Симптомы и лечение холецистита. Хронический холецистит: этиология, клинические проявления, диагностика, принципы лечения

Хронический холецистит (ХХ) – хроническое воспалительное заболевание стенки желчного пузыря, в ряде случае сопряженное с образованием в нем конкрементов.

Этиология хронического холецистита: бактериальная инфекция (от условной патогенной флоры – стрептококки, эшерихии до патогенной флоры – синегнойная палочка, протей, сальмонеллы), реже – протозойная (лямблиоз, описторхоз, аскаридоз) или вирусная инфекция, попадающая в желчный пузырь гематогенным, лимфогенным или контактным путями на фоне действия предрасполагающих факторов (ожирение, малоподвижный образ жизни, злоупотребление жирной пищей).

Выделяют бескаменный ХХ и калькулезный ХХ.

Клинические проявления хронического холецистита:

1) боль синдром – боль локализуется в правом подреберье, реже – в эпигастральной области, иррадиирует практически всегда вверх – в правую лопатку, ключицу, плечо, правую половину шеи, возникает или усиливается после нарушения диеты (употребления жирных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, переохлаждения и др.), периодическая тянущая или ноющая при бескаменном ХХ или острая, колющая, интенсивная, вплоть до нестерпимой при калькулезном ХХ (печеночная колика)

Пальпаторно – болезненность в правом подреберье + ряд болевых симптомов:

а) симптом Кера – болезненность при надавливании в проекции желчного пузыря

б) симптом Мерфи – резкое усиление болезненности при пальпации желчного пузыря на вдохе

в) симптом Грекова-Ортнера – боль при поколачивании по реберной дуге справа

г) симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножек правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

2) диспепсический синдром – отрыжка горечью или постоянно горький привкус во рту, чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула, тошнота, рвота желчью (редко)

3) воспалительно-интоксикационный синдром – повышение температуры до субфебрильных цифр (не выше 38 °С) – возникает чаще всего при обострении ХХ.

Диагностика хронического холецистита:

1. УЗИ – основной метод для постановки диагноза; характерно утолщение стенки пузыря более 3 мм (в норме – до 3 мм), увеличение размеров самого пузыря, обнаружение в его просвете конкрементов.

2. Холецистография - контрастное вещество (билигност, билитраст) вводится перорально или в/в, затем выполняется серия снимков через 15, 30, 45 минут; позволяет увидеть степень опорожнения от контраста, определить состояние выделительной и сократительной функции желчного пузыря.

3. Лабораторные исследования:

а) ОАК: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ (при обострении процесса)

б) дудоденальное зондирование и исследование желчи: порция С (пузырная) – мутная, при микроскопии в ней много лейкоцитов, слущенный эпителий, кристаллы солей.

Лечение хронического холецистита:

1) диета – стол № 5 (ограничение жирных и острых ингредиентов)

2) при обострении – АБ, проникающие в желчь (эритромицин по 0,25 г 4 раза/сут, ампициллин по 0,5 г 4 раза/сут, оксациллин по 0,5 г 4 раза/сут, тетрациклины по 0,25 г 4 раза/сут)

3) спазмолитики (в ряде случаев с анальгетиками): но-шпа, папаверин, платифиллин, баралгин (анальгетик+спазмолитик) 2-5 мл в/м 2-3 раза в день.

4) желчегонная терапия для ускорение пассажа желчи, улучшение дренажа: холекинетики (магния сульфат, сорбит, ксилит) и холеретики (дигидрохолевая кислота, аллохол, холензим).

N.B. При калькулезном ХХ назначение желчегонных препаратов противопоказано, т.к. это может спровоцировать закупорку камнем желчных путей и резкое обострение процесса.

5) при развитии калькулезного холецистита – хирургическое лечение (лапараскопическая холецистэктомия)

6) физиотерапия: в фазу стихания – тепловые процедуры (озокеритовые и грязевые аппликации)

Диспансерное наблюдение : 2 раза в год с общеклиническими лабораторными тестами и УЗИ 1 раз в год.

МСЭ: обострение легкой степени ВН не сопровождается, при обострении средней и тяжелой степени общая ВН – от 12 до 22 дней. Реабилитация : соблюдение диеты, общеукрепляющие мероприятия.

ХОЛЕЦИСТИТ - это воспаление желчного пузыря.

Этиология и патогенез

Воспаление желчного пузыря происходит при бактериальной инфекции, которая проникает из двенадцатиперстной кишки и других очагов хронической инфекции гематогенным или лимфогенным путем. Застой желчи приводит к развитию холецистита. При воспалении происходят изменение в кислую сторону pH желчи, что ведет к нарушению ее коллоидной структуры, и выпадение ингредиентов желчи в осадок с образованием в последующем желчных камней.

Клиника

Различают: острый холецистит (калькулезный, некалькулезный) и хронический холецистит (калькулезный, некалькулезный).

Хронический холецистит может явиться исходом острого холецистита или возникнуть самостоятельно.

Симптомы, диагностика, лечение

См. «Холецистит острый», «Холецистит хронический».

ХОЛЕЦИСТИТ ОСТРЫЙ

Этиология и патогенез

См. «Холецистит».

Клиника

Основной симптом - боли, которые носят характер печеночной колики, возникающие внезапно, чаще ночью. Это резкие схваткообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую поясничную область, правое плечо и лопатку, правую половину лица и шеи. Боль возникает из-за судорожных сокращений пузыря на фоне воспаления его и обтурации пузырного протока камнем. Они сопровождаются тошнотой и рвотой, иногда брадикардией и высокой температурой. Продолжительность приступа - от нескольких дней до 1 -2 недель. Затем боли становятся тупыми, постоянными. При прогрессировании воспалительного процесса в желчном пузыре ухудшается общее состояние, повышается температура до 38-39 С, появляются озноб, слабость, другие симптомы интоксикации. Могут развиться желтуха, холангит или обострение гепатита.

Различают острый катальный холецистит: боль быстро исчезает, температура нормализуется. Иногда катаральный холецистит переходит в гнойный флегмозный холецистит: состояние больного тяжелое, болевой синдром продолжителен, выражена температурная реакция. Может развиться гангренозный холецистит - самая тяжелая форма острого холецистита: выражены симптомы общей интоксикации с перитонеальными явлениями, локальный болевой синдром в связи с гибелью нервного аппарата из-за развития в стенке желчного пузыря некроза может отсутствовать. Продолжительность острого холецистита составляет от 2-3 недель до 2-3 месяцев.

Диагностика

Диагноз выставляют на основе жалоб, анамнеза, данных осмотра, общего анализа крови (выражены лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ), УЗИ печени, желчного пузыря, компьютерной томографии, холецистографии, холангиографии, ретроградной холангиографии, дуоденального зондирования (противопоказано при остром холецистите).

Лечение

Требуется госпитализация в хирургическое отделение. При флегмонозной, гангренозной форме, развитии перитонита необходима экстренная операция. При катаральной форме назначают постельный режим, щадящую диету, антибиотики широкого спектра действия или сульфаниламиды, седативные, спазмолитические средства. При выраженном болевом синдроме проводят внутрикожное введение новокаина в болевую зону, новокаиновую паранефральную блокаду. Если в течение 24-72 ч после лечения состояние больного не улучшилось, показана срочная операция - холецистэктомия.

ХОЛЕЦИСТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ - См «Холецистит».

