12808 0
Осмотр и функциональные пробы
Диагностика первичного варикозного расширения подкожных вен в большинстве случаев не представляет затруднений. Обследование следует начинать с анамнеза. Осмотр нижних конечностей проводится при вертикальном положении больного. Пальпация вен позволяет установить обширность поражения, характер и степень расширения подкожных вен, наличие трофических нарушений, разницу в объеме конечностей и кожной температуры.
У каждого больного необходимо определить:
1. Локализацию и обширность поражения.
2. Функциональную способность клапанного аппарата в системе большой и малой подкожных вен.
3. Состояние коммуникантных вен.
4. Характер (первичный или вторичный) и выраженность варикозного расширения вен.
5. Функциональные возможности глубоких вен нижних конечностей.
6. Степень выраженности трофических нарушений.
7. Оценить общее состояние больного, возможность и объем операции, метод обезболивания.
Функциональное состояние клапанного аппарата вен определяется с помощью различных функциональных проб. Наиболее широкое применение в клинической практике получили пробы Броди-Троянова-Тренделенбурга, Гакенбруха-Сикара, Пратта, Дельбе-Пертеса. Они просты для выполнения и наиболее информативны по сравнению с другими функциональными пробами.
Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга определяет состояние остиальных клапанов, клапанного аппарата подкожных и коммуникантных вен. Больного укладывают горизонтально, нога поднимается до полного запустевания вен. Чуть ниже паховой складки накладывается жгут, сдавливающий подкожные вены, затем больного переводят в вертикальное положение и следят за характером заполнения вен. В оценке этой пробы существуют четыре критерия: положительный, отрицательный, двойной положительный и нулевой результат пробы. Медленное заполнение вен при наложенном жгуте и быстрое заполнение их сверху вниз после снятия жгута свидетельствует о функциональной недостаточности клапанов большой подкожной вены и, прежде всего, остиального клапана. Это положительный результат пробы. Проба считается отрицательной, если при наложенном жгуте в вертикальном положении больного вена быстро (10- 12 с) заполняется кровью снизу вверх, а снятие жгута не увеличивает ее заполнение. Это является свидетельством несостоятельности клапанного аппарата коммуникантных вен при удовлетворительной функции клапанов большой подкожной вены. Двойной положительный результат пробы будет тогда, когда подкожные вены быстро заполняются до снятия жгута, а после его снятия напряжение вен усиливается, что обусловлено недостаточностью клапанов подкожных и коммуникантных вен. При нулевом результате пробы вены медленно заполняются снизу вверх при наложенном жгуте, а снятие его не вызывает напряжения вен. Эта картина наблюдается при сохранном клапанном аппарате подкожных и коммуникантных вен.
Для определения функционального состояния клапанов малой подкожной вены жгут следует накладывать на верхнюю треть голени. Оценка результатов пробы проводится по тому же принципу.
Состоятельность клапанного аппарата глубоких и подкожных вен можно определить с помощью пробы «кашлевого толчка» Гакенбруха-Сикара (Hachenbrach-Sicard). При покашливании больного (в вертикальном положении больного - проба Гакенбруха, в горизонтальном - проба Си к ара) в проекции вены пальпаторно или при осмотре отмечается толчок вследствие передачи в диcтальном направлении вены повышенного давления.
Функциональное состояние коммуникантных вен определяется также двухбинтовой пробой Пратта (G.H. Pratt, 1941 г.). Она производится следующим образом. После опорожнения подкожных вен в горизонтальном положении больного ниже паховой складки накладывается венозный жгут и нога бинтуется эластичным бинтом от пальцев стопы до жгута. Затем больной переводится в вертикальное положение. Бинт медленно снимается сверху вниз. По мере освобождения конечности от бинта накладывается встречный эластичный бинт, сдавливающий подкожные вены. Расстояние между бинтами должно быть 5-7 см. На этом участке конечности маркируются коммуникантные вены, локализация которых распознается по выбухающему венозному узлу или стволу. Исследование проводится на всем протяжении конечности.
Состоятельность глубоких вен и их проходимость выявляются маршевой пробой Дельбе-Пертеса (Delbet-Perthes, 1897 г.). В положении больного стоя на верхнюю треть бедра или верхнюю треть голени накладывается жгут, сдавливающий подкожные вены. Затем больной ходит или марширует на месте. В норме опорожнение расширенных вен наступает в течение одной минуты. Распирающие боли в ноге и увеличение напряжения подкожных вен (отрицательная проба) указывают на нарушение проходимости глубоких и функциональную несостоятельность клапанов коммуникантных вен.
