Особенности оказания первой помощи при инфекционно-токсическом шоке. Неотложная помощь при инфекционно-токсическом шоке у ребенка При инфекционно токсическом шоке артериальное давление

Инфекционно-токсический шок представляет собой реакцию организма на массивное генерализованное воздействие распадающихся в сосудистом русле микроорганизмов или их токсинов, в большом количестве поступающих в кровь из очага воспаления и повреждающих эндотелий сосудов. Состояние характеризуется быстро прогрессирующей декомпенсацией сосудистого кровообращения у больного ребенка с развитием тканевой гипоксии и гибели клеток.

Выделяют три стадии или степени шока на основании уровня АД:

Компенсированная стадия шока. Данная стадия шока диагностируется редко и быстро трансформируется в следующие стадии с более выраженной клинической картиной. Следует обращать внимание на беспокойство ребенка, мраморный рисунок кожи как признак нарушенной микроциркуляции, тахикардию, похолодание рук и ног, компенсированный метаболический ацидоз, кратковременный дыхательный алкалоз; компенсация гемодинамических нарушений; сохранение нормальных значений АД, уменьшение пульсового давления, тахикардия; шоковый коэффициент – 1,5-2,0.

Субкомпенсированная стадия шока. Считается более манифестной, при ней выявляются основные симптомы шока: умеренное нарушение сознания по типу оглушенности или сомнолентности, реже возбуждение, делирий, холодные конечности, акроцианоз; мышечный гипертонус; иногда озноб. Тахикардия становится заметной, тоны сердца глуше, пульс на периферии слабого наполнения, но прощупывается, АД снижается, но не достигает порогового давления почечной фильтрации, поэтому мочеотделение у детей существенно снижаясь (олигурия) еще сохраняется. Отмечается переход на гиподинамический тип центральной гемодинамики, снижается ударный объем сердца. Метаболический ацидоз с неполной дыхательной компенсацией, гипоксемия. Шоковый коэффициент 2.0-3,0.

Декомпенсированная стадия шока. Отчетливое помрачнение сознания до степени сопора, кома развивается поздно в терминальный период. Прострация. Судороги бывают редко и обусловлены отеком мозга. Характерны разлитой цианоз кожи и слизистых, появление «трупных пятен». Холодные конечности, общая гипотермия. Геморрагический синдром. Пульс на периферии и АД, как правило, не определяются. Расстройства дыхания – его патологические типы. Апное. Снижение систолического АД ниже 60 мм рт.ст., диастолического – до нуля. Тахи- или брадикардия. Диурез отсутствует (анурия). Декомпенсированный метаболический ацидоз, выраженная гипоксемия. Шоковый коэффициент – свыше 3,0. Летальность больных этой группы превышает 20%.

Диагностика

Клиническая диагностика ИТШ заключается, прежде всего, в выявлении симптомов нарушения центральной и периферической гемодинамики.

Наиболее типичными признаками шока являются похолодание дистальных отделов рук и ног, а также резкая бледность кожного покрова с прогрессирующим диффузным цианозом различных оттенков. Появление пятен гипостаза («трупных пятен») на нижних частях туловища, шее, ушных раковинах, снижение АД (вначале пульсового, а затем систолического и диастолического до нуля) в сочетании с прогрессирующей тахикардией, увеличение коэффициента Аллговера (ЧСС/АД выше 2 у детей раннего возраста и 1- у детей старшего возраста) обычно наблюдается при ИТШ IIIстепени. Кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, носовые и желудочные кровотечения наблюдаются при ИТШII-IIIстепени, они свидетельствуют о развитии ДВС- синдрома.

Следует иметь в виду, что ИТШ развивается на фоне многих инфекционных заболеваний, имеющих свои характерные симптомы. Измерение АД является обязательной процедурой для установления диагноза ИТШ и контроля эффективности терапии.

Лабораторная диагностика

В общем анализе крови чаще выявляется лейкопения (реже гиперлейкоцитоз) и резко выраженный палочкоядерный и сегментоядерный нейтрофилез. Тромбоцитопения и уменьшение протромбинового индекса ниже 50% также нередки.

Обязателен посев крови и материала из очагов инфекции на микрофлору.

Имеет диагностическое значение лабораторное выявление маркеров токсемии как бактериального (экзотоксины стафилококка, клостридий, шигел, эндотоксины сальмонелл, других грамотрицательных бактерий – липид А) или вирусного (гемагглютинины, нейраминидаза и др.), так и эндогенного происхождения с определением в крови концентрации молекул средней массы, аммиака, фенола, общей токсичности и др.

Однако результаты лабораторных исследований не имеют первостепенного значения при определении тактики лечения. Терапия должна начинаться до получения лабораторных данных и основываться на клинической диагностики синдрома шока.

По программе протокола всех детей с ИТШ лечат с момента установления диагноза. На догоспитальном этапеперед транспортировкой больного в стационар ему в/в или в/м вводят преднизолон 3-5 мг/кг (или гидрокортизон 10-15 мг/кг), противосудорожныйпрепарат (седуксен, реланиум) при наличии или угрозе судорог, во время транспортировки осуществляют кислородотерапию и в случае выявления у больных ИТШIIи, особенно,IIIстепени – в/в введение плазмоэспандеров (альбумин, реополиглюкин, или раствор Рингера) с одновременным дополнительным введением гидрокортизона, при нарушении дыхания проводится ИВЛ.

