Рентген черепа: когда нужен и как он проводится?

Рентгенография – это быстрый и надёжный способ определения патологий, которые располагаются в пределах плотных тканей.

Достоинства рентгена черепа заключаются в следующем:

• высокая информативность снимков, выполненных в различных проекциях;
• высокая оперативность;
• неинвазивность и сравнительно простая технология выполнения процедуры;
• доступность – сегодня можно пройти практически в любой поликлинике;

Когда назначают рентген черепа?

В разных укладках может быть назначен пациентам, которых беспокоят:

• цефалгия, или, другими словами, головная боль, различной локализации и интенсивности;
• дрожь в конечностях;
• появление пелены перед глазами или темноты;
• кровотечения из носа;
• болезненное пережевывание пищи;
• снижение остроты зрения и слуха;
• случаи обмороков без видимых на то причин;
• появление асимметрии лицевых костей.

Назначать рентгенологическое исследование черепа могут разные специалисты: невролог, хирург, онколог, офтальмолог и другие.

Что показывает процедура?

На рентгеновских снимках хорошо визуализируются:

• кости скул;
• кости нижней челюсти;
• костная пирамида носа;
• клиновидная кость;
• глазницы;
• височно-нижнечелюстные суставы;
• сосцевидные отростки височных костей.

• сформировавшиеся кальцификаты – могут спровоцировать патологическое развитие черепных костей;
• частичное обызвествление опухолей;
• кровоизлияния и гематомы;
• жидкость в придаточных пазухах носа;
• переломы костей черепа.

Подготовка к процедуре

Специальной подготовки не требует. Перед процедурой пациент должен снять с себя все металлические украшения, очки, а также по возможности зубные протезы. Если протезы несъёмные или установлен металлический имплант, об этом нужно предупредить рентгенолога заранее. Затем, в зависимости от конфигурации рентгеновского аппарата, пациент принимает позу лёжа, сидя или стоя.

На тело пациента надевается свинцовый жилет или фартук, который предотвратит облучение ниже уровня шеи. Голову закрепляют специальными фиксаторами, так как первым условием получения качественного снимка является неподвижность.

Техника проведения

Для рентгеновской съёмки пациент должен встать, сесть возле рентгеновского аппарата либо лечь на его рабочий стол. Во время съёмки важно сохранять неподвижность и не дышать. Если потребуется сделать снимок в нескольких проекциях, врач подскажет, как нужно поменять позу.

Рентген черепа в 2-х проекциях

Чтобы получить наиболее подробную и полную информацию о состоянии костей носа, снимки могут делать в двух проекциях – прямой и боковой. В первом случае пациент становится лицом к рентгеновскому аппарату, во втором – боком (левым или правым).

Насколько опасно исследование?

Рентген – процедура неинвазивная и безболезненная. Также её можно назвать относительно безопасной, так как лучевая нагрузка минимальная. При этом, разумеется, рентген – не та процедура, которую можно повторять много раз подряд. Существуют определённые нормы и периодичность, которые необходимо соблюдать.

Противопоказания для проведения

Абсолютным противопоказанием для рентгена головы является беременность. Также существуют и относительные ограничения. Это детский возраст до 15 лет, психические заболевания, тяжёлое состояние.

Рентген черепа: расшифровка

При расшифровке рентгена черепа в 2-х проекциях специалистами оцениваются габариты и особенности расположения костей, а также строение пазух носа. Данные показатели должны соответствовать норме по возрастной категории обследуемого.

Рентген позволяет отчасти анализировать и состояние мягких тканей головного мозга (хотя для точной диагностики данного органа лучше использовать МРТ или КТ). На снимках могут визуализироваться опухолевые новообразования, можно оценить их локализацию и размер. Главным признаком новообразования злокачественного характера станет наличие затемнения неравномерной структуры. Если опухоль имеет доброкачественный характер, её контуры будут ровными и чёткими.

Нормальные показатели

Разберёмся в том, что должен показывать в случаях, когда патологий нет. При описании снимков рентгенолог оценивает размеры, форму, толщину и расположение костей черепа, а также систему сосудов, состояние пазух носа и черепных швов. Все перечисленные характеристики должны соответствовать возрасту пациента.

Рентгенография черепа при травме головы

Главные вопросы, на которые должен ответить специалист на основании рентгена при травме головы:

• Нарушена ли целостность костей черепной коробки?
• Если перелом есть, то сопровождается ли он вхождением обломков костей в полость черепа?
• Повреждены ли глазницы, а также пазухи носа и уха?
• Имеет ли место повреждение головного мозга вследствие сдавливания его деформированными костями черепа?

Под рентгенографией черепа в медицине понимается диагностический лучевой метод, помогающий исследовать костную систему головного мозга, основания черепа, свода черепа, лицевого скелета.

При помощи рентгена черепа врачам легче поставить точный диагноз, назначить эффективную терапию и отслеживать динамику изменений состояния пациента в ходе лечения.

Выполняют рентген черепа сидящему либо лежащему человеку, у которого жестко зафиксирована голова, в различных необходимых специалисту проекциях – левой, правой боковой, аксиальной, заднепередней и других.

Рентген костей черепа часто представляет собой единственную диагностическую процедуру, которая может полностью продемонстрировать специалисту все патологические процессы в организме пациента в выбранной области тела.

Особенности и виды диагностики

Поскольку человеческий мозг является важнейшим центром человеческого организма, природой была предусмотрена его надежная защита путем помещения в черепную коробку.

При возникновении различных патологий и перенесении травм функции костной ткани могут утрачиваться, и мозг становится весьма уязвимым. Чтобы не допустить подобной ситуации, все черепные болезни нужно своевременно диагностировать и лечить. А для качественной диагностики специалисты уже давно применяют рентгенографию костей черепа, которая заключается в способности рентгенологических лучей проникать сквозь ткани с различной степенью.

Данные лучи, просвечивая сквозь орган или ткань человека, на выходе формирует специальную картинку, которая переносится на пленку либо монитор и демонстрирует все плотные ткани, например, кости, в белой окраске, а все мягкие ткани – в черной.

Исследование может быть общим, когда врач желает ознакомиться с общей картиной черепа, или прицельным, когда проводится рентгенография отдельных черепно-мозговых зон – рентгенография нижней челюсти, глазниц, височно-нижнечелюстных суставов, скуловой кости, сосцевидных отростков.

Рентген костей черепа представляет собой несложный и недорогой метод диагностики, альтернативы которому в современной медицине практически не существует. В этой области периодически возникают новшества только в виде кардинального улучшения рентген-аппаратов.

Последнее поколение техники для рентгена цифровое, доля лучевой нагрузки в нем в разы меньше, чем в традиционном рентгенологическом аппарате, а информативность снимков гораздо более высокая.

Показания и показатели рентгеноскопии костей черепа

Рентгенография головы проводится не с целью изучить состояние головного мозга, а с целью обследования именно черепной коробки. Для того, чтобы поставить диагноз относительно заболеваний мозга, специалисты не применяют рентген, а пользуются магнитно-резонансной томографией.

Показаниями для назначения рентгенографии могут служить как жалобы больного, так и клинические характеристики, которые может наблюдать у пациента доктор:

• головная боль;
• потемнения в глазах;
• головокружения, обмороки;
• носовые кровотечения;
• ухудшение слуха и зрения;
• травмы головы;
• подозрения онкологии и эндокринных заболеваний.

Нельзя проводить рентгенографию беременным женщинам и кормящим матерям. Назначением данного вида диагностики занимается невролог, . При этом квалифицированный специалист поможет обнаружить на ранних стадиях при наличии качественной рентгенограммы такие заболевания, как:

• всевозможные кисты;
• остеопороз, остеосклероз;
• врожденные аномалии в развитии черепной коробки;
• грыжи мозга;
• опухоли гипофиза, мягких оболочек головного мозга (менингиому), обезыствленные опухоли (олигодендрому), опухоль костной ткани (остеому);
• гипотензию и гипертензию внутричерепную;
• гематомы, переломы;
• последствия различных воспалений в мозге (обызвествления);
• остеомиелит;
• придаточные аномалии в носовых пазухах.

Методика проведения рентгеноскопии

Пациентам не нужно как-то специально готовиться к прохождению рентгенологического исследования. Перед началом процедуры человек обязан снять с себя все металлические предметы, включая даже съемные зубные протезы, при их наличии. Далее пациента кладут на стол либо усаживают в специальное кресло, иногда возможно положение стоя.

На все тело пациента накладывается специальный защитный фартук, который предохраняет все туловище от излучаемой радиации.

Голову пациента фиксируют специальными крепежами либо повязками, чтобы она сохраняла полную неподвижность во время всего процесса диагностики. Иногда роль фиксаторов могут выполнять обыкновенные мешочки с песком внутри.

Процедура проводится очень быстро, за пару минут специалист успеет получить все необходимые ему снимки в различных плоскостях, чтобы оценить все интересующие его части черепной коробки в объеме. Рентгенография костей головного мозга абсолютно безболезненна.

То, насколько снимки рентгена будут информативными и четкими, зависит, во многом, от самого аппарата, при помощи которого проводится конкретное исследование.

