Пластические операции на сухожилиях широко распространены в клинической практике, отличаются сложностью и имеют свою специфику. Сухожилия являются основным звеном кинематической цепи и отвечают за передачу движений от мышцы к костным структурам.
Перемещение (скольжение) сухожилия обеспечивается особой рыхлой жировой клетчаткой, которая называется paratenon. Скольжение сухожилия в местах наибольшего трения (около суставов) обеспечивается за счет сухожильных влагалищ и синовиальной жидкости, находящихся в синовиальном канале. Удержание сухожилия в правильном положении достигается за счет поддерживающего аппарата — специальных связок, фиксирующих сухожилие вблизи кости.
Сухожильная ткань является исключительно прочной благодаря тому, что она состоит преимущественно из продольно ориентированных коллагеновых и эластических волокон, поэтому подкожные разрывы сухожилий в основном происходят в области их перехода в мышечное брюшко или в точке фиксации к кости.
Теноциты являются высокодифференцированными клетками и при повреждении не участвуют в процессах репаративной регенерации. Непосредственно после травмы пространство между концами сухожилия заполняется кровяным сгустком, который к концу 1-й недели превращается в молодую соединительную ткань с большим количеством клеток и сосудов. На 2-й неделе процесс начинается процесс соединительно-тканного волокнообразования. На 3-й и 4-й неделях молодая волокнистая соединительная ткань созревает, а количество клеток и сосудов уменьшается. В последующие несколько месяцев, под влиянием двигательной активности, процессы «созревания» рубцовой ткани формируют тено-подобную ткань, которая отличается от сухожильной ткани увеличением числа клеточных элементов, неточной продольной ориентацией волокон и большим количеством внутриствольных сосудов.
При пересечении сухожилия его концы расходятся в связи с сокращением мышцы. Величина диастаза зависит от уровня повреждения сухожилия так как перемещение центрального конца ограничивается за счет mesotenon. В этом случае в пространстве между концами сухожилий может образоваться рубец, который трансформирующийся в сухожилие подобную ткань. Кинематическая цепь самостоятельно восстанавливается, однако функция ухудшается за счет удлинения сухожилия, снижения силы укороченной мышцы и нарушения баланса сил антагонистов.
В большинстве случаев диастаз между концами сухожилия слишком велик, поэтому самостоятельное восстановление кинематической цепи невозможно. При этом мышца постоянно находится в сокращенном состоянии, что постепенно уменьшает ее сократительную способность, силу и способность к растяжению. Эти изменения становятся необратимыми уже через 5—6 нед. после травмы и возникает дефект сухожильной ткани.
На концах сухожилий образуются булавовидные утолщения, фиксированные к окружающим тканям, которые легко разделимы в первые 3 мес. после травмы, в более поздние сроки выделение концов сухожилий значительно затрудняется.
При первичном сухожильном шве образование сухожилие подобной ткани происходит в узком пространстве между концами сухожилия. При этом впервые 2—3 нед. развивается отек концов сухожилия, что проявляется максимальным снижением прочности сухожильного шва и ухудшением скольжения за счет повреждения paratenon. Соединение концов сухожилия фиброзной тканью ведет к восстановлению непрерывности кинематической цепи, с одной стороны, с другой, формирующиеся между сухожилием и окружающими тканями рубцы приводят к нарушению скольжения. Поэтому в зонах, где сухожилия окружены ригидными, плохо смещающимися тканями, негативные последствия рубцовых сращений значительны, такие зоны названы критическими (Рис. 07.01).
Прежде всего, это относится к зонам синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти и стопы. При травмах в пределах этих зон используют специальные методы восстановления сухожилий и особые программы послеоперационного ведения больных.
Среди факторов, неблагоприятно влияющих на регенерацию сухожилий, прежде всего нужно отметить нарушения кровоснабжения, обширные рубцовые изменения тканей по ходу сухожилий. Поэтому приходится прибегать к различным пластическим и реконструктивным операциям на сухожилиях.
Сухожильный шов является частой хирургической процедурой. Выбор варианта сухожильного шва среди его многочисленных разновидностей зависит от многих факторов, наиболее важными из которых являются локализация повреждения, характер окружающих сухожилие тканей и амплитуда движений сухожилий на уровне пересечения.
Тендопластика является одной из наиболее распространенных операций и предполагает замещение дефектов сухожилий биологическими материалами.
В зависимости от сроков проведения выделяют первичную тендопластику, осуществляемую до заживления первичной раны, и отсроченную тендопластику, проводимую в более поздние сроки. По количеству этапов лечения тендопластика может быть одно- и двухэтапной. Наиболее широко в клинической практике используют отсроченную одноэтапную аутотендопластику, реже — вмешательства в два этапа. В последнем случае задачей первого этапа лечения является создание условий, благоприятных для замещения дефекта трансплантатом. Для этого осуществляют временную имплантацию полимерных стержней в ткани и проводят другие пластические операции. Наконец, в зависимости от вида трансплантатов различают ауто-, алло- и ксенопластику.
Среди других видов пластических и реконструктивных операций могут выполняться удлинение или укорочение сухожилий, их транспозиция (перемещение в новое ложе с изменением точки прикрепления и, как правило, с сохранением точки начала), тендолиз (освобождение из рубцов) и тенодез (ограничение объема движений в суставе путем фиксации сухожилий в определенном положении).
При пересадке некровоснабжаемых сухожильных аутотрансплантатов сохраняется жизнеспособность теноцитов, клеток стромы и эндотелия сосудов, а также связей клеточных элементов со структурами матрикса .
При пересадке сухожильных аллотрансплантатов их клетки погибают и постепенно замещаются клетками окружающих тканей, что сопровождается сосудистой инвазией. Коллагеновые и эластические волокна способны сохраняться продолжительно (до 6 мес. и более) и постепенно замещаются вновь образованными волокнистыми структурами.
Судьба сухожильных ксенотрансплантатов аналогична судьбе аллосухожилий с той лишь разницей, что все репаративные процессы протекают быстрее и с высокой активностью. По этим причинам ксеносухожилия в клинической практике не используются .
Выбор метода реконструкции сухожилий основывается на оценке многих факторов, наиболее важными из которых являются:
1) сроки, прошедшие с момента травмы;
2) рубцовые изменения тканей по ходу сухожилий;
3) состояние кожи, наличие ее дефицита;
4) состояние мышц, суставов, костей.
Их учет позволяет сделать выбор между тремя основными группами методов реконструкции сухожильного аппарата: сухожильным швом, одноэтапной тепдопластикой и двухэтапным замещением дефектов сухожилий. [Б].
Сухожильный шов показан в тех случаях, когда концы сухожилия могут быть соединены без диастаза, при нормальном состоянии других звеньев поврежденной кинематической цепи. Первичный сухожильный шов выполняется в пределах 10—12 сут. после травмы—срока, необходимого для заживления раны. Вмешательство выполняют обычно при ее резаном характере, отсутствии признаков инфекции, наличии подготовленного специалиста по хирургии кисти и соответствующего оснащения.
Отсроченный сухожильный шов накладывают в сроки от 12 дней до 1,5 мес. при тех же условиях. Он часто целесообразен при менее благоприятных повреждениях (рвано-ушибленные раны), если рана зажила без осложнений. Выполнение данного вмешательства возможно лишь в первые 5—6 нед. с момента травмы, поскольку в более поздний период сопоставление концов сухожилия без диастаза не возможно.
При неустранимом диастазе между концами сухожилия показана тендопластика. Выбор ее основного варианта (одноэтапного или двухэтапного) основан на оценке исходных условий проведения операции.
Благоприятные условия характеризуются минимальными рубцами по ходу сухожилия, нормальным состоянием кожи, сохранением полного объема и безболезненности пассивных движений в суставах.
Неблагоприятными исходными условиями являются обширные повреждения, осложненное заживление ран, распространенные рубцовые изменения тканей по ходу сухожилия.
Во многих случаях может быть предпринята одноэтапная реконструкция сухожилий. Однако, прогноз для хорошего восстановления функции не надежен. Более продолжительным является двухэтапное.
Задача первого этапа операции — перевести неблагоприятные исходные условия в благоприятные, что необходимо для эффективной пересадки сухожильного трансплантата. На этом этапе восстанавливается полноценный кожный покров, полный объем пассивных движений в суставах и скользящий аппарат, что обеспечивается имплантацией в ткани полимерных стержней из силикона . Вокруг имплантатов в течении 6-8 нед. образуется тонкая соединительно-тканная капсула, которая в последующем берет на себя функцию сухожильного влагалища.
Замещением дефекта сухожилия необходимо трансплантатом оптимальной длины, толщины и прочности. Учитывая то, что зона в области шва сухожилия и трансплантата несколько деформируется, что создает препятствие скольжению не зависимо от способа тендорафии. В связи с этим, целесообразно вынести зону сухожильного анастомоза за пределы кисти.
Полноценное восстановление функции поврежденной кинематической цепи возможно только при полноценной функции мышцы, которая может быть улучшена путем консервативного лечения, включающего массаж, электромиостимуляцию и активную физкультуру. В ходе операции иногда нужно освободить мышцы от рубцовых сращений с окружающими тканями (миолиз).
Основные технические принципы операций на сухожилиях заключаются в минимальной травматизации тканей в ходе восстановления нарушенных анатомических структур, что уменьшает образования послеоперационных рубцов; бережное обращения с тканями (особенно со скользящими поверхностями) и максимального сохранения кровоснабжения сухожилий.
Даже при идеальной реализации биомеханических и технических принципов возможен отрицательный исход вмешательства, если в послеоперационном периоде не будет решена главная задача—оптимизация биологически закономерного процесса образования сращений сухожилия с окружающими тканями. Это достигается лишь при неосложненном заживлении ран и использовании специальных реабилитационных программ в послеоперационном периоде.
ВИДЫ И СПОСОБЫ НАЛОЖЕНИЯ СУХОЖИЛЬНОГО ШВА
Сухожильные швы предназначены для фиксации сухожилия к кости и соединение сухожилий с сухожилиями.
Оба вида швов, в свою очередь, могут быть удаляемыми и погружными, а погружные— основными и дополнительными. Особой разновидностью является блокирующий сухожильный шов, который может применяться в хирургии кисти.
Удаляемые сухожильные швы были предложены S.Bunnell в 1944 г. Их идея обосновывалась тем, что наличие недостаточно инертного шовного материала в тканях вызывает активную клеточную реакцию, что приводит к образованию дополнительных спаек сухожилия с окружающими тканями . При определенной технике наложения шва нить может быть удалена из тканей после того, как сухожилие достаточно прочно срастется с тканями в точке фиксации (от 4 до 6 нед.).
Современные шовные материалы обладают высокой инертностью поэтому необходимость наложения съёмных швов уменьшается. Погружные швы, накладываемые в зонах с высокой амплитудой движения сухожилий, не препятствуют их свободному перемещению.
Основным требованием к швам, фиксирующим сухожилия к кости является прочность фиксации. В зависимости от силы тяги мышцы фиксация сухожилия к параоссальным тканям, чрескостное проведение шовной нити и чрескостное проведение сухожилия (Рис. 07.02).
Наиболее разнообразны способы фиксации сухожилия к сухожилию. Предъявляемые к ним требования в первую очередь определяются анатомо-функ-циональными особенностями зоны повреждения и различиями в поперечном сечении сухожилий.
Сухожильный шов в «критической» зоне должен обеспечивать наилучшие условия для скольжения, в связи, с чем к нему предъявляют следующие требования: 1) диаметр концов сухожилий должен совпадать; в противном случае место сухожильного шва следует вынести за пределы «критической» зоны; 2) шов должен быть прочным; 3) он должен в минимальной степени деформировать конец сухожилия; 4) основная фиксирующая нить должна располагаться внутриствольно; 5) следует стремиться к идеальному сопоставлению концов сухожилия; 6) необходимо, чтобы кровообращение в концах сухожилий нарушалось в минимальной степени (Рис. 07.03).
Микрохирургический шов сухожилий (Рис. 07.04), сочетание прочного внутриствольного шва с обвивным микрошвом epitenon нитью 6/0—8/0 в максимальной степени соответствует наиболее жестким требованиям .
В тех случаях, когда в «критической» зоне приходится сшивать сухожилия различного калибра, целесообразно воспользоваться одним из способов наложения шва, обеспечивающих относительно плавное изменение диаметра большого сухожилия.
Требования, предъявляемые к сухожильному шву, накладываемому за пределами «критической» зоны, существенно снижаются. При сохранении прочности соединения, деформация сухожилия в зоне шва считается допустимой, так как не оказывает существенного влияния на восстановление функции.
С учетом сказанного широко применяются наиболее надежные варианты шва по тину «конец в конец». Наиболее простым и надежным, особенно при разволокненном конце сухожилия, является шов по Фришу, широко применяемый при подкожных разрывах пяточного сухожилия.
При значительной разнице в диаметре могут быть использованы швы по тину «бок в бок», а также способ Pulvertaft, обеспечивающие наиболее прочную (Рис. 07.05).
В качестве сухожильных аутотрансплантатов используются сухожилия, взятие которых не вызывает значительных функциональных и косметических нарушений.
Сухожилие длиной ладонной мышцы имеет значительную длину (от 15 до 20 см и более, включая внутримышечную часть), достаточную площадь поперечного сечения и прочность. Его утрата не вызывает функциональных нарушений, а взятие—технических трудностей. К недостаткам этого источника сухожильных трансплантатов относятся ограниченное количество пластического материала, отсутствие сухожилия у 15 % людей и иногда недостаточная его длина. При множественных повреждениях пальцев предпочтительно использовать другие источники пластического материала.
Проверить наличие сухожилия длинной ладонной мышцы можно, если напрячь выпрямленные пальцы кисти при се некотором сгибании в лучезапястном суставе. Из небольшого поперечного доступа сухожилие обнажают у места перехода в ладонный апоневроз. При этом следует быть осторожным, чтобы не повредить расположенный рядом срединный нерв. Конец сухожилия прошивают и отсекают, после чего при потягивании за лигатуры с одновременной пальпацией легко определить его ход под кожей. Это позволяет из двух дополнительных поперечных доступов полностью выделить сухожилие до его внутримышечного участка, после чего его отсекают от мышечного брюшка.
Сухожилия длинных разгибателей II—V пальцев стопы. Для данного источника характерны значительное число донорских сухожилий (по 4 на каждой стопе), их значительная длина (до 25—30 см), а также незначительные утраты функции и косметический дефект после взятия. В то же время иногда сухожилия имеют недостаточную толщину (чаще на IV— V пальцах), а их выделение на всю длину технически непросто. Данный источник сухожилий широко используется в хирургии кисти, а также при восстановительных операциях на других сегментах.
Широкая фасция бедра является практически неограниченным источником пластического материала и при замещении крупных сухожилий должна быть свернута в трубку. В связи с тем, что ее поверхность обладает не столь высокими показателями скольжения, лоскуты из широкой фасции бедра не используют для замещения дефектов сухожилий сгибателей пальцев кисти.
В то же время их пересадка может дать хороший результат при замещении других сухожилий, в том числе в виде кровоснабжаемых трансплантатов, включающих кожно-фасциальные лоскуты с наружной поверхности бедра [Б, 2].
Одноэтапная тендопластика некровоснабжаемым трансплантатом является наиболее распространенной операцией, в ходе которой сухожильную вставку вшивают в дефект сухожилия (Рис. 07.06). В подавляющем большинстве случаев операция данного типа выполняется при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти.
Двухэтапная тендопластика применяется исключительно в хирургии сухожилий сгибателей пальцев кисти и заключается в том, что в ходе 1-го этапа лечения создают более благоприятные условия для последующей пересадки сухожильного трансплантата (Рис. 07.07). На втором этапе из двух отдельных разрезов на уровне ногтевой фаланги и в средней трети ладони (или на предплечье) удаляют силиконовый стержень и вместо него проводят сухожильный трансплантат (Рис. 07.08).
Тендопластика, сочетающаяся с пересадкой сложных кожных лоскутов. При сочетании дефектов сухожилий с дефектами кожи эти две проблемы могут быть решены одномоментно, так как только при нормальном состоянии окружающих сухожилие тканей может быть восстановлена их функция. Наиболее часто эта ситуация возникает при ранениях предплечья в нижней трети.
При сочетании дефекта мягких тканей с дефектом сухожилий могут быть использованы кровоснабжаемые комплексы тканей, включающие сухожилия. Для этого может быть использован тыльный лоскут стопы, взятый с сухожилиями длинных разгибателей II—V пальцев . Примером такого вида операции служит пациент К., получивший рваную рану правого предплечья с первичным дефектом сухожилий длинного и короткого разгибателей первого пальца, сухожилие длинной отводящей мышцы 1 пальца и поверхностной ветви лучевого нерва (Рис. 07.09). После экономной резекции краев раны (Рис. 07.10), выполнен забор тыльного лоскута стопы с сухожилиями длинных разгибателей 2-3-4 пальцев и тыльного нерва стопы (Рис. 07.11 и Рис. 07.12). Лоскут перенесен на предплечье, выполнен микрохирургический шов лучевой артерии и артерии трансплантата (тыльной артерии стопы) по типу “конец в бок”, подкожной вены предплечья и тыльной вены стопы по типу “конец в конец” (Рис.07.13), восстановлены сухожилия длинного и короткого разгибателей первого пальца, сухожилие длинной отводящей мышцы первого пальца и поверхностная ветвь лучевого нерва (Рис. 07.14). Функция кисти через 2 месяца после операции (Рис. 07.15, Рис. 07.16 и Рис. 07.17). Функция стопы после подобного вида операции не страдает (Рис. 07.18).
Транспозиция сухожилий является одним из методов замещения дефектов сухожилий, когда для этого используют рядом расположенное сухожилие, мышца которого может быть переключена на новую функцию без значительных функциональных утрат. Наиболее часто используют одно из парных сухожилий смежных с зоной дефекта (поверхностные и глубокие сухожилия сгибателей, общий и собственный разгибатели II и V пальцев кисти) (Рис. 07.19 и Рис. 07.20).
