Медиастенит. Флегмона клетчатки средостения (медиастинит) Медиастинит хирургия

Флегмоной называют разлитое гнойное воспаление подкожно-жировой клетчатки или клетчаточных пространств. При флегмоне гнойный процесс не ограничивается в одном участке, а распространяется по клетчаточным пространствам. Это тяжелый гнойный процесс, прогрессирование которого способно привести к .

Причины

Флегмона развивается при проникновении в клетчатку патогенной микрофлоры. Возбудителями чаще всего являются , энтеробактерии, кишечная палочка.

Сначала происходит серозная инфильтрация клетчатки, затем экссудат становится гнойным. Появляются очаги некроза, сливающиеся между собой, тем самым формируя большие участки омертвения тканей. Эти участки также подвергаются гнойной инфильтрации. Гнойно-некротический процесс распространяется на прилегающие ткани и органы. Изменения в тканях зависят от возбудителя. Так, анаэробная инфекция влечет за собой некротизацию тканей с появлением пузырьков газа, а кокковые возбудители - гнойное расплавление тканей.

Микроорганизмы вторгаются в жировую клетчатку контактным или гематогенным путем. Среди наиболее частых причин флегмоны выделяют:

• Ранения мягких тканей;
• Гнойные заболевания ( , карбункулы, );
• Нарушение антисептики во время проведения лечебных манипуляций (инъекций, пункций).

Все флегмоны делятся на поверхностные (когда поражается подкожная клетчатка до фасции) и глубокие (когда поражаются глубокие клетчатые пространства). Вторые обычно носят отдельные названия. Так, воспаление околопрямокишечной клетчатки принято называть , а околопочечной клетчатки - паранефритом.

В зависимости от местоположения дифференцируют такие виды флегмон:

• Подкожная;
• Подслизистая;
• Подфасциальная;
• Межмышечная;
• Забрюшинная.

При поверхностной (подкожной) локализации флегмоны возникают сильная боль, покраснение кожи без четких границ, локальное повышение температуры. На коже отмечается припухлость, которая затем несколько размягчается по центру. Возникает симптом флюктуации.

При глубокой флегмоне пальпируется болезненный плотной консистенции инфильтрат без резко очерченных границ. Регионарные . При глубокой флегмоне всегда очень выражены симптомы общей интоксикации. Больные жалуются на слабость, лихорадку. Также отмечается учащение сердцебиения, падение артериального давления, одышка, .

Глубокая флегмона шеи

Первоочагами, которые затем становятся источником возникновения флегмоны шеи, являются гнойнички в области скальпа и лица, а также воспалительные процессы во рту ( зубов, ), в верхних дыхательных путях, пищеводе, остеомиелит шейных позвонков, проникающие ранения шеи.

Особенности появления флегмоны в области шеи обусловлены следующими факторами:

• Наличие высокоразвитой сети лимфатических сосудов;
• Особенности строения шейных фасций, между которыми имеются отграниченные пространства, заполненные рыхлой клетчаткой.

При флегмоне шеи формируется припухлость кожи в области грудиноключично-сосцевидных мышц, нижней челюсти, подбородка. Припухлость сначала плотная, иногда бугристая.

При поверхностной подчелюстной флегмоне в подбородочной области кожа становится красной, наблюдается припухлость и болезненность. А при глубокой флегмоне возникает весьма выраженный отек в области дна полости рта и нижней челюсти. Больные отмечают резкую болезненность, которая усиливается при жевании.

При флегмоне, растянувшейся вдоль шейного сосудисто-нервного пучка, из-за сильной боли пациенты избегают любых движений головой и поэтому держат ее повернутой и немного отклоненной в больную сторону.

Это гнойный процесс в клетчатке средостения. В основном медиастинит является осложнением перфорации трахеи и пищевода, гнойных процессов в зеве и во рту, в легких, флегмоны шеи, гематомы средостения, остеомиелита грудины и грудного отдела позвоночного столба.

Гнойный медиастинит обычно развивается стремительно, сопровождается повышением температуры, а также болью за грудиной, которая распространяется в спину, шею, эпигастральную область. Появляется отечность в области шеи и грудной клетки. Больные, стремясь облегчить боль, принимают сидячее положение и стараются держать голову наклоненной вперед.

Кроме того, наблюдаются учащение сердцебиения, понижение артериального давления, боли при глотании и дыхании, расширение шейных вен.

Это гнойное воспаление, которое распространяется по межмышечным, околососудистым пространствам. Причиной гнойного воспаления конечностей могут быть любые повреждения кожи ( , раны, укусы), а также такие заболевания как остеомиелит, гнойный артрит, панариций.

Для заболевания характерны разлитая боль в конечности, повышение температуры тела, выраженная слабость. Начало заболевания острое, стремительное. Наблюдается отек тканей, увеличение регионарных лимфоузлов, конечность увеличивается в размерах.

При поверхностном расположении флегмоны (к примеру, в бедренном треугольнике) наблюдается гиперемия и припухлость кожи, симптом флюктуации.

Это острогнойный процесс в ретроперитонеальной клетчатке поясничной и подвздошной областей, который возникает в результате острого аппендицита, остеомиелита костей таза, позвоночного столба, воспалительных процессах в почке, перфораций кишечника. В зависимости от местоположения гнойного процесса в забрюшинной клетчатке различают:

• Паранефрит;
• Параколит;
• Флегмону подвздошной ямки.

В начальном периоде недуга клинические признаки выражены нечетко. Сначала возникают неспецифические симптомы воспаления в виде повышения температуры, слабости, головной боли. Местные симптомы в виде боли, припухлости тканей появляются несколько позже. Локализация болей соответствует размещению гнойного процесса. Нередко врачу удается пропальпировать воспалительный инфильтрат через переднюю брюшную стенку. Из-за болей человек перемешается с трудом, потому для облегчения состояния стремится согнуться вперед с наклоном в больную сторону.

При флегмоне забрюшинного пространства формируется контрактура бедра - принимание бедром сгибательного положения с ротированием кнутри и небольшим приведением. Псоас-симптом возникает вследствие рефлекторного сокращения пояснично-подвздошной мышцы. Попытка выпрямить конечность усиливает боль.

Парапроктит

Это гнойное воспаление клетчатки, окружающей прямую кишку. Возбудителями заболевания зачастую являются кишечная палочка, стафилококки, которые попадают в околопрямокишечное пространство через трещины заднего процесса, из воспаленных геморроидальных узлов.

Выделяют следующие формы парапроктитов:

1. Подкожная;
2. Ишиоректальная;
3. Подслизистая;
4. Пельвиоректальная;
5. Ретроректальная.

Подкожный парапроктит располагается в области ануса. Человека беспокоит резкая боль в этой области, усиливающаяся при дефекации. Отчетливо определятся припухлость и гиперемия кожи. Также регистрируется повышение температуры.

Подслизистый парапроктит располагается в подслизистом слое прямой кишки и протекает менее болезненно.

