Зрение позволяет видеть окружающий мир и гораздо проще ориентироваться в пространстве, а человек, который начинает ощущать проблемы со зрением, иногда чувствует себя беспомощным. Причин для возникновения проблем со зрением довольно много, одной из них является парез глазодвигательного нерва.
Анатомия черепных нервов
Чтобы понимать, как происходит поражения глазодвигательного нерва и нарушение его функциональности, необходимо знать, как устроены все черепные нервы.
В человеческом организме имеется двенадцать пар черепно-мозговых нервов. Каждая из них имеет свой номер, название и выполняет определенную функцию. Среди них различают: обонятельный, зрительный, тройничный, блоковый, глазодвигательный, лицевой, подъязычный, добавочный, языкоглоточный, блуждающий, отводящий и преддверно-улитковый. Функциональность большинства из них ясна уже по названию, в связи с этим становится понятным, какие нарушения будут у человека при изменении их работы. Все они отходят от ствола мозга, об этом свидетельствует их расположение.
Функции глазодвигательного нерва
Данный нерв считается смешанным, до входа в глазницу он делится на две ветки. Верхняя ветвь, в свою очередь, тоже разделяется и идет к верхнему веку. Нижняя ветвь считается более мощной, это так называемые подглазничные нервы, которые сами по себе являются довольно сильными и позволяют осуществлять иннервацию нижней прямой мышцы.
Из-за того, что нерв смешанный, состоит он из разных волокон - это непосредственно двигательные и парасимпатические. Ядра глазодвигательных нервов имеют клеточные группы, которые дают определенные импульсы и позволяют осуществлять функциональность этого нерва. Импульсы, проходя по определенным каналам, идут к мышцам, которые позволяют привести их в движение. Например, одни из парасимпатических ядер доходят до внутренних мышц глаза, эти мышцы позволяют суживать зрачок. Непарное ядро Перлиа позволяет нормально осуществлять аккомодацию глаз, это ядро. в отличие от парных, является общим для двух глаз сразу.
За счет того, что происходит иннервация четырех из шести глазодвигательных мышц, человек может двигать глазным яблоком, то есть без поворота шеи или корпуса может посмотреть, что находится сбоку. Эта функция включает в себя все движения, в том числе поднятие, опускание и по необходимости поворот.
Суть проблемы
Понимая, насколько важна работа глазодвигательного нерва, становится ясным, что любые поражения скажутся на качестве жизни пациента. Поражение данного нерва может быть как полным, так и частичным. Довольно сложно определить заболевание на первых его этапах, это связано с тем, что болезнь практически не проявляется и даже при обследовании могут понадобиться дополнительные методы диагностики.
Стоит отметить, что поражение ядер данного нерва в разных местах их расположения будет по-разному сказываться и ощущаться пациентом.
Проблема данной патологии в том, что довольно редко наблюдается изолированное поражение какого-то черепного нерва, это касается и глазодвигательного. Обычно при таких нарушениях отмечается поражение ствола мозга, что является серьезной проблемой.
Причин для такого поражения довольно много, например, это может быть перенесенный инфаркт, кровоизлияния, найденные опухоли или инфекции, которые поразили организм. По сути, конкретных заболеваний, из-за которых это происходит, можно назвать очень много.
При явных поражениях глазодвигательного нерва симптомы заметны не только самому пациенту, но и окружающим его людям, ведь это может стать причиной косоглазия и других неприятных симптомов.
Возможные проблемы
Симптоматика поражения глазодвигательного нерва весьма разнообразна, а каждое отдельное поражения сопровождается своими особенностями.
Птоз верхнего века
Это проявление заболевания характеризуется опущением верхнего века. Возникнуть такая проблема может как у взрослых, так и у детей, является довольно распространенной. Некоторые пациенты считают это незначительным изменением, но на самом деле патология требует срочной диагностики.
Кроме того, что причиной возникновения птоза может стать проблема с глазодвигательным нервом, есть масса других заболеваний, к которым нужно относиться не менее серьезно. Диагностика происходит практически сразу, если ребенок родился с такой патологией, но если это изменение возникло в процессе жизнедеятельности, многие могут подолгу не обращаться к специалистам.
