Описание экг при ибс. Ишемическое заболевание сердца и диагностирование ишемии на экг Экг ишемия сердца

В современном мире заболевших ишемической болезнью сердца (ИБС) становится все больше. Это связано с тем, что люди ведут малоподвижный образ жизни, увлекаются жареной, жирной и сладкой пищей. Если есть подозрение, что у человека ИБС, то для диагностирования этого заболевания обязательно электрокардиографическое исследование, при котором составляется ЭКГ или электрокардиограмма. На ней фиксируется и изображается в графике деятельность мышцы сердца. Как выглядит ишемия на ЭКГ? Как расшифровать графические формы кардиограммы?

Общее понятие заболевания

Из-за патологий кровотока в миокарде развивается ИБС. Опасным в развитии ишемической болезни сердца является ее внезапность, это может привести к смертельному исходу. Так как главная причина ишемии - это атеросклероз, то подвержены этому заболеванию в большей степени мужчины. В женском организме вырабатывается гормон, предотвращающий возникновение атеросклероза. Но с наступлением менопаузы у женщин меняется гормональный фон, поэтому у женщин это заболевание встречается в основном в пожилом возрасте.

С помощью ЭКГ при ишемической болезни сердца можно выявить следующие формы заболевания:

• так называемую немую форму, когда человек не чувствует боли;
• когда сердце прекращает свою работу. В этом случае можно реанимировать пациента либо наступает его смерть;
• стенокардию, сопровождающуюся болевым синдромом;
• при остановке подачи во все участки сердца крови ставится диагноз опасного заболевания, вызванного острым нарушением кровоснабжения из-за тромбоза (закупорки) одной из артерий сердца атеросклеротической бляшкой — инфаркта миокарда;
• при длительном развитии заболевания на сердце формируются рубцы, как результат, патология в сокращении миокарда.

Все признаки ИБС на ЭКГ хорошо диагностируются.

Признаки ишемии миокарда можно увидеть с помощью кардиограммы, благодаря чему вовремя и быстро определяется заболевание.

Этот метод основан на высокой проводимости тканей организма и возможности фиксации электрических сердечных импульсов. В полученной кардиограмме разные места ответственны за различные проявления ишемии. Кардиологи считают, что:

• ишемия миокарда определяется по зубцу Т;
• ишемические повреждения определяются по сегменту ST;
• о некрозе миокарда судят по зубцу Q.

О процедуре ЭКГ в покое

Диагностирование с помощью ЭКГ при ишемии - это безопасный и достоверный метод, чтобы выявить это заболевание, разрешенный всем без исключения. В течение 10 минут будут сняты все необходимые показатели работы сердца без каких-либо последствий для человеческого организма. Для этого:

• необходимо освободить от одежды грудь и часть ноги от колена до стопы;
• специалист промажет необходимые участки гелем и прикрепит электроды;
• через электроды все необходимые данные передадутся на датчик;
• прибор переданную информацию выводит в виде графиков на бумажный носитель;
• расшифровка полученных в виде графика результатов делается специалистом.

Проводить исследование на основе метода ЭКГ можно в любое время суток. С помощью его можно определить следующие ишемические нарушения, связанные с ишемией:

• патологии в сердечном цикле;
• определить признаки бывшего у человека раньше инфаркта миокарда;
• изменения в ритме сердца;
• патологические изменения в миокарде.

О процедуре ЭКГ в момент проявления ИБС

С помощью ЭКГ определяется поврежденная область при ишемии. Использовать его надо, если симптомы проявляются, когда происходит приступ, а затем исчезают. Ишемия миокарда на ЭКГ выглядит следующим образом:

• наблюдаются следующие нарушения от нормальных показателей по полярности T зубцов - они отрицательны, по амплитуде - они могут быть выше 6 мм, для них характерна симметричность, так как мышцы расслаблены из-за кислородного голодания в тканях;
• если Т зубец характеризуется симметричностью, становится неотрицательным и выше, то это вполне вероятно субэпикардиальная ишемия;
• при диагностировании заболевания Т зубец могут быть сглажен, иметь две фазы и заниженный вид. Активный электрод размещается в периферийной области ишемической болезни сердца, в этом случае можно обнаружить показатель для диагностирования ИБС;
• если даже симптомы ИБС обнаружены, сегмент ST не изменяется;
• QRS при ИБС не отклоняется от нормы.

Мониторинг ЭКГ

При мониторинге ЭКГ датчик устанавливается на туловище человека и на протяжении 24 часов собирается информация, затем делается оценка полученных данных о работе сердца в обычной жизни и делается вывод о предпосылках и симптомах стенокардии.

Нагрузочные пробы

Если нет приступа заболевания и оно не определяется никак на кардиограмме, то используют нагрузочные ЭКГ пробы, суть которых заключается в побуждении развития приступа. В этих условиях снимаются показатели давления и сердечного тона. Это обследование считается опасным:

1. Используя беговую дорожку или велотренажер, специалист устанавливает нагрузку, при которой фиксируются показатели.
2. В организм вводят средство, которое искусственно способствует росту АД и усилению сердечной деятельности.
3. Вводят средство, которое уменьшает кровоток в миокарде и развивает в ней кислородную недостаточность.
4. По пищеводу вводят электрод, через который пропускают импульсы, за счет этого происходит стимуляция мышцы сердца и увеличение в частоте его сокращения.

Про расшифровку

Ишемические изменения, которые регистрируются на ЭКГ при ИБС разнообразны, но в общем их можно подразделить на:

• электрокардиографические признаки, характерные для развития ишемии мышцы сердца;
• возникающие патологии, причины которых ИБС;
• по причине некроза.

