УТВЕРЖДЕНО
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 31. 10. 2011 № 109
Санитарные нормы, правила и гигиенические нормативы «Требования к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и недопущение распространения коклюша»
ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Настоящие Санитарные нормы, правила и гигиенические нормативы (далее – Санитарные правила) устанавливают требования к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и недопущение распространения коклюша.
2. Настоящие Санитарные правила обязательны для соблюдения государственными органами, иными организациями, физическими лицами, в том числе индивидуальными предпринимателями.
3. Для целей настоящих Санитарных правил:
3.1. используются основные термины и их определения в значениях, установленных в Законе Республики Беларусь от 23 ноября 1993 года «О санитарно-эпидемическом благополучии населения» в редакции Закона Республики Беларусь от 23 мая 2000 года (Ведамасцi Вярхоўнага Савета Рэспублiкi Беларусь, 1993 г., № 36, ст. 451; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2000 г., № 52, 2/172);
3.2. классифицируют следующие случаи заболеваний коклюшем:
клинический случай – это случай заболевания коклюшем, характеризующийся кашлем продолжительностью не менее двух недель, при наличии одного или нескольких следующих симптомов: приступообразный кашель; свистящий вдох после ряда кашлевых толчков; посткашлевая рвота (рвота сразу после приступа кашля) без другой видимой причины;
лабораторно подтвержденный случай – это случай заболевания коклюшем, который соответствует определению клинического случая и подтвержден лабораторно;
эпидемиологически подтвержденный случай – это случай заболевания коклюшем, который не подтвержден лабораторно, но соответствует определению клинического случая и эпидемиологически связан с лабораторно подтвержденным случаем.
4. В организациях здравоохранения подлежат учету в соответствии с Международной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, все случаи заболевания коклюшем.
ГЛАВА 2
ТРЕБОВАНИЯ К ПОРЯДКУ ВЫЯВЛЕНИЯ И РЕГИСТРАЦИИ СЛУЧАЕВ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОКЛЮШЕМ, ПРОВЕДЕНИЮ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ
5. Выявление пациентов с симптомами заболевания коклюшем осуществляют медицинские работники организаций здравоохранения (далее – медицинские работники) при обращении за медицинской помощью, в том числе на дому, медицинском наблюдении за лицами, контактировавшими с пациентами, которым установлен диагноз «коклюш» (далее – контактные лица).
6. Выявление и регистрация случаев заболевания коклюшем проводятся в соответствии с нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения Республики Беларусь.
7. Пациент, которому установлен диагноз «коклюш», изолируется в инфекционном стационаре государственной организации здравоохранения или на дому на 25 календарных дней от начала заболевания или на 21 календарный день от начала появления спазматического кашля.
8. Госпитализация пациентов проводится по клиническим и эпидемическим показаниям.
Клиническими показаниями к госпитализации являются:
возраст – в отношении детей первого года жизни;
тяжелые и среднетяжелые формы коклюша;
легкие формы коклюша при частоте приступов 10 и более раз в сутки для взрослых и детей школьного возраста, 5 и более раз в сутки – для детей дошкольного возраста;
наличие осложнений;
сочетание заболевания коклюшем с другими острыми заболеваниями;
наличие сопутствующих хронических заболеваний дыхательных путей, а также гипертонии, эпилепсии, судорожного синдрома.
Эпидемическими показаниями
к госпитализации являются:
нахождение детей в учреждениях с круглосуточным режимом пребывания;
наличие в семье детей, не иммунизированных или не получивших полный курс профилактических прививок против коклюша.
9. В направлении на госпитализацию пациентов с заболеванием коклюшем указывают первые клинические признаки заболевания, сведения о полученных профилактических прививках и контактах с лицом, которому установлен диагноз «коклюш».
10. В первые 3 календарных дня с даты установления первичного диагноза «коклюш», независимо от госпитализации и назначения антибактериального лечения, медицинскими работниками проводится двукратное обследование на наличие возбудителя коклюша в дыхательных путях и первый забор сыворотки крови для серологических исследований, второй – через 7-10 календарных дней.
11. Основанием для выписки из инфекционного стационара государственной организации здравоохранения и допуска в учреждения образования и в учреждения с круглосуточным режимом пребывания детей является клиническое выздоровление, но не ранее 25 календарных дней с даты установления первичного диагноза. Бактериологическое обследование после лечения не проводится, за исключением детей и взрослых из учреждений с круглосуточным режимом пребыванием.
12. При получении первичной медицинской документации по форме № 058/у «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки», утвержденной приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 22 декабря 2006 г. № 976 «Об утверждении форм первичной медицинской документации по учету инфекционных заболеваний», медицинские работники территориальных центров гигиены и эпидемиологии (далее – ЦГЭ) в течение 24 часов проводят эпидемиологическое обследование очага коклюшной инфекции, в том числе с обязательным выходом в учреждения образования и в учреждения с круглосуточным режимом пребывания детей врача-эпидемиолога (при его отсутствии – помощника врача-эпидемиолога) с определением границы очага коклюшной инфекции, круга контактных лиц и противоэпидемических мероприятий.
