При слишком глубоком проникновении сосудов «детского места» в стенку матки развивается серьезное осложнение беременности – приращение плаценты. Обычно послед отделяется от маточной стенки в 3-ем периоде родов. При плотном прикреплении плаценты ворсины хориона удерживаются в маточных тканях, что приводит к тяжелому кровотечению.
Код по МКБ-X:
- 072 - послеродовое кровотечение;
- О72.0 - кровотечение в 3-ем периоде, связанное с задержкой или приращением плаценты;
- О73.0 - приращение плаценты без признаков кровотечения.
Такая патология значительно увеличивает риск гибели матери после родов. Поэтому нередко методом лечения становится хирургическое родоразрешение (кесарево сечение) с последующим удалением матки (гистерэктомией).
Причины и факторы риска
Чаще всего приращение плаценты развивается вследствие рубцовых изменений в слизистой оболочке (эндометрии) после кесарева сечения или другой операции. Это дает возможность плацентарным сосудам проникать глубоко в маточную стенку. В некоторых случаях причины остаются неизвестными.
Факторы риска:
- перенесенная операция на матке (приращение плаценты к рубцу тем вероятнее, чем больше было хирургических вмешательств);
- предлежание плаценты, когда она частично или полностью перекрывает внутренний маточный зев, или низкое ее расположение;
- возраст матери старше 35 лет;
- многочисленные роды;
- субмукозная фибромиома с расположением узлов, деформирующих внутреннюю стенку органа.
Способствуют формированию патологии перенесенный , частые выскабливания эндометрия, дефекты развития внутренних половых органов, сифилис, малярия, а также гломерулонефрит.
Патогенез
Плацента образуется в слое эндометрия, который называют функциональным, а во время беременности – децидуальным. В конце вынашивания плода под «детским местом» имеется децидуальная оболочка, которая в отделяется на уровне своего губчатого слоя. Его сосуды сокращаются, что предотвращает маточное кровотечение.
При воспалении, дистрофии или рубцовых изменениях слизистой оболочки губчатый слой замещается соединительной тканью, то есть перерождается в рубец. В него врастают плацентарные ворсины, и самопроизвольное отделение их от маточной стенки становится невозможным. Такое состояние называется плотным прикреплением.
Если функциональный слой эндометрия не подвергается рубцовой трансформации, а атрофируется, то есть истончается, плацентарные сосуды прорастают сквозь него и входят между мышечными волокнами матки, проникая вплоть до ее наружной серозной оболочки. Такое состояние называется истинным врастанием. В тяжелых случаях плацентарные сосуды могут проникнуть в стенки соседних органов, например, мочевого пузыря.
Патология возникает в результате нарушения баланса между активно вырабатывающимися плацентарными веществами, растворяющими ткани для облегчения образования новых сосудов, и защитных факторов маточной стенки. Основа такой защиты – гиалуроновая кислота, а разрушается она ферментом гиалуронидазой, вырабатывающейся в хорионе.
Классификация патологии
В зависимости от глубины проникновения плацентарных тканей в маточную стенку различают два вида аномального расположения плаценты:
- плотное прикрепление, когда ворсины хориона проникают только в губчатый слой, расположенный между плацентарной и мышечной тканью матки, – placenta adhaerens;
- истинное приращение, когда плацентарные сосуды врастают в ткань миометрия, – placenta accreta.
Плотное прикрепление, или ложное приращение плаценты может быть полным или частичным. В обоих случаях ее ворсины углубляются только в губчатый слой эндометрия без проникновения в более глубокий мышечный слой. Полное плотное прикрепление не сопровождается активным послеродовым кровотечением, так как «детское место» не отделяется. При неполном прикреплении кровопотеря может быть довольно интенсивной.
Полное истинное приращение встречается в 1 случае из 25 тысяч родов. Оно не сопровождается кровотечением, так как плацентарная ткань остается неотделенной. Частичное приращение вызывает сильную кровопотерю и угрожает жизни женщины. Патология прикрепления плаценты наблюдается по современным данным в 1 случае из 2500 родов, и увеличение ее частоты связывают с возрастанием количества родов, выполненных путем .
Виды приращения плаценты
Классификация патологии включает и более редкие, но тяжелые формы:
- placenta increta – глубокое врастание плацентарных тканей в миометрий;
- placenta percreta – прорастание до верхнего (серозного) маточного слоя и даже в окружающие органы.
Клинические проявления
Патологические признаки при плацентарном приращении во время беременности обычно отсутствуют. В 3-ем триместре возможны кровянистые выделения из влагалища. При интенсивном кровотечении необходима неотложная медицинская помощь.
Приращение последа часто сопровождается его аномальным прикреплением (в области внутреннего маточного зева или угла матки) и .
Заболевание проявляется в 3-ем периоде родов, когда возникает массивное маточное кровотечение во время отделения последа. Средний объем кровопотери составляет 3-5 литров.
Кровотечение начинается спустя несколько минут после появления на свет ребенка. Из половых путей толчками, неравномерно вытекает жидкая кровь со сгустками. Иногда кровь может временно скапливаться в полости матки и затем изливаться в большом количестве. Признаков отделения последа нет. Маточное дно расположено выше пупка и не опускается, отклоняется в правую сторону.
