Иннервация кисти в основном осуществляется тремя нервами: срединным, локтевым и лучевым, в меньшей степени кожно-мышечным, обеспечивающим чувствительность кожи возвышения большого пальца.
Встречаются редко - 0,3%. Фактически же ранения пальцевых нервов, расположенных на пясти, особенно при обширных и сочетанных повреждениях наблюдаются почти постоянно, но не находят отражения в диагнозе.
На рис. 125 представлена схема локализации ран кисти, наиболее часто осложняющихся повреждением нервов. Распознавание повреждения нервов при случайных ранах кисти основывается на сопоставлении локализации раны и топографии нервов кисти. Двигательные и чувствительные расстройства при полном повреждении нерва возникают сразу, но из-за неполного обследования не распознаются. Ранения нервов на уровне пальцев и середины пясти двигательных расстройств не вызывают, но чувствительность и трофика значительно страдают. Раны у основания ладони, обращенные к большому пальцу, осложняются повреждением ветви срединного нерва с последующим параличом мышц возвышения большого пальца и I-II червеобразных мышц.
Повреждение срединного и локтевого нервов на уровне запястья вызывает типичные двигательные, чувствительные и трофические расстройства (потоотделение, изменение цвета кожи, температуры и т. и.).
Рис. 125. Локализация ран кисти наиболее часто сопровождающихся повреждением нервов (а); схема шва нерва (б).
Ранение поверхностных ветвей лучевого нерва и тыльной ветви локтевого нерва в нижней трети предплечья также влечет за собой чувствительные и трофические расстройства соответственно зоне иннервации.
Диагноз повреждения нерва часто ставится лишь по прошествии недель и месяцев после травмы (К. А. Григорович, 1969), когда становится очевидной необратимость двигательных и чувствительных расстройств. Тогда уточнению диагноза способствуют электродиагностика и электромиография, исследование биопотенциалов и другие косвенные методы.
Важную роль в диагностике, в оценке течения и регенерации нервов пальцев и кисти играют данные неврологического обследования. Для полной и точной картины чувствительности кисти и пальцев рекомендуется исследование тактильной, дискриминационной чувствительности, стереогноза и нингидриновая проба. Распознав или заподозрив повреждение нерва, необходимо шинировать кисть и направить пострадавшего в хирургическое отделение, где есть условия для первичной обработки и шва нерва.
Шов нерва
Необходимость наложения шва на поврежденный пальцевой нерв не подлежит обсуждению, ибо при нарушении кожной чувствительности пальцев резко снижается функциональная способность кисти. При этом следует руководствоваться положением о том, что шов нерва - несрочная операция.
При первичной обработке раны пальца показан первичный эпиневральный шов в тех случаях, когда хирург находит возможным произвести восстановительную операцию и зашить рану. При загрязненных ранах пальцев или же наличии дефектов кожи, когда нет условий для первичного шва, используется отсроченный шов нерва.
Сшивание нервов на кисти и пальцах нетрудно, так как общие и собственные пальцевые нервы не так тонки, как предполагается. Шов пальцевого нерва технически осуществим и на средней фаланге. Концы его обычно не расходятся, и для соединения достаточно одного-двух эпиневральных швов (рис. 125, б). Согласно данным Беннела продолжительность регенерации пальцевого нерва, сшитого на уровне проксимальной фаланги,- ориентировочно 85 дней, на уровне ладони - НО дней.
Техника шва нерва
Операция шва нервов кисти производится в условиях стационара, под наркозом или внутрикостным обезболиванием хирургом, имеющим опыт хирургии кисти. При обработке раны для отыскания концов иногда приходится расширить рану по ходу поврежденного нерва. При выделении нервного ствола все манипуляции хирурга должны быть атравматичными; недопустимы захватывание нерва пинцетами, продолжительное обнажение, вытягивание, отсепаровывание и т. п. Когда обнаружены оба конца поврежденного нерва, они удерживаются за мягкие ткани или эпиневрий.
