В легких имеется 6 трубчатых систем: бронхи, легочные артерии и вены, бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды.

Большинство разветвлений этих систем идет параллельно друг другу, образуя сосудисто-бронхиальные пучки, которые составляют основу внутренней топографии легкого. Соответственно сосудисто-бронхиальным пучкам каждая доля легкого состоит из отдельных участков, называемых бронхо-легочными сегментами.

Бронхолегочный сегмент - это часть легкого, соответствующая первичной ветви долевого бронха и сопровождающих его ветви легочной артерии и других сосудов. Он отделен от соседних сегментов более или менее выраженными соединительнотканными перегородками, в которых проходят сегментарные вены. Эти вены имеют своим бассейном половину территории каждого из соседних сегментов. Сегменты легкого имеют форму неправильных конусов или пирамид, верхушки которых направлены к воротам легкого, а основания - к поверхности легкого, где границы между сегментами иногда заметны благодаря разнице в пигментации. Бронхолегочные сегменты - это функционально-морфологические единицы легкого, в пределах которых первоначально локализуются некоторые патологические процессы и удалением которых можно ограничиться при некоторых щадящих операциях вместо резекций целой доли или всего легкого. Существует много классификаций сегментов.

Представители разных специальностей (хирурги, рентгенологи, анатомы) выделяют разное число сегментов (от 4 до 12).

Согласно Международной анатомической номенклатуре, в правом и в левом легком различают по 10 сегментов.

Названия сегментов даны соответственно их топографии. Имеются следующие сегменты.

Правое легкое.

В верхней доле правого легкого различают три сегмента:

segmentum apicale (SI) занимает верхнемедиальный участок верхней доли, входит в верхнее отверстие грудной клетки и заполняет купол плевры;

segmentum posterius (SII) своим основанием направлен кнаружи и кзади, граничит там со II -IV ребрами; вершина его обращена к верхнедолевому бронху;

segmentum anterius (SIII) прилежит основанием к передней стенке грудной клетки между хрящами I и IV ребер; он прилежит к правому предсердию и верхней полой вене.

Средняя доля имеет два сегмента:

segmentum laterale (SIV) своим основанием направлен вперед и кнаружи, а вершиной - вверх и медиально;

segmentum mediate (SV) соприкасается с передней грудной стенкой близ грудины, между IV-VI ребрами; он прилежит к сердцу и диафрагме.

В нижней доле различают 5 сегментов:

segmentum apicale (superius) (SVI) занимает клиновидную верхушку нижней доли и располагается в околопозвоночной области;

segmentum basale mediate (cardiacum) (SVII) основанием занимает медиасти-нальную и отчасти диафрагмальную поверхности нижней доли. Он прилежит к правому предсердию и нижней полой вене;
основание segmentum basdle anterius (SVIII) находится на диафрагмальной поверхности нижней доли, а большая боковая сторона прилежит к грудной стенке в подмышечной области между VI -VIII ребрами;

segmentum basale laterale (SIX) вклинивается между другими сегментами нижней доли так, что основание его соприкасается с диафрагмой, а боковая сторона прилежит к стенке грудной клетки в подмышечной области, между VII и IX ребрами;

segmentum basale posterius (SX) расположен паравертебрально; он лежит кзади от всех других сегментов нижней доли, глубоко проникая в задний отдел реберно-диафрагмального синуса плевры.
Иногда от этого сегмента отделяется segmentum subapicdte (subsuperius).

Левое легкое. Верхняя доля левого легкого имеет 5 сегментов:

segmentum apicoposterius (SI+II) по форме и положению соответствует seg. apicale и seg. posterius верхней доли правого легкого. Основание сегмента соприкасается с задними участками III -V ребер. Медиально сегмент прилежит к дуге аорты и подключичной артерии. Может быть в виде 2 сегментов;

segmentum anterius (SIII) является наиболее крупным. Он занимает значительную часть реберной поверхности верхней доли, между I -IV ребрами, а также часть медиастинальной поверхности, где он соприкасается с truncus pulmonalis;

segmentum lingulare superius (SIV) представляет участок верхней доли между III -V ребрами спереди и IV -VI -в подмышечной области;

segmentum lingulare inferius (SV) располагается ниже верхнего, но почти не соприкасается с диафрагмой.
Оба язычковых сегмента соответствуют средней доле правого легкого; они соприкасаются с левым желудочком сердца, проникая между перикардом и грудной стенкой в реберно-медиастинальный синус плевры.

В нижней доле левого легкого различают 5 сегментов, которые симметричны сегментам нижней доли правого легкого и потому имеют те же обозначения:

segmentum apicale (superius) (SVI) занимает паравертебральное положение;

segmentum basale medidle (cardidcum) (SVII) в 83 % случаев имеет бронх, начинающийся общим стволом с бронхом следующего сегмента - segmentum basale anterius (SVIII). Последний отделен от язычковых сегментов верхней доли fissura obliqua и участвует в образовании реберной, диафрагмальной и медиастинальной поверхности легкого;

segmentum basale laterale (SIX) занимает реберную поверхность нижней доли в подмышечной области на уровне XII -X ребер;

segmentum basale posterius (SX) представляет крупный, расположенный кзади от других сегментов участок нижней доли левого легкого; он соприкасается с VII-X ребрами, диафрагмой, нисходящей аортой и пищеводом,

Segmentum subapicale (subsuperius) является непостоянным.

