Оперативное лечение мастита. Мастит

Л актационный мастит - воспаление молочной железы, возникшее в послеродовом периоде на фоне лактации. По данным отечественных авторов, заболеваемость острым лактационным маститом по отношению к количеству родов колеблется от 0,5 до 6% .

Этиология и патогенез

Мы обобщили опыт лечения более 3000 больных острым лактационным маститом. У 57,6% пациенток воспалительный процесс в молочной железе возник в первые 3 нед послеродового периода. Значительно чаще (77,6%) маститом болеют первородящие женщины. Основным возбудителем гнойного мастита является золотистый стафилококк , который был выделен из гноя в монокультуре у 90,8% пациенток и в ассоциации с другой микрофлорой - у 2,5%. Данные посева молока на микрофлору при этом, как правило, идентичны.

Особенности анатомического строения и резкое усиление функциональной активности молочной железы в послеродовом периоде, а также снижение иммунологической реактивности организма обусловливают отличие клиники и течения воспалительного процесса при мастите от таковых при острой гнойной хирургической инфекции другой локализации. Молочная железа имеет дольчатое строение, обилие жировой клетчатки, множество естественных полостей (альвеол, синусов, цистерн), широкую сеть молочных протоков и лимфатических сосудов, из-за чего воспалительный процесс плохо ограничивается и имеет склонность к распространению на соседние участки железы. Серозная и инфильтративная стадии воспаления быстро переходят в гнойную, а сам гнойный процесс часто принимает затяжное течение, нередко осложняется сепсисом.

Известно, что при нормально протекающей беременности происходят существенные изменения в иммунной системе женщин, характеризующиеся ее угнетением, возрастанием активности факторов, блокирующих реакции клеточного иммунитета. Эти изменения закономерны, поскольку способствуют длительному сосуществованию двух генетически различных организмов (матери и плода) и обеспечивают нормальное течение беременности и родов . Все показатели иммунологической реактивности организма родильницы восстанавливаются к 7-м суткам после родов. Однако при наличии экстрагенитальной патологии, осложнений нормального течения беременности или родов происходят еще более глубокие и длительные по времени иммунологические изменения. У 84,4% наших пациенток беременность или роды протекали с различными осложнениями. При исследовании иммунной системы мы обнаружили снижение функциональной активности и уменьшение количества Т-лимфоцитов. Тяжесть нарушений иммунной системы коррелировала при этом с тяжестью воспалительного процесса в молочной железе. В 85,8% наблюдений маститу предшествовал лактостаз , который является основным “пусковым” механизмом развития воспалительного процесса в молочной железе, а при гнойном мастите он присутствовал всегда. При лактостазе молочная железа увеличивается в объеме, повышается температура тела, пальпируются плотные увеличенные дольки с сохраненной мелкозернистой структурой. В то же время отсутствуют гиперемия кожи и отечность ткани железы, которые появляются при воспалении. Если лактостаз не купирован в течение 3-4 сут, то возникает мастит , так как при лактостазе количество микробных клеток в молочных протоках увеличивается в несколько раз и вследствие этого реальна угроза быстрого развития воспаления.

Классификация

По характеру воспалительного процесса различают негнойные (серозный и инфильтративный) и гнойные (абсцедирующий, инфильтративно-абсцедирующий, флегмонозный и гангренозный) формы острого лактационного мастита. В зависимости от локализации очага воспаления мастит бывает подкожным, субареолярным, интрамаммарным, ретромаммарным и тотальным, когда поражаются все отделы молочной железы.