Это сопровождается возбуждением, чувством страха, бледностью, потливостью, похолоданием конечностей роженицы, быстрым снижением давления, нитевидным пульсом, одышкой, нарушением сознания и другими признаками острой кровопотери.
Осложнением этого состояния является ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром, острая почечная, дыхательная, сердечная недостаточность. На этом фоне возможен летальный исход.
Если приращение стало причиной преждевременных родов, неблагоприятные последствия могут возникнуть и у ребенка:
- нарушения дыхания, связанные с незрелостью легких;
- повышенная чувствительность нервной системы к повреждающим факторам;
- невозможность самостоятельного питания;
- недоразвитие сетчатки, патология глаз;
- длительное пребывание в стационаре для выхаживания.
Диагностика
Особое внимание должно уделяться женщинам с рубцом на матке и низким расположением или предлежанием «детского места». Диагностика приращения плаценты во время беременности производится неинвазивно:
- или для оценки степени врастания ворсин хориона в маточную стенку;
- анализ крови на альфа-фетопротеин: увеличение в крови количества этого белка может быть признаком развивающейся патологии.
УЗИ выявляет патологию с 18 – 20-й недели гестации. Характерными проявлениями тотального плотного прикрепления плаценты являются:
- плацентарные лакуны (асимметричные крупные скопления крови);
- отсутствие характерного в норме эхо-негативного пространства позади «детского места»;
- усиление кровотока в маточной стенке, регистрируемое с помощью доплеровского исследования;
- кровеносные сосуды, пересекающие маточно-плацентарную границу;
- плацентарная ткань, лежащая непосредственно на миометрии;
- толщина миометрия в месте локализации патологии менее 1 мм.
Наиболее надежным диагностическим методом, безопасным для матери и плода, является МРТ. С ее помощью обнаруживаются неровности маточной стенки, неоднородность плацентарной ткани и миометрия.
Магнитно-резонансная томография является наиболее надежным и безопасным способом диагностики патологии прирощения плацентарной ткани
Во время родов диагностика проводится путем ручного обследования полости матки. Эта процедура показана в таких случаях:
- кровотечения нет, но через полчаса после появления новорожденного на свет послед не отделился;
- отсутствие симптомов отделения плодных оболочек при начавшемся кровотечении, когда его объем достигнет 250 мл.
Эта процедура проводится под внутривенным наркозом.
Лечение
При подозрении на подобное заболевание для каждой женщины определяется безопасный план родов.
При истинном приращении
Показано кесарево сечение с последующим удалением матки. Такое вмешательство помогает предотвратить потенциально опасную для жизни кровопотерю, которая может возникнуть во время естественных родов.
Операция проводится в стационаре, имеющем отделение реанимации и интенсивной терапии, где есть возможность переливания крови и ее компонентов. Такое вмешательство нередко проводится в плановом порядке на сроке 34 недели беременности.
Во время операции кесарева сечения врач извлекает ребенка через разрез на передней брюшной стенке и на матке. После этого матка с приросшим к ней «детским местом» удаляется. Ручное отделение плаценты при ее истинном приращении бесполезно и в 2/3 случаев приводит к смерти пациентки.
Последствия для женщины после операции включают отсутствие возможности забеременеть.
Проведение органосохраняющей операции возможно при плотном прикреплении последа:
- При кесаревом сечении ребенка извлекают, пуповину пересекают, но послед не отделяют.
- Полость матки тампонируется.
- Перевязываются 3 пары магистральных маточных сосудов.
- Плацента аккуратно отделяется рукой.
- В нижний отдел матки вводится энзопрост или метилэргометрин, начинается внутривенная инфузия окситоцина для сокращения мышц и сосудов.
- При кровоточивости плацентарная площадка ушивается кетгутом или викрилом.
Если приросшую плаценту не удалить, в дальнейшем возможны осложнения:
- интенсивное маточное кровотечение;
- эндометрит;
- тромбоэмболия легочной артерии;
- потребность в удалении матки;
- рецидивы приращения, преждевременные роды во время последующей беременности.
Лечение при плотном прикреплении плаценты
Включает акушерское (ручное) обследование маточной полости после рождения ребенка и механическое удаление последа. Если полное удаление оказывается невозможным, необходимо срочно готовить пациентку к операции. При кровопотере от 250 мл до 1500 мл возможна надвлагалищная ампутация, а при более объемной необходима экстирпация матки.
Плацента
Если отделить плаценту удалось вручную, после родов пациентке необходима обычная диета, ей назначаются антибиотики и вещества, стимулирующие сократимость матки. Грудное вскармливание не противопоказано. Проводится дополнительное УЗИ для контроля за состоянием матки, а также анализы крови для исключения постгеморрагической анемии.
После операции проводится обычный уход, назначаются инфузии растворов, антибиотики, обезболивающие средства. При значительном снижении уровня гемоглобина показано переливание эритроцитарной массы, в дальнейшем – назначение препаратов железа.
В случае тяжелых осложнений лечение проводится в отделении реанимации. Пациентке вводят свежезамороженную плазму, растворы для поддержания объема циркулирующей крови, проводят кислородотерапию и т. д. Если матка удалена и кровотечение остановлено, прогноз даже при развитии осложнений благоприятный, обычно женщину удается спасти.