Базисная терапия

ИТШ является жизнеугрожающим состоянием, и при его диагностике проводится неотложная терапия, успех которой зависит от слаженности и четкости всей бригады специалистов, работающих в палате или ОРИТ.

Кислородотерапияпри наличии спонтанного дыхания кислородом в концентрации 40-60% по объему через маску или носовой катетер. При ИТШIIIстепени обязательна ИВЛ с первых минут терапии в режиме гипервентиляции и повышенного давления в конце выдоха (4-8 см вод.ст.) для лечения респираторного дистресс-синдромаII(взрослого) типа.

Для проведения интенсивной инфузионной терапии обязателен венозный доступ. При ИТШ II,IIIстепени необходима катетеризация по меньшей мере двух вен, одна из которых должна быть центральной. Внутривенно струйно вводят преднизолон или метипред болюсом в дозе 10-20-30 мг/кг в зависимости от степени ИТШ и его прогноза на момент осмотра. Капельно вводят 5% раствор альбумина, реополиглюкин, реоглюман (можно раствор Рингера) со скоростью зависящей от степени гипотони: при ИТШIстепени – 10 мл/кг за 1 час,II– 10 мл/кг за 30 мин,III– 10 мл/кг за 10-15 мин, непрерывно контролируя АД и добиваясь при этом его повышения до 80-90 мм рт.ст. Значительное повышение систолического АД, равно как и сохранение гипотонии дольше 2-3 час лечения шока, прогностически опасно. За первые 2-3 часа инфузионной терапии больной должен получить больше 40 мл/кг жидкости.

При гипосистолии параллельно с инфузией плазмоэспандеров налаживают введение дофаминасо скоростью 5-15 мкг/кг в 1 мин или добутрексав той же дозе. При отсутствии эффекта одного из кардиотоников в дозе выше 15 мкг/кг в 1 мин его введение можно сочетать с норадреналином или адреналином в дозе 0,1-1,0 мкг/кг в 1 мин. Длительное введение вазопрессоров в больших дозах опасно развитием анурии, органической острой почечной недостаточности.

На фоне повышающегося АД внутривенно вводят микроциркулянты (трентал, агапурин, компламин и др.), антиагреганты (курантил, тиклид), ингибиторы протеаз (гордокс 10 000 – 20 000 ЕД/кг или контрикал – 1000 ЕД/кг).

Через 2-3 часа лечения вводят лазикс в дозе 1-2 мг/кг для предупреждения отека мозга.

Этиотропная терапия

Выбор антибактериальных препаратов в 1 сутки лечения зависит от предполагаемой нозологической формы болезни. Во избежание реакции Яриша-Герстеймера в дебюте терапии предпочтение отдается бактериостатическим антибиотикам или постепенному повышению дозировок бактерицидных препаратов: пенициллинов, особенно защищенных (амоксиклав, аугментин), цефалоспоринов (цефтриаксон, цефотаксим, цефепим), а также ванкомицина. Обязательно вводят внутривенно пентаглобин или октагам из расчета 5мл/кг массы тела в течение 3 дней, а при их отсутствии – любой другой иммуноглобулин для внутривенного введения.

Патогенетическая и синдромная терапия

На фоне ИТШ часто развивается ДВС-синдром, поэтому гепарин назначают с осторожностью. Его применение в дозе 200-300 ЕД/кг в сутки обязательно при точной верификации гиперкоагуляции. При кровотечениях, быстром нарастании экхимозов гепарин не назначают, предпочтение отдается введению свежезамороженной плазмы в дозе 10-15 мл/кг и больше в течение 1-2 час интенсивной терапии (до 20-30 мл/кг за сутки).

Могут быть полезными антипротеазные препараты, но их применение наиболее оправдано в начальной стадии шока до развития манифестного ДВС-синдрома и сразу в высоких дозах (гордокс – 10000-20000 ЕД/кг, контрикал – 1000-2000 ЕД/кг) внутривенно капельно.

Сердечная недостаточность на высоте ИТШ обусловлена малым венозным возвратом, поэтому сердечные гликозиды не показаны. Предпочтение отдается кардиотоническим средствам типа дофамина или добутрекса. Введение сердечных гликозидов (строфантина, дигоксина) оправдано после стабилизации АД (систолическое АД 80-90 мм рт.ст).

При критическом уровне токсемии целесообразно включение в комплекс терапии экстракорпоральной детоксикации, лучше всего плазмафереза или обменного замещения плазмы. Их применяю через 3-4 часа от начала лечения больного с ИТШ II-IIIстепени, особенно при низком диурезе на фоне относительно стабилизированного АД.

Наблюдение и контроль

Дети с ИТШ должны находиться под непрерывным визуальным контролем персонала и мониторным наблюдением кардиогемодинамики. Обязательно измерение параметров АД каждые 10-15 мин в течение первых часов терапии. После стабилизации систолического АД в пределах 80-90

мм рт.ст. его измеряют ежечасно до выхода из критического состояния.

Что это такое? Инфекционно-токсическим шоком называют критическое, то есть угрожающее жизни состояние, возникшее вследствие попадания в организм человека определенного количества живых микроорганизмов.

Вызывают его, всасываясь в кровь человека, те токсины, которые микроб выделяет, будучи живым (экзотоксины), а также те его структуры, которые высвобождаются при его гибели (эндотоксины). В результате развивается нарушение микроциркуляции и метаболизма, приводящее к недостаточной доставке или усвоению кислорода внутренними органами.

