Стенокардия – проявление ишемической болезни сердца, так как возникает из-за сужения сердечной артерии на фоне коронарной недостаточности. Правильная неотложная помощь при стенокардии призвана предупредить развитие инфаркта.

Сигналом начала приступа является чувство сдавленности в грудной клетке, словно на ней лежит тяжелый предмет, а также ощущение боли, отдающей в левую руку, плечо, шею и даже челюсть. Усиливается потоотделение, возникает чувство страха.

Обычно приступы стенокардии сопровождают физическую нагрузку или сильный стресс (стенокардия напряжения), в спокойном состоянии они случаются реже (стенокардия покоя). Во втором случае приступ может возникать даже во время сна из-за притока крови в систему легочной артерии, и увеличения потребности сердечной мышцы в кислороде. Истинная стенокардия может возникать спонтанно без этиологических факторов.

Оказание первой помощь при приступе стенокардии

Болевой симптом может возникнуть внезапно при нагрузке или в покое, на улице или в домашних условиях. Поэтому оказание первой помощи при стенокардии имеет в каждом случае свои нюансы. При ходьбе, подъеме на ступеньках, пациенту нужно прекратить физическую нагрузку, остановиться или присесть. В домашней обстановке нужно расстегнуть сдавливающую одежду, открыть окно для доступа свежего воздуха, спокойная атмосфера поможет приступу пройти быстрее.

Если пациент испытывал уже приступы стенокардии, то нужно воспользоваться назначенным врачом лекарством. Как правило, это нитроглицерин в сублингвальных (под язык) таблетках либо в аэрозольной форме. Первая доза должна быть минимальной, при отсутствии эффекта принимают повторно через 5-6 минут. Большие дозы противопоказаны, потому что могут вызвать привыкание организма к препарату.

Стенокардия: первая помощь

Приступ требует обязательной медицинской помощи и немедленно. Есть несколько приемов, которые облегчат состояние больного и улучшат его состояние. Первая помощь включает следующие мероприятия:

Успокаивающие препараты усиливают действие антиангинальных средств (нитроглицерина) и гипотензивных медикаментов. Поэтому пациенту нужно принять седативные препараты, чтобы снять чувство страха за свою жизнь.

Стенокардия: алгоритм оказания помощи

Развитие болевого симптома связано с нарушением кровоснабжения определенного участка миокарда. Если не восстановить кровоток на протяжении 20 минут, возникают необратимые изменения, которые приводят к опасной аритмии и некрозу сердечной мышцы. Поэтому каждому необходимо знать, как поступить при стенокардии. При сердечном приступе нужно соблюдать этот несложный алгоритм оказания помощи:

1. Попытаться успокоиться, присесть, расположиться, чтобы было удобно.
2. Можно использовать как таблетку нитроглицерина, так и его раствор. В случае головной боли, выпить половину таблетки.
3. Если употребление препарата не помогает, через пять минут стоит повторить дозу, но не более чем трижды.
4. С усилением головной боли нужно дать пострадавшему от приступа, валидол и цитрамон, а также теплого чаю.
5. Нужно иметь в аптечке аналоги нитроглицерина в случае его непереносимости.
6. Адреноблокаторы назначают, если приступ сопровождается тахикардией и нарушенным сердечным ритмом.

Препаратом первой помощи считают нитропрепараты, которые расширяют коронарные сосуды и восстанавливают кровообращение в сердечных артериях. При пониженном кровяном давлении применять нитроглицерин не показано, так как в этом случае препарат способствует гипотензии и «обкрадывает» коронарный кровоток. При особой форме стенокардии, вазоспастической, показаны блокаторы кальция (верапамил, нифедипин). Некупирующийся приступ требует вызова скорой помощи.

Стенокардия: стандарт медицинской помощи

В машине скорой помощи медицинский персонал непрерывно наблюдает за состоянием больного. В случае аритмии проводится электроимпульсная терапия. Объем помощи на догоспитальном этапе соответствует медицинским стандартам.

Накладывается специальная кислородная маска на лицо, чтобы улучшить дыхание. Внутривенно вводится нитроглицерин и другие препараты, например гепарин. Контролируется давление и частота пульса больного. Своевременное прибытие скорой помощи и доставка пациента в стационар значительно снижают риск летального исхода.

Больным стенокардией оказывается медицинская помощь в соответствии с приказом №229. Он включает такие дополнительные исследования:

На ЭКГ можно увидеть смещение сегмента ST вниз, низкоамплитудный или отрицательный Т-зубец. У молодых пациентов или тех, кто страдает от заболевания недавно, электрокардиограмма может выглядеть нормально. После купирования приступа и боли, возможно возращение рисунка в стандартную форму.

Необходимо дифференцировать болезнь от многих других, дающих похожие симптомы. Для стенокардии характерны боли за грудиной, возникающие при дополнительной физической нагрузке и устраняющиеся нитроглицерином. Кардиолог делает заключение на основе тщательно собранного анамнеза и правильно прочитанной электрокардиограммы.

Стенокардия: доврачебная помощь

Иногда бывают тяжелые случаи, когда доврачебной помощи недостаточно, чтобы ликвидировать приступ стенокардии. Если повторная таблетка нитроглицерина, через четверть часа, не облегчила состояние, нужно срочно вызвать скорую помощь.

При выраженной слабости пациента, головокружения, очень сильной боли в сердечном участке, появления холодного вязкого пота, нельзя принимать большие дозы нитропрепаратов. Симптомы указывают на пониженное артериальное давление, а в таком состоянии нитроглицерин противопоказан. Нужно дать пациенту аспирин, накрыть его одеялом и срочно вызвать медицинскую помощь. Следует создать покой, исключить курение в присутствии больного стенокардией.

Валидол не очень эффективен, как средство для первой помощи, он может затянуть приступ. После улучшения состояния, следует полежать, хорошо отдохнуть. Обстановка должна быть спокойной, ни в коем случае нельзя браться за физическую или умственную работу. Нужно сравнить этот приступ с предыдущими. Если появился новый симптом или изменилась локализация болевых ощущений, срочно вызывайте врача, примите корвалол, постельный режим обязателен.

Соблюдение здорового образа жизни, отсутствие вредных привычек, избегание жирной пищи и чрезмерных физических нагрузок значительно улучшат качество жизни больного стенокардией.

Стенокардия — клинический синдром, проявляющийся характерной болью и связанный сострой преходящей кратковременной ишемией миокарда.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Сердечная мышца кровоснабжается из системы коронарных артерий. При сужении просвета коронарных артерий в результате атеросклероза (наиболее распространённая причина) поступление крови к миокарду становится недостаточным для его нормальной работы. Повышение работы сердца, обычно при физической или эмоциональной нагрузке,вызывает несоответствие между доставкой кислорода в миокард и потребностью в нём (ишемия), поэтому у больного возникают неприятные ощущения или боли в груди (приступ стенокардии), которые проходят после нескольких минут отдыха или приёма нитроглицерина.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют стабильную стенокардию четырёх функциональных классов и нестабильную стенокардию.

ОСЛОЖНЕНИЯ Развитие инфаркта миокарда.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При стабильной стенокардии боль приступообразная, с достаточно чётким началом и концом, продолжительностью не более 15 мин (табл. 3-3).

Характер боли: ■ сжимающая, ■ давящая, ■ иногда в виде жжения. Локализация боли: ■ за грудиной, ■ в эпигастральной области, ■ слева от грудины и в области верхушки сердца.