Прогноз и профилактика
При своевременной диагностике и правильном лечении приращения «детского места» ребенок рождается здоровым, организм женщины также полностью восстанавливается без каких-либо осложнений.
После удаления матки женщина становится бесплодной. Если выполнена не была, во время последующих беременностей высок риск рецидива такого состояния.
Предотвратить данное состояние невозможно. При наличии факторов риска, а также при диагностированной во время УЗИ патологии требуется более тщательное наблюдение у врача и индивидуальное планирование родов.
В целом для снижения рисков необходимо уменьшать количество абортов, воспалительных заболеваний половых органов, а также не проводить операцию кесарева сечения без должных показаний.
Плацента функционирует нормально, но инвазия трофобласта происходит глубже обычных границ (так называемого слоя Нитабуха). В таких случаях ручное отделение плаценты, если только не выполнено с особой осторожностью, может спровоцировать массивное кровотечение. Пренатальный диагноз устанавливают путем УЗИ. Лечение, как правило, включает плановую гистерэктомию после кесарева сечения.
При приращении плаценты ее ворсины находятся вне децидуальной оболочки матки, проникая в миометрий. Другие варианты этой патологии включают placenta increta (инвазия ворсин хориона в миометрий) и placenta precreta (проникновение ворсин в или сквозь серозную оболочку матки). Все три аномалии вызывают аналогичные проблемы.
Причины приращения плаценты
Повышенная прочность связи между стенкой матки и плацентой, равно как и неравномерно прочная связь между ними, наблюдается, когда плацента целиком или частично располагается на стенке матки, измененной воспалительным процессом (метро-эндометрит), рубцом (послеоперационный, после слишком энергично произведенного ранее выскабливания слизистой оболочки матки), новообразованием (подслизистый узел фибромиомы) или пороком развития матки (расположение плаценты на перегородке двурогой матки). То же может наблюдаться и при заболеваниях роженицы, способствующих развитию в плаценте дегенеративных процессов: хронические нефриты, тяжелые формы токсикозов беременности, хронические инфекции при длительном их течении, значительное перенашивание беременности и др.
В таких случаях наблюдаются изменения и в самой плаценте, обычно имеющие гнездный характер. Но эти изменения могут охватить и всю плаценту. В подобных случаях плацента бывает увеличена в размерах и утолщена или, наоборот, истончена (кожистая плацента), имеет добавочные дольки, плацентарные площадки которых могут находиться в отдалении от основной.
Наконец, связь плаценты с маткой может быть чрезмерно прочной, если ворсинки, вросшие в компактный слой отпадающей оболочки, целиком его проросли или даже вышли за его пределы и проникли в мышечный слой матки. В таких случаях чрезмерно разросшиеся ворсинки могут проникнуть вплоть до покрывающей матку серозной оболочки. Такое врастание происходит вследствие повышения протеолитической способности хориона при отсутствии противодействия этому со стороны организма матери.
Если ворсинки хориона не выходят за пределы спонгиозного слоя отпадающей оболочки, говорят об относительном приращении плаценты (placenta adhaerens). В случае же их проникновения и в мышечный слой говорят обистиннном приращении, (врастании) плаценты или плотном ее прикреплении (placenta accreta s. increta).
Такая патологически прочная связь может распространяться на всю материнскую поверхность плаценты или только на поверхности отдельных ее долек .
Истинное приращение плаценты является крайне тяжелым, но редким осложнением родов: наблюдается оно один раз на 10 000 родов.
Частота приращения плаценты возросла с 1/30 000 в 1950-х годах до 1/500-2000 в 1980-х и 90-х. Риск у женщин, перенесших предлежание плаценты, возрастает на 10-25%, если у них было одно кесарево сечение, и на 50-67%, если у них было >четырех кесаревых сечений.
Другие факторы включают:
- Возраст матери >35 лет.
- Множественные роды в анамнезе.
- Подслизистая миома матки, в Курение.
- Патология матки, например, синдром Ашермана.
Симптомы и признаки приращения плаценты
Как правило, приращение плаценты проявляется профузным влагалищным кровотечением во время ручного отделения плаценты.
Если со стенкой матки сращена вся плацента, кровотечение отсутствует. Оно начинается, когда плацента или ее часть отслоилась от своего ложа самопроизвольно или благодаря вмешательству, например надавливанию рукой на матку, при относительном приращении плаценты. Кровотечение, если послед не будет немедленно удален, может быстро привести к опасному для жизни обескровливанию.
При истинном приращении плаценты, если начинают отделять плаценту рукой, введенной в полость матки, пальцы проникают глубоко в толщу стенки и иногда пробуравливают ее. Если такого пробуравливания и не происходит, все же наступает обильное неостанавливающееся кровотечение, быстро приводящее к смерти роженицы. Такое кровотечение возникает потому, что разъеденная ворсинками мышца матки не может сократиться и зажать сосуды, разорванные при попытках отслоить вросшую в стенку матки плаценту.
Диагностика приращения плаценты
- УЗИ у женщин высокого риска.
Тщательное исследование маточно-плацентарной границы путем УЗИ (влагалищного или абдоминального) показано у женщин группы риска; его следует выполнять периодически начиная с 20-24 нед беременности. Если результаты УЗИ неоднозначны, следует выполнить допплеров-ское исследование кровотока или МРТ.