Клиническая картина

Заболевание начинается остро. В первые часы развития мастита появляется чувство тяжести в молочной железе, затем - боль. Ухудшается самочувствие больных, слабость, температура тела повышается до 37,5 - 38,0°С. Железа незначительно увеличивается в объеме, гиперемия кожи умеренная или едва заметная. Сцеживание молока болезненное и не приносит облегчения, количество молока уменьшается. При пальпации определяются болезненность и умеренная инфильтрация тканей железы без четких границ, дольки ее теряют зернистую структуру. При прогрессировании процесс переходит из серозной стадии в инфильтративную, когда в молочной железе начинает пальпироваться болезненный инфильтрат с четкими границами. Гиперемия кожи не усиливается, отека ее нет. При неэффективном или несвоевременном лечении через 3-4 дня от начала заболевания воспалительный процесс приобретает гнойный характер. При этом значительно ухудшается самочувствие больных, нарастает слабость, снижается аппетит, нарушается сон. Температура тела чаще в пределах 38-40°С. Появляются озноб, потливость, отмечается бледность кожных покровов. Значительно усиливаются боли в молочной железе, которая напряжена, увеличена, выражены гиперемия и отечность кожи. Инфильтрат резко болезненный при пальпации, увеличивается в размерах. В центре инфильтрата может иметься участок размягчения, а при наличии крупной гнойной полости появляется флюктуация. Молоко сцеживается с трудом, небольшими порциями, часто в нем обнаруживается гной. Количество лейкоцитов в анализе крови повышается до 10 000-20 000, снижается содержание гемоглобина крови до 80-90 г/л, в моче появляются белок и гиалиновые цилиндры.

Диагностика

При выраженных симптомах воспаления диагностика мастита не вызывает затруднений. В то же время из-за недооценки ряда симптомов, характерных для гнойного процесса, и переоценки отсутствия таких симптомов, как флюктуация и гиперемия кожи, 13,8% больных лечились в поликлинике консервативно на протяжении от 5 дней до 2 мес после развития у них гнойного мастита. В 9,8% случаев в результате длительной антибактериальной терапии при имевшемся абсцедирующем или инфильтративно-абсцедирующем мастите возникает стертая форма заболевания, когда клинические проявления не соответствуют истинной тяжести воспалительного процесса в тканях молочной железы. В этих случаях температура тела бывает нормальной или слегка повышается к вечеру, а отдельные местные признаки гнойного воспаления не выражены или отсутствуют. Однако молочная железа остается умеренно болезненной как в покое, так и при пальпации, а в тканях ее определяется инфильтрат. Из анамнеза удается выяснить, что в первые дни заболевания температура тела у таких больных была высокой, у многих определялись гиперемия кожи и выраженный отек молочной железы. Эти признаки воспалительного процесса купировались назначением антибиотиков, но инфильтрат сохранял прежние размеры или постепенно увеличивался.

При инфильтративно-абсцедирующем мастите, который встречается в 53,8% случаев, инфильтрат состоит из множества мелких гнойных полостей типа “пчелиных сот”, симптом флюктуации определяется только у 4,3% больных. По этой же причине при диагностической пункции инфильтрата редко удается получить гной. Диагностическая ценность пункции значительно повышается при стертой форме абсцедирующего мастита.

Лечение

Основанием для оперативного лечения являются сочетание высокой температуры тела и наличие плотного болезненного инфильтрата в тканях молочной железы. В то же время следует отметить, что при лактостазе температура тела может повышаться до 39-40°С. Это объясняется повреждением молочных протоков, всасыванием молока и его пирогенным действием. Диагностика гнойного мастита на фоне выраженного лактостаза иногда затруднительна. Поэтому при наличии выраженного лактостаза вопрос об оперативном лечении следует решать в течение 3-4 ч после тщательного сцеживания молока. Перед сцеживанием обязательно делают ретромаммарную новокаиновую блокаду и внутримышечную инъекцию 2 мл но-шпы (за 20 мин) и 0,5 мл окситоцина или питуитрина (за 1-2 мин). Если имеется только лактостаз, то после опорожнения молочной железы боли в ней исчезают, пальпируются небольшого размера безболезненные дольки с четкими контурами и мелкозернистой структурой, температура тела снижается. Если на фоне лактостаза имеется гнойный мастит, то после сцеживания в тканях молочной железы продолжает определяться плотный болезненный инфильтрат, сохраняется высокая температура тела, самочувствие больных не улучшается.

При длительности заболевания менее 3 сут, температуре тела до 37,5°, удовлетворительном состоянии больных, наличии инфильтрата в пределах одного квадранта железы и отсутствии других местных признаков гнойного воспаления возможна консервативная терапия. При отсутствии положительной динамики в течение 2 сут. консервативной терапии показано оперативное лечение.

