Оперативное лечение эндометриоза. Особенности удаления матки при эндометриозе Боли после операции эндометриоза прошли

Содержимое

Операция при эндометриозе является ведущим методом борьбы с данным хроническим заболеванием. В зависимости от разновидности патологии, могут быть различными. Так, при аденомиозе проводится доступ в матку с помощью гистероскопа и удаление очагов посредством выскабливания, деструкции лазером, током. Эндометриоз яичников, труб и малого таза является поводом для проведения лапароскопии или лапаротомии.

Общие подходы к удалению очагов эндометриоза

Эндометриоз матки является гормонозависимым заболеванием, которое не имеет четкого происхождения. Клетки эндометрия начинают разрастаться за пределы полости матки. Причины таких патологических изменений еще не были до конца исследованы учеными. Наиболее вероятный фактор развития эндометриоза – это наличие гормонального нарушения иммунного гомеостаза.

Лапароскопия является ведущим методом хирургического вмешательства в гинекологии. Операции, выполненные методом лапароскопии, отличаются минимальным риском осложнений как во время вмешательства, так и после него. К тому же реабилитационный период после проведения лапароскопии отличается более лёгким течением, что особенно важно для пациенток.

Довольно часто лапароскопия как метод лечения используется при эндометриозе. Эндометриоз развивается, когда клетки эндометрия, находящиеся в слизистой внутренней оболочке матки, забрасываются и врастают в несвойственные для них ткани. Это патологическое состояние характерно для женщин, находящихся в фазе фертильности.

Для купирования признаков заболевания проводится консервативное и хирургическое лечение. Выбор тактики лечения зависит от конкретного клинического случая.

Различают поражение эндометриоидными разрастаниями внутренней поверхности матки и шейки – аденомиоз и эндометриоз, когда очаги наблюдают в трубах, яичниках, в полости малого таза. , эндометриоидные кисты яичников, поражение маточных труб и спаечный процесс вследствие эндометриоза считаются поводом для вмешательства через брюшную полость посредством лапароскопа или традиционного разреза.

Аденомиоз или внутренний эндометриоз могут быть удалены с помощью выскабливания. Если в процессе гистерскопии обнаруживаются очаги, проводится их удаление, небольшие участки прижигают.

После операции по удалению эндометриоидных очагов обязательно назначаются гормональные препараты для предотвращения рецидива заболевания.

Консервативная тактика предполагает применение лекарств следующих групп:

• гормональные;
• противовоспалительные;
• антибактериальные;
• иммуностимулирующие;
• противоспаечные.

Операция при эндометриозе обычно подразумевает осуществление лапароскопии и последующее прижигание очагов. Медикаментозная терапия обязательно назначается перед проведением хирургического лечения, а также после него.

Показания к операции
Показания к проведению операции при эндометриозе – это распространенная локализация эндометриоидных гетеротопий. Генерализованный становится причиной мучительной боли и не поддается консервативной методике лечения. Целесообразно проводить операцию при ограниченных поражениях эндометриозом органов малого таза.

Перед тем как принять решение о выполнении операции при эндометриозе, гинеколог учитывает ее целесообразность, объем поражений, возраст пациентки и опасность повреждения соседних репродуктивных органов. Иногда во время операции можно травмировать прямую и сигмовидную кишку, мочеточник и мочевой пузырь.

Основная причина проведения операции при эндометриозе — это неэффективность консервативного и медикаментозного лечения.

Можно выделить следующие показания к хирургическому вмешательству:

• постоянные или периодические интенсивные боли в нижней части живота;
• спаечный процесс;
• болезненность при дефекации;
• бесплодие;
• маточное кровотечение.

Перед тем как принять решение о целесообразности проведения операции при эндометриозе, врачи учитывают следующие важные факторы:

• возраст пациентки;
• общий объем участков, которые поражены эндометриоидными очагами;
• вероятность повреждения прямой и сигмовидной кишки, мочеточника и мочевого пузыря.

Правила проведения операции

Операция при эндометриозе проводится за три дня до наступления менструации.

Распространенная форма эндометриоза, при которой поражены яичники, тазовая брюшина, диагностированы образования конгломератных опухолей и шоколадные кисты, требует немедленного удаления. В таком случае врачи могут полностью удалить матку и яичники. Консервативная операция, во время которой сохраняется непораженный яичник, показан для девушек, которые хотят родить ребенка. При этом показано полное удаление всех эндометриоидных новообразований.

Во время комплексной диагностики и обследования врач проверяет матку и брюшину на наличие очагов поражения. Если у пациенток обнаружили обширное распространение патологических образований, то операция при эндометриозе имеет свои трудности. При таком течение болезни поражается ткань, которая находится очень близко к мочевому пузырю, мочеточнику и прямой кишке. Из-за большой вероятности травмирования врачи ограничиваются удалением не всех эндометриоидных гетеротопий, которые находятся внутри брюшной полости. Даже при такой операции останавливается развитие патологических процессов в дальнейшем. Оперативное лечение у женщин климактерического возраста проводится с радикальным удалением матки и придатков.

Удаление очагов аденомиоза у женщин в менопаузе проводится с выполнением абляции – иссечения базального слоя для предотвращения дальнейшего прорастания эндометрия. Молодые женщины подвергаются менее инвазивной операции. Проводится кюретаж, прижигание очагов и гормональное лечение, введение в медикаментозный климакс на 6-9 месяцев.

Лапароскопическая операция

Суть лапароскопической операции при эндометриозе заключается в нескольких моментах.

1. Предварительный осмотр. Гинеколог оценивает степень локализации и размер патологических новообразований.
2. Удаление. Хирурги удаляют патологические очаги при помощи одной из методик: коагуляции или прижигания.
3. Взятие образцов иссеченной ткани для проведения гистологического исследования.