Иногда ангинозный приступ проявляется изолированной болью в левом плече, левом запястье, локте, чувством сдавливания в горле, болью в обеих лопатках или одной из них.Особого внимания заслуживает боль в подложечной области, ощущение жжения в пищеводе, нередко ошибочно принимаемые за симптомы язвенной болезни желудка или гастрита.

Иррадиация боли:
■ в левую половину грудной клетки,
■ в левую руку до пальцев,
■ в левую лопатку и плечо,
■ в шею,
■ в нижнюю челюсть,
■ редко — вправо от грудины, к правому плечу, в эпигастральную область.

Болевые приступы обусловлены повышением потребности сердечной мышцы в кислороде и появляются при:
■ физической нагрузке,
■ эмоциональном напряжении,
■ повышении АД,
■ тахикардии.

Помимо болевого синдрома, симптомом стенокардии может быть одышка или резкая утомляемость при нагрузке (следствие недостаточного снабжения скелетных мышц кислородом).

При декубитальной стенокардии (вариант стабильной стенокардии) приступ возникает в горизонтальном положении больного (чаще ночью) и продолжается до получаса и более, вынуждая больного сидеть или стоять.

Обычно она развивается у больных с выраженным кардиосклерозом и явлениями застойной сердечной недостаточности. В горизонтальном положении приток крови к сердцу усиливается и возрастает нагрузка на миокард. В подобных случаях болевой приступ лучше купируется в положении сидя или стоя. Ангинозные приступы у таких больных возникают не только в горизонтальном положении, но и при малейшей физической нагрузке (стенокардия функционального класса IV), идентичность болевых приступов помогает установить правильный диагноз.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Важнейшее дифференциально-диагностическое значение имеет эффект применения сублингвальных форм нитратов: если после их трехкратного применения у больного приступ не купируется, затягиваясь более чем на 15 минут, то он расценивается как прогрессирующая стенокардия. Во время ожидания эффекта от сублингвальных форм нитратов проводится ЭКГ. При выявлении изменений ЭКГ, которые можно трактовать как результат ишемии, приступ стенокардии должен рассматриваться как развивающийся инфаркт миокарда.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

До приезда бригады СМП.
■ Уложите больного с приподнятым головным концом. Обеспечьте тепло и покой.
■ Дайте больному нитроглицерин под язык (таблетки или спрей), при необходимости повторить приём через 5 мин.
■ Если болевой приступ продолжается более 15 мин, дайте больному разжевать полтаблетки (250 мг) ацетилсалициловой кислоты.
■ Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП.
■ Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

■ Возникали ли ранее приступы боли при физической нагрузке или они появились впервые? (необходимо выделять впервые возникшую стенокардию)

■ Были ли в анамнезе инфаркты миокарда? (при их наличии и нетипичном болевом синдроме более вероятна стенокардия)

■ Каковы условия возникновения боли? (провоцирующие факторы стенокардии: физическая нагрузка, волнение, охлаждение и др.)

■ Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания? (при стенокардии не зависит)

■ Каков характер боли? Какова локализация боли? Имеется ли иррадиация боли? (для стенокардии более типична сжимающая, давящая боль, локализующаяся за грудиной и иррадиирующая в левую половину грудной клетки, в левую руку, лопатку, плечо и шею)

■ Какова продолжительность боли? (желательно определить как можно точнее, потому что продолжительность боли более 15 мин расценивается как острый коронарный синдром)

■ Были ли попытки купировать приступ боли нитроглицерином? (стенокардия напряжения обычно купируется после приёма нитроглицерина в течение 1—3 мин) Был ли хотя бы кратковременный эффект? (неполный купирующий эффект расценивается как признак острого коронарного синдрома)

■ Похож ли болевой приступ на возникавшие ранее? При каких условиях они обычно купировались? (для стенокардии напряжения характерны однотипные болевые приступы умеренной интенсивности, проходящие самостоятельно после прекращения физической нагрузки в течение 1—3, реже 15 мин или после приёма нитроглицерина)

■ Участились, усилились ли боли за последнее время? Не изменилась ли толерантность к нагрузке, не увеличилась ли потребность в нитратах? (при положительных ответах стенокардию считают нестабильной).

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

■ Визуальная оценка кожных покровов: определение наличия бледности, повышенной влажности кожных покровов.

■ Исследование пульса (правильный, неправильный), подсчет ЧСС (тахикардия).

■ Измерение АД на обеих руках (в норме разница систолического АД (САД) <15 мм рт.ст.), возможна артериальная гипертензия.

■ Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости.

■ Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации.

■ Аускультация сердца и сосудов (оценка тонов, наличие шумов):

□ характер тонов в основном зависит от состояния сердечной мышцы до приступа;

□ может выслушиваться ритм галопа, шум митральной регургитации и акцент II тона на лёгочной артерии, исчезающие после купирования приступа;

□ при аортальном стенозе или гипертрофической обструкционной кардиомиопатии выявляют систолический шум.

■ Аускультация лёгких, подсчёт ЧДД.

■ Следует учитывать, что у многих пациентов физикальное обследование не позволяет выявить каких-либо патологических изменений.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценить наличие ишемических изменений:

■ депрессия или подъём сегмента ST, иногда в сочетании с нарушениями ритма и проводимости сердца;

■ патологический зубец Q;

■ отрицательные «коронарные» зубцы Т.

ЛЕЧЕНИЕ

Целью неотложной терапии стенокардии служит предотвращение развития некроза миокарда путём уменьшения его потребности в кислороде и улучшения коронарного кровообращения.

■ Положение больного — лёжа с приподнятым головным концом.

■ Для экстренного купирования приступа стенокардии используют нитраты короткого действия, которые обладают быстрым антиангинальным эффектом (уменьшение преднагрузки, постнагрузки, снижение потребности миокарда в кислороде): нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5—1 мг), аэрозоле или спрее (0,4 мг или 1 дозу, нажимая на дозирующий клапан, желательно в положении сидя, при задержке дыхания с промежутками в 30 с). У многих больных со стабильной стенокардией эффект наступает и от меньшей дозы (1/2—1/3 таблетки), поэтому, если боль быстро проходит, остаток таблетки, не успевшей рассосаться, рекомендуется выплюнуть. Антиангинальный эффект развивается через 1—3 мин у 75% больных, через 4—5 мин — ещё у 15%. При отсутствии действия в течение первых 5 мин нужно принять еще 0,5 мг (при использовании аэрозольных форм не более 3 доз в течение 15 мин). Длительность действия 30—60 мин. Особенности фармакокинетики: при приёме внутрь биодоступность очень низкая из-за эффекта «первого прохождения» через печень. Следует помнить, что нитроглицерин быстро разрушается на свету. Побочные эффекты: прилив крови к лицу и шее, головная боль (вследствие расширения мозговых сосудов), тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия, двигательное беспокойство, тахикардия, гипоксемия из-за роста несоответствия между лёгочной вентиляцией и перфузией. Противопоказания: гиперчувствительность, шок, кровоизлияние в мозг, недавно перенесённая травма головы,тяжёлая анемия, гипертиреоз, детский возраст. С осторожностью при гипотензии (АД ниже 90/60 мм рт.ст.), тяжёлой почечной/печёночной недостаточности, у пожилых больных с выраженным церебральным атеросклерозом, нарушениями мозгового кровообращения, присклонности к ортостатической гипотензии, беременности. Алкоголь, силденафил (виагра*),гипотензивные препараты, опиоидные анальгетики усиливают гипотензию.