При цифровой рентгенографии снимки выдаются на руки больному сразу же в цифровой форме. Чтобы расшифровать полученные изображения, врачу потребуется до получаса времени, хотя иногда в государственных больницах на это может уходить и несколько дней.

При аналоговом рентгенографическом аппарате снимки нужно будет проявлять, на что также уходит дополнительное время. Четкость таких снимков ниже, чем при цифровой технике, поэтому и постановка диагноза может быть не столь точной. Но это далеко не полный перечень преимуществ цифровой техники для рентгенографии. В цифровых аппаратах используется всего 5% радиации, которая применяется в аналоговых машинах, что, естественно, гораздо полезнее и безопаснее для пациента. Однако в такой технике есть возможность регулировки дозы облучения, что становится трагедией, если проводит рентгенограмму неопытный или низкоквалифицированный специалист. В данном контексте аналоговая техника более безобидна. При расшифровке заключения рентгенограммы специалисты сравнивают наличие и отсутствие затемнений в различных областях черепа, что свидетельствует о той или иной болезни и источнике ее возникновения.

Опасность рентгенологического обследования

Облучение, которое получает человек в процессе прохождения рентгенографии, достаточно низкое и равно, среднем, 0,12 миллизивертов. Такой уровень составляет всего 4% от того облучения, которое обычный человек ежегодно получает в естественной среде от обычных радиационных источников – солнца, и его можно сравнить всего с часом летнего солнца, под которым пациент лежит на пляже. Но врачи не рекомендуют проходить рентгены чаще, чем раз в 2 месяца.

Рентгенологическое обследование должно производиться только по медицинским показаниям, в данном случае оно способно выявить смертельно опасные заболевания, вовремя их диагностировать и начать лечение.

При этом, если рентген необходим чаще рекомендуемой нормы, врач обязательно его проведет. В данном случае эффект от процедуры значительно может превышать ее вред. При отсутствии альтернативы, страшных травмах черепной коробки, например, рентгенологическое обследование назначается даже беременным. В его ходе живот очень тщательно экранируется, чтобы на ребенка случайно не попало лишнее ненужное ему излучение.

Особенности детской рентгенографии

Показаниями для проведения рентгенографии костей черепа у детей являются все те же симптомы, однако педиатр всегда старается прибегать к рентгенологическому обследованию только в крайнем случае. Это обусловлено тем, что в связи с меньшей массой и размерами туловища, дети получают повышенную дозу радиации, что может негативно сказываться на последующем процессе роста.

Хороший врач назначает рентген ребенку, только если ничем другим помочь нельзя, ультразвуковое исследование не приносит результатов, а заболевание может нести опасность для жизни.

При этом альтернативы рентгену костей черепа в современной медицине практически нет, поскольку черепная коробка имеет очень сложную структуру, распознать которую ультразвуку не под силу.

Магнитно-резонансный метод исследования не позволяет определять патологии костной ткани, он предназначен для мягких тканей или органов. Поэтому при травмах головы даже грудным детям проводят рентгенографию. Этот метод способен вовремя продемонстрировать врачам родовые травмы, которые при отсутствии своевременной диагностики могут очень негативно сказаться на последующем развитии головного мозга.

При проведении рентгенографии тело маленького пациента защищают с собой тщательностью, а для его обездвиживания в раннем возрасте прописывают снотворные либо успокоительные препараты, а в более взрослом – надежно фиксируют тело, объясняя при этом всю важность обездвиженности для процедуры и гарантируя ее безболезненность.

Головной мозг человека - один из самых непознанных и загадочных органов, а ввиду своей труднодоступности врачи долгое время не могли диагностировать патологии этой области. Открытие рентгеновских лучей позволяет визуализировать эту зону - теперь видны травмы черепной коробки, мягких тканей головного мозга, различные заболевания. Краниография, а проще - рентген головы, важная диагностическая процедура как для взрослых, так и для детей.

Принцип проведения исследования

Визуализация черепной коробки и головного мозга осуществляется при помощи рентгеновских лучей. При воздействии их на ткани различной плотности лучи по-разному поглощаются и на выходе дают иное излучение, которое и регистрируется на плёнке или в цифровом виде.

На изображении результата плотные структуры обозначены светлым цветом, оттенками белого и светло-серого. Так могут выглядеть нижняя челюсть, кости носа, скуловая кость, отростки височной кости, височно-нижнечелюстной сустав. Мягкие ткани и полости отображаются чёрным цветом. При прицельном исследовании рентгеном костей черепа видны малейшие отклонения - трещины, наросты, переломы.

Изучение черепной коробки при помощи рентгеновских лучей является простым способом визуализации этих структур. На сегодня альтернативы практически нет, есть различные модификации применения рентгеновских лучей, не меняющих сути процедуры. Например, в последнее время используют малодозовые аппараты, отличающиеся бережным отношением к пациенту и меньшим излучением. Это помогает получить не менее точную картинку, чем при обычном рентгене.

Виды рентгена черепной коробки

Рентген черепа бывает двух видов - обзорным и прицельным. Обзорную рентгенографию черепа назначают врачи разных специальностей. Результаты процедуры могут быть полезными невропатологу, травматологу, отоларингологу, онкологу, окулисту. Возможно рентгеновское обследование при потерях сознания, головокружении, мигрени и других патологиях.

Обзорная рентгенография обнаруживает такие патологии, как:

• трещины и переломы костей черепа;
• врождённые патологии развития черепа и лицевого скелета;
• очаги костной кальцификации;
• кровотечения;
• опухоли;
• метаболические нарушения, например, болезнь Педжета;
• внутричерепную гипертензию;
• патологии придаточных пазух;
• эндокраниоз.

Прицельная рентгенография проводится для конкретной части черепа - глазниц, нижней челюсти, костей носа.

Особенности проведения исследования

Рентгенография черепа безболезненна для пациента. Исследование безопасно, а диагностическая ценность чрезвычайно велика. Проводится рентгенография в двух проекциях либо в одной - в зависимости от того, какой снимок необходимо получить доктору.

Особой подготовки рентгеновское исследование не требует - пациентам требуется снять металлические предметы: серьги, заколки на волосах и другие украшения. Снимаются также зубные протезы, содержащие металл.

Рентгенографию черепа в прямой проекции можно сделать быстрее, но и двухпроекционное исследование не займёт много времени.

При обычной процедуре доктор получает результаты в тот же день или на следующий, а некоторые цифровые аппараты выводят изображение на экран. Обычно они используются с целью ургентной диагностики, когда необходимо как можно скорее определить повреждение головного мозга или костей черепа.

Рентгенографию головы не проводят женщинам во время беременности, обычно её переносят на поздний период. Если есть необходимость по жизненно важным показателям, то рентген проводится и для этой категории пациентов.

Перед тем как делать рентген детям, им рассказывают правила проведения процедуры, просят сидеть некоторое время спокойно, не двигаясь.

Показания к рентгену головы

Рентгенограмма головы проводится часто, если пациент жалуется на плохое самочувствие, но соматические признаки не обнаруживают причину патологии. Благодаря получению рентгеновских результатов врачи устанавливают причину заболевания, пути для лечения пациента - как консервативного, так и оперативного.

Показаниями к проведению рентгена головы являются следующие отклонения:

• жалобы пациента на дрожание кистей, пальцев;
• часто возникающие головные боли без видимой причины;
• проблемы с восприятием реальности, патологии сознания;
• головокружение;
• ухудшение самочувствия после травмы головы, удара (головокружение, рвота, потеря сознания, резкая слабость);
• проблемы с самочувствием после перепадов давления (например, после авиарейса);
• врождённые патологии костей черепа у новорождённых;
• остеопороз костной ткани;
• признаки возникновения грыжи головного мозга;
• опухоли гипофиза, новообразования в других отделах мозга;
• гормональный дисбаланс, не связанный с патологиями щитовидки;
• повышенное или пониженное давление;
• кровоизлияния головного мозга в результате травм, а также спонтанные;
• необходимость контроля за состоянием костной ткани черепной коробки после повреждений;
• воспалительные патологии головного мозга;
• длительно текущие или рецидивирующие заболевания ЛОР-органов.

Эти показания являются рекомендуемыми для постановки диагноза, а вот при травме головы - выполняется в обязательном порядке. Особенно это актуально провести ребёнку до года, последствия травмы у которого могут сказаться на дальнейшем развитии малыша. Процедура выполняется даже пациентам при потере сознания, поскольку поздняя диагностика может отсрочить благоприятный период для лечения пациента.

Результаты и их интерпретация

При осмотре врач получает диагностические результаты. Он видит смещение или перелом костей черепа, трещины. Визуализируются гематомы, возникающие часто в тандеме с костными повреждениями. Это опасные состояния, при которых может понадобиться неотложное оперативное вмешательство.

Врач определяет врождённые патологии, аномалии, приводящие к неврологическим расстройствам. Плотность тканей помогает заподозрить опухолевое новообразование, а также костные патологии, такие как потеря кальция.

Данные, что покажет рентген черепа, передаются врачу-рентгенологу, который будет их интерпретировать. После этого доктор выдаёт заключение, которое получает профильный специалист, ведущий пациента. При прочтении результатов доктор обращает внимание на размеры. Расположение и форму костей носа, толщину костной ткани. Показатели сравниваются с возрастной нормой. Изучается и сосудистый рисунок, форма свода черепа.