13. В очаге коклюшной инфекции заключительная дезинфекция не проводится. Помещения в очаге коклюшной инфекции, где находится пациент, хорошо проветриваются, проводится их влажная уборка не реже двух раз в день.
14. В отношении контактных лиц обеспечивается медицинское наблюдение в течение 14 календарных дней после изоляции пациента с заболеванием коклюшем с проведением двукратного лабораторного обследования в течение двух дней подряд или через день, направленного на выявление возбудителя в слизи из дыхательных путей. Результаты медицинского наблюдения за контактными лицами вносятся в медицинский документ по форме № 025/у-07 «Медицинская карта амбулаторного больного», утвержденной приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30 августа 2007 г. № 710 «Об утверждении форм первичной медицинской документации в амбулаторно-поликлинических организациях», и (или) медицинский документ по форме № 112/у «История развития ребенка», утвержденной приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26 сентября 2007 г. № 774 «Об утверждении форм первичной медицинской документации акушерско-гинекологической и педиатрической службы».
15. В группе учреждения дошкольного образования, где выявлен пациент с заболеванием коклюшем, в течение 14 календарных дней после его изоляции прекращается допуск новых и временно отсутствовавших детей, не переносивших заболевание коклюшем и не вакцинированных либо вакцинированных с нарушениями схемы иммунизации. Не допускается общение детей указанной группы с детьми из других групп учреждения дошкольного образования. Запрещается перевод детей и работников учреждения дошкольного образования из данной группы в другие группы.
16. Дети в возрасте до 14 лет, не болевшие коклюшем, независимо от прививочного анамнеза, но имевшие контакт с пациентом, которому установлен диагноз «коклюш», при наличии кашля не допускаются в учреждения образования и учреждения с круглосуточным режимом пребывания детей. Их допуск в коллектив разрешается после получения двух отрицательных результатов лабораторного обследования на наличие возбудителя коклюша.
17. Взрослые, имевшие контакт с пациентом, которому установлен диагноз «коклюш», и работающие в учреждениях дошкольного образования, учреждениях с круглосуточным режимом пребывания, подлежат отстранению от работы при наличии кашля. Их допуск к работе разрешается после получения двух отрицательных результатов лабораторного обследования на наличие возбудителя коклюша в течение двух дней подряд или через день.
ГЛАВА 3
ТРЕБОВАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ
18. Основным методом профилактики заболевания коклюшем является иммунизация, которая проводится в соответствии с постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29 сентября 2006 г. № 76 «О проведении профилактических прививок» (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2006 г., № 183, 8/15248) и другими актами законодательства Республики Беларусь о здравоохранении.
19. Состояние популяционного иммунитета к заболеванию коклюшем оценивается по результатам выборочного серологического обследования населения Республики Беларусь с целью определения групп повышенного риска и решения вопроса о целесообразности внесения дополнений в тактику иммунизации против коклюша.
20. Изучение популяционного иммунитета среди населения Республики Беларусь проводится государственным учреждением «Республиканский научно-практический центр эпидемиологии и микробиологии» (далее – РНПЦ эпидемиологии и микробиологии).
21. С целью профилактики коклюша медицинскими работниками проводится информационно-просветительская работа среди населения Республики Беларусь, в том числе с использованием средств массовой информации.
ГЛАВА 4
ТРЕБОВАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
22. Для проведения оценки санитарно-эпидемической обстановки по коклюшу, своевременного проведения противоэпидемических и профилактических мероприятий в органах и учреждениях, осуществляющих государственный санитарный надзор, подвергается эпидемиологическому анализу информация, характеризующая:
заболеваемость коклюшем (по годам, месяцам, территориям, возрастным, социальным и иным группам населения Республики Беларусь, клиническим формам, степени тяжести);
вспышечную заболеваемость коклюшем (по годам, месяцам, территориям, очаговости, возрастным, социальным и иным группам населения Республики Беларусь);
охват вакцинацией лиц соответствующей возрастной группы по административно-территориальным единицам;
количество медицинских противопоказаний к проведению иммунизации населения Республики Беларусь и их причины;
состояние противококлюшного иммунитета;
циркуляцию возбудителя коклюша и его свойства;
оценку эффективности проводимых мероприятий.
23. По результатам эпидемиологического анализа информации, указанной в пункте 22 настоящих Санитарных правил, органами и учреждениями, осуществляющими государственный санитарный надзор, проводится оценка санитарно-эпидемической обстановки по коклюшу.