При наложении шва применяются атравматичные иглы и шов через эпиневрий. Наложив шов на поврежденный нерв с одной, более доступной стороны, концы нитей берут в зажим и используют их как «держалки» при наложении последующих швов на противоположную сторону нерва. При этом весьма важно не допускать ротирования отрезков нерва по отношению друг к другу и не вызывать загибания пучков, а противопоставить их друг другу до соприкосновения. Всякий зазор между пучками заполняется гематомой и рубцом, препятствующим прорастанию новообразованных аксонов. Количество швов должно быть достаточным, чтобы обеспечить герметичность соприкосновения пучков и эпиневрий. Такая техника делает ненужным окутывание зоны шва нерва различными тканями и материалами, вызывающими образование более грубых рубцов.
Если при завязывании швов чувствуется натяжение нерва, то руке придается положение, устраняющее его. Большое значение имеет правильное ведение больного после операции, в частности постельный режим, возвышенное положение руки в течение 5-7 сут. Последующее комплексное лечение заключается в воздействии физических факторов (токи д"Арсонваля, ионофорез, УВЧ, массаж, электростимуляция мышц, лечебная гимнастика и иммобилизация, лекарственные средства).
Восстановление функций кисти после повреждения срединного и локтевого нервов в запястном канале происходит не ранее полугода и часто не в полной мере. Сначала восстанавливается осязание, затем дискриминационная чувствительность - способность различать одновременно прикосновение к двум точкам. Для восстановления трудоспособности пострадавшего наибольшее значение имеет способность распознавания захваченных предметов без контроля зрения - «тактильный гнозис», который, по мнению большинства авторов, не восстанавливается в полной мере.
Изучение отдаленных результатов шва нервов кисти и пальцев показывает, что только у 57% пострадавших отсутствуют боли, треть больных испытывают похолодание пальцев, парестезии; еще чаще наблюдаются в различной степени выраженные трофические расстройства.
В современной хирургии нервов все большее распространение приобретает микрохирургическая техника, обеспечивающая синхронную работу хирурга и ассистента, возможность точного восстановления отдельных пучков ствола нерва (К. А. Григорович, 1975; Б. В. Петровский, В. С. Крылов, 1976; Tsuge и соавт., 1975).
Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти
Хирургическое лечение имеет целью создание выгодных условий для проникновения регенерирующих нервных волокон из центрального конца поврежденного нерва в периферический. Это достигается:
- а) выделением нервного ствола из рубцовых тканей;
- б) разделением эпиневральных и периневральных сращений;
- в) восстановлением анатомической непрерывности нервного ствола путем сшивания его концов или гомо- и аутопластики;
- г) устранением сдавления нервного ствола костными отломками, нарастающей гематомой, неправильно наложенной гипсовой повязкой или прогрессирующим отеком мягких тканей.
представляет собой выделение нервного ствола из окружающих его рубцов или костной мозоли (рис. 106). При поверхностном расположении нервного ствола с целью предотвращения вовлечения нервного ствола в кожно-мышечный рубец целесообразно пользоваться внепроекционными разрезами кожи, при которых линия разреза не совпадает с проекцией нерва.
Шов нерва - важнейшее лечебное мероприятие при его повреждении. Основным показанием к наложению шва нерва является полная или приближающаяся к этому необратимая степень нарушения его проводимости. При этом различают:
А) первичный шов нерва, когда шов накладывают одновременно с первичной хирургической обработкой раны;
б) отсроченный шов, который выполняют после первичной хирургической обработки раны.
Рис. 106. Невролиз.
При полном анатомическом перерыве нерва, после мобилизации его концов и устранения натяжения, освежают надорванные края нерва в таких пределах, чтобы на поперечных его срезах были ясно видны пучки жизнеспособных аксонов, окруженных периневрием. Нежизнеспособные участки нерва иссекают лезвием бритвы строго перпендикулярно длиннику нервного ствола. Задачей операции является наиболее точное сопоставление освеженных бритвой поперечных срезов нерва, сближение их почти вплотную, но без загиба пучков и удержание в достигнутом положении на срок, необходимый для прочного срастания эпиневрия. Очень тонкие швы атравматической иглой накладывают только на эпиневрий в количестве, достаточном для обеспечения герметичности линии шва (рис. 107). По окончании операции конечность должна быть фиксирована гипсовой лонгетой в том положении, которое ей было придано в момент наложения шва на нерв с учетом устранения натяжения нерва.