Проба Фегана (W.G. Fegan, 1967 г.) - при вертикальном положении больного отмечают расширенные вены, а затем в горизонтальном положении в этих участках пальпаторно определяют дефекты в фасции и прижимают их пальцами, далее больного переводят в вертикальное положение, пальцы поочередно освобождают прижатые отверстия в фасции. Появление признаков ретроградного кровотока свидетельствует о наличии в этом месте несостоятельной коммуникантной вены.
Проведение перечисленных функциональных проб является обязательным при обследовании больных варикозным расширением вен нижних конечностей.
Флебография
Функциональные пробы не всегда дают достаточно четкое представление о состоянии глубокой венозной системы конечности и не позволяют решить вопрос о возможности хирургического лечения. В таких случаях показана флебография.
Рентгеноконтрастная флебография при варикозном расширении вен нижних конечностей в нашей стране впервые была применена в 1924 г. С.А. Рейнбергом, который предложил вводить в варикозные узлы 20%-ный раствор стронция бромида. V. Drachar (1946 г.) впервые осуществил флебографию нижних конечностей путем введения уроселектата в медиальную лодыжку. В дальнейшем внутрикостную флебографию усовершенствовали В.Н. Шейнис (1950-1954 гг.) и Р.П. Аскерханов (1951-1971 гг.), но этот метод не получил широкого применения в связи с частым развитием остеомиэлита и других осложнений.
В настоящее время существует множество методик выполнения флебографии. В большинстве случаев контрастное вещество вводится внутривенно. Однако следует помнить о том, что рентгеноконтрастный метод не всегда безопасен для больного, и при варикозном расширении вен он имеет свои строгие показания. Применять его следует тогда, когда все известные клинические пробы и неинвазивные методы исследования не позволяют уточнить диагноз.
Особое значение, флебография приобретает при послеоперационных рецидивах варикозного расширения подкожных вен. Ряд авторов (И.И. Затевахин и др., 1983 г.; Л.В. Полуэктов, Ю.Т. Цуканов, 1983 г.; Р.И. Енукашвили, 1984 г.; М.П. Вилянский и др., 1985 г.) считает обязательным производить флебографическое исследование при рецидивах варикозной болезни. Г.Д. Константинова и соавт. (1989 г.) свидетельствуют, что флебография позволила улучшить диагностику различных форм поражения вен нижних конечностей на 80%. По мнению К.Г. Абалмасова и соавт. (1996 г.), при рецидиве варикозной болезни и различных типах клапанной недостаточности вен флебографический метод имеет практически 100%-ную информативность.
Мы считаем, что при рецидивах заболевания флебография показана в тех случаях, когда осмотр пациента и функциональные методы исследования не позволяют четко установить причину рецидива и когда необходимо решить вопрос о коррекции клапанной недостаточности глубоких вен. Методы флебографических исследований и меры профилактики возможных тромботических осложнений были подробно описаны в главе «Посттромботическая болезнь». Внутривенная функционально-динамическая флебография, как было сказано выше, наиболее информативна. При отсутствии соответствующей аппаратуры может применяться дистальная восходящая флебография в горизонтальном положении больного. Контрастное вещество вводится через подкожные вены тыла стопы или через глубокие вены, выделенные позади внутренней лодыжки. Количество вводимого рентгеноконтрастного вещества берется из расчета 1 мл на 1 кг массы тела больного. Обычно для получения четкого изображения венозной системы одной конечности при однократном введении бывает достаточно 40,0-50,0 мл 50%-ного раствора контрастного вещества. При выполнении вертикальной ретроградной бедренной флебографии количество контрастного вещества может быть уменьшено до 10,0-20,0 мл. Профилактика тромботических осложнений после исследования является обязательной.
Основным ангиографическим симптомом варикозной болезни (Ю.Т. Цуканов, 1979-1992 гг.) служит ограниченное или распространенное расширение просвета вен при отсутствии признаков их деструкции. Внутренние контуры сосудов ровные, четкие, отсутствуют их стенозы и окклюзии. Для заболевания характерна множественность расширений, захватывающих значительную часть или всю венозную систему конечности. Критерием степени расширения глубоких вен голени может служить сравнение их диаметра с шириной малоберцовой кости, превышение которого свидетельствует о значительной эктазии вен.