Неблагоприятными прогностическими признаками являются:
преобладающее число тяжелых и среднетяжелых форм коклюша и наличие очагов коклюша с повторными случаями заболевания;
увеличение циркуляции возбудителя коклюша и рост его выделения по сравнению с предыдущим годом;
низкий уровень охвата вакцинацией (менее 95%) детей, подлежащих профилактическим прививкам против коклюша;
увеличение регистрации тяжелых форм коклюша из числа иммунизированных детей.
24. Лабораторными критериями, подтверждающими коклюш, являются:
выделение Bordetella pertussis из слизи дыхательных путей;
обнаружение в слизи из дыхательных путей последовательностей генома Bordetella pertussis методом полимеразной цепной реакции;
положительная серологическая реакция в парных сыворотках.
25. Областные центры, гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья, Минский городской центр гигиены и эпидемиологии, а также ЦГЭ в течение 10 календарных дней с момента выделения возбудителя коклюша направляют в РНПЦ эпидемиологии и микробиологии штаммы Bordetella pertussis для проведения дальнейших лабораторных исследований.
26. По результатам эпидемиологического анализа с учетом лабораторных исследований проводится окончательная классификация каждого случая заболевания коклюшем.
Коклюш - острозаразное заболевание преимущественно детского возраста, характеризующееся длительными приступами судорожного кашля, поражением дыхательных путей, сосудистой и нервной систем.
Возбудитель коклюша - коклюшная палочка, неустойчивая во внешней среде, очень чувствительна к дезинфицирующим растворам.
Под воздействием рассеянного света выживает не более 2 ч, быстро гибнет при солнечном свете.
Источником инфекции явлется больной человек. Большую эпидемиологическую опасность представляют больные легкой атипичной формой заболевания. Больной человек становится заразным уже с конца инкубационного периода. Особенно интенсивно возбудитель выделяется в начальной стадии (катаральный период), до появления наиболее характерного для данного заболевания симптома - судорожного кашля. В этот период самочувствие больного остается удовлетворительным и он активно общается с окружающими детьми. Больной весьма опасен также в первые 2 нед судорожного кашля, затем заразительность постепенно снижается, к 4-й недате больной практически перестает быть источником инфекции. Носительство в период реконвалесценции и у переболевших отсутствует.
Передача инфекции при коклюше происходит воздушно-капельным путем. Другие пути передачи из-за малой устойчивости возбудителя эпидемиологического значения не имеют. Коклюш распространен повсеместно. В первые месяцы после рождения у детей имеется врожденный иммунитет, полученный от матери. Чаще болеют дети от 1 года до 5 лет. Восприимчивость к коклюшу
Высокая, но ниже, чем при кори. До введения вакцинации коклюшем болели до 70%детей. Среди взрослых встречаются единичные случаи заболевания. Заболеваемость может быть в виде семейных очагов или групповых заболеваний в детских учреждениях.
Сезонность при коклюше после введения профилактических прививок и снижения уровня заболеваемости не выражена. Забор материала производится в течение 2 нед с начала заболевания по способу «кашлевых пластинок» или тампонами. В первом случае чашку Петри с питательной средой (казеиново-угольный агар) помещают на расстоянии 5-10 см от рта больного в момент кашля. Во втором случае забор материала производят специальным изогнутым стерильным тампоном с задней стенки глотки и тут же делают посев на питательную среду. Предварительный ответ может быть получен на 3-й сутки, окончательный - на 5-е сутки.
Профилактика коклюша
Ввиду малой стойкости возбудителя во внешней среде мероприятия по перерыву передачи инфекции ограничиваются регулярным проветриванием помещений в детских учреждениях.
Основной мерой профилактики коклюша является активная иммунизация детей. Плановые прививки проводятся детям в возрасте от 5-6 мес до 6 лет адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС) в установленные сроки ().
Мероприятия в очаге коклюша
Больной коклюшем должен быть изолирован на дому. Госпитализации подлежат дети до 1 года жизни: больные тяжелыми и осложненными формами коклюша; больные, у которых коклюш сочетается с другими острыми и хроническими заболеваниями; дети из дошкольных учреждений, первые заболевшие коклюшем, до образования в этих учреждениях коклюшных групп; дети из семей, проживающих в неблагоприятных санитарно-бытовых условиях; больные из семей, где в квартирах имеются не привитые против коклюша дети.
Изоляция выздоровевших детей продолжается 25 дней при условии 2 отрицательных бактериологических исследований отделяемого из зева.
При отсутствии бактериологического исследования изоляция прекращается на 31-й день заболевания. Контактировавшие с больным дети до 7 лет, не болевшие коклюшем, подлежат разобщению (не допускаются в детские коллективы) на 14 дней от момента последнего контакта с больным. Дети старше 7 лет и взрослые разобщению не подлежат, и за ними на 14 дней устанавливается медицинское наблюдение. Если больной коклюшем изолирован на дому, то дети в возрасте до 7 лет, не болевшие коклюшем, из числа контактировавших с больным разобщаются на 30 дней от начала заболевания и могут быть допущены в детские учреждения после 2 отрицательных бактериологических исследований. Детей старше 7 лет и взрослых в таких случаях не разобщают, но в течение 30 дней за ними устанавливают медицинское наблюдение.