Из-за такого состояния и происходит изменение (не обязательно – угнетение) деятельности всех жизненно важных систем органов. Инфекционно-токсический шок требует оказания неотложной помощи с продолжением лечения человека в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации.

Чем вызывается состояние

Почему развивается инфекционно-токсический шок, и что это такое? Самим словом «шок» в медицине называют состояние, сопровождающееся прогрессирующим нарушением функций жизненно важных органов в результате несоответствия доставки кислорода и его потребления. При этом регистрируется снижение артериального давления, нарушение сознания (как по типу его угнетения, так и по типу возникновения неадекватности, бредового состояния), снижение количества выделяемой мочи, изменения ритма дыхания.

Есть гиповолемический шок, который развивается вследствие или кровопотери, или потери жидкости с поносом, рвотой; есть шок анафилактический, когда сосуды настолько расширяются из-за действия аллергена, что того объема крови, который в них был, перестает хватать для нормального кровоснабжения органов.

Инфекционно-токсический шок может осложнять течение разных болезней, вызванных именно живым возбудителем, а не его токсинами (например, ботулизм вызывается ботулотоксином, и такой вид шока он не вызывает). Это состояние может осложнять течение не только таких инфекционных болезней, как , менингококковая инфекция, сибирская язва или чума.

Оно может развиться и при хирургических заболеваниях (флегмонах, абсцессах, гнойных патологиях внутренних органов, мочевыводящих путей), и в акушерстве (при патологических родах, абортах). При любом заболевании, которое сопровождается попаданием бактерий в кровь, возможно развитие этого вида шока.

Механизм, по которому каждый из видов бактерий вызывает данный вид шока, индивидуален, определяется набором факторов агрессии, имеющимся у различных микроорганизмов.

Патогенез инфекционно-токсического шока

Также эндотоксин связывается с белками сыворотки крови. На такой комплекс реагируют лейкоциты, и выделяют огромное количество своих медиаторов. У грамположительной флоры нет эндотоксина, но есть специфические антигены или другие вещества, которые, реагируя с клетками иммунитета и веществами, содержащимися в крови человека, в результате провоцируют развитие такого же сосудистого ответа.

В ответ на выработку различных медиаторов в тканях организма происходит следующая реакция: спазмируются мелкие капилляры, из-за этого открываются прямые артерио-венозные сообщения. Кровь, обходя капиллярное русло, направляется из артерий сразу в вены, выключаясь из кровотока.

Сердце из-за этого начинает хуже сокращаться. В ответ на это вырабатываются гормоны, повышающие артериальное давление и задерживающие натрий и жидкость в организме. Они также «включают» анаэробный метаболизм, чтобы хоть на небольшое время оптимизировать кровоснабжение и углеводный обмен в миокарде и мозге. Если на данном этапе человеку оказать помощь, то шок перестает развиваться дальше, включаются собственные компенсаторные механизмы – необратимых нарушений внутренних органов не происходит.

Если помощь не оказывается, развитие шока продолжается. Гипоксия и сдвиг pH в тканях стимулируют выработку адреналина и норадреналина, из-за чего сосуды еще больше суживаются, клетки крови в них «склеиваются» и перестают выполнять свою функцию. Прекапилляры в тканях расширяются, и еще 10% так нужной организму крови депонируется в них, выключаясь из общего кровотока.

В таких условиях легкие не могут обеспечивать нормальный газообмен; к сердцу не поступает достаточного количества крови (при том, что протолкнуть ее по сосудам становится труднее); снижается кровоток в почках – гибнут ее важнейшие структуры. Печень в создавшихся условиях не может ни вырабатывать необходимые белки, ни обезвреживать токсины; уровень гликогена в ней снижается, полученная в результате глюкоза идет на поддержание функций мозга и сердечной мышцы.

Поджелудочная железа начинает вырабатывать больше инсулина и глюкагона, также выделяет в кровь вещества, токсично действующие на миокард. В пищеварительном тракте: развивается , ишемия кишечника приводит к перемещению нормальной его флоры в кровь, что дополнительно может вызвать .

Из-за длительного существования органов в таком состоянии в крови увеличивается накопление кислых продуктов. Это изменяет все сосудистые реакции организма, ухудшает кровоснабжение, может привести к необратимым последствиям и смерти человека.

Первая помощь при инфекционно-токсическом шоке

Если же время упущено, и вы видите, что кожа человека стала бледной, холодной на ощупь, его ногти приобрели несколько синеватый оттенок, а при надавливании на ноготь белое пятно остается более 3 секунд, сам человек стал заторможенным, его пульс – слабый и частый, действия оказывающего первую немедицинскую помощь, такие:

• вызвать «Скорую помощь»;
• одежду снять или расстегнуть;
• уложить человека так, чтобы головной конец его был приподнят на 10-15°;
• укутать больного;
• под ноги положить грелку;
• обеспечить приток свежего воздуха.

• постановка внутривенного катетера и срочное начало капельного введения растворов;
• увеличения процента поступающего к человеку кислорода с помощью маски, носовых канюль;
• внутривенное введение гормонов-глюкокортикоидов («Преднизолона», «Дексаметазона»);
• транспортировка больного в стационар.

К какому врачу обратиться для лечения?

