Паховая грыжа клиника диагностика лечение. Классификация паховых грыж

Паховая грыжа представляет собой патологическое выпячивание брюшины вместе с внутренними органами брюшной полости (кишечником, большим сальником, мочевым пузырём, яичниками) в просвет пахового канала. У мужчин ввиду характерных особенностей анатомического строения данная патология встречается значительно чаще, чем у женщин.

На современном этапе, несмотря большие успехи, достигнутые в области герниологии, по-прежнему сохраняется целый ряд дискутабельных вопросов, к числу которых относится и отсутствие единой, общепринятой классификации паховых грыж. Как показывает практика, подавляющее большинство отечественных хирургов пользуется традиционным для нашей страны разделением этих грыж на косые и прямые, при этом выделяя среди них первичные и рецидивные.

В принципе, достаточно долго такая классификация удовлетворяла специалистов в связи с тем, что при прямых грыжах производилось укрепление только задней стенки пахового канала, а при косых - передней. Однако постепенно эта тактика была пересмотрена и укрепление задней стенки стали выполнять и в случае прямых, и косых паховых грыж, обосновав этот подход с патогенетической точки зрения.

Кроме того, в настоящее время всё чаще применяются новые технологии реконструкции пахового канала по типу пластики без натяжения с имплантацией сетчатых эндопротезов.

Поэтому и возникла необходимость в разработке классификации, учитывающей степень тяжести повреждения задней стенки пахового канала и облегчающей проведение объективной оценки различных вариантов оперативных вмешательств, что крайне важно с позиций практической хирургии. К тому же, имея дело с рецидивными грыжами врач должен располагать информацией как о типе грыжевого выпячивания, так и о ранее проведенной операции.

По сути классификации Lichtenstein, Gilbert, Rutkow и Robinss, Bendavid, Schumpelick, Alexander, Zollinger имеют очень много общего: все они выделяют прямые, косые и бедренные грыжи, но во многих из них в отличие от обычной, традиционной классификации прямые и косые паховые грыжи разделяются по степени повреждения тканей задней стенки пахового канала и нарушения структуры внутреннего пахового кольца.

Что касается известной классификации, предложенной L.M.Nyhus, она, помимо прочего, также охватывает и рецидивные грыжи и учитывает локальные отягощающие факторы, что важно для осуществления выбора оптимального метода герниопластики. Кстати, дополнительно здесь выделены и так называемые панталонные грыжи, представляющие собой комбинацию прямой и косой паховой грыжи.

Итак, классификация паховых грыж Nyhus (1993 г.) выглядит следующим образом:

• I тип - это косые грыжи при нормальных размерах внутреннего пахового кольца. Обычно они встречаются в детском возрасте и у молодых людей. Грыжевой мешок в данном случае не выходит за пределы пахового канала, а задняя стенка последнего в проекции медиальной паховой ямки абсолютно интактна.
• II тип - это опять же косые грыжи, но уже имеющие смещённое и расширенное внутреннее паховое кольцо, но не сопровождающиеся выпячиванием задней стенки пахового канала. Грыжевой мешок при этом может занимать собой весь паховый канал, однако в мошонку не опускается.
• III тип делят на три подгруппы:
  1. III А - это все прямые паховые грыжи, как малые, так и большие;
  2. III В - это косые паховые грыжи с большим, расширенным в диаметре внутренним паховым кольцом. Сюда же относятся и вышеупомянутые панталонные грыжи, а также скользящие грыжи. Грыжевой мешок здесь довольно часто находится в мошонке;
  3. III С - это бедренные грыжи.
  IV тип - это все рецидивные грыжи:
  1. IV А - прямые паховые;
  2. IV В - косые паховые;
  3. IV С - бедренные;
  4. IV D - сочетанные.

Клиника
Субъективными симптомами паховых грыж являются болевые ощущения в паховой области , нередко тянущего характера, иррадиирующие в яичко, иногда в поясницу. Типичной считается связь болевых ощущений с подъемом тяжестей (как у нашего больного), приступами кашля. Иногда могут наблюдаться диспептические и дизурические явления. Работоспособность снижена, возможности заниматься спортом ограничены. Объективные симптомы паховых грыж, за исключением их локализации, не имеют ярких отличительных особенностей от общих грыжевых симптомов, изложенных выше.
Классификация паховых грыж

Дифференциальный диагноз косой и прямой паховых грыж
Анатомические различия

Клинические различия

Дифференциальная диагностика паховых грыж с некоторыми заболеваниями, имеющими схожие клинические признаки
К этой группе заболеваний относят водянку оболочек яичка, кисту и липому семенного канатика, варикоцеле, крипторхизм, паховый лимфаденит, натечные абсцессы при туберкулезе позвоночника. В диагностике паховых грыж большую роль отводят сбору так называемых субъективных симптомов грыжи: в первую очередь - выявлению характера болевых ощущений в области припухлости и их связи с физическими нагрузками. , не было ли связано появление выпячивания с подъемом тяжестей (как у нашего больного) или с резким похуданием пациента. Для всех перечисленных заболеваний такие признаки не характерны. Вправимость грыжи, изменение размеров выпячивания при кашле, правильная форма образования и его эластическая консистенция, тимпанит при перкуссии и урчание кишки при пальпации позволяют считать опухолевидное образование в паховой области вправимой грыжей. Определенные сложности возникают при выявлении начальных форм паховых грыж, особенно у тучных пациентов, и невправимых паховых грыж. В сложных случаях обязательно использование инструментальных методов диагностики.

