Очень часто люди называют друг друга «шизофрениками» просто за эмоциональную несдержанность, некоторую импульсивность или несвоевременную реакцию мозга. Часто так называют людей непостоянных и легко меняющих свои решения. Как мало мы вкладываем в это понятие и как многого не знаем о том, что это на самом деле за болезнь, как она проявляется и какие бывают стадии шизофрении.

Что такое шизофрения

Шизофрения - это целая группа психических расстройств, которые связаны с нарушением эмоциональных реакций, окружающего мира, себя в нем и мышления. Шизофрению можно узнать по ряду отличительных признаков:

• Неадекватное поведение.
• Резкие и беспричинные перемены настроения.
• Беспричинная агрессия.
• Дезорганизованность мышления.
• Нарушения речи и двигательных функций.
• Слуховые галлюцинации.
• Бред.

Из-за обширного списка симптомов, до сих пор ведутся обсуждения, можно ли считать шизофрению отдельным заболеванием, или это тот диагноз, за которым кроется многообразие синдромов и нарушений психики.

Кто может заболеть

Исследования показывают, что на планете примерно 0,5 процентов всего населения находятся на той или иной стадии болезни. Чаще всего расстройство начинает себя проявлять в молодом возрасте, в районе 20-30 лет. Страдают им одинаково часто как мужчины, так и женщины.

Причины

Известно, что люди, живущие в городе, страдают от шизофрении гораздо чаще, чем сельские жители. Кто-то связывает риски заболеть с генетической предрасположенностью. Доказано, что, если в семье кто-то из близких родственников (мама, папа, брат или сестра) страдают этим недугом, вероятность начать проходить стадии шизофрении шаг за шагом гораздо выше.

Увеличивают риски стать шизофреником алкоголь и наркотические вещества. Хотя также существует теория, которая, наоборот, связывает зависимость от наркотиков и алкогольную зависимость с желанием предотвратить неприятные ощущения и страхи, связанные с заболеваниями психики.

Интересную зависимость риска развития заболевания можно наблюдать изучив статистику. Согласно цифрам, люди, рожденные весной и зимой, заболевают гораздо чаще. Также перенесенные в утробе матери инфекции увеличивают подверженность психики данному заболеванию.

Самой популярной причиной происхождения шизофрении считается дофаминовая теория. У здоровых людей гормон дофамин, нейромедиатор, отвечающий за психоэмоциональное состояние человека, вырабатывается в определенном количестве. Пониженный или повышенный уровень этого гормона вызывает галлюцинации, мании, бред - главные

Симптомы

Выделяют три основных группы симптомов:

• Продуктивные (позитивные) - галлюцинации, бред.
• Негативные (дефицитарные) - апатия, безволие, слабость, молчаливость.
• Когнитивные - расстройства восприятия мира, нарушения мыслительной деятельности, внимания, дезорганизация речи.

Продромальная стадия

Как и у многих имеет продромальный период. Это самая ранняя стадия шизофрении. Это тот период, когда болезнь еще не начала развиваться, но некоторые особенности и самые первые уже могут сказать врачу и пациенту о предстоящем заболевании. Доказано, что в случае с шизофренией такие симптомы можно заметить примерно за тридцать месяцев до начала появления явных симптомов.

Симптомы продрома:

• раздражительность;
• социальная изоляция;
• болезненно-пониженное настроение;
• чувство неприязни к окружающим;
• легкие проявления агрессии.

Стадии шизофрении

1. Инициальный период - начальная стадия шизофрении. Симптомы после усиливаются и становятся более явными. Эта стадия длится до обострения. Характерны:

• Раздражительность.
• Гневливость.
• Повышенная энергичность и физическая активность.
• Реактивная или невротическая субдепрессия.
• Расстройство восприятия себя в мире.

2. Активная, острая фаза. Этот период болезни обычно длится от месяца до двух. Характерные для этой стадии шизофрении симптомы:

• Психический срыв.
• Сильные галлюцинации.
• Неспособность отличить реальность от бреда.
• Запутанность речи и мыслей.

3. Конечный этап характеризуется дефицитной симптоматикой (апатией, равнодушием, пугающим спокойствием). Он наступает после острой фазы и особенно сильно проявляется, если не было проведено соответствующей терапии.

4. Ремиссии. Когда первые стадии шизофрении проходят, жизнь налаживается и, кажется, возвращается в прежнее русло.

5. Рецидивы. Чаще всего шизофрения возвращается, и пациенту (и его родственникам) предстоит все тяготы психического заболевания пройти снова. Все стадии болезни могут повторяться по очереди на протяжении многих лет. Часто можно заметить закономерности и особенности течения болезни у конкретного человека. С возрастом количество рецидивов обычно увеличивается, но бывают и случаи полного выздоровления.

Эти стадии шизофрении разделены весьма условно. Но каждая болезнь циклична, и циклы эти на протяжении жизни повторяются один за другим. Шизофреники чаще всего постоянно живут в каком-то своем мире. И начинается это примерно с подросткового периода. Проявления болезни достаточно индивидуальны. Кто-то во время обострений просто перестает воспринимать окружающий мир и замыкается в себе. Некоторые страдают сильнейшими припадками с полной потерей себя, требующими немедленной госпитализации.

Многие пациенты в стадии ремиссии живут обычной жизнью и надеются на полное выздоровление. Но чаще всего они стараются как можно больше времени проводить в одиночестве, не интересуются противоположным полом и находятся в постоянном страхе рецидива.

Медикаментозное лечение положительно влияет на проявления болезни. Облегчает симптоматику и улучшает общее самочувствие пациентов.

Лечение

В большей степени симптоматическое, состоит из медикаментозных препаратов (транквилизаторов) и различных способов социальной и психологической поддержки.

В острой/активной фазе шизофрении рекомендуют проходить лечение в стенах больницы. Это обезопасит пациента от самоубийства в состоянии аффекта, поможет родственникам больного, так как уход за таким пациентом очень сложен и индивидуален (чаще всего они теряют возможность ухаживать за собой, а поведение их характеризуется как социально неприемлемое). К тому же больничные методы лечения приводят к скорейшему наступлению ремиссии.

