Непроходимость кишечника. Причины, симптомы, диагностика и лечение патологии

Острая непроходимость кишечника - одно из наиболее грозных патологических состояний, встречаемых в абдоминальной хирургии.

СИНОНИМЫ
Илеус, ileus (от древнегреческого eileos - «заворот, закупорка кишечника»), occlusio intestini , obstructio intestinalis .

Для кишечной непроходимости (точнее - непроходимости кишечника) характерно нарушение пассажа кишечного содержимого по направлению от желудка к заднему проходу. Она не составляет какую-то отдельную нозологическую форму, а служит осложнением самых различных заболеваний: грыж передней брюшной стенки, опухолей кишечника, желчнокаменной болезни и т.д. Однако, возникнув, это патологическое состояние протекает по единому «сценарию», вызывая интоксикацию и водно-электролитные расстройства, его сопровождают типичные клинические проявления. В связи с этим диагностическая и лечебная тактика во многом едина при не схожей по своей природе непроходимости. Вот почему традиционно её рассматривают особо, подобно разнообразным хирургическим заболеваниям, как в научной и учебной литературе, так и в медицинской статистике.

КОД ПО МКБ-10
К56.6. Другая и неуточнённая кишечная непроходимость.

Эпидемиология

Острая кишечная непроходимость может возникать во всех возрастных группах, но наиболее часто она встречается в возрасте 30-60 лет. Непроходимость на почве инвагинации и пороков развития кишечника чаще возникает у детей, странгуляционные формы - преимущественно у больных старше 40 лет. Обтурационную кишечную непроходимость вследствие опухолевого процесса обычно наблюдают у пациентов старше 50 лет. У женщин острая кишечная непроходимость возникает в 1,5-2 раза реже, чем у мужчин, за исключением спаечной непроходимости, которой чаще страдают женщины. Этот вид непроходимости составляет более 50% всех наблюдений данного патологического состояния.

Профилактика

Классификация

• Динамическая (функциональная) непроходимость:
  - спастическая;
  - паралитическая.

• Механическая непроходимость.
  По механизму развития:
  - странгуляционная (ущемление, заворот, узлообразование);
  - обтурационная (обтурация опухолью, инородным телом, каловым или жёлчным камнем, фитобезоаром, клубком аскарид);
  - смешанная (инвагинационная, спаечная).
• По уровню препятствия:
  - высокая (тонкокишечная);
  - низкая (толстокишечная).

При механической непроходимости возникает окклюзия кишечной трубки на каком-либо уровне, что и обусловливает нарушение кишечного транзита. При этом виде непроходимости принципиально различие странгуляции и обтурации кишки.

При странгуляционной непроходимости первично страдает кровообращение вовлечённого в патологический процесс участка кишки. Это связано со сдавлением сосудов брыжейки за счёт ущемления, заворота или узлообразования, что вызывает довольно быстрое (в течение нескольких часов) развитие гангрены участка кишки.

При обтурационной кишечной непроходимости кровообращение расположенного выше препятствия (приводящего) участка кишки нарушается вторично в связи с её перерастяжением кишечным содержимым. Именно поэтому при обтурации возможен некроз кишки, но для его развития необходимо не несколько часов, а несколько суток. Обтурация может быть вызвана злокачественными и доброкачественными опухолями, каловыми и жёлчными камнями, инородными телами, аскаридами.

К смешанным формам механической непроходимости относят инвагинацию, при которой в инвагинат вовлечена брыжейка кишечника, и спаечную непроходимость, которая может протекать как по странгуляционному типу (сдавление штрангом кишки вместе с брыжейкой), так и по типу обтурации (перегиб кишки в виде «двустволки»).

Диагностическая и лечебная тактика во многом зависит от локализации препятствия в кишечнике, в связи с этим по уровню обструкции различают высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) непроходимость.

Этиология

Спаечный процесс в брюшной полости развивается после ранее перенесённых воспалительных заболеваний, травм и операций. Для появления острой кишечной непроходимости наибольшее значение имеют изолированные межкишечные, кишечно-париетальные, а также париетально-сальниковые сращения, образующие в брюшной полости грубые тяжи и «окна», что может быть причиной странгуляции (внутреннего ущемления) подвижных сегментов кишечника. Не менее опасны в клиническом плане плоские межкишечные, кишечно-париетальные и кишечно-сальниковые сращения с образованием кишечных конгломератов, приводящих к обтурационной непроходимости при функциональной перегрузке кишечника.

Ещё одна группа приобретённых факторов, способствующих развитию кишечной непроходимости, - доброкачественные и злокачественные опухоли различных отделов кишечника, приводящие к обтурационной непроходимости. Обтурация может возникнуть также вследствие сдавления кишечной трубки опухолью извне, исходящей из соседних органов, а также сужения просвета кишечника в результате перифокальной опухолевой или воспалительной инфильтрации. Экзофитные опухоли (либо полипы) тонкой кишки, а также дивертикул Меккеля могут обусловить инвагинацию.

При наличии указанных предпосылок непроходимость возникает под влиянием провоцирующих факторов . Для грыж таковым может служить повышение внутрибрюшного давления. Для других видов непроходимости в качестве провоцирующих факторов нередко выступают изменения моторики кишечника, связанные с изменением пищевого режима:

• употребление большого количества овощей и фруктов в летне-осенний период;
• мобильный приём пищи на фоне длительного голодания (возможен заворот тонкой кишки);
• переход с грудного вскармливания на искусственное у детей первого года жизни (частая причина илеоцекальной инвагинации).

Патоморфология

При остро развившейся обтурации существенно повышается давление в кишке проксимальнее уровня препятствия. Она раздувается от переполняющих её газов и жидкого содержимого. Стенка кишки утолщается за счёт развития отёка, а также венозного застоя и стаза, приобретает цианотичный характер. В дальнейшем она подвергается перерастяжению и значительно истончается. Повышение внутрикишечного давления до 10 мм рт.ст. через 24 ч вызывает кровоизлияния и изъязвления в стенке кишки, что отражает ишемическое её повреждение. Если давление возрастает до 20 мм рт.ст., возникают необратимые некротические изменения кишечной стенки.

Деструктивные изменения распространяются как вдоль слизистой оболочки, так и вглубь кишечной стенки вплоть до серозного покрова, в связи с чем в её толще появляется воспалительная лейкоцитарная инфильтрация. Распространяющийся на брыжейку отёк увеличивает венозный застой, под влиянием биологически активных аминов возникает ишемический паралич прекапиллярных сфинктеров, прогрессирует стаз в сосудах микроциркуляторного русла, увеличивается агрегация форменных элементов крови. Высвобождающиеся тканевые кинины и гистамин нарушают проницаемость сосудистой стенки, что способствует интерстициальному отёку кишки и её брыжейки и пропотеванию жидкости сначала в просвет кишки, а затем и в брюшную полость. При сохранении нарушений кровообращения происходит расширение и углубление участков некробиоза, сливающихся в обширные зоны некроза слизистой оболочки и подслизистых слоев. Следует отметить тот факт, что некротические изменения серозного покрова кишечной стенки появляются в самую последнюю очередь и, как правило, бывают меньшими по протяжённости, что нередко затрудняет точное интраоперационное определение границ участков нежизнеспособной кишки. Данное обстоятельство обязательно должен учитывать хирург, решающий во время оперативного вмешательства вопрос об объёмах резекции кишечника.

При прогрессировании некроза может произойти перфорация кишечной стенки (нарушение жизнеспособности кишки наступает значительно быстрее при странгуляционной непроходимости). Необходимо подчеркнуть, что при различных формах странгуляционной непроходимости кишечника (ретроградное ущемление, заворот, узлообразование) нарушения кровообращения кишки нередко возникают в 2 местах или более. При этом участок кишечника, изолированный от приводящего и отводящего отделов, как правило, претерпевает особенно глубокие и резко выраженные патоморфологические изменения. Связано это с тем, что кровообращение замкнутой петли кишки вследствие многократного перегиба брыжейки, глубокого пареза, растяжения газами и жидким содержимым страдает значительно-сильнее. При сохраняющейся непроходимости патоморфологические изменения органа прогрессируют, усугубляются нарушения кровообращения как в стенке кишки, так и в её брыжейке с развитием тромбоза сосудов и гангрены кишечника.

А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко

Непроходимость кишечника - это тяжёлый патологический процесс, для которого характерно нарушение процесса выхода веществ из кишечника. Такой недуг чаще всего поражает людей, которые относятся к вегетарианцам. Различают динамическую и механическую кишечную непроходимость. В случае обнаружения первых симптомов заболевания необходимо отправляться к хирургу. Только он сможет точно назначить лечение. Без своевременной помощи врача пациент может умереть.

Причины формирования

Непроходимость кишечника могут спровоцировать следующие механические причины:

• ущемление грыжи;
• формирование и перекрытие просвета спайками, развитие которых происходит после перенесённой операции на брюшной полости;
• инвагинация кишечной стенки, в результате чего происходит втягивание одного участка кишки в другой;
• рак кишки или новообразование на органе, расположенном рядом;
• заворот кишки и узлообразование;
• обструкция просвета кишки каловыми или жёлчными камнями, глистами, инородными телами;
• воспалительные болезни органов живота;
• грыжи передней брюшной стенки.

Динамическая кишечная непроходимость образуется сразу после хирургического вмешательства на брюшной полости, в случае отравления или наличия перитонита.

Какие признаки у заболевания?

Симптомы непроходимости кишечника начинаются с болезненных ощущений в области живота, которые носят резкий, схваткообразный и нарастающий характер. Такое состояние способствует образованию тошноты и рвоты. По прошествии некоторого времени содержимое кишечника направляется в желудок, в результате чего рвотные массы приобретают запах, характерный для кала. Пациента беспокоит запор и метеоризм. На первоначальном этапе недуга перистальтика кишечника сохраняется, её можно наблюдать через брюшную стенку. Характерным сигналом о формировании кишечной непроходимости является увеличение живота в размере и принятие неправильной формы.

Во время диагностики пациента можно обнаружить следующие признаки непроходимости кишечника:

• повышение частоты сердечных сокращений;
• падение артериального давления;
• сухость языка;
• увеличенные в размере петли кишечника, наполненные газом и жидкостью;
• повышение температуры.

Как проявляет себя острая кишечная непроходимость?

Острая кишечная непроходимость развивается внезапно. Как правило, она проявляется согласно симптомам нарушения работоспособности кишечника. В результате пациента посещают такие признаки:

• болевой синдром;
• метеоризм и урчание живота;
• запоры и поносы;
• тошнота и рвота;
• усиленная перистальтика и шок.

