Параметрит клиника. Лечение параметрита у женщин — медикаментозно и хирургически

Параметрит – заболевание, связанное с воспалительными процессами в околоматочной клетчатке, в которой сконцентрированы лимфатические и венозные сосуды. Патология обычно развивается как следствие осложненных родов, аборта или других гинекологических операций в случае нарушений правил антисептики.

Также болезнь может появиться в результате распространения инфекции при гнойных заболеваниях внутренних органов, туберкулезе и других септических процессах в женском организме.

Читайте в этой статье

Причины развития параметрита

Заболевание связано с попаданием в женскую мочеполовую систему патогенных микробов, но в некоторых случаях воспалительный процесс может быть вызван бактериями, которые находятся непосредственно в организме даже в норме. Если у женщины нормальный иммунитет, эти микроорганизмы не оказывают никакого негативного воздействия, но при снижении защитных сил они могут стать болезнетворными.

Основными возбудителями инфекции являются:

• пневмококки;
• стрептококки;
• стафилококки;
• кишечная палочка.

К основным факторам возникновения и развития параметрита относятся следующие:

• воспалительные процессы в мочеполовой системе, особенно если они находятся в хронической стадии;
• нарушение режима личной гигиены;
• инфицирование палочкой Коха (туберкулез);
• пневмония;
• хирургическое вмешательство в органы малого таза, при котором могла быть занесена инфекция;
• взятие биопсии;
• искусственное прерывание беременности;
• роды, прошедшие с осложнениями;
• длительное нахождение в матке спирали, вследствие чего она может стать источником заражения;
• травмы половых органов, сопряженные с образованием микротрещин на слизистой оболочке.

В исключительных случаях заболевание может вызвать гнойный аппендицит и ангина, цистит при распространении инфекции. Также отмечены случаи развития патологии после лучевой терапии злокачественных образований на шейке матки.

Почему появляется послеродовый

Факторами, способствующими развитию данной разновидности патологии, являются:

• разрывы шейки матки, которые остались незамеченными во время родов и не были обработаны и ушиты;
• ошибка в определении и неправильная терапия воспаления эндометрия;
• тромбоз вен маточной клетчатки, содержащий патогенную микрофлору.

В настоящее время послеродовый параметрит в клинической практике встречается редко, поскольку современная медицина располагает широким арсеналом средств для предотвращения возникновения и развития подобных воспалительных заболеваний.

Классификация патологии

В зависимости от локализации воспалительного процесса дифференцируются передняя, задняя и боковая формы заболевания.

Передний параметрит

Это наименее часто встречающаяся разновидность болезни, но она отличается тяжелым характером протекания.

Появление переднего параметрита связано с осложненными родами или абортами, вызвавшими повреждение околоматочной клетчатки. Признаки этой формы аналогичны симптомам всех воспалительных процессов в женских половых органах:

• сильные болевые ощущения внизу живота, иррадиирующие в область промежности и поясницу;
• высокая температура, достигающая 38 — 39 градусов;
• общая слабость организма, головная боль и другие признаки интоксикации организма;
• проблемы с мочеиспусканием и со стороны желудочно-кишечного тракта.

Обнаруживается эта разновидность недуга при осмотре гинекологом. При ручном исследовании пальпируется уплотненная область воспаления перед маткой и слабая ее подвижность. Передний параметрит опасен риском попадания гноя в мочевой пузырь или влагалище.

Задняя форма

При данной локализации воспаления инфильтрат определяется в области пространства прямой кишки, что значительно сужает ее просвет. Основными признаками заднего параметрита являются проблемы со стулом и слабые тянущие боли внизу живота.

Область воспаления пальпируется через задний проход, она не сильно болезненна. Острая фаза воспаления длится 1 — 2 недели, но может и затянуться. При адекватном своевременном лечении состояние больной нормализуется, температура снижается, воспаление проходит.

Необходимо заметить, что многие ученые-медики не считают задний параметрит отдельной формой патологии. В клинической практике он встречается очень редко.

Боковой параметрит

Это самая распространенная разновидность болезни, обычно являющаяся следствием сильного гнойного воспаления в области фаллопиевых труб или яичников. Боковой параметрит локализуется с той стороны или с двух, где протекает патологический процесс.

Проблема в установке диагноза состоит в том, что симптомы этой формы аналогичны признакам острого аппендицита: у пациенток поднимается температура, появляются жалобы на общую слабость, сильную боль в боку, тошноту.

Отличительным симптомом бокового параметрита является медленное развитие характерных симптомов. Диагноз устанавливается на основе обследования врача-гинеколога, во время которого при пальпации выявляется:

• боковая поверхность матки со стороны локализации воспалительного процесса сглажена;
• маточные оболочки малоподвижны;
• наличие уплотненного образования, болезненного при прощупывании.

Последствием несвоевременного лечения бокового параметрита может быть прорыв гнойного содержимого абсцесса в прямую кишку, мочевой пузырь или влагалище, что чревато перитонитом и сепсисом.

