в подлежащие ткани и органы. Распознавание такого источника кровотечения затруднено.
Диагноз острой язвы ДПК подразумевает:
1. Язву морфологически типированную как острая (вне зависимости от этиологии).
2. Впервые выявленную язву ДПК (что не всегда верно, без учета морфологии).
3. Симптоматическую язву (в подавляющем большинстве случаев только стрессовые язвы).
Язвы симптоматические
Представляют собой вторичные язвенные поражения желудка и ДПК. Симптоматические язвы, в отличие от язвенной болезни, патогенетически связаны с другим (основным) заболеванием или воздействием определенного этиологического фактора.
Различают следующие симптоматические язвы:
- "стрессовые";
- лекарственные;
- при эндокринных поражениях;
- язвы, развивающиеся при некоторых заболеваниях внутренних органов.
"Стрессовые" язвы могут возникать при:
- распространенных ожогах;
- тяжелых ранениях;
- черепно-мозговых травмах;
- шоке;
- сепсисе;
- инфаркте миокарда;
- критических состояниях больных с тяжелой легочной, сердечной и печеночной недостаточностью;
- после обширных операций, особенно нейрохирургических и связанных с трансплантацией органов.
В развитии стрессовых язв
большую роль играют активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с последующим увеличением выработки кортикостероидных гормонов. Действие данных гормонов приводит к повреждению защитного слизистого барьера, острой ишемии слизистой оболочки желудка и ДПК, повышению тонуса блуждающего нерва, нарушениям гастродуоденальной моторики.
Формирование лекарственных язв
обусловлено приемом ацетилсалициловой кислоты, индометацина, бутадиона, кортикостероидных препаратов, резерпина и других средств, которые усиливают кислотно-пептическую агрессию желудочного сока, нарушают слизеобразование, вызывают десквамациюДесквамация - чешуйчатое шелушение (отслаивание) эпителия или других тканей с поверхности органа, происходящее либо в норме, либо вследствие различных патологических процессов
и замедление регенерации поверхностного эпителия, а также расстройства капиллярного кровообращения в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны. Вероятность ульцерогенногоУльцерогенный - изъязвляющий, вызывающий язву
действия повышается, когда подобные препараты применяются в больших дозах, при длительном лечении ими, тяжелом течении основного заболевания.
По морфологическим признакам лекарственные язвы в основном острые.
"Стрессовые" и лекарственные язвы локализуются преимущественно в желудке. Они зачастую бывают множественными, имеют поверхностный характер, часто сочетаются с эрозиями гастродуоденальной зоны, заживают без образования рубца.
Этиология и патогенез
В основе язвенного кровотечения, в большинстве случаев, лежит местный язвенный некротический процесс. Развитию кровотечения способствует сопутствующая витаминная недостаточность (витамины С и К).
Возникновение прободения часто связано с воздействием нервно-психических факторов, острых отрицательных эмоций, "стресса", на фоне нарастающего обострения язвенной болезни. Как первый симптом заболевания, прободение язвы выступает реже. Прободению благоприятствуют инфекции, резкое физическое напряжение, нарушения диеты, прием алкоголя или некоторых медикаментов (глюкокортикоиды); изредка - эндоскопические манипуляции.
Эпидемиология
Возраст: взрослые
Признак распространенности: Крайне редко
Соотношение полов(м/ж): 2
Массивные язвенные кровотечения в большинстве случаев встречаются у пациентов в возрасте после 40 лет (по некоторым данным - после 50 лет).
Существуют мнения об определенной роли сезонности язвенных кровотечений (весенне-осенние периоды).
Перфорации язв у мужчин регистрируются значительно чаще, чем у женщин. Также более часто прободения язв наблюдаются в молодом возрасте. Хронические язвы у людей среднего возраста реже дают прободение (в последние годы отмечается тенденция к увеличению числа прободений в старших возрастных группах). У больных язвенной болезнью нередко прободение (особенно дуоденальной язвы) является первым проявлением заболевания (особенно после 60 лет).
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Напряжение мышц живота, боль в животе, тахикардия, геметемезис, рвота кофейной гущей, вздутие живота, бледность, частый пульс.
Cимптомы, течение
"Стрессовые" и лекарственные гастродуоденальные язвы, а также язвы при заболеваниях внутренних органов часто протекают малосимптомно. В то же время они отличаются склонностью к осложнениям, в первую очередь к желудочно-кишечным кровотечениям и перфорациям, которые нередко оказываются первым симптомом заболевания.
