Относятся к категории достаточно распространенных травм. Повреждение чаще возникает вследствие падения или удара. Иногда причиной становится резкое выкручивание руки (во время драки, игры или борьбы), дорожно-транспортное происшествие либо падение с высоты. Симптомы могут существенно различаться в зависимости от уровня перелома. Типичными проявлениями являются резкие боли, припухлость и ограничение движений. Нередко наблюдается патологическая подвижность, синюшность кожи или гематомы в области повреждения. При смещении может быть заметна деформация конечности. Диагностика проводится на основании осмотра и изучения рентгеновских снимков. Иногда требуются дополнительные исследования (КТ, МРТ) и консультации других специалистов. Лечение обычно консервативное, при тяжелых переломах проводится в стационаре, при повреждениях без смещения – амбулаторно.
Общие сведения
Тактика лечения определяется видом травмы. При вколоченных переломах пациенту накладывают облегченную марлево-гипсовую повязку, лечение проводят амбулаторно, в травмпункте. Срок иммобилизации 10-16 дней. При обычных переломах без смещения тактика лечения та же, но пациента направляют в травматологическое отделение, а срок иммобилизации увеличивается на 5-10 дней.
При наличии смещения выполняется репозиция , накладывается марлево-гипсовая повязка или тыльный лонгет от здоровой лопатки до кисти больной руки. При угрозе повторного смещения используется торакобрахиальная повязка . Лечение стационарное, иммобилизация продолжается от 20-28 дней. Если отломки не удается сопоставить консервативно, выполняется операция – открытая фиксация спицами Киршнера. Спицы удаляют на 10-12 день, гипс снимают через 4 недели.
Переломы диафиза плеча
Диафизарные переломы плечевой кости у детей возникают редко редко и могут быть спиральными, косыми или поперечными. Клиника во всех случаях одинакова: резкая боль, деформация, припухлость и ограничение движений. При пальпации часто выявляется патологическая подвижность. Для подтверждения диагноза обычно достаточно рентгенографии плечевой кости , МРТ или КТ плечевой кости , как правило, не требуются. В процессе обследования назначают консультацию детского невролога , чтобы исключить повреждение (сдавление или разрыв) лучевого нерва. Ребенка госпитализируют в травматологическое отделение. Выполняют репозицию под наркозом, накладывают гипс на 21-30 дней.
Внесуставные (околосуставные) переломы дистального отдела плеча
Надмыщелковые переломы сопровождаются ограничением движений, болью и отеком в нижней трети плеча. При смещении выявляется деформация. Дифференциальный диагноз с другими переломами проводится путем изучения рентгенограмм. В сложных случаях назначают МРТ либо КТ локтевого сустава . Повреждения без смещения подлежат лечению в травмпункте, гипс накладывают на 21 день. При наличии смещения ребенка направляют в стационар, осуществляют репозицию и накладывают гипс на 21-28 дней.
Переломы внутреннего надмыщелка без смещения сопровождаются стертой симптоматикой. Боли нерезкие, движения почти в полном объеме. Наблюдается некоторая сглаженность контуров сустава. При повреждениях со смещением боли резкие, возникает выраженный отек и кровоизлияния. Движения ограничены, ощупывание резко болезненно. Рентгеновские снимки позволяют подтвердить диагноз. У больных младше 6 лет распознавание перелома иногда затруднено, в подобных случаях показаны КТ, МРТ или сравнительная рентгенография обоих суставов. При таких повреждениях возможно сдавление или разрыв локтевого нерва, потому обследование включает в себя консультацию детского нейрохирурга или невропатолога. Лечение консервативное: при отсутствии смещения накладывается гипс, при наличии смещения предварительно осуществляется репозиция. Срок иммобилизации зависит от особенностей перелома и колеблется от 7 до 14 дней.
Переломы наружного надмыщелка наблюдаются редко, обычно – у детей старше 10 лет. Сопровождаются болью, ограниченной припухлостью, ограничением движений. Пальпация болезненна. Рентгенография позволяет подтвердить диагноз. Смещение при таких переломах обычно отсутствует, поэтому большинство детей после наложения гипса наблюдается в травмпункте. Гипс накладывают на 10-12 дней.
Внутрисуставные переломы дистального отдела плеча
Чрезмыщелковые переломы сопровождаются вынужденным положением конечности. Отмечается выраженная деформация, обусловленная смещением, гемартрозом и отеком мягких тканей. Из-за быстро нарастающего отека прощупывание костных отломков может быть затруднено. Пальпацию осуществляют осторожно, стараясь не вызвать дополнительного смещения фрагментов. Активные движения отсутствуют, проверку пассивных движений также производят очень осторожно.
Наряду с рентгенографией локтевого сустава , обязательной частью обследования больных с такой травмой является консультация детского нейрохирурга или невропатолога, поскольку смещение отломков (особенно выраженное) может стать причиной сдавления локтевого, срединного или лучевого нерва. При подозрении на сдавление сосудов дополнительно назначается консультация сосудистого хирурга . Разрывы сосудов и нервов при таких переломах наблюдаются редко, поэтому оперативное вмешательство обычно не требуется, достаточно устранить смещение и назначить специальную терапию для восстановления функции нервных стволов.
Лечение включает в себя репозицию и наложение гипсового лонгета. Ребенка обязательно госпитализируют. Через сутки проводят осмотр и повторную рентгенографию, при увеличении отека, синюшности и онемении кисти повязку аккуратно ослабляют. ЛФК и УВЧ назначают со второго дня, гипс снимают на 8-16 день в зависимости от возраста ребенка. В последующем продолжают занятия лечебной гимнастикой. Массаж не назначают, поскольку он может спровоцировать усиленное образование костной мозоли и оссификацию сустава.
Остеосинтез мыщелков требуется, если после повторной репозиции сохраняется выраженное смещение, которое в последующем может повлечь за собой нарушение функции и формы конечности. Для фиксации фрагментов используют спицы Киршнера или длинные инъекционные иглы. На руку накладывают гипс. В послеоперационном периоде состояние конечности тщательно контролируют, при увеличении отека гипс ослабляют. ЛФК назначают со 2 дня, спицы удаляют через 7-10 дней, после этого проводят курс УВЧ.
