Приказ первая помощь при неотложных состояниях. Оказание первой медицинской помощи в экстренных ситуациях - основные правила и алгоритм действий

Понятия экстренной и неотложной медицинской помощи близки. Где проходит граница между этими понятиями и как эффективно организовать медпомощь каждого вида?

Экстренная медицинская помощь – особый вид медицинских услуг, который требует от бригад СМП повышенного уровня ответственности и оперативности.

Как отличить экстренное и неотложное состояние? Как взаимодействуют медучреждения и службы медицины катастроф? Кто оплачивает оказанные услуги?

↯ Больше статей в журнале

Главное в статье

Когда оказывать медицинскую помощь в экстренной форме

Экстренная медицинская помощь имеет безотлагательный и срочный характер, когда возникают ситуации, которые угрожают жизни пациента – травмы, серьезные обострения, отравления и иные тяжелые состояния.

Оказание экстренной медицинской помощи гарантируется всем пациентам в равной степени на бесплатной основе, т.е. медучреждение и конкретный медработник не могут требовать оплату за оказание необходимых для спасения жизни пациента услуг.

При наличии экстренного вызова к пациенту на дом направляют ближайшую свободную бригаду специалистов скорой медпомощи, общепрофильная или специализированная, в зависимости от особенностей состояния пациента.

Как организовать экстренную и неотложную помощь без нарушений. Инструменты для управленца в журнале «Заместитель главного врача»

Отличие экстренной медицинской помощи от неотложной

Экстренная и неотложная медицинская помощь с точки зрения словаря русского языка имеют схожие определения.

Однако с точки зрения ФЗ «Об охране здоровья» экстренная и неотложная помощь имеет разные характеристики, главным критерием в этом случае выступает наличие опасности для жизни пациента, обусловленной тяжестью его состояния.

Различия:

1. Экстренные услуги необходимы больному, жизнь которого находится под непосредственной угрозой.
2. Неотложные услуги необходимы пациенту, состояние которого не представляет явных угроз для его жизни.
3. Причины состояния пациента в обоих случаях могут быть идентичными – это последствия серьезных травм, возникшие обострения болезней, патологии, отравления и т.д.

Оказание экстренной медицинской помощи, а также купирование неотложных симптомов в большинстве случаев позволяет не только сохранить жизнь пациента, но и предотвратить опасные последствия для его здоровья.

Поводами для оказания экстренных медуслуг могут выступать следующие:

• патологические процессы – изменение кровообращения, сознания, дыхания;
• острые состояние и болезни;
• хронические патологии в стадии обострения;
• иные состояния, купирование которых может сохранить человеку жизнь.

Как мы видим, грань между неотложными и экстренными медуслугами является очень тонкой. Оценить состояние пациента и принять решение о том, какая помощь необходима ему – важная задача диспетчера СМП.

Он должен объективно оценить симптомы, которые ему передает пациент и выявить жизнеугрожающий характер его состояния.

Иногда случается так, что пациенту действительно необходима экстренная медицинская помощь, однако из-за наличия необходимых входных сведений диспетчер СМП не может адекватно оценить его состояние, вследствие чего бригада прибывает к пациенту слишком поздно.

В ходе оказания медицинской помощи экстренным пациентам большое значение имеет время доезда до пациента.

Оно должно составлять не более 20 минут, а это значит, что на вызов к пациенту немедленно должна отправляться ближайшая свободная бригада специалистов.

Обратите внимание

Росздравнадзор стал чаще привлекать медорганизации к ответственности за нарушения при оказании скорой и неотложной помощи.

Эксперт ведомства объяснил, как снизить риски и подготовиться к внештатным ситуациям . В журнале «Заместитель главного врача» - готовые укладки и инструкции для персонала.

Иногда время доезда увеличивается, но в этом случае медики должны объективно обосновать свое промедление.

Поскольку время пути до пациента – важный критерий оказания экстренной медпомощи, его контролируют надзорными и контрольными органами.

Если специалисты не успели помочь пациенту, они могут быть привлечены к установленной законом ответственности.

Иногда пациент нуждается в неотложной помощи, но важно помнить о механизме развития необратимых патологических изменений в его организме.

В течение нескольких часов неотложное состояние может стать экстренным, следовательно, при освобождении бригады СМП должны по освобождению прибывать и к неотложным больным.

Памятка врачу

Врачу скорой медицинской помощи пригодится памятка, которая позволит ему с помощью нескольких критериев оценить, какая помощь необходима тому или иному пациенту, определить приоритеты первичного оказания помощи.

Три вида состояний и болезней:

1. Состояния, которые угрожают жизни пациента, то есть помощь носит безотлагательный и экстренный характер. К таким пациентам необходимо выезжать немедленно, поскольку это поможет предотвратить необратимые последствия.
2. Состояния, которые представляют определенную опасность для жизни и здоровья больного, однако, медпомощь может быть отсрочена, но не более, чем на 2 часа.
3. Состояния, при которых лечение можно отложить, поскольку промедление не приведет к ухудшению состояния больного, его здоровье можно восстановить, а жизни ничего не угрожает.

Какие действия предпринимают специалисты по этим группам состояний:

• в первом случае нужная экстренная медицинская помощь;
• для второй группы состояний необходимы неотложные медуслуги;
• в третьей ситуации помощь пациенту носит плановый характер, ему рекомендуют обратиться в медучреждение самостоятельно.

Различаются и виды медучреждений, в которые может обратиться пациент при наличии этих состояний. При необходимости экстренной помощи он может обратиться в любое МО, в том числе и частное.

В двух остальных случаях он может получить медпомощь в МО, участвующих в программе ОМС по медицинскому полису, как правило, по месту своего жительства.

Неоказание помощи экстренному пациенту любым медработником можно расценивать как грубое нарушение конституционных прав пациентов, которым государство гарантирует медицинскую помощь.

Новые правила ОМС вступили в силу. Что поменять в работе медорганизации, расскажет юрист в сфере медицины и здравоохранения в журнале «Заместитель главного врача»

Кто оплачивает экстренную медицинскую помощь

Подход к оплате экстренных медуслуг у государства однозначным – все расходы компенсируются медучреждениям любых форм собственности за счет средств, заложенных в программе госгарантий.

Это значит, что пациент не должен возмещать расходы медучреждений за оказание ему экстренных медуслуг, все компенсируется государственной программой. Об этом сказано в ст. 83 ФЗ «Об охране здоровья».

При этом источники финансирования оказанных медуслуг прямо регулируются условиями программы госгарантий, если иное не установлено иными законами и нормативными актами.

Если помощь оказали иностранцу

Экстренная медпомощь может оказываться и иностранным гражданам. В этом случае, как следует из п. 3 постановления Правительства РФ № 186 от 06.03.2013 года, медуслуги являются для иностранца бесплатными.

Из этого следует, что расходы на его лечение несет МО, в которое он обратился.

Кто в дальнейшем компенсирует финансовые и трудовые затраты, а также затраты на необходимые лекарства и обследования медучреждению?

Иностранцы, как правило, являются лицами, которые не застрахованы в системе ОМС.

Как указано в действующей программе госгарантий (постановление Правительства РФ № 1403 от 19.12.2016 года), медпомощь таким пациентам оплачивается за счет средств бюджета соответствующего уровня.

В 8 разделе федеральной госпрограммы установлено, что условия оплаты медпомощи таким пациентам должны устанавливаться соответствующей территориальной программе.

Таким образом, ответ на вопрос о том, как именно будет компенсироваться оказание экстренной медицинской помощи иностранным гражданам, следует искать в условиях территориальной программы, действующей на территории конкретного региона РФ.

В папку начмеду

Когда клиника вправе отклониться от стандартов?

Четыре случая из практики и контраргументы для инспекторов, чтобы избежать санкций Росздравнадзора – в журнале «Заместитель главного врача».

Связь экстренных служб и медицины катастроф

Экстренная медицинская помощь часто оказывается пациентам службой медицины катастроф.

Как именно должны взаимодействовать различные службы – СМП и медицина катастроф, определено на уровне региональных нормативных актов.

К примеру, на территории г. Москвы действует приказ Департамента здравоохранения № 894 от 01.11.2016 года, который определяет порядок работы службы медицины катастроф города.

В каждом МО есть своя копия приказа о порядке работы территориальных подразделений службы медицины катастроф.

В нем определён порядок их взаимодействия при наличии аварий, техногенных происшествий и других массовых происшествий.

В приказе обычно определяется также порядок ликвидации ЧС, формы оформляемой документации и т.д.

Кроме того, в документе определяется порядок экстренного развертывания коечного фонда медучреждения в случае экстренных ситуаций.

Пример задания для конкретного МО приведен в таблице ниже.