1. Болевой синдром -
чрезвычайно интенсивная, "кинжальная" боль в подложечной области, которая возникает внезапно, без "предвестников" (иногда после еды). Боль изначально локализуется под ложечкой или в правом верхнем квадранте, но быстро становится разлитой.
При возникновении боли больной пытается двигаться как можно меньше и стремится принять удобное положение тела, при котором боли ощущаются несколько слабее.
Напряжение мышц живота быстро нарастает и от локализованного в правом верхнем квадранте переходит к диффузному, а далее живот становится твердым как доска. Дыхательные движения мышц живота при этом приобретают поверхностный характер, ослабевают и постепенно прекращаются.
При диагностике важное значение имеет исчезновение печеночной тупости при перкуссии. Когда больной поворачивается на правый бок, у него возникают боли в левом плече, на левый - боли в правом плече.
Состояние больного быстро ухудшается и через 6-8 часов у него нарастают признаки разлитого перитонитаПеритонит - воспаление брюшины.
, зачастую - пневмоперитонеумаПневмоперитонеум - 1. Наличие газа в брюшинной полости. 2. Заполнение газом забрюшинного пространства
(исчезновение печеночной тупости при перкуссии, визуализация газа под диафрагмой при обзорной рентгеноскопии). У больного также нарастает сосудистый коллапс, наблюдаются сухой язык и лихорадка.
При исследовании крови определяются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.
Смертность от разлитого фибринозно-гнойного перитoнита остается значительной.
Отграниченное, прикрытое прободение, которое протекает с развитием ограниченного перитoнита, характеризуется менее выраженными симптомами:
- постепенное угасание воспалительного процесса;
- небольшая местная болезненность;
- лейкоцитоз;
- субфебрильная температура;
- легкие симптомы раздражения брюшины.
Однако, даже при подобном течении всегда имеется риск развития острого перитoнита и образования абсцесса в брюшной полости, печени, под диафрагмой.
2.
ПенетрацияПенетрация - осложнение язвенной болезни в виде распространения инфильтративно-деструктивного процесса (проникновение с разрушением) из желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего органа - печени, поджелудочной железы, сальника
является следствиемпрогрессирующей деструкции стенки желудка или ДПК. Она сопровождается формированием спаечного процесса, который фиксирует дно язвы к прилегающему органу, препятствуя прорыву язвы в свободную брюшную полость. При пенетрации развиваются воспалительный инфильтрат, спайки, иногда отграниченный гнойник.
Чаще встречаются пенетрирующие язвы ДПК, а не желудка. Пенетрации наиболее часто подвергается поджелудочная железа, далее печеночно-дуоденальная связка, печень, малый сальник, желчный пузырь и желчные ходы, поперечно-ободочная кишка и т. д.
При диагностике пенетрации следует иметь в виду следующие факторы
(Радбиль О. С.):
1. Пенетрации чаще всего возникают у заведомо язвенных больных со старым, вяло текущим процессом, в средних и пожилых возрастных группах.
2. Пенетрации свойственно обострение болевых ощущений, приобретающих постоянный характер, нередко это обострение повторяется через короткие интервалы времени ("ступенчатые" пенетрации), к болям зачастую присоединяется рвота.
3. Пенетрации свойственны местные (симптомы раздражения брюшины, воспалительный инфильтрат) и общие изменения (воспалительные изменения крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ).
4. При пенетрации развиваются симптомы, которые характеризуют поражение того органа, в котором она происходит.
При пенетрации язвы в поджелудочную железу заметно повышается уровень сывороточной амилазы и липазы после стимуляции поджелудочной железы секретином. Следует иметь в виду, что повышение активности ферментов возможно и при сопутствующем панкреатите без пенетрации.
В случае пенетрации язв в желчные протоки и желчный пузырь появляются внутренние свищи, которые вызывают тяжелый холангитХолангит - воспаление желчных протоков.
, а иногда и малигнизациюМалигнизация - приобретение клетками нормальной или патологически измененной ткани (например, доброкачественной опухоли) свойств клеток злокачественной опухоли.
пенетрируемого органа.
При рентгенологическом исследовании нередко выявляются инфильтративный вал и нарушения перистальтики в области "ниши".
Пенетрaция может сочетаться с кровотечением.
3. Кровотечение.
У больного язвенной болезнью может проявляться кровотечение двух типов:
- внезапное массивное кровотечение (является признаком нового обострения);
- небольшое кровотечение (наиболее часто возникает вследствие употребления избыточного количества противопоказанных медикаментов).