Эпифизарные переломы сопровождаются выраженной симптоматикой. Рука полусогнута и развернута ладонью книзу. Сустав отечен, его контуры сглажены, отек больше выражен по наружной поверхности. Разница в диаметре суставов с больной и здоровой стороны может достигать 3-5 см. При разгибании выявляется отклонение предплечья в сторону. Пальпация и движения болезненны. Диагноз выставляется после рентгенографии локтевого сустава. При повреждениях без смещения для уточнения может потребоваться КТ или МРТ локтевого сустава.
При эпифизеолизе головчатого возвышения симптомы обычно выражены не так ярко. Деформации нет, выявляется незначительная или умеренная локальная припухлость в области локтя, контуры сустава сглажены, движения ограничены, особенно затруднено вращение. При полном смещении и сопутствующем вывихе предплечья симптоматика становится более выраженной. Выявляется резкая деформация, движения отсутствуют, при попытке пассивных движений отмечается пружинящее сопротивление. Диагноз выставляется после изучения рентгеновских снимков.
Перелом блока плечевой кости сопровождается болью, гемартрозом, умеренным отеком (преимущественно по внутренней поверхности сустава) и ограничением движений. Рука полусогнута. При смещении может выявляться деформация. Диагноз выставляется после рентгенографии, в сомнительных случаях выполняют сравнительные снимки обоих суставов, МРТ или КТ. Переломы без смещения не требуют госпитализации. Срок иммобилизации зависит от вида повреждения и составляет от 7-8 до 20-21 дня. При наличии смещения детей госпитализируют и выполняют репозицию. Гипс снимают через 14-21 день. Операция показана при «неудержимых» переломах, когда фрагмент после репозиции не удерживается и соскакивает. Отломок фиксируют спицей Киршнера, накладывают гипс, назначают ЛФК. Спицу удаляют на 10-12 день, гипс снимают на 14-16 день.
Согласно данным статистики, 7% переломов приходится на плечевую кость. Возникают подобные повреждения в основном вследствие падений и ударов. Переломы плечевой кости возможны в разных ее частях, что сопровождается различной симптоматикой и требует порой отдельных подходов к лечению.
Анатомическое строение
Плечевую кость делят на три или диафиз - это средняя часть, а концы называют эпифизами. В зависимости от локализации повреждения говорят о переломах верхнего, среднего или нижнего отдела плеча. Верхний отдел также носит название проксимального, а нижний называют дистальным. Диафиз делят на трети: верхняя, средняя и нижняя.
В свою очередь, эпифизы имеют сложное строение, так как именно они входят в суставы и удерживают мышцы. В верхней части плечевой кости расположена полукруглая головка и анатомическая шейка - область сразу под головкой. Они и суставная поверхность лопатки входят в Под анатомической шейкой расположено два бугорка, которые служат местом крепления мышц. Называют их большим и малым бугорком. Еще дальше кость сужается, составляя так называемую хирургическую шейку плеча. Нижний отдел плечевой кости представлен сразу двумя суставными поверхностями: с лучевой костью предплечья сочленяется головка мыщелка, имеющая округлую форму, а к локтевой ведет блок плечевой кости.
Основные виды переломов
Классификация переломов проводится по нескольким параметрам. С одной стороны, переломы плечевой кости группируют по местоположению, т. е. по отделам. Так, выделяют перелом:
В проксимальном (верхнем) отделе;
Диафиза (среднего отдела);
В дистальном (нижнем) отделе.
В свою очередь, эти классы дополнительно дробятся на разновидности. К тому же может возникать перелом сразу в нескольких местах в пределах одного отдела или в соседних.
С другой стороны, можно разделить повреждения на переломы со смещением и без, а также выделить раздробленные (оскольчатые) переломы. Различают также травмы открытые (с повреждением мягких тканей и кожи) и закрытые. При этом в быту преобладают последние.
Конкретизация по отделам
Перелом в проксимальном отделе может делиться на внутрисуставный или внесуставный. При внутрисуставном (надбугорковом) может быть повреждена сама головка или анатомическая шейка кости. Внесуставный делится на перелом бугорка плечевой кости и перелом нижерасположенной хирургической шейки.
При повреждении диафиза также выделяют несколько подвидов: перелом верхней трети, средней или нижней. Также важен характер перелома кости: косой, поперечный, винтообразный, оскольчатый.
Дистальный отдел также может пострадать по-разному. Можно выделить надмыщелковый внесуставный перелом, а также переломы мыщелков и блока, которые относятся к внутрисуставным. Более глубокая классификация выделяет сгибательный и разгибательный надмыщелковый, а также чрезмыщелковый, межмыщелковый У- или Т-образный и изолированный перелом мыщелков.
Распространенность
В быту из-за падений и ударов в основном страдает хирургическая шейка верхнего отдела, средняя треть диафиза или же надмыщелки нижней части плечевой кости. Закрытые переломы преобладают, однако очень часто они могут быть со смещением. Также следует отметить, что могут комбинироваться одновременно несколько типов переломов (чаще в рамках одного отдела).
Перелом головки плечевой кости, анатомической и хирургической шейки чаще всего бывают у пожилых людей. Нижний отдел нередко страдает у детей после неудачного падения: межмыщелковые и чрезмыщелковые переломы у них не редкость. Тело кости (диафиз) подвержено переломам достаточно часто. Они возникают при ударах по плечу, а также при падениях на локоть или выпрямленную руку.
Переломы проксимального отдела
К внутрисуставным относят перелом головки плечевой кости и расположенной сразу за ней анатомической шейки. В первом случае может возникнуть оскольчатый перелом или же дополнительно наблюдаться вывих. Во втором случае может возникнуть вколоченный перелом, когда отломок анатомической шейки внедряется в головку и даже может ее разрушить. При прямой травме без отрыва отломок также может быть раздроблен, но без существенного смещения.
Также к повреждениям проксимального отдела относят перелом большого бугорка плечевой кости и малого: чрезбугорковые и отрывы бугорков. Могут возникнуть они не только при падении на плечо, но и при слишком сильном резком сокращении мышц. Перелом бугорка плечевой кости может сопровождаться раздроблением без существенного смещения отломка или же перемещением его под акромедиальный отросток или вниз и кнаружи. Такое повреждение может возникнуть при прямой травме или вывихе плеча.
Наиболее частым является перелом хирургической шейки плеча. Причиной чаще всего становится падение. Если рука в момент травмы была отведена или приведена, то отмечают абдукционный или аддукционный перелом кости, при среднем положении конечности может получиться вколоченный перелом, когда дистальный отломок внедряется в вышерасположенный отдел.
