Правила использования дозированного ингалятора. Правила пользования ингаляторами.

Мы говорим - астма, подразумеваем - ингалятор. И в целом это правильный подход, ведь при ингаляции лекарство попадает непосредственно туда, где необходимо его действие, а риск нежелательного влияния на организм минимален.

Однако ингаляция не столь проста, как прием таблеток, и здесь очень многое зависит от особенностей ингалятора и характеристик образующегося аэрозоля.

Впрочем, даже самый лучший ингалятор окажется бесполезным, если пациент будет проводить ингаляции неправильно или нерегулярно. Поэтому ингаляционная терапия требует обучения пациента и его активного сотрудничества с врачом.

На эффективность этой терапии влияют не только навыки, но и предпочтения пациентов, в том числе относительно ингаляционных устройств, которых создано немало.

Дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), до сих пор остаются самыми распространенными во всем мире устройствами для лечения бронхиальной астмы, это хорошо знакомые нам баллончики, где для распыления лекарства используется газ-носитель (пропеллент).

Популярность ДАИ не случайна, ведь история их применения насчитывает уже более 50 лет, они компактные и легкие, удобные и надежные, а еще, что немаловажно, - просто привычные.

Кроме того, у ДАИ обычно более низкая стоимость, чем у их порошковых аналогов. В результате многие люди выбирают именно аэрозольные баллончики, предпочитая их даже более новым устройствам.

Следовательно, для успешного лечения необходимо, чтобы врач мог назначить именно тот вариант ингалятора, который отвечает нуждам конкретного пациента.

Реинкарнация ДАИ

Однако в последние годы выяснилось, что используемый в ДАИ (и во многих других аэрозолях, а также в холодильниках и прочих устройствах) пропеллент - фреон - разрушает озоновый слой атмосферы, поэтому было принято международное соглашение о постепенном отказе от фреонсодержащих устройств.

В рамках поиска новых лекарственных форм одним из перспективных направлений стала разработка порошковых ингаляторов, которые совсем не нуждаются в газе-носителе для проведения ингаляции.

Одновременно с этим шли поиски нового пропеллента для ДАИ, который позволил бы продолжать их использование без вреда для озонового слоя атмосферы, а заодно решил бы некоторые медицинские проблемы.

Дело в том, что фреоновые ингаляторы выбрасывали аэрозоль с высокой скоростью (намного выше скорости вдоха) и низкой температурой. Это приводило к попаданию большого количества препарата на заднюю стенку глотки, рефлекторному прерыванию вдоха и кашлю, затрудняя правильное проведение ингаляции.

И такой заменитель фреону был найден: гидрофторалкан экологически безопасен и образует не такой "стремительный" и холодный аэрозоль.

При этом характеристики ряда лекарств с новым газом-носителем существенно изменились: с одной стороны, это открывало новые возможности в лечении, но, с другой стороны, для перехода со старых ингаляторов на новые, бесфреоновые, требовался пересчет дозы.

Чтобы облегчить переход на новые ингаляторы, итальянской компанией Кьези была разработана уникальная технология Модулит. Она позволяет создавать аэрозоли с заданными характеристиками и необходимыми размерами частиц, обеспечивающими их попадание преимущественно в те отделы дыхательных путей, для лечения которых эти лекарства предназначены.

В частности, в России зарегистрированы препараты, созданные на основе технологии Модулит: кленил и кленил с Джет-системой (активным веществом в них является беклометазон), фостер (комбинированный препарат, содержащий беклометазон и формотерол), а также инновационный препарат атимос (активное вещество - формотерол), о котором дальше и пойдет речь.

Зачем нужен формотерол?

И только в отношении одного из важнейших лекарств - формотерола - пациенты и врачи до недавнего времени были обделены свободой выбора: он выпускался только в порошковых ингаляторах.

Формотерол - это бронхорасширяющий препарат длительного действия, который широко применяется для лечения бронхиальной астмы в комбинациях с ингаляционными глюкокортикостероидами.

Свойства этого препарата уникальны: его бронхорасширяющее действие не только длится долго (приблизительно 12 часов), но и начинается очень быстро, через 1-3 минуты, что позволяет использовать его и для купирования симптомов.

Совокупность его свойств делает формотерол незаменимым препаратом для современного лечения бронхиальной астмы - как регулярного, так и по потребности.

Формотерол может оказаться эффективным даже в тех случаях, когда пациент невосприимчив к терапии другими бронхорасширяющими препаратами. Не менее широко применяется формотерол и при лечении ХОБЛ.

Помимо длительного бронхорасширяющего эффекта препарат способен уменьшать отек стенок бронхов и улучшать отхождение мокроты.

У пациентов с ХОБЛ, у которых нередко имеются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, особенно важна высокая кардиологическая безопасность формотерола.

Цель достигнута!

Кто-то мотивировал свое плохое отношение к порошкам неприятными ощущениями при ингаляции, другим было сложно пользоваться этими устройствами, а третьи давно приспособились к баллончикам и не хотели от них отказываться. В общем, "вопрос назрел".