Неотложными состояниями принято называть такие патофизиологические изменения в организме человека, которые приводят к резкому ухудшению здоровья и могут угрожать жизни при различных внешних и внутренних факторах агрессии. Фаза общей реакции организма начинается стимуляцией гипоталамо-гипофизарной, а через нее - симпатико-адреналовой системы. В зависимости от силы, длительности и степени воздействия фактора агрессии на организм ответная реакция может сохраняться в пределах компенсаторных возможностей, а при несовершенной реактивности организма и сопутствующей патологии каких-либо функциональных систем становится неадекватной, приводя к нарушению гомеостаза.

Механизм, или патогенез, неотложных состояний в этих условиях превращается в танатогенез (физиологический процесс умирания, названный по имени древнегреческого бога смерти Танатоса), когда ранее полезная гипервентиляция ведет к респираторному алкалозу и снижению мозгового кровотока, а централизация гемодинамики нарушает реологические свойства крови и сокращает ее объем.

Гемостатическая реакция превращается в рассеянное внутрисосудистое свертывание с опасным тромбообразованием или неуправляемой кровоточивостью. Иммунные и воспалительные реакции не защищают, а способствуют анафилактическим в виде ларинго- и бронхиолоспазма, шока и т.д. Расходуются не только резервы энергетических веществ, но и сгорают структурные белки, липопротеиды, полисахариды, сокращая функциональные возможности органов и организма в целом. Наступает декомпенсация кислотно-щелочного и электролитного состояния, в связи с чем инактивируются ферментативные системы, тканевые энзимы и прочие биологически активные вещества (БАВ).

Эти взаимозависимые и взаимоусиливающиеся расстройства жизненных функций организма можно представить в виде переплетающихся циклов нарушений гомеостаза, рассмотренных в монографии А.П. Зильбера "Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии" (1984) в рамках системы Интенсивной Терапии Анестезиологии и Реаниматологии (ИТАР). Первый круг - характеризует нарушение регуляции жизненно важных функций, когда повреждаются не только центральные регулирующие механизмы (нервные и гормональные), но и тканевые (кининовые системы, биологически активные вещества типа гистамина, серотонина, простагландинов, системы цАМФ), регулирующие кровоснабжение и метаболизм органов, проницаемость клеточных мембран и т.д.

Второй порочный круг - отражает изменения жидкостных сред организма, когда развиваются синдромы, обязательные для критических состояний любой этиологии: нарушение реологических свойств крови, гиповолемия, коагулопатия, изменения метаболизма.

Третий порочный круг - показывает органные расстройства, включая: функциональную недостаточность легких (1), кровообращения (2), печени (3), мозга (4), почек (5), желудочно-кишечного тракта (6). Каждое из перечисленных расстройств может быть выражено в разной степени, но если специфическая патология достигла уровня критического состояния, элементы всех этих расстройств существуют всегда, поэтому любое неотложное состояние следует рассматривать как полиорганную недостаточность, требующую экстренной врачебной помощи.

При амбулаторных стоматологических вмешательствах различают следующие неотложные состояния:

• респираторные расстройства вследствие нарушений внешнего дыхания и асфиксии;
• сердечно-сосудистые нарушения, включающие обморок, коллапс, аритмии, стенокардию, гипертонический криз, инфаркт миокарда, гипотонию, сосудистую дистонию;
• коматозные состояния при диабете, повышении внутричерепного давления (эпилепсия), поражении почек; 1"
• шоковые проявления в результате острой I болевой реакции, травмы, аллергической реакции на медикаменты (анафилактический шок) и пр.

Оказание помощи при неотложных состояниях складывается из интенсивного проведения соответствующих лечебных мероприятий. В процессе наблюдения за состоянием больного возможны проявления ряда клинических признаков:
! Состояние сознания и психики - начальные, наиболее легкие изменения сознания проявляются заторможенностью больного, его равнодушием к окружающей обстановке. На вопросы отвечает правильно, разумно, но вяло. Нарушение ориентации во времени и пространстве не выражено, ответы на задаваемые вопросы дает с задержкой. В ряде случаев начальные изменения психики проявляются речевым и двигательным возбуждением, непослушанием, агрессивностью, что оценивается как ступорозное состояние (оцепенение). Если больной полностью безучастен к окружающему, не отвечает на вопросы, но рефлексы сохранены, - это свидетельствует о сопоре, или отупении. Крайняя степень нарушения сознания - кома (спячка), когда наступает полная потеря сознания, чувствительности и активных движений в силу утраты рефлексов.
! Положение больного - может быть активным, пассивным и вынужденным. Пассивное положение указывает на тяжесть состояния больного, который малоподвижен, релаксирован, сползает к ножному концу кресла. Вынужденное положение характерно для респираторных осложнений, наличия одышки, кашля, асфиксии.
! Выражение лица - определяет общее состояние человека: страдальческое выражение бывает при сильных болевых реакциях и психических переживаниях; заостренные и невыразительные черты лица говорят об интоксикации, невозмещенной кровопотере, обезвоживании; отечное, заплывшее и бледное лицо характерно для почечных больных; маскообразное лицо свидетельствует о поражении головного мозга, особенно при сочетанных повреждениях челюстей и головы.
! Кожные покровы - повышенная влажность кожи считается одной из реакций приспособления и психоэмоционального напряжения. Обильное потоотделение свойственно циркуляторным расстройствам (падение артериального давления, температуры и пр.). Обильный холодный пот является неблагоприятным симптомом и наблюдается при обмороке, коллапсе, асфиксии, терминальных состояниях. Важное значение имеет определение тургора (эластичности) кожи. Понижение тургора кожи наблюдается при обезвоживании у ослабленных и онкологических больных. У некоторых больных отмечается бледный, с серым оттенком цвет кожи, что говорит о циркуляторных расстройствах и интоксикации организма при хронических заболеваниях сердечно-сосудистой системы, паренхиматозных органов.

Периферический цианоз (акроцианоз) зависит от замедления кровообращения и снижения утилизации кислорода тканями. При этом синюшность наиболее заметна на кончике носа, губах, ушных раковинах, ногтях пальцев рук. Этот вид синюшности встречается при митральных пороках и нарушениях кровообращения сердечного происхождения за счет уменьшения сердечного выброса.

Цианоз центрального происхождения , в отличие от периферического, проявляется равномерной синюшностью тела в результате понижения артериализации венозной крови в легких, что обычно бывает при тяжелых формах пневмосклероза, эмфиземе легких, асфиксии. Нарастающий цианоз любого происхождения прогностически неблагоприятен и требует экстренных мероприятий.

Отек в тканях и межтканевых пространствах - как правило, носит постоянный характер, обусловленный соответствующей патологией. Отек сердечного происхождения проявляется в ногах, почечного - на лице, веках, кахексического - повсеместно, во всех тканях и органах организма. Скоротечен лишь отек аллергического происхождения - отек Квинке, который отличается приступообразностью проявлений на коже лица (веки, щеки, губы, слизистая полости рта), а также на руках. Он может распространяться и на гортань, трахею, пищевод, что требует срочных лечебных мероприятий. Отеки определенной анатомической области могут быть при флебите и тромбофлебите, в частности отеки передней лицевой вены, отличающиеся болезненностью и односторонним проявлением.

Помимо клинических проявлений соматических расстройств требуется их подтверждение с помощью лабораторных исследований и инструментальных данных, однако при амбулаторном приеме эти возможности ограничены, и можно говорить лишь о необходимости измерения артериального давления, подсчета частоты пульса, дыхания, анализа сахара в крови. В остальном многое зависит от четкости действий, опыта и интуиции врача.

Респираторные расстройства - в стоматологическом кресле внезапными могут быть лишь при асфиксии. При этом из всех видов асфиксий (дислокационная, обтурационная, стенотическая, клапанная, аспирационная) складывается понятие "ДОСКА". Стоматологи чаще имеют дело с аспирационной асфиксией при попадании в трахею слюны, крови, осколков зубов, пломбировочного материала и даже мелкого инструментария (корневая игла, пульпэкстрактор).

Симптомы острого нарушения внешнего дыхания развиваются в несколько фаз:
1-я фаза - усиление дыхательных функций, при которой удлиняется и усиливается вдох, - инспираторная одышка, беспокойство, цианоз, тахикардия;
2-я фаза - урежение дыхания при резком усилении выдоха - экспираторная одышка, акроцианоз, брадикардия, падение АД, холодный пот;
3-я фаза - брадипноэ, потеря сознания;
4-я фаза - апноэ, дыхание Кус-Мауля, или атональное дыхание.

По времени одна фаза сменяет другую в зависимости от резервных возможностей организма и экстренности мероприятий.