Ишиоректальный парапроктит протекает более тяжело. Гнойный процесс захватывает клетчатку седалищно-прямокишечных впадин и таза. Больные ощущают пульсирующую боль в прямой кишке. Примечательно, что отек и гиперемия кожи возникают на поздних этапах болезни.

Пельвиоректальный парапроктит возникает выше тазового дна. В первые дни болезни человека беспокоят общие симптомы: слабость, лихорадка. Затем появляются боль в промежности и внизу живота, учащенное мочеиспускание, задержка стула, тенезмы.

Ретроректальный парапроктит отличается от пельвиоректального лишь тем, что сначала гнойный очаг локализуется в клетчатке позади прямой кишки, а уже затем может спуститься и в ишиоректальную клетчатку.

Возникновение постинъекционных флегмон вызвано нарушением техники введения медикаментозных препаратов, правил антисептики во время проведения манипуляций. Играют роль и свойства самого медикамента. Так, гипертонические и масляные растворы лекарств (кордиамин, витамины, анальгин, сульфат магния) часто провоцируют формирование постинъекционных гнойных осложнений.

Обратите внимание: лекарства следует вводить не в подкожную клетчатку, а в мышечную ткань. Это позволит предупредить постинъекционные гнойные осложнения.

К возникновению флегмон располагают также наличие хронических заболеваний, чрезмерная обсемененность кожи микроорганизмами, . Так, у полных людей сильно развита подкожно-жировая клетчатка и при введении лекарства короткими иглами, оно попросту не достигает своего конченого пункта - ягодичной мышцы. Поэтому при проведении инъекций в таких ситуациях лекарство попадает не в мышцу, а подкожную клетчатку.

Болезнь зачастую возникает внезапно с появления припухлости, покраснения и боли в месте инъекции. У больных отмечаются лихорадка, а также лимфаденит.

Важно! Лечение пациентов с флегмоной всегда проводят в стационаре. На начальных этапах болезни допускается консервативная терапия, основой которой является внутримышечное введение . Допускается использование физиотерапевтических процедур.

При прогрессирующей флегмоне следует как можно раньше провести оперативное лечение. Операция проходит под общим наркозом. Хирург производит вскрытие флегмоны путем рассечения кожи, подкожной клетчатки по всему протяжению.

После рассечения тканей осуществляется эвакуация гноя. Затем хирург производит ревизию гнойной полости и иссечение некротических тканей. Для лучшего дренирования производят дополнительные разрезы - контрапертуры.

После проведенных хирургических манипуляций рану обрабатывают трехпроцентной перекисью водорода, затем тампонируют марлей, смоченной в антисептике.

В послеоперационном периоде регулярно осуществляют перевязки раны, а также назначают прием антибиотиков.

Если после проведенного оперативного вмешательства улучшения не наблюдается, следует заподозрить осложнение: прогрессирование флегмоны, рожистое воспаление, сепсис.

Григорова Валерия, медицинский обозреватель

Пищевода). Медиастинит сопровождается тяжелой интоксикацией вследствие быстрого всасывания токсических продуктов из очага воспаления. Симптомы: , боли за грудиной и в спине, озноб, высокая температура, осиплость голоса, иногда помрачение сознания. Наиболее тяжелое осложнение медиастинита - сдавление и перфорация соседних органов ( , сосуды). при медиастините всегда серьезный.

Важное значение в диагностике медиастинита принадлежит рентгенологическому исследованию (см. ).

При подозрении на медиастинит показана немедленная госпитализация.

Лечение : большие дозы антибиотиков широкого спектра действия, при (см.) - , сердечные средства, витаминотерапия; введение жидкостей, глюкозы, плазмы, . Особое внимание уделяется питанию больных и кислородной терапии (см.).

При абсцедировании и подозрении на гнилостную инфекцию показана медиастинотомия (см.). В послеоперационном периоде важно обеспечить активный отток гноя из очага поражения.

Медиастинит (mediastinitis; от позднелатинского mediastinum - средостение) - воспаление клетчатки средостения.

Различают острый и хронический медиастинит. Острый медиастинит как первичный, так и вторичный вызывается гноеродной инфекцией. Первичные медиастинити возникают при прямом проникновении инфекции в медиастинальную клетчатку - при ранениях шеи, пищевода, глотки или трахеи. Наиболее часто причиной острых первичных медиастинитов являются прободения и разрывы пищевода инородными телами и инструментами (эзофагоскопы, бужи, дилататоры и др.). Вторичные медиастиниты подразделяют на контактные и метастатические. Они являются осложнением флегмоны или абсцесса шеи, пневмонии и легочного нагноения, остеомиелита грудины, позвонков и др.

По характеру патологоанатомических изменений различают: 1) острый серозный медиастинит (острый отек средостения); 2) острый медиастинальный инфильтрат; 3) острый медиастинальный абсцесс; 4) флегмонозно-гангренозный медиастинит. По локализации бывают медиастиниты переднего, заднего, верхнего, бифуркационного и нижнего отделов средостения (см.). По клиническому течению медиастинит может быть молниеносным, быстро или вяло текущим.

Диагностика трудна, особенно в случаях вторичного медиастинита, осложняющего течение основного заболевания. Распознавание первичного медиастинита, вызванного разрывами или прободением пищевода или трахеи, облегчается анамнестическими данными и характерными признаками нарушения целости названных органов.

Для острого медиастинита типично появление загрудинных или межлопаточных болей, усиливающихся при глотании и запрокидывании головы (симптом А. Е. Романова), а при локализации процесса в нижнем отделе средостения - в эпигастральной области с напряжением мышц передней брюшной стенки и перитонеальными явлениями. Нарастание температуры, учащение пульса, лейкоцитоз и сдвиг формулы влево варьируют в широких пределах. При локализации процесса в верхнем отделе средостения отмечаются напряжение шейных мышц, отек, инфильтрация, а в запущенных случаях и формирование абсцессов в мягких тканях шеи, над рукояткой грудины и в надключичных ямках. При острых медиастинитах, развивающихся при прободениях пищевода или трахеи, наряду с перечисленными признаками выявляются дисфагия и наличие газа в околопищеводной клетчатке шеи и средостения, а позднее и в подкожной клетчатке шеи.

Перкуторные и аускультативные данные в распознавании медиастинита не играют существенной роли. Синдром воротника Стокса (сдавление верхней полой вены) наблюдается очень редко. Весьма сдержанно следует относиться к диагностической пункции средостения, которая при любой локализации воспалительного процесса сопряжена с опасностью травматизации и инфицирования плевры, перикарда и крупных сосудов. Диагностическое значение эзофагоскопии также невелико. Ведущая роль в распознавании медиастинита принадлежит рентгенологическому исследованию, сравнительно рано выявляющему воспалительные изменения в виде отека (расширение превертебральной щели) и инфильтрации отдельных зон средостения или наличие в последнем полости, иногда с горизонтальным уровнем жидкости и газовым пузырем над ним. Контрастное исследование пищевода помогает выявить уровень и характер его поражения (разрыв, перфорация), вызвавшего развитие медиастинита (см. Пневмомедиастинография).

При остром медиастините прогноз всегда серьезен.