Во время родов приращение плаценты следует подозревать, если выделения последа не произошло в течение 30 минут после рождения плода и если попытки мануальной ассистенции безуспешны или вызывают обильное кровотечение. При подозрении на приращение плаценты следует предпринять лапаротомию и иметь готовность к крововосполнению.
Лечение приращения плаценты
- Плановая гистерэктомия при кесаревом сечении.
Если пациентка не возражает, плановую гистерэктомию выполняют немедленно после кесарева сечения сразу после установления факта зрелости легких плода (как правило, в 35-36 нед).
Кесарево сечение сопровождается немедленным клеммированием пуповины сразу после извлечения ребенка, что позволяет минимизировать кровотечение. Плаценту оставляют на месте до завершения гистерэктомии. Баллонную окклюзию аорты или внутренних подвздошных артерий выполняют перед операцией обязательно при участии опытного специалиста по ангиографии, т.к. эти процедуры могут вызвать серьезные тромбоэмболические осложнения.
При относительном приращении плаценты и наличии кровотечения применяют ручное отделение ее с последующим обследованием полости матки.
Если отслойки плаценты не происходит, несмотря на длительное течение последового периода, и нет ни наружного, ни внутреннего кровотечения, назначается инъекция 1 мл питуитрина.
При отсутствии эффекта можно попытаться вызвать отслойку плаценты наполнением ее сосудов стерильным физиологическим раствором. Плацента выпячивается в полость матки в виде бугра и самостоятельно или после применения метода Лазаревича-Креде отделяется от своего ложа. Метод наполнения сосудов плаценты, ошибочно называемый методом Габастоу (Gabastou), применившим его в 1914 г., был предложен до него Майоном (Majon) в 1826 г. и усовершенствован русскими врачами Делоне (1828) и В. С. Груздевым (1895). Этим способом можно пользоваться лишь в тех случаях, когда кровотечение отсутствует и необходимо ускорить затянувшийся свыше 2 часов последовый период; при относительном приращении плаценты он далеко не всегда эффективен и совершенно бесполезен при истинном ее приращении.
После 2 часов выжидания, если даже нет кровотечения, следует войти рукой в полость матки и удалить послед. Чрезмерное затягивание последового периода (свыше 2 часов) не выгодно, так как прогноз при этой операции тем хуже, чем позже она произведена (опасность инфекции).
Истинное приращение плаценты устанавливают обычно при попытке произвести ручное ее отделение, что всегда сопровождается обильным кровотечением. Единственная в таких случаях возможность спасти жизнь роженицы - немедленно прекратить начатую операцию ручного отделения вросшей в мускулатуру матки плаценты и путем чревосечения удалить тело матки. В процессе подготовки к этой операции полость матки и влагалище туго тампонируют стерильным марлевым бинтом, аорту через брюшные покровы плотно прижимают кулаком к позвоночнику, производят переливание крови (500-800 мл) и применяют все мероприятия по остановке кровотечения и борьбе с быстро надвигающейся опасностью коллапса.
Особое место занимают различные формы патологического прикрепления плаценты.
Наиболее частой формой патологического прикрепления плаценты является placenta adhaerens. При этой форме имеется значительное недоразвитие спонгиозного слоя decidua, который отделяет ворсины от мышечного слоя матки. Отсутствие рыхлого слоя отпадающей оболочки может в значительной степени затруднять процесс отделения плаценты и плодных оболочек от стенки матки. Несвоевременное отделение всей поверхности плаценты от стенки матки служит основой для неравномерного сокращения матки на стороне плаценты и появления маточного кровотечения. При данной патологии всегда возможно полное отделение плацентарной ткани и остановка кровотечения, если своевременно принять необходимые меры (ручное отделение плаценты).
Placenta accreta представляет собой такую форму прикрепления к стенке матки, когда между ворсинами и мышечным слоем, в отличие от нормального прикрепления, нет рыхлого, губчатого слоя decidua. Ворсины прилежат непосредственно к мышечному слою и иногда проникают в их толщу. Отсутствие губчатого слоя затрудняет, а иногда делает невозможным отделение плаценты от стенки матки.
Приращение плаценты может быть полным и частичным . При полном приращении (placenta accereta totalis) и отсутствии спонтанного или насильственного отделения плаценты от стенки матки кровотечение не возникает, так как не нарушена целость межворсинчатых пространств. При частичном приращении плаценты (placenta accreta partialis), вследствие частичного ее отделения, всегда наблюдается кровотечение, степень которого зависит от состояния ретракции и контракции матки в месте прикрепления плаценты.
При данной патологии можно говорить о частичной гипо- или атонии. Часть миометрия на месте неотделившейся плаценты и близлежащая к нему зона не участвуют в сокращении в той степени, в какой это необходимо для остановки кровотечения. Причем степень ослабления сокращения варьирует в значительных пределах, что и определяет клинику кровотечения. Практика показывает, что удаление плацентарной ткани ведет к восстановлению нормальной сократительной функции данного участка матки. У отдельных рожениц торможение сокращения миометрия может распространяться на всю матку, вызывая гипо- или атонию.
Разрушенные синусы с большим количеством открытых сосудов создают благоприятные условия для больших кровопотерь.
Кровотечение при частичном приращении плаценты, возникающее лишь с момента отделения нормально прикрепленных участков плаценты, может быть значительным, а при несвоевременном оказании помощи даже смертельным.