Снимок черепа показывает не только переломы, трещины костей, но и отклонения, случившиеся в результате повышенного внутричерепного давления. Если есть очаги остеомиелита костной ткани, то на изображении заметны очаги кальцификации. Видны также субдуральные гематомы, обезыствленные опухоли, миеломные образования.

Риски при проведении исследования

Рентгеновское обследование головы ничуть не отличается от других частей тела при помощи рентгеновских лучей. О вреде и влиянии рентгена ходит много мифов, однако это исследование не проводят, если у человека нет показаний к этому. Если же пациент обращается к врачу с жалобой, то он должен понимать необходимость проведения диагностических процедур.

Внимание нужно уделить рентгену головы при травме. Не нужно думать, что малейший ушиб может пройти без осложнений - для человека опасна не только травма костей или гематома, но и отёк головного мозга, возникающий при таких повреждениях.

Это серьёзное последствие, которое приводит к печальным результатам, поэтому нужно учитывать, что риск от рентгена - минимальный, а вот рентгенография черепа может спасти пациенту жизнь.

Краниография у детей

Рентгеновское исследование черепа ребёнку проводят при подозрении на патологию. Вреда оно не наносит, а помогает определить патологии черепа, возникшие внутриутробно. Детям даётся минимальная радиологическая нагрузка - 0,08 мЗВ, что чрезвычайно мало по сравнению с разрешённой дозировкой лучей.

Если проведён рентген ребёнку, то исследование показывает следующие патологии:

• смещение структур черепа;
• гидроцефалию головного мозга;
• родовую травму;
• межтканевую гематому;
• черепно-мозговую травму;
• патологии развития гипофиза;
• микроцефалию;
• опухоли;
• расхождение или заращение швов в неположенное время.

После получения результатов врач диагностирует патологию, определяет степень тяжести и даёт рекомендации по лечению заболевания.

Доступным видом осмотра является магнитно-резонансная томография. Аппараты находятся практически в любом диагностическом центре, который не относится к поликлинике. Современные клиники также имеют аппараты МРТ, поэтому при необходимости рентгена головного мозга его делают и там.

Где проводится рентген

Если говорить о доступном способе, то это может быть обычное рентгеновское исследование - аппараты для проведения исследования есть в поликлинических учреждениях, больницах. В ряде случаев врач может посоветовать, что лучше сделать - магнитно-резонансную томографию или рентгеновское исследование. В зависимости от рекомендаций доктора можно выбирать учреждение, где провести исследование.

Стоимость

Стоимость проведения исследования колеблется в зависимости от центра проведения, специфики исследования. Влияет на это и регион, в котором проводится исследование. Сделать снимки головы в Москве можно в среднем за 1500-2200 рублей. Прицельная рентгенография одной области стоит дешевле - один снимок стоит от 150 до 400 рублей.

Видео

На сегодняшний день рентген является самым эффективным и абсолютно безболезненным методом диагностического исследования, который показывает реальное состояние дел в организме пациента. Широкое распространение получил также рентген внутренних органов различных животных. Данную процедуру проводят не только человеку, но даже кошкам и собакам.

На сегодняшний день рентген является самым эффективным и абсолютно безболезненным методом диагностического исследования. Он широко распространен во всех городах. Единственное ограничение, пожалуй, это беременность. И то, стоит сказать, что в случаях острой необходимость рентгеновское исследование проводят и беременным женщинам. В некоторых клиниках его даже проводят круглосуточно.

Пожалуй, самый распространённый вид такого исследования – это рентген легких. Данный вид исследования знаком не только взрослым, но и каждому ребенку. Однако фото, полученное с помощью данного аппарата может показать патологии в самых разных органах. Существует, например, рентген черепа. Что показывает такое исследование и как оно проходит?

Фото, полученное с помощью рентгеновского оборудования, в руках врача становится раскрытой книгой о состоянии Вашего здоровья.

Рентген черепа и его костей не является исключением. Такой снимок может показать:

• наличие кистозных образований;
• скопление жидкости или гематомы после ударов на различных участках черепных костей;
• доброкачественны и злокачественные образования;
• трещины и травмы;
• неправильный патологический процесс роста и развития костей у ребенка.

К слову о крайне патологии, рентген черепа ребенка проводят достаточно часто. К сожалению, в современном обществе есть тенденция к проверке детей, даже младенцев. Чтобы определить правильно ли развиваются костный корсет всего организма и черепная коробка в том числе, детям тоже может быть назначена подобная процедура. Разумеется, ребенок получит определенную дозу излучения, однако переживать не стоит. Правильная система питания и витамины помогут восстановиться детскому организму, зато различные заболевания будут предупреждены благодаря вовремя проведенному рентгену черепа. Кроме того, такой снимок позволит посмотреть расположение молочных зубов ребенка, а также предположить процесс роста коренных.

Где сделать рентген костей черепа

Для проведения данного диагностического исследования требуется специальное медицинское оборудование, которое, к сожалению, есть не в каждом государственном медицинском учреждении. Поэтому достаточно часто на практике родители вынуждены вести своих детей для проведения рентгена черепа и установки роста молочных зубов в частные клиники, где могут сделать эту процедуру. Да и сами взрослы делают выбор в сторону частных медицинских центров, так как там нет очередей и, по всеобщему мнению, лучше обслуживание. Однако стоит знать, что вовсе необязательно платить за это деньги и идти к частникам. Сделать рентген можно и в обычной поликлинике.

Проверить, есть ли медицинское оборудование, которое нужно для проведения процедуры рентгена черепа в государственной клинике можно через Интернет или позвонив по телефону регистратуры. в крайнем случае бесплатный вариант будет доступен, скорее всего, в местном травмпункте. Однако. нужно понимать, что в травмпунктах такие исследования проводят людям, которые нуждаются в срочной медицинской помощи, а не планово занимаются проверкой своего здоровья.

Иногда возникает необходимость в получении нескольких снимков, тогда проводят рентген, которые дает 2-е проекции, одна из которых – боковая.

Как делают рентген в 2-х проекциях

Такой рентген отображает состояние черепа через 2-е проекции (прямую и боковую).После такой процедуры рентген-снимок черепа будет максимально информативным. Проходит процедура абсолютно безболезненно.

Как правило, алгоритм действий пациента должен выглядеть так:

1. Пациент занимает положение, которое указал ему врач, относительно рентгеновского аппарата.
2. Замирает и не двигается до сигнала врача.
3. Затем пациент меняет позу для снимка в другой проекции.
4. Снова замирает и не двигается, пока врач не разрешит ему быть свободным.

Выполняя эти несложные действия, пациент позволит врачу получить максимально достоверный результат исследования с 2-мя проекциями, которые показывают полную картину состояния его здоровья.

Для чего делают рентген турецкого седла

Данный вид исследования также имеет прямое отношение к рентгену черепа. Такую процедуру могут назначить врачи разного профиля тому пациенту, у которого могут существовать проблемы с гормонами разных желез. В таком случае может понадобится определить состояние турецкого седла (гипофиза), которое по факту является названием небольшой костной коробки, защищающей эндокринную железу. Такое название эта коробка получила исключительно за схожесть с настоящим турецким седлом по своей форме.

Дело в том, что при получении различных трав головного мозга или при опухолевых процессах эта маленькая коробочка, в которой спрятан гипофиз, сдавливается. Это может привести к травмирование самой железы. Поэтому проведение рентгеновского исследования турецкого седла очень важно, ведь оно позволяет обнаружить дисфункцию железы и вовремя начать лечение.

Глава 14. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений черепа и головного мозга

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

Основными методами лучевой диагностики в неврологии и нейрохирургии являются КТ и МРТ, так как они наиболее информативны в диагностике многих заболеваний и повреждений. Однако в некоторых случаях рентгенологический метод сохранил свое значение. В диагностически сложных случаях применяются специальные методики КТ и МРТ. Для функциональных исследований показано использование радионуклидного метода (ОФЭКТ и ПЭТ).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД

Рентгенография черепа (краниография)

Рентгенологическое исследование начинают с выполнения снимков черепа в двух взаимно перпендикулярных плоскостях - прямой и боковой. При острой травме черепа и головного мозга обязательно выполняют кра-ниограммы в четырех проекциях: прямой задней, задней полуаксиальной и в двух боковых (см. рис. 14.1).

Ввиду сложности конфигурации различных отделов черепа рентгенограммы, выполненные в двух проекциях, отображают далеко не все анатомические структуры. В связи с этим предложен ряд специальных проекций, позволяющих изучить как череп в целом, так и отдельные его структуры.

Рентгенограмма черепа в прямой проекции несет общую информацию о состоянии костей свода, их внутреннем рельефе и черепных швах. При изучении краниограммы в боковой проекции следует обращать внимание прежде всего на толщину и структуру костей свода. В норме их толщина неравномерная, в лобной части она значительно меньше, чем в теменной и затылочной. Толщина кости наибольшая в области наружного затылочного выступа. На снимке хорошо видны наружная и внутренняя костные пластинки и диплоэ. Толщина внутренней костной пластинки равна толщине наружной, а иногда и превосходит ее. В толще диплоического вещества проходят многочисленные каналы, в которых заключены диплоичес-кие вены. По внутренней поверхности свода черепа видны борозды ветвей

оболочечных артерий и венозных синусов. Борозды оболочечных артерий имеют дихотомическое деление наподобие веточки дерева с постепенным истончением к периферии. Борозды венозных синусов в отличие от борозд оболочечных артерий не меняют ширины своего просвета. В лобной и височной областях слабо прослеживаются так называемые пальцевые вдавле-ния - отпечатки мозговых извилин. В других отделах свода у взрослых людей в норме они не видны.

