На флебограмме выделяют ряд волн:

1) Волна «а» появляется при сокращении правого предсердия. В этот момент задерживается опорожнение полых вен от притекающей с периферии венозной крови; вены переполняются и набухают, волна (+).

2) Волна «с» связана с систолой желудочков и возникает за счёт передачи пульсации сонной артерии, располагающейся вблизи ярёмной вены, волна (+).

3) Волна «х» - систолический коллапс объясняют тем, что во время систолы желудочков происходит наполнение правого предсердия венозной кровью, вены опорожняются и спадаются.

4) Волна «v» - положительная волна, появляется в конце систолы желудочков при закрытом трёхстворчатом клапане. Она связана с тем, что скапливающаяся в предсердиях кровь задерживает поступление новой крови из полых вен.

5) Волна «у» диастолический коллапс начинается с момента открытия трёхстворчатого клапана и поступления крови в правый желудочек. Это способствует притоку крови из полых вен в правое предсердие и спадению вены, волна (-).

Нормальный венный пульс носит название предсердного илиотрицательного ; отрицательным он назван потому, что в период, когда кривая артериального пульса спускается вниз, кривая венного пульса имеет наибольший подъём.

Венный пульс может начинаться с высокой волны v, и в этом случае он превращается в так называемый желудочковый (или положительный) венный пульс. Положительным он назван потому, что подъём кривой венного пульса отмечают почти одновременно с основной волной на сфигмограмме. Положительный венный пульс отмечают при недостаточности трёхстворчатого клапана, выраженном венозном застое в большом круге кровообращения, мерцательной аритмии, полной АВ-блокаде.

Артериальное давление (АД) – это давление, которое оказывает кровь, находящаяся в артерии, на её стенку.

Величина АД зависит от величины сердечного выброса и общего периферического сосудистого сопротивления кровотоку

АД выражают в миллиметрах ртутного столба. Выделяют следующие виды АД:

Ø Систолическое (максимальное) давление, зависит от ударного объёма левого желудочка.

Ø Диастолическое (минимальное) , зависит от периферического сосудистого сопротивления – обусловленное тонусом артериол. И систолическое, и диастолическое давления зависят от массы циркулирующей крови, вязкости крови.

Ø Пульсовое давление – разница между систолическим и диастолическим АД.

Ø Среднее (динамическое) давление – это то постоянное давление, которое смогло бы обеспечить движение крови в сосудистой системе с той же скоростью. О его величине можно судить только по осциллограмме; приблизительно его можно рассчитать по формуле:

Р среднее = Р диастолическое+1/3 Р пульсового.

АД можно измерить прямым и непрямым способами.

При прямом измерении иглу или канюлю, соединённую трубкой с манометром, вводят непосредственно в артерию.

Для измерения непрямым способом существуют три метода:

Ø аускультативный

Ø пальпаторный

Ø осциллографический.

В повседневной практике наиболее распространен аускультативный метод, предложенный Н.С. Коротковым в 1905 году и позволяющий определять систолическое и диастолическое АД. Измерение проводится с помощью ртутного или пружинного сфигмоманометра. Н.С. Коротков описал 4 фазы звуковых явлений, которые выслушивают во время измерения АД над исследуемым сосудом.

На предплечье накладывают манжету и, накачивая в неё воздух, постепенно увеличивают давление до тех пор, пока оно не превысит давление в плечевой артерии. Пульсация в плечевой артерии ниже манжеты прекращается. Воздух из манжеты выпускают, постепенно снижая в ней давление, что приводит к восстановлению кровотока. При снижении давления в манжете ниже систолического появляются тоны

Первая фаза связана с колебаниями стенки сосуда, возникающими при прохождении крови в пустой сосуд во время систолы. Вторая фаза – появление шума, возникающего при переходе крови из суженного участка сосуда в расширенный. Третья фаза – вновь появляются тоны, так как порции крови становятся больше. Четвёртая фаза – исчезновение тонов (восстановление кровотока в сосуде), в этот момент регистрируют диастолическое давление.

Пальпаторным методом определяется только систолическое АД.

Осциллографический метод позволяет зарегистрировать систолическое, среднее и диастолическое давление в виде кривой – осциллограммы, а также судить о тонусе артерий, эластичности сосудистой стенки, проходимости сосудов.

АД у здоровых людей подвержено значительным колебаниям в зависимости от физической нагрузки, эмоционального напряжения, положения тела и других факторов.

По данным доклада экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии оптимальным уровнем АД считается систолическое < 120 мм рт. ст., диастолическое < 80 мм рт. ст., нормальное АД систолическое <130 мм рт. ст., диастолическое <85 мм рт. ст.

Выделяют следующие виды изменения АД:

Повышение АД называется гипертензией .

Систоло–диастолическая гипертензия – пропорциональное повышение систолического и диастолического давления наблюдается при гипертонической болезни.

Преимущественно систолическая гипертензия , при этом повышается только систолическое давление, в то время как диастолическое остаётся нормальным или понижается встречается при атеросклерозе аорты, тиреотоксикозе или недостаточности клапана аорты.

Преимущественно диастолическая гипертензия , при этом диастолическое давление повышается в большей степени, чем систолическое отмечается при почечных гипертензиях. Выделяют так называемую «обезглавленную гипертонию», при которой у больных гипертонической болезнью вследствие снижения сократительной способности левого желудочка снижается систолическое давление, а диастолическое остаётся пониженным.

Снижение АД ниже 100 и 60 мм рт. ст. называется гипотонией , которая наблюдается при многих острых и хронических инфекционных заболеваниях. Резкое падение АД возникает при обильных кровопотерях, шоке, коллапсе, инфаркте миокарда. Иногда снижается только систолическое АД, тогда как диастолическое остаётся в норме или даже повышается (при миокардитах, экссудативном и слипчивом перикардитах, сужении устья аорты).

Венозное давление – это давление, которое кровь оказывает на стенку вены, находясь в её просвете. Величина венозного давления зависит от калибра вены, тонуса её стенок, объёмной скорости кровотока и величины внутригрудного давления.

Венозное давление измеряется в миллиметрах водяного столба (мм вод ст.). Измерение венозного давления – флеботонометрия производится прямым и непрямым способами.

Прямой (кровавый метод) исследования наиболее точен. Он осуществляется с помощью флеботонометра.

Флеботонометр представляет собой стеклянную трубку с диаметром просвета 1,5 мм с миллиметровыми делениями от 0 до 350. Систему стеклянных и резиновых трубок заполняют стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. У здоровых людей венозное давление колеблется от 60 до 100 мм вод ст.

О величине венозного давления можно ориентировочно судить по поднятию руки до опорожнения вен и побеления конечности. Высота, на которую поднимается рука от уровня правого предсердия, выраженная в миллиметрах, приблизительно соответствует величине венозного давления.

Изменение венозного давления играет важную роль в диагностике заболеваний и оценке функционального состояния сердечнососудистой системы.

Венозное давление у здоровых людей повышается при физической нагрузке, нервном возбуждении, при глубоком выдохе. В патологии венозное давление повышается при венозном застое в большом кругу кровообращения, в частности при правожелудочковой недостаточности.

Венозное давление у здоровых людей снижается во время вдоха. В патологии – при кровопотере, потере жидкости вследствие ожогов, рвоты и т.д.

Проба Плеша – служит для определения застоя крови в печени при скрытой правожелудочковой недостаточности. Измеряют венозное давление, затем рукой надавливают на область печени, если есть застой крови, то венозное давление повышается, проба считается положительной. Одно из проявлений при положительной пробе – набухание ярёмной вены справа при надавливании печени.

Контрольные вопросы:

1. Какие изменения сосудов можно выявить при осмотре?

2. Дайте определение артериальному пульсу.

3. Перечислите артерии доступные пальпации.

4. Перечислите основные свойства пульса.

5. Что такое венный пульс?

6. Дайте характеристику венного пульса в норме и патологии.

7. Дайте определение артериальному давлению.

8. Назовите виды АД, от чего зависит их величина?

9. Назовите способы измерения АД.

10. Как может изменяться АД в патологии?

11. Дайте характеристику венозному давлению.

Ситуационные задачи

Задача 1. У больного с несколько смещённым влево и вниз верхушечным толчком обнаружен при аускультации сердца грубый систолический шум во втором межреберья справа от грудины, проводящийся на сонные артерии. Пульс ритмичный, 56 в минуту, амплитуда волн малая, они медленно нарастают и медленно снижаются. АД – 110/80 мм рт. ст. Охарактеризуйте пульс. О каком заболевании идет речь?

Задача 2. У больного с бледными кожными покровами, выраженной пульсацией на шеи кнутри от грудино-ключичной- сосцевидной мышцы с обеих сторон, верхушечный толчок определяется в шестом межреберья, площадью 5 см, куполообразный. АД 150/30 мм рт. ст. Какой пульс следует ожидать у этого больного? Диагноз заболевания.

Задача 3. Вы определили число сердечных сокращений 120 в минуту при нерегулярности и неравномерности пульсовых волн, которых насчитали 100 в минуту. Дайте характеристику пульсу, прикаком состоянии встречается такая картина?

Задача 4. У больного АД 180/120 мм рт. ст. Назовите это состояние. Как изменяется пульс у этого больного?

Задача 5. У больного с сердечно-сосудистой патологией венозное давление равно 210 мм водного столба. Какова величина венозного давления в норме? Какие симптомы у этого больного?

Тема 12. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы

Цель занятия: Ознакомиться с инструментальными методами исследования сердечно-сосудистой системы, их возможностями. Научиться оценивать полученные данные.

1. Характеристику всех указанных в теме занятия методов исследования сердечно-сосудистой системы. Возможности каждой методики.

2. Технику записи ЭКГ, ФКГ, ПКГ и др. Отведения ЭКГ, нормальную ЭКГ.

1. Оценивать результаты инструментальных методов исследований деятельности сердца.

2. Записывать ЭКГ.

3. По ФКГ определять I, II, III, IV тоны, систолу, диастолу, систолические и диастолические шумы.

4. По ПКГ и ККГ определять основные фазы сердечного цикла.

5. Определять СДЛА по номограмме Берстина.

Мотивация: Диагностика заболеваний сердца часто бывает очень сложной. Поэтому, кроме данных объективного исследования больного, необходима оценка дополнительных инструментальных методов исследования.

Исходные данные:

Учебные элементы

Электрокардиография (ЭКГ) - изучает электрические явления, возникающие при работе сердца. Запись проводится при скорости движения бумаги 50 мм/с. Регистрируют 12 отведений: 3 стандартных, 3 однополюсных усиленных (aVR, aVL, aVF) и 6 грудных (V1,V2,V3,V4,V5,V6).

Методика наложения электродов: красный провод на правую руку, желтый провод на левую руку, зеленый провод на левую ногу и черный провод (заземление) на правую ногу; V1 у правого края грудины в 4 межреберье, V2 у левого края грудины в 4 межреберье, V3 по левой окологрудинной линии между 4 и 5 межреберьями, V4 по левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье, V5 по левой передней подмышечной линии в 5 межреберье, V6 по левой средней подмышечной линии в 5 межреберье.

Отведения по Небу – в последнее время широко используются отведения по Небу, так как изменения могут появиться раньше и быть более четкими, чем в грудных отведениях. Отведения по Небу являются двухполюсными. Регистрируют 3 отведения: D (Dorsalis), А (Anterior) и I (Inferior). Электроды ставят во 2-е межреберье справа от грудины (красный) в точку V 7 (желтый) и V 4 (зеленый). В отведении D - регистрируются изменения на задней стенке левого желудочка, А – на передней, I - на верхушке и перегородке.

Пищеводные отведения : для их записи в пищевод помощью зонда вводится электрод на разные уровни. Различают: ПЩ33 (над левым предсердием), ПЩ38 (на уровне левого предсердия), ПЩ45-52(задняя стенка левого желудочка). Пищеводные отведения используются в основном для электрофизиологического исследования сердца.

Дистанционная ЭКГ – ЭКГ записывается у пациента и передается на значительное расстояние от пациента в виде модулированных электрических колебаний по телефонным линиям или радиоканалам на приемное устройство в кардиологическом центре.

Холтеровское мониторирование ЭКГ – это непрерывная запись ЭКГ в течение длительного времени. Осуществляется с помощью портативного электрокардиографа или карманного кассетного магнитофона, питающегося от батареек. Записанную на магнитную ленту ЭКГ затем воспроизводят на экране монитора. При обнаружении патологических изменений их можно зарегистрировать на обычном электрокардиографе.

Исследование ЭКГ с нагрузочными тестами – производится для выявления скрытой патологии. Пробу с дозированной физической нагрузкой можно провести с помощью велоэргометра. Проба Мастера – ходьба в течение 1½ мин. по 2-х ступенчатой лесенке. Записанная после нагрузки ЭКГ сравнивается с ЭКГ, зарегистрированной в покое.