Тонус и сокращение матки вне места прикрепления плаценты обычно сохраняются, вследствие чего кровотечение в течение длительного времени может быть небольшим или даже отсутствовать. Нам приходилось наблюдать выраженную , возникающую не сразу после родов, а через 10-30 мин от начала последового периода, с момента появления обильного кровотечения.
Тотальная форма приращения плаценты наблюдается крайне редко, главным образом у повторно- и многорожавших женщин.
При второй форме патологического прикрепления плаценты - placenta adhaerens - очень редко бывает тотальное плотное ее прикрепление. Чаще отмечается placenta adhaerens partialis, когда отдельные доли плаценты или значительная ее часть имеет патологический характер прикрепления. Кровотечение не отличается по своей интенсивности от кровотечений при частичном приращении плаценты и обычно определяется степенью нарушения .
Распознавание этих двух форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь после введения руки в полость матки с целью отделения плаценты. При обнаружении placenta adhaerens удается, как правило, полностью удалить все доли плаценты, не применяя инструментальных методов (кюретаж). При placen-, ta accreta рукой, как правило, нельзя полностью удалить доли плаценты; часть их остается на стенке матки, что является причиной продолжающегося кровотечения. В этих случаях приходится прибегать к надвлагалищной ампутации матки (только в редких случаях удается удалить оставшуюся плаценту при помощи кюретки).
Из 450 летальных исходов от острых маточных кровотечений лишь в 3 случаях было доказано наличие placenta accreta.
Placenta adhaerens наблюдается значительно чаще, однако, как правило, удается почти всегда удалить рукой плаценту, хотя эта операция сопряжена с некоторыми трудностями. Ручное отделение плаценты необходимо проводить своевременно, до появления признаков анемии.
При своевременном лечении этой патологии можно избежать больших кровопотерь, применяя комплексный метод остановки кровотечения и .
Описанную выше патологию следует дифференцировать от нормального прикрепления плаценты в трубном углу двурогой и двойной матки. Аномалии развития матки нередко сопровождаются различными видами аномалий сократительной деятельности и могут явиться причиной кровотечений в последовом периоде.
Очень грозной патологией прикрепления плаценты является врастание ворсин в толщу мышечного слоя (placenta increta) и особенно прорастание ворсинами всей толщи мышечного слоя.
При placenta increta невозможно удалить полностью ворсины плаценты, вследствие чего всегда следует производить надвлагалищную ампутацию матки.
Врастание ворсин в мышечную оболочку матки может наблюдаться в следующих случаях: при атрофии слизистой оболочки матки после перенесенных тяжелых септических послеродовых и послеабортных процессов, наличии рубцовых образований в полости матки после, полного удаления участков слизистой оболочки и повреждения миометрия. Этим можно объяснить наличие морфологических изменений в миометрии, обнаруживающихся при гистологическом исследовании участков матки в области прикрепления плаценты. Заслуживает также внимания мнение авторов, указывающих, что эта патология развивается вследствие отсутствия антиферментов в области базального слоя decidua, которые в обычных условиях препятствуют внедрению ворсин в мышцу матки.
Очень редко наблюдается прорастание ворсинами всей толщи матки (placenta percreta).
Мы наблюдали placenta percreta у 3 женщин, которые донашивали беременность, 2 из них после перенесенного в прошлом кесарева сечения. Плацентарная ткань полностью разрушила область рубца. "У одной больной плодное яйцо через образовавшееся отверстие выпало в брюшную полость, у другой произошло частичное выхождение плаценты за пределы матки. Началось сильное кровотечение в брюшную полость. Произведено чревосечение, удалены элементы плодного яйца, освежены края разрыва и восстановлена целостность матки. Гистологически было доказано прорастание ворсин в области рубца. Прорастание интактной матки ворсинами плаценты отмечается исключительно редко.
Беременная П., 32 лет, поступила в акушерское отделение 20/ХИ 1965 г. на 33-й неделе беременности по поводу резких болей внизу живота. В анамнезе - один самопроизвольный аборт в 4,5 мес, преждевременные роды и вторые роды мертвым плодом. При акушерском обследовании определено продельное положение плода, ягодичное предлежание. Размеры таза нормальные. При обследовании больной патологических изменений не выявлено. Беременная находилась в акушерском отделении до дня родов. 20/И 1966 г. внезапно появилась общая слабость, головные боли, сухость слизистой полости рта. Пульс 100 уд/мин, удовлетворительного наполнения, ритмичный.
Родовой деятельности нет, матка напряжена и умеренно болезненна. Воды целы, шейка матки закрыта. Назначено стимулирование родовой деятельности - капельное подкожное введение 10 ед. окситоцина. На 2-й день после безуспешной стимуляции родов отошли воды. Боли в области матки не проходили, схваток не было; состояние роженицы удовлетворительное. 23/11 1966 г. появилась слабая родовая деятельность, которая усилилась после введения окситоцина. Отмечена типичная картина эндометрита в родах. Сердцебиение плода не прослушивалось. Произведено с последующей перфорацией головки и эксцеребрацией. При ручном отделении плаценты обнаружено ее полное приращение у дна матки. Плацента частично удалена. Началось маточное кровотечение. Произведена срочная лапаротомия с целью удаления матки. При вскрытии живота обнаружено сращение сальника с дном матки. После удаления сальника обнаружены ворсины плаценты размером 3X3 см, которые находились в перфорационном отверстии и были сращены с сальником. Дно матки резко истончено, местами до 1-2 мм. На отдельных участках матки ворсины были отделены от брюшной полости только серозной оболочкой. Лишь небольшая часть плаценты по еь периметру не была сращена с миометрием.