Инфекционно-токсический шок – это тяжелое состояние, которое развивается во время различных патологий инфекционного характера . На развитие этого состояния оказывают влияние токсические вещества, которые появляются в организме из-за вирусов и бактерий. Опасность этой патологии заключается в том, что при ней наблюдается внезапное понижение артериального давления, что в итоге может вызвать смерть. Поэтому важно знать, что делать при возникновении данного состояния, а именно правила и особенности оказания первой помощи.

Провоцирующие причины

Синдром токсического шока входит в категорию состояний неотложного характера, которые сопровождаются развитием каскадного комплекса патологической деятельности жизненно важных органов и внутренних систем. В результате этого требуется оказание незамедлительной реанимирующей помощи врача , а также в дальнейшем требуется соблюдение специальной медикаментозной терапии.

Но для начала стоит выяснить главные провоцирующие причины данного состояния. Главными и основными причинами данного состояния выступают инфекционные болезни:

• развитие брюшного тифа;
• состояние сальмонеллеза;
• пневмония любого типа;
• ветряная оспа;
• дизентерия;
• инфекция менингококкового типа;
• грипп;
• ОРВИ.

Помимо вышеперечисленных инфекционных заболеваний, есть и неспецифические факторы, провоцирующие инфекционно-токсический шок у детей и взрослых:

1. Хирургические оперативные вмешательства.
2. Различные нарушения целостности кожи.
3. Возникновение патологий во время родовой деятельности.
4. Абортивное прерывание беременности с осложнениями.
5. Аллергические реакции.
6. ВИЧ и СПИД.
7. Применение наркотических веществ.

Часто у женщин это патологическое состояние возникает в результате неправильного применения тампонов при менструациях. Иногда при использовании этих средств в организм может попасть такая инфекция, как золотистый стафилококк, который вырабатывает токсические вещества.

Обычно золотистый стафилококк поражает женщин и девушек от 15 до 30 лет . Смертность при этом состоянии составляет 16%. Это поражение иногда возникает в результате применения вагинальных контрацептивов.

Разновидности

Существует классификация токсического шока, которая подразделяет это состояние на несколько типов. Каждый тип обладает определенными симптомами с разной степенью тяжести. Согласно классификации, данное состояние подразделяется на следующие типы:

• начальная степень. Во время этого состояния артериальное давление сохраняется на нормальном уровне, но при этом повышаются показатели частоты сердечных сокращений. Частота может доходить до 120 ударов в минуту;
• степень средней тяжести. При этом состояние происходит прогрессирование симптомов, связанных с сердечно-сосудистой системой. Происходит снижение систолического артериального давления и учащается сердцебиение;
• тяжелая степень. Данная степень характеризуется значительным снижением систолического тонуса, артериальное давление снижается до 70 мм рт. ст. Происходит увеличение данных шокового индекса. Может возникать лихорадка и понижение количества выделяемой мочи;
• осложненная стадия. Во время этой формы отмечается возникновение изменений необратимого характера во внутренних органах, тканях. Кожа становится землянистого оттенка. Может возникать коматозное состояние.

Также различают разновидности в зависимости от возбудителя:

1. Стрептококковый синдром. Данное состояние проявляется после родовой деятельности, заражения ран, повреждений, травмирования, ожогов кожного покрова. Также данный синдром проявляется в результате осложнения различных инфекционных патологий, особенно при пневмонии.
Это состояние часто возникает при хирургических оперативных вмешательствах и при использовании тампонов .
2. Бактериально-токсический шок. Происходит при заражении крови. Этот вид может вызвать серьезные осложнения при любой стадии сепсиса.

Патогенез

Патогенез инфекционно-токсического шока сопровождается проникновением в кровь вредных элементов . Выделяются эти компоненты бактериями-сапрофитами. В организме происходит моментальное выделение адреналина и других биологически активных элементов, которые вызывают спазм посткапиллярных венул и артериол. Кровь, которая сбрасывается по открывшимся артерио-венозным шунтам, перестает в полной мере осуществлять свое прямое предназначение. Этот процесс вызывает ишемию тканей и метаболический ацидоз.

Ухудшение состояния микроциркуляции кровяного состава провоцирует гипоксию тканей . Нехватка кислорода активирует обмен анаэробного характера. Несмотря на то, что данное состояние считается патологическим, во время него отмечается улучшение условий гемодинамики, оптимизируется обмен углеводов в головном мозге и миокарде. Но в последующий период из-за нарушения микроциркуляции возникает усиление гипоксии тканей, в итоге этот процесс провоцирует прогрессирование токсического шока.

На уровне внутренних органов состояние токсического шока проявляется в виде депонирования крови в капиллярах и выделения ее жидкой части в область межклеточного пространства. Вначале наблюдается относительная, а в дальнейший период абсолютная гиповолемия (уменьшение объема циркулирующей крови). Также отмечается снижение венозного возврата крови к области сердца.

Симптомы

Симптомы инфекционно-токсического шока проявляются ярко и стремительно. Их активное развитие может наблюдаться в течение 2 дней, а после этого периода может наступить моментальная смерть. Поэтому крайне важно при первых проявлениях этого состояния сразу же оказать первую помощь.