Можно выделить несколько последовательных этапов при проведении лапароскопии.

1. Врач в брюшной стенке делает несколько маленьких отверстий, необходимых для введения манипуляторов.
2. Область брюшины накачивается инертным газом для улучшения обзора внутренних органов и отделения стенок от прилегающих тканей.
3. Хирург осматривает, а затем определяет поражённые участки, после чего они иссекаются или прижигаются.

За 9 часов до операции запрещено употреблять пищу или пить жидкость. Такие меры предосторожности позволят избежать рвоты или тошноты после хирургического вмешательства, заброса пищи в дыхательные пути во время наркоза.

Лапароскопия осуществляется исключительно под общим обезболиванием.

Операция при эндометриозе начинается с наполнения брюшной полости специальным газом. Такая манипуляция способствует улучшению видимости во время операции. Брюшная стенка слегка приподнимается, и врачи могут хорошо рассмотреть все стенки и контролировать свои действия.

На животе пациентки делают небольшие отверстия, размер которых не больше двух сантиметров. В них вводится лапароскоп и другие инструменты для манипуляций. Трубка с видеокамерой выводит изображение на экран монитора. Удалению подлежат только ткани, которые поражены эндометриозом. Они прижигаются электрическим током, жидким азотом или лазерными лучами. Последние сегодня являются наиболее эффективными и безопасными.

Во время проведения операции тщательно прижигаются кровеносные сосуды, поэтому полностью исключена вероятность возникновения кровотечений.

Длительность операции в среднем составляет около 30 минут (до часа), но при тяжелых формах эндометриоза она проводится дольше.

На последнем этапе врач извлекает все инструменты и накладывает швы. После лапароскопического вмешательства у пациенток практически не остается рубцов.

Осложнения после операции имеют вероятность всего в 1%. К возможным осложнениям относятся:

• попадание инфекции в брюшную полость;
• сильное кровотечение;
• наличие спаечных процессов;
• повреждение уретры, мочевого пузыря или кишечника.

Одним из показаний к проведению лапароскопии является эндометриоидная киста яичника. Эта патология возникает при распространении эндометриоза на область яичников.

Эндометриоидная киста яичника может достигать значительных размеров и протекать при этом бессимптомно. Как правило, образование яичника выявляется в процессе гинекологического осмотра и затем подтверждается на УЗИ.

Эндометриоидная киста яичника может вызывать нарушение функции органа и способствовать бесплодию. Кроме того, существует мнение, что данная форма эндометриоза имеет риск перерождения в злокачественную опухоль.

Многие врачи настоятельно рекомендуют удалять эндометриоидные кисты яичников, используя лапароскопию. При отсутствии бесплодия, значительных размеров и признаков онкологической настороженности рекомендована наблюдательная тактика и консервативное лечение у женщин репродуктивного возраста. Связано это с тем, что после проведения лапароскопии затрагивается здоровая ткань яичника и нередко снижается овариальный резерв.

Период восстановления

В реабилитационном периоде после осуществления лапароскопии женщине показан приём антибактериальных, иммуностимулирующих, противовоспалительных препаратов. Обязательным является назначение гормональной терапии длительно, что позволяет избежать рецидивов эндометриоза. Среди наиболее популярных гормональных препаратов выделяют Жанин, Визанну, Бусерелин. , равно как и другие гормоны применяется от 6 до 9 месяцев.

В течение первых двух месяцев после операции необходимо отказаться от физических нагрузок и полового акта. Важно соблюдать следующие рекомендации специалиста:

• сбалансированное питание;
• в ежедневном рационе должна присутствовать клетчатка;
• отказ от вредных привычек, алкогольных напитков и наркотических веществ;
• занятия спортом;
• прогулки на свежем воздухе;
• соблюдение интимной гигиены;
• отказаться от использования внутриматочных спиралей.

Если после операции у женщин в течение первых пяти лет не было рецидивов и отсутствовали болевые ощущения, то ремиссия считается стойкой.

Выскабливание

Во время выскабливания полости матки врачи удаляют только верхний слой эндометрия. После операции он быстро восстанавливается за счет базового слоя. Существует два способа .

1. Раздельный. Во время процедуры гинеколог чистит шейку матки и только потом полость. Полученный материал отправляется на гистологическое обследование.
2. Традиционный . Удаляются все патологические образования из тела матки вслепую. Такой метод нередко приводит к серьезным осложнениям или повреждениям.

Благодаря гистероскопии можно полностью контролировать выскабливание и оценить полученный результат после операции.

Процедура проводится за несколько дней до наступления менструации. Это способствует быстрому восстановлению тканей эндометрия.

Можно выделить следующие показания к проведению выскабливания, сопутствующие аденомиозу:

• наличие отклонений в структуре эндометрия, которые хорошо видны во время ультразвукового исследования;
• значительное утолщение эндометрия, превышающее нормальные значения;
• полипы в полости матки;
• нарушение менструального цикла;
• подозрение на опухоль злокачественного характера;
• после самопроизвольного аборта;
• наличие спаек в полости матки после родовой деятельности.

Выскабливание практически не имеет противопоказаний и серьезных осложнений.

При достижении женщиной периода менопаузы возможно проведение абляции, когда во время операции удаляют не только функциональный слой эндометрия, но и несколько миллиметров слоя, расположенного глубже. После такой операции женщина становится абсолютно бесплодной, но при этом эндометрий не имеет возможности к росту.

Проведение лапароскопии при эндометриозе матки, выскабливания применяется при неэффективности консервативного метода, бесплодии. После осуществления операции шансы на получение здоровой беременности повышаются. Однако следует учесть, что эндометриоз матки является хроническим заболеванием. Полностью избавиться от данной патологии возможно только путём удаления матки.