Рис. 107. Техника наложения шва нервов. а - выделение нерва из рубцов н удаление невриномы; б - сопоставление концов нерва и наложение суб-эпиневральных швов; в - схема наложения субэпиневральных швов
При закрытых повреждениях нерва операцию обнажения его не следует откладывать на срок более 4-6 нед.
Оперативное вмешательство на нерве в поздние сроки после травмы начинают с невролиза. Чрезвычайно важно иссечь неврому, но сохранить способные к регенерации части нерва. При неполном перерыве нервного ствола отделить пораженную часть от здоровой, иссечь неврому пораженной части и наложить шов на эту часть нерва. Наилучшие результаты сшивания нерва дает применение микрохирургической техники.
Перемещение нерва в новое ложе по более короткому пути применяется в основном при обширных повреждениях локтевого нерва на плече и предплечье и дает возможность без натяжения сблизить далеко разошедшиеся концы пересеченного нерва (иногда на протяжении 8-10 см). В тех случаях, когда значительный диастаз не позволяет без натяжения сблизить концы нерва, применяют пластические операции:
- а) замещение дефекта нерва аутотрансплантатом (например, кожным нервом);
- б) пластику нерва его ветвью, не имеющей большого функционального значения;
- в) лоскутную пластику нерва, заключающуюся в частичном надсечении в поперечном направлении периферического конца на протяжении, несколько большем, чем существующий дефект. Затем производят продольное расщепление, заворачивают лоскут вверх и подшивают к центральному концу;
- г) замещение дефекта нерва свежими или консервированными трансплантатами нервов.
Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.
- | E-mail |
- | Печать
Шов нерва (нейрорафия). Задача операции заключается в точном сопоставлении поперечных срезов центрального и периферического концов пересеченного нервного ствола.
Различают швы эпиневральные и периневральные. Эпиневральные швы накладывают на эпиневрий - самую прочную оболочку нерва, надежно держащую швы. Периневральные интерфасцикулярные швы - швы между отдельными пучками нервов - стали возможны с развитием микрохирургической техники. Последние чаще всего применяются при пластике нервов, когда в дефект между концами поврежденного нерва вшивают свободные аутотрансплантаты - интерфасцикулярная аутотрансплантация.
Различают первичный шов нерва, накладываемый в момент первичной хирургической обработки и отсроченные швы, которые могут быть ранними, если их производят в первые недели после повреждения, и поздними, если их производят позже 3 мес. со дня ранения. Основными условиями для наложения шва являются чистая рана, место повреждения без очагов размозжения, высококвалифицированная бригада хирургов, оснащенная современной микрохирургической техникой. При отсутствии этих условий в ранние сроки после повреждения надо считать методом выбора отсроченный шов.
Показанием к шву нерва являются признаки полного анатомического перерыва его или нарушение проводимости нерва без внешних признаков перерыва нервного ствола при необратимом характере процесса, установленных экстра- и интраоперационными электрофизиологическими методами диагностики.
Исход операций зависит от вида травмы, величины дефекта, уровня повреждения, возраста больного, срока операции, сопутствующих повреждений, точной идентификации и сопоставления внутриневральных структур.