При возникновении заболевания коклюшем в детском коллективе следует организовать 3 изолированные группы сроком на 14 дней: для больных; для детей, находящихся в контакте с больным; для всех остальных. Детям в возрасте до 1 года, не иммунизированным против коклюша и контактировавшим с больным, необходимо ввести гамма-глобулин двукратно через день в дозе по 3 мл.
Дезинфекция в очаге не проводится.
Паракоклюш
Острое инфекционное заболевание, весьма сходное по клинико-эпидемиологическим признакам с коклюшем. Возбудитель - паракоклюшная палочка, сходная с коклюшной палочкой, но отличающаяся от нее биохимическими и серологическими признаками.
Заболеваемость паракоклюшем составляет около 10-15% от заболеваемости коклюшем.
Мероприятия в очаге те же, что и при коклюше.
В 1578 г. во Франции разразилась эпидемия неизвестной дотоле болезни, которая проявлялась жестокими приступами кашля. Вскоре болезнь перекинулась в другие страны и позднее стала известна как коклюш, называли эту болезнь и «причудливым кашлем». Еще несколько десятилетий назад коклюш можно было отнести к числу наиболее распространенных и тяжелых инфекций – он уносил больше жизней, чем дифтерия, корь и скарлатина вместе взятые. Сегодня распространенность коклюша среди детей всех возрастов резко уменьшилась, уменьшилась и тяжесть заболеваний, реже стали случаться осложнения. Все это благодаря массовым прививкам, и еще – изменились свойства самого возбудителя коклюша. Он обладает менее выраженными болезнетворными свойствами.
Болезнь поражает преимущественно детей, хотя от нее могут страдать и взрослые. Особенно тяжело она протекает у грудных детей, которые из-за непрерывного, тяжелого кашля теряют возможность нормально питаться, вследствие чего им грозит истощение. Раньше дети погибали от того, что присоединялась пневмония, от судорог, которые возникали во время кашлевого приступа. К счастью, в наше время подобные случаи уже не встречаются. Все это благодаря массовым прививкам, которые начинают делать с 3-месячного возраста, но до 2-3 лет, пока не закончен курс прививок, надежного иммунитета у ребенка еще нет и о его здоровье надо заботиться особо.
Возбудителем коклюша является коклюшная палочка. Возбудитель малоустойчив во внешней среде, особенно при высокой температуре и воздействии солнечного света быстро погибает. Поэтому доступ свежего воздуха и солнца в помещение – обязательное условие в борьбе с коклюшем. Возбудитель быстро погибает от действия дезинфицирующих растворов.
Источником инфекции является больной. Он заразен с самого начала заболевания, больные со стертыми формами и бактерионосители.
Передается инфекция воздушно-капельным путем. Заражение возможно при непосредственном общении с больным.
Входными воротами инфекции являются верхние дыхательные пути. Возбудитель заселяет слизистую оболочку гортани, бронхов, трахеи и вызывает её воспаление. Токсическое вещество, которое образуется коклюшной палочкой, вызывает раздражение нервных рецепторов слизистой оболочки дыхательных путей и развивается кашель. Коклюшный токсин всасывается в кровь и действует главным образом на нервную систему. В результате развивается спазматический кашель.
Как протекает заболевание?
Заболевание характеризуется цикличностью. В период предвестников (катаральный) отмечается общее недомогание, небольшое повышение температуры, насморк, кашель вначале непродолжительный, сухой.
Затем кашель усиливается и через 10-14 дней наступает спазматический период. В этот период возникают сильные приступы кашля. Приступ судорожного кашля начинается внезапно и сопровождается следующими друг за другом кашлевыми, толчками без всякой передышки. Лицо ребенка краснеет, у него набухают шейные вены, рот широко открыт, язык высунут далеко вперед. Как бы накашлявшись, ребенок делает вдох, а потом из-за сужения голосовой щели, свистящий выдох. Чем тяжелее протекает коклюш, тем дольше длится приступ. Приступ заканчивается выделением густой слизи или рвотой. Приступы чаще возникают ночью, но не оставляют в покое больного ребенка и днем. Этот период длится от 2 до 8 недель. Спустя 40 дней от начала заболевания, ребенок не заразен. Заболевание может протекать в легкой, стертой, тяжелой форме. При тяжелой форме коклюш может осложняться воспалением легких, носовым кровотечением, выпадением прямой кишки. Инкубационный период болезни от 3 до 15 дней.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия:
- раннее выявление и изоляция больного;
- строгий утренний прием детей;
- карантин на 14 дней, если в этот период выявляют новых больных, срок карантина удлиняется;
- помещение группы и изолятора хорошо проветривают, делают влажную уборку;
- вакцинация проводится анатоксином АКДС с 3-месячного возраста;
- детям, бывшим в контакте с больным, не болевшим коклюшем и не привитым, вводится г-глобулин;
- задача родителей правильно организовать режим и образ жизни ребенка. Он должен достаточно гулять, спать в комнате с открытым окном. Главное лекарство от коклюша – это свежий воздух и спокойная обстановка. Приступы, которые ребенок тяжело переносит, могут вызвать испуг, стресс, поэтому необходимо создать спокойную обстановку.