При длительности заболевания более 3 сут. консервативная терапия возможна только при удовлетворительном состоянии больных, нормальной температуре тела, наличии инфильтрата, занимающего не более одного квадранта железы, без местных признаков гнойного воспаления, неизмененных показателях общего анализа крови и отрицательных данных пункции инфильтрата. При отсутствии положительной местной динамики процесса в течение максимум 3 сут. от начала лечения также показана операция - иссечение нерассасывающегося инфильтрата, в толще которого в этих случаях часто обнаруживают мелкие абсцессы с густым гноем.

Схема консервативной терапии негнойных форм острого лактационного мастита:

Сцеживание молока из обеих молочных желез (сначала из здоровой, затем из больной) через каждые 3 ч;

Внутримышечное введение 2 мл дротаверина на протяжении 3 сут. через равные промежутки времени 3 раза в день за 20 мин до сцеживания молока из больной молочной железы;

Ежедневные ретромаммарные новокаиновые блокады (100-150 мл 0,25% раствора новокаина) с добавлением антибиотиков широкого спектра действия в количестве 1/2 суточной дозы;

Внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия в среднетерапевтических дозах;

Десенсибилизирующая терапия (внутримышечное введение 1 мл 1% раствора дифенгидрамина 3 раза в сутки);

Витаминотерапия (аскорбиновая кислота и витамины группы В);

Полуспиртовые компрессы на молочную железу 1 раз в сутки;

При положительной динамике заболевания через сутки после начала консервативной терапии местно УВЧ- или УЗ-терапия;

Не следует применять местно холод и согревающие мазевые компрессы.

Операция по поводу гнойного лактационного мастита должна выполняться в стационаре под общим обезболиванием. При выборе доступа к гнойному очагу следует учитывать локализацию и распространенность процесса, анатомические и функциональные особенности молочной железы. При субареолярном мастите или центральном расположении гнойника выполняют полуовальный параареолярный разрез длиной 3-4 см параллельно и отступя от края ареолы на 1-2 мм (рис. 1, г). При локализации гнойного очага в нижних квадрантах разрез кожи делают на 2 см выше и параллельно нижней переходной складке молочной железы. Для вскрытия гнойника, расположенного в верхненаружном квадранте или занимающего оба наружных квадранта, делают дугообразный наружнобоковой разрез по наружному краю основания молочной железы (рис. 1, д). При тотальном или ретромаммарном мастите разрез выполняют по ходу нижней переходной складки молочной железы (рис. 2). После радиальных разрезов (рис. 1, а-в) остаются грубые и плохо скрываемые одеждой рубцы, что нарушает внешний вид молочной железы, и мы не рекомендуем их применять.

Рис. 1. Разрезы при острых гнойных лактационных маститах:
а, б, в - радиальные;
г - параареолярный;
д - наружнобоковой.

Рис. 2. Разрез при тотальном или ретромаммарном мастите.

После разреза иссекают всю нежизнеспособную гнойно-некротическую ткань, что способствует быстрому купированию воспалительного процесса. Критерием полноценности некрэктомии является капиллярное кровотечение из здоровых тканей . Полость промывают растворами антисептиков и вакуумируют. Далее накладывают дренажно-промывную систему (ДПС), состоящую из разнокалиберных полихлорвиниловых трубок (микроирригатор и дренаж), имеющих боковые отверстия и предназначенных для постоянного капельного орошения оставшейся гнойной полости в послеоперационном периоде антисептиками и оттока промывной жидкости (рис. 3). Положение трубок по отношению друг к другу может быть различным в зависимости от формы и локализации полости в молочной железе.

Рис. 3. Схематическое изображение дренажно-промывной системы.

Промывание гнойной полости раствором антисептиков (стерильный 0,02% водный раствор хлоргексидина) начинают сразу после операции со скоростью 10-15 капель в 1 мин в микроирригатор через систему для переливания жидкостей. В общей сложности для адекватного промывания требуется 2-2,5 л жидкости в сутки. ДПС удаляют из раны не ранее чем через 5 сут после операции при купировании воспалительного процесса, отсутствии в промывной жидкости гноя, фибрина и некротизированных тканей, уменьшении объема полости до 5 мл (определяют по количеству введенной в нее жидкости). После удаления ДПС в ранки, оставшиеся на месте стояния трубок, на 2-3 дня вводят резиновые полоски. Швы снимают на 8-9-е сутки.