Рис. 07.01. Критическая зона (заштрихована) сухожилий сгибателей на кисти.
Рис. 07.02. Схема шва сухожилия к кости.
Рис. 07.03. Виды сухожильного шва: 1- Ланге, 2- Кюнео, 3 и 4 - Казакова, 5 - Хеглера, 6 - Малевича, 7 - Розова, 8 - Фриша.
Рис. 07.04. Схема микрохирургического шва сухожилия.
Рис. 07.05. Схема шва сухожилия к сухожилию вне критической зоны кисти.
Рис. 07.06. Схема первичной аутотендопластики.
Рис. 07.07. Схема первого этапа аутотендопластики, имплантация силиконового стержня.
Рис. 07.08. Схема второго этапа аутотендопластики, удаление силиконового имплантата и проведение сухожильного трансплантата.
Рис. 07.09. Пациент К., вид раны до операции.
Рис. 07.10. Пациент К., выполнена экономная некрэктомия, выделены концы поврежденных сухожилий, и стрелкой показан лучевой сосудистый пучок.
Рис. 07.11. Пациент К., разметка забора тыльного лоскута стопы.
Рис. 07.12. Пациент К., мобилизация тыльного лоскута стопы.
Рис. 07.13. Микрососудистый шов артерии по типу «конец в бок» и вены по типу «конец в конец» увеличение х10.
Рис. 07.14. Пациент К., вид предплечья после операции.
Рис. 07.15., Рис. 07.16 и Рис. 07.17. Пациент К., функция кисти через 2 месяца после операции.
Рис. 07.18. Пациент К., вид донорского места, нарушения функции стопы нет.
Рис. 07.19. Схема транспозиции сухожилия поверхностного сгибателя 4 пальца в позицию длинного сгибателя 1 пальца.
Рис. 07.20. Схема транспозиции сухожилия поверхностного сгибателя 3 пальца в позицию глубокого сгибателя 2 пальца.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия.- Спб.: Гиппократ, 1998.- 744 с.
Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г. Микрохирургическая техника и методика разработки движений при первичном шве сухожилий глубоких сгибателей пальцев в «ничейной» зоне кисти // Ортопед, травматол.— 1983,— № 9.— С. 34—37.
Волкова А.М. Хирургии кисти.- Екатеринбург: Сред. Урал. Кн. Изд-во, 1991.-304 с.
Кичемасов С.Х., Белоусов A.E., Кочиш А.Ю. Современные возможности пластики дефектов кожи и сухожилий // Вести, хир.- 1990-Т. 145, № 12- С. 54-57.
Кош Р. Хирургия кисти.-Будапешт: Академия наук Венгрии, 1966.- 512 с.
Матев И.Б., Банков С.Д. Реабилитация при повреждениях руки.- София: Медицина и Физкультура, 1981.- 256 с.
Розов В.И. Повреждение сухожилий кисти и пальцев. Л: Медгиз, 1952.-187 с.
Ткаченко С.С., Белоусов А.Е., Борисов С-А.. Губочкин Н.Г. Комплексное лечение больных с повреждениями сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти // Воен.-мед. журн- 1983- ¹ 6- С. 25-28.
Bunnell S. Surgery of the hand (third edition).— Philadelphia, Montreal: J.B.Lippincot Co., 1948.— 1079 p.
Kleinert H.F... Schepel S., Gill T. Flexor tendon injuries // Surg. Clin. N. Amer- 1981.- Vol. 61, 2.- P. 267-286.
Peer 1.Л. Transplantation of tissues.— Vol. 1.— Baltimore: The Wiliams and Wilkins Co., 1955.- 421 p.
Pulvertaft R.G. Tendon grafts for flexor tendon injuries in the fingers and thumb.- J. Bone Joint Surg., 38-B, 1956, 175-194
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии - ортопедии, хирургии кисти и микрохирургии. Используют сухожилия поверхностных сгибателей 4 и 5 пальцев, которые отсекают от места их дистального прикрепления и в зоне сухожильно-мышечного перехода. Одно или оба сухожилия мобилизуют на всем протяжении между этими точками вместе с эпитеноном, а в области от нижней трети предплечья до середины карпального канала вместе с локтевым сосудистым пучком, сохраняя имеющиеся связи между сухожилием и сосудами. После смещения локтевого сосудистого пучка кнаружи сухожильный трансплантат используют для замещения дефекта утраченного сухожилия, что восстанавливает активную сгибательную функцию при необратимым разрушениях сухожильного влагалища.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, травматологии-ортопедии, хирургии кисти, сосудистой хирургии, микрохирургии. Восстановление функции пальцев после повреждения сухожилий сгибателей в отдаленные сроки после травмы или в остром периоде в случаях сильного разрушении фиброзно-апоневротических каналов и самого сухожилия требует выполнения пластики сухожилия (А. М. Волкова. Хирургия кисти. 1991. - T.1 - С. 147-148). Общепринятым способом является иссечение поврежденного сухожилия глубокого сгибателя в пределах синовиального влагалища и замещение дефекта за счет сухожильного аутотрансплантата из поверхностного сгибателя этого же пальца, сухожилия длинной ладонной или подошвенной мышц, сухожилий длинных разгибателей пальцев стопы (Ю.Ю. Колонтай с соав. Открытые повреждения кисти. Киев, 1983, - С. 115-117). Другим способом восстановления сухожилий сгибателей при застарелых их повреждениях или в свежих случаях, когда, в силу каких-то причин выполнение сухожильного шва или одноэтапной пластики невозможно является двухэтапная пластика сухожилия, когда концы поврежденного сухожилия иссекаются на протяжении пальца или всей кисти и в образовавшийся дефект укладывается сухожильный протез. Вокруг протеза формируется соединительнотканная капсула с гладкими стенками, в которую через 3-4 месяца, в результате повторного оперативного вмешательства вводится сухожильный аутотрансплантат соответствующего размера и накладываются два шва (L.H. Schneider, J.M. Hunter. Flexor Tendon - Late Reconstruction, // D.P. Green (ed) "Operative Hand Surgery", 1993. - V. 2 - P. 1886-1893). Основным недостатком обоих описанных способов сухожильной пластики являются отсутствие кровоснабжения у сухожильного трансплантата и, как следствие этого, его реваскуляризация идет с неизбежным некрозом части трансплантата, формированием необходимых для его жизнедеятельности рубцовых сращений на всем его протяжении и соответственно ограничением его скольжения. Преимущество использования кровоснабжаемых сухожилий перед некровоснабжаемыми, для пластики сухожилий, доказано экспериментальными исследованиями на кроликах (M. Moriyfma. Vascularized tendon grafting in rabbit // J. of Reconst. Microsurg. , V. 8. - N. 2. - 1992. - P. 83-91) и на приматах (D.I. Singer et al. Comparative study of vascularized and nonvascularized tendon grafts for reconstruction of flexor tendon in zone 2: An experimental study in primates. // J. Hand Surg. 1989; 14A, P. 55-63). В качестве прототипа нами использован способ, предложенный J.C. Guimberteau et al. (Mesovascularised island flexor tendon: new concepts and technigues for flexor tendon salvage surgery // Plast. and Reconstr. Surg., Vol. 89, N. 6, P. 1135 - 1147), состоящий в использовании для пластики сухожилий кровоснабжаемых сухожильных лоскутов на ножке. В качестве донорского материала используются сухожилия поверхностных сгибателей 4 и 5 пальцев кисти, которые мобилизуются на уровне карпального канала вместе с эпитеноном и локтевым сосудистым пучком, отсекается проксимально на уровне мышечно-сухожильного перехода и на уровне прикрепления дистально. Затем локтевой пучок лигируется проксимальнее отхождения сосудов к сухожилию. После вскрытия Guyon"s канала, мобилизации дистальной культи локтевого сосудистого пучка, лоскут поворачивается на 180 o и сухожилие используется для замещения утраченного другого сухожилия. Основными недостатками данного способа являются: 1. Необходимость перевязки одного из двух магистральных источников кровоснабжения кисти. 2. Кровоснабжение лоскута происходит ретроградным кровотоком, т.е. в противоположную естественному сторону. Особенно, это может затруднять венозный отток из лоскута. 3. При повороте происходит неизбежный перегиб или перекрут сосудистой ножки на 180 o , что может нарушать кровоток в ней, особенно в ее венозной части. 4. Участок мезотенона с кровоснабжающими сухожилие сосудами при повороте лоскута оказывается примерно в области пясно-фаланговых суставов и создает здесь избыток мягких тканей, который при ушивании кожной раны приходится плотно "утрамбовывать", тем самым затрудняя кровоток в проходящих в нем сосудах. 5. При повороте лоскута участок сухожилия, покрытый синовиальной оболочкой, (как известно, на трехфаланговых пальцах, кроме мизинца, синовиальная оболочка покрывает оба сухожилия от уровня шейки пястной кости и дистальнее) оказывается проксимальной частью сухожильного лоскута, а не покрытый синовиальной оболочкой проксимальный участок попадает в зону, где должно быть синовиальное влагалище. Это способствует образованию спаек на пальце между участком сухожилия, находившимся только что на месте перехода мышцы в сухожилие, а теперь выполняющим непривычные для себя функции "скользящих взаимоотношений" с фиброзным влагалищем, костями и суставами. Техническим результатом изобретения является восстановление активной сгибательной функции пальцев при необратимых разрушениях сухожильного влагалища и самого сухожилия во второй зоне, в результате ли травмы, заболевания, или хирургических вмешательств, продолжает оставаться сложной проблемой хирургии кисти. Зачастую утрата скользящего аппарата пальца и многократные попытки его реконструкции традиционными методами приводят к формированию контрактур в неповрежденных суставах пальца, полной потере надежды на возвращение утраченной функции пациентом и разочарованию хирурга в хирургии кисти вообще, и реконструктивной хирургии сухожилий сгибателей, в частности. Цель: добиться посредством нового способа пластики сухожилий сгибателей пальцев снижения количества осложнений. Способ пластики сухожилий сгибателей позволяет добиться поставленной цели, используя следующие технические приемы: мобилизуется в нижней трети предплечья локтевой сосудистый пучок вместе с сухожилием поверхностного сгибателя 4 пальца, если для реконструкции необходимо два донорских сухожилия, то и сухожилие поверхностного сгибателя 5 пальца, мягкие ткани, располагающиеся между сухожилиями и локтевым пучком, сохраняются. Основная часть сосудов, кровоснабжающих сухожилия поверхностных сгибателей в нижней трети предплечья, отходит от локтевого сосудистого пучка на протяжении 3-4 см, в области входа сухожилий в карпальный канал (J.C.Guimberteau et al. Mesovascularised island flexor tendon: new concepts and technigues for flexor tendon salvage surgery // Plast. and Reconstr. Surg., Vol. 89, N. 6, P. 1135-1147). После смещения локтевого пучка латерально примерно на 1 см, без его перевязки, пересечения сухожилия на уровне сухожильно-мышечного перехода и отсечения дистального прикрепления поверхностного сгибателя, сухожилие свободно смещается дистально, что позволяет его использовать для замещения дефекта любого сухожилия глубокого сгибателя. Дистальная часть донорского сухожилия оказывается покрытой синовиальной оболочкой. В случаях, когда необходимо восстанавливать сгибатели 4 или 5 пальцев, то возможно использовать в качестве донорского материала поверхностные сгибатели этих же пальцев. Клинический пример N 1: пациент Б-ин С.В., 1972 года рождения, в мае 1993 года получил ранение обоих сгибателей 2 пальца пр. кисти на уровне проксимальной трети проксимальной фаланги. В экстренном порядке выполнялся шов сухожилие глубокого сгибателя, поверхностный сгибатель иссечен. Восстановления скольжения сгибателя не произошло, дважды: в ноябре 1994 и сентябре 1995 выполнялся тенолиз глубокого сгибателя, в последнем случае мобилизация сухожилия сопровождалась пластикой фиброзной части влагалища. В течение 6 недель после последнего тенолиза активные движения восстанавливались нормально, но затем в результате нагрузки произошел разрыв сухожилия. 13.12.1995 г. выполнена операция: пластика сухожилия глубокого сгибателя IIп. кровоснабжаемым лоскутом сухожилия поверхностного сгибателя IVп. на локтевом сосудистом пучке. Ход операции: доступ по Bruner на 2 п. с переходом разреза на ладонь, вскрытием карпального канала по тенарной складке, переходом разреза на дистальную складку запястья и затем продольно оси предплечья по линии соответствующей сухожилию локтевого сгибателя кисти. На протяжении костно-фиброзного канала на 2 п. иссечено разорванное сухожилие глубокого сгибателя. После последовательного разделения мягких тканей выделен в дистальной трети предплечья, и мобилизован с внутренней стороны локтевой сосудистый пучок, затем с наружной стороны мобилизовано сухожилие поверхностного сгибателя 4 п. Не нарушая мягкотканные связи между ними, сухожилие и сосудистый пучок мобилизованы единым блоком со всех сторон. Из доступа по Bruner на 4 п. обнажено сухожильное влагалище, вскрыто поперечным разрезом на уровне проксимального края связки A4, и после сгибания средней фаланги пальца, из разреза влагалища пересечены обе ножки поверхностного сгибателя. Выполнена поперечная тенотомия сухожилия поверхностного сгибателя 4 п. на уровне сухожильно-мышечного перехода. Таким образом, сухожильный лоскут остался связан с окружающими тканями только за счет брыжейки на уровне входа в карпальный канал. Дистальный конец сухожильного лоскута подшит блокирующим швом Bunnell к дистальной фаланге 2 п., а проксимальный конец швом Pulvertaft к сухожилию глубокого сгибателя 2 п. в дистальной трети предплечья. Выполнена пластика отсутствующей связки A2 по Lister, трансплантатом из retinaculum extensorum. Гемостаз. Ушивание кожной раны. Восстановление активных движений происходит, на данный момент быстрее, чем при традиционных методах сухожильной пластики. Клинический пример N 2: Больная Б-лина С.Т. 1945 г.р. поступила в отделение хирургии кисти 12.01.96 с диагнозом: Застарелое повреждение сухожилий обоих сгибателей 4 п. правой кисти на уровне проксимального межфалангового сустава. Травма произошла 16.08.95. Ранее больная не лечилась. Пассивные движения в межфаланговых суставах пальца сохранены в полном объеме, активные движения в этих суставах отсутствуют. 18.01.96 выполнена операция. Дефект между концами сухожилия глубокого сгибателя составил 4 см, решено было выполнить сухожильную пластику кровоснабжаемым сухожильным трансплантатом сухожилия поверхностного сгибателя с поврежденного пальца. Сухожилие поверхностного сгибателя в нижней трети предплечья выделено с сохранением его связей с локтевым сосудистым пучком и мобилизацией самого пучка. Затем сухожилие пересечено на уровне сухожильно-мышечного перехода и мобилизовано на ладони без нарушения целостности эпитенона. После прошивания дистального конца трансплантата он проведен под сохранившимися связками фиброзного влагалища и, без натяжения мезотенона, в толще которого в нижней трети предплечья проходят сосуды к сухожилию, фиксирован швом Bunnell к месту прикрепления сухожилия глубокого сгибателя, дистальной фаланге. На предплечье проксимальный конец трансплантата и сухожилие глубокого сгибателя сшиты швом Pulvertaft, а мышца поверхностного сгибателя подшита проксимальнее этого шва. В послеоперационном периоде проводилось динамическое шинирование на сгибание по Kleinert. Восстановление активных движений в суставах пальца идет с опережением обычного графика.
Для получения положительных результатов хирургическое лечение застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев длительное и многоэтапное.
Вследствие отсутствия кафедр хирургии кисти и недостаточности сведений в учебниках травматологии и ортопедии приводят к тому, что травматологи общего профиля либо уделяют основное внимание лечению ран при сопутствующем повреждении сухожилий, либо берутся лечить эти повреждения, не имея достаточно сведений о динамике процессов регенерации и возникающих в процессе лечения контрактур. Поэтому в специализированном отделении лечение больного с повреждением сухожилий сгибателей пальцев начинается с момента первичного осмотра больного. Часто в этот момент обнаруживаются разгибательные фиксационные контрактуры межфаланговых суставов пальцев в нейтрально нулевой позиции. И, как правило, они обусловлены или гипсовой иммобилизацией в позиции нейтрального ноля, или отсутствием пассивных движений в суставах пальца после заживления ран. И то, и другое является тактической ошибкой. Лечение повреждений сухожилий в этих случаях начинается с ликвидации фиксационных контрактур. Это лечение занимает не менее двух недель, но иногда, при артрогенном компоненте повреждения, затягивается на несколько месяцев. Пластическая операция на сухожилиях возможна, если контрактуры нет вообще, или наблюдается контрактура не более чем в 1 балл (E1, F1).
Пластика сухожилий при застарелых повреждениях двухэтапная. На первом этапе в сухожильный канал имплантируется спейсер. На втором, собственно, осуществляется пластика. В первые сутки после операции наблюдается болевая контрактура. В течение нескольких дней наблюдается контрактура, обусловленная отеком перивульнарных тканей. Это - разновидность фиксационной контрактуры. Начиная с 9-го дня после операции наблюдается прогрессирование сгибательной артрогенной контрактуры до E1-F3 баллов. Такие контрактуры наблюдаются даже при выполнении больным комплекса лечебной физкультуры и всех рекомендаций врача. Медленный их регресс начинается с пятой-шестой недели после операции. После эндопротезирования сухожилия (установки сухожильного спейсера) регресс контрактуры более скорый, чем после сухожильной аутопластики. Как правило, результаты оперативного лечения контрактур оцениваются через год после выполнения последнего оперативного вмешательства.