Однако создание аэрозоля с формотеролом было сопряжено с определенными трудностями, ведь ингалятор должен генерировать просто микроскопические дозы лекарства (12 мкг), при этом обеспечивая высокую стабильность дозирования и при полном ингаляторе, и когда лекарство в нем подходит к концу.

На помощь вновь пришла технология Модулит: особая конструкция клапана ингалятора и добавление дополнительного растворителя позволили создать аэрозольную форму формотерола - атимос.

Новый ингалятор атимос обеспечивает точное дозирование и воспроизводимость дозы формотерола на протяжении всего срока службы ингалятора. Эти его свойства были проверены по самым строгим правилам в соответствии с требованиями Европейской фармакопеи.

Точность дозирования сохраняется в течение всего времени использования ингалятора, не нарушаясь при широком диапазоне температур, в условиях повышенной влажности, а также при использовании ингалятора и в рекомендуемом, и в перевернутом положении.

Это обеспечивает надежность ингалятора в различных условиях эксплуатации и уменьшает количество возможных ошибок при ингаляции.

Благодаря технологии Модулит генерируемый атимосом аэрозоль в основном состоит из частиц, размер которых позволяет проникать в те отделы дыхательных путей, где необходимо действие лекарства, и даже в условиях суженных бронхов.

Эффективность и безопасность атимоса были проверены в ходе многих клинических исследований. При сравнении с порошковым ингалятором формотерола было показано, что атимос не только соответствует ему по клинической эффективности и безопасности, но даже превосходит его по скорости начала клинического действия.

Будучи быстродействующим, эффективным и удобным, атимос предоставил врачам дополнительную свободу выбора и дал возможность пациентам, предпочитающим аэрозольные ингаляторы, использовать формотерол в привычной для них лекарственной форме.

Далеко не многие знают, что бронхит – опасное заболевание, которое может перейти в хроническую форму или в астму. О том, как можно вылечить бронхит, в том числе хронический, мы поговорим с пульмонологом, врачом высшей категории, кандидатом медицинских наук Екатериной Викторовной Толбузиной - мои рекомендации помогут вам.

Одним из самых распространенных и тяжело протекающих хронических заболеваний является бронхиальная астма, от которой страдают как , так и дети. Астма связана с хроническим воспалительным процессом дыхательных путей и гиперреактивностью бронхов. В результате влияния возникает бронхоспазм, сопровождающийся удушьем. При возникновении приступа заболевания, реагировать необходимо незамедлительно, ведь в результате удушья может произойти летальный исход.

В последние 20-30 лет фармакологическая индустрия создала ряд результативных препаратов для врачевания бронхиальной астмы. Лучшим прогрессивным средством считаются ингаляторы, которые способствуют наибыстрейшему попаданию лекарства в дыхательный тракт. Полки в аптеках пестрят подобными средствами, поэтому каждый астматик может подобрать и приобрести подходящий именно для него вариант. Карманный ингалятор – это возможность быстро среагировать на начавшийся приступ.

Ингаляция – это общеизвестный метод врачевания болезней дыхательной системы. В древности люди производили ингаляцию дымом или паром, сжигая или соответственно запаривая . С течением времени при процедуре ингаляции стали использовать глиняный горшок с вставленной соломинкой.

Современное устройство представляет собой прибор для экстренного применения, которое молниеносно доставляет лекарство в дыхательный тракт. Более прогрессивный вид ингалятора создали в 1875 году. Сейчас есть много разновидностей этого прибора и каждая обладает своими достоинствами и недостатками. Цель любого из них – быстрее доставить лекарственное средство в и сделать процесс вдоха/выдоха более свободным и непринужденным.

ВАЖНО! В силу индивидуальности протекания заболевания, выбор ингалятора, как и выбор любого другого лекарственного препарата для лечения астмы, лучше доверить опытному врачу-пульмонологу.

Если говорить о типах ингаляционных приборов, то их различают согласно вида лекарства-наполнителя и подразделяют на порошковые и аэрозольные. А согласно способу подачи лекарственного средства эти 2 типа делят на:

Авто-сипап ингалятор

Карманный ингалятор от бронхиальной астмы

В силу того, что приступ астмы нужно устранить как можно скорей, а случиться он может где угодно, большинство астматиков с любой тяжестью протекания болезни вынуждены всегда иметь при себе эффективное средство способное ликвидировать удушливый приступ. Этим средством является карманный ингалятор.

Портативные порошковые модели подают лекарственную сухую смесь. При этом дозировка ее объема производится автоматически либо подлежит саморегулированию. Дисковый ингаляторный прибор точно регулирует лекарственную дозировку и автоматически подает порошок, а турбоингалятор подает порошок небольшими дозами и имеет индикатор остатка лекарства. Порошковый турбоингалятор – портативная версия лечебного аппарата, которая пользуется особым спросом в силу малых габаритов и возможности использования в экстренных случаях.

