Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют фоновые процессы и внутриэпителиальные поражения (дисплазия эпителия), которые могут располагаться на небольших участках, поэтому важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия. Число измененных клеток в мазке бывает различным, и если их мало, то увеличивается вероятность, что патологические изменения могут быть пропущены при просмотре препарата. Для эффективного цитологического исследования необходимо учитывать:
- при профилактических осмотрах цитологические мазки следует брать у женщин независимо от жалоб, наличия или отсутствия изменений слизистой оболочки. Цитологическое исследование следует повторять не реже, чем раз в три года;
- желательно получать мазки не ранее, чем на 5-е сутки менструального цикла и не позднее, чем за 5 суток до предполагаемого начала менструации;
- нельзя брать материал в течение 48 ч после полового контакта, использования любрикантов, раствора уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов, спринцевания, введения во влагалище медикаментов, свечей, кремов, в т. ч. кремов для выполнения ультразвукового исследования;
- беременность – не лучшее время для скрининга, так как возможны неправильные результаты, но, если нет уверенности, что женщина придет на обследование после родов, лучше мазки взять;
- при симптомах острой инфекции желательно получать мазки с целью обследования и выявления патологических изменений эпителия, этиологического агента; также необходим цитологический контроль после лечения, но не ранее, чем через 2 мес. после окончания курса.
Материал из шейки матки должен брать врач-гинеколог или (при скрининге, профилактическом осмотре) хорошо обученная медицинская сестра (акушерка).
Важно, чтобы в мазок попадал материал из зоны трансформации, так как около 90% опухолей исходит из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и зоны трансформации и только 10% из цилиндрического эпителия цервикального канала.
С диагностической целью материал получают раздельно из эктоцервикса (влагалищной порции шейки матки) и эндоцервикса (цервикального канала) с помощью шпателя и специальной щетки (типа Cytobrush). При проведении профилактического осмотра используют Cervex-Brush, различные модификации шпателя Эйра и другие приспособления для получения материала одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала.
Перед получением материала шейку матки обнажают в “зеркалах”, дополнительных манипуляций не проводят (шейку не смазывают, слизь не удаляют; если слизи много – ее аккуратно снимают ватным тампоном, не надавливая на шейку матки.). Щетку (шпатель Эйра) вводят в наружный зев шейки матки, осторожно направляя центральную часть приспособления по оси цервикального канала. Далее ее наконечник поворачивают на 360° (по часовой стрелке), достигая тем самым получения достаточного числа клеток из эктоцервикса и из зоны трансформации. Введение инструмента выполняют очень бережно, стараясь не повредить шейку матки. Затем щетку (шпатель) выводят из канала.
Приготовление препаратов
Перенос образца на предметное стекло (традиционный мазок) должен происходить быстро, без подсушивания и потери прилипших к инструменту слизи и клеток. Обязательно перенести на стекло материал с обеих сторон шпателя или щетки.
Если предполагается приготовление тонкослойного препарата с помощью метода жидкостной цитологии, головку щетки отсоединяют от ручки и помещают в контейнер со стабилизирующим раствором.
Фиксация мазков выполняется в зависимости от предполагаемого метода окрашивания.
Окрашивание по Папаниколау и гематоксилин-эозином наиболее информативны в оценке изменений эпителия шейки матки; любая модификация метода Романовского несколько уступает этим методам, однако при наличии опыта позволяет правильно оценить и характер патологических процессов в эпителии и микрофлору.
Клеточный состав мазков представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. При адекватном получении материала с поверхности слизистой оболочки шейки матки и из цервикального канала в мазок попадают клетки влагалищной порции шейки матки (многослойный плоский неороговевающий эпителий), зоны стыка или трансформации (цилиндрический и, при наличии плоскоклеточной метаплазии, метаплазированный эпителий) и клетки цервикального канала (цилиндрический эпителий). Условно клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято делить на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок. При атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта расположены менее зрелые клетки.
Интерпретация результатов цитологического исследования
Наиболее распространенная в настоящее время – классификация Bethesda (The Bethesda System), разработанная в США в 1988 г, в которую вносили несколько изменений. Классификация создана для более эффективной передачи информации из лаборатории врачам клинических специальностей и обеспечения стандартизации лечения диагностированных нарушений, а также последующего наблюдения за больными.
В классификации Bethesda выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (squamous intraepithelial lesions of low grade and high grade – LSIL и HSIL) и инвазивный рак. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени включают изменения, связанные с папилломавирусной инфекцией и слабой дисплазией (CIN I), высокой степени – умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию (CIN III) и внутриэпителиальный рак (cr in situ). В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передавае мые половым путем.
Для обозначения клеточных изменений, которые трудно дифференцировать между реактивными состояниями и дисплазией предложен термин ASCUS – atypical squamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения). Для клинициста этот термин мало информативен, однако он нацеливает врача на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и/или в динамическом наблюдении. В классификацию Bethesda в настоящее время введен также термин NILM – no intraepithelial lesion or malignancy, объединяющий норму, доброкачественные изменения, реактивные изменения.
Так как данные классификации используются в практике врача-цитолога, ниже приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России (Табл. 22). Цитологическое стандартизованное заключениепо материалу из шейки матки (форма № 446/у), утверждено приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 174.
Причины получения неполноценного материала различны, поэтому цитолог перечисляет типы клеток, обнаруженные в мазках и по возможности указывает причину, по которой материал признан неполноценным.