Полное восстановление подвижности в суставах оперированного луча кисти - достаточно сложная задача, и наблюдается оно обычно после нетяжелой травмы, при склонности суставов к гипермобильности, молодом возрасте пациентов и отсутствии дефектов лечения на каждом этапе. Чаще наблюдаются остаточные явления в виде неполного разгибания в суставах пальцев. До 2-х баллов в дистальных и до 1-го балла в проксимальных межфаланговых суставах. Такая контрактура может регрессировать больше года, но больные за это время адаптируются в бытовом и профессиональном плане и на осмотр, как правило, не являются. Сгибательная контрактура сустава более 3-х баллов, на наш взгляд, обусловлена изменившейся биомеханикой вследствие повреждения кольцевидных связок, которое в свою очередь может быть обусловлено тяжелой травмой или ятрогенией. а также - неправильным выбором длины трансплантата на операции.
Двухэтапный метод оперативного лечения застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти позволяет значительно улучшить результаты лечения. Однако, в процессе лечения возникают, развиваются и регрессируют различные виды контрактур. Это необходимо учитывать, чтобы контрактуры не стали необратимыми.
Оноприенко Г.А., Царев В.Н., Зубиков В.С., Волошин В.П., Дорожко И.Г., Литвинов В.В.
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация способов пластики сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти при их повреждениях в зоне костно-фиброзного канала
На правах рукописи
ЩЕРБАКОВ Михаил Александрович
ОПТИМИЗАЦИЯ СПОСОБОВ ПЛАСТИКИ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ 2-5-го ПАЛЬЦЕВ КИСТИ ПРИ ИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ В ЗОНЕ КОСТНО-ФИБРОЗНОГО КАНАЛА
Саратов 2009
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Научный руководитель:
Официальные оппоненты:
Ведущая организация:
доктор медицинских наук, профессор БЕЙДИК Олег Викторович доктор медицинских наук, профессор МАЛАНИН Дмитрий Александрович;
доктор медицинских наук, профессор РЕШЕТНИКОВ Николай Петрович
государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
диссертационного совета Д. 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава по адресу: г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,
профессор Г. Н. Маслякова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы
Среди всех травм повреждения кисти занимают значительное место -от 17,5 до 70 % (Дедушкин В. С., 1969; Колонтай Ю. Ю., 1979; Катальянц В. С., 1984; Кафаров Ф. М„ 1984; Lamb D. W., 1980; Boyer М. I., Strickland J. W. et al., 2002). Сухожилия сгибателей пальцев страдают в 5-59 % (Катальянц В. С., 1984; Lamb D. W., 1980).
Велика доля повреждений сухожилий глубоких сгибателей пальцев -64-85 % (Кафаров Ф. М„ 1984; Strickland J. W., 2005).
Сроки нетрудоспособности при повреждениях сухожилий сгибателей, как правило, большие, что обусловлено сложными, нередко многоэтапными реконструктивными вмешательствами. Результаты лечения не всегда устраивают пациентов и хирургов, что приводит к смене трудовой деятельности многими пострадавшими, а порой и определению группы инвалидности (до 26 %) (Ванцян Н. Э„ 1979; Rosberg Н. Е., Carlsson К. S., Hojgard S. et al. 2003).
По-прежнему при повреждении сухожилий сгибателей пальцев в зоне костно-фиброзного канала отдается предпочтение аутотендопластике, особенно при несвежих повреждениях. При выполнении сухожильного шва в настоящий момент наиболее часто используется «захватывающий сухожильный шов»
Kessler (Coppolino S., Lupo F., Quatra F. et al., 2003; Chan Т. К., Но С. O. et al.,
Длительная послеоперационная гипсовая иммобилизация в настоящее время используется гораздо реже. Все шире применяются методики ранней послеоперационной мобилизации восстановленных сухожилий. Кроме этого,
внедряется метод дооперационного определения длины сухожильного ауготрансплантата. Совместное использование данных методик является профилактикой таких осложнений, как сгибательная контрактура и недостаточное сгибание пальцев кисти. Несмотря на это, количество неудач остается высоким, что свидетельствует о важности и значимости проблемы восстановления сухожилий сгибателей пальцев кисти на уровне костно-фиброзных каналов, которая далека от окончательного решения (Белоусов А. Е., 1998; Baer W, Jungwirth N., 2003; Hahn Р., Jacobs С., Müller-Zimmermann А., 2003; Braga-Silva J., Kuyven С. R., 2005; Bielecki M., Lebowska D., 2007). На основании этого была сформулирована цель исследования.
Цель настоящего исследования - улучшение результатов лечения больных с травмами сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала путем разработки и применения оригинального способа сухожильной пластики.
Для достижения поставленной цели нами были определены следующие задачи исследования:
2. Произвести математическое моделирование функции сгибания 2-5-го пальцев в зависимости от длины сухожильного ауготрансплантата.
Результаты анатомо-хирургических и математических исследований позволяют определить оптимальную длину сухожильного ауготрансплантата в зависимости от длины основных фаланг 2-5-го пальцев кисти при использовании коэффициента пересчета, равного 2,3.
Применение разработанной методики хирургического лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала позволяет снизить число осложнений и добиться большинства благоприятных анатомо-функциональных ближайших и отдаленных результатов лечения.
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано восемь работ, из них четыре - в журналах, включенных в перечень периодических научных, научно-практических изданий, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертационного исследования на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук. Получен один патент на изобретение -«Способ восстановления проводимости периферических нервов при больших анатомических дефектах» (№ 2169016).
Научная новизна
В ходе математического моделирования функции пальца впервые дана сравнительная оценка изменения функции сгибания пальца в зависимости от длины сухожильного трансплантата.
В ходе анатомического исследования выявлена зависимость длины сухожильных трансплантатов от длины основных фаланг 2-5-го пальцев кисти. Определен коэффициент пересчета, равный 2,3, позволяющий на предоперационном этапе лечения определять истинную длину сухожильного трансплантата, необходимого для выполнения сухожильной пластики.
Разработан способ аутонейропластики нервов, используемый при сочетанном повреждении (патент РФ № 2169016).
Исследованы функция сгибания пальцев, динамика восстановления силы захвата пальцев в процессе хирургического лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала.
Дана оценка качества жизни пациентов в процессе лечения методом сухожильной аутопластики с ранней послеоперационной мобилизацией.
Практическая значимость
Предложена методика определения длины сухожильного трансплантата, хирургического лечения и послеоперационного ведения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала.
Использование разработанной методики дооперационного определения длины сухожильного трансплантата, послеоперационного ведения больных позволяет уменьшить число осложнений, улучшить результаты лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев.
Реализация результатов исследования
Разработанная методика лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала с использованием дооперационного определения длины сухожильного трансплантата внедрена в работу и учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава, а также в работу МУЗ ГКБСМП им. Г. А. Захарьина (г. Пенза), МУЗ ГКБ № 2 им. В. И. Разумовского (г. Саратов), МУЗ ГКБ № 6 им. академика В. Н. Кошелева (г. Саратов).
Апробация работы
Фрагменты диссертационного исследования доложены на V Международном симпозиуме A.S.A.M.I. (Санкт-Петербург, 2008); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» (Курган, 2009); совместном заседании кафедр травматологии и ортопедии, факультетской хирургии и онкологии, нервных болезней (Саратов, 2009).
Объем и струю-ура работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (на 90 страницах машинописного текста), иллюстрирована 21 рисунком, 12 таблицами. Список литературы включает в себя 118 источников, из них 52 отечественных и 66 иностранных.
В главе «Современное состояние вопроса лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала (обзор литературы)» представлен анализ работ, посвященных методам и способам лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала. Обоснована актуальность способа определения длины сухожильного трансплантата.
Экспериментальная часть работы состоит из глав «Математическое моделирование функции сгибания пальца при сухожильной аутопластике» и «Анатомо-хирургическое обоснование определения длины сухожильного трансплантата при пластике сухожилий глубоких сгибателей 2-5-го пальцев».
Клиническая часть включает в себя главы: «Тактика хирургического лечения больных с повреждением сухожилий глубоких сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала», «Анализ результатов хирургического
лечения пациентов с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала», в которых последовательно изложены клинико-статистическая характеристика больных, методики одно- и двухэтапной тендопластики сухожилий глубоких сгибателей 2-5-го пальцев; особенности послеоперационного ведения пациентов; анализ допущенных в процессе лечения ошибок и осложнений; результаты исследования силы пальцевого захвата у больных, прооперированных по авторским методикам; анализ качества жизни пациентов; анализ исходов лечения.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ
В работе использованы математический, анатомо-хирургический, клинический, рентгенологический, физиологический, статистический методы исследования.
С целью разработки биомеханически обоснованных схем сухожильной аутопластики глубоких сгибателей 2-5-го пальцев, прогнозирования и определения тактики лечения мы выявляли зависимость длины сухожильного трансплантата от длины основной фаланги пальца. Нами был проведен также сравнительный анализ функции сгибания 2-5-го пальцев в зависимости от длины сухожильного трансплантата. Исследование проводили на 19 нефиксированных трупах мужчин 35-56 лет, смерть которых не была связана с патологией опорно-двигательного аппарата. Исследования выполнялись на кафедре судебно-медицинской экспертизы Медицинского института Пензенского государственного университета (зав. кафедрой - кандидат медицинских наук А. С. Купрюшин). Начинали с общепринятых антропометрических измерений: рост (см), яремно-лонное расстояние (см). Индекс В. Н. Шевкуненко определяли по формуле
Яремно-лонное расстояние
Полученное значение индекса В. Н. Шевкуненко колебалось в пределах 27,7-32,9 и характеризует тип телосложения как мезоморфный. Выполняли препаровку ладонной поверхности кисти. Выделяли сухожилия глубоких сгибателей 2-5-го пальцев, места отхождения от них червеобразных мышц, места инсерции к ногтевым фалангам с отсечением сухожилий поверхностных сгибателей. Сухожилия глубоких сгибателей отсекали от ногтевых фаланг дистальнее суставной щели ДМФС на 3 мм (рис. 1).
После определения места отхождения червеобразных мышц от сухожилий глубоких сгибателей пальцев последние пересекали и измеряли их длину (рис. 2).
Рис. 1 Препарат кисти. Отсечены сухожилия поверхностных сгибателей. Сухожилия глубоких сгибателей выделены из фиброзно-синовиальных каналов
Рис. 2 Места отхождения сухожилий червеобразных мышц от сухожилий глубоких сгибателей (а); измерение длины участка сухожилия глубокого сгибателя пальца (длина трансплантата) (б)
На заключительном этапе производили вычленение основных фаланг пальцев и измерение их длины (рис. 3). Все измерения были проведены штангенциркулем «СМ-150-0,02».
Рис. 3 Измерение длины основной фаланги пальца
При вычислении отношения длины сухожильного трансплантата к длине основной фаланги были получены следующие результаты (табл. 1).
Таблица 1
Отношение длины сухожильного трансплантата к длине основной фаланги
Фаланга (мм) Сухожилие (мм) Отношение
2-й палец 39,26 91,90 2,34
3-й палец 43,50 100,76 2,31
4-й палец 39,04 90,98 2,33
5-й палец 30,66 71,22 2,32
Проанализировав полученные данные, можно сделать вывод, что расстояние от места инсерции сухожилий глубоких сгибателей 2-5-го пальцев до места отхождения червеобразных мышц от последних на ладони является оптимальной длиной сухожильного трансплантата при тендопластике. Отношение этого расстояния к длине основных фаланг 2-5-го пальцев постоянно и равняется 2,3, что позволяет использовать его при расчете длины сухожильного трансплантата при выполнении тендопластики.
Анализ функции сгибания 2-5-го пальцев в зависимости от длины сухожильного трансплантата осуществляли с использованием формулы П. Л. Чебышева (Лачуга Ю. В., 2007) и теоремы косинусов (Помянин А. Ю., 2005). Исследование проводилось при методической поддержке доцента кафедры бытовых машин ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет» А. С. Репина.
Рассматривали каждый палец как простую незамкнутую кинематическую цепь, состоящую из трех звеньев и трех низших одноподвижных вращательных кинематических пар (шарниров А, В, С) (рис. 4).
Рис. 4 Кинематическая цепь 2-5-го пальцев кисти
Рассматривая только плоское движение, степень подвижности (V этой цепи можно определить по формуле П. Л. Чебышева:
3 и - 2 р5- р4,
где п - число подвижных звеньев, в данном случае п = 3; р^ - число низших кинематических пар, в данной цепи р^-3; /?4 - число высших кинематических пар, в данном случае их нет, т.е. = 0. Тогда Г = 3-3-2-3-0 = 3.
Это означает, что из исходного положения (пальцы разогнуты) в конечное положение (пальцы согнуты) система может перейти последовательным осуществлением трех простейших перемещений (рис. 5).
Рис. 5 Структурная схема пальца в различных его положениях
ГТри срабатывании шарнира С (ДМФС) длина сухожилия глубокого сгибателя на участке (Д^ + Д/2) уменьшится, и ее можно определить по теореме косинусов:
= ^Д/2 + А/] - 2 А/, - Д/2 сов(180° -).
Аналогично при последовательном срабатывании шарниров (ПМФС) и Л (ПФС):
Л/СЛ - д/2)2 + А"з - 2 (/, - А/2) А/3 со5<х2 ; Х3 = д/(/2 - Д/3)2 + Д/42 - 2 (/2 - А/3) Д/4 соБаз. 10
Длина сухожилия на участке КМ (длина сухожильного трансплантата) будет равна
L = ll+l2+Allt+Al4,
где /[ - длина средней фаланги; /2 - длина основной фаланги; A/j - расстояние от оси ДМФС до места инсерции сухожилия глубокого сгибателя к ногтевой фаланге; А/2 - расстояние от оси ДМФС до края «кольцевидной» связки средней фаланги; А/3 - расстояние от оси ПМФС до края «кольцевидной» связки основной фаланги; А/4 - расстояние от оси ПФС до края «кольцевидной» связки пястной кости.
Принимаем во внимание размеры, полученные при исследованиях на трупах: ^ = 26 мм; = 43 мм; Ä/j = 3 мм; А12 = 5 мм; Д/3 = 5 мм; Д/4 = 6 мм, и углы а, = 80°; а2 = 110°; а3 = 90°.
Получим следующие результаты:
Х} = д/з2 + 52 - 2 3 5 cos(l 80° - 80°) = 6,26 мм, Х2 = л/(26 - 5)2 + 52 - 2 ■ (26 - 5) 5 cos (l 80° -100°) = 20,72 мм,
Х3 = а/(43-5)2 +62 - 2-(43-5)-6-cos(l80°-90°) = 38,47 мм, 1 = 26 + 43 + 3 + 6 = 78 мм.
Тогда суммарное уменьшение длины сухожилия составляет Дl = lx+l2 + Ali + А12 -(Хх + Х2 + Хг) = 78-6,26-20.72-38,47 = 12,55мм.
Уменьшение длины сухожилия на участке КМ приведет к тому, что в исходном положении шарнир А (ПФС) будет раскрываться неполностью, т.е. оси пястной кости и основной фаланги не будут совпадать, и угол 0С3 уменьшится на Аа3 (рис. 6).
Значение угла Аа3 будет равно
00,(180°-а3 - Аа3) = (^7-АХ)2-(43-5)2-б2 = (38,47-АХ)2-1508 V 3 iJ 2-(43-5)-6 456
при АХ = 2 мм получим Да3=13°, при АХ = 1 мм получим Да3=3°, где АХ -величина укорочения сухожильного трансплантата.
Рис. 6 Структурная схема при уменьшении длины трансплантата
Увеличение длины сухожильного трансплантата на том же участке приведет к уменьшению угла ос3 в конечном положении, т.е. не будет обеспечена перпендикулярность пястной кости и основной фаланги (рис. 7).
Рис. 7 Структурная схема при увеличении длины трансплантата Наибольшее значение угла а,зтах будет равно
(Х3+Л*)2 -(43-5)2 -62 (38,47 +АХ)2 -1508 со8(180 - а3тах)--2.(43_5).6 - ^ "
при ДХ = 2мм получим азтах =73,46°, при ДА" = 1 мм получим а3тах =83,72°.
Таким образом, результаты математического моделирования показали, что выбор короткой длины сухожильного трансплантата приводит к формированию сгибательной контрактуры пальца. Излишняя длина трансплантата не позволяет полностью реализовать функцию сгибания, что неблагоприятно сказывается на функциональных результатах лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне фиброзно-синовиальных каналов.
Полученные данные легли в основу разработки методик хирургического лечения повреждений сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти с
использованием оригинального способа определения длины сухожильного трансплантата.
Клиническая часть работы основана на опыте лечения 100 больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала, находившихся на лечении в травматологическом отделении № 2 (Областной центр хирургии кисти) МУЗ ГКБСМП им. Г. А. Захарьина г. Пензы; травматологическом и травматолого-ортопедическом отделениях МУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. В. И. Разумовского», МУЗ «Городская клиническая больница № 9» г. Саратова за период с 2001 по 2009 гг. Лечение всех больных проводили методом сухожильной аутопластики, из которых 48 больным (1-я группа, основная) применили хирургическое лечение с определением длины трансплантата и раннюю послеоперационную мобилизацию восстановленных сухожилий; 52 пациентам (2-я группа, группа сравнения) - сухожильную аутопластику с определением длины трансплантата интраоперационно с «глухой» послеоперационной гипсовой иммобилизацией пальцев. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и видам рассматриваемых повреждений.
Большую часть пациентов составили мужчины - в 1-й группе 40 человек (83,8 %, п = 48); во 2-й группе - 34 человека (65,4 %, п = 52); людей трудоспособного возраста (от 21 до 60 лет) в 1-й группе было 38 человек (71,2 %, п = 48), во 2-й группе - 40 человек (76,9 %, п = 52).
Основную часть пострадавших в обеих группах составили представители категории работающих граждан: в основной - 32 человека (66,6 %), в группе сравнения - 36 человек (69,2 %).