Острая кишечная непроходимость может обладать симптомами весьма разнообразными, а зависят они от уровня обструкции поражённого органа. Представленные симптомы редко беспокоят человека все сразу, поэтому отсутствие какого-то из них не исключает наличие представленной патологии. Поэтому рассмотрим их поподробнее.

Болевой синдром носит ярко выраженный характер с самого начала. Как правило, боль сосредотачивается под ложечкой, вокруг пупка. Её характер спазматический.

Рвота – самый постоянный признак острой кишечной непроходимости. Усиленная рвота наблюдается в случае, если препятствие в кишечнике расположено высоко. Если имеет место обструкция толстой кишки, то этот симптом будет отсутствовать, а тошнота остаётся. Вначале рвотные массы представляют собой содержимое желудка, а после они приобретают желтоватый оттенок, постепенно становясь зелёными и зеленовато-коричневыми.

Запор - это позднее проявление заболевания, так как первое время после развития непроходимости происходит рефлекторное опорожнение нижележащих отделов. Таким образом, создаётся иллюзия нормы.

Острая непроходимость кишечника сопровождается большими потерями жидкости, электролитов при рвоте, интоксикацией застойным содержимым кишечника. При отсутствии эффективной терапии у пациента отмечается учащение пульса, снижение АД. Подобные симптомы кишечной непроходимости указывают на начало шока.

Проявления спаечной непроходимости

Спаечная кишечная непроходимость, которую предполагает классификация недуга, представляет собой нарушение пассажа по кишечнику, что может быть вызвано спаечным процессом в брюшной полости. Представленная патология считается самой распространённой. На сегодняшний день имеется тенденция к увеличению её частоты, так как проходит большое количество операций на брюшной полости.

Спаечная кишечная непроходимость и её классификация предполагает следующие формы недуга:

• обтурация;
• странгуляция;
• динамическая непроходимость кишечника.

При первой форме заболевания происходит сдавливание спайками кишки, но при этом не нарушается её кровоснабжение и иннервации.

При странгуляционной кишечной непроходимости спайки оказывают давление на брыжейки кишки. Результатом такого процесса становится некроз поражённого органа. Классификация странгуляционной кишечной непроходимости подразумевает 3 её вида: заворот, узлообразование и защемление.

Заворот отмечается в тех отделах органа, где присутствует брыжейка. Основные причины его формирования – это рубцы и сращения в брюшной полости, голодание с дальнейшим наполнением кишечника грубой едой.

Такая форма странгуляционной кишечной непроходимости, как узлообразование, формируется на любом уровне тонкой и толстой кишок, где присутствует брыжейка. Причины образования защемительного кольца основаны на защемлении сигмовидной кишки.

Симптомы паралитической кишечной непроходимости

Представленный вид заболевания проявляется в виде прогрессирующего снижения тонуса и перистальтики мускулатуры кишечника. Такое состояние может привести к полному параличу поражённого органа. Он может поражать все отделы ЖКТ или сосредоточиваться в одном.

Паралитическая кишечная непроходимость обладает следующими симптомами:

• равномерное вздутие живота;
• боль;
• рвота;
• задержка стула и газов.

Болевой синдром поражает всю область живота, имеет распирающий характер и не иррадиирует. Рвота посещает пациента многократная, поначалу желудочным, а затем кишечным содержимым. Если имеет место диапедезное кровотечение из стенки кишечника и желудка, острые язвы пищеварительного тракта, то рвотные массы носят геморрагический характер. Выраженный метеоризм вызывает грудной тип дыхания. У пациентов диагностируют тахикардию, пониженное АД и сухость во рту.

Как проявляется заболевание у детей?

Непроходимость кишечника у новорождённых может возникнуть по причине порока развития органа:

• удлинение или сужение определённого участка кишки;
• индивидуальное расположение или поворот петли кишечника, способствующее задержке продвижения кишечного содержимого. Характерные проявления – вздутие живота, не отходят газы и запор.

У пациентов грудного возраста присутствует специфический вид заболевания – инвагинация. Для него характерно выворачивание части кишки и внедрение в другую. Как правило, такая патология диагностируется у детей 5–10 месяцев. У ребят в год и старше такое заболевание обнаруживается редко. Основные причины формирования такого явления – это незрелость механизма перистальтики и подвижность толстой кишки.

Спровоцировать нарушение в перистальтики могут резкие сбои в режиме питания у детей раннего возраста, начало прикорма и инфекция. Для инвагинации характерны такие симптомы:

• частые приступы болей в животе;
• рвота;
• вместо кала кровянистые выделения со слизью из заднего прохода;
• детки очень беспокойны, постоянно плачут;
• окончание приступов происходит так же внезапно, как и их начало.

У детей грудного возраста могут диагностировать динамическую непроходимость кишечника в виде спазмов или паралича. Причины такой патологии заключаются в незрелости пищеварительной системы на фоне операций, кишечных инфекций, пневмонии.

Стадии болезни

Такое заболевание, как непроходимость кишечника, развивается в три стадии:

1. Начальная – её продолжительность 2–12 часов, сопровождается болевым синдромом в животе, метеоризмом и усилением перистальтики.
2. Промежуточная – длится 12–36 часов. Болевой синдром уменьшается, наступает период мнимого благополучия, тем временем осуществляется наращивание признаков обезвоживания и интоксикации.
3. Терминальная – наступает спустя 2 суток после формирования недуга. Состояние пациента намного ухудшается, происходит нарастание признаков поражения внутренних органов, обезвоживания и поражение нервной системы.

Методы диагностики

Основными способами диагностирования представленного заболевания является рентгенологическое исследование органов брюшной полости и анализ крови. В качестве дополнения могут применять УЗИ.

В случае объективного обследования язык у пациента должен быть сухой, обложен белым налётом, неравномерное вздутие живота.

Терапия

Когда у пациента была диагностирована или имеются подозрения на кишечную непроходимость, ему необходима срочная госпитализация в хирургическое отделение. Если имеет место быстро наступающее, прогрессирующее, катастрофическое обезвоживание, то необходимо срочное лечение кишечной непроходимости. Такие терапевтические мероприятия должны осуществляться по возможности и в период транспортировки пациента. До того как он будет осмотрен врачом, ему запрещается давать слабительные препараты, вводить обезболивающее, осуществлять клизмы и промывание желудка.

В больнице при отсутствии выраженных симптомов механической непроходимости осуществляют лечение кишечной непроходимости, которое включает в себя ряд мероприятий:

1. Отсасывание содержимого в желудке и кишечнике через тонкий зонд, введённый через нос.
2. В случае усиленной перистальтики назначают спазмолитики.

Если имеет место механическая непроходимость, а консервативная терапия не даёт нужного результата, то требуется выполнить экстренную операцию. Она включает в себя:

• рассечение спаек;
• раскручивание заворота;
• деинвагинацию;
• резекцию кишки при её некрозе;
• наложение кишечного свища в целях выхода кишечного содержимого при новообразованиях толстой кишки.

Послеоперационный период включает в себя все те же мероприятия, которые направлены на нормализацию водно-солевого и белкового обмена. Для этих целей применяют внутривенное введение солевых растворов, кровезаменителей. Ещё осуществляют противовоспалительное лечение, стимуляцию моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.

Непроходимость кишечника - это очень коварное заболевание, которое в случае не проведения своевременной терапии приведёт к летальному исходу. Очень часто единственным методом терапии является проведение операции, после которой пациент должен выполнять ряд мероприятий, направленных на восстановление организма.

Гуморальные нарушения связаны с потерей большого количества воды, электролитов и белков как наружу при рвоте, так и в просвет кишечника и в брюшную полость в виде выпота.В начальном периоде высокой непроходимости наступает дефицит калия и хлоридов в организме в результате потери их с желудочным соком и желчью; в дальнейшем этот дефицит нарастает в результате выделения калия с мочой. В этих условиях уровень калий в плазме может усиливаться ниже 3,0 ммоль/л, в результате чего наступает алкалоз. Интенсивная потеря воды и электролитов, особенно выраженная при высокой непроходимости, может в короткое время привести к уменьшению объема циркулирующей крови, падению артериального давления и даже шоку. Поэтому у больных можно уже в раннем периоде встретиться со снижением клубочковой фильтрации и уменьшением диуреза.

В поздних стадиях ОКН происходят более глубокие расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, которые проявляют тенденцию к перемещению в обратном направлении, чем это имело место в раннем периоде непроходимости. Запасы гликогена быстро сгорают, а после их истощения наступает сгорание жиров и белков организма. Параллельно этому уменьшается клеточная масса и запасы жира, а продукты их сгорания задерживаются в организме. Накапливаются кислые метаболиты, реакция крови перемещается в направлении ацидоза. Эти изменения развиваются быстро, так как в этом периоде уже имеет место расстройства функции почек. Распад клеточной массы приводит к высвобождению калия из клеток, а в результате олигурии он задерживается во внеклеточном пространстве и уровень калия в плазме увеличивается. Одновременно повышается уровень мочевины в крови.

46. Предоперационная подготовка больных с острой кишечной непроходимостью и ведение послеоперационного периода больных. Предоперационная подготовка см.выше.

Послеоперационное ведение больных.

Особенностью послеоперационного периода при ОКН является наличие пареза кишечника, водно-электролитных расстройств, тяжелой интоксикации, обезвоживание организма, нарушений кислотно-щелочного состояния. Поэтому мероприятия, направленные на устранение этих патогенетических моментов, начатые в предоперационном периоде и проводимые во время операции, должны продолжаться и после операции.

Большое значение в профилактике и лечении пареза принадлежит декомпрессии кишечника. Это достигается длительной аспирации кишечного содержимого через зонд Миллера-Эбботта и, в меньшей степени, аспирацией желудочного содержимого. Постоянная аспирация осуществляется в течение 3-4 суток, до уменьшения интоксикации и появления перистальтики кишечника. В течение этого времени больной находится на парентеральном питании. Суточный объем инфузионных сред составляет 3-4 л.

Восстановление функции кишечника способствует коррекции водно-электролитных расстройств. Для стимуляции моторной функции кишечника используют паранефральную новокаиновую блокаду, антихолинэстеразные препараты (прозерин), ганглиоблокаторы (диколин, димеколин), гипертонический раствор хлористого натрия, токи Бернара, очистительные клизмы.

Тяжелым больным назначают кортикостероиды для профилактики и лечения адренокортикальной недостаточности, возникающей благодаря шоку и интоксикации. После операции всем больным назначают антибиотики. Антибиотиками систематически промывают брюшную полость, если проводилось ее дренирование. Также показана антикоагулянтная терапия под контролем коагулограммы, чтобы предотвратить последствия сосудистых нарушений при ОКН.

Динамическая кишечная непроходимость. Классификация. Этиология. Патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Динамическая непроходимость: 1) паралитическая; 2) спастическая.