Обязательным компонентом лекарственной терапии в послеоперационном периоде является назначение антибиотиков, десенсибилизирующих препаратов . При тяжелом течении заболевания назначают иммунокорректоры, проводят пассивную иммунизацию, коррекцию метаболических и гемодинамических нарушений, дезинтоксикационную терапию.

Одна из важных задач послеоперационного периода - своевременное купирование лактостаза . Мероприятия следует начинать еще во время операции, когда после обработки гнойного очага выполняют тщательное, но не грубое сцеживание молока. В послеоперационном периоде женщины сцеживают молоко сначала из здоровой железы, затем из больной через каждые 3 ч. Вопрос о более редком сцеживании молока решается только после купирования лактостаза и воспалительного процесса в молочной железе.

При мастите следует воздержаться от прикладывания ребенка к больной и здоровой молочным железам. Естественное вскармливание можно продолжить только после купирования воспаления и при отрицательном посеве молока на микрофлору. Показаниями к прерыванию лактации являются тяжелое или затяжное течение воспалительного процесса в молочной железе, двусторонний мастит, рецидивы заболевания, невозможность кормления ребенка молоком матери после ее выздоровления, настоятельная просьба матери прекратить лактацию.

Купирование лактации тугим бинтованием молочных желез крайне опасно, так как некоторое время еще продолжается продукция молока и всегда возникает лактостаз, а нарушение кровообращения в молочной железе способствует развитию тяжелых форм мастита. Купировать лактацию при мастите можно только после ликвидации лактостаза . Для купирования лактации назначают бромокриптин по 1 таблетке (2,5 мг) 2 раза в сутки во время еды через равные промежутки времени в течение 10-17 дней. При этом следует постепенно уменьшать суточное количество сцеживаний и к 5-7-му дню приема препарата сцеживание должно быть прекращено. Молоко при приеме бромокриптина непригодно для кормления ребенка.

Таким образом, терапия острого лактационного мастита должна быть комплексной, с учетом характера и локализации воспалительного процесса. Следует учитывать также психоэмоциональное состояние женщин в послеродовом периоде и функциональные особенности лактирующих молочных желез.

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.сайт

Если женщине требуется операция при мастите, значит, ее молочные железы находится в плачевном состоянии. Ведь хирургическое вмешательство при такой болезни – это крайняя мера, потому что врачи осознают эстетическую и физиологическую важность женской груди. Как проводится операция, и можно ли вернуть женственность и уверенность в себе после нее?

Причины развития мастита

Маститом (от греч. mastos – сосок, грудь) называется воспалительный процесс, развивающийся в молочных железах. В старину болезнь называли грудницей. Воспаление вызывается патогенной микрофлорой (обычно стафилококковой инфекцией) и чаще проявляется у кормящих матерей. Если ребенка неправильно прикладывать к груди, процесс сосания будет затруднен. И из-за сильного натяжения на сосках образуются трещины. Сквозь них инфекция легко попадает в молочные железы.

Но мастит груди может развиться и у опытных мамочек, которые кормят малышей с соблюдением техники. Дело в том, что у кормящих женщин активно раскрываются молочные ходы. И если в организме появляется любая инфекция (например, кишечная палочка), то через сеть сосудов она может дойти и до груди.

Еще одна возможная причина развития мастита – застой молока. Если ребенок плохо сосет грудь, молоко начинает задерживаться в груди и гноиться. Во-первых, это опасно для малыша. Во-вторых, для самой мамы. Лактостаз создает идеальную среду для размножения бактерий, провоцирующих мастит.

Кстати! Существует и нелактационный мастит, который развивается у некормящих женщин. Это может быть связано с гормональными нарушениями и снижением иммунитета на фоне других болезней.

Как проявляется мастит на разных стадиях

Первые признаки мастита начинают проявляться почти сразу после инфицирования. Дискомфорт или боль в молочной железе (или сразу в обеих) невозможно не почувствовать. Неприятные ощущения усиливаются во время кормления, при поднимании рук или при попытке женщины обследовать себя пальпацией. Но такие боли мамочка часто списывает на регулярное прикладывание малыша к груди.

Мастит редко диагностируется на самом раннем этапе, когда присутствует легкий дискомфорт. Тревогу женщина начинает бить с появлением новых симптомов, которые свидетельствуют о наступлении очередной стадии болезни. Каждая стадия одновременно считается самостоятельной формой мастита.