По механизму получения травмы у всех больных имел место контакт с режущим предметом (нож, стекло, острый лист металла): 41 (85,4 %) - 1-я группа; 44 (86,4 %) - 2-я группа; или механическим травмирующим агентом (циркулярная пила, строгальный станок): 7 (14,6 %) - 1-я группа; 6 (13,6%) - 2-я группа. Сочетанное повреждение пальцевых нервов было у 12 (25 %) пациентов 1-й группы и у 15 (28,8 %) 2-й группы.
У всех пациентов повреждения были односторонними. В 1-й группе повреждение одного сухожилия имело место у 29 (60,4 %) больных, во 2-й группе -у 31 (59,7 %) больного; двух сухожилий - у 13 (27,1 %) и у 15 (28,8 %), соответственно; трех - у 4 (8,3 %) и 4 (7,7 %); четырех - у 2 (4,2 %) и 2 (3,8 %), соответственно. У 5 (10,4 %) пациентов с застарелым повреждением сухожилий наблюдалось сочетанное повреждение пальцевых нервов. При выполнении первого этапа сухожильной пластики выявляли наличие дефекта нервов,
потребовавшего пластического замещения. Пластику выполняли трансплантатом из икроножного нерва. В послеоперационном периоде применяли электростимуляцию восстановленных нервов по оригинальной методике (патент РФ №2169016).
Таким образом, в обеих группах наблюдения отмечены схожие тенденции в распределении пациентов по различным принципам, категориям и группам, что подтверждает сопоставимость групп с целью сравнения осложнений и исходов лечения.
Клиническая диагностика повреждений сухожилий сгибателей пальцев, которую проводили по общепринятой схеме, не представляла затруднений. В экстренных случаях (до 48 ч после травмы) больным с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала 1 выполняли первичную сухожильную аутопластику. При застарелых и старых повреждениях сухожилий после проведения стандартного клинико-лабораторного обследования при отсутствии противопоказаний в плановом
порядке выполняли двухэтапную сухожильную пластику.
МЕТОДИКИ СУХОЖИЛЬНОИ ПЛАСТИКИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ СУХОЖИЛИЙ ГЛУБОКИХ СГИБАТЕЛЕЙ 2-5-го ПАЛЬЦЕВ В ЗОНЕ КОСТНО-ФИБРОЗНОГО КАНАЛА
Одноэтапная сухожильная пластика
Больного укладывали на операционный стол в положении «на спине». Поврежденную конечность отводили в сторону и укладывали на приставной стол. После обработки операционного поля под местной и (или) проводниковой анестезией выполняли туалет раны и первичную хирургическую обработку. Зигзагообразными разрезами на ладонной поверхности фаланг поврежденных пальцев обнажали костно-фиброзный канал (рис. 8).
Рис. 8 Доступы на пальцах
Вскрытие его производили поперечно в проекции фиксации к средней фаланге сухожилия поверхностного сгибателя пальца с целью иссечения последнего и удаления из выполненного разреза. В области дистального межфалангового сустава выполняли извлечение дистального конца сухожилия глубокого сгибателя пальца. Остроконечным скальпелем выполняли отсепаровку последнего от оболочек к месту инсерции. На ладони по средней ладонной складке выполняли поперечный разрез. Рассекали ладонный апоневроз и обнажали проксимальные концы поврежденных сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей пальцев. Определяли место отхождения от сухожилия глубокого сгибателя пальца червеобразной мышцы. Проксимальнее этого места на 5 мм выполняли прошивание глубокого сгибателя по Kessler и пересечение его в области отхождения червеобразной мышцы. Сухожилие поверхностного сгибателя иссекали. На тыле стопы выполняли линейный разрез от проекции плюстне-фалангового сустава retinaculum extensorum. Остро и тупо выделялось сухожилие разгибателя 2-го пальца, а если было необходимо, то и 3-го, 4-го пальцев в дистальном конце раны. Сухожилие прошивали съемным швом по Беннелю, после чего проводили его выделение из окружающих тканей с сохранением паратенона до необходимой длины. Проксимальный конец сухожилия прошивали по Kessler и отсекали. Рану на стопе ушивали наглухо. При необходимости дренировали резиновыми выпускниками. Накладывали асептическую повязку. Забранное сухожилие оборачивали влажной салфеткой, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия.
Следующим этапом было проведение сухожильного трансплантата в костно-фиброзный канал пальца. С этой целью в канал предварительно вводили хлорвиниловую или силиконовую трубку соответствующего диаметра. К ее проксимальному концу фиксировали забранное сухожилие со съемным швом Беннеля. Выполняя тракцию за дистальный конец трубки, сухожильный трансплантат вводили в костно-фиброзный канал. Трубку удаляли, трансплантат фиксировали к дистальной фаланге пальца: концы нити проводили к месту инсерции глубокого сгибателя по ладонной поверхности ногтевой фаланги, захватывая надкостницу, и выводили в дистальной части места фиксации сухожилия. Завязывали. После этого этими же нитями выполняли наложение дополнительных фиксирующих швов между трансплантатом и сухожилием глубокого сгибателя пальца. После этого отсекали дистальный конец сухожилия и нити. Рану на пальце ушивали.
На ладони выполняли завязывание нитей проксимального конца сухожилия глубокого сгибателя пальца и сухожильного трансплантата. Рану на
ладони ушивали. Выполняли прошивание ногтевых пластинок толстым капроном длиной 30 см. Накладывали асептическую повязку и тыльную гипсовую лонгету в положении сгибания кисти и пястно-фаланговых суставов пальцев. Данное положение обеспечивало отсутствие натяжения зон швов сухожилий при разгибании пальцев в межфаланговых суставах.
Деухэтапная сухожильная пластика
При выполнении двухэтапной сухожильной пластики на первом этапе зигзагообразным доступом на ладонной поверхности пальцев выполняли обнажение костно-фиброзного канала. Остро выполняли иссечение рубцово-измененных сухожилий с участками канала. В обязательном порядке сохраняли блоковидные связки, а если они были повреждены, то осуществляли их восстановление. Дистальный конец поврежденного сухожилия глубокого сгибателя выделяли из костно-фиброзного канала в рану на ногтевой фаланге, проксимальный конец сухожилия глубокого сгибателя извлекали в рану на ладони. В случаях рубцового сращения костно-фиброзного канала выполняли его бужирование. После этого проводили установку силиконового или хлорвинилового протеза в канал с фиксацией его к дистальному и проксимальному концам сухожилия глубокого сгибателя пальца узловыми швами в положении разгибания пальца. Раны зашивали.
Второй этап пластики производился не ранее чем через шесть недель после первого. Выполняли разрезы кожи на пальцах в области ДМФС и ладони по старым послеоперационным рубцам (рис. 9).
Рис. 9 Доступы к сухожилиям
Обнажали концы протезов. На тыле стопы из линейного доступа производили забор сухожильных трансплантатов. Использовали сухожилия общего разгибателя 2-5-го пальцев с предварительным прошиванием концов трансплантата. Рану на стопе зашивали и дренировали резиновыми выпускниками для профилактики послеоперационной гематомы (рис. 10).
Рис. 10 Доступы на стопе
При помощи протезов выполняли проведение трансплантатов в костно-фиброзный канал с фиксацией к ногтевой фаланге и проксимальному концу сухожилия глубокого сгибателя пальца по методике, описанной ранее. Раны на пальцах и кисти зашивали (рис. 11).
Рис. 11 Проведение сухожильного трансплантата и фиксация к ногтевой фаланге
На последнем этапе осуществляли фиксацию толстой капроновой нити к ногтевой пластинке пальца. Длина нити - 30 см. Накладывали тыльную гипсовую лангету со сгибанием кисти под углом 30° и основных фаланг 70°.
Послеоперационное наблюдение за больными основной группы производили по амбулаторно-стационарному принципу. В начальном периоде после оперативного вмешательства на второй-третий день, при положении конечности на косынке, назначали изометрические напряжения мышц, движения в суставах конечности на стороне повреждения за исключением ЛЗС и суставов пораженных пальцев, активные упражнения для здоровой конечности, дыхательную гимнастику. Затем с третьего дня применяли метод контролируемых движений пальца за счет нагрузки на сухожилия мышц-антагонистов (эластические тяги, К1етеЛ, 1981).
Для этой цели использовали нити, фиксированные к ногтевым пластинкам пальцев. На кисти в проекции средней ладонной складки из гипса выполняли циркулярную повязку шириной до 1,5 см, в которую вгипсовывали «блоки»,
выполненные из тонкой проволоки. Также в проксимальной части гипсовой лонгеты выполняли циркулярную повязку из гипса шириной 5 см с ребром жесткости, в котором делали отверстия по числу оперированных пальцев. К этим отверстиям фиксировали эластические тяги, выполненные из хирургических перчаток. Капроновые нити проводили в «блоки» и связывали с резиновыми тягами. Степень натяжения обеспечивала постоянное положение сгибания пальца и не препятствовала максимальному разгибанию пальца.
Конечность фиксировали при этом тыльной гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до верхней трети предплечья в положении сгибания в лучезапястном суставе до 30°, в пястно-фаланговых суставах - 70°, и легкое сгибание в межфаланговых суставах. Пациент начинал активное разгибание пальца по методике «Four Fours» (Belcher, H.J.C.R., 2000): четыре раза ежечасно; четыре разгибательных движения пальцами (стремление коснуться кончиками пальцев гипсовой лонгеты); четыре сгибательных движения под силой эластической тяги резинки (при расслабленных пальцах); четыре недели с момента наложения тяг. Мы несколько модифицировали данную методику. В течение первой недели реабилитации проводили разгибание пальца четыре раза ежечасно. Каждую последующую неделю добавляли по одному разгибанию.
Перемещение сшитого сухожилия в костно-фиброзном канале обеспечивается без передачи на него активной тяги мышцы. Разгибание пальцев осуществлялось активно, а сгибание - пассивно под воздействием эластической тяги.
Через четыре недели добавляли дозированное активное и пассивное сгибание пальца с постепенно возрастающей нагрузкой. Защита сухожильного анастомоза от полной нагрузки продолжалась еще две недели. Значительная и многократная нагрузка на сухожилие способствует реальной опасности разрыва сухожильного шва. У пациентов контрольной группы в послеоперационном периоде накладывали тыльную гипсовую лонгету на третьей недели. В последующем проводился курс разработки движений в суставах оперированных пальцев.
Отличительные особенности наблюдения за пациентами 1-й группы заключались в необходимости контроля за натяжением резиновых тяг.
С целью изучения состояния периферического регионарного кровотока в процессе лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти разработанными методами мы выполнили реовазографическое исследование у больных обеих групп (по 23 человека) в возрасте от 15 до 60 лет с помощью реографа «Рео-Спектр» фирмы «НейроСофт» (Россия) с
программным обеспечением Copyright (1992-2001) по общепринятой методике с последующим определением реографического индекса (РИ, у.е.), амплитудно-частотного показателя (АЧП, с-1), средней скорости (Кср, Ом/с), показателя Т (%), а также визуальных характеристик.
Нами был выполнен анализ соответствия распределения указанных параметров закону нормального распределения с помощью критерия Шапиро-Уилка. В результате было установлено, что закону нормального распределения не соответствуют показатели средней скорости (Кф, Ом/с). Остальные показатели были подвергнуты параметрическому анализу. Исследования проводили до операции и после снятия швов с ран и удаления гипсовой иммобилизации (табл. 2).
Таблица 2
Средние арифметические величины (М± т) показателей реовазограмм у обследованных пациентов (п = 42)
Срок исследования Показатели реовазограммы
РИ, у.е. АЧП, с"1 Т(%)
Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения
До операции 1,05+0,04 1,08+0,02 1,5+0,03 1,6+0,02 18,75+0,15 18,23±0,07
р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05
После снятия швов и гипса 1,04±0,02 0,98+0,08 1,43+0,05 1,39+0,06 19,03+0,28 19+0,32
р > 0,05 р > 0,05 р> 0,05
Полученные данные позволяют сделать вывод о наличии нормального тонуса резистивных сосудов поврежденной верхней конечности в предоперационном периоде.
К моменту снятия швов и гипсовой иммобилизации интенсивность кровотока в оперированных пальцах поврежденной конечности не ухудшалась. Это позволило сделать заключение о нормальном тонусе и эластичности сосудов пальцев поврежденной верхней конечности к началу более активной реабилитации.
Анализ визуальных характеристик реографических кривых позволил также сделать вывод о нормализации венозного оттока и сосудистого тонуса у обследованных пациентов.
Таким образом, из проведенного исследования можно сделать вывод: анализ динамики показателей реовазограмм сосудов пальцев верхних конечностей позволяет утверждать, что выполнение широких хирургических доступов к поврежденным сухожилиям не оказывает негативного влияния на регионарный периферический кровоток поврежденной верхней конечности. Однако следует помнить о необходимости максимального сохранения питающих палец сосудов как профилактики возможных трофических расстройств.
При анализе результатов клинического применения предложенных методик осложнения нами были выявлены в шести случаях (12,5 %, п = 48): в четырех наблюдениях - разрыв сухожилия в послеоперационном периоде; в двух - нагноение послеоперационной раны с последующим удалением силиконовых протезов. В группе сравнения осложнения были отмечены в восьми наблюдениях (15,3 %, п = 52): в шести - разрыв сухожилия в послеоперационном периоде; в двух - нагноение послеоперационной раны с последующим удалением силиконовых протезов.
Лечение нагноений у пациентов обеих групп, помимо удаления силиконовых протезов, включало: обработку раны 3 % раствором перекиси водорода, наложение асептических повязок с мазью «Левомеколь» или «Левосин», назначение антибактериальной терапии. Процесс купировали ежедневными перевязками.
Разрывы сухожилий были обусловлены дефектами наложения сухожильных швов. Производили ревизию места разрыва. Удаляли старые нити и накладывали шов Kessler. Послеоперационный период вели обычно.
Таким образом, разработанная методика сухожильной пластики позволила выявить тенденцию к сокращению числа специфических осложнений в 1,23 раза по сравнению с обычным способом.
С целью изучения силы захвата в процессе лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзных каналов разработанной методикой мы выполнили динамометрию у больных обеих групп (по 21 человеку) в возрасте от 15 до 60 лет с помощью динамометра ДРП-90.
Измеряли максимальную силу схватывающего захвата по общепринятой методике и силу захвата между кончиком 1-го и оперированным пальцами. Измерения проводили через шесть недель, шесть месяцев и один год после операции.
Результаты исследования представлены в табл. 3.
Таблица 3
Измерение максимальной силы захвата
Пол Время исследования (поле операции) Основная группа (сила захвата, кг) Контрольная группа (сила захвата, кг)
Число поврежденных сухожилий Число поврежденных сухожилий
Мужчины 6 недель 30±2 25±2 20±1 14±3 29±3 23±2 18±2 12±2
6 месяцев 45±1 43±3 30±2 20±2 44±2 4!±2 25±3 18±1
1 год 50±2 50±1 35±1 28±3 51±3 49±1 28±1 24±1
Женщины 6 недель 19±3 15±2 12±2 8±3 20±1 15±1 10±2 7±2
6 месяцев 26±2 20±1 15±2 13±2 23±2 21±2 13±2 10±2
1 год 30±1 24±2 18±1 15±1 30±3 23±3 14±1 12±1
Как видно из табл. 3, результаты исследования силы захвата у больных разных групп неодинаковы.
По мере того как увеличивалась нагрузка на пальцы, отмечалось и увеличение силы захвата. Но достижения нормальных величин мы так и не наблюдали. Особенно это касалось пациентов с повреждением двух сухожилий и более: 19 (39,6 %) пациентов - в основной группе; 21 (40,4 %) - в контрольной группе. В связи с этим восстановление только сухожилий глубоких сгибателей обеспечивает нормализацию функции сгибания пальца. Для достижения же нормальной силы захвата пальцами необходимо восстановление и сухожилий поверхностных сгибателей.
Для оценки качества жизни (КЖ) пациентов, пролеченных с применением разработанной методики сухожильной аутопластики, и определения длин сухожильных трансплантатов был проведен сравнительный анализ этого показателя у 25 пациентов основной и 17 пациентов контрольной группы до лечения и спустя один год после лечения. В ходе исследования использовали стандартизированный опросник «Оценка исходов при нарушении функции руки, плеча, кисти», разработанный Американской академией ортопедической хирургии совместно с Институтом труда и здоровья США (Белова А. Н., Щепетова О. Н., 2002).
Данный опросник позволяет оценить субъективные представления пациентов о влиянии полученной ими травмы на их повседневную жизнь по основным критериям: физической активности, роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности, боли, общего здоровья, жизнеспособности, социальной активности, роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности и психического здоровья. Максимальные значения по
результатам итоговой оценки - 100 баллов. Показатели интерпретировали в соответствии с обратной зависимостью (чем ниже показатель, тем в большей мере пациент удовлетворен своей жизнедеятельностью) (табл. 4).
Таблица 4
Показатели качества жизни (М± т) пациентов с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев (и = 42)
Через один год после
Группы исследования До лечения, баллы хирургического лечения, баллы
1-я группа (основная), и = 25 55,83±1,22 32,49±1,08
2-я группа (группа сравнения), п= 17 53,72±2,08 45,64±1,13
Согласно полученным данным, пациенты до лечения испытывали определенные ограничения в повседневной деятельности как в физическом, так и социальном плане. Следует отметить, что все обследованные пациенты основной группы спустя один год после хирургического лечения не испытывали проблем с самообслуживанием и выполнением бытовых операций и профессиональных навыков. У пациентов контрольной группы проблем с самообслуживанием и выполнением простых бытовых операций не наблюдали. Отличия были статистически достоверными (р < 0,05). Вышеизложенное подтверждает, что применение сухожильной аутопластики в хирургическом лечении больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти позволяет обеспечить хороший уровень качества жизни в отдаленном периоде хирургического лечения. Кроме того, применение оригинального способа определения длины сухожильного трансплантата и активной послеоперационной реабилитации способствует достижению более высокого уровня КЖ.