Эта проблема может быть связанной с тонусом мышц, связками и нервами. Когда происходит нейрогенный птоз, то это чаще всего возникает из-за нарушений, которые произошли в глазодвигательном нерве. Паралич развивается по разным причинам, это могут быть опухоли, диабетическая нейропатия, внутричерепной аневризм. При подобном поражении у пациента отмечается внутренняя офтальмоплегия, а также патология экстраокулярных мышц.
Бывают ситуации, когда у человека возникает язва роговицы, тогда птоз станет необходимой мерой и его вызывают искусственным способом, такой подход считается частью лечебных мероприятий.
При опущенном веке данную патологию принято различать по степени её выраженности, поэтому есть такие понятия, как частичное, неполное, полное опускание века. Симптомы этой патологии хорошо заметны, происходит раздражение глаза, человеку необходимо прилагать усилия, чтобы открыть веко, иногда доходит до того, что приходится запрокидывать голову. Возможно косоглазие и двоение.
Расходящееся косоглазие
Существует ещё одна проблема, которая может быть вызвана парезом глазодвигательного нерва. Как и птоз, это не только нарушения, которые касаются функциональности глаза, но и эстетические изменения.
Расходящееся косоглазие принято делить на две большие группы, которые, в свою очередь, имеют подвиды. Различают понятия постоянного и периодического расходящегося косоглазия. Постоянное может быть сенсорным, врожденным или вторичным. Периодическое расходящееся косоглазие делится на основное, эксцесс дивергенции и слабость конвергенции.
Кроме того, что причиной возникновения может быть парез, также возникает эта проблема при параличе, заболеваниях ЦНС, всевозможных травмах, в том числе и психических, а также из-за инфекционных заболеваний и аномалий развития. Вследствие этого далеко не всегда можно утверждать, что именно парез стал причиной патологии.
Симптомы такой проблемы заметны визуально, поскольку человек немного косит одним глазом. Направление может быть в сторону носа, другого глаза или виска. Особенности проявления этой патологии и пареза глазодвигательного нерва в том, что зрачок в большинстве случаев направлен кнаружи, а из-за отсутствия сопротивления слегка опущен. Также симптомы – это нарушение бинокулярного зрения, глаз хуже видит, но при этом не теряет былую подвижность.
Диплопия
Простыми словами эту патологию называют двоением в глазах. Проблема в большей степени считается проявлением паралича глазодвигательных мышц, что также может возникнуть при парезе. Но что касается последнего, то эта патология считается, скорее, субъективной по той причине, что двоение отмечается не постоянно, а только в том случае, когда пациент смотрит обоими глазами сразу.
Причин для возникновения патологии довольно много, поэтому пациенту в обязательном порядке необходимо будет пройти диагностику, чтобы определить наличие того или иного недуга. Главные симптомы этой проблемы – это двоение в глазах, головокружение, могут возникать проблемы с определением месторасположения отдельных предметов в пространстве.
Мидриаз
При этой патологии происходит неестественное расширение зрачка, который увеличивается под воздействием различных факторов. Одной из причин такого неестественного расширения может стать и нарушение глазодвигательного нерва. Это связано с тем, что этот нерв является частью рефлекторной дуги зрачкового рефлекса на свет. В связи с этим, когда лечащий врач пытается воздействовать светом на зрачок, то он никак не реагирует.
Другие нарушения
Кроме того, при нарушениях глазодвигательного нерва наблюдаются другие отклонения. У человека нарушается аккомодация, то есть восприятие предметов, которые находятся на разном расстоянии.
Паралич конвергенции. Когда человек рассматривает предмет перед собой, то сводит глазные яблоки и таким образом может рассмотреть все необходимые детали. При парезе эта функция нарушается, то есть пациент не может повернуть глазные яблоки внутрь. Также симптомы возникают при движении глазного яблока в разные стороны. Человек не может повернуть его вверх, внутрь, вниз.
Учитывая тот факт, что движение глазами осуществляется за счет движения тремя нервами, то есть глазодвигательным, отводящим, блоковым, то нарушения их работы также будут заметны пациенту. К примеру, если движение глазного яблока будет практически невозможным внутрь при парезе глазодвигательного нерва, то, когда происходит парез отводящего нерва, у человека возникают проблемы с движением кнаружи.