Перелом может быть одновременно в нескольких местах. Кость тогда разделена на два-четыре фрагмента. Например, перелом анатомической шейки может сопровождаться отрывом одного или обоих бугорков, перелом хирургической шейки дополняться переломом головки и т. д.
Симптомы перелома в верхнем отделе плеча
Сопровождается отеком отдела или даже кровоизлиянием в сустав. Визуально плечо увеличивается в объеме. Болезненным является надавливание на головку. Перелом шейки плечевой кости дает боль при круговых движениях и ощупывании. При вколоченном переломе хирургической шейки движения в плечевом суставе могут не нарушаться. Если в наличии смещение, то может измениться ось конечности. В области сустава возможно кровоизлияние, отек или просто припухлость. При появлении на передненаружной поверхности плеча характерного костного выступа можно говорить об аддукционном переломе, а если там появилось западение, то это свидетельствует об абдукционном.
Также хирургический перелом плечевой кости может вызвать патологическую подвижность. Переломы с большим смещением или раздробленностью могут блокировать активные движения, а даже незначительная нагрузка по оси и пассивные движения вызывают резкие болевые ощущения. Наиболее опасным является вариант, в котором перелом шейки плечевой кости происходит с дополнительным повреждением, защемлением, прижатием сосудисто-нервного пучка. Сдавливание этого пучка вызывает отек, снижение чувствительности, венозный застой и даже параличи и парезы руки.
Перелом большого бугорка плечевой кости дает боли в плече, особенно при повороте руки внутрь. Движения в плечевом суставе нарушаются, становятся болезненными.
Симптомы перелома диафиза
Переломы плечевой кости в районе диафиза встречаются достаточно часто. Возникает отек, боль и нехарактерная подвижность в месте повреждения. Отломки могут сместиться в разных направлениях. Движения руки нарушаются. Возможны кровоизлияния. Переломы с сильным смещением видны даже невооруженным глазом по деформации плеча. Если поврежден лучевой нерв, то невозможно разогнуть кисть и пальцы. Однако для исследования характера повреждения нужен рентгеновский снимок.
Переломы в дистальном отделе и их симптомы
Переломы дистального отдела делят на внесуставные (надмыщелковые разгибательные или сгибательные) и внутрисуставные (мыщелковые, чрезмыщелковые, переломы головчатого возвышения или блока плечевой кости). Нарушения в данном отделе приводят к деформации самого Также появляется боль и отек, а движения становятся ограниченными и болезненными.
Надмыщелковые сгибательные возникают после падения на согнутую руку, приводят к отеку, припухлости над местом повреждения, болевым ощущениям и заметному невооруженным глазом удлинению предплечья. Разгибательные появляются при переразогнутости руки при падении, визуально укорачивают предплечье и сопровождаются также болью и отеком. Такие переломы могут сочетаться еще и с одновременным вывихом в суставе.
Переломы наружного мыщелка чаще сопровождают падение на ровную вытянутую руку или прямые травмы, а внутренний ломается при падении на локоть. Возникает отек в районе локтя, боль, а иногда и кровоподтек или кровоизлияние в сам сустав. Движения в ограничиваются, особенно при кровоизлиянии.
Перелом головчатого возвышения появиться может при падении на прямую руку. Также ограничиваются движения в суставе и возникает боль. Как правило, это закрытый перелом плечевой кости.
Первая помощь и диагностика
При подозрении на возникновение перелома конечность необходимо правильно зафиксировать, чтобы не допустить ухудшения ситуации. Также можно воспользоваться анальгетиками для обезболивания. После этого как можно скорее следует доставить пострадавшего в больницу для точной диагностики и профессиональной помощи.
Диагностировать перелом можно по вышеуказанным симптомам, но окончательные результаты могут быть получены только после рентгенографии. Обычно делаются снимки в разных проекциях, чтобы уточнить полную картину. Переломы плечевой кости иногда неявно выражены, их тогда сложно отличить от вывихов, растяжений и ушибов, которые требуют иного лечения.
Лечение незначительных переломов
Перелом плечевой кости без смещения требует иммобилизации конечности гипсом или отводящей шиной. Осложнения здесь крайне редки. Если наблюдается незначительное смещение, то выполняется репозиция с последующей иммобилизацией. В одних случаях достаточно установки съемного лонгета, в других требуется полная фиксация.
Незначительные переломы проксимального отдела позволяют уже через три дня выполнять УВЧ и магнитотерапию, а спустя 7-10 дней начать разработку локтевого и проводить электрофорез, УФО, массаж и ультразвуковое воздействие. Через 3-4 недели гипс, лонгет или специальные фиксаторы сменяют повязкой, продолжая ЛФК и процедуры.
Восстановление смещенных фрагментов без операции
Более серьезные повреждения, такие как перелом хирургической шейки или перелом плечевой кости со смещением, требуют репозиции, гипсовой повязки и регулярного рентгеновского контроля в условиях стационара. Гипс может накладываться на 6-8 недель. При этом необходимо двигать кистью и пальцами уже со следующего дня, через 4 недели можно выполнять пассивные движения плечевого сустава, помогая здоровой рукой, затем перейти к активным движениям. Дальнейшая реабилитация включает ЛФК, массаж и механотерапию.
Необходимость оперативных вмешательств
В некоторых случаях репозиция невозможна из-за сильной раздробленности или просто не дает нужных результатов. Если присутствует такой перелом плечевой кости, лечение требуется с оперативным вмешательством, чтобы добиться совмещения фрагментов. Сильные смещения, оскольчатость или раздробленность, нестабильность места перелома могут потребовать не просто вправления, а и остеосинтеза - фиксации обломков спицами, винтами, пластинами. К примеру, перелом шейки плечевой кости с полным расхождением обломков требует фиксации пластиной Каплана-Антонова, спицами, балкой Воронцова или Климова, штифтом или стержнем, что позволяет избежать появления углового смещения при сращении. Осколки удерживают до срастания винтами или Скелетное и лейкопластырное вытяжение дополнительно применяют при раздробленных переломах нижнего отдела, после чего накладывается шина и проводится лечебная гимнастика.
Переломы надмыщелков без смещения требуют ношения гипсовой повязки в течение 3 недель. Смещение может потребовать оперативного вмешательства. Мыщелковые (межмыщелковые и чрезмыщелковые) переломы часто сопровождаются смещением отломков и оперируются. Репозиция в этом случае производится открытая, чтобы убедиться в восстановлении правильного положения суставных поверхностей и произвести остеосинтез. Далее применяют восстановительное лечение в комплексе.