Острый и хронический

Первая стадия патологии характеризуется резким повышением температуры, иногда до критических показаний. Болевые ощущения в начале воспаления не сильно выражены, но по мере распространения процесса и затрагивания им брюшины боль в нижней части живота становится очень сильной.

Постепенно инфильтрат начинает рассасываться, это происходит в течение 1 — 2 недель.

Чаще всего острый параметрит развивается через 3 — 4 дня после осложненных родов или искусственного прерывания беременности.

Причины перехода болезни в хроническую стадию могут быть следующими:

Также переход патологии к хроническому течению возможен при несвоевременном обращении, самостоятельном выборе лекарственных препаратов, раннем прерывании курса терапии, неправильной дозировке антибиотиков.

Параметрит в хронической стадии довольно трудно диагностируется, так как симптомы заболевания бывают смазаны, женщины редко обращаются к гинекологу. Больные испытывают незначительные и нерегулярные боли в нижней части живота во время или после полового акта, жалобы также могут быть на нарушения менструального цикла.

Выделения и другие симптомы

Начальные проявления болезни схожи с признаками других воспалительных гинекологических патологий. Пациентки жалуются на:

• высокую температуру;
• незначительные болевые ощущения в нижней части живота;
• слабость;
• озноб;
• запоры.

При осмотре определяется обложенный влажный язык, живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Боли становятся интенсивными при затрагивании воспалительным процессом брюшины. При исследовании через влагалище или прямую кишку пальпируется хорошо выраженный инфильтрат, при этом само исследование становится очень болезненным.

Если конгломерат тканей при параметрите увеличивается в размерах и приближается к области прямой кишки или к мочевому пузырю, гной может распространиться в эти области. В этом случае в моче или в каловых массах обнаруживаются слизисто-гнойные примеси.

Диагностика состояния

Основные мероприятия по выявлению заболевания следующие:

Для постановки точного диагноза необходимо дифференцировать его от заболеваний со схожими симптомами – воспаления придатков, фибромиомой, кистой яичника и другими.

Лечение параметрита

Терапия патологии зависит от стадии процесса и характера его течения:

При переходе заболевания в хроническую стадию может быть рекомендован прием Преднизолона в течение 10 дней. После того как показатели крови придут в норму, рекомендовано применение ультразвука на область нижней части живота. Для местной терапии используются влагалищные свечи с индометацином.

В дополнение к основным методам лечения для облегчения симптомов при параметрите полезны народные рецепты: ванночки с отваром лекарственных трав, спринцевание влагалища и другие. Но перед их применением необходимо проконсультироваться с гинекологом.

Схему лечения определяет лечащий врач, причем пациентку необходимо предупредить о том, что самовольное ее изменение или раннее прекращение терапии может привести к серьезным осложнениям. При адекватном лечении прогноз заболевания практически всегда благоприятный.

Осложнения патологии

Наибольшую опасность для женщины представляет нагноение инфильтрата и попадание его содержимого в органы малого таза.

Максимальный риск для здоровья связан с вовлечением в воспалительный процесс стенок мочевого пузыря или прямой кишки, что приводит к циститу или проктиту.

Также серьезным осложнением является гнойное поражение придатков матки, что чаще всего характерно для бокового параметрита.

Патологический процесс может затронуть и околопочечную клетчатку, вызвать паранефрит. Наиболее опасным последствием подобного течения параметрита является развитие флегмоны.

Профилактика заболевания

Предотвратить патологию можно путем соблюдения простых рекомендаций, общих для всех гинекологических инфекционных воспалительных заболеваний:

• избегать искусственных прерываний беременности, особенно в клиниках с сомнительной репутацией;
• вести упорядоченную половую жизнь;
• регулярно обновлять внутриматочную спираль;
• соблюдать правила личной гигиены;
• следить за мерами асептики во время родов.

Несмотря на то, что параметрит имеет хороший прогноз к полному излечению, это опасное инфекционное заболевание, чреватое тяжелыми последствиями и осложнениями. Поэтому при первых признаках болезни необходимо скорейшее обращение к гинекологу и строгое соблюдение всех его рекомендаций в процессе терапии.

Полезное видео

О причинах, симптомах, диагностике и лечении параметрита смотрите в этом видео:

Похожие статьи

Проводится лечение гонореи у женщин в зависимости от формы - начальная, хроническая. Иногда реально избавиться всего одной таблеткой. При хронической форме подбирается схема из разных антибиотиков - Цефтриаксона, Азитромицина, Бициллина и других препаратов.

Параметрит - это воспаление параметрия, которое сопровождается гнойными выделениями. Параметрий - это соединительная клетчатка, которая находится вокруг матки и шейки матки.

Из четырех видов параметрита: переднего, заднего, левостороннего и правостороннего, чаще всего женщины сталкиваются с боковыми параметритами, которые преобладают в девяноста процентах случаев. Ученые разделяют три этапа протекания параметрита:

1. инфильтрации;
2. экссудации;
3. рубцевания.

На второй стадии инфильтрат может нагнаиваться, определяя таким образом гнойную форму заболевания.