Второй популярной версией карманного ингалятора являются аэрозольные аппараты, лечебная смесь в которых подается четко отмеренными порциями. По сравнению с порошковыми турбоингаляторами их цена более доступная, а надежность и портативность такая же.

Кроме того, что карманные ингаляторы маленькие и легкие, с ними может справиться даже . А для людей с активным образом жизни они просто незаменимы.

Ингаляторы для купирования приступа бронхиальной астмы

Каждый производитель индивидуально решает, чем заполнить свой аппарат и как его назвать. Однако во всех содержаться препараты, которые направлены на ликвидацию приступа бронхиальной астмы или предназначаются для длительной терапии. В силу выпуска новых лекарственных медикаментов или снятия с производства устаревших, перечень ингаляторов неизменно корректируется.

Фармацевтические компании не выпускают по отдельности приборы и сами медикаменты, поэтому самостоятельно поменять компоненты аппарата невозможно. Следовательно, выбирая ингалятор необходимо обращать внимание на содержащиеся активные компоненты. Все медикаменты от астмы делятся на противовоспалительные, устраняющие первопричину заболевания, и бронхорасширяющие, которые предназначены для ликвидации удушливых приступов.

К первой группе относятся гормональные ингаляторы, которые базируются на глюкокортикоидах. Они отлично снимают отечность слизистой по средствам адреналина. Стероидные противовоспалительные средства минуют кровь и попадают непосредственно в дыхательный тракт, поэтому побочных проявлений не имеют, не воздействуют на обмен веществ, но и удушливые приступы тоже не ликвидируют.

ВАЖНО! Ингаляции аэрозольными стероидами назначаются исключительно после курса лечения таблетками или инъекциями.

Расширить проходимость бронхов, а также ликвидировать приступ удушья могут медикаменты-бронхолитики, которые относятся ко второй группе препаратов и делятся на:

• симпатомиметики, расширяющие бронхи и стимулирующие их рецепторы;
• расслабляющие бронхи блокираторы M-холинорецепторов;
• метилксантины, блокирующие отдельные ферменты и расслабляющие мышцы бронхов.

Названия и цены ингаляторов при астме

В продаже есть масса ингаляторов от астмы. Однако больной должен понимать, что название самого аппарата не обязательно совпадает с названием лекарственного средства, которое в нем содержится. Кроме того, не стоит слепо покупать препарат назначенный врачом – перед покупкой все-таки стоит ознакомиться с инструкцией.

К стероидным противовоспалительным средствам относят «Фликсотид», «Бекотид», «Ингакорт», «Бекломет», «Флунизолид», «Флутиказон» и прочие. Перечень бронхорасширяющих медикаментов, как и противовоспалительных, тоже постоянно меняется. Самые популярные и используемые это: , «Атровент», «Пирбуретол», «Ипратропий», «Аминофиллин», «Тербуталин», «Теофиллин» и другие.

ВАЖНО! Для терапии астмы у детей чаще используют порошковые средства, потому что их дозировку легче контролировать. Самым безопасным считается «Симбикорт Турбухалер».

Также стоит отметить, что цена на ингаляторы от астмы зависит от таких факторов как фирма-производитель, вид устройства и конечно же содержащиеся лекарственные компоненты.

Как правильно выбрать карманный ингалятор и как им пользоваться

Как говорилось ранее, подбирать ингалятор должен опытный пульмонолог. Однако есть общие характеристики, которые помогут оценить достоинства устройства:

• удобство и простота использования;
• обеспечение максимального попадания лекарства в дыхательный тракт;
• соответствие форме недуга.

Сама же процедура использования аппарата имеет несколько нюансов:

1. После снятия крышки баллончик переворачивается вверх дном и хорошенько встряхивается.
2. Для удобства большой палец нужно располагать снизу конструкции, а средний/указательный – на днище баллончика.
3. Ингалятор подносится ко рту, а мундштук охватывается губами только после выдоха.
4. При нажатии на баллончик делается глубокий вдох, после чего дыхание задерживается на 5-10 секунд, а затем делается медленный выдох.

Если есть необходимость, то вторую такую процедуру можно произвести через минуту.

• больной с любой формой недуга однозначно должен иметь с собой препарат для быстрой ликвидации приступа;
• ингаляцию можно проводить не чаще 8-ми раз в сутки. Если удушливые приступы часто повторяются либо препарат не помогает, то срочно обратитесь к лечащему врачу;
• внимательно изучите инструкцию, ведь ряд препаратов имеет противопоказания после его использования (к примеру, не рекомендуется полоскание рта после использования);
• необходимо четко придерживаться назначений врача, а также следить за здоровьем, одеваться по погоде и избегать аллергенов и и эмоциональных).

Наши читатели рекомендуют -интервью с врачом высшей категории, кандидатом медицинских наук Екатериной Викторовной Толбузиной. Речь пойдет о том, как можно вылечить бронхит, в том числе хронический, который может перейти в бронхиальную астму и другие бронхо-легочные заболевания. Её рекомендации помогут вам.