Паралитическая непроходимость кишечника обусловлена значительным угнетением или даже полным прекращением перистальтической активности кишечника, ослаблением тонуса мышечного слоя кишечной стенки. Отсутствие пропульсивной перистальтической волны обусловливает застой содержимого в кишечнике. Наиболее часто паралитический илеус наблюдается у больных с перитонитом. Основной причиной является воспаление, ишемия стенки кишки, нарушение функции ауэрбахова и мейснерова нервных сплетений в стенке кишки.

Клиника и диагностика. Основными симптомами являются тупые, распирающие боли, рвота, стойкая задержка стула и отхождения газов, вздутие живота. Боли, как правило, постоянные, не имеют четкой локализации и иррадиации, схваткообразный компонент обычно отсутствует. По сравнению с механической кишечной непроходимостью рвота при ди­намической непроходимости наблюдается реже, хотя при развитии перито­нита она может быть многократной.

Живот равномерно вздут, пальпаторно определяют резистентность брюшной стенки. При аускультации перистальтические шумы ослаблены или отсутствуют.

Если паралитическая непроходимость не сочетается с перитонитом, то в первые часы заболевания общее состояние больного остается удовлетворительным. В последующем, при отсутствии патогенетической терапии, состояние ухудшается, нарастают симптомы эндогенной интоксикации, гиповолемии, выраженных расстройств водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, возникает полиорганная недостаточность жизненно важных органов.

Отдельную тяжелую группу составляют те виды паралитической непроходимости, которые возникают в связи с острыми нарушениями кровообращения в мезентериальных сосудах.

При обзорной рентгеноскопии живота наблюдается равномерное вздутие всех отделов кишечника, преобладание в раздутой кишке газообразного содержимого над жидким, наличие горизонтальных уровней жидкости как в тонкой, так и в толстой кишке одновременно.

Лечение . В первую очередь необходимо устранить патологический процесс, приведший к развитию паралитической непроходимости кишечника.

Для восстановления моторной функции кишечника и устранения его пареза применяют аминазин, снижающий угнетающее действие на перистальтику симпатической нервной системы, антихолинэстеразные препараты (прозе-рин, убретид), активирующие перистальтику путем усиления влияния парасимпатической нервной системы на контрактильную функцию кишечника, клизму через 30-40 мин после введения препаратов.

Необходима определенная последовательность в использовании этих препаратов. Вначале вводят аминазин или аналогичные ему лекарственные средства, через 45-50 мин - прозерин, затем назначают очистительную клизму. Эффективна также электростимуляция кишечника. В последние годы появились новые препараты - прокинетики (цисаприд и его производные), применяемые для стимуляции моторной деятельности кишечника.

Больным проводят постоянную декомпрессию желудка и кишечника путем аспирации с помощью назоеюнального зонда, устанавливаемого в просвет тощей кишки с помощью эндоскопа.

Нарушения гомеостаза корригируют по общим принципам лечения больных с выраженными метаболическими нарушениями при различных этиологических факторах (острая непроходимость кишечника, перитонит, деструктивный панкреатит и т. п.).

Хирургическое лечение при паралитической непроходимости кишечника показано лишь в случаях возникновения ее на фоне перитонита, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов.

Спастическая непроходимость кишечника - сравнительно редкий вид динамической непроходимости. Затруднение или полное прекращение продвижения кишечного содержимого обусловлено возникновением стойкого спазма мышечного слоя стенки кишки. Длительность спазма может быть различная - от нескольких минут до нескольких часов.

Клиника и диагностика. Ведущим симптомом являются сильные схваткообразные висцеральные боли без определенной локализации. В период схваток больной мечется по кровати, кричит.

Диспепсические расстройства нехарактерны. Задержка стула и газов наблюдается не у всех больных, она редко бывает стойкой. Общее состояние больного нарушается незначительно. Живот имеет чаще обычную конфигурацию, если же брюшная стенка втянута, то он принимает ладьевидную форму.

При обзорной рентгеноскопии живота выявляют спастически атоническое состояние кишечника. Иногда по ходу тонкой кишки видны мелкие чаши Клойбера, расположенные цепочкой по ходу брыжейки тонкой кишки. При контрастном исследовании пищеварительного тракта с барием определяют замедленный пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке, четкооб-разные участки вздутия кишечника.

Лечение. Обычно применяют только консервативное лечение. Больным назначают спазмолитические средства, физиотерапевтические процедуры, тепло на живот; проводят лечение основного заболевания.

Паралитическая кишечная непроходимость. Особенности нарушения водно–электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния. Обоснования объема инфузионно–трансфузионной терапии и выбор трансфузионных препаратов.

Нарушения водно-электролитного баланса. При кишечной непроходимости развивается дефицит жидкости вследствие перераспределения ее и скопления в просвете кишечника (до 6-8 л), отека стенки кишки и париетальной брюшины (2-3 л), рвоты, перитонита «от просачивания», возможны потери крови и плазмы из-за застойной гиперемии кишечника, воздержания от приема воды и пищи, введения желудочного зонда и т.д. Таким образом, общий объем потерянной жидкости может быть очень большим. Учитывая то, что потери носят изотонический характер, они быстро приводят к нарушениям центральной и периферической гемодинамики, вначале по типу гиповолемического шока. Нарушения микроциркуляции во многом зависят от гемоконцентрации, повышения вязкости крови, приводящих к стазу крови в мелких сосудах, особенно кишечника. Все это ведет к значительному уменьшению объема внеклеточного пространства, т.е. объема плазмы и интерстициального сектора. При этом потеря главного осмотического катиона (натрия) может быть очень большой. Он выделяется с секретами пищеварительных желез, и часть его уходит в клетки. Потери натрия с мочой в остром периоде заболевания незначительны ввиду олигурии,анурии,состояниягиперальдостеронизма.Одновременно с дефицитом натрия развивается и дефицит калия. Он обусловлен изменениями обмена калия в связи со стрессом (выход калия из клеток), скоплением этого иона в кишечнике и потерями при рвоте и постоянном отсасывании из желудка и кишечника. Дисбаланс калия обусловлен также катаболизмом белка. Концентрация сывороточного калия не всегда отражает его истинные потери. Несмотря на значительные потери, концентрация натрия в плазме может быть умеренно сниженной, нормальной или повышенной. Одновременно развивается и дефицит магния, динамика его изменений во многом сходна с изменениями баланса калия.

Кишечная непроходимость сопровождается обычно и изменениями КОС. При высокой кишечной непроходимости и потерях желудочного сока чаще развивается метаболический алкалоз. Причинами этого сдвига могут быть рвота, постоянное отсасывание из желудка, депонирование и потеря ионов Н+, К+ Na+ Сl+-. Наряду с метаболическим алкалозом может быть и метаболический ацидоз, обусловленный потерей бикарбонатов из кишечника, анаэробным гликолизом, повышенным образованием органических и неорганических кислот. Определить характер нарушений по клиническим признакам непросто. Точные результаты дает определение рН, рСО2, BE крови. Нередко в связи с перераздуванием кишечника и высоким стоянием купола диафрагмы развивается и дыхательный ацидоз. Таким образом, кишечная непроходимость ведет к дефициту жидкости и всех основных ионов. Дефицит калия и магния приводит к атонии кишечника и паралитической непроходимости. Это нужно иметь в виду, особенно в послеоперационном периоде, когда операционный стресс, гиперкатехолемия, дефицит калия и магния могут вызвать стойкую и длительную паралитическую непроходимость. Нарушается функционирование органов, систем и каждой клетки, что сопровождается замедлением движения жидкости и тяжелой интоксикацией.

Лечение

Лечение паралитической непроходимости кишечника слагается из коррекции системных нарушений гомеостаза и борьбы с локальными проявлениями пареза. В ликвидации системных нарушений ведущая роль принадлежит рациональной инфузионной терапии.

Мероприятия по лечению локальных проявлений пареза условно можно разделить на три группы.

1.Мероприятия, направленные на пассивную эвакуацию застойного содержимого: постоянное зондирование желудка; оперативные методы декомпрессии кишечника путем его зондирования через гастростому, через энтеростому, через цекостому, ретроградное введение зонда через прямую кишку.

2.Мероприятия, направленные на усиление моторики кишечника за счет непосредственной активации его нервно-мышечного аппарата:

1)усиление тонуса парасимпатической иннервации с помощью ингибиторов холинэстеразы (прозерин), М-холиноми-метиков (ацеклидин);

2)активация гладкой мускулатуры кишки (питуитрин);

3)усиление местных рефлексов: клизмы, электростимуляции кишечника;

4)воздействие на осморецепторы кишечника внутривенным введением гипертонического раствора хлористого натрия сорбитола, сормантола.

3.Мероприятия, направленные на улучшение регионарного кровотока, на прерывание потока патологических импульсов из воспалительного очага и создание «функционального покоя» кишечника:

1)повторные одноразовые паранефральные блокады; продленная паранефральная блокада;

2)повторное введение в брюшную полость 0,25 %-ного раствора новокаина;

3)внутримышечное и внутривенное введение ганглиолитиков;

4)продленная перидуральная блокада;

5)гипербарическая оксигенация.

Предоперационная подготовка должна быть направлена на коррекцию дисбаланса воды, улучшение центрального и периферического кровообращения, устранение метаболических нарушений. Центральным звеном предоперационной подготовки является дозированная по объему и качественному составу инфузионная терапия с одновременным нейровегетативным торможением.

В среднем подготовка к операции занимает 2-3 ч и зависит от тяжести и продолжительности заболевания. Устанавливают катетер в полую вену, катетер в мочевой пузырь и, по возможности, желудочный зонд. При шоке инфузии начинают с гетерогенных объемозамещающих растворов типа лекстрана-60 или диоксиэтилкрахмала. Наряду с этими растворами рекомендуется введение низкомолекулярных декстранов или растворов крахмала с мол. массой 200 000. Общая доза декстранов не должна быть больше 1,5 г/кг массы тела. После восстановления нормальных или близких к нормальным показателей АД, частоты пульса, улучшения показателей ЦВД переливают изотонические растворы, содержащие натрий и хлор. При дефиците белка, который нередко возникает при опухолевой непроходимости, применяют альбумин, протеин или плазму для выравнивания КОД. Иногда требуются трансфузии крови, если уровень гематокрита исходно был снижен до 0,25 и более. Общая доза инфузионных растворов за первые 24 часа должна составлять 2,4-3,0 л/м2 поверхности тела. Скорость введения определяют по клинической симптоматике, параметрам гемодинамики.

При олигурии и тем более при анурии, на фоне продолжающейся инфузионной терапии целесообразно использование стимуляторов диуреза, причем при сниженном ОЦК предпочтение следует отдавать маннитолу.