Благодаря своевременным родам (до 30 лет), проведенному лечению женщина с таким заболеванием может стать матерью, тогда как после 30 лет агрессивное гормональное лечение эндометриоза и операции существенно снижают вероятность наступления беременности даже с помощью ЭКО.

ЭндометриозЭндометриоз – одно из самых распространенных и непонятных гинекологических заболеваний. Этот диагноз ставят гинекологи достаточно часто, однако женщины, как правило, так и остаются в неведенье – что именно у них обнаружено, почему это надо лечить и насколько опасно это состояние.

Давайте разбираться!

Для того чтобы понять, что такое эндометриоз, надо разобраться с тем, как происходит менструация и что такое эндометрий.

Полость матки изнутри выстлана слизистой оболочкой, которая называется эндометрий (расшифрую название: метра – матки (греч.); эндо – внутри). Эта слизистая оболочка имеет сложную структуру. Она состоит из двух слоев – первый базальный, второй функциональный. Объясняю: функциональный слой – это тот слой слизистой оболочки, который отторгается каждый месяц во время менструации (если беременность наступила, то именно в этот слой имплантируется оплодотворенная яйцеклетка). Базальный слой – это тот слой, из которого каждый месяц вырастает новый функциональный слой.

Этот процесс можно сравнить с газоном – вы подстригаете выросшую траву, и через некоторое время трава вырастает вновь – газон – это базальный слой; выросшая трава – функциональный.

Итог: каждый месяц под воздействием гормонов яичника в матке растет эндометрий, если беременность не наступила – эндометрий отторгается, сопровождаясь кровянистыми выделениями – это и есть менструация.

Что из себя представляют выделения при менструации – это смесь крови и фрагментов отторгающегося эндометрия.

Практически у всех женщин менструальные выделения выходят не только наружу (через влагалище), но часть их также поступает по трубам в брюшную полость. В норме, попавшие в брюшную полость менструальные выделения, быстро уничтожаются специальными защитными клетками брюшной полости.

Однако, не всегда менструальные выделения полностью вычищаются из брюшной полости. Кусочки отторгнувшегося эндометрия обладают способностью прикрепляться к различным тканям, имплантироваться в них и приживаться. Опять приведу пример с газоном. Представьте, что вы взяли лопату и стали выкапывать участки газона и разбрасывать их на почве. Большая часть таких разбросанных фрагментов приживется, и в виде отдельных кустиков травы и будет расти.

Таким образом, эндометриоз – это такое заболевание, когда слизистая оболочка полости матки (эндометрий) в виде отдельных очагов располагается вне полости матки, а в разных местах организма – чаще всего на брюшине (то, чем выстлана брюшная полость изнутри, и чем покрыт кишечник). Эти фрагменты эндометрия (их еще называют эндометриоидными эксплантами) могут находиться на яичниках, трубах, связках матки, кишках, а также могут приживаться в других местах вне брюшной полости, но об этом позже.

После того, как эти фрагменты эндометрия приживаются, они начинают существовать так же, как они это делали, находясь в полости матки – то есть под воздействием гормонов яичника экспланты (очаги) увеличиваются в размере, а потом часть их отторгается во время менструации. То есть у женщины с эндометриозом происходит не только основанная менструация, но и множество миниатюрных менструация в очагах эндометриоза.

Так как эти миниатюрные менструации происходят в брюшной полости на брюшине, которая очень хорошо иннервируется – во время этого процесса возникают боли. Вот почему ведущим симптомом эндометриоза являются боли в животе.

Описанная мною теория происхождения эндометриоза называется «имплантационной». Это одна из старейших и наиболее очевидных теорий. Помимо этой теории существуют также другие. Эти теории предполагают, что очаги эндометриоза могут образовываться в результате превращения клеток брюшины в клетки эндометрия или эти очаги образуются в результате генетической предрасположенности, иммунологических нарушений или в результате гормональных воздействий.

До сих пор не существует единого взгляда на проблему эндометриоза, но имплантационная теория считается наиболее очевидной.

Что может способствовать развитию этого заболевания?

Все, что будет способствовать более частому попаданию менструальных выделений в брюшную полость.

В частности:

• Ранее начало менструаций, позднее наступление менопаузы
иоз, то риск развития эндометриоза в женщины сильно возрастает

Очаги эндометриоза могут обнаруживаться не только на брюшине, но и в самых различных органах и тканях организма (это бывает очень редко). Предполагается, что это происходит из-за того, что фрагменты ткани эндометрия могут разноситься по организму лимфатической или кровеносной системой, а также попадать в раны во время хирургического вмешательства. К примеру, бывает эндометриоз почек, мочеточников, мочевого пузыря, легких, кишечника. Эндометриоз обнаруживали в пупке, в шве после кесарева сечения, а также на коже промежности в рубце после рассечения кожи во время родов.

Как выглядят очаги эндометриоза?

Очаги эндометриоза бываю разной формы, размера и цвета. Чаще всего это небольшие уплотнения белого, красного, черного, коричневого, желтого и других цветов, которые рассеяны по брюшине. Иногда эти очаги сливаются и инфильтрируют ткани, особенно часто это бывает за маткой на ее связках. В этой области могут образовываться довольно большие массы эндометриоидной ткани (такое состояние называется «ретроцервикальный эндометриоз »).

Если ткань эндометрия попадает в яичник, то в нем могут образовываться эндометриоидные кисты, их еще называют «шоколадными кистами». Это доброкачественные кисты яичника. Их содержимым накапливается в процессе «миниатюрных менструаций» тех очагов эндометриоза, которыми выстланы стенки кисты.