■ При вазоспастической стенокардии возможно использование блокаторов кальциевых каналов короткого действия: нифедипин 10 мг разжевать, кашицу сублингвально. Антиангинальный эффект обусловлен расширением коронарных артерий и снижением постнагрузки за счёт расширения периферических артерий и артериол. Другие эффекты:снижение АД, рефлекторное увеличение ЧСС. Действие развивается через 5—20 мин, продолжительность 4—6 ч. При приёме часто развивается гиперемия лица. Побочные эффекты: головокружение, гипотония (дозозависимая, больному следует лежать в течение часа после приёма нифедипина), головная боль, тахикардия, слабость, тошнота.
Противопоказания : инфаркт миокарда, кардиогенный шок, артериальная гипотензия (САД <90 мм рт.ст.), тахикардия, сердечная недостаточность (в стадии декомпенсации),выраженный аортальный и/или митральный стеноз. С осторожностью при выраженной брадикардии, синдроме слабости синусового узла, тяжёлых нарушениях мозгового кровообращения, печёночной недостаточности, почечной недостаточности, пожилом возрасте, детском возрасте до 18 лет (эффективность и безопасность применения не исследованы). Любые сомнения в вазоспастическом генезе стенокардии служат противопоказанием к применению нифедипина!

■ При повышении АД (систолическое >200 мм рт.ст.) и/или тахикардии дополнительно применяют β-адреноблокаторы:
пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) —внутрь 10—40 мг, терапевтический эффект развивается через 30—45 мин, продолжительность 6 ч. Основные побочные эффекты: брадикардия, бронхоспазм, АВ-блокада. Противопоказания: артериальная гипотензия (АД менее 90 мм рт.ст.), острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, АВ-блокада II—III ст., синоатриальная блокада, синдром слабости синусового узла, брадикардия (ЧСС <50 в минуту), бронхиальная астма, спастический колит. С осторожностью при ХОБЛ, гипертиреозе, феохромоцитоме, печёночной недостаточности, облитерирующих заболеваниях периферических сосудов, беременности, в пожилом возрасте, у детей (эффективность и безопасность не определены).

Показания к госпитализации. Затянувшийся болевой приступ с отсутствием эффекта от нитроглицерина (развитие инфаркта миокарда) и подозрение на нестабильную стенокардию.

■ Коррекция факторов риска: отказ от курения, диета с низким содержанием холестерина и жиров, умеренная аэробная физическая активность (ходьба), снижение повышенной массы тела, нормализация уровня АД.

■ Обратиться к участковому врачу или проконсультироваться у кардиолога для оценки необходимости коррекции плановой терапии и дополнительного обследования (содержание в крови липидов и глюкозы натощак, ЭКГ-мониторирование, эхокардиограмма, коронарная ангиография и др.).

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■ Нитроглицерин (например, нитрокор) — таблетки по 0,5 и 1 мг; аэрозоль по 0,4 мг в 1 д дозе.

□ Показания: купирование приступа стенокардии.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - это хроническое заболевание сердца, обусловленное нарушением кровоснабжения сердечной мышцы в той или иной степени вследствие поражения коронарных сосудов, снабжающих сердечную мышцу кровью.
Поэтому ишемическую болезнь называют также коронарной болезнью сердца.

В основе Ишемической болезни сердца лежит отложение в стенках коронарных артерий атеросклеротических бляшек, которые суживают просвет сосуда. Бляшки постепенно уменьшают просвет артерий, что приводит к недостаточному питанию сердечной мышцы.
Процесс образования атеросклеротических бляшек называется Скорость его развития различна и зависит от множества факторов.
Коронарные артерии играют решающую роль в жизнедеятельности сердечной мышцы. Кровь, протекающая по ним, приносит кислород и питательные вещества ко всем клеткам сердца. Если артерии сердца поражены атеросклерозом, то в условиях, когда возникает повышенная потребность сердечной мышцы в кислороде (физические или эмоциональные нагрузки), может появиться состояние ишемии миокарда – недостаточное снабжение кровью сердечной мышцы. В результате Ишемическая болезнь сердца может привести к развитию стенокардии и инфаркту миокарда.
Таким образом, Стенокардия это не самостоятельное заболевание, это симптом Ишемической болезни сердца. Это состояние получило название "грудная жаба".

Таким образом, ИБС – это острое или хроническое заболевание миокарда, обусловленное уменьшением и прекращением притока крови к миокарду в результате поражения коронарных сосудов.

ИБС имеет несколько форм.

• Стенокардия
• Инфаркт миокарда
• Хроническая сердечная недостаточность.

Классификация ИБС по ВОЗ (70-е годы).

• ВНЕЗАПНАЯ ОСТАНОВКА КРОВООБРАЩЕНИЯ (первичная), происшедшая до оказания медицинской помощи.
• СТЕНОКАРДИЯ
• ИНФАРКТ МИОКАРДА (ИМ)
• НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ – это (СН) и
  Развитие Сердечной Недостаточности говорит о возникновении уже нового заболевания --- т. наз. т.е. разрастания в сердечной мышце соединительной ткани .

СТЕНОКАРДИЯ.

Стенокардия (грудная жаба) --- заболевание, характеризующееся приступами сильных болей и чувством сжатия за грудиной или в области сердца. Непосредственная причина возникновения приступа стенокардии -- уменьшение снабжения сердечной мышцы кровью.

Клинические симптомы стенокардии.

Для стенокардии характерны ощущения сдавления, тяжести, распирания, жжения за грудиной, возникающие при физической нагрузке. Боль может распространяться в левую руку, под левую лопатку, в шею. Реже боль отдает в нижнюю челюсть, правую половину грудной клетки, правую руку, в верхнюю часть живота.
Длительность приступа стенокардии обычно несколько минут. Так как боль в области сердца часто возникает при движении, человек вынужден останавливаться, после нескольких минут покоя боль, как правило, проходит.
Болевой приступ при стенокардии продолжается более одной, но менее 15 минут. Начало боли внезапное, непосредственно на высоте физической нагрузки. Чаще всего такой нагрузкой служит ходьба, особенно при холодном ветре, после обильного приема пищи, при подъеме по лестнице.
Окончание боли, как правило, наступает сразу после уменьшения или полного прекращения физической нагрузки или через 2-3 минуты после приема Нитроглицерина под язык.

Симптомы, связанным с ишемией миокарда - это чувство нехватки воздуха, затруднение вдоха. Одышка возникает в тех же условиях, что и боль за грудиной.
Стенокардия у мужчин обычно проявляется типичными приступами болей за грудиной.
Женщины, пожилые люди и больные сахарным диабетом во время ишемии миокарда могут не испытывать никаких болевых ощущений, а чувствовать частое сердцебиение, слабость, головокружение, тошноту, усиленное потоотделение.
Некоторые люди, страдающие ишемической болезнью сердца, во время ишемии миокарда (и даже инфаркта миокарда) вообще не испытывают никаких симптомов. Это явление называют безболевой, «немой» ишемией.
Боль в области сердца, не связанная с коронарной недостаточностью -- это кардиалгия.

Риск развития стенокардии.

Факторы риска – это особенности, которые способствуют развитию, прогрессированию и проявлению заболевания.
В развитии стенокардии играют роль многие факторы риска. На некоторые из них можно повлиять, на другие - нельзя, то есть факторы могут быть устранимыми или неустранимыми.