В острой стадии дегидратации, олигурии или анурии, несмотря на выявленный дефицит калия, не следует применять растворы с калием. Калий обычно назначают в послеоперационном периоде, когда восстановлены показатели гемодинамики, в основном ликвидирован дефицит жидкости и нормализована функция почек. Умеренные изменения КОС обычно требуют специальной коррекции, они, как правило, связаны с электролитным дисбалансом, и лечение заключается в восстановлении гидроионного равновесия.

Обтурационная кишечная непроходимость. Причины. Патогенез. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение.

Обтурация кишечника опухолью составляет 9-10% всех форм острой непроходимости кишечника, причинами ее бывают в основном злокачественные опухоли, локализующиеся в толстой кишке (чаще в сигмовидной), реже - опухоли тонкой кишки.

Симптомы непроходимости кишечника развиваются постепенно, подостро, обычно сочетаясь с симптомами злокачественной опухоли (истощение, анемия, интоксикация и др.). Нередко непроходимость является первым проявлением опухоли ободочной кишки.

Заболевание может протекать по типу как высокой, так и низкой непроходимости. Резкое вздутие ободочной кишки при опухоли, обтурирующей сигмовидную ободочную кишку, приводит к резким нарушениям микроциркуляции в стенке кишечника, изъязвлению и перфорации.

Лечение. Применяют хирургическое и консервативное лечение в зависимости от причины обтурации. При опухоли тонкой кишки производят резекцию кишки с первичным межкишечным анастомозом. При обтурации слепой и восходящей ободочной кишки опухолью производят гемиколэктомию. В случае неоперабельной опухоли накладывают обходной илеотрансверзоанастомоз. При локализации опухоли в левых отделах ободочной кишки производят двух- и трехэтапные операции. В случае неоперабельной опухоли этих отделов кишки накладывают противоестественный задний проход. Послеоперационная летальность при этом составляет 20-30%.

Артериомезентериальная непроходимость кишечника обусловлена сдавле-нием нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией, отходящей в некоторых случаях от аорты под острым углом. Иногда этот вариант непроходимости кишечника возникает остро после обильного приема пищи. Желудочное содержимое, поступающее в тощую кишку, оттягивает ее вместе с верхней брыжеечной артерией книзу. Это приводит к сдавлению двенадцатиперстной кишки между позвоночником сзади и натянутой как струна верхней брыжеечной артерией и брыжейкой тонкой кишки спереди.

Клиническая картина и диагностика. В клинической картине преобладают резкие боли в верхней половине живота и обильная рвота с примесью желчи. Состояние больного довольно быстро улучшается в коленно-локтевом положении, при котором степень сдавления двенадцатиперстной кишки значительно уменьшается. Рентгенологически выявляют значительное расширение желудка и двенадцатиперстной кишки. При контрастном исследовании отмечают задержку эвакуации контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки при вертикальном положении больного и улучшение эвакуации - в коленно-локтевом. Возможны варианты хронического течения заболевания.

Лечение. Вначале применяют консервативное лечение: частое дробное питание, отдых после еды в горизонтальном положении, лучше на правом боку. При неэффективности консервативных мероприятий показано хирургическое вмешательство - наложение дуоденоеюноанастомоза.

Прогноз благоприятный.

Обтурация желчными конкрементами составляет 0,5-2% всех случаев кишечной непроходимости.

Этиология и патогенез. При хроническом калькулезном холецистите вследствие деструктивных изменений в желчном пузыре (пролежень нижней стенки пузыря) происходит спаяние его стенки с двенадцатиперстной или толстой кишкой. При увеличении пролежня образуется пузырно-дуоде-нальный или пузырно-толстокишечный свищ, по которому конкремент из желчного пузыря проваливается в просвет кишечника. Обтурация возникает при конкрементах диаметром 3-4 см и более. Развитию острой непроходимости при этом способствует вторичный спазм кишки. Наиболее часто об-турация желчными конкрементами происходит на уровне терминального отрезка подвздошной кишки, что объясняют сравнительной узостью просвета этого отдела кишечника.

Клиническая картина и диагностика. Явления непроходимости возникают, как правило, остро и протекают со схваткообразными болями, многократной рвотой. При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают раздутые газом петли тонкой кишки с характерным "спиралевидным" рисунком складок слизистой оболочки. Нередко выявляют газ в желчевыводящих протоках.

Лечение только хирургическое. Производят декомпрессию кишечника, энтеротомию дистальнее конкремента, удаление его. В дальнейшем по показаниям выполняют холецистэктомию.

Закупорка каловыми "конкрементами" происходит преимущественно в толстой кишке. Этот вид непроходимости наблюдается у пожилых людей, страдающих хроническим колитом, длительным запором. Предрасполагающими факторами часто бывают аномалии развития (мегаколон, мегасигма, врожденные мембраны слизистой оболочки и др.).

Клиническая картина и диагностика. Каловые конкременты могут самостоятельно отходить со стулом. В ряде случаев они приводят к развитию пролежней стенки кишки и каловому перитониту. Конкременты могут вызывать острую непроходимость толстой кишки, симптомы и клиническое течение которой характерны для низкой непроходимости кишечника: схваткообразные боли, задержка стула и газов, усиленная, длительно сохраняющаяся перистальтика, резкое вздутие ободочной кишки, принимающей форму раздутой автомобильной шины, пустая, раздутая баллонообразно ампула прямой кишки.

Лечение . При обтурации каловыми конкрементами операция показана в тех редких случаях, когда консервативные методы лечения (сифонные и масляные клизмы, попытка пальцевого или эндоскопического размельчения и удаления конкрементов через прямую кишку) не дают эффекта.

Хирургическое лечение заключается в колотомии, удалении конкрементов и наложении временной колостомы

Острая кишечная непроходимость (ОКН) представляет собой синдром, возникаю­щий при разнообразных патологических процессах, обусловленный нарушением проходи­мости кишечника в результате механического препятствия либо нарушения иннервации.

Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости ОКН отно­сится к наиболее трудным для диагностики, отличается тяжелым клиническим течени­ем, дает самую высокую летальность среди больных, оперированных по поводу «остро­го живота». ОКН наблюдается в 2-3% от всех хирургических заболеваний, удельный вес ее среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости равен 9,4%.

Важной особенностью, отмеченной в последнее время, является перераспределе­ние по частоте отдельных форм ОКН. Так, значительно реже стали встречаться такие формы, как узлообразование, инвагинация, завороты, но возросла частота обтурацион­ной непроходимости, обусловленной опухолью толстой кишки. По-прежнему наиболее частой формой является спаечная непроходимость.

Как заболевание, ОКН была известна еще Гиппократу более 2 тыс. лет назад. Уже в 1-й половине прошлого столетия были сделаны первые попытки классифицировать ее. Известны классификации Валя (1889 г.), Оппеля (1930 г.). Наиболее современной, удобной для применения является классификация Д.П. Чухриенко (1958 г.). Согласно ей все виды и формы непроходимости подразделяются следующим образом:

По происхождению:

а) врожденные;

б) приобретенные.

По механизмам возникновения:

а) механические;

б) динамические.

По наличию или отсутствию расстройства кровообращения в кишечнике:

а) обтурационные;

б) странгуляционные;

в) смешанные (или сочетанные).

По клиническому течению:

а) полные;

б) неполные;

в) частичные.

Выделяют также острую, подострую, хроническую и рецидивирующую формы заболевания.

Хирургов в первую очередь интересует механическая непроходимость кишечни­ка, развивающаяся в результате механического препятствия продвижению кишечного содержимого. Она встречается в 80-88% всех случаев кишечной непроходимости.

Обтурационная кишечная непроходимость возникает при закупорке просвета киш­ки опухолями (рис. 261), рубцовыми сужениями, желчными камнями, копролитами, клуб­ком глистов, проглоченными инородными телами. Она может развиваться вследствие сдавления просвета кишки спайкой (рис. 262), опухолями, кистами, воспалительными инфильтратами.

Странгуляционная непроходимость кишечника характеризуется нарушением кро­вообращения в сосудах брыжейки. Она возникает в результате заворота кишечной пет­ли вокруг своей оси (рис. 263), чаще по часовой стрелке, образования узла между не­сколькими петлями (рис. 264), ущемления кишечных петель в грыжевых воротах, ущем­ления кишки с брыжейкой спайкой.

К сочетанной относят инвагинацию - внедрение одной кишки в другую, при ко­торой имеют место и обтурация просвета кишки, и сдавление сосудов брыжейки (рис. 265), и некоторые виды спаечной непроходимости, сочетающие сдавление про­света кишки и ее брыжейки.

Динамическая кишечная непроходимость является следствием функциональных нарушений моторной функции кишечника. Она подразделяется на спастическую и па­ралитическую. Спастическая встречается редко. Причинами ее могут быть раздраже­ние кишки инородными телами, глистами, интоксикация тяжелыми металлами, никоти­ном, заболевания центральной нервной системы (истерия, неврастения, спинная сухо­тка). Паралитическая непроходимость обусловлена угнетением тонуса и перистальтики мускулатуры кишечника. Она является постоянным спутником перитонита любой этио­логии, наблюдается при травмах и травматических операциях, забрюшинных гемато­мах, почечной колике, диабетической и уремической коме, отравлениях. Динамическая кишечная непроходимость наблюдается в 12-20% случаев.

В этиологии ОКН выделяют 2 группы факторов: предрасполагающие и произво­дящие. Предрасполагающие факторы - это врожденные и приобретенные анатомичес-

Рис. 261. Обтурация кишки опухолью

Рис. 262. Сдавление просвета кишки спайкой

Рис. 263. Заворот кишки

Рис. 264. Узлообразование

Рис. 265. Инвагинация подвздошной кишки в слепую

кие изменения в брюшной полости (аномалии развития, спайки, рубцовые тяжи, ин­фильтраты, гематомы, опухоли, инородные тела, желчные и каловые камни). К произво­дящим факторам относятся внезапное повышение внутрибрюшного давления, перегрузка пищеварительного тракта и т.д.

