Одонтогенный медиастинит. Медиастинит Задний медиастинит

Тюменская Государственная Медицинская Академия

Кафедра госпитальной хирургии с курсом анестезиологии.

МЕДИАСТИНИТЫ

Тюмень. 1999 г.

Методическое пособие разработано на кафедре госпитальной хирургии клиническим ординатором Полховской Т.В. под руководством заведующего кафедрой, доктора медицинских наук Махнева А.В., ориентировано на врачей хирургического и терапевтического профиля, а также студентов медицинских вузов. В данном пособии отражена классификация медиастинитов, рассмотрены вопросы патогенеза, клиники, диагностики, тактики и лечения этой категории пациентов. В заключение предложены для самостоятельного изучения наиболее фундаментальные литературные источники по вопросу диагностики и лечения медиастинитов.

До настоящего времени в практике обучения студентов медицинских вузов уделялось недостаточное внимание изучению медиастинитов. Практика показала, что только в 15-20% случаев этот диагноз устанавливается при жизни, что связано с редкостью данной патологии, недостаточным освещением в литературе, недостаточно яркими проявлениями на фоне общей инфекции у тяжелобольных и ограниченными возможностями наблюдения из-за быстро прогрессирующего течения.

Утверждено на ЦКМС,

,1999 г.

председатель, профессор (Пантелеев С.М.)

Острый медиастинит – острое гнойное, ограниченное или разлитое (абсцесс, флегмона) воспаление клетчатки средостения.

Хирургическая анатомия средостения

Средостением принято называть пространство в грудной полости, расположенное центрально по отношению к легким.

С боков средостение ограничено медиастинальными листками плевры, спереди – позадигрудинной фасцией и грудиной, сзади – предпозвоночной фасцией и грудным отделом позвоночника, снизу – сухожильным центром диафрагмы. Верхняя граница представлена условной плоскостью, проходящей через вырезку грудины; фронтальной плоскостью, проведенной через корень легких и трахею, средостение условно делится на переднее и заднее.

Рис. 2. Топография заднего средостения (по А.Н. Максименкову).

1 аорта: 2 межреберные сосуды; 3-непарная вена; 4-клетчатка средостения; 5-правый блуждающий нерв: б-пищевод; 7- левый блуждающий нерв.

В передневерхнем средостении располагаются вилочковая железа, верхняя полая и безымянная вены, дуга аорты, легочная артерия, трахея, бронхи, лимфоузлы, нервные сплетения. В передненижнем отделе- сердце и перикард. В заднем средостении расположены пищевод, часть дуги аорты, блуждающие нервы, симпатические узлы, грудной лимфатический проток, нижняя полая вена, парная и непарная вены.

Все промежутки, соединительно-тканные образования средостения представляют собой единое пространство. Четких границ между этими отделами нет, и гнойные процессы могут, распространятся, переходить из одного отдела в другой. Этому способствуют не только недостатки фасциальных и других органных перегородок, но и постоянное движение органов средостения – сокращения сердца, пульсация сосудов, перистальтика пищевода, смещение трахеи и крупных бронхов при кашле и т.д. Но в это же время следует учитывать и клинический опыт: гнойные процессы в средостении распространяются, как правило, в вертикальной плоскости, как бы спускаясь сверху вниз, соответственно в переднем или заднем средостении. Крайне редко гнойный процесс переходит из заднего средостения в переднее и наоборот. В связи с этим деление на клетчатку переднего и заднего средостения следует считать анатомическим понятием.

Этиология и патогенез.

Абсцессы и флегмоны средостения возникают чаще всего вторично, являясь осложнением каких-либо гнойных или гнилостных процессов в организме – это или непосредственный переход воспаления на медиастинальную клетчатку или метастазирование возбудителей инфекции из определяемых или неустановленных очагов. Большую роль в патогенезе гнойного медиастинита, возникающего контактным путем, играют воспалительные заболевания тканей и органов шеи: флегмоны, раны шеи, гнойный тиреоидит. Нередко причиной являются заболевания и ранения легких и плевры (пневмонии, абсцессы и гангрены легких, эмпиемы, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, огнестрельные ранения легких и плевры, осложненные инфицированием.)

Из других заболеваний можно указать на гнойные заболевания костного остова грудной клетки: остеомиелиты грудины, ребер, перихондриты реберных хрящей, остеомиелит грудного отдела позвоночника. Инфекция с гнойного очага непосредственно распространяется на клетчатку средостения.

Основную группу пациентов с метастатическими медиастинитами составляют больные с такими первичными источниками, как флегмоны конечностей, остеомиелиты костей нижних конечностей, отморожения, сепсис, ранения нижних конечностей, костей таза, верхних конечностей.

Отмечены метастатические формы медиастинитов и при таких инфекционных заболеваниях как дизентерия, язвенный колит, рожа, грипп.

При заболеваниях полости рта и зева возможны как непосредственный переход инфекции, так и метастатический путь. Причиной медиастинитов могут стать заглоточные абсцессы, ангина Людовика, флегмонозные паротиты, гнойные заболевания челюстей.

Первичные, а по патогенезу – травматические, медиастиниты возникают при экзогенном инфицировании. Это, прежде всего, открытые, в том числе огнестрельные, травмы средостения и его органов. Следующей причиной развития первичного медиастинита являются повреждения пищевода и особенно его огнестрельные ранения. Полное прекращение приема пищи через рот не останавливает инфицирования средостения, так как и при пустых глотательных движениях в медиастинальную клетчатку нагнетается кровь, слизь, воздух, а вместе с ними и возбудители инфекции из пищевода. При огнестрельных ранениях пищевода развитию медиастинита способствует травматизация, некроз параэзофагеальной клетчатки, нарушение питания, вследствие повреждения сосудов и нервов.

В механизме возникновения абсцессов и флегмон средостения при инородных телах пищевода лежит развитие пролежней, изъязвлений и флегмон стенок пищевода или перфорация с непосредственным переходом инфекции на клетчатку средостения.

Причинами повреждения пищевода могут также стать инструментальные манипуляции, такие как эзофагоскопия, бужирование пищевода, кардиодилатация, интубация трахеи, введение в пищевод толстого желудочного зонда.

В патогенезе острых медиастинитов по мере развития хирургии пищевода появилась группа так называемых послеоперационных медиастинитов, вследствие нарушения герметичности пищеводно-желудочного анастомоза и даже при безупречном анастомозе.

При исследовании флоры первое место по частоте бактериологических находок занимает стрептококк, реже встречается стафилококк, пневмококк и др.

Классификация медиастинитов

А.Я. Иванов (1959).

А) По этиологии и патогенезу:

I. Первичные или травматические:

1. при ранениях средостения без повреждения его органов;

2. при ранениях средостения с повреждением его органов;

3. при ранениях средостения сочетанных с ранениями легких и плевры;

4. послеоперационные;

5. при повреждениях пищевода инструментальных или инородными телами.

II. Вторичные

1. контактные;

2. метастатические с выясненным источником инфекции;

3. метастатические с невыясненным источником инфекции.

Б) По распространенности:

1. Острые гнойные и негнойные лимфадениты средостения с вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки;

2. Множественные и единичные абсцессы средостения;

3. Флегмоны средостения;

1) склонные к ограничению;

2) прогрессирующие.