Исследование ЭКГ на фоне приёма ряда медикаментов (нитроглицериновая проба, калиевая проба, проба с анаприлином и др.). Позволяют выявлять скрытые коронарные и метаболические изменения.

Величина зубцов по II стандартному отведению: высота зубца Р - 1-2мм, продолжительность 0,08-0,1 сек; глубина зубца Q не более ¼ зубца R, продолжительность не более 0,03 сек: высота зубца R – 5-15мм; зубец S не более 6 мм, продолжительность QRS-0,06-0,1 сек; зубец Т высота – 2,5 – 6 мм, продолжительность 0,12-0,16 сек.

Продолжительность интервала PQ – 0,12-0,18 сек, QT – 0,35-0,4 сек. у женщин и 0,31-0,37 у мужчин. Смещение ST от изолинии не более 1 мм.

Особенности нормальной электрокардиограммы – зубцы Р Ш, Р avf , Р V 1 , P V 2 могут быть отрицательными, двухфазными и изоэлектрическими.

Зубец Q отсутствует в V 1 -V 3 , даже небольшой зубец Q в этих отведениях свидетельствует о патологии.

В грудных отведениях величина R нарастает, достигая максимума в V 4 , затем уменьшается. Синхронно с ним изменяется зубец Т. Зубец S наибольший в V 1-2 , в V 5-6 может отсутствовать. Переходная зона (R =S) находится V 2 , V 3 или между ними.

Схема анализа ЭКГ.

1. Определение ритма сердца.

2. Определение продолжительности интервала RR.

3. Подсчет ЧСС в 1 мин. (60/RR)

4. Оценить вольтаж. Если R 1 +R 3 >5 мм, то вольтаж считается низким

5. Определить положение электрической оси

7. Заключение.

Фонокардиография (ФКГ) – изучает звуковые явления, возникающие при механической работе сердца.

Устройство фонокардиографа. Имеется датчик – микрофон, который устанавливается на точки выслушивания сердца; частотные фильтры, усилитель и регистрирующее устройство. Синхронно с ФКГ записывается ЭКГ.

Нормальная ФКГ регистрирует I и II тоны сердца, редко III тон (физиологический), очень редко IV тон.

I тон совпадает с нисходящим коленом зубца R, записывается несколькими осцилляциями, занимает 0,12 – 0,20 сек., высота 10-25 мм.

II тон возникает через 0,02 – 0,04 сек. После конца зубца Т, продолжительность его 0,06 – 0,12 сек., высота 6-15 мм.

III тон – диагностический, возникает через 0,12 – 0,18 сек. После II тона, записывается обычно 1-2 осцилляциями.

IV тон регистрируется в норме очень редко, перед I тоном.

ФКГ в патологии . Можно по высоте I и II тонов оценить их усиление или ослабление, можно увидеть расщепление или раздвоение тонов, записать дополнительные патологические тоны (III, IV тоны) или щелчок открытия митрального клапана. По ФКГ легко отличить III тон от щелчка открытия митрального клапана, т.к. щелчок возникает раньше, через 0,03-0,11 сек. На ФКГ записываются шумы: систолические (между I и II тоном) и диастолические (между II и I тоном). Диастолические шумы на ФКГ отчётливо характеризуются как протодиастолические, мезодиастолические, пресистолические. Видна форма шума (убывающий, нарастающий, ромбовидный и др.), его интенсивность. Записывают проведение шума. По ФКГ можно отличать органические шумы от функциональных. Последние будут короткие, низкоамплитудные, не сливающиеся с I тоном, без проведения.

Поликардиография (ПКГ) – это синхронная запись ЭКГ (II стандартное отведение), ФКГ, сфигмограммы сонной артерии. Можно в ПКГ дополнительно записать флебограмму ярёмной вены, кинетокардиограмму левого и правого желудочков. На основании ПКГ производится фазовый анализ сердечного цикла.

Фазы сердечного цикла . В систоле выделяют 2 периода: напряжения и изгнания. В периоде напряжения – фазы асинхронного и изометрического напряжения. В диастоле выделяют 2 периода: расслабления и наполнения. В периоде расслабления – 2 фазы: фаза протодиастолы (время закрытия полулунных клапанов) и фаза изометрического расслабления. В периоде наполнения – 3 фазы (быстрое наполнение, медленное наполнение и фаза сокращения предсердий). В патологии длительность фаз сердечного цикла изменяется так, при сердечной недостаточности развивается синдром гиподинамии миокарда, когда укорачивается период изгнания, а период напряжения удлиняется.

Кинетокардиография (ККГ) регистрирует механические движения в прекардиальной области, возникающие при работе сердца. Для записи работы левого желудочка датчик устанавливается в области верхушечного толчка, а правого желудочка – в зоне абсолютной тупости в IV межрёберье слева у края грудины. По ККГ можно рассчитать все фазы сердечного цикла отдельно для правого и левого желудочков.

Эхокардиография – метод визуализации полостей, клапанов сердца, внутрисердечных структур при помощи отражённого ультразвука. Полученный эхосигнал поступает на электронный усилитель, регистрирующее устройство и на экран. ЭхоКГ изучает анатомию сердца, потоки крови внутри сердца. Позволяет диагностировать пороки сердца, гипертрофии различных отделов, состояние миокарда, дилатацию полостей сердца, производить косвенной измерение СДЛА.

ЭхоКГ – бескровный метод исследования сердечно-сосудистой системы с помощью ультразвука частотой 2-10 МГц. Скорость распространения ультразвука в мягких человеческих тканей равна 1540 м/с, а более плотной костной ткани - 3370 м/с. Ультразвуковой луч способен отражаться от объектов при условии, что их величина составляет не менее ¼ длины волны. Для ультразвукового исследования сердца применяют эхокардиограф, составной частью которого является датчик (пьезоэлектрический элемент) излучающий и воспринимающий ультразвуковые колебания.

Одно- и двухмерная ЭхоКГ применяется для исследования показателей центральной гемодинамики (ударный объем (УО), минутный объем (МО), фракция выброса (ФВ), сердечный индекс (СИ), степень укорочения переднезаднего размера левого желудочка в систолу (% S), масса миокарда) и оценки состояния клапанного аппарата и миокарда.

Допплерография - исследование объемной скорости кровотока, степени регургитации и градиента давления на клапанах.

Чрезпищеводная ЭхоКГ - детализация состояния клапанного аппарата и миокарда.

Контрольные вопросы:

1. Какие явления изучает ЭКГ?

2. Что такое «дистанционная ЭКГ»?

3. Для чего применяют Холтеровское ЭКГ – мониторирование?

4. Какие существуют нагрузочные тесты при исследовании ЭКГ? Какова их цель?

5. Что изучают по ФКГ?

6. Для чего ФКГ записывают синхронно с ЭКГ?

7. Какие параметры имеют тоны сердца, записанные на ФКГ, в норме?

8. Как на ФКГ отличить III тон от щелчка открытия митрального клапана?

9. Какие отличия на ФКГ будут между органическими и функциональными шумами?

10. Что такое «поликардиография»?

11. Что изучают по ПКГ?

12. Какие фазы имеет сердечный цикл?

13. Чем характеризуется синдром гиподинамии миокарда?

14. Что регистрирует ККГ?

15. В чём состоит метод косвенного определения СДЛА по Берстину?

16. Что такое ЭхоКГ?

17. Что изучают по ЭхоКГ?

18. Что изучает реография?

Ситуационные задачи

Задача 1. Больная Н., 25 лет, лечится в стационаре по поводу ревматизма, митрального стеноза. Сделана запись ФКГ.

Какие патологические изменения будут выявлены на ФКГ? Какой зарегистрируется шум? На каких аускультативных точках это будет выявляться?

Задача 2. Больной Х., 40 лет, жалуется на слабость, головокружение. Бледен. Границы сердца в норме. При аускультации тоны сердца ритмичные, во II межреберье слева выслушивается нежный короткий систолический шум. В анализе крови снижен уровень гемоглобина и эритроцитов.

Какова природа систолического шума? Отметьте характерные признаки его на представленной ФКГ.

Задача 3. При аускультации сердца у больного выслушивается 3-х-членный ритм. На ФКГ регистрируется усиленный I тон, третий звук отстает от II тона на 0,08 сек.

Какой ритм выслушивается у больного? Назовите третий звук в выслушиваемом ритме у больного.

Задача 4. Определите по номограмме Берстина СДЛА, если по данным ККГ правого желудочка: 1)ФИР=0,11 сек., число сердечных сокращений – 85 ударов в минуту; 2) ФИР=0,09 сек., ЧСС – 90 ударов в минуту.

Тема 13. Аритмии сердца. Клиническая и ЭКГ-диагностика.

Цель занятия: Научить клинической и ЭКГ-диагностике основных видов нарушений ритма сердца.

К занятию студент должен знать:

1. Классификацию аритмий.

2. Аритмии, связанные с нарушением функции автоматизма.

3. Аритмии, связанные с нарушением функции возбудимости.

4. Аритмии, связанные с нарушением функции проводимости.

5. Сложные виды нарушений сердечного ритма.

В итоге занятия студент должен уметь:

1. Правильно распознавать различные виды аритмий по клиническим признакам.

2. Правильно распознавать различные виды аритмий по ЭКГ.

Мотивация. Аритмии являются частым осложнением при заболеваниях сердца. Они отягощают течение заболевания. Поэтому своевременная точная диагностика аритмий имеет важное значение для лечения больных.

Исходные данные.

Учебные элементы.

Основные функции сердца . Работа сердца осуществляется благодаря 4 основным функциям: автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость.

Классификация нарушений ритма сердца . Аритмии подразделяются на группы в зависимости от нарушения той или иной функции сердца: автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости.

1) Нарушения функции автоматизма. Наиболее часто встречаются синусовая тахикардия, синусовая брадикардия и синусовая аритмия. На ЭКГ признаком синусового ритма является наличие положительного зубца Р перед комплексом QRS.

Ø Синусовая тахикардия . Обусловлена повышенной активностью синусового узла в результате физической или нервной нагрузки, лихорадки, при приеме возбуждающих веществ, тиреотоксикозе, сердечной недостаточности. Больные жалуются на сердцебиение, пульс частый и ритмичный. На ЭКГ интервалы RR и TP укорочены.

Ø Синусовая брадикардия . Обусловлена редкой выработкой импульсов из синусового узла. Наблюдается при гипотиреозе, действии ряда медикаментов, при повышении тонуса блуждающего нерва, при понижении тонуса симпатической нервной системы, у больных с заболеваниями печени и ЖКТ, у спортсменов. Пульс ритмичный и редкий. На ЭКГ интервалы RR и TP удлинены.

Ø Синусовая аритмия . Обусловлена неритмичной выработкой импульсов из синусового узла. Различают 2 формы: дыхательную (юношескую) и недыхательную (при заболеваниях миокарда). На ЭКГ – разная длительность интервалов RR при синусовом ритме.

2) Нарушение функции возбудимости. Проявляется экстрасистолией и пароксизмальной тахикардией. Обусловлено возникновением в каких-то участках миокарда эктопических очагов возбуждения, которые могут генерировать импульс, приводящий к внеочередному сокращению сердца. Такие гетеротопные очаги возникают при заболеваниях миокарда, при передозировке ряда медикаментов, при повышенной нервной возбудимости и др.

Диагностические признаки экстрасистолы :

Внеочередное сокращение;

Полная или неполная компенсаторная пауза;

Рисунок экстрасистолического комплекса на ЭКГ.

Кроме одиночных бывают групповые экстрасистолы, а также иногда отмечается закономерность экстрасистол, что называется аллоритмия. Виды аллоритмий следующие:

Бигеминия (экстрасистолы повторяются после каждого нормального синусового комплекса);

Тригеминия (за каждыми двумя синусовыми комплексами следует экстрасистола);

Квадригеминия (за каждыми тремя нормальными циклами следует экстрасистола).

Ø Предсердная экстрасистолия . Эктопический очаг возбуждения находится в предсердии. При этом возбуждение на желудочки распространяется обычным путем, поэтому желудочковый комплекс QRS-T будет не изменен, могут наблюдаться некоторые изменения зубца Р. Компенсаторная пауза – неполная, так как в момент выработки эктопического импульса происходит разрядка синусового узла, и после экстрасистолы следующий нормальный комплекс идет через обычный промежуток времени.