Патогенез ОКН сложен. Основными его звеньями являются: 1) волемические и гемодинамические расстройства; 2) нарушения моторной функции кишки; 3) нарушения секреторно-резорбционной функции кишки; 4) нарушения эндокринной функции кишки; 5) нарушение иммунных механизмов; 6) нарушение микробной экосистемы; 7) эндогенная интоксикация. Не все механизмы патогенеза изучены достаточно хорошо. Ведущими факторами являются волемические и гемодинамические расстройства. При острой обтурационной непроходимости в кишке выше места препятствия начинают скапливаться газы, нарушаются процессы всасывания. В связи с этим реабсорбции пищеварительных соков не наступает, возникает так называемая секвестрация жидкости в 3-е пространство (просвет кишки), и она выключается из обменных процессов. За сутки в просвете кишки может депонироваться до 8-10 л. Скопление жидкости и газов создает тяжелую механическую нагрузку на стенку кишки, при этом сдавливаются сосуды подслизистого слоя, в первую очередь вены. Это ведет к отеку и пропотеванию плазмы в стенку кишки, ее просвет, брюшную полость. Развивается тяжелая дегидратация. Перерастяжение кишки газом, жидкостью вызывает раздражение рвотного центра и появляется рвота, с которой теряется большое количество воды, электролитов, белка, ферментов, что ведет к расстройству гемодинамики; снижается клубочковая фильтрация в почках, уменьшается диурез.

Изменяется кислотно-щелочное равновесие: развиваются внеклеточный алкалоз и внутриклеточный ацидоз, что приводит к тяжелым метаболическим расстройствам.

Сдавление сосудов стенки кишки нарушает ее микроциркуляцию, она становится про­ницаемой для микробов и токсинов, в результате чего инфицируется пропотевающая в брюшную полость жидкость и развивается перитонит. В дальнейшем в стенке кишки развиваются некробиотические изменения, а затем и деструкция. При низкой - толсто­кишечной - непроходимости рвота развивается поздно, поэтому все перечисленные на­рушения развиваются в более поздние сроки.

Острая странгуляционная непроходимость сопровождается такими же изменени­ями, но в результате сдавления сосудов брыжейки быстрее развиваются некробиотичес­кие и деструктивные процессы в стенке кишки (при завороте, узлообразовании некроз кишки может наступить в течение 1-2 ч). Кроме того, происходит более значительное уменьшение объема циркулирующей крови за счет скопления ее в ущемленных петлях. Объем выключенной из циркуляции крови может составить от 30 до 50%, чем больше кишечника вовлечено в заворот, узел, тем больше выключается крови. В ответ на сдав­ление нервных сплетений брыжейки в ЦНС устремляется мощный поток импульсов, может развиться шок. В силу всего сказанного гемодинамические расстройства при странгуляционной непроходимости развиваются быстрее и выражены в большей степени.

Важное значение в патогенезе ОКН имеют нарушения моторной функции кишки: прогрессирование пареза усиливает эндогенную интоксикацию, разрушает микробио­логическую экосистему кишки. Расстройство эндокринной функции приводит к нару­шению выработки биологически активных пептидов - серотонина, мотилина, что еще больше угнетает двигательную активность кишки. Значительно нарушается противо­инфекционная защита организма, поскольку желудочно-кишечный тракт является су­щественным компонентом общей иммунной системы. Доказательством этого является тот факт, что при ОКН как ни при каком другом заболевании брюшной полости очень высок процент инфекционных осложнений - от 11 до 42%. Эндотоксикоз при ОКН но­сит сложный многокомпонентный характер, главный его источник - кишечник, в даль­нейшем интоксикацию поддерживает и усугубляет перитонит. Дегенеративно-деструк­тивные изменения в клетках и тканях, развивающиеся в результате метаболических рас­стройств, становятся третьим источником интоксикации. Таким образом, все звенья патогенеза ОКН взаимосвязаны и постоянно взаимоусугубляются. Знание их необходи­мо для комплексной патогенетической терапии.

В клинической картине ОКН имеются как общие для всех видов и форм симптомы, так и характерные для отдельных форм. К общим относится триада Мондора: боль, задержка газов и стула, рвота. Но степень выраженности симптомов различна. Боль - наиболее ранний и постоянный признак. Она характерна для всех больных с ОКН. При острой обструкции тонкой кишки она имеет интенсивный схваткообразный характер, в промежутках между приступами больные ус­покаиваются. Болевой синдром здесь обусловлен усиленной перистальтикой кишки, стремящей­ся преодолеть препятствие. Иногда урчание кишки слышно даже на расстоянии. По мере прогрессирования ОКН, истощения нервно-мышечного аппарата кишки боль ослабевает, приступы ее становятся реже. Полное исчезновение болей является плохим прогностическим признаком. При странгуляционной непроходимости боль объясняется сдавлением сосудов и нервов брыжейки, а также усиленной перистальтикой кишки, носит постоянный, резкий характер. Иногда она настолько сильна, что больные мечутся, пытаясь найти удобное положение, принимают коленно-локтевое положение, становятся на корточки, кричат (так называемый «илеусный крик»).

Менее постоянный в начальной стадии процесса симптом - задержка газов и сту­ла (до 80%). Следует помнить, что при высокой непроходимости кишечника может на­блюдаться отхождение газов и стула из нижележащих отделов, но это не облегчает со­стояния больного.

Одним из ранних признаков тонкокишечной непроходимости является рвота (60­80%). Вначале она носит рефлекторный характер, по обьему незначительна, затем является следствием переполнения проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, становится обильной. Содержимое рвотных масс включает остатки пищи, затем - желчь, позднее рво­та становится «каловой» (каловый запах она приобретает из-за гнилостного распада ки­шечного содержимого, размножения анаэробной флоры). «Каловая рвота» является пло­хим прогностическим признаком, свидетельствующим о далеко зашедшем процессе. Чем выше уровень непроходимости, тем раньше возникает рвота, тем она обильнее и чаще. При непроходимости дистальных отделов тонкой кишки рвота появляется позднее, когда зас­тойное кишечное содержимое в силу разности давления перемещается в оральном направ­лении, в желудок. При толстокишечной непроходимости рвота появляется тогда, когда на­ступает недостаточность баугиниевой заслонки либо уже развился перитонит.

Из других диспепсических расстройств следует отметить рано появляющуюся жажду, при тяжелых формах странгуляции - мучительную икоту.

При осмотре больного обращает на себя внимание вздутие живота. Оно может быть локальным над перекрученной петлей кишки, при перкуссии здесь слышен высо­кий тимпанит - симптом Валя. Равномерное вздутие характерно для низкой тонкоки­шечной непроходимости, обтурационной непроходимости толстой кишки. При заворо­тах слепой и сигмовидной кишок наблюдается резкая асимметрия живота - «косопузие» земских врачей. Иногда через растянутую брюшную стенку видны раздутые перистальтирующие петли тонкой кишки - симптом Шланге.

При пальпации уже в ранние сроки можно выявить локальную болезненность, взду­тую петлю, конгломерат петель, прощупать инвагинат в виде подвижной болезненной кол­басовидной формы опухоли. При завороте слепой кишки, инвагинации из-за отсутствия ее на обычном месте в правой подвздошной области определяется «пустота» - симптом Шимана-Данса (при завороте описал Шиман, при инвагинации - Дансе). При завороте тонкой кишки можно определить болезненность на два поперечных пальца (2 см) выше пупка - симптом Тевенара. Очень ценный и довольно ранний (появляется через 2-3 ч) признак при странгуляционной непроходимости - шум плеска в переполненной странгулированной пет­ле - симптом И.П. Склярова (за рубежом - Матье). Он определяется при толчкообразном давлении на брюшную стенку пальцев хирурга либо при боковых покачиваниях живота примерно у 51% больных. Полезная информация может быть получена при перкуссии жи­вота. Кроме уже упомянутого высокого тимпанита над вздутой кишкой (симптом Валя), для странгуляционной непроходимости характерен симптом Кивуля - особый металличес­кий оттенок звука при перкуссии и одновременной аускультации. Помимо этого в отлогих местах брюшной полости можно определить наличие свободной жидкости.

При аускультации в начальной стадии характерна оживленная перистальтика, совпадающая по времени с приступом боли. Иногда она выслушивается и на расстоянии. Ее можно спровоцировать постукиванием по брюшной стенке пальцами. В более поздние сроки выявляется симптом «падающей капли» Спасокукоцкого. В терминальной стадии заболевания кишечные шумы не выслушиваются, на фоне «гробовой тишины» четко слышны сердечные тоны - симптом Лотайзена.

Для низкой толстокишечной непроходимости характерен симптом Обуховской больницы, описанный в 1927 г. И.И. Грековым: снижение тонуса наружного сфинктера заднего прохода, вздутие пустой ампулы прямой кишки. Ректальное исследование по­зволяет иногда прощупать головку инвагината, на перчатке при этом определяется кровь.

Характер общих расстройств при ОКИ определяется эндотоксикозом и метаболи­ческими нарушениями. Иаиболее реактивна сердечно-сосудистая система. Обращает на себя внимание тахикардия, значительно опережающая температурную реакцию. Ча­стота пульса 120 ударов в минуту и более является плохим признаком, говорящим о глубоких нарушениях обменных процессов. Для поздних стадий характерны признаки нарушения микроциркуляции - «мраморность» кожных покровов, акроцианоз. Учаща­ется и становится поверхностным дыхание. Могут появиться симптомы поражения ЦИС - заторможенность либо психоз вплоть до развития коматозного состояния.

Лабораторные исследования в диагностике ОКИ существенного значения не име­ют, они свидетельствуют об обезвоживании организма, нарушении электролитного об­мена. В крови определяются эритроцитоз, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышены по­казатели гематокрита. В моче появляются белок, цилиндры, форменные элементы, ко­личество ее уменьшается. Значительные изменения наблюдаются в биохимическом анализе крови: снижается содержание хлоридов, причем степень их падения прямо про­порциональна степени тяжести больного. Снижается содержание калия, натрия.

В течение ОКИ можно выделить 3 стадии:

1. Начальная, продолжается от 2 до 12 ч, доминируют местные явления со сторо­ны живота, резко выражен болевой синдром. О.С. Кочнев образно называет эту стадию фазой «илеусного крика», а А.В. Мельников - стадией боли.

2. Разгар болезни, продолжительность от 12 до 36 ч, местные явления выражены незначительно, но развивается картина эндотоксикоза, выраженных расстройств элект­ролитного обмена.

3. Терминальная, наступает после 36 ч, характеризуется глубокой интоксикацией, клиникой разлитого перитонита.

Выделение этих стадий течения чрезвычайно важно в практическом плане для выработки оптимальной программы предоперационной подготовки.

Диагноз и дифференциальный диагноз. При ОКИ чрезвычайна важна, как, мо­жет быть, ни при каком другом остром заболевании органов брюшной полости, ранняя диагностика, ведь некроз кишки при некоторых формах, например завороте, узлообра­зовании, ущемленной грыже, может развиться уже через 1-2 ч. Мондор по этому пово­ду писал: «Болезнь мчится во весь опор. Иам, клиницистам, не следует плестись за ней черепашьим шагом».