По данным Г.Д. Константиновой и соавт. (1976 и 1989 гг.), характерными ангиографическими признаками варикозной болезни являются плохое контрастирование клапанов магистральных вен и уменьшение их числа. Патогномоничными для варикозной болезни могут быть также длительное контрастирование глубоких магистральных вен и замедленная эвакуация контрастного вещества, обнаруживаемые при флебоскопии. В основе этих процессов лежат нарушение эвакуаторной способности эктазированных глубоких вен и снижение функции мышечного насоса голени. Рентгенологическими признаками поражения подвздошных вен являются их удлинение, извитость, S-образная деформация (Л.В. Полуэктов, Ю.Т. Цуканов, 1983 г.). Симптом горизонтальных рефлюксов, который наблюдается в стадии суб- и декомпенсации заболевания, обусловлен несостоятельностью коммуникантных вен. Недостаточность клапанного аппарата глубоких вен наиболее отчетливо выявляется в виде симптома вертикальных рефлюксов (Р.П. Зеленин, 1971 г.; Э.П. Думпе и др., 1974 г.; и др.). Ретроградная вертикальная флебография позволяет судить не только о степени патологического рефлюкса, но и о состоянии створок клапанов. Если контуры их прослеживаются, имеет место относительная клапанная недостаточность. Если контуры клапанных синусов не удается обнаружить, то более вероятна анатомическая неполноценность клапанов, что свидетельствует о невозможности полной экстравазальной их коррекции.
Ультразвуковые методы
Ультразвуковые методы исследования, как было сказано выше, во флебологической практике имеют большое значение. При варикозной болезни для определения состоятельности остальных клапанов, состояния клапанного аппарата подкожных и коммуникантных вен, выявления проходимости глубоких магистральных вен и оценки эффективности произведенной хирургической коррекции они являются основными и могут вполне заменить рентгеноконтрастное исследование. Возможности ультразвуковых методов были описаны в главе «Посттромботическая болезнь», поэтому здесь нет необходимости останавливаться на этом вопросе более подробно.
Другие методы исследования (реовазография, лимфография, флеботонометрия и др.) в диагностике варикозного расширения вен имеют вспомогательное значение и выполняются при соответствующих показаниях.
Дифференциальная диагностика
В большинстве случаев распознавание первичного варикозного расширения вен нижних конечностей не представляет больших трудностей. Следует исключить заболевания, которые по клиническим признакам напоминают варикозную болезнь. Прежде всего необходимо исключить вторичное варикозное расширение вен вследствие гипоплазии и аплазии глубоких вен (синдром Клиппель-Треноне) или перенесенного ранее тромбоза глубоких вен, наличие артериовенозных свищей при болезни Паркса Вебера-Рубашова (P.F. Weber, 1907 г.; СМ. Рубашов, 1928 г.).
Для посттромботической болезни характерно увеличение конечности в объеме за счет диффузного отека; кожные покровы конечности имеют цианотичный оттенок, особенно в дистальных отделах; расширенные подкожные вены имеют рассыпной вид, и рисунок их более выражен на бедре, в паховой области и на передней брюшной стенке.
Синдром Клиппель-Треноне (М. Klippel, P. Trenaunay, 1900 г.), обусловленный аплазией или гипоплазией глубоких вен, встречается очень редко, проявляется в раннем детстве, постепенно прогрессирует с развитием тяжелых трофических расстройств. Варикозное расширение вен имеет атипичную локализацию на наружной поверхности конечности. На коже имеются пигментные пятна в виде «географической карты», выражен гипергидроз.
Для болезни Паркса Вебера-Рубашова характерно удлинение и утолщение конечности, атипичная локализация варикозно расширенных вен; вены часто пульсируют вследствие сброса артериальной крови; отмечается гипергидроз, гипертрихоз, наличие пигментных пятен по типу «географической карты» по всей поверхности конечности, часто по наружной поверхности таза, на животе и спине, гипертермия кожи, особенно над расширенными венами, артериализация венозной крови. Заболевание проявляется в раннем детстве.