Основными признаками токсического шока являются:

• резкое снижение показателей АД , но при этом возникает увеличение частоты сердцебиения;
• отмечается внезапное повышение температуры тела, это состояние приводит к появлению лихорадки;
• сильные головные боли;
• активные приступы рвоты, они могут возникать постоянно и не зависят от приема пищи;
• диарея;
• спазмы желудка;
• повышенные мышечные болевые ощущения;
• головокружение;
• судорожные припадки;
• могут проявляться кратковременные обмороки ;
• если происходит инфицирование из-за повреждения кожи, то может возникать отмирание тканей.

Помимо вышеперечисленных симптомов, появляется почечная, сердечная, печеночная недостаточность. У детей данный синдром имеет повышенные интоксикационные признаки. У детей отмечаются постоянные скачки артериального давления и пульса. Дополнительно могут появиться высыпания на кожном покрове стоп и ладоней.

Осложнения

Часто все проявления токсического шока больные путают с симптомами обычного простудного заболевания, поэтому пытаются их устранить самостоятельно. В результате они начинают использовать различные препараты, средства, которые вместо пользы, наоборот, только лишь ухудшают состояние.

Чтобы предотвратить неприятные последствия при появлении первых признаков токсического шока, обязательно нужно вызвать скорую помощь. Только врач сможет провести необходимое лечение, которое поможет не только устранить неприятные проявления, но и спасти жизнь больному.

При неоказании своевременной помощи во время инфекционно-токсического шока может появиться целый ряд серьезных осложнений:

1. Расстройство циркуляции крови, в результате которого внутренние органы не получают необходимого объема кислорода .
2. Возникновение дыхательной недостаточности с острым течением. Данное состояние проявляется из-за обширного поражения легких, особенно если это состояние спровоцировано пневмонией.
3. Происходит нарушение свертываемости крови и повышение вероятности формирования тромбов. Эти нарушения могут вызвать сильные кровоизлияния.
4. Токсический шок может вызвать состояние почечной недостаточности . Если вовремя не провести лечение, то почки могут полностью отказать. Для облегчения состояния назначается пожизненное проведение такой процедуры, как диализ. В тяжелых случаях назначается проведение трансплантации почек.

Диагностирование

Клиника инфекционно-токсического шока обладает стремительным развитием, поэтому постановка диагноза проводится только по клинической картине. Стоит учитывать, что этот процесс быстрый и человек может умереть в любой момент, поэтому важно как можно скорее провести необходимую лечебную терапию .

Одновременно с терапевтическими лечебными мероприятиями проводятся следующие диагностические процедуры:

• выполняется посев естественных выделений – крови, мочи, менструальных выделений, слюны. Этот анализ проводится для определения наличия бактерий для уточнения вида инфекционного поражения. Однако при помощи этого вида анализа невозможно выявить стафилококковую инфекцию, но если возбудитель не будет высеян, тогда можно с уверенностью устанавливать, что инфекция вызвана стафилококками;
• проведение рентгенографии легких. Данное обследование позволяет вовремя установить поражение дыхательных органов;
• выполнение специфических анализов. Эти методы обследования помогают дифференцировать заболевание от других видов инфекций – сепсиса, бактериальной инфекции, лептоспироза, брюшного тифа.

При инфекционно-токсическом шоке лечебная терапия должна проводиться только в условиях стационара . Врач на основе клинической картины назначает специальные медикаменты и процедуры.

Оказание помощи до приезда скорой помощи

Важно при наличии симптомов инфекционно-токсического шока оказать своевременную помощь. В первую очередь нужно вызвать врачей, не стоит затягивать, иначе это может привести к летальному исходу.

При первых симптомах инфекционно-токсического шока проводится неотложная помощь, которая состоит из следующих мероприятий:

1. Рекомендуется измерить давление, температуру тела, выполнить подсчет частоты дыхания.
2. Обязательно устанавливается точный период ухудшения состояния больного.
3. Выполняется согревание больного . Для этого под ноги подкладывается грелка.
4. Снимаются все ремни, а также одежда, доставляющая сильный дискомфорт.

Особенности лечения

Лечебная терапия при токсическом шоке должна быть комплексной, она должна не только устранять все проявления этого состояния, но и обеспечивает полное очищение организма от токсических веществ .

При лечебной терапии проводятся следующие мероприятия:

• устраняется основной источник инфекции – убираются все повязки, тампоны, диафрагмы из влагалища. Если патогенные микроорганизмы спровоцировали гнойно-воспалительный процесс, тогда требуется проведение оперативного вмешательства. Во время операций выполняется иссечение пораженных тканей, затем удаляются гнойные образования;
• обязательно вводится допамин, также могут использоваться гормональные средства, к примеру, дексаметазон;
• назначаются антибиотические и антибактериальные средства;
• устраняются аллергические реакции при помощи специальных пероральных антигистаминных препаратов;
• врачи должны устранить кислородную недостаточность. При осложнениях, пациента могут подключить к системе искусственной вентиляции легких;
• для устранения гемореологических симптомов пациенту назначается применение различных растворов – альбумин, эуфиллин, лазикс. Для очистки кровяного состава применяется физраствор;
• для снижения симптомов интоксикации назначается использование абсорбентов, хорошее действие оказывает энтеросгель. Обязательно нужно обеспечить высокую защиту от обезвоживания организма, для этого следует пить специальные солевые растворы;
• повышается иммунитет;
• в период лечения пациент должен питаться через катетер . Это позволит снизить повышенную нагрузку на пищеварительные органы и ускорит процесс восстановления организма;
• при необходимости проводится хирургическое очищение очага инфекции.