Серозная стадия

Сначала общее состояние пациентки не нарушено: у нее нет температуры, молоко отходит свободно, но сцеживание может вызывать неприятные ощущения. Отличительным симптомом наступления серозной формы мастита является уплотнение в зоне ареолы соска. Оно болезненное, но терпимое, с четко прощупываемыми границами.

Такое уплотнение вызывается застоем молока. И если не избавиться от него в течение двух дней (с помощью молокоотсоса), начнется воспаление. Поднимется температура, сцеживание станет резко болезненным, появится слабость. Ткани молочной железы начнут пропитываться патологической . Плотность ареолы соска увеличится.

Лечение мастита на этой стадии проводится с помощью антибиотиков. Но многие мамочки предпочитают продолжать кормить и надеяться, что болезнь отступит. Такое возможно, если у женщины крепкий иммунитет: тогда высокая температура убьет бактерии, и уплотнение рассосется. Но это происходит крайне редко, и спустя 5-7 дней серозной стадии наступает следующая.

Внимание! Кормить ребенка следует прекращать при первых признаках мастита и не возобновлять до тех пор, пока лечащий врач не «даст добро».

Инфильтративная стадия

Болезненное уплотнение распространяется по всей груди и уже не имеет четких границ – образуется инфильтрат. Пораженная молочная железа заметно увеличивается в размере по сравнению со здоровой.

Инфильтративная стадия мастита длится примерно 5 дней, в течение которых температура поддерживается на уровне 37-38 градусов, поэтому женщина все это время чувствует недомогание.

Деструктивная стадия

Или гнойный мастит. Запущенный процесс, который проявляется резким ухудшением самочувствия женщины. Это объясняется интоксикацией организма, вызванной выходом токсинов из очага инфекции в кровь. Начинается жар, пациентку клонит в сон, но она не может уснуть из-за лихорадки; отсутствует аппетит.

К набуханию груди добавляется покраснение и локальная гипертермия: молочная железа приобретает явный красный или бордовый цвет, а на ощупь она горячая. Из сосков может сочиться гной или молоко с кровью. Боль присутствует постоянно, а не только при прикосновении. Также болевые спазмы иногда отдают в подмышки, что говорит о поражении лимфоузлов.

Сегодня гнойный мастит встречается редко, потому что большинство женщин, опасаясь за состояние своей груди, обращаются к врачу при первых признаках воспаления. Это позволяет сразу купировать заболевание и не доводить до критических состояний, когда требуется операция.

Показания к операции при мастите

Пока есть возможность, лечение мастита проводится консервативно. Пациентке назначаются антибиотики, иммуномодуляторы и противовоспалительные мази. Разумеется, на время терапии грудное вскармливание приходится прекратить.

Операцию при мастите проводят в следующих случаях:

• отсутствие положительных сдвигов от терапевтического лечения;
• стремительное ухудшение состояния молочных желез пациентки;
• диагностирование деструктивной формы мастита (гнойный, абсцедирующий, гангренозный);
• хронический мастит (если заболевание развилось повторно).

Техника выполнения операции

Хирургическое лечение мастита подразумевает вскрытие и дренирование гнойной полости. Проводится под общим обезболиванием. Техника выполнения операции зависит от локализации скопления гноя.

Поверхностный мастит

Гнойное образование находится непосредственно под кожей, легко пальпируется. Гной заключен в капсулу, которая соприкасается с долями молочной железы. Для доступа к этой капсуле врач делает два радиальных разреза (от ареолы соска к краям груди). Если очагов несколько, то и разрезов будет больше. Капсулы вскрываются и промываются.

Внутригрудной мастит

Гнойные скопления расположены прямо между долями молочной железы. Подобраться к ним можно также через радиальные разрезы. Затем врач пальцем, чтобы не травмировать доли, раздвигает их и формирует полость для удаления гноя. После оттока содержимого полость груди промывается антисептическим раствором и проверяется на наличие некротизированных тканей для их удаления.

Загрудной мастит

Если абсцесс развился между крайней долей молочной железы и грудной фасцией, удалить гной будет сложнее. Чтобы добраться до глубин груди, приходится делать разрез Барденгейера – под молочной железой в ее естественной складке. Затем молочную железу оттягивают вверх, практически полностью отделяя ее от фасции грудной мышцы. Обнаружившийся гнойник вскрывается, промывается; некротизированные ткани иссекаются. Грудь возвращают «на место».