Неотложная помощь - заключается в срочном устранении причин асфиксии, компенсации внешнего дыхания путем ингаляции кислорода либо вспомогательного механического дыхания с помощью ручного прибора РД 1, мешка Амбу (рис. 42), маски наркозного аппарата. В последние годы фирма "Kendall" создала удобную трубку, которую можно использовать для неотложной помощи. Кроме того, эффективна медикаментозная стимуляция внутривенным введением дыхательного аналептика (2 мл кордиамина, 2,4% раствора эуфиллина, 10 мл). Необходимо вызвать "скорую" или анестезиолога, при неэффективности проведенных мероприятий показана трахеотомия или микротрахеостома - прокалывание толстой иглой диафрагмы трахеи между перстневидным и щитовидным хрящами. Больного переводят в стационар. При нарушении внешнего дыхания по внелегочным причинам у больных с такой сопутствующей патологией, как инсульт, миастения, гипертонический криз и пр., неотложная помощь должна быть направлена на предотвращение отека легких.

Сердечно-сосудистые нарушения - чаще всего проявляются обмороком, возникающим в результате психического или нервного напряжения, а также как следствие проявления психо-вегетативного осложнения на приеме у стоматолога. Иногда после инъекции анестетика, сопровождающегося болевым и проприоцептивным раздражением, внезапно возникает резкое побледнение покровов лица пациента, звон в ушах, потемнение в глазах и потеря сознания. При этом зрачки остаются суженными, роговичный рефлекс отсутствует, глазные яблоки неподвижны или блуждают, пульс слабый, дыхание поверхностное, систолическое АД в пределах 70-50 мм рт. ст., кожные покровы холодные, покрыты потом. Такое состояние кратковременно (1-1,5 минуты), после чего сознание возвращается сразу, больной отмечает ретроградную амнезию.

Неотложная помощь при этом заключается в срочном придании пациенту горизонтального положения. Плавно откинув спинку кресла, освободить от одежды, стесняющей и затрудняющей дыхание; обеспечить приток прохладного воздуха, открыв форточку, окно или включив вентилятор на стоматологической установке. Далее смочить тампон в нашатырном спирте и сдавить грудную клетку в момент пассивного ее расправления, осторожно приблизить тампон к носу. Затем осуществить мануальную рефлексотерапию массажем точек общего воздействия на руках, надбровье и у основания носа. Если обморок продолжительный, внутривенно вводят 2 мл кордиамина на физиологическом растворе в 10 граммовом шприце. При брадикардии - 0,1% раствор атропина (0,6-0,8 мл) в разведении физраствором 1:1.

Нефизиологичным и даже опасным следует считать широко распространенный прием насильственного наклона головы вниз и вперед. Наоборот, необходимо обеспечить приток крови к сердцу в момент централизации кровообращения положением "ноги на уровне сердца" с тем, чтобы был полноценный сердечный выброс и обеспечивался мозговой кровоток.

Только после стойкого исчезновения последствий обморока и признаков нарушения кровообращения возможно продолжение стоматологического вмешательства. Основной же причиной обморока следует считать нарушение биоэнергетики, когда недостаточность процесса энергопродукции и дефицит кислорода при психоэмоциональном стрессе приводят к метаболическому ацидозу тканей и расстройству кровообращения. Такому больному необходима премедикация перед стоматологическим вмешательством.

Коллапс - острая сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная кровопотерей или ортостатическими причинами, приводящими к расстройству микроциркуляции головного мозга, миокарда и внутренних органов.

Клинически коллапс напоминает обморок, но развивается постепенно, когда на фоне бледности, тахикардии, резкого падения АД до 30 мм рт. ст. и наличия поверхностного дыхания потеря сознания наступает с задержкой.

Неотложная помощь заключается в быстром повышении сосудистого тонуса путем внутривенного введения препаратов: кордиамин 2 мл на физиологическом растворе - 10 мл, после чего мезатон (1% раствор, 0,5-1 мл) или норадреналин (0,2% раствор, 0,5-1 мл) также в 10 мл физраствора медленно. При неэффективности предыдущих средств проводят капельную инфузию 5% раствора глюкозы (рис. 43), полиглюкина с добавлением 100 мг витамина С и 100 мг преднизолона в 200 или 400 мл. Частота капельного введения 60-80 капель в минуту под контролем АД и пульса.

Необходимо вызвать реанимационную бригаду или анестезиолога, ответственного за отделение. Больной переводится в стационар.

Аритмия - возникает в результате рефлекторного влияния болевой реакции, идущей из области операционного поля, или в результате фармакологического действия анестетиков на фоне метаболического ацидоза вследствие стрессового фактора.

Клинически аритмия проявляется субъективными неприятными ощущениями в области сердца, чувством трепетания, беспокойством, признаками расстройства кровообращения и сердечной недостаточности (набухание подкожных вен, цианоз на периферии тела).

Неотложная помощь заключается в прекращении вмешательства, придании комфортного положения. Больному необходимо дать выпить воды, принять успокоительные средства: настойка валерианы или пустырника, или валидол под язык, или седуксен 10 мг внутрь ("per os") в жидком виде. При ликвидации аритмии этим можно ограничиться, при нарастании расстройства необходимо вызвать кардиологическую бригаду, до прибытия которой обеспечить кислородотерапию, седацию и покой. При пароксизмальной тахикардии используются бета-адреноблокаторы в виде однократной дозы -5мг обзидана (анаприлина) перорально.

Аритмия опасна инфарктом миокарда, клиника которого более яркая и соответствует острому сердечному приступу стенокардии: беспокойство, чувство страха сопровождаются болями в области сердца с иррадиацией под левую лопатку, в руку, а иногда и в область живота. Ни валидол, ни нитроглицерин, ни даже промедол боли не снимают.

Неотложная помощь заключается в успокоении больного, уменьшении болевого синдрома, кислородотерапии, рефлексотерапии при постоянном контроле АД и пульса, целесообразно введение седуксена (10-20 мг внутривенно), а также 2% раствора папаверина (2 мл) в сочетании с 1% дибазолом (3-4 мл). Необходимо вызвать специализированную кардиологическую бригаду и снять ЭКГ. Больной транспортируется в терапевтическую клинику или реанимационное отделение.

Гипертонический криз - возникает как следствие переутомления, перевозбуждения, боли и психоэмоционального напряжения пациента, уже страдающего гипертонической болезнью.

Клинически это проявляется резким повышением АД до 200 мм рт. ст. и более, головной болью, шумом в ушах, покраснением кожи лица, набуханием подкожных вен, чувством жара, проливным потом, одышкой. При тяжелых формах присоединяются тошнота, рвота, нарушение зрения, брадикардия, нарушение сознания, вплоть до комы.

Неотложная помощь заключается в правильной диагностике, наложении жгутов на конечности, прикладывании холода к затылку, успокоении больного введением седуксена (20 мг) в одном шприце с баралгином (500 мг) в 10 мл физраствора. Затем добавляют инъекцию дибазола 1% - 3 мл + папаверина 2% - 2 мл; возможно кровопускание до 300-400 мл (пиявки к затылочной области). Если в течение 30-40 минут приступ не купируется, прибегают к введению ганглиоблокирующих средств, но это уже компетенция специализированной кардиологической бригады или врачей "скорой", которую необходимо вызвать сразу после возникновения криза. Больной во всех случаях подлежит госпитализации в клинику.

Сосудистая, нейроциркуляторная дистония - относится к совершенно противоположному состоянию стоматологических больных; характеризуется общей вялостью, слабостью, головокружением, повышенной потливостью, выражен красный дермографизм кожи.

При нейроциркуляторной дистонии гипотонического типа наблюдается функциональная активность холинэргической системы и относительная недостаточность симпатоадреналовой системы, что и обусловливает развитие парасимпатических реакций у больного при психоэмоциональном стрессе.

Неотложная помощь у этой категории больных сводится к применению холинолитиков, позволяющих избежать нарушений кровообращения и бронхоспазма. На фоне седации рекомендуется внутривенное введение 0,1% раствора атропина или метацина (от 0,3 до 1 мл) в разведении физиологическим раствором 1:1.

Гипотония - характеризуется понижением систолического давления ниже 100 мм рт. ст., а диастолического - ниже 60 мм рт. ст. Первичная (эссенциальная) гипотензия проявляется как конституциональная наследственная особенность регуляции сосудистого тонуса и расценивается как хроническое заболевание, при котором вялость, сонливость, склонность к ортостатическим реакциям и головокружению являются типичными симптомами.

Вторичная артериальная гипотензия наблюдается при длительных заболеваниях онкологического характера, эндокринных расстройствах (гипофункция щитовидной железы), заболеваниях крови, печени, почек и при аллергозах. Клинические проявления аналогичны и усугубляются фактором эмоционального напряжения перед стоматологическим вмешательством.