Основы ингаляционной терапии. Дозированные аэрозольные ингаляторы

С.Н. Авдеев

Д.м.н., профессор, кафедра пульмонологии РМАПО, г. Москва

Ингаляционная терапия применяется для лечения заболеваний легких на протяжении многих веков. Известно, что ингаляции паров ментола, эвкалипта использовались античными цивилизациями Египта, Индии, Китая, Среднего Востока, упоминания о применении ингаляций ароматных дымов различных растений (красавки) встречаются в трудах Гиппократа и Галена.

При заболеваниях дыхательных путей (бронхиальная астма, хро-

ническая обструктивная болезнь легких и др.) основным путем введения лекарственных препаратов является ингаляция медицинских аэрозолей ф2-агонисты, антихо-линергические препараты, глюкокортикостероиды (ГКС) и др.). Ингаляционный путь доставки представляется наиболее логичным, так как лекарственный препарат непосредственно направляется в то место, где он должен действовать, - в дыхательные пути.

Рис. 1. Основные механизмы депозиции аэрозольных частиц: а - инерционное столкновение (90% депозиции); б - седиментация (9% депозиции); в - диффузия (1% депозиции).

Физические основы аэрозольной медицины

Задачей любой ингаляционной техники является доставка лекарственного препарата в дыхательные пути. Одним из основных параметров эффективности ингаляционного устройства служит такая величина, как депозиция (т.е. отложение) препарата в дыхательных путях. Легочная депозиция препаратов при использовании различных систем доставки находится в пределах от 2 до 60%.

Основными механизмами депозиции являются инерционное столкновение, седиментация (оседание) и диффузия (рис. 1). Депозиция аэрозоля путем инерционного столкновения происходит, когда импульс (масса, умноженная на скорость) частицы не в состоянии обеспечить ее дальнейшее движение с потоком воздуха при изменении направления потока. Такой механизм имеет место в верхних дыхательных путях, в глотке и гортани и в местах бифуркации дыхательных путей. Седиментация (оседание) ответственна за депозицию частиц аэрозоля, не подвергнувшихся столкновению при вхождении в легкие. Размер таких частиц составляет обычно менее 5 мкм, а результирующие силы, воздейству-

ющие на них, пропорциональны квадрату их диаметра. Седиментация увеличивается при задержке дыхания и при медленном, спокойном дыхании. Броуновская диффузия является основным механизмом, ответственным за депозицию в легких частиц размерами менее 0,5 мкм. Такая депозиция имеет место в дистальных, газообменных отделах легких и составляет очень малую долю общей легочной депозиции терапевтического аэрозоля.

Основным фактором, определяющим депозицию частиц в дыхательных путях, является размер частиц аэрозоля. В аэрозольной медицине принято использовать следующие понятия:

• срединный массовый аэродинамический диаметр частиц (mass median aerodynamic diameter: MMAD) - такой диаметр частицы, что половина массы аэрозоля содержится в частицах диаметра большего, чем MMAD, а другая половина - в частицах диаметра меньшего, чем MMAD;

• стандартное геометрическое отклонение частиц (geometric standard deviation: GSD) - безразмерное число, указывающее на разброс размера частиц, составляющих аэрозоль. Аэрозоль с GSD = 1 состоит из частиц одинакового размера;

• респирабельные частицы (respi-rable particles) - частицы с аэродинамическим диаметром <5 мкм;

• респирабельная фракция (respi-rable fraction) - доля респира-бельных частиц выхода аэрозоля, выраженная в %.

Условно распределение частиц аэрозоля в дыхательных путях в

Общее распределение --------Бронхиальное дерево

Ротоглотка ---Альвеолы

Рис. 2. Модель Международной комиссии по радиационной защите, демонстрирующая взаимосвязь между аэродинамическим диаметром (в мкм) и распределением частиц в легких (по ).

зависимости от их размера можно представить следующим образом:

• более 10 мкм - осаждение в ротоглотке;

• 5-10 мкм - осаждение в ротоглотке, гортани и трахее;

• 2-5 мкм - осаждение в нижних дыхательных путях;

• 0,5-2 мкм - осаждение в альвеолах;

• менее 0,5 мкм - не осаждаются в легких.

В целом, чем меньше размер частиц, тем более дистально происходит их депозиция: если при размере частиц 10 мкм отложение аэрозоля в ротоглотке равно 60%, то при 1 мкм приближается к нулю (рис. 2).

Существует четкая зависимость между размерами аэрозольных частиц и величиной легочной депозиции препарата: по данным В. О^оп, процент депонированного препарата оказался прямо пропорциональным респирабельной

фракции препарата . В то же время существует зависимость между легочной депозицией и клиническим эффектом препарата. Для бронхорасширяющих препаратов эта зависимость линейная, так, например, L. Borgstrom et al. при сравнении эффектов тербуталина показали, что различие легочной депозиции в 2 раза (дозированный аэрозольный ингалятор и Турбухалер) приводит к различию в бронхорасширяющем эффекте препаратов, также равному примерно двум . В работе J. Goldberg et al. при изучении клинической эффективности фенотерола/ипратропия при помощи системы доставки Респимат также было показано, что ингаляционная система, обеспечивающая 4-кратную легочную депозицию препарата по сравнению с дозированным аэрозольным ингалятором (ДАИ) (40 и 10% соответственно), позволяет уменьшить дозу препарата также примерно в 4 раза .