Маленькая язва может кровоточить ежедневно, в результате больной теряет кровь с калом (не имеет черного цвета). В данном случае единственным проявлением состояния может быть немотивированная усталость.
При массивном язвенном кровотечении наблюдается характерная клиническая картина: черный жидкий стул, тошнота, познабливание, иногда во время или после дефекации возникает обморок.
Черный стул чаще отмечается у больных дуоденальными язвами. У больных язвой желудка преобладает кровавая рвота или рвота "кофейной гущей".
Язвенное кровотечение может быть как первым, так и ранним признаком заболевания. В некоторых случаях первым признаком становится гипохромная, микроцитарная анемия.
Если больной теряет свыше 350 мл крови, у него заметно уменьшается объем крови и возникают следующие компенсаторные реакции:
- сосудистый спазм, проявляющийся бледностью;
- прогрессивное падение артериального давления;
- уменьшение количества циркулирующей крови;
- электрокардиографическое исследование фиксирует гипоксию миокарда.
При массивных кровотечениях у больных появляется субфебрильная температура, прекращаются боли (возможный противовоспалительный эффект кровопотери).
4. При комбинации прободения и кровотечения из язвы одно из данных осложнений чаще всего не определяется. Это связано с тем, что у ослабленного кровотечением больного прободение язвы протекает атипично. Когда кровотечение появляется на фоне бурно выраженной клинической картины прободения, оно также может остаться незамеченным.
В некоторых случаях на фоне профузного гастродуоденального кровотечения в эпигастральной области у больного возникает типичная для перфорации язвы резкая “кинжальная” боль; наблюдаются напряжение мышц передней брюшной стенки (“доскообразный живот”), отсутствие перистальтики, болезненность при пальпации живота. Данные симптомы не отмечаются при желудочно-дуоденальных кровотечениях без одновременной перфорации.
Гастродуоденальные кровотечения, как правило, протекают безболезненно (боли, возникающие до кровотечения, исчезают).
При одновременном сочетании кровотечения из язвы и прободения имеет место ряд косвенных симптомов, на которые можно опираться во время диагностики.
Симптомы кровотечения из язвы, когда в клинической картине преобладают признаки прободения:
- наличие кровотечения из язвы в анамнезе;
- кровавая рвота;
- слабый пульс и падение артериального давления;
- бледность кожи и слизистых;
- большее или меньшее количество крови в брюшной полости при операциях по поводу прободной язвы.
Симптомы перфорации язвы, когда в клинической картине преобладают признаки кровотечения:
- ухудшение состояния больного в послеоперационном периоде после ушивания прободной язвы, при отсутствии перитонеальных явлений;
- боли в животе;
- прекращение рвоты с момента возникновения болей (чаще всего).
Диагностика
1. ФиброгастродуоденоскопияФиброгастродуоденоскопия - инструментальное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью волокнооптического эндоскопа
(ФГДС) по экстренным показаниям.
2. ЛапароскопияЛапароскопия (перитонеоскопия) - исследование органов брюшной полости путем их осмотра с помощью медицинских эндоскопов, вводимых в брюшинную полость через прокол брюшной стенки.
.
3. Обзорная рентгенография в нескольких проекциях (скопление газа под диафрагмой).
Лабораторная диагностика
Анализы крови
: гемоглобин, гематокрит, число эритроцитов, число тромбоцитов, время свертывания, коагулограмма, группа крови и резус-фактор.
Анализ кала:
определение скрытой крови.
Обычно причиной острых гастродуоденальных кровотечений считается осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки – сопутствующие патологии, которые протекают со схожими симптомами. Кровотечение диагностируется чаще при язве двенадцатиперстной кишки, чем при язве желудка. У мужской половины частота кровотечений намного выше чем у женской половины.
Основные причины возникновения патологии
Внутреннее кровотечение – очень частое явление, возникновение которого не зависит от стадии заболевания. В некоторых ситуациях кровотечение может возникнуть в начальной стадии заболевания, а иногда оно свидетельствует про длительные эрозивные процессы, протекающие в пищеварительных органах.
Главная причина внутренних кровотечений – эрозии слизистых желудка или двенадцатиперстной кишки, в результате которых происходит разрушение тканей органов. Они становятся тонкими и склонны к повреждениям.
Непосредственно источником патологии является пораженная язвенным процессом артерия. Реже встречаются артерио-венозные кровотечения.
При язвенной болезни спрогнозировать заранее возникновение кровопотери невозможно, поскольку данная патология не зависит от возраста, пола или от локализации эрозии.