Подробно опишем, что произойдет с электрокардиограммой:

1. При развитии заболевания на электрокардиограмме будет наблюдаться следующее: T зубцы поменяются. Высота их в области грудных отведений говорит о том, что болезнь развивается. Можно так же предположить очаг ее возникновения. Но если человек молод, то такой показатель у некоторых является нормой. По тому, отрицателен этот показатель или нет и наличию двух фаз у него более точно ставится диагноз заболевания.
2. Когда мышца сердца получает различные патологии по причине того, что у пациента наблюдалась ишемия, то на электрокардиограмме это будет выражаться в виде перемещения SТ сегмента относительно изолинии. От того, поднимается он на кардиограмме либо фиксируется депрессией, специалист точнее определяет особенность ИБС и место патологий.
3. Когда наступает омертвление сердечной мышцы, то на электрокардиограмме этот процесс будет виден по измененному Q зубцу либо комплексу QS. Но в некоторых случаях при патологическом Q зубце наблюдается повреждение миокарда либо острая ишемия.
4. При стенокардии изменяется зубец Т (он симметричный, остроконечный, отрицательный либо может быть двухфазным, уплощенным, закругленным) или смещается сегмент SТ, но после приступа изменения на электрокардиограмме нормализуются.
5. Если больной страдает хронической ИБС, то его сердечная мышца может иметь рубцы и пр., что отражается на различных изменениях электрокардиограммы. Но все они постоянны в течение продолжительного времени. У молодежи, страдающей ИБС, электрокардиограмма в покое не показывает никаких изменений. Для таких случаев применяют нагрузочные ЭКГ-пробы.
6. Если произошел инфаркт миокарда, то на ЭКГ специалист так же это сможет увидеть и определить. Инфаркт миокарда - тяжелая форма острой коронарной недостаточности. Итогом его является некроз в области мышцы сердца. На ЭКГ подразделяют следующие стадии инфаркта миокарда: ишемическая, стадия повреждения, острая, подострая и рубцовая. На стадии ишемической, длящейся от 15 минут до получаса, образуется очаг ишемии. Следующая стадия повреждения может продолжаться от пару часов до трех дней. Острую стадию еще называют стадией некроза. Ее продолжительность от двух до трех недель. При подострой стадии на электрокардиограмме отражаются изменения, связанные с зоной некроза, ее рассасыванием. Подострая стадия считается законченной, если на ЭКГ отсутствует динамика Т зубца. При рубцовой стадии на ЭКГ исчезают признаки ишемии, но остаются рубцовые изменения.

При правильном определении диагноза важное значение отводится показаниям электрокардиограммы. Расшифровка ее при ишемии изучается в динамике. Поэтому необходимо изучение ишемических изменений по предыдущим ЭКГ. Иначе можно неверно диагностировать инфаркт.

Важно еще знать, что изменения на ЭКГ показываются только через час либо два от начала проявлений приступа.

В настоящее время уже есть приборы ЭКГ, анализирующие изображенную картину и ставящие предварительный диагноз пациенту. Но опытного врача никто не подменит. Только врач-кардиолог сможет сделать правильную расшифровку кардиограммы и на ее основании правильно диагностировать заболевание.

По признакам ишемии на ЭКГ можно определить особенности болезни. Этот вид обследования простой и доступный всем. Но для полного понимания процесса развития ишемии у человека желательно обследование с помощью УЗИ и прочих исследовательских методик.

Вконтакте

Ишемия миокарда – одно из распространенных сердечно-сосудистых заболеваний. Особенно настораживает тот факт, что случаи патологии в настоящее время диагностируются чаще, что обусловлено пренебрежением правилами ЗОЖ и питания. Выявляются признаки ишемии на ЭКГ.

Ишемия встречается преимущественно у пожилых людей. Это объясняется необратимыми изменениями, которым подвергается изношенный организм. С возрастом в сосудах отмечаются дистрофические процессы, ухудшаются вещественный обмен. К прочим причинам развития ишемии следует отнести:

• генетическую предрасположенность;
• гиподинамию;
• аневризмы сердца;
• увлечение алкоголем или табакокурением;
• наличие сопутствующих заболеваний в виде ожирения, сахарного диабета, гипертонии;
• расстройство липидного спектра.

Стоит отметить, что представительницы прекрасного пола меньше подвержены ишемической болезни, чем мужчины, что обусловлено гормональными особенностями женского организма. Отсрочить столкновение с данным недугом помогают эстрогены, которые обладают защитными свойствами и предотвращают развитие атеросклероза. Но с наступлением менопаузы гормональная картина меняется в корне. Поэтому это заболевание часто диагностируется у женщин после 60 лет.

Ишемическая болезнь вызвана нарушением кровоснабжения миокарда. Чтобы поставить точный диагноз, пациенту нужно сделать электрокардиограмму. ЭКГ при ишемии позволяет определить происходящие в работе сердца изменения.

Медицинские специалисты выделяют несколько форм ишемической болезни, которые можно обнаружить посредством проведения электрокардиограммы:

Что происходит в сердце при ишемии?

Основным симптомом ишемической болезни сердца является болевой синдром. Его наличие отмечается при хроническом и остром течении заболевания. При гипоксии в большом количестве выделяются продукты метаболизма, которые раздражают нервные рецепторы, последствием чего выступает боль. Сердце вынуждено перейти на работу в более интенсивном режиме, перекачивая внушительные объемы крови. В связи с этим увеличиваются расходы кислорода.

Ухудшение кровотока может быть вызвано наличием атеросклеротической бляшки, спазмом сосудов или тромбом. При подобных состояниях мышечные клетки сердца недополучают необходимый объем крови, из-за чего появляется боль, а со стороны миокарда отмечаются структурные изменения.

Симптомы заболевания

Предвестником ишемии часто выступает атеросклероз сосудов. Их просветы начинают сужаться и появляются предпосылки формирования холестериновых бляшек. Определить зарождение ишемии можно по следующим признакам:

• сильная боль возле сердца;
• одышка;
• учащенное сердцебиение;
• стенокардия;
• быстрая утомляемость и слабость в теле.

Ишемические изменения часто сопровождаются сердечной болью, которая может носить острый или колющий характер. Иногда она бывает пекущей и сдавливающей. Но этот дискомфорт, как правило, быстротечен, и уже спустя 15 минут он исчезает.

Боль может отдавать в разные части тела, к примеру, в руку или плечо. Что касается одышки, то ее появление обычно связано с повышенной физической активностью человека. Возникает она из-за кислородного голодания организма. При этом больной может еще ощущать усиленное сердцебиение, тошноту, головокружение, сильное потоотделение.

