Курс 2 семестр
Лекция 4
ТЕМА: АФО органов дыхания, кровообращение, кроветворение, пищеварения.
Студент должен знать:
- АФО органов дыхания;
- АФО органов кровообращения;
Кровообращение плода и новорожденного;
АФО кроветворение, количественные и качественные изменения крови в процессе роста и развития ребенка, основные показатели крови у детей разных возрастных групп;
- АФО органов пищеварения.
Студент должен понимать:
- механизмы кровообращения плода и новорожденного;
Механизм акта сосания;
Физиологию пищеварения;
План
1. АФО органов дыхания.
2. АФО органов кровообращения.
3. АФО органов кроветворения.
4. АФО органов пищеварения.
Контрольные вопросы по теме для самопроверки.
1. Перечислить АФО органов дыхания у детей раннего возраста, способствующие легкому возникновению острого ринита (отита, стеноза гортани).
2. Почему заболевания органов дыхания у детей раннего возраста встречаются часто и тяжело протекают?
3. Почему у детей раннего возраста не встречаются ангины?
4. В каком бронхе чаще обнаруживают инородные тела у детей раннего возраста и у детей старше года?
5. Назовите частому дыханию у новорожденных, в 1 год и в 5 лет.
6. Назовите анатомические особенности сердца и сосудов в детском возрасте.
7. Дайте характеристику пульса и укажите ЧСС в зависимости от возраста ребенка.
8. Дайте характеристику артериального давления в зависимости от возраста ребенка. По какой формуле можно рассчитать показатели АД у детей 1-го года жизни и после года?
9. Назовите особенности крови и показатели гемограммы новорожденных детей (грудного ребенка и детей в возрасте старше года).
10. Чем объясняется легкая ранимость слушателей полости рта?
11. Объясните причины частых срыгиваний у детей раннего возраста.
12. Какие особенности пищеварения помогают ребенку приспособиться к меняющимся условиям питания?
13. Какие АФО пищеварительного тракта могут привести к нежелательным проявлениям?
14. Какая флора преобладает в толстом кишечнике у детей, находящихся на грудном вскармливании, при введении молочных смесей и у старших детей?
15. Дайте характеристику стула в зависимости от вида вскармливания.
Литература:
Основная
1. Святкина К.А., «Детские болезни»,М., 1981г. с.39-45; 47-50
2. Бисярина В.Г. «Детские болезни с уходом…», М., 1977г., с.84-100
Дополнительная
Ежова Н.В., «Педиатрия» Минск, 1997г.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Систему органов дыхания составляют воздухопроводящие пути и аппарат газообмена.
Особенностями морфологического строения органов дыхания являются:
1) тонкая, легкоранимая слизистая;
2) недостаточно развитые железы;
3) сниженная продукция иммуноглобулина А и сурфактанта;
4) богатый капиллярами подслизистый слой, состоящий преимущественно из рыхлой клетчатки;
5) мягкий, податливый хрящевой каркас нижних отделов дыхательных путей;
6) недостаточное количество в дыхательных путях и легких эластической ткани.
Носовая полость. Нос у детей первых трех лет жизни мал, полости его недоразвиты, носовые ходы узкие, раковины толстые. Нижний носовой ход отсутствует.
Придаточные пазухи носа к рождению ребенка не сформированы. Однако в раннем детском возрасте могут развиваться синуситы. Слезно-носовой проток широкий, что способствует проникновению инфекции из носа в конъюнктивальный мешок.
Глотка . У детей раннего возраста сравнительно узка и мала.
Евстахиева труба. Короткая и широкая, расположена более горизонтально, чем у детей старшего возраста, отверстие ее находится ближе к хоанам. Это предрасполагает к более легкому инфицированию барабанной полости при рините.
Надгортанник. У новорожденного мягкий, легко сгибается, теряя при этом способность герметически прикрывать вход в трахею. Этим частично объясняется большая опасность аспирации содержимого желудка в дыхательные пути при рвоте и срыгивании.
Гортань . Расположена выше, чем у взрослых, поэтому ребенок лежа на спине может глотать жидкую пищу. Гортань имеет воронкообразную форму. В области подсвязочного пространства отчетливо выражено сужение. Узкий просвет гортани, легко возникающие отек подслизистого слоя, спазм гладкой мускулатуры из-за обилия нервных рецепторов в подсвязочном пространстве могут привести при респираторной инфекции к стенозу (сужению) гортани.
Трахея. У новорожденного ребенка относительно широкая, поддерживается незамкнутыми хрящевыми кольцами и широкой мышечной мембраной. Трахея очень подвижна, что наряду с меняющимся просветом и мягкостью хрящей приводит к спадению ее на выдохе и является причиной экспираторной одышки или грубого храпящего дыхания (врожденный стридор). Симптомы стридора исчезают к двум годам, когда хрящи становятся более плотными.
Бронхиальное дерево . К моменту рождения ребенка сформировано. У детей раннего возраста угол отхождения обоих бронхов от трахеи одинаков и инородные тела могут попадать как в правый, так и в левый бронх. С возрастом угол меняется - инородные тела чаще обнаруживаются в правом бронхе, так как он является как бы продолжением трахеи.
В раннем возрасте бронхиальное дерево выполняет очистительную функцию недостаточно. Механизмы самоочищения - волнообразные движения мерцательного эпителия слизистой бронхов, перистальтика бронхиол, кашлевой рефлекс - развиты намного слабее, чем у взрослых. Гиперемия и отечность слизистой оболочки, скопление инфицированной слизи значительно сужают просвет бронхов вплоть до полной их закупорки, что способствует развитию ателектазов и инфицированию легочной ткани. В мелких бронхах легко развивается спазм, что объясняет частоту бронхиальной астмы и астматического компонента при бронхитах и пневмониях в детском возрасте.