Чаще всего после периода обострения остаются дееспособными и с поддержкой медикаментов и психотерапевта могут вести обычный образ жизни и работать.

Симптомом называется признак заболевания, синдромом - совокупность признаков болезни. Синдромы шизофрении подразделяются на позитивные, негативные и когнитивные.

Позитивные синдромы

Галлюцинации

Галлюцинации - это нарушения в чувственном восприятии окружающего, то есть некие ощущения, которые присутствуют вне зависимости от реальных стимулов.
Галлюцинации могут быть слуховыми, зрительными, обонятельными, вкусовымии осязательными. Галлюцинации также подразделяются на простые (звонки, шум, фразы) и сложные (речь, различные сцены).

Существуют псевдогаллюцинации, когда собственные мысли человека обретают «звучание» и воспринимаются как что-то инородное.
Самые распространенные галлюцинации - слуховые. При слуховых галлюцинациях люди слышат «голоса» либо внутри головы, либо извне. В большинстве случаев «голоса» воспринимаются настолько ярко, что у больного не возникает ни малейшего сомнения в их реальности.

«Голоса» могут спорить между собой, комментировать происходящее, изредка «голос» может командовать больным. Такие императивные голоса считаются
неблагоприятными, поскольку больные могут подчиняться их указаниям и совершать поступки, опасные для себя и окружающих.

Признаки появления слуховых и зрительных галлюцинаций:

Разговоры с самим собой;
. внезапное замолкание, как будто человек прислушивается к чему-либо;
. беспричинный смех;
. невозможность сосредоточиться на теме разговора или определенной задаче;
. впечатление, что ваш родственник слышит или видит то, что вы не воспринимаете.

Бред

Бредовые идеи - это стойкие убеждения или умозаключения, не соответствующие действительности. Бредовые идеи не поддаются воздействию разумных доводов. При шизофрении бред является одним из основных проявлений психоза (обострения заболевания). Лишь 20% больных шизофренией не обнаруживают на протяжении жизни каких-либо проявлений бреда или бредового восприятия окружающей действительности.
При шизофрении бред может быть различным по содержанию: бред отношения, преследования, воздействия.

Бред отношения, вероятно, наиболее частый по содержанию вариант бреда при шизофрении. Согласно некоторым авторам, он выявляется почти у 70% лиц, страдающих этим психическим расстройством. Больному интуитивно кажется, что все, что происходит вокруг, не случайно, он находится в центре всего того, что происходит, и все имеет к нему отношение: слова, действия, выражение лиц других людей, их жесты.

Бред также может возникать в виде идей величия, ревности, реформаторства, сутяжничества, религиозных переживаний, бред особого отношения, когда больной считает, что все окружающие негативно к нему относятся, ипохондрический бред, при котором физически здоровый человек убежден,что страдает какой-то неизлечимой болезнью.

Дезорганизация мышления и речи

При шизофрении часто встречается такое расстройство как остановка мышления. Больные воспринимают это состояние, как «провал или обрыв мыслей». Остановка мышления, вероятно, связана не только с патологией процесса мышления, но и с нарушением памяти. Больной может забыть, почему он начал свою речь, о чем хотел сказать, и что было сказано перед этим. Также может забыться, зачем понадобился тот или иной предмет, который больной взял в руки,и каково назначение этого предмета. Мысли больного шизофренией могут путаться, внезапно обрываться, а при неблагоприятном течении заболевания мышление становится нелогичным. Часто больные проявляют склонность к абстракции и символике.

Деперсонализация и дереализация

Для шизофрении характерно искажение границ между «я» и окружающим миром, чаще всего они стираются. Мысли и части тела могут ощущаться не только измененными, но и чужими, мир может казаться нереальным, незнакомые люди приниматься за близких родственников, и наоборот.

Деперсонализация - расстройство личности, самосознания, психического«я», встречается при шизофрении достаточно часто. Деперсонализация включает в себя несколько феноменов: перевоплощение, исчезновение психического «я» и окружающего мира, слияние с миром.

При шизофрении может также встречаться синдром дереализации. Для дереализации характерно измененное восприятие окружающей действительности: цвета или звуки могут казаться более яркими или качественно измененными, малозначащие черты обычных вещей- более значимыми, чем весь предмет в целом или общая ситуация. Окружающее можетвосприниматься как что-то искусственное, похожее на фильм, где люди играют свои роли.

Негативные синдромы

В настоящее время различают первичную негативную симптоматику, возникающую в результате самой болезни, и вторичные негативные симптомы, развивающиеся чаще всего вследствие терапии психотропными средствами или на основе позитивной симптоматики.

В литературе, посвященной негативной симптоматике шизофрении, последнюю описывают как «утрату энергии», «потерю мотивации», «снижение уровня активности и инициативы», «обеднение мыслей и речи», «ограничение физической активности», «сужение круга интересов», «ослабление эмоциональной реактивности». И действительно, больной шизофренией пассивен, неразговорчив, обычно отвечает на вопрос после значительных пауз, кратко и лаконично.

Современные психиатры относят к негативной симптоматике:

Пассивность (ослабление волевой активности, отсутствие спонтанности);
. аутизм (асоциальность, нежелание сотрудничать, сужение круга интересов).
При аутизме людям сложно завязывать новые знакомства и вести диалог. Часто у людей, страдающих шизофренией, сужается круг друзей и знакомых.
. слабую эмоциональную экспрессию (мимическую и голосовуюневыразительность);
. заторможенность движений;
. бедность речи;
. невозможность быстро принимать решения (склонность к стереотипным решениям);
. невозможность поддерживать беседу (отсутствие контакта с собеседником).

Снижение психической активности

При шизофрении часто отмечается снижение способности к концентрации и вниманию, восприятию новой информации. Зачастую это делает невозможным продолжение
обучения или работы в прежнем объеме.

Волевые нарушения - это снижение мотивации и побуждений к действию, безынициативность. Зачастую больные шизофренией перестают ухаживать за собой, предпочитают проводить все свое время дома.

Нейрокогнитивный дефицит

Нейропсихологическое исследование выявляет различные нарушения памяти, внимания и мышления у больных шизофренией.

