Общая сонная артерия (a. carotis communis), правая и левая, направляется вертикально вверх кпереди от поперечных отростков шейных позвонков. Рядом с общей сонной артерией распо- лагаются внутренняя яремная вена и блуждающий нерв. На уровне верхнего края щитовидного края общая сонная артерия разделяется на наружную и внутреннюю сонные артерии.Наружная сонная артерия, a. carotis externa, является одной из двух конечных ветвей общей сонной артерии. Артерия делится на свои конечные ветви - поверхностную височную и верхнечелюстную артерии. На своем пути наружная сонная артерия отдает ряд ветвей, которые отходят от нее по нескольким направлениям. Переднюю группу ветвей составляют верхняя щитовидная, язычная и лицевая артерии. В состав задней группы входят грудино-ключично-сосцевидная, затылочная и задняя ушная артерии. Медиально направляется восходящая глоточная артерия.Передние ветви наружной сонной артерии:1. Верхняя щитовидная артерия, a. thyreoidea superior, отходит от наружной сонной артерии у ее начала, делится на переднюю и заднюю ветви, rr. anterior et posterior. Передняя и задняя ветви распределяются в щитовидной железе. От артерии отходят следующие боковые ветви:1) верхняя гортанная артерия, a. laryngea superior, которая кровоснабжает мышцы и слизистую оболочку гортани;2) подподъязычная ветвь, г. infrahyoideus; 3) грудино-ключично-сосцевидная ветвь, г. sternocleidomasto-ideus, и 4) перстнещитовидная ветвь, г. cricothyroideus, крово-снабжающие одноименные мышцы.2. Язычная артерия, a. lingudlis, ответвляется от наружной сонной артерии. Артерия отдает дорсальные ветви, rr. dorsales linguae. Ее конечной ветвью является глубокая артерия языка, a. profunda linguae. От язычной артерии отходят две ветви: 1) тонкая надподъязычная ветвь, г. suprahyoideus и 2) подъязычная артерия, a. sublingualis, идущая к подъязычной железе и рядом лежащим мышцам3. Лицевая артерия, a. facialis, отходит от наружной сонной артерии. Язычная и лицевая артерии могут начинаться общим язычно-лицевым стволом, truncus linguofacialis. Артерия прилежит к поднижнечелюстной железе, отдавая ей железистые ветви, rr. glanduldres.От лицевой артерии отходят ветви на шее: 1) восходящая небная артерия, a. palatina ascendens, к мягкому небу;2) миндаликовая ветвь, г. tonsillaris, к небной миндалине;3) подподбородочная артерия, a. submentalis, к подбородку и мышцам шеи. 4) нижняя губная артерия, a. labialis inferior, и 5) верхняя губная артерия, a. labialis superior. 6) угловая артерия, а. апgularis.Задние ветви наружной сонной артерии:1. Затылочная артерия, a. occipitdlis, отходит от наружной сонной артерии, разветвляется в коже затылка на затылочные ветви, rr. occipitdles. От затылочной артерии отходят боковые ветви: 1) грудино-ключично-сосцевидные ветви, rr. sternocleidomastoidei, к одноименной мышце; 2) ушная ветвь, rr. auriculdris, к ушной раковине; 3) сосцевидная ветвь, г. mas-toideus, к твердой оболочке головного мозга; 4) нисходящая ветвь, r. disсendens, к мышцам задней области шеи.2. Задняя ушная артерия, a. auricularis posterior, отходит от наружной сонной артерии. Ее ушная ветвь, гг. auricularis, и затылочная ветвь, г. occipitdlis, кровоснабжают кожу области сосцевидного отростка, ушной раковины и затылка. Одна из ветвей задней ушной артерии - шилососцевидная артерия, a. stylomastoidea, отдает заднюю барабанную артерию, a. tympanica posterior, к слизистой оболочке барабанной полости и ячеек сосцевидного отростка.Медиальная ветвь наружной сонной артерии - восходящая глоточная артерия, a. pharyngea ascendens. От неё отходят: 1) глоточ-ные ветви, rr. pharyngeales, к мышцам глотки и к глубоким мышцам шеи; 2) задняя менингеальная артерия, a. meningea posterior, следует в полость черепа через яремное отверстие; 3) нижняя барабанная артерия, a. tympanica inferior, через нижнее отверстие барабанного канальца проникает в барабанную полость.Конечные ветви наружной сонной артерии:1. Поверхностная височная артерия, a. temporalis superficialis, делится на лобную ветвь, г. frontalis, и теменную ветвь, г. parietalis, питающие надчерепную мышцу, кожу лба и темени. От поверхностной височной артерии отходит ряд ветвей: 1) под скуловой дугой - ветви околоушной железы, rr. parotidei, к одноименной слюнной железе; 2) поперечная артерия лица, a. transversa faciei, к мимическим мышцам и коже щечной и подглазничной областей; 3) передние ушные ветви, гг. auriculares anteriores, к ушной раковине и наружному слуховому проходу; 4) над скуловой дугой - скулоглазничная артерия, a. zygo-maticoorbitalis, к латеральному углу глазницы, кровоснабжает круговую мышцу глаза; 5) средняя височная артерия, a. temporalis media, к височной мышце.2. Верхнечелюстная артерия, a. maxillaris, распадается на свои конечные ветви. В ней выделяют три отдела: челюстной, крыло-видный и крыловидно-небный.