Учебное видео анатомии корней и сегментов легких

Сегменты лёгкого – это участки ткани в составе доли, обладающие бронхом, который снабжается кровью одним из ответвлений лёгочной артерии. Эти элементы находятся в центре. Вены, собирающие от них кровь, лежат в перегородках, разделяющих участки. Основание с висцеральной плеврой прилежит к поверхности, а вершина к корню лёгкого. Такое деление органа помогает в определении расположения очага патологии в паренхиме.

Существующая классификация

Самая известная классификация принята в Лондоне в 1949 году и подтверждена и расширена на Международном конгрессе 1955 года. Согласно ей в правом лёгком принято выделять десять бронхолегочных сегментов:

В верхней доле выделяют три (S1–3):

• верхушечный;
• задний;
• передний.

В средней части различают два (S4–5):

• латеральный;
• медиальный.

В нижней части обнаруживается пять (S6–10):

• верхний;
• сердечный/медиабазальный;
• переднебазальный;
• латеробазальный;
• заднебазальный.

На другой стороне тела находят также десять бронхолегочных сегментов:

• верхушечный;
• задний;
• передний;
• верхний язычковый;
• нижний язычковый.

В части, находящейся внизу, также выделяют пять (S6–10):

• верхний;
• медиабазальный/непостоянный;
• переднебазальный;
• латеральнобазальный или латеробазальный;
• заднебазальный/периферический.

Средняя доля не определяется с левой стороны тела. Данная классификация сегментов лёгкого полностью отражает существующую анатомо-физиологическую картину. Её используют практикующие специалисты по всему миру.

Особенности строения правого лёгкого

Справа орган разделяется на три доли по их расположению.

S1 - верхушечный, лицевая часть расположена за II ребром, далее до конца лопатки через лёгочную верхушку. Имеет четыре границы: две с внешней стороны и две краевые (с S2 и S3). В состав входит часть дыхательных путей до 2 сантиметров в длину, в большинстве случаев они общие с S2.

S2 - задний, проходит сзади от угла лопатки сверху до середины. Локализован дорсально по отношению к верхушечному, содержит пять границ: с S1 и S6 изнутри, с S1, S3 и S6 снаружи. Воздухоносные пути локализованы между сегментарными сосудами. При этом вена соединена с таковой у S3 и впадает в лёгочную. Проекция этого сегмента лёгких расположена на уровне II–IV ребра.

S3 - передний, занимает область между II и IV ребром. Имеет пять краёв: с S1 и S5 по внутренней части и с S1, S2, S4, S5 с внешней. Артерия - продолжение верхнего ответвления лёгочной, а вена впадает в таковую, залегая позади бронха.

Средняя доля

Локализована между IV и VI ребром по передней стороне.

S4 - латеральный, находится спереди в подмышечной впадине. Проекция составляет узкую полоску, расположенную выше борозды между долями. Латеральный сегмент содержит пять границ: с медиальным и передним изнутри, тремя краями с медиальным по рёберной стороне. Трубчатые ветви трахеи отходят назад, залегая глубоко, вместе с сосудами.

S5 - медиальный, находится за грудиной. Он проецируется и на внешнюю, и на медиальную сторону. Этот сегмент лёгкого обладает четырьмя краями, соприкасаясь с передним и последним медиально, от средней точки горизонтальной борозды спереди до крайней точки косой, с передним вдоль горизонтальной борозды на внешней части. Артерия относится к ответвлению нижней лёгочной, иногда совпадая с таковой в латеральном сегменте. Бронх находится между сосудами. Границы участка находятся в пределах IV–VI ребра по отрезку от середины подмышки.

Локализована от центра лопатки до диафрагмального купола.

S6 - верхний, располагается от центра лопатки до её нижнего угла (от III до VII ребра). Имеет два края: с S2 (по косой борозде) и с S8. Этот сегмент лёгкого кровоснабжается через артерию, являющуюся продолжением нижней лёгочной, которая лежит над веной и трубчатыми ветвями трахеи.

S7 - сердечный/медиабазальный, локализован под лёгочными воротами с внутренней стороны, между правым предсердием и ветвью полой вены. Содержит три края: S2, S3 и S4, определяется лишь у трети людей. Артерия является продолжением нижней лёгочной. Бронх отходит от нижнедолевого и считается его наиболее высокой ветвью. Вена локализована под ним и входит в правую лёгочную.

S8 - передний базальный сегмент, локализован между VI–VIII ребром по отрезку от середины подмышки. Имеет три края: с латеробазальным (по косой борозде, разделяющей участки, и в проекции связки лёгкого) и с верхним сегментами. Вена впадает в полую нижнюю, а бронх считается ветвью нижнедолевого. Вена локализована ниже связки лёгкого, а бронх и артерия в косой борозде, разделяющей участки, под висцеральной частью плевры.

S9 - латеробазальний - располагается между VII и IX ребром сзади по отрезку от подмышки. Обладает тремя краями: с S7, S8 и S10. Бронх и артерия залегают в косой борозде, вена располагается под связкой лёгкого.