Классификация существующих параметритов

Согласно месту расположения воспаления в околоматочной клетчатке специалисты различают передний, задний, боковой правосторонний и боковой левосторонний параметриты. В случае переднего параметрита месторасположение инфильтрата - спереди от матки, он провоцирует сглаживание переднего влагалищного свода. Параметрит заднего расположения подразумевает распространение воспалительного процесса на маточно-прямокишечную клетчатку, инфильтрация которой может вести к уменьшению просвета прямой кишки. Подвиды параметрита: боковой левосторонний и правосторонний - воспаления, которые имеют ограничения вверху, внизу, спереди, поэтому инфильтрат располагается сбоку от матки, слева или справа, таким образом сглаживая влагалищные своды сбоку.

По критерию стадии зарождения болезни разделяют параметрит первостепенный и второстепенный, который сопровождается генитальными воспалениями. В процессе протекания болезни, диагноз может звучать как острый, подострый или хронический параметрит.

Причины возникновения параметрита

Чаще всего главной причиной возникновения параметрита будут гнойные поражения маточных придатков, которые затягивают воспалительным процессом параметральную клетчатку. Подобный процесс происходит за счет распространения воспаления вдоль лимфатических сосудов и вен от зараженной клетчатки. Заражение клетчатки происходит лимфогенным путем. Существует вероятность воспалительного заражения околоматочной клетчатки в процессе аборта или родов, но подобные случаи встречаются очень редко.

В процессе развития параметрита врачи различают несколько этапов:

1. Первичная стадия параметрита - этап экссудации, начало заболевания;
2. Стадия укрепления экссудата - инфильтрации - происходит замещение экссудата инфильтратом, который обычно намного плотнее. Обычно на данном моменте заболевание начинают лечить и происходит купирование острого воспаления придатков, сопровождающегося снижением уровня параметрита. Соответственно, прогрессирование болезни в подобных случаях заканчивается на данном этапе - инфильтрат в области параметрия потихоньку уменьшается;
3. Образование множества гнойных микроабсцессов тканей инфильтрата, а в редких ситуациях - полное расплавление клетчатки параметрия.

Симптомы параметрита

Обычно протекание в организме параметрита сопровождается теми же явлениями, которые наблюдаются при любом воспалительном процессе. На раннем этапе развития подобное заболевание проявляется постоянными острыми болями внизу живота, которые иногда могут отдавать в крестец или поясницу. Развитие параметрита связано с повышением температуры тела на два-три градуса выше нормы, появлением общей слабости в организме, сильной жаждой, яркими головными болями. Также больных могут беспокоить затрудненное мочеиспускание и дефекация, учащенных сильный пульс.

Врач-гинеколог проводя осмотр пациентки, наблюдает плотный, фиксированный, весьма болезненный инфильтрат, который протягивается вплоть от определенной стенки матки до таза. Сама ж матка стремится сделать наклон в здоровую сторону.

На следующем этапе, при отсутствии лечения, воспаление усиливает свое воздействие на организм больной, ее состояние ухудшается, боли усиливаются, появляется озноб, усиливаются дизурические явления, а лейкоцитарная формула сдвигается влево. Влагалищное обследование выявляет размягчение инфильтрата, его флюктуацию, а влагалище демонстрирует ярко выраженное нависание своего свода. Короткое улучшение физического состояния может говорить о гнойном прорыве. Об этом можно судить обнаружив гнойные выделения из влагалища или мочевого пузыря. Реже гной из лопнувшего гнойника может курсировать вверх, доходя до паховой связки и провоцируя гиперемию кожи, а также заметную со стороны асимметрию передней брюшной стенки.

О протекании в организме заболевания параметрита можно предположить, почувствовав боль при мочеиспускании, которая появляется после описанных выше признаков или одновременно с ними. Наиболее опасный подвид гнойного параметрита - боковой верхний параметрит, который проявляется опуханием бедра на стороне маточного нагноения, сопровождается резкой болью в ноге, выраженным тромбозом конечности и острой угрозой тромбоэмболии у больной.

В случае миграции прорвавшегося гноя в околопочечную клетчатку, можем говорить об остром паранефрите. Симптомами такого осложнения называют нарастание опухоли над почкой, ограничение движений в результате сильной боли в подвздошной области и повышение температуры теле более чем на три градуса выше нормы.

Диагностика параметрита

Обследование больных на предмет наличия у них параметрита проводится несколькими способами, в зависимости от степени осложнения и развития заболевания. Основная патология определяется на гинекологическом осмотре у доктора. Таким образом диагностируется наличие параметрия, а также консистенция инфильтрата - от плотной, деревянистой, до размягченной, нагноившейся. Признаком болезни для доктора становится, в том числе, и состояние слизистой свода влагалища.

Обязательной процедурой в таком случае называют влагалищно-прямокишечное ультразвуковое исследование, в процессе которого определяют степень абсцесса инфильтрата и состояние слизистой оболочки над ним, что говорит о наличии или отсутствии воспаления на стенках прямой кишки.

Одним из дополнительных методов диагностики параметрита считают эхографию, в процессе которой выявляют некоторые признаки воспалительного поражения клетчаточных пространств органов малого таза.