В) По характеру экссудата и виду возбудителя:

1. Серозные;

2. Гнойные;

3. Гнилостные;

4. Анаэробные;

5. Гангренозные;

6. Туберкулезные.

Г) По локализации:

I. Передние

1) верхние, с расположением выше III межреберья;

2) нижние, книзу от III межреберья;

3) всего переднего отдела средостения.

II. Задние

1) верхние, с расположением выше V грудного позвонка;

2) нижние, с расположением ниже V грудного позвонка;

3) всего заднего отдела средостения.

III. Тотальные

Д) По клиническому течению:

I. Острые медиастиниты

II. Хронические медиастиниты

1) первично хронические;

2) вторично хронические.

Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.

Признаки острых воспалений медиастинальной клетчатки могут быть систематизированы в следующие группы:

1. общие симптомы;

2. симптомы, зависящие от сдавления органов, сосудов, нервов средостения;

3. симптомы, выявляемые при физикальном исследовании;

4. рентгенологические признаки заболевания;

5. симптомы, выявляемые при инструментальных и лабораторных методах исследования.

1.Характерной и неизменной особенностью для флегмоны и абсцесса средостения является острое начало заболевания, сопровождающееся ознобами, профузными потами, возникновением лихорадки гектического типа и появлением загрудинных болей. Уже в начале заболевания значительны расстройства со стороны нервно-психической сферы больных: чаще – общее угнетение с апатией, иногда и спутанностью сознания, реже возбуждение, преимущественно двигательное.

Появление первых симптомов острого медиастинита чаще наблюдается в конце третьих, начале четвертых суток, т.е. в срок, который соответствует обычному для гнойной инфекции инкубационному периоду.

Наиболее частым, обязательным общим симптомом являются боли в груди, локализация которых имеет значение для дифференциальной диагностики между передними и задними медиастинитами.

Локализацию болей за грудиной, усиление ее при постукивании по грудине, при откидывании головы назад (А.А. Герке), при натяжении сосудисто-нервного пучка на шее (скользящее движение пальцами правой руки кверху вдоль сосудисто-нервного пучка), при пассивных смещениях трахеи (Д.М. Рутенбург, Л.Е. Ревунский) следует считать патогномоничной для передних медиастинитов.

Иррадиация болей в межлопаточную, а также эпигастральную области, усиление болей при надавливании на остистые отростки, самостоятельные острые боли в спине на уровне V грудного позвонка, появление болей при глотании – все это характерно для локализации нагноительных процессов в задних отделах средостения. При разлитых гнойных воспалениях всего средостения развиваются боли, свойственные как передним, так и задним медиастинитам.

Характерным для больных является вынужденное полусидячее положение, с головой наклоненной книзу к грудине, т.к. тяжелые расстройства кровообращения, которые возникают при острых медиастинитах, и одышка усиливаются в горизонтальном положении.

К общим симптомам также относится эмфизема средостения и шеи.

Определяемая в начале заболевания только рентгенологически, распространяясь в подкожную клетчатку шеи и выявляемая пальпаторно, эмфизема становится грозным признаком острого медиастинита, свидетельствующим о развитии в средостении гнилостной или анаэробной инфекции. Так при передних медиастинитах крепитирующая припухлость появляется на шее в области яремной вырезки, при задних – над ключицей и лишь впоследствии распространяется по клетчатке шеи.

В более поздние сроки течения острых медиастинитов может возникать еще один симптом – появление пастозности на шее или в области грудной клетки.

Заканчивая описание общих симптомов, следует упомянуть еще о югулярном (появление глубокого втягивания в области яремной вырезки при глубоком вдохе) и паравертебральном (появление ригидности длинных мышц спины) симптомах В.А. Равич-Щербо.

2. Расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы всегда значительны. Возникновение воспаления в средостении сопровождается резким учащением пульса до 100-110 ударов в минуту. Пульс становится мягким, вскоре появляется аритмия. При молниеносных формах – пульс прогрессирующе падает и, наоборот, при благоприятном течении улучшается характер пульса.

Артериальное давление, как правило, падает. Особенно низких цифр достигает падение артериального давления при развитии дегенеративных изменений в сердечной мышце и при ослаблении ее функции. Одновременно отмечается ослабление первого тона на верхушке сердца в сочетании с ослаблением второго тона над аортой.

Венозное давление, как правило, у таких больных повышается. Это объясняется механическим воздействием воспалительных инфильтратов или эмфиземы на вены.

На первый план выступают симптомы сдавления верхней полой вены, что проявляется венозным стазом в области головы, шеи, верхних конечностей. Развивается цианоз кожи и слизистых, напрягаются яремные вены, на груди появляется подкожная венозная сеть. Больные жалуются на резкую одышку, головную боль, звон в ушах. При сдавлении непарной и полунепарной вен возникает расширение межреберных вен, появляются выпоты в полость плевры и перикарда.

При раздражении стволов блуждающего нерва, кроме изменений характера, ритма и частоты сердечных сокращений, может возникать спазматический, звонкий, лающий кашель, чаще приступообразный, как при коклюше, осиплость голоса, а иногда афония.

Другой группой проявлений изменившейся проводимости вагусов являются дисфагия, рвота, нарушение секреторной функции желудка.

При сдавлениях пограничного симпатического ствола инфильтратом можно наблюдать симптом Горнера, анизокарию и т.п.

Раздражение диафрагмальных нервов проявляется неукротимой икотой, при значительном сдавлении - появление паралича диафрагмы на соответствующей стороне.

При сдавлении пищевода возникают дисфагии. Смещения и сдавлениях трахеи и главных бронхов проявляются картиной трахеобронхиальной непроходимости.

3. Физикальное исследование больных для распознавания острых медиастинитов дает чрезвычайно мало. Перкуссией иногда можно обнаружить расширение границ тупости в области грудины или паравертебрально. Аускультативно прослушиваются только изменения со стороны сердечной деятельности.

4.Рентгенологическое исследование довольно легко разрешает все диагностические сомнения, касающиеся сдавления и смещения органов средостения, способствуя диагностике острых медиастенитов.

При острых гнойных лимфаденитах рентгенологически определяются только увеличенные до больших размеров лимфатические узлы (расширенная тень верхних отделов средостения имеет отдельные выпячивания).

При возникновении абсцессов в верхних или нижних отделах средостения появляются выпуклые тени, округлой формы.

При прорыве в полости, содержащие воздух, появляется горизонтальный уровень жидкости.

При огнестрельных ранениях, особенно слепых, ориентируясь на локализацию инородного тела, удается точно установить и расположение гнойника.

При развитии флегмон средостения рентгенологическое исследование наименее эффективно, т.к. обычно отсутствует скопление гнойного экссудата и медиастинальная клетчатка сравнительно равномерно инфильтрируется гноем. В этих случаях тень средостения расширена незначительно.

При наличии перфорации пищевода и трахеи на рентгенограмме определяются пузырьки воздуха. При даче бариевой взвеси в случаях перфорации пищевода наблюдается затекание бария в средостение.

5.При наличии патологических изменений в стенках пищевода или трахеобронхиального дерева или при прорыве гнойников средостения в их просвет, ценнейшими диагностическими методами являются эзофагоскопия и бронхоскопия.