Диагноз: врастание я прорастание плаценты в матку. Произведена надвлагалищная ампутация матки, придатки не удалены. Во время операции перелито 1800 мл крови. Общая кровопотеря более 2000 мл.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 19-й день после операции.
Что явилось причиной врастания ворсин хориона в большую часть миометрия и прорастания в одном из участков матки? Надо полагать, что поздний аборт и преждевременные роды, а также антенатальная гибель плода при вторых и третьих родах явились следствием нарушения функции плаценты и миометрия, причину которого установить не представляется возможным. При прошлых беременностях не было ни ручного, ни инструментального опорожнения матки. Подобная «агрессия» ворсин может иметь место лишь в случае значительного нарушения биологических свойств миометрия, которое обычно возникает при ее механической травме. Не исключена возможность влияния воспалительного процесса или гормональных нарушений на изменение антиферментной функции децидуальной ткани и миометрия.
Плацента – это эмбриональный орган, который растет в вашей матке и через пуповину обеспечивает вашего ребенка пищей и кислородом. В норме плацента прирастает к верхней части (дне) матки, где остается, пока не родится ребенок. Во время последнего периода родового процесса плацента отделяется от стенки матки, и схватки помогают «подтолкнуть» ее во влагалище (в родовые пути). Эта стадия родов называется рождением «последа».
Но иногда плацента крепится в стенке матки слишком глубоко, и это может вызвать серьезные проблемы, в том числе:
- приращение плаценты (placenta accreta) – когда плацента прикрепляется слишком глубоко и слишком сильно к матке;
- врастание плаценты (placenta increta) – когда плацента врастает глубоко в мышцы стенки матки.
- прорастание плаценты (placenta percreta) – когда плацента прорастает сквозь весь миометрий и растет через матку, иногда распространяется на близлежащие к матке органы, в частности, на мочевой пузырь.
В любом из этих состояний плацента после родов не может полностью отделиться от матки, что может вызвать опасные для жизни роженицы кровотечения. С такими патологиями врачи сталкиваются примерно в 1 из 530 родов ежегодно.
Признаки приращения плаценты
Патологии прикрепления плаценты часто вызывают вагинальное кровотечение в третьем триместре. Поэтому, если в любой момент беременности у вас появилось вагинальное кровотечение, незамедлительно отправляйтесь в больницу, чтобы ваш врач мог своевременно выяснить причину кровотечения.
Диагностика приращения (врастания, прорастания) плаценты проводится при помощи ультразвука. В некоторых случаях врач может использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ), во время которой можно увидеть более четкую картину происходящего, чем это возможно на УЗИ. Оба метода диагностики являются безболезненными и безопасными для вас и для ребенка.
Причины приращения плаценты
В большинстве случаев причины аномального прикрепления плаценты остаются невыясненными. Тем не менее, чаще всего они бывают в местах, где у женщины есть шрам от операции (например, от удаления миомы или после кесарева сечения). Поэтому женщины, перенесшие кесарево, более подвержены риску таких осложнений, чем женщины, которые рожали естественным путем. Причем, чем больше у вас было кесаревых сечений, тем больше шансов, что у вас появятся эти плацентарные проблемы.
Есть еще несколько факторов, которые делают женщину более предрасположенной к данным аномалиям:
- курение сигарет;
- возраст 35 лет и старше;
Лечение приращения плаценты
Если патология обнаружена до рождения ребенка, то женщине рекомендуют сделать кесарево сечение, и сразу после него проводят гистерэктомию (удаление матки), чтобы предотвратить опасное для жизни кровотечение. К сожалению, женщина, которой была удалена матка, больше никогда не сможет забеременеть в будущем.
В некоторых случаях (при условии, что срок беременности составляет не меньше 34-ех и не больше 37-ми недель) врач может порекомендовать женщине кесарево сечение, перед которым проводится ряд специальных процедур, направленных на контроль кровотечения и сохранение матки. Но к таким манипуляциям прибегают только в тех случаях, если женщина еще хочет иметь детей.
Если приращение обнаружилось уже после того, как родился ребенок, врач может попытаться удалить плаценту хирургическим путем, чтобы остановить кровотечение. Но такое возможно только в том случае, если плацента вросла не слишком глубоко. Если же врастание сильное, то, скорее всего, потребуется гистерэктомия.
Профилактика приращения плаценты
Один из способов уменьшить вероятность того, что плацента слишком глубоко врастет в матку – это рожать детей посредством вагинальных родов, а не путем кесарева сечения. Запомните, что кесарево сечение делают только если есть проблемы со здоровьем, с вашим или вашего ребенка, то есть если есть строгие медицинские показания! Для некоторых мам и их малышей проблемы со здоровьем делают кесарево сечение более безопасным способом родов, чем вагинальные роды.