Клинические проявления

Самым частым проявлением эндометриоза является болевой синдром . Болевой синдром характеризуется постепенным нарастанием болей, возникающих непосредственно перед или во время менструации, болями во время полового акта и болезненными дефекациями. В ряде случаев болевой синдром может не обозначаться как приобретенное явление, а просто женщина отмечает, что у нее всегда были болезненные менструации , хотя большинство пациенток указывают на усиление болезненности менструаций.

Боль чаще всего бывает двухсторонней и по интенсивности колеблется от незначительной до крайне выраженной, нередко боль ассоциирована с ощущением давления в области прямой кишки и может отдавать в спину и ногу.

Постоянные «неприятные ощущения» на протяжении всего менструального цикла, усиливающиеся перед менструацией или во время коитуса, могут быть единственной жалобой, предъявляемой больной эндометриозом.

Причина появления болей до конца не установлена, предполагается, что она может быть связана с феноменом «миниатюрных менструаций» эндометриоидных эксплантов, что приводит к раздражению нервных окончаний. Исчезновение болевых ощущений при выключении менструаций у больных эндометриозом, то есть исключение циклических гормональных воздействий на эндометриоидные экспланты, собственно доказывает механизм болевого синдрома.

К другим проявлениям эндометриоза относятся мажущие коричневатые кровянистые выделения до менструации или длительные период после нее. Болевые ощущения над лоном, болезненное мочеиспускание, появление крови в моче (надо отличать от цистита – последний чаще всего возникает остро и быстро проходит в процесс правильного лечения).

Отдельным проявлением эндометриоза является бесплодие . Считается, что эндометриоз может приводить к бесплодию за счет двух механизмов: образование спаек , которые нарушают проходимость маточных труб и за счет нарушения функции яйцеклетки и сперматозоидов .

Спайки при эндометриозе образуются за счет того, что на месте очагов эндометриоза на брюшине фактически постоянно происходит воспалительный процесс, который стимулирует образование спаек. Спайки нарушают проходимость маточных труб, что приводит к бесплодию.

Нарушение функции сперматозоидов и яйцеклетки связано с тем, что при наличии эндометриоза в брюшной полости изменяется активность местной иммунной системы. Она работает не правильно – слишком активно. Кроме этого наличие эндометриодных очагов на яичнике может нарушать процесс созревания яйцеклетки, процесс ее выхода (овуляции), а также предполагается, что очаги эндометриоза могут изменять качество яйцеклеток, что приводит к тому, что нарушается оплодотворение и имплантация оплодотворенной яйцеклетки.

Диагностика эндометриоза.

«Золотым стандартом» диагностики эндометриоза является лапароскопия. Фактически только с помощью этого метода можно увидеть очаги эндометриоза и взять из них биопсию для подтверждения диагноза. Эндометриодные кисты видны при УЗИ, для них сформулированы достаточно точные характеристики, однако в ряде случаев такие кисты могут быть похожи на другие образования яичников, к примеру «на желтое тело».

При эндометриозе в крови повышается уровень особого маркера СА125. Этот маркер также используется для диагностики яичниковых образования (часто его назначают когда есть подозрительные (в отношении злокачественности) кисты яичников). Этот маркер не очень специфичен, так как он не отражает степень выраженности эндометриоза. В целом его диагностическая ценность осталась только для оценки регрессии эндометриоза на фоне лечения, хотя и это выполняется не так часто.

Разработаны также и другие методики, но они еще пока не получили широкого применения.

Таким образом, без лапароскопии диагноз «эндометриоз» можно только предполагать (за исключением эндометриодных кист, которые видны на УЗИ). УЗИ не может определить наличие очагов эндометриоза на брюшине . С помощью этого метода можно только обнаружить скопление эндометриодной ткани в позадиматочном пространстве при таком состоянии, как ретроцервикальный эндометриоз.

Предполагать наличие эндометриоза можно на основании клинической картины и гинекологического осмотра. Врач чаще всего обращает внимание на боли, их связь с менструацией и половой жизнью. Во время осмотра врач может пропальпировать в заднем своде матки (это глубоко за шейкой матки) болезненные уплотнения в виде «шипиков» – это, как правило, и есть очаги эндометриоза. У пациенток с такими уплотнениями часто бывает жалоба на боли во время половой жизни, особенно во время глубокого проникновения партнера или в определенной позе.

Эндометриоз может предполагаться, как одна из причинбесплодия в паре. Этот вопрос до сих пор остается открытым. Есть доказанные факты, указывающие на то, что после лапароскопической деструкции очагов эндометриоза наступают беременности, которые до этого не наступали. Есть факты, обнаружения эндометриоза у женщин, которые самостоятельно беременели.

Мнений и тактик много – в одной клинике вам могут сказать, что лапароскопия для исключения или подтверждения эндометриоза с его последующим лечением необходима практически всем пациенткам с бесплодием, в другой – мнение может кардинально отличатся – лапароскопию оставят на потом и будут заниматься поиском и лечением других причин бесплодия. Что парадоксально – у тех и других будут хорошие результаты в лечении бесплодия. Вот такое оно загадочное заболевание – эндометриоз.

Как быть? На этот вопрос я также не могу ответить однозначно. Я считаю, что в каждой конкретной ситуации надо разбираться отдельно. Если у пары есть другие причины, которые могут приводить к бесплодию помимо эндометриоза – надо скорректировать их и постараться получить результат. Если его не будет – выполнять лапароскопию (если к ней не было других показаний до этого). Если вы прошли все обследования и все в норме – можно исключать роль эндометриоза. Так логично , на мой взгляд. Ведь если у женщины нарушена овуляторная функция, есть проблемы с эндометрием и плохая спермограмма у мужа – надо вначале скорректировать эти нарушения и попробовать забеременеть.