Цитологические изменения в железистом эпителии| Bethesda Терминология, разработанная в г. Bethesda (США, 2001 г.) | Терминология, принятая в России |
|---|---|
| ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МАЗКА | |
| Материал полноценный | Материал адекватный (дается описание клеточного состава мазка) |
| Материал недостаточно полноценный | Материал недостаточно адекватный (дается описание клеточного состава мазка) |
| Неудовлетворительный для оценки | Клеточного состава недостаточно для уверенного суждения о характере процесса |
| Удовлетворительный для оценки, но ограниченный чем-то (определить причину) | |
| В пределах нормы Метаплазия (норма) | Цитограмма без особенностей (в пределах нормы) – для репродуктивного возраста Цитограмма с возрастными изменениями слизистой оболочки: - атрофический тип мазка - атрофический тип мазка c лейкоцитарной реакцией Эстрогенный тип мазка у женщины в постменопаузе Атрофический тип мазка у женщины репродуктивного возраста |
| ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КЛЕТОК | |
| Инфекции | |
| Trichomonas vaginalis | Трихомонадный кольпит |
| Грибы, морфологически сходные с родом Candida | Обнаружены элементы гриба типа Candida |
| Кокки, гонококки | Обнаружены диплококки, расположенные внутриклеточно |
| Преобладание коккобациллярной флоры | Флора коккобациллярная, возможно, бактериальный вагиноз |
| Бактерии, морфологически сходные с Actinomyces | Флора типа Актиномицетов |
| Прочее | Флора типа Leptotrichia |
| Флора – мелкие палочки | |
| Флора – смешанная | |
| Клеточные изменения, связанные с вирусом Herpes simplex | Эпителий с изменениями, связанными с Herpes simplex |
| Возможно, хламидийная инфекция | |
| Реактивные изменения | |
| Воспалительные (включая репаративные) | Найденные изменения соответствуют воспалению с реактивными изменениями эпителия:дегенеративные, репаративные изменения, воспалительная атипия, плоскоклеточная метаплазия, гиперкератоз, паракератоз, и/или др. |
| Атрофия с воспалением (атрофический |
Атрофический кольпит
Атрофический тип мазка, лейкоцитарная реакция Эпителий слизистой оболочки с гиперкератозом Эпителий слизистой оболочки с паракератозом Эпителий слизистой оболочки с дискератозом Резервноклеточная гиперплазия Плоскоклеточная метаплазия Плоскоклеточная метаплазия с атипией |
| Лучевые изменения | Эпителий слизистой оболочки с лучевыми изменениями |
| Изменения, связанные с использованием внутриматочных контрацептивов | |
| ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ | |
|
Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения (ASC-US*) Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения не исключающие HSIL (ASC-Н) |
Найденные изменения трудно дифференцировать между реактивными изменениями эпителия и дисплазией Обнаружены клетки, трактовка которых затруднена (с дискариозом, укрупненными ядрами, гиперхромными ядрами и т.д.) |
| Изменения плоского эпителия (не опухолевые, но достойные динамического наблюдения) | |
| Плоское интраэпителиальное поражение низкой степени (LSIL): папилломавирусная инфекция, слабая дисплазия (CIN I) |
Эпителий слизистой оболочки с признаками папилломавирусной инфекции
Найденные изменения, возможно, соответствуют слабой дисплазии. |
| Плоское интраэпителиальное поражение высокой степени (НSIL): умеренная, тяжелая дисплазия и внутриэпителиальный рак (CINII, CIN III) |
Найденные изменения соответствуют умеренной дисплазии.
Найденные изменения соответствуют тяжелой дисплазии. Найденные изменения подозрительны по наличию внутриэпителиального рака. |
| Инвазивный рак | |
| Плоскоклеточный рак |
Плоскоклеточный рак Плоскоклеточный рак с ороговением Плоскоклеточный рак из мелких клеток |
|
Железистая гиперплазия Найденные изменения соответствуют эндоцервикозу |
|
|
Атипичные клетки железистого эпителия (возможные предположения): * при возможности ASCUS должны быть определены как сходные с реактивными, репаративными или предраковыми процессами; ** изменения, связанные с воздействием вируса папилломы человека, ранее обозначаемые как койлоцитоз, койлоцитарная атипия, кондиломатозная атипия, включены в категорию слабо выраженных изменений клеток плоского эпителия; *** по возможности следует отметить, относятся ли изменения к CIN II, CIN III, есть ли признаки cr in situ; **** гормональная оценка (проводится только по вагинальным мазкам): Трактовка цитологического заключенияЦитологическое заключение “Цитограмма в пределах нормы” в случае получения полноценного материала может рассматриваться как указание на отсутствие патологических изменений шейки матки. Заключение о воспалительных поражениях требует уточнения этиологического фактора. Если этого нельзя сделать по цитологическим мазкам, необходимо микробиологическое или молекулярное исследование. Цитологическое заключение о реактивных изменениях неясного генеза требует дополнительной (уточняющей) диагностики. Заключение ASC-US или ASC-H также диктует необходимость обследования и/или динамического наблюдения больной. Практически во всех современных руководствах по ведению больных с поражениями шейки матки эти диагностические категории имеются. Разработан также алгоритм обследования женщин в зависимости от выявленных патологических изменений. Интеграция различных лабораторных методовВ диагностике заболеваний шейки матки важное значение имеют клинические данные, результаты исследования на микрофлору (классические микробиологические (культуральные), методы АНК (ПЦР, RT-PCR, Hybrid Capture, NASBA, и др.). При необходимости уточнения патологического процесса (ASC-US, ASC-H) цитологическое исследование по возможности дополняют молекулярно биологическими (p16, онкогены, метилированная ДНК и др.). Исследования для обнаружения ВПЧ имеют низкую прогностическую значимость, особенно у молодых женщин (до 30 лет), в связи с тем, что у большинства пациенток этой возрастной группы ВПЧ-инфекция имеет транзиторный характер. Однако несмотря на низкую специфичность теста в отношении интраэпителиальных опухолей и рака, именно у женщин моложе 30 лет он может использоваться в качестве скринингового с последующим цитологическим исследованием. Чувствительность и специфичность значительно увеличиваются при комплексном использовании цитологического метода и исследования для обнаружения ВПЧ, особенно у больных с сомнительными цитологическими данными. Этот тест важен при ведении пациенток с ASC-US, при динамическом наблюдении для определения риска рецидива или прогрессирования заболевания (CIN II, СIN III, carcinoma in situ, инвазивный рак). | |
27105 0
Воспалительный процесс любого генеза может существенно затруднять трактовку кольпоскопических картин, маскировать реальные предраковые процессы или, наоборот, их имитировать. Характер воспаления определяется спецификой возбудителя, клинически может быть диффузным и локальным.