Но если ваша беременность проходит абсолютно нормально, то вам не стоит отказываться от естественных родов! Не планируйте кесарево сечение по немедицинским причинам, каким как желание родить ребенка в какой-то определенный день или потому, что вы неважно себя чувствуете, устали «быть беременной» или хотите, чтобы ваш ребенок родился на несколько дней раньше срока.
Другие плацентарные проблемы
В некоторых случаях плацента может быть слишком тонкой, слишком толстой или иметь дополнительную (лишнюю) дольку. Также к плаценте может неправильно присоединяться пуповина (так называемые аномалии пуповины).
Во время беременности женщина может столкнуться с такими проблемами в плаценте, как инфекции, тромбообразование (появление в сосудах сгустков крови) и инфаркты (появление на плаценте площадей мертвых тканей, напоминающих шрам), которые могут вызвать серьезные повреждения плаценты.
Плацентарные проблемы, как известно, приводят к осложнениям со здоровьем у матери и ее развивающегося ребенка. Такие осложнения включают в себя:
- выкидыш;
- отставание ребенка в росте и развитии;
- кровотечения во время родов;
- преждевременные роды;
- врожденные дефекты у ребенка.
Ваш врач, принимавший роды, обязательно после рождения последа должен проверить состояние плаценты. Если у врача возникнут сомнения насчет ее состояния, то плаценту отправляют на исследование в лабораторию, особенно если у ребенка есть определенные проблемы со здоровьем или он при рождении имеет недостаточный рост и массу для своего возраста.
Одно из самых грозных осложнений беременности: если вам поставлен диагноз «истинное приращение плаценты » , то этот ребенок, скорее всего, будет у вас последним… Почему возникает приращение плаценты, чем оно опасно и как рожать, если плацента «рождаться» не хочет? Разбираемся вместе!
Плацента - это временно
Плацента - сложный, а главное - временный орган женщины. Он вырастает, когда в нем появляется необходимость, и отторгается, как только эта необходимость исчезает: через несколько минут, максимум через час после родов отторгается послед (плацента, околоплодные оболочки и пуповина). Механизм отделения плаценты прост: во время схваток и потуг стенки матки сокращаются, сжимаются. Плацента далеко не так эластична - она буквально «отлипает» от матки. Возможно, первым отделится участок в центре - там быстро скапливается сочащаяся из стенки матки кровь и давит на плаценту. Эта кровь выльется из матки во время рождения последа. Но, возможно, первыми будут отделяться ее края - тогда выделения будут непрерывными. Эти кровотечения не опасны для здоровья женщины.
” Если через полчаса послед так и не рождается, врач, скорее всего, заподозрит ложное приращение плаценты. В этом случае ей нужно немного помочь: обычно акушер-гинеколог вводит ладонь в полость матки и осторожными «пилящими» движениями быстро отделяет плаценту.
Звучит страшновато, на деле же эта манипуляция проводится с использованием анестезии и не грозит роженице никакими неприятными ощущениями. Однако если речь идет об истинном приращении плаценты, надеяться на ее отделение не стоит. К сожалению, плаценту и оставить нельзя, и удалить можно только с маткой.
” Эта редкая патология (частичное приращение плаценты встречается в одном случае на 10тысяч родов, а полное - один раз на 24 тысячи) выявляется еще во втором триместре беременности, его диагностируют по данным УЗИ обследования.
Если у врача УЗИ есть сомнения (метод все-таки не идеален для столь сложно патологии), дополнительно назначают цветное допплеровское картирование (ЦДК) - это ультразвуковая технология, позволяющая визуализировать кровоток.
Признаки, по которым определяют истинное приращение плаценты во время родов
Если истинное приращение беременности не было диагностировано до родов (например, если будущая мама не наблюдалась в женской консультации), то врач может определить ее по следующим признакам:
наружная часть пуповинного остатка не удлиняется (признак Альфельда);
пуповина втягивается во влагалище при глубоком вдохе (признак Довженко);
пуповина удлиняется при натуживании, но после потуг втягивается назад (признак Клейна);
при надавливании ребром ладони на брюшную стенку несколько выше лобка пуповина не втягивается во влагалище, а, наоборот, еще больше выходит наружу (признак Кюстнера — Чукалова);
дно матки не принимает округлую форму, не становится более плотным на ощупь (признак Шредера).
Обильное непрерывное кровотечение (кровопотеря более 250 мл) без отделения последа тоже может быть признаком этой патологии, однако оно возникает только в ситуации частичного приращения. Кровотечения при полном приращении плаценты не происходит.
Две части одной плаценты
Почему же плацента вдруг прирастает? Для понимания этого процесса нужно знать механизм ее взаимодействия с маткой.
В самом начале беременности внутренний слой матки (эндометрий) претерпевает значительные изменения: на его поверхности разрастается децидуальный слой. Между базальной децидуальной оболочкой и плацентой находятся многочисленные углубления, где собирается материнская кровь. В эти углубления, как в чаши, погружены ворсины хориона - микроскопические ответвления сосудов, относящиеся к кровеносной системе малыша. Таким образом, кровоток матери и ребенка не сообщается напрямую, но кислород и питательные вещества диффундируют в кровь ребенка.
” В норме пористый слой децидуальной оболочки служит, помимо прочего, еще и барьером, не позволяющим структурам плаценты проникнуть к эндометрию. Однако иногда децидуальный слой истончается, и тогда ворсины хориона в поисках питания проникают глубоко в эндометрий (приросшая плацента, placenta accreta ), далее в мышечный слой матки - миометрий (вросшая плацента, placenta increta ) и даже за пределы матки, в брюшную полость (проросшая плацента, placenta percreta )!