Диагностика методом ЭКГ

Диагностика ИБС на ЭКГ не требует специфической подготовки пациента. Выполнение обследования не зависит от времени дня. На теле больного размещаются электроды, которые располагаются на грудной клетке и конечностях. В среднем процедура длится в течение 5-10 минут. Электрокардиография не вызывает каких-либо побочных реакций, поэтому при необходимости может проводиться повторно.

Благодаря такому исследованию можно обнаружить следующие ишемические изменения на ЭКГ:

• нарушение ритма;
• изменения после перенесенного инфаркта;
• гипертрофию миокарда;
• сбои сердечного цикла.

При этом кардиограмма условно делится на несколько участков, каждый из которых имеет свое описание: ишемия миокарда (зубец Т), ишемическое повреждение (сегмент ST) и некроз миокарда (зубец Q).

Изменения зубца Т при ишемии

Ишемия на ЭКГ проявляется замедлением биоэлектрических процессов. Это вызвано выходом калия из клеток. Но сам миокард не подвергается изменениям.

Специалисты убеждены в том, что ишемия зарождается в эндокарде, потому как его клетки хуже обогащаются кровью. На фоне этого тормозится процесс реполяризации. Зубец Т в таком случае на кардиограмме немного расширен. Оптимальной его амплитудой принято считать 1/10-1/8 высоты по отношению к волнам зубца R. Правда ее значение во многом зависит от локализации ишемии.

Если поврежден левый желудочек, а точнее его передняя стенка, тогда ЭКГ-признак на картинке представлен в виде высокого, симметричного зубца с острым положительным концом, смотрящим кверху от оси. Когда ишемия поражает эпикард левого желудочка, зубец Т тоже имеет острую верхушку, симметричен, но отрицательный. Точно также он выглядит при инфаркте миокарда и трансмуральной ишемии.

По изменению зубца Т судят о наличии субэндокардиальной формы болезни. ЭКГ при ИБС в заключении выглядит следующим образом:

• депрессия сегмента S-T с левой стороны грудного отдела;
• положительный высокий зубец Т с острым концом;
• отрицательный зубец Т.

При субэндокардиальной форме болезни на слоях передней стенки миокарда отмечается заметный положительный пониженный зубец Т.

Важно отметить, что подобные изменения далеко не всегда свидетельствуют о наличии ишемии. Аналогичный результат отмечается и при других нарушениях сердечной деятельности.

Расшифровка исследования осуществляется кардиологом. Исходя из степени тяжести болезни, специалист подбирает тактику лечения или рекомендует проведение операции по установке электрокардиостимулятора (ЭКС). Прогноз во многом зависит от соблюдения предписаний врача.

Впервые принцип применения ЭКГ был введен в обращение в 70-х годах 19 века. Сделано это было англичанином по имени У.Уолтер.

Сейчас, когда прошло уже почти 150 лет с того момента, методика снятия показателей электрической активности сердца значительно изменилась, став более надежной и информативной, но основные принципы, положенные в основу еще в 19 веке, остались прежними.

Любая бригада скорой помощи в современном мире оснащена небольшим переносным приборчиком, который помогает получить ленту ЭКГ с показателями прямо дома у пациента.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
• Здоровья Вам и Вашим близким!

Такое оснащение способствует тому, что врач способен быстро принять решение о том, стоит ли везти человека в стационар и как быстро надо это делать. Все же, некоторые сердечные не терпят откладывания лечения в долгий ящик, да и не только сердца это касается.

Если электрокардиография показывает врачу, что пациент имеет серьезную патологию сердца, то появляется возможность не только быстро доставить его в больницу для оказания первой помощи.

Правильная оценка показателей ЭКГ также помогает не тратить времени на диагностику патологии, а сразу приступить к терапии. А это особенно важно, когда счет идет на секунды.

В менее экстремальных условиях, когда пациент получает результаты ЭКГ на руки, ему часто хочется знать, что же может разобрать врач в этих причудливых линиях. Пациент всматривается в ЭКГ и даже пытается сам что-то понять, не подозревая о том, что для понимания показателей надо хорошо представлять себе, как работает человеческое сердце.

Человеческое сердце, как и сердце других млекопитающих, оснащено четырьмя камерами, две из которых называют желудочками, а две – предсердиями.

Так сложилось, что правая сторона сердца, обеспечивающая ток крови в малом кругу кровообращения, всегда развита чуть более слабо, нежели правая сторона, которая дает кровь большому кругу, прикладывая на это больше усилий.

Однако, несмотря на изначально неравномерное развитие, сердце все равно должно сохранять свою способность работать слажено.

Так как сердце развито неравномерно, то в нем есть и участки, которые вовсе не отвечают на электрическое возбуждение (нервные клетки, например) или, напротив, дают хороший ответ (клетки мышц).

Помимо электрической активности сердца, ЭКГ позволяет врачу оценить, в каком состоянии находятся основные сердечные функции:

Как проводится процедура

ЭКГ – диагностическая методика, которая на сегодняшний день доступна в большинстве поликлиник. Многим пациентам кажется, что снять показатели электрической активности сердца – не такое уж сложное дело, однако это впечатление обманчиво.

Справиться со снятием показателей, учитывая все факторы, может только опытный врач или медицинская сестра. При этом желательно, чтобы работающий с записывающим аппаратом человек, имел специальное образование.

Приходя на процедуру, необходимо помнить несколько простых правил:

• непосредственно перед снятием показателей стоит посидеть несколько минут спокойно, чтобы дыхание и сердечный ритм пришли в норму после небольшой физической активности;
• накануне, перед процедурой, необходимо избегать сильных нагрузок физического и психоэмоционального характера;
• снятие показателей идет в положении лежа, но пациент при этом должен лежать с комфортом.

Алгоритм снятия показателей состоит из пяти несложных действий, который, тем не менее, важно четко соблюдать, чтобы не испортить показатели прибора:

Существует процедура, при которой предполагается выполнение пациентом какой-либо физической нагрузки во время снятия ЭКГ. Стенокардия напряжения часто диагностируется именно с помощью подобных нагрузочных проб.

Но сочетание классической методики получения результатов и физической нагрузки недопустимо.

В стандартной процедуре снятия ЭКГ участвует 12 отведений. Однако, можно использовать дополнительные отведения, если человек страдает какой-либо аритмией или имеет нестандартное положение сердечной мышцы.