В период лечебной терапии в первую очередь должны быть устранены все осложнения – проводится восстановление артериального давления, восстанавливаются органические функции. Для улучшения и укрепления иммунной системы требуется введение иммуноглобулина. После этого проводится уточнение основного провоцирующего фактора токсического шока. В дальнейшем назначается лечебная терапия, действие которой направлено на устранения основного заболевания.

При наличии внедрения стрептококков острый процесс приводит к летальному исходу почти половины пациентов, которые доставлены в стационар. В основном смерть происходит из-за серьезных осложнений патологий – сепсис, некротизирующий фасциит (данное состояние характеризуется возникновением бактериальной инфекцией, которая полностью уничтожает эпидермис кожного покрова).

Прогноз и профилактика

Если лечебная терапия будет оказана своевременно, то больной полностью восстанавливается и все неприятные проявления токсического шока полностью проходят. Если септико-токсический шок вовремя выявить, то можно своевременно провести все необходимые лечебные мероприятия без тяжелых последствий для здоровья. Важно обратиться к врачу в течение первых часов этого состояния.

Кроме этого, важно соблюдать ряд профилактических мер:

1. Необходимо своевременно устранять патологии, которые могут быть основными причинами развития инфекционно-токсического шока. Обычно у детей и взрослых это состояние развивается при пневмонии.
2. Регулярный осмотр состояния кожного покрова. Кожа должна быть чистой, обладать светлым оттенком. Если вдруг наблюдается повреждение кожного покрова, то нужно выполнять своевременную обработку ран специальными антисептическими средствами.
3. При возникновении воспалительно процесса стоит его своевременно. В этих случаях следует сразу же обратиться к врачу, который сможет назначить адекватное лечение и применение эффективных препаратов.
4. Рекомендуется принимать витаминные комплексы для повышения защитных сил организма.
5. Рекомендуется при менструациях чередовать тампоны и прокладки. Но многие гинекологи рекомендуют применять только прокладки, потому что при их использовании риск заражения инфекциями достаточно низкий.

Нужно следить за состоянием своего здоровья, вовремя устранять патологические состояния . Для того чтобы поддерживать свое здоровье в нормальном состоянии, всегда нужно четко выполнять все рекомендации врача, принимать необходимые витаминные комплексы, гулять на свежем воздухе, правильно питаться и полноценно спать. Стоит помнить, что токсический шок – это опасное состояние, которое может быстро привести к смертельному исходу, поэтому важно не допустить возникновение этого патологического процесса в организме.

Определение: инфекционно-токсический шок – это угрожающее состояние, возникающее под воздействием экзо - и эндотоксинов, характеризуется комплексом метаболических нарушений и полиорганной патологией жизненно важных функций организма – кровообращения, дыхания, ЦНС, эндокринной системы, свертывания крови и др. Это приводит к нарушению микроциркуляции и глубокой гипоксии тканей. Такое состояние может возникнуть при многих инфекционных болезнях, вызванных бактериями, риккетсиями, вирусами, спирохетами, грибами.

Цель: неотложная помощь.

Алгоритм действия:

1. положить под ноги грелку (ноги приподнять до 30 0), дать увлажненный кислород. Немедленно сообщить врачу;

2. по назначению врача ввести: - реполиглюкин – 10-15 мл/кг внутривенно капельно;

20% раствор альбумина 100-150 мл;

Кристаллоидные растворы (лактосоль, квартосоль);

10% раствор глюкозы с инсулином (1ЕД на 5 г глюкозы) в

3. объеме до 1500 мл под контролем АД и диуреза;

4. Ввести контрикал – 1000 ЕД/кг или гордокс – 7000 ЕД/кг внутривенно.

5. Ввести раствор дофамина 0,5% - 15 мл в 400 мл 5% растора глюкозы, внутривенно медленно (18-20 капель в 1 мин);

6. Гепарин – 500ЕД/кг в сутки, внутривенно капельно;

7. 5% раствор аскорбиновой кислоты – 4,0 внутривенно струйно;

8. 0,05% раствор строфантина – 0,5 внутривенно капельно на изотоническом растворе хлорид натрия.

9. 2,5% раствор пипольфена – 2 мл внутривенно струйно.

10. Кокарбоксилаза – 100 мг внутривенно на 10% растворе глюкозы.

11. 4% раствор натрия гидрокарбоната – 200,0 внутривенно капельно.

12. 2,4% раствор эуфиллина – 10 мл внутривенно струй но

после нормализации АД.

13. 5% раствор аминокапроновой кислоты – 250 мл внутривенно

капельно.

14. Трентал – 2-4 мг на 1 кг массы внутривенно капельно на

изотоническом растворе натрия хлорида.

15. Лазикс – 4,0 внутривенно струйно.

16. антибактериальные средства внутривенно:

Цефалоспорины – 100 мг на 1 кг массы в сутки;

Аминогликозиды – 10 мг на 1 кг массы в сутки.

24.Стандарт «Алгоритм оказания неотложной помощи при гипертермии»

1. Уложите пациента в постель.

2. Расстегните стесняющую одежду.

3. Обеспечьте доступ свежего воздуха.

4. Измерьте температуру:

А.Если температура тела 37,0-37,5ºС назначьте обильное питание:

В. Если температура тела 37,5-38,0ºС, разденьте и проведите физическое охлаждение: разведите спирт 1:1, протрите и укройте, на лоб приложите холодный компресс, если температура тела 38,0-38,5ºС и выше дайте жаропонижающие препараты: панадол, парацетамол, ибупрофен и т.д.