Помимо уже перечисленных клинических симптомов большое значение имеет рентгенологическое исследование, которое должно быть предпринято при малейшем подозрении на ОКН. Применяются обычная обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости, рентгенография путем приема бария внутрь и путем бариевой клизмы.

Уже в ранние сроки ОКН наблюдается появление газа в тонкой кишке, где он в норме не должен быть. Позже появляется основной и патогномоничный признак непроходимости - наличие газовых пузырей с горизонтальным уровнем жидкости, впервые описанный Клойбером (1919). По своей форме они напоминают опрокинутые чаши, поэтому и носят название чаш Клойбера. При странгуляционных формах ОКН этот признак появляется через 2-3 ч. Чаши Клойбера в случае механической кишечной непроходимости имеют четкие контуры, по их локализации и виду можно судить, в какой кишке они расположены. Для тонкой кишки характерно расположение чаш Клойбера на разных уровнях в центральных отделах брюшной полости (рис. 266). В толстой кишке чаши появляются позже, уровни их более короткие, а высота газа над ними больше, располагаются они в боковых отделах. Вторым характерным рентгенологическим признаком является вздутие отдельных петель в виде светлых дуг, выпуклых кверху, - симптом арок (рис. 267). Хорошо видна их поперечная исчерченность за счет отечных керкринговых складок. При завороте сигмы характерен «светлый живот», или симптом «автомобильной шины».

Рис. 266. Уровни Клойбера, перистость растянутых петель тонкой кишки

Рис. 267. Симптом кишечных арок

При затруднении диагностики применяют контрастное рентгенологическое ис­следование с приемом бария внутрь. У здорового человека барий достигает слепой кишки через 2-3 ч, задержку его в желудке более 3 ч при наличии клиники ОКИ следует расце­нивать как показание к операции. При низкой толстокишечной непроходимости важ­ную информацию дает контрастирование с помощью бариевой клизмы. С применением эндоскопических методов стала использоваться фиброколоноскопия.

Внедрение в клиническую практику ультразвукового сканирования открыло но­вые возможности в диагностике ОКИ. Ведущими признаками считаются внутрипрос­ветное депонирование жидкости и дилатация кишечника, маятникообразные перисталь­тические волны, характерные для механической кишечной непроходимости.

Следует остановиться на особенностях клинического течения и диагностики от­дельных форм ОКИ.

Заворот тонкой кишки начинается остро, клиническое течение тяжелое, особенно при тотальном завороте (может начинаться с шока), боли интенсивные, постоянные, на их фоне периодически появляются боли типа схваток, многократная обильная рвота. При объективном осмотре положительны симптомы Валя, Кивуля, Тевенара, «шум плеска» Склярова. Быстрота развития некроза кишки зависит от степени заворота, гангрена наступает уже при завороте на 180°. Рентгенологическое исследование позволяет довольно рано определить пневматоз тонкой кишки, уровни Клойбера.

Заворот слепой кишки встречается редко, причина - наличие собственной бры­жейки, общая брыжейка с подвздошной кишкой.

Клиника зависит от степени заворота. Ранние симптомы - острая боль, многократная рвота. При объективном осмотре - западение правой подвздошной области (симптом Данса), при пальпации - «пустота» (сим­птом Шимана), косопузие (в левом подреберье прощупывается раздутое уплотнение - «волейбольный мяч» по Чухриенко). Иекроз кишки наступает через 12-18 ч.

Заворот сигмовидной кишки встречается, как правило, у лиц пожилого и старчес­кого возраста, страдающих длительными запорами. Эта форма заворота наблюдается в 20-40% всех случаев заворота кишечника. Предрасполагающие факторы: длинная сиг­ма, рубцовые изменения ее брыжейки. Провоцируют заворот переедание, прием боль­шого количества растительной пищи, большая физическая нагрузка. Клиническая кар­тина чаще всего развивается остро, степень выраженности симптомов зависит от степе­ни заворота. При объективном осмотре бросается в глаза косопузие, определяются и другие симптомы ОКИ: симптом плеска Склярова, симптом Кивуля, шум падающей капли, симптом Обуховской больницы. Очень выразительна рентгенологическая карти­на: «светлый живот» за счет огромной перерастянутой сигмы, или симптом «автомо­бильной шины». При ирригоскопии (контрастной клизме) в месте перехода прямой кишки в сигмовидную определяется сужение в виде «клюва птицы».

Узлообразование. Причины те же, что и заворота. Иачинается с сильных внезап­ных болей, приводящих иногда к коллапсу. Отличительной чертой является быстрое нарушение гемоциркуляции в брыжейке кишечных петель и раннее в связи с этим раз­витие некроза. Чаще узел образуется между тонкой и сигмовидной кишкой, реже - меж­ду двумя петлями тонкой кишки. Диагноз до операции ставится редко.

Инвагинация. В основе, как правило, лежит нарушение моторики: спазмированный участок внедряется в нормальный или паралитически расширенный. Инвагинации могут способствовать опухоли, полипы, клубок глист, аномальная подвижность кишеч­ника. Наиболее часто встречается слепо-ободочная инвагинация, на втором месте - тон­ко-тонкокишечная и илео-ободочная инвагинация, толстокишечная инвагинация встре­чается реже, протекает по типу хронической, поддается консервативным мероприяти­ям. Различают восходящие и нисходящие инвагинации. Основной симптом - схваткообразная боль, приступы повторяются через каждые 10-15 мин, отмечаются многократная рвота, кровянистые выделения из прямой кишки. При объективном ис­следовании можно прощупать инвагинат в виде колбасоподобной эластичной подвиж­ной опухоли, в случае слепоободочной инвагинации заметно западение правой подвздош­ной области, может иметь место кровавый стул.

Спаечная кишечная непроходимость составляет в настоящее время от 60 до 80% всех случаев непроходимости. Причина спаечного процесса - перенесенные операции, хронические воспалительные заболевания органов брюшной полости. Спаечная непро­ходимость имеет сложный полиморфный характер. Она может протекать по обтураци­онному типу (сдавление просвета кишки спайкой, деформация кишок в виде «двуство­лок», перегибы под острым углом), а может и по странгуляционному, когда рубцовыми тканями сдавлены сосуды брыжейки. Иногда сочетаются обтурационный и странгуляционный механизмы. В возникновении спаечной ОКИ нередко решающую роль играет функциональный компонент, т.к. сами сращения, перегибы могут существовать годами и лишь при функциональной перегрузке они вызывают непроходимость. Особеннос­тью спаечной ОКИ является ее рецидивирующий характер, описаны случаи, когда боль­ные оперированы по поводу ее до 10 раз и более. Быстрота развития, тяжесть течения непроходимости зависят от степени сдавления кишки и ее брыжейки. При объективном осмотре характерны симптомы Валя, Кивуля, шум плеска и другие. Для диагностики представляет значительные трудности ранняя послеоперационная спаечная непроходи­мость, развивающаяся в первые 3-4 суток, когда отсутствует «светлый» промежуток времени в состоянии больного и механическая непроходимость развивается на фоне послеоперационного пареза, нередко еще не купированного перитонита.

К редко встречающимся вариантам механической кишечной непроходимости от­носятся непроходимость на фоне калового завала, желчных камней, глистной инвазии.

ОКИ, вызванная каловым завалом, наблюдается преимущественно у стариков, развивается на фоне длительных запоров, как правило, медленно. Общее состояние довольно долгое время остается удовлетворительным, однако в результате хронической интоксикации у таких больных развиваются кахексия, анемия. В диагностике важную роль играет пальцевое исследование прямой кишки.

ОКИ на почве обтурации кишечника желчныгм камнем развивается в основном у женщин при длительном течении желчно-каменной болезни, когда формируется свищ между желчным пузырем и ДПК, между пузырем и поперечно-ободочной кишкой. Об­турируют просвет кишки крупные камни - от 2 до 2,5 см, существенную роль играет одновременно возникающий спазм кишки. Клиническая картина характерная. В диаг­ностике может помочь рентгенологическое исследование, при котором помимо призна­ков непроходимости выявляется газ в желчном пузыре и желчных путях.

Дифференциальный диагноз в первую очередь должен быть проведен с динамичес­кой паралитической кишечной непроходимостью. Спастическая непроходимость хотя и характеризуется схваткообразными болями, рвотой, практически не дает вздутия живота, а чаши Клойбера при ней вообще отсутствуют. При паралитической непроходимости (она и встречается чаще, к тому же наблюдается после операций, травм) газ в кишечнике преобладает над жидкостью, уровни мелкие, нечеткие, располагаются как в тонком, так и в толстом кишечнике. И что главное - они стабильны, потому что отсутствует перистальтика, в то время как при механической непроходимости - перемещаются, как бы качаются.

Из других острых заболеваний органов брюшной полости ОКИ приходится диф­ференцировать с острым аппендицитом. Дифференциально-диагностическое значение имеют схваткообразный характер болей, усиленная перистальтика, наличие чаш Клойбера. Дифференциальный диагноз с перфоративной язвой обычно не вызывает затруд­нений - доскообразное напряжение живота, перитонеальные явления, свободный газ в брюшной полости говорят в пользу последней. С острым холециститом ОКИ роднит мучительная рвота. Однако локализация болей в правом подреберье, иррадиация их в плечо, лопатку, увеличенный желчный пузырь свидетельствуют об остром холецистите. Острый панкреатит также проявляется сильной болью, многократной рвотой, вздутием живота, но для него характерны опоясывающий характер боли, увеличение содержания диастазы мочи, а при рентгенологическом исследовании определяется лишь вздутие поперечно-ободочной кишки.

Перекрученную кисту яичника из-за схваткообразного характера боли и наличия пальпируемого в брюшной полости образования можно спутать с инвагинацией. Отли­чие в том, что боль при кисте отдает в крестец, пальпируемое образование при ваги­нальном исследовании имеет связь с маткой, отсутствует кровавый стул.

Внематочную беременность от ОКИ отличают признаки внутрибрюшного крово­течения, отсутствие рвоты, иррадиация болей в крестец.

Тромбоэмболия брыжеечных сосудов имеет много общего с ОКИ - сильные боли, рвота, вздутие живота, интоксикация. Однако в отличие от ОКИ с самого начала заболевания отсутствует перистальтика, бывает кровянистый понос.

Почечная колика сопровождается динамической непроходимостью, для нее тоже ха­рактерны выраженный болевой синдром, беспокойное поведение больного. Ио боли лока­лизуются в пояснице, отдают в пах, сопровождаются дизурическими расстройствами.

Чрезвычайно важна дифференциальная диагностика с пищевыми токсикоинфекциями, которые также сопровождаются схваткообразной болью, рвотой. Поставить пра­вильный диагноз позволяет рентгенологическое исследование.