Показатели

Впервые увидев в своих руках ЭКГ, человек в первую очередь обращает внимание на высокий зубец с парой впадин по краям. Этот комплекс также обычно привлекает и внимание врача и носит название QRS. Однако, врач не начинает чтение ЭКГ с него, не забывая про другие части.

Каждому зубцу на ЭКГ присвоена латинская буква. При этом какой-либо логики в присвоении этих букв искать не стоит, так как присвоены они были совершенно хаотично. Возможно, на ранних этапах развития данной методики и существовало объяснение, почему тот или иной зубец носит ту или иную буквы, но до нас оно не дошло.

Итак, каждый зубец, который можно увидеть на электрокардиограмме, отображает то, в каком состоянии находится на момент снятия тот или иной отдел сердца:

Все зубцы, которые указывают остриями вверх, носят название положительных. Если зубец смотрит вниз, то он отрицательный. Стоит запомнить, что зубец R никогда не бывает отрицательным, а Q и S не встречаются в положительной форме.

Во время оценки ЭКГ врач производят измерения между различными структурами сердечного комплекса, после чего может сделать вывод о том, как изменился или не изменился сердечный ритм. В некоторых случаях важно учитывать не только расстояние между элементами, но и их высоту над изолинией.

Анализ ЭКГ идет по строго установленной схеме, что помогает врачу не запутаться:

1. Смотрят на частоту сердечных сокращений, а также на природу ритма (у здорового человека ритм синусовый, а ЧСС находится на уровне в 60-80 ударов в мируту).
2. Оценивают величину интервалов, которые могут свидетельствовать при своем уменьшении или увеличении о развитии той или иной патологии сердечной мышцы.
3. Врач смотрит на положение электрической оси сердца, что помогает ему установить, нет ли гипертрофических изменений в каком-либо сердечном отделе.
4. Оценивают состояние комплекса QRS, изменения в котором могут говорить, например, о блокадах. В некоторых случаях наличие блокады может говорить не только об этой патологии, но и об изменениях в стенке желудочка или предсердия.
5. В последнюю очередь смотрят на состояние сегмента ST, который показывает, смогло ли сердце вернуться в свое первоначальное состояние.

Заключение ЭКГ при ИБС или других сердечных патологиях выдается только врачом после того, как он проведет анализ электрокардиограммы.

В некоторых случаях оценку электрокардиограммы может производить фельдшер скорой помощи, работающий без врача. Делается это тогда, когда необходимо в короткий срок принять решение о том, необходимо ли везти пациента в больницу.

Расшифровка ЭКГ требует определенных навыков, которые нарабатываются только с опытом. Некоторым врачам достаточно одного взгляда на ленту с результатами, чтобы понять, какая патология развилась у пациента.

Расшифровка ЭКГ при ИБС

Признаки ИБС на ЭКГ разделяют на «высоковероятные» и «низковероятные». Про первые говорят в том случае, если ИБС еще не перешла в инфаркт миокарда, то есть не сформировался рубец. Низковероятные признаки чаще сопровождают уже формирование рубца и оцениваются при постановки диагноза «инфаркт миокарда».

Чаще всего можно столкнуться со следующими признаками ИБС:

• любые изменение со стороны сегмента ST могут говорить об ИБС, при этом учитывают как его чрезмерный подъем, так и уход за изолинию (особенно хорошо видны подобные изменения во время суточного мониторирования по Холтеру, когда сегмент образует характерные «пики» и «броды»);
• может формироваться зубец Q, свидетельствующий об остром периоде ИБС, переходящим в инфаркт миокарда, в этом случае все слои мышечной стенки начинают отмирать.

Наличие изменения в положении ST не всегда свидетельствует о наличии ишемической болезни, так как может формироваться и при других сердечных патологиях.

Например, подъемы ST могут присутствовать при перикардите или синдроме ранней реполяризации, а «провалы» сегмента нередко характеризуют такую патологию, как передозировка сердечных гликозидов.

Возможным изменением в ЭКГ может быть отрицательный зубец T. По этому признаку диагноз ИБС или инфаркта миокарда ни в коем случае не ставят, хоть такое изменение и встречается при этих патологических состояниях.

Ишемическая болезнь сердца также в некоторых случаях сопровождается появлением хорошо выраженного зубца U на электрокардиограмме, однако это тоже не является стопроцентным признаком заболевания.

Имея дело с ИБС, стоит помнить о том, что если болезнь еще не зашла слишком далеко, пациент в состоянии покоя может не только не предъявлять жалобы, но и оценка ЭКГ не даст никаких существенных результатов, так как характерных признаков на ней не будет.

Чтобы спровоцировать приступ, прибегают обычно к пробам с нагрузками или к суточному мониторированию по Холтеру, которые помогут оценить состояние сердечный мышцы не во состоянии покоя, а во время напряжения.

Также при постановке диагноза обязательно учитываются общее состояние и жалобы пациента. Ставить диагноз, основываясь только на ЭКГ – неправильно.

Изменения ЭКГ при ишемической болезни сердца весьма многообразны, однако могут быть сведены к электрокардиографическим признакам ишемии миокарда, ишемического повреждения и некроза сердечной мышцы, а также к их сочетаниям. Поэтому подробно рассмотрим электрокардиографические признаки этих нарушений.

Ишемия миокарда.

1) Существенными электрокардиографическими признаками ишемии миокарда являются разнообразные изменения формы и полярности зубца Т.

2) Высокий зубец Т в грудных отведениях свидетельствует либо о субэндокардиальной ишемии передней стенки, либо о субэпикардиальной, трансмуральной, или интрамуральной ишемии задней стенки левого желудочка (хотя даже в норме, особенно у молодых людей, часто регистрируется высокий положительный зубец Т в грудных отведениях).

3) Отрицательный коронарный зубей Т в грудных отведениях свидетельствует о наличии субэпикардиальной, трансмуральной или интрамуральной ишемии передней стенки левого желудочка.

4) Двухфазные (+- или -+) зубцы Т обычно выявляются на границе ишемической зоны и интактного миокарда.

Ишемическое повреждение.

1. Основным электрокардиографическим признаком ишемического повреждения миокарда является смещение сегмента S-Т выше или ниже изолинии.