Ø Атриовентрикулярная экстрасистолия . При этом внеочередной импульс выходит из атриовентрикулярного узла. Возбуждение охватывает желудочки обычным путем, поэтому комплекс QRS не изменен. На предсердия возбуждение идет снизу вверх, сто приводит к отрицательному зубцу Р. В зависимости от условий проводимости импульса в пораженном миокарде возбуждение может раньше достигать предсердий и отрицательный Р запишется тогда перед нормальным комплексом QRS («верхнеузловая» экстрасистола). Или возбуждение раньше достигнет желудочков, а предсердия возбудятся позже, тогда отрицательный Р переместиться после комплекса QRS («нижнеузловая» экстрасистола). В случаях одновременного возбуждения предсердий и желудочков происходит наслоение отрицательного Р на QRS, что деформирует желудочковый комплекс («среднеузловая» экстрасистола).

Ø Желудочковая экстрасистола обусловлена выходом возбуждения из эктопического очага в каком-нибудь из желудочков. При этом сначала возбуждается тот желудочек, в котором находится эктопический очаг, до другого возбуждение доходит позже по волокнам Пуркинье через межжелудочковую перегородку. До предсердий в обратном направлении импульс не доходит, поэтому экстрасистолический комплекс не имеет зубца Р, а комплекс QRS расширен и деформирован.

Похожая информация.

Сен 3 2013

Аускультация сердца: сердечные тоны, их расщепление, раздвоение, дополнительные тона.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Национальный медицинский университет имени А. А. Богомольца

«Утверждено»

на методическом совещании кафедры

пропедевтики внутренней медицины № 1

Заведующий кафедрой

Профессор В. С. Нетяженко

________________________

(Подпись)

«______» _____________ 2011

Методические указания

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Учебная дисциплина Пропедевтика внутренней медицины

Модуль № 1 Основные методы обследования больных в клинике внутренних болезней

Тема занятия Аускультация сердца: сердечные тоны, их расщепление, раздвоение, дополнительные тона.

Факультеты II, III медицинские, факультет подготовки врачей для ВСУ

Продолжительность занятия — 3 академических часа

1.Актуальность темы:

Выслушивание сердечной деятельности является актуальным методом физического обследования, который помогает определить сердечную деятельность, звучность тонов, выявить диагностические критерии заболеваний. Это простой в исполнении метод, также может проводиться во внебольничных условиях, при необходимости — непосредственно ухом.

2. Конкретные цели:

— Объяснять проекцию клапанов сердца на грудную стенку

— Определять места наилучшего выслушивания клапанов сердца (анатомические ориентиры — основные точки для выслушивания)

— Освоить порядок проведения аускультации сердца в основных и дополнительных точках.

— Анализировать звучание первого и второго тонов сердца

— Объяснять отличительные черты первого и второго тонов сердца

— Трактовать аускультативно характеристику мелодии сердца

— Демонстрировать определения анатомических зон аускультации сердца в дополнительных точках

— Выявлять наличие расщепления и раздвоения тонов сердца

— Объяснять механизм образования дополнительных сердечных тонов

— Выявлять наличие ритма перепела и ритма галопа

3.Базовые знания, умения, навыки (междисциплинарная интеграция)

4.Задания для самостоятельной подготовки к занятию:

4.1.Перечень основных терминов, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

4.2.Теоретични вопросы к занятию:

1. Общие правила и методика выслушивания сердца.

2. Места проекции клапанов сердца и лучшего их выслушивания.

3. Механизм образования тонов сердца.

4. Различия 1 и 2-го тонов, диагностические приемы.

5. Факторы, влияющие на звучность тонов.

6. Причины усиления 1-го тона.

7. Причины ослабления 1-го тона.

8. Причины усиления 2-го тона на аорте.

9. Причины ослабления 2-го тона на аорте.

10. Причины ослабления 2-го тона на легочной артерии.

11. Возрастные особенности звучности 2-го тона.

12. Что такое расщепление тона? Причины его возникновения.

13. Что такое родвоення тона? Причины его возникновения.

14. Как различить расщепления и раздвоения тона?

15. Какие дополнительные тоны сердца Вам известны?

16. Как формируется ритм перепела? Его диагностическое значение.

17. Когда возникает ритм галопа?

18. Как есть формы ритма галопа? Их диагностическое значение.

4.3.Практические задачи, выполняемые на занятии:

1. Провести перкуторное исследования правой, верхней, левой границы относительной сердечной тупости;

2. Установить локализацию и изучить свойства верхушечного толчка;

3. Определить проекцию клапанов на переднюю грудную стенку;

4. Указать основные точки аускультации, дать характеристику тонов сердца;

5. Проанализировать громкость, амплитуду сигналов в различных точках аускультации;

6. Провести диагностическое отличие первого и второго тонов;

7. Научиться различать количество тонов, характеризовать дополнительные тоны сердца.

5. Детализированное содержание темы:

Аускультацию сердца у больного следует проводить после сбора анамнеза, детализации жалоб, осмотра больного, исследование пульса и АД, пальпации прекардиального участка и верхушечного толчка и перкуссии сердца.

Выслушивание сердца проводится с помощью стетоскопа или фонендоскопа, а в некоторых случаях — путем прикладывания уха к области сердца больного (непосредственная аускультация). В этом случае звуки не искажаются и воспринимаются с большей поверхности.

Основные правила выслушивания сердца:

1. Выслушивание должно проводиться на обнаженной груди в достаточно теплом и тихом помещении.

2. стетоскоп (фонендоскоп) должен плотно, но без лишнего прижатия, прикасаться к телу больного.

3. Выслушивание сердца проводится в горизонтальном и вертикальном положении больного, в покое и после физической нагрузки. В некоторых случаях рационально использовать специальные приемы: Удинцева, Сиротинина-Кукуверова, а также выслушивать сердце при задержке дыхания.

4. Порядок выслушивания сердца: область верхушки, основание мечевидного отростка, 2-е межреберье справа от края грудины, 2-е межреберье слева на 1-2 см от края грудины, 5-я точка Боткина (в 3-м межреберье слева от края грудины)

Следует помнить, что места выслушивания клапанов сердца не совпадают с их проекцией на грудную стенку.

Исключением являются клапаны легочной артерии. Двустворчатый (митральный) клапан проецируется в месте прикрепления 3 реберного хряща к грудине слева, а так же он выслушивается на верхушке сердца. Трехстворчатый клапан проецируется на грудине примерно на середине линии, соединяющей конец левого 3 реберных хряща с правым реберным хрящом, выслушивается же он по правому краю грудины на уровне 5-го межреберья.

Клапаны аорты проецируются на грудину на уровне 3-х ребер, а выслушивается во втором межреберье у правого края грудины.

Клапаны легочной артерии поецируются и выслушиваются во втором межреберье слева на 1-2 см от края грудины.

Кроме перечисленных 4х классических точек аускультации сердца и пятой дополнительной точки Боткина-Эрба существует еще 5 дополнительных точек, в которых рекомендуется проводить аускультацию сердца.

6 точка Наунина — находится во 2м межреберьи слева от грудины, по верхнему краю 3 ребра. В ней выслушивается систолический шум при недостаточности митрального клапана.

7 точка — на мечевидном отростке или под ним. В ней хорошо выслушивается 3х-створчатый клапан при гипертрофии и дилатации правого желудочка.

8 точка мезокардиальная — она находится в 4 межреберьи по левой парастернальной линии. Примерно соответствует месту прикрепления передней сосцевидной мышцы левого желудочка к его стенке и является областью хорошей слышимости желудочковых систолических шумов хорд.

9 точка на дне яремной ямки. Там хорошо определяются слабый систолический шум стеноза аортального отверстия и деформации полулунных клапанов.

10 точка — в 5 межреберьи по левой передней подмышечной линии. В этом месте наиболее четко и типично выслушивается митральный стеноз.

Для врача, который выслушивает сердце является важным распознать 1 и 2 тона. Различие тонов основывается на следующих признаках:

— 1 тон продолжительнее (0,11-0,14 с), чем 2 тон (0,04-0,08 с);

— 1 тон соответствует систоле (удару) сердца и пульсом на сонной артерии, а 2 тон идет после «удара»;

— 1 тон выслушивается после большой паузы, он несколько длиннее и ниже, чем 2-ий;

— 2 тон выслушивается после короткой паузы, он несколько короче и более высокий, чем первый;

— Место выслушивания 1 тонну громче звучит на верхушке сердца, а второй — громче на основании сердца.

У здорового человека слышно два тона. На верхушке и у нижнего края грудины наиболее звучный первый тон, на аорте и легочной артерии — 2-ой тон. При частоте 74 удара в минуту продолжительность тонов и пауз между ними следующая: 1-ый тон — 0,11 с, систолическая пауза 0,2 с, 2-ой тон — 0,07 с, диастолическая пауза 0,4 с.

Для распознавания 1го тона от 2го следует ориентироваться на короткую паузу, после которой слышно второй тон. Для нахождения 1го тона можно руководствоваться и вторым приемом: приложить пальцы к месту верхушечного толчка или сонной артерии. Ощущению удара соответствует первый тон.

При непосредственной аускультации сердца иногда выслушивается третий нормальный тон. Он не имеет постоянного характера, воспринимается в виде слабого, низкого и глухого звука в начале диастолы через 0,1-0,2 с после 2го тона.

Тоны сердца могут варьировать в физиологических и патологических условиях как в сторону усиления, так и ослабление.

Усиление обоих тонов сердца может быть по разным причинам:

1.Внесердечные факторы:

— Тонкая грудная клетка

— Приближение сердца к грудной стенке при высоком стоянии диафрагмы, при сморщивании переднего края легких;

— Резонансное усиление, когда по соседству с сердцем размещается крупный, наполненное воздухом пространство (пневмоторакс, пневмоперикард, скопление газов в желудке и кишечнике);

— Выраженная инфильтрация смежных с сердцем участков легких.

2.Сердечные факторы:

— Тахикардия при физическом и эмоциональном напряжении;

— Тахикардия при лихорадке, анемии, тиреотоксикозе;

Ослабление обоих тонов сердца может возникнуть:

— Под влиянием внесердечных факторов, мешающих проведению тонов: ожирение, отеки грудной клетки; эмфизема легких, наличие жидкости в перикарде, в левой плевральной полости;

— При острой и хронической сердечной недостаточности;

— При острой и хронической сосудистой недостаточности;

Интенсивность тонов сердца уменьшается при глубоком вдохе и увеличивается при выдохе. Большое значение изменения скорости сокращения различных участков сердца, а также отсутствие периода закрытых клапанов при некоторых пороках сердца.

С диагностической точки зрения большое значение имеет изменение звучности одного из тонов сердца, поскольку причина этих изменений часто находится в самом сердце. Делая выводы о состоянии сердца на основе оценки 1го тона, необходимо принимать во внимание много различных факторов, влияющих на его интенсивность.

Интенсивность 1го тона определяется следующими факторами:

— Анатомической структурой АВ клапанов

— Положением створок АВ клапанов перед систолой желудочков

— Скоростью сокращения желудочков, или энергией с которой происходит смыкание АВ клапанов

— Отношением сокращения предсердий ко времени сокращения желудочков (при коротком интервале — усиление, при более долгом — ослабление)

Патологические состояния, при которых наблюдается изменение интенсивности I-го тона:

Интенсивность II-го тона определяется давлением в большом и малом круге кровообращения, состоянием полулунных клапанов и соединительнотканных колец крупных сосудов сердца.

У взрослых людей сила II-го тона над аортой и легочной артерией примерно одинакова. Увеличение возраста (после 50-55 лет) II-ой тон становится сильнее над аортой. У детей он сильнее над легочной артерией (акцент II-го тона).

Механизм расщепления, раздвоения и образования дополнительных тонов:

В ряде случаев наряду с нормальной мелодией сердца можно выслушивать дополнительные тоны звуки разной высоты. Это обусловлено расщеплением или раздвоением тонов или появлением дополнительных.

Раздвоение и расщепление тонов:

Нередко вместо единого 1 или 2 тонов выслушиваются два звука одинаковой силы с легким между ними промежутком. В зависимости от величины этого промежутка различают расщепления и раздвоения 1 или 2 тона сердца. Вместо звука «та» мы слышим звук «т-ра». Разница между расщеплением и раздвоением только количественная, и дифференциация этих двух феноменов определенной степени обусловлена ​​опытом и субъективным ощущением врача.

Раздвоение 1 и 2 тонов может быть как физиологическим, так и патологическим. Физиологическое раздвоение тонов чаще всего бывает у молодых людей, оно связано с актом дыхания или физической нагрузкой и непостоянное.

Раздвоение 1 тона зависит от одновременного закрытия двух-и трехстворчатого клапанов. В физиологических условиях этот феномен порой может возникнуть во время выдоха, когда вследствие повышения давления в грудной полости кровь с большой силой попадает в левое предсердие и тем самым замедляет закрытия митрального клапана. Это приводит к тому, что звуковые явления с атриовентрикулярных клапанов воспринимаются как отдельный тон. Раздвоение 1 тона в патологических случаях может возникнуть при блокаде одной из ножек пучка Гиса, когда проходит неодновременное сокращение правого и левого желудочков сердца.