5. В течение 20-30 минут от начала проведения мероприятия постарайтесь вызвать мочеиспускание ребенка.

6. Измерьте температуру тела через 20-30 минут.

7. Проведите коррекцию проводимых мероприятий с учетом показателей повторной термометрии.

25.Стандарт «Оказание неотложной помощи при анафилактическом шоке»

Цель: Купирование острых нарушений функций кровообращения и дыхания: блокирование поступления лекарства-аллергена в кровоток: подержание жизненно важных функций организма.

Ресурсы: тонометр, фонендоскоп, стерильные: одноразовые шприцы, ватные шарики, спирт этиловый 70%, резиновый жгут, перчатки, пинцет в дезрастворе, лоток, лекарственные препараты: адреналин 0,1%- 0.5 мл, физиологический раствор 200 мл, преднизолон 30-60мг, 10-15мл. 5% р-ра глюкозы, супрастин 1% 2-4 мл или димедрол 1% 2-5мл. эуфиллин 2,4%-10мл, строфантин 0,05%-0,5мл.

Алгоритм действий:

1. Прекратить введение аллергена, наложить жгут выше места инъекции:

2. Уложить пациента и зафиксировать язык, голову на бок, удалить зубные протезы.

3. Приподнять ножной конец кровати:

4. Обеспечить доступ свежего воздуха, подать увлажненный кислород:

5. При пероральном приеме лекарства-аллергена промыть больному желудок, если позволяет его состояние.

6. Контролируйте пульс, дыхание, артериальное давление.

7. Ввести адреналин 0,1%- 0.5 мл с 5 мл физ. раствора в/в или п/к 0.5-1 мл в месте введения аллергена.

8. Ввести преднизолон 30-60мг, 10-15мл. 5% раствора глюкозы в/в медленно.

9. Ввести супрастин 1% 2-4 мл или димедрол 1% 2-5мл.

10. Ввести эуфиллин 2,4%-10мл в 10 мл физ.раствора в/в при затруднении дыхания.

11. Ввести строфантин 0,05%-0,5мл на 10 мл физ.раствора в/в по показанием.

12. Следить за состоянием пациента: измерять пульс, АД.

Определение

Инфекционно-токсический шок (синоним бактериальный, бактериотоксический шок) - шок, возникающий в результате действия микроорганизмов и их токсинов. Является сравнительно распространенным видом шока, уступая по частоте кардиогенному и гиповолемическому шоку.

Этиология

Инфекционно-токсический шок чаще всего развивается при инфекциях, которые сопровождаются бактериемией, например, при менингококцемии, брюшном тифе, лептоспирозе. В то же время он может возникнуть при тяжелом течении гриппа, геморрагических лихорадок, риккетсиозов. Значительно реже причиной его могут быть некоторые простейшие, например, малярийные плазмодии и грибы.

Патогенез

Патогенез инфекционно-токсического шока, реализуемый на уровне мелких сосудов.

В кровь поступает большое количество микробных токсинов (способствовать этому может разрушение бактериальных клеток при антибиотикотерапии). Это приводит к резкому выбросу цитокинов, адреналина и других биологически активных веществ. Первоначально под действием биологически активных веществ наступает спазм артериол и посткапиллярных венул. Это приводит к открытию артерио-венозных шунтов. Кровь, сбрасывающаяся по шунтам, не выполняет транспортную функцию, что приводит к ишемии тканей и метаболическому ацидозу.

Далее происходит выброс гистамина, одновременно снижается чувствительность сосудов к адреналину. В результате наступает парез артериол, в то время как посткапиллярные венулы находятся в состоянии повышенного тонуса. Кровь депонируется в капиллярах, это приводит к выходу жидкой ее части в межклеточное пространство.

Часто инфекционно-токсическому шоку сопутствует ДВС синдром, наличие которого усугубляет нарушения микроциркуляции. При этом в сосудах образуются микротромбы, развивается сладж-феномен (своеобразное склеивание эритроцитов), что приводит к нарушению реологических свойств крови и еще большему ее депонированию. В фазу гипокоагуляции при ДВС синдроме появляется склонность к кровотечениям

Патогенез инфекционно-токсического шока, реализуемый на уровне систем органов.

Из-за депонирования крови в капиллярах и выхода ее жидкой части в межклеточное пространство, возникает сначала относительная, а затем и абсолютная гиповолемия, уменьшается венозный возврат к сердцу.

Уменьшение перфузии почек приводит к резкому падению клубочковой фильтрации, это, а также развившийся отек, приводят к развитию острой почечной недостаточности.

Аналогичные процессы в легких приводят к развитию «шокового легкого», возникает острая дыхательная недостаточность.

Классификация

В соответствии с клинической картиной различают 4 фазы или степени инфекционно-токсического шока.

Ранняя фаза - предшоковая (1 степень)

артериальная гипотензия может отсутствовать;

тахикардия, снижение пульсового давления;

шоковый индекс до 0,7 - 1,0;

признаки интоксикации: боли в мышцах, боли в животе без определенной локализации, сильная головная боль;

нарушения со стороны центральной нервной системы: подавленность, чувство тревоги, или возбуждение и беспокойство;

со стороны мочевой системы: снижение темпа мочевыделения: менее 25 мл/ч.