Лечение осложненных переломов
Перелом плечевой кости со смещением, сопровождающийся повреждением лучевого нерва, требует сопоставления костных отломков и консервативного лечения самого нерва. Перелом иммобилизуют, дополняют лекарственной терапией, чтобы нерв мог сам регенерироваться. Позже подключают ЛФК и физиотерапию. Но если функциональность нерва не восстанавливается спустя несколько месяцев, то проводится оперативное вмешательство.
В самых сложных случаях, когда кости слишком сильно раздроблены, отломки могут быть удалены, после чего требуется протезирование. В плечевом суставе применяют эндопротез вместо головки. При чрезмерном повреждении бугорка мышцы могут быть пришиты непосредственно к плечевой кости.
Лечение любого перелома требует соблюдения всех рекомендаций специалистов, а также серьезного подхода к реабилитации. Иммобилизация и полный покой поврежденной поверхности со временем сменяются определенными нагрузками. Курсы физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа и тому подобных процедур могут назначаться неоднократно с некоторыми перерывами до полного восстановления. Также важно добросовестно выполнять все предписания для реабилитации в домашних условиях и беречься от повторного травмирования.
Владельцы патента RU 2360633:
Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии. Способ включает открытую репозицию и фиксацию дистального и проксимального отломков спицами Киршнера. Новым в способе является то, что снаружи внутрь через дистальный отломок в проксимальный проводят три спицы Киршнера параллельно друг другу и оси вращения сустава до их проникновения в кортикальный слой по медиальной поверхности проксимального отломка. Затем через наружно-боковую поверхность проксимального отломка проводят параллельно друг другу и оси вращения сустава две спицы Киршнера до их проникновения в кортикальный слой по его медиальной поверхности. Спицы, выступающие с наружной стороны отломков, изгибают радиально. Непосредственно у кости вокруг спиц проводят проволоку в виде 8-образной петли таким образом, что петля охватывает спицы, петлю скручивают с натяжением, а избыточные концы спиц скусывают. Способ предупреждает развитие аваскулярного некроза дистального отломка. 2 ил.
Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии.
Известен способ оперативного лечения переломов головчатого возвышения плечевой кости путем остеосинтеза спонгиозными или кортикальными стягивающими шурупами (см. Руководство по внутреннему остеосинтезу: методика, рекоменд. группой АО (Швейцария). / М.Е.Мюллер, М.Алльговер, Р.Шнайдер, Х.Виллинеггер; пер. А.В.Королев. - М.: Ad. Marginem, 1996. - С.448-449).
Недостатком этого способа является нестабильность фиксации дистального отломка из-за его малых размеров и губчатого строения. Кроме того, этот способ травматичен, требует специального инструментария и длительной иммобилизации конечности.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ, заключающийся в открытой репозиции костных отломков и последующей фиксации головчатого возвышения двумя перекрещивающимися спицами Киршнера, вводимыми через наружно-боковую поверхность дистального отломка в проксимальный (см. Казарезов М.В., Бауэр И.В., Королева A.M. Травматология, ортопедия и восстановительная хирургия. - Новосибирск, 2004. - Ч.2, гл.2. - С.136).
Однако известный способ не обеспечивает стабильной фиксации отломков, необходимой для процессов реваскуляризации, перестройки аваскулярного отломка и консолидации перелома. Кроме того, требует иммобилизации сустава в течение 2-4 месяцев, что приводит к развитию стойкой контрактуры локтевого сустава.
Задача предагаемого изобретения - обеспечение стабильной фиксации костных отломков с их взаимной компрессией для уменьшения риска развития аваскулярного некроза дистального отломка с его деформацией или фрагментацией, профилактика стойкой контрактуры локтевого сустава.
Поставленная задача решается за счет того, что в способе, включающем открытую репозицию и фиксацию дистального и проксимального отломков спицами Киршнера, через дистальный отломок в проксимальный снаружи внутрь проводят три спицы Киршнера параллельно друг другу и оси вращения сустава до их проникновения в кортикальный слой по медиальной поверхности проксимального отломка, через наружно-боковую поверхность проксимального отломка параллельно друг другу и оси вращения сустава проводят две спицы Киршнера до их проникновения в кортикальный слой по его медиальной поверхности, выступающие с наружной стороны отломков спицы изгибают радиально в направлении от оси вращения сустава непосредственно у кости, вокруг спиц проводят проволоку в виде 8-образной петли таким образом, что петля охватывает спицы, проведенные через дистальный и проксимальный отломки, петлю скручивают с натяжением, а избыточные концы спиц скусывают.
Сущность предлагаемого изобретения поясняется чертежами, где на фиг.1 представлена схема способа (вид сверху), на фиг.2 - схема способа в ортогональной проекции.
Способ оперативного лечения переломов головчатого возвышения плечевой кости осуществляют следующим образом. Выполняют доступ к отломкам, производят открытую репозицию. Через наружно-боковую поверхность дистального отломка 1 проводят три спицы 2 Киршнера снаружи внутрь параллельно друг другу и оси вращения сустава в проксимальный отломок 3 до их проникновения в кортикальный слой по его медиальной поверхности. Затем через наружно-боковую поверхность проксимального отломка 3 параллельно друг другу и оси вращения сустава проводят две спицы 4 Киршнера до их проникновения в кортикальный слой по его медиальной поверхности. Свободные концы спиц 2 и 4, выступающие с наружной стороны, изгибают радиально в направлении от оси вращения сустава. Вокруг спиц непосредственно у кости проводят проволоку 5 в виде 8-образной петли, которую затем скручивают с натяжением. Петля охватывает спицы, проведенные через дистальный отломок 1 и проксимальный отломок 3. Избыточные концы спиц 2 и 4 скусывают и погружают в отломки. Рану ушивают.Накладывают задний гипсовый лонгет от верхней трети плеча до основания пальцев в положении сгибания предплечья под углом 90° на 2-3 дня. Движения в локтевом суставе начинают через сутки после операции.