Раздвоение 2 тона возникает вследствие неодновременного закрытия створок аортального клапана и клапана легочной артерии. У здоровых молодых людей на высоте вдоха проявляют раздвоение 2 тона, которое при выдохе исчезает. Это объясняется тем, что при вдохе вследствие присмокту ной силы грудной клетки наполнения правого желудочка увеличивается. Благодаря этому закрытия клапана легочной артерии еще больше задерживается и легочный компонент 2 тона выделяется из обычного комплекса звуков. Во время выдоха, когда наполнение правого желудочка уменьшается, 2 тон воспринимается ухом как единое целое. Это расщепление выслушивается только на точке легочной артерии. В отличие от физиологического расщепления, патологическое раздвоение 2 тона чаще всего связано с повышением давления в малом круге кровообращения вследствие неодновременного закрытия клапанов легочной артерии и аортального клапана. При значительной гиперволемии малого круга, например, при незаращении межпредсердной перегородки, интервал между компонентами раздвоение называют фиксированным. Наибольшее расстояние между компонентами раздвоенного 2 тона наблюдается при стенозе устья легочной артерии. Раздвоение 2 тона может быть связано не только с изменениями в малом круге, но и с нарушениями в левой половине сердца. Например, сокращение левого желудочка приводит к раннему появлению аортального компонента 2 тона, который возникает значительно раньше, чем легочный компонент, поэтому его слышно отдельно. Это наблюдается при недостаточности двустворчатого клапана, ибо при этом пороке в результате возврата части крови в левое предсердие, период изгнания левого желудочка сокращен.

Дополнительные (патологические) тоны сердца имеют большое значение для оценки состояния сердца, а также для прогноза.

Дополнительный тон может возникать в систолу. Создается впечатление, что он возникает у самого уха, и называется «систолическим хлопаньем» — систолическое клик. При выслушивании его на верхушке объясняется двумя основными механизмами:

— Натяжением перикардиальных сращений при конструктивном перикардите;

— Пролапсом (прогибом) створки двустворчатого клапана.

Дополнительные тона в диастоле встречаются чаще, чем в систоле. По происхождению они могут быть мышечными, клапанными и перикардиальными. К мышечным тонам относят: патологический 3 тон; ритм галопа (протодиастолический, пресистолический, мезодиастолический, суммарный). К клапанным дополнительным тонам (диастолическим) принадлежат тоны открытия двустворчатого и трехстворчатого клапанов. Перикардиальные диастолические тоны по механизму своего возникновения аналогичные систолическим перикардиальным тонам.

Патологический 3 тон. Механизм его образования такой же, как и нормального 3 тона. Этот тон возникает вследствие удара в стенку желудочка первой порции крови, поступающей в него из предсердия. Однако, в отличие от нормального 3 тона, образование патологического обусловлено уменьшением тонуса гипертрофированного миокарда, и наличием в желудочках увеличенного объема крови. Резко снижен тонус левого желудочка может развиться при инфаркте миокарда. В отличие от нормального 3 тона, который выслушивается только у лиц младше 25 лет, патологический 3 тон выслушивается у людей любого возраста. Его лучше выслушивать ухом на верхушке сердца, как в положении на спине, так и на левом боку. В отличие от физиологического 3 тона, ритм галопа постоянный, и не зависит от фаз дыхания.

Ритм галопа — трехчленный ритм, выслушивается при значительном снижении тонуса сердечной мышцы, который возникает вследствие воспалительных, дистрофических и склеротических изменений (миокардит, инфаркт миокарда, аневризма сердца, хронический нефрит в терминальной стадии, сердечная недостаточность и другие тяжелые поражения миокарда). Различают предсердный (пресистоличний) ритм галопа, и протодиастолический. Пресистоличний ритм галопа становится слышным, когда ослабляется тонус желудочков и увеличивается предсердно-желудочковый интервал. Протодиастолический (желудочковый) ритм галопа возникает при ударе волны крови о стенку желудочка (дряблую) в начале диастолы. Он обусловлен не столько высокой скоростью попадания крови из предсердий в желудочки, сколько значительным уменьшением тонуса стенки желудочка, возникает часто на фоне тахикардии. Лучше выслушивается ухом над верхушкой сердца.

Ритм галопа свидетельствует о тяжелом поражении сердечной мышцы. В. П. Образцов характеризовал этот ритм, как «крик сердца о помощи». Наиболее серьезное прогностическое значение имеют протодиастолический и суммарный ритм галопа, ибо они свидетельствуют о поражении желудочков, чаще левого.

Ритм перепела — это трехчленный, патологический ритм, выслушивается на верхушке сердца и является патогномоничным признаком митрального стеноза, когда створки митрального клапана срослись и представляют собой плотную эластичную мембрану, которая во время систолы желудочков прогибается в сторону предсердий, а во время диастолы при наличии предсердно-желудочкового градиента давления в сторону желудочков. В англо-американской литературе его называют «opening snap», в русском — «щелчёк открытия митрального клапана». Щелчек открытия митрального клапана появляется в диастоле через 0,07-0,13 с после 2 тона. Лучше выслушивается на верхушке сердца, характеризуется постоянством, имеет высокий, звонкий тембр, отрывочный характер и может по громкости быть равным 2 тону.

Компонентами ритма галопа являются следующие звуковые явления: 1 тон усилен, хлопающий, 2 тон усилен на a. pulmonalis, щелчек открытия митрального клапана, и наличие диастолического шума.

Материалы для самоконтроля:

А. Задания для самоконтроля.

Дать письменные ответы на следующие вопросы:

1. Указать и выявить основные точки аускультации сердца.

2. Записать алгоритм характеристики сердечных тонов.

3. Что такое расщепление тонов?

4. Что такое раздвоение тонов сердца?

5. При каких условиях выслушивается ритм галопа?

6. При каких патологических условиях выслушивается ритм перепела?

Б. Тестовые вопросы:

1.При каком заболевании встречаются ослабление обоих тонов сердца:

1.базедова болезнь

2.дилатация полости сердца при сердечной недостаточности

3.экстрасистолии

4.злоупотреблении кофе

5.воспалительные инфильтраты передних краев левого легкого

2.Усиление 1 тона сердца встречается при:

1.инфаркт миокарда

2.синхронная систола предсердий и желудочков при полной атриовентрикулярной блокаде

3.миокардит

4.миокардиосклероз

5.тяжелые хронические анемии

3.ослабление 1 тона на верхушке сердца встречается при:

1.стенозе митрального отверстия

2.недостаточности митрального отверстия

3.экстрасистолии

4.синхронной систоле предсердий и желудочков при полной атриовентрикулярной блокаде

5.При тиреотоксикозе

4.При каких заболеваниях наблюдается ослабление 1 тона сердца:

1. экстрасистолии

2.синхронна систола предсердий и желудочков при полной атриовентрику ¬ лярные блокаде

3.миокардиосклероз

4. стенозе митрального отверстия

5.зловживання кофе

5.При каких заболеваниях наблюдается ослабление 1 тона на верхушке сердца:

1.миокардит

2.стеноз митрального отверстия

3.экстрасистолия

4.тиреотоксикоз

5.волнение

6.Почему при недостаточности митрального клапана возникает ослабление 2 тона сердца?

1.Вследствие выпячивание двухстворчатого клапана в полость левого предсердия и удара его створок о кровь, которая в ней находится

2.Так как в диастолическом периоде в левый желудочек поступает меньшее, чем в норме, количество крови

3.в связи с отсутствием периода закрытых клапанов

4.В связи с рубцовым сужением митрального клапана

5.в результате разрушения хордовых струн и ослабление папиллярных мышц

7. Если у больного недостаточность митрального клапана, возникает дальнейшее ослабление 1 тона (например, при наблюдении за ним на протяжении 5 лет), то вы можете подумать о:

1.Приостановке ревматического поражения митрального клапана;

2.Дальнейшем разрушении митрального клапана и увеличение регургитации крови в левое предсердие;

3.Про улучшение сократительной деятельности левого желудочка;

4.При присоединении стеноза митрального отверстия;

5.О проявления полной блокады левой ножки пучка Гиса;

8.Если у больного недостаточность митрального клапана, возникает дальнейшее ослабление 1 тона на верхушке сердца (например при наблюдении за больным в течение 5 лет), то вы можете подумать о:

1.погиршення сократительной способности левого желудочка, нарастание дилатации его полости;

2.Про появление полной блокады левой ножки пучка Гиса;

3.О присоединении стеноза митрального отверстия;

4.При улучшение сократительной способности левого желудочка;

5.О приостановлении ревматического поражения митрального клапана.

9.В каких случаях у больного с недостаточностью митрального клапана может усиливаться ослабление 1 тона на верхушке сердца?

1.При разрушении митрального клапана;

2.При улучшении сократительной деятельности левого желудочка под действием сердечных гликозидов;

3.При нарастании сердечной слабости;

4.При увеличении регургитации крови в левое предсердие;

5.При склерозировании хондральних нитей.

10.В каком случае у больного с недостаточностью митрального клапана может усилиться ослабленный 1 тон на верхушке сердца?

1.При присоединении стеноза митрального клапана;

2.При склерозировании хондральних нитей;

3.При перфорации стенок митрального клапана;

4.При откладывании солей кальция в стенках митрального клапана;

5.При нарастании степени гипертрофии левого желудочка и дилатации его полости;

11.Почему возникает ослабление 1 тона на верхушке сердца при аортальных пороках?

1.в результате повышения сократительной способности левого желудочка;

2.в результате гипертрофии и дилатации левого желудочка;

3.в результате поражения полулунных клапанов аорты;

4.В результате склерозирование аортального клапана.

5.в результате повышения систолического давления в аорте.

12.Усилене 1 тона на верхушке сердца встречается при:

1.недостаточности митрального клапана;

2.стенозе митрального отверстия;

3.Недостатчности клапана аорты;

4.стенозе устья аорты;

5.Недостаточности трехстворчатого клапана.

13.Усиление 1 тона на верхушке сердца встречается при:

1.Базедовий болезни

2.миокардите

3.миодистрофии

4.миокардиосклерозе

5.инфаркте миокарда

14.Усиление 2 тона на аорте встречается при:

1.Недостаточности клапанов аорты

2.Стенозе устья аорты

3.симптоматических артериальных гипертензиях

4.Повышении давления в малом круге кровообращения

5.артериальных гипотония

15.В основе появления акцента 2 тона на аорте лежит:

1.Повышение давления в большом круге кровообращения

2. повышение давления в малом круге кровообращения

3.Повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке

4. Повышение конечно-диастолического давления в правом желудочке

5. Повышение конечно-систолического давления в левом предсердии

16.В основе появления акцент 2 тона на легочной артерии лежит:

1.Повышение конечно-диастолического давления в правом желудочке

2.Эмфиземе легких

3.Недостаочности 3х-створчатых клапана

4.Пневмосклерозе

5.Повышении давления в малом круге кровообращения

17.Акцент 2 тона на легочной артерии встречается при:

1.Стенозе устья аорты

2.Стенозе митрального отверстия

3.Недостаточности трехстворчатого клапана

4.Стенозе аортального клапана

5.Остром катаральном бронхите

18. «Хлопающий» 1 тон на верхушке сердца встречается при:

1.Недостаочности митрального клапана

2.Стенозе устья аорты

3.Недостаточности клапанов аорты

4.Стенозе митрального отверстия

5.пневмосклерозе

19. «Хлопающий» тембр 1 тона при стенозе митрального отверстия обусловлен:

1.гипертрофией левого желудочка

2.Растяжением хондральних нитей

3.Повышением давления в малом круге кровообращения

4.Ускорением кровотока

5.Склерозированием митрального клапана и ударом его о большое количество крови, которая находится в левом предсердии

20. «Металлический» оттенок 2 тона на аорте встречается при:

1.недостатности аортальных клапанов

2.стенозе устья аорты ревматического происхождения

3.склерозе клапанов аорты при ее атеросклеротическом поражении

4.гипертрофии левого желудочка

5.гипертонической болезни

21.Про расщепление сердечных тонов нужно говорить тогда, когда пауза между компонентами (или парами компонентов) составляет:

3. 0,035-0,050 с

5. 0,015-0,02 с

22.Про раздвоение сердечных тонов нужно говорить, когда пауза между компонентами (или парами компонентов) составляет:

3. 0,035-0,05 с

5. 0,015-0,02 с

23.Розщеплення (разделение) внутри одной пары компонентов 1 тонну встречается при:

1.Полная поперечной блокада сердца

2.атриовентрикулярная блокаде 2 ст.