Лечение
Большинство хирургов считает, что наличие паховой грыжи является показанием к выполнению плановой операции, за исключением тех пациентов, у которых риск любого хирургического вмешательства оценивается как “очень высокий” из-за тяжелых сопутствующих заболеваний. Такие грыженосители вынуждены все время пользоваться бандажами с целью удержания грыжевого содержимого в брюшной полости

Оперативные вмешательства по поводу паховых грыж можно принципиально разделить на “традиционные” (“открытые”) и эндовидеохирургические (лапароскопические и ретроперитонеоскопические). В настоящее время подавляющее большинство больных оперируются традиционным способом, и лишь в некоторых специализированных стационарах широко применяется эндовидеохирургическое лечение.

Традиционные операции могут выполняться как с использованием синтетических сетчатых материалов (эксплантатов), так и без них. Эндовидеохирургические методики обязательно предусматривают применение сетчатых эксплантатов.

Принципиальными этапами “открытых” операций являются:

Выделение и удаление грыжевого мешка;

Коррекция грыжевых ворот;

Пластика стенок пахового канала.

Оперативный доступ при традиционных вмешательствах может быть паховым (классический доступ), надпаховым и надлонным.

В течение многих десятилетий при косых паховых грыжах широко выполнялись операции, направленные на укрепление передней стенки пахового канала (методики Мартынова, Жирара, Жирара-Спасокукоцкого–Кимбаровского). Однако любой из этих вариантов имеет под собой явно недостаточное топографо-анатомическое и этиопатогенетическое обоснование. Пластика передней стенки пахового канала не предусматривает коррекцию (сужение) внутреннего пахового кольца и устранение дефекта (укрепление) поперечной фасции. Таким образом, существенные предпосылки к повторному возникновению грыжи через какое-то время после операции сохраняются. Статистика подтверждает этот факт очень высокой частотой рецидивов (15–25%) после перечисленных вмешательств. И наконец выполнение последних при прямых грыжах следует считать грубой ошибкой.

Методики пластики задней стенки пахового канала имеют несомненные преимущества при косых паховых грыжах и являются обязательными при традиционном лечении прямых грыж.

Классическими операциями являются методики Бассини, Кукуджанова, Шоулдайса (E. Shouldice).

Пластика задней стенки пахового канала по Бассини (E. Bassini) предполагает фактическое устранение пахового промежутка за счет подшивания нижних краев внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Поверх пластики укладывается семенной канатик и ушивается апоневроз наружной косой мышцы.

Операция Кукуджанова предусматривает формирование узловыми швами дубликатуры поперечной фасции с ушиванием до нормальных размеров внутреннего кольца пахового канала. Затем сухожильную часть внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к связке Купера 2–3-мя швами с целью уменьшения высоты пахового промежутка.

Пластика пахового канала по Шоулдайсу заключается в следующем: после рассечения передней стенки пахового канала и мобилизации семенного канатика выделяется и удаляется грыжевой мешок. Поперечная фасция (задняя стенка пахового канала) рассекается от лобкового бугорка до внутреннего кольца пахового канала и затем ушивается двухрядным непрерывным швом с формированием дубликатуры, при этом внутреннее кольцо ушивается до нормальных размеров (кончик пальца). Далее выполняется операция Бассини.

В случаях несостоятельности поперечной фасции с выраженным истончением мышечно-апоневротических структур правомочен выбор операции Постемпского: апоневроз наружной косой мышцы вместе с истонченными краями внутренней косой и поперечной мышц подшивается к пупартовой связке под семенным канатиком, который оказывается под кожей. Таким образом, паховый канал практически ликвидируется. Операция Постемпского может повлечь негативные последствия для семенного канатика и поэтому ее нежелательно выполнять лицам моложе 50 лет.

Перечисленные виды пластики задней стенки пахового канала могут выполняться в ряде случаев рецидивных и “сложных “паховых грыж.

Оперативные вмешательства с использованием сетчатых эксплантатов являются методом выбора при рецидивных и больших паховых грыжах , так как истонченные, разволокненные и рубцово измененные ткани в зоне пахового промежутка исключают возможность прочной пластики собственными тканями пациента. В таких ситуациях обычная операция обречена на неудачу у каждого третьего больного.

Классическим вариантом “ненатяжной “пластики пахового канала сетчатым полипропиленовым эксплантатом является операция Лихтенштейна: выкроенный по размерам в ходе вмешательства сетчатый лоскут подшивают под семенным канатиком к пупартовой связке и нижним краям внутренней косой и поперечной мышц, а также сшивают эксплантат вокруг канатика у внутреннего кольца пахового канала. Семенной канатик укладывается на сформированную “синтетическую “заднюю стенку пахового канала, и восстанавливается целостность апоневроза наружной косой мышцы.

Существуют методики устранения косых и прямых паховых грыж без вскрытия пахового канала надпаховым и надлонным доступами. Суть операции состоит в обнажении задней поверхности передней брюшной стенки в паховой области, пластике поперечной фасции в зоне обеих паховых ямок или протезировании этой зоны брюшной стенки сетчатым эксплантатом. Существенными преимуществами подобных вмешательств являются: возможность полноценной ревизии поперечной фасции в зоне обеих паховых ямок и, следовательно, возможность надежной коррекции имеющихся дефектов; меньшая травматизация семенного канатика; дегенеративно- и рубцовоизмененные ткани в области пахового промежутка при рецидивных грыжах не используются для пластики; хорошие отдаленные результаты - частота рецидивов не превышает 2%.