На основании клинико-морфологической картины заболевания различают острый и хронический цервицит. Морфологические особенности цервицита определяются выраженностью патологических изменений в эпителиальном и стромальном компонентах ШМ, характером и длительностью течения воспалительного процесса.
Ввиду схожести воспалительных изменений влагалищной части шейки матки с воспалительными реакциями слизистой оболочки влагалища экзоцервициты некоторые авторы называют «кольпитами» или «вагинитами». Вагинит часто сопутствует цервициту. Особенно часто встречается хронический цервицит, который выявляют у каждой третьей женщины с лейкореей.
Острый и подострый цервицит
При остром воспалении слизистая оболочка отечна, ярко-красного цвета, при контакте легко травмируется и кровоточит. При этом в заднем своде и на стенках влагалища скапливаются различные выделения.Ранним стадиям воспалительного процесса свойственны полнокровие сосудов, экссудативные явления, интенсивная инфильтрация лейкоцитами, часто — нейтрофильными гранулоцитами. При слабо выраженном воспалении МПЭ может остаться интактным.
При выраженном воспалении в эпителиальных клетках отмечаются дистрофические изменения с вакуолизацией цитоплазмы и ядер клеток. Некротические изменения вызывают изъязвление, появление эрозий ШМ, наличие гнойного или серозно-гнойного экссудата на поверхности экзоцервикса. На основании цитологического анализа мазка и кольпоскопического осмотра бывает трудно поставить правильный диагноз при остром воспалении. Диффузная васкуляризация не позволяет увидеть характерные особенности МПЭ и адекватно их трактовать. Кольпоскопическая картина определяется этапом воспалительного процесса и сопутствующей патологией эпителия.
Кольпоскопическая картина
После удаления выделений можно увидеть диффузно гиперемированную слизистую оболочку, нечеткие точечные вкрапления или красноватые пятна. После обработки раствором уксусной кислоты они Или становятся более четкими, или бледнеют.При очаговом цервиците на поверхности эпителия выявляются отдельные участки, несколько приподнятые над окружающей тканью различной величины, округлой или овальной формы, иногда с отечной каймой. В этих участках видно множество мелких красных точек в вид очаговых скоплений, которые являются кольцевыми петлями расширенных субэпителиальных капилляров подлежащей ткани. Вследствие слущивания поверхностных слоев эпителия они близко подходят к поверхности слизистой оболочки и становятся хорошо видимыми и невооружейным глазом.
При диффузном остром цервиците/вагините на фоне гиперемии отечности слизистой оболочки определяются диффузно расположены красные точки и пятна на большом протяжении. После обработки раствором уксусной кислоты поверхность слизистой оболочки равномерно несколько светлеет.
При проведении пробы Шиллера окрашивается неравномерно, пестро, с характерной крапчатостью йоднегативных и йодпозитивных участков. После адекватного лечения картина быстро возвращается к норме.
При эндоцервиците определяется гиперемия вокруг наружного отверстия цервикального канала, откуда вытекает гомогенная гнойная слизь. Слизистая оболочка канала чрезвычайно ранима при воспалении, поэтому забор материала следует производить осторожно ввиду высокого риска кровотечения. Биопсия осуществляется, как правило после лечения острого процесса.
Репаративные процессы
Острое воспаление сменяется обычно процессом репарации, во время которого в эндоцервикальном эпителии происходят изменения, которые заключаются в увеличении ядер клеток, появлении клеток с гиперхромными ядрами, усилении эозинофилии цитоплазмы, снижении содержания муцина. Эти изменения в эпителии эндоцервикса, как и в многослойном плоском эпителии, имеют очаговый характер и располагаются в участках с воспалительными явлениями.Репаративный процесс сопровождается развитием грануляционной ткани, появлением на поверхности, лишенной эпителия, слоя цилиндрических или незрелых метапластических клеток, которые впоследствии, по мере пролиферации и дифференцировки, образуют МПЭ.
В случаях, когда возникают затруднения в оценке характера изменения клеток (реактивный полиморфизм клеточных элементов или атипия, обусловленные канцерогенезом), следует рекомендовать противовоспалительную терапию с обязательной повторной КС и прицельной биопсией ШМ. В течение всего времени лечения диагноз остается неуточненным.
Хронический цервицит
Воспалительные изменения при тяжелом хроническом цервиците могут сопровождаться дезорганизацией структурных особенностей многослойного плоского эпителия и стромы, полиморфизмом клеточных элементов. Определяется плотный подэпителиальный инфильтрат, состоящий преимущественно из лимфоцитов и плазматических клеток. ШМ постепенно гипертрофируется, рельеф ее поверхности меняется. Хронический цервицит и последующий репаративный процесс нередко сопровождаются развитием ряда структурных изменений эпителия, в частности акантоза, гипер- и паракератоза.В эпителии экзоцервикса наряду с дистрофическими изменениями отмечается усиление пролиферации клеток, особенно парабазального слоя, а в зоне трансформации — гиперплазия резервных клеток. Подобная морфологическая картина иногда ошибочно интерпретируется как цервикальная интраэпителиальная неоплазия. Однако в отличие от последней при цервиците почти всегда наблюдаются клетки воспалительного инфильтрата.
ЦЭ более уязвим для воспаления. При хроническом эндоцервиците складки слизистой оболочки цервикального канала утолщены, отечные, с лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрацией с примесью плазмоцитов и лейкоцитов, полнокровными сосудами; отмечается усиление секреции слизи, в которой находятся отторгшиеся дистрофически измененные клетки эпителия и воспалительного инфильтрата. Иногда в результате хронического воспалительного процесса поверхность эндоцервикса имеет вид мелких сосочковых образований, можно наблюдать и изменения ядер клеток с нарушением ядерно-цитоплазматического соотношения.
Прогноз при остром цервиците более благоприятен, так как хронический процесс труднее поддается терапии. Лечение состоит в санации эндоцервикса и патогенетической антибактериальной терапии, устранении деформации ШМ, сопутствующих воспалительных заболеваний половых органов, эндокринных нарушений.