5. Треугольник Пирогова.

Треугольник Пирогова используют в качестве внутреннего ориентира при доступе к язычной артерии (a. lingualis). Его ограничивают подъязычный нерв сверху, сухожилие двубрюшной мышцы снизу и сзади, а свободный задний край m. mylohyoideus - спереди. Дно пироговского треугольника образует m. hyoglossus, по верхней (глубокой) поверхности которой идет язычная артерия, а по нижней - вена. Для доступа к язычной артерии с целью ее перевязки, например при глубоком порезе языка, необходимо рассечь глубокий листок 2-й фасции и развести волокна подъязычно-язычной мышцы. Язычная артерия, a. lingualis отходит от наружной сонной артерии на уровне подъязычной кости, на 1-1,5 см выше верхней щитовидной артерии.

Рис. 2. Схематическое изображение областей и треугольников шеи: 1 - лопаточно-ключичный треугольник; 2 - лопаточно-трапециевидный треугольник; 3 - сонный треугольник; 4 - лопаточно-трахеальный треугольник; 5 - подчелюстной треугольник; 6 - позадинижнечелюстная ямка; 7 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 8 - лопаточно-подъязычная мышца; 9 - двубрюшная мышца; 10 - трапециевидная мышца.

Билет 70

1. Грудино – ключично – сосцевидная область: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы. 2. Топография основного сосудисто – нервного пучка шеи (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто – нервных элементов, проекция на кожу сонной артерии). 3. Оперативный доступ к сонной артерии.

1. Грудино – ключично – сосцевидная область: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы.

Границы: Грудино-ключично-сосцевидная область соответствует положению одноименной мышцы и вверху достигает сосцевидного отростка, а внизу - ключицы и рукоятки грудины.

Внешние ориентиры: Главным внешним ориентиром является сама грудино-ключично-сосцевидная мышца, которая прикрывает медиальный сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв).

Слои: Кожа этой области тонкая, ее легко собрать в складку вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Вблизи сосцевидного отростка она плотная, подкожная развита умеренно. Между поверхностной фасцией (1-й) и поверхностной пластинкой фасции грудино-ключично-сосцевидной области шеи (2-й) находятся наружная яремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы и кожные ветви шейного сплетения спинномозговых нервов.

Сосуды и нервы: Общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв.

У середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения. Между ножками этой мышцы проецируются пироговский венозный угол, а также блуждающий (медиально) и диафрагмальный (латерально) нервы.

2. Топография основного сосудисто – нервного пучка шеи (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто –нервных элементов, проекция на кожу сонной артерии).

На шее выделяют два крупных сосудисто – нервных пучка: главный и подключичный.

Главный сосудисто-нервный пучок шеи состоит из общей сонной артерии, внутренней яремной вены, блуждающего нерва. Он расположен на шее в области грудино-ключично-сосцевидной (кивательной) мышцы и сонном треугольнике. Таким образом, у главного сосудисто – нервного пучка по ходу сонной артерии выделяют два отдела: 1-й отдел в области кивательной мышцы, 2-й отдел в сонном треугольнике. В области кивательной мышцы сосудисто-нервный пучок лежит достаточно глубоко, прикрыт мышцей, 2-й и 3-й фасциями. Влагалище пучка образовано париетальным листком 4-й фасции и, в соответствии с законами Пирогова, имеет призматическую форму, отрогами влагалище фиксировано к поперечным отросткам шейных позвонков.