Легкие . У новорожденного ребенка легкие недостаточно сформированы. Терминальные бронхиолы заканчиваются не гроздью альвеол, как у взрослого, а мешочком, из краев которого формируются новые альвеолы. Межуточная (интерстициальная) ткань в легком рыхлая, содержит очень мало соединительнотканных и эластических волокон, богата клетчаткой и сосудами. В связи с этим легкие ребенка раннего возраста более полнокровны и менее воздушны, чем у взрослого. Бедность эластичных волокон способствует легкости возникновения эмфиземы и агелектазированию легочной ткани.
В различные периоды жизни дыхание имеет свои особенности:
1) поверхностный и частный характер дыхания. Частота дыхания тем больше, чем моложе ребенок. Наибольшее число дыханий отмечается после рождения – 40-60 в 1 мин. У детей 1-2 лет частота дыхания составляет 30-35, в 5-6 лет – 25, в 10 лет – 18-20, у 14-16 лет – 15-16.
Отношение частоты дыхания к частоте пульса составляет:
У новорожденных – 1: 2,5 – 3;
У детей других возрастов - 1: 3,5 – 4;
У взрослых – 1: 4
2) аритмия дыхания в первые 2-3 недели жизни. Она проявляется неправильным чередованием пауз между вдохом и выдохом. Вдох значительно короче выдоха.
3) тип дыхания зависит от возраста и пола. В раннем возрасте – брюшной тип дыхания, (диафрагмальное) в 3-4 года – грудное начинает преобладать над брюшным. Разница дыхания в зависимости от пола выявляется с 7-14 лет. В период полового созревания у мальчиков устанавливается брюшной, у девочек – грудной тип дыхания.
Система органов дыхания Система органов дыхания состоит из двух частей: верхние и нижние дыхательные пути; Границей между двумя отделами служит нижний край перстневидного хряща. Верхние дыхательные пути включают придаточные пазухи носа, полость носа, глотки, Евстахиеву трубу и другие части; Нижние дыхательные пути включают трахею, бронхи, бронхиальные и альвеолярные капилляры.
Анатомическая характеристика Верхние дыхательные пути Нос, носовые ходы (дыхательные пути), придаточные пазухи носа у младенцев сравнительно узкие + Слизистая оболочка богата сосудистой тканью } что делает ребенка уязвимым к инфекциям и отеку; Инфекция, отек полости носа и заложенность носа способствует сужению или заложенности носовых дыхательных путей, что вызывает трудности при дыхании и сосании. There are not inferior (lower) nasal passages (until 4 years) and as a result rarely epistaxis in infants; Носослезный канал короткий, открытый клапан, гипоплазия клапана может быть причиной конъюнктивита с инфекцией верхних дыхательных путей Развитие пазух детей продолжается и после 2-х лет, заканчивается в 12 лет; верхнечелюстные пазухи обычно присутствует при рождении; лобные пазухи начинают развиваться в раннем детстве Дети могут страдать от синуситов; решетчатая, верхнечелюстная пазухи являются наиболее уязвимыми к инфекциям.
Гортань расположена на уровне 3-4-го шейного позвонка; Голосовые и слизистые оболочки богаты кровеносными сосудами и лимфатической тканью, склонны к воспалениям, припухлости, из-за этого дети страдают от ларингита (вирусный круп), обструкции дыхательных путей, инспираторной одышки; Верхние дыхательные пути у детей
Короткая трахея; Трахея и бронхиальные ходы у детей является относительно небольшим, хрящи мягкие, отсутствие эластичной ткани Трахея Бронхиальное дерево Бронхиолы Альвеолы Нижние дыхательные пути уязвимы, склонны к сужению и обструкции Анатомическая характеристика Нижние дыхательные пути Правый бронх более прямой, как прямое продолжение трахеи (причинена ателектаза правого легкого или эмфиземы); Левый бронх отделен от трахеи; Бронх делится на долевые бронхи, сегментарные бронхи, бронхиолы. Бронхиолы - без хрящей, слабое развитие гладких мышц, слизистая оболочка богата кровеносными сосудами, гипоплазия слизистых желез, отсутствие секреции слизи, слабый мукоцилиарный транспорт;
Анатомия и физиология Ребра хрящевые и расположены перпендикулярно по отношению к позвоночнику (горизонтальное положение), уменьшение движения грудной клетки. У младенцев стенка грудной клетки очень податливая, что уменьшается с возрастом. Ориентация ребер у младенцев горизонтальная; к 10-летниму возрасту положение ребер понижается новорожденныйвзрослый
Поднимаются ребра и грудина > увеличивается передне-задний размер грудной полости Сокращение диафрагмы: диафрагма движется вниз >увеличивается вертикальный размер грудной полости снижается давле" title="Механизм дыхания Сокращение наружных межреберных мышц > поднимаются ребра и грудина > увеличивается передне-задний размер грудной полости Сокращение диафрагмы: диафрагма движется вниз >увеличивается вертикальный размер грудной полости снижается давле" class="link_thumb"> 7 Механизм дыхания Сокращение наружных межреберных мышц > поднимаются ребра и грудина > увеличивается передне-задний размер грудной полости Сокращение диафрагмы: диафрагма движется вниз >увеличивается вертикальный размер грудной полости снижается давление воздуха в легких воздух перемещается в легкие поднимаются ребра и грудина > увеличивается передне-задний размер грудной полости Сокращение диафрагмы: диафрагма движется вниз >увеличивается вертикальный размер грудной полости снижается давле"> поднимаются ребра и грудина > увеличивается передне-задний размер грудной полости Сокращение диафрагмы: диафрагма движется вниз >увеличивается вертикальный размер грудной полости снижается давление воздуха в легких воздух перемещается в легкие"> поднимаются ребра и грудина > увеличивается передне-задний размер грудной полости Сокращение диафрагмы: диафрагма движется вниз >увеличивается вертикальный размер грудной полости снижается давле" title="Механизм дыхания Сокращение наружных межреберных мышц > поднимаются ребра и грудина > увеличивается передне-задний размер грудной полости Сокращение диафрагмы: диафрагма движется вниз >увеличивается вертикальный размер грудной полости снижается давле"> title="Механизм дыхания Сокращение наружных межреберных мышц > поднимаются ребра и грудина > увеличивается передне-задний размер грудной полости Сокращение диафрагмы: диафрагма движется вниз >увеличивается вертикальный размер грудной полости снижается давле">
Анатомия и физиология Межреберные мышцы и вспомогательные мышцы являются незрелыми В результате, дети в большей степени зависит от диафрагмы при вдохе. Увеличение дыхательных усилий являются причиною подреберного и грудного смещения и механический КПД грудной клетки уменьшается.