Неотложная помощь при таких состояниях заключается в симптоматической терапии наиболее выраженных функциональных расстройств и обязательным включением в лечебные мероприятия транквилизатора бензодиа-зепинового ряда: диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) из расчета 0,2 мг/кг массы тела больного в сочетании с атропином или метацином в количестве 0,3-1 мл 1% раствора в зависимости от исходной частоты сердечных сокращений и данных АД.

Коматозные состояния - выделяются в отдельную группу неотложных состояний, так как проявления их наблюдаются преимущественно у пациентов с сопутствующими заболеваниями, о которых им всегда необходимо предупреждать стоматолога. Кома - это состояние резкого торможения высшей нервной деятельности, сопровождающееся потерей сознания и нарушением всех анализаторов. Кому следует отличать от сопора, когда сохраняются отдельные элементы сознания и реакции на сильные звуковые и световые раздражители, и от состояния ступора, или оцепенения, с явлениями кататонии, но без утраты сознания.

Различают кому:
от алкогольной интоксикации;
вследствие травмы черепа (субдуральной гематомы);
вследствие отравления непищевыми продуктами, наркотиками и др.;
вследствие инфекционного менингита, энцефалита;
уремическую;
диабетическую;
гипогликемическую;
гипоксическую;
при эпилепсии.

Значимую информацию для оценки комы несет внешний вид больного при осмотре и определении его состояния. Цианоз, выраженный рисунок венозной системы на груди и животе указывают на печеночную гипертонию или цирроз печени, то есть на печеночную кому. Горячая сухая кожа может быть при сепсисе, тяжелой инфекции, обезвоживании. Судороги и ригидность затылочных мышц, мимической мускулатуры подтверждают кому вследствие повышения внутричерепного давления (травма, тромбоз, опухоль и пр.).

В диагностике комы важна оценка запаха при дыхании: диабетический ацидоз как причина комы обычно характеризуется запахом ацетона изо рта, гнилостный запах свидетельствует о печеночной коме, а запах мочи - о почечной. При интоксикации алкоголем запах типичен.

При коме неясной этиологии необходимо исследовать содержание сахара в крови.

Неотложная помощь при коме заключается в срочном вызове "скорой" или реанимационной бригады. Начинать следует с постоянной оксигенации и купирования функциональных расстройств - дыхания, кровообращения, работы сердца и мозговых проявлений. В частности, при гипогликемической коме необходимо немедленно ввести внутривенно 50-60 мл 40% раствора глюкозы, так как она развивается молниеносно по сравнению с другими и более опасна по своим последствиям. Схема лечебных мероприятий при коме аналогична принципам АВС-реанимации.

Шоковые проявления в амбулаторной стоматологической практике возникают, как правило, в виде анафилактической реакции на местный анестетик, антибиотик, сульфаниламидные препараты, ферменты и витамины.

Анафилактический шок - представляет собой аллергическую реакцию немедленного типа, возникает сразу же после парентерального введения аллергена и проявляется чувством жара, зуда в волосистой части головы, конечностях, сухостью во рту, затрудненным учащенным дыханием, покраснением лица, сменяющимся бледностью, головокружением, потерей сознания, тошнотой и рвотой, судорогами, падением давления, релаксацией, вплоть до недержания мочи, кала; развивается кома.

Различают типичную форму, кардиальный, астмоидный, церебральный и абдоминальный варианты анафилактического шока. По течению его выделяют молниеносную, тяжелую, средней тяжести и легкую формы.

Тяжелая и молниеносная формы, как правило, заканчиваются летальным исходом. При форме средней тяжести и легкой удается выявить указанные выше клинические проявления и провести лечение.

Неотложная помощь при шоковых проявлениях соответствует схеме реанимационных мероприятий: придать горизонтальное положение больному, обеспечить проходимость верхних дыхательных путей поворотом головы больного на бок, вытянуть язык, очистить рот от слизи и рвотных масс, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, начать проводить искусственное дыхание.

Внутривенно вводят антигистаминные препараты (2-3 мл 2% раствора супрастина или 2,5% раствора пипольфена). Хороший эффект дает введение 3-5 мл 3% раствора преднизолона, 100-120 мл 5% эпсилон-аминокапроновой кислоты. Если имеются признаки прогрессирующего бронхоспазма, показано введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина или 2 мл 0,5% раствора изадрина.

Для поддержания сердечной деятельности вводят сердечные гликозиды (1-0,5 мл 0,06% раствора коргликона в 10 мл физраствора), а также 2-4 мл 1% раствора лазикса. Такая терапия проводится в сочетании с обязательной кислородотерапией и компенсацией дыхания.

При отсутствии улучшения в состоянии больного следует повторить введение препаратов и перейти к капельному (из разовой системы) введению полиглюкина, физраствора с добавлением во флакон 2-3 мл дексаметазона при скорости до 80 капель в 1 минуту. По показаниям проводят сердечно-легочную реанимацию. Больные, перенесшие анафилактический шок, должны быть госпитализированы в специальное отделение из-за опасности поздних осложнений со стороны сердца, почек, желудочно-кишечного тракта.

Избежать такого грозного осложнения невозможно, но его следует предупредить путем тщательного анализа анамнеза пациента.

Основы реанимации больных в условиях стоматологической поликлиники

При проведении стоматологического вмешательства у пациентов могут возникать критические состояния, сопровождающиеся нарушением витальных функций организма, что требует осуществления необходимых реанимационных мероприятий. Реанимация, или оживление организма, находящегося в состоянии клинической смерти, должна выполняться врачом любой специальности. Основы ее входят в понятие ABC-реанимации, то есть четкого выполнения определенной последовательности экстренных медицинских мероприятий и действий. Чтобы обеспечить максимальную эффективность проводимых мероприятий, следует досконально знать отдельные приемы по их осуществлению.

При проведении искусственного дыхания оказывающий помощь врач располагается у изголовья больного. Одну руку он подводит под заднюю поверхность шеи, другую кладет на лоб больного так, чтобы можно было указательным и большим пальцами зажать ему нос и запрокинуть голову. Сделав глубокий вдох, врач прижимает свой рот к приоткрытому рту пострадавшего и делает резкий выдох, убедившись в расправлении грудной клетки больного.

Искусственный вдох может осуществляться через нос. Тогда следует оставить нос свободным, плотно закрыв рукой рот больного. Из гигиенических соображений рот (нос) больного следует накрыть носовым платком или марлевой салфеткой. В последние годы появились специальные трубки с биологическими фильтрами. Искусственное дыхание лучше проводить через У-образную трубку или аппаратом искусственного дыхания (типа мешка Амбу).

При отсутствии пульса на сонных артериях - продолжая искусственное дыхание при слабом, нитевидном пульсе, наличии широкого зрачка, не реагирующего на свет, и полной релаксации (то есть признаков терминального состояния) - необходимо срочно обеспечить кровообращение путем наружного массажа сердца. Врач, находясь сбоку от больного, располагает ладонь одной руки на нижней трети грудины (на два пальца выше мечевидного отростка, у места прикрепления ребер к грудине). Вторую руку он держит на первой под прямым углом. Пальцы рук не должны касаться грудной клетки. Энергичным толчком, позволяющим сместить грудину к позвоночнику на 3-4 см, осуществляют искусственную систолу. Контроль эффективности систолы проводится по пульсовой волне на сонной или бедренной артерии. Затем врач расслабляет руки, не отрывая их от груди больного, который должен находиться горизонтально на жесткой поверхности ниже уровня пояса врача. При этом на один вдох должно приходиться 5-6 массажных компрессий грудной клетки, а, следовательно, и сдавлений левого желудочка.

Такие действия продолжают до тех пор, пока не появятся самостоятельные сердечные сокращения и пульс на сонной артерии. По истечении 5-10 минут наружного массажа сердца, если больной не приходит в сознание, внутривенно или под язык вводят 1 мл 0,1% раствора адреналина, прикладывают пузырь со льдом к голове и продолжают реанимационные мероприятия до прибытия специализированной бригады. Только врач-реаниматолог решает вопрос о прекращении реанимации в случае ее неэффективности.