Рис. 14.1. Рентгенограммы черепа в правой (а) и левой (б) боковых проекциях, прямой передней (носолобной) и задней полуаксиальной проекциях

На снимке видны швы, особенно венечный и ламбдовидный, определяются все три черепные ямки - передняя, средняя и задняя. В области передней черепной ямки прослеживаются 3 тонкие линии, две из которых,

выпуклые кверху, представляют собой крыши орбит, а третья, вогнутая книзу, - решетчатую пластинку. Центральной частью средней черепной ямки является турецкое седло. В норме передние две трети тела клиновидной кости заняты клиновидной пазухой. Четко дифференцируются дно турецкого седла и его спинка, которая обычно наклонена кпереди. Кзади от вершины спинки начинается дно задней черепной ямки, которое доходит до внутреннего затылочного выступа.

Многие процессы в полости черепа ведут к нарушению оттока спинномозговой жидкости из ликворных пространств и к повышению внутричерепного давления. Эти изменения отчетливо выявляются на боковой кра-ниограмме: внутренний рельеф черепных костей становится усиленным, пальцевые вдавления значительно углубляются. Изменяется и турецкое седло: его спинка истончается, отклоняется кзади, дно углубляется, его контуры становятся менее четкими в связи с остеопорозом. Следует отметить, что эти изменения выявляются в далеко зашедших случаях и свидетельствуют о длительном патологическом процессе.

Задняя полуаксиальная краниограмма (рентгенограмма затылочной кости) предназначена для изучения затылочной кости, заднего края большого затылочного отверстия, костного валика, окружающего его, внутреннего затылочного гребня и пирамид височных костей. На снимке виден ламб-довидный и ниже - затылочно-сосцевидный шов. В просвет большого затылочного отверстия проецируется либо дуга атланта, либо спинка турецкого седла. Эта рентгенограмма широко используется при диагностике черепно-мозговой травмы.

Аксиальная краниограмма (рентгенограмма основания черепа) предназначена для изучения анатомических структур задней и средней черепных ямок и лицевого скелета. Основная задача при изучении рентгенограмм основания черепа заключается в выявлении изменений в области дна средней и задней черепных ямок.

Рентгенография височной кости. Для исследования височной кости применяют прицельные снимки в косой (по Шюллеру), в осевой (по Майеру) и в поперечной проекциях (по Стенверсу). Рентгенограммы по Шюллеру делают главным образом при заболеваниях среднего уха для определения структуры сосцевидного отростка, а также для выявления продольных переломов пирамиды при продолженных переломах основания черепа. Рентгенограммы по Майеру, как и по Шюллеру, выполняют главным образом в оториноларингологии для диагностики заболеваний среднего уха, а также для уточнения повреждений структур среднего уха при продольных переломах пирамиды. Рентгенограммы пирамид височных костей по Стенверсу применяют в неврологической практике при поражении мосто-мозжечко-вого угла, для изучения пирамиды височной кости, ее верхушки и внутреннего слухового прохода, а также при травмах для диагностики поперечного перелома пирамиды. При изучении рентгенограмм по Стенверсу оценивают четкость контуров внутренних слуховых проходов, равномерность их ширины с обеих сторон, а также особенности костной структуры верхушек пирамид (рис. 14.2).

Рис. 14.2 (справа). Рентгенограмма (а) и схема (б) височной кости в косой проекции по Шюллеру: 1 - передняя поверхность пирамиды; 2 - задняя поверхность пирамиды; 3 - пневматические ячейки сосцевидного отростка; 4 - верхушка сосцевидного отростка; 5 - головка нижней челюсти; 6 - наружное и внутреннее слуховое отверстие. Рентгенограмма (в) и схема (г) височной кости в осевой проекции по Майеру: 1 - пирамида височной кости; 2 - верхушка пирамиды; 3 - сосцевидная пещера; 4 - наружный слуховой проход; 5 - головка нижней челюсти. Рентгенограмма (д) и схема (е) височной кости в поперечной проекции по Стенверсу: 1 - верхушка пирамиды; 2 - внутренний слуховой проход; 3 - костный лабиринт; 4 - верхушка сосцевидного

отростка; 5 - головка нижней челюсти

РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

В качестве контрастных веществ можно использовать как рентгенонега-тивные (воздух, кислород, закись азота), так и рентгенопозитивные (омни-пак) вещества. Контрастирование ликворных пространств чаще проводят с помощью спинномозговой пункции или пункции бокового желудочка через фрезевое отверстие.

Пневмоэнцефалография (ПЭГ) - метод контрастирования желудочков и субарахноидальных пространств путем введения газа в подпаутинные пространства.

Показания: воспалительные заболевания, опухоли головного мозга, последствия черепно-мозговых травм.

Противопоказаниями к ПЭГ являются опухоли задней черепной ямки, III желудочка, височной доли, вызывающие окклюзию подпаутинных пространств и гипертензионно-дислокационные явления. Основная опасность - острое развитие дислокации ствола мозга и его ущемление в вырезке мозжечкового намета или большом затылочном отверстии.

После введения газа выполняют рентгенограммы, сначала в типичных проекциях (переднезадняя, заднепередняя и две боковые), а затем и в дополнительных укладках для визуализации всех отделов желудочковой системы.

На пневмоэнцефалограммах отчетливо визуализируется нормальная анатомия желудочков мозга и субарахноидальных пространств.

При патологических процессах на пневмоэнцефалограммах определяются изменения желудочков и субарахноидальных пространств. Так, при объемном образовании происходит смещение соответствующих отделов желудочковой системы в противоположную сторону. После воспалительных процессов нередко возникают слипчивые изменения в оболочках, вследствие чего подпаутинные пространства облитерируются и перестают быть видимыми на рентгенограммах. При кистозных изменениях наблюдается неравномерное расширение субарахноидальных пространств. Эти изменения возникают при церебральном арахноидите.

Вентрикулография. Исследование проводят при окклюзии на разных уровнях желудочковой системы. Через фрезевое отверстие производят пункцию переднего или заднего рога боковых желудочков. Извлекают небольшое количество спинномозговой жидкости и вводят газ.

Пневмоцистернография. После спинномозговой пункции вводят 10-20 мл газа и выполняют краниограммы в боковой проекции в положении пациента сидя с максимально запрокинутой головой. В норме газ виден непосредственно над диафрагмой турецкого седла. При опухолях гипофиза в случаях распространения их кверху околоселлярные цистерны сдавливаются и смещаются вверх, нижний контур заполненных газом цистерн окаймляет верхний полюс опухоли.

В настоящее время перечисленные контрастные методики исследования стали использоваться значительно меньше, что связано с широким внедрением в клиническую практику КТ и МРТ.

Церебральная ангиография - методика контрастирования сосудов головного мозга. Основные показания: артериальные аневризмы, сосудистые

мальформации и опухоли головного мозга. Кроме того, данная методика применяется при интервенционных вмешательствах.

В настоящее время специализированные нейрохирургические стационары оснащены ангиографическими комплексами, позволяющими выполнять дигитальную субтракционную ангиографию (DSA) с автоматическим введением РКС. Это исследование можно провести путем пункции общей сонной артерии на стороне повреждения либо путем селективной катетеризации с пункцией бедренной артерии (по Сель-дингеру).

При выполнении церебральной ангиографии внутриартериально вводят до 10 мл РКС со скоростью 8-10 мл/с. Ангиограммы выполняют в стандартных (прямой и боковой) и в косых, произвольно выбранных проекциях путем перемещения рентгеновской трубки вокруг головы пациента. Обязательно получение артериальной, капиллярной и венозной фаз кровотока (см. рис. 14.3).

Рис. 14.3. Серия правосторонних каротидных ангиограмм в боковой проекции: а) ранняя; б) поздняя артериальная; в) венозная; г) паренхиматозная фазы. Кон-трастируется расширенная передняя мозговая артерия, кровоснабжающая узел артериовенозной мальформации (стрелка) парасагиттальных отделов правой лобной доли. Отмечается ранний (на 2-ой секунде) артериовенозный сброс в расширенную парасагиттальную вену лобной доли и верхний сагиттальный синус (в)

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

КТ является наиболее информативным методом лучевой диагностики повреждений черепа и головного мозга. При клинических показаниях и доступности КТ следует выполнять до проведения любых рентгеноконт-растных исследований.

В норме на компьютерных томограммах может наблюдаться физиологическая кальцификация вещества и оболочек головного мозга. Участки обызвествления могут располагаться в шишковидной железе, сосудистых сплетениях боковых желудочков.

Определены денситометрические показатели структур головного мозга в относительных единицах (шкала Ха-унсфилда - HU). Так, плотность серого вещества составляет +30...+35 HU, белого +25...+29 HU (рис. 14.4).