Значительные различия в физиологии дыхательной системы между детьми и взрослыми объясняет, почему у младенцев и детей младшего возраста проявлениям болезней органов дыхания более тяжелые, и почему дыхательная недостаточность является распространенной проблемой в неонатальных стационарах и отделениях интенсивной терапии. Оценка особенностей физиологии детских органов дыхания важно не только для правильной оценки любого больного ребенка, но и для правильной интерпретации функциональных легочных тестов, которые проводятся среди них Выводы
Средняя частота дыхания в покое детей разного возраста: новорожденные40-60 в мин; 6 месяцев в мин; 1 год 30 в мин; 5 лет 25 в мин; 10 лет 20 в мин; лет в мин.
Нарушения частоты дыхания Тахипноэ является увеличение ЧД интерстициальные, сосудистые и множество других заболеваний, тревога) Брадипноэ является уменьшение ЧД (наркотики, повышение внутричерепного напряжения, микседема) Одышка является расстройством дыхания Апноэ является остановкой дыхания
Патологическое дыхание Парадоксальное (дыхание типа качели): грудная клетка падает на вдохе и на выдохе поднимается. Как правило, наблюдается при дыхательной недостаточности третьей степени, РДС; Дыхание Чейн-Стокса: циклическое увеличение и уменьшение глубины дыхания (застойная сердечная недостаточность, церебро-васкулярная недостаточность) Дыхание Куссмауля: медленное глубокое дыхание, гипервентиляция, затрудненное дыхание (кетоацидоз) Дыхание Биота: чередование равномерных дыхательных движений и продолжительных пауз, строгая закономерность числа дыханий и продолжительность пауз отсутствуют (травмы ЦНС)
Перкуссия Перкуссия легочных полей, осуществляется, чередуясь сверху вниз и сравнивая обе стороны Перкутировать нужно по межреберными промежуткам Держите средний палец плотно на стенке грудной клетки вдоль межреберного промежутка и нанесите легкий удар по этому пальцу дистальнее межфалангового сустава средним пальцем другой руки. Движение удара должно исходить от запястья Ударяйте 2 раза подряд
Перкутировать грудь нужно со всех сторон. Стоя позади, скрестите руки пациента перед его грудью. Этот маневр раздвинет крылья лопаток и откроет заднюю стенку грудной клетки. Затем, развернув пациента к себе лицом, перкутируйте переднюю стенку грудной клетки, ключицы и надключичные пространства. Затем, когда пациент будет держать руки над головой, вы сможете перкутировать подмышечные впадины. Перкуссия
Легкие наполнены воздухом (99% легких воздух) При перкуссии легких слышен резонирующий (ясный) легочный звук. Этот помогает выявить области легких лишенные воздуха. Помните, что тупость левой передней груди возникает из-за сердца, а правой нижней части грудной клетки из-за печени. Помните, что гиперрезонанс (коробочный звук) левой нижней передней груди из-за воздуха, которым наполнен желудок. Как правило, остальные легочные поля являются резонансными
Причины патологической тупости легочного звука В норме тупой или глухой звук слышен на небольших участках, таких как сердце или печень. Тупой звук заменяет резонирующий, когда жидкость или твердые ткани заменяет воздухсодержащие ткани легких, как это происходит при пневмонии, плевральном выпоте (гидро-, гемоторакс), или опухолях Снижение резонанса отмечается при плеврите и всех других заболеваниях легких.
Причины гиперрезонансного (коробочного) звука Гиперрезонансный звук, который громче и ниже, чем резонансный звук, как правило, слышен при перкутирующий грудной клетки детей и очень худых взрослых Гиперрезонансный (коробочный) звук может также быть услышан, при чрезмерном расширении легких; эмфизема легких, у пациентов с ХОБЛ, бронхиальная астма, астматический бронхит. Коробочный звук на одной стороне груди может свидетельствовать пневмотораксе. Коробочный звук возникает, либо из-за вздутия легких, что отмечается при астме, эмфиземе либо из-за пневмоторакса.
Тимпанический звук полый, высокий, похожий на звук барабана Тимпанический звук в норме слышен над желудком, но является патологическим при перкуссии грудной клетки Тимпанический звук при перкуссии грудной клетки указывает на чрезмерное количество воздуха, это может происходить при пневмотораксе Причины тимпанического звука
Выслушивайте хотя бы один полный дыхательный цикл на каждом участке. Сначала выслушивайте тихое дыхание. Если дыхательные звуки не слышны, попросите пациента дышать глубоко. Сначала описывают дыхательные звуки, а затем побочные. Аускультация Легкие выслушиваются на верхушках, средних и нижних легочных полях сзади, с боков и спереди. Поочередно, сравнивая обе стороны.
Оцените длину вдоха и выдоха. Выслушивайте паузы между вдохом и выдохом. Сравните интенсивность дыхательных шумов между верхней и нижней части грудной клетки в вертикальном положении. Обратите внимание на наличие или отсутствие побочных шумов. Аускультация Обратите внимание на интенсивность дыхательных шумов и сравнение с противоположной стороной.