Пратт (G.H. Pratt, 1949 г.), Пиулакс и Видаль-Барраке (P. Piulachs, F. Vidal-Barraquer, 1953 г.) выделяют «артериальное варикозное расширение вен», при котором варикозное расширение вен является следствием функционирования множественных мелких артериовенозных свищей. Эти свищи врожденного характера и открываются в период полового созревания, беременности, после травмы или чрезмерного физического напряжения. Локализуются расширенные вены чаще по наружной или задней поверхности голени или в подколенной ямке. Клапанный аппарат подкожных магистральных вен при этой форме варикозной болезни может быть состоятельным. После операции варикозное расширение вен быстро рецидивирует, и, как правило, радикальное лечение этой формы варикоза невозможно.
Аневризматическое расширение большой подкожной вены у устья необходимо дифференцировать с бедренной грыжей. Венозный узел над пупартовой связкой исчезает при поднятии ноги, иногда над ним выслушивается сосудистый шум, чего не наблюдается при бедренной грыже. Наличие варикозного расширения вен на стороне поражения чаще говорит в пользу венозного узла.
Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина
Проба Троянова-Тренделенбурга. В горизонтальном положении больного приподнимают исследуемую конечность для опорожнения поверхностных вен. Накладывают жгут на верхнюю треть бедра для сдавления поверхностных вен (контролем правильности наложения венозного жгута является пульсация переферических артерий дистальнее место наложения). Больной принимает вертикальное положение. Снимают жгут и определяют визуально быстроту наполнения поверхностных вен бедра. Если вены наполняются ретроградной волной крови в течение 1-3 с, можно сделать вывод о клапанной недостаточности поверхностных вен.
Проба Гаккенбруха. В вертикальном положении больного на область сафенобедренного анастамоза исследуемой конечности (чуть ниже и медиальное середины пупартовой связки) помещаются пальцы кисти исследователя. Больной производит 2-3 кашлевых толчка.При несостоятельности клапанов поверхностных вен врач пальпаторно определяет толчкообразные движения крови по ходу поверхностных вен.
Проба Шварца. В вертикальном положении пациента левую руку больного укладывают на поверхностные вены в нижней трети бедра. Правой рукой исследователь вызывает толчкообразные движения крови в ретроградном направлении при поколачивании подкожной вены в верхней трети бедра. При пальпаторной фиксации ретроградной волны крови делают вывод о клапанной недостаточности поверхностных вен.
Пробы для выявления недостаточности коммуникантных вен
Проба Претта 2. В горизонтальном положении больного приподнимают исследуемую конечность под углом 60° для опорожнения поверхностных вен. Эластичным бинтом бинтуют ногу от кончиков пальцев до верхней трети бедра. После перехода в вертикальное положение вторым бинтом бинтуют ногу от пахового сгиба в дистальном направлении. Между бинтами сохраняется интервал шириной 10 см, для чего производят постепенное снятие первого бинта. Если между бинтами появляется варикозный узел, это свидетельствует о наличии в этом месте несостоятельной коммуникантной вены.
Модифицированная проба Берроу-Шейниса. В горизонтальном положении больного путем поднятия исследуемой конечности опорожняют поверхностные вены. Накладывают четыре венозных жгута: над лодыжками, выше и ниже коленного сустава, в верхней трети бедра. В вертикальном положении больной производит поднятие на носках для сокращения мышц исследуемой конечности. Появление варикозных узлов между жгутами свидетельствует о наличии в этих местах несостоятельных коммуникантных вен.
Пробы для определения функционального состояния глубоких вен, их проходимости
Маршевая проба Дельбе-Пертеса. В вертикальном положении больного ниже коленного сустава накладывают жгут для сдавления поверхностных вен. Больной быстро ходит в течение 3-5 мин. Опорожнение поверхностных вен свидетельствует о полноценности клапанного аппарата глубоких вен и их хорошей проходимости.
Проба Претта. В горизонтальном положении пациента производят эластичное бингование исследуемой конечности. Больному предлагают часовую медленную ходьбу с забинтованной ногой. Отсутствие распирающих болей и отека исследуемой конечности свидетельствует о прохождении глубоких вен.
Хирургическая тактика. Больные с начальными стадиями хронической венозной недостаточности без резко выраженного варикозного расширения вен, трофических расстройств и отеков конечностей могут подвергаться склеротерапии в амбулаторных условиях.
Больные с варикозной болезнью с декомпенсированным течением заболевания подлежат комплексному оперативному лечению, включающему венэктомию на бедре и голени, над- или субфасциальную перевязку недостаточных коммуникантных вен.