Особое место занимают воспалительные процессы на фоне атрофии эпителия, которые могут взаимно затруднять и диагностику, и лечение.
Кольпоскопическая картина
Симптомы хронического цервицита могут быть слабо выраженными: неровный рельеф поверхности ШМ, незначительная гиперемия вокруг наружного зева, гипертрофия ШМ. Кольпоскопическая картина определяется локальной дистрофией МПЭ, появлением очагов реактивного акантоза, паракератоза, иногда — гиперкератоза, характеризуется очаговыми и диффузными изменениями, появлением при кольпоскопии участков АБЭ с нежной мозаикой и пунктацией, четко ограниченными или расплывчатыми йоднегативными участками.С.И. Роговская
Репарация - это свойство живой клетки бороться с различными повреждениями ДНК. В окружающем мире существует множество факторов, способных вызвать необратимые изменения в живом организме. Чтобы сохранить свою целостность, избежать патологических и несовместимых с жизнью мутаций, должна существовать система самостоятельного восстановления. Как нарушается целостность генетического материала клетки? Рассмотрим этот вопрос более подробно. Также выясним, какие существуют восстановительные механизмы организма и как они работают.
Нарушения в ДНК
Молекула дезоксирибонуклеиновой кислоты может быть разорвана как в ходе биосинтеза, так и под влиянием вредных веществ. К негативным факторам, в частности, относят температуру или физические силы различного происхождения. Если разрушение произошло, клетка запускает процесс репарации. Так начинается восстановление исходной структуры За репарацию отвечают особые ферментные комплексы, присутствующие внутри клеток. С невозможностью отдельных клеток осуществлять восстановление связаны некоторые заболевания. Наука, изучающая процессы репарации, - это биология. В рамках дисциплины проведено достаточно много опытов и экспериментов, благодаря которым становится более понятным процесс восстановления. Надо отметить, что механизмы репарации ДНК очень интересны, как и история открытия и изучения данного феномена. Какие факторы способствуют началу восстановления? Для того чтобы процесс запустился, необходимо, чтобы на ДНК воздействовал стимулятор репарации тканей. Что это такое, подробнее расскажем чуть ниже.
История открытия
Это удивительное явление начал изучать американский ученый Кельнер. Первым значимым открытием на пути исследования репарации стал такой феномен, как фотореактивация. Этим термином Кельнер назвал эффект снижения вреда от ультрафиолетового облучения при последующей обработке поврежденных клеток ярким излучения видимого спектра.
"Световое восстановление"
Впоследствии исследования Кельнера получили свое логическое продолжение в работах американских биологов Сетлоу, Руперта и некоторых других. Благодаря труду этой группы ученых было достоверно установлено, что фотореактивация является процессом, который запускается благодаря особому веществу - ферменту, катализирующему расщепление димеров тимина. Именно они, как выяснилось, образовывались в ходе экспериментов под воздействием ультрафиолета. При этом яркий видимый свет запускал действие фермента, который способствовал расщеплению димеров и восстановлению первоначального состояния поврежденных тканей. В данном случае речь идет о световой разновидности восстановления ДНК. Определим это более четко. Можно сказать, что световая репарация - это восстановление под воздействием света первоначальной структуры ДНК после повреждений. Однако данный процесс не является единственным, способствующим устранению повреждений.
"Темновое" восстановление
Спустя некоторое время после открытия световой была обнаружена темновая репарация. Это явление происходит без какого-либо воздействия световых лучей видимого спектра. Данная способность к восстановлению обнаружилась во время исследования чувствительности некоторых бактерий к ультрафиолетовым лучам и Темновая репарация ДНК - это способность клеток убирать любые патогенные изменения дезоксирибонуклеиновой кислоты. Но следует сказать, что это уже не фотохимический процесс, в отличие от светового восстановления.
Механизм "темнового" устранения повреждений
Наблюдения за бактериями показали, что спустя некоторое время после того, как одноклеточный организм получил порцию ультрафиолета, вследствие чего некоторые участки ДНК оказались поврежденными, клетка регулирует свои внутренние процессы определенным образом. В результате измененный кусочек ДНК просто отрезается от общей цепочки. Получившиеся же промежутки заново заполняются необходимым материалом из аминокислот. Иными словами, осуществляется ресинтез участков ДНК. Открытие учеными такого явления, как темновая репарация тканей, - это еще один шаг в изучении удивительных защитных способностей организма животного и человека.
Как устроена система репарации
Эксперименты, позволившие выявить механизмы восстановления и само существование этой способности, проводились с помощью одноклеточных организмов. Но процессы репарации присущи живым клеткам животных и человека. Некоторые люди страдают Это заболевание вызвано отсутствием способности клеток ресинтезировать поврежденную ДНК. Ксеродерма передается по наследству. Из чего же состоит репарационная система? Четыре фермента, на которых держится процесс репарации - это ДНК-хеликаза, -экзонуклеаза, -полимераза и -лигаза. Первый из этих соединений способен распознавать повреждения в цепи молекулы дезоксирибонуклеиновой кислоты. Он не только распознает, но и обрезает цепь в нужном месте, чтобы удалить измененный отрезок молекулы. Само устранение осуществляется с помощью ДНК-экзонуклеазы. Далее происходит синтез нового участка молекулы дезоксирибонуклеиновой кислоты из аминокислот с целью полностью заменить поврежденный отрезок. Ну и финальный аккорд этой сложнейшей биологической процедуры совершается с помощью фермента ДНК-лигазы. Он отвечает за прикрепление синтезированного участка к поврежденной молекуле. После того как все четыре фермента сделали свою работу, молекула ДНК полностью обновлена и все повреждения остаются в прошлом. Вот так слаженно работают механизмы внутри живой клетки.
Классификация
На данный момент ученые выделяют следующие разновидности систем репарации. Они активируются в зависимости от разных факторов. К ним относятся:
- Реактивация.
- Рекомбинационное восстановление.