Начните с аускультации верхушек легких, двигаясь из стороны в сторону и сравнения по мере приближения к основе. Если вы услышите сомнительный дыхательный шум, выслушайте несколько других близлежащих места и попытаться очертить масштабы и характер. Для оценки задней грудной стенки, попросите пациента держать обе руки скрещенными перед его / ее грудью, если это возможно. Важно, чтобы вы всегда сравнивали то, что вы слышите с противоположной стороной.
Нормальные дыхательные шумы трахеальный, бронхиальный, бронховезикулярный и везикулярный звуки Описание дыхательных шумов: продолжительность (как долго длится звук), интенсивность (как громко звучит), тональность (высокий или низкий звук), время (когда звук возникает в дыхательном цикле).
Дыхательные шумы можно разделить на следующие категории: В нормеПатологическиеПобочные Трахеальный Отсутствующий/сни женный Влажные хрипы ВезикулярныйБронхиальныйСухие хрипы Бронхиальный Бронхо- везикулярный Свистящее дыхание (стридор) Шум трения плевры Медиастинальный хруст (симптом Хаммена)
Бронхиальный шум присутствует в большинстве дыхательных путей, выслушиваемых на передней грудной стенке возле второго и третьего межреберных промежутков (трахея, правый грудинно-ключичный сустав и заднее правое межлопаточное пространство); Этот звуки более трубный и звучащий более глухо, чем везикулярный звуки, но не столь грубый, как трахеальный. Бронхиальный звук громкий и высокотональный с короткой паузой между вдохом и выдохом (вдох и выдох равны);звук выдоха длится дольше, чем звук вдоха. Нормальные дыхательные шумы
Бронхиальный звук имеет следующие характеристики Соотношение вдоха/выдоха: 1:1 или 1:1 1/4 с паузой между вдохом и выдохом Топография: выслушивается над рукояткой грудины Характеристика звука: высокотональный, трубный, звучит глухо Симптом свидетельствующий о том что присутствует область уплотнения - пневмония, ателектаз, инфильтрация
Бронховезикулярный звук имеет следующие характеристики: Соотношения вдоха/выдоха: 1:1 или 1:1 1/4 с паузой между вдохом и выдохом Топография: Лучше всего выслушивается в первом и втором межреберном пространстве (передняя стенка грудной клетки), а также между лопатками (задняя стенка грудной клетки) - над главным стволом бронхов Характеристика звука: высокотональный, трубный, звучит глухо Симптом свидетельствующий о том что присутствует область уплотнения - пневмония, ателектаз, инфильтрация
Патологические дыхательные звуки включают: отсутствие звука и/или присутствие этого звука в тех областях, где в норме он не выслушивается. Например, бронхиальный звук патологичный в периферических участках, где должно выслушиваться лишь везикулярный звук. Когда бронхиальный звук выслушивается в областях удаленных от его нормального выслушивания, у пациента имеет место уплотнение (в случае пневмонии) или сдавление легких. Уплотненная ткань передает звук более быстрее чем заполненные воздухом альвеолы нормальных легких.
Тип Характерис- тика Интенсив- ность Высота тонаОписаниеЛокализация Норма ТрахеальныйЗвучныйВысокий грубый; не выслушивается как положено Над трахеей ВезикулярныйМягкийНизкий.Над легкими БронхиальныйОчень звучныйВысокий звук близок к стетоскопу; пауза между вдохом и выдохом Над рукояткой грудины (в норме) или уплотненными участками Бронхо- везикулярный Средний. В норме в 1-ом и 2-ом межреберьи спереди и между лопатками сзади; другие локализации - симптом уплотнения ткани Патология Отсутствует/ пониженный.. выслушивается при РДС у взрослых, астме, ателектазе, эмфиземе, плевральном выпоте, пневмотораксе. Бронхиальный.. симптом уплотнения данного участка. Резюме
Влажные хрипы Влажные хрипы – прерывистые, немелодичные, краткие, "трескающие" звуки, которые возникают в дыхательных путях Причиной является наличие жидкости в мелких дыхательных путях или ателектаз. Влажные хрипы могут быть выслушаны на вдохе или выдохе. Звук треска создается, когда воздух проходит через суженные из-за жидкости, слизи или гноя дыхательные пути Влажные хрипы часто связаны с воспалением или инфекцией мелких бронхов, бронхиол и альвеол (пневмония, ателектаз). Влажные хрипы часто описываются как тонкие (высокой тональности, мягкие, краткие), грубые (низкой тональности, громкие, очень короткие). Тонкие влажные хрипы мягкие, высокой тональности и краткие. Можно имитировать этот звук, если катать прядь волос между пальцами возле уха. Грубые влажные хрипы - периодический "пузырящийся" звук, который громче, более низкой тональности и несколько продолжительнее, чем тонкие влажные хрипы.
Сухие хрипы Это непрерывный, высокой тональности, шипящий или свистящие звук. Они вызваны воздухом, проходящим через суженные, отечные или с частичной обструкцией дыхательные пути (бронхиальная астма, застойная сердечная недостаточность, хронический бронхит, ХОБЛ). Сухие хрипы слышны непрерывно во время вдоха или выдоха, или как во время вдоха так и выдоха. Сухие хрипы относительно высокой тональности, которые звучат как пронзительный писк называются свистящими хрипы. Эти хрипы возникают, когда дыхательные пути сужены, например, могут возникнуть во время острого приступа астмы Сухие хрипы низкой тональности, похожие на храп или стон относят к звучным хрипам. Выделения в крупных дыхательных путях, как это происходит при бронхите, могут быть причиной этих звуков.