Фактически плацента начинает развиваться как доброкачественная опухоль.
Почему происходит приращение плаценты
Обычно приращение плаценты происходит из-за дефектов эндометрия - внутреннего слоя матки. Чаще всего это происходит, если на матке есть рубцы.
” Обычно это последствия аборта и, особенно, воспалений, возникших после этой операции. Однако не лучшим образом сказываются и другие хирургические вмешательства, например, удаление фибромиомы или операция кесарева сечения.
Если у вас уже была операция кесарева сечения, не стоит огорчаться раньше времени - плацента прирастает, только если располагается точно над рубцом, да и то далеко не всегда.
Директор Отдела медицины и хирургии плода в медицинском центре Хакенсакского университета (Нью-Джерси, США) доктор Абдулла Аль-Хан (Abdulla Al-Khan) так предположительно оценивает вероятность приращения плаценты после КС:
«Если у женщины было одно кесарево сечение и плацента находится прямо над шрамом, риск приращения плаценты будет около 25 %. Если были две операции, риск приближается к 50 %, с тремя предыдущими операциями это будет 75 % риска, и с четырьмя риск будет приближаться к 100 %».
Это, кстати, еще один аргумент за естественные роды после кесарева сечения.
Также увеличивает вероятность приращения плаценты ее предлежание - когда она частично или полностью перекрывает зев матки. В нижней части матка растягивается сильнее, чем в районе дна (то есть сверху), соответственно и децидуальный слой там тоньше. Но и возникает обычно тогда, когда на матке есть рубцы от предыдущих хирургических вмешательств.
” Наиболее опасная комбинация - рубец на матке (или несколько) от предыдущих оперативных вмешательств + предлежание плаценты в ходе текущей беременности.
Существуют и другие факторы, способствующие приращению плаценты. Например, нарушение ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота-гиалуронидаза между ворсинками хориона и децидуальной оболочкой матки. Патологии самой матки, например внутриматочные спайки (синдром Ашермана). Некоторую роль играет и возраст матери старше 35 лет, опасность представляет и многоплодная беременность. Однако каждый из них сам по себе не вызывает приращения. Все-таки определяющий момент - рубцовая ткань и истончение эндометрия.
Приращение плаценты. Как пройдут роды?
” Увы, при истинном приращении плаценты есть только один выход - полная ампутация матки сразу после родов. Если диагноз поставлен во время беременности, то, скорее всего, для безопасности матери и ребенка будет проведена операция кесарева сечения. Если же о том, что послед не отделяется, стало известно только после родов, операцию проводят сразу после этого.
А можно ли как-то сохранить матку? Если приращение произошло на небольшом участке, врач может попытаться сохранить этот орган. Именно такая ситуация, по словам американской звезды реалити-шоу Ким Кардашьян, произошла с ней во время беременности. Мы, правда, сомневаемся, что речь идет об истинном приращении плаценты, скорее всего молодой матери пришлось пройти через процедуру ее ручного отделения. Однако сама Ким упоминала, что рубец, оставшийся после этого вмешательства, стал препятствием для новой беременности, но препятствием преодолимым. Женщина сама выносила и родила двух малышей, и только третьего ребенка выносила для нее суррогатная мать.
А вот рассказ другой американской мамы, Алиши Келлер Берри, у которой была вторая беременность протекала с самым опасным видом приращения плаценты - прорастанием плаценты с захватом тканей мочевого пузыря.
« Мой первый ребенок появился благодаря кесареву сечению, так как находился . Это, согласно данным Американской ассоциации акушерства и гинекологии, на 0,3 % увеличивало мои шансы на приращение плаценты. Но никто не рассказал мне об этом, когда предлагали делать кесарево сечение. Мне описали всевозможные риски в случае отказа, но не говорили об угрозах для моих последующих беременностей.
Мне посоветовали соблюдать постельный режим, держать телефон при себе и не запирать входную дверь, если вдруг возникнет кровотечение и в дом нужно будет попасть специалистам скорой помощи. К слову, мне сказали, что кровотечение может убить меня за минуты. Пока другие беременные волновались о цвете детской и о ползунках, я думала о том, что случится, если моя плацента начнет поражать остальные органы.
Мои вторые роды с самого начала не были похожи на первые. В операционной находилось минимум 20 хирургов и медсестер. Мы почти час ждали, пока врачи убедятся, что у них есть кровь подходящей группы на случай сильного кровотечения.
Наконец, все было готово, мне сделали общий наркоз для появления моей Аннабель. Как только она появилась на свет, врачи сразу же вырезали мне матку, маточные трубы и часть мочевого пузыря. Я нуждалась в аспирации, интубации и четырех порциях переливания крови.
Прошло уже 7 месяцев с тех пор, как появилась моя вторая дочь, но я все еще переживаю все те ужасные моменты. Эти воспоминания наверняка останутся со мной на всю жизнь, но я счастлива, что решилась и прошла через все это. Я так благодарна всем врачам и медсестрам, а также людям, которые обеспечили кровь. Благодаря вам я сейчас воспитываю своих детей» .