Диагностика
Прежде чем начать лечение, необходимо убедиться, что именно парез стал причиной проявления этих симптомов. Если поражены исключительно блоковый и отводящий нерв, то такое изменение редко становится проявлением серьезных заболеваний.
Пациенту при разных нарушениях зрения необходимо в первую очередь обратиться к доктору и рассказать обо всех симптомах. Затем будут всевозможные проверки у офтальмолога, которые покажут реакцию глаза на свет, как пациент может осуществлять движения глазными яблоками, а также его качество зрения. Понадобится КТ и МРТ, но эти обследования осуществляются не всегда.
Лечение
Как лучше лечить нарушение, подскажет лечащий врач, но при этом есть довольно распространенные способы восстановления иннервации глаза. Лечат подобные проблемы с помощью электрофореза, длительность каждой из процедур обычно длится до 20 минут, а требуется около 15 сеансов, осуществляют их каждый день без пропусков.
Используются разные физиотерапевтические методы, которые позволяют воздействовать импульсами на пораженный участок. Но негативной стороной такого воздействия является то, что некоторые процедуры практически не дают положительного эффекта. Лечение народными средствами, скорее, направлено на предупреждение этого заболевания, нежели на устранение возникшей проблемы.
При обнаружении первых симптомов обязательно обратитесь к доктору, пройдите обследование и при необходимости приступайте к лечению.
Отводящий нерв (nervus abducens ) - это шестая связка черепно-мозговой группы нервных окончаний. Нерв берет свое начало в Варолиевом мосту, придаток отводного нерва – это центральный лицевой нерв, оплетающий отводной в основании у возвышения Варолиевого моста – мозгового перешейка в задней части головного мозга. Взаимодействие лицевого и отводного нерва позволяет синхронное движение лицевых мышц вокруг орбит глаз, а также синхронное движение глазных яблок, одновременное и разновременное моргание и все двигательные функции век и глаз.
Ядро нерва пронзает Варолиевый мост, в котором и происходит формирование двигательного сигнала. Сигнал через синоптические связи и по нейронным мостам передается в центральную нервную систему(ЦНС). Из ЦНС идет короткий сигнал на рефлекторное движение лицевых мускулов и глазных мышц. Также при рефлекторном движении мышц или под воздействием раздражителя сигнал проходит не через Варолиевый мост, а через синус (нервный пучок нейронов) мозжечка.
Отводящий нерв имеет влияние только на наружные мышцы над орбитами глаз (oris) и глазных яблок. Основная функция без дополнительных значений – отведение глазного яблока в стороны.
Возможные патологические изменения
Самые распространенные патологические состояния от повреждений отводного нерва – это ограничение подвижности (паретическое состояние) или полная потеря двигательной возможности (паралич). В нормальном состоянии край радужной оболочки глаза способен коснуться спайки век с обоих сторон – разрез глаза ближе к уху и к носовой перегородке с противоположной стороны. В случае нарушения данной способности возможна постановка диагноза о наступлении патологического состояния отводного нерва.
Патологии охарактеризованы следующими состояниями:
- Глазное яблоко ограничено в подвижности;
- Раздвоенное видение, легкое подрагивание века;
- Периферийное отклонение одного из глазных яблок;
- Положение головы склоняется в сторону относительно поврежденного глазного яблока;
- Поражение вестибулярного аппарата, нарушение координации.
Упрощенно состояние отводного нерва проверяется самостоятельной попыткой максимального отведения глазного яблока: правого-вправо, левого-влево. Если невозможно отвести правое, то возникло поражение правого отводного нерва и аналогично для левого нерва. Это состояния характерные для пареза. При параличе движение глазным яблоком невозможно вовсе, для осмотра по кругу или расширения визуализации человеку требуется поворот корпуса, так как шея может быть аналогично подвергнута парезу из-за поражения отводного нерва и Варолиевого моста.
Симптоматика
При возникновении патологии отводного окончания могут возникнуть поражения тела в окончании, корешка или синоптической связи. При этом возникает следующая характерная и типичная симптоматика:
- Сходящееся или сводное косоглазие (strabismus converhens), которое определяется в состоянии покоя.