Виды
Кровотечения при язвенной болезни органов желудочно-кишечного тракта являются довольно частым признаком.
Внутренние кровотечения классифицируют :
- Скрытые. Появляются в случае повреждения небольшого сосуда и протекают без особо выраженных симптомов.
- Открытые. Формируются в результате повреждения крупных артерий.
По своему происхождению разделяют кровопотери из симптоматической, хронической либо острой язвы.
По локализации кровоизлияния различают :
- Из двенадцатиперстной кишки:
- луковицы;
- постбульбарные;
- нисходящего отдела.
- Из желудка:
- тела;
- привратника;
- антрального участка;
- нижнего сфинктера.
По характеру кровопотеря при язвенных патологиях бывает :
- состоявшаяся;
- продолжающаяся.
По степени тяжести протекания кровоизлияния бывают с умеренной или массивной потери крови.
Симптомы внутренних кровопотерь при язвенной болезни
Часто внутреннее кровотечение пищеварительных органов при язвенной болезни очень тяжело обнаружить, поскольку скрытая форма патологии на протяжении длительного периода может протекать без выраженных признаков и симптомов.
Через определенное время могут наблюдаться симптомы анемии :
- головокружения;
- быстрая утомляемость;
- бледность кожных покровов.
Может изменяться артериальное давление при изменениях положения тела.
В случае открытых кровотечений, при большой кровопотере можно выделить следующие симптомы патологии :
- Кровь в слюне при изжоге в результате заброса содержимого из желудка в ротовую полость.
- Бледность кожи, пропадание поверхностных вен.
- Снижение температуры.
- Светобоязнь. При этом симптоме рекомендуется проверить не болеет ли человек менингитом.
- Головокружение.
- Тошнота и рвота с кровяными примесями.
- При язве желудка характерный черный стул, а при язве двенадцатиперстной кишки в стул наблюдаются прожилки крови.
- Повышенное потоотделение.
- Симптомы обезвоживания.
- Тремор.
Признаки и симптомы патологии зависят напрямую от количества потерянной крови.
Лечение
Медикаментозная терапия
Если диагностирована кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки либо желудка, то больного обязательно госпитализируют. До приезда неотложной помощи человека нужно уложить горизонтально на спину и положить на живот что-нибудь холодное, например, лед. Больному категорически запрещено употреблять любые продукты и даже нельзя пить воду.
Лечение болезни зависит от локализации кровоизлияния и состоит из следующих методик :
- Медикаментозная. Для блокировки очага воспаления применяются препараты различных групп.
- Физическая. Кровотечение останавливают при помощи лазера или другим электроприбором.
В случае, если кровоизлияния локализированы в нижнем отделе желудка, то лечение проводят баллонным катетером. В некоторых ситуациях терапию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка проводят эндоскопическим методом.
К хирургической операции врачи прибегают только в крайних случаях, когда остановить кровотечение другими способами не удалось. При обильной кровопотере могут назначить переливание крови, после которого больному проводят терапию для поддержания его состояния.
Важно помнить, что кровотечение само по себе не остановится. Поэтому для решения данной проблемы необходим комплексный подход.
Кроме медикаментозного и хирургического лечения, для терапии патологии рекомендуется специальное диетическое питание. На протяжении 3 суток категорически запрещен прием пищи. Если пациента мучит жажда можно выпить 2 ч. ложки воды.
Потом больному начинают понемногу вводить пищу в жидком виде. Основные блюда при диете :
- желе и кисели;
- яйца;
- сливки и молоко;
- соки и др.
Пациенту разрешена любая пища в пюреобразном виде :
- Фрикадельки.
- Мясное суфле либо творожное.
- Протертые каши в жидком виде.
- Овощное пюре.
- Различные компоты и травяные отвары.
Строго запрещен прием алкоголя, копченостей, острых, а также соленых блюд.
Диетического меню следует придерживаться на протяжении лечения, а также нескольких месяцев после него. Потом человеку постепенно можно вернуться к обычному рациону.
Самым распространенным и опасным осложнением внутреннего кровотечения язвенной болезни является перфорация в брюшную полость. Эти патологии обычно наблюдаются в результате перенесенных стрессов, инфекционных болезней, злоупотребления алкоголя, нарушенной диеты, а также после сильных физических напряжений. В случае возникновения перфорации пациенту срочно проводится операция. В данной ситуации нельзя медлить поскольку с каждой минутой увеличивается риск формирования фиброзно-гнойного перитонита. В 4 со 100 случаев кровотечение заканчивается смертью пациента.