Выше главный сосудисто-нервный пучок располагается в сонном треугольнике. Глубина залегания сосудисто – нервного пучка отличается тем, что не прокрыт мышцей и 3-й фасцией. При откинутой назад голове на шее хорошо заметна пульсация сонной артерии, а при пальпации пульс здесь можно определить даже при значительном снижении артериального давления.

Взаиморасположение сосудисто –нервных элементов: Спереди и кнаружи от артерии лежит вена, между веной и артерией и кзади находится блуждающий нерв.

Проекция на кожу сонной артерии (a . carotis communis )

Голова повернута в противоположную сторону и отведена вверх:

Левая общая сонная артерия проецируется от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти к середине расстояния между ножками грудино – ключично – сосцевидной мышцы.

Правая общая сонная артерия проецируется от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти к грудино – ключично - сосцевидному сочленению.

Внешние ориентиры сонного треугольника . Подъязычная кость, щитовидный хрящ, перстневидный хрящ, передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Границы сонного треугольника.

Верхняя граница сонного треугольника - проекция заднего брюшка m. digastricus,
передняя граница сонного треугольника - проекция верхнего брюшка m. omohyoideus,
задняя граница сонного треугольника - передний край т. sternocleidomastoideus.

Проекции сосудов и нервов в области сонного треугольника на кожу

Основной (медиальный) сосудисто-нервный пучок шеи (сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) проецируется по биссектрисе угла, образованного передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проекцией лопаточно-подъязычной мышцы.

ПРОЕКЦИОННЫЕ ЛИНИИ И МЕСТА ПРИЖАТИЯ АРТЕРИЙ.

Общая сонная артерия определяется при повернутой в противоположную сторону голове. Соединяются две точки: одна из них – верхняя – одинакова для левой и правой артерий – это середина расстояния между углом нижней челюсти и вершиной сосцевидного отростка височной кости; нижняя точка – грудино-ключичный сустав (для правой артерии) или середина расстояния между двумя ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (для левой артерии). Артерия прижимается к сонному бугорку 6-го шейного позвонка при кровотечении.

Подключичная артерия проецируется на уровне середины ключицы вдоль нее. Прижимается к первому ребру в большой надключичной ямке.

Подмышечная артерия проецируется по передней границе роста волос (по Н.И.Пигорову) или на границе между передней и средней третью ширины подмышечной впадины.

Плечевая артерия соответствует линии, идущей вдоль медиальной двуглавой борозды.

Лучевая артерия – ее проекция определяется несколькими способами:

1. Линия, разграничивающая наружную треть от средней трети на передней поверхности предплечья.

2. Линия от середины локтевого сгиба к шиловидному отростку лучевой кости.

3. Линия, соединяющая внутренние край сухожилия двуглавой мышцы плеча с пульсовой точкой лучевой артерии (по Н.И.Пигорову).

Локтевая артерия проецируется в зависимости от уровня перевязки ее. При перевязке в верхней трети предплечья проекционная линия разграничивает среднюю треть от внутренней трети на передней поверхности предплечья.

При перевязке в средней и нижней трети предплечья линию проекции проводят от медиального мыщелка плечевой кости к наружному краю гороховидной кости (по Н.И.Пирогову).

Поверхностная ладонная дуга – линию проводят по дуге, соединяющей передней край возвышения большого пальца (при его отведении) с гороховидной костью. Выпуклость дуги соответствует средней трети 3-й пястной кости, т.е. середине ладони.

Глубокая ладонной дуга – расположена на 2-2,5 см ближе к запястью, чем поверхностная ладонная дуга.

Общая и наружная подвздошные артерии определяются по линии, проведенной от пупка к середине паховой связки (по Н.И.Пирогову).

Бедренная артерия – по линии Делицина-Кэна, идущей косо сверху вниз от середины паховой (пупартовой) связки к внутреннему надмыщелку бедренной кости. Линия проводится только при согнутой в тазобедренном и коленном суставах и супинированной нижней конечности. Бедренную артерию прижимают к верхней ветви лобковой кости, обхватив бедро обеими руками.

Подколенная артерия – линия проходит через середину подколенной ямки при положении больного на животе (по Н.И.Пирогову). При сгибании голени в коленном суставе артерия пережимается.