Консервативное лечение антибиотиками показано в начальных стадиях. Развитие гнойного процесса в средостении требует оперативного лечения, которое сводится к широкому наружному дренированию медиастинальной флегмоны или абсцесса (см. Медиастинотомия). При медиастините, возникающем вследствие разрыва или прободения пищевода, наружное дренирование параэзофагеальной клетчатки следует производить в возможно более ранние сроки (первые 6-12 час.) и сочетать с первичным швом раны пищевода и выключением последнего. Это достигается переводом больного на парентеральное кормление или питанием его через трансназальный тонкий зонд; при тяжелых травмах пищевода показано наложение гастростомы.

Хронический медиастинит вызывается или специфической инфекцией (туберкулез, сифилис, актиномикоз), или является исходом острого медиастинита. Занос инфекции из первичного очага происходит гематогенным или лимфогенным путем (метастатический медиастинит) или в результате непосредственного распространения из первичного очага - контактный медиастинит. Диагностика хронического медиастинита трудна ввиду наслоения симптомов основного заболевания. Нерезко выраженные загрудинные и межлопаточные боли или неприятные ощущения в этих зонах, субфебрильная температура, надъяремное втяжение при вдохе (симптом В. А. Равич-Щербо), парастернальная пульсация (симптом Н. Н. Игнатовской), повышенная болевая чувствительность брюшной аорты (симптом М. И. Биренбаума), расширение перкуторных границ верхнего отдела переднего средостения («симптом чаши» И. П. Философова) характеризуют клиническое проявление хронического медиастинита специфической этиологии, в диагностике которого важное значение имеют рентгенологические и лабораторные исследования.

Хронические специфические медиастиниты требуют соответствующего медикаментозного лечения - противотуберкулезного или противосифилитического. Оперативное вмешательство может быть показано в случаях возникновения вторичных Рубцовых деформаций органов средостения или при ликвидации первичного очага.

Самотёсов П.А. Залевский А.А. Петухова О.В.

Представлено обоснование и техника закрытой медиастинотомии со стороны правой плевральной полости и её дренирования через передний мини-доступ в V межреберье активным трубчатым дренажом с боковыми отверстиями у больных с флегмоной заднего средостения, возникшей вследствие перфорации стенки грудного отдела пищевода, отличающаяся простотой исполнения, малой травматичностью и высокой дренажной эффективностью.

задний гнойный медиастинит

хирургия

Флегмона заднего средостения - тяжелейшее, бурно развивающееся гнойно-некротическое воспаление его клетчаточных образований с вовлечением в процесс смежных серозных полостей. Летальность от медиастинита в России варьирует между 32 и 98%, чем дальше от специализированных центров, тем выше смертность .

Причина столь высокой летальности не только в трудности диагностики, тяжести течения медиастинита, поздней хирургической помощи, но и в технической сложности, травматичности и недостаточной эффективности дренирования через доступы к заднему средостению, предложенные более 100 лет назад И.И. Насиловым, В.И. Разумовским, более 80 лет назад А.Г. Савиных.

Цель исследования - снизить уровень операционной травмы на этапе оперативного доступа, повысит эффективность хирургического компонента комплексного лечения больных с флегмоной заднего средостения, повысить процент их выживаемости.

Задача исследования - поиск новых путей дренирования заднего средостения, сопряжённых с минимальной операционной травмой и направленностью канала, отвечающей законам гидродинамики и принципам хирургической асептики, обеспечивающих полноценный пассивный отток гноя из средостения и возможность одновременной активной эвакуации экссудата из плевральной полости.

Материалы и методы

На 11 трупах взрослых людей разработан передний мини-доступ к правой плевральной полости в V межреберье и способ закрытой задней наддиафрагмальной медиастинотомии с её стороны с последующим активным дренированием трубчатым дренажом с боковыми отверстиями.

Обоснование способа

Гнойный плеврит может существовать в течение недель и даже месяцев с выраженными симптомами интоксикации организма, однако бактериемия при этом, как правило, не возникает, т.к. плевра покрыта эндотелием, обладающим способностью противостоять проникновению бактерий за его пределы. Почти у 100% больных с задним гнойным медиастинитом, возникшим после перфорации стенки грудного отдела пищевода, уже через сутки в правой плевральной полости определяется воспалительный экссудат.

Дном флегмоны заднего средостения становится поясничный отдел диафрагмы. Быстро накапливающийся гнойный экссудат и газ отслаивает средостенную и рёберную плевру, проникает в парааортальную, парабронхиальную, ретроплевральную, межрёберную клетчатку, в плевральную полость. Стенки сосудов средостения, оказавшихся в гнойной среде, не обладают барьерным эндотелиальным покрытием, способным противостоять проникновению микробных тел в кровь и лимфу, развитию бактериального сепсиса . Для прекращения экспансии гноя очень важно быстро и поностью опорожнить полость флегмоны сообразно законам гидродинамики и с минимальной операционной травмой.

Техника операции

Положение больного - на спине. Наркоз эндотрахеальный с управляемым дыханием.

Отступив на 2 см кнаружи от правого края грудины до линии пересечения с внутренним краем правой прямой мышцы живота, выполняется линейный послойный разрез тканей над V межреерьем, рассекается париетальная плевра (рис. 1).

Рис. 1. Схема линии разреза кожи в начале мини-доступа к правой плевральной полости
и к заднему средостению с её стороны

Между краем лёгкого и диафрагмой вводят плотный марлевый тупфер на корнцанге. По средостенно-диафрагмаль-ному синусу плевры его продвигают кзади, ощущая через корнцанг толчки сердца (в клиническом случае). Толчки сердца перестают ощущаться, когда тупфер выходит на участок средостенной плевры позади него. Прижав тупфер к средостенной плевре, совершают поворот корнцанга против часовой стрелки на 360 градусов, отрывают, таким образом, участок плевры шириной до 3 см от диафрагмы. Образовавшееся отверстие - ворота достаточные для пассивного оттока всей массы секвестрированной средостенной клетчатки и гнойного экссудата в правую плевральную полость, когда больной находится в среднефизиологическом положении. Плевральную полость освобождают от гнойных масс электроотсосом и промывают раствором антисептика. По ходу средостенно-диафрагмального синуса плевры устанавливают дренажную трубку с боковыми отверстиями и с внутренним диаметром 10 мм концом к отверстию в плевре (рис. 2).

Рис. 2. Схема, отражающая направления оттока гнойного экссудата из заднего средостения и плевральной полости

1) париетальная плевра; 2) средостенная
плевра; 3) сердце; 4) дренажная трубка

Рану зашивают до дренажа, дренаж фиксируют швом к коже и через подводный клапан подключают к системе отсоса.

Преимущества способа

1. Техническая простота и доступность для хирургов районных больниц, возможность оказывать срочную хирургическую помощь больным с задним гнойным медиастинитом в районных больницах.

2. Среднефизиологическое положение больного в процессе лечения обеспечивает постоянный пассивный отток гноя из средостения в плевральную полость по закону гидродинамики.