Клиника

Длительное время беспокоят горечь во рту, чувство тяжести или умеренная болезненность в правом подреберье. Боль характеризуется в зависимости от степени и длительности воспалительного процесса в желчном пузыре. Так, при перихолецистите боль постоянная и имеет связь с изменением положения тела, при сопутствующей дискинезии по гипотоническому типу боль постоянная, незначительная, монотонная, по гипертоническому типу - приступообразная, резкая, похожая на желчную колику. Беспокоят диспепсические расстройства - тошнота, рвота, отрыжка, повышение температуры до субфебрильных цифр. Боли могут иррадиировать в правое плечо и лопатку, правую поясничную область, реже в область сердца.

Диагностика

См. «Холецистит острый».

Лечение

Калькулезный хронический холецистит и осложненные формы некалькулезного хронического холецистита требуют оперативного лечения - холецистэктомии. Консервативная терапия проводится при обострении и неосложненных формах некалькулезного холецистита, а также при категорическом отказе от операции: назначаются постельный или полупостельный режим, щадящая диета, противовоспалительные препараты (антибиотики или сульфаниламиды) па 2-3 недели. При дискинезии по гипотомическому типу назначают холецистокинетики (магния сульфата и др.), щелочные воды с высокой минерализацией. При дискинезии по гипертоническому типу применяют желчегонные (холагол, холосас), седативные средства, подогретую минеральную воду с низким содержанием солей и газа. Спазмолитики, желчегонные средства растительного происхождения применяются при смешанных дискинезиях.

При вовлечении в процесс поджелудочной железы назначают ферменты, иммуномодуляторы, антигистаминные препараты, дуоденальное зондирование или беззондовый тюбаж. Вне обострения хронического холецистита показаны физиотерапия (УВЧ-терапия, ультразвуковая терапия, диатермия, аппликации на область желчного пузыря (грязевые, парафиновые, озокеритовые), ванны (радоновые и сероводородные). В стадии ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение.

Содержание статьи

По некоторым данным частота холецистита составляет 6-7 случаев на 1000 населения. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин.

Этиология и патогенез холецистита

Клиника холецистита

Диагноз и дифференциальный диагноз холецистита

Хронический бескаменный холецистит является широко распространенным заболеванием, поражающим лиц различного возраста. Заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин, соотношение, согласно данным различных авторов, - 1:3, 1:4 (Н.А.Скуя, 1972; С.Г.Бурков, АЛ.Гребенев, 1995).

Этиология и патогенез хронического бескаменного холецистита

это воспалительное заболевание слизистой оболочки желчного пузыря, сопровождающееся болевым, диспепсическим синдромами и общими проявлениями. Заболевание полиэтиологично. В его развитии можно выделить несколько основных причинных факторов: инфекцию, наличие в желчи агентов, раздражающих слизистую оболочку желчного пузыря, пищевую аллергию. В настоящее время инфекционный фактор не считается ведущим. Патогенные стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и другие чаще являются причиной развития острого холецистита. Однако в некоторых случаях, особенно если в желчном пузыре имеет место маловирулентная микрофлора, особенно в сочетании с застоем желчи, возможно развитие инфекционных форм хронического холецистита. Развитию инфекции в билиарных путях способствуют снижение иммунитета, наличие очагов хронической инфекции, период после перенесенного вирусного гепатита.
Одной из основных причин возникновения хронического холецистита является раздражение слизистой оболочки различными агентами. К таким агентам чаще всего относят продукты жарения жиров, химические пищевые добавки, злоупотребление жирной пищей, приводящей к постоянному избыточному поступлению желчных кислот, особенно дезоксихолатов, раздражающих слизистую оболочку желчного пузыря. Значение имеют нарушения режима питания, редкие или очень частые приемы пищи, нерегулярность ее приемов, а также нарушение моторики желчного пузыря, особенно гипотонически-гипокинетическая дискинезия.

Классификация хронического бескаменного холецистита

I. В зависимости от клинических особенностей:
а) хронический бескаменный холецистит, болевая форма;
б) хронический бескаменный холецистит, диспепсическая форма;
в) хронический бескаменный холецистит, атипические формы:
- кардиальная,
- поясничная,
- гастродуоденальная.

II. В зависимости от функционального состояния желчного пузыря:
а) с нормально функционирующим желчным пузырем;
б) с гипертонически-гиперкинетической дискинезией;
в) с гипотонически-гипокинетической дискинезией.

III. В зависимости от состояния холесекреторной функции печени:
а) с нормохолией;
б) с гиперхолней;
в) с гипохолией.

IV. В зависимости от стадии процесса:
а) стадия обострения;
б) стадия неполной ремиссии;
в) стадия ремиссии.
V. В зависимости от степени тяжести:
а) легкая;
б) средняя;
в) тяжелая.

Клиника (симптомы) хронического бескаменного холецистита

Клиника хронического бескаменного холецистита в основном характеризуется наличием болевого, диспепсического синдромов и общих проявлений.
Боль локализуется в области правого подреберья, иногда в надчревной области, ближе к ее правой части. Она может быть различной степени выраженности, но в основном носит тупой, ноющий характер, иррадиирует в правую половину грудной клетки, в правую ключицу, шею справа, правое плечо, лопатку. Боль усиливается после приема пищи, особенно после употребления жиров и жареных продуктов. Усиление боли после еды связано с повышением давления в полости желчного пузыря, в результате выделения холецистокинин-панкреозимина под воздействием жиров, повышения тонуса желчного пузыря. Развитию боли способствуют наличие загибов и перетяжек в области шейки желчного пузыря, а также отек слизистой оболочки шейки желчного пузыря. В результате таких изменений нарушается выделение пузырной желчи, а если при этом накладывается действие холецистокинин-панкреозимина, который вызывает сокращение желчного пузыря, то боль может быть достаточно сильной.
В некоторых случаях боль может отсутствовать или появляться только после погрешностей в питании - прием жареной, жирной пищи, обильная еда. В этих случаях в клинике заболевания преобладает диспепсический синдром. Больные жалуются на чувство тяжести в правом подреберье, надчревной области, вздутие живота, тошноту, горький привкус во рту, нарушения стула. Развитие диспепсических явлений связано с нарушениями желчеотделения и изменениями биохимического состава желчи. Выделение желчи в межпищеварительный период может быть причиной билиарного рефлюкса, тошноты, горького привкуса во рту. Сниженное содержание в желчи желчных кислот приводит к нарушению пищеварения, особенно страдает гидролиз и всасывание жиров. Кроме того, желчные кислоты стимулируют моторику кишок, их дефицит может быть причиной гипотонического запора, а избыток вызывает хологенную диарею.
Аппетит у больных в основном сохранен, а иногда в стадии ремиссии повышен, и только при выраженном обострении может наблюдаться снижение его, которое быстро проходит.
Из общих проявлений возможны слабость, головная боль, периодические ознобы, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, боль в суставах, в области сердца, тахикардия.
В зависимости от выраженности клинических проявлений заболевания, функционального состояния печени, поджелудочной железы, функционального состояния желчного пузыря различают легкую, среднюю и тяжелую форму хронического холецистита.

Для холецистита легкой степени тяжести характерны редкие и кратковременные обострения в течение 2-3 дней, в основном спровоцированные погрешностями в питании и легко поддающиеся диетологической коррекции. Под влиянием диеты через несколько дней проходят клинические проявления болезни. Общее состояние больных не нарушено, температура тела нормальная, аппетит сохранен. При обследовании отсутствуют значительные нарушения функционального состояния желчного пузыря, печени, поджелудочной железы. При дуоденальном зондировании микроскопические данные желчи без особых изменений.

