Отражает распространение волны возбуждения на базальные отделы межжелудочковой перегородки, правого и левого желудочков.

1. Необязательный отрицательный зубец, следующий за зубцом R, может отсутствовать в отведениях от конечностей и V5-6 .

2. При наличии нескольких зубцов обозначается соответственно S,

S`, S``, S``` и т.д.

3. Продолжительность менее 0,04 сек, амплитуда в грудных

отведениях наибольшая в отведениях V1-2 и постепенно уменьшается к V5-6 .

Сегмент ST

Соответствует периоду, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением, измеряется от конца S до начала Т (или от конца R при отсутствии зубца S).

1. Продолжительность ST зависит от частоты пульса.

2. В норме сегмент ST расположен на изолинии, депрессия ST

допускается не более 0,5 мм (0,05 mV) в отведениях V2-3 и не более 1 мм (0,1 mV) в остальных отведениях.

3. Его подъем не должен превышать 1 мм во всех отведениях за исключением V2-3 .

4. В отведениях V2-3 патологическим следует считать подъем сегмента ST ≥2 мм (0,2 mV) у лиц старше 40 лет, у лиц моложе 40

лет ≥2,5 мм (0,25 mV) у мужчин и ≥1,5 (0,15 mV) у женщин соответственно.

Зубец Т

Отражает процессы реполяризации желудочков. Это наиболее лабильный зубец.

1. В норме зубец Т положительный в тех отведениях, где комплекс QRS представлен преимущественно зубцом R.

2. При нормальном расположении сердца зубец T положительный в отведениях I, II, III, aVL и aVF, отрицательный в отведении aVR.

3. T III может быть сниженным, изоэлектричным, слабоотрицательным при отклонении электрической оси сердца влево.

4. В отведении V 1 зубец Т с одинаковой частотой может быть отрицательным, изоэлектричным, положительным или

двухфазным, в отведении V2 чаще положительный, в отведениях V3-6 всегда положительный.

При качественном описании следует выделять низкий зубец Т, если его амплитуда составляет менее 10% от амплитуды зубца R в данном отведении; уплощенный при амплитуде от -0,1 до 0,1 mV; инвертированный зубец Т в отведениях I, II, aVL, V2 -V6 , если его амплитуда составляет от -0,1 до -0,5 mV; отрицательный при амплитуде от -0,5 mV и более.

Интервал QT (QRST)

Отражает электрическую систолу сердца. Измеряется от начала зубца Q (или R если Q отсутствует) до конца зубца Т.

1. Продолжительность зависит от пола, возраста, частоты ритма. Нормальная величина QT (коррегированный QT; QTc)

2. Нормальные величины QT колеблются в пределах 0,39–0,45 сек.

3. Если измерения производятся в разных отведениях, за основу

принимается самое большое значение (обычно в отведении V2 - V3 ).

4. Удлинением интервала QT считается у женщин 0,46 сек и более, у мужчин 0,45 сек и более, укорочением – 0,39 сек и менее.

Зубец U

Непостоянный, небольшой амплитуды (1–3 мм или до 11% амплитуды зубца Т) зубец, конкордантный (однонаправленный) зубцу Т, следующий за ним через 0,02–0,04 сек. Наиболее выражен в отведениях V2 -V3 , чаще при брадикардии. Клиническое значение не ясно.

Сегмент ТР

Отражает фазу диастолы сердца. Измеряется от конца зубца Т (U) до начала зубца Р.

1. Расположен на изолинии, длительность зависит от частоты ритма.

2. При тахикардии длительность сегмента ТР уменьшается, при брадикардии – увеличивается.

Интервал RR

Характеризует продолжительность полного сердечного цикла – систолы и диастолы.

1. Для определения частоты сердечных сокращений необходимо разделить 60 на значение RR, выраженное в секундах.