Тактика при ОКН. Больные с подозрением на ОКН подлежат обязательной госпи­тализации в хирургический стационар. В течение 3 ч хирург должен определить характер непроходимости, показания к операции и объем предоперационной подготовки. Как отме­чают большинство авторов, у 50-70% больных можно добиться ликвидации непроходимо­сти с помощью консервативных методов. К этим 50-70% относятся больные со спаечной непроходимостью без признаков странгуляции, с начальной стадией инвагинации, заворо­та сигмы, обтурационной толстокишечной непроходимости. Для этого необходимо: 1) вы­полнить двухстороннюю паранефральную блокаду; 2) аспирировать содержимое желудка через интраназальный зонд; 3) провести сифонную клизму; 4) назначить спазмолитики. У больных с обтурационной ОКН на фоне рака толстой кишки иногда удается купировать непроходимость при фиброколоноскопии. Одновременно осуществляют предоперацион­ную подготовку - корригируют нарушения электролитного обмена, кислотно-щелочного равновесия, превентивно вводят антибиотики (цефалоспорины). Если в течение 3 ч не от­мечается положительного эффекта, рентгенологическая картина остается прежней или ухуд­шается, больных подвергают оперативному лечению.

Если диагноз странгуляционной непроходимости не вызывает сомнений, боль­ных оперируют в течение 1-2 ч, используя это время для подготовки. Ю.Ю. Джанелид­зе говорил, что каждый час задержки с операцией увеличивает летальность на 1%. Су­ществует такая зависимость: чем дольше живет больной до операции, тем меньше жи­вет он после операции (Ю.И. Датхаев). Правильность ее подтверждают следующие цифры: если больной оперирован в течение первых 6 ч от начала заболевания, леталь­ность, по нашим данным, составляет 6,6%, после 24 ч - 27,7%.

Больных оперируют под общим обезболиванием. Доступ средне-срединный, при необходимости его можно продлить вверх и вниз. Задачи операции следующие:

1) установление причины и уровня непроходимости;

2) устранение причины непроходимости;

3) оценка жизнеспособности кишки;

5) санация и дренирование брюшной полости.

Ревизия должна быть очень тщательной, от связки Трейтца до прямой кишки, так как при спаечной непроходимости может быть обструкция на нескольких уровнях, иногда встречаются множественные инвагинации. Ревизия является довольно травматичным этапом операции, поэтому перед ней нужно сделать новокаиновую блокаду корня брыжейки (рис. 268). При резком вздутии кишечника его следует опорожнить путем проведения назоинтестинального зонда. Способ устранения непроходимости зависит от ее вида. При спаечной непроходимости - это рассечение спаек, сращений, тщательная перитонизация десерозированных участков. При спаечном конгломерате кишок, когда его разделение практически невозможно, накладывают обходной анастомоз, при завороте кишок выполняют деторсию (detorsio), при узлообразовании - развязывание узла (рис. 269). Для этого хирург вводит указательный палец правой руки в ущемляющее кольцо, другой рукой выдавливает со­держимое сигмовидной кишки в соседние отделы кишечника, добиваясь ее спадения и освобож­дения из узла. В случае длительного срока непроходимости из-за отека развязать узел трудно,

Рис. 268. Блокада корня брыжейки тонкой кишки

Рис. 269. Развязывание узла при узлообразовании

Рис. 270. Рассечение ущемляющей петли тонкой кишки при узлообразовании

тогда приходится прибегать к рассечению удавки с последующим анастомозом рассеченной петли (рис. 270). При инвагинации выполняют дезинвагинацию путем осторожного выдавливания инвагината путем надавливания на его головку пальцами или сжимая головку ладонью. Развороту, развязыванию узла, дезинвагинации предпосылают введение новокаина в брыжейку кишки.

После устранения непроходимости решают вопрос о жизнеспособности кишки. Признаки жизнеспособности: розовый цвет, блестящая сероза, отчетливая пульсация сосудов брыжейки и перистальтика. При изменении кишки ее согревают в течение 5­10 мин, обложив салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. Если после этой процедуры отсутствует хотя бы один из перечисленных признаков, решают вопрос в пользу резекции кишки.

Следует помнить, что некроз начинается со слизистой и большим изменениям подвергается кишка выше места непроходимости. Поэтому кишку резецируют в проксимальном направлении до 50 см от места некроза, в дистальном - до 20 см. Проходимость кишечника восстанавливают путем наложения анастомоза конец в конец. Более надежен анастомоз бок в бок, поэтому при перитонитах, при большой разнице приводящего и отводящего конца, обширных резекциях предпочитают его.

Если узлообразование сопровождает явный некроз кишок, некоторые хирурги сразу прибегают к резекции их единым блоком, не развязывая узел. Другие хирурги считают эту методику неверной, так как приходится осуществлять более обширные резекции, нежели после развязывания узла. К тому же судить о жизнеспособности кишки можно только после ликвидации странгуляции. Они считают более щадящим приемом пересе­чение тонкой кишки, участвующей в образовании странгулирующего кольца. В случае заворота слепой кишки и ее жизнеспособности рекомендуется для предупреждения ре­цидива фиксировать ее к брюшной стенке, а при завороте сигмы - произвести мезасигмопликацию по Гаген-Торну (рис. 271). Объем операции по поводу опухолевой толсто­кишечной непроходимости зависит от операбельности процесса, локализации опухоли, тяжести состояния больного. При операбельном раке правой половины выполняют пра­востороннюю гемиколэктомию, при неоперабельном - обходной илеотрансверзоанастомоз. В случае операбельного рака левой половины производят операцию типа Гарт­мана: после резекции кишки проксимальный отдел выводят в виде колостомы, дисталь­ный зашивают наглухо, через 2-3 месяца проходимость кишки восстанавливают наложением анастомоза. В отсутствие перитонита допускается наложение первичного анастомоза, но его необходимо разгрузить цекостомией либо проведением зонда через анус выше анастомоза. В неоперабельных случаях в зависимости от состояния больно­го выполняют либо обходной анастомоз (при удовлетворительном), либо формируют наружный каловый свищ (при тяжелом состоянии).

Важный этап операции - декомпрессия кишечника. Она необходима для борьбы с интоксикацией, создания лучших условий для заживления анастомозов, как одна из мер профилактики послеоперационного пареза. Декомпрессия может быть осуществлена не­сколькими методами: тонкий кишечник разгружают зондом, проведенным на операции интраназально или через микрогастростому по Дедереру; через илеостому ретроградно дренируют тонкий кишечник по Житнюку. В клинике хирургических болезней СибГМУ используется для этой цели цекостома, через которую в тонкий кишечник ретроградно про­водится зонд (рис. 272). При цекостомиях теряется меньше кишечного содержимого, они склонны к самостоятельному заживлению. Выбор метода дренирования зависит от выра­женности вздутия кишечника, пристрастия хирурга, возраста больного.

Рис. 272. Ретроградное дренирование тонкого кишечника через цекостому

Рис. 271. Схема операции мезосигмопликации по Г аген-Торну

Назоинтестинальная декомпрессия часто осложняется пневмониями, ухудшением сердечной деятельности при ишемической болезни сердца, поэтому у больных пожилого и старческого возраста нежелательна. Интубация кишечника позволяет проводить энтеро­сорбцию энтеродезом, энтеросорбом, энтерогелем, производными лигнина. Механизм дей­ствия энтеросорбентов заключается в поглощении токсичных веществ (индол, скатол, фе­нол и т.д.), а также патогенных кишечных бактерий, кроме того, они способны уменьшать токсичность крови.

Энтеросорбция имеет ряд преимуществ перед экстракорпоральными методами детокси­кации: она не вызывает повреждения форменных элементов крови и потери плазменного компо­нента, безопасна при проведении, легче переносится больными. Энтеросорбция в течение 3 су­ток по эффективности соответствует одному сеансу гемосорбции; через зонды можно осуществ­лять кишечный лаваж - промывание тонкой кишки солевыми растворами для механического удаления токсичных веществ. Толстый кишечник разгружают также при помощи зонда, введен­ного до операции в прямую кишку с последующим растяжением сфинктера по Рекамье.

Санацию и дренирование брюшной полости осуществляют по общим для перитони­та принципам в зависимости от характера выпота и распространенности перитонита.

Задачами послеоперационного периода являются:

1. Коррекция волемических расстройств (полиионные, коллоидные растворы). Объем инфузии определяется дефицитом ОЦК, который можно рассчитать по формуле Ю.М. Дедерера:

Дефицит ОЦК(л) = 1 - 40/Г-массу (кг)/5,

где Г - показатель гематокрита. По упрощенной формуле Ю.М. Дедерера больной мас­сой 70 кг должен получать в сутки 3,5 л жидкости плюс потери с рвотой.

2. Устранение токсемии (гемодилюция, сорбционные методы детоксикации).

3. Восполнение пластических и энергетических ресурсов (5%-ная глюкоза, ра­створы аминокислот, белковые препараты, парентеральное питание).

4. Борьба с послеоперационным парезом кишечника (паранефральная блокада, перидуральная блокада, прозерин, введение внутривенно 10%-ного раствора хлористого натрия, микро­клизмы с гипертоническим раствором, электростимуляция).

Кишечная непроходимость - это полное или частичное нарушение продвижения содержимого по кишечнику, относится к заболеваниям механического происхождения.

Чаще всего непроходимость тонкой кишки связана с образованием спаек и грыж.
Главной причиной непроходимости толстой кишки является рак толстой кишки.

Для кишечной непроходимости всех видов характерны главные патологические признаки:

• расширение кишки,
• потери жидкости и электролитов,
• одышка,
• тахикардия.

Нарушение кровообращения в стенке кишки значительно осложняет кишечную непроходимость. В результате появляется кровотечение. В связи с этим успешность лечения полностью зависит от срока проведения операции и объема кровезамещающей терапии.

При кишечной непроходимости появляется видимая на глаз перистальтика. Она сопровождается высокими звонкими звуками с металлическим оттенком, часто булькающими, напоминающими звук воды, выливающейся из бутылки. Одновременно с перистальтическими волнами возникают или усиливаются боли в животе.

Перистальтические шумы отсутствуют при перитоните, в послеоперационном периоде и при паралитической непроходимости.

Виды кишечной непроходимости

Все виды непроходимости кишечника могут быть разделены на две основные группы:

• механическая , которая в свою очередь бывает обтурационной (закупорка кишки) и странгуляционной (с нарушением кровообращения в кишке),
• динамическая или физиологическая.

Механическая непроходимость

Причинами механической непроходимости могут быть:

• закупорка просвета кишки,
• перекручивание (заворот) кишки,
• ущемление кишки.

Самым ранним симптомом механической непроходимости является резкое расширение средних отделов кишечника.