КОКЛЮШ
Коклюш – острая респираторная инфекционная болезнь антропонозной природы, характеризующаяся явлениями интоксикации и преимущественным поражением дыхательных путей со своеобразными приступами судорожного кашля.
Этиология. Возбудитель коклюша – палочка Борде-Жангу (Bordetella pertussis). Является представителем рода Bordetella, относящегося к родам с неясным систематическим положением. В состав рода входят также В.parapertussis, и B.bronchiseptica. Это неподвижный микроорганизм размерами 0,2-0,3х0,5-1,2 мкм, грамотрицателен, строгий аэроб. Спор не образует, при окрашивании по Романовскому-Гимзе выявляется нежная капсула, которая может утрачиваться при пересевах. Выделяют три серотипа возбудителя: 1,2,3; 1,2,0; 1,0,3, а также «дефектный» – 1,0,0, специфичность которых определяется агглютининами. Всего выделяют 8 агглютининов, из которых 1 и 7 - общие для всех серотипов. Серотип с антигенным набором 1,2,3 является более патогенным и обуславливает тяжелые формы болезни. Кроме агглютининов в антигенную структуру возбудителя коклюша входят гемагглютинин, токсин, лимфоцитозстимулирующий и гистаминсенсибилизирующий факторы, аденилциклаза и защитный фактор. Токсин коклюшного микроба представлен двумя фракциями – экзо- и эндотоксином. Экзотоксин термолабилен, действует на прессорные нервы, вызывая сужение просвета сосудов и некроз тканей и обладает иммуногенными свойствами. Он прочно связан с клеткой, максимальное количество его обнаруживается в логарифмический период фазы роста, в отмирающих клетках он не выявляется. Эндотоксин образуется при разрушении микробной клетки, не обладает иммуногенными свойствами. Обе фракции токсина обладают дерматонекротизирующим эффектом.
Возбудитель неустойчив во внешней среде и вне организма быстро погибает. В сухой мокроте сохраняет жизнеспособность несколько часов, в капельном аэрозоле – 20-23 часа. Палочка коклюша погибает при воздействии рассеянного солнечного света в течение 2 часов, прямых солнечных лучей – в течение 1 часа, ультрафиолетовых лучей – в течение нескольких минут. Температура 56°С вызывает гибель возбудителя коклюша через 10-15 минут, растворы дезинфицирующих средств в обычных концентрациях – через несколько минут.
Механизм развития эпидемического процесса. Источник инфекции. Источником инфекции является больной острой формой болезни, который становится заразительным с появлением первых клинических проявлений. Заразительность больного максимальна в катаральном периоде и на первой неделе судорожного кашля, когда коклюшную палочку удается выделить в 90-100 % случаев. На второй неделе спазматического кашля возбудитель выделяется в 60-70 % случаев, с третьей недели заразительность больного резко снижается. Как правило, после 25-го дня болезни возбудитель выделить не удается. На длительности заразного периода сказывается и качество этиотропной терапии. Все больные коклюшем независимо от тяжести клинических проявлений представляют опасность как источники возбудителя инфекции. Особую опасность представляют больные со стертыми атипичными формами коклюша, значение которых после внедрения активной иммунизации резко возросло. Следует отметить, что в большинстве случаев диагноз ставится после начала судорожного кашля и больные, находящиеся в продромальном периоде, остаются в коллективах, активно заражая окружающих. Установлено носительство коклюшной палочки в очагах инфекции. Носительство встречается нечасто – у 1-2 % детей старшего возраста, привитых против коклюша и имеющих напряженный иммунитет, а также у взрослых, ухаживающих за детьми (до 10-12 %). Носительство встречается только в пораженных учреждениях и не встречается в детских учреждениях, в которых отсутствуют больные дети. Носительство, как правило, непродолжительно – не превышает двух недель и не имеет существенного эпидемиологического значения.
Механизм передачи. Возбудитель коклюша передается с помощью воздушно-капельного механизма. Коклюшная палочка размножается только в глубоких отделах дыхательных путей (гортань, трахея, бронхи) и выделяется из организма с секретом дыхательных путей при кашле и других экспираторных актах. Больной при кашле выбрасывает в окружающую среду крупнодисперсный аэрозоль, который оседает в непосредственной близости от источника инфекции. Заражение происходит только при непосредственном общении с источником инфекции на расстоянии, не превышающем 2 метра. Таким образом, для распространения инфекции необходим тесный и длительный контакт с больным. В связи с выраженной нестойкостью возбудителя в окружающей среде передача коклюшной палочки через контаминированные предметы обихода или третьих лиц практически исключена.