В последние годы, как для диагностики острых медиастинитов, так и для дифференциальной диагностики применяется компьютерная томография, а с помощью УЗИ можно диагностировать наличие жидкости в полости перикарда и плевры.

Из лабораторных исследований имеют значение изменения в крови. Характерными являются высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево.

При дифференциальной диагностике следует исключить ряд заболеваний. Среди них пневмонию, острый плеврит, экссудативный перикардит, нагноившуюся тератому или кисту средостения. Из других заболеваний - туберкулез грудных позвонков с натечными абсцессами в средостенье, рак пищевода и корня легкого с распадом Дифференциальный диагноз между медиастинитом и воспалением легких проводится сравнительно легко. Острая пневмония может быть исключена на основании данных физикального обследования больного- наличия влажных хрипов, бронхиального дыхания, притупления в области пневмонического очага. Значительную услугу для распознавания пневмонии окажет и рентгенологическое исследование легких.

Труднее дифференцируются медиастинит и острый плеврит. Пограничная со средостением локализация выпота дает при перкуссии парастернальное или паравертебральное притупление, характерное и для медиастинита. Правда, в отличие от абсцесса средостения, где участок притупления имеет овальную форму, при медиастинальном плеврите притупление имеет удлиненную, продолговатую форму. Кроме того, при плеврите в области притупления определяется ослабление дыхательного шума, чего нет обычно при медиастините. Диагноз значительно облегчает рентгенологическое обследование.

В клинической картине экссудативного гнойного перикардита, с которым нужно дифференцировать острый медиастинит, внимание врача должны привлечь симптомы, не свойственные картине медиастинита. Среди них явления тампонады сердца, отсутствие сердечного толчка, шум трения перикарда, увеличение границ сердечной тупости и ее необычная конфигурация, а также изменения электрокардиограммы.

Из новообразований средостения, с которыми приходится дифференцировать, следует упомянуть тератомы и дермоидные кисты, особенно при нагноении их. Медленный рост последних, цикличность в проявлении субъективных ощущений больных, данные рентгенологического исследования обычно приводят к правильному диагнозу. И, наконец, совершенно нетруден дифференциальный диагноз между острым медиастинитом и натечным абсцессом при туберкулезе грудных позвонков, между острым медиастинитом и раком корня легкого или пищевода, где главную роль в диагнозе играют рентгенологические признаки названных заболеваний.

Лечение

В настоящее время большинство авторов придерживается активной хирургической тактики при гнойном очаге средостения у всех больных, независимо от формы клинического течения, т. к. известно, что смертность среди не оперированных составляет от 70 до 100% всех больных.

Рис. 3. Кожные разрезы, применяемые при медиастинитах. а доступы при передних медиастинитах: 1 - шейная медиастинотомия, 2 - надгрудинный разрез по Разумовскому, 3 - разрез по Маделунгу, 4- -чрездиафрагмальная медиастинотомия; б - хирургические доступы по Насилову при задних медиастинитах.

Оперативных доступов к средостению предложено много. Выбор хирургического доступа определяется локализацией патологического процесса:

2) шейная боковая медиастинотомия при локализации гнойника в верхне гноверхнебоковых отделах средостения (при ранении шейного отдела пищевода, распространении книзу заглоточных абсцессов). Больной лежит на спине с подложенным под плечи валиком, голова его повернута вправо. Производят разрез длиной 10-12 см по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от рукоятки грудины. Послойно рассекают кожу, клетчатку, поверхностную и вторую фасции шеи. Вместе с мышцей кнаружи отводят сосудисто-нервный пучок. Пальцем осторожно создают канал, проникая вглубь и книзу позади пищевода, по направлению к заднему средостению. Вскрывают гнойник, промывают и дренируют рану.

3) внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову при некоторых ограниченных задних медиастинитах.(рис.5) сохранила актуальность,хотя сам по себе доступ довольно травматичен, а оперативная рана слишком глубока и не всегда обеспечивает достаточное дренирование обычными способами. При операции больной лежит на животе. Соответственно локализации гнойника по задней поверхности груди выкраивают прямоугольный лоскут в виде створки, основанием обращенный латерально. Откидывают его кнаружи и расслаивают длинные мышцы спины. Поднадкостнично резецируют 2-4 ребра на протяжении 5-7 см. Пересекают оставшиеся межреберные мягкие ткани, тщательно останавливают кровотечение из межреберных артерий и вен. Осторожно отслаивают кнаружи париетальную плевру. Следуя по параплевральной клетчатке. Находят гнойный очаг, опорожняют его и промывают антисептическим раствором.

4) нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных при задних послеоперационных нижних медиастинитах (рис,6). Брюшную полость вскрывают верхне- срединным разрезом. Рассекают треугольную связку печени и отводят ее левую долю книзу и вправо, обнажая пищеводное отверстие диафрагмы. Брюшную полость ограничивают марлевыми салфетками. Производят сагитальный разрез диафрагмы от пищеводного отверстия. Пальцем расслаивают клетчатку и проникают вверх вдоль пищевода, достигая полости гнойника. После удаления гноя и выведения дренажа тщательно ушивают разрез диафрагмы вокруг него для создания полного герметизма и условий для последующего удаления патологического экссудата из средостения. Поддиафрагмальное пространство также дренируется.

5) торакотомный чрезплевральный доступ по В. Д. Добросмыслову - при сочетании гнойного медиастинита и гнойного плеврита, распространенных медиастинитах, при задних локализациях гнойного процесса в средостении. Положение пациента на боку с валиком под лопатками. Производят боковую торакотомию в 5-6 межреберье. Легкое отодвигают кпереди. В ходе даже ранней торакотомии в плевральной полости обычно обнаруживают мутный геморрагический, а позднее и гнойный экссудат с неприятным запахом. Медиастинальная плевра отечна, в области ранения покрыта фибрином. Предполагаемое место ранения пищевода изолируют салфетками и широко рассекают медиастинальную плевру. При наличии раневого дефекта в пищеводе, он герметически ушивается узловыми синтетическими швами на атравматичной игле с прикрытием линии швов лоскутом медиастинальной плевры. Плевральную полость тщательно промывают антисептическим раствором и дренируют отдельной двухпросветной трубкой в восьмом межреберье по среднеподмышечной инии. Второй дренаж располагают в средостении вдоль пищевода и выводят его через отдельный разрез на переднюю грудную стенку пол скату диафрагмы. Торакотомную рану ушивают.

Рис. 7 Шейная медиастинотомия.

А - вскрытие гнойника: 1 щитовидная железа, 2 пищевод, 3 трахея; б чресшейное дренирование заднею средостения но Каншину.

Операцию заканчивают дренированием средостения. Основным методом, на протяжении многих лет, является метод дренирования при помощи марлевых тампонов, силиконовых трубок и перчаточной резины. В первые сутки послеоперационного периода марлевые салфетки формируют канал для последующего полноценного оттока гнойного содержимого. Удаление марлевых дренажей проводят на 5-7 сутки послеоперационного периода, так как к этому времени они утрачивают дренажную функцию и способствуют задержке гнойного экссудата. После их удаления дренирование осуществляется путем введения перчаточной резины.