Классификация эндометриоза

Наиболее распространенной и принятой во всем мире классификацией эндометриоза является классификация, предложенная Американским Обществом Фертильности (AFS). Она основана на определении вида, размера, и глубины внедрения очагов эндометриоза на брюшине и яичнике; наличия, распространенности и типа спаек и степени запаивания позадиматочного пространства.

Эта классификация основана на определении распространенности поражения эндометриозом и не учитывает таких параметров как болевой синдром и степень фертильности. Согласно этой классификации существует 4 степени тяжести эндометриоза, которые определяются по сумме баллов, оценивающих различные проявления заболевания.

Лечение эндометриоза

Вначале хочу отметить, что эндометриоз полностью исчезает только после менопаузы (если только женщина не получает заместительную гормональная терапию, на фоне которой эндометриоз может сохраняться). До это с помощью лечебных методов мы может добиться стойкой ремиссии , но гарантировать полное избавление от эндометриоза невозможно, до тех пор, пока продолжаются менструации и есть достаточная гормональная активность яичников или других гормон-продуцирующих тканей (подкожная жировая клетчатка).

Существуют 2 способа лечения эндометриоза: удаление очагов эндометриоза или временное выключение менструальной функции для того, чтобы очаги эндометриоза атрофировались. Часто эти два способа комбинируют.

Медикаментозное лечение

Для полного выключение менструальной функции чаще всего используют препараты группы «агонисты ГнРГ » (бусерелин-депо, золадекс, люкрин-депо, диферелин и др.). Такие препараты обычно назначают на курс от 3 до 6 месяцев (препараты вводятся внутримышечно 1 инъекция 1 раз в 28 дней). На их фоне у женщины пропадают менструации и наступает состояние, похожее на менопаузы (со всеми характерными симптомами – приливы, лабильность настроения и т.д.), но это состояние обратимое, то есть после последней инъекции препарата через 1-2 месяца – менструации восстанавливаются и состояние «менопаузы» проходит. За это время очаги эндометриоза, лишенные гормональных стимулов, подвергаются атрофии.

Печально, но после такого лечения бывает довольно много рецидивов . Видимо после восстановления менструации механизм образования очагов эндометриоза запускается вновь и возникает рецидив заболевания.

К другим препаратам, которые воздействуют на очаги эндометриоза относятся производные мужских половых гормонов – даназол, неместран и др. Эти препараты достаточно эффективны, их используют до сих пор. На фоне их приема также развивается состояние, похожее на менопаузу. Отрицательным моментом в их использовании являются достаточно выраженные побочные эффекты (особенно от даназола, неместран переносится относительно хорошо). Эти препараты также назначают на курс от 3до 6 месяцев, рецидивы возникают также часто.

Гормональные контрацептивы.

Гормональные контрацептивы оказывают лечебное и профилактическое воздействие на эндометриоз. Механизм их действия заключается в том, что на фоне гормональной контрацепции выключаются циклическое воздействие гормонов на очаги эндометриоза и они теряют активность. Кроме этого в состав некоторых контрацептивов (к примеру, Жанин) входит гестагенный компонент, который может оказывать дополнительный лечебный эффект за счет прямого воздействия на очаги эндометриоза.

Эффект контрацептивов на очаги эндометриоза выражен меньше, чем у препаратов, описанных выше. Контрацептивы эффективны при малых и средних формах эндометриоза, кроме этого их прием обеспечивает профилактику этого заболевания.

Чтобы контрацептивы имели наиболее выраженный эффект их надо принимать по новой, так называемой «пролонгированной схеме ». Суть этой схемы заключается в следующем: контрацептивы принимаются не 21 день и далее 7-ми дневный перерыв, а 63 дня (то есть 3 пачки подряд) и только после этого следует перерыв на 7 дней. Таким образом, у женщины происходит одна менструация в три месяца. Такой пролонгированный режим не только оказывает лечебный и профилактический эффект в отношении эндометриоза, но и лучше переноситься в целом.

Контрацептивы могут использоваться и как второй этап после основной терапии медикаментозными препаратами (агонистами ГнРГ). Как я уже отмечал выше, после отмены этих препаратов часто возникает рецидив заболевания из-за того, что восстанавливается менструальная функция. Поэтому, если после окончания основного курса начать принимать контрацептивы по пролонгированной схеме, вероятность рецидива резко снижается и эффект, достигнутый основным лечебным курсом, сохраняется дольше.

Хирургическое лечение

Для хирургического лечения эндометриоза используетсялапароскопия . Во время операции производится разрушение очагов эндометриоза с помощью различных энергий. Эндометриодные кисты просто удаляются из яичника. Если эндометриоз привел к появлению спаек (встречается довольно часто) – спайки разрушаются, и сразу же проверяется проходимость маточных труб.

Эффект такой операции к сожалению длится не долго . Через некоторое время очаги эндометриоза появляются снова, также вновь развиваются спайки. Для того, чтобы эффект операции продлился дольше сразу после операции пациентам назначается курс медикаментозной терапии (агонисты ГнРГ, неместран).

Если женщина не планировала беременность , после окончания основного курса она может начать принимать контрацептивы для дальнейшей профилактики рецидивов.

Если беременность планировалась – необходимо сразу же после операции предпринимать попытки забеременеть. Важно помнить, чем больше прошло времени после операции, тем больше вероятность того, что эффект, достигнутый операцией, уже прошел – скорее всего, вновь образовались спайки и появились новые очаги эндометриоза.