3.Гмпертоническая болезнь

4.острый бронхит

5.гипертрофии одного из желудочков сердца

24.В основе расщепления (раздвоение) 1 тонна сердца внутри одной из пары компонентов лежит:

1.поперечний асинхронность деятельности сердца (за счет асинхронной деятельности односторонних предсердий и желудочков)

2.асинхронность деятельности одноименных левых и правых отделов сердца

3.гипертрофия одного из предсердий или желудочков

4.повышение давления в большом или малом круге кровообращения

5.полная блокада

25.Физиологическое расщепление (раздвоение) тонов сердца отличается от патологического:

1.своей стабильностью

2.Отсутствием связи с фазой дыхания

3.тем, что чаще встречается у людей пожилого и старческого возраста

4.тем, что не связано с мышечным напряжением и изменением положения тела

26.Розщеплення (раздвоение) 2 тона сердца происходит при:

1.АВ-блокаде 1 ст.

2.АВ-блокаде 2 ст.

3.Полной АВ-блокаде

4.Блокаде одной из ножек пучка Гиса

5.гипертензии большого круга кровообращения

27. Расщепление (раздвоение) 2 тона сердца происходит при:

1.Экстрасистолической аритмии

2.Дыхательной аритмии

3.гипертензии малого круга кровообращения

4.Полной АВ-блокаде

5.Анемиях

28.Розщеплення 2 тона может встречаться при:

1.остром диффузном бронхите

2.Дыхательной аритмии

3.гипертрофии левого желудочка

4.гипертрофии правого желудочка

5.Гипертонической болезни

29. Расщепление 2 тона может встречаться при:

1.Полной АВ-блокаде

2.Блокаде правой ножки пучка Гиса

3.Остром бронхите

4.Эмфиземе легких

5.Сухом плеврите

30.Тон открытия митрального клапана выслушивается при:

1.Недостаточности митрального клапана

2.стенозе митрального отверстия

3.митрализации аортальных пороков

4.Поражении митрального клапана при септическом эндокардите

5.Отложении солей кальция на митральных клапанах

31.Щелчок открытия митрального клапана возникает через … секунд после 2 тона:

32.Пры одной и той же частоте сердечных сокращений расстояние от 2 тона до тона открытия митрального клапана будет зависеть от:

1.Состояния тонуса миокарда левого желудочка

2.Состояния проводящей системы желудочков

3.Степени выраженности стеноза митрального отверстия и уровня давления в левом предсердии

4.Степени гипертрофии и дилатации левого предсердия

5.Уровня давления в легочной артерии

33.В основе механизма образования пресистолического ритма галопа лежит:

1.удар крови при освобождение левого желудочка о склерозированную стенку аорты

2.сильное сокращения гипертрофированного левого предсердия

3.Ослабление сократительной способности левого желудочка

4.Развитие АВ-блокады 2 степени

5.Склерозирование створок митрального клапана

34.При каком заболевании может встречаться ритм галопа?

1.сухой плеврит

2.сухой перикардит

3.атеросклероз аорты

4.В конечной стадии хронического гломерулонефрита

5.Хронический бронхит

35.На фонокардиограмме пресистоличний ритм галопа размещается:

1.К началу 1 тонна, совпадает по времени с зубцом Р на ЭКГ

2.Совпадает с 1 тоном сердца

3.Находится между 1 и 2 тонами сердца

4.Находится на расстоянии 0,07-0,11 с после 2 тона

5. находится на расстоянии 0,12-0,18 с после 2 тона

36.При любом заболевании может встречаться протодиастолический ритм галопа?

1.Полная АВ-блокаде

2.блокада одной из ножек пучка Гиса

3.тяжелом инфаркте миокарда

4.стенозе митрального отверстия

5.компенсированных аортальных пороках

37.Протодиастоличний ритм галопа возникает через … секунд после 2 тона:

38.Когда может исчезнуть у больного протодиастолический ритм галопа?

1.При снижении сократительной способности миокарда

2.Прекращении регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие

4.Сращении створок митрального клапана при стенозе митрального отверстия

5.Усилении регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие

39.Когда может исчезнуть у больного протодиастолический ритм галопа?

1.При ухудшении сократительной способности миокарда левого желудочка

2. при улучшении сократительной способности миокарда желудочков под влиянием сердечных гликозидов

3.При появлении митрализация аортальных пороков

4.При исчезновении регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие

5.При появлении полной АВ-блокаде

40.Когла может исчезнуть у больного тон открытия митрального клапана?

1.При повышении давления в малом круге кровообращения

2.При появлению атеросклероза аорты

3.Развитии мерцательной аритмии

4.При ослаблении сократительной способности левого желудочка

5.При развитии резкого склероза и кальцификации митрального клапана

В. Ситуационные задачи:

1. Больной 28 лет жалуется на одышку, сердцебиение, утомляемость, повышение температуры тела до 37,8 С. Из анамнеза известно, что месяц назад переболел острым респираторным вирусным заболеванием. При объективном исследовании обращает на себя внимание ослабление верхушечного толчка, при аускультации — тахикардия, на верхушке сердца мелодию ведет 2 тон. После проведения дополнительных методов исследования больному был установлен диагноз — миокардит.

— Какова, на ваш взгляд, причина развития миокардита у больного?

— Интерпретирует данные аускультации на верхушке сердца.

— Почему возникли такие изменения аускультативной картины?

2. При проведении физикального исследования сердца у больного с острым инфарктом миокарда были обнаружены следующие данные. При пальпации: верхушечный толчок — в 5 межреберье на 2 см левее l.medioclav.sin., Площадью 3 см, значительно ослабленный, пониженной резистентности и высоты. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости — на 1 см правее правого края грудины, верхняя граница — нижний край ИИИ ребра, левая граница — на 2,5 см левее l.medioclav.sin. При аускультации выявлено: на верхушке деятельность сердца ритмичная, выслушивается 3-членный ритм, все три тона практически одинаковой звучности, ослаблены, приглушенные. На основе сердца — незначительный акцент 2-го тона во II межреберье слева от грудины.

— Какой 3-членный ритм, скорее всего, выслушивается на верхушке сердца больного?

— Каков механизм образования 3-членного ритма в этом случае?

3. Больная 32 лет, с 15 лет страдает ревматическое поражение сердца. При пальпации прекардиальный участка оказывается ослабление верхушечного толчка, который расположен в 5 межреберье на 2 см досерердины от l. medioclav.sin. и имеет площадь 1-1,5 см; в эпигастральной области сразу под мечевидным отростком определяется пульсация, которая усиливается на высоте вдоха. Перкуторно границы относительной сердечной тупости следующие: права — на 2,5 см правее правого края грудины, верхняя — на уровне ИИ межреберье, левая — на 2 см до середины от l. medioclav.sin. При аускультации на верхушке сердца выслушивается 3-членная мелодия, при этом И тон усилен, громкий, имеет хлопающий характер. На основе сердца определяется акцент II тона во II межреберьи слева от грудины.

— Как изменены пределы сердца больного? Об изменениях каких отделов сердца свидетельствуют такие данные?

— Какой 3-членный ритм выслушивается на верхушке сердца больного? Каков механизм образования 3-членного ритма в этом случае?

— Почему возник акцент II тона во II межреберьи слева от грудины?

— Для какого заболевания характерны такие данные физикального обследования сердца?

1. Основы внутренней медицины: пропедевтика внутренних болезней (под ред. О. Г. Яворского, Киев «Здоровье» 2004)

2. Шкляр В.С. Диагностика внутренних болезней — М. «Высшая школа», 1972

3. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. Василенко В.Х. и Гребенева А.А. — М.: Медик, 1989.

4. Пропедевтика внутренних болезней с уходом за терапевтическими больными (под ред. Д.м.н. проф. А. В. Епишин. Тернополь «Укрмедицина» 2001г.

Усиление I тона наблюдается при митральном стенозе (на верхушке), стенозе правого предсердно-желудочкового отверстия (у основания мечевидного отростка грудины). Усиление I тона встречается при тахикардии.

Ослабление II тона над аортой наблюдается при аортальной недостаточности, поскольку выпадает клапанный компонент II тона, снижении артериального давления, давления в малом круге кровообращения.

Акцент II тона над аортой бывает при гипертонической болезни, физических нагрузках.

Акцент II тона над легочным стволом – показатель митрального стеноза, митральной недостаточности, заболеваний легких, сопровождающихся легочной гипертензией.

Тоны выслушиваются соответственно проекции клапанов, участвующих в их образовании. Так, митральный (левый атриовентрикулярный) клапан выслушивается в области верхушки сердца, в соответствии с верхушечным толчком, в норме в области V межреберья по левой срединноключичной области.

Трикуспидальный (правый предсердножелудчковый) клапан выслушивается в месте прилегания правого желудочка к передней грудной стенке, лучше у мечевидного отростка грудины.

Створчатый клапан легочной артерии выслушивается соответственно проецированию его на область передней грудной стенки – во II межреберье, слева от грудины. Клапан аорты выслушивается также во II межреберье, справа от грудины. Клапан аорты можно выслушивать в точке Боткина-Эрба в месте прикрепления III–IV ребер слева по отношению к грудине.

Места проекции сердечных клапанов на переднюю грудную стенку.

Митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра слева от грудины, трикуспидальный – на середине линии, идущей слева от прикрепления к грудине хряща III ребра направо, к хрящу V ребра. Клапан аорты проецируется на середине расстояния по линии, проведенной вдоль прикрепления хрящей III ребер слева и справа, на грудине.

Правила аускультации

Сначала выслушивают митральный клапан в области V межреберья по левой срединноключичной линии, затем аортальный клапан справа от грудины во II межреберье, клапан легочной артерии слева от грудины во II межреберье и трикуспидальный клапан в области мечевидного отростка грудины. Последним производят аускультацию аортального клапана в точке Боткина-Эрба на уровне прикрепления III–IV ребер.

Места выслушивания тонов сердца

I тон выслушивается в области верхушки сердца и в области мечевидного отростка грудины, поскольку там проецируются клапаны, непосредственно участвующие в его образовании. Кроме того, выслушивание этого тона совпадает с верхушечным толчком. Он низкий, продолжительный. II тон выслушивается во втором межреберье, справа и слева от грудины, поскольку там проецируются клапаны аорты и легочного ствола, образующие клапанный компонент II тона.

По характеру первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.

Второй тон образуется во время диастолы после короткой паузы. Он выслушивается лучше у основания сердца, так как возникает при захлопывании полулунных створок клапанов аорты и легочного ствола. В отличие от первого тона он менее продолжительный и более высокий .

В патологии, когда звучность тонов может изменяться, отличить первый и второй тоны помогает то, что первый тон совпадает с верхушечным толчком (если последний пальпируется) и с пульсом аорты и сонной артерии.

Изменение сердечных тонов может выражаться в виде:

v ослабления или усиления звучности одного или обоих тонов,

v в изменении их тембра, продолжительности,

v в появлении раздвоения или расщепления основных тонов,

v возникновения добавочных тонов.

Тоны сердца усиливаются при расположении вблизи него больших воздушных полостей (большая легочная каверна, большой газовый пузырь желудка) – за счет резонанса. Зависит звучность тонов и от состава крови, протекающей через сердце: при уменьшении вязкости крови, как это наблюдается при анемии, звучность тонов возрастает.

Рис 8. Места проекции клапанов

на переднюю грудную стенку

В диагностике заболеваний сердца

имеет большое значение выявление изменений тонов, обусловленных поражением самого сердца, т.е. вызванных сердечными причинами.

Ослабление обоих тонов может наблюдаться при снижении сократительной способности сердечной мышцы у больных миокардитом, дистрофией миокарда, кардиосклерозом, при коллапсе, скоплении жидкости в полости перикарда.

Усиление обоих тонов возникает за счет повышения влияния симпатической нервной системы на сердце. Это отмечается при тяжелой физической работе, волнениях, у лиц, страдающих базедовой болезнью.

Чаще, чем изменение обоих тонов сердца, встречается изменение одного из них, что особенно важно в диагностике заболеваний сердца.

Ослабление первого тонау верхушки сердца наблюдается:

· При недостаточности митрального и аортального клапанов.

При недостаточности митрального клапана во время систолы створки клапана не полностью прикрывают левое атриовентрикулярное отверстие.

Усиление первого тона на верхушке сердца наблюдается:

· при сужении митрального отверстия.

Ослабление первого тонау основания мечевидного отростка грудины

· при недостаточности трехстворчатого клапана и клапана легочного ствола.

Усиление первого тона у основания мечевидного отростка грудины выслушивается:

· при стенозе правого атрио-вентрикулярного отверстия.

Усиление первого тона наблюдается также при экстрасистолии – преждевременном сокращении сердца - из-за малого диастолического наполнения желудочков.

В норме, сила второго тона над аортой и легочным стволом одинакова.