Таким образом, на основании полученных нами данных был сделан вывод о позитивной динамике качества жизни пациентов в процессе лечения повреждений сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев во второй зоне с применением оригинальных методик. Позитивные изменения обнаружены как в плане улучшения физических возможностей, так и в плане бытовой и психосоциальной адаптации.
Исходы лечения в сроки от трех месяцев до одного года были изучены у всех пациентов. В сроки лечения от одного года до трех лет анатомо-
функциональные результаты были изучены у 80 пациентов: у 35 (72,9 %) основной группы и у 45 (86,5 %) - контрольной.
В качестве объективизирующих критериев использовали схему Н. Kleinert и формулу Strickland. Критериями оценки были:
1) общий объем активных движений пальца (в градусах);
2) расстояние от кончика пальца до поверхности ладони на уровне дистальной ладонной борозды (в см);
3) дефицит разгибания пальца (в градусах).
Показатели оценивали по шкале «отлично», «хорошо», «удовлетворительно», «плохо».
Оценку исходов лечения по схеме Н. Kleinert получали, сопоставляя данные с исходной таблицей (табл. 5).
Таблица 5
Методика оценки результатов оперативного лечения по Н. Kleinert
Н. Kleinert и соавт. Расстояние от кончика пальца до ладони (в см) <1,0 1,0-1,5 1,05-3,0 >3,0
Дефицит разгибания (в градусах) <15 15-30 31-50 >50
При оценке исходов лечения использовали формулы Strickland:
СД + 175~ДР"100 % = Ре3ультат"
где СД - полное активное сгибание в дистальном межфаланговом суставе пальца; СП - полное активное сгибание в проксимальном межфаланговом суставе пальца; ДР - дефицит разгибания в дистальном и проксимальном межфаланговых суставах пальца.
Полученные данные сравнивали с показателями таблицы, предложенной Международной федерацией хирургов кисти: отличный - 75-100%; хороший -50-74 %; удовлетворительный - 25-49 %; плохой - 0-24 %.
Полученные результаты среди ближайших исходов лечения представлены в табл. 6.
Таблица 6
Ближайшие результаты хирургического лечения больных
Результаты Основная группа Контрольная группа
Н. Kleinert Strickland Н. Kleinert Strickland
Отлично 29 (38,7 %) 27 (36 %) 27 (33,3 %) 25 (30,9 %)
Хорошо 27 (36,0 %) 30 (40 %) 21 (26 %) 21(25,9 %)
Удовлетворительно 13 (17,3 %) 11(14,7%) 20 (24,7 %) 17(20,9 %)
Плохо 6 (8,0 %) 7 (9,3 %) 13(16%) 18(22,3 %)
Всего 75 пальцев (48 больных) 81 палец (52 больных)
Анализ отдаленных результатов лечения показал, что у пациентов 1-й группы увеличилось число хороших и отличных исходов - 81,3 %; удовлетворительные и плохие были у 18,7 % больных. Аналогичные тенденции были отмечены в группе сравнения (хорошие и отличные результаты составили 63 %; удовлетворительные - 37 %). Исходя из изложенного выше, следует, что применение разработанных методик хирургического лечения пациентов с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала позволяет добиться абсолютного большинства положительных ближайших и отдаленных результатов лечения.
1.В результате анатомо-хирургического исследования доказано, что отношение расстояний от места отхожцения червеобразных мышц от сухожилий глубоких сгибателей до места инсерции последних к ногтевым фалангам к длинам основных фаланг 2-5-го пальцев постоянно и равно 2,3.
4. Применение разработанной методики оперативного лечения больных позволяет улучшить качество жизни пациентов, а также ближайшие и отдаленные результаты лечения в 1,2 и 1,4 раза, соответственно, снизить число осложнений в 1,23 раза.
1. Щербаков, М. А. Хирургическая реабилитация больных с обширными посттравматическими дефектами анатомических образований предплечья и кисти / М. А. Щербаков, В. Н. Кустов // Материалы I съезда общества кистевых хирургов России. - Ярославль, 2006. - С. 133-134.
2. Лечение посттравматических невропатий при травмах костей верхней конечности / А. В. Зарецков, М. А. Щербаков, О. В. Бейдик [и др.] // Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию создания отделения нейрохирургии. - Курган, 2008.-С. 51.
3. Влияние способов остеосинтеза внутрисуставных переломов конечностей на развитие дегенеративных изменений в суставах / О. В. Бейдик, Т. Н. Лукпанова, Д. В. Мандров, М. Б. Литвак, С. А. Немаляев, В. Б. Бородулин, А. А. Стеклов, М. А. Щербаков // Саратовский научно-медицинский журнал. -2008.-№3(21).-С. 90-94.
4. Treatment of hand fractures using miniapparatuses for external fixation / О. V. Beydik, A. V. Zaretskov, К. V. Shevchenko, M. A. Scherbakov // Program and abstract book: 5th Meeting of the A.S.A.M.I. International. - Spb., 2008. - P. 147.
5. Щербаков, М. А. Пластика сухожилий сгибателей при их повреждениях в запретной зоне / О. В. Бейдик, М. А. Щербаков // Актуальные вопросы хирургии верхней конечности: материалы научно-практической конференции с международным участием. - Курган, 2009. - С. 22-23.
6. Оперативное лечение больных с сочетанными повреждениями пальцев кисти / О. В. Бейдик, М. А. Щербаков, А. В. Зарецков, К. К. Левченко П Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5. - № 3. - С. 397-402.
7. Применение сухожильной пластики в лечении больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5 пальцев в «критической» зоне / О. В. Бейдик, М. А. Щербаков, А. В. Зарецков [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5. - № 2. - С. 248-250.
8. Качество жизни как критерий эффективности лечения пациентов с переломами костей кисти / О. В. Бейдик, А. В. Зарецков, К. В. Шевченко, С. И. Киреев, К. К. Левченко, М. А. Щербаков // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5. - № 1.- С. 98-100.
ИЗОБРЕТЕНИЯ
1. Пат. №2169016 РФ, МПК7 А6Ш1/05, А6Ш1/36, А6Ш1/20 Способ восстановления проводимости периферических нервов при больших анатомических дефектах / Е. А. Мокров, В. Н. Кустов, М. А. Щербаков (РФ НИИФИ)//№ 98110037/14 ;3аявл. 26.05.1998 г.; Опубл. 20.06.2001 г.; Бюл. 5.
Подписано в печать 20.10.09. Формат 60х84"/16. Усл. печ. л. 1,51.Уч. изд. л. 1. Заказ № 001602. Тираж 100.
Издательство ПГУ Пенза, Красная, 40, т.: 56-47-33
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ 2-5-го ПАЛЬЦЕВ КИСТИ В ЗОНЕ КОСТНО-ФИБРОЗНОГО КАНАЛА (обзор литературы).
АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДЛИНЫ СУХОЖИЛЬНОГО ТРАНСПЛАНТАТА ПРИ ПЛАСТИКЕ СУХОЖИЛИЙ ГЛУБОКИХ СГИБАТЕЛЕЙ.
МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ ФУНКЦИИ СГИБАНИЯ ПАЛЬЦА ПРИ СУХОЖИЛЬНОЙ АУТОПЛАСТИКЕ.
ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СУХОЖИЛИЙ ГЛУБОКИХ СГИБАТЕЛЕЙ
2-5-го ПАЛЬЦЕВ В ЗОНЕ КОСТНО-ФИБРОЗНОГО КАНАЛА.
4.1. КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.
4.2. МЕТОДИКА СУХОЖИЛЬНОЙ ПЛАСТИКИ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ГЛУБОКИХ СГИБАТЕЛЕЙ
2-5-го ПАЛЬЦЕВ КИСТИ В ЗОНЕ КОСТНО-ФИБРОЗНОГО
4.2.1. Методика одноэтапной сухожильной пластики глубоких сгибателей 2-5-го пальцев кисти.
4.2.2. Методика двухэтапной сухожильной пластики глубоких 4 сгибателей 2-5-го пальцев кисти.
4.3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ, ПРООПЕРИРОВАННЫХ МЕТОДОМ СУХОЖИЛЬНОЙ ПЛАСТИКИ С ПРЕДОПЕРАЦИОННЫМ ОПРЕДЕЛЕНИЕМ ДЛИНЫ СУХОЖИЛЬНОГО ТРАНСПЛАНТАТА.
4.4. ИССЛЕДОВАНИЕ РЕГИОНАРНОГО КРОВОТОКА У БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ 2-5-го ПАЛЬЦЕВ
В ЗОНЕ КОСТНО-ФИБРОЗНОГО КАНАЛА.
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ 2-5-го ПАЛЬЦЕВ КИСТИ В ЗОНЕ КОСТНО-ФИБРОЗНОГО КАНАЛА.
5.1. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ
2-5-го ПАЛЬЦЕВ КИСТИ.
5.2. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЛЬЦЕВОГО ЗАХВАТА БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ 2-5-го ПАЛЬЦЕВ КИСТИ В ЗОНЕ КОСТНО-ФИБРОЗНОГО КАНАЛА.
5.3. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ
2-5-го ПАЛЬЦЕВ КИСТИ В ЗОНЕ КОСТНО-ФИБРОЗНОГО КАНАЛА.
Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Щербаков, Михаил Александрович, автореферат
Актуальность проблемы
Среди всех травм повреждения кисти занимают значительное место - от 17,5 до 70 % . Сухожилия сгибателей пальцев страдают в 5-59 % .
Применяемые методы первичного шва и сухожильной пластики с обязательным иссечением поврежденного поверхностного сгибателя, длительной 3-недельной гипсовой иммобилизацией с последующим восстановлением функций пальцев приводят к тому, что результаты лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей в зоне костно-фиброзного канала оставляют желать лучшего. Стойкие сгибательные контрактуры, неполноценная функция сгибания пальцев являются причинами повторных обращений пациентов за хирургической помощью.
Отдаленные результаты показывают, что около 50 % вмешательств при травмах сухожилий сгибателей пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала не имеют хороших результатов. Это заставляет искать пути выхода из сложившейся ситуации.
Актуальность проблемы
Среди всех травм повреждения кисти занимают значительное место -от 17,5 до 70 % . Сухожилия сгибателей пальцев страдают в 5-59 % .
Велика доля повреждений сухожилий глубоких сгибателей пальцев среди всех повреждений кисти - 64-85 % .
Сроки нетрудоспособности при повреждениях сухожилий сгибателей, как правило, велики, что обусловлено сложными, нередко многоэтапными реконструктивными вмешательствами. Результаты лечения не всегда устраивают пациентов и хирургов, что приводит к смене трудовой деятельности многими пострадавшими, а порой и определению группы инвалидности (до 26 %) .
Применяемые методы первичного шва и сухожильной пластики с обязательным иссечением поврежденного поверхностного сгибателя, длительной 3-недельной гипсовой иммобилизацией с последующим восстановлением функций пальцев приводят к тому, что результаты лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей в зоне костно-фиброзного канала оставляют желать лучшего. Стойкие сгибательные контрактуры, неполноценная функция сгибания пальцев являются причинами повторных обращений пациентов за хирургической помощью.
Отдаленные результаты показывают, что около 50 % вмешательств при травмах сухожилий сгибателей пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала не имеют хороших результатов. Это заставляет искать пути выхода из сложившейся ситуации.
По-прежнему при повреждении сухожилий в зоне костно-фиброзного канала мы отдаем предпочтение аутотендопластике, особенно при застарелых и старых повреждениях. При выполнении сухожильного шва в настоящее время наиболее часто используется «захватывающий сухожильный шов» Kessler .
Длительная послеоперационная гипсовая иммобилизация в настоящее время используется гораздо реже. Все шире применяются методики ранней послеоперационной мобилизации восстановленных сухожилий. Кроме этого, внедряется метод дооперационного определения длины сухожильного аутотрансплантата. Совместное использование данных методик является профилактикой таких осложнений, как сгибательная контрактура и недостаточное сгибание пальцев кисти. Несмотря на это, количество неудач остается высоким, что свидетельствует о важности и значимости проблемы восстановления сухожилий сгибателей пальцев кисти на уровне костно-фиброзных каналов, которая далека от окончательного решения . На основании этого была сформулирована цель исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала
Задачи исследования
1. Провести анатомо-хирургическое обоснование выбора длины сухожильного трансплантата от длины основной фаланги пальца кисти.
2. Произвести математическое моделирование функции сгибания 2-5-го пальцев в зависимости от длины сухожильного аутотрансплантата.
3. Разработать методику хирургического лечения и ведения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала.
4. Выявить ошибки и осложнения в результате применения разработанной тактики лечения, провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения, качества жизни больных, пролеченных различными методами.
Научная новизна
1. В ходе математического моделирования функции пальца впервые дана сравнительная оценка изменения функции сгибания пальца в зависимости от длины сухожильного трансплантата.
2. В ходе анатомического исследования выявлена зависимость длины сухожильных трансплантатов от длины основных фаланг 2-5-го пальцев кисти. Определен коэффициент пересчета, равный 2,3, позволяющий на предоперационном этапе лечения определять истинную длину сухожильного трансплантата, необходимого для выполнения сухожильной пластики.
3. Разработан способ аутонейропластики нервов, используемый при сочетанном повреждении (патент РФ № 2169016).
4. Исследованы функция сгибания пальцев, динамика восстановления силы захвата пальцев в процессе хирургического лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала.
5. Дана оценка качества жизни пациентов в процессе лечения методом сухожильной аутопластики с ранней послеоперационной мобилизацией.
Практическая значимость работы
Разработан способ дооперационного определения длины сухожильного аутотрансплантата при сухожильной пластике глубоких сгибателей 2-5-го пальцев.
Предложены способы лечения пациентов с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в «запретной зоне», которые дают возможность производить динамическую разработку функции пораженного пальца в сочетании с физиотерапевтическим лечением.
Использование предложенной методики хирургического лечения позволило улучшить результаты лечения, уменьшить число осложнений, сократить сроки медицинской и социальной реабилитации пациентов с повреждениями сухожилий глубоких сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала.
Внедрение результатов исследования
Разработанная методика лечения больных с травмами сухожилий глубоких сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала внедрена в работу и учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава, а также в работу МУЗ ГКБСМП им. Г. А. Захарьина (г. Пенза), МУЗ ГКБ № 2 им. В. И. Разумовского (г. Саратов), МУЗ ГКБ № 6 им. академика В. Н. Кошелева (г. Саратов).
Апробация работы
Материалы диссертации доложены:
На V Международном симпозиуме A.S.A.M.I. (Санкт-Петербург, 2008); на Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» (Курган, май 2009);
На совместном заседании кафедр травматологии и ортопедии, факультетской хирургии и онкологии, нервных болезней (Саратов, 2009); I на 351-м заседании общества травматологов-ортопедов Пензенской области (Пенза, май 2009).
Публикации
1. Щербаков, М. А. Пластика сухожилий сгибателей при их повреждениях в запретной зоне / О. В. Бейдик, М. А. Щербаков // Актуальные вопросы хирургии верхней конечности: материалы научно-практической конференции с международным участием. - Курган, 2009. - С.22-23.
2. Щербаков, М. А. Оперативное лечение больных с сочетанными повреждениями пальцев кисти / О. В. Бейдик, М. А. Щербаков, А. В. Зарецков, К. К. Левченко // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5. - № 3. - С. 397-402.
3. Щербаков, М. А. Применение сухожильной пластики в лечении больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в «критической» зоне / О. В. Бейдик, М. А. Щербаков, А. В. Зарецков, К. К. Левченко, С. И. Киреев // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5. - № 2. - С. 248-250.
4. Щербаков, М. А. Качество жизни как критерий эффективности лечения пациентов с переломами костей кисти / О. В. Бейдик, А. В. Зарецков, К. В. Шевченко, С. И. Киреев, К. К. Левченко, М. А. Щербаков // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5. - № 1. - С. 98-100.
5. Щербаков, М. А. Лечение посттравматических невропатий при травмах костей верхней конечности / А. В. Зарецков, М. А. Щербаков, О. В. Бейдик, X. С. Карнаев, К. К. Левченко, Д. А. Марков // Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию создания отделения нейрохирургии. - Курган, 2008.-С. 51.
6. Щербаков, М. А. Влияние способов остеосинтеза внутрисуставных переломов конечностей на развитие дегенеративных изменений в суставах / О. В. Бейдик, Т. Н. Лукпанова, Д. В. Мандров, М. Б. Литвак, С. А. Немаляев, В. Б. Бородулин, А. А. Стеклов, М. А. Щербаков // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2008. -№ 3 (21). - С. 90-94.
7. Щербаков, М. А. Хирургическая реабилитация больных с обширными посттравматическими дефектами анатомических образований предплечья и кисти / М. А. Щербаков, В. Н. Кустов // I съезд общества кистевых хирургов России: тезисы. - Ярославль, 2006. - С. 133-134.
8. Scherbakov, М. A. Treatment of hand fractures using miniapparatuses for external fixation / О. V. Beydik, A. V. Zaretskov, К. V. Shevchenko, M. A. Scherbakov // Program and abstract book: 5th Meeting of the A.S.A.M.I. International. - St. Petersburg , 2008. - P. 147.
Положения, выносимые на защиту
1. Результаты анатомо-хирургических и математических исследований позволяют определить оптимальную длину сухожильного аутотрансплантата с учетом коэффициента расчета, равного 2,3.
2. Применение разработанной методики хирургического лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала позволяет снизить число осложнений и добиться большинства благоприятных анатомо-функциональных ближайших и отдаленных результатов лечения.
Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация способов пластики сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти при их повреждениях в зоне костно-фиброзного канала"
1. В результате анатомо-хирургического исследования доказано, что отношение расстояний от места отхождения червеобразных мышц от сухожилий глубоких сгибателей до места инсерции последних к ногтевым фалангам к длинам основных фаланг 2-5-го пальцев постоянно и равно 2,3.