Особо информативным в процессе диагностики параметрического воспаления у больных специалисты считают метод компьютерной томографии. Если первичный осмотр пациентки показал наличие у нее (или подозрение) гнойных форм осложнений, то показано проведение такого вида диагностики, как эхография почек.

Врачи-гинекологи в диагностике на предмет осложнений, вызванных параметритом, широко используют цистоскопию, лабораторные исследования и экскреторную урографию (если пациент страдает гидронефротической трансформацией почек).

Способы лечения параметрита

Пациентки, страдающие параметритом, с осложнениями или без, подлежат обязательной госпитализации и наблюдению в стационаре. Борьба с описываемым заболеванием зависит от степени его распространения и запущенности. Острую боль советуют снимать грелкой со льдом, в комплексе с классическими терапевтическими методами. На этапе уплотнения медикаментозное лечение дополняют процедурами физиотерапии, а также биогенными стимуляторами. Гнойный параметрит подлежит хирургическому лечению. Для начала берут пункцию гнойного воспаления черед свод влагалища. Вскрытие гнойников производят также через влагалище, позже выполняя дренирование, которое сопровождается санирующими мероприятиями: воздействие антибиотиками, промывание дезинфицирующим раствором.

Стоит дополнить, что на стадии рассасывания инфильтрата лечение проводят с помощью биостимуляторов, лечебно-физкультурного комплекса, гинекологического массажа, электрофореза, светолечения, магнитотерапии и др. Если заболевание не покидает пациента уже долгое время и сопровождается синдромом эндогенной интоксикации, его лечение дополняют плазмаферезом.

После полного избавления от параметрита, женщине рекомендуется пройти курс реабилитации. Подобный комплекс включает в себя довольно активные мероприятия: массажи, сероводородные ванны, грязевые тампоны, грязевые ванны, ультрафонофорез и некоторые другие методы.

Прогноз и профилактика заболевания параметритом

Успешное лечение параметрита зависит не столько от массивности лечебного воздействия и врачебного вмешательства, сколько от степени запущенности заболевания. На первом этапе развития описываемая болезнь не приносит много беспокойства женщине, а также легко и без осложнений излечима. В то время как на стадии формирования гнойных образования, а тем более его разрыва, доставляет много боли и дополнительных проблем. Лечение параметрита второй и третьей стадии занимает достаточно много сил и времени, в большинстве случаев требуя хирургического вмешательства и дренирования, что само по себе уже не безопасно.

К мерам профилактики параметрита относят простые критерии, которых очень легко придерживаться: соблюдение асептики при гинекологических осмотрах, избежание абортов (особенно внебольничных), правильное проведение родов, а главное - внимательное обращение со своим здоровьем.

Параметрием, либо околоматочной клетчаткой, называют рыхлую соединительную ткань, которая окружает матку. Выполняя ряд особых функций, таких как сохранность жировых масс, что необходимо для резистентности органов малого таза, и их тонуса, заполнение пустот, необходимое для обеспечения подвижности и возможности растягиваться и сокращаться, обусловленное их физиологическими особенностями. Кроме того, плотные формы параметрия являются той структурой, которая поддерживает матку и конгломерат малого таза в повешенном положении в полости таза. Богато снабженная кровеносными и лимфогенными сосудами, нервными окончаниями, околоматочная клетчатка играет не последнюю роль в обмене веществ и в поддержании местного иммунитета. Вместе с тем, параметрий подвергается значительной нагрузке и при попадании инфекционных возбудителей вовлекается в патологический процесс распространяющегося воспаления, часто с нагноением инфильтрата.

Воспалительный процесс в параметрии определяют как параметрит. По месту локализации воспаленного параметрия разделяют боковые параметриты, передний (наиболее часто встречающийся) и задний параметрит. Нагноение околоматочной клетчатки сопровождается сужение (сглаживание) свода влагалища в месте, подверженном патологическому процессу. Передний параметрит охватывает ткань, располагающуюся меж мочевым пузырем и передней стороной шейки матки. При боковом параметрите воспалению подвержен параметрий расположенные меж листками маточных связок, и соответственно задний параметрит поражает ткань меж толстой кишкой и задней стороной шейки матки.

Симптомы параметрита проявляют себя, как большинство воспалительных процессов – значительным повышением температуры, лихорадочными состояниями, головными болями и тошнотой, головокружением, часто сопровождающееся рвотой на фоне общей интоксикации, сухостью во рту и бледной кожей. Кроме того, характерны тупые распирающие боли в низу живота, с ощущением давления на прямую кишку. Частые, иногда ложные, позывы к дефекации и затрудненный актом являются основными симптомами заднего перитонита. Частые позывы к мочеиспусканию, на фоне вышеперечисленных признаков, так же является симптомом параметрита, при этом сам факт мочеиспускания может стать затрудненным и болезненным, поскольку воспаленные ткани сдавливают мочеточник. При этом интенсивность симптомов меняется в зависимости от места локализации процесса и стадии развития заболевания: инфильтрат – возникновение воспалительного процесса с «пропитыванием» окружающих тканей кровью с возможным последующим нагноением (на этом этапе инфильтрат мягкий), экссудация – выход жидкости в воспаленные ткани (на этом этапе чаще всего происходит нагноение и переход в гнойный параметирит) и стадия рубцевания или уплотнения – при отсутствия своевременного и адекватного лечения нарывы могут постоянно рецидивировать, и болезнь переходит в хроническую форму. Кроме того, отсутствие терапии может привести к , как следствие распространения воспалительного процесса.