Хронический холецистит средней степени тяжести протекает с наличием четких периодов ремиссии и обострений. Обострения длятся 2--3 нед, с наличием болевого синдрома, положительных пузырных симптомов, выраженным диспепсическим синдромом. Они, как правило, вызваны приемом жирной, жареной пищи, обильной едой. В некоторых случаях обострения могут быть спровоцированы перенесенной инфекцией верхних дыхательных путей и др. Во время обострения у больных снижен аппетит, наблюдаются некоторая потеря массы тела, явления интоксикации (общая слабость, головная боль), может беспокоить боль в суставах.
Некоторые больные, кроме боли в правом подреберье, могут жаловаться на тяжесть и тупую боль в надчревной области, левом подреберье, верхней половине живота. Боль, как правило, иррадиирует в правую половину грудной клетки, иногда в область сердца.

При хроническом бескаменном холецистите средней степени тяжести отмечается наличие выраженного диспепсического синдрома. Больных беспокоят тошнота, усиливающаяся после приема еды, особенно жиров, тяжесть в надчревной области, метеоризм, нарушения стула. Изменения стула могут носить различный характер. У части больных отмечается запор, который иногда может сменяться послаблением стула. Такие изменения стула обычно связаны с резким сокращением желчного пузыря, переполненного желчью, и единоразовым поступлением в просвет кишки большого количества концентрированной желчи. У некоторых больных стул неоформленный, кашицеобразный, светловатый. Эти изменения стула связаны со значительным нарушением желчеотделения, а также переваривания жиров (не исключено снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы).

При обследовании больных хроническим бескаменным холециститом средней степени тяжести можно обнаружить ряд положительных пузырных симптомов (Кера, Ортнера, правосторонний френикус, Боаса и др.). При рентгенологическом исследовании желчного пузыря наблюдается снижение его концентрационной и моторно-эвакуаторной функций. При микроскопическом исследовании порций желчи находят увеличенное количество слизи, лейкоцитов, лейкоцитоидов, эпителия, а также осадочных элементов - кристаллов холестерина, билирубината Са, мыла, желчных солей, в ряде случаев микролитов. При бактериологическом исследовании желчи можно обнаружить микрофлору.
Во время обострения у больных можно выявить изменения некоторых функциональных проб печени. Чаще всего отмечают умеренную гипоальбуминемию, незначительное увеличение активности трансаминаз, в основном AJIT, умеренное повышение тимоловой пробы, активности щелочной фосфатазы. Изменения биохимических проб печени во время ремиссии проходят. В период ремиссии у больных может сохраняться умеренно выраженный диспепсический синдром в виде склонности к запору, диарее, часто после еды могут беспокоить тяжесть в верхней половине живота, метеоризм. Диспепсические изменения имеют четкую зависимость от характера питания. Обильная еда, прием грубой клетчатки, жирной и жареной пищи усиливают диспепсические явления и могут быть причиной возникновения боли, вплоть до обострения заболевания.

Хронический бескаменный холецистит тяжелой формы характеризуется непрерывнорецидивирующим течением, отсутствием четких и длительных ремиссий. Заболевание не ограничивается желчным пузырем. К клинике хронического холецистита присоединяется клиника хронического гепатита, панкреатита. Больные жалуются на сниженный аппетит, постоянное чувство тошноты, тяжесть и боль в верхней половине живота. Иногда боль носит характер опоясывающей. Из-за частого болевого и выраженного диспепсического синдрома больные вынуждены находиться на строгой диете, что в конечном итоге приводит к потере массы тела, развитию астенического синдрома. В ряде случаев заболевание сопровождается длительным субфебрилитетом и носит характер хронического сепсиса. При рентгенологическом исследовании функции желчного пузыря резко нарушены. На холецистограммах отмечают снижение интенсивности тени желчного пузыря, что свидетельствует об уменьшении его концентрационной функции. Нарушены также сократительная и эвакуаторная функции, возможно наличие признаков перипроцесса, утолщение стенки пузыря. Если у больных хроническим бескаменным холециститом средней степени тяжести обнаруживают нарушения некоторых функций печени во время обострения заболевания, то при тяжелой форме его выявляют хронический гепатит, а иногда и хронический холангит. При этом отмечают увеличение размеров печени, изменения ее функционального состояния: снижение уровня сывороточного альбумина, повышение глобулиновых фракций, увеличение концентрации общего билирубина, в основном за счет прямого билирубина, повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, тимоловой пробы.
При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости наблюдают увеличение размеров печени, явления гепатита, расширение внутрипеченочных желчных протоков, увеличенный, застойный желчный пузырь.

При исследовании поджелудочной железы находят явления хронического панкреатита со сниженной внешнесекреторной функцией поджелудочной железы. Больные часто жалуются на выраженный диспепсический синдром, тошноту, потерю массы тела. У них выявляют копрологические изменения, характерные для внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы: увеличение массы фекалий (полифекалия), стеаторею, в тяжелых случаях наличие креатореи и амилореи.
При тяжелом течении хронического бескаменного холецистита частыми являются нарушения сердечно-сосудистой системы: вегетососудистая дистония, миокардиодистрофия, усугубление течения хронической коронарной недостаточности с соответствующими изменениями на ЭКГ.
В некоторых случаях клиника хронического бескаменного холецистита может быть нетипичной. Наиболее частой среди нетипичных форм является диспепсическая форма, для которой не характерен болевой синдром и на первый план в клинической картине заболевания выступает диспепсический синдром: тяжесть в надчревной области, метеоризм, тошнота, нарушения стула. В подростковом и молодом возрасте хронический холецистит иногда по клинике напоминает латентно текущий ревматизм. Больных беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость, боль в суставах, длительный субфебрилитет. При аускультации можно выслушать ослабленные сердечные тоны, систолический шум на верхушке.

У лиц среднего и пожилого возраста кардиальная форма хронического холецистита напоминает стенокардию или хроническую коронарную недостаточность. Больные жалуются на боль в области сердца, сердцебиение. На ЭКГ можно обнаружить снижение вольтажа зубцов, отрезка S-Т. Однако при этом отмечают нетипичное течение стенокардии, низкую эффективность лечения.
К нетипичным формам относят поясничную и пилородуоденальную форму хронического холецистита. Для поясничной формы характерна боль в позвоночном столбе, чаще на уровне ТIX-ТXII. Бсшь напоминает болевой синдром при спондилезе, остеохондрозе. Брюшная симптоматика отсутствует. В таких случаях необходимо рентгенологическое исследование позвоночного столба.
При гастродуоденальной форме клиника хронического холецистита напоминает клинику язвенной болезни или гастродуоденита с повышенной кислотообразующей функцией желудка. Больные жалуются на наличие голодной, иногда ночной боли. Для диагностики необходимо проведение гастрофибродуоденоскопии. Следует также помнить о том, что все вышеуказанные заболевания могут сочетаться и во всех случаях исследование желчного пузыря или проведение соответствующей терапии (диета, прием желчегонных средств) помогут в диагностике.

Диагностика хронического бескаменного холецистита.