Кроме того, могут развиться следующие опасные последствия :
- сердечная недостаточность;
- отек мозга;
- гипотензия;
- печеночная недостаточность;
- интоксикация продуктами разложения крови.
Если кровопотеря при внутреннем кровотечении составила более 50 %, то больной может потерять сознание. В таком состоянии по телу выступает липкий холодный пот, а пульс уже не прощупывается. Измерить артериальное давление стает невозможным из-за пустоты в сосудах. На данном этапе лечение уже не гарантирует спасение жизни пациента.
Профилактика кровотечений
Чтоб снизить риск развития такого опасного состояния, как кровотечение при язвенной болезни, необходимо придерживаться всех рекомендаций доктора, контролировать питание. Но также пациенту нужно избегать стрессовых ситуаций, вести здоровый образ жизни. Кроме того, нужно оберегать организм от сильных физических нагрузок. Рекомендуется отказаться от вредных привычек.
Своевременная диагностика патологии полностью избавит от подобного осложнения. При правильной терапии вероятность рецидива будет крайне мала.
Такое явление, как открывающееся кровотечение, при язвенной болезни пищеварительных органов, бывает довольно часто. Оно может иметь разную интенсивность и начаться внезапно.
При сильном кровотечении из язвы 12-перстной кишки необходимо оказать человеку срочную медицинскую помощь, иначе, последствия могут быть трагическими.
Чем это опасно
Кровотечение во внутренние органы при язвенных заболеваниях можно считать довольно частым осложнением. По разным данным, оно может возникать у 30% больных, а это очень высокий показатель. При язве двенадцатиперстной кишки это явление возникает чаще, чем при аналогичной болезни желудка.
У женщины данная патология выявляется в разы реже, чем у мужчин. Большое значение имеет возраст пациентов. Обильное кровотечение чаще возникает у больных, после 50 лет. Также, эта категория людей, относится к группе риска по показателям смертности от этой патологии.
В том случае, если данное осложнение было у пациента один раз, повышается риск его повторения. При повторных случаях кровотечений, вероятность летального исхода сильно возрастает, даже, при срочном оперативном вмешательстве.
Исходя из специфики заболевания, кровотечение, происходящее при язве двенадцатиперстной кишки и желудка, в очень маленьком объеме, считается нормой. Больной может не знать об этом и годами не обращаться к специалисту.
Положение усугубляется тем, что симптоматика на этой стадии заболевания отсутствует или проявляется очень слабо. На такие признаки, как усталость и сонливость, обычно не обращают внимания.
Легкое кровотечение опасно тем, что, незаметно отнимает силы у человека. Игнорируемое длительное время, оно может перейти в довольно сильное, когда больной, за короткое время теряет много крови.
На этой стадии, когда язва обильно кровоточит, остановить кровь бывает сложно даже специалистам. При сильной потере крови имеет место высокая смертность, даже при операционном вмешательстве.
Симптомы болезни
Кровотечение слабого характера из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки обладает скудной симптоматикой. Из-за этого, выявить патологию на ранних стадиях, очень сложно. Изначально, симптомы могут быть такими:
- сильная усталость и слабость, постоянное желание спать;
- головокружение;
- необоснованные головные боли;
- усиленное потоотделение;
- повышенная беспричинная пугливость.
Когда патология прогрессирует и начинается сильное кровотечение, проявляются более явные признаки, по которым можно определить болезнь. К ним относятся:
- рвота с кровяными выделениями. Также, кровянистые вкрапления могут присутствовать в слюне больного. Это может происходить при обратном забросе пищи из кишечника в желудок;
- бледность кожных покровов, при этом, вены могут уходить вглубь тела;
- небольшое снижение температуры, на несколько десятых градуса;
- каловые массы, окрашенные в черный цвет, иногда с кровавой примесью;
- тремор (тряска) конечностей;
- сухость слизистых, налет на языке.
Обильное кровотечение может наступить неожиданно, на фоне внешне благополучной ситуации. Признаки могут быть достаточно яркими, чтобы заподозрить осложнение. Однако, в случае скрытых состояний, симптомы могут проявляться не так явно.
Если имеет место кровоточащая язва желудка, для нее более характерно проявление рвоты с кровянистыми примесями, чем при язве 12-перстной кишки. Рвотный рефлекс может проявляться сразу, при начавшей кровоточить ране, а также, через некоторое время. Когда патология развивается стремительно, кровяные выделения в рвоте имеют алый оттенок.