Для хронического параметрита характерно сужение влагалищного свода и смещение матки, при этом хронический задний параметрит чреват осложнениями которые он может спровоцировать при распространении инфекции на толстую кишку и кишечник в целом.

Параметрит является инфекционным заболеванием, ни наследственные факторы, как при или болезни Жильбера ни нарушение эмбрионального развития как при не имеют влияния на сценарий развития болезни. Причиной возникновения заболевания могут быть травматичные роды и занесенной во время них инфекцией на фоне разрывов шейки матки и влагалища (верхняя треть). Послеродовой параметрит может протекать более остро, поскольку организм женщины в тот период ослаблен и подвержен воздействию негативных факторов. При нагноении инфильтрата возможен прорыв в мочевой пузырь, прямую кишку, а так же в околопочечную область, в ягодицу или на бедро.

Гинекологические операции по удалению , аборты, удаление внематочной беременности или кисты яичника так же могут стать причиной развития параметрита. Наличие и их возможное повреждение во время полового акта с занесением инфекции и ее распространением по восходящей не редко стает спусковым механизмом параметрита.

Диагностируется заболевание врачом в процессе гинекологического осмотра, при этом органы малого таза –матка, связки, яичники имеют смазанные контуры, а исследование параметрия определяет различную консистенцию инфильтрата, в зависимости от стадии заболевания. Влагалищные своды укорачиваются слизистая становиться не подвижной. Признаком возникновения абсцесса (нагноения) становиться пульсирующая, распирающая боль с гипертермией и ознобом. Шейка матки смещается в сторону противоположную развивающемуся патологическому процессу, при этом резко ограничивается подвижность органов малого таза. Кроме гинекологического осмотра, для выявления более информативного диагноза поводят эхографию органов малого таза и компьютерную томографию, указывающие на значительную деформацию органов малого таза в следствии сдавливания воспаленным параметрием с перегрузкой уретры и почек из за затрудненного мочеиспускания. В случае гидроуретера и гидронефроза требуется срочное введение катетера для отведения застоявшейся мочи.

Лечение острого параметрита, в зависимости от степени тяжести, проводится либо в амбулаторных условиях, либо, что чаще в стационарном режиме. Для устранения воспалительного процесса назначается антибиотикотерапия, после проведения антибиотикограммы, для определения восприимчивости и резистентности организме к антибактериальным препаратам. Кроме того проводится витаминотерапия и иммуномодулирующая терапия для укрепления местного и общего иммунитета. В случае абсцедирования процесса применяется хирургическое вскрытие гнойника через влагалищный свод или брюшную полость под общей или эпидуральной анестезией. В случае возникновения осложнений назначается срочная заместительная терапия для поддержания вовлекаемого в воспаление органа. В большинстве случаев, при своевременной обращении процесс останавливается в течении 5 – 7 дней и уже через неделю женщина возвращается к своему привычному образу жизни.

Представляет собой воспаление околоматочной клетчатки. Воспаление всей тазовой клетчатки называется пельвиоцеллюлит. Возбудителями параметрита могут быть стафилококк, стрептококк, кишечная палочка и др. Заболевание может быть мономикробным или полимикробным (вызванным ассоциацией микроорганизмов). Возникает чаще всего после патологических родов, абортов, операций на половых органах. Основной путь распространение инфекции - лимфогенный.

Морфологически параметрит характеризуется классическими признаками воспаления - расширением кровеносных и лимфатических сосудов, периферическим отёком, экссудацией. В течении заболевания различают три стадии в соответствии со стадиями воспалительного процесса: инфильтрации, экссудации и уплотнения.

Экссудат в основном бывает серозным, нагноение происходит редко. При благоприятном течении наступает резорбция экссудата, инфильтрат рассасывается, но иногда развивается фиброзная соединительная ткань, что приводит к смещению матки в сторону перенесённого воспалительного процесса.

Сначала инфильтрат располагается возле матки, затем распространяется по клетчатке к переду, охватывая околоматочную клетчатку. Далее в процесс вовлекается параректальная клетчатка. По ходу трубы процесс может распространиться вверх, и тогда матка оказывается перекрытой инфильтратом. В особо тяжёлых случаях инфильтрат поднимается, достигая параметральной клетчатки.

Симптомы параметрита

К числу ранних симптомов параметрита принадлежат постоянная тупая боль внизу живота, в пояснице, крестце, которые появляются раньше, чем объективные изменения. Также отмечается повышение температуры тела до 38-39°С, тахикардия (причем ускорение пульса соответствует степени повышения температуры), головная боль, жажда, сухость во рту, ухудшение самочувствия, нарушение сна, аппетита. Пальпация живота в нижних отделах болезненная, но нет симптомов мышечной защиты (отсутствует напряжение передней брюшной стенки).