В тех случаях, когда частота ритма у одного пациента отличается в коротком промежутке времени (например, при фибрилляции предсердий),

следует определить максимальную и минимальную частоты ритма по наибольшему и наименьшему значению RR или рассчитать среднюю частоту ритма по 10 последовательным RR.

Электрокардиограммы одним из важнейших параметров, на который мы, врачи, обязательно обращаем свое внимание, является сегмент S-T . С одной стороны, его динамика может быть ранним объективным признаком острого ишемического повреждения миокарда, включая инфаркт; с другой стороны, малая специфичность изменений сегмента S-T служит частой причиной диагностических ошибок, за которыми могут последовать неоправданные госпитализации и медицинские манипуляции. Особенно высокое клиническое значение придается подъему (элевации) сегмента S-T .И это вполне справедливо, поскольку острая тромботическая обструкция коронарной артерии практически всегда сопровождается характерной топической элевацией сегмента S-T . Таким образом, подъем сегмента S-T является потенциально опасным клиническим ЭКГ-паттерном до тех пор, пока не будет доказано обратное.

Не умоляя медико-социальной значимости ишемической болезни сердца и одного из ее грозных осложнений - инфаркта миокарда, следует подчеркнуть, что элевация сегмента S-T является весьма распространенным ЭКГ-феноменом и вне коронарного атеросклероза. Корректная интерпретация данного феномена служит отправной точкой для решения вопроса дальнейшей медицинской тактики.

5. Острое легочное сердце (конечно, прежде всего речь идет о ТЭЛА). Конкордатность подъемов сегмента S-T в "нижних" стандартных и "передних" грудных отведениях является высокоспецифичным ЭКГ-признаком острой перегрузки правых отделов сердца:

рис.37

6. Острый перикардит. Подъемы конкордантные, платообразные или косовосходящие с выпуклостью вниз; элевация S-T при перикардите никогда не бывает слишком высокой:

рис.38

7. Инсульт . При ОНМК возможно появление небольшой платообразной элевации сегмента S-T в грудных отведениях. Зачастую, это служит причиной неверной диагностики "церебральной" формы инфаркта миокарда. Приведу 3 примера (во всех случаях диагноз инсульт был подтвержден посредством СКТ головного мозга):

рис.39рис.40
рис.41

8. Синдром WPW . При всей очевидности электрокардиографических признаков желудочкового предвозбуждения, о возможности элевации сегмента S-T нередко забывают:

рис.42 рис.43

9. Синдром Бругада. Диагностическим считается "седловидный" характер подъема с выпуклостью вверх в отведенияхV1-V3 :

рис.44

10. Гипертрофия правого желудочка . Наряду с "учебниковыми" типами гипертрофии правого желудочка (S- тип, R -тип, rSR -тип), изредка можно увидеть небольшую изолированную платообразную элевацию сегмента S-T в "передних" грудных отведениях:

рис.45

11. Кардиомиопатия такоцубо. ЭКГ-картина неотличима от острого инфаркта миокарда. Поставить правильный диагноз помогает коронарография и УЗИ сердца:

рис.46

12. Вторичный (нетромботический) инфаркт миокарда. Речь идет об инфаркте, возникающем в условиях "стрессовой" гемодинамики. Например, длительная высокая тахисистолия или тяжелая артериальная гипертензия. В любом случае при таких инфарктах в сердечных артериях имеются хронические стенозы или окклюзии:

рис.47
рис.48

13. Другие казусы элевации сегмента S-T :

рис.49
рис.50

рис.52

В неотложной кардиологии выявление элевации сегмента S-T на ЭКГ, прежде всего, подозрительно в отношении острого инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии или перикардита. Однако, как показывает практика, данный ЭКГ-паттерн весьма распространен и зачастую обнаруживается в самых разных клинических обстоятельствах, "мимикрируя" по коронарную патологию. Помните об этом! Успехов в диагностике!