Фаза выраженного шока (2 степень)

критически падает АД (ниже 90 мм рт. ст.);

пульс частый (более 100 уд/мин), слабого наполнения;

шоковый индекс до 1,0 - 1,4;

состояние микроциркуляции, определяемое визуально: кожа холодная, влажная, акроцианоз;

тахипноэ (более 20 в минуту);

заторможенность и апатия.

Фаза декомпенсированного шока (3 степень)

дальнейшее падение АД;

дальнейшее увеличение частоты пульса;

шоковый индекс около 1,5;

состояние микроциркуляции, определяемое визуально: нарастает общий цианоз;

появляются признаки полиорганной недостаточности: одышка, олигурия, иногда появляется желтуха.

Поздняя стадия шока (4 степень)

шоковый индекс более 1,5;

общая гипотермия;

состояние микроциркуляции, определяемое визуально: кожа холодная, землистого оттенка, цианотичные пятна вокруг суставов;

усугубляются признаки полиорганной недостаточности: анурия, острая дыхательная недостаточность, непроизвольная дефекация, нарушения сознания (кома).

Особенности течения инфекционно-токсического шока при различных заболеваниях

При менингите, геморрагических лихорадках преобладает геморрагический синдром.

При гриппе шок чаще развивается при присоединении бактериальных осложнений.

При лептоспирозе шок чаще развивается в период начала антибиотикотерапии, что приводит к разрушению микробных клеток и массивному выходу токсинов в кровь.

У больных очаговой инфекцией, при использовании женщинами гигиенических тампонов возможно развитие инфекционно-токсического шока, обусловленного массивным выходом стафилококковых экзотоксинов в кровь, такой шок характеризуется появлением сыпи на коже, гиперемией слизистых оболочек, болей в горле.

Лечение

Цели терапии при инфекционно-токсическом шоке:

Восстановление микроциркуляции

Детоксикация

Нормализация гемостаза

Коррекция метаболического ацидоза

Коррекция функций других органов, предупреждение и купирование острой дыхательной, почечной и печеночной недостаточности.

1. Инфузионная терапия при инфекционно-токсическом шоке

Кристаллоидные растворы чередуют с коллоидными. Введение следует начинать с коллоидных растворов.

Механизм действия. Кристаллоидные растворы способствуют «разведению» токсинов, что приводит к уменьшению их концентрации в крови. Но введение только кристаллоидных растворов при повышенной проницаемости стенок сосудовможет привести к нарастанию отека головного мозга, легких и усугубить полиорганную недостаточность. Коллоидные растворы способствуют привлечению жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло (уменьшение интерстициального отека, устранение гиповолемии, улучшение реологических свойств крови) и детоксикации организма.

Дозы. Объем вливаемых кристаллоидных растворов (0,9% раствор NaCl, лактосоль) составляет около 1,5 литров для взрослых. Объем вливаемых коллоидных растворов (альбумин, реополиглюкин) - не более 1,2 - 1,5 литров для взрослых. Общий объем вливаемой жидкости - до 4 - 6 л для взрослых (включая оральную регидратацию). Сигнал к снижению скорости инфузионной терапии - повышение центрального венозного давления выше 140 мм водного столба. Введение плазмы противопоказано из-за возможности образования иммунных комплексов, которые могут ухудшить микроциркуляцию.

2. Терапия препаратами,обладающих инотропным эффектом

Допамин. Цель применения - восстановление почечного кровотока. Дозы - 50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 18 - 20 кап/мин для поддержания систолического АД на уровне выше 90 мм рт ст.

Норадреналин – с целью вазопрессорного эффекта.

3. Ингаляция через носовые катетеры увлажненного кислорода со скоростью 5 л/мин. При ЧДД более 40 в минуту- эндотрахеальная интубацияи ИВЛ.

4. Глюкокортикостероиды.

Механизм действия - способствуют восстановлению кровообращения.

Дозы - преднизолон 10 - 15 мг/кг веса, одномоментно возможно введение до 120 мг преднизолона, при положительной динамике дальнейшее введение глюкокортикостероидов повторяют через 6 - 8 часов, при отсутствии положительной динамики, при инфекционно-токсическом шоке 3 - 4 степени - повторные введения через 15 - 20 мин.

5. Гепарин.

Начинают применять в фазу гиперкоагуляции ДВС синдрома. Способы введения и дозы - в/в, сначала одномоментно, а затем капельно по 5 тыс ЕД под контролем времени свертывания крови (не более 18 мин).

Другие лечебные мероприятия при инфекционно-токсическом шоке, проводимые на уровне стационара:

Этиотропная (антибактериальная) терапия проводится в стационаре(за исключением менингококковой инфекции – антибиотикотерапия начинается на догоспитальном этапе) с учетом наиболее вероятного возбудителя.

Придание больному положения с приподнятыми до 15º ногами.

Катетеризация мочевого пузыря для постоянного контроля за диурезом (мочеотделение 0,5 - 1 мл/мин свидетельствует об эффективности терапии).

После стабилизации гемодинамики возможно применение методов экстракорпоральной детоксикации, гипербарической оксигенации.

После выведения больного из состояния инфекционно-токсического шока - продолжать интенсивную терапию при возможности возникновения дыхательное, печеночной и почечной недостаточности!

Показания к госпитализации

Инфекционно – токсический шок является показанием к госпитализации.