В диагностике хронического бескаменного холецистита важное значение имеют исследование крови, проведение рентгенологического обследования, сонографии, дуоденального зондирования.
Для обострения хронического бескаменного холецистита, особенно вызванного патогенной микрофлорой, характерны умеренный лейкоцитоз, незначительное повышение СОЭ. Эти изменения общего анализа крови, как правило, сопровождаются выраженной клиникой холецистита, наличием субфебрильной температуры, положительных результатов бактериологического исследования желчи. Подобные формы холецистита в настоящее время встречаются редко. Чаще всего общий анализ крови находится в пределах нормы.
Важное место в диагностике занимает холецистография. При легкой форме хронического бескаменного холецистита можно использовать пероральную холецистографию, при средней степени тяжести и особенно тяжелом течении рекомендовано проводить внутривенную или инфузионную холецистографию. На холецистограммах оценивают размеры желчного пузыря, его форму, состояние стенки, наличие в полости теней, интенсивность тени желчного пузыря, а также его сократительную и эвакуаторную функции после приема желчегонного завтрака. О наличии холецистита свидетельствуют утолщение стенки желчного пузыря, снижение его концентрационной способности.
Чрезвычайно распространенным методом лабораторной диагностики является дуоденальное зондирование. Данный метод позволяет оценить тонус сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря, а также получить желчь для микроскопического, биохимического и бактериологического исследований.
При хроническом бескаменном холецистите часто возникает гипотония желчного пузыря, которая поддерживает воспалительную реакцию слизистой оболочки. Длительная задержка желчи в желчном пузыре приводит к изменению ее физико-химических свойств и биохимического состава. Отмечают сгущение желчи, увеличение ее относительной массы, сдвиг pH в кислую сторону. Все это способствует потере бактериологических и бактерицидных свойств желчи и создает благоприятные условия для развития микрофлоры.
У больных хроническим холециститом нарушена холесекреторная функция печени. Чаще всего наблюдается ее снижение, однако в некоторых случаях синтез желчных кислот в печени может повышаться и тогда их увеличенное количество в желчи оказывает раздражающее действие на слизистую оболочку желчного пузыря. Особенно агрессивными в этом плане являются дезоксихолаты. Их повышенное поступление возможно путем всасывания в подвздошной кишке, вследствие усиленной деконъюгации первичных желчных кислот при наличии кишечного дисбактериоза.
Для диагностики хронического холецистита важно микроскопическое исследование порций желчи. При этом уделяют внимание наличию в повышенных количествах слизи, слущенного эпителия, лейкоцитов, лейкоцитоидов. В меньшей степени имеет значение определение осадочных элементов-билирубината Са, кристаллов холестерина, мыл, желчных солей и микролитов, повышение уровня которых в желчи свидетельствует о нарушении ее коллоидной стабильности.

Роль бактериологического исследования неоднозначна , иданные требуют тщательной интерпретации, так как собрать желчь стерильно чрезвычайно трудно и высеваемая микрофлора чаще всего поступает в пробирку из полости рта, тонкой кишки. Результаты бактериологического исследования, если они положительны, т.е. высеяна микрофлора, следует обязательно сопоставить с клиникой заболевания. При этом необходимо учитывать болевой синдром (при хроническом холецистите он носит постоянный характер, а не появляется только после еды), температуру тела (при наличии инфекции она повышается), явления интоксикации, а также изменения общего анализа крови (наличие лейкоцитоза и повышения СОЭ). В тех случаях, когда результаты бактериологического исследования сочетаются с вышеописанными изменениями, можно допустить инфекционную природу обострения хронического холецистита и назначать соответствующее лечение. В противном случае, когда эти данные не подтверждаются изменениями общего анализа крови и клиники заболевания, нет основания для назначения антибактериальной терапии.
При ультразвуковом исследовании желчного пузыря у больных хроническим холециститом выявляют утолщение его стенки, «замазку», наличие загибов. Однако эти изменения являются неспецифическими, и по одним данным ультразвукового исследования трудно поставить диагноз хронического холецистита.
Существующие методы обследования желчного пузыря в плане постановки диагноза хронического холецистита не являются достаточно информативными, поэтому данные исследований всегда необходимо сопоставлять с клиникой заболевания, эффектом от проводимого лечения. На основании одного метода нет возможности правильно поставить диагноз хронического бескаменного холецистита и провести разграничение с дискинезией желчного пузыря. Однако, учитывая специфическую клинику хронического холецистита, диагностика его на первый взгляд кажется простой, но в большинстве случаев данный диагноз сложно как отрицать, так и подтвердить.

Лечение хронического бескаменного холецистита.

Основу лечения больных хроническим бескаменным холециститом составляет диетотерапия. Соблюдение определенных диетических рекомендаций является также эффективным методом профилактики обострения заболевания.
Существующие в нашей стране диеты № 5а, 5 не в полной мере соответствуют тем изменениям в обмене веществ, которые часто сопровождают хронический бескаменный холецистит. По современным представлениям, больные нуждаются в индивидуальном подборе рациона с учетом пола, возраста, выполняемой работы, массы тела, состояния обмена веществ. Большинство больных - это женщины с избыточной массой тела или страдающие ожирением. В связи с этим наиболее калорийные компоненты рациона (углеводы и жиры) должны подбираться с учетом массы тела. Их квота должна быть регламентирована и не превышать необходимую. Ограничение углеводов лучше начинать с уменьшения легкоусвояемых, а при необходимости уменьшается потребление и полисахаридов (хлеб, каши, картофель и др.). Квоту жира желательно ограничить за счет уменьшения животных жиров. В среднем химический состав диеты следующий: белка-90-100 г, жира-60-70 г,углеводов-350- 400 г, энергетическая ценность рациона-9630-10 886 кДж. При избыточной массе и ожирении соответственно уменьшаются количество жира, углеводов и энергетическая ценность рациона.
Важное значение имеют режим питания и кулинарная обработка пищи. Наиболее оптимальным является 4-5-разовое питание, из способов кулинарной обработки-отваривание, тушение без предварительного, обжаривания, запекание, т.е. те виды кулинарной обработки блюд которые исключают жарение в жиру. В большинстве случаев соблюдение этого простого приема является достаточным для облегчения состояния больного и профилактики обострений заболевания. В питании больных хроническим бескаменным холециститом рекомендуют широко использовать овощи и фрукты как в сыром виде, так и в виде пюре, запеканок, соков и т.п. При использовании овощей и фруктов следует учитывать состояние кишок и индивидуальную переносимость пищевой клетчатки. При наличии синдрома раздраженного кишечника, хологенной диареи овощи и фрукты, богатые грубой клетчаткой, исключаются или ограничиваются (сухофрукты, кукуруза, фасоль, горох, редька, репа и др.). При хорошей переносимости некоторые из них, особенно у больных, которые страдают запором, нет основания исключать. Больным хроническим бескаменным холециститом показаны разгрузочные дни.

Несмотря на то что хронический холецистит инфекционной природы в настоящее время встречается нечасто, в некоторых случаях применяют антибактериальную терапию. Показанием к ее назначению является наличие постоянного болевого синдрома в сочетании с повышенной температурой тела, изменениями общего анализа крови, особенно в тех случаях, когда вышеуказанные изменения не поддаются лечению.
При проведении антибактериальной терапии обязательным является применение препаратов, которые концентрируются в желчи. По способности выделяться с желчью антибактериальные средства делятся на три группы. В первую группу входят препараты, которые находятся в желчи в высоких лечебных концентрациях (эритромицин, рифамицин, полусинтетические пенициллины). Вторую группу составляют антибактериальные средства, которые концентрируются в желчи в достаточных для лечебного эффекта количествах (антибиотики тетрациклинового ряда и нитрофурановые препараты). Третья группа - это средства, мало и непостоянно попадающие в желчь (левомицетин, канамицин, стрептомицин). Наиболее целесообразно использовать антибиотики первого и второго ряда или их комбинацию: амоксициллин (по 0,5-1 г 3 раза в сутки), ампициллин (по 0,25-0,5 г 4-6 раз в сутки), бенемицин (по 2-3 г 2-3 раза в сутки), доксибене (по 100-200 мг в сутки), олететрин (по 1-1,5 г в сутки), цефобид (по 2-4 г 2раза в сутки), стандациллин (по 250- 500 мг 6 раз в сутки), ципробай (по 750 мг 2 раза в сутки), эритромицин (по 200-400 мг 4-5 раз в сутки). Курс лечения в среднем составляет 5-7 дней. При проведении антибактериальной терапии желательно назначить витамины группы В.
Во время лечения не следует проводить тЮбажи, назначать холекинетики. После проведения курса терапии, который в основном длится 6-7 дней, целесообразно назначить бакпрепараты или ацидифицируннцую терапию в целях профилактики дисбактериоза кишечника. Рекомендовано назначение нормазе, дуфалака и др. Указанные препараты сдвигают pH кишок в кислую сторону и тем самым предотвращают развитие протеолитической микрофлоры.
На наш взгляд, антибактериальная терапия у больных хроническим бескаменным холециститом должна проводиться в крайних случаях. Вначале следует предпринять мероприятия, направленные на ликвидацию желчезастойного синдрома (снять спазм сфинктеров, усилить желчеотделение) путем назначения желчегонных средств. Для снятия спазма сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, кроме кратковременных курсов по 2-3 дня лечения спазмолитиками, можно использовать М -холинолитик гастроцепин. Ликвидация спазма и применение желчегонных средств на фоне диеты дают хороший терапевтический эффект. В тех случаях, когда предшествующее лечение на протяжении 5-6 дней не дало должного результата, следует при наличии соответствующих показаний прибегнуть к антибактериальным средствам.