Звук трения плевры низкой тональности, скрежещущий или скрипучий звук, который возникает, когда воспаленные плевральные поверхности трутся друг об друга при дыхании. Чаще всего выслушивается на вдохе, чем выдохе, шум трения плевры легко спутать с шумом трения перикарда. Чтобы отличить звук шума трения плевры от шума трения перикарда, попросите пациента коротко задержать дыхание. Если шум трения продолжается, это шум трения перикарда, поскольку воспаленные слои перикарда продолжают трение при сердцебиении, а шум трения плевры прекращается, когда дыхание останавливается.
Тип Характерис- тика Интенсив- ность ТональностьОписаниеЛокализация Побочные Влажные хрипы Мягкая (тонкие влажные хрипы) или громкая (грубые влажные хрипы) Высокая (тонкие влажные хрипы) или низкая (грубые влажные хрипы) Прерывистые, немелодичные, краткие, "трескающие" звуки (РДС у взрослых, астма, бронхоэктазия, бронхит, ранняя застойная сердечная недостаточность) иногда могут быть в норме могут быть выслушаны спереди на основе легких после макс. выдоха или после длительного лежачего положения Сухие хрипыВысокаяЭкспираторная непрерывный, высокой тональности, шипящий или свистящие звук; монофонические (обструкция 1 дыхательного пути) или полифонические (общая обструкция); (застойная сердечная недостаточность, хр. бронхит, ХОБЛ, отек легких) где угодно на поверхности легких, возникает при обструкции ХрипыНизкаяЭкспираторная Это низкой тональности, непрерывные, музыкальные, храпоподобные звуки, похожие на сухие хрипы.. Стридор.Инспираторная музыкальные хрипы, предполагающие обструкцию трахеи или гортани выслушивается громко на вдохе над трахеей Шум трения плевры. Экспираторная и инспираторная скрип или звук щетки; непрерывный или прерывистый,(плевральный выпот или пневмоторакс) как правило, могут в конкретном месте на грудной стенке Медиа-тинальный треск.Асинхронные Влажные хрипы синхронные с сердцебиением, интерстициальный пневмофиброз лучше выслушивается в левом боковом лежачем положении Резюме
Развитие органов дыхания начинается на 3-й неделе эмбрионального развития и продолжается в течение длительного времени после рождения ребенка. На 3-й неделе эмбриогенеза из шейного отдела энтодермальной трубки появляется выпячивание, которое быстро растет, а на каудальном отделе его возникает колбовидное расширение. На 4-й неделе оно делится на правую и левую части - будущее правое и левое легкие, - каждая из которых древообразно ветвится. Образовавшиеся выпячивания врастают в окружающую мезенхиму, продолжая делиться, на концах их появляются шаровидные расширения - зачатки бронхов - все более мелкого калибра. На 6-й неделе формируются долевые бронхи, на 8--10-й - сегментарные. Типичное для взрослого человека число воздухоносных путей образуется уже к концу 16-й недели развития плода. Из этого энтодермального зачатка образуется эпителий легких и дыхательных путей. Гладкомышечные волокна и хрящи бронхов формируются из мезодермальной мезенхимы (формирование хрящевого каркаса трахеи и бронхов начинается с 10-й недели развития плода). Это так называемая псевдожелезистая стадия развития легких. К нижним долям легких подходит большее число бронхов, воздухоносные пути которых имеют большую протяженность по сравнению с верхними.
Каналикулярная фаза (реканализации) - 16-26-я недели - характеризуется образованием просвета в бронхах, продолжением развития и васкуляризацией будущих респираторных отделов легкого. Завершающая фаза (альвеолярная) - период образования альвеол - начинается с 24-й недели, к рождению не заканчивается, образование альвеол продолжается и в постнатальном периоде. К моменту рождения в легких плода насчитывается около 70 млн. первичных альвеол.
Органы дыхания у детей имеют относительно меньшие размеры и отличаются незаконченностью анатомо-гистологического развития. Нос ребенка раннего возраста относительно мал, носовые ходы узкие, нижний носовой ход отсутствует. Слизистая оболочка носа нежная, относительно сухая, богата кровеносными сосудами. Вследствие узости носовых ходов и обильного кровоснабжения их слизистой оболочки даже незначительное воспаление вызывает у маленьких детей затруднение дыхания через нос. Дыхание же через рот у детей первого полугодия жизни невозможно, так как большой язык оттесняет надгортанник кзади. Особенно узким у детей раннего возраста является выход из носа - хоаны, что часто является причиной длительного нарушения у них носового дыхания.
Придаточные пазухи носа у детей раннего возраста развиты очень слабо или совсем отсутствуют. По мере того как увеличиваются в размерах лицевые кости (верхняя челюсть) и прорезываются зубы, возрастают длина и ширина носовых ходов, объем придаточных пазух носа. К 2 годам появляется лобная пазуха, увеличивается в объеме гайморова полость. К 4 годам появляется нижний носовой ход. Этими особенностями объясняется редкость таких заболеваний, как гайморит, фронтит, этмоидит, в раннем детском возрасте. Из-за недостаточного развития пещеристой ткани у детей раннего возраста слабо согревается вдыхаемый воздух, в связи с этим детей нельзя выносить на улицу при температуре ниже -10° С. Пещеристая ткань хорошо развивается к 8-9 годам, этим объясняется относительная редкость кровотечений из носа у детей 1-го года жизни. Широкий носослезный проток с недоразвитыми клапанами способствует переходу воспаления из носа на слизистую оболочку глаз. Проходя через нос, атмосферный воздух согревается, увлажняется и очищается. В полость носа выделяется 0,5-1 л слизи в сутки. Каждые 10 мин носоглотку проходит новый слой слизи, которая содержит бактерицидные вещества (лизоцим, комплемент и др.), секреторный иммуноглобулин А.