Восприимчивость и иммунитет. К коклюшу восприимчивы дети с первых дней жизни. В крови новорожденных материнские антитела практически отсутствуют вне зависимости от наличия их в крови матери. Это обусловлено тем, что противококлюшные антитела представлены, в основном, иммуноглобулинами класса М, которые не проникают через плаценту. В настоящее время появились сообщения об обнаружении материнских антител в крови новорожденных в течение первых 5-6 недель жизни, однако это не обеспечивает их защиту от инфекции. Первая встреча с возбудителем приводит обычно к развитию клинически выраженного заболевания. Такая встреча происходит чаще всего в раннем детстве, что и определяет «детский» характер инфекции. Защитный фактор определяется только в живой микробной клетке и является антигеном, обеспечивающим формирование стойкого пожизненного иммунитета у перенесших коклюш. Повторные заболевания встречаются чрезвычайно редко и обусловлены, видимо, ранним назначением антибиотиков, что приводит не только к эффективному купированию процесса, но и препятствует формированию стойкого иммунитета. В клеточной коклюшной вакцине, которая применяется в настоящее время в большинстве стран мира, защитный фактор отсутствует, что приводит к выработке неполноценного иммунитета.
Основные клинические проявления. Инкубационный период при коклюше колеблется от 4 до 21 дня, составляя, в среднем, 5-8 дней. В довакцинальный период коклюш протекал тяжело и характеризовался высокими показателями летальности и смертности. Так, в 1890 году в Минской губернии летальность при коклюше составила 8,32 %. По этим показателям коклюш занимал 1-е место среди причин смерти детей первого года жизни. Это объясняется тем, что коклюш часто сопровождался тяжелыми осложнениями, главным из которых была пневмония, осложнявшая течение болезни в 70-80 % случаев. В настоящее время преобладают легкие и стертые формы болезни – до 95 %. Среднетяжелые формы встречаются у незначительного числа больных, часть детей оказывается бактерионосителями.
Дети первого года жизни переносят коклюш по-прежнему тяжело, поскольку явление пассивного иммунитета при данной инфекции не выражено. У них по-прежнему часто встречаются осложнения в виде пневмоний (до 10 % случаев) и бронхитов (40-45 % случаев).
В течении коклюшной инфекции выделяют следующие последовательные периоды: инкубационный, катаральный, спазматического кашля, обратного развития или разрешения. Катаральный период характеризуется упорным кашлем, длится от 3 до 14 дней и является наиболее заразительным. Спазматический или судорожный период характеризуется приступами кашля с репризами и длится от 2 до 4 недель (у грудных детей может увеличиваться до 2-3 месяцев). Общая продолжительность коклюшной инфекции зависит от тяжести течения болезни, но обычно не превышает 6-8 недель. Болеют коклюшем и взрослые, однако у них тяжелые формы болезни не встречаются. У взрослых преобладают легкие (около 65 %) и стертые (до 20 % случаев) формы болезни. Бактерионосителей среди контактировавших с больным коклюшем взрослых значительно больше, чем среди детей – 10-12 % против 1-2 %, соответственно.
Лабораторная диагностика. Диагноз коклюша базируется на клинико-эпидемиологических данных и результатах лабораторных исследований. Любой длительно кашляющий человек, будь то ребенок или взрослый, подозрителен в отношении коклюша, особенно при наличии активной иммунизации в прошлом.
Основным методом лабораторной диагностики является бактериологический. Материалом для исследования является слизь с задней стенки глотки. которую забирают натощак или через 2-3 часа после еды. Взятие материала может проводиться двумя способами: методом «тампона» и «кашлевых пластинок». В связи с медленным ростом коклюшной палочки на питательных средах бактериологическое исследование продолжается в течение 5-7 суток, т.е. предварительный ответ может быть получен на 3-5 сутки, окончательный - на 5-7 сутки. В настоящее время предложен иммунофлюоресцентный метод (как метод экспресс-диагностики), который позволяет получить ответ через 2-6 часов после забора материала. Антигеном является слизь из гортано-глотки, а антителом – сухие люминесцирующие коклюшные глобулины из гипериммунных антибактериальных сывороток ослов. При длительном кашле и отсутствии бактериологического подтверждения диагноза используется серологический метод диагностики. Используется реакция агглютинации (РА), реакция связывания комплемента (РСК) и реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Серологическое исследование необходимо проводить в динамике, начиная со второй - третьей недели болезни с интервалом 1-2 недели. Диагностическое значение имеет нарастание титров антител в 4 и более раза. Для детей, не привитых и ранее не болевших коклюшем, диагностическое значение имеет наличие специфических антител в титрах 1:80 и выше.