Если нарушения, обусловленные эндометриозом, приводят к развитию бесплодия, то хирургическое лечение таких состояний обычно имеет хорошие результаты . Назначение медикаментозной терапии агонистами ГнРГ , даназолом и гестриноном в послеоперационном периоде нерационально , поскольку это лечение приводит к подавлению репродуктивной функции, а наибольшая частота беременностей после хирургического лечения наблюдается в первые 6-12 месяцев после операции.

Необходимость хирургического лечения женщин страдающих бесплодием на фоне легкой и средней форм эндометриозапротиворечиво . В среднем 90% женщин с эндометриозом легкой и средней степени тяжести самостоятельно беременеют в течение 5 лет. Это сравнимо с частотой наступления беременности у здоровых женщин в тот же временной промежуток (93%).

Тот факт, что хирургическое лечение повышает фертильность женщин, страдающих легкими и средними формами эндометриоза, поддерживается лишь частью авторов, другая часть опровергает эти данные. И, хотя можно предполагать, что хирургическое лечение повышает индекс фертильности в первые 6-12 месяцев после операции, а также способствует профилактике рецидивов, с другой стороны, неоправданная хирургическая активность в любом случае повышает вероятность возникновения и неизбежного рецидивирования спаечного процесса.

Отдаленные результаты хирургического лечения болевого синдрома, ассоциированного с эндометриозом, в значительной степени зависят от индивидуальных характеристик каждой конкретной больной , в частности от ее психологического статуса.Только диагностическая лапароскопия без полного удаления всех очагов эндометриоза (другими словами, плацебо -хирургическое лечение) может привести к исчезновению болевого синдрома у 50% женщин . Лапароскопическая лазерная деструкция очагов эндометриоза при средней степени тяжести заболевания обычно приводит к исчезновению болей у 74% женщин. В то же время, хирургическое лечение легких форм эндометриоза обычно не приводит к существенному облегчению болевого синдрома .

В заключении:

• Эндометриоз – достаточно распространенное заболевание, которое чаще всего проявляется болевым синдромом и бесплодием
нтов эндометрия (слизистой оболочки матки) к брюшине. Эти фрагменты начинают самостоятельно существовать, в них происходят «миниатюрные менструации»

Если обычное лечение эндометриоза не дает результата и у пациентки возникает риск развития и осложнения заболевания, врач принимает решение удалять разросшийся эндометрий хирургическим путем.

Существует несколько методов оперативного лечения, среди которых лапароскопия при эндометриозе является наименее травматичной и безопасной.

Показания к операции и методы проведения

Основной целью оперативного лечения является полное устранение патогенных очагов. Многие специалисты считают, что наиболее оптимальным вариантом является исключительно проведение операции, так как только она способна убрать все крупные очаги разрастания эндометрия с последующим долечиванием при помощи гормонотерапии.

При разных формах заболевания показаниями для хирургического вмешательства являются:

• Появление эндометриоидного кистозного образования в яичнике;
• Ретроцервикальное расположение очагов поражения;
• Отсутствие эффективности при использовании консервативных методов помощи и выраженный болевой синдром;
• Сочетание эндометриоза и злокачественной опухоли;
• Бесплодие на фоне заболевания;
• Абсолютные противопоказания к использованию гормональной терапии;
• Обширное поражение внутренних органов;
• Постоянные кровотечения с угрозой развития анемического синдрома.

Проводить операцию рекомендуется при аденомиозе, если на его фоне развивается миома.

Существуют следующие методы удаления эндометриоза:

Выраженную и постоянную потерю крови купируют методом эмболизации артерий.

Второй.

Новообразования и кисты на фоне заболевания устраняет полостная операция при эндометриозе.

Третий.

Глубокое и обширное поражение матки приводит к необходимости экстирпации, которая проводится чрезвлагалищным методом.

Четвертый.

При необходимости получить максимальный эффект и при этом оставить женщине надежду на возможность забеременеть применяется лапароскопический способ.

Как проводится лапароскопия?

Удаление эндометриоза при лапароскопии осуществляется с помощью высокочувствительной аппаратуры, которая включает экран обзора, датчики, компьютер и манипуляторы. Сам лапароскоп представляет собой совокупность нескольких трубок, присоединенных к видеокамере.

В коже живота делается несколько крошечных отверстий в которые заводят эндоскопические инструменты. Операция обычно проходит под общим наркозом. Но при непереносимости иногда применяется местное обезболивание или спинальная анестезия.

Сначала для облегчения обзора в брюшную полость вводится углекислый газ. Потом при помощи монитора проводится внимательный осмотр и оценка состояния, а затем – непосредственное удаление патологических очагов.

Время для проведения лапароскопии при эндометриозе составляет от 30 до 60 минут. При обнаружении ранее неизвестных областей поражения хирургу может понадобиться дополнительное время.

Патологические разрастания устраняются двумя основными методами – иссечением (с помощью специальных ножниц) и прижиганием (лазером или электричеством). Одновременно проводится биопсия измененных тканей с последующим исследованием ее на гистологию.

Лечить заболевание с помощью такого вмешательства предпочтительнее в силу ее минимальной травматичности и быстрого периода восстановления. Восстановление после лапароскопии при условии отсутствия осложнений проходит довольно быстро.

Женщина после операции проводит 2-3 дня в стационаре. После этого ей в течение двух недель или месяца предписывается половое воздержание, исключение физических нагрузок, отказ от купания в водоемах и ванне.

Наступление беременности после лапароскопии при эндометриозе следует планировать уже через несколько месяцев. И если бесплодие у женщины возникло на фоне именно этого заболевания, обычно все проходит успешно.

Лапароскопия проводимая при эндометриозе матки и других органов используется еще и как диагностический метод. Она позволяет в полной мере оценить степень и глубину развития патологических изменений.

Лечение после операции

Несмотря на общепризнанную высокую эффективность операции, существует вероятность того, что заболевание разовьется повторно. С целью предупредить рецидив необходимо продолжать лечение эндометриоза после лапароскопии.