Нарушение внимания:

Лабильность;
. трудность концентрации;
. сужение объема, фокуса внимания;
. быстрая истощаемость;
. плохая переключаемость;
. дефицит избирательного внимания.

Нарушение мышления:

Нарушение образного и абстрактного мышления;
. акцентирование на второстепенныхдеталях;
. символизм;
. неологизмы;
. персеверации (повторения фразы);
. бессмысленные рифмы;
. агглютинация (слияние) понятий.

Нарушения речи:

Отклонение от темы;
. внезапные остановки;
. нарушение скорости («беглости речи»);
. склонность к абстрактным словам;
. краткость высказываний;
. уменьшение словарного запаса;
. ограниченное использование союзов и предлогов;
. отсутствие инициативы в начале беседы;
. резонерство;
. ответы «по касательной»;
. непоследовательность и бессвязность речи;
. персеверации.

Нарушение исполнительных функций:

Безынициативность, отставленное начало действий, трудность первоначального сбора информации;
. трудность планирования последовательности действий (нарушение рабочей памяти);
. трудность построения схемы решения проблемы (нарушение абстрактного мышления);
. недостаточный самоконтроль (нарушение селективного внимания);
. отставленные и замедленные ответы на вопросы (замедление психомоторной скорости, снижение вербальной беглости);
. сложность переключения на другую деятельность.

Нарушения памяти:

Нарушения невербальной памяти;
. нарушения вербальной памяти;
. нарушения кратковременной памяти (кратковременное хранение информации);
. нарушения долговременной памяти;
. нарушение эпизодической памяти (вид памяти, в которой хранится информация о целостных событиях и о связях между ними);
. нарушение рабочей памяти (вид памяти, определяющий способность «держать в уме» небольшие фрагменты информации, необходимые длясиюминутной мыслительной деятельности);
. нарушение ассоциативной памяти;
. нарушение автобиографической памяти.

Психомоторные синдромы

Кататония - синдром, характеризующийся ступором с ригидностью (устойчивым повышением тонуса мышц) или, наоборот, податливостью мускулатуры, уменьшением количества спонтанных движений и активности. Это состояние может чередоваться с периодами беспокойства, повышенной активности, так называемым кататоническим возбуждением.

Для кататонии характерны следующие симптомы: обездвиженность (судорожное напряжение мышц), мутизм (молчание), отказ от пищи, неподвижный взгляд, ригидность, застывание в однообразных позах («восковая гибкость» или каталепсия), негативизм (немотивированное сопротивление любым требованиям или попыткам изменить положение тела), эхо-феномены (подражание действиям окружающих).

Аффективные синдромы (расстройства настроения)

Депрессия

Депрессия, сопровождающаяся самообвинением и суицидальными мыслями, часто встречается при шизофрении, особенно на ее начальном этапе. Примерно 40% пациентов с шизофренией совершают в течение жизни суицидальную попытку, причем у 10-20% она оказывается успешной. Если даже удается устранить большую часть симптомов депрессии у больных шизофренией, это еще не означает, что угроза самоубийства миновала. Суицидальные мысли при этом заболевании уходят сравнительно поздно.

Факторы риска суицида при шизофрении:

Молодой возраст;
. мужской пол;
. случаи суицидальных попыток в прошлом;
. первый психотический эпизод;
. преобладание позитивной симптоматики над негативной;
. депрессия;
. императивные слуховые галлюцинации, панические атаки;
. частые случаи госпитализации;
. первые 3 месяца после выписки из больницы;
. резистентные варианты течения болезни;
. выраженные побочные эффекты терапии, неадекватная; медикаментозная терапия (низкие или высокие дозы препаратов);
. медикаменты, предположительно увеличивающие риск суицида (флуоксетин, дулоксетин);
. злоупотребление наркотиками;
. недостаточная социальная поддержка;
. экономические проблемы;
. высокий уровень интеллекта.

Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда Елена Николаевна Каменева

Глава одиннадцатая Бред при шизофрении и бред иного происхождения, их общность и отличия

Глава одиннадцатая

Бред при шизофрении и бред иного происхождения, их общность и отличия

Как уже было сказано, симптом бреда, взятый в отрыве от клинической картины в целом, не имеет абсолютного диагностического значения и не говорит бесспорно за шизофрению. Он указывает только на болезненный процесс вообще или на патологическое состояние головного мозга, чаще всего токсически обусловленное. Бред почти идентичный или даже полностью идентичный по своей структуре с шизофреническим встречается при различных других заболеваниях: при эпилепсии, эпидемическом энцефалите, прогрессивном параличе, особенно леченном малярией, сифилисе головного мозга, артериосклерозе с добавочной интоксикацией соматогенного происхождения, при алкогольных и других интоксикационных психозах. Укажем на его общие в этих случаях черты с таковыми при шизофрении, преимущественное преобладание тех или других его форм, а также дифференциально-диагностические отличия.

Наименее патогномоничными для шизофрении являются бред ревности, встречающийся при различных органических заболеваниях (он иногда с трудом отличим от сверхценной идеи), и острый бред преследования, встречающийся и при интоксикационных психозах алкогольного, кокаинового и другого происхождения.

Медленно развивающийся по типу хронического бреда Маньяна систематизированный бред преследования в сочетании с бредом отношения типичен для шизофрении. Наиболее патогномоничным для шизофрении является бред воздействия, касающийся не соматической сферы больных (бред физического воздействия), а интимных субъективных переживаний больного, именно процессов его мышления и волевой сферы - внедрение чужих мыслей, угадывание мыслей больного, захват его воли и пр., отображающий таким образом нарушение цельности личности, типичное для шизофрении.

Типичным для шизофрении является также бред значения, восприятие окружающего в ином значении (и бредовое восприятие вообще) - иносказательное понимание слов, жестов, движений и пр. Что касается бреда физического воздействия с сопутствующими патологическими телесными ощущениями - воздействие аппаратами, токами, жжение лучами, то он встречается не так уж редко при эпилепсии в неглубоких сумеречных состояниях, при некоторых органических заболеваниях головного мозга (например, сифилисе головного мозга), а также иногда при алкогольных психозах в течение короткого времени на высоте остроты состояния.