Проявления эпидемического процесса. В довакцинальный период коклюшной инфекции в Республике Беларусь была свойственна интенсивность эпидемического процесса в пределах от 120,0 до 320,0 случаев на 100000 населения, цикличность с интервалами 3-4 года, высокая очаговость, выраженное преобладание заболеваемости среди детей, посещающих детские учреждения, более высокая заболеваемость в городах, чем в сельской местности. Повсеместно более 80 % заболевших составляли дети до пяти лет, при этом на детей до 3 лет приходилось около 50 % всех зарегистрированных случаев.
В 1958 году начато проведение иммунопрофилактики коклюша. До начала 60-х годов использовалась коклюшно-дифтерийная вакцина, затем КДС-, еще позднее - АКДС-вакцина. В первые годы иммунизации охват прививками был невелик и существенного влияния на ход эпидемического процесса она не оказала. Однако уже с 1964 года произошло выраженное снижение заболеваемости (до 77,4-12,1 случаев на 100000), а начиная с 1978 года, заболеваемость коклюшем не превышает 2-8 случаев на 100000 населения.
Рост уровня привитости сопровождался изменением этиологической структуры и свойств возбудителя. До 70-х годов преобладал серовар 1,2,3, характеризующийся высокой вирулентностью (LD50 - 3,579 МЕМ). С конца 70-х годов токсичность и вирулентность циркулирующих штаммов снизилась. В 70-80-х годах в этиологической структуре возбудителя 93 % составлял серовар 1,0,3, характеризующийся сравнительно низкой вирулентностью (LD50 - 6,555 МЕМ).
В многолетней динамике сохранилась цикличность с интервалами 3-4 года. Она объясняется изменением вирулентности циркулирующих возбудителей, усиление которой неизбежно при накоплении прослойки восприимчивых лиц. Сезонность недостаточно четко выражена и несколько отличается от сезонности при других аэрозольных инфекциях: подъем заболеваемости начинается уже летом и достигает максимума в осенне-зимний период. Возрастная структура заболеваемости также претерпела изменения. В настоящее время в наиболее неблагоприятных условиях находятся дети первого года жизни. Увеличился также и удельный вес в структуре заболевших детей и подростков 7-14 лет. Заболеваемость детей, посещающих ясли, существенно ниже заболеваемости детей домашнего воспитания, что, возможно, связано с более высоким охватом иммунизацией организованных детей.
Эпидемиологический надзор. Цель эпидемиологического надзора за коклюшем состоит в профилактике заболеваний в группах риска и снижении заболеваемости населения.
Для оценки эпидемической ситуации по коклюшу следует располагать информацией о заболеваемости этой инфекцией за прошлые годы и в настоящее время. Кроме этого, важное значение имеют сведения, отражающие своевременность и полноту охвата прививками лиц, подлежащих вакцинации и ревакцинации; результаты контроля качества поступающих вакцин и условиях их хранения, транспортировки и использования; данные лабораторного обследования больных и лиц, подозрительных на заболевание коклюшем.
В результате анализа информации выявляют наиболее типичные проявления эпидемического процесса, оценивают качество и эффективность проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий. С учетом полученных данных принимают управленческие решения по проведению профилактических мероприятий.
Профилактика. Основой профилактикикоклюша является активная иммунизация детей адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС-вакциной). Иммунизация проводится с трехмесячного возраста. Коклюшный компонент вакцины АКДС (убитые бактерии коклюша) вызывает выработку иммунитета, который в ряде случаев не предупреждает развитие заболевания. Однако у привитых этой вакциной заболевание коклюшем протекает легко и без осложнений. В последние годы в отдельных странах для вакцинации против коклюша применяется бесклеточная коклюшная вакцина, являющаяся мало реактогенным и эффективным препаратом.
Противоэпидемические мероприятия. Больной коклюшем подлежит изоляции. Госпитализация осуществляется по клиническим и эпидемическим показаниям. Изоляция больных продолжается в течение 25 дней от начала заболевания. Лица, которые общались с больным коклюшем, подвергаются медицинскому осмотру, сбору эпидемиологического анамнеза и медицинскому наблюдению. В коллективах, обслуживающих детей до 3-х лет, с целью активного выявления источников инфекции проводят двукратное бактериологическое обследование детей и персонала. Кашель является главным симптомом коклюша. Поэтому с целью выявления источников инфекции каждого ребенка, кашляющего в течение 5-7 дней, врач должен направить на двукратное бактериологическое исследование (два дня подряд или через день) и установить за ним активное наблюдение. Кашляющих детей обследуют в специальном помещении поликлиники или на дому. Взрослых людей, работающих с детьми, обследуют в бактериологической лаборатории ЦГЭ или в очаге коклюша по месту работы. Выявленных бактерионосителей из этих коллективов изолируют до получения двух отрицательных результатов бактериологического исследования, проведенных 2 дня подряд или с интервалом 1-2 дня.