Ослабление второго тонанад аортой наблюдается:

· при недостаточности аортального клапана, либо вследствие их рубцового уплотнения;

· при большом разрушении створок аортального клапана второй тон над ним может совсем не выслушиваться;

· при значительном снижении артериального давления;

Ослабление второго тонанад легочным стволом наблюдается:

· при недостаточности его клапана (что встречается крайне редко);

· при снижении давления в малом круге кровообращения.

Усиление второго тона может отмечаться или над аортой или над легочным стволом.

В тех случаях, когда второй тон звучнее над аортой говорят об акценте второго тона на аорте, если же он звучнее над легочным стволом, говорят об акценте второго тона на легочной артерии.

Акцент второго тона на аорте наблюдается:

· при повышении в ней давления (гипертоническая болезнь, нефрит, тяжелая физическая работа, психическое возбуждение), поскольку при этом в начале диастолы кровь с большей силой ударяется о заслонки клапана.

Акцент второго тона на легочной артерии появляется:

· при повышении давления в малом круге кровообращения, переполнении кровью сосудов малого круга (например, при митральных пороках сердца),

· затруднении кровообращения в легких и сужении русла легочной артерии (при эмфиземе легких, пневмосклерозе и др.)

При аускультации сердца в ряде случаев, кроме тонов, выслушиваются звуковые явления, называемые сердечными шумами.

Шумы могут возникать: внутри самого сердца – интракардиальные вне его экстракардиальные.

Органические шумы - возникают при анатомических изменениях в строении клапанов сердца.

Функциональные шумы – появляются:

· при нарушении функции неизмененных клапанов

· при увеличении скорости кровотока или уменьшении вязкости крови.

Наиболее частой причиной возникновения интракардиального шума являются пороки сердца.

По времени появления шума в период систолы или в период диастолы различают систолический и диастолический шумы .

Систолический шум появляется:

· когда во время систолы кровь, перемещаясь из одного отдела сердца в другой или из сердца в крупные сосуды, встречает на своем пути сужение.

· при стенозе устья аорты или легочного ствола, так как при этих пороках во время изгнания крови из желудочков на пути кровотока возникает препятствие – сужение сосуда.

· выслушивается при недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов.

Его возникновение объясняется тем, что во время систолы желудочков кровь пойдет не только в аорту и легочный ствол, но и назад в предсердие через не полностью прикрытое митральное или трикуспидальное отверстие. Так как это не полностью прикрытое отверстие представляет собой узкую щель, при прохождении через него крови возникает шум.

Диастолический шум появляется в тех случаях, когда имеется сужение на пути кровотока в фазе диастолы:

· при сужении левого или правого атрио-вентрикулярного отверстия, поскольку при этих пороках во время диастолы имеется сужение на пути кровотока из предсердий в желудочки.

· при недостаточности аортального клапана, легочного ствола – за счет обратного кровотока из сосудов в желудочки через щель, образующуюся при неполном смыкании створок измененного клапана.

При аускультации необходимо определить:

1) отношение шума к фазе сердечной деятельности (к систоле или диастоле);

2) свойства шума, его характер, силу, продолжительность;

3) локализацию шума, т.е. место наилучшего выслушивания;

Отношение шума к систоле или диастоле определяется по тем же признакам, по которым мы разграничиваем первый и второй тоны.

Прослушивание сердца (аускультация)

Правила проведения аускультации:

1) положение больного при аускультации. Обычно аускультация проводится в положении больного стоя, лежа, в том числе на левом боку, после физической нагрузки и т.д.;

Низкие тоны сердца выслушиваются лучше не фонендоскопом, а стетоскопом. Существует аускультация с помощью уха. Низкие звуки лучше выслушивать без мембраны, высокие - с мембраной;

а) на месте прикрепления к грудине хряща IV ребра слева проецируется митральный клапан;

б) на месте прикрепления III ребра справа от грудины проецируется аортальный клапан;

в) слева от грудины, в III межреберье проецируется клапан легочной артерии;

г) справа от грудины в IV межреберье проецируется трехстворчатый клапан.

Путем многочисленных исследований установлено, что звуковые эффекты лучше прослушиваются в определенных точках:

1) митральный клапан лучше выслушивается на верхушке сердца;

2) клапан аорты - во II межреберье справа от грудины;

3) трехстворчатый клапан - у края грудины или в IV межреберье справа от грудины.

При выслушивании больного стетоскоп переносится с одного места на другое, так удобней уловить звуковые явления, а также уловить:

2) частоту и ритм;

4) свойства шумов или отсутствие их.

Тоны сердца:

Тоны сердца - это сумма различных феноменов, возникающих в периоде сердечных сокращений. Обычно выслушиваются два тона, но у 20 % здоровых лиц выслушиваются III и IV тоны. При заболеваниях характеристика тонов меняется.

Тон образуется из нескольких моментов:

1) клапанного, связанного с захлопыванием и вибрацией створок двустворчатого и трехстворчатого клапанов;

2) мышечного, связанного с сокращением обоих предсердий и обоих желудочков;

3) сосудистого, связанного с вибрацией стенок аорты и легочной артерии вследствие изливающейся в них из желудочков крови.

В образовании II тона принимают участие два компонента:

1) захлопывание клапанов аорты и легочной артерии;

2) колебания створок этих клапанов.

Таким образом, различают пять механизмов первого тона:

1) клапанный компонент, возникающий при закрытии митрального клапана в начале систолы;

2) колебание и закрытие створок трехстворчатого клапана;

3) колебание стенок желудочков в фазу сокращения в начале систолы, когда сердце выталкивает кровь в сосуды, это мышечный компонент;

4) колебание стенок аорты и легочной артерии;

5) колебание предсердий в конце систолы предсердий.

Место его оценки: верхушка, точка Боткина, II межреберье у левого края грудины.

Изменение звучности 1 тона сердца:

Оно может зависеть от экстракардиальных и кардиальных причин.

К экстракардиальным причинам относят следующие:

1) паралитическая грудная клетка;

2) понижение воздушности легочной ткани;

3) бочкообразная грудная клетка;

4) толстая грудная клетка;

5) эмфизема грудной клетки;

6) выпот в область перикарда.

1) поражение мышцы сердца;

2) миокардит, кардиосклероз;

3) разрушение клапанов;

4) снижение амплитуды движения створок клапанов;

5) снижение скорости подъема давления в полости желудочков;

6) митральная и трикуспидальная недостаточность.

Изменение звучности 2 тона сердца:

Усиление на аорте наблюдается при повышении артериального давления в большом круге кровообращения.

Выслушивание тонов сердца

К так называемым добавочным тонам сердца относят усиленный физиологический III или IV тоны, тон или щелчок открытия митрального клапана при митральном стенозе, а также перикард-тон.

Усиленные физиологические III и IV тоны свидетельствуют о значительном ослаблении миокарда левого желудочка (воспаление, дегенеративные изменения, токсические поражения) и возникают в результате быстрого растяжения его стенок под напором вливающейся из предсердия крови. В норме III тон возникает из-за растяжения стенки желудочков под влиянием быстрого вхождения в их полость первой порции крови из предсердий в начале диастолы, лучше выявляется при графической регистрации на фонокардиограмме, нежели при аускультации.

Выслушивание тонов сердца

Выслушивание тонов сердца - ослабление тонов

Резко ослабленные, почти неслышные тоны сердца называются глухими, при умеренном снижении звучности тонов говорят о приглушении тонов. Ослабление I тона возможно при клапанных пороках сердца – недостаточности митрального и аортального клапанов вследствие ослабления его клапанного и мышечного компонентов. Ослабление I тона сердца при поражении мышцы сердца (например, при остром миокардите, кардиосклерозе) объясняется уменьшением силы сокращения сердечной мышцы, а при гипертрофии сердца (например, при гипертонической болезни) – уменьшением быстроты напряжения сердечной мышцы.

Ослабление II тона сердца на аорте наблюдается при разрушении створок аортальных клапанов (недостаточность клапанов аорты) и понижении кровяного давления в аорте (например, при сужении устья аорты).

Ослабление II тона сердца на легочной артерии при выслушивании встречается при недостаточности ее клапанов и сужении ее устья. Причины ослабления II тона при этих пороках те же, что и при аортальных.

Усиление тонов сердца при выслушивании

Усиление обоих тонов сердца может наблюдаться при сморщивании (ретракции) легочных краев, при воспалительном уплотнении легочных краев, прилегающих к сердцу. Оно встречается также при тахикардии, лихорадочном процессе, гипертиреозе. Во всех последних случаях причиной усиления обоих тонов сердца при выслушивании является учащение сердечных сокращений, при котором уменьшается кровенаполнение полостей сердца и увеличивается амплитуда закрытия створчатых клапанов, в результате чего усиливается I тон. II тон при этих условиях усиливается в результате уменьшения систолического объема крови и более быстрого захлопывания полулунных аортальных и клапанов легочной артерии.

Усиление обоих тонов сердца имеет гораздо меньшее значение, чем усиление каждого тона в отдельности. Усиление I тона сердца может улавливаться особенно четко на верхушке при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз), сужении правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальный стеноз), мерцательной аритмии, желудочковых экстрасистолиях, тахикардии, полной атриовентрикулярной блокаде.

Усиление I тона при митральном и трикуспидальном стенозе, мерцательной аритмии, желудочковых экстрасистолях, тахикардии обусловлено малым кровенаполнением желудочков во время диастолы сердца. Следует указать, однако, что трикуспидальный стеноз (сужение правого атриовентрикулярного отверстия) практически встречается очень редко. Особенно громким I тон бывает при полной атриовентрикулярной блокаде сердца, при которой периодически происходит одновременное сокращение предсердий и желудочков. Этот тон впервые был описан Н.Д.Стражеско и получил название «пушечного тона».

Усиление II тона может наблюдаться как на аорте, так и на легочной артерии. У здоровых взрослых людей сила звучания II тона сердца на аорте и легочной артерии при выслушивании одинакова. Объясняется это тем, что клапан легочной артерии располагается ближе в грудной клетке, чем клапан аорты, благодаря чему передачи звуковых явлений с них уравниваются. Но при некоторых условиях сила звучания II тона на этих сосудах может быть неодинаковой. В таких случаях говорят об акценте II тона на том или другом сосуде. Сила II тона зависит от силы толчка обратной струи крови о створки клапанов аорты (или легочной артерии) во время диастолы и всегда параллельна высоте артериального давления.

Усиление (акцент) II тона на аорте – это чаще всего признак повышения артериального давления в большом круге кровообращения различного происхождения (гипертоническая болезнь, симптоматические артериальные гипертензии, а также временное повышение артериального давления при физической нагрузке и волнении). Акцент II тона на аорте может встречаться и при невысоком давлении в большом круге кровообращения, в частности при кальцификации створок аортального клапана (атеросклероз) и сифилитическом аортрите. В последнем случае звук приобретает резкий металлический оттенок.

Усиление (акцент) II тона на легочной артерии выслушивается при повышении давления в системе малого круга кровообращения. Оно встречается:

• при первичных поражениях сердца, создающих условия для легочной гипертонии (митральные пороки сердца и особенно стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, незаращение баталлова протока, склероз легочной артерии);
• при заболеваниях легких, приводящих к сужению русла и уменьшению бассейна малого круга кровообращения (эмфизема легких, пневмосклероз, хронический бронхит, пневмония, массивные плевральные экссудаты, склероз ветвей легочной артерии и т.д.);
• при поражениях позвоночника и деформациях грудной клетки в виде кифозов и сколиозов, которые, ограничивая экскурсию легких, приводят к эмфизематозному вздутию легких со стороны выпуклости грудной клетки и сдавлению или даже ателекатазированию со стороны вогнутости ее, а также к воспалительным процессам в бронхах и легких.

В результате гипертонии малого круга кровообращения, развившейся вследствие приобретенных или врожденных пороков сердца, заболеваний бронхов и легких, деформации грудной клетки, формируется гипертрофия, а затем и дилатация правого желудочка. Поэтому акцент II тона на легочной артерии является признаком гипертрофии правого желудочка. Исчезновение ранее имевшегося усиления (акцента) II тона на легочной артерии указывает на дилатацию и вторичную слабость правого желудочка сердца.

Патологическое раздвоение и расщепление тонов сердца

Патологическое раздвоение и расщепление I тона сердца возникает, как правило, при блокаде атриовентрикулярного узла или одной из ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), и вызывается неодновременным сокращением правого и левого желудочков сердца. Раздвоение первого тона может появляться при атеросклерозе начальной части аорты. Оно выслушивается на основании сердца и объясняется усилением колебаний склерозированных стенок аорты в период опорожнения левого желудочка.