2. Проведенное математическое моделирование показывает прямую зависимость влияния длины сухожильного трансплантата на функцию сгибания пальцев.
3. Разработанная методика сухожильной пластики и ведения пациентов обеспечивает раннюю функциональную реабилитацию больных.
4. Применение разработанной методики оперативного лечения больных позволяет улучшить качество жизни пациентов, а также ближайшие и отдаленные результаты лечения в 1,2 и 1,4 раза соответственно, снизить число осложнений в 1,23 раза.
1. Для определения длины сухожильного трансплантата до операции по рентгенограммам пальцев целесообразно выполнять рентгенографическое исследование в прямой ладонной проекции с центрацией луча на среднюю треть основной фаланги.
2. Длина фаланги на рентгенограммах определяется между двумя точками: дистальная - межмыщелковое углубление головки основной фаланги; проксимальная - середина основания основной фаланги. Определенное значение длины умножается на коэффициент пересчета (2,3). Получается длина сухожильного трансплантата.
3. Предложенную методику оперативного лечения и послеоперационной реабилитации травм сухожилий глубоких сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала можно применять у всех больных, независимо от давности травмы.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Щербаков, Михаил Александрович
1. Белоусов, А. Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия / А. Е. Белоусов. СПб., 1998. - 744 с.
2. Белоусов, А. Е. Микрохирургическая техника и методика разработки движений при первичном шве сухожилий глубоких сгибателей пальцев в ничейной зоне кисти / А. Е. Белоусов, Н. Г. Губочкин // Ортопедия, травматология. 1983. - № 9. - С. 34-36.
3. Белоусов, А. Е. Двухэтапная тендопластика сухожилий сгибателей пальцев кисти: показания и техника / А. Е. Белоусов, А. Г. Губочкин, С. П. Швырев // Вест, хирург. 1993. - № 1-2. - С. 57-60.
4. Бейдик, О. В. Пути оптимизации лечения больных с травмами и деформациями конечностей методом наружного чрескостного остеосинтеза: автореф. дис. . доктора мед. наук / Бейдик О. В. - Самара, 1999. 39 с.
5. Бенюшевичус, В. Лечение повреждений сухожилий кисти и пальцев у детей / В. Бенюшевичус, Д. Берютене, Р. Скейвил // Тезисы докладов симпозиума по вопросам а) травма кисти и б) опухоли костей. -Вильнюс. 1980. - С. 19-21.
6. Болотцев, О. К. Повреждения сухожилий и нервов кисти у детей: автореф. дис. . канд. мед. наук Болотцев / О. К. М., 1983. - 20 с.
7. Ванцян, Н. Э. Первичная хирургическая обработка сочетанных повреждений кисти и пальцев с использованием микротехники: автореф. дис. . канд. мед. наук/Ванцян Н. Э. -М., 1979. - 19 с.
8. Волкова, А. М. Хирургия кисти / А. М. Волкова. Екатеринбург, 1991.-Т. 1.-300 с.
9. Гришин, И. Г. Лечение повреждений кисти на этапах медицинской эвакуации. / В. В. Азолов, Н. М. Водянов М., 1985. - 190 с.
10. Дедушкин, В. С. Первичное восстановление поврежденных сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти в «немой» зоне: автореф. дисс. . канд. мед. наук / Дедушкин В. С. Л., 1969. - 18 с.
11. Дубровский, В. И. Массаж / В. И. Дубровский. М. : ВЛАДОС, 1999.-498 с.
12. Ильина, Е. Н. Кровоснабжение сухожилий сгибателей пальцев кисти человека / Е. Н. Ильина // Повреждения и деформации кисти: труды научной сессии институтов травматологии и ортопедии. М., 1963. - С. 101-110.
13. Катальянц, В. С. Первичный и первично-отсроченный шов сухожилий сгибателей пальцев кисти на уровне синовиальных влагалищ пальцев: дис. . канд. мед. наук / Катальянц В. С. М., 1984. - 127 с.
14. Кафаров, Ф. М. Первично-отсроченный шов сухожилий сгибателей пальцев кисти (клинико-экспериментальное исследование) : дис. . канд. мед. наук / Ф. М. Кафаров. М., 1984. - 136 с.
15. Киреев, С. И. Лечение больных с диафизарными переломами плечевой кости методом чрескостного остеосинтеза с использованием спиральных спиц: дис. . канд. мед. наук / Киреев С. И. Саратов: Изд-во Саратов. ГМУ, 1999. - 138 с.
16. Коллонтай, Ю. Ю. К формированию искусственного сухожильного влагалища / Ю. Ю. Коллонтай // Сборник научных трудов Ростовского мед. института. 1979. - Т. 97. - С. 787-788.
17. Белоусов, А. Е. Комплексное лечение больных с повреждениями сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти / С. С. Ткаченко, А. Е. Белоусов, Н. Г. Губочкин и др. // Военно-мед. журнал. - 1983. № 6. -С. 25-28.
18. Кованов, В. В. Хирургическая анатомия верхней конечности / В. В. Кованов, А. А. Травин. М., 1965. - С. 98-99
19. Кош, Р. Хирургия кисти: пер. с венгерского. Будапешт: Изд-во Академии наук Венгрии, 1966. - 511 с.
20. Крупаткин, А. И. Функциональные исследования периферического кровообращения и микроциркуляции тканей в травматологии и ортопедии: возможности и перспективы / А. И. Крупаткин // Вестник травм, и ортопед, им. Н. Н. Приорова. 2000. - № 31. - С. 66-69.
21. Красовский, Ю. С. Методы лечения повреждений сухожилий у детей в зависимости от уровня травмы / Ю. С. Красовский, Е. П. Николаев // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. - М., 1980.-С. 156-158.
22. Лазарев, А. А. Восстановительные операции при повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти / А. А. Лазарев, В. Н. Нюренберг // Хирургия сухожилий. Волгоград., 1974. - С. 53-55.
23. Лапин, В. В. Новый способ восстановительной операции при лечении свежих повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти: дис. . канд. мед. наук / Лапин В. В. Рязань, 1978. - 190 с.
24. Лачуга, Ю. Ф. Теория механизмов и машин. Кинематика, динамика и расчет: учебное пособие для вузов / Ю. Ф. Лачуга, А. Н. Воскресенский, М. Ю. Чернов. М. : Изд-во Кола, 2007. - 304 с.
25. Лернер, А. А. Сравнительная оценка первичной аутопластики и шва сухожилий сгибателей пальцев в «критической зоне»: автореф. . канд. мед. наук / Лернер А. А. Минск, 1987. - С. 14-16.
26. Лисов, О. Л. Сравнительная оценка отдаленных результатов первичного шва сухожилий сгибателей пальцев кисти, выполненного в условиях специализированного стационара / О. Л. Лисов // Труды Пермского мед. института. 1981. - Т. 152. - С. 32-34.
27. Малова, М. Н. Клинико-функциональные методы исследования в травматологии и ортопедии / М. Н. Малова. М., 1985. - 173 с.
28. Массаж: пер. с англ. / под ред. И. Аветисова. М. : ТЕРРА, 1997. -144 с.
29. Мигулева, И. Ю. Применение тендопластических операций при свежих сочетанных повреждениях сухожилий и нервов пальцев кисти: дис. . канд. мед. наук / Мигулева И. Ю. М., 1988. - 160 с.
30. Мигулева, И. Ю. К вопросу о применении первичной пластики сухожилий глубоких сгибателей при сочетанных повреждениях сосудисто-нервных пучков пальцев кисти / И. Ю. Мигулева, В. П. Охотский // Советская медицина. 1991. - № 6. - С. 66-70.
31. Мигулева, И. Ю. К вопросу о сроках выполнения пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти / И. Ю. Мигулева, В. П. Охотский // Анналы травм и ортоп. 1997. - № 3-4. - С. 50-53.
32. Мигулева И. Ю. Лечение осложнений пластических операций на сухожилиях сгибателей пальцев / И. Ю. Мигулева // Хирургия им. Н. И. Приорова. 1996. - № 2. - С. 92-96.
33. Науменко, JI. Ю. Новые возможности ранней функциональной реабилитации при повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти в «критической зоне» / JI. Ю. Науменко, Р. И. Дараган // Вкник травматологи, ортопедп та протезування. - 2000. - № 1. С. 46-47.
34. Нельзина, 3. Ф. Первичная хирургическая обработка открытых повреждений кисти и пальцев (первичная кожная пластика, остеосинтез, шов сухожилий и кожно-костная пластика) : дис. . докт. мед. наук / Нельзина 3. Ф. Пермь., 1971. - 364 с.
35. Николаев, Е. П. Восстановление функции сгибания пальцев кисти при повреждениях сухожилий у детей: дис. . канд. мед. наук / Николаев Е. П. -М., 1977. 143 с.
36. Николаев, А. В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия / А. В. Николаев. М., 2007. - 776 с.
37. Оберфельд, М. Ф. Первичный шов сухожилий сгибателей пальцев кисти на уровне сухожильных влагалищ: дис. . канд. мед. наук / Оберфельд М. Ф. М., 1962. - 127 с.
38. Охотский, В. П. Пластика сухожилий сгибателей пальцев: интра-или экстрасиновиальный трансплантат? / В. П. Охотский, И. Ю. Мигулева // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 1998. - № 2. -С. 7-11.
39. Охотский, В. П. Первичная пластика сухожилий глубоких сгибателей при сочетанных повреждениях кисти / В. П. Охотский, И. Ю. Мигулева // Ортопедия травматология и протезирование. 1990. -№ 12.-С. 11-16.
40. Патрикеев, Д. В. Использование оригинального сухожильного шва и эндопротеза синовиальной жидкости «Noltrex» в лечении больных с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти в зоне фиброзно-синовиальных влагалищ / Д. В. Патрикеев, Г. П. Котельников,
41. B. К. Болтенков // Травматология и ортопедия России. 2006. - № 4. -1. C. 64-68.
42. Помянин, А. Ю. Универсальный справочник. Высшая математика. Физика. Теоретическая механика. Сопротивление материалов /
43. A. Ю. Помянин и др.. М. : Профиздат, 2005. - 480 с.
44. Розов, В. Н. Повреждение сухожилий кисти и пальцев и их лечение /
45. B. Н. Розов. Л.: Медгиз, 1982. - С. 160-161.
46. Розов, В. И. Повреждения сухожилий кисти и их лечение / В. И. Розов. Л. : Медгиз, 1952. - 186 с.
47. Розов, В. И. Функциональные результаты лечения повреждений сухожилий и нервов в пределах нижней трети предплечья, ладони и пальцев /
48. B. И. Розов // Хирургия. 1958. - № 2. - С. 58-66.
49. Ткаченко, С. С. Клинико-экспериментальное обоснование первичного шва сухожилий поверхностных сгибателей пальцев кисти /
50. C. С. Ткаченко, Н. Г. Губочкин, А. Е. Белоусов // Ортопед., травматол. -1986.-К5.-С. 1-5.
51. Усольцева, Е. В. Хирургия заболеваний и повреждений кисти / Е. В. Усольцева, К. И. Машкара. М. : Медицина, 1975. - 312 с.
52. Цапу, П. П. Пластика дефектов сухожилий формализированными аллотрансплантатами (экспериментально-клиническое исследование) : дис. . канд. мед. наук / Цапу П. П. - М., 1977. 146 с.
53. Швырев, С. П. Патоморфологические изменения тканей при различных вариантах изоляции зоны сухожильного шва тефлоновой пленкой / С. П. Швырев // Программа итоговой конференции военно-научного общества ВМедА им. С. М. Кирова. СПб., 1982. - С. 205-206.
54. Amadio, P. С. The effect ofvincular injury on the results of flexor tendon surgery in Zone 2 / P. C. Amadio, J. M. Hunter, S. H. Jaeger et al. // J. Hand Surg. 1985. - V. 10A. - P. 626-632.
55. Belmahi, A. The rotected tendinous graft in zone 2 or fibroblast trap / A. Belmahi, N. E. Gharib, S. El Mazouz // Chir Main. 2004. - Jun. - № 23 (3). -P. 142-148.
56. Beris, A. E. Two-stage flexor tendon reconstruction in zone II using a silicone rod and a pedicled intrasynovial graft // A. E. Beris, N. A. Darlis, A. V. Korompilias // J Hand Surg Am. 2003. - Jul. - № 28(4). - P. 652-660.
57. Braga-Silva, J. Early active mobilization after flexor tendon repairs in zone two / J. Braga-Silva, C. R. Kuyven // Chir Main. 2005. - Jun-Aug. - № 24 (3-4).-P. 165-168.
58. Briden, A. J. Primary repair of a flexor tendon after a human bite / A. J. Briden, B. Povlsen // Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2004. -№38(1).-P. 62-63.
59. Bruner, J. Use of low-power magnifying loop for routine surgery of the hand / J. Bruner // J. Bone Joint Surg. 1964. - V. 46A. - P. 868-869.
60. Bruner, J. Use of low-power magnifying loop for routine surgery of the hand / J. Bruner //J. Bone Joint Surg. 1964. - V. 46A. - P. 868-869.
61. Bunnell, S. Surgery of the hand / S. Bunnell // Philadelphia (USA): J. B. Lippincott, 1944. 1079 p.
62. Bunnell, S. Surgery of the hand. Third edition / S. Bunnell // Philadelphia, Montreal: J. B. Lippincott Co., 1956.
63. Cervenkova, H. Personal experience with injuries of the flexor tendons of the hand / H. Cervenkova // Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2001. -№68(4).-P. 244-248.
64. Coppolino, S. Surgery and rehabilitation of flexor tendons injuries in zone 1 and 2 / S. Coppolino, F. Lupo, F. Quatra, M. R. Colonna, T. Merrino, F. Ruggeri, G. Risitano // Minerva Chir. 2003. - Feb. - № 58 (1). - P. 93-96.
65. Chow, J. A. A combined regimen of controlled motion following flexor tendon repair in «no-man"s land» / J. A. Chow, L. G. Thomes, S. Dovelle // J. Plast. Rec. Surg. - 1987. - V. 79 (3). - P. 447-455.
66. Chan, Т. K. Functional outcome of the hand following flexor tendon repair at the «no man"s land» / Т. K. Chan, С. О. Ho, W. K. Lee, Y. K. Fung, Y. F. Law, C. Y. Tsang // J Orthop Surg (Hong Kong). 2006. - Aug. - № 14 (2). -P. 178-183.
67. Chow, J. A. Controlled motion rehabilitation after flexor tendon repair and grafting / J. A. Chow, L. G. Thomes // J. Bone Joint Surg. 1988. -V. 70B(4). - P. 591-595.
68. Cohen, M. J. Histology and ultrastructure of human flexor tendon sheath / M. J. Cohen, L. Kaplan // J. Hand Surg. 1987. - V. 12A. - № 1. -P. 25-29.
69. Doyle, J. R. Anatomy of the finger flexor tendon sheath and pulleys system / J. R Doyle // J. Hand Surg. 1988. - V. 13A. - № 4. - P. 473^184.
70. Elhassan, B. Factors that influence the outcome of zone I and zone II flexor tendon repairs in children / B. Elhassan, S. L. Moran, C. Bravo, P. Amadio // J Hand Surg Am. 2006. - Dec. - № 31 (10). - P. 1661-1666.
71. Freilich, A. M. Secondary flexor tendon reconstruction, a review / A. M. Freilich, A. B. Chhabra // J Hand Surg Am. 2007. - Nov. - № 32 (9). -P. 1436-1442.
72. Finsen, V. Two-stage grafting of digital flexor tendons: a review of 43 patients after 3 to 15 years / V. Finsen // Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. - 2003. -№37 (3)-P. 159-162.
73. Flexor tendon repair and rehabilitation: state of the art in 2002 / M. I. Boyer, J. W. Strickland, D. Engles, K. Sachar, F. J. Leversedge // Instr Course Lect. 2003. - № 52. - P. 137-161.
74. Functional outcome of the hand following flexor tendon repair at the «no man"s land» / Т. K. Chan, С. О. Ho, W. K. Lee, Y. K. Fung, Y. F. Law,
76. Gelberman, R. H. Effects of early intermittent passive mobilization on healing canine flexor tendons / R. H. Gelberman, S. L.-Y. Woo, K. Lothringer // J. Hand Surg. 1982. - V. 7. - № 2. - P. 321-330.
77. Gelberman, R. H. Flexor tendon healing and restoration of the gliding surface: An ultrastructural study in dogs / R. H. Gelberman, J. S. Vande Berg, G. N. Lundborg // J. Bone Joint Surg. 1983. - V. 65A - № L. - P. 70-80.
78. Gelberman, R. H. The early stages of flexor tendon healing: A morphological study of the first fourteen days / R. H. Gelberman, J. S. Vande Berg, P. R. Manske // J. Hand Surg. 1985. - V. 10A. - P. 776-784.
79. Hahn, P. Rehabilitation after flexor tendon surgery / P. Hahn, C. Jacobs, A. Muller-Zimmermann // Orthopade. 2003. - May. - № 32 (5). - P. 365-369.
80. Healy, C. Practice patterns in flexor tendon repair / C. Healy, K. J. Mulhall, D. J. Bouchier-Hayes // Ir J Med Sci. 2007. - Mar. - № 176 (1). -P. 41-44.
81. Kessler, I. Primary repair without immobilization of flexor tendon division within the digital sheath: An experimental and clinical study / I. Kessler,
82. F. Nissim // Acta Orthop. Scand. 1969. - № 40. - P. 587-601.
83. Kleinert, H. E. Primary repair of lacerated flexor tendon in «no-man"s-land» / H. E. Kleinert, J. R. Kutz, T. S. Ashbell // J. Bone Joint Surg. 1967. -V. 49A. - № 3. - P. 557-577.