Хронический бескаменный холецистит часто сочетается с лямблиозом . Наличие лямблиоза усугубляет клинику холецистита, а часто ее имитирует, и успешное лечение при лямблиозе может на длительное время снять диагноз хронического холецистита. При лямблиозе используют препараты нитрофуранового ряда-фуразо- лидон, а также трихопол, тинидазол, в упорных случаях рекомендуют делагил. Следует проводить по 3 курса лечения, длительностью 7 дней, с перерывом 9-10 дней между курсами. Необходимо больным напомнить о том, что лямблиоз-это болезнь грязных рук с фекально-оральным путем передачи и следует соблюдать правила личной гигиены.

Следующая группа препаратов - это средства, которые используют для снятия болевого синдрома, спазма сфинктеров билиарной системы (метацин, но-шпа, папаверин, платифиллин, бускопан и др.). Показанием к их применению является болевой синдром, поэтому при хроническом бескаменном холецистите спазмолитики целесообразно назначать недлительными курсами. После уменьшения боли следует их отменить, так как длительный прием данных препаратов усугубляет желчезастойный синдром. Для снятия боли в некоторых случаях, особенно при гипертонусе сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, рекомендовано применение гастроцепина.
Существенное влияние на клинику и течение хронического бескаменного холецистита оказывает состояние двенадцатиперстной кишки. Это связано с тем, что освобождение основного гормона, регулирующего сократительную функцию желчного пузыря,-холецистокинин-панкреозимина, под влиянием пищи происходит в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. Влияние таких факторов, как высокая желудочная секреция, атрофические формы дуоденита, воспаление слизистой оболочки, нарушает гормональную функцию двенадцатиперстной кишки, что способствует изменениям) моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, а также вызывает
дуоденогастральный рефлюкс, синдром раздраженного кишечника. Известно, что такие распространенные при хроническом холецистите симптомы, как тошнота и горький привкус во рту, часто являются следствием рефлюксной болезни и в их развитии в основном принимает участие нарушенная моторика двенадцатиперстной кишки, а не желчный пузырь. С этой точки зрения у больных хроническим бескаменным холециститом при наличии явлений рефлюкса рекомендовано применение препаратов, которые оказывают нормализующее влияние на двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта. К таким препаратам относят метоклопрамид, эглонип, мотилиум, препульсид и др. Следует помнить о том, что рекомендованные дозы не всегда подходят для больных хроническим бескаменным холециститом, так как рассчитаны на снятие рвоты, поэтому их необходимо уменьшить и подбирать индивидуально. Данные препараты могут влиять на нейропсихическое состояние больных, что также следует учитывать и предупреждать больных об их возможном действии.

Центральное место в лечении больных хроническим бескаменным холециститом занимают желчегонные средства, которые в зависимости от механизма действия делятся на несколько групп: первая группа - это холеретики, вторая - холекинетики. Холеретики подразделяют на истинные холеретики и гидрохолеретики.
Механизм действия истинных холеретиков заключается в способности стимулировать образование желчных кислот. К ним относят препараты, которые содержат в своем составе желчь или отдельные желчные кислоты. Действие гидрохолеретиков связано с их способностью стимулировать выделение жидкой части желчи, они преимущественно влияют на эпителий желчных протоков. К гидрохолеретикам относят желчегонные препараты растительного происхождения, никодин, оксафенамид, циквалон, фламин и др. Холекинетики вызывают сокращение желчного пузыря, расслабление сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и способствуют эвакуации желчи в тонкую кишку. Наиболее мощным холекинетиком является холецистокинин. Холекинетические свойства хорошо выражены у многоатомных спиртов - сорбита, ксилита, раствора сульфата магния.
Разделение желчегонных средств на холеретики и холекинетики несколько условно, так как каждый из желчегонных препаратов в определенной степени дает как холеретический, так и холекинетический эффект. К отечественным препаратам, содержащим желчные кислоты, относят дегидрохолевую кислоту и дехолин. Эти препараты вызывают умеренную секрецию желчи, снижают в ней уровень холестерина. Выраженными желчегонными свойствами обладают препараты урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот: урсофальк, хенофальк, литофальк и др. Их используют в основном для растворения холестериновых желчных камней при холелитиазе. При хроническом бескаменном холецистите можно применять данные препараты в уменьшенных дозах для растворения микролитов, определяемых микроскопически в порциях желчи.

При хроническом бескаменном холецистите широкое применение нашли препараты желчи (аллохол, холензим, лиобил). Аллохол содержит сухую желчь, экстракты чеснока, крапивы и активированный уголь. Препарат подавляет процессы гниения и брожения в кишках, усиливает секреторную и двигательную функции органов пищеварения, дает умеренный холеретический эффект. Холензим, кроме желчи, содержит порошки из поджелудочной железы и кишечника убойного скота. Это препарат со слабыми холеретическими свойствами, однако улучшает пищеварение в тонкой кишке, уменьшает диспепсические проявления, оказывает слабо выраженное спазмолитическое действие, умеренно увеличивает содержание в желчи желчных кислот за счет повышения уровня таурохолевой кислоты. Он оказывает хорошее действие при хронических холециститах в сочетании с хроническими гастритами со сниженной кислотообразующей функцией желудка, с энтеритами. Препарат также улучшает аппетит.

Холецин - комплексное соединение холеината натрия и лецитина. Холеинат натрия является смесью натриевой соли дезоксихо- левой кислоты с натриевой солью пальмитиновой, олеиновой или стеариновой кислот в соотношении 8:1, благодаря чему препарат оказывает стабилизирующее влияние на коллоидное состояние желчи и предупреждает выпадение ее нерастворимых компонентов в осадок. Холецин можно использовать не только при хронических холециститах, но и при желчнокаменной болезни, особенно на ранних стадиях.

Лиобил -таблетки, содержащие сухую желчь (0,2 г лиофилизированной бычьей желчи), дает выраженный холеретический эффект, в некоторых случаях может вызывать диарею. Однако наличие гипохолической диареи, обусловленной дефицитом желчных кислот, не является противопоказанием к назначению препарата, и его использование в этих случаях уменьшает проявления диареи.

Применение препаратов желчных кислот и желчи зависит от тех целей, которые мы ставим. Если имеется необходимость улучшить процессы пищеварения, то их можно назначать после еды. В тех случаях, когда необходимо стимулировать холерез, целесообразно применять данные препараты за 30 мин до еды. Курс лечения - 20-25 дней.