2. Подъем сегмента S-Т вверх в грудных отведениях свидетельствует о наличии субэпикардиального или трансмурального повреждения передней стенки левого желудочка.

3. Депрессия сегмента S-Т в грудных отведениях указывает на наличие ишемического повреждения в субэндокардиальных отделах передней стенки либо трансмурального повреждения задней стенки левого желудочка.

Некроз.

1. Основным электрокардиографическим признаком некроза сердечной мышцы является патологический зубец Q (при нетрансмуральном некрозе) или комплекс QS (при трансмуральном инфаркте).

2. Появление этих патологических признаков в грудных отведениях V1-V6 и (реже) в отведениях I и aVL свидетельствуют о некрозе передней стенки левого желудочка.

3. Появление патологического зубца Q или комплекса QS в отведениях III, aVF и (реже) II характерно для инфаркта миокарда, заднедиафрагмальных (нижних) отделов левого желудочка.

4. Патологический зубец Q или комплекс QS в дополнительных грудных отведениях V7-V9 указывает на некроз заднебазальных или заднебоковых отделов левого желудочка.

5. Увеличенный зубец R в V1, V2 может быть признаком заднебазального некроза.

Следует, однако, сказать, что иногда несколько углубленный зубец Q может выявляться не только при некрозе того или иного участка сердечной мышцы, но и при острой ишемии или повреждении миокарда, выраженной гипертрофии или при нарушениях внутрижелудочковой проводимости.

Изменения ЭКГ при приступе стенокардии. Уменьшение кровоснабжения миокарда и развитие вследствие этого кислородного голодания сердечной мышцы приводит в первую очередь к частичному изменению процесса реполяризации, который является наиболее лабильным. На ЭКГ определяются изменения зубца Т. Он становится отрицательным, остроконечным, симметричным, так называемый «коронарный» зубец Т. Возможна и любая другая его форма - закругленный, двухфазный, уплощенный. Может быть смещение сегмента S-Т ниже изолинии, в основе которого лежат те же нарушения реполяризации, что и в основе инверсии зубца Т, причем чаще наблюдается горизонтальное и косое нисходящее смещение сегмента S-Т, превышающее 0,5 мм в левых грудных отведениях.

Такие изменения на электрокардиограмме возникают во время приступа стенокардии, быстро нормализующиеся после купирования приступа стенокардии.

Изменения ЭКГ при хронической ишемической болезни сердца.

При хронической ишемической болезни сердца в сердечной мышце выявляются участки ишемии, ишемического повреждения в ряде случаев рубцовых изменений миокарда, различное сочетание которых приводит к разнообразным изменениям ЭКГ, описанным выше. Наиболее характерным для этих электрокардиографических изменений является их относительная стабильность на протяжении многих месяцев и даже лет. Однако нередки и колебания изменений в зависимости от состояния коронарного кровообращения.

Нередко, особенно у молодых больных с ишемической болезнью сердца, ЭКГ, зарегистрированные в покое, не отличаются от ЭКГ здоровых людей. В этих случаях для электрокардиографической диагностики ИБС используют функциональные нагрузочные пробы. Чаще других применяют пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре.

Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда.

Рис.2.26. Стадии инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда (ИМ) является наиболее тяжелой формой острой коронарной недостаточности, которая приводит к некрозу участка сердечной мышцы. Однако, очаг поражения при ИМ обычно не представляет собой сплошную гомогенную некротическую массу. Он включает зону некротизированной ткани, которая располагается в центре очага, и «периинфарктную» зону, состоящую из зоны повреждения по периферии некроза и зону ишемии по периферии очага.

Электрокардиографически (рис. 2.26) различают несколько стадий ИМ: ишемическую, повреждения, острую (стадия некроза), подострую, рубцовую.

Ишемическая стадия. Связана с образованием очага ишемии, продолжается всего лишь 15-30 минут. Известно, что ветви коронарных артерий идут от перикарда к эндокарду, т. е. эндокард находится в худших условиях кровоснабжения, и незначительные нарушения кровоснабжения отразятся прежде всего на наиболее отдаленных участках миокарда. Развивается субэндокардиальная ишемия, над очагом поражения увеличивается амплитуда зубца Т, он становится высоким, заостренным, (коронарный). Но эту стадию не всегда удается зарегистрировать. Увеличение амплитуды зубца Т объясняется, видимо, тем, что в момент реполяризации имеется увеличенная разность потенциалов между положительно заряженными субэпикардиальными слоями миокарда, и ишемизированными, отрицательно заряженными субэндокардиальными слоями.

Стадия повреждения. Продолжается от нескольких часов до 3 суток. Как уже было сказано выше, на ишемию миокарда реагирует зубец Т. Отражением же зоны повреждения служит изменение сегмента S-Т, В норме сегмент S-Т находится на изолинии и характеризует полную деполяризацию сердечной мышцы, т. е. весь миокард заряжен отрицательно, и разности потенциалов нет. Если миокард поврежден, то участок повреждения во время возбуждения желудочков имеет меньший отрицательный потенциал, чем здоровый миокард, т. е. относительно положительный по отношению к окружающему полностью деполяризованному миокарду. Поэтому при субэпикардиальном или трансмуральном повреждении сегмент S-Т смещается вверх от изолинии. При субэндокардиальном повреждении (а иногда и при субэндокардиальной ишемии передней стенки) сегмент S-Т смещается вниз от изолинии. Таким образом, при инфаркте миокарда во время стадии повреждения в участках субэндокардиальной ишемии развивается субэндокардиальное повреждение, что проявляется смещением интервала S-Т книзу от изолинии. Повреждение и ишемия быстро распространяются трансмурально на субэпикардиальную зону, интервал S-Т смещается куполом кверху, зубец Т снижается и непосредственно сливается с интервалом S-Т.

Острая стадия. (стадия некроза). Связана с образованием некроза в центре очага повреждения и значительной зоны ишемии вокруг зоны повреждения, длится 2-3 недели; Зона повреждения и ишемии называется «периинфарктной» зоной. Эта стадия может развится уже через 1-2 часа после начала приступа, иногда через 3-5 дней. Отражением некроза на ЭКГ является патологический зубец Q шириной более 0,04 сек, глубиной более 2 мм, т. е. превышающий размеры обычного зубца в соответствующих отведениях, о чем было сказано при описании нормальных ЭКГ: если амплитуда его больше 25% амплитуды зубца R в III стандартном и в aVF, отведении, и более 15% амплитуды зубца R в левых грудных отведениях.