К наиболее часто встречаемым важным изменениям сегмента ST и зубца Т относятся такие, которые характерны для ишемии миокарда и инфарктов. Так как реполяризация желудочков зависит от перфузии миокарда, то у пациентов с коронарной болезнью часто выявляются обратимые изменения сегмента ST и зубца Т при транзиторной ишемии миокарда.

Вспомним, что патологические зубцы Q служат индикаторами инфаркта миокарда, но не позволяют отличить острый от того, который произошел неделю или год назад. Зато при остром инфаркте миокарда происходит серия характерных изменений сегмента ST и зубца Т, позволяющих дифференцировать острый и неострый миокарда (рис. 4.24). При остром инфаркте миокарда с зубцом Q прежде всего появляется подъем сегмента ST, часто сопровождаемый высоким зубцом Т. На этой ранней стадии клетки миокарда еще жизнеспособны, и зубцы Q пока не регистрируются. Тем не менее, спустя несколько часов гибель миоцитов приводит к снижению амплитуды зубца R и появлению патологических зубцов Q в ЭКГ-отведениях, расположенных над зоной инфаркта. В первые два дня от начала инфаркта сохраняется подъем сегмента ST, зубец Т становится негативным, а зубец Q углубляется. По прошествии нескольких дней сегмент ST возвращается к изолинии, но зубцы Т остаются негативными.

Через недели и месяцы после инфаркта сегмент ST и зубцы Т становятся нормальными, но патологические зубцы Q остаются, что является неизменным признаком ИМ. Если сегмент ST остается приподнятым по прошествии нескольких недель, то имеется вероятность образования на месте инфаркта выбухающего фиброзного рубца (аневризмы желудочка). Подобная эволюция изменений комплекса QRS, сегмента ST и зубцов Т регистрируется с помощью отведений, расположенных над зоной инфаркта (табл. 4.3). При этом, как правило, наблюдаются реципрокные изменения в отведениях, расположенных на противоположной стороне. Например, при остром переднем перегородочном ИМ подъем сегмента ST в грудных отведениях х и V2 сопровождается реципрокными изменениями {депрессией ST) в отведениях II, III и aVF, т. е. в отведениях, лежащих над противоположной (нижней) стенкой желудочка сердца.

Механизм подъема сегмента ST во время острого ИМ еще не вполне ясен. Однако существует мнение, что подобные изменения происходят от поврежденных клеток миокарда, расположенных непосредственно около зоны инфаркта; они и возбуждают аномальные систолические и диастоли-ческие токи. Возражая против этого объяснения, другие считают, что такие клетки не способны к деполяризации, но обладают аномальной проницаемостью, которая не позволяет им полностью реполяризоваться (рис. 4.25). В результате в состоянии покоя частичная деполяризация таких клеток вызывает появление сил, направленных в сторону от поврежденного сегмента, вызывая смещение изолинии вниз. Из-за того, что электрокардиограф регистрирует только относительное, а не абсолютное значение вольтажа, отклонение изолинии не улавливается. По мере того, как все клетки миокарда, включая клетки пораженной области, полностью деполяризуются, результирующий электрический потенциал сердца действительно становится равным нулю. Однако вследствие патологического смещения изолинии вниз сегмент ST кажется расположенным выше изолинии. В процессе реполяризации поврежденные клетки возвращаются к аномальному состоянию повышенной проницаемости в диастолу, и ЭКГ вновь отображает аномальное смещение базальной линии вследствие наличия аномальных сил, направленных в сторону от электрода. Таким образом, на величину подъема сегмента ST при ИМ определенное влияние оказывает относительное смещение изоэлектрической линии.

При нетрансмуральных инфарктах миокарда в отведениях, пересекающих область инфаркта, происходит снижение сегмента ST, а не его подъем. В этой ситуации диастолическая проницаемость поврежденных клеток, прилегающих к инфарктной области, вызывает появление электрических сил, направленных от эндокарда к эпикарду и, следовательно, в сторону ЭКГ-электродов. Таким образом, базальная линия ЭКГ смещена вверх (рис. 4.25). После полной деполяризации сердца его электрический потенциал возвращается к своему истинному нулевому значению, но по отношению к аномальной базальной линии создает кажущееся понижение сегмента ST.