Дренирование раны

Гнойный мастит не пройдет, если после операции не установить дренаж – трубочку, которая будет выводить накапливающийся первое время гной наружу во избежание рецидива. Иногда дренажную систему делают сквозной (двойной или тройной), чтобы можно было промывать полость груди с моментальным выведением раствора. В легких случаях возможна хирургия без разрезов, и тогда операция проводится путем дренирования гнойника (если он один, и его локализация четко определена).

Особенности реабилитационного периода

Действия врачей и самой пациентки после мастита должны быть направлены не только на заживление раны и профилактику инфицирования швов, но и на скорое восстановление вскармливающей функции. Для этого необходимо купировать лактостаз, который сохраняется после проведенной операции. Это позволит не только предотвратить повторный абсцесс, но и улучшит обменные процессы в груди.

Сцеживание молока в послеоперационный период должно проходить под контролем врача, чтобы не повредить швы. Это болезненный процесс, поэтому первое время он проводится с использованием обезболивающих.

Возможные осложнения после операции

Любое вмешательство по вскрытию гнойника связано с риском инфицирования близлежащих тканей. Поэтому врачи стараются по максимуму работать тупыми инструментами или пальцами, например, для сдвигания долей молочной железы или для выведения капсулы наружу.

Основные осложнения после операции при мастите – это:

• молочный свищ (образование воспалительной природы);
• флегмона или гангрена (развивающийся гнойный воспалительный процесс, распространяющийся по всей пораженной поверхности – без четких границ);
• эстетический дефект (шрамы и рубцы на груди);
• риск рецидива.

Даже если острый мастит удалось вылечить операцией, не исключено, что заболевание вернется и превратится в хроническое. Это может случиться как после еще одних родов во время лактации, так и просто из-за гормонального сбоя.

Косметические дефекты в виде рубцов можно будет впоследствии устранить лазером. Если же была проведена операция с разрезом Барденгейера, то шрам будет скрыт в естественной складке. Также пораженная маститом грудь может немного измениться в размерах после операции. Такая проблема решается маммопластикой (если женщина больше не планирует рожать).

ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ГРУДИ

ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ

Операции при гнойном мастите

В зависимости от локализации гнойного процесса в молочной железе различают подкожные (антемаммарные), внутри-дольковые (интрамаммарные) и глубо­кие (ретромаммарные) абсцессы. Мас­тит чаще всего возникает во время корм­ления грудью при механическом раздра­жении и повышении давления в молоч­ных ходах.

Возникший в молочной железе гной­ный очаг должен быть вскрыт немедлен­но. Вскрытие абсцессов проводят под наркозом. При анте и интрамаммарных абсцессах проводят радиальные (парал дельно молочным ходам) разрезы, не за­ходя на околососковый пигментирован­ный кружок (рис. 86). Затем с помощью пальца исследуют все гнойные затеки, соединяя их в одну общую полость. По следнюю дренируют полосками тонкой перчаточной резины или рыхло тампо­нируют марлей (при больших гнойни­ках).

При глубоких абсцессах (ретромам-марных) производят полулунный разрез под молочной железой. Железу отводят кверху, обнажая ее заднюю поверхность. Гнойник вскрывают радиальным разре­зом. Все вскрытые полости соединяют в одну, ликвидируя перемычки и глубо­кие карманы. Вскрытую гнойную по лость дренируют. Молочную железу опускают на место, края кожного разре­за сближают несколькими швами. В по­следнее время при ограниченных абсцес­сах производят иссечение и удаление некротизированной ткани с наложением первичных или первично отсроченных швов, что сокращает сроки заживления.

Операции по поводу доброкачественных опухолей и кист мо­лочной железы

Операцию проводят под местным обез боливанием или наркозом. Одиночный опухолевый узел (чаще всего фиброма), при локализации его вблизи соска молоч­ной железы, удаляют через периареоляр-ный разрез, проводимый по краю грани­цы околососкового кружка. При локали­зации опухоли в других участках желе­зы проводят радиальный разрез над опу­холью и иссекают пораженные дольки железы. Останавливают кровотечение и накладывают глубокие узловые швы. Ра­ну дренируют, на кожу накладывают швы. При удалении доброкачественной опухоли из нижних квадрантов железы лучше делать разрез под молочной желе­зой, в переходной складке между ней и передней грудной стенкой.