S10 - задний базальный сегмент, прилегает к позвоночнику. Локализован между VII и X ребром. Снабжён двумя границами: с S6 и S9. Сосуды вместе с бронхом залегают в косой борозде.

С левой стороны орган поделён на две части по их расположению.

Верхняя доля

S1 - верхушечный, по форме аналогичен таковому в правом органе. Сосуды и бронх расположены выше ворот.

S2 - задний, доходит до V добавочной кости грудной клетки. Его часто объединяют с верхушечным из-за общего бронха.

S3 - передний, расположен между II и IV ребром, имеет границу с верхним язычковым сегментом.

S4 - верхний язычковый сегмент, локализован на медиальной и рёберной стороне в области III–V ребра по передней поверхности грудной клетки и по среднеподмышечной линии от IV до VI ребра.

S5 - нижний язычковый сегмент, расположен между V добавочной костью грудной клетки и диафрагмой. Нижняя граница проходит по междолевой борозде. Спереди между двумя язычковыми сегментами расположен центр сердечной тени.

S6 - верхний, по локализации совпадает с таковым справа.

S7 - медиабазальный, аналогичен симметричному.

S8 - передний базальный, расположен зеркально правому одноименному.

S9 - латеробазальный, локализация совпадает с другой стороной.

S10 - задний базальный, совпадает по расположению с таковым в другом лёгком.

Видимость на рентгеновском снимке

На рентгенограмме нормальная лёгочная паренхима видна как однородная ткань, хотя в жизни это не так. Наличие посторонних просветлений или затемнений будет указывать на наличие патологии. Рентгенографическим методом нетрудно установить , травмы лёгких, наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, а также новообразования.

Зоны просветления на рентгенограмме выглядят как тёмные пятна из-за особенностей проявления снимка. Их появление означает повышение воздушности лёгких при эмфиземе, а также туберкулёзные каверны и абсцессы.

Зоны затемнения видны как белые пятна или общее затемнение при наличии жидкости либо крови в полости лёгкого, а также при большом количестве мелких очагов инфекции. Так выглядят плотные новообразования, места воспаления, инородные тела в лёгком.

Сегменты лёгких и доли, а также средние и мелкие бронхи, альвеолы не видны на рентгенограмме. Для выявления патологий этих образований используют компьютерную томографию.

Применение компьютерной томографии

Компьютерная томография (КТ) относится к наиболее точным и современным методам исследования при любом патологическом процессе. Процедура позволяет просмотреть каждую долю и сегмент лёгкого на наличие воспалительного процесса, а также оценить его характер. При проведении исследования можно увидеть:

• сегментарное строение и возможное поражение;
• изменение долевых участков;
• воздухоносные пути любого калибра;
• межсегментные перегородки;
• нарушение кровообращения в сосудах паренхимы;
• изменения в лимфоузлах или их смещение.

Компьютерная томография позволяет измерять толщину воздухоносных путей, чтобы определить наличие в них изменений, величину лимфоузлов и просмотреть каждый участок ткани. Расшифровкой снимков занимается , который устанавливает пациенту окончательный диагноз.

Сегмент – участок доли легкого в форме конуса, который основанием обращен к поверхности легкого, а верхушкой – к корню, вентелируемый бронхом 3-его порядка, и состоящий из легочных долек. Сегменты отделены друг от друга соединительной тканью. В центре сегмента располагаются сегментарные бронх и артерия, а в соединительнотканной перегородке – сегментарная вена.

Согласно Международной анатомической номенклатуре, в правом и в левом легком различают по 10 сегментов . Названия сегментов отражают их топографию и соответствуют названиям сегментарных бронхов.

Правое легкое.

В верхней доле правого легкого различают 3 сегмента:

– верхушечный сегмент, segmentum apicale, занимает верхнемедиальный участок верхней доли, входит в верхнее отверстие грудной клетки и заполняет купол плевры;

– задний сегмент, segmentum posterius, своим основанием направлен кнаружи и кзади, граничит там со II-IV ребрами; вершина его обращена к верхнедолевому бронху;

– передний сегмент, segmentum anterius, прилежит основанием к передней стенке грудной клетки между хрящами I и IV ребер, а также к правому предсердию и верхней полой вене.

Средняя доля имеет 2 сегмента:

– латеральный сегмент , segmentum laterale, своим основанием направлен вперед и кнаружи, а вершиной – вверх и медиально;

– медиальный сегмент, segmentum mediale, соприкасается с передней грудной стенкой близ грудины, между IV-VI ребрами; он прилежит к сердцу и диафрагме.

Рис. 1.37. Легкие.

1 – гортань, larynx; 2 – трахея, trachea; 3 – верхушка легкого, apex pulmonis; 4 – реберная поверхность, facies costalis; 5 – раздвоение трахеи, bifurcatio tracheae; 6 – верхняя доля легкого, lobus pulmonis superior; 7 – горизонтальная щель правого легкого, fissura horizontalis pulmonis dextri; 8 – косая щель, fissura obliqua; 9 – сердечная вырезка левого легкого, incisura cardiaca pulmonis sinistri; 10 – средняя доля легкого, lobus medius pulmonis; 11 – нижняя доля легкого, lobus inferior pulmonis; 12 – диафрагмальная поверхность, facies diaphragmatica; 13 – основание легкого, basis pulmonis.