84. Kleinert, H. E. Primary repair of flexor tendons / H. E. Kleinert, J. R. Kutz, Atasoy // Orth. Clin. North. Amer. 1973. - № 4. - P. 865-876.
85. Kleinert, H. E. Flexor tendon injuries / H. E. Kleinert, S. Shepel, T. Gill // Surg. CUn. North. Amer. 1981. -№ 61. - P. 267-286.
86. Korkala, O. Flexor tendon division at «no-man"s-land» to the Hand treated by primary suture and passive controlled mobilization / O. Korkala,
87. G. Bakalim, M. Rusanen, M. Kamonen // Ann. Chir. et Gynecol. 1985. - V. 74. -№3. - P. 142-145.
88. Lamb, D. W. The hand management after injury and operation / D. W. Lamb // Physiotherapy. 1980. - V. 66. - № 11. - P. 367-368.
89. Lister, G. D. Primary flexor tendon repair followed by immediate controlled mobilization / G. D. Lister, H. E Kleinert, J. E Kutz // J. Hand Surg. -1977. V. 2. - № 6. - P. 441-451.
90. Lister, G. D. Incision and closure of the flexor sheath during primary tendon repair / G. D. Lister // Hand. 1983. - V. 15. - № 2. - P. 123-135.
91. Lister, G. D. Reconstruction of pulleys employing extensor retinaculum / G. D. Lister // J. Hand. Surg. 1979. - V. 4. - № 5. - P. 461-464.
92. Lundborg, G. Experimental flexor tendon healing without adhesion formation: A new concept of tendon nutrition and intrinsic healing mechanisms / G. Lundborg // Hand. 1976. - V. 8. - № 3. - P. 235-238.
93. Lundborg, G. The vascularization and structure of the human digital tendon sheath as related to flexor tendon function: An angiographic andhystological study / G. Lundborg, R. Myrhage // Scand. J. Plast. Rec. Surg. -1977.-V. 11.-P. 195-203.
94. Mahel, T. S. Structure of capsules around the silicone implants in hand surgery / T. S. Mahel, V. Meyer // Hand. 1983. - V. 15. - P. 47-52.
95. Manske, P. Comparative nutritient pathways to the flexor profundus tendon in Zone II of various experimental animals / P. Manske // J. Surg Res. -1983.-№34 (l).-P. 83-93.
96. Manske, P. Intrinsic restoration of the flexor tendon surface in the nonhuman primate / P. Manske, P. A. Lesker, R. H. Gelberman // J. Hand Surg. -1985.-V. 10A.-P. 632-637.
97. Matthews, P. The pathology of flexor tendon repair / P. Matthews // Hand. 1979. - № 11. - P. 233-242.
98. Mark, G. Special utilization potentials of the external fixator in severe complex hand injuries / G. Mark, E. Gautier // Z Unfallchir Versicherungsmed Berufskr. 1989. - № 82 (2). - P. 86-92.
99. McGrouther, D. A. Flexor tendon excursion in «noman"s-land» / D. A. McGrouther, M. R. Ahmed // Hand. 1981. -№ 12. - P. 129-141.
100. McDowell, C. L. Tendon healing: an experimental model in the dog / C. L. McDowell, D. M. Snyder // J. Hand Surg. 1977. - № 2. - P. 122-134.
101. Mentzel, M. The effectiveness of ADCON-T/N, a new anti-adhesion barrier gel, in fresh divisions of the flexor tendons in Zone II / M. Menzel et al. // J. Hand Surg. 2000. - V. 25-B. - № 6. - P. 590-592.
102. Ochiai, N. Vascular anatomy of flexor tendons: Wisreu-kif-system and «friood» supply of me promridus tendon in the digital sheath / N. Ochiai, T. Matsui, N. Miyagy // J. Hand Surg. 1979. - V. 4B. - № 4. - P. 321-330.
103. Potenza, D. Tendon healing within the flexor digital sheath in the dog (an experimental study) / D. Potenza // J. Bone Joint Surg. 1962. - V. 44A. -№ l.-P. 44-64.
104. Revol, M. P. Classification of the Main Tenodesis Techniques in the hand surgery / M. P. Revol, J. M. Servant // J. Plast. Rec. Surg. 1987. - № 79 (2). - P. 237-242.
105. Robins, R. H. C. Hand Assessment Charts / R. H. S Robins // J. Hand . Surg.-1986.-V. 1 IB.-№2.-P. 287-299.
106. Saldana, M. J. Flexor tendon repair and rehabilitation in Zone II: open sheath technique versus closed sheath technique / M. J. Saldana, P. К. Ho, D. Lightman // J. Hand Surg. 1987. - V. 12A. - № 6. - P. 1110-1114.
107. Shin, R. H. Mechanical properties of intrasynovial and extrasynovial tendon fascicles / R. H. Shin, C. Zhao, M. E. Zobitz, P. C. Amadio, K. N. An Clin // Biomech (Bristol, Avon). 2008. - Feb. - № 23 (2). - P. 236-241.
108. Single-stage flexor tendoplasty in the treatment of flexor tendon injuries / A. Aydin, M. Topalan, A. Mezdegi, I. Sezer, T. Ozkan, M. Erer, S. Ozkan // Acta Orthop Traumatol Turc. 2004. - № 38 (1). - P. 54-59.
109. Smith, P. Two-stage grafting of flexor tendons: results after mobilisation by controlled early active movement / P. Smith, M. Jones,
110. A. Grobbelaar // Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2004. № 38 (4). -P. 220-227.
111. Smrcka, V. Rehabilitation in plastic surgery of flexor tendons / V. Smrcka // Acta Chir. Plast. 1985. - V. 27. - № 4. - P. 235-243.
112. Strauch, B. S. Digital flexor tendon sheath: Anatomic study /
113. B. S. Strauch, W. de Moura // J. Hand Surg. 1985. - V. 10A. - P. 638-640.
114. Strauch, B. S. The fate of tendon healing after restoration of the integrity of the tendon sheath with auto venous vein grafts / B. S. Strauch, W. de Moura, M. Ferder // J. Hand Suig. 1985. - V. 10A. - P. 790-795.
115. Strickland, J. W. Flexor tendon surgery: Part 1 Primary flexor tendon repair / J. W. Strickland // J. Hand Surg. - 1989. - V. 14B. - № 3. - P. 261-272.
116. Surer, P. Resultats de synthese des fractures instables du coude et de l"avant-bras par une nouvelle technique / P. Surer // 7e Congres de l"AOLF: Livre des Resumes. Liban, 2000. - 67 p.
117. Verdan, C. Half century of flexor tendon surgery / C. Verdan // J. Bone Joint Surg. 1972. -№ 6. -V. 54A. - P. 472-491.
118. Wade, P. J. Primary flexor tendon repair: the mechanical limitations of the modified Kessler technique / P. J Wade, I. F. K. Muir, L. I. Hutchen // J. Hand Surg.- 1986.-V. 11B. -№ 1.-P. 71-76.
119. Weeks, P. M. Management of acute hand injuries: A biological approach / P. M. Weeks, R. C. Wray // St. Louis. : The CV Mosby Co., 1979. -468 p.
120. Young, R. E. Repair of tendon injuries of the hand / R. E. Young, J. M. Harmon // Arm. Surg. 1960. - V. 151. - № 4. - P. 562-566.
480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Щербаков Михаил Александрович. Оптимизация способов пластики сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти при их повреждениях в зоне костно-фиброзного канала: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.00.22 / Щербаков Михаил Александрович; [Место защиты: ГОУВПО "Саратовский государственный медицинский университет"].- Саратов, 2009.- 84 с.: ил.
Введение
Глава 1 Современное состояние вопроса лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала (обзор литературы) 11
Глава 2 Анатомо-хирургическое обоснование определения длины сухожильного трансплантата при пластике сухожилий глубоких сгибателей 25
Глава 3 Математическое моделирование функции сгибания пальца при сухожильной аутопластике 32
Глава 4 Тактика хирургического лечения больных с повреждением сухожилий глубоких сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала 37
4.1. Клинико-статистическая характеристика больных 37
4.2. Методика сухожильной пластики при повреждении глубоких сгибателей 2-5-го пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала 42
4.2.1. Методика одноэтапной сухожильной пластики глубоких сгибателей 2-5-го пальцев кисти 44
4.2.2. Методика двухэтапной сухожильной пластики глубоких сгибателей 2-5-го пальцев кисти 46
4.3. Послеоперационное ведение больных, прооперированных методом сухожильной пластики с предоперационным определением длины сухожильного трансплантата 55
4.4. Исследование регионарного кровотока у больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала 60
Глава 5 Анализ результатов хирургического лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала 64
5.1. Ошибки и осложнения при лечении больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти 68
5.2. Анализ результатов исследования пальцевого захвата больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала 71
5.3. Сравнительный анализ качества жизни пациентов с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала 75
Список литературы 91
Введение к работе
Актуальность проблемы
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Среди всех травм повреждения кисти занимают значительное место -от 17,5 до 70 % . Сухожилия сгибателей пальцев страдают в 5-59 % .
Велика доля повреждений сухожилий глубоких сгибателей пальцев среди всех повреждений кисти - 64-85 % .
Сроки нетрудоспособности при повреждениях сухожилий сгибателей, как правило, велики, что обусловлено сложными, нередко многоэтапными реконструктивными вмешательствами. Результаты лечения не всегда устраивают пациентов и хирургов, что приводит к смене трудовой деятельности многими пострадавшими, а порой и определению группы инвалидности (до 26 %) .
Применяемые методы первичного шва и сухожильной пластики с обязательным иссечением поврежденного поверхностного сгибателя, длительной 3-недельной гипсовой иммобилизацией с последующим восстановлением функций пальцев приводят к тому, что результаты лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей в зоне костно-фиброзного канала оставляют желать лучшего. Стойкие сгибательные контрактуры, неполноценная функция сгибания пальцев являются причинами повторных обращений пациентов за хирургической помощью.
Отдаленные результаты показывают, что около 50 % вмешательств при травмах сухожилий сгибателей пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала не имеют хороших результатов. Это заставляет искать пути выхода из сложившейся ситуации.
По-прежнему при повреждении сухожилий в зоне костно-фиброзного канала мы отдаем предпочтение аутотендопластике, особенно при застарелых и старых повреждениях. При выполнении сухожильного шва в настоящее время наиболее часто используется «захватывающий сухожильный шов» Kessler .
Длительная послеоперационная гипсовая иммобилизация в настоящее время используется гораздо реже. Все шире применяются методики ранней послеоперационной мобилизации восстановленных сухожилий. Кроме этого, внедряется метод дооперационного определения длины сухожильного аутотрансплантата. Совместное использование данных методик является профилактикой таких осложнений, как сгибательная контрактура и недостаточное сгибание пальцев кисти. Несмотря на это, количество неудач остается высоким, что свидетельствует о важности и значимости проблемы восстановления сухожилий сгибателей пальцев кисти на уровне костно-фиброзных каналов, которая далека от окончательного решения . На основании этого была сформулирована цель исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала
Задачи исследования
1. Провести анатомо-хирургическое обоснование выбора длины сухожильного трансплантата от длины основной фаланги пальца кисти.
Произвести математическое моделирование функции сгибания 2-5-го пальцев в зависимости от длины сухожильного аутотрансплантата.
Разработать методику хирургического лечения и ведения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала.
Выявить ошибки и осложнения в результате применения разработанной тактики лечения, провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения, качества жизни больных, пролеченных различными методами.
Научная новизна
В ходе математического моделирования функции пальца впервые дана сравнительная оценка изменения функции сгибания пальца в зависимости от длины сухожильного трансплантата.
В ходе анатомического исследования выявлена зависимость длины сухожильных трансплантатов от длины основных фаланг 2-5-го пальцев кисти. Определен коэффициент пересчета, равный 2,3, позволяющий на предоперационном этапе лечения определять истинную длину сухожильного трансплантата, необходимого для выполнения сухожильной пластики.
Разработан способ аутонейропластики нервов, используемый при сочетанном повреждении (патент РФ № 2169016).
Исследованы функция сгибания пальцев, динамика восстановления силы захвата пальцев в процессе хирургического лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала.
5. Дана оценка качества жизни пациентов в процессе лечения методом сухожильной аутопластики с ранней послеоперационной мобилизацией.
Практическая значимость работы
Разработан способ дооперационного определения длины сухожильного аутотрансплантата при сухожильной пластике глубоких сгибателей 2-5-го пальцев.
Предложены способы лечения пациентов с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в «запретной зоне», которые дают возможность производить динамическую разработку функции пораженного пальца в сочетании с физиотерапевтическим лечением.
Использование предложенной методики хирургического лечения позволило улучшить результаты лечения, уменьшить число осложнений, сократить сроки медицинской и социальной реабилитации пациентов с повреждениями сухожилий глубоких сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала.
Внедрение результатов исследования
Разработанная методика лечения больных с травмами сухожилий глубоких сгибателей 2-5-го пальцев в зоне костно-фиброзного канала внедрена в работу и учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава, а также в работу МУЗ ГКБСМП им. Г. А. Захарьина (г. Пенза), МУЗ ГКБ № 2 им. В. И. Разумовского (г. Саратов), МУЗ ГКБ № 6 им. академика В. Н. Кошелева (г. Саратов).
Апробация работы
Материалы диссертации доложены:
На V Международном симпозиуме A.S.A.M.L (Санкт-Петербург,
2008);
На Международной научно-практической конференции «Актуальные
вопросы хирургии верхней конечности» (Курган, май 2009);
На совместном заседании кафедр травматологии и ортопедии,
факультетской хирургии и онкологии, нервных болезней (Саратов, 2009);
На 351-м заседании общества травматологов-ортопедов Пензенской
области (Пенза, май 2009).
Публикации
Щербаков, М. А. Пластика сухожилий сгибателей при их повреждениях в запретной зоне / О. В. Бейдик, М. А. Щербаков // Актуальные вопросы хирургии верхней конечности: материалы научно-практической конференции с международным участием. - Курган, 2009. -С. 22-23.
Щербаков, М. А. Оперативное лечение больных с сочетанными повреждениями пальцев кисти /О. В. Бейдик, М. А. Щербаков, А. В. Зарецков, К. К. Левченко // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5. - № 3. - С. 397^02.
Щербаков, М. А. Применение сухожильной пластики в лечении больных с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в «критической» зоне / О. В. Бейдик, М. А. Щербаков, А. В. Зарецков, К. К. Левченко, С. И. Киреев // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5. - № 2. - С. 248-250.
Щербаков, М. А. Качество жизни как критерий эффективности лечения пациентов с переломами костей кисти / О. В. Бейдик, А. В. Зарецков, К. В. Шевченко, С. И. Киреев, К. К. Левченко, М. А. Щербаков // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5. - № 1. - С. 98-100.
Щербаков, М. А. Лечение посттравматических невропатий при травмах костей верхней конечности / А. В. Зарецков, М. А. Щербаков, О. В. Бейдик, X. С. Карнаев, К. К. Левченко, Д. А. Марков // Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию создания отделения нейрохирургии. - Курган, 2008.-С. 51.
Щербаков, М. А. Влияние способов остеосинтеза внутрисуставных переломов конечностей на развитие дегенеративных изменений в суставах / О. В. Бейдик, Т. Н. Лукпанова, Д. В. Мандров, М. Б. Литвак, С. А. Немаляев, В. Б. Бородулин, А. А. Стеклов, М. А. Щербаков // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2008. - № 3 (21). - С. 90-94.
Щербаков, М. А. Хирургическая реабилитация больных с обширными посттравматическими дефектами анатомических образований предплечья и кисти / М. А. Щербаков, В. Н. Кустов // I съезд общества кистевых хирургов России: тезисы. - Ярославль, 2006. - С. 133-134.
Scherbakov, М. A. Treatment of hand fractures using miniapparatuses for external fixation / O. V. Beydik, A. V. Zaretskov, K. V. Shevchenko, M. A. Scherbakov // Program and abstract book: 5th Meeting of the A.S.A.M.I. International. - St. Petersburg , 2008. - P. 147.
Положения, выносимые на защиту
Результаты анатомо-хирургических и математических исследований позволяют определить оптимальную длину сухожильного аутотрансплантата с учетом коэффициента расчета, равного 2,3.
Применение разработанной методики хирургического лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев в зоне фиброзно-синовиального канала позволяет снизить число осложнений и добиться большинства благоприятных анатомо-функциональных ближайших и отдаленных результатов лечения.
Анатомо-хирургическое обоснование определения длины сухожильного трансплантата при пластике сухожилий глубоких сгибателей
Основным принципом пластики сухожилий сгибателей пальцев является удаление концов поврежденного сухожилия и замена его сухожильным трансплантатом с выведением зоны сухожильного шва за пределы костно-фиброзных каналов .
В практике применяются методы одно- и двухэтапной пластики. Одноэтапная тендопластика возможна у больных с гладкозажившей первичной раной при отсутствии контрактуры суставов пальцев в сроке от одного месяца до нескольких лет после травмы . Данное утверждение идет в разрез с исследованиями А. Е. Белоусова. И, тем не менее, можно сделать вывод об индивидуальном подходе к лечению пациентов с застарелыми и старыми повреждениями сухожилий глубоких сгибателей.
Исследования И. Ю. Мигулевой и В. П. Охотского указывают на необходимость выполнения двухэтапной тендопластики при свежих повреждениях глубоких сгибателей 2-5 -го пальцев в зоне костно-фиброзного канала в сочетании с билатеральным повреждением пальцевых нервов. Отличные и хорошие результаты были получены в 74,4 % случаев. Эти данные подтверждают результаты исследования В. Elhassan с соавт. и другими авторами .
При выполнении тендопластики полностью не решен вопрос об источнике сухожильного трансплантата. Имеются указания на использование отрезков сухожилий поверхностного сгибателя пальца . В. Н. Розов считает лучшим материалом для выполнения пластики - отрезки сухожилий разгибателей пальцев стопы . На преимущества сухожилий разгибателей пальцев стопы указывает и А. М. Волкова .