Обтурационная непроходимость (закупорка)

В случае обтурации (закупорки) просвета кишки нарушение продвижения кишечного содержимого является главным ее проявлением. Различают высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) обтурационную непроходимость.

Основные симптомы любой обтурации (закупорки) кишки:

• боль,
• рвота,
• отсутствие стула.

Виды боли . Боль - наиболее ранний характерный признак кишечной непроходимости. Обычно она очень сильная, схваткообразная. Периодическая схваткообразная боль является результатом расширения кишки и ее сокращений.

Если боль носит хронический характер, то это может свидетельствовать о постепенном сужении просвета кишки.

Постоянная сильная боль может быть признаком развития странгуляции (сдавливания кровеносных сосудов), перфорации, перитонита.

Боль при тонкокишечной непроходимости чаще локализуется в верхней или средней части живота.

Толстокишечная непроходимость проявляется болями внизу живота или в проекции ободочной кишки.

Характер рвоты . Рвота - другой важный признак кишечной непроходимости. Время начала рвоты зависит от того, в какой части кишечника возникла непроходимость. Чем она ниже (ближе к прямой кишке), тем позже появляется рвота. При непроходимости ободочной кишки рвота может отсутствовать или появляться поздно в зависимости от нормального функционирования илеоцекального клапана.

Особенности рвотных масс определяются локализацией непроходимости, степенью прекращения моторики, бактериального роста, гнилостных процессов в кишечнике. Характер рвотных масс имеет значение для предварительной диагностики.

Чем ниже располагается патологический процесс, тем чаще рвота имеет фекальный запах.

Отсутствие стула . Стойкое отсутствие стула и газов - признак прекращения работы кишечника. В зависимости от уровня непроходимости и количества содержимого в дистальной части кишечника запор может быть частичным и полным.

Обтурационная тонкокишечная непроходимость

Симптомы высокой кишечной непроходимости проявляются в виде ранней сильной рвоты желудочным содержимым и желчью. Поскольку остальная часть кишки практически пуста, то отсутствует дефекация.

При непроходимости тонкой кишки ухудшается всасывание воды и электролитов и одновременно увеличивается секреция. В результате нарушается перистальтика, нарушаются все функции кишки. В ней скапливается большое количество жидкости, поступающей из крови. Кишка растягивается, всасывание из растянутого сегмента прекращается. Содержимое быстро инфицируется микробной флорой и становится источником токсинов.

Если внутрикишечное давление достигает уровня артериального давления, то происходит нарушение микроциркуляции кишечной стенки и возникает гангрена кишечной стенки. Через стенку, пораженную гангреной, жидкость устремляется в брюшную полость. С целью профилактики перитонита и уменьшения интоксикации очень важно быстро удалять эту жидкость из брюшной полости.

Обтурационная толстокишечная непроходимость

Симптомы - прогрессирующий запор, боли в животе и метеоризм, рвота с запахом фекалий или фекальными массами.

Причиной этого вида непроходимости в большинстве случаев является карцинома.

Диагноз устанавливается на основании данных ректороманоскопии.

Странгуляционная непроходимость

Странгуляционная кишечная непроходимость - это сочетание непроходимости с нарушением кровоснабжения в кишечной петле в результате ущемления или заворота кишки.

Основными причинами непроходимости этого вида являются:

• ущемление грыжи,
• инвагинация,
• спайки,
• заворот,
• опухоль,
• желчный камень.

Механическая непроходимость может быть вызвана инородными телами. Ее могут вызвать пищевые комки, образующиеся после обильной еды, особенно квашенной капусты, макарон или попадания в кишечник фруктовых косточек, апельсин и др.
Часто таким инородным телом являются желчные камни, если они достигают размера 2-2,5 см.

Желчные камни образуются при желчнокаменной болезни. Эта болезнь развивается чаще у женщин среднего и пожилого возраста, если в прошлом у них были приступы печеночной колики или обострения холецистита. При этом приступ непроходимости похож на очередную желчную колику, что затрудняет диагностику. Поэтому при таких приступах следует срочно обращаться к врачу.

Симптомы при странгуляции

При странгуляции жидкость в значительном количестве перемещается в брюшную полость вместе с кровью. В результате частота пульса увеличивается по мере нарастания перитонита или другого осложнения.

При обтурационной непроходимости артериальное давление и частота дыхания на ранних стадиях не меняются, отсутствуют напряжение мышц живота и болезненность при его пальпации. При появлении этих симптомов в сочетании с лихорадкой, тахикардией и лейкоцитозом нужно предполагать странгуляцию.

Заворот кишки

В этом случае кишка перекручивается вокруг себя.

Причиной этого могут быть анатомические особенности брыжейки, хронический запор, употребление грубой пищи в большом количестве. У мужчин это заболевание встречается чаще, чем у женщин.

Симптомы начинают проявляться резко:

• внезапная боль в животе,
• быстрое нарастание вздутия живота,
• рвота нехарактерна,
• может быть кровь в кале в небольшом количестве.

В случае заворота тонкой кишки быстро наступает гангрена, поэтому большое значение имеет ранняя диагностика и неотложная операция.

При завороте сигмовидной ободочной кишки делают попытку ее расправить при помощи колоноскопа. Если это удается сделать, то наступает быстрое улучшение состояния.
Если же сделать это не получается, то нужна немедленная операция.

Инвагинация

Инвагинация - это внедрение одного участка кишки в другой.

Большинство инвагинаций (85-89 %) возникает у грудных детей в возрасте от 4 до 10 мес. Чаще болеют мальчики.

Различают следующие виды:

1. Тонко-кишечные инвагинации . Внедрение тонкой кишки в тонкую (20-25 % всех случаев).
2. Тонко-толстокишечные инвагинации . Внедрение тонкой кишки в слепую (50-65 %), а у детей — 85 %.
3. Толсто-толсто кишечные инвагинации . Внедрение толстой кишки в толстую (10 %).

У большинства взрослых причиной инвагинации является доброкачественная или злокачественная опухоль кишечника.

У детей инвагинация возникает при переходе от грудного питания к смешанному, но конкретная причина остается неизвестной.

Симптомы острой инвагинации

При острой инвагинации проявляются три основных симптома:

• внезапная сильная боль схваткообразного характера,
• кровянистые выделения из прямой кишки с развитием коллапса,
• опухолевидное образование шаровидной или колбасовидной формы, определяемое при пальпации живота.

Хроническая инвагинция

Хроническая инвагинация встречается редко, но может развиться в любом возрасте. При внедрении части кишки просвет не перекрывается полностью и пища продолжает продвигаться через узкое отверстие.

Непроходимость проявляется приступами, которые могут заканчиваться самостоятельно.

Лечение хронической инвагинации

У взрослых лечение хирургическое.

У детей до 5 лет можно попытаться ликвидировать инвагинацию с помощью бариевой клизмы. Если это не удается, то необходимо хирургическое лечение.

Динамическая (функциональная) кишечная непроходимость

Динамическая кишечная непроходимость развивается вследствие паралича или резкого спазма мышечной оболочки стенки кишки. В зависимости от этого различают паралитическую (адинамическую), спастическую непроходимость и моторную дисфункцию с невыявленной причиной (кишечная псевдообструкция).

Динамическая кишечная непроходимость развивается рефлекторно при сильных болях различного происхождения, стрессах, метаболических нарушениях.

Для нее характерно увеличение живота, отсутствие перистальтических шумов и болей в животе. Лечение зависит от причины непроходимости.

Причин развития динамической непроходимости много.

Причины паралитической непроходимости

• Травмы брюшины,
• перитонит,
• острый панкреатит, ранний,
• пневмония,
• сахарный диабет,
• инфекции,
• инфаркт миокарда,
• повреждения и болезни позвоночника,
• печеночная и почечная колика.

Паралитическая непроходимость может развиться как результат сильных болей в животе любого происхождения.
Главным признаком является увеличение живота и отсутствие перистальтических шумов. Вздутие может быть сильно выраженным, живот симметричен. При пальпации брюшная стенка мягкая и безболезненная.

Ликвидации непроходимости может способствовать электростимуляция кишечника специальными приборами.

Спастическая кишечная непроходимость

Спастическая непроходимость возникает вследствие сильного продолжительного спазма кишечника. Этот вид непроходимости встречается значительно реже, чем паралитическая непроходимость.

Причины спастической непроходимости:

• истерия,
• передозировка никотина,

Лечение в этом случае заключается в устранении спазма и причины спазма.

Кишечная псевдообструкция

Кишечная псевдообструкция - это нарушение проходимости, связанные с нарушением моторики кишечника, причины которой не установлены.

Различают наследственную псевдообструкцию и вторичные ее формы.

Вторичная псевдообструкция развивается при различных заболеваниях, которые могут привести поражению мышц не только кишечника, но и внутренних органов.

Диагностика

При опросе врачу необходимо получить сведения о прежних заболеваниях и операциях, присутствии крови в кале, предыдущих диагнозах (болезнь Крона, туберкулез), а также употреблении лекарств, способных повлиять на моторику кишечника.

Самыми важными симптомами при осмотре являются вздутие живота, интенсивность перистальтических шумов и степень обезвоживания больного. Грыжи и спайки брюшной полости составляют 50% причин от всех случаев кишечной непроходимости.

Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование.

Обзорный снимок брюшной полости позволяет:

• подтвердить непроходимость,
• установить ее локализацию в тонкой и толстой кишке,
• отличить механическую непроходимость от паралитической.

Для уточнения диагноза в отдельных случаях проводится (ирригоскопия).

• пальцевое исследование прямой кишки,

Перед проведением колоноскопии проводится подготовка - ставятся 3 обычные клизмы по 1,5 л каждая, с промежутком в 30 мин.

Лечение

Острая кишечная непроходимость относится к неотложным заболеваниям, странгуляционная обструкция свидетельствует об еще более экстренной ситуации. В этих случаях необходимо хирургическое лечение.

Цели лечения:

• коррекция водно-электролитных отклонений
• ликвидация обструкции
• постоянный отсос из кишки содержимого и предупреждение ее перерастяжения.

Основная цель - оперативное устранение кишечной непроходимости. Исключением может быть спаечная непроходимость и частичная непроходимость при болезни Крона. В этих случаях она может быть восстановлена с помощью интраназальной интрубации специальным зондом.

Прогноз

Благодаря ранней диагностики, совершенствованию комплексной терапии и своевременности операций смертность в последние десятилетия уменьшалась. На успешность лечения влияют такие факторы как:

• возраст больного,
• причины,
• локализация непроходимости,
• осложнения.

Внимание!

Кишечная непроходимость является очень грозным признаком. От быстроты постановки диагноза и хирургического лечения зависит жизнь больного. При первых признаках необходимо срочно обратиться к врачу.