- Активное движение глазного яблока от носа наружу невозможно и затруднено в обратную сторону.
- Диплопия, резкое затемнение зрения при попытках движения глазного яблока ко лбу и вниз.
Сходящееся косоглазие возможно и как постродовая травма. При возникновении поражения отводного нерва эта патология неизлечима. Раздвоение изображение и редкое троение – синдром Гюблера, состояние которое возможно восстановить и преодолеть в ходе оперативного вмешательства.
Также необходимо понимать то, что поражение отводного нерва происходит зачастую в совокупности с поражением черепно-мозговых нервов 3 и 4 категории (лицевого и тройничного). Это приводит к нарушению тактильных ощущений и рефлексии кожи лица.
Повреждения нерва у примыкания к Варолиевому мосту подразделяются на повреждение основной корки, проводника, ядра, корешка и периферию. Периферия подразделяется на три составляющие: интрадуральные, интракриниальные и орбитальные.
- Повреждения корки и проводника относятся к системным заболеваниям ствола головного мозга.
- Поражение ядра ведет к парализованному состоянию взора.
- Поражения корешка может привести к совместному параличу глаз и верхних конечностей
- Периферия приводит к смежным параличам. Нарушение движения носа, повреждение среднего уха, координации. Также может возникать длительная тошнота и чувство внутреннего давления в глазных яблоках. Интрадуральный путь отводящего нерва проходит от Варолиева моста к шее, его синапсы примыкают с сонной артерии. Возникновении трещин в отводном нерве на данном промежутке может привести нарушению дыхания. Нарушение орбитального пути от Варолиева моста до глазных орбит в местах под веком приводит к параличу века.
Причины и вмешательство в поражения ЦНС
Отводящий нерв может подвергнуться поражению из-за токсического или механического поражения центральной нервной системы. Такие заболевания как энцефалиты, сифилис, дифтерия, свинка могут приводить к нарушению в работе головного и спинного мозга. К токсическому поражению относятся отравления газами (угарный, углекислый), алкоголем или парами ацетона.
При разнообразных поражениях ЦНС в первую очередь врачами выявляются причины поражения и их этимология. После этого определяются агрессивные и терапевтические методы лечения. Такие как детоксикация организма. В случае невозможности восстановления функции нерва терапевтическими методами назначается операбельное вмешательство. В случае отмирания нерва по телу, но сохранении корешка возможно чипирование нервного фрагмента.
Перед тем, как проводить операции на отводящем нерве, пациенту назначается испытательный срок в течение полутора месяцев. За этот срок исключается возможное самопроизвольное восстановление подвижности в ходе естественной детоксикации. Только после этого проводится восстановительная нейрохирургия моста и самого нерва. Но необходимо знать, что в следствие перенапряжения нерва или его механическом повреждении самопроизвольное восстановление двигательной функции возможно лишь в 15 % случаев.
Отводящий нерв (nervus abducens) - четвертая пара черепномозговых нервов, который проходит через латеральную прямую мышцу и отвечает за отведение и движение глазного яблока.
Чем опасен парез нерва?
Поражение отводящего нерва чревато ограничением подвижности кнаружи глазного яблока. Это состояние сопровождается сходящимся косоглазием, поскольку что медиальная прямая мышца глаза, которая не находится в состоянии паралича или пареза, перетягивает глазное яблоко к носу. Косоглазие может привести к двоению в глазах - диплопии. Диплопия усиливается при взгляде в сторону очага поражения.
Диплопия может сопровождаться потерей ориентации, неуверенностью походки, головокружением. Во избежание двоения в глазах, больные пытаются прикрывать один глаз. Само по себе поражение отводящего нерва является нечастым явлением. В большинстве случаев ущербность функции отводящего нерва протекает в комплексе с иными неврологическими симптомами.
Поражение поражения нервов
Двустороннее поражение отводящих нервов приводят к сходящемуся косоглазию, оно может развиться при росте внутричерепного давления. Отводящие нервы при этом сдавливаются, и подобная клиника может быть предвестником иных форм дислокаций мозга, которые несовместимы с жизнью и ведут к летальному исходу.