Рис. 3. Устройство ДАИ: 1 - канистра, 2 - клапан, 3 - мундштук.

Для ГКС зависимость между легочной депозицией и клиническим эффектом уже не такая линейная, так для бронходилата-торов. Так, применение бекломе-тазона при помощи ДАИ с про-пеллентом ГФА-134а приводит к повышению легочной депозиции от 5-10% (“старый” ДАИ с фреоновым пропеллентом) до 60%, однако клиническая эффективность повышается в 2-3 раза. Объяснением данного феномена является локализация рецепторов для лекарственного препарата. В случае с ГКС противовоспалительное действие препарата реализуется на уровне всего бронхиального дерева, в то время как для брон-ходилататоров эффект связан с воздействием на рецепторы в центральных отделах бронхиального дерева. Поверхность дыхательных путей экспоненциально возрастает по мере увеличения порядка бронхов, поэтому для обеспечения противовоспалительного эффекта ГКС на уровне мелких дыхательных путей требуется значительно большая доза аэрозоля по сравне-

нию с дозой для центральных дыхательных путей.

Успешная ингаляционная терапия зависит не только от правильного выбора препарата, но и от адекватного способа доставки лекарства в дыхательные пути. Идеальное устройство доставки должно обеспечивать депозицию большой фракции препарата в легких, быть достаточно простым в использовании, надежным и доступным для применения в любом возрасте и при тяжелых стадиях заболевания.

К основным типам систем доставки относятся:

• ДАИ в комбинации со спейсе-рами;

• дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ);

• жидкостные ингаляторы (soft mist inhalers);

• небулайзеры.

В настоящей статье мы остановимся на использовании ДАИ, а также их комбинации со спейсе-рами*.

Дозированные аэрозольные ингаляторы

Дозированные аэрозольные ингаляторы являются наиболее популярными и распространенными в мире системами доставки лекарственных аэрозолей. Доля ДАИ среди всех систем доставки достигает 50-70%, a общий мировой объем производства и сбыта ингаляционных препаратов в виде ДАИ составляет более 500 млн. в год.

• О ДПИ мы рассказывали в предыдущей публикации - см. Астма и аллергия. 2013. № 3. С. 25-29.

В стандартном ДАИ под давлением содержатся микронизиро-ванный препарат в виде суспензии и пропеллент (раньше фреон - хлорфторуглерод - ХФУ), сегодня - гидрофторалкан (ГФА). Кроме того, для любрикации клапана и сохранения лекарственной субстанции в виде суспензии в состав ДАИ входит также и сурфактант. Для высвобождения дозы препарата необходимо нажатие на дно канистры, в результате чего происходит декомпрессия субстанции внутри клапана дозирующей камеры и эксплозивная генерация ге-теродисперсного аэрозоля внутри струи пропеллента (рис. 3). Обычно лишь около 30-40% всех частиц аэрозоля, генерируемого ДАИ, находятся в пределах респирабельных размеров (менее 5 мкм).

^ Идеальное устройство доставки должно обеспечивать депозицию большой фракции препарата в легких, быть достаточно простым в использовании, надежным и доступным для применения в любом возрасте и при тяжелых стадиях заболевания.

Достоинствами ДАИ являются их удобство, портативность, быстрота обращения с ними, низкая стоимость. Доза препарата, высвобожденная из ДАИ, мало подвержена вариации, т.е. является хорошо воспроизводимой. Однако, несмотря на относительную простоту, ДАИ обладают серьезными недостатками.

Главные проблемы ДАИ связаны с использованием пропеллентов, которые создают высокоскоростное

“облако” аэрозоля в течение короткого времени. Высокая скорость аэрозоля приводит к массивной депозиции препарата на задней стенке глотки. Еще одним последствием высокой скорости аэрозоля является сложность координации маневра ингаляции через ДАИ с высвобождением препарата из ингалятора, т.е. координация “больной-ингалятор”. Частота неадекватного использования ДАИ, по данным метаанализа M.G. Cochrane et al., колеблется от 8 до 54% среди всех больных бронхиальной астмой . Правильная ингаляционная техника оказывает значительный эффект на доставку препарата в легкие: S.P. Newman et al. показали, что у больных с хорошей координацией вдоха и высвобождением аэрозоля легочная депозиция препарата

Оптимальной ингаляционной техникой использования дозированных аэрозольных ингаляторов является медленный вдох (инспи-раторный поток около 30 л/мин) с последующей задержкой дыхания до 10 с.