Рис. 4.25. Теоретическое объяснение возникновения отклонений ST во время острого ИМ. Наверху. Утечка ионов вызывает частичную деполяризацию клетки поврежденного миокарда до начала процесса распространения электрического возбуждения, что вызывает появление сил, направленных в сторону от пораженной области и снижение базальной линии ЭКГ. Но этот процесс не отображается на ЭКГ, так как она регистрирует относительное, а не абсолютное значение вольтажа. В то время как сердце полностью деполяризовалось, истинное значение вольтажа (напряжения) равно нулю, но имеется кажущийся подъем сегмента ST по сравнению с аномально низкой базальной линией. Внизу. При нетрансмуральном ИМ процесс протекает похожим образом, но утечка ионов происходит из субэндокардиаль-ной ткани, так что частичная деполяризация, предшествущая возбуждению, направлена в сторону регистрирующего электрода; следовательно, базальная линия является приподнятой. После окончания деполяризации напряжение действительно равно нулю, но сегмент ST кажется слегка сниженным по отношению к сдвинутой вверх базальной линии

Другие часто встречающиеся причины изменений сегмента ST и зубца Т, связанные с нарушениями процесса реполяризации кардиомиоцитов, описаны на рис. 4.26.

Оценка элевации или депрессии сегмента ST В норме сегмент ST Находится на изолинии. Элевация сегмента в норме:

• отведения от конечностей до 1 мм,
• V1-V2 до 3 мм,
• V5-V6 до 2 мм.

• В норме в отведениях от конечностей до 0,5 мм
• V1-V2 ≥ 0,5 мм – отклонение от нормы

1. Сохранение ювенильной формы волны Т: инверсия волны Т в отведении V1 и V2 у практически здорового взрослого человека.

1. При гипертрофии левого желудочка – депрессия сегмента ST выпуклой формы с инверсией волны Т в V4-V6, нередко при горизонтальном положении ЭОС – в отведениях I, aVL, а при вертикальном положении – II, III, aVF
2. При гипертрофии правого желудочка - депрессия сегмента ST выпуклой формы с инверсией волны Т в V1-V3.

1. При блокаде ЛНПГ – депрессия сегмента ST и инверсия волны Т в V4-V6.
2. При блокаде ПНПГ - депрессия сегмента ST и инверсия волны Т в V1-V3.

• легкая депрессия сегмента ST, или изолированная инверсия волны Т, или иные нарушения, которые не вызваны специфической патологией.

1. Депрессия ST - ишемия
2. Элевация ST – ток повреждения
3. Зубец Q – некроз (инфаркт)

1. Острый ИМ с подъемом сегмента ST
2. Острый ИМ с депрессией сегмента ST

1. Глубина > 1мм.
2. Присутствует в двух и более отведениях.
3. Наблюдается в двух и более последовательных комплексах QRS.
4. Форма горизонтальная или косонисходящая; инверсия зубца Т необязательна.
5. Аномальный выпуклый свод сегмента ST в отведениях V1-V3 или V2-V4 в сочетании с инверси­ей зубца Т; терминальная часть аномального сегмента ST имеет типичный подтянутый вид.

1. Депрессия сегмента ST.
2. Смещение изолинии.
3. Наличие инверсии зубца Т или отсутствие таковой.
4. Частое сочетание с небольшими плоскими или слегка инвертированными зубцами Т.