- Репарация гетеродуплексов.
- Эксцизионная репарация.
- Воссоединение негомологичных концов молекул ДНК.
Все одноклеточные организмы обладают как минимум тремя ферментными системами. Каждая из них обладает способностью осуществлять процесс восстановления. К этим системам относят: прямую, эксцизионную и пострепликативную. Этими тремя видами восстановления ДНК обладают прокариоты. Что касается эукариот, то в их распоряжении находятся дополнительные механизмы, которые называются Miss-mathe и Sos-репарация. Биология подробно изучила все эти виды самовосстановления генетического материала клеток.
Структура дополнительных механизмов
Прямая репарация — это наименее сложный способ избавления от патологических изменений ДНК. Ее осуществляют особые ферменты. Благодаря им восстановление структуры молекулы ДНК происходит очень быстро. Как правило, процесс протекает в течение одной стадии. Одним из вышеописанных ферментов является O6-метилгуанин-ДНК-метилтрансфераза. Эксцизионная система репарации - это тип самовосстановления дезоксирибонуклеиновой кислоты, который подразумевает вырезание измененных аминокислот и последующую замену их заново синтезированными участками. Этот процесс уже осуществляется в несколько стадий. В ходе пострепликативного восстановления ДНК в структуре этой молекулы могут образовываться бреши величиной в одну цепочку. Затем они закрываются при участии белка RecA. Пострепликативная система репарации уникальна тем, что в ее процессе отсутствует этап распознавания патогенных изменений.
Кто отвечает за механизм восстановления
На сегодняшний день ученым известно, что такое простейшее существо, как кишечная палочка, обладает не менее чем полусотней генов, отвечающих непосредственно за репарацию. Каждый ген выполняет определенные функции. К ним относят: распознавание, удаление, синтез, прикрепление, идентификацию последствий воздействия ультрафиолета и так далее. К сожалению, любые гены, в том числе и те, что отвечают за процессы репарации в клетке, подвергаются мутационным изменениям. Если это происходит, то они запускают более частые мутации и во всех клетках организма.
Чем опасно повреждение ДНК
Каждый день ДНК клеток нашего организма подвергаются опасности повреждений и патологических изменений. Этому способствуют такие факторы окружающей среды, как пищевые добавки, химические вещества, перепады температур, магнитные поля, многочисленные стрессы, запускающие определенные процессы в организме, и многое другое. Если структура ДНК будет нарушена, это может вызвать тяжелую мутацию клетки, а может в будущем привести к раку. Именно поэтому у организма есть комплекс мер, призванных бороться с такими повреждениями. Даже если ферментам не удается вернуть ДНК в первозданный вид, система репарации работает на то, чтобы свести повреждения к минимуму.
Гомологичная рекомбинация
Разберемся, что это такое. Рекомбинация являет собой обмен генетическим материалом в процессе разрыва и соединения молекул дезоксирибонуклеиновой кислоты. В том случае, когда в ДНК возникают разрывы, начинается процесс гомологичной рекомбинации. В ходе него осуществляется обмен фрагментами двух молекул. Благодаря этому точно восстанавливается первоначальная структура дезоксирибонуклеиновой кислоты. В некоторых случаях может происходить проникновение ДНК. Благодаря процессу рекомбинации возможна интеграция этих двух разнородных элементов.
Механизм восстановления и здоровье организма
Репарация - это обязательное условие нормального функционирования организма. Подвергаясь ежедневно и ежечасно угрозам повреждений и мутаций ДНК, многоклеточная структура приспосабливается и выживает. Это происходит в том числе и за счет налаженной системы репарации. Отсутствие нормальной восстановительной способности вызывает болезни, мутации и другие отклонения. К ним относятся различные патологии развития, онкология и даже само старение. Наследственные болезни вследствие нарушений репарации могут приводить к тяжелым злокачественным опухолям и другим аномалиям организма. Сейчас определены некоторые заболевания, вызываемые именно сбоями систем репарации ДНК. Это такие, например, патологии, как ксеродерма, неполипозный рак толстой кишки, трихотиодистрофия и некоторые раковые опухоли.
Ввиду широкого распространения рака шейки матки в молодом репродуктивном возрасте своевременная диагностика предраковых состояний шейки матки становится насущной задачей. Средний возраст женщин, у которых впервые выявляют ту или иную патологию шейки матки составляет 21-27 лет, именно на этот возраст приходится большинство родов , что делает процесс профилактики патологических изменений шейки матки чрезвычайно важным.
Шейка матки в норме
Эктоцервикс (влагалищная порция шейки матки) в процессе эмбриогенеза покрывается многослойным плоским эпителием, а цервикальный канал подворачивается вовнутрь и полость его покрывается однослойным цилиндрическим эпителием. При осмотре гинекологом шейка матки в форме цилиндра или усеченного конуса, это зависит от количества родов в акушерском анамнезе, поверхность ее блестящая, гладкая, розового цвета. При беременности или во второй фазе цикла может приобретать слегка цианотичный синюшный цвет. Патологических тканевых образований или дефектов слизистой в норме не определяется. При проведении пробы Шиллера окрашивание равномерное, коричневого цвета.
Реактивные изменения эпителия шейки матки
При выраженном воспалении в слизистой влагалища(кольпите) может вовлекаться в процесс и слизистая оболочка шейки матки. Возбудителем может выступать какой-либо агент, вызывающий ЗППП, или представители естественной нормальной микрофлоры полового тракта, количественный состав которой может изменяться при снижении иммунных сил организма. О воспалении слизистой оболочки шейки матки и влагалища может свидетельствовать гиперемия (покраснение) слизистой оболочки, обнаружение в гинекологическом мазке смешанной микрофлоры, большого количества лейкоцитов и эпителиальных клеток. Реактивные воспалительные изменения шейки матки легко обратимы, если своевременно начать правильно подобранную антибактериальную и противовоспалительную терапию с обязательным последующим восстановлением естественной микрофлоры полового тракта с помощью пребиотической терапии.