В случаях хронической кистозной мастопатии, при подозрении на озлока-чествление, проводят радикальную мас-тэктомию.

Радикальная мастэктомия (mastecto-mia radicalis). Современное оперативное лечение по поводу рака молочной желе­зы основывается на трех основных прин­ципах: 1) радикальном вмешательстве; 2) соблюдении правил абластики с по­мощью рациональных приемов опериро­вания; 3) недопущении оставления в ра­не жизнеспособных опухолевых клеток, проведении с этой целью антибласти-ческих мероприятий.

Положение больного. Боль­ного кладут на спину, руку на оперируе­мой стороне отводят под прямым углом и удерживают на специальной под­ставке.

ОПЕРАЦИИ НА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Разрезы при гнойном мастите

Мастит - довольно частое воспалительное заболевание молочной железы. Чаще всего встречается лактационный мастит, реже - мастит новорожденных, осложняющий течение физиологических половых кризов новорожденных, и ювенильный мастит. Существуют 4 основные формы мастита: серозный, инфильтративный, гнойный (абсцедирующий и флегмонозный) и гангренозный. Гнойный мастит может развиваться как при прогрессировании серозного и инфильтративного мастита, так и de novo.

По локализации флегмонозный мастит может быть поверхностным [расположен между подкожной фасцией и передним листком капсулы железы, может располагаться периферически (премаммарный мастит) или субареолярно], интрамаммарным (интерстициальный и паренхиматозный), протоковым (в ткани железы в пределах одной дольки), ретромаммарным (в одноименной клетчатке) (рис. 17.1).

В разных ситуациях при операциях на молочной железе используют различные разрезы (рис. 17.2): при вскрытии поверхностных гнойников, удалении доброкачественных образований делают радиальные разрезы, не доходящие до ареолы. Такое направление разрезов кожи позволяет снизить риск повреждения круп-

Рис 17.1. Локализация гнойных образований в молочной железе: 1 - субареолярный абсцесс; 2 - галактофорит; 3 - интрамаммарный абсцесс; 4 - ретромаммарный абсцесс

Рис 17.2. Разрезы, применяемые при гнойном мастите:

а: 1 - радиальные разрезы; 2 - разрез по Барденгейеру; 3 - параареолярный разрез; б - проточно-аспирационное дренирование ретромаммарного абсцесса

ных млечных протоков и пересечения мышечных волокон, расположенных в коже ареолы и замыкающих млечные цистерны;

Для расширения зоны доступности выполняют субареолярные разрезы, представляющие собой радиальные разрезы с полукруговой насечкой вокруг ареолы, так что разрез приобретает Т-образный вид

Для доступа к ретромаммарной клетчатке, задней поверхности молочной железы используют доступ Барденгейера или Гайлара- Томаса. Разрез кожи ведут под молочной железой по переходной складке. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Находят место стыка переднего и заднего листков капсулы железы. Далее можно пойти между задним листком и тканью железы или ретромаммарно;

Для удаления молочной железы с кожей используют широкие разрезы, окаймляющие железу. Наиболее удобным является разрез Холстеда, применяемый при онкологических операциях.

Для удаления ткани железы с сохранением кожи (так называемая подкожная мастэктомия) применяют циркулярный разрез вокруг ареолы. Железу удаляют через получившееся отверстие.

наносят цветную татуировку, имитирующую ареолу. Независимо от варианта разреза кожи паренхиму железы раздвигают тупо. В современной хирургии молочной железы широко используют косметическую технику, протезирование удаленных участков.

Мастит - довольно частое воспалительное заболевание молочной железы. Чаще всего встречается лактационный мастит, реже - мастит новорожденных, осложняющий течение физиологических половых кризов новорожденных, и ювенильный мастит. Существуют 4 основные формы мастита: серозный, инфильтративный, гнойный (абсцедирующий и флегмонозный) и гангренозный. Гнойный мастит может развиваться как при прогрессировании серозного и инфильтративного мастита, так и de novo.