Возможности выявления различных заболеваний и повреждений головного мозга с помощью КТ связаны либо с нарушением нормальных анатомических взаимоотношений в полости черепа, либо с различным ослаблением рентгеновских лучей нормальными и патологически измененными тканями.

Рис. 14.4. Компьютерная томограмма головного мозга. Норма

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ КТ КТ с контрастным усилением

Различные образования головного мозга по-разному накапливают контрастное вещество, что позволяет использовать эту методику при дифференциальной диагностике новообразований головного мозга (см. рис. 14.5).

Компьютерно-томографическая ангиография позволяет после внутривенного болюсного введения 50-100 мл РКС со скоростью 3-4,5 мл/с получить изображение артериальных и венозных структур.

Преимуществами метода являются быстрота исследования и хорошее соответствие полученных данных результатам интраартериальной ангиографии.

КТ-ангиография позволяет оценить изменение сосудистой топографии, выявить стенозирование магистральных сосудов вследствие воздействия новообразования, визуализировать особенности строения собственной сосудистой сети опухоли, определить артериальные аневризмы и сосудистые мальформации головного мозга (см.рис. 14.6 на цв. вклейке).

Компьютерно-томографическая цистернография. Эта методика проводится при подозрении на опухоли хиазмально-селлярной области и для поиска места ликвореи при открытой черепно-мозговой травме. После спинномоз-

говой пункции вводят водорастворимые РКС в объеме 5-7 мл. КТ выполняют через 15-30 мин.

Рис. 14.5. Компьютерные томограммы до (а) после (б) введения контрастного вещества. Менингиома большого крыла клиновидной кости слева. Определяется равномерное интенсивное повышение плотности менингиомы

Перфузионная компьютерная томография позволяет оценить временные и объемные показатели перфузии вещества головного мозга.

Для выполнения перфузионной КТ необходимо быстрое внутривенное введение 50 мл РКС со скоростью 8-10 мл/с.

Перфузионную КТ наиболее часто применяют при диагностике острых нарушений мозгового кровообращения (см. рис. 14.7 на цв. вклейке). В нейроонкологии она позволяет оценить васкуляризацию новообразования и особенности его кровоснабжения, а также эффективность предоперационной эмболизации опухоли.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

МРТ является основным методом визуализации структур головного мозга.

НОРМАЛЬНАЯ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

На базальных срезах визуализируются анатомические образования основания мозга и его базальных цистерн; на среднем уровне видны подкорковые ядра и переднезадние отделы боковых желудочков, а также III желудочек. На срезах верхнего уровня получают изображения тел боковых желудочков, верхних отделов коры полушарий большого мозга, их белого вещества.

На срезах базального отдела в передних отделах хорошо видны орбиты, костные стенки которых образуют фигуру конуса, обращенного основанием кпереди.

МР-анатомия на среднем уровне отражает соотношение различных отделов коры и белого вещества полушарий большого мозга, базальных ядер, зрительного бугра, внутренней капсулы, боковых желудочков и переднего отдела III желудочка. На этом уровне четко визуализируются доли и отдельные извилины мозга.

На уровне базального отдела желудочковой системы появляются передние рога боковых желудочков с их сплетениями. Между передними рогами расположена прозрачная перегородка и кпереди от нее - колено мозолистого тела. Кнаружи от передних рогов, как бы заполняя собой вогнутую часть, располагается головка хвостатого ядра, латеральнее которого видна полоска мозгового вещества, дающая гиперинтенсивный сигнал - переднее бедро внутренней капсулы.

Задние отделы переднего рога и начальные отделы III желудочка являются ориентиром перехода переднего бедра внутренней капсулы в колено, и, соответственно, их латеральные стенки являются границами передних участков зрительного бугра.

Срезы верхнего уровня проходят через отделы коры больших полушарий, расположенные выше желудочков мозга. На этих срезах видны лобные, теменные и частично затылочные доли, а также четко визуализируются, особенно на Т2-изображениях, борозды конвекситальной поверхности мозга.

Преимуществом МРТ перед КТ является возможность получения изображений мозга в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Это особенно важно при исследовании структур задней черепной ямки, в частности, ствола головного мозга, который лучше всего визуализируется на МР-томограммах в сагиттальной плоскости (рис. 14.8).

Изучение МР-анатомии неизмененного головного мозга способствует более точному определению локализации и распространенности патологических изменений в трех-

Рис. 14.8. МР-томограмма. Норма

мерном пространстве. Установление анатомо-топографического расположения патологических очагов особенно важно при планировании оперативного доступа.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ Магнитно-резонансная ангиография

Важнейшей особенностью МРТ является возможность получения изображений артериальных и венозных сосудов головного мозга без применения КВ.

При МР-ангиографии удается визуализировать магистральные артерии, включая основные стволы внутренних сонных, позвоночных артерий, и их внутримозговые сегменты, а также поверхностные и глубокие вены, в том числе оболочечные вены, прямой и поперечный синус, верхний сагиттальный синус и впадающие в него вены, а также сигмовидный синус и всю группу базаль-ных синусов (см. рис. 14.9).

Диффузионная и перфузионная

магнитно-резонансная

томография

Диффузионная МРТ позволяет определять измеряемый коэффициент диффузии, который снижается в ише-мизированной ткани. Это используется для ранней диагностики ишеми-ческого поражения головного мозга, а также для оценки динамики течения инсульта. Зона ишемии начинает визуализироваться приблизительно через 45 мин после полной окклюзии магистрального сосуда (рис. 14.10).

Перфузионная МРТ позволяет оценить тканевую перфузию путем изучения динамики прохождения болюса парамагнитного РКС. При этом рассчитывают показатели мозгового кровотока (см. рис. 14.11 на цв. вклейке).

Функциональная магнитно-резонансная томография

Эта методика позволяет выявить области активации нейронов, возникающей в ответ на различные моторные, сенсорные и другие раздражители. Получение карты функциональной активности головного

Рис. 14.9. МР-ангиограмма экстра- и ин-тракраниальных артерий

Рис. 14.10. При выполнении МР-диффузии на карте измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) зона ишемии в глубинных отделах правой теменной доли выглядит как зона сниженного ИКД (стрелка) по сравнению с противоположной стороной

мозга основано на BOLD-эффекте, который позволяет оценить кровоснабжение вещества мозга по соотношению оксигемоглобина и дезоксигемогло-бина, обладающих различными магнитными свойствами (см. рис. 14.12).

Рис. 14.12. На функциональных МР-томограммах с использованием методики BOLD (Blood Oxygen Level Dependent) на фоне покоя (а) изменения интенсивности МР-сигнала от вещества головного мозга не выявлено. На фоне двигательной активности (б) левой ноги, происходит усиление кровоснабжения соответствующего участка головного мозга и отчетливо видна зона двигательного центра (стрелка), расположенного в правой теменной доле медиальнее от образования

Протонная магнитно-резонансная спектроскопия

Протонная магнитно-резонансная спектроскопия (ПМРС) - методика определение отдельных химических соединений с помощью явлений магнитного резонанса. Изменение соотношения отдельных метаболитов позволяет предположить степень злокачественности опухолей.

В клинической практике использование ПМРС целесообразно для дифференциальной диагностики неопластических, демиелинизирующих и инфекционных поражений (см. рис. 14.13 на цв. вклейке).

РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография

Все РФП, используемые для сцинтиграфии головного мозга, можно разделить на проникающие и не проникающие через гематоэнцефалитный барьер. Не проникающие через гематоэнцефалитный барьер в норме не накапливаются в головном мозге и не визуализируются на сцинтиграммах. Их накопление отмечается только при нарушениях целости гематоэнцефа-литного барьера.

РФП, не проникающие через гематоэнцефалитный барьер 99m Тс-пертехнетат, один из первых РФП, которые стали использовать для исследования головного мозга. В норме пертехнетат не накапливается в головном мозге, но при нарушениях гематоэнцефалитного барьера РФП накапливается в ткани мозга (опухоли, инсульт).

В настоящее время использование 99m Тс-пертехнетата потеряло актуальность в связи с появлением более специфических препаратов, позволяющих дифференцировать причину нарушения гематоэнцефалитного барьера и накопления РФП в ткани мозга.

99m Тс-ДТПА (диэтилентриаминпентаацетиловая кислота) используется для выявления признаков смерти мозга, при которой препарат после внутривенного болюсного введения доходит до основания мозга по сонным артериям и останавливается, а также для диагностики опухолей и инсульта.

201 Т1-хлорид применяется для определения гистологических типов ме-нингиом и супратенториальных глиом, так как в норме не проникает через ГЭБ.

67 Галлия цитрат (67 Ga) в норме не проникает через ГЭБ полностью. После внутривенного введения образует комплекс с трансферрином крови, который, в свою очередь, связывается с рецепторами некоторых опухолевых клеток.

99m Тс-МИБИ (метоксиизобутилизонитрил) - препарат, с недавних пор используемый для диагностики злокачественных новообразований головного мозга.

РФП для изучения мозгового кровотока

133 Xe (ксенон) - элиминируется из тканей мозга в строгом соответствии с величиной локального кровотока. Методика оценки регионарного мозгового кровотока основана на предварительном насыщении мозга ксеноном и последующей записи вымывания РФП из различных отделов мозга.