В нижней доле различают 5 сегментов:

– верхушечный сегмент , segmentumapicale (superius), занимает клиновидную верхушку нижней доли и располагается в околопозвоночной области;

– медиальный базальный сегмент , segmentum basale mediale (cardiacum), основанием занимает медиастинальную и отчасти диафрагмальную поверхность нижней доли. Он прилежит к правому предсердию и нижней полой вене;

– передний базальный сегмент, segmentum basale anterius, находится на диафрагмальной поверхности нижней доли, а большая боковая сторона прилежит к грудной стенке в подмышечной области между VI-VIII ребрами;

– латеральный базальный сегмент, segmentum basale laterale, вклинивается между другими сегментами нижней доли так, что основание его соприкасается с диафрагмой, а боковая сторона прилежит к стенке грудной клетки в подмышечной области, между VII и IX ребрами;

– задний базальный сегмент, segmentum basale posterius, расположен паравертебрально; он лежит кзади от всех других сегментов нижней доли, глубоко проникая в реберно-диафрагмальный синус плевры. Иногда от этого сегмента отделяется .

Левое легкое.

В нем различают также 10 сегментов.

Верхняя доля левого легкого имеет 5 сегментов:

– верхушечно-задний сегмент, segmentum apicoposterius, по форме и положению соответствует верхушечному сегменту, segmentum apicale, и заднему сегменту, segmentum posterius, верхней доли правого легкого. Основание сегмента соприкасается с задними участками III-V ребер. Медиально сегмент прилежит к дуге аорты и подключичной артерии; может быть в виде двух сегментов;

– передний сегмент, segmentum anterius, является наиболее крупным. Он занимает значительную часть реберной поверхности верхней доли, между I-IV ребрами, а также часть медиастинальной поверхности, где он соприкасается с truncus pulmonalis ;

– верхний язычковый сегмент, segmentumlingulare superius, представляет собой участок верхней доли между III-V ребрами спереди и IV-VI – в подмышечной области;

– нижний язычковый сегмент, segmentum lingulare inferius, располагается ниже верхнего, но почти не соприкасается с диафрагмой.

Оба язычковых сегмента соответствуют средней доле правого легкого; они соприкасаются с левым желудочком сердца, проникая между перикардоми грудной стенкой в реберно-медиастинальный синус плевры.

В нижней доле левого легкого различают 5 сегментов , которые симметричны сегментам нижней доли правого легкого:

– верхушечный сегмент, segmentum apicale (superius), занимает паравертебральное положение;

– медиальный базальный сегмент, segmentum basale mediale, в 83% случаев имеет бронх, начинающийся общим стволом с бронхом следующего сегмента,segmentum basale anterius. Последний отделен от язычковых сегментов верхней доли, fissura obliqua, и участвует в образовании реберной, диафрагмальной и медиастинальной поверхностей легкого;

– латеральный базальный сегмент, segmentum basale laterale, занимает реберную поверхность нижней доли в подмышечной области на уровне XII-Х ребер;

– задний базальный сегмент, segmentum basale posterius, представляет собой крупный расположенный кзади от других сегментов участок нижней доли левого легкого; он соприкасается с VII-Х ребрами, диафрагмой, нисходящей аортой и пищеводом;

– segmentum subapicale (subsuperius) этот имеется не всегда.

Легочные дольки.

Сегменты легких состоят из вторичных легочных долек, lobuli pulmones secundarii, в каждую из которых входит дольковый бронх (4-6 порядка). Это участок легочной паренхимы пирамидальной формы до 1,0-1,5 см в диаметре. Вторичные дольки расположены на периферии сегмента слоем толщиной до 4 см и отделены друг от друга соединительнотканными перегородками, которые содержат в себе вены и лимфокапилляры. В этих перегородках откладывается пыль (угольная), что делает их ясно видимыми. В обоих легких вторичных долек насчитывается до 1 тыс.

5) Гистологическое строение. Альвеолярное дерево, arbor alveolaris .

Легочная паренхима по функциональным и структурным особенностям подразделяется на два отдела: проводниковый – это внутрилегочная часть бронхиального дерева (о нем сказано выше) и респираторный, осуществляющий газообмен между притекающей к легким по малому кругу кровообращения венозной кровью и воздухом, находящимся в альвеолах.

Респираторный отдел легкого состоит из ацинусов, acinus , – структурно-функциональных единиц легкого, каждый из которых является производным одной терминальной бронхиолы. Терминальная бронхиола делится на две дыхательные бронхиолы, bronchioli respiratorii , на стенках которых появляются альвеолы, alveoli pulmones ,- чашечкообразные структуры, выстланные изнутри плоскими клетками, альвеолоцитами. В стенках альвеол присутствуют эластические волокна. В начале, по ходу респираторной бронхиолы, альвеол единицы, но затем число их нарастает. Между альвеолами располагаются эпителиальные клетки. Всего имеется 3-4 генерации дихотомического деления дыхательных бронхиол. Респираторные бронхиолы, расширяясь, дают начало альвеолярным ходам, ductuli alveolares (от 3 до 17), каждый из которых заканчивается слепо альвеолярными мешочками, sacculi alveolares . Стенки альвеолярных ходов и мешочков состоят только из альвеол, оплетенных густой сетью кровеносных капилляров. Внутренняя поверхность альвеол, обращенная к альвеолярному воздуху, покрыта пленкой поверхностно-активного вещества - сурфактантом , который выравнивает поверхностное натяжение в альвеолах и препятствует склеиванию их стенок – ателектаз . В легких взрослого человека насчитывается около 300 миллионов альвеол, через стенки которых осуществляется диффузия газов.