• Неустранимые факторы риска – это возраст, пол, раса и наследственность.
  Мужчины более подвержены развитию стенокардии, чем женщины. Такая тенденция сохраняется приблизительно до 50–55 лет, то есть до наступления менопаузы у женщин. После 55 лет частота развития стенокардии у мужчин и женщин приблизительно одинакова. Чернокожие африки редко болеют атеросклерозом.
• Устранимые причины.
  • Курение – один из наиболее важных факторов развития стенокардии. Курение с высокой степенью вероятности способствует развитию ИБС, особенно если комбинируется с повышением уровня общего холестерина. В среднем курение укорачивает жизнь на 7 лет. У курильщиков также повышается содержание окиси углерода в крови, что приводит к снижению количества кислорода, который может поступить в клетки организма. Кроме того, никотин, содержащийся в табачном дыме, приводит к спазму артерий, тем самым, приводя к повышению артериального давления.
  • Важным фактором риска стенокардии является сахарный диабет . При наличии диабета риск стенокардии и ИБС возрастает в среднем более чем в 2 раза.
  • Эмоциональный стресс может играть роль в развитии стенокардии, инфаркта миокарда или привести к внезапной смерти. При хроническом стрессе сердце начинает работать с повышенной нагрузкой, повышается артериальное давление, ухудшается доставка кислорода и питательных веществ к органам.
  • Гиподинамия или недостаточнуя физическая активность. Она представляет собой еще один устранимый фактор.
  • хорошо известна, как фактор риска стенокардии и ИБС. Гипертрофия (увеличение размеров) левого желудочка как следствие артериальной гипертонии – независимый сильный прогностический фактор смертности от коронарной болезни.
  • Повышенная свертываемость крови , может привести к тромбозу .

РАЗНОВИДНОСТИ СТЕНОКАРДИИ.

Существуют несколько вариантов стенокардии:

Стенокардия напряжения .

• Стабильная стенокардия , включающая в себя 4 функциональных класса в зависимости от переносимой нагрузки.
• Нестабильная стенокардия, стабильность или нестабильнось стенокардии определяется наличием или отсутствием связи между нагрузкой и проявлением стенокардии
• Прогрессирующая стенокардия. Приступы принимают нарастающий характер.

Стенокардия покоя.

• Вариантная стенокардия, или стенокардия Принцметалла. Еще этот вид стенокардии называют вазоспастической. Это спазм сосудов, возникающий у больного, у которого нет поражения коронарных артерий, может быть 1 пораженная артерия.
  Так как в основе лежит спазм, то приступы не зависят от физической нагрузки, возникают чаще ночью (n.vagus). Больные просыпаются, может быть серия приступов каждые 5-10-15 минут. В межприступный период больной чувствует себя нормально.
  ЭКГ вне приступа – нормальное. Во время приступа картина Любой из этих приступов может привести к инфаркту миокарда.
• Х – форма Стенокардии. Развивается у людей в результате спазма капилляров, мелких артериол. Редко приводит к инфаркту, разивается у невротиков (больше у женщин).

Стабильная стенокардия.

Считают, что для возникновения стенокардии артерии сердца должны быть сужены из-за атеросклероза на 50 - 75%. Если лечение не проводится, то атеросклероз прогрессирует, бляшки на стенках артерий повреждаются. На них образуются тромбы, просвет сосуда еще больше суживается, кровоток замедляется, и приступы стенокардии учащаются и возникают при легкой физической нагрузке и даже в покое .

Стабильная стенокардия (напряжения) в зависимости от тяжести принято делить на Функциональные Классы:

• I функциональный класс – приступы загрудинных болей возникают достаточно редко. Боли возникают при необычно большой, быстро выполняемой нагрузкеЮ
• II функциональный класс – приступы развиваются при быстром подъеме по лестнице, быстрой ходьбе, особенно в морозную погоду, на холодном ветру, иногда после еды.
• III функциональный класс – выраженное ограничение физической активности, приступы появляются при обычной ходьбе до 100 метров, иногда сразу при выходе на улицу в холодную погоду, при подъеме на первый этаж, могут провоцироваться волнениями.
• VI функциональный класс – происходит резкое ограничение физической активности, пациент становится неспособным выполнять любую физическую работу без проявления приступов стенокардии; характерно, что могут развиваться приступы стенокардии покоя – без предшествующей физической и эмоциональной нагрузки.

Выделение функциональных классов позволяет лечащему врачу правильно подобрать лекарства и объем физических нагрузок в каждом конкретном случае.

Нестабильная стенокардия.

Если привычная стенокардия меняет свое поведение, она называется нестабильной или прединфарктным состоянием. Под нестабильной стенокардией понимают следующие состояния:
Впервые возникшая в жизни стенокардия давностью не более одного месяца;

• Прогрессирующая стенокардия, когда происходит внезапное увеличение частоты, тяжести или продолжительности приступов, появление ночных приступов;
• Стенокардия покоя - появление приступов стенокардии в покое;
• Постинфарктная стенокардия - появление стенокардии покоя в раннем постинфарктном периоде (через 10-14 дней после возникновения инфаркта миокарда).

В любом случае нестабильная стенокардия является абсолютным показанием для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Вариантная стенокардия.

Симптомы вариантной стенокардии возникают в результате внезапного сокращения (спазма) коронарных артерий. Поэтому этот вид стенокардии врачи называют вазоспастической стенокардией .
При этой стенокардии коронарные артерии могут поражены атеросклеротическими бляшками, но иногда таковые отсутствуют.
Вариантная стенокардия возникает в покое, в ночные часы или ранним утром. Длительность симптомов 2Ї5 минут, хорошо помогает Нитроглицерин и блокаторы кальциевых каналов, нифедипин.

Лабораторные исследования.
Минимальный перечень биохимических показателей при подозрении на ишемическую болезнь сердца и стенокардию включает определение содержания в крови:

• общего холестерина;
• холестерина липопротеинов высокой плотности;
• холестерина липопротеинов низкой плотности;
• триглицеридов;
• гемоглобина
• глюкозы;
• АСТ и АЛТ.

К основным инструментальным методам диагностики стабильной стенокардии относятся следующие исследования:

• электрокардиография,
• проба с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил),
• эхокардиография,
• коронарография.

При невозможности проведения пробы с физической нагрузкой, а также для выявления так называемой бозболевой ишемии и вариантной стенокардии показано проведение суточного (Холтеровского) мониторирования ЭКГ.

Дифференциальная диагностика.
Следует помнить, что боль в груди может возникать не только при стенокардии, но и при многих других заболеваниях. Кроме того, одновременно может быть несколько причин боли в грудной клетке
Под стенокардией может маскироваться:

• Инфаркт миокарда;
• Заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, болезни пищевода);
• Заболевания грудной клетки и позвоночника (остеохондроз грудного отдела позвоночника, опоясывающий лишай);
• Заболевания легких (пневмония плеврит).

Типичная стенокардия:
Загрудинная ---- боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности
Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе
Проходит в покое или после приема нитроглицерина.

Атипичная стенокардия:
Два из вышеперечисленных признаков. Несердечная боль. Один или ни одного из вышеперечисленных признаков.

Профилактика стенокардии.
Методы профилактики Стенокардии аналогичны профилактике Ишемической болезни сердца,

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СТЕНОКАРДИИ!

Скорую помощь нужно вызвать, если это первый в жизни приступ стенокардии, а так же если: боль за грудиной или ее эквиваленты усиливаются или продолжаются более 5 минут, особенно если все это сопровождается ухудшением дыхания, слабостью, рвотой; боль за грудиной не прекратилась или усилилась в течение 5 минут после рассасывания 1 таблетки нитроглицерина.

Помощь при боли до приезда «Скорой помощи» при стенокардии!