Клинический пример:
Больная Б., 55 лет, история болезни 223268, поступила в ННИИТО 15.05.2006 г. с диагнозом: неправильно срастающийся перелом головчатого возвышения правой плечевой кости со смещением отломков, сгибательно-разгибательная и ротационная контрактура правого локтевого сустава. Травму получила 01.04.2006 г. в результате падения на область правого локтевого сустава. Лечилась амбулаторно консервативно с иммобилизацией правой верхней конечности задней гипсовой лонгетой в течение 3 недель. Несмотря на последующее восстановительное лечение, сформировалось стойкое ограничение движений в правом локтевом суставе: амплитуда сгибательно-разгибательных движени = 0/70/95°, ротационные движения = 70/0/75°. 19.05.2006 г. выполнена операция по предложенной методике. На 3-й день после операции иммобилизация прекращена, начато восстановительное лечение, включая активно-пассивные движения в правом локтевом суставе. Через 3 недели после операции выписана на амбулаторное лечение по месту жительства. Через 1 год (26.02.2007 г.) больная поступила в ННИИТО с диагнозом: сросшийся перелом головчатого возвышения правой плечевой кости. Рентгенологически: консолидация перелома головчатого возвышения правой плечевой кости полная, конгруэнтность суставных поверхностей не нарушена. Амплитуда активных сгибательно-разгибательных движений в локтевом суставе = 0/20/130°, ротационные движения = 80/0/80°. Жалоб нет. Работает по прежней специальности. Произведено удаление металлоконструкций. Результат лечения оценен как хороший.
Способ оперативного лечения переломов головчатого возвышения плечевой кости обеспечивает стабильную фиксацию костных отломков, предупреждает риск развития аваскулярного некроза, позволяет начать раннее функциональное лечение и предупреждает развитие контрактуры локтевого сустава.
Способ оперативного лечения переломов головчатого возвышения плечевой кости путем открытой репозиции и фиксации дистального и проксимального отломков спицами Киршнера, отличающийся тем, что через дистальный отломок в проксимальный снаружи внутрь проводят три спицы Киршнера параллельно друг другу и оси вращения сустава до их проникновения в кортикальный слой по медиальной поверхности проксимального отломка, через наружно-боковую поверхность проксимального отломка параллельно друг другу и оси вращения сустава проводят две спицы Киршнера до их проникновения в кортикальный слой по его медиальной поверхности, выступающие с наружной стороны отломков спицы изгибают радиально в направлении от оси вращения сустава, непосредственно у кости вокруг спиц, проводят проволоку в виде 8-образной петли таким образом, что петля охватывает спицы, проведенные через дистальный и проксимальный отломки, петлю скручивают с натяжением, а избыточные концы спиц скусывают.
Похожие патенты:
Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для одномоментной несвободной костной аутопластики при дефектах и ложных суставах обеих костей предплечья.
Изобретение относится к медицине, а именно к детской травматологии-ортопедии, и предназначено для фиксации костных фрагментов у детей и подростков при оперативном лечении многооскольчатых переломов дистального метаэпифиза плечевой кости.
Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии, ортопедии и реабилитации, к способам хондроэпифизэктомии головки бедренной кости у пациентов с артрозо-артритом тазобедренного сустава.
Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии и травматологии, в частности к способам, используемым при лечении травматических повреждений тазобедренного сустава, сочетающих эндопротезирование, костную аутопластику и остеосинтез.
Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении односторонних и двухсторонних окончатых переломов ребер.
Повреждение головчатого возвышения плечевой кости может быть изолированным или сочетающимся с переломом головки лучевой кости и другими внутрисуставными переломами. Механизм изолированного перелома связан с падением на вытянутую руку. Головка лучевой кости, смещаясь кверху и кпереди, травмирует сочленяющуюся с ней суставную поверхность головчатого возвышения. Повреждение его может ограничиться вдавлением хряща на ограниченном участке суставной поверхности или отделением небольшой хрящевой пластинки или костного отломка, докрытого хрящом. В ряде случаев наблюдается отлом значительной части головчатого возвышения и прилежащего суставного блока. Отломок смещается кпереди и кверху.
Симптомы и распознавание . При изолированном повреждении с образованием небольшого костно-хрящевого отломка и переломе значительной части головчатого возвышения боли и гематома локализуются в области наружного мыщелка. Более крупный и сместившийся кпереди и кверху отломок иногда удается прощупать в области локтя. Движения в локтевом суставе ограничены и болезненны. Для распознавания решающее значение имеют рентгенограммы, произведенные в переднезадней и боковой проекциях. В некоторых случаях небольшие свободные отломки, чаще имеющие форму эллипса, удается обнаружить на рентгенограмме, сделанной после введения воздуха в локтевой сустав. Дефект наружной части головчатого возвышения, если отломок небольшой величины, на рентгенограмме иногда не выявляется. Повреждения суставного хряща наблюдаются чаще в сочетании с переломом головки лучевой кости. Обнаруживается такое сочетание главным образом при операциях по поводу переломов головки лучевой кости. Если от головчатого возвышения отделилась небольшая пластинка или костно-хрящевой осколок, то при сгибании и вращении предплечья может произойти препятствующее движению ущемление свободного отломка между суставной поверхностью головки лучевой кости и головчатого возвышения по типу ущемления суставной мышцы. Это облегчает распознавание повреждения головчатого возвышения.
Если установлен факт падения на вытянутую руку и отмечаются боли при сгибании и вращении предплечья, а рентгенограмма исключает перелом, можно заподозрить изолированное повреждение хряща головчатого возвышения плеча.
Изолированные повреждения хряща в ранние сроки после травмы, как правило, не распознаются. Лишь длительные боли, блокада локтевого сустава, ограничение движений,
боли при разгибании и вращении предплечья, возникшие после падения на вытянутую руку, и, наконец, рентгенограмма, сделанная через некоторое время после травмы, указывает на развитие расслаивающего остеохондрита в области суставной поверхности головчатого возвышения и наводят на мысль, что аваскулярный некроз является следствием ушиба хряща.
Лечение . Небольшие свободные, легко ущемляющиеся внутрисуставные отломки наружной части головчатого возвышения удаляют оперативным путем на 2-5-й день после травмы.
Рис. 60. Перелом головчатого возвышения со смещением (а). Оперативное вправление и трансартикулярный остеосинтез спицей (б).