Истинная эрозия
Временным изменением в эпителии шейки матки выступает истинная эрозия эпителия. Она возникает вследствие травмы при неаккуратных врачебных манипуляциях или при грубом половом контакте, ее появление может провоцировать спринцевание или острый инфекционно-воспалительный процесс. По истечении 2-3 недель эрозия эпителизируется и заживает, однако, если причина ее появления не была устранена, то она может трансформироваться в другой патологический тип изменения в эпителии шейки матки.
Эктопия (псевдоэрозия, ложная эрозия) шейки матки
У молодых женщин часто диагностируют эктопию шейки матки. Эта патология зачастую носит врожденный характер и не требует экстренного вмешательства. На участке соединения эпителия влагалищной части шейки и цервикального канала (это наиболее уязвимое место) в процессе эмбриогенеза во внутриутробном развитии половой системы девочки не происходит подворачивания всей части эпителия в цервикальный канал. В результате, вокруг отверстия наружного маточного зева остается участок цилиндрического эпителия. Визуально этот участок красного цвета на фоне бледной поверхности шейки матки, он не окрашивается раствором йода при кольпоскопическом исследовании. У молодых женщин, планирующих беременность в ближайшее время после исключения инфекционного процесса можно производить динамическое наблюдение раз в полгода, которое заключается в осмотре, кольпоскопии и мазке на онкоцитологию. Метод прижигания оправдан у женщин, родивших ребенка, при условии, что эктопия шейки матки осталась после родов.
Лейкоплакия
Лейкоплакия представляет собой участок на слизистой оболочке шейки матки белого цвета (дословно переводится как белое пятно). Белый цвет формируется по причине ороговения многослойного плоского эпителия, хотя в норме эпителий шейки матки не ороговевает. Данная патология относится к факультативномупредраку, то есть при несвоевременной диагностике и лечении может перерождаться в онкологический процесс.
Эритроплакия
При эритроплакии на шейке матки выявляются очаги неправильной формы, их цвет варьирует от ярко-красного до бордового. Насыщенность цвета зависит от выраженности атрофии эпителия, в патологичесих очагах эритроплакии эпителий истончен. Развитие эритроплакии провоцирует хроническое воспаление вследствие наличия у женщины ЗППП или дисбактериоза влагалища. Недостаток женских половых гормонов может так же провоцировать формирование недуга, поэтому исследование гормонального профиля при наличии такого рода патологии является важным диагностическим мероприятием.
Полипы цервикального канала
При хроническом повреждении шейки матки и ее канала, которое возникает вследствие грубых гинекологических манипуляций или абортов, а так же при агрессивном половом контакте, может происходить выпячивание железистой ткани в просвет канала, формируя полип цервикального канала. Наличие длительно персистирующего воспаления в половых путях так же может приводить к формированию полипа. Хирургическое удаление позволяет получить хороший эффект от лечения.
Цервикальная интраэпителиальная дисплазия
Цервикальная дисплазия (неоплазия) подразумевает появление атипичных клеток (клеток с неполными митозами, двойными ядрами или дискариозом) в участке стыка многослойного плоского и однослойного цилиндрического эпителия. Появляются атипичные клетки, но при этом инвазия отсутствует. Выделяют 3 последовательные стадии диспластического процесса, в зависимости от распространения патологии. При конечной третьей стадии, ее так же называют «рак на месте», происходит повреждение всего пласта эпителия, эта стадия может легко трансформироваться в инвазивную форму рака шейки матки. Возникновение цервикальной интраэпителиальной дисплазии часто связано с наличием герпес-вирусной инфекции и инфекции вирусом папилломы человека высокоонкогенного типа.
Диагностика заболеваний шейки матки
У молодых женщин с наличием патологии шейки матки часто нет специфических симптомов, позволяющих заподозрить заболевание. Может изменяться привычный характер белей, они могут становиться обильнее и приобретать неприятный запах. После полового акта могут быть кровяные мажущего типа выделения. Часто появление такого рода выделений настораживает женщину и заставляет обратиться к специалисту, где при осмотре в зеркалах на гинекологическом кресле можно обнаружить дефект на шейке матки. Более детально изучить состояние эпителия позволяет осмотр с помощью кольпоскопа - кольпоскопия.
Этот вид диагностики должен выполняться всем женщинам 1 раз в 6 месяцев. Под многократным увеличением можно увидеть даже самые начальные проявления патологического процесса. При простой кольпоскопии не применяют специальных красителей, а лишь предварительно осушают шейку матки от выделений. Специальные пробы с применением красителей помогают выявить те изменения, которые не всегда видны невооруженным глазом. При использовании уксусной кислоты в концентрации 3% можно обнаружить дефекты эпителия, они окрашиваются в белый цвет за счет спазма кровеносных сосудов. Проба Шиллера позволяет выявить дефект, так как он не окрашивается раствором Люголя в коричневый цвет, в отличие от нормального здорового эпителия шейки матки. Так же обязательным мероприятием является взятие сокоба на онкоцитологию. Данный метод диагностики является скрининговым в отношении ранней диагностики рака шейки матки. При цитологическом исследовании можно сделать заключении о наличие или отсутствии атипичных клеток, о степени выраженности воспалительного процесса. Женщинам следует сдавать соскоб на цитологию один раз в 6 месяцев, это позволяет своевременно выявить нарушения в структуре эпителия и провести адекватное лечение.
Биопсия шейки матки применяется при наличии патологически измененных участков на шейке матки, когда необходимо более точно изучить обнаруженные нарушения в структуре эпителия. При биопсии шейки матки специальной электрической петлей берут кусочек ткани шейки матки, делают гистологические препараты (срезы) и изучают ее структуру. Иногда используют ножевую биопсию, когда следует избегать обугливания тканей, чтобы максимально сохранить клеточные элементы для изучения.
Ввиду высокой корреляции структурных изменений эпителиальной выстилки шейки матки с наличием папилломовирусной инфекции (особенно высокоонкогенного типа), следует обязательно проходить скрининговое исследование на ВПЧ, например, методом диоджен-теста, который позволяет выявлять ДНК вируса папилломы человека в исследуемом материале.