Удобно посадите больного с опущенными ногами, успокойте его не позволяйте вставать.
Дайте разжевать 1/2 или 1 большую таблетку аспирина (250-500 мг).
Для облегчения боли дайте нитроглицерин 1 таблетка под язык или нитролингвал, изокет в аэрозольной упаковке (одна доза под язык, не вдыхая). При отсутствии эффекта используйте указанные препараты повторно. Нитроглицерин в таблетках повторно можно использовать с интервалом в 3 мин, аэрозольные препараты с интервалом в 1 минуту. Повторно использовать препараты можно не более трех раз из-за опасности резкого снижения артериального давления.
Часто помогает снять спазм глоток коньяка, которую нужно подержать во рту 1-2 мин, прежде чем проглотить.

ЛЕЧЕНИЕ ИБС и СТЕНОКАРДИИ.

Медикаментозная терапия.

1. Лекарственные препараты, улучшающие прогноз (рекомендуются всем больным со стенокардией при отсутствии противопоказаний):

• Это Антитромбоцитарные препараты (Ацетилсалициловая кислота, Клопидогрель). Они препятствуют агрегации тромбоцитов, то есть препятствуют тромбообразованию на самом раннем его этапе.
  Длительный регулярный прием ацетилсалициловой кислоты (аспирина) больными стенокардией, особенно перенесшими инфаркт миокарда, снижает риск развития повторного инфаркта в среднем на 30%.
• Это Бета-адреноблокаторы Блокируя воздействие гормонов стресса на сердечную мышцу, они уменьшают потребность миокарда в кислороде, тем самым, выравнивая дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по суженным коронарным артериям.
• Это Статины (Симвастатин, Аторвастатин и другие) . Они снижают уровень общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности, обеспечивают снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и
• Это Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента - АПФ (Периндоприл, Эналаприл, Лизиноприл и другие). Прием этих препаратов значительно снижает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а также вероятность развития сердечной недостаточности. Ингибиторы АПФ нельзя назначать при 1-го типа.

2. Антиангинальная (антиишемическая) терапия , направленная на уменьшение частоты и снижение интенсивности приступов стенокардии:

• Это Бета-адреноблокаторы (Метапролол, Атенолол, Бисапролол и другие). Прием этих препаратов снижает частоту сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, реакцию сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку и эмоциональный стресс. Это приводит к уменьшению потребления миокардом кислорода.
• Это Антагонисты кальция (Верапамил, Дилтиазем). Они снижают потребление кислорода миокардом. Однако, их нельзя назначать при синдроме слабости синусового узла и нарушении атриовентрикулярной проводимости.
• Это Нитраты (Нитроглицерин, Изосорбид динитрат, Изосорбид мононитрат, Кардикет, Олигард и др.). Они осуществляют расширение (дилатацию) вен, тем самым снижают преднагрузку на сердце и, как следствие, потребность миокарда в кислороде. Нитраты устраняют спазм коронарных артерий. Поскольку нитраты могут вызвать головную боль, особенно, в начале лечения нужно одновременно принимать небольшие дозы кофеина (он расширяет мозговые сосуды, улучшает отток, предупреждает инсульт; 0,01-0,05 г одновременно с нитратом).
• Это Цитопротекторы (Предуктал). Он нормализует метаболизм миокарда, не расширяет коронарные сосуды. Препарат выбора при Х-форме стенокардии. Не назначать более 1 месяца.

Аорто-коронарное шунтирование.

Аорто-коронарное шунтирование - это оперативное вмешательство, проводимое для восстановления кровоснабжения миокарда ниже места атеросклеротического сужения сосуда. При этом создается иной путь для кровотока (шунт) к той области сердечной мышцы, кровоснабжение которой было нарушено.

Хирургическое вмешательство проводится при тяжелом течении стенокардии (III-IV функциональный класс) и сужении просвета коронарных артерий > 70% (по результатам коронарографии). Шунтированию подлежат магистральные коронарные артерии и их крупные ветви. Ранее перенесенный инфаркт миокарда не является противопоказанием к данной операции. Объем операции определяется количеством пораженных артерий, снабжающих кровью жизнеспособный миокард. В результате операции должен быть восстановлен кровоток во всех зонах миокарда, где нарушено кровообращение. У 20-25% больных, перенесших аорто-коронарное шунтирование, в течение 8-10 лет стенокардия возобновляется. В этих случаях рассматривается вопрос о повторной операции.

Ишемическая болезнь сердца – заболевание, при котором имеется недостаточное обеспечение сердечной мышцы кислородом. Как правило, это заболевание развивается на фоне нарушения кровообращения сердца. Достаточно упомянуть, что 97% случаев ишемические процессы в сердце вызваны сужением просвета коронарных сосудов вызванные атеросклерозом . Среди внезапной смертности инфаркт миокарда занимает лидирующие позиции. Так же ишемическая болезнь сердца является одним из основных заболеваний, приводящих к стойкой инвалидизации населения и значительному снижению качества жизни.

Факторы риска ишемической болезни сердца

Нерациональное питание, ведущее к ожирению . Данный фактор приводит к повышению общей массы тела, соответственно повышается и объем циркулирующей крови, потому сердце вынуждено работать в усиленном режиме. Так же нерациональное питание может быть причиной атеросклероза. Отложение жиров в стенке сосуда с формированием холестериновых бляшек в просвете коронарного сосуда создает препятствие для пока крови, приводя к снижению скорости доставки к сердечной мышце кислорода и питательных веществ.

Психоэмоциональное напряжение. Вы замечали, что при психоэмоциональном напряжении, стрессе сердце начинает чаще биться, ухудшается общее самочувствие. Что происходит? Выброс адреналина и гормонов надпочечников приводят к активизации работы сердца и сужению сосудов. А это двойная нагрузка на сердце – мало того, что сердце заставляют работать в усиленном режиме, так еще и суженные сосуды повышают системное артериальное давление, что приводит к тому, что для выброса крови в аорту сердцу приходится преодолевать еще и дополнительно это возросшее давление в сосудистой системе.

Вредные привычки . Алкоголизм , табакокурение , применение наркотических препаратов. Эти вредные привычки приводят к тому, что сердцу приходится работать в условиях токсического воздействия принимаемых вредных веществ. К тому же табакокурение, алкоголь и многие наркотические вещества способствуют искусственному учащению сердцебиений, что приводит к ускоренному износу сердечной мышцы.


Внутренние факторы

Гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление) в разы повышает вероятность развития ишемической болезни сердца. Причиной тому является то, что при гипертонии сердце работает при повышенной нагрузке (приходится преодолевать повышенное давление в аорте), нарушается кровообращение в самом сердце. Резкие перепады артериального давления могут привести к инфаркту или стенокардии.

Нарушение жирового обмена . Дело в том, что большая часть холестерина вырабатывается в нашем организме, потому нарушение процессов формирования жиров и их метаболизма в организме может приводить к атеросклерозу и нарушению кровообращения в сердечной мышце.

Нарушение углеводного обмена . Чаще проявляется метаболическим синдромом или сахарным диабетом . При длительном повышении уровня сахара в крови поражаются мельчайшие сосуды, их стенка утолщается, что приводит к тому, что сквозь нее затрудняется переход кислорода и питательных веществ к мышечным клеткам. При этом развивается ишемия (несоответствие потребностей и доставки к тканям кислорода).

Врожденные или приобретенные пороки сердца. Часто пороки сердца заставляют работать сердечную мышцу в усиленном режиме, что требует постоянного притока большого количества крови.
Проявления Ишемической Болезни Сердца (ИБС): стенокардия , инфаркт миокарда , сердечная недостаточность , аритмия .