Ипохондрический бред с идеями наличия живого существа в теле или другими мы наблюдали также при эпилепсии и эпидемическом энцефалите. При последнем различные бредовые идеи - отношения, воздействия, особенно ипохондрические, - не являются редкостью. Так, один больной эпидемическим энцефалитом утверждал, что в теле у него находится солитер, который вызывает боль в животе, шевелится, мешает половым сношениям. Этому же больному казалось, что люди читают его мысли, следят за ним, «провожают злыми глазами», подкладывают ему особую пищу, чтобы выгнать солитера. В личности больного отмечались изменения, типичные для эпидемического энцефалита. Нередки также при эпидемическом энцефалите у малокультурных больных идеи колдовства, порчи с трактовкой за счет порчи своего заболевания. В отличие от шизофрении, бред при эпидемическом энцефалите проще, конкретнее, в личности отмечаются черты, характерные для этого заболевания: при полной доступности настойчивое желание лечиться от своей болезни, вязкость, «приставучесть». При эпилепсии бред, в основном характеризующийся по сравнению с шизофреническим также большей простотой и конкретностью, чаще наблюдается в состояниях легкого изменения сознания - неглубокие сумеречные (особые) состояния.

«Архаическое» (в форме суеверных представлений) оформление бреда различного характера (бред порчи, колдовства, одержимости животными и др.) нередко имеет место при органических заболеваниях, особенно при эпидемическом энцефалите и эпилепсии. В отличие от них и здесь для шизофрении характерна большая вычурность словесного стиля бредовых высказываний.

Наиболее частыми видами бреда, встречающимися при органических (токсико-органических) заболеваниях головного мозга, являются ипохондрический бред, имеющий в основе патологические ощущения - «катестезический» по терминологии В. А. Гиляровского, а также «фантазирующий», к которому относится главным образом бред величия, богатства, всевозможных путешествий. Так, при различных органических заболеваниях головного мозга, чаще с добавочным токсическим фактором, мы встречали отдельные бредовые высказывания, касающиеся собственного тела: «Нет желудка, потерял его», «желудок остался в ванной», «легкие куда-то унесли», «врач отрезал пальцы рук», «соседи меняют ноги», «тело сделано из гипса», «из пальцев выделяется картофельная мука», «в животе находится кошка», «кости алмазные» и пр.

В отличие от соответствующих ипохондрических бредовых высказываний при шизофрении, бред при органических заболеваниях головного мозга построен более элементарно, носит более бедный, однообразный, отрывочный характер. Он менее стоек, не систематизирован, мало связан с интимными тенденциями личности больного. Дело ограничивается одной или несколькими бредовыми идеями, остающимися неизменными в течение некоторого времени, а в дальнейшем исчезающими, не сохраняющимися даже иногда в памяти больного или сменяющимися другими.

В происхождении бредовых идей у больных с органическими заболеваниями головного мозга, так же как и при интоксикационных психозах, часто играют роль изменения сознания различной глубины. У больных шизофренией при тех же формах бреда мы находим более богато разработанные и сложные бредово-мыслительные продукции, большую вычурность бредовых высказываний, иногда употребление своеобразных выражений, неологизмов. Более разнообразно и вычурно бывает и описание патологических ощущений. Следует, однако, отметить, что эти отличия в отношении шизофрении не носят абсолютного характера. Так, некоторые больные шизофренией в течение длительного промежутка времени могут высказывать одну и ту же ипохондрическую бредовую идею, например, о заражении сифилисом, болезни раком или другую, без какой-либо систематизации и присоединения других бредовых идей, обнаруживая известную сохранность личности.

С другой стороны, мы наблюдали больных прогрессивным параличом со своеобразным вычурным бредом: один больной говорил о вытягивании его мыслей и наматывании их на электрическую лампочку; другой больной также с прогрессивным параличом, леченным малярией, говорил о двух женщинах, которые стараются «дозвониться», «докричаться» до его тела, «смотрят его глазами» и пр. В этих случаях трудно бывает иногда исключить комбинацию органического заболевания головного мозга с шизофренией. Критерием при диагносцировании является вся клиническая картина - тот фон, на котором развивается бред, личность больных и форма высказывания бреда.

Следует остановиться также на бредообразовании при сифилисе головного мозга. Вопрос о нем тесно связан с вопросом отграничения шизофрении, именно, отграничения ее от сифилитических психозов. Многое в этом отношении остается неясным, и больные, относящиеся к этой категории, диагносцируются различными врачами по-разному.

Необходимо прежде всего указать на частоту параноидных синдромов, близких к таковым при шизофрении, при бесспорно установленном сифилисе головного мозга. Органическое поражение в этих случаях не носит массивного характера. На существование параноидных форм мозгового сифилиса мы имеем указание у различных авторов, как русских, так и зарубежных. Помимо бреда величия, характеризующего псевдопаралитические картины сифилиса головного мозга, мы можем иметь у этих больных бредовые идеи преследования в сочетании со слуховыми галлюцинациями и бредом отношения, бред самообвинения, отравления, физического воздействия, а также парафренические синдромы. Отличием этих психотических картин от таковых при шизофрении является, как принято считать, тот психический фон, на котором развивается бред - изменение личности по органическому типу, отсутствие типичных шизофренических симптомов - расстройств мышления, вычурности, негативизма. Самый бред носит чаще отрывочный характер, проще, элементарнее в своей структуре. Однако это не всегда бывает так, и дифференциальный диагноз между параноидной формой шизофрении и сифилисом головного мозга с параноидным синдромом бывает иногда затруднительным в тех случаях, где неврологические симптомы выражены нерезко, а серологические данные не дают вполне определенных результатов.