В послеоперационном периоде наиболее благоприятные условия для дренирования средостения создает постоянная аспирация гнойного содержимого. Метод был предложен P.Lilienthal (1923), но не получил широкого распространения из-за технического несовершенства и недостаточной эвакуации гноя из клетчатки средостения.

Н.Н. Каншин и М.М. Абакумов разработали метод дренирования и проточного промывания с длительной аспирацией двухпросветными дренажами. Дренажные трубки выводятся вне хирургической раны, сама рана ушивается для создания герметичности полости дренирования.

Более благоприятные условия для промывания полости получены при фракционной аспирации. Гнойную полость заполняют раствором антисептика, а при наличии густого гноя - растворами протеолитических ферментов. Дренажную трубку перекрывают. После экспозиции аспирацией удаляют содержимое из полости гнойника. Такую процедуру повторяют несколько раз в сутки, расходуя до 2-3 литров антисептика.

Медиастинит течет очень тяжело. В течение 3-5 суток после операции большое значение придают достаточному обезболиванию, с этой целью назначают наркотические и ненаркотические анальгетики до 4-6 раз в сутки.

Инфузионная терапия проводится с целью дезинтоксикации, возмещения потерь жидкости, белков, электролитов.

Весьма важную роль играет не только парентеральное, но и энтеральное питание, которое осуществляют через зонд, гастростому или еюностому. Проведение такого энтерального питания показано при медиастинитах, причиной которых послужили повреждения пищевода.

Каждому больному в послеоперационном периоде обязательно назначается антибактериальная терапия с подключением не менее 3 антибактериальных препаратов, воздействующих на анаэробную и аэробную флору: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, препараты метронидозолового ряда и др. При установлении вида и чувствительности возбудителя проводят коррекцию терапии.

Большое внимание уделяется мерам повышения общей неспецифической реактивности организма. В первые сутки послеоперационного периода проводят иммунозаместительную терапию, включающую в себя нативную плазму, лейкоцитарную массу, поливалентный иммуноглобулин, перфузат ксеноселезенки. Кроме того, с целью «протезирования» функции иммунокомпетентных органов применяются методы экстрокорпоральной детоксикации, такие как: плазмоферез, плазмосорбция, лимфосорбция и т.д. При улучшении состояния пациента назначается иммуностимулирующая терапия согласно данным иммунограммы.

И, наконец, немаловажное значение уделяется проведению симптоматической терапии.

Но до настоящего времени летальность больных острым гнойным медиастинитом остается довольно высокой. Пути ее снижения - своевременное хирургическое вмешательство и проведение комплексного лечения в послеоперационном периоде.

Литература

1. В.П. Гостищев « Оперативная гнойная хирургия» М Медицина 1996год

2. А.Я. Иванов «Абсцессы и флегмоны средостения» Медицина 1959 год

3. Б.Д. Комаров, Н.Н. Каншин, М.М. Абакумов «Повреждения пищевода» Медицина 1981 год

4. И. А. Курилин, Л. П. Юрьев «Инородные тела пищевода» Киев «Здоровье» 1977 г.

5. Б.В. Петровский «Хирургия средостения» Медицина 1960 год

6. В.Н. Стручков, В.К. Гостищев, Ю.В. Стручков «Руководство по гнойной хирургии» Медицина 1984 год

Глава 8 Флегмона клетчатки средостения (медиастинит)

Гнойный медиастинит, как осложнение инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области чаще развивается у больных с флегмонами окологлоточного пространства, корня языка, дна полости рта, подчелюстной и позадичелюстной областей. Распространение инфекционно-воспалительного процесса на клетчатку средостения из окологлоточного пространства, корня языка происходит сначала в позадиглоточное пространство, а оттуда по клетчатке вдоль глотки и пищевода - в заднее средостение. Из подчелюстной, позадичелюстной областей, из области сонного треугольника инфекционно-воспалительный процесс распространяется по клетчатке вниз вдоль основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее - в переднее средостение.

Клиническая картина медиастинита

Основанием заподозрить у больного с флегмоной дна полости рта, окологлоточного, позадичелюстного пространств распространение инфекционно-воспалительного процесса в средостение являются:

Появление признаков воспалительного процесса в области шеи, особенно по ходу сосудисто-нервного пучка шеи;

Ухудшение общего состояния больного, несмотря на хорошее дренирование гнойных очагов в области головы и шеи;

Появление клинических симптомов, характерных для гнойно-воспалительного процесса этой локализации.

Характерные симптомы медиастинита

1. Появление воспалительного инфильтрата по ходу основного сосудисто-нервного пучка в нижнем отделе шеи, в надключичной области, в области яремной впадины.

2. Вынужденное положение больного: сидя с опущенной головой, лежа на боку с поджатыми к животу ногами.

3. Резко выраженная одышка в покое.

4. Втяжение тканей яремной впадины при вдохе (симптом Равич-Щерба).

5. Боль за грудиной или в глубине грудной клетки - при глубоком вдохе, кашле, глотании, запрокидывании головы (симптом Герке).

6. Покашливание как следствие гиперсекреции слизи из-за раздражения блуждающего нерва и нарушения дренирования бронхиального дерева в связи с появлением боли при интенсивном откашливании.

7. Боль в глубине грудной клетки при перкуссии грудины, покалачивании по пяткам при разогнутых нижних конечностях.

8. Рентгенологическое исследование выявляет расширение тени средостения, а при наличии гнилостно-некротического процесса, вызванного анаэробной инфекцией, присутствие газа в средостении и парависцеральной клетчатке шеи.

Методика операции дренирования переднего средостения у больных с флегмоной шеи

Флегмона клетчатки переднего средостения или передний медиастинит (рис. 102, А) часто оказывается следствием распространения гнойно-воспалительного процесса шеи вдоль сосудисто-нервного пучка. В этих случаях для дренирования гнойно-воспалительного очага в переднем средостении применяют передне-боковой цервикальный (шейный) доступ, который позволяет одновременно вскрыть гнойно-воспалительный очаг в области сосудисто-нервного пучка шеи и в переднем средостении.

1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.

2. Разрез кожи проводят вдоль переднего края m. sternocleidomastoideus от уровня подъязычной кости до места прикрепления этой мышцы к ключице (рис. 102, Б, В).

3. Послойно рассекают m. platysma с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis) и поверхностный листок собственной фасции шеи (fascia colli propriae или вторая фасция по В.Н. Шевкуненко), образующий фасциальное влагалище для m. sternocleidomastoideus (рис. 102, Г, Д, Е).

Рис. 102. Основные этапы операции дренирования переднего средостения при медиастините и флегмоне в области сосудисто-нервного пучка шеи

4. Отодвигая крючком m. sternocleidomastoideus в латеральном направлении, отсекают переднюю ножку мышцы от места прикрепления ее к рукоятке грудины и грудинного конца ключицы (рис. 102, Ж, З, И).

5. Рассекают париетальный листок fascia endocervicalis (четвертая фасция шеи по В.Н. Шевкуненко) над введенным под него кровоостанавливающим зажимом, вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка.

6. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку сосудисто-нервного пучка, проникают к центру гнойно-воспалительного очага и эвакуируют гной (рис. 102, К).

7. Расслаивая клетчатку корнцангом, проникают в промежуток между трахеей и лежащими спереди от нее длинными мышцами передней поверхности шеи (m. sternothyroideus, m. thyrohyoideus), а затем, продвигаясь вниз, и в переднее средостение (рис. 102, Л).