В. П. Охотский и И. Ю. Мигулева в 1988 г. провели исследования результатов пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти трансплантатами из сухожилий поверхностных сгибателей (38 наблюдений) и сухожилий длинного разгибателя пальцев стопы (74 наблюдения). Результаты исследования показали, что предпочтительно использовать в клинике экстрасиновиальные трансплантаты из сухожилий длинного разгибателя 2-4-го пальцев стопы, т.к. число отличных результатов было больше на 15 %, посредственных результатов в 2 раза меньше, частота отрывов трансплантата в 2 раза меньше, чем при пластике трансплантата интрасиновиального происхождения . Это подтверждается механическим исследованием свойств трансплантата R. Shin с соавт. (2008) . Не меньшее внимание уделяется проблеме профилактики образования Рубцовых сращений между сухожилием и окружающими тканями в послеоперационном периоде. Ряд исследователей предлагает применять протезы синовиальной жидкости . Другие предлагают использовать механическое препятствие для проникновения соединительнотканных элементов из окружающих тканей в концы восстановленного сухожилия. Кроме химических и барьерных методов профилактики сращений, многие исследователи отдают предпочтение механическим методам профилактики сращений. При решении этой задачи выделились следующие методы профилактики сращений: метод неконтролируемых активных движений; метод 3-недельной полной иммобилизации; метод контролируемых движений пальца за счет нагрузки преимущественно сухожилий мышц-антагонистов; метод однократного (на протяжении суток) перемещения сухожилий с полной амплитудой . Исторически сложилось, что первый метод не может обеспечивать появление хороших результатов и интересен сейчас только с исторических позиций . Применение второго метода по объединенной статистике дает до 70 % хороших и удовлетворительных результатов и 26 % плохих исходов . Третьему методу в современной литературе уделено огромное внимание . Это связано с тем, что функциональные исходы, полученные в результате предложенного R. Young и J. Harmon в 1960 г. и развитого Н. Kleinert с соавт. способа реабилитации дают до 87 % хороших и отличных результатов. Одним из ключевых моментов при выполнении сухожильной пластики является точное определение длины сухожильного трансплантата. К сожалению, в литературе отсутствуют данные о математическом расчете длины трансплантата. Этот вопрос решается по определению среднефункционального положения пальца и на основании опыта хирурга , либо используются данные, полученные И. Ю. Мигулевой и В. П. Охотским при исследовании среднестатистической длины сухожильного трансплантата . В литературных источниках информации о способах определения длины сухожильного трансплантата мы не встречали. Таким образом, актуальной проблемой является обоснование способов определения длины сухожильного трансплантата, которые будут способны обеспечивать получение адекватных послеоперационных результатов. Подводя итог вышеизложенному, можно сделать вывод, что, несмотря на обилие средств, методов, предложенных для лечения пациентов с повреждениями сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев на уровне костно-фиброзных каналов, вопрос о предпочтительном способе является нерешенным. Имеются и сторонники, и противники применения сухожильной пластики при лечении больных с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти. И одни, и другие говорят о хороших результатах оперативного лечения данной категории пострадавших. Но, как показывает практика, существуют ситуации, при которых сухожильная пластика -единственный метод лечения, способный улучшить качество жизни и функцию пальцев кисти пациентов.
Поэтому дальнейшее научное обоснование и разработка рациональной методики определения длины трансплантатов, послеоперационного ведения пациентов, которые позволили бы уменьшить число осложнений и улучшить результаты лечения больных с данным видом повреждений, является актуальной задачей.
Методика сухожильной пластики при повреждении глубоких сгибателей 2-5-го пальцев кисти в зоне костно-фиброзного канала
Больного укладывали на операционный стол в положении на спине. Поврежденную конечность отводили в сторону и укладывали на приставной стол. После обработки операционного поля под местной и (или) проводниковой анестезией выполняли туалет раны и первичную хирургическую обработку. Зигзагообразными разрезами на ладонной поверхности фаланг поврежденных пальцев обнажали костно-фиброзный канал (рис. 12).
Вскрытие его производили поперечно в проекции фиксации к средней фаланге сухожилия поверхностного сгибателя пальца с целью иссечения последнего и удаления из выполненного разреза. В области дистального межфалангового сустава выполняли извлечение дистального конца сухожилия глубокого сгибателя пальца. Остроконечным скальпелем выполняли отсепаровку последнего от оболочек к месту инсерции. На ладони по средней ладонной складке выполняли поперечный разрез. Рассекали ладонный апоневроз и обнажали проксимальные концы поврежденных сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей пальцев. Определяли место отхождения от сухожилия глубокого сгибателя пальца червеобразной мышцы. Проксимальнее этого места на 5 мм выполняли прошивание глубокого сгибателя по Kessler и пересечение его в области отхождения червеобразной мышцы. Сухожилие поверхностного сгибателя иссекали. На тыле стопы выполняли линейный разрез от проекции плюстнефалангового сустава до retinaculum extensorum. Остро и тупо выделяли сухожилие разгибателя 2-го пальца, а если было необходимо, то и 3-го, 4-го пальцев в дистальном конце раны. Сухожилие дистально прошивали съемным швом по Беннелю, после чего проводили его выделение из окружающих тканей с сохранением паратенона до необходимой длины. Проксимальный конец сухожилия прошивали по Kessler и отсекали. Рану на стопе ушивали наглухо. При необходимости дренировали резиновыми выпускниками. Накладывали асептическую повязку. Забранное сухожилие оборачивали влажной салфеткой, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия.
Следующим этапом было проведение сухожильного трансплантата в костно-фиброзный канал пальца. С этой целью предварительно вводили в канал хлорвиниловую или силиконовую трубку соответствующего диаметра. К ее проксимальному концу фиксировали забранное сухожилие со съемным швом Беннеля. Выполняя тракцию за дистальный конец трубки, сухожильный трансплантат вводили в костно-фиброзный канал. Освобождали от трубки и фиксировали к дистальной фаланге пальца: концы нити проводили к месту инсерции глубокого сгибателя по ладонной поверхности ногтевой фаланги, захватывая надкостницу, и выводили в дистальной части места фиксации сухожилия. Завязывали. Затем этими же нитями выполняли наложение дополнительных фиксирующих швов между трансплантатом и сухожилием глубокого сгибателя пальца. После этого оставшийся отрезок дистального конца сухожилия глубокого сгибателя пальца отсекали вместе с нитями. Рану на пальце ушивали.
На ладони выполняли завязывание нитей проксимального конца сухожилия глубокого сгибателя пальца и сухожильного трансплантата. Рану на ладони ушивали. Выполняли прошивание ногтевых пластинок толстой капроновой нитью длиной 30 см. Накладывали асептическую повязку и тыльную гипсовую лонгету в положении сгибания кисти и пястнофаланговых суставов пальцев. Данное положение обеспечивало отсутствие натяжения зон швов сухожилий при разгибании пальцев в межфаланговых суставах. Методика двухэтапной сухожильной пластики глубоких сгибателей 2-5-го пальцев кисти
При выполнении двухэтапной сухожильной пластики на первом этапе зигзагообразным доступом на ладонной поверхности пальцев выполняли обнажение костно-фиброзного канала. Выполняли иссечение рубцово-измененных сухожилий с участками канала. В обязательном порядке сохраняли блоковидные связки, а если они были повреждены, то выполняли их восстановление. Дистальный конец поврежденного сухожилия глубокого сгибателя извлекали в рану на ногтевой фаланге, проксимальный конец сухожилия глубокого сгибателя извлекали в рану на ладони. В случаях рубцового сращения костно-фиброзного канала выполняли его бужирование. После этого проводили установку силиконового или хлорвинилового протеза в канал с фиксацией его к дистальному и проксимальному концам сухожилия глубокого сгибателя пальца узловыми швами в положении разгибания пальца. Раны зашивали.
Второй этап пластики производили не ранее чем через шесть недель после первого. Выполняли разрезы кожи на пальцах в области ДМФС и ладони по старым послеоперационным рубцам (рис. 13).
Методика двухэтапной сухожильной пластики глубоких сгибателей 2-5-го пальцев кисти
После операции верхнюю конечность больного на стороне повреждения подвешивали на косынке для создания покоя оперированной конечности. В последующее время на протяжении всего периода фиксации в гипсе функцию верхней конечности не ограничивали. Обезболивание в послеоперационном периоде проводили с зависимости от объема оперативного вмешательства, индивидуальной чувствительности пациента к боли, возраста пациента и др. С целью снятия болевого синдрома первые трое суток больным назначали инъекции р-ра Кеторола по 2,0 в/м или раствор анальгина 50 % по 2,0 и раствор димедрола 1 % по 1,0 в/м при болях. По уменьшению болевых ощущений к 2-3-м суткам, боли в области повреждения купировали приемом таблетированных анальгетиков, например, «Анальгина», «Беналгина», «Пенталгина».
Для профилактики местных воспалительных осложнений после операции первые три дня проводили перевязки ежедневно. Затем перевязки осуществляли 3 раза в неделю до снятия швов на 12-е сутки. Большое значение придавали раннему функционально-восстановительному лечению пациентов, включавшему комплексное применение средств лечебной гимнастики, физиотерапии и массажа. Со второго дня после операции на область поврежденной кисти назначалась УВЧ-терапия курсом не менее пяти процедур с целью оказания противовоспалительного, болеутоляющего эффекта, усиления местного крово-, лимфообращения, ускорения регенерации тканей.
Основными задачами лечебной физкультуры являлись сокращение сроков реабилитационного периода, скорейшее восстановление двигательной активности конечности на стороне повреждения и трудоспособности больного. Лечебную физкультуру (ЛФК) проводили в форме индивидуальных занятий, а также в виде самостоятельных заданий после выписки больного на амбулаторное лечение. В соответствии с ходом репаративных процессов и восстановления функции поврежденной конечности курс ЛФК был разделен на периоды: начальный, основной и восстановительный.
В начальном периоде после оперативного вмешательства на 2-3 день (при положении конечности на косынке) назначали изометрические напряжения мышц, движения в суставах конечности на стороне повреждения за исключением ЛЗС и суставов пораженных пальцев, активные упражнения здоровой конечностью, дыхательную гимнастику. Затем с третьего дня применяли метод контролируемых движений пальца за счет нагрузки на сухожилия мышц-антагонистов (эластические тяги Kleinert, 1981).
Для этой цели использовали нити, фиксированные к ногтевым пластинкам пальцев. На кисти в проекции средней ладонной складки из гипса выполняли циркулярную повязку шириной до 1,5 см, в которую вгипсовывали «блоки», выполненные из тонкой проволоки. Также в проксимальной части гипсовой лангеты выполнялась циркулярная повязки из гипса с ребром жесткости, в котором делались отверстия по числу оперированных пальцев. К этим отверстиям фиксировались эластические тяги, выполненные из хирургических перчаток. Капроновые нити проводили в «блоки» и связывали с резиновыми тягами. Степень натяжения обеспечивала постоянное положение сгибания пальца и не препятствовала максимальному разгибанию пальца.
Конечность фиксировали при этом тыльной гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до верхней трети предплечья в положении сгибания в лучезапястном суставе до 30, в пястно-фаланговых суставах - 70 и легкое сгибание в межфаланговых суставах. Пациент начинал активное разгибание пальца по методике «Four Fours» (H.J.C.R. Belcher, 2000) в нашей модификации: 4 раза ежечасно, четыре разгибательных движений пальцами (стремление коснуться кончиками пальцев гипсовой лонгеты), четыре сгибательных движения под силой эластической тяги резинки (при расслабленных пальцах), четыре недели с момента наложения тяг. Мы несколько модифицировали данную методику. В течение первой недели реабилитации проводили разгибание пальца 4 раза ежечасно. Каждую последующую неделю добавляли по одному разгибанию.
Перемещение сшитого сухожилия в костно-фиброзном канале обеспечивается без передачи на него активной тяги мышцы. Разгибание пальцев осуществляется активно, а сгибание - пассивно под воздействием эластической тяги.
Через четыре недели добавляли дозированное активное и пассивное сгибание пальца с постепенно возрастающей нагрузкой. Защита сухожильного анастомоза от полной нагрузки продолжается еще две недели. Значительная и многократная нагрузка на сухожилие делает реальной опасность разрыва сухожильного шва.
Кроме лечебной гимнастики, всем больным проводили массаж мышц поврежденной конечности. В первом периоде назначали массаж здоровой конечности. Массаж мышц поврежденной конечности проводили с осторожностью, применяли легкое поглаживание и растирание. Во втором и третьем периодах применяли все виды приемов с постепенным усилением его воздействия на мышцы, но место повреждения при этом обязательно щадилось. Раннее применение массажа при травмах сухожилий физиологически обосновано, т.к. массаж улучшает кровообращение в травмированных тканях, ускоряет регенерацию нервных волокон, оказывает обезболивающее действие, ликвидирует отек и спазм сосудов, уменьшает напряжение мышц, стимулирует процессы костного заживления, предупреждает атрофию мышц и тугоподвижность в соседних суставах и, в целом, ускоряет восстановление функции конечности.
Всех больных с повреждениями сухожилий лечили по стационарно-амбулаторному принципу. После окончательной регулировки степени натяжения резиновых тяг, когда пациентом был освоен комплекс упражнений лечебной гимнастики, и если больной не нуждался в ежедневных перевязках, его переводили на амбулаторное лечение.
Находясь на амбулаторном лечении, больные получали функционально-восстановительное лечение. На прием к врачу приходили один раз в неделю, когда им и производили контроль за состоянием резиновых тяг и гипсовой иммобилизации. Снятие гипсовой иммобилизации и резиновых тяг производили через четыре недели после начала занятий.
Ошибки и осложнения при лечении больных с повреждением сухожилий сгибателей 2-5-го пальцев кисти
Ни один из существующих методов лечения не является идеальным, и обладает как положительными, так и отрицательными сторонами. Анализ механизма возникновения наиболее типичных ошибок и связанных с ними осложнений позволяет разрабатывать меры по их профилактике, лечению и определять рациональную тактику реабилитационных мероприятий.
В процессе клинического применения методики сухожильной аутопластики в 11 случаях встретились ошибки, которые не привели к развитию осложнений, и в шести случаях наблюдались осложнения. При систематизации допущенных ошибок и связанных с ними осложнений можно выделить следующие группы: технические и лечебно-тактические. 1. Ошибки технического характера, связанные: с неправильной установкой протеза сухожилия; с неправильным выполнением гипсовой иммобилизации; с неправильным наложением резиновых тяг. 2. Ошибки лечебно-тактического характера. Ошибки, которые не привели к развитию осложнений и не повлияли на результат лечения, встретились в 11 наблюдениях: неправильное наложение резиновых тяг, что приводило к затруднению разгибания пальцев - у трех больных; неправильно наложенная гипсовая иммобилизация - у четырех больных; развитие гематомы послеоперационной раны - у четырех больных. Допущенные ошибки были своевременно выявлены и устранены, они не повлекли за собой неблагоприятных результатов лечения.
К ошибкам технического характера мы отнесли случаи неправильного наложения гипсовой повязки, что могло привести в послеоперационном периоде при активной реабилитации больных к излишнему натяжению зон швов сухожилий с последующим формированием несостоятельности и разрыва. При выявлении данной погрешности проводилось повторное наложение повязки с учетом необходимых углов сгибания кистевого сустава и пястно-фаланговых суставов пальцев. Неправильное наложение резиновых тяг проявлялось в излишнем или слабом натяжении резиновых тяг. В первом случае крайне затруднительно выполнять разгибание пальца с целью достижения максимальной амплитуды движений. Во втором случае разгибание пальца осуществляется удовлетворительно, но пассивное сгибание за счет сокращения слабо-натянутой резиновой тяги осуществляется не полностью и не обеспечивает должной амплитуды движений.
Ошибки лечебного характера встретились у четырех больных. В раннем послеоперационном периоде были диагностированы гематомы послеоперационных ран. Своевременное их обнаружение позволило быстро купировать эти осложнения за счет распускания части швов или зондирования ран, эвакуации гематом. После этого раны заживали в обычные сроки.
Ошибки в лечебном процессе, повлекшие за собой осложнения, включали: разрыв швов сухожилий в послеоперационном периоде - четыре случая в основной группе и шесть случаев в контрольной группе, нагноение послеоперационной раны с последующим удалением силиконовых протезов -два случая в основной группе и два в контрольной. Во всех случаях осложнения потребовали выполнения повторных оперативных вмешательств, что привело к удлинению сроков лечения.
При разрыве сухожилий выполнялись операции по экстренным показаниям. Производили ревизию места разрыва. Удаляли старые нити и накладывали шов Kessler. Послеоперационный период велся обычно. Увеличивался период щадящей ЛФК после снятия мобилизации с двух до четырех недель. В последующем осложнений у этих больных не наблюдалось. В контрольной группе при разрыве сухожилий также выполняли наложение повторного шва у четырех больных. Двое пациентов от операции отказались. Результат оперативного лечения этих пациентов плохой.
Нагноения ран отмечались у двух больных с острой травмой и множественным повреждением пальцев - от двух до трех. В обоих случаях консервативно купировать воспаление и сохранить протезы сухожилий не удалось. После удаления протезов раны быстро заживали. Повторное оперативное лечение выполнялось не ранее чем через 4-6 месяцев после заживления ран. Вновь проводился первый этап сухожильной пластики - имплантация силиконовых трубок (под «прикрытием антибиотиков»). Второй этап пластики выполнялся через 6-8 недель по обычной методике. Ведение больных контрольной группы с нагноением ран проводилось по такому же принципу.
Общее количество осложнений выявлено у шести (12,5 %) из 48 пациентов основной группы и у восьми (15,3 %) из 52 пациентов контрольной группы. Осложнения не вызвали серьезных анатомо-функциональных расстройств. В двух случаях привели к неудовлетворительному исходу лечения.