в 3 раза выше, чем у больных с неадекватной техникой использования ДАИ (18,6 и 7,2% соответственно) . Обучение больных ингаляционной технике помогает значительно нивелировать проблему координации “больной-ингалятор”, хотя до 20% всех пациентов не способны правильно пользоваться ДАИ. Озабоченность вызывает также тот факт, что даже медицинский персонал допускает те же ошибки при демонстрации ингаляционной техники, что и больные. По данным

некоторых исследований, до 65% медицинских работников не знают, как правильно использовать ДАИ.

Оптимальной ингаляционной техникой является медленный вдох (инспираторный поток около 30 л/мин) с последующей задержкой дыхания до 10 с.

Сегодня в большинстве современных ДАИ используется пропел-лент ГФА. В отличие от ХФУ, ГФА не содержит атома хлора, не вызывает разрушения озонового слоя, имеет очень низкую химическую реактоспособность, период сохранения в стратосфере составляет около 15 лет, и обладает меньшим потенциалом создания “парникового эффекта” (примерно в 6 раз). Новый пропеллент ГФА полностью лишен каких-либо токсичных свойств, имеет очень низкую растворимость в воде и липидах. Создание новых ДАИ с пропеллен-том ГФА-134а привело не просто к замене наполнителя, а к полному изменению технологии ДАИ. В некоторых бесфреоновых ДАИ лекарственный препарат содержится не в виде суспензии, а в виде раствора, для стабилизации раствора используется косольвент этанол, олеиновая кислота или цитраты. Такое изменение устройства делает ненужным встряхивание ингалятора перед ингаляцией, однако больной может ощущать привкус алкоголя. Свойства лекарственного препарата в новых ДАИ не изменились.

Достоинством бесфреоновых ДАИ является создание низкоскоростного “облака” аэрозоля, что приводит к существенно меньшей депозиции препарата в ротоглотке и меньшему риску развития эффек-

без маски; б - спейсер с маской. 1 - ДАИ, 2 - камера спейсера, 3 - однонаправленный клапан, 4 - загубник, 5 - маска.

та “холодного фреона” (температура “облака” около 3°С). Бесфрео-новые ДАИ также лишены таких недостатков классических ДАИ, как потеря дозы, феномен tail-off, и могут функционировать даже при низких температурах окружающей среды.

Создание новых ДАИ с наполнителем ГФА-134a позволило также значительно уменьшить и размер частиц аэрозоля: например, MMAD частиц ДАИ беклометазон-ГФА значительно меньше, чем частиц обычного ДАИ беклометазон-ХФУ: 1,1 против 3,5 мкм. Изменение профиля частиц аэрозоля приводит к изменению величины легочной депозиции препарата, при использовании ДАИ беклометазон-ГФА-134a депозиция у больных бронхиальной астмой достигает 56% по сравнению с 4% при ДАИ беклометазон-ХФУ. Кроме того, такое различие требует также и пересмотра доз ингаляционных ГКС - для обеспе-

чения контроля симптомов бронхиальной астмы достаточно дозы ДАИ беклометазон-ГФА-134a, в 2-2,5 раза меньше обычной.

Комбинация ДАИ со спейсерами

Спейсеры представляют собой объемную камеру, которая соединяет дозированный ингалятор и дыхательные пути больного (рис. 4). Спейсеры позволяют решать проблемы координации вдоха пациента и высвобождения лекарственного препарата, а также уменьшать орофарингеальную депозицию препарата и связанные с ней местные побочные эффекты. Выполняя роль аэрозольного резервуара, спейсеры замедляют скорость струи аэрозоля и повышают время и дистанцию пути аэрозоля от ДАИ до рта пациента, в результате чего в дыхательные пути больного проникают частицы более малого размера, а более крупные частицы оседают на стенках камеры.

Спейсеры снижают риск развития эффекта “холодного фреона” и преждевременного прекращения вдоха. Техника использования спейсеров намного проще по сравнению с ДАИ, что делает возможным их применение у пациентов практически всех возрастных категорий, включая и детей. Оптимальной техникой ингаляции аэрозоля через спейсер является глубокий медленный вдох (инспираторный поток около 30 л/мин), или два спокойных глубоких вдоха после высвобождения одной дозы в камеру небулайзера, или даже обычное спокойное дыхание (tidal breathing) (для детей). Достоинством спейсе-

ра является возможность отсрочки выполнения ингаляции после высвобождения препарата до нескольких секунд без снижения клинического эффекта аэрозольной терапии. Однако очень длительная пауза (более 5-10 с) снижает количество респирабельных частиц, поэтому следует стремиться к максимально быстрому выполнению вдоха после активации ингалятора, особенно при использовании спейсеров малого объема. Также необходимо помнить, что ингаляция аэрозоля из спейсера должна производиться после каждого высвобождения препарата в камеру спейсера (одна доза - один вдох). Так, в ряде исследований было показано, что множественные высвобождения препарата в спейсер с последующей ингаляцией по своей эффективности не превышают эффекта одной дозы препарата, а объясняется это тем, что последовательное введение препарата в спейсер приводит к формированию турбулентных потоков, агрегации малых частиц в более крупные и их избыточной депозиции на стенках спейсера.