3. Дренажная трубка, установленная в плевральной полости концом к отверстию в плевре, активно эвакуирует гной, изливающийся из средостения, не дав ему растечься.

4. Экссудат плевральной полости перемещается от периферии к средостению и ускоряет локализацию и санацию гнойных очагов плевральной полости и средостения.

5. Пищевод остаётся окутанным средостенной плеврой, что способствует очищению от некротических масс, сгустков фибрина и гноя.

6. Слизь из перфорационного отверстия пищевода сливается сразу к диафрагме и в плевральную полость к дренажу, исключая образование слепков фибрина, последующей их организации с вовлечением лёгочных вен.

7. В средостении нет дренажной трубки, способной вызвать пролежень сосуда и смертельное кровотечение.

8. Больной не испытывает страданий от дренажа.

9. Не сложна замена дренажа плевральной полости, в случае его окклюзии фибрином.

Способ применён у 3 больных с флегмоной заднего средостения, обусловленной механической перфорацией грудного отдела пищевода. Во всех 3-х случаях по состоянию больных прогноз не был оптимистичным, т.к. все они поступили в клинику позже 24 часов с момента перфорации пищевода, но все трое выздоровели. На фоне интенсивной терапии положительная динамика в их состоянии была очевидной с первых суток. Гнойный процесс в заднем средостении и плевральной полости купировался в течение 7 суток. Пищеводный свищ закрылся через 7, 11 и 13 уток. Дренаж удалён через 13, 17 и 20 суток соответственно после его установки. Гастростомическая трубка удалена через 15, 20 и 25 суток после удаления дренажа из плевральной полости.

Выводы

1. Способ закрытой задней медиастинотомии через мини-доступ со стороны правой плевральной полости сопряжён с минимальной операционной травмой, обеспечивает эффективный пассивный отток гноя из средостения в правую плевральную полость в среднефизиологическом положении больного.

2. Закрытое активное дренирование правой плевральной полости трубчатым дренажом через передний мини-доступ в V межреберье технически простой, доступный хирургам районных больниц способ, владение которым может приблизить и ускорить неотложную хирургическую помощь больным с перфорацией грудного отдела пищевода и задним гнойным медиастинитом, повысить их выживаемость.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абакумов М.М., Погодина А.Н. Неотложная хирургия пищевода. //Хирургия. - 1992. - № 4. - С. 3-7.
2. Шипулин П.П., Мартинюк, Байдан В.И., Прохода С.А. Лечение острого гнойного медиастинита. //Хирургия. - 2001. №6. - С. 58-61.
3. Burnett C.M., Rossemurgy A.S., Pfeiffer E.A. Life - Threatening acute posterior mediastinitis due to esophageal perforation. //Ann Thorac Surg - 1990. № 49. Т. 6. - Р. 979 - 983.
4. Guillo C.H., Witkins F.W. Esophageal repair following late diagnosis in intrathoracic perforation. //Ann Thorac Surg. - 1975. -№ 20. Р.387 - 399.
5. Salo J.A., Isolauri J.O., Heikkila L.J. et al. Management of delayer esophageal perforation with mediastinal sepsis. //J.ThoracCardiovasc Surg 1993. - №106. Т. 6. - Р. 1088 - 1091.

Библиографическая ссылка

Гнойный медиастинит, как осложнение инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области чаще развивается у больных с флегмонами окологлоточного пространства, корня языка, дна полости рта, подчелюстной и позадичелюстной областей. Распространение инфекционно-воспалительного процесса на клетчатку средостения из окологлоточного пространства, корня языка происходит сначала в позадиглоточное пространство, а оттуда по клетчатке вдоль глотки и пищевода - в заднее средостение. Из подчелюстной, позадичелюстной областей, из области сонного треугольника инфекционно-воспалительный процесс распространяется по клетчатке вниз вдоль основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее - в переднее средостение.

Клиническая картина медиастинита

Основанием заподозрить у больного с флегмоной дна полости рта, окологлоточного, позадичелюстного пространств распространение инфекционно-воспалительного процесса в средостение являются:

Появление признаков воспалительного процесса в области шеи, особенно по ходу сосудисто-нервного пучка шеи;
- ухудшение общего состояния больного, несмотря на хорошее дренирование гнойных очагов в области головы и шеи;
- появление клинических симптомов, характерных для гнойно-воспалительного процесса этой локализации.

Характерные симптомы медиастинита

1. Появление воспалительного инфильтрата по ходу основного сосудисто-нервного пучка в нижнем отделе шеи, в надключичной области, в области яремной впадины.
2. Вынужденное положение больного: сидя с опущенной головой, лежа на боку с поджатыми к животу ногами.
3. Резко выраженная одышка в покое.
4. Втяжение тканей яремной впадины при вдохе (симптом Равич-Щерба).
5. Боль за грудиной или в глубине грудной клетки - при глубоком вдохе, кашле, глотании, запрокидывании головы (симптом Герке).
6. Покашливание как следствие гиперсекреции слизи из-за раздражения блуждающего нерва и нарушения дренирования бронхиального дерева в связи с появлением боли при интенсивном откашливании.
7. Боль в глубине грудной клетки при перкуссии грудины, покалачивании по пяткам при разогнутых нижних конечностях.
8. Рентгенологическое исследование выявляет расширение тени средостения, а при наличии гнилостно-некротического процесса, вызванного анаэробной инфекцией, присутствие газа в средостении и парависцеральной клетчатке шеи.

Методика операции дренирования переднего средостения у больных с флегмоной шеи

Флегмона клетчатки переднего средостения или передний медиастинит (рис. 102, А) часто оказывается следствием распространения гнойно-воспалительного процесса шеи вдоль сосудисто-нервного пучка. В этих случаях для дренирования гнойно-воспалительного очага в переднем средостении применяют передне-боковой цервикальный (шейный) доступ, который позволяет одновременно вскрыть гнойно-воспалительный очаг в области сосудисто-нервного пучка шеи и в переднем средостении.

2. Разрез кожи проводят вдоль переднего края m. sternocleidomastoideus от уровня подъязычной кости до места прикрепления этой мышцы к ключице (рис. 102, Б, В).
3. Послойно рассекают m. platysma с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis) и поверхностный листок собственной фасции шеи (fascia colli propriae или вторая фасция по В.Н. Шевкуненко), образующий фасциальное влагалище для m. sternocleidomastoideus (рис. 102, Г, Д, Е).

Рис. 102. Основные этапы операции дренирования переднего средостения при медиастините и флегмоне в области сосудисто-нервного пучка шеи

4. Отодвигая крючком m. sternocleidomastoideus в латеральном направлении, отсекают переднюю ножку мышцы от места прикрепления ее к рукоятке грудины и грудинного конца ключицы (рис. 102, Ж, З, И).
5. Рассекают париетальный листок fascia endocervicalis (четвертая фасция шеи по В.Н. Шевкуненко) над введенным под него кровоостанавливающим зажимом, вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка.
6. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку сосудисто-нервного пучка, проникают к центру гнойно-воспалительного очага и эвакуируют гной (рис. 102, К).
7. Расслаивая клетчатку корнцангом, проникают в промежуток между трахеей и лежащими спереди от нее длинными мышцами передней поверхности шеи (m. sternothyroideus, m. thyrohyoideus), а затем, продвигаясь вниз, и в переднее средостение (рис. 102, Л).