Однако наружной прямой мышцы глаза может являться одним из симптомов миастении. Исследование отводящего нерва осуществляют совместно с определений функции других нервов, которые отвечают за перемещение глазного яблока, это глазодвигательный и блоковой. Поражение отводящего нерва в зоне пещеристого синуса может быть вызвано аневризмой внутренней сонной артерии, тромбозом пещеристого синуса, каротидно-кавернозной фистулой, аденомой гипофиза, раком носоглотки, менингиомой, синдромом Толосы-Ханта и опоясывающим лишаем.
Для устранения поражения отводящего нерва следует определить основную причину этой патологии и лечит именно ее. Другое дело, что выяснение этой причины зачастую весьма затруднено. Большинство случаев инициировано микроинфарктами, которые нередко получают развитие при сахарном диабете и иных болезнях, для которых характерны нарушения микроциркуляции. В некоторых случаях заболевание может появиться после инфекции, в частности, после гриппа. Уменьшить диплопию до исчезновения поможет временное применение призм или наложение повязки.
Если эти меры неэффективны, операция на мышцах глаза почти во всех случаях восстанавливает его положение, хотя бы в базисной позиции. Если функции нерва нет возможности восстановить больного заново обследуют чтобы определить скрытые причины. Это могут быть каротидно-кавернозной фистулы, хордомы, диффузной опухолевой инфильтрации мозговых оболочек, миастении.
Парез одного отводящего нерва по причине ишемического поражения мелких кровеносных сосудов довольно часто встречается у взрослых. Кроме диабета здесь нередко влияние и гипертонии. Такого рода микроваскулярный парез проходит без лечения в большинстве случаев за три месяца. К счастью, поражение нервов не является необратимым.
Процесс выздоровления нельзя ускорить гимнастикой глаз. Для снижения диплопии, часть врачей применяют инъекции ботулинического токсина, который действует ограниченное время. Однако, с учетом возможности самоизлечения, не следует рисковать с применением данного средства.
У глазодвигательного нерва, который является смешанным, ядра лежат на водопроводе мозга, в покрышке ножек мозга, на уровне верхних холмиков крыши среднего мозга.
Из мозгового вещества глазодвигательный нерв попадает в зоны медиальной поверхности ножки, в межножковой ямке, на основании мозга у переднего края моста.
Далее глазодвигательный нерв помещается между задней мозговой артерией и верхней мозжечковой артерией, и сквозь твердую мозговую оболочку и верхнюю стенку кавернозного синуса входит через верхнюю глазничную щель полость глазницы снаружи от внутренней сонной артерии.
Перед входом в глазницу нерв делится на верхнюю и нижнюю ветви.
Этот нерв задействует четыре из шести глазодвигательных мышц, чем обеспечиваются движения глазного яблока — приведение, опускание, поднятие и поворот.
Полное поражение нерва имеет характерные синдромы. Например, птоз, или опущение опущение века, или расходящееся косоглазие при котором наблюдается фиксированное положение глаза, а зрачок направлен наружу и слегка вниз, поскольку мышцы, которые иннервируются четвертой и шестой парой черепномозговых не встречают сопротивления.
Двоение в глазах, или диплопия является субъективным феноменом, который возникает, если больной смотрит обоими глазами. Этот эффект возрастает, если фиксировать взгляд на близко расположенном предмете, либо при попытке поворота взора в сторону внутренней прямой мышцы глаза, которая парализована. Фокусируемый предмет при этом в обоих глазах находится на не соответствующих зонах сетчатки.
Расширение зрачка (мидриаз) и отсутствие реакции зрачка на свет и аккомодацию, так же является одним из симптомов заболевания и связано с тем, что этот нерв представляет собой часть рефлекторной дуги зрачкового рефлекса на свет.
При параличе аккомодации отмечается ухудшение зрения на близкие расстояния. Аккомодация глаза, это изменение силы преломления глаза, необходимое для осуществления возможности восприятия предметов, которые находятся от него на различных расстояниях. Аккомодация обусловлена состоянием кривизны хрусталика, также регулируемой с помощью внутренней мышцы глаза иннервируемой глазодвигательным нервом. При поражении этого нерва наблюдается паралич аккомодации.