Рис. 102. Продолжение

После вскрытия гнойно-воспалительного очага в средостение вводят эластичный трубчатый дренаж, через который осуществляют промывание раны антисептическими растворами (лаваж), введение лекарственных веществ (антибиотики, ферменты) и вакуумное дренирование (рис. 102, M, H).

Рис. 102. Продолжение

Дренирование гнойно-воспалительного очага в переднем средостении может быть выполнено и через срединный или поперечный разрез над рукояткой грудины. В таких случаях доступ к загрудинно расположенному гнойнику осуществляется вдоль передней стенки трахеи после ее обнажения.

Медиастинит - это острое гнойное воспаление средостения. Первичный медиастенит является результатом непосредственного проникновения инфекции при открытых ранениях и при операции.

Вторичный медиастинит возникает вследствие передачи инфекции из рядом расположенных органов (из плевры, перикарда, пищевода, трахеи, дна полости рта, шеи, гнойного артрита грудино-ключичного сочленения) или метастатически (из далеко расположенных гнойных очагов, при септикопиемии).

Наиболее частые возбудители - стафилококки, стрептококки, реже пневмококки, кишечная палочка, протей и др. Очень опасны медиастиниты, вызванные синегнойной палочкой.

Гнойное воспаление охватывает рыхлую ткань средостения. Сначала возникает воспалительный инфильтрат, который дополнительно (чаще всего в центре) подвергается гнойному расплавлению. Окружающая ткань имеет вид желе. Часто гнойное воспаление охватывает и лимфатические узлы средостения.

Формы медиастенита:

По характеру воспаления - диффузная, флегмонозная (флегмона средостения) и ограниченная гнойная (абсцесс средостения).
Абсцессы чаще всего расположены в верхней передней части средостения и в зоне корней легкого. Они бывают одиночными или множественными.
По локализации - передние и задние медиастениты.
По течению - острые и хронические.
По клинической картине - острый медиастинит; абсцесс средостения; подострый и хронический неспецифический медиастинит, медиастиноперикардит; спецфический медиастинит.

Симптомы медиастенита:

Острый медиастинит чаще всего соответствует диффузно-флегмонозной форме. Это тяжелое заболевание, которое не всегда характеризуется самостоятельными клиническими симптомами. Характерны высокая температура, озноб, понижение артериального давления, учащение пульса, иногда психические нарушения, типичные лабораторные показатели, свидетельствующие о наличии острого гнойного процесса, тяжелая интоксикация, олигурия.

Для симптомов острого медиастинита характерны загрудинные боли, боли при глотании и дыхании, усиление болей за грудиной при откидывании головы назад, расширение шейных вен при больших гнойных затеках.
Раздражение блуждающего нерва приводит к нарушению сердечной деятельности и расстройству функций органов брюшной полости.

В начале заболевания локальные симптомы отсутствуют. Позднее при переднем медиастените появляются при опухание и покраснение в яремной и в надключичных ямках, в парастернальной области появляется отек. Локальные симптомы заднего медиастинита нехарактерны.

Хронический медиастинит характеризуется разрастанием фиброзной соединительной ткани, что приводит к сращениям.

Диагностика медиастенита:

При ранениях и при заболеваниях, которые могут осложниться гнойным медиастинитом, особенно при наличии инородных тел и ранении пищевода, нужно очень тщательно следить за появлением малейших симптомов. Для диагностики медиастенита используют рентгенологическое исследование облегчает постановку диагноза. При нем устанавливается расширение медиастинальной тени, что является характерным симптомом диффузного медиастинита. При образующих газы гнойно-гнилостных флегмонах и при анаэробных инфекциях клиническая и рентгенологическая картины такие же, как при эмфиземе средостения.

Лечение медиастенита:

Для лечения медиастенита вначале необходима массивная антибиотико-терапия.
Поскольку острый медиастинит чаще всего имеет молниеносное течение, необходима экстренная операция. Установленные прободения пищевода, трахеи, основных бронхов нуждаются в оперативной санации. Инородные тела следует удалять. Для лечения процессов, локализованных в переднем верхнем участке средостения, применяют шейную медиастинотомию.

После операции больной должен лежать в положении с приподнятым ножным концом. При низко расположенных процессах (переднем медиастините) доступ цервикальной медиастинотомии недостаточен. В таких случаях показана передняя медиастинотомия..

Глава 8 Флегмона клетчатки средостения (медиастинит)

Гнойный медиастинит, как осложнение инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области чаще развивается у больных с флегмонами окологлоточного пространства , корня языка, дна полости рта, подчелюстной и позадичелюстной областей. Распространение инфекционно-воспалительного процесса на клетчатку средостения из окологлоточного пространства, корня языка происходит сначала в позадиглоточное пространство, а оттуда по клетчатке вдоль глотки и пищевода - в заднее средостение. Из подчелюстной, позадичелюстной областей, из области сонного треугольника инфекционно-воспалительный процесс распространяется по клетчатке вниз вдоль основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее - в переднее средостение.

Клиническая картина медиастинита

Появление признаков воспалительного процесса в области шеи, особенно по ходу сосудисто-нервного пучка шеи;

Появление клинических симптомов, характерных для гнойно-воспалительного процесса этой локализации.

Характерные симптомы медиастинита

2. Вынужденное положение больного: , лежа на боку с поджатыми к животу ногами.

3. Резко выраженная одышка в покое.

4. Втяжение тканей яремной впадины при вдохе (симптом Равич-Щерба).

8.1. Методика операции дренирования переднего средостения у больных с флегмоной шеи

8.2. Методика операции дренирования заднего средостения у больных с флегмонами головы и шеи

Флегмона клетчатки заднего средостения (задний медиастинит) может быть связана с одонтогенной инфекцией и является в этих случаях результатом распространения гнойно-воспалительного процесса из окологлоточного пространства (spatium parapharyngeum) вдоль глотки, пищевода в средостение (рис. 103, А, Б). В таких случаях вскрытие гнойного очага в заднем средостении (медиастинотомия) обычно осуществляется шейным доступом одновременно с операцией вскрытия флегмоны окологлоточного пространства.

1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.

2. Операцию начинают со вскрытия флегмоны окологлоточного пространства
поднижнечелюстным доступом.

3. С той же стороны на шее проводят разрез кожи вдоль переднего края m. sternocleidomastoideus от места прикрепления ее к рукоятке грудины до уровня
нижнего края щитовидного хряща (рис. 103, В).

4. Из подчелюстного разреза вскрывают и дренируют окологлоточное пространство (рис. 103, Г-Л).

5. Вдоль грудиноключичнососцевидной мышцы (рис. 103, М) послойно рассекают m. platysma с образующей ее влагалище поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis) и поверхностный листок собственной фасции шеи (fascia colli propriae или вторая фасция по В.Н. Шевкуненко), образующий фасциальное влагалище для m. sternocleidomastoideus (рис. 103, Н, О, П).

6. Отодвигают крючком m. sternocleidomastoideus в латеральном направлении (рис. 103, Р), смещают кзади сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв). Трахею вместе со щитовидной железой отодвигают в медиальном направлении, после чего, тупо расслаивая корнцангом околопищеводную и ретровисцеральную (позадипищеводную) клетчатку, продвигаются вниз вдоль задней стенки пищевода и проникают в заднее средостение (рис. 103, С, Т).