Стенокардия

Симптомы стенокардии

1. Боль , резкая, выраженная, парализующая, ощущается слева за грудиной и часто отдает в левую лопатку, левую руку и нижнюю челюсть слева. Боль заставляет принимать вынужденную позицию, прижимать рукой область локализации боли и резко снижать физическую активность. Боль может возникать внезапно, а может и нарастать в течение короткого времени. Как правило, появлению болей предшествую провоцирующие факторы: физическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение или стресс, обильная еда, занятие сексом, резкое изменение температуры воздуха или охлаждение тела, курение.
2. Одышка
3. Из клинических симптомов характерны: учащенное сердцебиение, повышение или снижение артериального давления .
4. Прием нитроглицерина снижает и постепенно устраняет болезненность в течение нескольких минут (1-3 минуты) . Если нитроглицерин не устранил боли, то это может свидетельствовать о том. Что боли вызваны не стенокардией или произошел инфаркт миокарда и требуется оказание срочной медицинской помощи (для этого необходимо вызвать бригаду скорой медицинской помощи).

Причины развития ишемии сердца, приступов стенокардии, инфаркта и аритмии

Спазм коронарных артерий – сосуды сердца обладают собственной мышечной оболочкой, которая регулирует просвет самого сосуда. В ряде случаев имеется сужение коронарных сосудов: утренние часы, переход из теплого помещения в холодное с вдыханием холодного воздуха, резкое охлаждение кожных покровов или переохлаждение всего организма, эмоциональная нагрузка, применение некоторых медикаментозных препаратов.

Тромбоэмболия коронарных сосудо в – формирование тромба в просвете коронарного сосуда происходит, как правило, при распаде атеросклеротической бляшки. В результате ее разрушения оголяется коллагеновый каркас сосуда, что является пусковым факторов в тромбообразовании. Так же существует вероятность закупорки сосуда тромбом (сформированным в полости сердца или на створках аортального клапана) или иным плотным телом (вегетации или части клапана сердца при эндокардите) циркулирующим в крови и образовавшимся в иной части сердечнососудистой системы.

Виды стенокардии, стенокардия напряжения, спонтанная стенокардия.

Стенокардия напряжения
Эта форма стенокардии характеризуется появлением симптомов ишемии сердца в ответ на повышение нагрузки на сердце (повышение артериального давления, физическая нагрузка, стресс). Существуют различные формы стенокардии напряжения: впервые возникшая стенокардия напряжения, стабильная стенокардия напряжения, прогрессирующая стенокардия напряжения. Эти формы могут переходить одна в другую, что будет свидетельствовать о благоприятной или неблагоприятной эволюции заболевания. При любой форме стенокардии может развиться инфаркт миокарда.

Впервые возникшая стенокардия напряжения
Период в течение одного месяца с момента дебюта стенокардии. В дебюте заболевания выявляются такие симптомы как: болезненность, одышка, сердцебиение. Как правило, первый приступ стенокардии самостоятельно проходит и не требует приема нитроглицерина. При этом состоянии необходимо как можно раньше обратиться за помощью к врачу кардиологу. Адекватно назначенное лечение и соблюдение всех медицинских рекомендации поможет Вам забыть и более никогда не ощущать стенокардию. В случае если излечения не произошло и в дальнейшем имелись рецидивы приступов стенокардии, имеет место уже Стабильная стенокардия напряжения.

Стабильная стенокардия напряжения
Регулярно повторяющиеся приступы стенокардии в ответ на повышенную нагрузку на сердечную мышцу. Как правило, приступы непродолжительные и прекращаются при устранении нагрузки на сердце или при приеме нитроглицерина. Длительность болевого приступа может варьировать в пределах 2-10 минут.
Данный вид стенокардии в зависимости от переносимости физических нагрузок делят на классы:

I класс – сердечные боли появляются лишь при усиленных физических нагрузках (быстрый бег, поднятие тяжестей).

II класс – боли возникают при умеренных нагрузках: ходьба более чем на 500 метров без остановок, подъем на 6-7 этаж по лестнице без остановки. Так же для этого класса характерно появление болей при эмоциональной нагрузке, вдыхании холодного воздуха, в утренние часы.

III класс – болезненность в области грудины возникает при ходьбе на дистанцию 100-500 метров. При подъеме уже на один этаж. Потому такие больные вынуждены ограничивать свою физическую активность передвижениями по дому.

IV класс - болезненность в области сердца может иметь место и в покое, при ходьбе не расстояние менее 100 метров.
Даже для подъема на один этаж такому пациенту требуется сделать несколько остановок.

Прогрессирующая стенокардия напряжения
При этой форме имеет место постепенное повышение частоты и длительности приступов стенокардии на фоне стабильного уровня физических нагрузок, уровня артериального давления и писхоэмоционального напряжения. При этой форме заболевания снижается эффективность снятия болезненность при помощи приема нитроглицерина.

Спонтанная стенокардия
При этой форме ишемической болезни сердца приступы стенокардии не вызываются повышением нагрузи на сердечную мышцу, а возникает спонтанно. Как правило, приступы более длительные, хуже устраняются нитроглицерином. Эта форма стенокардии чаще приводит к инфаркту миокарда и хуже поддается лечению.

Лечение стенокардии

При самом приступе стенокардии лечение производится препаратами нитроглицерина, а так же медикаментами из группы бета адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов.

Препараты с нитроглицерином расширяет коронарные сосуды, увеличивая приток крови к сердечной мышце.

Бета адреноблокаторы оптимизируют работу сердца в условиях ишемии.

Блокаторы кальциевых каналов так же способствуют расширению сосудов сердца.
В случае если медикаментозное лечение не привело к желаемому эффекту и имеется прогрессирование стенокардии, то возможно применение хирургической тактики лечения.
Медикаментозное лечение назначается врачом кардиологом. Желательно, чтобы Вашим лечением занимался один специалист – это позволит ему отслеживать динамику процесса. Как правило, из всех группу препаратов назначаются те, у которых наиболее выражен терапевтический эффект и которые хорошо переносятся больным.

Коронарное шунтирование – операция, при которой создаются дополнительные пути транзита крови в обход стенозированного сосуда. Благодаря этой операции удается на длительное время избавить пациента от стенокардии, улучшить качество жизни. Однако данная операция достаточно травматична и требует больших финансовых затрат.

Ангиопластика – позволяет при помощи специального катетера достичь места окклюзии сосуда, при нагнетании воздуха в баллон катетера последний раздувается, приводя к механическому расширению суженного участка коронарного сосуда.

Инфаркт миокарда, симптомы, первая помощь при инфаркте, диагностика инфаркта, после инфаркта.

Симптомы инфаркта

• Боль , резкая, выраженная, парализующая, ощущается слева за грудиной и часто отдает в левую лопатку, левую руку и нижнюю челюсть слева. Боль заставляет принимать вынужденную позицию, прижимать рукой область локализации боли и резко снижать физическую активность. Боль может возникать внезапно, а может и нарастать в течение короткого времени. Со временем (в течение 30 минут) болезненность не только не утихает, но и может усилиться на фоне отсутствия адекватного лечения.
• Одышка – ощущение нехватки воздуха. При этом попытка сделать глубокий вдох усугубляет болезненность в области грудины, что делает его невозможным. Больной дышит открытым ртом, ощущает нехватку кислорода вплоть до удушья.
• Снижение артериального давления . Из клинических симптомов характерны: Артериальное давление чаще падаетдо низких цифр, что может привести к потере сознания и даже к коме . Резкое снижение артериального давления может быть связано с сердечной аритмией или со снижением сократительной функции миокарда в результате того, что значительная часть миокарда перестает сокращаться.
• Прием нитроглицерина не приводит к устранению болезненности в связи с тем, что даже восстановление кровоснабжения в поврежденном участке не может уже восстановить жизнеспособность кардиомиоцитов.