После вскрытия гнойно-воспалительного очага в средостение вводят эластичный трубчатый дренаж, через который осуществляют промывание раны антисептическими растворами (лаваж), введение лекарственных веществ (антибиотики, ферменты) и вакуумное дренирование (рис. 102, M, H).

Дренирование гнойно-воспалительного очага в переднем средостении может быть выполнено и через срединный или поперечный разрез над рукояткой грудины. В таких случаях доступ к загрудинно расположенному гнойнику осуществляется вдоль передней стенки трахеи после ее обнажения.

Методика операции дренирования заднего средостения у больных с флегмонами головы и шеи

Флегмона клетчатки заднего средостения (задний медиастинит) может быть связана с одонтогенной инфекцией и является в этих случаях результатом распространения гнойно-воспалительного процесса из окологлоточного пространства (spatium parapharyngeum) вдоль глотки, пищевода в средостение (рис. 103, А, Б). В таких случаях вскрытие гнойного очага в заднем средостении (медиастинотомия) обычно осуществляется шейным доступом одновременно с операцией вскрытия флегмоны окологлоточного пространства.

Рис. 103. Основные этапы операции дренирования заднего средостения

1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.
2. Операцию начинают со вскрытия флегмоны окологлоточного пространства
поднижнечелюстным доступом.
3. С той же стороны на шее проводят разрез кожи вдоль переднего края m. sternocleidomastoideus от места прикрепления ее к рукоятке грудины до уровня
нижнего края щитовидного хряща (рис. 103, В).
4. Из подчелюстного разреза вскрывают и дренируют окологлоточное пространство (рис. 103, Г-Л).
5. Вдоль грудиноключичнососцевидной мышцы (рис. 103, М) послойно рассекают m. platysma с образующей ее влагалище поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis) и поверхностный листок собственной фасции шеи (fascia colli propriae или вторая фасция по В.Н. Шевкуненко), образующий фасциальное влагалище для m. sternocleidomastoideus (рис. 103, Н, О, П).
6. Отодвигают крючком m. sternocleidomastoideus в латеральном направлении (рис. 103, Р), смещают кзади сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв). Трахею вместе со щитовидной железой отодвигают в медиальном направлении, после чего, тупо расслаивая корнцангом околопищеводную и ретровисцеральную (позадипищеводную) клетчатку, продвигаются вниз вдоль задней стенки пищевода и проникают в заднее средостение (рис. 103, С, Т).7. После вскрытия гнойного очага в заднее средостение вводят эластичный трубчатый дренаж, через который осуществляют промывание раны антисептическими растворами (лаваж), введение лекарственных веществ (антибиотики, ферменты и прочие) и вакуумное дренирование (рис. 103, У, Ф). При локализации гнойно-воспалительных очагов в нижнем отделе переднего и заднего средостения вскрытие их осуществляют путем медиастинотомии с использованием транс- или парастернального, паравертебрального либо трансдиафрагмального доступов в специализированных торакальных отделениях.

М.М. Соловьев, О.П. Большаков
Абсцессы, флегмоны головы и шеи

Тюменская Государственная Медицинская Академия

Кафедра госпитальной хирургии с курсом анестезиологии.

МЕДИАСТИНИТЫ

Тюмень. 1999 г.

Методическое пособие разработано на кафедре госпитальной хирургии клиническим ординатором Полховской Т.В. под руководством заведующего кафедрой, доктора медицинских наук Махнева А.В., ориентировано на врачей хирургического и терапевтического профиля, а также студентов медицинских вузов. В данном пособии отражена классификация медиастинитов, рассмотрены вопросы патогенеза, клиники, диагностики, тактики и лечения этой категории пациентов. В заключение предложены для самостоятельного изучения наиболее фундаментальные литературные источники по вопросу диагностики и лечения медиастинитов.

До настоящего времени в практике обучения студентов медицинских вузов уделялось недостаточное внимание изучению медиастинитов. Практика показала, что только в 15-20% случаев этот диагноз устанавливается при жизни, что связано с редкостью данной патологии, недостаточным освещением в литературе, недостаточно яркими проявлениями на фоне общей инфекции у тяжелобольных и ограниченными возможностями наблюдения из-за быстро прогрессирующего течения.

Утверждено на ЦКМС,

,1999 г.

председатель, профессор (Пантелеев С.М.)

Острый медиастинит – острое гнойное, ограниченное или разлитое (абсцесс, флегмона) воспаление клетчатки средостения.

Хирургическая анатомия средостения

Средостением принято называть пространство в грудной полости, расположенное центрально по отношению к легким.

С боков средостение ограничено медиастинальными листками плевры, спереди – позадигрудинной фасцией и грудиной, сзади – предпозвоночной фасцией и грудным отделом позвоночника, снизу – сухожильным центром диафрагмы. Верхняя граница представлена условной плоскостью, проходящей через вырезку грудины; фронтальной плоскостью, проведенной через корень легких и трахею, средостение условно делится на переднее и заднее.

Рис. 2. Топография заднего средостения (по А.Н. Максименкову).

1 аорта: 2 межреберные сосуды; 3-непарная вена; 4-клетчатка средостения; 5-правый блуждающий нерв: б-пищевод; 7- левый блуждающий нерв.

В передневерхнем средостении располагаются вилочковая железа, верхняя полая и безымянная вены, дуга аорты, легочная артерия, трахея, бронхи, лимфоузлы, нервные сплетения. В передненижнем отделе- сердце и перикард. В заднем средостении расположены пищевод, часть дуги аорты, блуждающие нервы, симпатические узлы, грудной лимфатический проток, нижняя полая вена, парная и непарная вены.

Все промежутки, соединительно-тканные образования средостения представляют собой единое пространство. Четких границ между этими отделами нет, и гнойные процессы могут, распространятся, переходить из одного отдела в другой. Этому способствуют не только недостатки фасциальных и других органных перегородок, но и постоянное движение органов средостения – сокращения сердца, пульсация сосудов, перистальтика пищевода, смещение трахеи и крупных бронхов при кашле и т.д. Но в это же время следует учитывать и клинический опыт: гнойные процессы в средостении распространяются, как правило, в вертикальной плоскости, как бы спускаясь сверху вниз, соответственно в переднем или заднем средостении. Крайне редко гнойный процесс переходит из заднего средостения в переднее и наоборот. В связи с этим деление на клетчатку переднего и заднего средостения следует считать анатомическим понятием.

Этиология и патогенез.