По локализации флегмонозный мастит может быть поверхностным [расположен между подкожной фасцией и передним листком капсулы железы, может располагаться периферически (премаммарный мастит) или субареолярно], интрамаммарным (интерстициальный и паренхиматозный), протоковым (в ткани железы в пределах одной дольки), ретромаммарным (в одноименной клетчатке) (рис. 17.1).

В разных ситуациях при операциях на молочной железе используют различные разрезы (рис. 17.2): при вскрытии поверхностных гнойников, удалении доброкачественных образований делают радиальные разрезы, не доходящие до ареолы. Такое направление разрезов кожи позволяет снизить риск повреждения круп-

Рис 17.1. Локализация гнойных образований в молочной железе: 1 - субареолярный абсцесс; 2 - галактофорит; 3 - интрамаммарный абсцесс; 4 - ретромаммарный абсцесс

Рис 17.2. Разрезы, применяемые при гнойном мастите:

а: 1 - радиальные разрезы; 2 - разрез по Барденгейеру; 3 - параареолярный разрез; б - проточно-аспирационное дренирование ретромаммарного абсцесса

ных млечных протоков и пересечения мышечных волокон, расположенных в коже ареолы и замыкающих млечные цистерны;

Для расширения зоны доступности выполняют субареолярные разрезы, представляющие собой радиальные разрезы с полукруговой насечкой вокруг ареолы, так что разрез приобретает Т-образный вид

Для доступа к ретромаммарной клетчатке, задней поверхности молочной железы используют доступ Барденгейера или Гайлара- Томаса. Разрез кожи ведут под молочной железой по переходной складке. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Находят место стыка переднего и заднего листков капсулы железы. Далее можно пойти между задним листком и тканью железы или ретромаммарно;

Для удаления молочной железы с кожей используют широкие разрезы, окаймляющие железу. Наиболее удобным является разрез Холстеда, применяемый при онкологических операциях.

Для удаления ткани железы с сохранением кожи (так называемая подкожная мастэктомия) применяют циркулярный разрез вокруг ареолы. Железу удаляют через получившееся отверстие.

наносят цветную татуировку, имитирующую ареолу. Независимо от варианта разреза кожи паренхиму железы раздвигают тупо. В современной хирургии молочной железы широко используют косметическую технику, протезирование удаленных участков.

17.1.2. Операции при опухолях молочной железы

Секторальная резекция (квадрантэктомия) заключается в удалении сектора молочной железы в одном блоке с лимфатическими узлами подключично-подмышечной зоны. Она возможна при ограниченных узловых формах опухолей, локализующихся в верхненаружном квадранте молочной железы. Диаметр опухоли не должен превышать 2,5 см. Операция заключается в иссечении из ткани молочной железы сектора, включающего опухолевый узел и неизмененную ткань железы на расстоянии 3-5 см от края опухоли в каждую сторону. При этом иссечение сектора (квадранта) выполняют с учетом расположения междольковых фасциальных перегородок, соблюдая принцип футлярности. Вместе с резецированным сектором выделяют подлопаточно-подключично-подмышечный блок клетчатки и лимфатических узлов, сохраняя большую и малую грудные мышцы. Выделенную клетчатку с подключичными и подмышечными лимфатическими узлами удаляют единым блоком с сектором молочной железы. При локализации опухоли в медиальных и центральных отделах железы выполнение таких операций не оправдано как из-за технических сложностей, так и в связи с преимущественным метастазированием таких опухолей в парастернальные лимфатические узлы.

Туморэктомия с аксиллярной лимфаденэктомией заключается в удалении ткани железы и подмышечных лимфатических узлов не единым блоком, а по отдельности. В современных условиях используют эндоскопический вариант подмышечной лимфаденэктомии после аксиллярной лимфографии. Обязательна адъювантная химиолучевая терапия. Метод применяют у больных с I и II стадией рака молочной железы. У больных с местнораспространенным раком молочной железы (III стадией) возможно выполнение этой операции после неоадъювантной предоперационной химиолучевой терапии, если удалось уменьшить размер опухоли до 3 см.

Радикальная мастэктомия - мастэктомия с одновременным удалением малой и большой грудных мышц, лимфатических узлов и клетчатки подмышечной, подключичной и подлопаточной областей.