Каловые массы, окрашенные в черный, начинают появляться при потере крови около 100 мл. При интенсивном характере кровотечения, кал может приобретать алую окраску.
Причины патологии
Причин данного заболевания множество, как внешних, так и внутренних (связанными с процессами внутри организма). К внутренним можно причислить такие факторы:
- нарушения в работе кровеносных сосудов желудка и кишечника;
- сбой в иммунной системе;
- острая витаминная недостаточность;
- расстройства психики;
- заражение инфекционным заболеванием;
- сопутствующие заболевания внутренних органов.
Среди внешних факторов достаточно часто встречаются такие причины:
- игнорирование пациентом лечебной диеты, питание, усугубляющее течение болезни;
- внутренние повреждения слизистой желудка (могут произойти при взятии анализов из полости пищеварительных органов);
- травмы, ожоги живота;
- употребление алкогольных напитков, курение;
- прием лекарственных препаратов, особенно вредны антибиотики.
Также, может иметь место такой фактор, как некомпетентная врачебная помощь, приведшая к неправильному лечению пациента. Сам больной, может игнорировать обострения язвенной болезни и не обращаться к врачу, в связи с чем патология прогрессирует.
Классификация
Разделяют на различные виды, по нескольким характеристикам. Они имеют разное протекание и симптомы.
Кровоточащая язва в желудочно-кишечном тракте может возникнуть:
- как осложнение хронической формы язвенной болезни;
- как проявление острой формы заболевания (начавшегося впервые).
Данные состояния могут локализоваться внутри желудка или двенадцатиперстной кишки. Они бывают продолжающимися в данный момент времени или уже произошедшими. По объему потерянной крови – умеренными или обильными.
Выделяют три формы кровотечений, различных по тяжести состояния пациента:
- при легкой - давление и пульс больного находятся в норме. Рвота носит одноразовый характер, кал окрашен в темный цвет;
- средняя степень характеризуется участившейся рвотой, увеличением сердцебиения, понижением давления. Больной ощущает сильную слабость, до потери сознания;
- при тяжелой степени – рвота приобретает массивный характер, с большими примесями крови. Кал черного оттенка, возможны алые вкрапления. Сердцебиение увеличивается до 120 уд/мин, происходит сильное понижение давления. Больной находится в критическом состоянии.
Первая помощь и лечение
При обнаружении у больного вышеперечисленных признаков, необходимо оказать ему первую помощь. Данные меры направлены на стабилизацию состояния пациента. Важно постараться не усугубить тяжелое положение, для чего нужно дать человеку абсолютный покой.
При возможности, больного укладывают на твердую поверхность. Нужно стремиться к тому, чтобы человек не терял сознание до приезда бригады скорой помощи. Совершать действия по промыванию желудочно-кишечного тракта запрещено.
Также, нельзя давать пить и принимать лекарственные средства. На область желудка можно приложить что-нибудь холодное.
Больного с кровоточащей язвой госпитализируют и лечение проводится стационарно. При поступлении в больницу пациенту вводят специальные растворы для восстановления потери крови. Также, он должен принимать лекарства, останавливающие кровопотерю.
При интенсивных кровотечениях может назначаться переливание крови. Когда ее запас будет восполнен, проводится лечение с целью снизить повторные кровопотери. Поврежденный кровеносный сосуд может подвергаться прижиганию. Эту процедуру производят с помощью эндоскопа. Также, больному вводится вещество, которое способствует свертыванию крови, останавливая ее потерю.
При неэффективности данных методов может проводится хирургическое вмешательство. Производится иссечение язвы с вырезанием тканей желудка. Эта операция имеет тяжелые последствия для пациента.
После лечения больному необходимо соблюдать строгую диету. Это необходимая мера, направленная на восстановление слизистой оболочки желудка или кишечника. В течение нескольких дней после операции больному разрешается только пить воду. Затем, добавляются жидкие супы, полужидкие протертые каши и пюре. Через некоторое время рацион расширяется.
Разрешаются отварные перетертые овощи, диетическое мясо, некоторые кисломолочные продукты. Полезно употреблять травяные отвары и кисели, которые помогают регенерации слизистого слоя.
Диетическое питание назначает врач. Он указывает перечень продуктов, которые можно употреблять больному. Кроме этого, пациент долен вести здоровый образ жизни, полностью отказаться от алкоголя и курения.
При обнаружении начальных признаков язвенного кровотечения незамедлительно обратитесь за квалифицированной медицинской помощью. Нельзя отказываться от госпитализации, иначе это может привести к летальному исходу. Своевременно занимайтесь лечением возникшей язвенной болезни, чтобы не допустить серьезных осложнений.