Глотка у детей относительно узкая и имеет более вертикальное направление, чем у взрослых. Лимфоглоточное кольцо у новорожденных развито слабо. Глоточные миндалины становятся видимыми лишь к концу 1-го года жизни. Поэтому ангины у детей до 1 года бывают реже, чем у более старших детей. К 4-10 годам миндалины уже развиты хорошо, и может легко возникать их гипертрофия. В пубертатном периоде миндалины начинают претерпевать обратное развитие. Миндалины являются как бы фильтром для микробов, но при частых воспалительных процессах в них может формироваться очаг хронической инфекции, вызывающий общую интоксикацию и сенсибилизацию организма.
Разрастание аденоидов (носоглоточной миндалины) наиболее выражено у детей с аномалиями конституции, в частности с лимфатико-гипопластическим диатезом. При значительном увеличении аденоидов - 1,5-2-й степени - их удаляют, так как у детей нарушается носовое дыхание (дети дышат открытым ртом - воздух не очищается и не согревается носом, и поэтому они часто болеют простудными заболеваниями), изменяется форма лица (аденоидное лицо), дети становятся рассеянными (дыхание ртом отвлекает внимание), ухудшается их успеваемость. При дыхании ртом нарушается также осанка, аденоиды способствуют формированию неправильного прикуса.
Евстахиевы трубы у детей раннего возраста широкие, и при горизонтальном положении ребенка патологический процесс из носоглотки легко распространяется на среднее ухо, вызывая развитие среднего отита.
Гортань у детей раннего возраста имеет воронкообразную форму (позже - цилиндрическую) и расположена несколько выше, чем у взрослых (на уровне 4-го шейного позвонка у ребенка и 6-го шейного позвонка - у взрослого). Гортань относительно длиннее и уже, чем у взрослых, хрящи ее очень податливы. Ложные голосовые связки и слизистая оболочка нежные, богаты кровеносными и лимфатическими сосудами, эластическая ткань развита слабо. Голосовая щель у детей узкая. Голосовые связки у детей раннего возраста короче, чем у старших, поэтому у них высокий голос. С 12 лет голосовые связки у мальчиков становятся длиннее, чем у девочек. Указанные особенности гортани объясняют легкое развитие у детей стенотических явлений даже при умеренных воспалительных изменениях слизистой оболочки гортани. Большое значение имеет также повышенная нервно-мышечная возбудимость маленького ребенка. Осиплость голоса, отмечаемая часто у маленьких детей после крика, чаще зависит не от воспалительных явлений, а от слабости легко утомляемых мышц голосовых связок.
Трахея у новорожденных воронкообразной формы, просвет ее узок, задняя стенка имеет более широкую фиброзную часть, стенки более податливы, хрящи мягкие, легко сдавливаются. Слизистая оболочка ее нежная, богата кровеносными сосудами и суховата вследствие недостаточного развития слизистых желез, эластическая ткань развита слабо. Секреция желез обеспечивает слой слизи на поверхности трахеи толщиной 5 мкм, скорость продвижения которого - 10--15 мм/мин (обеспечивается ресничками - 10--30 ресничек на 1 мкм 2). Рост трахеи происходит параллельно с ростом туловища, наиболее интенсивно - на 1-м году жизни и в пубертатном периоде. Особенности строения трахеи у детей приводят при воспалительных процессах к легкому возникновению стенотических явлений, определяют частые изолированные (трахеиты), комбинированные с поражением гортани (ларинготрахеиты) или бронхов (трахеобронхиты) поражения. Кроме того, в связи с подвижностью трахеи может происходить ее смещение при одностороннем процессе (экссудат, опухоль).
Бронхи к рождению достаточно хорошо сформированы. Рост бронхов интенсивен на 1-м году жизни и в пубертатном периоде. Слизистая оболочка их богато васкуляризирована, покрыта слоем слизи, которая продвигается со скоростью 3-10 мм/мин, в бронхиолах медленнее - 2-3 мм/мин. Правый бронх является как бы продолжением трахеи, он короче и шире левого. Этим объясняется частое попадание инородного тела в правый главный бронх. Бронхи узкие, хрящи их мягкие. Мышечные и эластические волокна у детей 1-го года жизни развиты еще недостаточно. Нежность слизистой оболочки бронхов, узость их просвета объясняют частое возникновение у детей раннего возраста бронхиолитов с синдромом полной или частичной обструкции.
Легкие у новорожденных весят около 50 г, к 6 мес масса их удваивается, к году утраивается, к 12 годам увеличивается в 10 раз, к 20 годам - в 20 раз. Легочные щели выражены слабо. У новорожденных легочная ткань менее воздушна, с обильным развитием кровеносных сосудов и соединительной ткани в перегородках ацинусов и недостаточным количеством эластической ткани. Последнее обстоятельство объясняет относительно легкое возникновение эмфиземы при различных легочных заболеваниях. Слабым развитием эластической ткани отчасти объясняется склонность детей раннего возраста к ателектазам, чему способствуют также недостаточная экскурсия грудной клетки, узость бронхов. Этому же способствует недостаточная продукция сурфактанта, прежде всего у недоношенных детей. Особенно легко возникают ателектазы в задненижних отделах легких, так как эти отделы особенно плохо вентилируются в связи с тем, что ребенок почти все время лежит на спине, и легко возникает застой крови. Ацинусы недостаточно дифференцированы. В процессе постнатального развития образуются альвеолярные ходы с типичными альвеолами. Их количество быстро увеличивается в течение 1-го года и продолжает нарастать до 8 лет. Это приводит к увеличению дыхательной поверхности. Количество альвеол у новорожденных (24 млн.) в 10-12 раз, а их диаметр (0,05 мм) - в 3-4 раза меньше, чем у взрослых (0,2-0,25 мм). Количество крови, протекающее через легкие в единицу времени, у детей больше, чем у взрослых, что создает у них наиболее благоприятные условия для газообмена.