Принципы сердечно-легочной реанимации

Во всех случаях:
Придать горизонтальное положение на жесткой поверхности (кушетка, пол), позвать на помощь другого медицинского работника или любого человека и вызвать "скорую".
При отсутствии сознания:
Освободить стесняющую одежду, запрокинуть голову и выдвинуть нижнюю челюсть. При ослабленном дыхании дать на тампоне вдыхать пары нашатырного спирта, следить за оксигенацией, контролируя достаточность дыхания.
При отсутствии дыхания:
Обеспечить активное вдувание (через салфетку или платок) воздуха в лёгкие не менее 12 раз в 1 минуту методом "рот в рот", "рот в нос", через воздуховод или ручным респиратором типа мешка Амбу.
При отсутствии пульса на сонных артериях:
Продолжая искусственное дыхание при слабом, нитевидном пульсе, внутривенно ввести 1 мл 0,1% раствора атропина из шприц-тюбика или 0,5 мл 1% раствора мезатона.
При полном отсутствии пульса и дыхания , наличии широкого зрачка, не реагирующего на свет, и полной релаксации, то есть признаках терминального состояния, срочно обеспечить восстановление кровообращения путем непрямого массажа сердца.
При остановке сердца:
На оголенной груди сдвоенные крест-накрест руки располагают в области нижней трети грудины и толчками сдавливают ее, прогибая на 3-4 см. При этом на один вдох должно приходиться 5-6 массажных компрессий грудной клетки, а значит, и сдавлений левого желудочка сердца. Такие действия продолжают, пока не появятся самостоятельные сердечные сокращения и пульс на сонной артерии.
По истечении 5-10 минут наружного массажа сердца, если человек не приходит в сознание, внутрисердечно вводят 1 мл 0,1% раствора адреналина и продолжают реанимационные мероприятия до прибытия специализированной бригады.

Практическим стоматологам мы предлагаем использовать следующие испытанные и новые рекомендации по осуществлению обезболивания в условиях стоматологической поликлиники.

Премедикация больных с сопутствующими заболеваниями

1. Больным с гипертонической болезнью при умеренной степени психоэмоционального напряжения достаточна премедикация седуксеном внутрь в дозе 0,3 мг/кг массы тела больного.
При стенокардии в анамнезе целесообразно в состав премедикации включать баралгин в дозе 30 мг/кг в жидком виде из ампулы.
При выраженной степени эмоционального напряжения по ШКС премедикацию следует проводить внутривенным введением седуксена в той же дозе, а при наличии ХИБС - сочетать с баралгином из того же расчета в одном шприце.
При выраженной степени истерической реакции у больных с гипертонической болезнью премедикацию необходимо проводить
внутривенным введением следующего состава: седуксен 0,3 мг/кг + лексир 0,5 мг/кг (или трамал 50 мг) + 0,1% атропин 0,6 мл. Такая премедикация выполняется анестезиологом.
2. Больным с эндокринными заболеваниями (легкая и умеренная степени психоэмоционального напряжения) премедикация обязательна и выполняется перорально транквилизатором седуксеном в дозе 0,3 мг/кг внутрь за 30-40 мин до местной анестезии и операции самим стоматологом.
У больных с сахарным диабетом при выраженной степени психоэмоционального напряжения премедикация осуществляется внутривенным введением седуксена 0,3 мг/кг и баралгина 30 мг/кг в одном шприце.
У больных с тиреотоксикозом при выраженной степени психоэмоционального напряжения целесообразно применение в премедикации бета-адреноблокатора обзидана (пропранолол, 5 мл 0,1% р-ра) в дозе 5 мг за один прием в жидком виде из ампулы в сочетании с седуксеном 0,3 мг/кг массы тела больного.
При выраженной степени истерической реакции у больных эндокринными заболеваниями премедикация проводится анестезиологом внутривенным введением седуксена, лексира, атропина в ранее указанных дозах.
3. Оценка психоэмоционального напряжения по ШКС пациентов с аллергическими реакциями в анамнезе ориентирует стоматолога в выборе обезболивания при операциях в условиях стоматологической поликлиники.
При легкой степени рекомендуется премедикация феназепамом в дозе 0,01 мг/кг внутрь в таблетках за 30-40 мин до вмешательства.
При умеренной степени психоэмоционального напряжения премедикация осуществляется также перорально феназепамом в дозе 0,03 мг/кг в сочетании с баралгином 30 мг/кг или бета-адреноблокатором обзиданом -5мг за один прием из ампулы в жидком виде.
При наличии выраженной степени психоэмоционального напряжения у данной группы больных премедикация выполняется анестезиологом, либо проводится общее обезболивание.
4. У беременных целесообразно применять следующие схемы комбинированного обезболивания: у пациенток без сопутствующей патологии, но имеющих высокое психоэмоциональное напряжение и большой объем вмешательства - использование седуксена (реланиума) 0,1-0,2 мг/кг, а при наличии сопутствующей патологии в сочетании с гипотонией - седуксен (реланиум) 0,1-0,2 мг/кг вместе с баралгином 20-30 мг/кг.
5. Больным старше 60 лет при легкой и умеренной степени психоэмоционального напряжения премедикация выполняется стоматологом: назначается внутрь транквилизатор сибазон в дозе 0,2 мг/кг массы тела больного за 40 мин до операции.
При умеренной и выраженной степени психоэмоционального напряжения премедикация заключается в сочетании диазепама 0,2 мг/кг и баралгина 30 мг/кг (внутрь).
При наличии эмоционально обусловленной (пароксизмальной) тахикардии показана премедикация диазепамом (0,2 мг/кг) в сочетании с бета-адреноблокатором обзиданом (5 мг на один прием) в жидком виде из ампулы (внутрь).

Современные технологии местного обезболивания

1. При амбулаторных стоматологических вмешательствах на верхней челюсти и во фронтальном отделе на нижней челюсти
рекомендуется использовать инфильтрационную анестезию препаратами на основе 4% артикаина с адреналином в концентрации 1:100000 или 1:200000.
2. Для обезболивания премоляров на нижней челюсти лучше использовать блокаду подбородочного нерва и резцовой ветви нижнего луночкового нерва внутриротовым способом в модификации по Маламеду различными амидными местноанестезирующими препаратами, содержащими вазоконстриктор.
3. Обезболивание моляров нижней челюсти возможно с применением блокады нижнего луночкового нерва по Егорову и Гоу-Гейтсу в связи с безопасностью, технической простотой и наличием индивидуальных анатомических ориентиров.
4. Для упрощения техники блокады нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу рекомендуется использовать следующий мануальный приём: удерживая шприц в правой руке, указательный палец левой руки помещают в наружный слуховой проход или на кожу непосредственно впереди нижней границы козелка уха у межкозелковой вырезки. Контролируя по ощущениям указательного пальца левой руки перемещение головки мыщелкового отростка на суставной бугорок во время широкого открывания рта, определяют шейку мыщелкового отростка и направляют иглу в точку перед концом указательного пальца.
5. Повышение безопасности интралигаментарной анестезии достигается сокращением количества точек вкола в десневую бороздку и объема вводимого анестетика. Для обезболивания однокорневого зуба следует произвести 1 вкол иглы и ввести в периодонтальное пространство 0,06-0,12 мл анестезирующего раствора, а для обезболивания двух- или трехкорневого зуба -2-3 вкола и 0,12-0,36 мл раствора.
6. Малые количества вводимого анестетика и вазоконстриктора при использовании интралигаментарного и интрасептального способов позволяют рекомендовать их для обезболивания у лиц с сердечно-сосудистой, эндокринной и другой патологией.
7. У пациентов, имеющих противопоказания к использованию вазоконстриктора в составе местноанестезирующего раствора, рекомендуем применять 3% раствор мепивакаина. Для потенцирования обезболивания рекомендуем применять медикаментозную подготовку с использованием транквилизаторов бензодиазепинового ряда.
8. Наиболее удобными и безопасными для инфильтрационной и проводниковой анестезии являются зарубежные пружинные металлические аспирационные карпульные шприцы и отечественный пластмассовый карпульный шприц "ИС-02 МИД", которые имеют кольцевой упор для большого пальца.
9. Представляется перспективным использование компьютерного шприца "Wand", который осуществляет точное дозирование и медленную подачу анестетика под постоянным давлением с автоматизацией аспирационной пробы.
10. Диаметр и длину иглы, а также объем вводимого анестетика рекомендуем определять для каждого способа обезболивания индивидуально.

Определение. Неотложные состояния - это патологические изменения в организме, которые приводят к резкому ухудшению здоровья, угрожают жизни больного и требуют экстренных лечебных мероприятий. Различают следующие неотложные состояния:

Непосредственно угрожающие жизни

Не угрожающие жизни, но без оказания помощи угроза будет реальной

Состояния, при которых неоказание экстренной помощи повлечёт за собой стойкие изменения в организме

Ситуации, при которых необходимо быстро облегчить состояние больного

Ситуации, требующие медицинского вмешательства в интересах окружающих в связи с неадекватным поведением больного

восстановление функции внешнего дыхания

купирование коллапса, шока любой этиологии

купирование судорожного синдрома

профилактика и лечение отека головного мозга

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ.