Перелом значительной части головчатого возвышения со смещением отломка кпереди и кверху в большинстве случаев удается вправить ручным способом. В область перелома вводят 15-20 мл 1% раствора новокаина. Больной лежит «а столе, рука разогнута в локтевом суставе. Помощник захватывает предплечье над кистью и растягивает локтевой сустав. Сгибательная поверхность руки должна быть обращена кверху. Хирург ставит согнутую ногу на табурет, подставляет колено под локоть больного и вдавливает отломок двумя большими пальцами по направлению книзу и кзади в его ложе. Затем сгибают локоть до прямого угла и накладывают гипсовую повязку на плечо и предплечье в положении пронации. В ряде случаев отломок лучше удерживается при полном разгибании локтя. Если контрольная рентгенограмма показывает хорошее стояние отломков, гипсовую повязку оставляют в таком положении на 3-4 нед, после чего приступают к движениям в локтевом суставе. Полное восстановление функции наступает лишь через 3-4 мес. Сроки восстановления трудоспособности зависят от профессии больного и от того, какая рука повреждена – правая или левая. Эти сроки колеблются в пределах 2-4 мес. Если контрольная рентгенограмма показывает, что отломок вправить не удалось, показано оперативное вправление, а не удаление отломка, так как в последнем случае нередко страдает функция сустава. У детей отломок фиксируют к ложу кетгутовыми швами, а у взрослых 1-2 спицами, которые проводят трансартикулярно – со стороны разгибательной поверхности через наружный мыщелок в репонированный отломок головчатого возвышения в лучевую кость (рис. 60). Концы спиц остаются над поверхностью кожи. Спицы удаляют через 2-3 нед. При развившемся расслаивающем остеохондрите (болезнь Кенига) и повторяющихся блокадах показано оперативное удаление отделившегося участка хряща.
Перелом и апофизеолиз внутреннего надмыщелка плечевой кости
Перелом внутреннего надмыщелка происходит главным образом при внезапном и сильном отведении разогнутого предплечья. При этом внутренняя боковая связка сильно напрягается и отрывает надмыщелок, который обычно смещается книзу. В юношеском возрасте при таком механизме надмыщелок отделяется по апофизарной хрящевой зоне. Перелом этот относится к околосуставным. В некоторых случаях происходит разрыв сумки локтевого сустава. Иногда оторванный и связанный с внутренней боковой связкой надмыщелок ущемляется между суставными поверхностями локтевого отростка и блоком плеча и может потянуть с собой локтевой нерв.
Перелом может произойти также при непосредственном сильном ушибе внутреннего надмыщелка, что иногда сопровождается повреждением локтевого нерва, расположенного в борозде позади надмыщелка. Отрывы внутреннего надмыщелка наблюдаются и при вывихах локтевого сустава.
Симптомы и распознавание . В области внутреннего надмыщелка видны ограниченная гематома и припухлость, здесь же локализуется боль. Если припухлость небольшая, удается прощупать подвижный отломок. Активные и пассивные движения при отсутствии кровоизлияния в локтевом суставе возможны и не очень болезненны. При ущемлении отломка между суставными поверхностями локтевого отростка и блоком плеча движения в локтевом суставе невозможны и вызывают резкую боль. Характерно, что против обычного предплечья удается отвести и придать локтю вальгусное положение. Как только прекращается отведение, предплечье принимает прежнее положение. Для распознавания перелома большое значение имеют рентгенограммы в двух проекциях. При исследовании нужно выяснить, имеется ли повреждение локтевого нерва.
Лечение . При переломах или отделении внутреннего надмыщелка по апофизарной линии без смещения и со смещением до уровня суставной щели применяют гипсовую повязку, которая фиксирует локтевой сустав под прямым углом, а предплечье – в положении, среднем между пронацией и супинацией. Повязку снимают через 12-20 дней и назначают движения в локтевом суставе. Прогноз хороший даже при отделении внутреннего надмыщелка со смещением. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед.
Если внутренний надмыщелок ущемлен в локтевом суставе, показано срочное оперативное лечение. Иногда удается вывести отломок из сустава при отведении плеча, не прибегая к операции. Но такое вправление производить нецелесообразно, так как можно травмировать локтевой нерв, а это является чрезвычайно тяжелым осложнением.
Оперативное лечение. Операцию необходимо делать сразу, как только на основании клинического и рентгенологического исследований распознано внедрение внутреннего надмыщелка в локтевой сустав. Вмешательство производится под внутрикостным, местным или общим обезболиванием. Разрез делают с внутренней стороны локтевого сустава. При этом необходимо помнить, что несколько сзади проходит локтевой нерв. После продольного рассечения глубокой фасции и раздвигания раны крючками обнажается место отрыва надмыщелка и обнаруживается, что надмыщелок вместе с мягкими тканями внедрился в локтевой сустав. Расширив внутреннюю часть суставной щели путем отведения предплечья, легко удается вытянуть из сустава надмыщелок с прикрепляющимися к нему мягкими тканями. Внутренний надмыщелок подшивают к ложу, проведя два кетгутовых шва через мягкие ткани. Локтевой нерв лучше переместить кпереди от внутреннего надмыщелка (в норме он расположен в желобе сзади) – это предупреждает последующую травматизацию нерва в шероховатом заднем желобке и сдавление его в оссифицирующихся мягких тканях. Рану зашивают наглухо и накладывают гипсовую повязку, удерживающую локоть под прямым углом. Повязку снимают через 3 нед и назначают движения в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 6- 7 нед.
Рис. 61. Ущемление наружного надмыщелка в локтевом суставе вместе с
прикрепляющимися к нему мышцами до (а) и после (б) операции.
Перелом и апофизеолиз наружного надмыщелка плечевой кости
Перелом наружного надмыщелка наблюдается значительно реже, чем внутреннего, изредка у юношей 13-15 лет. Возникает при внезапном сильном приведении предплечья, находящегося в разогнутом положении. Чаще происходит отрыв наружной баковой связки вместе с небольшой костной пластинкой от наружного надмыщелка плеча. Наблюдаются отрывы наружного надмыщелка с различной степенью смещения, в том числе с ущемлением между суставными поверхностями наружного мыщелка плеча и головки лучевой кости.
Симптомы и распознавание . Признаки такие же, как и при переломе внутреннего надмыщелка, но локализуются они в области наружного надмыщелка. При отрыве наружного надмыщелка предплечье в локтевом суставе удается привести, придать ему варусное положение, которое тут же выравнивается, как только прекращается приведение. При смещении наружного надмыщелка в сустав наблюдается блокада. Большое значение для распознавания имеет рентгенологическое исследование, особенно рентгенограмма в переднезадней проекции.
Лечение . При переломах наружного надмыщелка без смещения или с небольшим смещением накладывают на 10-20 дней гипсовую повязку, а у детей - лонгету на согнутый под прямым углом локтевой сустав. Затем назначают движения в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед.