Если с больным коклюшем по месту жительства общались дети до 7 летнего возраста, которые не болели и не привиты против этой инфекции, то они подлежат разобщению от организованных коллективов на 14 дней. За переболевшими или привитыми детьми до 7 лет, а также детьми старше 7 лет и взрослыми, общавшимися с больным коклюшем, устанавливают медицинское наблюдение на 14 дней без разобщения от коллективов. В семье и квартире, а также в закрытых детских коллективах, общавшимся детям до 7 лет и взрослым, работающим с детьми дошкольного возраста, выполняют двукратное бактериологическое обследование.
Возбудитель коклюша обладает невысокой устойчивостью во внешней среде, поэтому заключительная дезинфекция в очагах этой инфекции не проводится. В очагах коклюша следует усилить соблюдение санитарно-гигиенических мероприятий (влажная уборка, проветривание, обработка игрушек), а также проведение санитарно-просветительной работы.
7.1. Целью проведения противоэпидемических мероприятий в очаге коклюшной инфекции является его локализация и ликвидация.
7.2. Первичные противоэпидемические мероприятия в очагах проводятся медицинскими работниками медицинских и иных организаций, а также лицами, имеющими право на занятие частной медицинской практикой и получившими лицензию на осуществление медицинской деятельности в установленном законодательством Российской Федерации порядке, сразу после выявления больного или при подозрении на коклюш.
7.3. При получении экстренного извещения специалисты территориальных органов федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на осуществление федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора, в течение 24 часов проводят эпидемиологическое расследование очага инфекции в дошкольных образовательных и общеобразовательных организациях, специальных учебно-воспитательных учреждениях открытого и закрытого типа, организациях отдыха детей и оздоровления, организациях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, домах ребенка, санаториях для детей, детских больницах, родильных домах (отделениях) для установления источника инфекции, уточнения границы очага, круга лиц, бывших в контакте с заболевшим, их прививочного статуса, а также осуществляют контроль за проведением противоэпидемических и профилактических мероприятий в очаге.
7.4. В очаге коклюшной инфекции профилактические прививки против коклюша не проводят.
В помещении осуществляют ежедневную влажную уборку с использованием дезинфицирующих средств, разрешенных к применению, и частое проветривание.
7.5. Общавшиеся с больным коклюшем дети в возрасте до 14 лет при наличии кашля, независимо от прививочного анамнеза, подлежат отстранению от посещения дошкольных образовательных и общеобразовательных организаций. Их допускают в детский коллектив после получения двух отрицательных результатов бактериологического и (или) одного отрицательного результата молекулярно-генетического исследований.
7.6. В семейных (в семьях, где есть больные коклюшем) очагах за контактными детьми устанавливают медицинское наблюдение в течение 14 дней. Всем кашляющим детям и взрослым проводят двукратное бактериологическое (два дня подряд или с интервалом один день) и (или) однократное молекулярно-генетическое исследования.
7.7. Взрослые, работающие в дошкольных образовательных и общеобразовательных организациях, специальных учебно-воспитательных учреждениях открытого и закрытого типа, организациях отдыха детей и оздоровления, организациях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, домах ребенка, санаториях для детей, детских больницах, родильных домах (отделениях), общавшиеся с больным коклюшем по месту жительства/работы, при наличии кашля подлежат отстранению от работы. Их допускают к работе после получения двух отрицательных результатов бактериологического (два дня подряд или с интервалом один день) и (или) одного отрицательного результата молекулярно-генетического исследований.
7.8. За лицами, общавшимися с больными коклюшем в дошкольных образовательных и общеобразовательных организациях, специальных учебно-воспитательных учреждениях открытого и закрытого типа, организациях отдыха детей и оздоровления, организациях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, домах ребенка, санаториях для детей, детских больницах, родильных домах (отделениях), устанавливается медицинское наблюдение в течение 14 дней с момента прекращения общения. Медицинское наблюдение за общавшимися с больным с ежедневным осмотром контактных осуществляется медицинским персоналом медицинской организации, к которой прикреплена данная организация.
В дошкольных образовательных и общеобразовательных организациях, специальных учебно-воспитательных учреждениях открытого и закрытого типа, организациях отдыха детей и оздоровления, организациях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, домах ребенка, санаториях для детей, детских больницах, родильных домах (отделениях) при появлении вторичных случаев заболевания медицинское наблюдение осуществляется до 21-го дня с момента изоляции последнего заболевшего.
7.9. Новорожденным в родильных домах, детям первых 3 месяцев жизни и непривитым детям в возрасте до 1 года, имевшим контакт с больным коклюшем, вводится внутримышечно нормальный иммуноглобулин человека в соответствии с инструкцией к препарату.