Определение. Сердечно-легочная реанимация (СЛР)-комплекс мероприятий, направленных на восстановление утраченных или резко нарушенных жизненно важных функций организма у больных в состоянии клинической смерти.

Основные 3 приема СЛР по П. Сафару, «правило АВС»:

A ire way open – обеспечить проходимость дыхательных путей;

B reath for victim – приступить к искусственному дыханию;

C irculation his blood – восстановить кровообращение.

A - осуществляется тройным приемом по Сафару - запрокидывание головы, предельное смещение вперед нижней челюсти и открывание рта больного.

Придать больному соответствующее положение: уложить на твердую по-верхность, на спину положив под лопатки валик из одежды. Голову максимально закинуть назад

Открыть рот и осмотреть ротовую полость. При судорожном сжатии жевательных мышц для его открытия применить шпатель. Очистить ротовую полость от слизи и рвотных масс намотанным на указательный палец носовым платком. Если язык запал – вывернуть тем же пальцем

Рис. Подготовка к проведению искусственного дыхания: выдвигают нижнюю челюсть вперед (а), затем переводят пальцы на подбородок и, оттягивая его вниз, раскрывают рот; второй рукой, помещенной на лоб, запрокидывают голову назад (б).

Рис. Восстановление проходимости дыхательных путей.

а- открывание рта: 1-скрещенными пальцами,2 –захватом нижней челюсти, 3- с помощью распорки,4- тройной прием. б- очистка полости рта:1 – с помощью пальца,2- с помощью отсоса. (рис. по Мороз Ф.К.)

B - искусственная вентиляция легких (ИВЛ). ИВЛ - это вдувание воздуха или обогащенной кислородом смеси в легкие пациента без/с применением специальных устройств. Каждое вдувание должно занимать 1–2 сек, а частота дыхательных движений составлять 12–16 в минуту. ИВЛ на этапе доврачебной помощи осуществляется «рот в рот» или «рот в нос» выдыхаемым воздухом. При этом об эффективности вдоха судят по подъему грудной клетки и пассивному выдыханию воздуха. Бригадой скорой помощи обычно используются либо воздуховод, либо лицевая маска и мешок Амбу, либо интубация трахеи и мешок Амбу.

C - непрямой массаж сердца.

Пациент лежит на спине на твердой поверхности. Оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего и кисть одной руки кладет на нижнесрединную треть грудины, а кисть второй – сверху, поперек первой для увеличения давления.

врач должен стоять достаточно высоко (на стуле, табурете, подставке, если больной лежит на высокой кровати или на операционном столе), как бы нависая своим телом над пострадавшим и, оказывая давление на грудину не только усилием рук, но и весом своего тела.

Плечи реаниматора должны находиться прямо над ладонями, руки в локтях не согнуты. Ритмичными толчками проксимальной части кисти надавливают на грудину с целью смещения ее по направлению к позвоночнику приблизительно на 4-5 см. Сила давления должна быть такой, чтобы на сонной или бедренной артерии один из участников бригады мог отчетливо определить искусственную пульсовую волну.

Число сжатий грудной клетки должно быть 100 в 1 минуту

соотношение компрессий грудной клетки и искусственного дыхания у взрослых составляет 30: 2 независимо от того, один или два человека проводят СЛР.

У детей 15:2, если СЛР проводят 2 человека, 30:2 – если ее проводит 1 человек.

одновременно с началом ИВЛ и массажа внутривенно струйно: каждые 3-5 минут 1 мг адреналина или 2-3 мл эндотрахеально; атропин – 3 мг внутривенно струйно однократно.

Рис. Положение больного и оказывающего помощь при непрямом массаже сердца.

ЭКГ - асистолия ( изолиния на ЭКГ)

внутривенно 1 мл 0,1% р-р эпинефрина (адреналина), повторно внутривенно через 3 - 4 минуты;

внутривенно атропин 0,1% раствор - 1 мл (1 мг) + 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида через 3 - 5 минут (до получения эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг);

Бикарбонат натрия 4% - 100 мл вводят только после 20-25 минут СЛР.

при сохранении асистолии – немедленная чрескожная, чреспищеводная или эндокардиальная временная электрокардиостимуляция.

ЭКГ - фибрилляция желудочков (ЭКГ – зубцы разной амплитуды беспорядочно расположенные)

электрическая дефибрилляция (ЭИТ). Рекомендуется проведение разрядов в 200, 200 и 360 Дж (4500 и 7000 В). Все последующие разряды - 360 Дж.

При фибрилляции желудочков после 3-его разряда вводится кордарон в начальной дозе 300 мг + 20мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5%р-ра глюкозы, повторно – по 150 мг (максимум до 2 г). При отсутствии кордарона вводят лидокаин – 1-1,5 мг/кг каждые 3-5 минут до суммарной дозы 3 мг/кг.

Сернокислая магнезия – 1-2 г в/в в течение 1-2 минут, повторить через 5-10мин.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ.

Определение . Анафилактический шок - это системная аллергическая реакция немедленного типа на повторное введение аллергена в результате быстрого массивного иммуноглобулин-Е -опосредованного выделения медиаторов из тканевых базофилов (тучных клеток) и базофильных гранулоцитов периферической крови (Р.И.Швец,Е.А.Фогель,2010г.).

Провоцирующие факторы:

прием лекарственных препаратов: пенициллин, сульфаниламиды, стрептомицин, тетрациклин, производные нитрофурана, амидопирин, аминофиллин,эуфиллин, диафиллин, барбитураты, антигельминтные препараты, тиамина гидрохлорид, глюкокортикостероиды, новокаин, тиопентал натрия, диазепам, рентгенконтрастные и йодсодержащие вещества.

Введение препаратов крови. 

Пищевые продукты: куриные яйца, кофе, какао, шоколад, клубника, земляника, раки, рыба, молоко, алкогольные напитки.

Введение вакцин и сывороток.

Укусы насекомых (осы, пчелы, комары)

Пыльцевые аллергены.

Химические средства (косметика, моющие средства).

Местные проявления: отёк, гиперемия, гиперсаливация, некроз

Системные проявления: шок, бронхоспазм, ДВС-синдром, кишечные расстройства

Неотложная помощь:

Прекратить контакт с аллергенами: остановить парентаральное введение лекарственного средства; удалить из ранки жало насекомого инъекционной иглой (удаление пинцетом или пальцами нежелательно, так как возможно выдавливание оставшегося яда из оставшегося на жале резервуара ядовитой железы насекомого) К месту инъекции приложить лед или грелку с холодной водой на 15 мин.

Больного уложить (голова выше ног), повернуть голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть, при наличии съемных протезов – снять их.

При необходимости провести  СЛР, интубацию трахеи; при отеке гортани - трахеостомию.

Показания к ИВЛ при анафилактическом шоке:

Отек гортани и трахеи с нарушением проходимости - дыхательных путей;

Некупируемая артериальная гипотензия;

Нарушение сознания;

Стойкий бронхоспазм;

Отек легких;

Развитие - коагулопатического кровотечения.

Немедленная интубация трахеи и ИВЛ выполняется при потере сознания, снижении систолического АД ниже 70 мм рт. ст., в случае возникновения стридора.

Появление стридора указывает на обструкцию просвета верхних дыхательных путей более чем на 70–80%, в связи с чем следует интубировать трахею больного трубкой максимально возможного диаметра.

Медикаментозная терапия:

Обеспечить внутривенный доступ в две вены и начать переливание 0,9%- 1,000 мл р-ра натрия хлорида, стабизол- 500 мл, полиглюкин - 400 мл

Эпинефрин (адреналин) 0,1% - 0,1 -0,5 мл внутримышечно, при необходимости повторить через 5 -20 мин.

При анафилактическом шоке средней степени тяжести показано дробное (болюсное) введение 1-2 мл смеси (1 мл -0,1% адреналина +10мл 0,9% р-ра натрия хлорида) через каждые 5–10 мин до стабилизации гемодинамики.

Интратрахеально эпинефрин вводят при наличии интубационной трубки в трахее - как альтернатива внутривенному или внутрисердечному путям введения (одномоментно 2–3 мл в разведении по 6–10 мл в изотоническом растворе натрия хлорида).

преднизолон внутривенно 75–100 мг - 600 мг (1 мл = 30 мг преднизолона), дексаметазон - 4–20 мг (1 мл = 4 мг), гидрокортизон - 150–300 мг,(при невозможности внутривенного введения - внутримышечно).

при генерализованной крапивнице или при сочетании крапивницы с отеком Квинке - дипроспан (бетаметазон) - 1-2 мл внутримышечно.

при отеке Квинке показана комбинация преднизолона и антигистаминных препараты нового поколения: семпрекс, телфаст, кларифер, аллертек.