В настоящее время для исследования мозгового кровотока используется 99m Тс-гексаметилпропиленаминоксим (99m Тс-ГМПАО). Препарат быстро накапливается в мозговой ткани пропорционально регионарному мозговому кровотоку и длительно сохраняется в структурах головного мозга.

РФП, для изучения нейропередачи

123 I-3-йодо-б-метоксибензамид (123 I-IBZM) быстро проникает через ге-матоэнцефалитный барьер и специфически связывается с D2-рецепторами в базальных ганглиях.

Показания к использованию радиолигандов для дофамина:

Ранняя диагностика болезни Паркинсона;

Дифференциальная диагностика идиопатической болезни Паркинсо-на и эссенциального тремора;

Дифференциальная диагностика болезни Альцгеймера и деменции с тельцами Леви.

Другие РФП, селективно связывающиеся с центральными бензо-диазепиновыми рецепторами и М-холинорецепторами, используются для диагностики и дифференциальной диагностики парциальной эпилепсии.

Основные методики радионуклидного исследования головного мозга:

Полипроекционная статическая сцинтиграфия;

Динамическая радионуклидная сцинтиграфия;

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография.

Статическая сцинтиграфия головного мозга в настоящее время потеряла практическое значение в связи с появлением сцинтилляционных γ-камер с возможностью проведения ОФЭКТ.

Динамическая радионуклидная сцинтиграфия используется для оценки общего мозгового кровотока по магистральным артериям, расчета показателей общей мозговой перфузии, времени циркуляции и других показателей.

ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

ПЭТ позволяет получать функциональные изображения, отражающие процессы жизнедеятельности головного мозга, включая метаболизм глюкозы и утилизацию кислорода, кровоток и перфузию.

Наиболее распространенным РФП для ПЭТ является ФДГ. Относительно продолжительный период полураспада (110 мин) позволяет располагать ее производство отдельно с доставкой полученного РФП в несколько близлежащих ПЭТ-центров. Кроме ФДГ, при ПЭТ можно использовать и другие РФП: 11 С-метионин, 11 С-тирозин, 11 С-бутират натрия с меньшим периодом полураспада.

Совмещенная ПЭТ - КТ позволяет одновременно получить данные об анатомических (КТ) и функциональных (ПЭТ) изменениях головного мозга.

В целом радионуклидный метод в неврологии и нейрохирургии в настоящее время стал необходимым дополнением к другим лучевым исследованиям, давая важную диагностическую информацию о функциональном состоянии головного мозга.

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД

Эхоэнцефалоскопия позволяет выявить латеральную дислокацию путем измерения расстояния до срединных структур и применяется, как правило, на этапе приемного отделения для первичной диагностики.

В настоящее время наиболее эффективным методом диагностики поражений сосудов головного мозга является дуплексное сканирование, которое сочетает в себе ультразвуковое сканирование в реальном масштабе времени для оценки анатомического строения артерии с импульсным допплеровс-ким анализом кровотока.

Транскраниальная допплерография является неинвазивной методикой исследования кровотока в интракраниальных артериях.

Интраоперационно и в послеоперационном периоде широко применяется УЗИ через трепанационный дефект. Оно позволяет выявить местные послеоперационные осложнения (кровоизлияние в ложе удаленной опухоли, внутричерепные гематомы, гемотампонаду желудочков и др.), оценить выраженность отека, «масс-эффекта», явлений дислокации и гидроцефалии.

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Опухоли головного мозга

Ведущими методами лучевой диагностики опухолей головного мозга являются МРТ и КТ. Особенности кровоснабжения опухолей определяются при церебральной ангиографии. Радионуклидный метод (ОФЭКТ и ПЭТ) позволяет проводить дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей.

КТ- и МРТ-диагностика опухолей головного мозга основана на выявлении прямых и косвенных признаков.

КТ: прямые признаки - патологические образования с изменением плотности в веществе головного мозга, а также обнаружение участков обызвествления в патологическом образовании (см. рис. 14.14).

Рис. 14.14. Компьютерные томограммы головного мозга с прямым признаком опухоли - наличие патологического образования с изменением плотности (неизмененная - а; пониженная - б; повышенная - в) - стрелки

Плотность опухоли может быть повышена по сравнению с плотностью окружающей мозговой ткани в результате кровоизлияний или отложения в ткани опухоли солей кальция. Эти изменения характерны прежде всего для опухолей менингососудистого ряда. Понижение плотности наблюдается из-за содержания в опухоли большого количества воды или жироподобных веществ. Гетерогенность структуры опухоли проявляется чередованием участков повышения плотности (геморрагии и кальцифика-ты) на фоне низкой плотности самой опухоли. Опухоль по плотности может не отличаться от окружающей мозговой ткани. Отек, захватывающий белое вещество мозга, дает зону пониженной плотности вокруг опухоли.

МРТ: к прямым признакам относятся патологические образования с различной интенсивностью МР-сигналов (рис. 14.15).

Рис. 14.15. МР-томограммы. Различная интенсивность МР-сигнала от опухолей (стрелки): гиперинтенсивный (а), гипоинтенсивный (б), изо-интенсивный (в)

Косвенные КТ- и МРТ-признаки (см. рис. 14.16):

Смещение (латеральная дислокация) срединных структур головного мозга («масс-эффект»);

Смещение, сдавление и изменение величины желудочков;

Блокада желудочковой системы с развитием окклюзионной гидроцефалии;

Сужение, смещение и деформация базальных цистерн мозга;

Отек мозга как вблизи опухоли, так и по периферии;

Аксиальная дислокация (оценивается по деформации охватывающей цистерны).

Рис. 14.16. Косвенные признаки опухоли головного мозга: 1 - смещение (латеральная дислокация) срединных структур (масс-эффект); 2 - сдавление боковых желудочков; 3 - перитуморозный отек; 4 - сдавление охватывающей цистерны (стрелка), смещение

ствола (аксиальная дислокация)

КТ и МРТ контрастная оценивают изменение плотности (интенсивности МР-сигнала) опухолей после контрастирования. Богато васкуляризирован-ные опухоли интенсивно накапливают контрастное вещество (рис. 14.17).

Рис. 14.17. Компьютерные томограммы. Участки обызвествления в центре опухоли (а). После введения контрастного вещества определяется его накопление (стрелка) опухолью (б)

ПЭТ и ОФЭКТ: в злокачественных опухолях накапливается больше тумо-ротропного РФП по сравнению с нормальной тканью (см. рис. 14.18 на цв. вклейке).

Церебральная ангиография: общие и местные признаки опухолей головного мозга. Местным ангиогра-

Рис. 14.19. Церебральная ангиография. Собственная сосудистая сеть менингиомы головного мозга (стрелка)

фическим признаком является выявление собственной сосудистой сети опухоли, общим - смещение мозговых сосудов патологическим образованием (см. рис. 14.19). Краниография:

Местные прямые признаки (обызвествление опухоли);

Местные косвенные признаки, обусловленные непосредственным влиянием опухоли на кости черепа (гиперостоз, склероз, деструкция, атрофия кости от давления, соответствующие расположению опухоли, увеличение турецкого седла) (рис. 14.20);

Общие изменения, обусловленные внутричерепной гипертензией (изменение элементов турецкого седла, расхождение черепных швов, углубление пальцевых вдавлений).

Демиелинизирующие заболевания

Ведущим методом диагностики де-миелинизации - разрушения нормально сформированного миелина является МРТ. Этот процесс могут вызывать инфекции, ишемии, токсическое воздействие, аутоиммунные процессы.

МРТ: очаги демиелинизации ги-перинтенсивны на Т2-ВИ. На Т1-ВИ видно лишь 20% очагов, которые от-

Рис. 14.20. Прицельная рентгенограмма турецкого седла. Гигантская аденома гипофиза. Увеличение размеров турецкого седла (стрелки) и разрушение нижней стенки

ражают полное разрушение миелина. Размер очагов - чаще до 5 мм, иногда они сливаются и увеличиваются. Локализация - белое вещество головного мозга. Бляшки обычно располагаются перивентрикулярно. В стадии обострения происходит нарушение гематоэнцефалического барьера, которое визуализируется в виде участка накопления КВ на Т1-ВИ (см. рис. 14.21).

КТ: процессы демиелинизации сопровождаются снижением рентгеновской плотности вследствие избыточной гидратации патологически измененных тканей.

Заболевания сосудов головного мозга

Артериальные аневризмы

Основной причиной возникновения артериальных аневризм считаются врожденная или приобретенная слабость стенки артерии и гидродинамический фактор (гипертония), в результате которых происходит локальное выбухание стенки сосуда - аневризма.

УЗДГ: визуализируется локальное расширение артерии с турбулентным током крови в полости аневризмы.

КТА, МРА: локальное расширение сосуда - можно дифференцировать тромбированную и нетромбированную часть аневризмы по проникновению контраста в ее полость, можно оценить размеры полости аневризмы, ее шейки (рис. 14.22-14.23).

Церебральная ангиография: «золотой стандарт» в диагностике аневризм - позволяет точно верифицировать размеры полости, шейки аневризмы, ее локализацию и часто является этапом внутрисосудистого вмешательства по эмболизации аневризмы.