Сильное холеретическое свойство выявлено у производных фенантрена - в подокарповой кислоте, которая является составной частью смолы яванских деревьев. По холеретическому действию она превосходит дегидрохолевую кислоту. Выраженное холеретическое действие обнаружено в продукте конденсации ванилина и циклогексанона. Ванилин является структурным фрагментом одного из действующих веществ куркумы - куркумина, дающего желчегонный эффект. Куркума входит в состав гепатофалька, оказывающего гепатопротективное и желчегонное действие.

Холеретические свойства выявлены у кофейной кислоты, которая входит в состав действующего вещества артишока - цинарина. Цинарин, кроме того, обладает свойством нормализовать липидный обмен путем усиления выведения холестерина с желчью. К желчегонным средствам относят никодин. В организме он расщепляется на форальдегид, оказывающий противомикробное действие, и амид никотиновой кислоты, положительно влияющий на функции печени. Его назначают внутрь по 0,5-1 гЗ-4 раза в день в течение 10-15 дней. При наличии инфекции в желчевыводящих путях дозу никодина можно увеличить до 8 г в сутки.
Холеретическое действие оказывают также некоторые производные масляной кислоты. Значительное влияние на желчеобразовательную функцию печени оказывает фенобарбитал. Его действие обусловлено свойством фенобарбитала повышать активность ферментов печени, связанных с процессами биотрансформации ряда лилофильных экзо- и эндогенных соединений. Этот эффект, названный энзиматической индукцией, повышает активность микросомальных ферментных систем, особенно цитохрома Р-450. Фенобарбитал положительно воздействует на обмен билирубина, усиливает его захват из кровотока, а также процессы конъюгации с плютатионом, увеличивает экскрецию с желчью экзогенных веществ, ускоряет восстановление ферментативной активности гепатоцитов и стимулирует их митотическую активность. Фенобарбитал оказывает разностороннее влияние на желчеобразование и желчевыделение: усиливает синтез первичных желчных кислот; их конъюгацию с таурином и глицином, стимулирует конъюгацию билирубина. Благодаря этим свойствам он показан при некоторых формах внутри- печеночного холестаза.
Из неорганических веществ положительное влияние на холерез оказывает селен. Под воздействием селенита натрия наблюдается повышение уровня в желчи билирубина, желчных кислот, холестерина, а также умеренно увеличивается холатохолестериновый коэффициент. Селен входит в состав многих препаратов (поливитаминные средства с макро- и микроэлементными добавками).

Кроме химических холеретиков, в медицине широко используют желчегонные средства растительного происхождения в форме галеновых и новогаленовых препаратов. В настоящее время насчитывается более 100 лекарственных растений, применяемых в качестве желчегонных средств. В большинстве случаев эти растения зачислены в разряд желчегонных на основании одного показателя - увеличения количества секретируемой желчи. Однако мало изучен вопрос о том, какое действующее начало обусловливает желчегонную активность. По-видимому, холеретические свойства растений связаны в первую очередь с наличием эфирных масел, смол, флавонов, фитостеринов. К наиболее популярным и известным желчегонным травам относят бессмертник песчаный. Используют бессмертник песчаный в виде отвара и гранул (10 и 2 г соответственно на 250 мл воды, принимать в теплом виде по полстакана), жидкого экстракта (1 чайная ложка), сухого экстракта (по 1 г). Фламин назначают по 0,05 г 2-3 раза в день. Курс лечения - 2-3 нед. У некоторых больных препараты бессмертника песчаного могут усилить или вызвать явления ацидизма, поэтому при сочетании язвенной болезни, гастродуоденита с высокой желудочной секрецией во время обострения назначать их не следует.
В качестве желчегонного средства используют кукурузные столбики с рыльцами, собранные в период созревания початков. Применяют их в форме отвара, настоя (10 г на 200 мл воды по 1-2 столовые ложки) и жидкого экстракта (по 30-40 капель) 2-3 раза в день перед едой. Кроме желчегонного эффекта, кукурузные рыльца обладают свойством повышать протромбинообразовательную функцию печени за счет высокого содержания витамина К, увеличивать количество тромбоцитов и усиливать свертываемость крови.
Барбарис используют в народной медицине при заболеваниях органов пищеварения, при туберкулезе. Кору применяют при раке печени, желудка. Препарат (25-30 капель в день) оказывает положительное влияние при дискинезиях желчного пузыря, хроническом холецистите, а также желчнокаменной болезни, не осложненной желтухой. Из алкалоидов барбариса применяют берберин в виде препарата берберина сульфат (по 5-10 мг 3 раза в день перед едой). Препарат также замедляет сердечную деятельность и способствует сокращению матки.
Шиповник используют в виде сиропов, таблеток, препарата холосас (по 1 чайной ложке 2-3 раза в день). Препарат богат витаминами, особенно витамином С. Пижма обыкновенная дает желчегонный эффект благодаря смолосодержащей фракции (спиртовой экстракт - по 1/2 чайной ложки 3 раза в день за 30 мин до еды).

Таблица 2
Клинико-фармакологическая характеристика основных желчегонных средств

Вышеуказанные желчегонные средства растительного происхождения можно использовать также в виде различных сборов и в сочетании с другими травами или плодами растений, благоприятно действующими на органы пищеварения (табл. 2). Известно, что хронический холецистит часто сочетается с хроническим гастритом, гастродуоденитом, язвенной болезнью, хроническим гепатитом, заболеваниями тонкой и толстой кишок. Эффективность фитотерапии может быть высокой, если учитывать функциональное состояние всей пищеварительной системы и особенно печени. В ряде случаев, особенно при длительнотекущих холециститах, частых обострениях целесообразно в лечении больных использовать гепатопротекторы - силибор, карсил, легалон, ЛИВ-52, гепатофальк, эссенциале, липамид, гомеопатический препарат галстена. Улучшению функционального состояния печени будет способствовать нормализация процессов желчеобразования, устранение астенического синдрома. В целях устранения астенического синдрома рекомендуют витаминотерапию, бальзам Биттнера, настойку женьшеня, элеутерококка и др.
В фазе затихающего обострения и ремиссии больным хроническим бескаменным холециститом назначают физиотерапевтические методы (аппликации парафина, теплую грелку, диатермию, индуктотермию, токи УВЧ на область правого подреберья). При стойком болевом синдроме показана диадинамическая терапия или амшшпульс. Хороший эффект отмечается при применении микроволновой терапии и ультразвука. В период ремиссии рекомендуют лечебную физкультуру, упражнения для мышц туловища с постепенной нагрузкой на мышцы передней брюшной полости. Все это предупреждает желчезастойные явления, повышает тонус желчного пузыря. Хороший эффект дает санаторно-курортное лечение.
В профилактике обострений хронического бескаменного холецистита важное место занимают режим питания, исключение из рациона жареных и жирных блюд, употребление достаточного количества пищевых волокон, а также устранение очагов хронической инфекции, глистных и протозойных инвазий кишечного дисбактериоза.

Хронический некалькулезный (бескаменный) холецистит - хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с моторно-тоническими наруше­ниями (дискинезиями) желчевыводящих путей и изменениями физико-химических свойств и биохимического состава желчи (дисхолией). Продолжительность болезни более 6 месяцев.

Хронический бескаменный холецистит (ХБХ) - широко рас­пространенное заболевание желчевыводящих путей, встречается с частотой 6-7 случаев на 1000 населения. Женщины болеют ХБХ в 3-4 раза чаще, чем мужчины.