– осложнение язвенной болезни, заключающееся в истечении крови в полость желудка из поврежденных сосудов (аррозированных артерий, вен или капилляров). Симптомы определяются выраженностью кровотечения; основные проявления – рвота «кофейной гущей», «дегтеобразный» стул, признаки гиповолемии и системных нарушений гемодинамики. Важнейшим методом диагностики является эзофагогастродуоденоскопия, в ходе которой может быть выполнен гемостаз. Лечение в большинстве случаев хирургическое; при малом объеме кровопотери, а также у пациентов группы высокого риска проводится консервативная остановка кровотечения.
Общие сведения
Кровоточащая язва желудка – одно из наиболее распространенных осложнений язвенной болезни желудка , которое встречается у 10-15% пациентов всех возрастных групп и составляет около 50% всех желудочно-кишечных кровотечений . Однако статистика неточная: большой процент случаев просто не регистрируется - необильная кровопотеря маскируется симптомами обострения основного заболевания. Наиболее часто данное патологическое состояние развивается при язвах, локализованных на малой кривизне желудка. Желудочное кровотечение является актуальной проблемой гастроэнтерологии , поскольку его распространенность растет, и, несмотря на постоянное совершенствование методов эндоскопического, медикаментозного гемостаза и ранней диагностики, летальность сохраняется высокой – около 9%.
Причины кровоточащей язвы желудка
Наиболее часто кровотечением осложняются хронические каллезные, острые язвы желудка при наличии у пациента патологии сердечно-сосудистой системы, а также язвенные дефекты, развивающиеся на фоне применения глюкокортикостероидов. Основными причинами развития данного осложнения являются прогрессирование воспалительно-деструктивных процессов в зоне дефекта, повышенная проницаемость капилляров, а также нарушение свертывания крови. Обычно кровоточит аррозированная артерия, реже – вена или большое количество мелких сосудов, локализованных в области дна язвы (в таком случае развивается скрытое диапедезное кровотечение). Формированию кровоточащей язвы могут способствовать механические или химические травмы слизистой, физическое или психоэмоциональное перенапряжение, нейротрофические и тромбоэмболические поражения стенки желудка и гиповитаминозы .
Причиной тяжелого состояния пациентов является кровопотеря. При потере менее 15% объема крови существенных нарушений системной гемодинамики нет, так как активируются защитные механизмы: спазм сосудов кожи и органов брюшной полости, открытие артериовенозных шунтов, повышение ЧСС. Кровоток в жизненно важных органах сохраняется, и в условиях прекращения кровопотери объем циркулирующей крови восстанавливается за счет естественных депо. При потере более 15% ОЦК генерализованный спазм кровеносных сосудов, значительное повышение частоты сокращений сердца и переход межтканевой жидкости в сосудистое русло изначально имеют компенсаторный характер, а затем патологический. Нарушается системный кровоток, страдает микроциркуляция, в том числе в сердце, головном мозге, почках, развивается артериальная гипотензия , истощаются механизмы компенсации. Возможно развитие печеночной , почечной недостаточности , отека головного мозга , инфаркта миокарда и гиповолемического шока .
Симптомы кровоточащей язвы желудка
Симптомы данного патологического состояния определяются степенью кровопотери и продолжительностью кровотечения. Скрытые кровоточащие язвы проявляются общей слабостью, головокружением, бледностью кожи. Гемоглобин в кислой среде желудка метаболизируется, приобретая темный цвет, и в случае рвоты характерно окрашивание рвотных масс в цвет «кофе с молоком».
В случае профузного кровотечения основным признаком является кровавая рвота , которая может быть однократной или повторяющейся. Рвотные массы имеют характерный цвет «кофейной гущи». В редких случаях массивного кровотечения из артерии возможна рвота алой кровью со сгустками.
Обязательным признаком кровоточащей язвы желудка с потерей более 50 мл крови является дегтеобразный стул , возникающий через несколько часов или на следующий день. При кровотечении, объем которого не превышает 50 мл, каловые массы нормальной консистенции окрашены в темный цвет.
Многие пациенты отмечают усиление интенсивности симптомов язвенной болезни (боли в желудке, диспепсических явлений) за несколько дней, а также их исчезновение с началом кровотечения (симптом Бергмана). Возможны также такие признаки, как жажда, сухость кожи , снижение диуреза, болезненность при пальпации живота.