Встречается также паралич конвергенции, при котором невозможно повернуть глазные яблоки внутрь, а также ограничения движения глазного яблока вниз, вверх и внутрь, как результат паралича мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом.
Самыми частыми причинами поражения и ядра, и проходящих волокон отводящего нерва являются это опухоли, инфаркт, кровоизлияние, рассеянный склероз сосудистые и мальформации.
Лечение пареза глазодвигательного нерва
Лечение пареза глазодвигательного нерва состоит в устранении основной причины, только зачастую эту причину выяснить крайне тяжело, даже при всестороннем обследовании. Большинство случаев все таки вызывается микроинфарктами, которые не редкость при сахарном диабете, либо иных заболеваниях, при которых наблюдается нарушения микроциркуляции. В некоторых случаях заболевание получает развитие вследствие инфекции, в частности, такое может произойти после гриппа.
Временное использование призм или наложение повязки в состоянии снизить диплопию до того времени, пока паралич не пройдет. Если необходимого улучшения не наблюдается, назначают операцию на , что в большинстве случаев восстанавливает его положение, во всяком случае в базисной позиции. Если функции нерва не восстановить не удается, назначают повторное лечение для поиска скрытых причин, которыми могут являться хордомы, каротидно-кавернозной фистулы, диффузной опухолевой инфильтрации мозговых оболочек, миастении.
Парез глазодвигательного нерва обычно манифестирует внезапно возникшим или прогрессирующим птозом, сочетающимся с косоглазием. В первую очередь необходимо установить причину паралича глазодвигательного нерва, поскольку в некоторых случаях состояние может представлять угрозу для жизни. Лечение затруднено.
Эпидемиология и этиология
:
Возраст: любой. У детей возникает редко.
Пол: одинаково часто наблюдают у мужчин и женщин.
Этиология:
- ишемическое капиллярное заболевание;
- сдавление (аневризма, опухоль);
- травма;
- офтальмоплегическая мигрень (наблюдают у детей).
Анамнез . Внезапное возникновение и диплопии (при поднятии опущенного века). Может сопровождаться болью.
Внешний вид пареза глазодвигательного нерва . Полный птоз с фиксацией глаза в положении книзу и кнаружи. Отсутствие движений глаза кверху, книзу и кнутри. Возможен мидриаз. Необходима оценка аберрантной регенерации глазодвигательного нерва.
Особые случаи . При мидриазе необходима нейро-визуализация для исключения аневризмы задней соединительной артерии. Кроме того, её проводят при стойких или частичных параличах глазодвигательного нерва, а также при любом парезе глазодвигательного нерва с аберрантной регенерацией. Пациентам старше 50 лет нейровизуализацию выполняют даже при отсутствии у них тяжёлого сосудистого заболевания. Парезы глазодвигательного нерва, вызванные сосудистыми нарушениями, разрешаются в течение 3 мес.
Дифференциальная диагностика
:
Myasthenia gravis.
Хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия.
Лабораторные исследования . Магнитно-резонансную томографию (МРТ) и магнитно-резонансную ангиографию или ангиограмму выполняют в случаях, когда при параличе глазодвигательного нерва наблюдают зрачковые симптомы.
Патофизиология . Нарушение проведения нервных импульсов по глазодвигательному нерву может быть вызвано его сдав-лением или ишемией. При ишемии не происходит расширения зрачка, и парез разрешается в течение 3 мес.
Лечение пареза глазодвигательного нерва . Перед проведением хирургической коррекции должно пройти достаточное количество времени, так как возможно спонтанное восстановление подвижности. Перед выполнением операции по устранению птоза необходимо провести коррекцию косоглазия. Подвешивание к лобной мышце при помощи силиконовой нити - безопасный хирургический способ лечения пациентов, но существует риск послеоперационного обнажения роговицы.
Прогноз . Большинство парезов глазодвигательного нерва самостоятельно разрешается в течение 3-6 мес. В случаях, когда в течение этого времени изменений не происходит, бывает сложно добиться нормального положения века, не вызвав обнажения роговицы недопустимой величины. Часто после подъёма века у пациентов сохраняется остаточная диплопия, связанная с ограничением подвижности глазного яблока.