Таким образом, дыхательные бронхиолы нескольких порядков ветвления, отходящие от одной концевой бронхиолы, альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы образуют легочной ацинус, acinus pulmonis . Дыхательная паренхима легких насчитывает несколько сот тысяч ацинусов и называется альвеолярным деревом.

Конечная респираторная бронхиола и отходящие от нее альвеолярные ходы и мешочки образуют первичную дольку, lobulus pulmonis primarius . Их около 16 в каждом ацинусе.

6) Возрастные особенности. Легкие у новорожденного неправильной конусовидной формы; верхние доли относительно небольших размеров; средняя доля правого легкого по размерам равна верхней доле, а нижняя сравнительно велика. На 2-ом году жизни ребенка величина долей легкого относительно друг друга становится такой же, как у взрослого человека. Масса легких новорожденного – 57 г (от 39 до 70 г), объем 67 см³. Возрастная инволюция начинается после 50 лет. Границы легких с возрастом также изменяются.

7) Аномалии развития. Агенезия легких – отстутствие одного или обоих легких. При отсутствии обоих легких плод нежизнеспособен. Гипогенезия легких – недоразвитие легких, нередко сопровождающееся дыхательной недостаточностью. Аномалии терминальных частей бронхиального дерева – бронхоэктазии – неправильные мешковидные расширения терминальных бронхиол. Обратное положение органов грудной полости, при этом правое легкое содержит только две доли, а левое легкое состоит из трех долей. Обратное положение может быть только торакальным, только абдоминальным и тотальным.

8) Диагностика. При рентгенологическом исследовании грудной клетки ясно видны два светлых «легочных поля», по которым судят о легких, так как вследствие наличия в них воздуха они легко пропускают рентгеновские лучи. Оба легочных поля отделены друг от друга интенсивной серединной тенью, образуемой грудиной, позвоночным столбом, сердцем и крупными сосудами. Эта тень составляет медиальную границу легочных полей; верхняя и латеральная границы образованы ребрами. Снизу находится диафрагма. Верхняя часть легочного поля пересекается ключицей, которая отделяет надключичную область от подключичной. Ниже ключицы на легочное поле наслаиваются пересекающиеся между собой передние и задние части ребер.

Рентгенологический метод исследования позволяет видеть изменения в соотношениях органов грудной клетки, происходящие при дыхании. При вдохе диафрагма опускается, куполы ее уплощаются, центр передвигается несколько книзу - ребра поднимаются, межреберья делаются шире. Легочные поля становятся светлее, легочный рисунок – отчетливее. Плевральные синусы «просветляются», становятся заметными. Положение сердца приближается к вертикальному, и оно приобретает форму, близкую к треугольной. При выдохе возникают обратные соотношения. При помощи рентгенокимографии можно также изучать работу диафрагмы при дыхании, пении, речи и т. п.

При послойной рентгенографии (томографии) структура легкого выявляется лучше, чем при обыкновенной рентгенографии или рентгеноскопии. Однако и на томограммах не удается дифференцировать отдельные структурные образования легкого. Это становится возможным благодаря особому методу рентгенологического исследования (электрорентгенографии). На полученных с помощью последней рентгенограммах видны не только трубчатые системы легкого, (бронхи и кровеносные сосуды), но и соединительнотканный каркас легкого. В результате удается изучать на живом человеке строение паренхимы всего легкого.

Плевра.

В грудной полости имеются три совершенно обособленных серозных мешка – по одному для каждого легкого и один, средний, для сердца.

Серозная оболочка легкого называется плеврой, р1eura. Она состоит из двух листков:

· плевра висцеральная, pleura visceralis ;

· плевра париетальная, пристеночная, pleura parietalis .

21973 0

Киль трахеи разделяет ее на главные бронхи, которые в свою очередь разветвляются на долевые, сегментарные, субсегментарные и более мелкие бронхи (рис. 1.12). Правый главный бронх отходит под углом 20—30° к оси трахеи, являясь как бы ее продолжением. Его длина у взрослых в среднем составляет 2,5 см, а максимальный диаметр—13 мм. На латеральной стенке правого главного бронха в 2 см от бифуркации располагается устье верхнедолевого бронха (рис. 1.13). Его длина не превышает 1,0—1,5 см, и он делится на 3 сегментарных бронха: верхушечный (апикальный, Б), задний (Бп ) и передний (Б1П ). Иногда вместе с передним бронхом от верхнедолевого отходит так называемый подмышечный (аксиллярный) бронх, но чаще он бывает ветвью переднего сегментарного бронха (рис. 1.14).