Больным с реканализованными формами посттромботической болезни необходимо проводить эндоскопическую диссекцию перфорантных вен голени и резекцию задних большеберцовых вен. При окклюзионных формах заболевания производятся шунтирующие операции обходного аутовенозного шунтирования.
Следует подчеркнуть, что в основе лечения хронической венозной недостаточности лежит консервативная терапия, которая проводится до, во время и после оперативного лечения.
Проба Иванова.
Иванова п. – признак непроходимости поверхностных вен: больной лежа на кушетке поднимает исследуемую конечность вверх до полного опорожнения поверхностных вен. После этого определяют угол, образованный поднятой конечностью и плоскостью кушетки («угол компенсации»), затем больной встает и после тугого заполнения варикозно расширенных поверхностных вен на среднюю треть бедра накладывают резиновый жгут. Больной вновь ложится на кушетку, быстро поднимает конечность до определенного ранее «угла компенсации». Быстрое спадение поверхностных вен свидетельствует о хорошей проходимости глубоких. При непроходимости последних опорожнения поверхностных вен не наступает.
Проба Шейниса.
Шейниса п. – служит для определения недостаточности клапанов коммуникантных вен. В положении больного лежа на спине поднимают исследуемую конечность вертикально и накладывают три жгута, сдавливающие только подкожные вены - под овальной ямкой, в средней трети бедра и под коленом. После этого больной встает. Появление набухания вен на каком-либо участке свидетельствует о недостаточности клапанов коммуникантных вен в пределах этого отрезка. Сближая соответствующие жгуты, можно точно установить локализацию пораженных клапанов.
Проба Brodie- Trendelenburg .
Броди -Троянова -Тренделенбурга п. – указывает на несостоятельность клапанов вен: больному с варикозным расширением вен в положении лежа на спине поднимают ногу, при этом видимые вены спадаются. Область впадения большой подкожной вены в бедренную прижимают пальцем или на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут. При переходе в вертикальное положение подкожные вены 15-30с остаются спавшимися–и постепенно с периферии заполняются кровью. Если в этих условиях снять жгут, варикозно расширенные вены бедра и голени за несколько секунд заполняются сверху обратным током крови, что свидетельствует о полноценности клапанов соединительных вен и недостаточности клапанов большой подкожной вены,- проба положительна. Проба считается отрицательной, если до устранения сдавления в области овальной ямки поверхностные вены быстро (за 5-10с) заполняются с периферии и наполнение их не увеличивается после устранения сдавления.
Проба Cooper.
Синоним: симптом Барроу (Burrow) -Купера -Шейниса.
Купера п. – признак недостаточности коммуникантных вен в положении больного лежа на конечность накладывают несколько резиновых жгутов (бинтов) до сдавления вен. Появление варикозного узла между бинтами в положении стоя свидетельствует о недостаточности коммуникантных вен на этом уровне.
Проба Delbet - Perthes , маршевая проба .
Дельбе - Пертеса п. – признак непроходимости глубоких вен нижней конечности: больному, находящемуся в вертикальном положении, накладывают эластический жгут в верхней трети бедра (натяжение жгута рассчитано лишь на сдавление подкожных вен). Больному предлагают пройтись по комнате. Если после этого подкожные вены опорожняются и спадаются, считают, что глубокие вены проходимы; если же они не спадаются, то проходимость глубоких вен нарушена.
Проба Lowenber.
Ловенберга п. – определяют при тромбозе глубоких вен голени на голень в области средней трети накладывают манжету сфигмоманометра и давление в ней доводят до 195гПа (150мм рт. ст.). Появление боли в икроножных мышцах ниже этого уровня свидетельствует о тромбозе глубоких вен голени.
Проба Lowwel- Loubry .
Лувель-Лобри п. – признак тромбофлебита (флеботромбоза): в положении больного стоя, его просят натужно покашлять. При наличии свежего тромбофлебита или флеботромбоза на месте тромбированной вены голени или бедра появляется четко локализованная боль.
Проба Mаyers.
Майерса п. – признак недостаточности клапанов большой подкожной вены: одной рукой охватывают исследуемую конечность на уровне колена так, чтобы кончики пальцев придавливали большую подкожную вену к внутренней поверхности мыщелка бедра. Кончики пальцев другой руки исследующего предварительно располагаются по ходу основного ствола большой подкожной вены на различных уровнях и воспринимают толчок, передающийся по вене.