Артериовенозные мальформации

Артериовенозные мальформации (АВМ), как правило, врожденный порок развития сосудов, когда сброс крови из артерий происходит непосредс-

Рис. 14.21. Рассеянный склероз: а, б) МР-томограммы до и после (в) введения контрастного вещества; г) компьютерная томограмма

твенно в вены, в обход капиллярного русла. Вследствие этого формируется патологический шунт с расширением питающих артерий и патологически извитых дренирующих АВМ вен.

УЗДГ: визуализируется усиление линейной скорости кровотока по питающим артериям и дренирующим венам.

КТ, МРТ: узел АВМ определяется как участок значительного увеличения количества и калибра сосудов, в его центре могут быть участки бывших кровоизлияний и обызвествлений (увеличение плотности по данным КТ, неоднородность МР-сигнала по данным МРТ).

Рис. 14.22. МР-ангиограммы (MIP). АВМ левой теменной доли. Кровоснабжение узла АВМ (1) осуществляется из бассейнов передней (2) и средней (3) мозговых артерий

КТА, МРА: расширение питающих артерий и дренирующих вен.

Церебральная ангиография: «золотой стандарт» в диагностике АВМ - позволяет точно верифицировать питающие сосуды, дренирующие вены, и может быть этапом внутрисосудистого вмешательства по ее эмболизации.

Рис. 14.23. МР-ангиограмма (MIP). Ме-шотчатая аневризма бифуркации основной артерии. Отчетливо видно тело и шейку аневризмы

Дисциркуляторная энцефалопатия

КТ, МРТ: мелкие очаги гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ и пониженной плотности при КТ, локализующиеся в перивентрику-лярных отделах головного мозга, реже - в базальных ганглиях (см. рис. 14.24).

Вертебробазилярная недостаточность

Основной причиной вертебро-базилярной недостаточности являются различные изменения позвоночных артерий, например, стеноз, тромбоз. Факторы риска - гипо-и аплазия позвоночных артерий.

МР-ангиография: при вертебро-базилярной недостаточности или ишемических изменениях на МР-ангиограммах обнаруживают признаки стеноза (см. рис. 14.25).

УЗДГ: увеличение линейной скорости кровотока, характерный «сте-нотический» УЗДГ-спектр.

Рис. 14.24. Дисциркуляторная энцефалопатия: а) компьютерная томограмма; б) МР-томограмма. В белом веществе головного мозга определяются округлые участки снижения рентгеновской плотности (стрелка) и имеющие гиперинтенсивный МР-сигнал на Т2-ВИ

Ишемический инсульт (инфаркт мозга)

Ведущими методами диагностики ишемического инсульта - зоны некроза, образовавшейся вследствие недостаточного кровоснабжения, тромбоза или эмболии артерий мозга, являются МРТ и КТ.

Наиболее ранние изменения нарушения мозгового кровотока (в первые несколько минут от появления неврологической симптоматики) определяют при КТ-, МРТ-, ОФЭКТ-перфу-зии. Через 2-3 ч зона ишемии может быть выявлена на МР-диффузии, через 16-20 ч - по данным МРТ, через 20-24 ч - по данным КТ.

КТ: в острой стадии процессы ишемии, некроза и отека мозговой ткани дают зоны пониженной плотности (см. рис. 14.26).

КТ-ангиография позволяет выявить стеноз и тромбоз сосудов.

МРТ: очаговое усиление сигнала на Т2-ВИ.

МР-ангиография: полная закупорка сосуда или снижение кровотока в пораженном сосуде.

МР-КТ и ОФЭКТ-перфузия: самые ранние изменения, отражающие развитие ишемического процесса в головном мозге. Показатели мозгового

Рис. 14.25. МР-ангиограмма. Гипоплазия правой позвоночной артерии (стрелка)

кровотока снижены по сравнению с противоположным полушарием головного мозга.

МР-диффузия: снижение измеряемого коэффициента диффузии (см. рис. 14.27 на цв. вклейке).

Внутримозговые кровоизлияния

Визуализация внутримозгово-го кровоизлияния в зависимости от стадии процесса различна при КТ и МРТ. Свежее кровоизлияние лучше визуализируется при КТ, в по-дострой стадии и стадии организации - при МРТ.

Спонтанное внутримозговое кровоизлияние может развиваться при артериальной гипертензии, разрыве артериальной аневризмы или АВМ. Кровоизлияния могут наблюдаться при ишемических инсультах, опухолях или метастазах.

КТ: свежее кровоизлияние обусловливает зону высокой плотности (+60..+80 HU) (см. рис. 14.28).

Рис. 14.26. Компьютерная томограмма. Ишемический инсульт (стрелка)

Рис. 14.28. Внутримозговые кровоизлияния: а) компьютерная томограмма;

б) МР-томограмма

МРТ: в 1-е сутки диагностика кровоизлияния с помощью МРТ затруднена, так как сигнал от крови изоинтенсивен таковому от окружающего белого вещества и на Т1-ВИ, и на Т2-ВИ. Это связано с тем, что оксигемоглобин не обладает парамагнитными свойствами. В остром периоде кровоизлияния предпочтительнее КТ, при которой свежая гематома имеет повышенные де-нситометрические показатели (см. рис. 14.28).

Инфекционные заболевания

Абсцессы головного мозга

КТ: округлое или овальное патологическое образование пониженной плотности с изоденсной капсулой (рис. 14.29).

Рис. 14.29. Компьютерные томограммы до (а) и после (б) введения контрастного вещества. Абсцесс головного мозга. Состояние после костнопластической трепанации черепа. Определяется обширная область снижения плотности (перифокальный отек), в центре которой определяется участок кольцевидной формы, интенсивно накапливающий контрастное вещество (стрелка)

МРТ: на Т1-ВИ полость абсцесса гиполибо изоинтенсивная, капсула гиперинтенсивна, на Т2-ВИ - сигнал от абсцесса гиперинтенсивный

(рис. 14.30).

КТ, МРТ контрастная: отчетливое накопление контрастного вещества капсулой абсцесса (рис. 14.29, б; 14.30, в). Менингиты

КТ, МРТ контрастная: накопление КВ вдоль борозд головного мозга. Энцефалиты

КТ: изменения неспецифичны. При герпетическом энцефалите могут быть мелкие кровоизлияния.

МРТ: неспецифические очаги повышения МР-сигнала на Т2-ВИ

(рис. 14.31).

Туберкулезный энцефалит сопровождается абсцессами, гранулемами или милиарными очагами. Эмпиемы

КТ, МРТ: выявление скоплений гноя в субдуральном и эпидуральном пространствах.

Рис. 14.30. МР-томограммы. Абсцесс головного мозга. Капсула абсцесса интенсивно накапливает контрастное вещество (стрелки)

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА Переломы костей свода и основания черепа

Переломы костей свода черепа

Основные виды переломов костей свода черепа:

Трещины или линейные переломы;

Травматическое расхождение черепных швов;

Вдавленные переломы;

Переломы с образованием дефекта костей (дырчатые).

Трещины, или линейные переломы, при рентгенографии черепа определяются в виде узких полосок просветлений, имеющих различную протяженность и конфигурацию (см. рис. 14.36).

Некоторые элементы изображения структуры костей свода (борозды средней оболочечной артерии и венозных синусов, каналы диплоических вен или

эмиссариев) на рентгенограммах могут быть похожи на трещины (рис. 14.32). Однако в отличие от изображения указанных анатомических структур костей свода линейные переломы характеризуются:

Большей прозрачностью, контрастностью полосок при относительно небольшой ширине их просвета;

Прямолинейностью просвета полосок и угловатостью изгибов, отсутствием гладких изгибов по ходу (симптом «молнии» или зигза-гообразности);

Резкостью, четкостью очертаний краев полосок;

Участками раздельного отображения щелей переломов наружной и внутренней кортикальных пластинок свода черепа (симптом раздвоения или «веревочки»).

Рис. 14.31. МР-томограммы. Клещевой энцефалит с поражением правого зрительного

бугра (стрелки)

Травматические расхождения швов на рентгенограммах черепа выявляются по нарушению правильного соотношения между краями образующих этот шов костей (см. рис. 14.34).

Вдавленные переломы свода черепа на рентгенограммах определяются в виде фрагментации кости и смещения костных отломков. Наиболее отчетливо эти признаки определяются на тангенциальных снимках.

Вдавленные переломы разделяют на импрессионные и депрессионные. При импрессионных переломах полного разъединения костных отломков со сводом черепа не происходит (рис. 14.33, 14.34). При депрессионных переломах отмечаются полное отделение костных фрагментов от свода черепа и их значительное смещение в полость черепа. Обычно повреждается твердая мозговая оболочка.

Переломы с образованием костных дефектов при рентгенографии видны в виде отграниченных, резко очерченных просветлений, имеющих различную форму. Травматические костные дефекты свода черепа обычно хорошо

выявляются на обзорных снимках (рис. 14.35). Для уточнения их локализации и величины, состояния краев, а также более четкого определения костных отломков и их смещений следует производить контактные и тангенциальные прицельные снимки.