мембраностабилизаторы внутривенно: аскорбиновая кислота 500 мг/сутки (8–10 10. мл 5% раствора или 4–5 мл 10% раствора), троксевазин 0,5 г/сутки (5 мл 10% раствора), этамзилат натрия 750 мг/сутки (1 мл = 125 мг), начальная доза - 500 мг, затем каждые 8 часов по 250 мг.

внутривенно эуфиллин 2,4% 10–20  мл, но-шпа 2 мл, алупент (бриканил) 0,05% 1–2 мл (капельно); изадрин 0,5% 2 мл подкожно.

при сохраняющейся гипотензии: допмин 400 мг + 500 мл 5% р- ра глюкозы внутривенно капельно (доза титруется до достижения уровня систолического давления 90 мм рт.ст.) и назначается только после восполнения объема циркулирующей крови.

при сохраняющемся бронхоспазме 2мл(2,5 мг) сальбутамола или беродуала (фенотерола 50мг,ипроаропия бромида 20 мг) желательно через небулайзер

при брадикардии атропин 0,5 мл -0,1% р-ра подкожно или 0,5 -1мл внутривенно.

Антигистаминные препараты целесообразно вводить больному только после стабилизации артериального давления, так как их действие может усугубить гипотензию: димедрол 1% 5 мл или   супрастин 2% 2–4 мл,или тавегил 6 мл внутримышечно, циметидин 200–400 мг (10% 2–4 мл) внутривенно, фамотидин 20 мг каждые 12 часов (0,02 г сухого порошка разводят в 5 мл растворителя) внутривенно, пипольфен 2,5% 2–4 мл подкожно.

Госпитализация в отделение интенсивной терапии / аллергологии при генерализованной крапивнице, отеке Квинке.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ : КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ, ОБМОРОКЕ КОЛЛАПСЕ

Определение. Острая сердечно-сосудистая недостаточность – это патологическое состояние, обусловленное неадекватностью сердечного выброса метаболическим потребностям организма. Может быть обусловлено 3 причинами или их сочетанием:

Внезапным снижением сократимости миокарда

Внезапным снижением объема крови

Внезапным падением сосудистого тонуса.

Причины возникновения: артериальная гипертензия, приобретенные и врожденные пороки сердца, тромбэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, миокардит, кардиосклероз, миокардиопатии. Условно сердечно-сосудистую недостаточность подразделяют на сердечную и сосудистую.

Острая сосудистая недостаточность характерна для таких состояний, как обморок, коллапс, шок.

Кардиогенный шок: неотложная помощь.

Определение. Кардиогенный шок – это неотложное состояние возникающее вследствие острой недостаточности кровообращения, которое развивается из-за ухудшения сократительной способности миокарда, нагнетательной функции сердца или нарушения ритма его деятельности. Причины: инфаркт миокарда, острый миокардит, травмы сердца, заболевания сердца.

Клиническую картину шока определяют его форма и выраженность. Различают 3 основных формы: рефлекторный (болевой), аритмогенный, истинный.

Рефлекторный кардиогенный шок – осложнение инфаркта миокарда, возникающее на высоте болевого приступа. Чаще возникает при нижнее-задней локализации инфаркта у мужчин среднего возраста. Гемодинамика нормализуется после купирования болевого приступа.

Аритмогенный кардиогенный шок – следствие нарушения сердечного ритма, чаще на фоне желудочковой тахикардии > 150 в 1 минуту, фибрилляции предсерий, желудочков.

Истинный кардиогенный шок – следствие нарушения сократительной способности миокарда. Самая тяжелая форма шока на фоне обширного некроза левого желудочка.

Адинамия, заторможенность или кратковременное психомоторное возбуждение

Лицо бледное с серовато- пепельным оттенком, кожный покров мраморного цвета

Холодный липкий пот

Акроцианоз, конечности холодные, вены спавшиеся

Основной симптом – резкое падение САД < 70 мм. рт. ст.

Тахикардия, одышка, признаки отека легких

Олигоурия

0,25 мг ацетилсалициловой кислоты разжевать во рту

Уложить больного с приподнятыми нижними конечностями;

оксигенотерапия 100% кислородом.

При ангинозном приступе: 1мл 1% раствора морфина или 1-2 мл 0,005% р - ра фентанила.

Гепарин10 000 -15 000 ЕД + 20 мл 0,9% натрия хлорида внутривенно капельно.

400 мл 0,9% р –ра натрия хлорида или 5% р-р глюкозы внутривенно за 10 мин;

внутривенно струйно р-ры полиглюкина, рефортрана, стабизола, реополиглюкина до стаблизации АД (САД 110 мм. рт. ст.)

При ЧСС > 150 в мин. – абсолютное показание к ЭИТ, ЧСС <50 в мин абсолютное показание к ЭКС.

Нет стабилизации АД: допмин 200 мг внутривенно капельно + 400 мл 5% р-ра глюкозы, скорость введения с 10 капель в минуту до достижения САД не менее 100 мм рт. ст.

Если нет эффекта: норадреналина гидротартрат 4 мг в 200 мл 5% р-ра глюкозы внутривенно капельно, постепенно повышая скорость инфузии с 0,5 мкг/мин до САД 90 мм рт. ст.

если САД более 90 мм рт.ст.: 250 мг р-ра добутамина+в 200 мл 0,9% натрия хлорида внутривенно капельно.

Госпитализация в отделение реанимации / интенсивной терапии

Неотложная помощь при обмороке.

Определение. Обморок - острая сосудистая недостаточность с внезапной кратковременной потерей сознания, обусловленной острой недостаточностью притока крови к мозгу. Причины: негативные эмоции (стресс), боль, резкая смена положения тела (ортостатический) при расстройстве нервной регуляции тонуса сосудов.

Шум в ушах, общая слабость, головокружение, бледность лица

Потеря сознания, больной падает

Бледность кожного покрова, холодный пот

Пульс нитевидный, снижение артериального давления, конечности холодные

Продолжительность обморока от нескольких минут до 10-30 минут

Уложить больного с опущенной головой и поднятыми ногами, освободить от тесной одежды

Дать понюхать 10% водный р-р аммиака (нашатырный спирт)

Мидодрин (гутрон) перорально по 5 мг (в таблетках или 14 капель 1% р-ра), максимальная доза – 30 мг / сутки или внутримышечно, или внутривенно 5 мг

Мезатон (фенилэфрин) внутривенно медленно 0,1 -0,5 мл 1% р-ра + 40 мл 0,9 % р-ра натрия хлорида

При брадикардии и остановке сердечной деятельности атропина сульфат 0,5 – 1 мг внутривенно струйно

При остановке дыхания и кровообращения - СЛР

Неотложная помощь при коллапсе.

Определение. Коллапс - острая сосудистая недостаточность, которая возникает вследствие торможения симпатической нервной системы и повышении тонуса блуждающего нерва, что сопровождается расширением артериол и нарушением соотношения между емкостью сосудистого русла и ОЦК. Вследствие этого снижаются венозный возврат, сердечный выброс и мозговой кровоток.

Причины: боль или её ожидание, резкая смена положения тела (ортостатический), передозировка антиаритмических препаратов, ганглиоблокаторов, местных анестетиков (новокаин). Антиаритмических препаратов.

Общая слабость, головокружение, шум в ушах, зевота, тошнота, рвота

Бледность кожного покрова, холодный липкий пот

Снижение артериального давления (систолическое АД меньше 70 мм рт. ст.), брадикардия

Возможна потеря сознания

Горизонтальное положение с приподнятыми ногами

1 мл 25% р-ра кордиамина, 1-2 мл 10% р-ра кофеина

0,2 мл 1% р-ра мезатона или 0,5 – 1 мл 0,1% р-ра эпинефрина

При затянувшемся коллапсе: 3-5 мг / кг гидрокортизона или 0,5 – 1 мг / кг преднизолона

При выраженной брадикардии: 1мл -0,15 р-ра атропина сульфата

200 -400 мл полиглюкина / реополиглюкина

Доврачебная помощь при неотложных состояниях может спасти жизнь человеку. Прежде чем говорить о видах неотложного состояния, следует проговорить важный момент, а именно понятие этих самых состояний. По названию определения видно, что неотложными состояниями называют такие, когда больному срочно требуется медицинская помощь, ее ожидание нельзя откладывать ни на секунду, потому что потом это все может пагубно сказаться на здоровье, а порой и жизни человека.

Такие состояния подразделяются на категории, в зависимости от самой проблемы.