При влагалищном исследовании определяют выраженную болезненность матки; несколько позже сбоку от матки, реже сзади или спереди от нее возникает плотный неподвижный инфильтрат. По локализации инфильтрата параметриты разделяют на передний, задний и боковой. Он может распространяться от боковой поверхности матки вплоть до стенки таза. Консистенция инфильтрата сначала более мягкая, а впоследствии уплотняется. Нагноение в условиях современной антибактериальной терапии случается редко. Если же такое случается, состояние больной значительно ухудшается: температура тела становится критичной, растет лейкоцитоз. Гнойник может прорвать в мочевой пузырь и прямую кишку. Если не происходит полного опорожнения гнойника, процесс обостряется, продолжается накопление гноя, и прорывы могут повторяться несколько раз с последующим образованием фистул.

Лечение параметрита

Консервативное лечение параметрита проводят, используя антибактериальные, десенсибилизирующие, общеукрепляющие препараты по тем же принципам, что и лечение сальпингоофорита .

В инфильтративной фазе заболевания женщина должна соблюдать постельный режим. Ей назначают холод на низ живота, покой. В фазе рассасывания обычно назначают биостимуляторы, тепло на низ живота, световые и электропроцедуры.

При хроническом параметрите прибегают к более активным физиотерапевтическим процедурам, назначают тампоны и "трусики" из парафина и озокерита, вагинальную диатермию. Способствуют рассасыванию инфильтрата протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин).

При подозрении на нагноение инфильтрата проводят его пункцию через влагалище. Наличие гноя в пунктате является показанием к вскрытию абсцесса и дренированию параметрия, после чего назначают лазерную терапию. После вскрытия содержимое абсцесса направляют на бактериологическое исследование - посев для идентификации возбудителя, установление его чувствительности к антибиотикам и продолжают антибактериальную терапию с учетом полученных данных. Для реабилитации больных как правило используют физиотерапевтические процедуры и санаторно-курортное лечение.

Параметрит - воспаление околоматочной клетчатки.

Диагностика не представляет больших трудностей. Лечение зависит от стадии болезни: в острой - антибиотикотерапия, в стадии нагноения - хирургическое лечение. Прогноз, исключая септическую форму, благоприятный.

, , , , , , ,

Код по МКБ-10

N73.0 Острый параметрит и тазовый целлюлит

N73.1 Хронический параметрит и тазовый целлюлит

Причины параметрита

Чаще возникает как осложнение абортов (преимущественно внебольничных) и родов. Параметрит может возникать при воспалении соседних с маткой органов (прямой кишки, червеобразного отростка и др.). Возбудители в этом случае проникают в околоматочную клетчатку, как правило, лимфогенным путем. При гематогенном инфицировании околоматочной клетчатки параметрит может быть осложнением общих инфекционных заболеваний (гриппа, ангины и др.).

Факторы риска

Развитию заболевания могут способствовать хирургические вмешательства (как влагалищные - введение внутриматочного контрацептива, расширение канала шейки матки, диагностическое выскабливание, так и брюшностеночные - удаление интерлигаментарно расположенных опухолей внутренних гениталий, нагноившихся опухолей).

Патогенез

В большинстве случаев параметрит развивается на фоне гнойного поражения придатков матки за счет вовлечения в воспалительный процесс параметральной клетчатки. Путь инфицирования - преимущественно per continuitatem. Послеродовый и послеабортный параметрит встречается в настоящее время чрезвычайно редко. Путь инфицирования клетчатки - лимфогенный. Воспалительный процесс в клетчатке распространяется далее вдоль лимфатических сосудов, а также по ходу вен.

Симптомы параметрита

Симптомы параметрита в большинстве случаев соответствуют тяжелому воспалительному процессу. Ранним симптомом являются выраженные постоянные боли в низу живота, иррадиирующие в крестец и поясницу. С прогрессированием заболевания состояние больных ухудшается. Температура тела повышается до 38-39° С; отмечаются слабость, жажда, головные боли. Больные принимают вынужденное положение - сгибают и приводят ногу к животу на стороне поражения.

Пульс соответствует температуре. Могут быть затруднены мочеиспускание и дефекация.

При влагалищном исследовании сбоку от матки определяют плотный, неподвижный, болезненный инфильтрат, начинающийся от матки и доходящий до стенки таза. Матка отклонена в здоровую сторону.

Стадии

Развитие и прогрессирование параметрита проходит несколько стадий.

1. Стадия экссудации соответствует начальному периоду параметрита.
2. Стадия инфильтрации (уплотнения экссудата) - постепенное замещение экссудата плотным (иногда чрезвычайно плотным) инфильтратом. Это происходит за счет выпадения фибрина. Как правило, предпринятое лечение купирует острое воспаление в придатковом образовании и способствует стиханию явлений сопутствующего параметрита. Течение параметрита у этих больных ограничивается стадией инфильтрации. Инфильтрат в области параметрия постепенно уменьшается в размерах, но всегда оставляет после себя участки резидуальной инфильтрации.
3. Стадия нагноения характеризуется чаще наличием в структуре инфильтрата множества микроабсцессов. В некоторых редких случаях (в 3,1%) наступает тотальное гнойное расплавление параметральной клетчатки.