Этиология

Бактериальная инфекция

Бактериальная инфекция - один из важнейших этиологиче­ских факторов ХБХ. Источниками инфекции могут быть заболева­ния носоглотки и придаточных пазух носа (хронические тонзилли­ты, синуситы); полости рта (стоматиты, гингивиты, пародонтоз);

системы мочевыделения (циститы, пиелонефриты); половой сис­темы (простатиты, уретриты); гинекологические заболевания (аднекситы, эндометриты); инфекционные заболевания кишечника; вирусные поражения печени.

Инфекция проникает в желчный пузырь тремя путями:

Гематогенным (из большого круга кровообращения по пече­ночной артерии, от которой отходит пузырная артерия);

Восходящим (из кишечника); проникновению инфекции этим путем способствует недостаточность сфинктера Одди, желудоч­ная гипосекреция, синдромы мальдигестии и мальабсорбции);

Лимфогенным (по лимфатическим путям из кишечника, поло­вой сферы, печеночных и внутрипеченочных путей).

Наиболее частыми возбудителями, вызывающими хронический холецистит, являются кишечная палочка и энтерококк (преимуще­ственно при восходящем пути инфицирования желчного пузыря); стафилококки и стрептококки (при гематогенном и лимфатиче­ском путях проникновения инфекции); очень редко протей, да-лочки брюшного тифа и паратифа, дрожжевые грибки. В 10% слу­чаев причиной хронического холецистита являются вирусы гепати­та В и С, о чем свидетельствуют клинические наблюдения и данные морфологического исследования желчного пузыря, подгверждающие возможность развития хронического холецистита после перенесенного острого вирусного гепатита В и С (С. Д. Подымова,1984). Довольно часто причиной ХБХ является проникновение в желчный пузырь смешанной микрофлоры.

До сих пор нет единого мнения о роли лямблий в развитии ХБХ. А. Л. Мясников, Н. Л. Дехкан-Ходжаева считали лямблиоз возможной причиной ХБХ. Ф. И. Комаров (1976) считает, что лямблионосительство - это заболевание, протекающее на субкли­ническом уровне. Лямблий могут вызывать снижение защитных сил организма, функциональные нарушения желчевыводящих пу­тей, в 4-5 раз увеличивают патогенные свойства кишечной палоч­ки. Многие исследователи считают, что роль лямблий в этиологии хронического холецистита сомнительна, так как лямблий в желчи не могут существовать долго, они погибают. Не исключено, что лямблий, обнаруженные в пузырной и печеночной желчи, проис­ходят из двенадцатиперстной кишки. Я. С. Циммерман (1992) счи­тает, что лямблиозного холецистита не существует. Убедительных морфологических данных о проникновении лямблий в стенку желчного пузыря нет, и это является главным аргументом против лямблиозного холецистита.

Но это не означает, что лямблий совершенно не играют роли в развитии ХБХ. Вероятно, более правильно считать, что лямблий способствуют развитию хронического холецистита.

Дуоденобилиарный рефлюкс

Дуоденобилиарный рефлюкс развивается при хроническом дуоденальном стазе с повышением давления в 12-перстной кишке, недостаточности сфинктера Одди, хроническом панкреатите. При развитии дуоденобилиарного рефлюкса происходит заброс дуоде­нального содержимого с активированными панкреатическими ферментами, что приводит к развитию небактериального «фермен­тативного», «химического» холецистита (Т. В. Шаак, 1974).

Кроме того, Дуоденобилиарный рефлюкс способствует застою желчи и проникновению инфекции в желчный пузырь.

Аллергия

Известно, что пищевые и бактериальные аллергены могут вы­звать развитие хронического холецистита, что подтверждается морфологически обнаружением в стенке желчного пузыря призна­ков воспаления и эозинофилов при отсутствии в то же время бак­териальной инфекции (токсико-аллергический холецистит).

Хронические воспалительные заболевания органов пищеварения

Хронические гепатиты, циррозы печени, хронические заболе­вания кишечника, поджелудочной железы очень часто осложняют­ся развитием хронического холецистита, т. к. способствуют во-первых, проникновению в желчный пузырь инфекции, во-вторых, включению патогенетических факторов хронического холецистита (см. далее). Особенно важную роль играют заболевания холедоходуоденопанкреатической зоны.

Острый холецистит

Перенесенный ранее острый холецистит может в ряде случаев приводить в дальнейшем к развитию хронического холецистита.

Предрасполагающие факторы

Развитию хронического холецистита способствуют следующие факторы:

1. Застой желчи, что может быть обусловлено:

Дискинезиями желчевыводящих путей, в первую очередь, гипомоторно-гипотоническим вариантом;

Ожирением и беременностью (при этих состояниях повы­шается внутрибрюшное давление и усложняется отток жел­чи из желчного пузыря);

Психоэмоциональными стрессовыми ситуациями (при этом развиваются дискинезии желчевыводящих путей);

Нарушением режима питания (прием пищи способствует опорожнению желчного пузыря, редкие приемы пищи предрасполагают к застою желчи в пузыре); злоупотребле­ние жирной и жареной пищей вызывает спазмы сфинкте­ров Одди и Люткенса и гипертоническую дискинезию жел­чевыводящих путей;

Отсутствием или недостаточным содержанием в пище рас­тительной клетчатки (грубых волокон), которые, как из­вестно, способствуют разжижению желчи и опорожнению желчного пузыря;

Гипокинезией;

Врожденными аномалиями желчного пузыря.

2. Рефлекторные влияния со стороны органов брюшной полости при развитии в них воспалительного процесса (хронический панкреатит, колит, гастрит, язвенная болезнь и др.). Это ведет к развитию дискинезии желчевыводящих путей и застою желчи в желчном пузыре.

3. Дисбактериоз кишечника. При дисбактериозе кишечника создаются благоприятные условия для проникновения инфекции восходящим путем в желчный пузырь.

4. Нарушения обмена веществ, способствующие изменению физико-химических свойств и состава желчи (ожирение, сахарный диабет, гиперлипопротеинемии, подагра и др.).

5. Наследственная отягощенность в отношении хронического холецистита.

Патогенез

Микрофлора в желчном пузыре обнаруживается при хрониче­ском холецистите лишь в 33-35% случаев. В большинстве случаев (50-70%) пузырная желчь при хроническом холецистите стерильна. Это объясняется тем, что желчь обладает бактериостатическими свойствами (в желчи может нормально развиваться лишь брюшно­тифозная палочка), а также бактерицидной способностью печени (при нормально функционирующей печеночной ткани микробы, попавшие в печень гематогенным или лимфогенным путем, поги­бают). Наличие бактерий в желчном пузыре еще не является абсо­лютным доказательством их роли в этиологии хронического холе­цистита (возможна простая бактериохолия (А. М. Ногаллер, 1979). Более важно проникновение микрофлоры в стенку желчного пу­зыря, именно это свидетельствует о несомненной роли инфекции в развитии хронического холецистита.

Следовательно, одного проникновения инфекции в желчный пузырь для развития хронического холецистита недостаточно. Микробное воспаление желчного пузыря развивается только тогда, когда инфицирование желчи происходит на фоне застоя желчи, изменения ее свойств (дисхолии), нарушения стенки желчного пузыря, снижения защитных свойств иммунитета.

На основании вышеизложенного основными патогенетически­ми факторами хронического холецистита можно считать следую­щие:

Нейроднстрофические изменения стенки желчного пузыря

Развитию нейродистрофических изменений в стенке желчного пузыря способствуют дискинезии желчевыводящих путей, сопро­вождающие практически каждый случай хронического холецисти­та. По мнению Я. С. Циммермана (1992) уже при дискинезиях желчного пузыря появляются морфологические изменения в его стенке: вначале рецепторного аппарата нервных клеток и самих нейронов, затем слизистой оболочки и мышечного слоя желчного пузыря, т. е. наблюдается картина нейрогенной дистрофии. В свою очередь нейрогенные дистрофические изменения, с одной сторо­ны, составляют основу для развития «асептического воспаления», а с другой стороны создают благоприятные условия для проникно­вения в стенку пузыря инфекции и развитию инфекционного вос­паления.