Прием гормонов.

Особенно важно для профилактики проводить гормональную терапию. Пациентка получает после вмешательства курс препаратов в виде инъекций или таблеток.

Все варианты и подбор лекарственных средств осуществляется исключительно врачом, с учетом желания женщины иметь ребенка. Учитывается также и результат гистологического исследования, который готов на 10 сутки после операции.

Наступление беременности.

Для предотвращения повторного обострения эндометриоза после хирургического лечения хорошо помогает наступление беременности и длительное кормление малыша грудью. Особенности гормонального фона в организме в этот период предохраняют от дальнейшего распространения патологических очагов.

Тактика противорецидивной терапии наружного или внутреннего эндометриоза зависит от того, на какой стадии находится болезнь, и особенностей проведения лапароскопии со всеми нюансами.

Обычно при выраженной патологии назначается после проведения лапароскопии при эндометриозе агонисты гонадолиберина (противоопухолевые гормональные препараты). Прием осуществляется на протяжении полугода. После этого рекомендуется перейти на использование орального контрацептива с содержанием диеногеста.

Профилактика рецидивов заключается в ежегодном посещении врача, даже при отсутствии симптоматики. А при возникновении любого патологического процесса, не стоит ждать планового осмотра и нужно подойти к врачу немедленно. Важно избегать стрессов, следить за массой тела и принимать гормональные препараты, предписанные гинекологом.

Современная методика лечения эндометриоза при помощи лапароскопии позволяет женщине детородного возраста восстановить способность забеременеть, и родить здорового ребенка.

Эта щадящая операция, согласно статистике, дает возможность стать мамой в 85% случаев. Но в том случае, если беременность не наступила, следует пройти повторные исследования и продолжить прием лекарственных средств.

Диагноз эндометриоз матки сегодня встречается примерно у 45 % представительниц женской пола в возрасте от 30 лет. В большинстве случаев показанием к лечению такого заболевания является операция.

Хирургическое лечение эндометриоза матки представляет собой довольно сложную процедуру, поэтому специалист, осуществляющий её, должен иметь необходимые навыки и значительный опыт. Многие врачи-гинекологи оперируют небольшие формы эндометриоза. Но серьезные проявления этой патологии должен оперировать компетентный специалист.

Лапароскопия является инновационным способом, обеспечивающим относительно безопасное диагностирование данного заболевания, осуществлять его терапию, а также убирать возникающие спайки.

Достоинства лапароскопии перед полостной операцией состоят в следующем:

• не выполняется длинный надрез стенки брюшины, считающийся достаточно травматичным для пациентки,
• послеоперационный период гораздо менее болезненный, поскольку раны после лапароскопических проколов в разы меньше, если сравнить с длинным надрезом при лапаротомии (15 - 20 см),
• минимизирована опасность возникновения кровотечений, различных инфекций,
• оперативнее происходит заживление.

Сегодня лапаротомия используется в основном с целью избавления от тяжёлой стадии эндометриоза.
Важность диагностической лапароскопии трудно переоценить. Диагноз не может быть поставлен, пока он полностью не подтвержден лапароскопическим путём. Более того, оперативное вмешательство должно выполняться в комплексе с биопсией подозрительного участка и осмотром его с помощью микроскопа. Именно подобное исследование помогает с точностью распознать заболевание эндометриозом, или не подтвердить его.

Как правило, если в ходе диагностической лапароскопии выявлено хоть какое-то проявление эндометриоза, процедура диагностики проводится в комплексе с оперативной лапароскопией. Цель проведения операции состоит в ликвидации эндометриоидных очагов либо спаек меж органами хирургическим путем. Это значит, что диагностика и лечение эндометриоза могут выполняться одномоментно, для чего необходима только одна операционная манипуляция. Для этого больная подписать согласие на осуществление операции.

Если в ходе диагностической лапароскопии специалист обнаруживает, что кишечник или мочеполовые органы больной подверглись негативному влиянию со стороны патологии, то операция может быть отложена на определённое срок для подготовки данных органов к процессу врачебного вмешательства и получения согласия пациентки.

Лечение эндометриоза после лапароскопии

Выбор тактики послеоперационной противорецидивной терапии при наружном эндометриозе зависит от стадии заболевания и технических нюансов выполненной операции. В случае выраженного заболевания в послеоперационный период логично применять агонисты гонадолиберина на протяжении 6 месяцев, после этого нередко рекомендован приём диеногеста или орального контрацептива, который содержит диеногест.

Профилактика эндометриоза после лапароскопии

Профилактику заболевания требуется осуществлять не только тем, кто прошёл терапию и вылечил заболевание посредством оперативного вмешательства, но и людям, которые еще не сталкивались с этой проблемой. Профилактические мероприятия представляют следующие манипуляции:

• регулярное профилактическое наблюдение у гинеколога не реже одного раза в год, надо появляться у специалиста не в том случае, когда патология уже идёт в тяжёлой стадии, а даже если ничего не беспокоит, ведь в начальном периоде патологический процесс легче остановить;
• терапию хронических и острых проблем половых органов;
• нормализацию массы тела (борьба с лишним весом);
• нормализацию ежемесячного цикла;
• по возможности следует избегать волнений, переживаний и стрессов;
• приём гормональной контрацепции.

Беременность после лапароскопии эндометриоза

Лапароскопическому методу при диагнозе эндометриоз отдаётся предпочтение, потому что такая операция сохраняет возможность пациентке в будущем забеременеть. Время наступления беременности индивидуально в каждом отдельно взятом случае. Если в ходе такого хирургического вмешательства была выявлена и устранена причина бесплодия и пациентка прошла курс лечения от эндометриоза и других сопутствующих проблем по гинекологии, то зачатие может произойти уже в следующие месяцы.