7. После вскрытия гнойного очага в заднее средостение вводят эластичный трубчатый дренаж, через который осуществляют промывание раны антисептическими растворами (лаваж), введение лекарственных веществ (антибиотики, ферменты и прочие) и вакуумное дренирование (рис. 103, У, Ф). При локализации гнойно-воспалительных очагов в нижнем отделе переднего и заднего средостения вскрытие их осуществляют путем медиастинотомии с использованием транс- или парастернального, паравертебрального либо трансдиафрагмального доступов в специализированных торакальных отделениях.

Глава 9 Трахеостомия

Показанием для наложения трахеостомы у больных с флегмонами головы и шеи является появление признаков нарастающей дыхательной недостаточности, вызванной нарушением проходимости верхних дыхательных путей. Чаше всего дыхательная недостаточность наблюдается у больных с флегмоной корня языка, дна полости рта, окологлоточного пространства и средостения.

Обезболивание. Выбор метода обезболивания зависит от того, в какой последовательности планируется осуществить наложение трахеостомы и вскрытие флегмоны. Если операция начинается с наложения трахеостомы, а интубация трахеи из-за отека языка, гортани может вызвать затруднения, следует применять местную инфильтрационную анестезию. После наложения трахеостомы через нее интубируют трахею, вводят больного в наркоз и производят операцию вскрытия флегмоны.

В тех же случаях, когда интубация трахеи через рот не вызывает трудностей , а по локализации гнойно-воспалительного процесса и состоянию функции внешнего дыхания возникает необходимость наложения трахеостомы, больного вводят в наркоз, производят вскрытие флегмоны, а затем осуществляют операцию трахеостомии.

Рис. 104. Место пересечения хрящей трахеи во время операции верхней (I), средней (II) и нижней (III) трахеостомии

В зависимости от уровня пересечения хрящей трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы различают верхнюю (над перешейком щитовидной железы), среднюю (на уровне перешейка с его пересечением) и нижнюю (под перешейком) трахеостомию (рис. 104).

9.1. Методика операции верхней трахеостомии

На рис. 105, А, Б показан уровень рассечения трахеи и послойная структура области.

1. Положение больного на спине , под плечи подложен валик, голова запрокинута и лежит прямо. Критерием правильной укладки головы является положение середины подбородка, вырезки щитовидного хряща и середины яремной вырезки грудины на одной прямой линии.

2. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят по средней линии от нижнего края щитовидного хряща на 5-6 см вниз (рис. 105, В, Г).

3. С помощью кровоостанавливающего зажима, марлевого тупфера отслаивают края раны (кожу с подкожной клетчаткой) от первой фасции шеи (fascia colli superficialis) на 1-1,5 см кнаружи от средней линии и разводят их крючками (рис. 105, Д).

4. В верхнем отделе раны рассекают скальпелем по средней линии на протяжении 4-5 мм первую фасцию шеи (fascia colli superficialis). Через разрез под фасцию вводят кровоостанавливающий зажим , отслаивают от подлежащих тканей и рассекают скальпелем по средней линии над разведенными браншами зажима на всем протяжении кожной раны (рис. 105, Е).

5. Отводя крючками края рассеченной первой фасции, обнажают так называемую белую линии шеи (linea alba), образованную сросшимися поверхностным и глубоким листками собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae et lamina profimda fasciae colli propriae). В верхнем отделе раны скальпелем рассекают поверхностный и глубокий листок собственной фасции шеи по белой линии на протяжении 4-5 мм (рис. 105, Ж).

6. Через разрез вводят кровоостанавливающий зажим в spatium pretracheale и, продвигаясь вниз, отслаивают подлежащие ткани от внутренней поверхности lamina profunda fasciae colli propriae (третья фасция по В. Н. Шевкуненко), после чего над разведенными браншами зажима рассекают вторую и третью фасции шеи на всем протяжении кожной раны (рис. 105, З).

7. Раздвигают крючками в стороны длинные мышцы шеи, расположенные впереди трахеи (mm. sternohyoidei et sternothyreoidei), обнажают четвертую фасцию шеи - fascia endocervicalis, осуществляют гемостаз. По средней линии (над трахеей) рассекают fascia endocervicalis от перстневидного хряща до перешейка щитовидной железы , который отодвигают крючками книзу (рис. И).

8. При проведении оперативного вмешательства под местной анестезией для снятия кашлевого рефлекса в просвет гортани вводят с помощью инъекционного шприца 0,25-0,3 мл 1-2 %-го раствора дикаина. Пункцию трахеи производят через фиброзную связку - ligamentum annulare между перстневидным хрящом и первым хрящевым кольцом трахеи).

9. Концом остроконечного скальпеля надсекают по средней линии фиброзную связку (ligamentum annulare) между 1 и II хрящевым кольцом трахеи.

10. Через отверстие в ligamentum annulare под первое хрящевое кольцо трахеи подводят острый однозубый крючок и, подтягивая его вверх и кпереди, выводят и фиксируют трахею в удобном для хирурга положении.

11. Скальпелем пересекают в горизонтальном направлении ligamentum annulare между I и II хрящевым кольцом трахеи на 1/3 ее окружности (рис. 105, К).

12. Отступя на 6-7 мм от средней линии вправо и влево скальпелем пересекают в вертикальном направлении два хрящевых кольца трахеи, формируя таким образом лоскут из переднего фрагмента двух пересеченных хрящевых колец по Бьорку (рис. 105, Л).

13. Сформированный лоскут из переднего отдела трахеи отворачивают книзу и фиксируют в этом положении двумя швами к коже или поверхностной фасции в области краев нижнего отдела операционной раны (рис. 105, М).

14. Через сформированную трахеостому в трахею вводят эндотрахеальную трубку с раздуваемой манжетой для проведения ингаляционного наркоза, либо трахеостомическую канюлю (рис. 105, Н).

16. На рану накладывают многослойную марлевую салфетку, которую с целью защиты от мокроты, откашливаемой через трахеостому, покрывают клеенкой или полиэтиленовой пленкой. Повязку вместе с трахеостомической канюлей фиксируют с помощью марлевых (бинтовых) тесемок вокруг шеи (рис. 105,О).

9.2. Методика операции нижней трахеостомии

На рис. 106, А, Б показан уровень пересечения хрящей трахеи и послойная структура в области операции.

1. Положение больного на спине, под плечи подложен валик, голова запрокинута и лежит прямо. Критерием правильной укладки головы является положение середины подбородка, вырезки щитовидного хряща и середины яремной вырезки грудины на одной прямой линии.

2. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят строго по средней линии от перстневидного хряща к рукоятке грудины на протяжении 5-6 см (рис. 106, В, Г).

3. С помощью кровоостанавливающего зажима, марлевого тупфера отслаивают края раны (кожу с подкожной клетчаткой) от первой фасции шеи (fascia colli superficialis) на 1 -1,5 см кнаружи от средней линии и разводят их крючками.