Лапароскопические вмешательства при косых и прямых паховых грыжах имеют такое же этиопатогенетическое обоснование, как и упомянутые выше операции из внебрюшинного доступа. После отслойки газом, рассечения и мобилизации париетальной брюшины в зоне обеих паховых ямок сетчатый эксплантат фиксируется стаплером к поперечной фасции. Восстанавливается целостность париетальной брюшины над сеткой. Таким образом осуществляется протезирование задней поверхности передней брюшной стенки в области грыжевых ворот.

БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ
Бедренные грыжи располагаются под паховой связкой в области бедренного (скарповского) треугольника. Границами его являются: вверху - паховая связка, медиально - длинная приводящая мышца бедра, латерально - портняжная мышца. Под паховой связкой имеются два пространства - мышечная и сосудистая лакуны. Первая занимает латеральные 2/3 промежутка между паховой связкой и верхней ветвью лонной кости и содержит подвздошно-поясничную мышцу (m. iliopsoas) и бедренный нерв. Медиальную треть промежутка составляет сосудистая лакуна. Через нее проходят бедренные артерия и вена, располагаясь непосредственно под пупартовой связкой. Лакуны разделены между собой подвздошно-гребешковой связкой (lig. ilеo-pectineum). Медиальный угол сосудистой лакуны прикрыт лакунарной (жимбернатовой) связкой. По верхнему краю лонной кости проходит куперова связка. Под паховой связкой хорошо развита подкожно-жировая клетчатка, параллельно сосудистому пучку расположены многочисленные лимфатические узлы, один из которых носит имя Н. И. Пирогова и располагается в проекции наружного кольца бедренного канала. В подавляющем большинстве случаев бедренная грыжа спускается в сосудистую лакуну через внутреннее бедренное кольцо, ограниченное спереди и сверху медиальной частью пупартовой связки, сзади и снизу - горизонтальной ветвью лонной кости , снаружи - бедренной веной и с медиальной стороны - лакунарной связкой. Такая грыжа называется типичной бедренной грыжей.

Поперечные размеры внутреннего бедренного кольца у мужчин составляют 1,2 см, у женщин - 1,8 см. В норме бедренный канал представлен в виде узкой щели, он расширяется по мере образования бедренной грыжи. Лакунарная связка у мужчин более прочная, в пожилом возрасте, особенно у женщин, эта связка опускается и прочность ее уменьшается. Указанные анатомические особенности обусловливают наибольшую частоту образования бедренных грыж у женщин пожилого возраста, а плотные ткани, образующие стенки бедренного канала, являются причиной очень частого (20%) ущемления бедренных грыж.

Редкие виды бедренных грыж:

1. Мышечно-лакунарная грыжа (грыжа Хессельбаха);

2. Грыжи, выходящие из- под паховой связки латеральнее бедренной артерии или над бедренными сосудами;

3. Грыжи, выходящие через дефект лакунарной связки.

По мере формирования бедренная грыжа может быть начальной, канальной и полной.
Клиника

Диагностика начальной и канальной стадий бедренной грыжи крайне затруднительна в связи с отсутствием видимого грыжевого выпячивания. Единственное, что может натолкнуть на мысль о существовании такой грыжи - это жалобы на боли в нижних отделах живота и пахово-бедренной области при ходьбе, физической нагрузке, кашле. При этом боли могут носить как ноющий, так и острый характер. Последний признак свидетельствует о частичном ущемлении грыжи во внутреннем кольце бедренного канала.

Для полной вправимой бедренной грыжи характерно округлое эластическое выпячивание, располагающееся под паховой связкой (ниже ее проекции) в непосредственной близости от лонного бугорка. Выпячивание не бывает больших размеров, самостоятельно исчезает в положении больного лежа.

В первую очередь бедренную грыжу следует дифференцировать с паховой, диагностические критерии которой изложены выше. Кроме того, схожие клинические признаки могут быть при пахово-бедренном лимфадените, у пациентов с липомой скарповского треугольника, при варикозной болезни нижних конечностей с выраженной несостоятельностью остиального клапана большой подкожной вены. Острый лимфаденит, протекающий с болевым синдромом и выраженной воспалительной реакцией окружающих тканей , может настолько симулировать ущемленную бедренную грыжу, что хирурги вынуждены прибегать к неотложной операции.
Лечение

Высокая вероятность ущемления бедренной грыжи диктует необходимость активной хирургической тактики. Оперативные вмешательства, как и при паховых грыжах, делятся на “традиционные” и эндовидеохирургические. Традиционные операции выполняются из разных доступов: бедренного, пахового, надпахового и надлонного. Грыжевые ворота закрываются как местными тканями, так и с синтетическими материалами.

Классическим вариантом вмешательства из бедренного доступа является пластика бедренного канала по Бассини. Суть операции заключается в фактической в ликвидации бедренного канала за счет подшивания медиальной части паховой связки к связке Купера.

Очень часто используется паховый доступ и выполняется операция Руджи-Парлавечио: после рассечения передней и задней стенок пахового канала ушивается глубокое бедренное кольцо узловыми швами за паховую и куперову связки. Затем выполняется пластика пахового канала.

Значительно более выгодными в плане широты операционного поля и возможности одновременной ревизии обеих паховых ямок и запирательного отверстия представляются внебрюшинные надпаховые или надлонный доступы, причем последний позволяет осмотреть вышеперечисленные “слабые” места брюшной стенки с обеих сторон и при необходимости надежно устранить имеющиеся дефекты брюшной стенки.
Осложнения оперативных вмешательств по поводу паховых и бедренных грыж

Мнение о том, что устранение паховой грыжи должно быть уделом начинающих хирургов, следует считать глубоко ошибочным. Правильный выбор вида вмешательства и его искусное исполнение позволяет избежать грубых ошибок и осложнений и обеспечивают хорошие отдаленные результаты.