Рис. 1.12. Разветвления трахеи и бронхов.

1 — правый нижнедолевой бронх; 2 — среднедолевой бронх; 3 — промежуточный бронх; 4 — правый главный бронх; 5 — правый верхнедолевой бронх; 6 — трахея; 7 — верхняя ветвь левого верхнедолевого бронха; 8 — левый верхнедолевой бронх; 9 — нижняя (язычковая) ветвь левого верхнедолевого бронха; 10 — левый нижнедолевой бронх. Буквами обозначены сегментарные и субсегментарные бронхи в соответствии с классификацией К. Oho, R. Amemiya (1984).

Рис. 1.13. Устье правого верхнедолевого бронха (бронхоскопия в положении больного сидя).
1 — устье верхнедолевого бронха; 2 — промежуточный бронх.

Рис. 1.14. Устья сегментарных бронхов верхней доли правого легкого (бронхоскопия в положении больного сидя). 1 — задний (дорсальный, Б,) бронх; 2 — верхушечный (апикальный, Б,) бронх; 3 — передний (вентральный, Бш ) бронх.

Рис. 1.15. Трахея, бронхи, крупные сосуды и нервы средостения ниже бифуркации трахеи . Обозначения те же, что на рис. 1.8.

Рис. 1.16. Ветви правого главного бронха и легочные артерия и вена .
21 — правая верхняя легочная вена. Остальные обозначения те же, что на рис. 1.8.

Рис. 1.17. Устья бронхов средней и нижней долей правого легкого (бронхоскопия в положении больного сидя). 1 — устье среднедолевого бронха; 2 — устье верхушечного бронха (БУ| ); 3 — устья бронхов базальных сегментов.

Рис. 1.18. Устья сегментарных бронхов средней доли правого легкого (бронхоскопия в положении больного сидя).
1 — латеральный бронх (Б1У); 2 — медиальный бронх (Бу).

Рис. 1.19. Устья базальных сегментарных бронхов нижней доли правого легкого (бронхоскопия в положении больного сидя).
1 — устье переднего базального бронха (Бу,ц ); 2—устье латерального базального бронха (Б|Х ); 3 — устье заднего базального бронха (Бх ); 4 — устье медиального базального бронха (БУ ц).

Рис. 1.20. Правый нижнедолевой бронх, легочные артерия и вены .
22 — правая нижняя легочная вена. Остальные обозначения те же, что на рис. 1.8 и 1.16.

Рис. 1.21. Устье левого верхнедолевого бронха (бронхоскопия в положении больного сидя). 1 — устье бронха нижней доли; 2 — устье собственного бронха верхней доли; 3 — устье нижнеязычкового бронха (Бу ); 4 — устье верхнеязычкового бронха (Б|У ).

Рис. 1.22. Устья сегментарных бронхов верхней доли левого легкого (бронхоскопия в положении больного сидя). 1 — устье язычковых бронхов; 2 — общее устье верхнего и заднего сегментарных бронхов (Б, Бп); 3 — устье переднего сегментарного бронха (Бш).

Рис. 1.23. Ветви левого главного бронха, легочные артерия и вены .
23 — левая верхняя легочная вена. Остальные обозначения те же, что на рис.1.8.

Рис. 1.24. «Перекресток» бронхов левого легкого (бронхоскопия в положении больного сидя). 1 — устья бронхов базальных сегментов нижней доли; 2 — устье верхнего сегмента нижней доли (БУ| ).

Рис. 1.25. Устья базальных сегментов нижней левого легкого доли (бронхоскопия в положении больного сидя). 1 — устье переднебазального бронха (Буш); 2 — устье заднебазального бронха (Бх); 3 — устье латерально-базального бронха (Б,х).

Рис. 1.26. Левый нижнедолевой бронх и легочные артерии и вены .
24 — левая нижняя легочная вена. Остальные обозначения те же, что на рис. 1.8.

17.Трахея и бронхи, строение, определение бронхо- легочного сегмента.

Трахея трубка длиной 10 -11 см состоит из 16-20 хрящевых полуколец соединенных кольцевыми связками, образующими сзади перепончатую стенку, к которой прилежит пищевод. Начинается на уровне верхнего края VII шейного позвонка, заканчивается на уровне верхнего края V грудного позвонка, имеет части - шейную до 2-го грудного позвонка и грудную. Спереди к шейной части трахеи прилежит щитовидная железа, претрахеальная пластинка шейной фасции, грудинно- подъязычная и грудинно- щитовидные мышцы, сзади – пищевод, по бокам сосудисто- нервные пучки шеи. К грудной части спереди прилежит дуга аорты, плечеголовной ствол, левая плече- головная вена, тимус, по бокам медиастинальная плевра. Место деления трахеи на два главных бронха - бифуркация трахеи (5-й грудной позвонок). Стенка трахеи состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, волокнисто- хрящевой и адвентициальных оболочек.