Рис. 14.32. Нормальные анатомические образования, способные симулировать повреждения черепа (схема рентгенограмм; Кишковский А. Н., Тютин Л. А., 1989 г.). 1 - борозда передней ветви средней оболочечной артерии; 2 - борозда задней ветви средней оболо-чечной артерии; 3 - борозда теменно-клиновидного венозного синуса; 4 - каналы дипло-ических вен; 5 - атипичный диплоический канал чешуи лобной кости; 6 - ямка пахионовых грануляций с плоскими краями; 7 - ямки пахионовых грануляций с отвесными краями; 8 - обызвествление твердой мозговой оболочки в области верхнего отдела серповидного отростка; 9 - изображение неровности внутренней поверхности измерена в парасагит-тальном отделе; 10 - изображение чешуйчатого шва в ортоградной проекции; 11 - за-тылочно-сосцевидный шов; 12 - метопический шов; 13 - область стыка ламбдовидного и стреловидного швов; 14 - незаращение клиновидно-затылочного синхондроза

Рис. 14.33. Обзорные краниограммы. Имп-рессионный перелом правой височной кости (стрелки)

Рис. 14.34. Обзорные краниограммы. Вдавленный многооскольчатый перелом теменной кости с травматическим расхождением сагиттального и ламбдовидного швов

Рис. 14.35. Обзорная краниограмма. Огнестрельный перелом с образованием костного дефекта височной кости

Рис. 14.36. Обзорная краниограмма. Линейный перелом лобной кости с распространением на верхнюю стенку правой глазницы (стрелка)

Переломы основания черепа

Линейные переломы основания черепа чаще всего становятся продолжением трещин, переходящих с костей свода черепа. Изолированные переломы костей основания черепа встречаются значительно реже.

Переломы передней черепной ямки: носовые кровотечения и назальная лик-ворея, возникновение своеобразных кровоподтеков в виде «темных очков» или «монокля» и неврологических симптомов, связанных с повреждением I-VI черепных нервов (аносмия или гипосмия, различные нарушения зрения и чувствительности лица).

Рентгенография: прямой признак - линия перелома (рис. 14.36). Косвенный признак - затенение лобной пазухи и решетчатых ячеек (гемосинус).

КТ: детально и четко определяются прямые и косвенные признаки повреждений передней черепной ямки (рис. 14.37).

Рис. 14.37. Компьютерные томограммы головного мозга в «костном окне» (а), и SSD-реконструкция (б). Линейный перелом лобной кости справа с распространением на стенки лобной пазухи и правую глазницу (стрелки)

Переломы средней черепной ямки чаще всего являются продолжением трещин, переходящих с теменных или чешуи височных костей.

Рентгенография прицельная выполняется для выявления переломов клиновидной кости в области малых и больших крыльев, верхнеглазничной щели и зрительного канала.

КТ позволяет выявлять признаки повреждений даже очень мелких костных структур средней черепной ямки. Особыми преимуществами КТ обладает в обнаружении повреждений структур уха. На КТ четко определяются повреждения стенок и дна внутреннего слухового прохода (рис. 14.38).

Переломы задней черепной ямки чаще всего являются продолжением продольных трещин свода или продольных переломов всего основания черепа.

Рентгенография: признаки переломов более отчетливо определяются на рентгенограммах затылочной кости в задней полуаксиальной проекции.

КТ: эффективная методика лучевого исследования пострадавших в остром периоде, позволяющая визуализировать повреждение как костей основания, так и мягкотканных структур (рис. 14.39).

Рис. 14.38. Компьютерная томограмма головного мозга в «костном окне». Поперечный перелом пирамиды левой височной кости с распространением вдоль передней грани пирамиды (стрелки)

Рис. 14.39. Компьютерная томограмма в «костном окне». Многооскольчатый вдавленный перелом затылочной и теменной костей слева (стрелка)

Повреждения головного мозга

Сотрясение

КТ, МРТ: изменения плотности (КТ) или интенсивности МР-сигнала (МРТ) мозговой ткани не выявляются. Размеры желудочковой системы и цистерн основания мозга не изменены. В отдельных случаях может наблюдаться локальное расширение базальных или конвекситальных су-барахноидальных борозд до 8-15 мм, что свидетельствует об остром нарушении циркуляции спинномозговой жидкости в подпаутинных пространствах.

Ушиб

КТ: ушибы головного мозга могут отображаться очагами различной плотности (рис. 14.40).

МРТ: неоднородное изменение интенсивности МР-сигнала, которое зависит от продуктов распада гемоглобина (рис. 14.41).

Рис. 14.40. Компьютерная томограмма. Ушиб головного мозга. В лобных долях имеются зоны пониженной плотности (белые стрелки) - ушибы. В глубинных отделах левого полушария определяется внутримозго-вая гематома, характеризующаяся зоной повышенной плотности (черная стрелка)

Рис. 14.41. МР-томограмма. Ушиб левой височной доли с геморрагическим пропитыванием

Рентгенография: при ушибах головного мозга могут быть выявлены переломы черепа.

Ангиография: ушибы головного мозга могут сопровождаться дислокацией магистральных сосудов.

Сдавление

Наиболее частыми причинами сдавления головного мозга при закрытой черепно-мозговой травме являются внутричерепные гематомы и гидромы. Реже наблюдаются сдавление костными отломками и развитие травматического отека головного мозга (см. рис. 14.42).

Рис. 14.42. Компьютерная томограмма. Отек и набухание головного мозга со сдав-лением желудочковой системы. Множественные мелкие контузионные очаги в правой лобной и височной долях

Рис. 14.43. Компьютерная томограмма. Эпи-дуральная гематома правой лобной области с отеком и наличием крови в мягких тканях (стрелка)

Эпидуральные гематомы возникают при переломах костей черепа с повреждением оболочечных артерий, реже - диплоических вен, венозных синусов или пахионовых грануляций.

КТ, МРТ: двояковыпуклая, плосковыпуклая или, гораздо реже, серповидная зона измененной плотности (при КТ) и МР-сигнала (при МРТ), прилежащая к своду черепа (рис. 14.43, 14.44).

Патогномоничные признаки: смещение границы белого и серого вещества мозга (в отсутствие отека) и оттеснение мозга от внутреннего листка твердой мозговой оболочки у краев гематомы, примыкающих к костям черепа. При КТ острые эпидуральные гематомы имеют повышенную плотность (+59.. +65 HU).

Церебральная ангиография: оттеснение сосудов от внутренней поверхности черепа с образованием бессосудистой зоны (симптом «каймы») (см. рис. 14.45).

Субдуральные гематомы

При закрытой черепно-мозговой травме возникают чаще всего при разрыве пиальных сосудов и вен, впадающих в синусы мозга.

КТ, МРТ: очаги выпукло-вогнутой (полулунной) формы с неровной внутренней поверхностью, повторяющие своими очертаниями рельеф мозга в зоне

кровоизлияния. Важными дифференциально-диагностическими признаками острых субдуральных гематом являются значительная площадь кровоизлияния, острые края гематомы, тенденция к распространению в борозды и субарахноидальные щели, отсутствие симптомов смещения границы между белым и серым веществом, а также оттеснение мозга от внутреннего листка твердой мозговой оболочки. При КТ плотность острых субдуральных гематом находится в пределах +65...+73 HU (см. рис. 14.46).

Церебральная ангиография: бессосудистая зона, смещение передней мозговой артерии в противоположную сторону.

Рис. 14.44. МР-томограмма. Эпидуральная гематома двояковыпуклой линзообразной формы над конвекситальной поверхностью головного мозга и твердой мозговой оболочкой, имеющей гипоинтенсивный МР-сиг-нал (стрелка)

Рис. 14.45. Церебральная ангиограм-ма. Эпидуральная гематома: оттеснение сосудистого рисунка от внутренней костной пластинки с наличием бессосудистой зоны (стрелка)

Рис. 14.46. Субдуральная гематома: а) компьютерная томограмма; б) МР-томограмма

Субарахноидальные кровоизлияния

КТ: повышенная плотность содержимого цистерн мозга и сгустки крови в подоболочечном пространстве (см. рис. 14.47).

МРТ: гиперинтенсивный сигнал на Т1-ВИ, выявляющийся на 2-е сутки

(рис. 14.48).

Рис. 14.47. Компьютерная томограмма. Острое субарахноидальное кровоизлияние вдоль намета мозжечка, межполушарной и сильвиевых щелей (стрелки)

Рис. 14.48. МР-томограмма. Субарахноидальное кровоизлияние. В подострой стадии определяется зона гиперинтенсивного МР-сигнала на Т1-ВИ в подпаутинном пространстве вдоль борозд (стрелки)

Внутримозговые гематомы

КТ: высокоплотные (+65...+75 HU) однородные очаги округлой или овальной формы с ровными контурами. Узкая полоска пониженной плотности вокруг очагов обусловлена скоплением плазмы, отделившейся из сгустка крови в процессе его ретракции.

МРТ: изображение внутримозговых кровоизлияний имеет особенности, обусловленные стадией процесса. Острая гематома изоинтенсивна с белым веществом на Т1-ВИ и гиперинтенсивна на Т2-ВИ. В подострой стадии отмечается повышение интенсивности МР-сигнала на Т1-ВИ гематомы с постепенным распространением к центру.

Церебральная ангиография: смещение крупных артериальных сосудов с раздвиганием их ветвей и образованием между ними бессосудистой зоны.