1. Незначительная депрессия сегмента ST ≤ 1 мм часто наблюдается у здоровых людей.
2. Неправильное наложение (плохой контакт) электродов.
3. Ишемия.
4. Электролитные нарушения.
5. КМП.
6. Миокардит.
7. Перикардит, в т.ч. констриктивный.
8. Нарушение внутрижелудочкового проведения.
9. ТЭЛА.
10. Гипервентиляция.
11. Питье холодной воды.
12. Аритмии .
13. Употребление лекарств (наркотиков).
14. Злоупотребление алкоголем .

Подъем сегмента ST во всех отведениях, кроме aVR и V1 (рис. 28 А).
3. Острое легочное сердце, спонтанный пневмоторакс, миокардиты, нарушения мозгового кровообращения.
4. Трансмуральная ишемия, фаза «повреждения» при инфаркте миокарда , дискинезия или аневризма левого желудочка.
Изменения сегмента ST и/или зубца Т (так называемые «первичные изменения») часто регистрируются как у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями или экстракардиальной патологией, так и у практически здоровых лиц. Одинаковые изменения могут быть следствием самых разнообразных причин. В практической деятельности изменения сегмента ST и зубца Т чаще всего считают признаками ишемии или мелкоочагового инфаркта миокарда . Действительно, при соответствующей клинической картине, например во время появления болевых ощущений в грудной клетке, регистрация изменений сегмента ST и зубца Т повышает вероятность ишемии или инфаркта миокарда . Однако во всех остальных случаях определить по ЭКГ , являются ли депрессия сегмента ST или появление отрицательных зубцов Т следствием ишемии миокарда, невозможно. Необходимо исключить все другие возможные причины изменений ЭКГ с применением дополнительных методов исследования. Дифференциальный диагноз между ишемией и мелкоочаговым инфарктом проводится на основе анализа лабораторных данных, прежде всего по степени повышения уровня тропонинов и активности ферментов (достоверная прижизненная диагностика мелкоочагового инфаркта стала возможной только после внедрения в клиническую практику способов определения активности кардиоспецифичных изоферментов, существовал даже такой термин - «МВ-КФК подтвержденный мелкоочаговый инфаркт миокарда», в наше время можно говорить «инфаркт миокарда без зубца Q, подтвержденный повышением уровня тропонинов»).

При выявлении длительно сохраняющихся изменений сегмента ST и зубца Т неясной этиологии у лиц без признаков органического поражения сердца может быть полезным проведение фармакологических проб. Наиболее информативна проба с изопротеренолом (внутривенно капельно со скоростью 2-6 мкг/мин в течение 0,5-4 мин). Нормализация ЭКГ является признаком «функционального» характера изменений реполяризации. Причиной изменений ЭКГ в этих случаях, вероятно, является нарушение нейровегетативной регуляции. Можно использовать пробу с β-блокаторами (обзидан, 5-15 мг в/в или 80 мг внутрь). Нормализация ЭКГ на фоне действия обзидана также свидетельствует о нарушении нейровегетативной регуляции. Диагностическая ценность пробы с калием намного ниже, так как ее результаты трудно интерпретировать. Проба с нитроглицерином также неинформативна. Следует отметить, что проведение фармакологических проб у лиц с исходно измененной ЭКГ имеет лишь вспомогательное значение. Основную роль играет обычное клиническое обследование с применением, при наличии показаний, дополнительных методов исследования.
Безболевая «отрицательная» динамика ЭКГ, чаще всего появление отрицательных зубцов Т, при отсутствии других клинических, инструментальных и лабораторных признаков, в большинстве случаев не является признаком ишемии. Нередко причиной «отрицательной» динамики ЭКГ является наличие артериальной гипертонии с гипертрофией миокарда , но без вольтажных признаков гипертрофии на ЭКГ. Для уточнения диагноза в таких случаях также целесообразно проведение функциональных проб, в том числе пробы с физической нагрузкой, чреспищеводной стимуляции сердца в сочетании с эхокардиографией («стресс-эхокардиография») или со сцинтиграфией миокарда (см. раздел «Ишемическая болезнь сердца»).