В течении параметрита выделяют стадии инфильтрации, экссудации и уплотнения (рубцевания). На стадии экссудации инфильтрат может нагнаиваться с развитием гнойного параметрита.

Формы

Различают передний, задний и боковые параметриты. Последние встречаются особенно часто (около 90%).

Осложнения и последствия

При нагноении параметрального инфильтрата состояние больных ухудшается, боли резко усиливаются, температура становится гектической, появляются ознобы, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево и рост ЛИИ, усиливаются дизурические явления. При влагалищном исследовании обнаруживают размягчение и флюктуацию инфильтрата, нависание свода влагалища. О прорыве гнойника свидетельствует кратковременное улучшение состояния больной, появление гноя во влагалище (в моче или каловых массах).

Абсцедирование всегда резко отягощает течение основного заболевания и может развиваться в разных направлениях.

• Чаще всего гнойное расплавление захватывает нижние отделы параметрия и область retinaculum uteri. В процесс вовлекается стенка мочевого пузыря, появляются боли при мочеиспускании, пиурия, что служит предвестником наступающей перфорации гнойника в мочевой пузырь.
• Реже абсцедирование и распространение гноя идет «языком» вверх и кпереди по направлению к круглой связке, затем в виде широкого инфильтрата по боковой стенке таза и над паховой (пупартовой) связкой. Эта локализация абсцесса носит название «абсцесс Дюпюитрена». Над паховой связкой у этих больных всегда определяется плотный резко болезненный инфильтрат, создающий видимую на глаз асимметрию передней брюшной стенки, появляется гиперемия кожи.
• Наиболее опасным вариантом нагноения параметральной клетчатки у больных с гнойными заболеваниями придатков матки, безусловно, является развитие абсцесса в области plexus limphaticus spermaticus - так называемый верхний боковой параметрит. Это связано с тем, что выпот и гной распространяются по задней части параметральной клетчатки до стенок малого, а затем и большого таза и отсюда, направляясь позади слепой или сигмовидной кишки, могут «языком» подниматься вверх по паранефральной клетчатхе до почхи, образуя паранефротический, а иногда и поддиафрагмальный абсцесс. Клинические проявления такого параметрита начинаются обычно с развития перифлебита наружной подвздошной вены, при этом возможно развитие тяжелых форм тромбоза. Бедро на стороне поражения увеличивается в размерах, начиная от области паховой связки, появляются выраженный цианоз, усиливающийся к периферии, распирающие боли в ноге. Отечность и боли несколько уменьшаются через 2-3 дня, что совпадает с развитием коллатерального оттока. Степень выраженности перечисленных признаков зависит от распространенности тромбоза и глубины закупорки сосуда. Следует отметить, что при подобных осложнениях полной обтурации наружной подвздошной вены практически не бывает, но всегда существует опасность тромбоэмболии. В связи с этим лечение таких женщин представляет особую сложность и должно включать весь комплекс мер, направленных на купирование флебита и флеботромбоза, профилактику эмболии.
• Другим не менее грозным осложнением является распространение гнойного процесса на околопочечную клетчатку. Вначале паранефрит протекает как ограниченный процесс, однако далее он быстро захватывает всю жировую капсулу, в результате чего развивается флегмона. Клинически на ранних стадиях паранефрит проявляется симптомами псоита. Нога на стороне поражения согнута в колене и тазобедренном суставе и слегка приведена к животу. При попытке разогнуть ее усиливаются резкие боли в подвздошной области. Одновременно все больше повышается температура тела (до 39-40°С), начинается быстрый почасовой прирост числа лейкоцитов, отмечается и нейтрофильный сдвиг, нарастает тяжесть интоксикации. Сзади в области почки появляется припухлость без резких границ, контуры талии сглаживаются.

Диагностика параметрита

При влагалищном исследовании у больных определяется основная гинекологическая патология, т.е. воспалительный конгломерат образований (матка, придатки и смежные органы) без четкой идентификации органов. При наличии двустороннего процесса матка вообще плохо контурируется. При исследовании параметрия определяются инфильтраты различной в зависимости от стадии процесса консистенции - от деревянистой плотности в стадии инфильтрации до неравномерной с участками размягчения при нагноении; инфильтраты могут иметь различные размеры в зависимости от тяжести процесса или его фазы. Так, в начальных стадиях или в стадии рассасывания инфильтраты в виде муфты «окутывают» шейку и матку, в стадии инфильтрации при тяжелых процессах они могут доходить до боковых стенок таза, крестца и лона. Слизистая свода (сводов) влагалища в области инфильтрации клетчатки неподвижна, своды укорочены.