С другой стороны, имеется большое количество наблюдений, когда при типичной во всех отношениях клинической картине параноидной формы шизофрении отмечаются также неврологические симптомы и изменения в спинномозговой жидкости различной степени выраженности, заставляющие с большой долей вероятности, а иногда и с полной достоверностью диагносцировать сифилис головного мозга. Имеется ли во всех этих случаях комбинация двух заболеваний, или сифилис головного мозга, иногда в сочетании с висцеральным (у большинства этих больных отмечаются те или другие соматические отклонения), может обусловить клинические картины, не отличимые от шизофрений. Возможность комбинации шизофрении с сифилисом головного мозга отрицать нельзя, однако количество таких наблюдений чересчур велико, чтобы думать каждый раз о комбинации К тому же имеется также довольно большое количество больных параноидной формой шизофрении, у которых помимо отдельных нередко выраженных неврологических симптомов, иногда с нерезкими изменениями в спинномозговой жидкости (цитоз или зубец в реакции Ланге, положительные глобулиновые реакции и др.), отмечаются также различные признаки дистрофии - неправильное развитие костной системы и др., заставляющие предполагать врожденный сифилис. На этиологическую роль его при параноидной форме шизофрении не без основания было указано А. С. Чистовичем).

Можно допустить, таким образом, что сифилис головного мозга давнего происхождения, особенно врожденный, вызывая не только в головном мозгу, но и во всем организме ряд изменений, связанных с нарушением эндокринно-вегетативной системы и обмена веществ, может обусловить в некоторых случаях картину, не отличимую от шизофрении с соответствующими бредовыми синдромами. О дифференциально-диагностических отличиях бреда в этих случаях от такового при шизофрении говорить не приходится. Из бредовых синдромов с предполагаемой сифилитической этиологией заболевания чаще всего мы наблюдали в этих случаях бред физического воздействия с патологическими ощущениями, обонятельными и слуховыми галлюцинациями, ипохондрический, иногда парафренические синдромы, но могут быть и другие бредовые синдромы.

Приведем наблюдение больной, у которой при типичной картине шизофрении очень вероятна этиологическая роль сифилиса в генезе психоза.

Больная Л., 40 лет, 1913 года рождения находилась несколько раз в психоневрологической б-це им. Кащенко, начиная с 1945 г., последний раз в 1953 г. Из анамнеза известна, что отец болел прогрессивным параличом, один брат страдает шизофренией. Больная в детстве была «хрупкой», чувствительной, замкнутой, но с хорошими способностями. Окончила какое-то техническое учебное заведение и работала механиком. Менструации начались с 18 лет. Была замужем, мужа покинула, потом вернулась к нему, были случайные связи, имела два выкидыша, двое детей здоровы. В 1945 году, когда впервые поступила в психиатрическую больницу, была формально доступна, обнаруживала резонерство, высказывала бредовые идеи преследования, величия и воздействия. Казалось, что от нее исходит какая-то энергия, поэтому у мужа появляются искры в глазах, говорила о существовании вредительской организации, препятствующей соединению душ. Был поставлен диагноз параноидной формы шизофрении. В дальнейшем поступала еще несколько раз в 1946 г. и позднее; высказывала любовный бред к одному ответственному работнику, преследовала его своей любовью, испытывала его влияние на расстоянии - он дал ей знать, что она его «жена особого назначения». В больнице излагала многословно и с элементами резонерства свою теорию любви. Высказывала также другие бредовые идеи. Реакция Вассермана в крови давала положительный результат (4+) с самого начала. В промежутке между поступлениями часто меняла места работы, вела себя неправильно. В последнее время говорила о каком-то открытии, за которое ее «озолотят».

При последнем поступлении 25/III-53 г. со стороны соматической сферы особых уклонений нет, кровяное давление не повышено. Аорта в пределах нормы. Клинический анализ крови и мочи без особых отклонений. Нервная система - зрачки: левый больше правого, зрачковая реакция отсутствует на свет и на конвергенцию. Коленные рефлексы; справа выше, чем слева. Патологические рефлексы отсутствуют. Спинномозговая жидкость: цитоз 18/3. Белок 0,231 0 / 00 . Реакция Ланге и другие реакции - норма. Р. В. - отрицательная. В крови Р. В. 4+.

Психическое состояние. Больная ориентирована в месте и времени, манерна. Вначале была злобна, агрессивна, высказывала идеи отравления, плевала в лицо больным. В дальнейшем стала спокойнее, но держится высокомерно, формально. Негативистически относится к обследованиям. Самооценка повышена. Эмоционально холодна, неконтактна. Сообщила, что испытывала любовные чувства сначала к одному ответственному лицу, потом к другому, он отвечал ей взаимностью и «вся природа расцвела», но ему «запретили» ее любить. По временам слышала голоса, испытывала влияния - «электрический заряд, точно ветер». Создала, по ее словам, теорию любви, бессмертия и энергии, в которую включила и религиозные идеи, всюду добивалась, чтобы ей разрешили сделать доклад на эту тему. Речь формально связная, но с выраженным резонерством и элементами иронии. Память и счет грубо не нарушены.

Клиническая картина в данном случае полностью соответствует параноидной форме шизофрении с синдромом близким к парафреническому. Налицо симптомы наиболее типичные для нее: эмоциональная выхолощенность, расстройства мышления, манерность, вычурность, особенно нашедшая выражение в ее нелепой бредовой системе. Диагноз шизофрении, который ставился ей, таким образом, был вполне обоснован. Вместе с тем не вызывает сомнения также в данном случае наличие сифилиса головного мозга. В анамнезе обращает на себя внимание тот факт, что отец больной умер от прогрессивного паралича. Это ставит вопрос о сифилитической этиологии психического заболевания у данной больной.

Приведем еще одно наблюдение:

Больная Б., 43 лет. Находится в психоневрологической больнице им. Кащенко с июля 1955 года. Из анамнеза известно, что брат больной страдает какими-то припадками. У больной тоже в раннем детстве были судорожные припадки, в возрасте 1–2 лет «отнимались ноги», долго не ходила. В школе училась с большим трудом, были плохие способности. С 16 лет появились головные боли, после исследования крови у нее обнаружили венерическое заболевание (сифилис) и лечили уколами в ягодицы. Работала рабочей, последнее время сторожем. Половой жизнью не жила. По характеру была замкнутой и молчаливой. С 1948 года появились резкие головные боли, повысилось кровяное давление, лечилась от гипертонической болезни. 2 месяца назад появились галлюцинации перед засыпанием, видела каких-то мужчин и женщин, казалось, что они жгут ей лучами половые органы, испытывала в них жар, стала слышать также голоса. В общежитии и на работе проявляла повышенную раздражительность, считала, что ее преследуют.