Все спейсеры значительно снижают орофарингеальную депозицию лекарственных препаратов - до 17%, что ведет к снижению местных побочных эффектов при использовании ГКС (кандидоз и дисфония) и системных эффектов при применении Р2-агонистов вследствие уменьшения абсорбции препарата со слизистых и из желудочно-кишечного тракта.

Спейсеры приводят к некоторому увеличению депозиции препарата в легких по сравнению с

ДАИ. По данным исследований in vitro, спейсеры увеличивают ре-спирабельную фракцию препарата от 20 до 40%. Фармакокинетические исследования in vivo также показали, что спейсеры повышают биодоступность ингаляционных препаратов примерно в 2 раза, а в исследованиях с использованием радиоактивной метки легочная депозиция препаратов при ингаляции через систему ДАИ-спейсер превышала 20%.

Спейсеры значительно различаются между собой по объему (от 100 до 750 мл), длине (от 9 до 30 см и более), форме (цилиндрические, конические, сферические), конструкционному материалу (пластик, поликарбон, металл), наличию или отсутствию клапанов, виду интерфейса (маска, загубник). Объем спейсера является важной характеристикой спейсера: считается, что спейсеры большого объема (около 750 мл) более эффективны по сравнению со спейсерами меньших объемов. Вместе с тем L. Agertoft и S. Pedersen показали сходную клиническую эффективность ингаляционного будесонида при сравнении ингаляций через Бэбиспейсер (260 мл, 23 см) и Небухалер (750 мл, 23 см), а в исследовании H. Bisgaard et al. поликарбоновые спейсеры по своей эффективности были расположены в следующем порядке: Бэ-бихалер (350 мл, 23 см), Небухалер и Аэрочамбер (145 мл, 11 см) . Эти данные говорят в пользу того, что эффективность спейсера определяется не столько его объемом, сколько длиной.

Однонаправленные клапаны, которыми снабжены многие спей-

серы, способствуют сохранению аэрозольного “облака” внутри системы в течение некоторого времени после впрыскивания в него препарата, что позволяет выполнить несколько вдохов из устройства. Такая конструкция спейсера особенно актуальна при лечении детей и больных с тяжелым обострением заболевания, когда дыхательный объем больного меньше объема спейсера.

Металлические спейсеры в отличие от пластиковых (поликар-боновых) систем обладают антистатическими свойствами, т.е. не имеют электростатического заряда на своей поверхности и не вызывают повышенного осаждения частиц аэрозоля. Электростатический заряд является значимым фактором, влияющим на выход аэрозоля при использовании пластиковых спей-серов. Для решения данной проблемы предлагается создание антистатического покрытия на поверхности спейсера, что может быть достигнуто либо “примированием” устройства лекарственным препаратом, либо обработкой спейсера ионными детергентами. “ Прими -рование” нового или вымытого спейсера создается впрыскиванием в него нескольких доз ДАИ (обычно около 15 доз), вследствие чего образуется тонкий антистатический слой. Обработка спейсера ионными детергентами является очень эффективным методом, Е Ріегаї! й а1. показали, что такая процедура обеспечивает повышение легочной депозиции препаратов в 4 раза

(с 11,5 до 45,6%) . Оборудование спейсеров лицевыми масками позволяет использовать данный тип доставки аэрозоля у детей в возрасте до 3 лет.

Основным недостатком спей-серов является их относительная громоздкость, что затрудняет их использование больными вне дома.

В нескольких исследованиях продемонстрировано, что при тяжелом обострении бронхиальной астмы эффективность Р2-агонистов, доставляемых при помощи комбинации ДАИ-спейсер, не ниже, чем при использовании небулайзера. Преимуществами такого подхода являются снижение использованной дозы Р2-агонистов примерно в 2,5-6 раз (в зависимости от типа небулайзера) и значительный экономический эффект. В исследовании C. Rodrigo и G. Rodrigo было показано, что ингаляции сальбу-тамола при помощи небулайзера 6 мг/ч и при помощи комбинации ДАИ-спейсер 2,4 мг/ч на протяжении 3 ч (т.е. соотношение доз 2,5: 1) имели одинаковые значения функциональных показателей (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду и пиковая скорость выдоха), однако сывороточный уровень сальбутамола и число побочных эффектов были выше при использовании небулайзеров (тремор и тревога) .

Эквивалентность двух обсуждаемых методов доставки у больных с обострением бронхиальной астмы была доказана в метаанализе, базирующемся на данных 16 рандоми-

зированных контролируемых исследований (375 взрослых и 686 детей с бронхиальной астмой). Метаанализ показал, что небулайзеры и системы ДАИ-спейсеры в равной степени эффективны у взрослых больных с обострением бронхиальной астмы. Однако следует отметить, что во все рассмотренные исследования не были включены больные с жизнеугрожающей бронхиальной астмой, поэтому нельзя автоматически переносить выводы метаанализа на таких больных. Несмотря на показанные достоинства ингаляционной техники при помощи ДАИ со спейсером, использование небулайзеров является более простым методом терапии, не требует обучения пациента дыхательному маневру и контроля врача за техникой ингаляции.