Общие симптомы кровоточащей язвы обусловлены степенью кровопотери. При дефиците объема циркулирующей крови менее 5 процентов (1 степень тяжести) возникают незначительные нарушения системной гемодинамики; самочувствие пациента остается удовлетворительным, артериальное давление в пределах номы, пульс несколько учащен. При дефиците 5-15 процентов объема циркулирующей крови (2 степень кровопотери) пациенты отмечают вялость, головокружение, возможны обморочные состояния , систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст., пульс значительно учащен. При потере более 15-30 процентов ОЦК (3 степень) состояние пациентов тяжелое, отмечается выраженная бледность кожи и слизистых, пульс нитевидный, частый, систолическое артериальное давление ниже 60. Дефицит более 30 процентов объема крови (4 степень) сопровождается нарушением сознания , состояние крайне тяжелое, артериальное давление снижено до критического уровня, пульс не определяется.
Диагностика кровоточащей язвы желудка
Консультация гастроэнтеролога с детальным изучением анамнеза заболевания, жалоб пациента и объективных данных позволяет предположить наличие данной патологии даже при малом объеме кровопотери. При объективном обследовании пациента обращает на себя внимание бледность кожных покровов, снижение тургора кожи, возможна болезненность при пальпации живота в эпигастральной области. В общем анализе крови определяется снижение гемоглобина и эритроцитов.
Обязательным методом диагностики при желудочном кровотечении является эзофагогастродуоденоскопия . Диагностическая эндоскопия проводится во всех случаях, когда есть обоснованные подозрения на наличие язвенного кровотечения. Единственным противопоказанием является агональное состояние пациента, когда результаты исследования не могут повлиять на исход заболевания. ЭГДС позволяет визуализировать источник кровотечения, дифференцировать кровоточащую язву от других причин желудочно-кишечного кровотечения. В большинстве случаев диагностическая процедура переходит в лечебную. Доказано, что ранний эндоскопический гемостаз значительно снижает частоту рецидивов, необходимость хирургических вмешательств, а также летальность.
Дифференциальная диагностика проводится с желудочным кровотечением другой этиологии: при злокачественных опухолях , полипах желудка , синдроме Маллори-Вейса, патологии свертывающей системы крови, сердечно-сосудистой системы.
Лечение кровоточащей язвы желудка
Подозрение на кровоточащую язву желудка является прямым показанием к экстренной госпитализации пациентов в хирургическое отделение. Категорически недопустимо обследование в амбулаторных условиях. Всем пациентам назначается строгий постельный режим, полный голод (после остановки кровотечения – диета Мейленграхта). Консервативный гемостаз включает переливание препаратов крови, плазмы, введение фибриногена, аминокапроновой кислоты, хлористого кальция, викасола, атропина, а также пероральный прием аминокапроновой кислоты. Консервативное лечение может быть проведено пациентам группы высокого риска (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология), а также при легкой и средней степени тяжести кровотечения.
В настоящее время разработаны эффективные методы эндоскопического гемостаза : термические (электрокоагуляция, термозонд, лазерная, радиочастотная и аргоноплазменная коагуляция), инъекционные (местное введение адреналина, новокаина, физиологического раствора и склерозантов), механические (остановка гастродуоденального кровотечения путем клипирования или лигирования кровоточащих сосудов при гастродуоденоскопии) и использование гемостатических материалов (биологического клея, гемостатического порошка).
Показаниями к проведению хирургического лечения являются тяжелая степень кровотечения независимо от типа язвы, сочетание с другими осложнениями язвенной болезни (пенетрацией, пилородуоденальным стенозом), повторные и не останавливающиеся под влиянием консервативных методов гемостаза кровотечения. Конкретный выбор операции определяется локализацией язвы и индивидуальными особенностями. Может быть выполнена резекция желудка по Бильрот I или II, иссечение, ушивание язвы желудка , прошивание сосудов дна язвенного дефекта, возможно сочетание с ваготомией .
Прогноз и профилактика
Прогноз определяется объемом кровопотери и своевременностью оказания специализированной помощи. В настоящее время единственно правильной считается активная хирургическая тактика лечения (при отсутствии противопоказаний). Помимо скорости остановки кровотечения, прогноз зависит от сохранности компенсаторных механизмов пациента, адекватного восполнения объема циркулирующей крови. При профузных кровотечениях регистрируется высокий процент летальности.
Профилактика кровоточащей язвы желудка заключается в своевременном обращении к гастроэнтерологу при наличии жалоб со стороны желудка, адекватном лечении язвенной болезни согласно действующим стандартам, диспансеризации пациентов и регулярном обследовании.