4. В верхнем отделе раны рассекают скальпелем по средней линии на протяжении 4-5 мм fascia colli superficialis (рис. 106, Д). Через разрез под фасцию вводят кровоостанавливающий зажим, отслаивают ее от подлежащих тканей и рассекают скальпелем по средней линии над разведенными браншами зажима на всем протяжении кожной раны (рис. 106, Е).

5. Отводя крючками края рассеченной fascia colli superficialis, обнажают поверхностный, а затем и глубокий листки собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae et lamina profunda fasciae colli propriae) (рис. 106, Ж).

6. В верхнем отделе раны скальпелем рассекают глубокий листок собственной фасции шеи по средней линии на протяжении 4-5 мм (рис. 106, З).

7. Через разрез вводят кровоостанавливающий зажим в spatium pretracheale и, продвигаясь вниз, отслаивают подлежащие ткани от внутренней поверхности lamina profunda fasciae colli propriae (третья фасция по В.Н. Шевкуненко). Затем рассекают вторую и третью фасции шеи над разведенными браншами зажима на всем протяжении кожной раны (И). Arcus venosus juguli смещают книзу или пересекают между лигатурами.

8. Раздвигают крючками в стороны длинные мышцы шеи, расположенные впереди трахеи (mm. sternohyoidei et stemothyreoidei). Строго по средней линии (над трахеей) рассекают fascia endocervicalis (четвертая фасция шеи по В.Н.Шевкуненко) и проникают в spatium pretracheale (рис. 106, К). Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку, отодвигают расположенное впереди трахеи венозное сплетение. При этом соблюдают осторожность во избежание повреждения a. thyreoidea ima.

9. При проведении оперативного вмешательства под местной анестезией для снятия кашлевого рефлекса в просвет гортани вводят с помощью инъекционного шприца 0,25-0,3 мл 1-2 %-го раствора дикаина. Пункцию трахеи производят через фиброзную связку - ligamentum annulare между перстневидным хрящом и первым хрящевым кольцом трахеи.

10. Концом остроконечного скальпеля надсекают по средней линии фиброзную связку (ligamentum annulate) между 3 и 4 хрящевым кольцом трахеи (рис. 106, Л). Через отверстие в ligamentum annulare под хрящевое кольцо трахеи подводят острый однозубый крючок и, подтягивая его вверх и кпереди, выводят и фиксируют трахею в удобном для хирурга положении.

11. Скальпелем пересекают в горизонтальном направлении ligamentum annulare между хрящевыми кольцами трахеи на 1/3 ее окружности.

12. Отступя на 6-7 мм от средней линии вправо и влево, скальпелем пересекают в вертикальном направлении два хрящевых кольца трахеи, формируя таким образом лоскут из переднего флагмента двух пересеченных хрящевых колец трахеи по Бьорку (рис. 106, М).

13. Сформированный лоскут из переднего отдела трахеи отворачивают книзу и фиксируют в этом положении двумя швами к коже или к поверхностной фасции в области краев нижнего отдела операционной раны (рис. 106, Н).

14. Через сформированную трахеостому в трахею вводят эндотрахеальную трубку с раздувной манжеткой для проведения ингаляционного наркоза , либо трахеостомическую канюлю (рис. 106, О).

15. Края операционной раны выше и ниже введенной эндотрахеальной трубки (трахеостомической канюли) сближают швами.

9.3. Методика операции средней трахеостомии

У гиперстеников с короткой шеей и при гиперплазии перешейка щитовидной железы выполнение верхней и нижней трахеостомии может вызывать затруднения. В таких случаях производят среднюю трахеостомию. Уровень вскрытия трахеи после пересечения перешейка щитовидной железы и послойная структура в области операции показаны на рис. 107, А, Б.

1. Положение больного на спине, под плечи подложен валик, голова запрокинута и лежит прямо.

2. Разрез кожи и подкожной клетчатки у гиперстеников с короткой шеей проводят строго по средней линии от перстневидного хряща вниз до рукоятки грудины (рис. 107, В, Г).

3. С помощью кровоостанавливающего зажима, марлевого тупфера отслаивают края раны (кожу с пожкожной клетчаткой) от первой фасции шеи (fascia colli superficialis) на 1 -1,5 см кнаружи от средней линии и разводят их крючками (рис. 107, Д).

4. В верхнем отделе раны рассекают скальпелем по средней линии на протяжении 4-5 мм fascia colli superficialis. Через разрез под фасцию вводят кровоостанавливающий зажим, отслаивают ее от подлежащих тканей и рассекают скальпелем по средней линии над разведенными браншами зажима на всем протяжении кожной раны (рис. 107, Е).

5. Отводя крючками края рассеченной fascia colli superficialis, обнажают так называемую белую линию шеи (linea alba), образованную сросшимися поверхкостным и глубоким листками собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae et lamina profunda fasciae colli propriae) (Ж).

6. В верхнем отделе раны скальпелем рассекают поверхностный и глубокий листок собственной фасции шеи по белой линии на протяжении 4-5 мм (рис. 107,З).

7. Через разрез вводят кровоостанавливающий зажим в spatium pretracheale и, продвигаясь вниз, отслаивают подлежащие ткани от внутренней поверхности lamina profunda fasciae, colli propriae (третья фасция по В.Н. Шевкуненко). Затем рассекают вторую и третью фасции шеи по белой линии над разведенными браншами зажима на всем протяжении кожной раны.

8. Раздвигая крючками в стороны длинные мышцы шеи, расположенные впереди трахеи (mm. sternohyoidei et sternothyreoidei), обнажают fascia endocervicalis (рис. 107, И).

9. Через разрез в верхнем отделе раны под fascia endocervicalis вводят кровоостанавливающий зажим и рассекают ее над разведенными браншами зажима строго по средней линии на всем протяжении кожной раны (рис. 107, К). При этом проникают в spatium pretracheale.

10. Расслаивая клетчатку, отодвигают расположенное впереди трахеи венозное сплетение, соблюдая осторожность во избежание повреждения a. thyreoidea ima. Производят гемостаз.

11. Тупо расслаивая клетчатку кровоостанавливающим зажимом, выделяют перешеек щитовидной железы и отслаивают его от передней стенки трахеи. Ткань перешейка железы пережимают по обеим сторонам от трахеи зажимами и пересекают между ними (рис. 107, Л).

12. Осуществляют гемостаз прошиванием ткани перешейка щитовидной железы рассасывающимся шовным материалом под наложенными зажимами (рис. 107, М, Н).

13. При проведении оперативного вмешательства под местной анестезией для снятия кашлевого рефлекса в просвет гортани вводят с помощью инъекционного шприца 0,25-0,3 мл 1-2 %-го раствора дикаина. Пункцию трахеи производят между хрящевыми кольцами через ligamentum annulare.

14. Крючками отодвигают кнаружи от трахеи разъединенные половины щитовидной железы, концом остроконечного скальпеля надсекают по средней линии фиброзную связку (ligamentum annulare) между III и IV хрящевыми кольцами трахеи.

15. Через отверстие в ligamentum annulare под III хрящевое кольцо трахеи подводят острый однозубый крючок. Подтягивая крючок вверх и кпереди, выводят и фиксируют трахею в удобном для хирурга положении.

16. Скальпелем пересекают в горизонтальном направлении фиброзную связку (ligamentum annulare) между 2 и 3 хрящевыми кольцами трахеи на 1/3 ее окружности.