• Травмы. К травмам относят и переломы, и ожоги и повреждения сосудов. Кроме этого, травмой считается повреждение электричеством, обморожение. Еще одна широкая подгруппа травм это повреждения органов, носящих статус жизненно важных – головной мозг, сердце, легкие, почки и печень. Их особенность в том, что возникают они чаще всего из-за взаимодействия с различными предметами, то есть под влиянием какого-либо обстоятельства или объекта.
• Отравления. Отравление может быть получено не только через пищу, дыхательные органы и открытые раны. Также яды могут проникнуть через вены и кожные покровы. Особенность отравлений в том, что повреждения не видны невооруженным глазом. Отравление протекает внутри организма на клеточном уровне.
• Острые заболевания внутренних органов. К таким относят инсульт, инфаркт, легочный отек, перитонит, острая почечная или печеночная недостаточность. Такие состояния крайне опасны и приводят к потере сил и прекращению деятельности внутренних органов.
• Кроме вышеперечисленных групп, неотложные состояния это укус ядовитых насекомых, приступы болезней, травмы в результате катастроф и т. д.

Все подобные состояния сложно разбить на группы, главная особенность – это угроза жизни и срочное вмешательство врачей!

Принципы оказания помощи при неотложных состояниях

Чтобы это сделать, нужно знать правила оказания первой помощи и уметь применять их на практике в случае необходимости. Также, основная задача человека оказавшегося рядом с пострадавшим – сохранять спокойствие и немедленно вызвать медицинскую помощь. Для этого всегда держите номер телефонов экстренных служб под рукой или в записной книжке сотового телефона. Не дайте пострадавшему навредить себе, постарайтесь его обезопасить и обездвижить. Если вы видите, что скорая долго не приезжает, предпринимайте реанимационные действия самостоятельно.

Первая помощь

Алгоритм действий при оказании первой медицинской медицинской помощи при неотложных состояниях

• Эпилепсия. Это припадок, при котором больной теряет сознание, издает конвульсивные движения. Кроме того, у него идет пена изо рта. Чтобы помочь больному нужно положить его набок, чтобы не запал язык, и держать руки и ноги во время конвульсий. Врачи используют аминазин и магний сульфат, после этого забирают больного в медицинское учреждение.
• Обморок.
• Кровотечения.
• Поражение током.
• Отравления.

Искусственное дыхание

Как оказать помощь детям

У детей, как и у взрослых людей, существуют неотложные состояния. Но беда в том, что дети могут не заметить неладное, а также начать капризничать, плакать и взрослые могут ему просто не поверить. Это большая опасность, потому что своевременная помощь может спасти жизнь ребенку, и если вдруг его состояние ухудшилось, немедленно звоните врачу. Ведь детский организм еще не окреп, и состояние неотложной помощи следует срочно ликвидировать.

• Для начала успокойте ребенка, чтобы он не плакал, не толкался, не брыкался и не боялся врачей. Опишите врачу все что произошло как можно точнее, подробнее и быстрее. Расскажите, какие лекарства ему давали и что он кушал, возможно, у ребенка аллергическая реакция.
• До приезда врача приготовьте антисептики, чистую одежду и свежий воздух в комнате с комфортной температурой, чтобы ребенок хорошо дышал. Если вы видите, что состояние резко ухудшается, начинайте реанимационные действия, массаж сердца, искусственное дыхание. А также измерьте температуру и не давайте ребенку заснуть до приезда врача.
• Когда приедет врач, он будет смотреть на работу внутренних органов, работу сердца и пульс. Кроме этого, при постановке диагноза он обязательно спросит, как ведет себя ребенок, его аппетит и обычное поведение. Не наблюдалось ли каких-либо симптомов ранее. Некоторые родители не все договаривают врачу, по разным причинам, но делать этого категорически нельзя, ведь он должен иметь полную картину о жизни и деятельности вашего ребенка, поэтому расскажите все как можно подробнее и точнее.

Стандарты первой помощи при неотложных состояниях

• Обморок. Нужно наклонить голову вниз и держать в таком положении на свежем воздухе, а также поднести больному ватку с нашатырным спиртом. Обеспечить больному покой и тишину, а также ликвидировать источники стресса.
• Кровотечения. Чтобы не допустить потерю крови в огромных количествах нужно ее остановить. Если это артериальное кровотечение, то есть кровь бьет фонтаном, остановить ее будет сложнее. Накладывается тугая повязка или жгут, а под нее обязательно напишите время накладывания! Если этого не сделать, есть риск потери конечности.
• Поражение током. Степень поражения током может быть разной, ведь это зависит от прибора, которым вы получили ожог и времени взаимодействия с ним. Здесь первым делом нужно убрать именно источник поражения, с помощью деревянной палки. Перед приездом скорой, нужно проверить необходимые показатели пульс, дыхание, сознание.
• Отравления. Чтобы помочь человеку в случае отравления, нужно минимизировать количество яда в его организме, и вывести их. Промойте желудок и кишечник, дайте слабительное, и немедленно позвоните в скорую помощь!

А-Я А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я Все разделы Наследственные болезни Неотложные состояния Глазные болезни Детские болезни Мужские болезни Венерические болезни Женские болезни Кожные болезни Инфекционные болезни Нервные болезни Ревматические болезни Урологические болезни Эндокринные болезни Иммунные болезни Аллергические болезни Онкологические болезни Болезни вен и лимфоузлов Болезни волос Болезни зубов Болезни крови Болезни молочных желез Болезни ОДС и травмы Болезни органов дыхания Болезни органов пищеварения Болезни сердца и сосудов Болезни толстого кишечника Болезни уха, горла, носа Наркологические проблемы Психические расстройства Нарушения речи Косметические проблемы Эстетические проблемы

– тяжелые расстройства жизненно значимых функций, представляющие угрозу для жизни пациента и требующие оказания экстренной помощи, в т. ч. с помощью методов интенсивной терапии и реанимации. К таким критическим состояниям относятся как остро возникшие патологии (отравление, асфиксия, травматический шок), так и осложнения длительно протекающих хронических заболеваний (гипертонический криз, астматический статус, диабетическая кома и др.). Купированием неотложных состояний занимаются врачи-реаниматологи службы неотложной медицинской помощи, медицины катастроф, ОРИТ. Однако основами и принципами проведения реанимационных мероприятий владеют все медицинские работники высшего и среднего звена.

Жизнеугрожающие состояния различаются по причинам и ведущему механизму. Знание и учет этиопатогенеза критических расстройств жизнедеятельности чрезвычайно важны, поскольку позволяют выстроить правильный алгоритм оказания медицинской помощи. В зависимости от повреждающего фактора неотложные состояния делятся на три группы:

• Травмы . Возникают при воздействии на организм экстремальных факторов: термических, химических, механических и пр. Включают в себя ожоги, отморожения , электротравму , переломы , повреждения внутренних органов и кровотечения. Распознаются на основании внешнего осмотра и оценки основных процессов жизнедеятельности.
• Отравления и аллергии . Развиваются при ингаляционном, энтеральном, парентеральном, контактном поступлении ядов/аллергенов в организм. В данную группу неотложных состояний входят отравления грибами, растительными ядами, алкоголем, психоактивными веществами, химическими соединениями, передозировка наркотиков, укусы ядовитых змей и насекомых, анафилактический шок и др. Видимые повреждения при многих интоксикациях отсутствуют, а тяжелые расстройства возникают на клеточном уровне.
• Заболевания внутренних органов . К ним относятся остро возникшие нарушения функций и состояния декомпенсации хронических процессов (инфаркт миокарда маточные кровотечения психическими нарушениями . Симптомами, которые должны насторожить родственников и окружающих больного, являются резкая слабость и заторможенность, утрата сознания, нарушения речи , обильное наружное кровотечение , бледность или синюшность кожи, удушье, судороги, многократная рвота, выраженные боли.

  Стратегия лечения неотложных состояний складывается из доврачебной помощи, которая может быть оказана пострадавшему рядом находящимися людьми, и собственно медицинских мероприятий, проводимых профессиональными медиками. Первая доврачебная помощь зависит от характера нарушения и состояния больного; она может включать прекращение действия повреждающего фактора, придание больному оптимального положения тела (с приподнятым изголовьем или ножным концом), временную иммобилизацию конечности, обеспечение доступа кислорода, прикладывание холода или согревание пациента, наложение кровоостанавливающего жгута. Во всех случаях немедленно следует вызвать «скорую помощь».

  Сердечно-легочную реанимацию продолжают в течение 30 минут. Критерием ее эффективности служит восстановление витальных функций, в этом случае после стабилизация состояния пациента госпитализируют в стационар для дальнейшего лечения основного заболевания. Если по истечении указанного времени не появились признаки оживления организма, то реанимационные мероприятия прекращают и констатируют биологическую смерть. В интернет-справочнике «Красота и медицина» Вы найдете детальное описание неотложных состояний, а также профессиональные рекомендации по оказанию первой помощи людям, находящимся в критическом состоянии.