Патологическое раздвоение и расщепление второго тона сердца является признаком серьезных изменений сердца и его клапанов. Оно может наблюдаться при отставании захлопывания аортального клапана у больных со стенозом устья аорты; при гипертонической болезни; отставании закрытия легочного клапана в связи с повышением давления в малом круге кровообращения (при митральном стенозе, эмфиземе легких и др.), отставании сокращения одного из желудочков у больных с блокадой ножки пучка Гиса.

Выслушивание тонов сердца - ритм галопа

При тяжелых поражениях миокарда физиологический III тон сердца усиливается настолько, что выявляется при аускультации или выслушивании и создает мелодию трехчленного ритма (I, II и дополнительный III тоны), напоминающую топот скачущей лошади – выслушивается ритм галопа. Нужно иметь в виду, что добавочный III тон сердца при истинном ритме галопа очень слаб, он лучше осязается рукой от небольшого сотрясения грудной клетки, чем выслушивается. Нередко за ритм галопа принимается раздвоение I тона сердца, когда оно бывает настолько резким, что на верхушке сердца или в 3 – 4-м межреберьях слева выслушивается трехчленный ритм. При этом в отличие от истинного ритма галопа тоны сердца хорошо выслушиваются.

Истинный ритм галопа образно называют «криком сердца о помощи», поскольку он является признаком тяжелого поражения сердца. Трехчленный ритм вследствие значительного раздвоения I тона сердца, аускультативно схожий с ритмом галопа, обусловлен весьма распространенной у больных блокадой одной из ножек (пучка Гиса).

Ритм галопа лучше всего выслушивается непосредственно ухом (вместе со звуком воспринимается легкий толчок, передающийся от сердца на грудную клетку в фазу диастолы) в области верхушки сердца или 3-го и 4-го межреберьев слева. Особенно четко он прослушивается при положении пациента лежа на левом боку. Поскольку при этом непосредственно выслушивать тоны сердца ухом крайне неудобно, пользуются стетофонендоскопом.

Отличительные признаки тонов сердца при выслушивании

Правильное распознавание тонов сердца имеет исключительно важное значение для диагностики и выслушивании заболеваний сердца. Для дифференциации I и II тонов сердца можно пользоваться следующими критериями: I тон слышится после диастолической паузы сердца (большая пауза), а II – после малой паузы. При выслушивании сердца можно уловить следующую ритмичность: I тон сердца, малая пауза, II тон, большая пауза, снова I тон и т.д.

Существуют различия в звучности I и II тонов на отдельных аускультативных точках сердца. Так, в норме на верхушке сердца лучше (громче) слышен I тон, а на основании (т.е. над клапанами аорты и легочной артерии) – II. Это объясняется тем, что к верхушке сердца лучше всего проводятся звуковые явления с митрального клапана, колебания и напряжения которого участвуют в образовании I тона, тогда как II тон возникает далеко от верхушки сердца и слабее проводится в эту область.

Во втором же межреберье справа (аорта) и слева у края грудины (легочная артерия) II тон сердца, наоборот, выслушивается сильнее, чем I, так как сюда лучше проводятся звуковые явления с полулунных клапанов, при захлопывании которых и образуется II тон. I тон совпадает с верхушечным толчком или пульсом на сонной артерии, II тон звучит в момент отсутствия верхушечного толчка или пульса. Не рекомендуется определять 1 тон по пульсу на лучевой артерии, так как он запаздывает в сравнении с началом систолы, дающей I тон.

Ослабление обоих тонов сердца при выслушивании может зависеть от причин, не связанных непосредственно с сердцем. Например, сильно развитая мускулатура препятствует хорошему проведению звуковых явлений со стороны сердца, что наблюдается у здоровых, но чрезвычайно полных людей.

Усиление обоих тонов сердца может быть связано с лучшей проводимостью их в стетофонендоскоп. Так бывает у астеников при тонкой грудной клетке, высоком стоянии диафрагмы, резком похудании, при физическом напряжении и нервном возбуждении.

Выслушивание добавочных тонов сердца

В зависимости от фазы диастолы, во время которой появляется патологический III тон сердца, различают протодиастолический, мезодиастолический и пресистолический ритмы галопа.

Протодиастолический тон появляется в начале диастолы сразу после II тона сердца. Он является усиленным физиологическим III тоном сердца, возникает через 0,12 – 0,2 с после II тона и свидетельствует о значительном снижении тонуса миокарда.

Пресистолический тон сердца возникает в конце диастолы ближе к I тону, как бы предваряя его появление (пресистолический ритм галопа). Он является усиленным физиологическим IV тоном, обусловленным снижением тонуса миокарда желудочков и более сильным сокращением предсердия.

Мезодиастолический тон сердца, возникающий в середине диастолы, является суммированным III и IV тонами сердца, которые при тяжелых поражениях сердца (например, инфаркт миокарда, кардиомиопатия и др.) сливаются вместе в единый галопный тон. Необходимое условие для слияния III и IV тонов в единый мезодиастолический галопный тон – наличие тахикардии.

Выслушивание ритма перепела

Тон (щелчок) открытия митрального клапана при митральном стенозе объясняется более сильным распахиванием его створок.

Добавочный тон (щелчок) сердца открытия митрального клапана вместе с хлопающим I тоном и акцентированным на легочной артерии II тоном сердца образует характерную аускультативную мелодию, напоминающую крик перепела. Звуковое ощущение крика перепела можно изобразить так: «спать-пора», «спать-пора». Отсюда и название данного звукового явления, выслушивающегося при митральном стенозе у верхушки сердца – ритм перепела. Область распространения его обширна – от верхушки сердца вверх и в подмышечную область.

Ритм перепела несколько напоминает аускультативную картину раздвоения II тона сердца, в связи с чем их нередко путают. Главное, что отличает ритм перепела от раздвоения II тона сердца – это его четкая трехчленность; добавочный тон (щелчок) открытия митрального клапана выделяется высоким щелкающим тембром и воспринимается как громкое эхо, следующее за II тоном. При сращениях перикарда может быть дополнительный перикард-тон. Он появляется во время диастолы через 0,08 – 0,14 с после II тона и связан с колебаниями перикарда при быстром расширении желудочков в начале диастолы.

Дополнительный тон сердца при сращениях перикарда может возникать и в период систолы между I и II тонами сердца. По звучанию он громкий и короткий. Поскольку этот дополнительный тон возникает в период систолы он называется также систолическим щелчком. Систолический щелчок может появиться и при пролапсе митрального клапана, т.е. выбухании или выпячивании створки митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы левого желудочка.

Эмбриокардия, или маятникообразный ритм сердца, – это ритм сердца, напоминающий тоны сердца плода или ход часов. Наблюдается при острой сердечной недостаточности, приступе пароксизмальной тахикардии, высокой лихорадке и других патологических состояниях, когда резкое учащение сердечного ритма приводит к укорочению диастолической паузы настолько, что она становится почти равной систолической. При этом тоны сердца, выслушиваемые у верхушки, приблизительно одинаковы по звучности.

Выслушивание тонов сердца и легочной артерии

Аускультативные точки сердца при выслушивании тонов – это места наилучшего выявления звуков сердца. Анатомическое строение сердца таково, что все клапаны расположены ближе к его основанию и примыкают друг к другу. Однако, звуковые явления, возникающие в области клапанов, лучше выслушиваются не на местах проекции клапанов на грудную клетку, а в так называемых аускультативных точках сердца.

Установлено, что звуковые явления при выслушивании тонов с двустворчатого (митрального) клапана лучше всего слышны на верхушке сердца там, где обычно виден или прощупывается верхушечный толчок, т.е. в 5-м межреберье, на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (первая аускультативная точка сердца). Звуковые явления, возникающие в двустворчатом клапане, хорошо проводятся к верхушке сердца по уплотненной мышце левого желудочка во время его систолы.

Верхушка сердца во время систолы наиболее тесно прилегает к передней грудной стенке и отделена от нее самым тонким слоем легкого. Звуковые явления при выслушивании сердца с аорты лучше всего слышны во 2-м межреберье у правого края грудины (вторая аускультативная точка сердца). Наилучшее выслушивание тонов звуковых явлений с клапанов аорты во 2-м межреберье справа у края грудины обусловлено тем, что в это место они лучше проводятся по току крови и стенкам аорты. Кроме того, в этом месте аорта ближе всего подходит к передней стенке грудной клетки.

Легочная артерия выслушивается во 2-м межреберье у левого края грудины (третья аускультативная точка сердца). С трехстворчатого клапана звуковые явления лучше слышны у основания мечевидного отростка справа, т.е. у места прикрепления к грудине V реберного хряща или у места сочленения конца тела грудины с мечевидным отростком (четвертая аускультативная точка сердца).

С.П.Боткин предложил дополнительную пятую точку для выслушивания тонов сердца и звуковых явлений с аортальных клапанов, в частности при их недостаточности. Точка Боткина находится в 3-м межреберье слева у края грудины между местом прикрепления к ней III и IV реберных хрящей.

Сердце можно выслушивать в любой последовательности, однако лучше придерживаться определенного правила. Обычно рекомендуют следующую последовательность:

• митральный клапан,
• аортальный клапан,
• клапаны легочной артерии,
• трехстворчатый клапан.

Затем дополнительно выслушивают в точке Боткина (пятая точка сердца). Такая последовательность обусловлена убывающей частотой поражения клапанов сердца.

Выслушивание митрального стеноза сердца

Следует указать, что трикуспидальный стеноз (сужение правого атриовентрикулярного отверстия) практически встречается очень редко. В здоровом сердце к концу диастолы левое предсердие полностью освобождается от крови, левый желудочек наполняется, митральный клапан «всплывает» и его створки полностью мягко, плавно смыкаются. При выслушивании митрального стеноза из-за сужения атриовентрикулярного отверстия к концу диастолы в предсердии остается много крови, она продолжает изливаться в еще не полностью наполнившийся желудочек, поэтому створки митрального клапана разведены в стороны струей льющейся крови.

Когда начинается систола, эти створки захлопываются с большим размахом, преодолевая сопротивление струи крови. Кроме того, левый желудочек во время диастолы наполняется малым количеством крови, что ведет к его быстрому сокращению. Указанные клапанный и мышечный компоненты значительно усиливают и укорачивают I тон на верхушке. Такой тон сердца при выслушивании митрального стеноза называется хлопающим. Как говорил академик АЛ.Мясников, в диагностике митрального стеноза «I тон задает тон». Усиление (акцент) II тона над аортой нередко наблюдается при атеросклеротической кальцификации (уплотнении) створок аортального клапана. При этом II тон сердца над аортой приобретает резкий металлический оттенок.

Усиление (акцент) II тона сердца над легочной артерией возникает при усилении толчка обратной струи крови о створки клапанов легочной артерии во время диастолы при повышении давления в системе малого круга кровообращения. Встречается при митральных пороках сердца, при которых создаются условия для легочной гипертензии.

Диагностика выслушивания тонов сердца

Диагностика хронического легочного сердца при выслушивании

В настоящее время разработаны диагностические схемы для выслушивания тонов сердца, которые включают наиболее надежные электрокардиографические признаки, дающие практическому врачу возможность распознавать гипертрофию правых отделов сердца с определенной достоверностью. Наибольшее распространение получила схема Widimsky и соавт., в которой большое число электрокардиографических признаков ХЛС разделены на прямые и косвенные.

По Widimsky, при наличии двух и более прямых признаков гипертрофии правого желудочка электрокардиографический диагноз ХЛС можно считать достоверным, одного прямого и одного и более косвенных – вероятным, одного любого признака – сомнительным. Однако при оценке ЭКГ по методике Widimsky наблюдается значительная гипердиагностика ХЛС, особенно у лиц с вертикальной и полувертикальной электрической позицией сердца.

Другие статьи по этой теме:

Оставьте комментарий:

ТОП-10 полезных для здоровья радостей жизни. Иногда можно!

ТОП препаратов, способных увеличить длительность вашей жизни

ТОП-10 методов продления молодости: лучшие средства против старения

Акцент второго тона на аорте

Тоны сердца подразделяются на основные и дополнительные.

Основных тонов сердца два: первый и второй.

Первый тон (систолический) связан с систолой левого и правого желудочков, второй тон (диастолический) - с диастолой желудочков.

Первый тон образован, главным образом, звуком закрытия митрального и трикуспидального клапанов и в меньшей мере звуком сокращающихся желудочков, а иногда и предсердий. 1 тон воспринимается ухом как единый звук. Его частота у здоровых колеблется от 150 до 300 герц, продолжительность от 0.12 до 018 секунды.

Второй тон вызван звучанием полулунных клапанов аорты и легочной артерии при их захлопывании в начале фазу диастолы желудочков. По звучанию он выше и короче первого тона (герц, 0.08-0.12 с.).

На верхушке первый тон звучит несколько громче второго, на основании сердца - второй тон громче первого.