Главные бронхи (бронхи 1 порядка) от бифуркации трахеи идут до ворот легких в составе корней легких, где они делятся справа на три, а слева на два долевых бронха (бронхи II порядка). Правый бронх (bronchus principalis dexter) шире и короче, состоит из 6-8 хрящевых полуколец, над ним перекидывается непарная вена, ниже расположена правая легочная артерия. Левый главный бронх (bronchus principalis sinister) уже и длиннее, состоит из 9-12 хрящевых полуколец, сверху располагается левая легочная артерия и дуга аорты, сзади пищевод и нисходящая часть аорты. Главные бронхи в воротах легких делятся на долевые, сегментарные, дольковые, терминальные - они формируют бронхиальное дерево – его функция проведение воздуха.

?? Альвеолярное дерево выполняет дыхательную функцию (функцию газообмена) в его состав входят дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы.

Бронхо–легочный сегмент это участок паренхимы легкого, конусовидной формы, верхушкой обращенные к воротам легких, вентилируемый сегментарным бронхом (третьего порядка). В правом легком 3 доли, 10 сегментов; в верхней доле: верхушечный, передний и задний сегменты; в средней: медиальный и латеральный; в нижней: верхушечный базальный, медиальный базальный, латеральный базальный, передний базальный, задний базальный. В левом легком 2 доли, 10 сегментов: в верхней доле верхушечный, передний, задний, верхний и нижний язычковые сегменты; в нижней доле такие же, как и в нижней доле правого легкого

Легкие, поверхности, ворота. Корень легкого.

Легкие ( pulmo ) правое и левое, состоит из воздушной паренхимы, в ней содержится воздух имеют конусовидную форму, верхушку и основание, три поверхности - реберную, диафрагмальную, медиастинальную, и 3 края - передний, нижний и задний. Расположены в правой и левой половине грудной полости. Правое легкое короче и шире, левое уже и длиннее, а так же на переднем крае левое легкое имеет сердечную вырезку, обусловленную положением сердца. Снизу эту вырезку ограничивает язычок. На медиастинальной поверхности находятся ворота легких – хилус пульмонис. Все анатомические образования, идущие в ворота легких, образуют корни легких (бронхи, артерии, вены, нервы, лимфатические сосуды и узлы), в составе корня правого легкого бронх занимает верхнее положение по отношению к легочной артерии и легочными венам – БАВ. В левом – бронх лежит между легочной артерией сверху и легочными венам снизу – АБВ.

Легкие делятся глубокими щелями на доли. В правом легком - косая и горизонтальная щели, которые делят правое легкое на три доли (верхнюю, среднюю, нижнюю), в левом легком – косая щель делит левое легкое на две доли (верхнюю и нижнюю). По ходу деления бронхов и сосудов в легких выделяют следующие структурно–морфологические единицы - сегменты. В каждом легком по 10 сегментов. Сегменты образованы дольками, которые разделены перегородками, к дольке подходит дольковая бронхиола.

Главные бронхи в воротах легких делятся на долевые, сегментарные, дольковые, терминальные они формируют «бронхиальное дерево», выполняющее функцию проведения воздуха. Терминальные бронхиолы продолжают делиться (дихотомическое деление) и образуют дыхательные бронхиолы (1, 2, и 3 порядка), от которых отходят альвеолярные ходы, они покрыты альвеолярными пузырьками и заканчиваются альвеолярными мешочками и составляют «альвеолярное дерево». Все структуры альвеолярного дерева оплетенные густой сетью кровеносных капилляров образуют структурно- функциональную единицу легкого – ацинус (гроздь). Ацинус выполняет дыхательную функцию (функцию газообмена). Верхушки легкого выступают над ключицей на 2см, над первым ребром на 3-4 см.

??? Передняя граница правого легкого идет позади тела грудины до хряща 6-го ребра до 11 ребра по околопозвоночной линии. Передняя граница левого легкого на уровне 4-го ребра поворачивает влево, затем вниз до 6-го ребра и идет чуть ниже, на межреберный промежуток, правой границы.

Плевра, части, синусы.

Плевра, тонкая серозная оболочка у которой выделяют два листка - висцеральный и париетальный.

Висцеральная плевра покрывает легкое и плотно срастается с его поверхностью, входит глубоко в щели выстилает междолевые поверхности. Она образует внутреннюю стенку плевральной полости и по корню легкого переходит в париетальную плевру, которая образует наружную стенку плевральной полости. Пристеночная плевра выстилает стенки грудной полости: в ней различают медиастинальную со стороны средостения, диафрагмальную на диафрагме и реберную на внутренней поверхности грудной стенки; над верхушкой плевра образует купол плевры . !! При переходе одной части париетальной плевры в другую образуются синусы плевры. При переходе диафрагмальной плевры в реберную реберно-диафрагмальные синусы, места перехода медиастинальной плевры в реберную (спереди) реберно-медиастинальный синус; и медиастинальной в диафрагмальную (снизу) диафрагмально-медиастинальный синус. В синусах может накапливаться жидкость при воспалительных процессах. !Купол плевры проецируется от шейки первого ребра спереди до остистого отростка 7-го шейного позвонка сзади. Купол плевры поднимается на 3-4 см выше первого ребра и на 2-3 см выше ключицы. Верхние и передние границы плевры совпадают с границами легких, нижние границы плевры определяются на одно ребро ниже границ легких и идут до 12 ребра по околопозвоночной линии.