В здоровом сердце электрический потенциал периода деполяризации, регистрируемый внутрисердечно, имеет вид одного отрицательного зубца QS, а со стороны наружной поверхности сердца - положительного комплекса gRS, т. е. в период прохождения волны возбуждения от субэндокардиальных до субэпикардиальных слоев миокарда отрицательный внутриполостной потенциал трансформируется в положительный. Согласно теории Wilson с соавт., при ИМ очаг некроза является электрически невозбудимым и через него, как «через открытое окно» передается на поверхность отрицательный внутриполостной потенциал. Зубец R уменьшается или исчезает совсем, тогда формируется зубец QS, который свидетельствует о наличии трансмурального ИМ, когда некроз захватил всю стенку миокарда. Если же над областью ИМ сохранился слой живой ткани, то регистрируется уменьшение амплитуды R. Вокруг участка некроза располагается периинфарктная зона, в которой также извращается течение процессов деполяризации и реполяризации, функционально выключенная из активности зона. Электрокардиографически наличие периинфарктной зоны характеризуется появлением монофазной кривой. На нормальной двухфазной электрокардиографической кривой четко дифференцируются две фазы электрического процесса - фаза деполяризации (первое положительное отклонение в виде комплекса QRS) и фаза реполяризации (второе положительное отклонение в виде зубца Т). В монофазной же кривой классического типа нельзя четко разграничить последовательную смену фаз электрического процесса. Зубец Q или нисходящее колено зубца R без четкой границы переходит в приподнятый сегмент S-Т - так называемая кривая тока повреждения, в которой поглощается и зубец Т.

Эта кривая была описана в 1920 году Парди (Pardee). Смещение ST кверху возникает в результате наличия тока повреждения, т. е. постоянной разности потенциалов, существующей между зоной поражения, которая остается деполяризованной и в состоянии покоя, и здоровым соседним участком мышцы, которой поляризован в состоянии покоя.

Кроме того, в отведениях с противоположной стороны, всегда можно отметить реципрокные изменения, т. е. противоположные - отсутствие зубца Q высокий зубец R, снижение сегмента SТ и вертикально направленный вверх зубец Т.

Затем участок некроза сердечной мышцы ограничивается демаркационной зоной, а в самом некрозе отмечаются явления репарации, это уже начало перехода в подострую стадию.

Подострая стадия. Подострая стадия отражает изменения на ЭКГ, связанные с наличием зоны некроза, в которой идут процессы репарации, рассасывания, и зоны ишемии. Зоны повреждения уже нет. Признаки стадии: интервал S-T на изолинии, (если интервал S-T не опускается до изолинии больше 3 нед., можно заподозрить аневризму), зубец Т вначале отрицательный, симметричный, затем постепенно уменьшается, становится изоэлектричным или слабоположительным. У многих больных остается навсегда отрицательным. Об окончании подострой стадии свидетельствует отсутствие динамики зубца Т.

Рубцовая стадия. Рубцовая стадия характеризуется исчезновением ЭКГ-признаков ишемии, но стойким сохранением рубцовых изменений, что проявляется наличием патологического зубца Q. Зубец Т положительный, сглаженный или отрицательный, динамики его изменений нет. Если зубец Т отрицательный, он должен быть меньше 1/2 амплитуды зубцов Q или R в соответствующих отведениях, и не превышать 5 мм. Если отрицательный зубец Т глубокий, превышает 1/2 зубцов Q или R или больше 5 мм, это признак сопутствующей ишемии миокарда в этой же области. Рубцовая стадия продолжается в течение всей жизни.

ЭКГ - диагностика локализации ИМ (топическая диагностика ИМ).

Изменения, характерные для острой стадии ИМ, наблюдаются при:

1) распространенном ИМ передней стенки левого желудочка с вовлечением передней части межжелудочковой перегородки, верхушки и боковой стенки - в отведениях I, II, aVL, V1-V6;

2) ИМ передней, боковой стенок левого желудочка и верхушки (переднебоковой) - в отделениях I, II aVL, V4-V6;

3) ИМ передней стенки левого желудочка - в отведениях V3-V4, и в А (по Небу);

4) переднеперегородочном ИМ - в отведениях V1-V2, 3;

5) ИМ переднеперегородочном и передней стенки левого желудочка - в отведениях V1-V4 и А (по Небу);

6) верхушечном ИМ - в отведениях V4;

7) высоком переднем ИМ в отведениях V31-V25 (электроды расположены в позиции V1-V5, но во втором межреберье), кроме того, отрицательный зубец Т в отведении aVL; 8) высоком переднебоковом ИМ - в отведениях aVL, V24-V27, кроме того, возможно появление высоких зубцов R и Т в отведениях V1-V2 и снижение интервала S-Т в отведениях V1,2;

9) заднедиафрагмальный ИМ - в отведениях II, III, aVF, D (по Небу), кроме того, возможно увеличение зубцов R в отведениях aVR, Т в V1-V3, и смещение интервала S-Т книзу в отведениях V1-V3;

10) заднебоковом ИМ - в отведениях III, aVF, V5-V6, D (по Небу), кроме того, высокий зубец Т в отведениях V1-V2, сегмент S-Т смещен в отведениях V1-V3; 11) заднебазальном ИМ - в отведении D (по Небу), кроме того, увеличение зубца R в отведениях V1-V3, и Т в V1-V2, смещение сегмента S-Т в отведениях V1-V3 книзу от изолинии; 12) высоком заднебоковом ИМ - в отведениях I, II, aVL, V6, кроме того, высокие зубцы R и Т в отведениях V1-V2;

13) заднеперегородочном ИМ - в отведении V8-V9, кроме того, в отведениях V1-V3, высокий зубец R, опущение сегмента S-Т;

14) высоком боковом ИМ - в отведении -aVL, кроме того, в отведениях V1-V2 возможны высокие зубцы R и Т, опущение сегмента SТ;

15) ИМ боковой стенки - в отведениях V5-V6, I, II,aVL, I (по Небу).