Операцию проводят под наркозом. Поврежденный нерв выделяют из рубцовой ткани с той же последовательностью, что и при невролизе. Применяют преимущественно внепроекционный оперативный доступ. В случаях значительного развития рубцовой ткани в области повреждения нерва иссекают рубцы послойно единым блоком эллипсовидной формы. В дальнейшем выделение проксимального и дистального отрезков нерва начинают от уровня здоровых тканей и постепенно достигают области травматической невромы. Такой прием снижает опасность повреждения лежащих вблизи нерва крупных кровеносных сосудов, далее иссекают рубцовые ткани в окружности нерва и приступают к выделению невромы. Если концы нерва не связаны между собой Рубцовым мостиком, то, захватив пинцетом каждый из этих концов, пересекают их острым скальпелем или лезвием бритвы в пределах здоровых тканей. При наличии внешней непрерывности нерва в области невромы, проверяют возбудимость периферического отрезка фарадическим током. При отсутствии реакции на ток, проксимальный и дистальный отрезки нерва захватывают резиновыми или марлевыми полосками и пересекают их выше и ниже невромы в пределах здоровых участков. Неизмененный нерв на поперечном сечении имеет зернистый вид, сосуды эпиневрия и периневрия кровоточат - это свидетельствует о полном удалении невромы.
Далее приступают к мобилизации отрезков нерва, чтобы обеспечить этим сшивание без натяжения. Ассистент захватывает пальцами центральный и периферический отрезки нерва и сближает их вплоть до сопоставления, а хирург накладывает по бокам сведенных концов два направляющих шва из тонкого шелка или капрона, захватывая только эпиневрий. Для окончательного сшивания, в зависимости от толщины нерва, добавляют 2-3 промежуточных эпиневральных шва (для сшивания седалищного нерва требуется 4-5 швов). В процессе операции рану увлажняют салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором. С целью профилактики возможных ущемлений нерва послеоперационным разрастанием рубцовой ткани, выделенный нерв и область шва окутывают тонкой фибриновой пленкой. Рану зашивают наглухо.
При мобилизации отрезков нерва избегают обнажения нервного ствола на большом протяжении и чрезмерного натяжения отрезков нерва для наложения швов. Все это приводит к нарушению кровоснабжения нервного ствола и ухудшает условия регенерации аксонов.
Поэтому при больших дефектах нервного ствола после удаления невромы лучше сблизить отрезки нерва за счет сгибания конечности в суставе. Этим путем можно добиться сближения отрезков нерва при наличии дефекта в 6-9 см. Сгибание в суставах допускается в пределах прямого угла. В отдельных случаях при наличии большого диастаза между отрезками нерва прибегают к перемещению нерва в другое ложе, например локтевого нерва из локтевой борозды в медиальную часть локтевой ямки. Для предотвращения разрыва швов и уменьшения болевого синдрома на оперированную конечность накладывают на 3-4 нед. гипсовую лонгету.
Прогноз во многих случаях благоприятный, хотя при дефектах нерва, превышающих 5 см, процент положительных результатов заметно снижается.
НЕВРОЛИЗ , neurolysis (от греч. neuron-■ нерв и lysis-освобождение), освобождение нерва от сдавливающей его рубцовой ткани. Введен в хир. практику почти одновременно с резекцией нерва и его швом. В наст, время Н. представляет одно из важных хир. мероприятий на периферической нервной системе. Различают наружный Н. (exoneurolysis) и внутренний (endoneurolysis). Н а р у ж-н ы й Н.-освобождение нерва от рубцов, окутывающих его снаружи. Оперативная техника случаев, где сращения захватывают только эпиневрий, очень проста. Рубцо-вая ткань легко удаляется скальпелем вместе с наружной оболочкой нерва (избегать выделения нерва тупым путем-зондом, марлевым шариком и т. п.). При наличии обширных рубцовых масс, прочно спаянных с нервным стволом, освобождение его представляет значительные трудности. В этих случаях необходимо соблюдать особую осторожность при выделении мышечных (двигательных) ветвей во избежание их повреждения. Нервный ствол по окончании изоляции должен быть тщательно исследован
Рисунок 1. Освобождение нерва. Пунктиром обозначено место резекции.
ощупыванием для определения внутри-ствольных повреждений (разрывы, невромы, рубцы). При отсутствии эндоневраль-ных изменений операция наружного Н. этим заканчивается. Иногда Н. осложняется наличием костной мозоли, сдавливающей нерв. В этих случаях для освобождения нервного ствола, необходимо прибегнуть к помощи 
Рисунок 2. Сшивание нерва после частичной резекции.