Физическое состояние. Больная инфантильна, выглядит моложе своего возраста. Зубы неправильные, неровные, приближаются к Гутчинсоновским. Отмечается двусторонний слипчивый плеврит, бурсит подколенной ямки. Кровяное давление 160 90 Со стороны неврологической сферы - резкое повышение коленных рефлексов, заметно перетягивает левый угол рта, язык слегка уклоняется вправо. Ликвор - цитоз 6/3 (из них 5 лимфоцитов). Белок-0,264 0 / 00 . Реакция Ланге - норма. Реакция Вейхброда 2 + Р. В. - отрицательная. Кровь и моча в пределах нормы.

Психическое состояние: ориентировка в месте и времени сохранена; больная манерна, малодоступна, отвечает односложно, проявляет негативизм, по временам злобна, возбуждается, в связи с чем переведена в беспокойное отделение. Удается выяснить, что у нее бывают головные боли; слышит голоса каких-то людей, которые бранят ее неприличными словами. Голоса «лезут в глаза, уши», иногда говорит, что их «напускают» на нее. Чувствует также, что ей жгут лучами половые органы, ощущает неприятные запахи. После лечения биохинолом и инсулином, а в дальнейшем сульфозином состояние ее несколько улучшается, уменьшаются патологические ощущения, но голоса продолжаются, остается малодоступной, манерной.

Признаки неполноценности и болезненные явления, отмечаемые у больной с раннего детства, заставляют думать, что сифилис, обнаруженный у нее в 16 лет, является врожденным. Картина психоза, в котором основным является галлюцинаторно-параноидный синдром (бред физического воздействия) при малой доступности, негативизме и склонности к состояниям возбуждения, соответствует шизофрении. Однако напрашивается предложение, что мы здесь имеем не комбинацию двух заболеваний, но, что сифилис, обусловивший нерезко выраженное органическое поражение головного мозга или просто токсическую энцефалопатию, за что говорят изменения в спинномозговой жидкости, является в данном случае этиологическим фактором психоза. Развитию его в сравнительно позднем возрасте способствуют, повидимому, инволюционный период, а также сосудистые нарушения, связанные с гипертонической болезнью.

Независимо от этиологического фактора, характер бреда в подобных случаях полностью соответствует признакам и закономерностям, установленным для такового при шизофрении.

автора Айшат Кизировна Джамбекова

Из книги Психиатрия. Руководство для врачей автора Борис Дмитриевич Цыганков

Бред Характеристики бреда Бред – ложное умозаключение, не соответствующее действительности, возникшее в связи с болезнью. Для бредовых идей, в отличие от ошибок суждения у здоровых людей, характерны нелогичность, стойкость, часто нелепость и фантастичность. При

Из книги Гомеопатический справочник автора Сергей Александрович Никитин

БРЕД Этот вид патологии мыслительной деятельности со времен античности отождествлялся с понятием сумасшествия. Термин «паранойя» (paranoia - схождение с ума, от греч. nus - ум) использовал еще Пифагор для противопоставления правильному, логическому мышлению («дианойя»).

Из книги Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда автора Елена Николаевна Каменева

Бред Упорный, но спокойный бред; ступор; больной все время мечется туда и сюда с беспокоящими его снами - Рус Токсикодендрон.Бред ночной; бормотание; сонливость; красное лицо; медленная и затрудненная речь; отвисание нижней челюсти - Ляхезис.Больному кажется, что он видит

Из книги Психология шизофрении автора Антон Кемпинский

Глава третья Бред преследования Изложение мы начнем с бреда преследования, так как он представляет собой оформленный самостоятельный синдром и вместе с тем выражает универсальную тенденцию почти всех видов бреда при шизофрении (кроме ипохондрического), т. е. тенденцию

Из книги автора

Глава четвертая Бред отношения и бред значения Общее понятие о бреде отношенияОдним из основных стержней шизофренического бреда является «патологическое отнесение к себе». Это болезненное явление лежит в основе бреда отношения и его разновидности - бреда значения

Из книги автора

Глава пятая Бред воздействия Бред воздействия является составной частью общего синдрома воздействия, который вследствие своей яркости и четкой отграниченности являлся предметом многочисленных исследований; он выступал в них под различными названиями: «синдром

Из книги автора

Глава шестая Бред физического воздействия При трактовке бреда воздействия необходимо особо коснуться бреда физического воздействия, т. к. он имеет специфические черты. Спецификой его является то, что кажущееся физическое воздействие со стороны людей бывает направлено

Из книги автора

Глава девятая Ипохондрический бред Бред физического воздействия, сопровождающийся патологическими ощущениями, является переходом к следующему виду бреда - ипохондрическому, основное обязательное ядро которого составляют представления и мысли, связанные с

Из книги автора

Бред греховности В случае бреда греховности больной всех других людей считает лучшими, более благородными, безгрешными. Под тяжестью патологически раздутого чувства вины он требует от социального окружения лишь кары за свои грехи. Здесь также присутствует стремление к

Из книги автора

Бред изобретательства При бреде изобретательства или, скорее, творчества (бредовые идеи не ограничиваются только изобретениями) миссия больного состоит в создании великого творения, которое его прославит, а людей осчастливит. В бреде изобретательства, так же как и в

Из книги автора

Бред ничтожности Бред ничтожности (нигилистический) является антитезой бреда величия. Больной считает себя наихудшим из всех людей, выродком общества, прахом и ничтожеством. Чувство ничтожества иногда переносится на собственное тело: внутренние органы, якобы, перестают

Из книги автора

Катастрофический бред При катастрофическом бреде окружающий мир подвергается уничтожению. Этим миром может быть ближайшее окружение (дом, семья), либо более широкое окружение (страны, культурный круг, в котором живет больной, наконец, земной шар и целый Космос) в

Из книги автора

Бред беременности Выраженной обусловленностью, желанием отличаются бредовые идеи, связанные с материнством - идеи беременности и рождения чудесного ребенка. Бред беременности необходимо отличать от истерической беременности. В случае бреда беременности образ

Из книги автора

Бред «вундеркинда» Нормальные материнские чувства гордости и мечты о счастливом и блестящем будущем ребенка приобретают гротескную форму бреда «вундеркинда». Они представляют собой как бы бред величия, перенесенный на ребенка. Критическое отношение окружающих часто

Из книги автора

Бред ревности Ревность, которую Шекспир назвал зеленоглазым чудовищем, является, пожалуй, наиболее деструктивным чувством. Границу между нормальной и патологической ревностью определить нелегко. Обычно патологической считается ревность, возникшая без явной

– психическое расстройство, сопровождающееся развитием фундаментальных нарушений восприятия, мышления и эмоциональных реакций. Отличается значительным клиническим полиморфизмом. К числу наиболее типичных проявлений шизофрении относят фантастический или параноидный бред, слуховые галлюцинации, нарушения мышления и речи, уплощение или неадекватность аффектов и грубые нарушения социальной адаптации. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, опроса пациента и его родственников. Лечение – медикаментозная терапия, психотерапия, социальная реабилитация и реадаптация.