Проба Мауо - Pratt .
Мэйо – Пратта п. – определение проходимости глубоких вен нижней конечности: больному, находящемуся в положении лежа, накладывают резиновый «венозный» жгут на верхнюю треть бедра. После этого исследуемую конечность туго бинтуют эластическим бинтом от пальцев стены до верхней трети бедра, больному предлагают походить 20- 30мин. Отсутствие боли, распирания, неприятных ощущений при ходьбе свидетельствует о проходимости глубоких вен конечности.
Проба Opitz - Ramines .
Опитца -Раминеса п. – симптом положителен при тромбофлебите глубоких вен голени: больному в положении лежа на спине накладывают выше колена манжетку сфигмоманометра и накачивают в нее воздух до уровня52гПа (40мм рт. ст.). При этом происходит повышение венозного давления в дистальном отделе конечности. При наличии флебита боль усиливается в подколенной области или в икроножных мышцах.
Проба Plesch .
Плеша п. – признак расстройства кровообращения в системе верхней полой вены: давление не изменяется.надавливание в течение 1-2мин в правой подреберной области у больных с начальной степенью декомпенсации кровообращения приводит к повышению венозного давления в венах локтевого сгиба. Помогает дифференцировать повышение венозного давления в результате недостаточности кровообращения от такового при венозной закупорке.
Проба Pratt , «двух жгутовая проба» .
Пратта п. – свидетельствует о перфорирующей вене с недостаточностью клапана: в положении больного лежа на спине и после опорожнения варикозно расширенных вен в верхней трети бедра накладывают резиновый жгут, сдавливающий проксимальный отдел большой подкожной вены. На конечность накладывают эластический бинт от пальцев до жгута и больного переводят в положение стоя. Эластический бинт снимают по одному витку, начиная сверху. При образовании между жгутом и витками бинта промежутка шириной 5-10см накладывают второй эластический бинт, обвивающий конечность сверху вниз вслед за снимающимися турами первого бинта. Наполнение сегмента варикозной вены между двумя бинтами свидетельствует о перфорирующей вене с недостаточностью клапана, по которому происходит сброс крови в систему поверхностных вен.
Проба Trendelenburg.
Симптом Троянова-Trendelenburg.
Тренделенбурга п. – признак варикозного расширения вен и недостаточности венозных клапанов: находящемуся в горизонтальном положении больному предлагают держать ногу поднятой до спадения вен, после чего прижимают большую подкожную вену у ее впадения в бедренную вену и просят больного быстро принять положение стоя; при наличии этой патологии после отнятия пальцев вены сразу же наполняются.
По данным Всемирной организации здравоохранения, проблемы венозных нарушений встречаются настолько часто, что входят в список «болезней цивилизации». Поэтому значимость этого направления в медицине неоспорима.
Функциональные пробы в флебологической практике
Чтобы определить причину болезни, связанной с венами, современная медицина использует функциональные пробы и инструментальные методы. Первый вид исследования широко используется в настоящее время и дает гарантированные результаты, опираясь на которые происходит дальнейшее лечение пациента.
Пробы и специфические симптомы дают возможность исследовать изменение показателей функций различных систем организма и, опираясь на данные об этих изменениях, оценить степень тяжести заболевания, нагрузку, реакцию организма на определённое воздействие, его компенсаторные возможности.
Функциональная проба призвана изучить реакцию определенной системы на воздействие какого-то фактора, чаще всего это физические нагрузки. Любые функциональные пробы начинаются с определения исходных данных исследуемых показателей венозной системы.
Затем сравнивают их с такими же показателями сразу или после воздействия определённого фактора и до состояния покоя. Эти данные и определяют характер и длительность лечебных мероприятий.
Если клиническая проба выполнена в соответствии с правилами и квалифицированным специалистом, то можно точно определить диагноз у большинства пациентов, имеющих патологии вен. Квалификация врача имеет большое значение, т.к. для взятия функциональных проб требуется специальный навык.
Все известные современной медицине функциональные пробы можно разделить на три категории:
- для определения проходимости глубоких вен;
- оценка клапанной недостаточности поверхностных вен;
- изучение клапанной недостаточности коммуникативных вен.
Назначение каждой клинической пробы проводится с целью анализа венозного состояния какого-либо вида из вышеупомянутых категорий.
Оценка состояния глубоких вен
Клинические пробы на проходимость глубоких вен:
Пробы, определяющие несостоятельность поверхностных вен
Проба считается наиболее распространенной.