Ранее были описаны электрокардиографическая картина ишемии . поражения и инфаркта, ее электрофизиологическая основа и дифференциальный диагноз. В статьях рассматривались диагностическая ценность и показания к выполнению ВКГ, ЭКГ теста с физической нагрузкой, холтеровского мониторирования и внутриполостного электрофизиологического исследования (ВЭФИ) при ишемической болезни сердца. В данной статье будут описаны изменения, наблюдаемые на различных стадиях развития ишемической болезни сердца, некоторые аспекты корреляции между ишемической болезнью сердца и клиническими признаками, данными ангиографии и т. д. и общее значение электрокардиографии в диагностике и оценке болезни сердца.

Стенокардия может быть диагностирована на основании данных патофизиологии или развития. С точки зрения патофизиологии различают первичную и вторичную стенокардию. Самым характерным ЭКГ проявлением первичной стенокардии (обычно возникает в состоянии покоя) является электрокардиографический феномен Принцметала. При таком типе стенокардии ишемия является результатом резкого снижения кровоснабжения в результате спазма неизмененной коронарной артерии или, реже, органически измененной коронарной артерии при таком типе стенокардии не обязательно отмечается предшествующее увеличение потребления кислорода. Вторичная стенокардия соответствует классической стенокардии напряжения, и ишемия возникает из-за того, что критически стенозированная коронарная артерия не может приспособиться к увеличению кровотока при возросших потребностях (возрастает потребление кислорода).

Все чаще появляются сообщения о том, что у одного и того же больного наблюдаются приступы первичной и вторичной стенокардии на различных стадиях заболевания (смешанный тип стенокардии).

С точки зрения эволюции стенокардия может быть стабильной (стабильное ишемическое заболевание сердца) и нестабильной.

ЭКГ при ишемической болезни сердца

Сюда относятся постинфарктные больные со стабильной клинической картиной и больные со всеми типами стабильной стенокардии без ранее перенесенного инфаркта. Больные со стенокардией обычно имеют и стенокардию напряжения, хотя у них могут быть приступы первичной стенокардии в состоянии покоя (смешанная стенокардия). Реже приступы возникают только в покое.

1. ЭКГ в покое . ЭКГ в состоянии покоя остается в норме почти у 50% больных без ранее перенесенного инфаркта и у 5-30% больных с ранее перенесенным инфарктом]. Поэтому ЭКГ в покое не является очень чувствительным методом. Специфичность ее несколько выше, но сходные ЭКГ изменения наблюдаются и в других клинических ситуациях. С другой стороны, у больных с ангинальными приступами одинаковой тяжести имеют место и различные, и сходные ЭКГ признаки.

а. Изменения реполяризации . При стенокардии напряжения или при смешанной стенокардии отрицательный или сглаженный зубец Т или депрессия сегмента ST наблюдаются приблизительно у 50% больных с ранее перенесенным инфарктом, особенно с инфарктом передней стенки; сохраняется подъем сегмента ST и в отдельных случаях появляется отрицательный зубец U, который часто указывает на поражение передней нисходящей коронарной артерии. У больных с преобладающей или исключительно первичной стенокардией (стенокардия Принцметала) ЭКГ в покое не изменена почти в 50% случаев.

б. Аномальный зубец Q выявляется у 30-40% больных со стенокардией напряжения или смешанной стенокардией. Однако у 15% больных с аномальным зубцом Q не отмечено признаков ранее перенесенного инфаркта. С другой стороны, зубец Q, указывающий на инфаркт, отсутствует у 25% больных с поражением трех сосудов и у 20% больных с инфарктом в анамнезе.

в. Аритмии . Число случаев аритмий по данным ЭКГ в покое при всех типах ишемической болезни сердца относительно невелико. Однако больные с преждевременными желудочковыми экстрасистолами, регистируемыми ЭКГ в покое, имеют плохой прогноз. Очевидно, что частота аритмий намного выше при холтеовском мониторировании.

Больные с рецидивирующими устойчивыми желудочковыми тахикардиями на подострои или хронической стадии инфаркта часто имеют асинергические области и плохой прогноз, потому что возможно наступление внезапной смерти. В настоящее время они представляют собой одну из самых сложных категорий больных, требующую использования больших доз антиаритмических средств для предупреждения внезапной смерти и/или нефармакологических методов лечения (операция, фульгурация, дефибриллятор Мировского). Существуют три прогностических показателя электрической нестабильности у больных, перенесших инфаркт миокарда:

— выявление аритмий с помощью холтеровского мониторирования и ЭКГ с физической нагрузкой;

Программируемая электрическая стимуляция вместе с навязываемыми желудочковыми аритмиями.

Рямая регистрация поздних потенциалов деполяризации, которая рассматривалась некоторыми авторами как показатель склонности к злокачественным reentry желудочковым аритмиям. Было показано, что исчезновение поздних потенциалов после операции по поводу желудочковой тахикардии отмечается в тех случаях, в которых она помогла избежать рецидива аритмий, но не отмечается при введении антиаритмических препаратов.

Электрокардиография в диагностике ишемии миокарда

Электрокардиограмма при хронической ишемической болезни сердца

При хронической ишемической болезни сердца в сердечной мышце выявляются участки ишемии, ишемического повреждения и в ряде случаев рубцовых изменений миокарда, различное сочетание которых приводит к разнообразным изменениям ЭКГ, описанным выше. Наиболее характерным для этих электрокардиографических изменений является их относительная стабильность на протяжении многих месяцев и даже лет. Однако нередки и колебания изменений в зависимости от состояния коронарного кровообращения.

Нередко, особенно у молодых больных с ишемической болезнью сердца, ЭКГ, зарегистрированные в покое, не отличаются от ЭКГ здоровых людей. В этих случаях для электрокардиографической диагностики ИБС используют функциональные нагрузочные пробы. Чаще других применяют пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре.

Проба с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре

Физическая нагрузка, как известно, оказывает разнообразное действие на сердечно–сосудистую систему, вызывая, в частности, синусовую тахикардию, умеренное повышение артериального давления, увеличение работы сердца и, соответственно, потребности миокарда в кислороде. У здорового человека это приводит к адекватному расширению коронарных сосудов и увеличению сократимости миокарда. В условиях лимитированного коронарного кровообращения у больных атеросклерозом коронарных артерий увеличение потребности миокарда в кислороде приводит к острой коронарной недостаточности, сопровождающейся приступом стенокардии и (или) изменениями ЭКГ, указывающими на появление в сердечной мышце участков ишемии.