Формирование структуры легких происходит в зависимости от развития бронхов. После разделения трахеи на правый и левый главные бронхи каждый из них делится на долевые бронхи, которые подходят к каждой доле легкого. Затем долевые бронхи делятся на сегментарные. Каждый сегмент имеет самостоятельную вентиляцию, концевую артерию и межсегментарные перегородки из эластической соединительной ткани. Сегментарное строение легких уже хорошо выражено у новорожденных. В правом легком различаются 10 сегментов, в левом - 9. Верхние левая и правая доли делятся на три сегмента - 1, 2 и 3-й, средняя правая доля - на два сегмента - 4-й и 5-й. В левом легком средней доле соответствует язычковая, также состоящая из двух сегментов - 4-го и 5-го. Нижняя доля правого легкого делится на пять сегментов - 6, 7, 8, 9 и 10-й, левого легкого - на четыре сегмента - 6, 8, 9 и 10-й. У детей пневмонический процесс наиболее часто локализуется в определенных сегментах (6, 2, 10, 4, 5-м), что связано с особенностями аэрации, дренажной функцией бронхов, эвакуацией из них секрета и возможного попадания инфекции.
Внешнее дыхание, то есть обмен газов между атмосферным воздухом и кровью капилляров легких, осуществляется посредством простой диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану вследствие разницы парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе и венозной крови, притекающей по легочной артерии в легкие из правого желудочка. По сравнению со взрослыми у детей раннего возраста имеются выраженные отличия внешнего дыхания в связи с развитием ацинусов, многочисленными анастомозами между бронхиальными и пульмональными артериями, капиллярами.
Глубина дыхания у детей значительно меньше, чем у взрослых. Это объясняется небольшой массой легких и особенностями строения грудной клетки. Грудная клетка у детей 1-го года жизни как бы находится в состоянии вдоха в связи с тем, что переднезадний ее размер приблизительно равен боковому, ребра от позвоночника отходят почти под прямым углом. Это обусловливает диафрагмальный характер дыхания в этом возрасте. Переполненный желудок, вздутие кишечника ограничивают подвижность грудной клетки. С возрастом она из инспираторного положения постепенно переходит в нормальное, что является предпосылкой для развития грудного типа дыхания.
Потребность в кислороде у детей значительно выше, чем у взрослых. Так, у детей 1-го года жизни потребность в кислороде на 1 кг массы тела составляет около 8 мл/мин, у взрослых - 4,5 мл/мин. Поверхностный характер дыхания у детей компенсируется большой частотой дыхания (у новорожденного - 40--60 дыханий в 1 мин, в возрасте 1 года - 30--35, 5 лет - 25, 10 лет - 20, у взрослых - 16--18 дыханий в 1 мин), участием в дыхании большей части легких. Благодаря большей частоте минутный объем дыхания на 1 кг массы в два раза выше у детей раннего возраста, чем у взрослых. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ), то есть количество воздуха (в миллилитрах), максимально выдыхаемого после максимального вдоха, у детей значительно ниже по сравнению со взрослыми. ЖЕЛ увеличивается параллельно росту объема альвеол.
Таким образом, анатомические и функциональные особенности системы органов дыхания у детей создают предпосылки к более легкому нарушению дыхания, чем у взрослых.
Систему органов дыхания составляют воздухопроводящие пути и аппарат газообмена. К верхним дыхательным путям относятся полость носа, глотка и гортань, к нижним- трахея и бронхи. Газообмен между атмосферным воздухом и кровью осуществляется в легких. Органы дыхания к моменту ребенка морфологически несовершенны. В течение первых лет жизни они интенсивно растут и дифференцируются. К 7 годам формирование органов дыхания заканчивается и в дальнейшем происходит только увеличение их размеров. Особенностями морфологического строения органов дыхания являются: 1) тонкая, легкоранимая слизистая; 2) недостаточно развитые железы; 3) сниженная продукция иммуноглобулина А и сурфактанта; 4) богатый капиллярами подслизистый слой, состоящий преимущественно из рыхлой клетчатки; 5) мягкий, податливый хрящевой каркас нижних отделов дыхательных путей; 6) недостаточное количество в дыхательных путях и легких эластической ткани. Носовая полость. Нос у детей первых трех лет жизни мал, полости его недоразвиты, носовые ходы узкие, раковины толстые. Нижний носовой ход отсутствует. Он формируется к 4 годам. При насморке у маленьких детей легко возникает отек слизистой, что приводит к непроходимости носовых ходов, затрудняет сосание груди, вызывает одышку. Пещеристая ткань подслизистой оболочки носа развита недостаточно, этим обьясняются редкие носовые кровотечения. Придаточные пазухи носа к рождению ребенка не сформированы. Слезно-носовой проток широкий, что способствует проникновению инфекции из носа в коньюнктивальный мешок. Глотка. У детей раннего возраста сравнительно узка и мала. Евстахиева труба. Короткая и широкая, расположена более горизонтально, чем у детей старшего возраста, отверстие ее находится ближе к хоанам. Это предрасполагает к более легкому инфицированию барабанной полости при рините. Надгортанник. У новорожденного мягкий, легко сгибается, теряя при этом способность герметично прикрывать вход в трахеею. Этим частично обьясняется большая опасность аспирации содержимого желудка в дыхательные пути при рвоте и срыгивании. Неправильное положение и мягкость хряща надгортанника может быть причиной функционального сужения входа в гортань и появления шумного (стридорозного) дыхания. Гортань. Расположена выше, чем у взрослых, поэтому ребенок, лежа на спине, может глотать жидкую пищу. Гортань имеет воронкообразную форму. В области подсвязочного пространства отчетливо выражена сужение. Диаметр гортани в этом месте у