При паховом доступе на этапе вскрытия пахового канала и мобилизации семенного канатика возможно повреждение расположенных здесь подвздошно-пахового и подвздошно-чревного нервов, при пересечении которых развивается атрофия мышц передней брюшной стенки. Другим осложнением является вовлечение этих же нервов в швы при выполнении пластики пахового канала, что служит причиной стойкого послеоперационного болевого синдрома.

В ходе выделения грыжевого мешка из оболочек семенного канатика при косой паховой грыже существует реальная опасность пересечения семевыносящего протока и других элементов канатика. При выделении и вскрытии грыжевого мешка скользящей паховой грыжи возможно рассечение стенки мочевого пузыря или слепой кишки. Если это осложнение остается незамеченным во время операции, то неизбежно развивается мочевой или каловый перитонит.

Также грозным осложнением является повреждение бедренной вены в результате грубого оперирования как бедренной, так и паховой грыж.

К самым частым осложнениям раннего послеоперационного периода относятся нагноение раны, орхоэпидидимит и гематома мошонки.

Осложнения эндовидеохирургических вмешательств рассматриваются в специальной литературе.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ
Клиническое наблюдение: больная Р., 58 лет, домохозяйка, мать троих детей, поступила в клинику с жалобами на боли в области грыжевого выпячивания, запоры до трех дней, периодическую тошноту, деформацию живота. 10 лет назад перенесла надвлагалищную ампутацию матки из нижне-срединного лапаротомного доступа. Через два года появилось грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца. Была выполнено устранение грыжи с пластикой брюшной стенки местными тканями. Через год возник рецидив послеоперационной вентральной грыжи. Выпячивание было небольших размеров и практически не беспокоило пациентку. Постепенно грыжа увеличивалась, достигла значительных размеров и около года назад перестала вправляться. Появился болевой синдром , стали беспокоить запоры. На коже в центре выпячивания возникла пигментация. Пациентка страдает гипертонической болезнью II стадии и ожирением II степени.

При осмотре: ниже пупка имеется грыжевое выпячивание размерами 20times >18 см. Кожа над ним резко истончена, пигментирована, периодически контурируются петли тонкой кишки во время перистальтических сокращений. Выпячивание не вправляется в брюшную полость, пальпаторно определить размеры грыжевых ворот не удается.

По данным энтерогафии, в грыжевом мешке располагаются петли тонкой кишки. При других инструментальных исследованиях (ЭКГ, УЗИ, ФГДС, исследование функции внешнего дыхания) других значимых патологических изменений не обнаружено. Общие и биохимические анализы крови в пределах нормы. Больная осмотрена терапевтом, анестезиологом - противопоказаний для оперативного лечения в условиях общей анестезии не выявлено. Под эндотрахеальным наркозом выполнена операция: после частичного иссечения кожи над грыжевым выпячиванием вместе с послеоперационным рубцом выделен, вскрыт и частично резецирован грыжевой мешок. Разделены сращения между петлями тонкой кишки в грыжевом мешке и брюшной полости. Мобилизованы резко истонченные и рубцово измененные края грыжевых ворот размерами 15times >9 см; выполнено закрытие грыжевых ворот (протезирование брюшной стенки) с помощью лоскута полипропилленовой сетки (18times >12 см), расположенного над ушитой брюшиной и фиксированной частыми швами по периметру грыжевых ворот. Рана после ушивания подкожно-жировой клетчатки и кожи дренирована по Редону (два силиконовых дренажа на вакуум). В послеоперационном периоде больная получала антибиотики и анальгетики, со вторых суток начала вставать в тугом бандаже. Гладкое послеоперационное течение: дренажи удалены на 7-е сутки (после прекращения поступления серозно-геморрагического отделяемого), швы сняты на 12 -й день. Осмотрена через полгода: жалоб не предъявляет, запоров нет, брюшная стенка в зоне операции несколько выбухает при натуживании, инфильтратов и болезненности при пальпации нет. Выполняет работу по дому и на садовом участке.

Послеоперационные вентральные грыжи занимают второе место после паховых грыж, составляя 20–22% от общего числа наружных грыж живота. После неотложных операций грыжи возникают намного чаще, чем после плановых вмешательств. Послеоперационная грыжа в настоящее время рассматривается не как локальный патологический процесс в брюшной стенке, а как сложное полиэтиологическое заболевание. Принято выделять три группы факторов, способствующих образованию послеоперационных грыж:

1) послеоперационные осложнения со стороны раны (нагноение, эвентрация, лигатурные свищи); оставление тампонов и толстых дренажей; неадекватное ушивание мышечно-апоневротических структур брюшной стенки в области троакарных (эндовидеохирургических) доступов;

2) исходные дефекты тканей брюшной стенки (атрофии мышц в результате пересечения артерий и нервов при предыдущих операциях), истончения и дегенерации апоневрозов и фасций после беременностей и при ожирении;

3) общие факторы нарушения репаративных процессов в организме (тяжелая постгеморрагическая или хроническая анемия, онкологический процесс, алиментарное истощение, нарушения синтеза коллагена).

28407 0

Паховая грыжа - наиболее распространённый вид грыжевых образований, составляет 70-80% общего их числа. Существует два основных вида паховых грыж, которые различаются по месту выхода из брюшной полости, - прямые и косые (рис. 68-2). К редким видам приобретённых паховых грыж относятся внутристеночная, двурогая, скользящая и околопаховая грыжи.