Пациент лежит на спине, опорожняет вены поднятием ноги. Конечность поглаживается рукой от стопы к району паха, тем самым освобождая вены от крови. После этой процедуры вену занимают жгутом или надавливанием пальца в самом верхнем участке. Далее проводят пятнадцатисекундное наблюдение за пораженными венами, после того как больной стал на ноги.
Результат можно интерпретировать по четырем признакам:
- Отрицательный результат . Большая подкожная вена быстро заполняется кровью в течение 5-10 секунд и после устранения жгута её степень наполнения не увеличивается. Результат указывает на то, что клапана перфорантных вен несостоятельны.
- Нулевой результат . Если, независимо от снятия жгута, кровь заполняет вену постепенно и медленно, то можно говорить о том, что состоятельность поверхностных и перфорантных вен не вызывает сомнений.
- Положительный результат . Если после того, как пациент стал на ноги и ему сняли жгут, большая подкожная вена быстро наполняется, это говорит об общей недостаточности клапанов этой вены.
- Двойной положительный результат . Вена при этом заполняется быстро и после удаления жгута степень её наполнения увеличивается. Это свидетельствует о том, что большая подкожная и клапанная вена не в порядке.
Иные пробы этого плана:
Оценка клапанной недостаточности коммуникативных вен
С этой целью берутся пробы:
Диагностика при трофических язвах
Поэтому для диагностики применяют маршевую пробу, Мейо-Пратта, Шварца, Алексеева-Богдасарьяна, выявляются симптомы Хоманса и Мозеса.
Кашлевый симптом Гаккенбруха отчётливо характеризует тромбофлебит, т.к. при кашле возникает боль в ногах.
Пробы с целью определения венозной недостаточности
Характеризует первую стадию варикозного расширения вен. Болезнь может локализироваться в поверхностных, глубоких венах или в обеих.
Обследование включает 3 задачи: узнать о том, насколько расширены подкожные вены, проанализировать состояние глубоких (функциональное и анатомическое), определить, где расположены коммуникативные вены с несостоятельностью. Исходя из этих задач, выполняются любые пробы из вышеперечисленных, которые врач посчитает нужными провести.
Оценка состояния вен при подозрении на варикоз
При варикозе используют множество функциональных проб, но есть наиболее результативные. Чаще всего используются: проба Троянова-Тренделенбурга, Мейо-Претта, Дельбе-Пертеса, Пратта — 2.
Пробы для диагностики варикоцеле
Характеризуется патологическим состоянием вены семенного канатика в результате неправильного функционирования яичка. Изначально болезнь протекает бессимптомно и распознать её можно только с помощью пробы Вальсальвы. Иногда проводится кашлевый тест (проба Геккенбруха- СикаСикара).
Функциональные пробы могут допускать погрешности, поэтому специалисты используют на ряду с ними другие , называющиеся «инструментальные» (ультразвуковое ангиосканирование, радионуклидная и , клиренс — метод и др.).
После клинических проб, показывающих степень клапанной недостаточности поверхностных, глубоких, коммуникативных вен и проведения других необходимых исследований, складывается окончательный анамнез. И только после этого может быть назначено индивидуальное лечение.
Определение проходимости и функционального состояния глубоких вен является строго обязательным не только при решении вопроса об оперативном лечении, но и во всех случаях врачебно-трудовой экспертизы и назначении лечебно-профилактических рекомендаций. Состояние глубоких вен нижних конечностей может быть оценено на основании следующих проб:
- Проба Дельбе-Пертеса (маршевая проба) проводится при вертикальном положении больного. На исследуемую конечность в средней трети бедра накладывают резиновый жгут или манжетку от аппарата для измерения артериального давления при цифрах не более 60-80 мм рт.ст. Больного просят быстро ходить или маршировать на месте в течение 5-10 мин. Если напряжение подкожных вен уменьшается или они спадаются полностью, глубокие вены проходимы, проба считается положительной. При появлении боли в икроножных мышцах, отсутствии опорожнения подкожных вен следует думать о нарушении анатомической полноценности глубоких вен. В этих случаях целесообразно применение рентгеноконтрастной флебографии. Проба Дельбе-Пертеса является самой распространенной, так как дает наиболее достоверные сведения о состоянии глубоких вен. Не всегда показательной маршевая проба может быть при функциональной клапанной недостаточности глубоких и коммуникантных вен, окклюзии вен-перфорантов, что встречается довольно редко, а также у тучных людей с выраженной подкожножировой клетчаткой и при индуративных изменениях мягких тканей. В этих случаях прибегают к модификациям пробы Дельбе-Пертеса: проба Махорнера и Окснера, проба Червякова.