МКБ-10

F20

Общие сведения

Причины шизофрении

Причины возникновения точно не установлены. Большинство психиатров считают, что шизофрения является мультифакторным заболеванием, возникающим под влиянием ряда эндогенных и экзогенных воздействий. Выявляется наследственная предрасположенность. При наличии близких родственников (отца, матери, брата или сестры), страдающих этим заболеванием, риск развития шизофрении увеличивается до 10%, то есть, примерно в 20 раз по сравнению со средним риском по популяции. Вместе с тем, 60% больных имеют неотягощенный семейный анамнез.

К числу факторов, повышающих риск развития шизофрении, относят внутриутробные инфекции , осложненные роды и время рождения. Установлено, что данным заболеванием чаще страдают люди, родившиеся весной или зимой. Отмечают устойчивую корреляцию распространенности шизофрении с рядом социальных факторов, в том числе – уровнем урбанизации (горожане болеют чаще сельских жителей), бедностью, неблагоприятными условиями жизни в детском возрасте и переездами семьи в связи с неблагоприятными социальными условиями.

Многие исследователи указывают на наличие ранних травмирующих переживаний, игнорирования жизненно важных потребностей, перенесенного в детстве сексуального или физического насилия. Большинство специалистов полагают, что риск возникновения шизофрении не зависит от стиля воспитания, при этом некоторые психиатры указывают на возможную связь болезни с грубыми нарушениями семейных отношений: пренебрежением, отвержением и отсутствием поддержки.

Шизофрения, алкоголизм, наркомания и токсикомания нередко тесно связаны между собой, однако отследить характер этих связей не всегда возможно. Существуют исследования, указывающие на связь обострений шизофрении с приемом стимуляторов, галлюциногенов и некоторых других психоактивных веществ. Вместе с тем, возможна и обратная зависимость. При появлении первых признаков шизофрении больные иногда пытаются устранить неприятные ощущения (подозрительность, ухудшение настроения и другие симптомы) употребляя наркотики, алкоголь и лекарственные препараты с психоактивным действием, что влечет за собой увеличение риска развития наркомании, алкоголизма и других зависимостей.

Некоторые специалисты указывают на возможную связь шизофрении с аномалиями структуры головного мозга, в частности – с увеличением желудочков и снижением активности лобной доли, отвечающей за рассуждение, планирование и принятие решений. У больных шизофренией также выявляются отличия в анатомической структуре гиппокампа и височных долей. При этом исследователи отмечают, что перечисленные нарушения могли возникнуть вторично, под влиянием фармакотерапии, поскольку большинство пациентов, принимавших участие в исследованиях структуры головного мозга, ранее получали антипсихотические препараты.

Существует также ряд нейрохимических гипотез, связывающих развитие шизофрении с нарушением деятельности определенных нейромедиаторов (дофаминовая теория, кетуреновая гипотеза, гипотеза о связи заболевания с нарушениями в холинергической и ГАМКергической системах). Некоторое время была особенно популярна дофаминовая гипотеза, однако в последующем многие специалисты стали подвергать ее сомнению, указывая на упрощенный характер данной теории, ее неспособность объяснить клинический полиморфизм и множество вариантов течения шизофрении.

Классификация шизофрении

С учетом клинической симптоматики в DSM-4 различают пять типов шизофрении:

• Параноидная шизофрения – имеются бред и галлюцинации при отсутствии эмоционального уплощения, дезорганизованного поведения и расстройств мышления
• Дезорганизованная шизофрения (гебефреническая шизофрения) – выявляются расстройства мышления и эмоциональное уплощение
• Кататоническая шизофрения – преобладают психомоторные нарушения
• Недифференцированная шизофрения – выявляется психотическая симптоматика, не укладывающаяся в картину кататонической, гебефренической или параноидной шизофрении
• Остаточная шизофрения – наблюдается слабо выраженная позитивная симптоматика.

Наряду с перечисленными, в МКБ-10 выделяют еще два типа шизофрении:

• Простая шизофрения – выявляется постепенное прогрессирование негативной симптоматики при отсутствии острых психозов
• Постшизофреническая депрессия – возникает после обострения, характеризуется устойчивым снижением настроения на фоне неярко выраженных остаточных симптомов шизофрении.

В зависимости от типа течения отечественные психиатры традиционно различают приступообразно-прогредиентную (шубообразную), рекуррентную (периодическую), вялотекущую и непрерывно текущую шизофрению. Разделение на формы с учетом типа течения позволяет более точно определять показания к терапии и прогнозировать дальнейшее развитие заболевания. С учетом стадии болезни выделяют следующие этапы развития шизофрении: преморбидный, продромальный, первый психотический эпизод, ремиссия, обострение. Конечным состоянием шизофрении является дефект – стойкие глубокие нарушения мышления, снижение потребностей, апатия и равнодушие. Выраженность дефекта может существенно колебаться.

Симптомы шизофрении

Манифестация шизофрении

Как правило, шизофрения манифестирует в подростковом возрасте или в начале взрослой жизни. Первому приступу обычно предшествует преморбидный период продолжительностью 2 или более года. В течение этого периода у больных возникает ряд неспецифических симптомов, в том числе – раздражительность, нарушения настроения со склонностью к дисфории, причудливость поведения, заострение или извращение некоторых черт характера и уменьшение потребности в контактах с другими людьми.