Оперативное лечение. Операция производится под местным обезболиванием. Разрез делают снаружи над областью надмыщелка. При значительном смещении надмыщелка показано подшивание отломка к ложу. В случаях ущемления наружного надмыщелка в локтевом суставе отломок извлекают из сустава вместе с прикрепленными к нему мышцами и подшивают к месту отрыва (рис. 61).
Ишемическая контрактура Фолькмана
Ишемическая контрактура развивается вследствие продолжительного (измеряемого часами) и значительного (но не полного) нарушения артериального кровотока в конечности. Это осложнение наблюдается после травмы конечностей и может быть вызвано нарушением кровотока на любом уровне артерии. Наиболее часто выраженные формы ишемической контрактуры осложняют травму верхней конечности и преимущественно встречаются в детском возрасте. Обычно ишемическая контрактура развивается при надмыщелковых и мыщелковых переломах плечевой кости и при переломах костей предплечья. В большинстве случаев ишемическая контрактура наблюдается при туго наложенных циркулярных гипсовых повязках, ведущих к нарушению кровоснабжения конечности. Сдавление сосудисто-нервного пучка может произойти и при правильно наложенной гипсовой повязке, но при последующем нарастании отека. Это относится к тем случаям, когда наблюдение за больными было недостаточны: и гипсовую повязку своевременно не рассекли я не ослабили. Контрактура Фолькмана может быть следствием ушиба, перегиба или сдавления артерии сместившимися отломками, результатом спазма, тромбоза, эмболии, частичного или полного повреждения артерии, образования аневризмы и т. п. Первичные изменения наступают в мышцах (в первую очередь в глубоком сгибателе пальцев), чувствительных и двигательных нервах предплечья (срединный, локтевой и передний межкостный нервы предплечья). Недостаточность кровоснабжения конечности при любом нарушении кровотока усиливается рефлекторным спазмом артерий и коллатералей. Развивающийся венозный и капиллярный стаз способствует увеличению отека, повышению давления и напряжения в мягких тканях под глубокой фасцией на плече и предплечье, что еще больше нарушает кровоснабжение мышц и нервов.
Симптомы и распознавание . Самое главное состоит в том, чтобы диагноз развивающейся ишемической контрактуры был поставлен в течение первых 1-2 ч. Основными признаками являются боли в области сгибательных мышц предплечья, несмотря на хорошее вправление отломков. Обычно, если нет осложнений, боли после вправления уменьшаются или совсем исчезают. Важным симптомом служит бледность или цианоз пальцев. Постоянные признаки - исчезновение пульса на лучевой артерии, нарастающий отек и похолодание конечности. Постепенно нарушаются чувствительность и движения пальцев, они принимают сгибательное положение. Любая попытка активно или пассивно выпрямить пальцы вызывает мучительную боль.
Лечение . При наличии упомянутых симптомов необходимо принять срочные меры. Промедление в течение 2-3 ч может привести к необратимым изменениям. Гипсовую повязку нужно сразу рассечь по всей длине и снять, несмотря на то что с этим может быть сопряжено повторное смещение отломков. Предплечье следует разогнуть до ПО- 120° и наложить гипсовую лонгету, фиксированную простым бинтом, или подвесить руку при помощи накожного вытяжения в этом же положении. Показана футлярная блокада по Вишневскому в верхней части плеча. Локоть и предплечье обкладывают пузырями со льдом. Если в ближайшие 1-2 ч симптомы нарушения кровоснабжения остаются стойкими или нарастают, следует без лишних колебаний приступить к операции. Задержка в течение 3-4 ч может оказаться непоправимой ошибкой и привести к необратимым нарушениям функции конечности.
В локтевом сгибе производят (рис. 62) S-образный разрез, который начинают у внутреннего края двуглавой мышцы и продолжают на предплечье до лучезапястного сустава. Рассекают фасцию и фиброзную перемычку. Двуглавую мышцу отводят кнаружи, обследуют плечевую артерию и срединный нерв. Гематому удаляют. Иногда этого достаточно, чтобы улучшить кровоснабжение конечности. Если плечевая артерия сильно травмирована и заметно сужена, то суженную часть на протяжении 3-4 см следует резецировать, а проксимальный и дистальный концы артерии перевязывают. Это обычно
снимает спазм коллатеральных сосудов. Дополнительно на предплечье рассекают как поверхностные, так и глубокие фасции и раздвигают межмышечные перегородки. Затем зашивают только кожу. После консервативного лечения, так же как и после оперативного, если отломки повторно сместились, к репозиции приступают не ранее чем через 2-3 нед.
Рис. 62. Операция при развивающейся фолькмановской контрактуре.
А – кожный разрез; б – рассечение фиброзной перемычки в локтевом сгибе и рассечение фасции «а предплечье; в – обнажение плечевой артерии и срединного нерва – расслоение мышц.
Лечение стойкой ишемической контрактуры должно проводиться комплексно, включая медикаментозные и физиотерапевтические меры, а также лечебную гимнастику как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде. Из оперативных вмешательств в зависимости от показаний применяются пересадки поверхностных сгибателей по Каушу-Эпштейну-Розову на сухожилия глубокого сгибателя, невролиз, удаление проксимального ряда костей запястья, артродез лучезапястного сустава и др.
Гетеротопическая травматическая оссификация
Это осложнение, известное также под названием послетравматической оссификации или травматического оссифицирующего миозита, наблюдается в разных областях скелета. Наиболее часто внескелетное костеобразование возникает после ушибов, вывихов, переломов и переломовывихов локтевого сустава. Этому благоприятствуют анатомические особенности, а также пролиферация остеогенетических клеток разорванной капсулы, отслоенной надкостницы, периваскулярных тканей, повреждение плечевой мышцы и скопление крови.
Оссификация чаще наблюдается у детей и юношей. Соответствующее лечение должно ограничивать образование кости и усиливать ее рассасывание; в противном случае образуются большие костные массы, которые могут значительно ограничить движения в суставе или даже вызвать анкилоз его. Полный покой (гипсовая иммобилизация) по меньшей мере в течение 3-4 нед, даже если были повреждены только мягкие ткани, является основным способном остановки оссификации. Повторное местное введение гидрокортизона также может оказаться эффективным. После прекращения иммобилизации рекомендуются активные, безболезненные и нефорсированные движения. Никогда не следует устранять контрактуру насильственно. Массаж области локтевого сустава противопоказан. Нельзя удалять оссификаты оперативно в фазе активного их образования. Если движения заметно ограничены, после того как костная масса созрела и нет признаков дальнейшей оссификации, показано удаление оссификата с принятием мер против его рецидива (атравматичность операции, исключение образования гематомы, покой и т. п.).