- Проба Махорнера-Окснера заключается в ходьбе со жгутами, наложенными на разных уровнях: в верхней, средней и нижней трети бедра. Если глубокие вены проходимы и коммуникантные вены состоятельны, то наблюдается уменьшение напряжения, а иногда и полное исчезновение варикозно расширенных вен.
- Проба Червякова выполняется у тех больных, у которых нет видимого варикозного расширения вен. Измеряется окружность голени на определенном уровне при поднятом ее положении (1-е измерение), в опущенном положении (2-е измерение) и после 3-минутной ходьбы со жгутом (3-е измерение). Совпадение 1 и 3 измерений говорит о проходимости глубоких вен.
- Проба Иванова. Больной находится в горизонтальном положении. Исследуемую конечность медленно поднимают вверх до тех пор, пока поверхностные вены полностью не опорожняются. Определяют угол, образованный поднятой конечностью и плоскостью кушетки ("угол компенсации"), затем больной встает и после тугого заполнения варикозно расширенных поверхностных вен на среднюю треть бедра накладывают резиновый жгут. Больной вновь ложится на кушетку, конечность быстро поднимают до определенного ранее "угла компенсации", и наблюдают за опорожнением вен. Если вены быстро спадаются, это свидетельствует о хорошей проходимости глубоких вен. При непроходимости последних опорожнения поверхностных вен не наступает.
- Проба Стрельникова ("манжеточный" способ). Больному в вертикальном положении на бедро или голень (в зависимости от целей исследования) накладывают манжету сфигмоманометра, давление в которой доводят до 35-40 мм рт.ст. При этом поверхностные вены набухают. Затем больного переводят в горизонтальное положение и если наступает опорожнение поверхностных вен, это указывает на то, что глубокие вены проходимы. Две последние пробы отличаются от пробы Дельбе-Пертеса тем, что они не отражают состояния клапанов перфорантных вен и функцию клапанов глубоких вен.
- Проба Мэйо-Пратта. Больному, находящемуся в горизонтальном положении, туго бинтуют исследуемую конечность эластическим бинтом от пальцев до верхней трети бедра (или надевают резиновый чулок). Затем предлагают ходить в течение 20-30 минут. Отсутствие неприятных субъективных ощущений свидетельствует о хорошей проходимости глубоких вен. Если после длительной ходьбы появляются сильные распирающие боли в области голени, значит проходимость глубокой венозной системы нарушена. Проба Мэйо-Пратта основана на субъективных ощущениях больного, поэтому ее результат не может считаться достоверным.
- Лобелиновая проба Фирта и Хейхала. Конечность с варикозно расширенными венами бинтуют эластическим бинтом, исключающим возможность поверхностной циркуляции крови. В одну из вен стопы вводят лобелии (1 мг на 10 кг веса). Если в течение 45 сек. не появится кашель, больной должен сделать несколько шагов на месте и снова выждать 45 сек. Если кашель не появился, можно считать, что глубокие вены непроходимы. Подтверждением тому служит появление кашля после снятия эластического бинта в горизонтальном положении.
Принцип остальных лекарственных методов ничем не отличается от лобелинового. Эти методы просты, однако все они весьма субъективны, недостаточно точны и очень часто вызывают побочные явления.
Если данные проведенных функциональных проб оказываются сомнительными или недостаточно достоверными, а также свидетельствуют о непроходимости глубоких вен, необходимо прибегать к более объективным, инструментальным методам обследования. К ним относятся - ультразвуковая допплерография, осциллография, плетизмография, капилляроскопия, реовазография, кожная термометрия, радиоиндикация, электромиография, флеботонометрия и др. Рентгеноконтрастные методы проводят на заключительном этапе комплексного обследования, когда всеми другими функциональными и инструментальными методами не удается установить проходимость глубоких вен и состояние клапанного аппарата.
M.Aвepьянoв, C.Измaйлoв, Г.Измaйлoв, M.Kyдыкин, Ю. Aвepьянoв
Хронические заболевания вен нижних конечностей,