Незадолго до дебюта шизофрении наступает период продрома. Пациенты все больше изолируются от общества, становятся рассеянными. К неспецифическим симптомам присоединяются кратковременные расстройства психотического уровня (транзиторные сверхценные или бредовые идеи, отрывочные галлюцинации), переходящие в развернутый психоз. Симптомы шизофрении разделяют на две большие группы: позитивные (появляется что-то, чего не должно быть в норме) и негативные (исчезает что-то, что должно быть в норме).

Позитивные симптомы шизофрении

Галлюцинации. Обычно при шизофрении возникают слуховые галлюцинации, при этом пациенту может казаться, что голоса звучат у него в голове или исходят из различных внешних объектов. Голоса могут угрожать, приказывать или комментировать поведение больного. Иногда пациент слышит сразу два голоса, которые спорят между собой. Наряду со слуховыми, возможны тактильные галлюцинации, обычно вычурного характера (например, лягушки в желудке). Зрительные галлюцинации при шизофрении появляются крайне редко.

Бредовые расстройства. При бреде воздействия пациент считает, что некто (вражеская разведка, инопланетяне, злые силы) воздействует на него с помощью технических средств, телепатии, гипноза или колдовства. При бреде преследования больной шизофренией думает, что кто-то за ним постоянно следит. Бред ревности характеризуется непоколебимой убежденностью в неверности супруга. Дисморфофобический бред проявляется уверенностью в собственном уродстве, в наличии грубого дефекта какой-то части тела. При бреде самообвинения пациент считает себя виновным в несчастьях, болезнях или смерти окружающих. При бреде величия больной шизофренией верит, что занимает исключительно высокое положение и/или обладает необыкновенными способностями. Ипохондрический бред сопровождается убежденностью в наличии неизлечимого заболевания.

Навязчивые идеи, расстройства движений, мышления и речи. Навязчивые идеи – идеи отвлеченного характера, возникающие в сознании больного шизофренией против его воли. Как правило, носят глобальный характер (например: «что случится, если Земля столкнется с метеоритом или сойдет с орбиты?»). Расстройства движений проявляются в виде кататонического ступора или кататонического возбуждения. К расстройствам мышления и речи относят навязчивое мудрствование, резонерство и бессмысленные рассуждения. Речь пациентов, страдающих шизофренией, изобилует неологизмами и излишне подробными описаниями. В своих рассуждениях больные беспорядочно перескакивают с одной темы на другую. При грубых дефектах возникает шизофазия – бессвязная речь, лишенная смысла.

Негативные симптомы шизофрении

Эмоциональные расстройства. Социальная изоляция. Эмоции больных шизофренией уплощаются и обедняются. Часто наблюдается гипотимия (устойчивое снижение настроения). Реже возникает гипертимия (устойчивое повышение настроения). Количество контактов с окружающими уменьшается. Пациенты, страдающие шизофренией, не интересуются чувствами и потребностями близких, перестают посещать работу или учебу, предпочитают проводить время в одиночестве, будучи полностью поглощенным своими переживаниями.

Расстройства волевой сферы. Дрейф. Дрейф проявляется пассивностью и неспособностью принимать решения. Больные шизофренией повторяют свое привычное поведение или воспроизводят поведение окружающих, в том числе – асоциальное (например, употребляют алкоголь или принимают участие в противоправных действиях), не чувствуя удовольствия и не формируя собственного отношения к происходящему. Волевые расстройства проявляются гипобулией. Исчезают или уменьшаются потребности. Резко сужается круг интересов. Снижается сексуальное влечение. Пациенты, страдающие шизофренией, начинают пренебрегать правилами гигиены, отказываются от еды. Реже (обычно – на начальных стадиях болезни) наблюдается гипербулия, сопровождающаяся повышением аппетита и сексуального влечения.

Диагностика и лечение шизофрении

Диагноз устанавливается на основании анамнеза, опроса больного, его друзей и родственников. Для постановки диагноза шизофрения необходимо наличие одного или более критериев первого ранга и двух или более критериев второго ранга, определенных МКБ-10. К критериям первого ранга относят слуховые галлюцинации, звучание мыслей, вычурные бредовые идеи и бредовые восприятия. В список критериев шизофрении второго ранга включают кататонию , прерывание мыслей, постоянные галлюцинации (кроме слуховых), нарушения поведения и негативные симптомы. Симптомы первого и второго ранга должны наблюдаться в течение месяца или более. Для оценки эмоционального состояния, психологического статуса и других параметров применяют различные тесты и шкалы, в том числе – тест Люшера, тест Лири, шкалу Карпентера, тест MMMI и шкалу PANSS.

Лечение шизофрении включает в себя , психотерапию и мероприятия по социальной реабилитации . Основой фармакотерапии являются препараты с антипсихотическим действием. В настоящее время предпочтение чаще отдают атипичным нейролептикам, которые реже вызывают позднюю дискинезию и, по мнению специалистов, могут уменьшать негативные симптомы шизофрении. Для уменьшения выраженности побочных эффектов нейролептики комбинируют с другими лекарственными препаратами, обычно – нормотимиками и бензодиазепинами. При неэффективности других методов назначают ЭСТ и инсулинокоматозную терапию.

После редукции или исчезновения позитивной симптоматики больного шизофренией направляют на психотерапию. Для тренировки познавательных навыков, улучшения социального функционирования, помощи при осознании особенностей собственного состояния и приспособления к этому состоянию применяют когнитивно-поведенческую терапию . Для создания благоприятной семейной атмосферы используют семейную терапию . Проводят обучающие занятия для родственников больных шизофренией, оказывают психологическую поддержку близким пациентов.

Прогноз при шизофрении

Прогноз при шизофрении определяется целым рядом факторов. К прогностически благоприятным факторам относят женский пол, поздний возраст начала болезни, острое начало первого психотического эпизода, незначительную выраженность негативной симптоматики, отсутствие длительных или частых галлюцинаций, а также благоприятные личные отношения, хорошую профессиональную и социальную адаптацию до начала шизофрении. Определенную роль играет отношение социума – согласно исследованиям, отсутствие стигматизации и принятие окружающих снижает риск развития рецидивов.