Лечение заболеваний шейки матки
Лечебная тактика зависит от вида выявленной патологии шейки матки, возраста пациентки и планирования беременности в ближайшее время. Патология шейки матки часто обусловлена наличием воспалительного процесса бактериальной или вирусной этиологии, поэтому первостепенным мероприятием является санация половых путей с последующими мероприятиями по восстановлению нормальной вагинальной микрофлоры. После избавления от инфекции производится повторная оценка состояния слизистой оболочки шейки матки при осмотре и кольпоскопической картины и принимается решения о дальнейшей тактике лечения. В некоторых случаях целесообразно лечение с помощью физических или химических методов. При тяжелых случаях дисплазии эпителия шейки матки может быть проведена операция конизации шейки матки.
Наиболее распространенными методами лечения патологий шейки матки являются
:
- Диатермокоагуляция . Суть метода заключается в воздействии на эпителий шейки матки электрическим током, в результате происходит разрушение (ожог) патологической зоны с последующим формированием рубца и заживлением.
- Криодеструкция. В основе метода криодеструкции лежит воздействие на измененный эпителий потоком жидкого азота.
- Радиоволновый метод. Действие ударной волны уничтожает повреждения эпителия, после применения этого метода рубец не образуется.
- Химическая коагуляция . Метод лечения основан на обработке поверхности шейки матки специальными химическими препаратами с целью коагуляции патологически измененного эпителия.
Профилактика по возникновению патологии шейки матки начинается с момента внутриутробного развития, на этапе формирования органов половой системы. Поэтому чрезвычайно важным является не подвергаться воздействию вредных факторов в первом триместре беременности, избегать необоснованного приема лекарственных средств, снижать вероятность возникновения респираторных вирусных заболеваний и инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).
С началом половых связей женщине следует регулярно проходить осмотр и обследование у гинеколога 1 раз в 6-12 месяцев, обязательно выполнять кольпоскопию и анализ на онкоцитологию. При выявлении начальных изменений шейки матки или воспалительного процесса, следует своевременно провести рекомендованную врачом схему лечения, чтобы препятствовать переходу воспалительного процесса в хроническую стадию.
Следует избегать случайных половых связей, так как заражение вирусом папилломы человека может привести к развитию тяжелой формы дисплазии эпителия шейки матки и развитию рака шейки матки. Существует так же квадривалентная вакцина от ВПЧ, способная предотвратить заражение и снизить, таким образом, вероятность развития рака шейки матки в будущем. Вакцинацию имеет смысл проводить девочкам и девушкам до начала половой жизни.
ВВЕДЕНИЕ.
Целью данного реферата является сравнение двух процессов - процесса злокачественного перерождения ткани и процесса репаративной регенерации. На первый взгляд в них нет ничего общего, хотя наверняка это не так.
Мой реферат будет состоять из трех частей - в первой и второй частях я опишу сущность процессов репарации и онкогенеза, влияющие на эти процессы факторы, некоторые основные понятия связанные с этими явлениями. В последней, третьей части я попытаюсь сравнить некоторые явления и процессы, имеющие место быть в том или другом случае.
Начать следует с основных понятий:
«РЕГЕНЕРАЦИЯ (позднелатинское regeneratio – возрождение, восстановление) – обновление структур организма в процессе жизнедеятельности и восстановление структур, утраченных в результате патологических процессов. Различают физиологическую и репаративную регенерацию.
Физиологическая регенерация – непрерывное обновление структур на клеточном (смена клеток крови, эпидермиса, печени и д.р.) и внутриклеточном (обновление клеточных органелл) уровнях, благодаря чему обеспечивается функционирование органов и тканей.
Репаративная регенерация – процесс ликвидации структурных повреждений после действия патогенных факторов. В ее основе лежат такие же механизмы, как и при физиологической регенерации, она отличается лишь большей интенсивностью проявлений. Репаративную регенерацию, в процессе которой восстанавливается ткань, идентичная погибшей, называется полной, или реституцией . В ряде случаев в результате репаративной регенерации в зоне повреждения образуется не специфическая для данного органа ткань, а рубец – неполная регенерация или субституция . При некоторых состояниях организма (гиповитаминозе, истощении и д.р.) течение репаративной регенерации бывает затяжным, качественно извращенным (сопровождается образованием длительно незаживающих язв, формирование ложного сустава и д.р.), то есть наблюдается патологическая регенерация.
Процесс регенерации происходит на всех уровнях – органном, тканевом, клеточном, внутриклеточном. Осуществляется он путем деления клеток, обновления внутриклеточных структур и их размножения.
ОНКОГЕНЕЗ представляет собой длительный и многостадийный процесс, состоящий из совокупности событий, которые в экспериментальных моделях разделяют на стадии инициации, промоции и прогрессии . Хотя концепция многостадийности онкогенеза была разработана исходя из результатов опытов с использованием лабораторных животных, считается, что у человека опухолевый процесс развивается подобным образом. Согласно существующим представлениям, неопластическое перерождение ткани может происходить в результате генетических изменений в одной клетке, которая в результате митотического деления дает начало клону клеток, имеющих трансформированный фенотип. Эти клетки претерпевают множественные изменения, прежде чем стать опухолевыми, и каждая из стадий онкогенеза характеризуется определенными фенотипическими, генотипическими и биохимическими особенностями.
РАКОВОЕ ПЕРЕРОЖДЕНИЕ.
ОНКОГЕНЫ, ПРОТООНКОГЕНЫ, АНТИОНКОГЕНЫ.