Нейроэндокринные нарушения

Нейроэндокринные нарушения включают в себя нарушения функции вегетативной нервной системы и эндокринной системы, в том числе, гастроинтестинальной. Эти нарушения, с одной сто­роны, вызывают развитие дискинезии желчевыводящей системы, с другой - способствуют застою желчи и дистрофическим измене­ниям стенки желчного пузыря.

В физиологических условиях симпатическая и парасимпатиче­ская иннервация оказывает синергическое влияние на моторную функцию желчного пузыря, что благоприятствует поступлению желчи из желчного пузыря в кишечник.

Повышение тонуса блуждающего нерва приводит к спастиче­скому сокращению желчного пузыря, расслаблению сфинктера Одди, т. е. к опорожнению желчного пузыря. Симпатическая нервная система вызывает расслабление желчного пузыря и по­вышает тонус сфинктера Одди, что ведет к накоплению желчи в пузыре.

При дисфункции вегетативной нервной системы принцип синергизма нарушается, развивается дискинезия желчного пузыря, отток желчи затрудняется. Гиперактивность симпатической нерв­ной системы способствует развитию гипотонической, а гипертонус блуждающего нерва - гипертонической дискинезии желчного пузыря.

Сокращение и опорожнение желчного пузыря осуществляются также при содействии диафрагмального нерва.

Важную роль в регуляции моторной функции желчного пузыря играет эндокринная система, в частности, гастроинтестинальная (табл. 67).

Гормоны Влияние на моторную функцию мочевого пузыря

I. Холецистокинин Урохолецистокинин Панкреозимин Гастрин Глюкагон Инсулин Секретин

II. Нейротензин Вазоактивный интести-нальный полипептид Энкефалины Ангиотензин Тиреоидные гормоны Антихолецистокинин*

Стимулируют сокращения желчного пузыря, рас­слабляют сфинктер Одди, способствуют опорожне­нию желчного пузыря Расслабляют желчный пузырь, повышают тонус сфинктера Одди, тормозят опорожнение желчного пузыря

* Примечание: антихолецистокинин образуется в слизистой оболочке желчного пузыря и пузырного протока.

Из таблицы видно, что преобладание активности гормонов I группы может вызвать развитие гипертонического типа дискинезии, а высокая активность гормонов II группы и низкая - I груп­пы обусловливает развитие гипотонического типа дискинезии желчного пузыря. Определенную роль в генезе дискинезии желче-выводящих путей играет также нарушение функций щитовидной 1 железы, надпочечников, половых желез.

Застой и дисхолия желчи

Дискинезия желчевыводящих путей преимущественно гипомоторного типа, хроническое нарушение дуоденальной проходимости и дуоденальная гипертензия, а также другие факторы, перечислен­ные в разделе «Этиология», приводят к застою желчи, что имеет большое патогенетическое значение. При застое желчи снижаются ее бактериостатические свойства и устойчивость слизистой обо­лочки желчного пузыря к патогенной флоре, усугубляются нейродистрофические изменения в стенке желчного пузыря, что умень­шает его резистентность. При хроническом холецистите изменя­ются также физико-химические свойства желчи и ее состав (дис­холия): нарушается коллоидное равновесие желчи в пузыре, сни­жается содержание в ней фосфолипидов, липидного комплекса, белка, желчных кислот, увеличивается содержание билирубина, изменяется рН.

Эти изменения способствуют поддержанию воспалительного процесса в желчном пузыре и предрасполагают к камнеобразованию.

Нарушение состояния стенки желчного пузыря

В патогенезе хронического холецистита большая роль принад­лежит факторам, изменяющим состояние стенки желчного пузыря:

Нарушению кровоснабжения при гипертонической болезни, атеросклерозе сосудов брюшной полости, узелковом периартериите и других системных васкулитах;

Длительному раздражению стенок желчного пузыря сильно сгу­щенной и измененной в физико-химическом отношении жел­чью (В. А. Галкин, 1986);

Серозному отеку стенки вследствие влияния токсинов, гистаминоподобных веществ, образующихся в воспалительно-ин­фекционных очагах.

Перечисленные факторы снижают резистентность стенки желчного пузыря, способствуют внедрению инфекции и развитию воспалительного процесса.

Аллергические и иммуновоспалительные реакции

Аллергическому фактору и иммуновоспалительным реакциям принадлежит огромная роль в поддержании и прогрессировании воспалительного процесса в желчном пузыре. В качестве аллергизирующих факторов выступают бактериальные и пищевые аллер­гены в начальных стадиях заболевания. Включение аллергического компонента, выделение гистамина и других медиаторов аллергиче­ской реакции вызывает серозный отек и неинфекционное воспа­ление стенки желчного пузыря. В дальнейшем немикробное («асептическое») воспаление поддерживается аутоиммунными процессами, развивающимися в результате повторных поврежде­ний стенки желчного пузыря. В последующем развиваются специ­фическая и неспецифическая сенсибилизация, формируется пато­генетический порочный круг: воспаление в желчном пузыре спо­собствует поступлению в кровь микробных антигенов и антиген­ных субстанций самой стенки пузыря, в ответ на это развиваются иммунные и аутоиммунные реакции в стенке пузыря, что усугуб­ляет и поддерживает воспаление.

Патологоанатомическое исследование желчного пузыря выяв­ляет при хроническом холецистите следующие изменения: отечность и различной степени выраженности инфильтрацию лейкоцитами слизистой оболочки и остальных слоев стенки; утолщение, склероз, уплотнение стенки; при длительно существующем хроническом холецистите утол­щение и склероз стенки желчного пузыря резко выражены, происходит сморщивание пузыря, развивается перихолецистит, значительно нарушается его сократительная функция.

Наиболее часто при хроническом холецистите наблюдается ка­таральное воспаление, однако при резко выраженном воспалении может наблюдаться флегмонозный и очень редко - гангренозный процесс. Длительно текущее воспаление может привести к нару­шению оттока желчи (особенно при шеечном холецистите) и обра­зованию «воспалительных пробок», которые могут вызвать даже водянку желчного пузыря.

Хронический холецистит может привести к развитию вторич­ного (реактивного) хронического гепатита (старое название - хронический холецистогепатит), холангита, панкреатита, гастрита, дуоденита. Хронический бескаменный холецистит создает предпо­сылки для развития камней в желчном пузыре.

Патогенез хронического холецистита по Я. Д. Витебскому

В основе развития хронического холецистита и дискинезии желчевыводящих путей лежит хроническое нарушение дуоденаль­ной проходимости (ХНДП). Гипермоторная дискинезия развивает­ся при компенсированной форме ХНДП, этот вид дискинезии позволяет преодолеть препятствие для оттока желчи в виде высо­кого давления в 12-перстной кишке при ХНДП. Гипомоторная дискинезия развивается при декомпенсированной форме ХНДП.

У больных ХНДП имеется недостаточность пилорического клапана и большого дуоденального соска, что приводит к забросу дуоденального содержимого в желчные пути, инфицированию желчи и развитию бактериального холецистита. Во время рефлюк-са дуоденального содержимого в желчные пути энтерокиназа ки­шечного сока активирует трипсиноген, панкреатический сок с активным трипсином забрасывается в желчный проток, развивает­ся ферментативный холецистит.

Классификация

Общепринятой классификации хронического холецистита нет. Наиболее современной и полной является классификация Я. С. Циммермана (1992).