У прооперированных больных инфильтрат расположен в центре таза над культей шейки матки или занимает одну половину малого таза. Определяется полная неподвижность всего образования и отсутствие четких контуров.

Признаками абсцедирования параметральной клетчатки являются боли распирающего или пульсирующего характера, гипертермия, нередко ознобы.

Абсцессы параметрия (особенно появившиеся как результат послеоперационных осложнений) могут перфорировать в прилежащие полые органы (дистальные отделы кишечника или мочевой пузырь), в таких случаях появляются симптомы предперфорации, а при несвоевременном лечении и симптомы перфорации абсцесса в соответствующие органы.

При влагалищном исследовании в полости малого таза также определяется конгломерат органов, в который входят пораженные придатки, матка, сальник, петли кишечника. инфильтрированный мочевой пузырь Пальпаторно не удается определить взаиморасположение органов, входящих в этот конгломерат, но всегда можно выявить характерные для развившегося осложнения признаки:

1. пораженный параметрий инфильтрирован, резко болезненный, инфильтрат может достигать костей таза и распространяться по направлению к передней брюшной стенке;
2. боковой свод резко укорочен;
3. шейка матки располагается асимметрично относительно средней линии и смещена в сторону, противоположную поражению параметрия и абсцедированию;
4. сместить органы малого таза (конгломерата) практически не удается.

Обязательно проведение прямокишечно-влагалищного исследования, при котором необходимо выявить пролабирование инфильтрата или абсцесса в сторону прямой кишки и определить состояние слизистой над ним (подвижна, ограничешю подвижна, неподвижна), что отражает факт и степень вовлечения в воспалительный процесс передней или боковых стенок прямой кишки.

Основным дополнительным методом диагностики является эхография.

Помимо описанных выше ультразвуковых критериев поражения матки и придатков, у больных параметритом параллельно наблюдаются следующие эхографические признаки поражения клетчаточных пространств малого таза:

• воспалительные инфильтраты малого таза определяются на эхограмме в виде неправильной формы эхопозитивных образований без четкой капсулы и точных контуров и границ; размеры их различны, в отдельных случаях инфильтраты достигают костей таза;
• инфильтраты отличаются пониженной эхогенностью по отношению к окружающим тканям и при нагноении содержат в своей структуре одно или множество кистозных образований с четкой капсулой и густым гетерогенным содержимым.

Информативность метода компьютерной томографии в диагностике абсцессов параметрия, по нашим данным, составила 80%, в выявлении пан метрита и панцеллюлита - 68,88%.

На рентгенограмме, помимо основной патологии, определяется пониженная эхогенность параметральной клетчатки, последняя может содержать полости с пониженной плотностью (гнойное содержимое).

Развитие инфильтративного параметрита подчас ведет к значительным деформациям, сдавлению мочеточника и развитию выраженного гидроуретера и гидронефроза, что требует катетеризации мочеточника и размещения уретрального стента. Инфильтративный параметрит обусловливает образование уретропиелоэктазий не только в результате образования механического препятствия для оттока мочи, но и потому, что в этих случаях происходит нарушение функции нервно-мышечного аппарата мочеточника под воздействием воспалительного процесса. Следует подчеркнуть, что в процессе обследования дополнительными методами у 78% больных нами был выявлен пиелонефрит, не имеющий классических клинических проявлений.

Тяжесть вторичных почечных нарушений находится в прямой зависимости от давности основного заболевания, его тяжести, частоты и продолжительности рецидивов. Важно подчеркнуть, что во всех случаях прогрессирующего гнойного процесса функциональная способность почек продолжает прогрессивно ухудшаться вплоть до развития такого грозного заболевания, как хроническая почечная недостаточность.

Поэтому всем больным с осложненными формами гнойного воспаления при наличии инфильтратов параметрия показано проведение эхографии почек.

При развитии гидронефроза в результате воспалительной стриктуры мочеточника или пиелонефрита диаметр почечной лоханки, как правило, превышает норму (3 см), при этом и соотношение толщины паренхимы и чашечно-лоханочной системы смещено в сторону последней и составляет 1,5:1 или 1:1 (при норме 2:1). Диагноз гидроуретера ставится, если диаметр мочеточника равен 1 см и более.

Проведение экскреторной урографии необходимо пациенткам, имеющим гидронефротическую трансформацию почек различной степени или гидроуретер, выявленные при ультразвуковом исследовании почек. Признаками стриктуры мочеточника при экскреторной урографии является четко ограниченное сужение последнего в тазовом отделе.

Для изучения функции почек всем больным с тяжелыми гнойно-септическими заболеваниями внутренних половых органов как до, так и после операции показано проведение радиоизотопной реносрафии. При тяжелых гнойных поражениях преобладает изостенурический или афункциональный тип ренографической кривой.

Проведение цистоскопии показано больным с наличием параметрита и клиническими симптомами угрозы перфорации в мочевой пузырь. В этом случае выявляется буллезный отек слизистой мочевого пузыря, соответствующий воспалительному инфильтрату и пролабирующий в сторону мочевого пузыря, расширение сосудов.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз у больных с тазовыми инфильтратами проводится в первую очередь со