Рис. 68-2. Расположение грыжевых ворот при различных видах грыж паховой области.

На основании анализа огромного клинического материала общепризнано, что основной причиной формирования паховых грыж служит слабость задней стенки пахового канала . При всех видах паховых грыж поперечная фасция, образующая заднюю стенку пахового канала, растягивается, подвергается атрофии, разволокняется или разрывается, снижая прочность пахового промежутка. Определяющее значение поперечной фасции в патогенезе паховых грыж нашло своё отражение в наиболее популярной во всех странах мира классификации, представленной L. Nyhus и R. Condon в 1993 г.

Классификация паховых грыж (по L. Nyhus и R. Condon в модификации).

• Тип I . Косая грыжа с нормальным глубоким паховым кольцом (грыжа у детей).
• Тип II. Косая грыжа с расширенным глубоким паховым кольцом, задняя стенка пахового канала интактна, нижние эпигастральные сосуды смещены.
• Тип III. Грыжа с дефектом задней стенки пахового канала:
  А - прямая паховая грыжа;
  В - косая грыжа с расширенным глубоким паховым кольцом, достигающим треугольника Гессельбаха (пахово-мошоночная, скользящая).
• Тип IV. Рецидивная грыжа:
  А - прямая;
  В - косая;
  С - комбинированная.

Косая паховая грыжа

При врождённых паховых грыжах влагалищный отросток брюшины на всём своём протяжении не зарастает, а его отверстие, обращенное в сторону брюшной полости, даже расширяется. В этой ситуации он представляет собой уже готовый грыжевой мешок, в котором находятся яичко (на самом деле оно окружено брюшинным покровом, представляющим собой одну из его оболочек) и, как правило, одна из петель кишки или прядь большого сальника. Эта форма грыж характерна для детей, но изредка может встречаться и у взрослых. Если у взрослого на операции находят в грыжевом мешке яичко, то это свидетельствует о врождённом характере грыжи. Таким образом, обозначение «врождённая» не определяет, в каком возрасте возникла грыжа, а свидетельствует лишь об анатомических взаимоотношениях, найденных при операции.

Иногда, правда довольно редко, происходит сегментарная облитерация влагалищного отростка брюшины. В случае незаращения дистальной части влагалищной оболочки в ней накапливается жидкость. Это состояние носит название водянки яичка (hydrocele testis). Если происходит незаращение средней части влагалищного отростка брюшины, то образуется киста - водянка семенного канатика (hydrocele funiculi). Известно ещё состояние, когда весь влагалищный отросток по всей своей длине остаётся открытым, а отверстие, соединяющее его с брюшной полостью, сужено до размеров булавочной головки. Это состояние называется сообщающейся водянкой . В этих случаях полость влагалищного отростка, как и при водянке яичка, наполняется жидкостью, с той лишь разницей, что при сообщающейся водянке её полость периодически частично опорожняется в брюшную полость и тем самым меняет свои размеры. Перечисленные врождённые и возникающие приобретённые изменения могут встречаться в различных комбинациях. Так, например, рядом с водянкой яичка может развиваться приобретённая косая паховая грыжа.

Приобретённая косая паховая грыжа образуется под влиянием различных факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины. В своём развитии приобретённая косая паховая грыжа, в отличие от врождённой, проходит ряд последовательных стадий:

• начальная (дно грыжевого мешка достижимо пальцем, введённым в наружное отверстие пахового канала только при натуживании больного);
• канальная (дно грыжевого мешка достигает наружного отверстия пахового канала);
• канатиковая (грыжа выходит из пахового канала и определяется в паховой области);
• пахово-мошоночная (грыжевой мешок спускается в мошонку).

Косая паховая грыжа с выпрямленным каналом обычно встречается у пожилых пациентов при длительном течении заболевания на фоне выраженной атрофии передней брюшной стенки. Прогрессивное увеличение грыжи сопровождается расширением глубокого пахового кольца преимущественно в медиальную сторону, в результате чего оно всё больше приближается к поверхностному отверстию. Паховый канал расширяется, укорачивается, теряет своё косое направление, превращаясь в прямой широкий канал. Вся задняя стенка пахового канала разрушается, нижние надчревные сосуды оттесняются кнутри и нередко располагаются рядом с прямой мышцей живота.

Прямая паховая грыжа

Внутристеночная паховая грыжа

Двурогая паховая грыжа

Околопаховая грыжа

Комбинированные паховые грыжи

Скользящая паховая грыжа

Рецидивная паховая грыжа

Дифференциальная диагностика

B.C. Савельев, Н.А. Кузнецов, С.В. Харитонов

Грыжи - выхождение внутренних органов за пределы брюшной полости вместе с париетальным листком ч/з естественные или пат. отверстия под общие покровы тела или в соседнюю полость. Предрасполагающие факторы -общие (пол, возраст, степень упитанности и др.) и местные (врожденная или приобретенная слабость стенки анатомической полости). Повышение давления в соответствующей полости является производящим моментом. Составные элементы грыж : Грыжевые ворота – врожд. Или приобр. Отверстия в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, ч/з которые под влиянием различных причин внутренние органы вместе с париетальной брюшиной выходят из брюшн. полости. Грыжевой мешок – карман, образованный париетальной брюшиной. В них различают устье, шейку, тело и дно.

Классификация грыж: Этиологич. Характеристика: -врожденные, -приобретенные. Локализация: -паховые –бедренные –пупочные –БЛЖ – редкие –диафрагмальные Клин. Течение: -неосложненные, -осложненные.