17. Отступя на 6-7 мм от средней линии вправо и влево, скальпелем пересекают в вертикальном направлении 3 и 4 хрящевые кольца трахеи, формируя таким образом лоскут из переднего фрагмента двух пересеченных хрящевых колец трахеи (рис. 107, О). Сформированный лоскут из переднего отдела трахеи отворачивают книзу и фиксируют в этом положении двумя швами к коже или поверхностной фасции шеи в области краев нижнего отдела операционной раны (рис. 107, П).

18. Через сформированную трахеостому в трахею вводят эндотрахеальную трубку с раздувной манжеткой для проведения ингаляционного наркоза, либо трахеостомическую канюлю (рис. 107, Р).

19. Края операционной раны выше и ниже введенной эндотрахеальной трубки (трахеостомической канюли) сближают швами.

20. На рану накладывают многослойную марлевую салфетку, которую с целью защиты от мокроты, откашливаемой через трахеостому, покрывают клеенкой или полиэтиленовой пленкой. Повязку вместе с трахеостомической канюлей фиксируют с помощью марлевых (бинтовых) тесемок вокруг шеи (рис. 107, С).

Пищевода). Медиастинит сопровождается тяжелой интоксикацией вследствие быстрого всасывания токсических продуктов из очага воспаления. Симптомы: , боли за грудиной и в спине, озноб, высокая температура, осиплость голоса, иногда помрачение сознания. Наиболее тяжелое осложнение медиастинита - сдавление и перфорация соседних органов ( , сосуды). при медиастините всегда серьезный.

Важное значение в диагностике медиастинита принадлежит рентгенологическому исследованию (см. ).

При подозрении на медиастинит показана немедленная госпитализация.

Лечение : большие дозы антибиотиков широкого спектра действия, при (см.) - , сердечные средства, витаминотерапия; введение жидкостей, глюкозы, плазмы, . Особое внимание уделяется питанию больных и кислородной терапии (см.).

При абсцедировании и подозрении на гнилостную инфекцию показана медиастинотомия (см.). В послеоперационном периоде важно обеспечить активный отток гноя из очага поражения.

Медиастинит (mediastinitis; от позднелатинского mediastinum - средостение) - воспаление клетчатки средостения.

Различают острый и хронический медиастинит. Острый медиастинит как первичный, так и вторичный вызывается гноеродной инфекцией. Первичные медиастинити возникают при прямом проникновении инфекции в медиастинальную клетчатку - при ранениях шеи, пищевода, глотки или трахеи. Наиболее часто причиной острых первичных медиастинитов являются прободения и разрывы пищевода инородными телами и инструментами (эзофагоскопы, бужи, дилататоры и др.). Вторичные медиастиниты подразделяют на контактные и метастатические. Они являются осложнением флегмоны или абсцесса шеи, пневмонии и легочного нагноения, остеомиелита грудины, позвонков и др.

По характеру патологоанатомических изменений различают: 1) острый серозный медиастинит (острый отек средостения); 2) острый медиастинальный инфильтрат; 3) острый медиастинальный абсцесс; 4) флегмонозно-гангренозный медиастинит. По локализации бывают медиастиниты переднего, заднего, верхнего, бифуркационного и нижнего отделов средостения (см.). По клиническому течению медиастинит может быть молниеносным, быстро или вяло текущим.

Диагностика трудна, особенно в случаях вторичного медиастинита, осложняющего течение основного заболевания. Распознавание первичного медиастинита, вызванного разрывами или прободением пищевода или трахеи, облегчается анамнестическими данными и характерными признаками нарушения целости названных органов.

Для острого медиастинита типично появление загрудинных или межлопаточных болей, усиливающихся при глотании и запрокидывании головы (симптом А. Е. Романова), а при локализации процесса в нижнем отделе средостения - в эпигастральной области с напряжением мышц передней брюшной стенки и перитонеальными явлениями. Нарастание температуры, учащение пульса, лейкоцитоз и сдвиг формулы влево варьируют в широких пределах. При локализации процесса в верхнем отделе средостения отмечаются напряжение шейных мышц, отек, инфильтрация, а в запущенных случаях и формирование абсцессов в мягких тканях шеи, над рукояткой грудины и в надключичных ямках. При острых медиастинитах, развивающихся при прободениях пищевода или трахеи, наряду с перечисленными признаками выявляются дисфагия и наличие газа в околопищеводной клетчатке шеи и средостения, а позднее и в подкожной клетчатке шеи.

Перкуторные и аускультативные данные в распознавании медиастинита не играют существенной роли. Синдром воротника Стокса (сдавление верхней полой вены) наблюдается очень редко. Весьма сдержанно следует относиться к диагностической пункции средостения, которая при любой локализации воспалительного процесса сопряжена с опасностью травматизации и инфицирования плевры, перикарда и крупных сосудов. Диагностическое значение эзофагоскопии также невелико. Ведущая роль в распознавании медиастинита принадлежит рентгенологическому исследованию, сравнительно рано выявляющему воспалительные изменения в виде отека (расширение превертебральной щели) и инфильтрации отдельных зон средостения или наличие в последнем полости, иногда с горизонтальным уровнем жидкости и газовым пузырем над ним. Контрастное исследование пищевода помогает выявить уровень и характер его поражения (разрыв, перфорация), вызвавшего развитие медиастинита (см. Пневмомедиастинография).

При остром медиастините прогноз всегда серьезен.

Консервативное лечение антибиотиками показано в начальных стадиях. Развитие гнойного процесса в средостении требует оперативного лечения, которое сводится к широкому наружному дренированию медиастинальной флегмоны или абсцесса (см. Медиастинотомия). При медиастините, возникающем вследствие разрыва или прободения пищевода, наружное дренирование параэзофагеальной клетчатки следует производить в возможно более ранние сроки (первые 6-12 час.) и сочетать с первичным швом раны пищевода и выключением последнего. Это достигается переводом больного на парентеральное кормление или питанием его через трансназальный тонкий зонд; при тяжелых травмах пищевода показано наложение гастростомы.

Хронический медиастинит вызывается или специфической инфекцией (туберкулез, сифилис, актиномикоз), или является исходом острого медиастинита. Занос инфекции из первичного очага происходит гематогенным или лимфогенным путем (метастатический медиастинит) или в результате непосредственного распространения из первичного очага - контактный медиастинит. Диагностика хронического медиастинита трудна ввиду наслоения симптомов основного заболевания. Нерезко выраженные загрудинные и межлопаточные боли или неприятные ощущения в этих зонах, субфебрильная температура, надъяремное втяжение при вдохе (симптом В. А. Равич-Щербо), парастернальная пульсация (симптом Н. Н. Игнатовской), повышенная болевая чувствительность брюшной аорты (симптом М. И. Биренбаума), расширение перкуторных границ верхнего отдела переднего средостения («симптом чаши» И. П. Философова) характеризуют клиническое проявление хронического медиастинита специфической этиологии, в диагностике которого важное значение имеют рентгенологические и лабораторные исследования.

Хронические специфические медиастиниты требуют соответствующего медикаментозного лечения - противотуберкулезного или противосифилитического. Оперативное вмешательство может быть показано в случаях возникновения вторичных Рубцовых деформаций органов средостения или при ликвидации первичного очага.