Первый и второй тон могут изменяться по громкости (усиленный-громкий, ослабленный-глухой), по структуре (расщепленный, раздвоенный).

Звучание тонов сердца зависит от силы и скорости сокращения мышцы сердца, наполнения желудочков, состояния клапанного аппарата. Среди практически здоровых людей более громкие тоны бывают у людей нетренированных, лабильных, что связано с более частым ритмом и относительно меньшим диастолическим наполнением, чем у тренированных.

На звучание тонов оказывают влияние многие внесердечные факторы. Чрезмерное развитие подкожной клетчатки, эмфизема легких, левосторонние экссудативные плевриты и гидротораксы приглушают тоны сердца, а большой газовый пузырь желудка, полость в околосердечной области, пневмоторакс могут вследствие резонанса увеличить громкость тонов.

Усиление первого тона может наблюдаться при эмоциональном возбуждении(ускорение выброса вследствие адреналового воздействия), экстрасистолии (недостаточное наполнение желудочков), тахикардии.

Ослабленный (приглушенный) первый тон наблюдается при поражении мышцы сердца и, связанной с этим, уменьшением скорости ее сокращения (кардиосклероз, миокардит), при изменении митрального и/или трикуспидального клапанов (укорочении и утолщение створок при ревматизме, инфекционном эндокардите, реже - атеросклерозе).

Особое диагностическое значение имеет хлопающий первый тон. Хлопающий первый тон является патогномоничным признаком стеноза левого или правого атриовентрикулярного отверстия. При таком стенозе вследствие увеличения диастолического предсердно-желудочкового градиента давления, образующаяся вследствие сращения створок клапана воронка, при диастоле вдавливается в сторону желудочка, а при систоле выворачивается в сторону предсердия, издавая своеобразный хлопающий звук. Важно уметь различать хлопающий 1 тон от громкого. Хлопающий первый тон не только громкий, но и более высокий по частоте (до герц) и короткий по продолжительности (0.08-0.12 с.), тогда как громкий от обычного различается только силой звучания. (См. спектрограмму)

Усиление второго тона (акцент 2 тона) чаще всего связано с повышением давления в аорте (акцент 2 тона на аорте), легочной артерии (акцент 2 тона на легочной артерии). Увеличение громкости 2 тона может наступить при краевом склерозе полулунных клапанов, но при этом звук может приобретать металлический оттенок. Напоминаю, что акцент 2 тона определяется путем сравнения громкости 2 тона на аорте и легочной артерии.

Ослабление второго тона может наблюдаться при коллапсе, но главным образом при недостаточности полулунных клапанов аорты (ослабление второго тона на аорте) или легочной артерии (ослабление второго тона на легочной артерии).

При неодновременном сокращении левого и правого желудочка появляется раздвоение первого и/или второго тона. Причиной неодновременного сокращения может быть перегрузка одного из желудочков, нарушение проводимости по ножкам Гиса, нарушение сократимости мышцы сердца. Кроме раздвоения, может наблюдаться расщепление тонов сердца. Раздвоение от расщепления отличается степенью расхождения составляющих тона. При раздвоении промежуток между разошедшимися частями тона равен или превышает 0,04 секунды, а при расщеплении - меньше 0.04 с., что воспринимается ухом как неопределенная неоднородность тона. В отличие от раздвоения тона, причиной которого чаще всего является патология, расщепление может наблюдаться у практически здоровых людей.

У некоторых людей как практически здоровых, так и при патологии, могут прослушиваться, кроме основных тонов, дополнительные тоны сердца: третий и четвертый.

Третий тон связан со звучанием мышцы желудочков, чаще левого, в фазу быстрого расслабления протодиастолы сердца. Потому третий тон называют протодиастолическим тоном. Четвертый тон связан со звучанием предсердий при их систоле. Так как систола предсердий происходит в фазу пресистолы желудочков, 4 тон называют пресистолическим.

3 и 4 тон может прослушиваться как у здоровых людей, так и при различной, иногда тяжелой патологии сердца. Дополнительные тоны у здоровых людей Йонаш (Йонаш, 1968) назвал "невинными" тонами.

С появлением дополнительных тонов сердца и их взаимоотношением с основными тонами связаны ритмы галопа.

Протодиастолический ритм галопа: сочетание 1, 2 и 3 тонов; - пресистолический ритм галопа: сочетание 1, 2 и 4 тонов; - четырехтактный ритм: сочетание 1, 2, 3, и 4 тонов; - суммационный ритм галопа: имеются 4 тона, но вследствие тахикардии диастола настолько укорачивается, что 3 и 4 тоны сливаются в один тон.

Для врача важно уметь различать "невинные" трехчленные ритмы у здоровых от патологических ритмов галопа.

Наибольшее значение имеет различие и правильная трактовка протодиастолического ритма галопа.

Признаки "невинного" протодиастолического ритма галопа:

Нет других признаков патологии сердца; - дополнительный тон глухой (тихий), низкочастотный. Он значительно слабее основных тонов; - трехчленный ритм слышен на фоне обычной частоты или брадикардии; - возраст до 30 лет.

Суммационный ритм галопа прогностически столь же грозен, как и протодиастолический.

Патологическое и прогностическое значение пресистолического ритма галопа менее значимо, чем протодиастолического и суммационного. Такой ритм галопа иногда может быть у практически здоровых людей при небольшом увеличение атрио-вентрикулярной проводимости на фоне брадикардии, но может наблюдаться и у больных с атрио-вентрикулярной блокадой 1 степени.

Признаки "невинного" пресистолического ритма галопа:

Отсутствие признаков патологии сердца, кроме умеренного удлинения PQ (до 0.20); - 4 тон глухой, значительно слабее основных тонов; - склонность к брадикардии; - возраст менее 30 лет.

При наличии четырехтактного ритма подход должен быть сугубо индивидуальным.

Наибольшее диагностическое значение имеет тон (щелчок) открытия митрального (трикуспидального) клапана - opening snap.

У здоровых людей митральный и трикуспидальный клапаны открываются в период протодиастолы, через 0.10-0.12 секунды после 2 тона, но предсердно-желудочковый градиент давления столь мал (3-5 мм рт.ст.), что они открываются бесшумно. При митральном или трикуспидальном стенозе градиет предсердно-желудочкового давления увеличивается в 3-5 и более раз и клапаны открываются с такой силой, что появляется звук - тон открытия митрального (или трикуспидального) клапана.

Тон открытия митрального (или трикуспидального) клапана высокий, превышает по частоте 2 тон (до1000 герц), слышен сразу за 2 тоном, на расстоянии 0,08-0.12 с. от него. Причем, чем больше предсердно-желудочковый градиет давления и, следовательно, стеноз, тем ближе тон открытия к 2 тону. Еще одна важная особенность: диастолический шум, характерный для митрального стеноза, начинается не от 2 тона, а от тона открытия. В сочетании с хлопающим 1 тоном и пресистолическим шумом, тон открытия составляет ритм перепела.

Тон открытия митрального (трикуспидального) клапана является патогномоничным признаком митрального (трикуспидального) стеноза. Тон открытия митрального клапана лучше прослушивается по линии, соединяющей верхушку с 5 точкой, а тон открытия трехстворки - в 4 точке аускультации или в проекции трехстворки по срединной линии.

У некоторых людей, часто считающих себя здоровыми, в фазу систолы: посредине или ближе ко 2 тону, слышен сильный короткий как удар хлыста звук - систолический щелчок. Такой щелчок может быть связан с пролапсом (прогибанием) митрального клапана, с аномалией митральных хорд (синдром свободной хорды). При пролапсе после щелчка часто слышен убывающий короткий систолический шум, тогда как при синдроме свободной хорды такого шума нет.

Протодиастолический щелчок, перикард-тон.

Изредка у людей, перенесших плеврит, перикардит возникают спайки с аортой, которые вызывают при сокращении сердца, обычно слышимый на основании сердца в фазу протодиастолы (сразу за 2 тоном), щелкающий звук. Надо сказать, что причина таких щелчков на основании сердца не всегда ясна.

Прослушайте протодиастолический щелчок у больного, перенесшего базальный перикардит.

II тон слышен на основании сердца,где в норме он громче I тона и одинаков по силе во втором межреберье справа и слева.Ослабление -если II тон равен по громкости I или тише.Бывает при низком давлении в крупных сосудах,уменьшении их кровенаполнения,при поражении клапанов аорты и легочной артерии,что приводитк нарушению их захлопывания.Над аортой-при отложении солей кальция,что приводит к уменьшению подвижности клапана.Над легочной артерией-при большой толщине грудной клетки. Усиление -Акцент II тона на аорте может возникать из-за его усиления в этой точке,или ослабления на легочной артерии.Повышение АД в большом круге при митральном пороке и легочном сердце,уплотнение стенок аорты(атеросклероз),недостаточность клапана легочной артерии,снижение давления в малом круге(стеноз устья легочной артерии).Акцент II тона на легочной артерии может быть обусловлен его усилением на легочной артерии или ослаблением на аорте.Повышение АД в малом круге,уплотнение стенки легочной артерии,недостаточность аортального клапана,снижение давления в большом круге.В детстве и юношестве II тон на легочной артерии громче,чем на аорте.В зрелом возрасте их громкость одинакова,у пожилых II тон громче на аорте из-за ее уплотнения при атеросклерозе.

24.III и IV тоны сердца.Ритм "галопа".

III тон идет после II через 0б15 секунд.Он низкий,глухой,слышен на верхушке в положении больного лежа на левом боку.В норме встречается у детей до 6 лет,у взрослых-астеников до 35-40 лет,у беременных в третьем триместре(из-за несовершенства регуляции тонуса миокарда).Обусловлен колебанием миокарда левого желудочка при его быстром пассивном наполнении кровью в начале диастолы.В патологии-у лиц старше 40 лет при уменьшении сократительной активности миокарда(хроническая сердечная недостаточность),при перегрузке желудочков объемом крови(недостаточность митрального или трехстворчатого клапана). IV тон идет перед I тоном в начале диастолы.Он низкий,глухой,связан с быстрым наполнением левого желудочка за счет сокращений левого предсердия.В норме-у пожилых без изменений в сердце,у тренированных людей.В патологии-гипертоническая болезнь,аортальный стеноз,кардиомиопатия.Ритм галопа идет перед I тоном,либо после II,связан с появлением III или IV тона,напоминает стук копыт скачущей лошади.Обусловлен снижением тонуса сердечной мышцы,изменением свойств миокарда,уменьшением его сократимости(при дилатации левого желудочка,сердечной недостаточности).Трехчленный ритм с добавочным III тоном образует протодиастолический ритм галопа,а с IY тоном-пресистолический.Обнаруживается на верхушке сердца или в 3-4-ом межреберьях слева у грудины,выслушивается на фоне тахикардии и ослабления I тона.

25.Раздвоение тонов сердца.Тон открытия митрального клапана.

Раздвоение II тона- связано с неодновременным захлопыванием клапанов аорты и легочной артерии из-за разной продолжительности сокращений левого и правого желудочков соответственно изменениям в большом и малом круге.При повышении давления,повышенном кровенаполнении в малом или большом круге.В норме может быть небольшое раздвоение(на основании сердца-во 2 межреберье)-у молодых при глубоком вдохе(из-за увеличенного притока крови к правому сердцу систола правого желудочка удлиняется,над легочной артерией-расщепление.второй его компонент связан с захлопыванием клапана аорты.В патологии-при дилатации правого желудочка на фоне стеноза легочной артерии,при нарушении проведения возбуждения по правой ножке предсердно-желудочкового пучка Гиса(более позднее захлопывание клапана легочной артерии).При дефекте межпредсердной перегородки-увеличение объема крои в правом предсердии,затем-в правом желудочке,что приводит к перегрузке кровью малого круга(расщепление сильное,над легочной артерией не зависит от фаз дыхания).При легочной гипертензии у больных с хроническими заболеваниями легких(расщепление менее выраженное и отчетливое,т.к. правый желудочек гипертрофирован и его систола не удлинена.Раздвоение I тона- в норме вдоль левого края грудины(слышен трехстворчатый компонент),иногда на верхушке вместе с IV тоном и ранним систолическим щелчком.В патологии-при нарушении внутрижелудочковой проводимости по ножкам пучка Гиса,что приводит к задержке систолы одного из желудочков.

Тон открытия митрального клапана- идет после II тона,на верхушке сердца(медиальнее и вдоль левого края нижней трети грудины) в положении больного на левом боку.Он высокий,щелкающий.У больных с митральным стенозом(при склерозе и сращении створок)-их раскрытие в начале диастолы ограничено,поэтому поток крови вызывает колебание этих створок(они прогибаются в сторону левого желудочка под действием высокого давления в левом предсердии).