Основные симптомы грыж(клин. Картина и диагностика): 1.наличие грыжевого выпячивания на передней брюшной стенке 2.Выхождение и вхождение внутренностей 3.Наличие грыжевых ворот 4.положительный симптом «кашлевого толчка» 5.Боли в зоне выпячивания при натуживании 6.Расстройства со стороны органов пищеварения и мочеиспускания.

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ образуются в пределах пахового треугольника. Паховый канал – 4 стенки, 2 отверстия. Передн. – апоневроз, задняя – поперечн. Фасция, верхняя – края внутр. Косой и поперечн. Мышц живота. Нижн. – пупартова связка. Классификация: -Косые, -прямые. Косая паховая грыжа выходит через наружную паховую ямку и располагается кнаружи от art. epigastrica inferior. Соответствует ходу семенного канатика. Выделяют несколько последовательных стадий в развитии косой паховой грыжи: 1) начинающаяся косая грыжа (дно грыжевого выпячивания достигается пальцем, введенным в паховый канал через наружное отверстие, лишь при натуживании больного или при кашле); 2) канальная грыжа (дно грыжевого выпячивания достигает наружного пахового кольца); 3) косая канатиковая грыжа (грыжевое выпячивание выходит из пахового канала и пальпируется в паховой области); 4) косая пахово-мошоночная грыжа (грыжевое выпячивание, следуя по ходу семенного канатика, опускается в мошонку). По отношению к элементам семенного канатика грыжевой мешок при косой грыже лежит кпереди и кнаружи от них. Прямая паховая грыжа выходит через внутреннюю паховую ямку, которая является постоянным анатомическим образованием и расположена между боковой пузырно-пупочной связкой и складкой a. epigastrica inferior. Различают: 1) начинающуюся прямую паховую грыжу (имеется небольшое выпячивание задней стенки пахового канала); 2) интерстициальную прямую паховую грыжу (выпячивание достигает умеренных размеров, помещаясь в паховом канале позади апоневроза наружной косой мышцы живота); 3) прямую пахово-мошоночную грыжу (выпячивание выходит из пахового канала и спускается вниз к корню мошонки, располагаясь вне семенного канатика, однако истинного опускания в мошонку не происходит). Грыжевыми воротами при прямой паховой грыже является паховый промежуток. Грыжевой мешок при прямой паховой грыже округлой формы, покрыт предбрюшинной клетчаткой и растянутой поперечной фасцией. По отношению к семенному канатику он располагается кнутри.

Дифференциальную диагностику паховых грыж следует проводить с бедренными грыжами, водянкой яичка и семенного канатика (развивается медленно, безболезненно, опорожняется по ночам и наполняется днём), крипторхизмом, липомой, паховым лимфаденитом, метастазами рака, туберкулезным натечником.

ЛЕЧЕНИЕ. Методы пластики пахового канала: -Жирара, -Спасокукоцкого,-Мартынова, -Бассини, -Кукуджанова, -Лихтенштейна.

СКОЛЬЗЯЩИЕ ГРЫЖИ внутренние органы, частично покрытые брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), составляют часть стенки грыжевого мешка. Соскальзывание этих органов проходит по забрюшинной клетчатке, через грыжевые ворота. Скользящие паховые грыжи чаще всего невправимы, грыжевые ворота у них больше, чем обычно. ЛЕЧЕНИЕ – оперативное.

БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ. Локализация соответствует области Скарповского треугольника. Все бедренные грыжи выходят ниже пупартовой связки. Классификация : 1) мышечно-лакунарные (грыжа Гессельбаха); 2) выходящие в пределах сосудистой лакуны: а) наружные, или боковые наружные, сосудисто-лакунарные, выходящие кнаружи от бедренной артерии; б) срединные, или предсосудистые, выходящие в области сосудов и располагающиеся непосредственно над ними; в) внутренние (типичная бедренная грыжа), выходящие через бедренный канал между бедренной веной и лакунарной (жимбернатовой) связкой; 3) грыжи лакунарной связки. В процессе формирования бедренная грыжа проходит три стадии: 1) начальная грыжа - грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца; 2) неполная грыжа (канальная) – грыжевое выпячивание не выходит за пределы поверхностной фасции; 3) полная грыжа – выпячивание проходит весь бедренный канал и выходит в подкожную клетчатку бедра. Дифференциальную диагностику следует проводить с паховыми грыжами, липомами верхней трети скарповского треугольника, острыми и хроническими лимфаденитами различной этиологии, метастазами злокачественных опухолей, варикозным расширением устья большой подкожной вены бедра, аневризмой бедренной артерии, натечными абсцессами.

ЛЕЧЕНИЕ. Лечение оперативное. Предпочтение следует отдать паховому способу (способ Руджи), при котором нижний край внутренней косой и поперечной мышц подшивают к надкостнице лонной кости, пупартовой связке. –Локвуда, –Праксина, -Райха

ПУПОЧНАЯ ГРЫЖА. – выхождение органов брюшной полости через дефекты брюшной стенки в области пупка. Различают: 1) грыжи пуповины (эмбриональные грыжи); 2) грыжи у детей; 3) грыжи у взрослых. ЛЕЧЕНИЕ. оперативное, при небольшом размере пупочного кольца используют метод Лексера (кисетный шов на дефект брюшной стенки) с сохранением пупка. Обычный вариант операции - дупликатура апоневроза в поперечном направлении (метод Мейо).

ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ (послеоперационные). Послеоперационные грыжи могут появиться после аппендэктомии, холецистэктомии и других оперативных вмешательств, особенно если в брюшную полость ставились тампоны. Формы послеоперационных грыж: 1) полушаровидную, с широким основанием и широкими грыжевыми воротами; 2) сплющенную спереди назад вследствие спаек, соединяющих стенки грыжевого мешка и внутренности; 3) типичную, с узкой шейкой и расширенным дном. В генезе развития послеоперационных вентральных грыж играют роль: 1) ранние послеоперационные осложнения (нагноение, эвентрация); 2) дегенеративные изменения апоневроза и мышц; 3) качество регенераторных процессов в ушитой ране (формирование непрочных рубцов).

ЛЕЧЕНИЕ. Большие послеоперационные грыжи лучше оперировать под наркозом, применяя релаксанты, небольшие – под местным обезболиванием. При апоневротической пластике для закрытия дефекта в брюшной стенке проводят простое ушивание краев апоневроза, соединив их путем удваивания, а также подшивают к краям дефекта один или два лоскута, выкроенных из апоневроза. Наиболее распространенные способы апоневротической пластики – методы А. В. Мартынова, Н. 3. Монакова, П. Н. Напалкова, Шампионера, Генриха, Бреннера. При мышечно-апоневротической пластике для закрытия грыжевых ворот используют апоневроз вместе с мышцами. К этой группе пластики относят способы В. П. Вознесенского, К М Сапежко, А. А. Троицкого, а также И. Ф. Сабанеева в модификации Н. 3. Монакова и способ И. В. Габая.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖ. К осложнениям грыж относятся ущемление, невправимость, воспаление. Ущемление грыжи – внезапное сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах. При ущемлении в грыже любого органа всегда нарушаются его кровообращение и функция, в зависимости от важности ущемленного органа возникают и общие явления. Различают следующие виды ущемления : эластическое, каловое, смешанное, ретроградное, грыжа Литре – ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже, пристеночное ущемление (грыжа Рихтера). Клиническая картина :-резкая боль в области грыжи или по всему животу, -невправимость грыжи, -напряжение и болезненность грыжевого выпячивания, - отсутствие передачи кашлевого толчка. Ложное ущемление – симптомокомплекс, напоминающий картину ущемления, но вызванный др. острым заболеванием органов брюшной полости (ОКН, панкреонекрозе). ЛЕЧЕНИЕ. Экстренное оперативное. Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо, поскольку оно может стать мнимым.

Невправимость грыжи заключается в том, что они становятся фиксированы в грыжевом мешке и перестают вправляться в брюшную полость. Возникает данная проблема вследствие развития спаечного процесса, на фоне которого образуются соединительнотканные сращения между стенками грыжевого мешка и его содержимым. В основном невправимыми становятся пупочные и послеоперационные грыжи. При данном осложнении, как правило, изменяется прежняя клиническая картина, к примеру, начинают беспокоить ранее отсутствовавшие тянущие боли в области образования, в ряде случаев иррадиирующие в поясницу. При физикальном осмотре врач отмечает, что выпячивание уже не исчезает ни при принятии пациентом горизонтального положения, ни при лёгком сдавливании грыжи. Постоянная травматизация дислоцированных внутренних органов сопровождается различными реактивными изменениями, страдает крово- и лимфообращение, происходит скопление фибринозного выпота, и, в конце концов, образуются более плотные и обширные сращения, формирующие конгломерат, препятствующий нормальному функционированию задействованных в его образовании анатомических структур. ЛЕЧЕНИЕ только оперативное. Грыжесечение выполняется в плановом порядке, а при подозрении на ущемление производится ургентное хирургическое вмешательство.

Воспаление грыжи возникает остро, сопровождается резкими болями, рвотой, повышением температуры, напряжением и резкой болезненностью в области грыжевого мешка. ЛЕЧЕНИЕ – срочная операция. При флегмоне грыжевого мешка необходимо произвести лапаротомию вдали от флегмонозного участка с наложением кишечного соустья между приводящим и отводящим концами кишки, идущими к ущемляющему кольцу.

Большинство отечественных хирургов пользуются традиционной для нашей страны классификацией паховых грыж.

• 1. По происхождению:
  • врожденные;
  • приобретенные.
• 2. По механизму образования:

■ прямые;

■ надпузырные.

3. По степени развития:

■ начальные;

■ канальные;

■ полные;

■ большие;

■ очень большие.

4. По клиническому течению:

■ неосложненные (вправимые);

■ осложненные (ущемленные, воспаленные, невправимые, с травматическим повреждением).

Важным в клинической практике является разделение грыж на косые и прямые. Косая паховая грыжа, в зависимости от происхождения, может

Рис 2.17. Косая пахово-мошоночная грыжа (схема):

1 – семенной канатик (funiculus spermaticus); 2 – грыжевое содержимое (петля кишки); 3 – грыжевой мешок (вскрыт) в составе оболочек семенного канатика

быть врожденной или приобретенной, прямая – только приобретенной.

Возникновение врожденных паховых грыж тесно связано с эмбриогенезом нижнего отдела брюшной стенки, опусканием яичек в мошонку. Известно, что паховый канал начинает формироваться на VII месяце внутриутробной жизни. В течение VIII и IX месяцев яичко от внутреннего кольца через паховый канал опускается в мошонку. Вместе с яичком и семенным канатиком выпячивается париетальная брюшина, которая имеет вид трубки и называется влагалищным отростком, на дне которого и находится яичко. К началу родов отросток зарастает. Если этого не происходит, остается сообщение между брюшной полостью и яичком, что и является предпосылкой к образованию врожденных паховых грыж. Грыжа может возникнуть сразу же после рождения ребенка, при первом напряжении живота (крик, плач), или проявить себя в детском или взрослом возрасте (при узком отростке). Обязательным признаком врожденной паховой грыжи является расположение яичка и органов брюшной полости вместе в грыжевом мешке.