Список литературы

1. Kobrich R. et al. // Ann. Occup. Hyg.

1994. V. 38. P. 15.

2. Olsson B. Effect of inlet throat on the correlation between measured fine particle dose and lung deposition // Respiratory Drug Delivery / Ed. by R. Dalby et al. Buffalo Grove, Il., 1996. P. 273-281.

3. Borgstrom L. et al. // Br. J. Clin. Pharmacol. 1989. V. 27. № 1. P. 49.

4. Goldberg J. et al. // Eur. Respir. J. 2001. V. 17. № 2. P. 225.

5. Cochrane M.G. et al. // Chest. 2000. V. 117. № 2. P. 542.

6. Newman S.P. et al. // Thorax. 1991. V. 46. № 10. P. 712.

7. Agertoft L., Pedersen S. // Arch. Dis. Child. 1994. V. 71. № 3. P. 217.

8. Bisgaard H. et al. // Arch. Dis. Child.

1995. V. 73. № 3. P. 226.

9. Pierart F. et al. // Eur. Respir. J. 1999. V. 13. № 3. P. 673.

10. Rodrigo C., Rodrigo G. // Am. J. Emerg. Med. 1998. V. 16. № 7. P. 637.

Двухтомная монография “Интенсивная терапия в пульмонологии” под редакцией С.Н. Авдеева, фрагмент которой воспроизведен в настоящей публикации, готовится сейчас к печати в издательстве “Атмосфера” и выйдет в свет во второй половине 2014 г. Следите за новинками книгоиздания на сайте http://atm-press.ru

Порошковые ингаляторы содержат своим действующим веществом лекарство в виде порошка. И «работать» порошковые ингаляторы начинают при вдохе . Некоторые из них выпускаются уже с лекарственным порошком внутри, а некоторые необходимо «заряжать» лекарством перед использованием.

Аэрозольные ингаляторы действующее вещество содержат в виде мельчайшего порошка или суспензии. В легкие лекарство попадает с помощью эвакуирующего газа. Активируется ингалятор нажатием клапана.

Для правильного использования ингалятора нужно тренироваться и следовать следующим инструкциям.

Порошковый ингалятор:

• Если необходимо, установите в ингалятор капсулу с лекарством;
• Если ингалятор уже содержит лекарство, встряхните его несколько раз;
• Сделайте глубокий спокойный вдох и такой же спокойный выдох;
• Плотно обхватите губами мундштук ингалятора и сделайте глубокий вдох полной грудью, на всю силу легких;
• Задержите дыхание минимум на 10 секунд;
• Уберите ингалятор и сделайте медленный полный выдох;
• Если нужно, повторите эти шаги;
• Сполосните рот после всех процедур.

Аэрозольный дозированный ингалятор:

• Снимите с мундштука защитный колпачок;
• Переверните ингалятор вверх баллончиком;
• Встряхните его несколько раз;
• Сделайте глубокий спокойный вдох и выдох;
• Плотно обхватите губами мундштук;
• Начните глубокий вдох в максимальную возможность легких и одновременно с силой нажмите на дно баллончика. Ваш вдох обязательно должен происходить одновременно с выходом лекарства;

• Уберите ингалятор и сделайте спокойный выдох;
• Повторить ингаляцию при необходимости можно через 30 секунд;
• Сполосните рот чистой водой.

Многие аэрозольные ингаляторы оснащены спейсером. Спейсер - это специальное вспомогательное устройство для ингаляций , камера один конец которой надевается на ингалятор, а другой служит пациенту мундштуком. Использование аэрозольного ингалятора со спейсером является оптимальным, потому что это простое устройство облегчает использование ингалятора и повышает качество ингаляции.

Ингаляция со спейсером:

• Снимите с мундштука колпачок;
• Подсоедините спейсер к мундштуку;
• Переверните ингалятор баллончиком вверх и хорошенько встряхните;
• Сделайте глубокий вдох и полный выдох;
• Обхватите губами мундштук спейсера;
• Нажмите на дно баллончика и спустя 1-2 секунды начинайте делать глубокий небыстрый вдох;
• Задержите дыхание на 10 секунд;
• Уберите спейсер и сделайте спокойный выдох;
• Разберите конструкцию, сполосните рот водой, вымойте и высушите спейсер.

Благодаря использованию этого нехитрого устройства заметно повышается качество ингаляций , ведь слишком крупные частицы оседают на стенках камеры, а необходимое лекарство образует однородную взвесь, способную достигнуть точки назначения: бронхов.
Используйте ингаляторы правильно, и тогда их эффективность заметно возрастет, и, возможно, снизится необходимость их применения.