Месячные после лапароскопии эндометриоза

Последствием осуществления такого оперативного вмешательства как лапароскопия может быть кровотечение, которое можно принять за менструацию. Пациенткам рекомендовано уделять пристальное внимание болезненным ощущениям внизу живота и кровотечениям, которые по своим симптомам напоминают месячные. В некоторых случаях лапароскопия входит в комплекс гормонального лечения, поэтому менструации могут отсутствовать в период до выполнения лапароскопической процедуры и после нее. Однако возможное отсутствие месячных не обязательно может быть следствием проведения операции. Регулярность менструального цикла зависит от многих факторов, среди которых.

Первая мысль, которая возникает при диагнозе эндометриоз — операция. Перед тем как окончательно впасть в панику, необходимо подробнее узнать о вариантах хирургических вмешательств.

Патология относится к гормональнозависимым недугам, происхождение которых до конца не выяснено. Заболевание характеризуется разрастанием эндометриальных клеток матки вне стандартных мест локализации.

Показания к хирургическому лечению

Манипуляции проводятся при определенных аномалиях:

• при ретроцервикальной локализации очагов патологической активности;
• при кистах в теле яичника с эндометриоидной этиологией;
• при поражении самой матки проблемой;
• в случае отдельных осложнений – кровотечений, отсутствии положительной динамики от консервативных методик.

Виды операций

Хирургическое вмешательство подразумевает иссечение или коагуляцию аномальных очагов. К распространенным методам терапии болезни относят:

• лапароскопию – малоинвазивную форму операции;
• лапаротомию – внедрение через брюшину к внутренним органам;
• через вагинальный доступ.

Операция по устранению очагов эндометриоза на брюшине малого таза

Терапия включает следующие этапы:

• полный диагностический осмотр проблемного участка;
• определение объемов и площади очагов патологии;
• предварительная подготовка к удалению разросшейся ткани – рассечение сформированных спаек и другие процедуры;
• прижигание или удаление проблемных участков при помощи электротоков, лазерного луча или термического воздействия.

Оперативное лечение эндометриоза яичников

Хирургическое удаление эндометриоза включает пошаговый алгоритм:

• проблемный яичник выделяют из спаек, которые разрезаются с помощью хирургического инструмента;
• врач проводит резекцию по границам непораженной ткани, тело очага патологической активности иссекается;
• место локализации очага обрабатывается лазерным лучом или электродами – с целью восстановления гемостаза;
• внутренние органы, расположенные в брюшной полости, промываются.

Тело кисты отправляется на гистологическое исследование. Удаление патологии целиком доступно при ее размерах, не превышающих 3 см в диаметре. Боле крупные новообразования удаляются по частям.

Хирургическое лечение ретроцервикального эндометриоза

В клиниках отдается предпочтение лапаровагинальной методике. Иссечение очага эндометриоза происходит через вагинальный доступ, в этот же время производится лапаротомия – для контроля над процессом удаления, оценки выраженности патологического процесса. По окончании манипуляции район вмешательства обрабатывается лазерной или электродной технологией.

Лапароскопическая операция

Является малоинвазивным методом хирургического вмешательства с минимальными повреждениями при осуществлении доступа к матке. На передней стенке брюшины проводятся три минимальных разреза, через которые осуществляется введение хирургических инструментов.

Полный контроль над процедурой и небольшие повреждения в ходе операции позволяют сохранить репродуктивную функцию пациентки, остановить дальнейшее прогрессирование недуга.

Выскабливание

Включает два варианта решения проблемы:

• раздельное вхождение – при операции изначально очищается шейка матки, за ней – полость;
• традиционное – подразумевает удаление всех новообразований вслепую, что часто способствует повреждениям и развитию осложнений.

Полученный материал проходит гистологическое исследование.

Удаление матки и последствия

Иссечение пораженного органа при эндометриозе проходит несколькими способами: радикальным или лапароскопическим. После вмешательства пациентка наблюдается в стационаре. При лапароскопии выписка проходит на 3-5 сутки, при классической операции женщина задерживается на две недели, до снятия шовного материала.

После хирургической процедуры возможно развитие осложнений:

• воспалительно-гнойные процессы в области швов;
• перитонит;
• нарушенное мочеиспускание;
• легочная тромбоэмболия;
• внутренние или влагалищные кровотечения.

Для предотвращения последствий необходимо соблюдать советы врача, носить специальный бандаж для поддержки мышц брюшины. В течение двух месяцев женщина не должна использовать тампоны, принимать горячие ванны, посещать парные, бани и сауны.

Послеоперационный период

Во время реабилитации пациентке назначаются:

• антибиотики;
• иммуностимуляторы;
• противовоспалительные лекарства.

В обязательном порядке проводится гормональная терапия – с целью предотвращения рецидива эндометриоза.

Жизнь после процедуры

Перед выпиской из медицинского учреждения больной подробно объясняют правила:

• первые два месяца должны быть исключены любые физические нагрузки и половая близость;
• переход на сбалансированное ежедневное меню, обогащенное растительной клетчаткой;
• исключение употребление алкогольной, слабоалкогольной продукции, наркотических веществ;
• спортивные тренировки по мере сил и возможностей организма;
• ежедневные прогулки на свежем воздухе;
• соблюдение требований к интимной гигиене;
• отказ от применения внутриматочных контрацептивов – спиралей.

Как оценивается эффективность лечения

Результативность проведенных операций оценивается по пятилетнему графику – если на протяжении этого времени не возникают рецидивы эндометриоза и отсутствует болевой синдром, то ремиссия причисляется к стойким.