Первая помощь при инфаркте

1. Незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи, для этого не нужно дожидаться критического состояния пациента. Параллельно с вызовом скорой, проделайте перечисленные ниже по списку манипуляции.
2. Пациента необходимо усадить или уложить, чтобы снизить нагрузку на сердце, обеспечить доступ свежего воздуха (в помещении открыть окно, расстегнуть воротник).
3. Если болезненность в течение первых минут после отдыха не проходит, то необходимо принять медикаментозные препараты (пациент сердечник должен их всегда иметь при себе).
4. Помочь больному принять нитроглицерин:

• Нитроглицерин в виде таблеток из расчета 0,5-1,0 мг. на прием, это одна или две таблетки).
• В каплях – это 2-3 капли капают под язык или на язык.

1. Помочь пациенту принять корвалол (30 капель внутрь) или валокордин (20 капель внутрь).

Диагностика инфаркта

Лабораторное определение уровней креатинфосфокиназа, лактатдегидрогеназы, определение динамики изменения их концентраций может помочь уставить с высокой степенью вероятности факт наличия инфаркта и объем поражения сердца.

После инфаркта

В первые сутки после инфаркта поврежденная ткань микроскопически не отличается от здоровой, хотя частично сократительную функцию она утрачивает. В случае если кровообращение достаточно быстро удалось восстановить, то некротизированные кардиомиоциты могут располагаться мозаично, чередуясь с жизнеспособными.

На второй день происходит отграничение некротизированных участков от жизнеспособных. Формируется промежуточная зона между поврежденными и неповрежденными участками миокарда.

В течение последующей недели происходит размягчение тканей подвергнувшихся некрозу. Одновременно с распадом мертвых клеток происходит активная миграция в очаг некроза иммунных клеток и формирование соединительной ткани. На данном этапе очаги размягчения могут выпячиваться, формируя аневризмы. Именно по этой причине всем пациентам после инфаркта необходимо придерживаться строгого постельного режима – любая нагрузка на сердце может привести к формированию аневризмы или к разрыву.

Заканчиваются процессы формирования рубцовой ткани в сердечной мышце к 3-4 месяцу после инфаркта. В скорости формированию рубцовой ткани большое значение имеет объем пораженной ткани – чем объем выше, тем дольше формируется рубец.

Как не пропустить признаки приближающегося инфаркта? Первая помощь при инфаркте

ИБС - группа заболеваний, в основе которых возникает недостаточное кровоснабжение сердечной мышцы. с развитием в мышце ишемии и даже некроза. В эту группу входят следующие заболевания:

Стенокардия
- инфаркт миокарда
- атеросклеротический кардиосклероз
- хроническая сердечная недостаточность
- нарушение ритма сердца

Стенокардия - форма ИБС, при которой возникает!краткосрочное!! нарушение коронарного кровотока и развитие в сердечной мышце участка ишемии. Основная причина: атеросклероз коронарных артерий.

Способствующие факторы:

Эмоциональная нагрузка
- на высоте физической нагрузки
- алкоголь

Основным симптомом является появление приступообразно сильных болей давяшего, сжимающего характера, из-за которых больной не может сдвинуться с места. Локализация боли - за грудиной. Может появиться иррадиация: онемение и боль в левой руке, под левой лопаткой, в нижней челюсти слева. После прекращения движение - боль может прекратиться, при возобновлении движения - появиться вновь. Такой приступ часто сопровождается выраженным испугом, что сопровождается побледнением кожи, появлением холодного пота.

Объективно:

Положение вынужденное
- бледность кожи
- холодный пот
- тахикардия
- тоны сердца приглушены (оба)
- АД не меняется

Помощь при приступе:

По возможности усадить или уложить
- успокоить
- через 3-е лицо вызвать скорую
- спросить, есть ли Нитроглицерин (таблетки, ингаляции, мази, пластыри)
- если нет, то на улице остановить любую машину - в аптечке должен быть Нитроглицерин (действие через 2-3 минуты)
- контроль АД

Побочное действие нитроглицерина – может появиться головная боль у людей с низким давлением, снимается приёмом Анальгина.

После приёма нитроглицерина и спокойного положения боль снимается, максимально до 30 минут.

При приступе дома можно дополнить лечение накладыванием полосок из горчичников по периферии сердца.

Советы и действия в межприступный период:

1. Составить правильный режим труда и отдыха. Постараться уменьшить нагрузки (физические и психологические), но малоподвижный образ жизни крайне опасен. Назначают ежедневные километровые прогулки (1000 шагов в день)

2. Исключить факторы риска прогрессирования атеросклероза.

3. Для профилактики, используют медицинские препараты различных групп:

a. Нитраты длительного действия: нитролонг, сустак, нитросорбит, перенит.

b. Бета-адрено-блакаторы: конкор, бидок, бисопролол- уменьшают потребность сердца в кислороде. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Бронхиты, астма, т.к. вызывают бронх спазм.

4. Перед физической нагрузкой, можно рассосать таблетку нитроглицерина.

5. Надо следить за сроком годности нитроглицерина.

Классификация стенокардий:

1. Стенокардия первичная – возникшая впервые в течение месяца.

2. Стенокардия напряжения стабильная - больной знает, когда начнётся. Различают 5 функциональных классов:

a. Первый функциональный класс – приступы при физической нагрузке большой.

b. Второй функциональный класс – при ходьбе свыше 500 , подъём на 3 этаж.

c. Третий функциональный класс – ходьба на 200 м по ровной поверхности, подъём на 1 этаж.

d. Четвёртый функциональный класс - хождение по комнате

e. Пятый класс – стенокардия в покое

3. Стенокардия напряжения не стабильная, или прогрессирующая стенокардия.

Признаки прогрессирования: Приступы дольше, больше требуется нитроглицерина, Называется предынфарктным состоянием. Опаснее чем стенокардия покоя.

Дополнительные обследования:

Необходимы, т.к. состояние больного может перейти в инфаркт миокарда

ЭКГ
- допплерография
- кровь на биохимию (на КФК и тропонины)

19.10.16

Ишемическая болезнь сердца.

Инфаркт миокарда – клиническая форма ишемической болезни сердца, при котором, в результате образования тромба в коронарной артерии, изменённой атеросклерозом, возникает участок некроза в сердечной мышце. При этом сокрушение сердечной мышце резко нарушается.

В основе образования тромба, кроме поражения коронарных сосудов атеросклерозом, установлена роль распада атеросклеротической бляшки.

Всё это приводит к несоответствию между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой.

Этиология:

1. В 95% случаев – атеросклероз и распад бляшки, поэтому факторы риска при инфаркте миокарда являются: Малоподвижный образ жизни, ожирение, нарушение обмена веществ, артериальная гипертония, сахарный диабет и болезни щитовидной железы, возраст и пол.

2. Поражение коронарных артерий воспалительными изменениями (ревматический васкулит при ревматизме).

Провоцирующие факторы:

1. Эмоциональное возбуждение.

2. После чрезмерной физической нагрузки.

3. На высоте физической нагрузке.

4. Приём алкоголя.

5. Обильный приём пищи + малый объём движения.

Патогенез, или механизм развития инфаркта:

В результате распада атеросклеротической бляшки, происходит повышенная агрегация тромбоцитов, образование тромба и в результате обескровливания участка сердца, образуется асептический участок некроза в сердечной мышце, отделённый от здоровой части сердечной мышцы воспалительным валом. В результате лечения происходит усиление кровотока из соседних артерий, это обходное, коллатеральное кровообращение, уменьшение зоны некроза, развитие соединительной ткани, образуется рубец.