костных инструментов. Мероприятия для предупреждения нового развития рубцов в окружности нерва после Н. те же, что и после нервного шва (см.). Внутренний Н.-освобождение отдельных нервных пучков от рубцовой ткани, развившейся в толще нервного ствола. Методика операции разработана гл. обр. Штоф-фелем (Stoffel). Разъединение пучков начинают в пределах здорового участка, затем каждый пучок последовательно выделяется из рубцовой ткани. Операция применима только в тех случаях, где внутриствольные рубцы занимают ограниченное протяжение. При наличии обширных рубцовых масс эн-доневролиз оказывается технически невыполнимым. В этих случаях пораженный участок нерва резецируется и концы его сшиваются (рис. 1 и 2). Как видоизменение эндо-невролиза можно рассматривать применяемое франц. авторами расчесывание нерва (hersage) - продольное расщепление нерва на пучки помощью тонких игол или ряда шелковинок. Подобное же значение имеют применяемые в нек-рых случаях продоль – 41# Результаты Н. по данным некоторых авторов (повреждения военного времени). Число Успех Неу – часлу-ев (в %) дача (в %) 88,9 11,1 84,2 15,8 84,0 16,0 69,2 30,8 пые разрывы нерва при наличии поперечных рубцовых перемычек.-Результаты Н. чзбычно вполне хорошие. Спустя 2-3 дня исчезают симптомы раздражения, а через 2- 3 недели восстанавливается функция нерва. Лит.: П у с с е п Л., Основы хирургической невропатологии, ч. 1-Периферическая нервная система, П., 1917; Руководство практической хирургии, под ред. С. Гирголава, А. Мартынова, С. Федорова, т. II, отд. 2, М.-Л., 1929; Lehmann W., Die Chirur-gie der peripheren Nervenverletzungen, B.-Wien, 1921 (лит.); Neugebauer, Zur Neurorhaphie u. Neurolysis, Bruns Beitrage z. klin. Cbir., B. XV, 1896; Stiles H. a. Forrest e r-B г о w n M., Treatment of injuries of the peripheric spinal nerves, Oxford, 1922. А. Вишневский.
ПЛЕЧО - ПЛЕЧО, brachium, часть верхней конечности в границах между поперечной линией, проведенной по нижнему краю большой грудной мыш тгы, широкой мышцы спины и большой круглой мышцы (сверху), и такой же линией, проведенной на два поперечных пальца выше… …
НЕВРОЛИЗ - НЕВРОЛИЗ, neurolysis (от греч. neuron ■ нерв и lysis освобождение), освобождение нерва от сдавливающей его рубцовой ткани. Введен в хир. практику почти одновременно с резекцией нерва и его швом. В наст, время Н. представляет одно из важных… … Большая медицинская энциклопедия
Параличи́ - (paralyses; греч. paralysis расслабление) расстройства двигательной функции в виде отсутствия произвольных движений вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц. При некоторых формах П. отсутствие произвольных движений сочетается с… … Медицинская энциклопедия
НЕРВНЫЙ ШОВ - НЕРВНЫЙ ШОВ, технический метод соединения нервного ствола, проводимость которого на нек ром протяжении оказалась нарушенной в результате его повреждения или заболевания. Показанием к Н. ш. являются в первую очередь нарушения целости нервного… … Большая медицинская энциклопедия
СПИНЕЛЛИ - (Pier Giuseppe Spinelli, 1862 1929), видный итальянский гинеколог, блестящий хирург, один из пионеров оперативной гинекологии, б. ассистент известного Морисани. Медицинское образование Сгошелли получил спинной мозг в Неаполе, где с 1900 г. и до… … Большая медицинская энциклопедия
ВВГБТАТНВЦ-АЯ
- HEt BHiH С И С ГОД 4 U ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕГПНАН CIH TFMA III й*гл*. 4411^1. Jinn РИ"И рягцхш^чпт* dj ^LbH }