Передняя большеберцовая артерия – линия проводится сверху (от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости) вниз (к середине расстояния между лодыжками).

Задняя большеберцовая артерия – по линии, идущей от середины подколенной ямки к середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым (пяточным) сухожилием. Нижняя конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах и ротирована кнаружи. Эта артерия прижимается к заднему краю медиальной лодыжки большеберцовой кости.

Малоберцовая артерия – по линии, идущей от головки малоберцовой кости к середине расстояния между наружной лодыжкой и пяточным сухожилием на задней поверхности голени.

Тыльная артерия стопы – линия проводится по тыльной поверхности стопы от середины расстояния между лодыжками к первому межпальцевому промежутку. Эта артерия прижимается на тыле стопы к ладьевидной кости предплюсны, кнаружи от сухожилия длинного разгибателя большого пальца.

Медиальная подошвенная артерия проецируется по линии, идущей от середины расстояния между пяточной костью и медиальной лодыжкой к первому межпальцевому промежутку.

Латеральная подошвенная артерия – по линии, идущей от середины расстояния между пяточной костью и медиальной лодыжкой к четвертому межпальцевому промежутку.

Общая сонная артерия является главным магистральным сосудом, расположенным на шее и снабжающим кровью как поверхностные ткани лица и черепа, так и осуществляющим кровоснабжение головного мозга.

Общая сонная артерия вместе с блуждающим нервом и внутренней яремной веной в нижней половине шеи проецируется в грудино-ключично-сосцевидной области. Несколько ниже уровня верхнего края щитовидного хряща артерия выходит из-под переднего края мышцы и делится па внутреннюю и наружную сонную артерии. Бифуркация артерии находится, как правило, на уровне вырезки щитовидного хряща и проецируется, равно как и начинающиеся здесь внутренняя и наружная артерии, в сонном треугольнике шеи. В пределах этого треугольника наиболее доступна для обнажения как общая сонная артерия, так и обе ее ветви.

Классическая проекционная линия общей сонной артерии проводится через точки, верхняя из которых расположена на середине расстояния между углом нижней челюсти и верхушкой сосцевидного отростка, нижняя - слева соответствует грудино-ключичному суставу, справа находится на 0.5 см кнаружи от грудино-ключичного сустава. Различия в положении нижней точки проекционной линии объясняются тем, что правая общая сонная артерия отходит от плечеголовного ствола, а левая - непосредственно от аорты.

Проведенная таким образом проекционная линия не во всех случаях совпадает с фактическим положением артерии и не удовлетворяет требованиям хирургов. Специальные исследования показали, что топография артерии, а, следовательно, и ее проекционная линия, отличается выраженной индивидуальной изменчивостью. При этом были выявлены и сравнительно четкие корреляции с формой шеи. Так, при короткой и толстой шее нижние точки проекционных линий (как справа, так и слева) находятся на 0.5 см медиальнее грудино-ключичного сустава, а верхние точки - на 0.5 см кпереди углов нижней челюсти. В то же время при длинной и тонкой шее можно выделить проекционную зону общей сонной артерии в форме вытянутого прямоугольника. Как справа, так и слева нижней границей этой зоны является линия, проведенная между грудино-ключичным суставом и точкой, расположенной на 0.5 см латеральное от него, верхней границей - линия, соединяющая верхушку сосцевидного отростка с точкой, находящейся на 1 см кзади от угла нижней челюсти. Боковые границы соединяют попарно верхние и нижние точки. Проекционная зона артерии, таким образом, «наслаивается» на переднюю половину ширины грудино-ключично-сосцевидной мышцы под небольшим углом к направлению ее волокон.

При «типичной» (наиболее часто встречающейся) форме шеи (60%) для обнажения общей сонной артерии необходимо использовать «классические» проекционные линии.

В пределах сонного треугольника находится бифуркация общей сонной артерии. Она может располагаться: в 48% случаев - на уровне верхнего края щитовидного хряща, в 40% - на уровне подъязычной кости и в 12% случаев - на уровне середины щитовидного хряща. При короткой и широкой шее уровень деления общей сонной артерии на наружную и внутреннюю часто находится выше верхнего края щитовидного хряща, а при длинной и узкой шее - ниже. Положение внутренней сонной артерии относительно наружной различно: сзади и латерально - 68%, сзади – 24.2%, сзади и медиально – 5.78%, медиально – 5.8%, латерально – 0.52%.