Передние границы плевры расходятся вверху образуя верхнее межплевральное поле, а внизу нижнее межплевральное поле , треугольной формы к которым прилежат: к верхнему – вилочковая железа, к нижнему – перикард и сердце.

Cредостение (mediastinum) отделы. Органы верхнего средостения.

Средостение – это комплекс органов, расположенных в грудной полости между правой и левой плевральными полостями. Границами средостения являются спереди- грудина и хрящи ребер, сзади – грудной отдел позвоночного столба, снизу – диафрагма, сверху – верхняя апертура грудной клетки, а по бокам – медиастинальными плеврами. Верхнее средостение лежит выше горизонтальной плоскости, которая проводится от задней поверхности угла грудины до хрящевого диска между IV и V грудными позвонками, ограничено, спереди рукояткой грудины, сзади позвоночным столбом. Органы верхнего средостения: вилочковая железа, правая и левая плечеголовные вены, левая общая сонная, левая подключичная артерии, часть трахеи, пищевода и нервы, верхний отдел грудного лимфатического протока.

Границы и органы нижнего средостения.

Нижнее средостение это часть средостения ограниченная сверху плоскостью, проходящей от места соединения рукоятки и тела грудины до диска между 4- и 5-м грудными позвонками; снизу сухожильным центром диафрагмы. Нижнее средостение делится на три части - переднее, среднее, заднее. Переднее нижнее средостение – пространство между грудиной и передней поверхностью перикарда, содержит окологрудинные, предперикардиальные лимфатические узлы, внутренние грудные артерии и вены. Среднее нижнее средостение содержит сердце в околосердечной сумке, внутриперикардиальные отделы крупных сосудов, главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, трахеобронхиальные и латеральные перикардиальные лимфатические узлы. Заднее нижнее средостение расположено между задней поверхностью перикарда и позвоночным столбом содержит грудную часть аорты, непарную и полунепарную вены, симпатические стволы, блуждающие нервы, пищевод, грудной лимфатический проток, задние средостенные, предпозвоночные лимфатические узлы.

Почки, строение. Почечная доля и корковая долька. Фиксирующий аппарат почки, кровоснабжение.

Почка (ren, nephros- греч.) расположены в поясничной области, имеет поверхности - переднюю заднюю, края – медиальный, латеральный и полюсы- верхний и нижний полюс. Почка в длину 10-12см, ширину-5-6см, толщину 3-4см. Медиальный край вогнут, на нем имеется углубление – почечный синус, здесь расположены почечные ворота, куда входят почечные артерии, нервы; выходят вены, мочеточник и лимфатические сосуды - все эти структуры образуют почечную ножку. Почки покрыты тремя оболочками (фиброзная, жировая капсула, почечная фасция). Скелетотопия и синтопия почек, почки расположены в забрюшинном пространстве на задней брюшной стенке, по бокам от позвоночного столба, на уровне от середины ХI грудного – до верхнего края III поясничного позвонков, правая почка располагается от верхнего края XII позвонка до середины III поясничного позвонка. К передней поверхности правой почки прилегает правая доля печени и правый изгиб ободочной кишки, медиальный край прилегает к нисходящей части 12-ти перстной кишки; к левой почке прилегают- спереди желудок, поджелудочная железа, тощая кишка, латерально – селезенка, левый изгиб ободочной кишки. Фиксирующий аппарат почки: почечное ложе (мышцы задней стенки живота), оболочки почки, почечная ножка, тургор прилегающих органов, внутрибрюшное давление, силы адгезии, брыжейки тонкой и толстой кишки и.т.д.

По ходу деления почечной артерии в почке выделяют 5 сегментов: верхний, нижний, передне-верхний, переднее- нижний, задний.

На разрезе почки видны слои паренхимы – корковое и мозговое вещество. Корковое вещество образует сплошной слой толщиной,5см и почечные столбы которые проходят вглубь мозгового вещества. Мозговое вещество - пирамиды, основание обращено к корковому веществу, а верхушка в почечный синус. Пирамида и прилегающая часть коркового вещества образуют почечные доли (около15- 20). В почечном синусе расположены малые и большие чашечки, почечная лоханка. Корковое вещество находится по периферии, состоит из лучистой и свернутой частей. Одна лучистая часть, окруженная свернутой частью называется корковой долькой. Почечная доля содержит до 600 корковых долей. Корковое вещество состоит из нефронов (структурно- функциональная единица почки), 80% корковых, 20% околомозговых. Каждый нефрон состоит из почечного (мальпигиева) тельца представляющего собой капсулу с клубочком, проксимального извитого канальца, петли нефрона (Генле), дистального извитого канальца. Дистальные извитые канальцы нефрона впадают в собирательные трубочки. Свернутая часть коркового вещества содержит почечные тельца и проксимальные и дистальные извитые канальцы, лучистая часть - прямые почечные канальцы и начальные отделы собирательных трубочек.

Кровоснабжение. Почечные артерии (ветви брюшной аорты), они последовательны делятся на сегментарные, междолевые, дугообразные, и междольковые артерии, а также приносящие артериолы, входящие в капсулу Шумлянского- Боумена и выносящие артериолы. Венозная кровь по почечным венам оттекает в нижнюю полую вену.