Проксимальной границей плеча является нижний край m. pectoralis major спереди и т. latissimus dorsi сзади. Дистальной границей служит циркулярная линия над обоими мыщелками плечевой кости.
В плечевой кости различают проксимальный, дистальный конец и диафиз. Проксимальный конец имеет головку полушаровидной формы. Ее гладкая сферическая поверхность обращена внутрь, кверху и несколько назад. Она ограничена по периферии желобоватым сужением головки — анатомической шейкой. Кнаружи и кпереди от головки располагаются два бугорка: латеральный большой бугорок (tuberculum majus) и малый бугорок (tuberculum minus), который расположен медиальнее и кпереди. Книзу бугорки переходят в одноименные гребешки. Бугорки и гребешки являются местом прикрепления мышц.
Между указанными бугорками и гребешками располагается межбугорковая борозда. Ниже бугорков, соответственно зоне эпифизарного хряща, определяется условная граница между верхним концом и телом плечевой кости. Это место несколько сужено и носит название "хирургическая шейка".
На передненаружной поверхности тела плечевой кости, ниже гребня tuberculum majoris, располагается дельтовидная бугристость. На уровне этой бугристости по задней поверхности плечевой кости проходит борозда в виде спирали сверху вниз и изнутри кнаружи (sulcus nervi radialis).
Тело плечевой кости в нижнем отделе трехгранно; здесь различают три поверхности: заднюю, переднюю медиальную и переднюю латеральную. Две последние поверхности без резких границ переходят одна в другую и граничат с задней поверхностью хорошо выраженными краями — наружным и внутренним.
Дистальный конец кости уплощен в переднезаднем и расширен в боковом направлении. Наружный и внутренний края оканчиваются хорошо выраженными бугорками. Один из них, меньший, обращенный латерально, — латеральный надмыщелок, другой, большой, — медиальный надмыщелок. На задней поверхности медиального надмыщелка имеется борозда локтевого нерва.
Ниже латерального надмыщелка располагается головчатое возвышение, гладкая суставная поверхность которого, имея шаровидную форму, ориентирована частью вниз, частью вперед. Над головчатым возвышением находится лучевая ямка.
Медиально от головчатого возвышения располагается блок плечевой кости (trochleae humeri), посредством которого плечевая кость сочленяется с локтевой. Спереди над блоком имеется венечная ямка, а сзади — довольно глубокая локтевая ямка. Обе ямки соответствуют одноименным отросткам локтевой кости. Участок кости, отделяющий локтевую ямку от венечной, значительно истончен и состоит практически из двух слоев кортикальной кости.
Двуглавая мышца плеча (m. biceps brachii) расположена ближе к поверхности, чем остальные, и состоит из двух головок: длинной, начинающейся от tuberculum supraglenoidale scapulae, и короткой, отходящей от processus coracoideus scapulae. Дистально мышца прикрепляется к бугорку лучевой кости. M. coracobrachialis начинается от клювовидного отростка лопатки, располагается медиальнее и глубже короткой головки двуглавой мышцы и прикрепляется на медиальной поверхности кости. M. brachialis берет начало на передней поверхности плечевой кости, лежит непосредственно под двуглавой мышцей и прикрепляется дистально к бугристости локтевой кости.
К разгибателям относится трехглавая мышца плеча (m. triceps brachii). Длинная головка трехглавой мышцы начинается от tuberculum infraglenoidale scapulae, а радиальная и ульнарная головки — от задней поверхности плечевой кости. Внизу мышца прикрепляется широким апоневротическим сухожилием к локтевому отростку.
Локтевая мышца (m. anconeus) располагается поверхностно. Она небольшая, имеет треугольную форму. Мышца начинается от латерального надмыщелка плеча и коллатеральной связки лучевой кости. Ее волокна расходятся, веерообразно ложатся на сумку локтевого сустава, частично вплетаясь в нее, и прикрепляются к гребню тыльной поверхности локтевой кости в верхней ее части. N. musculocutaneus, прободая m. coracobrachialis, проходит медиально между m. brachialis и т. biceps. В проксимальной части плеча он расположен кнаружи от артерии, в середине пересекает ее, а в дистальной части проходит медиальнее артерии.
Кровоснабжение осуществляется за счет a. brachialis и ее ветвей: аа.circumflexae humeri anterior и posterior и др. Разгибатели иннервируются п. radialis. Он проходит в верхней части плеча за a. axillaris, а ниже входит в canalis humeromuscularis вместе с а. и v. profunda brachii, которые расположены кнутри от нерва.
Нерв опоясывает кость спирально, спускаясь в верхней части между длинной и медиальной головками трехглавой мышцы, а к середине плеча проходит под косыми волокнами латеральной головки. В дистальной трети плеча нерв находится между mm. brachialis и brachioradialis.
Рис. 1. Плечевая кость (humerus).
А-вид спереди; Б-вид сзади.
А. 1 - большой бугорок плечевой кости; 2 - анатомическая шейка плечевой кости; 3 - головка плечевой кости; 4 - малый бугорок плечевой кости; 5 - межбугорковая борозда; 6 - гребень малого бугорка; 7 - гребень большого бугорка; 8 - дельтовидная бугристость плечевой кости; 9 - тело плечевой кости; 10 - передне-медиальная поверхность; 11 - медиальный край плечевой кости; 12 - венечная ямка; 13 - медиальный надмыщелок; 14 - блок плечевой кости; 15 - головка мыщелка плечевой кости; 16 - латеральный надмышелок; 17 - лучевая ямка; 18 - передне-латеральная поверхность.
Б. 1 - головка плечевой кости; 2 - анатомическая шейка; 3 - большой бугорок; 4 - хирургическая шейка плечевой кости; 5 - дельтовидная бугристость; 6 - борозда лучевого нерва; 7 - латеральный край плечевой кости; 8 - ямка локтевого отростка; 9 - латеральный надмыщелок плечевой кости; 10 - блок плечевой кости; 11 - борозда локтевого нерва; 12 - медиальный надмыщелок плечевой кости; 13 - медиальный край плечевой кости.