На процесс опускания яичка могут влиять следующие факторы (В. В. Грубник, 2001):

• 1. Искажение генной информации.
• 2. Тератогенные воздействия (физические, химические, биологические).
• 3. Дефицит дифференцирующих гормонов матери и плрда, регулирующих процесс миграции яичка.

Следствием действия этих факторов являются отставание в развитии мезенхимальных структур паховой области (мышц, апоневрозов, связок), задержка опускания яичка или его отклонение от нормального пути, а также различной степени выраженности нарушения процессов облитерации влагалищного отростка брюшины. В случае, когда влагалищный отросток остается полностью незаращенным, его полость свободно сообщается с брюшной полостью. При отсутствии облитерации средней части брюшинного отростка в течение жизни может возникнуть водянка семенного канатика, нижней трети – водянка яичка.

Приобретенные косые паховые грыжи образуются в процессе жизни человека. При этом в глубокое (внутреннее) кольцо пахового канала выпячивается брюшина, в которую выходят органы брюшной полости и формируется грыжа. Грыжевой мешок и органы, в нем находящиеся, проходят весь паховый канал и выходят через наружное его кольцо в паховой области. Так как грыжа повторяет ход пахового канала, она получила название косой паховой грыжи (рис. 2.17).

В зависимости от степени развития грыж О. П. Крымов выделял такие виды косых паховых грыж:

■ начальную;

■ канальную;

■ канатиковую;

■ пахово-мошоночную;

■ грыжу больших размеров (hernia magna);

■ грыжу очень больших размеров (hernia permagna).

В зависимости от места расположения грыжевого мешка различают грыжи:

• 1. Hernia inguinalis preperitonealis – при которой грыжевой мешок находится между брюшиной и поперечной фасцией.
• 2. Hernia inguinalis intersticialis – при расположении грыжевого мешка между мышечными слоями.
• 3. Hernia inguinalis superficialis – грыжевой мешок расположен в подкожной клетчатке над апоневрозом.
• 4. Hernia inguinalis encystica (Cooper) – грыжа Купера, для которой характерно наличие двух грыжевых мешков, вложенных друг в друга; встречается крайне редко.

Грыжевой мешок при прямых паховых грыжах выходит через внутреннее глубокое кольцо пахового канала и находится вне семенного канатика. Такие грыжи имеют шаровидную форму, не опускаются в мошонку, появляются при снижении эластичности тканей передней брюшной стенки, нередко бывают двухсторонними.

Согласно современным воззрениям, при хирургическом лечении паховых грыж патогенетически обоснованным является укрепление задней стенки пахового канала как при прямых, так и при косых грыжах. В связи с этим была создана классификация грыж, учитывающая тяжесть повреждения задней стенки пахового канала, которая помогает объективно оценить различные методы пластики пахового канала, что чрезвычайно важно для выбора наиболее универсального метода. Более всего отвечает этим требованиям классификация, предложенная L Nyhus в 1993 г., которой, по данным опроса, проведенного в 2003 г., пользуется большинство герниологов Европы и Америки.

Классификация паховых грыж по Lloyd М. Nyhus:

I тип – косые грыжи с внутренним паховым кольцом нормального размера. Обычно встречается у детей и молодых людей. Задняя стенка пахового канала в проекции медиальной паховой ямки интактна, грыжевой мешок находится внутри пахового канала (рис. 2.18).

II тип – косые грыжи, имеющие расширенное и смещенное внутреннее паховое кольцо без выпячивания задней стенки пахового канала. Грыжевой мешок может занимать весь паховый канал, однако в мошонку не опускается (рис. 2.19).

III тип – разделен на 3 группы (рис. 2.20):

III А – все прямые грыжи (большие и малые);

III В – косые грыжи с большим, расширенным внутренним паховым кольцом; грыжевой мешок часто находится в мошонке. К этой группе относятся также типичные панталонные (комбинация косой и прямой грыжи) и скользящие грыжи;

III С – бедренные грыжи.

IV тип – все рецидивные грыжи:

IV А – прямые;

IV В – косые;

IV С – бедренные;

IV D – сочетание рецидивирующих грыж.

Эта классификация является международным стандартом для сравнения результатов открытой и лапароскопической герниопластики паховых грыж.

В 1998 г. R. Stoppa к этой классификации добавил отягощающие факторы местного (скользящая грыжа, множественность, большая грыжа, технические трудности, риск инфекции) и общего (ожирение, коллагеновая недостаточность, возраст, заболевания дыхательной системы, дизурия, запоры) характера, которые являются основанием для перевода каждого типа грыж в следующий (например: грыжи с фактором отягощения из I типа переходят во II тип).

Рис. 2.18. Классификация no Lloyd М. Nyhus:

Тип I (А): 1 – a. et v. epigastrica

Рис. 2.19. Классификация по Lloyd М. Nyhus:

Тип II (Б): 2 – a. et v. testicularis; 3 – a. et v. ilica externa; 4 – ramus genitalis nervi genitofemoralis

Рис. 2.20. Классификация no Lloyd M. Nyhus:

Tun III (В): 4 – ramus genitalis nervi genitofemoralis; 5 – ductus deferens

Четкое разделение no категориям является необходимым условием для объективной сравнительной оценки методов лечения грыж и частоты их рецидивирования. Кроме того, широкое применение классификации L. Nyhus позволяет точнее определить показания к применению протезирующих методов герниопластики.