новорожденного всего 4 мм у увеличивается с возрастом медленно- к 14 годам составляет 1 см. Узкий просвет гортани, легко возникающие отек подслизистого слоя, спазм гладкой мускулатуры из-за обилия нервных рецепторов в подсвязочном пространстве могут привести при респираторной инфекции к стенозу (сужению) гортани. Трахея. У новорожденного ребенка относительно широкая, поддерживается незамкнутыми хрящевыми кольцами и широкой мышечной мембраной. Сокращение и расслабление мышечных волокон изменяют ее просвет. Трахея очень подвижна, что наряду с меняющимся просветом и мягкостью хрящей приводит к ее спадению на выходе и является причиной экспираторной одышки или грубого хрипящего дыхания (врожденный стридор). Симптомы стридора исчезают к двум годам, когда хрящи становятся более плотными. Бронхиальное дерево. К моменту рождения ребенка сформировано. Бронхи узкие, их хрящи мягкие и податливые, так как основу бронхов, так же как и трахеи, составляют полукольца, соединенные фиброзной пленкой. У детей раннего возраста угол отхождения обоих бронхов от трахеи одинаков и инородные тела могут попадать как в правый, так и в левый бронх. С возрастом угол меняется- инородные тела чаще обнаруживаются в правом бронхе, так как он является как бы продолжением трахеи. В раннем возрасте бронхиальное дерево выполняет очистительную функцию недостаточно. Механизмы самоочищения- волнообразные движения мерцательного эпителия слизистой бронхов, перистальтика бронхиол, кашлевой рефлекс- развиты намного слабее, чем у взрослых. Гиперемия и отечность слизистой оболочки, скопление инфицированной слизи значительно сужают просвет бронхов вплоть до полной их закупорки, что способствует развитию ателектазов и инфицированию легочной ткани. В мелких бронхов легко развивается спазм, что обьясняет частоту бронхиальной астмы и астматического компонента при бронхитах и пневмониях в детском возрасте. Легкие. У новорожденного ребенка легкие недостаточно сформированы. Терминальные бронхиолы заканчиваются не гроздью альвеол, как у взрослого, а мешочком, из краев которого формируется новые альвеолы. Количества альвеол и их диаметр увеличиваются с возрастом. Нарастает и жизненная емкость легких. Межуточная (интерстициальная) ткань в легком рыхлая, содержит очень мало соединительнотканных и эластических волокон, богата клетчаткой и сосудами. В связи с этим легкие ребенка раннего возраста более полнокровны и менее воздушны, чем у взрослого. Бедность эластических волокон способствует легкости возникновения эмфиземы и ателектазированию легочной ткани. Склонность к ателектазу усиливается из-за дефицита сурфактанта. Сурфактант представляет собой поверхностно-активное вещество, покрывающее тонкой пленкой внутреннюю поверхность альвеол. Он препятствует их спадению на выдохе. При дефиците сурфактанта альвеолы недостаточно расправляются и развивается дыхательная недостаточность. Ателектазы наиболее часто возникают в задненижних отделах легких из-за их слабой вентиляции. Развитию ателектазов и легкости инфицирования легочной ткани способствует застой крови в результате вынужденного горизонтального положения ребенка грудного возраста. Паренхима легкого у детей раннего возраста способна разрываться при относительно небольшом увеличении давления воздуха в дыхательных путях. Это может произойти при нарушении техники проведения искусственной вентиляции легких. К о р е н ь л е г к о г о состоит из крупных бронхов, сосудов и лимфатических узлов. Лимфатические узлы реагируют на внедрение инфекции. П л е в р а хорошо снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами, относительно толстая, легкорастяжимая. Париетальный листок плевры слабо фиксирован. Скопление жидкости в плевральной полости вызывает смещение органов средостения. Грудная клетка, диафрагма и средостение. Диафрагма расположена высоко. Ее сокращения увеличивают вертикальный размер грудной полости. Ухудшают вентиляцию легких условия, затрудняющие движение диафрагмы (метеоризм, увеличение размеров паренхиматозных органов). Податливость детской грудной клетки может привести к парадоксальному втяжению межреберий во время дыхания. В различные периоды жизни дыхание имеет свои особенности: 1) поверхностный и частый характер дыхания. Частота дыхания тем больше, чем моложе ребенок. Наибольшее число дыханий отмечается после рождения- 40-60 в 1 мин, что иногда называют «физиологической одышкой» новорожденного. У детей 1-2 лет частота дыхания составляет 30-35, в 5-6 лет- около 25, в 10 лет- 18-20, у взрослых-15-16. Отношение частоты дыхания к частоте пульса составляет у новорожденных 1: 2,5-3; у детей других возрастов 1: 3,5-4; у взрослых 1: 4; 2) аритмия дыхания в первые 2-3 недели жизни новорожденного. Она проявляется неправильным чередованием пауз между вдохом и выдохом. Вдох значительно короче выдоха. Иногда дыхание бывает прерывистым. Это связано с несовершенством функции дыхательного центра; 3) тип дыхания зависит от возраста и пола. В раннем возрасте отмечается брюшной (диафрагмальный) тип дыхания, в 3-4 года грудное дыхание начинает преобладать над диафрагмальным. Разница в дыхании в зависимости от пола выявляется с 7-14 лет. В период полового созревания у мальчиков устанавляется брюшной, у девочек- грудной тип дыхания. Для исследования функции дыхания определяют частоту дыхания в покое и при физической нагрузке; измеряют размеры грудной клетки и ее подвижность (в покое, во время вдоха и выдоха), определяют газовый состав и кислотно-щелочное состояние крови. Детям старше 5 лет проводят спирометрию. Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы, несовершенство иммунитета, наличие сопутствующих заболеваний, влияние факторов внешней среды обьясняют частоту и тяжесть заболеваний органов дыхания у детей.