Абсцессы и флегмоны средостения возникают чаще всего вторично, являясь осложнением каких-либо гнойных или гнилостных процессов в организме – это или непосредственный переход воспаления на медиастинальную клетчатку или метастазирование возбудителей инфекции из определяемых или неустановленных очагов. Большую роль в патогенезе гнойного медиастинита, возникающего контактным путем, играют воспалительные заболевания тканей и органов шеи: флегмоны, раны шеи, гнойный тиреоидит. Нередко причиной являются заболевания и ранения легких и плевры (пневмонии, абсцессы и гангрены легких, эмпиемы, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, огнестрельные ранения легких и плевры, осложненные инфицированием.)

Из других заболеваний можно указать на гнойные заболевания костного остова грудной клетки: остеомиелиты грудины, ребер, перихондриты реберных хрящей, остеомиелит грудного отдела позвоночника. Инфекция с гнойного очага непосредственно распространяется на клетчатку средостения.

Основную группу пациентов с метастатическими медиастинитами составляют больные с такими первичными источниками, как флегмоны конечностей, остеомиелиты костей нижних конечностей, отморожения, сепсис, ранения нижних конечностей, костей таза, верхних конечностей.

Отмечены метастатические формы медиастинитов и при таких инфекционных заболеваниях как дизентерия, язвенный колит, рожа, грипп.

При заболеваниях полости рта и зева возможны как непосредственный переход инфекции, так и метастатический путь. Причиной медиастинитов могут стать заглоточные абсцессы, ангина Людовика, флегмонозные паротиты, гнойные заболевания челюстей.

Первичные, а по патогенезу – травматические, медиастиниты возникают при экзогенном инфицировании. Это, прежде всего, открытые, в том числе огнестрельные, травмы средостения и его органов. Следующей причиной развития первичного медиастинита являются повреждения пищевода и особенно его огнестрельные ранения. Полное прекращение приема пищи через рот не останавливает инфицирования средостения, так как и при пустых глотательных движениях в медиастинальную клетчатку нагнетается кровь, слизь, воздух, а вместе с ними и возбудители инфекции из пищевода. При огнестрельных ранениях пищевода развитию медиастинита способствует травматизация, некроз параэзофагеальной клетчатки, нарушение питания, вследствие повреждения сосудов и нервов.

В механизме возникновения абсцессов и флегмон средостения при инородных телах пищевода лежит развитие пролежней, изъязвлений и флегмон стенок пищевода или перфорация с непосредственным переходом инфекции на клетчатку средостения.

Причинами повреждения пищевода могут также стать инструментальные манипуляции, такие как эзофагоскопия, бужирование пищевода, кардиодилатация, интубация трахеи, введение в пищевод толстого желудочного зонда.

В патогенезе острых медиастинитов по мере развития хирургии пищевода появилась группа так называемых послеоперационных медиастинитов, вследствие нарушения герметичности пищеводно-желудочного анастомоза и даже при безупречном анастомозе.

При исследовании флоры первое место по частоте бактериологических находок занимает стрептококк, реже встречается стафилококк, пневмококк и др.

Классификация медиастинитов

А.Я. Иванов (1959).

А) По этиологии и патогенезу:

I. Первичные или травматические:

1. при ранениях средостения без повреждения его органов;

2. при ранениях средостения с повреждением его органов;

3. при ранениях средостения сочетанных с ранениями легких и плевры;

4. послеоперационные;

5. при повреждениях пищевода инструментальных или инородными телами.

II. Вторичные

1. контактные;

2. метастатические с выясненным источником инфекции;

3. метастатические с невыясненным источником инфекции.

Б) По распространенности:

1. Острые гнойные и негнойные лимфадениты средостения с вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки;

2. Множественные и единичные абсцессы средостения;

3. Флегмоны средостения;

1) склонные к ограничению;

2) прогрессирующие.

В) По характеру экссудата и виду возбудителя:

1. Серозные;

2. Гнойные;

3. Гнилостные;

4. Анаэробные;

5. Гангренозные;

6. Туберкулезные.

Г) По локализации:

I. Передние

1) верхние, с расположением выше III межреберья;

2) нижние, книзу от III межреберья;

3) всего переднего отдела средостения.

II. Задние

1) верхние, с расположением выше V грудного позвонка;

2) нижние, с расположением ниже V грудного позвонка;

3) всего заднего отдела средостения.

III. Тотальные

Д) По клиническому течению:

I. Острые медиастиниты

II. Хронические медиастиниты

1) первично хронические;

2) вторично хронические.

Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.

Признаки острых воспалений медиастинальной клетчатки могут быть систематизированы в следующие группы:

1. общие симптомы;

2. симптомы, зависящие от сдавления органов, сосудов, нервов средостения;

3. симптомы, выявляемые при физикальном исследовании;

4. рентгенологические признаки заболевания;

5. симптомы, выявляемые при инструментальных и лабораторных методах исследования.

1.Характерной и неизменной особенностью для флегмоны и абсцесса средостения является острое начало заболевания, сопровождающееся ознобами, профузными потами, возникновением лихорадки гектического типа и появлением загрудинных болей. Уже в начале заболевания значительны расстройства со стороны нервно-психической сферы больных: чаще – общее угнетение с апатией, иногда и спутанностью сознания, реже возбуждение, преимущественно двигательное.

Появление первых симптомов острого медиастинита чаще наблюдается в конце третьих, начале четвертых суток, т.е. в срок, который соответствует обычному для гнойной инфекции инкубационному периоду.

Наиболее частым, обязательным общим симптомом являются боли в груди, локализация которых имеет значение для дифференциальной диагностики между передними и задними медиастинитами.

Локализацию болей за грудиной, усиление ее при постукивании по грудине, при откидывании головы назад (А.А. Герке), при натяжении сосудисто-нервного пучка на шее (скользящее движение пальцами правой руки кверху вдоль сосудисто-нервного пучка), при пассивных смещениях трахеи (Д.М. Рутенбург, Л.Е. Ревунский) следует считать патогномоничной для передних медиастинитов.

Иррадиация болей в межлопаточную, а также эпигастральную области, усиление болей при надавливании на остистые отростки, самостоятельные острые боли в спине на уровне V грудного позвонка, появление болей при глотании – все это характерно для локализации нагноительных процессов в задних отделах средостения. При разлитых гнойных воспалениях всего средостения развиваются боли, свойственные как передним, так и задним медиастинитам.

Характерным для больных является вынужденное полусидячее положение, с головой наклоненной книзу к грудине, т.к. тяжелые расстройства кровообращения, которые возникают при острых медиастинитах, и одышка усиливаются в горизонтальном положении.

К общим симптомам также относится эмфизема средостения и шеи.

Определяемая в начале заболевания только рентгенологически, распространяясь в подкожную клетчатку шеи и выявляемая пальпаторно, эмфизема становится грозным признаком острого медиастинита, свидетельствующим о развитии в средостении гнилостной или анаэробной инфекции. Так при передних медиастинитах крепитирующая припухлость появляется на шее в области яремной вырезки, при задних – над ключицей и лишь впоследствии распространяется по клетчатке шеи.

В более поздние сроки течения острых медиастинитов может возникать еще один симптом – появление пастозности на шее или в области грудной клетки.

Заканчивая описание общих симптомов, следует упомянуть еще о югулярном (появление глубокого втягивания в области яремной вырезки при глубоком вдохе) и паравертебральном (появление ригидности длинных мышц спины) симптомах В.А. Равич-Щербо.

2. Расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы всегда значительны. Возникновение воспаления в средостении сопровождается резким учащением пульса до 100-110 ударов в минуту. Пульс становится мягким, вскоре появляется аритмия. При молниеносных формах – пульс прогрессирующе падает и, наоборот, при благоприятном течении улучшается характер пульса.

Артериальное давление, как правило, падает. Особенно низких цифр достигает падение артериального давления при развитии дегенеративных изменений в сердечной мышце и при ослаблении ее функции. Одновременно отмечается ослабление первого тона на верхушке сердца в сочетании с ослаблением второго тона над аортой.

Венозное давление, как правило, у таких больных повышается. Это объясняется механическим воздействием воспалительных инфильтратов или эмфиземы на вены.

На первый план выступают симптомы сдавления верхней полой вены, что проявляется венозным стазом в области головы, шеи, верхних конечностей. Развивается цианоз кожи и слизистых, напрягаются яремные вены, на груди появляется подкожная венозная сеть. Больные жалуются на резкую одышку, головную боль, звон в ушах. При сдавлении непарной и полунепарной вен возникает расширение межреберных вен, появляются выпоты в полость плевры и перикарда.

При раздражении стволов блуждающего нерва, кроме изменений характера, ритма и частоты сердечных сокращений, может возникать спазматический, звонкий, лающий кашель, чаще приступообразный, как при коклюше, осиплость голоса, а иногда афония.

Другой группой проявлений изменившейся проводимости вагусов являются дисфагия, рвота, нарушение секреторной функции желудка.

При сдавлениях пограничного симпатического ствола инфильтратом можно наблюдать симптом Горнера, анизокарию и т.п.

Раздражение диафрагмальных нервов проявляется неукротимой икотой, при значительном сдавлении - появление паралича диафрагмы на соответствующей стороне.

При сдавлении пищевода возникают дисфагии. Смещения и сдавлениях трахеи и главных бронхов проявляются картиной трахеобронхиальной непроходимости.

3. Физикальное исследование больных для распознавания острых медиастинитов дает чрезвычайно мало. Перкуссией иногда можно обнаружить расширение границ тупости в области грудины или паравертебрально. Аускультативно прослушиваются только изменения со стороны сердечной деятельности.

4.Рентгенологическое исследование довольно легко разрешает все диагностические сомнения, касающиеся сдавления и смещения органов средостения, способствуя диагностике острых медиастенитов.

При острых гнойных лимфаденитах рентгенологически определяются только увеличенные до больших размеров лимфатические узлы (расширенная тень верхних отделов средостения имеет отдельные выпячивания).

При возникновении абсцессов в верхних или нижних отделах средостения появляются выпуклые тени, округлой формы.

При прорыве в полости, содержащие воздух, появляется горизонтальный уровень жидкости.

При огнестрельных ранениях, особенно слепых, ориентируясь на локализацию инородного тела, удается точно установить и расположение гнойника.

При развитии флегмон средостения рентгенологическое исследование наименее эффективно, т.к. обычно отсутствует скопление гнойного экссудата и медиастинальная клетчатка сравнительно равномерно инфильтрируется гноем. В этих случаях тень средостения расширена незначительно.

При наличии перфорации пищевода и трахеи на рентгенограмме определяются пузырьки воздуха. При даче бариевой взвеси в случаях перфорации пищевода наблюдается затекание бария в средостение.

5.При наличии патологических изменений в стенках пищевода или трахеобронхиального дерева или при прорыве гнойников средостения в их просвет, ценнейшими диагностическими методами являются эзофагоскопия и бронхоскопия.

В последние годы, как для диагностики острых медиастинитов, так и для дифференциальной диагностики применяется компьютерная томография, а с помощью УЗИ можно диагностировать наличие жидкости в полости перикарда и плевры.

Из лабораторных исследований имеют значение изменения в крови. Характерными являются высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево.

При дифференциальной диагностике следует исключить ряд заболеваний. Среди них пневмонию, острый плеврит, экссудативный перикардит, нагноившуюся тератому или кисту средостения. Из других заболеваний - туберкулез грудных позвонков с натечными абсцессами в средостенье, рак пищевода и корня легкого с распадом Дифференциальный диагноз между медиастинитом и воспалением легких проводится сравнительно легко. Острая пневмония может быть исключена на основании данных физикального обследования больного- наличия влажных хрипов, бронхиального дыхания, притупления в области пневмонического очага. Значительную услугу для распознавания пневмонии окажет и рентгенологическое исследование легких.

Труднее дифференцируются медиастинит и острый плеврит. Пограничная со средостением локализация выпота дает при перкуссии парастернальное или паравертебральное притупление, характерное и для медиастинита. Правда, в отличие от абсцесса средостения, где участок притупления имеет овальную форму, при медиастинальном плеврите притупление имеет удлиненную, продолговатую форму. Кроме того, при плеврите в области притупления определяется ослабление дыхательного шума, чего нет обычно при медиастините. Диагноз значительно облегчает рентгенологическое обследование.

В клинической картине экссудативного гнойного перикардита, с которым нужно дифференцировать острый медиастинит, внимание врача должны привлечь симптомы, не свойственные картине медиастинита. Среди них явления тампонады сердца, отсутствие сердечного толчка, шум трения перикарда, увеличение границ сердечной тупости и ее необычная конфигурация, а также изменения электрокардиограммы.

Из новообразований средостения, с которыми приходится дифференцировать, следует упомянуть тератомы и дермоидные кисты, особенно при нагноении их. Медленный рост последних, цикличность в проявлении субъективных ощущений больных, данные рентгенологического исследования обычно приводят к правильному диагнозу. И, наконец, совершенно нетруден дифференциальный диагноз между острым медиастинитом и натечным абсцессом при туберкулезе грудных позвонков, между острым медиастинитом и раком корня легкого или пищевода, где главную роль в диагнозе играют рентгенологические признаки названных заболеваний.

Лечение

В настоящее время большинство авторов придерживается активной хирургической тактики при гнойном очаге средостения у всех больных, независимо от формы клинического течения, т. к. известно, что смертность среди не оперированных составляет от 70 до 100% всех больных.

Рис. 3. Кожные разрезы, применяемые при медиастинитах. а доступы при передних медиастинитах: 1 - шейная медиастинотомия, 2 - надгрудинный разрез по Разумовскому, 3 - разрез по Маделунгу, 4- -чрездиафрагмальная медиастинотомия; б - хирур­гические доступы по Насилову при задних медиастинитах.

Оперативных доступов к средостению предложено много. Выбор хирургического доступа определяется локализацией патологического процесса:

2) шейная боковая медиастинотомия при локализации гнойника в верхне гноверхнебоковых отделах средостения (при ранении шейного отдела пищевода, распространении книзу заглоточных абсцессов). Больной лежит на спине с подложенным под плечи валиком, голова его повернута вправо. Производят разрез длиной 10-12 см по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от рукоятки грудины. Послойно рассекают кожу, клетчатку, поверхностную и вторую фасции шеи. Вместе с мышцей кнаружи отводят сосудисто-нервный пучок. Пальцем осторожно создают канал, проникая вглубь и книзу позади пищевода, по направлению к заднему средостению. Вскрывают гнойник, промывают и дренируют рану.

3) внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову при некоторых ограниченных задних медиастинитах.(рис.5) сохранила актуальность,хотя сам по себе доступ довольно травматичен, а оперативная рана слишком глубока и не всегда обеспечивает достаточное дренирование обычными способами. При операции больной лежит на животе. Соответственно локализации гнойника по задней поверхности груди выкраивают прямоугольный лоскут в виде створки, основанием обращенный латерально. Откидывают его кнаружи и расслаивают длинные мышцы спины. Поднадкостнично резецируют 2-4 ребра на протяжении 5-7 см. Пересекают оставшиеся межреберные мягкие ткани, тщательно останавливают кровотечение из межреберных артерий и вен. Осторожно отслаивают кнаружи париетальную плевру. Следуя по параплевральной клетчатке. Находят гнойный очаг, опорожняют его и промывают антисептическим раствором.

4) нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных при задних послеоперационных нижних медиастинитах (рис,6). Брюшную полость вскрывают верхне- срединным разрезом. Рассекают треугольную связку печени и отводят ее левую долю книзу и вправо, обнажая пищеводное отверстие диафрагмы. Брюшную полость ограничивают марлевыми салфетками. Производят сагитальный разрез диафрагмы от пищеводного отверстия. Пальцем расслаивают клетчатку и проникают вверх вдоль пищевода, достигая полости гнойника. После удаления гноя и выведения дренажа тщательно ушивают разрез диафрагмы вокруг него для создания полного герметизма и условий для последующего удаления патологического экссудата из средостения. Поддиафрагмальное пространство также дренируется.

5) торакотомный чрезплевральный доступ по В. Д. Добросмыслову - при сочетании гнойного медиастинита и гнойного плеврита, распространенных медиастинитах, при задних локализациях гнойного процесса в средостении. Положение пациента на боку с валиком под лопатками. Производят боковую торакотомию в 5-6 межреберье. Легкое отодвигают кпереди. В ходе даже ранней торакотомии в плевральной полости обычно обнаруживают мутный геморрагический, а позднее и гнойный экссудат с неприятным запахом. Медиастинальная плевра отечна, в области ранения покрыта фибрином. Предполагаемое место ранения пищевода изолируют салфетками и широко рассекают медиастинальную плевру. При наличии раневого дефекта в пищеводе, он герметически ушивается узловыми синтетическими швами на атравматичной игле с прикрытием линии швов лоскутом медиастинальной плевры. Плевральную полость тщательно промывают антисептическим раствором и дренируют отдельной двухпросветной трубкой в восьмом межреберье по среднеподмышечной инии. Второй дренаж располагают в средостении вдоль пищевода и выводят его через отдельный разрез на переднюю грудную стенку пол скату диафрагмы. Торакотомную рану ушивают.

Рис. 7 Шейная медиастинотомия.

А - вскрытие гнойника: 1 щитовидная железа, 2 пищевод, 3 трахея; б чресшейное дренирование заднею средостения но Каншину.

Операцию заканчивают дренированием средостения. Основным методом, на протяжении многих лет, является метод дренирования при помощи марлевых тампонов, силиконовых трубок и перчаточной резины. В первые сутки послеоперационного периода марлевые салфетки формируют канал для последующего полноценного оттока гнойного содержимого. Удаление марлевых дренажей проводят на 5-7 сутки послеоперационного периода, так как к этому времени они утрачивают дренажную функцию и способствуют задержке гнойного экссудата. После их удаления дренирование осуществляется путем введения перчаточной резины.

В послеоперационном периоде наиболее благоприятные условия для дренирования средостения создает постоянная аспирация гнойного содержимого. Метод был предложен P.Lilienthal (1923), но не получил широкого распространения из-за технического несовершенства и недостаточной эвакуации гноя из клетчатки средостения.

Н.Н. Каншин и М.М. Абакумов разработали метод дренирования и проточного промывания с длительной аспирацией двухпросветными дренажами. Дренажные трубки выводятся вне хирургической раны, сама рана ушивается для создания герметичности полости дренирования.

Более благоприятные условия для промывания полости получены при фракционной аспирации. Гнойную полость заполняют раствором антисептика, а при наличии густого гноя - растворами протеолитических ферментов. Дренажную трубку перекрывают. После экспозиции аспирацией удаляют содержимое из полости гнойника. Такую процедуру повторяют несколько раз в сутки, расходуя до 2-3 литров антисептика.

Медиастинит течет очень тяжело. В течение 3-5 суток после операции большое значение придают достаточному обезболиванию, с этой целью назначают наркотические и ненаркотические анальгетики до 4-6 раз в сутки.

Инфузионная терапия проводится с целью дезинтоксикации, возмещения потерь жидкости, белков, электролитов.

Весьма важную роль играет не только парентеральное, но и энтеральное питание, которое осуществляют через зонд, гастростому или еюностому. Проведение такого энтерального питания показано при медиастинитах, причиной которых послужили повреждения пищевода.

Каждому больному в послеоперационном периоде обязательно назначается антибактериальная терапия с подключением не менее 3 антибактериальных препаратов, воздействующих на анаэробную и аэробную флору: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, препараты метронидозолового ряда и др. При установлении вида и чувствительности возбудителя проводят коррекцию терапии.

Большое внимание уделяется мерам повышения общей неспецифической реактивности организма. В первые сутки послеоперационного периода проводят иммунозаместительную терапию, включающую в себя нативную плазму, лейкоцитарную массу, поливалентный иммуноглобулин, перфузат ксеноселезенки. Кроме того, с целью «протезирования» функции иммунокомпетентных органов применяются методы экстрокорпоральной детоксикации, такие как: плазмоферез, плазмосорбция, лимфосорбция и т.д. При улучшении состояния пациента назначается иммуностимулирующая терапия согласно данным иммунограммы.

И, наконец, немаловажное значение уделяется проведению симптоматической терапии.

Но до настоящего времени летальность больных острым гнойным медиастинитом остается довольно высокой. Пути ее снижения - своевременное хирургическое вмешательство и проведение комплексного лечения в послеоперационном периоде.

Литература

1. В.П. Гостищев « Оперативная гнойная хирургия» М Медицина 1996год

2. А.Я. Иванов «Абсцессы и флегмоны средостения» Медицина 1959 год

3. Б.Д. Комаров, Н.Н. Каншин, М.М. Абакумов «Повреждения пищевода» Медицина 1981 год

4. И. А. Курилин, Л. П. Юрьев «Инородные тела пищевода» Киев «Здоровье» 1977 г.

5. Б.В. Петровский «Хирургия средостения» Медицина 1960 год

6. В.Н. Стручков, В.К. Гостищев, Ю.В. Стручков «Руководство по гнойной хирургии» Медицина 1984 год