Во всех нормальных клетках есть гены, близкие по структуре к вирусным онкогенам, они были названы протоонкогенами. Эти гены регулируют нормальное поведение клетки – ее ответ на ростовые факторы, на гормоны, нормальный темп и «расписание» делений. Протоонкогены находятся под тщательным и жестким контролем других генов. Мутации протоонкогенов выводят их из-под воздействия контролирующих генов, делают их автономными. Как правило, воздействие различных канцерогенных факторов приводит к постоянной активности протоонкогена. Так хромосомные транслокации ведут к тому, что потоокоген попадает под контроль постоянно действующего в данной ткани гена, и он работает непрерывно, не давая клетке выйти из цикла делений (myc), или посылая непрерывные сигналы с мембраны в ядро(ras) , или приводя к синтезу ростовых факторов, посылающих для той же клетки сигналы к делению (аутокринная стимуляция). Канцерогенные вещества и облучение обладают высокой мутагенной активностью, они вызывают изменения во многих генах, в том числе и в протоонкогенах. Эти мутации могут вести либо к нарушению регуляции протоонкогена, и тогда он выходит из-под контроля, либо к изменению свойств белка, контролируемого этим геном. Мутировавшие онкогены могут вызывать синтез онкобелка с измененными свойствами, и этот белок вызывает уже те процессы, которые определяют характерное асоциальное поведение клетки.
Итак, общим звеном в возникновении опухолей является онкоген, внесенный в клетку вирусом, или возникший из протоонкогена, а результате мутации, или выведенной из-под контроля сдерживающих генов хромосомной транслокации. Но в последние годы найдено еще одно звено, по-видимому, наиболее общее звЕно канцерогенеза – гены-супрессоры опухолей, подавляющие активность онкогенов. Главный представитель антионкогенов - р53 , названный по продукту от р-protein, и 53 – тк вес 53000 дальтон.
Было показано, что накопление продуктов нормального гена р53 останавливает прохождение клеткой митотического цикла на границе G1 и S . в результате поврежденная клетка не может удвоить поврежденную ДНК и передать геном своим клеткам-потомкам при делении. У клетки есть спец ферменты, ремонтирующие испорченную ДНК. Если через какое-то время повреждение исправлено, то вызванный р53 блок деления снимается, и клетка может вновь размножаться. Если повреждение ДНК не исправлено, тор53 включает программу апоптоза.
БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ОПУХОЛЕВЫХ КЛЕТОК.
Самой характерной биологической особенностью опухолевых клеток является их автономность – независимость темпа размножения и других проявлений их жизнедеятельности от внешних воздействий (по отношению к клеткам), изменяющих и регулирующих жизнь нормальных клеток. Неправильно считать автономность абсолютной, понимать ее как полную независимость опухоли - любое новообразование сохраняет ту или иную степень зависимости от воздействующих на него факторов.
Также признаком многих, особенно злокачественных, опухолей я является анаплазия ткани, возвращение ее к более примитивному типу.
Для морфологической анаплазии характерна утрата опухолевой тканью особенностей, характерных для исходных дифференцированных тканей. Степень анаплазии может нарастать в ходе развития опухолей.
Наряду с морфологической анаплазией можно говорить о функциональной анаплазии – частичной или полной утрате опухолевой тканью способности выполнять специфические функции, характерные для соответствующей нормальной ткани: секреторные, сократительные и т.д..
Биохимическая анаплазия проявляется в исчезновении из опухолевых клеток части, или всех специфических ферментов, характерных для исходных клеток. Так, в клетках анаплазированных гепатом не выявляются многие ферменты, специфические для нормальной печеночной клетки.
Наряду с исчезновением белков, характерных для ткани взрослого животного, в некоторых типах опухолей возобновляется синтез белков, специфичных для эмбриона. Наиболее ярким примером является возобновление синтеза эмбрионального альфа-фетопротеина клетками гепатом человека и животных.
Иммунологическая анаплазия проявляется в исчезновении из опухолевых клеток ряда антигенов, типичных для нормальных клеток того же типа (антигенное упрощение).
Инвазивный рост – способность опухолевой ткани врастать в окружающие ткани и, разрушая, замещать их. Это – характерная черта злокачественности.
Метастазирование также принадлежит к числу наиболее характерных отличительных особенностей злокачественных опухолей. Основными этапами процесса можно считать отделение опухолевых клеток от основного узла и попадание их в кровеносный или лимфатический сосуд, циркуляцию этих клеток в крои, или лимфе, прилипание клеток к сосудистой стенке и образование опухолевого эмбола, выход клеток из сосуда и пролиферацию их с образованием метастатического узла.
ОНКОГЕНЕЗ.
Инициация онкогенеза - это процесс, в ходе которого химические, физические и биологические агенты изменяют определенные элементы генома клетки-мишени. Для того чтобы изменения, произошедшие во время инициации онкогенеза, закрепились, необходимо, чтобы осуществилась репликация ДНК клетки. Мутации определенных генов могут изменить свойства клеток. Изменения генома в первую очередь затрагивают гены, ответственные за основные жизненно важные функции клеток. Для возникновения рака недостаточно единичной мутации, а необходимы изменения в нескольких (не менее двух) генах, один из которых обеспечивает иммортализацию (бессмертие) клеток, а другой - развитие злокачественного фенотипа.
Промоция онкогенеза - это стадия, которая характеризуется увеличением популяции инициированных клеток и дальнейшими изменениями в их геноме под влиянием промоторов канцерогенеза, причем последние могут быть как генотоксическими канцерогенами, так и эндогенными факторами (например, стимуляция гормонами). Так формируется и увеличивается популяция клеток с геномными повреждениями, предшествующими их злокачественному перерождению. При этом возрастает вероятность вторичной мутации в какой-нибудь из клеток в этой популяции, поскольку делящиеся клетки более чувствительны к действию мутагенов. Главная особенность стадии промоции - ее обратимость и наличие концентрационного порога в действии промоторов.
Прогрессия онкогенеза - это активная стадия опухолевого процесса, когда пролиферация клона трансформированных клеток приводит к образованию опухоли. Характерные признаки:усиление скорости роста клеток на фоне снижения дифференцировочного потенциала этих клеток, проявление инвазивных свойств и способности к метастазированию, нестабильность генома и хромосомные абберации (изменение числа наборов хромосом или числа отдельных хромосом, перестройки хромосом). Опухолевые клетки обладают преимуществами перед нормальными клетками для роста и выживаемости в одинаковых условиях. Для стадии прогрессии характерны глубинные нарушения уже между опухолью и организмом.