При проведении пробы с дозированной физической нагрузкой врач преследует две цели:

1) определить толерантность пациента к физической нагрузке; 2) выявить клинические и электрокардиографические признаки ишемии миокарда, обусловленные коронарной недостаточностью, с целью диагностики ишемической болезни сердца.

Толерантность к нагрузке оценивают преимущественно по показателю максимальной мощности работы, выполненной пациентом. Индивидуальная толерантность к физической нагрузке зависит от многих факторов, в том числе от величины коронарного резерва, т. е. индивидуальной способности к адекватному увеличению коронарного кровотока при физической нагрузке, от сократительной способности миокарда, физической тренированности обследуемого, от индивидуальной реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку в виде подъема или снижения артериального давления и т. д.

Существуют две группы признаков достижения пациентом максимальной мощности нагрузки: клинические и электрокардиографические. Имеются также критерии (клинические и электрокардиографические) прекращения функциональной пробы.

Клиническими критериями прекращения велоэргометрической пробы являются:

1) возникновение приступа стенокардии; 2) снижение артериального давления на 25–30 % ниже исходного уровня; 3) подъем артериального давления до 230 и 130 мм рт. ст. и выше; 4) возникновение приступа удушья или выраженной одышки; 5) появление резкой общей слабости; 6) возникновение головокружения, резкой головной боли, тошноты; 7) отказ больного от дальнейшего проведения пробы; 8) достижение максимальной или субмаксимальной возрастной частоты сердечных сокращений.

В табл. 1 приведены величины максимальной частоты сердечных сокращений в зависимости от пола и возраста, по достижении которой следует прекратить пробу с нагрузкой у здоровых людей.

Таблица 1. Максимальная частота сердечных сокращений в зависимости от пола и возраста

Клинические формы ИБС, проявления, признаки, диагноз, изменения на ЭКГ

1. Внезапная коронарная смерть

Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) предположительно связана с электрической нестабильностью миокарда, если нет признаков позволяющих поставить другой диагноз. Внезапная смерть определяется как смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 ч от начала сердечного приступа.

2. Стенокардия

Стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами загрудинных болей, длительностью не более 10 мин, вызываемых физической или эмоциональной нагрузкой или другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда (повышение АД, тахикардия). Как правило, боль исчезает в течение 1-2 мин в покое или при приеме нитроглицерина под язык.

Впервые возникшая стенокардия напряжения. Продолжительность заболевания до 1 мес.

• I класс. Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности. Толерантность к физической нагрузке при велоэргометрии — больше 600 кгм/мин.
• II класс. Небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстоянии более 500 м, при подъеме более чем на 1 этаж. Вероятность возникновения приступа увеличивается во время ходьбы в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения, толерантность к физической нагрузке — 450-600 кгм/мин.
• III класс. Выраженное огранические обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстоянии 100-500 м, при подъеме на 1 этаж. Толерантность к физической нагрузке обычно составляет 150-300 кгм/мин.
• IV класс. Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстоянии менее 100 м. Характерно возникновение приступов стенокардии в покое. Толерантность к физической нагрузке не превышает 150 кгм/мин.

Прогрессирующая стенокардия напряжения — внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для больного нагрузку.

Спонтанная (особая) стенокардия. Наиболее частой причиной этой формы стенокардии является спазм крупных коронарных артерий. Она может существовать как синдром, проявляющийся только в покое, но чаще сочетается со стенокардией напряжения. При приступе спонтанной стенокардии на ЭКГ часто обнаруживается преходящая депрессия или подъем сегмента ST, либо изменение зубца Т. Случаи спонтанной стенокардии, сопровождающиеся преходящими подъемами сегментами ST часто обозначают как вариантная стенокардия или стенокардия Принцметала.

В некоторых случаях впервые возникшую стенокардию объединяют термином «нестабильная стенокардия», что не совсем корректно.

3. Инфаркт миокарда

Клиническая картина считается типичной при наличии тяжелого и продолжительного приступа ангинозной боли (обычно свыше 20-30 мин.). В ряде случаев боль может быть умеренно интенсивной или отсутствовать, иногда на первый план выступают другие симптомы (нарушения ритма сердца и проводимости, острая сердечная недостаточность).

К характерным изменениям ЭКГ относятся формирование патологического стойко сохраняющегося зубца Q или комплекса QS, а также имеющие харатерную динамику изменения сегмента ST и/или зубца Т, сохраняющиеся более 1 суток. В ряде случаев изменения ЭКГ можно интерпретировать как:

• стойкий подъем сегмента ST (токи повреждения);
• инвертированный симметричный зубец Т;
• патологический зубец Q на единственной зарегистрированной ЭКГ;
• нарушения проводимости.

Патогномоничным для инфаркта миакарда следует считать повышение активности ферментов (трансаминаз-аспартат-аминотрансфераза, креатинфосфокиназа, лактатдегидрогеназа и др.) не менее 50 % выше верхней границы нормы с последующим снижением.

Крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда. Диагноз ставится при наличии патогномоничных изменений ЭКГ или характерных изменений активности ферментов в сыворотке крови даже при нетипичной клинической картине.

Мелкоочаговый инфаркт миокарда (субэндокардиальный, интрамуральный). Диагноз ставится на основании характерных изменений сегмента ST или зубца Т и динамики изменения активности ферментов. При этом указывается дата возникновения, локализация, особенности течения (рецидивирующий, повторный) и осложнения (нарушения сердечного ритма и проводимости, недостаточность кровообращения, кардиогенный шок, тромбоэмболии, острая аневризма сердца, разрывы миокарда, синдром Дресслера и др.)

4. Постинфарктный кардиосклероз

Диагноз ставится не ранее чем через 2 мес с момента возникновения инфаркта миокарда. Если на ЭКГ нет признаков перенесенного в прошлом инфаркта миокарда, диагноз может быть поставлен по типичным изменениям ЭКГ или ферментным сдвигам в анамнезе с учетом клинической картины.