Формы инфарктов миокарда.

Различают мелкоочаговый и крупноочаговый инфаркт и трансмуральный инфаркт (по размерам не большой, но очень глубокий).

Варианты развития инфарктов миокарда.

1. Внезапная смерть.

2. После первичной стенокардии и сразу заканчивается ИМ.

3. Возникают болезни на фоне прогрессирующей стенокардии.

4. Безболевой вариант течения и сразу смерть (у больных сахарным диабетом).

Клиническая картина:

Типичный Ангинозный Болевой.

Заболевание начинается остро, больной помнит, что ему предшествовало, появляются интенсивные давящие сжимающие боли за грудиной. Приём нитроглицерина снимает боль на небольшой промежуток времени, но боль продолжается более 30 мин.

Проявляется сильная слабость, головокружение, потеря зрения. Это связано со снижением АД, т.к. уменьшается сердечный выброс.

Выраженный страх смерти.

Объективно:

Неадекватное поведение

Замирает

В последствие мечется

Кожа бледная

Держится за сердце, на лице испуг

Пульс частый

Слабое наполнение пульса

АД снижается

Тоны сердца частые, ритм галопа

Появление одышки – плохой прогностический признак.

Атипичные варианты ИМ.

Астматический вариант.

Встречается у больных с распространённым атеросклерозом, у больных с повторным инфарктом и сахарным диабетом.

Начинается не с боли, а с приступа сердечной астмы  отёк лёгкого.

Симптомы:

Болоной лежать не может, он Садится с опущенными ногами.

Кашель с пенистой, розовой мокротой.

Дыхание клокочет

Сильная распирающая боль.

Влажные хрипы в нижних отделах лёгких.

Застои в малом круге кровообращения. Жидкая часть крови, пропотевает в альвеолы (в типичном варианте течения, такая клиника является осложнением).

Гастрологический вариант течения болезни:

Возникает при инфаркте миокарда, который располагается в задней стенке мышцы левого желудочка (лежит на диафрагме).

Появляются боли в левой верхней половине живота, рвота, рвота, жидкий стул, икота. Имитируют патологию ЖКТ.

Симптомы со стороны ССС: Тахикардия, ослабления пульса, снижение АД, приглушенность тона. Подтвердить можно на ЭКГ и биохимией крови.

Церебральный вариант:

Проявляется неукротимой рвотой, потерей сознания, напоминает инсульт, встречается у пожилых людей, с распространением атеросклероза: приглушенность тонов, снижение АД, тахикардия, изменение пульса. Диагноз ставится по данным ЭКГ и биохимии крови.

Аритмический вариант:

Проявляется развитием Пароксизма мерцательной аритмии или пароксизмальной тахикардии. Диагноз ставят по ЭКГ и биохимии крови.

Безболевой амбулаторный инфаркт:

Мелкоочаговый, клиника напоминает стенокардию. Обнаруживается по обнаружению рубцов в сердечной мышце.

Течение инфаркта миокарда (4 периода):

1. Острейший период – 1-3 часа

2. Острый период – 1-3 дня (В палате интенсивной терапии, результаты мониторинга на экране), температура повышайся до субфебрильных цифр.

Оказывают интенсивное лечение, МС должна следить за симптомами осложнений, за соблюдением строгого постельного режима. МС следит за постелью больного. Питание щадящее, минимальное, сухофрукты желательны.

3. Подострый период – продолжается от 10 дней до 2 недель. Участок некроза уменьшается, состояние улучшается, стабилизируется давление, Больного приводят в палаты первого уровня. Начинают процесс реабилитации. Важно следить за физиологическими отправлениями, в пище Сухофрукты, Овощи.

4. Стадия рубцевания – продолжается до нескольких месяцев.

Принципы лечения инфарктов миокарда.

1) Снятие ЭКГ

2) Биохимия крови (маркёры некроза, их 2)

3) Креатинин-Фосфокиназа - увеличение в 2 раза, указывает на некроз

4) Повышение Тропинина в 2 раза

5) Допплерография сердца

Осложнения:

1) Разрыв сердца, при трансмуральном инфаркте.

2) Кардиогенный шок, форма острой сосудистой недостаточности, при которой возникает порез сосудов. Кровь депонируется в брюшной полости, нет притока крови к сердцу и мозгу. Причины: снижение сократительной способности мышцы левого желудочка. Сильная боль, рефлекторно падает тонус сосудов. Симптомы:

o Усиление слабости,

o Спутанность сознания,

o Холодный пот,

o кожа бледная и холодная,

o Акроцианоз,

o Уменьшение количества мочи,

o Нитевидный частый пульс,

o АД снижено до минимума.

3) Острая левожелудочковая недостаточность – синдром сердечной астмы -> отёк лёгкого. Внезапное сокращение мышц левого желудочка -> застой в малом круге -> отёк лёгкого.

4) Аритмия.

1) Перикардит – проявляется: одышкой, болями в сердце, шум трения перикарда.

2) Аневризма сердца – выбухание тонкого, нежного рубца в сердце. Может возникать в острый и подострый период ИМ когда больной реабилитирует себя. Может угрожать разрывом аневризмы.

3) Развитие постинфарктного аллергического синдрома Синдром Дреслера – всасывание в кровь некротических масс. Боли в суставах, артриты, плеврит, перикардит, субфебрилитет, диагностируется специфическими АТ. Лечится гормонами глюкокортикоидами.

1. Обезболить, уменьшить возбуждение с целью профилактики осложнений.

2. Лечение осложнений

3. Ограничить зону ишемии.

При подозрении на инфаркт – полный покой физический. Дают таблетку аспирина.

Доступ свежего воздуха, обследовать АД, пульс, тоны Сердца, беседы на успокоение. Давать нитраты, Анальгин.

Вызвать реанимацию. Госпитализируют, после экстренной помощи.

Для уменьшения боли – наркотические обезболивающие, препараты: дропередол+ фентанил – успокаивают больного.

Если не помогают препараты – маска с закисью азота + кислорода = больной засыпает.

Для уменьшения зоны ишемии – Плавикс. Жуют для тромболизиса.

Для профилактики Аритмий – в/в кап. поляризующею смесь: Хлорид калия, глюкоза, инсулин.

Вводят Нитроглицерин, закрывая бумагой от света В/В кап. Так же вводят препараты растворяющие тромб. В/в вводят Эноксипарин, Фраксипарин.

После нормализации гемодинамических показателей (пульс, давление), на простыни его перекладывают на носилки.

Транспорт в палату интенсивной терапии, минуя приёмный покой, Снимают обувь, надевают бахилы, раздевают и в реанимацию. Транспортируют быстро, но плавно. Постоянно контролируют состояние.

В реанимации – выявление симптомов осложнения + сестринский уход.

В подострый период – реабилитация. Направленна на уменьшение зоны некроза, восстановление коллатерального кровообращение, восстановление здоровья, возвращение его к нормальной жизни

Реабилитация предусматривает лечебные мероприятия, физическая реабилитация, психологическая реабилитация.

Различают несколько этапов:

Стационарный (постепенное увеличение физической нагрузки, больного поднимают, сажают);

Санаторный – больного перевозят в санаторий кардиологического профиля. Там под контролем МС выводят ходить по терренкурам, с постоянным увеличением нагрузки;

Амбулаторный – поликлинический. Лекарственная терапия, постоянная прибавка физической нагрузки.

После выписки из больницы принимают: бета-адреноблокаторы (препараты выбора), уменьшают потребность миокарда в кислороде.