Лимфогранулематоз - первичное опухолевое заболевание лимфатической системы, сопровождающееся увеличением лимфатических узлов, нередко селезенки и других органов. При микроскопическом исследовании пораженных тканей находят гранулемы, содержащие клетки Березовского-Штернберга-Рида. Впервые заболевание было описано английским врачом Т.Ходжкиным в 1832 году. Спустя 23 года С. Уилкс назвал это состояние болезнью Ходжкина, изучив описанные Ходжкином случаи и добавив к ним 11 собственных наблюдений. Это заболевание встречается только у человека и чаще поражает представителей европеоидной расы. Лимфогранулематоз может возникнуть в любом возрасте. Однако существует два пика заболеваемости: в возрасте 20—29 лет и старше 55 лет. И мужчины, и женщины, за исключением детей до 10 лет (чаще болеют мальчики) болеют лимфогранулематозом одинаково часто, но мужчины всё же несколько чаще.

Симптомы

Симптомы болезни весьма разнообразны. Чаще к первым симптомам заболевания относят увеличение лимфатических узлов, в первую очередь шейно-надключичной области, преимущественно справа. Лимфатические узлы подвижны, плотны, эластичны, не спаяны с кожей, лишь в редких случаях болезненны. У 1/5 больных прежде всего увеличиваются лимфатические узлы средостения, что может быть случайно обнаружено при флюорографии. У ряда больных заболевание может первоначально протекать с лихорадкой, ночными потами, быстрым похуданием. Лихорадка — важный симптом и других форм болезни, при этом длительные периоды нормальной температуры могут сменяться периодическим ее повышением.

Характерен кожный зуд, иногда нестерпимый. В крови находят умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, изредка эозинофилию, увеличенную СОЭ.

При прогрессировании болезни развиваются анемия и кахексия. Болезнь отличается разнообразием проявлений, что связано с возможностью разрастания лимфоидной ткани в каком-либо из внутренних органов.

Диагноз может быть уточнен при помощи биопсии лимфатического узла, в котором обнаруживают характерные многоядерные гигантские клетки Березовского — Штернберга. При достаточно длительном течении серьезным осложнением лимфогранулематоза является а милоидоз почек, который может привести к хронической уремии.

Классификация

Согласно международной клинической классификации по степени распространенности процесса выделяют четыре стадии:

I стадия (локальные формы) - поражение одной или двух смежных групп лимфоузлов или одного внелимфатического органа;
II стадия (регионарные формы) - поражение любых групп лимфоузлов по одну сторону диафрагмы, которое может сочетаться с локализованным вовлечением одного внелимфатического органа;

Каждую стадию, в свою очередь, подразделяют в зависимости от отсутствия (А) или наличия (Б) одного или нескольких симптомов интоксикации: повышенной температуры тела выше 37°С, ночных потов; кожного зуда, быстрой потери веса более чем на 10% (при этом наличие только кожного зуда считается недостаточным для отнесения случая к подгруппе Б).

Диагностика

Врачебный осмотр
Общий и биохимический анализы крови
Биопсия пораженного лимфатического узла с морфологическим и иммунологическим исследованием.
Основным анализом, позволяющим подтвердить диагноз лимфогранулематоза, является микроскопическое исследование образца опухолевой лимфоидной ткани, полученной при биопсии. Эта ткань направляется на морфологическое исследование под микроскопом для того, чтобы определить, действительно ли лимфатический узел заполнен опухолевыми клетками и присутствуют ли в нем специфические клетки Березовского-Штернберга-Рида. Для подтверждения диагноза может быть выполнено иммуногистохимическое исследование с целью определения иммунологических характеристик опухолевых клеток.
Лучевая диагностика

Лучевая диагностика (рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) позволяет выявить наличие опухолевых образований в различных частях тела, которые не доступны врачу при внешнем осмотре.
Методы лучевой диагностики применяют для определения стадии лимфогранулематоза.

Формы

Существует 5 видов лимфогранулематоза. Правильный диагноз можно поставить только после исследования ткани лимфатического узла, получаемой при биопсии.

Варианты лимфогранулематоза:

Вариант нодулярного склероза (наиболее распространенный - 75%)
Смешанно-клеточный вариант
Вариант с лимфоидным истощением (наименее распространенный - менее 5%)
Вариант с большим количеством лимфоцитов
Нодулярный вариант с преобладанием лимфоцитов

Лечение

В настоящее время комитетом ВОЗ для всех стран определены наиболее эффективные схемы терапии лимфогранулематоза. Произвольное изменение этих апробированных схем химиотерапии недопустимо.
При I—II стадии болезни применяют хирургическое удаление всех лимфатических узлов пораженной области или фракционированное облучение их гамма-лучами в суммарной дозе 3500—4500 рад, что одинаково эффективно: рецидивов болезни в этой зоне не бывает. Обязательно проводят профилактическое облучение соседних участков тела для ликвидации в них микрометастазов. Такую терапию называют радикальной. Лучевое лечение осуществляют в специализированных стационарах, используя фигурное экранирование жизненно важных органов, что позволяет повысить поглощенную дозу радиации в очаге. В настоящее время чаще применяют облучение с крупных полей в форме мантии. В отдельных случаях прибегают к общему тотальному облучению гамма-лучами в дозах 100—200 рад.
При генерализованной и диссеминированной стадиях (III—IV) показана полихимиотерапия. Наиболее эффективна 2-недельная цикловая схема, предложенная в 1967 г. Bernard: эмбихин (мустарген) — 6—10 мг внутривенно одновременно с винкристином — 1,5—2 мг, только в 1-й и 8-й дни цикла; натулан (прокарбозин).— 50—150 мг в день и преднизолон — по 40 мг в день с последующим 2-недельным перерывом. Проводят не менее 6 таких циклов в течение полугода. Эта схема примерно в 80% случаев обеспечивает полную ремиссию длительностью 5 лет даже при III—IV стадии лимфогранулематоза. Вместо эмбихина иногда используют циклофосфан (800—1000 мг внутривенно) в те же дни. Известные в прошлом цитостатики — дипин и дегранол — сейчас почти не применяются.
Весьма эффективно и комбинированное лечение: сначала 2—4 курса полихимиотерапии, затем лучевое лечение по радикальной программе. При III и IV стадиях гранулематоза после описанной терапии продолжают поддерживающее лечение винбластином в течение 2—3 лет, что дает возможность уменьшить вдвое процент рецидивов. Именно эти схемы позволили достичь практически полного излечения десятков больных лимфогранулематозом.

После достижения ремиссии больной должен оставаться под наблюдением врача, так как важно вовремя диагностировать возможность рецидивов.
Цитостатические препараты, как и лучевая терапия, вызывают побочные реакции: лейкопению, тромбоцитопению, обратимое выпадение волос на голове, диспептические и дизурические явления. При амбулаторном применении этих препаратов обязателен контроль состава крови 2 раза в неделю.
При снижении уровня лейкоцитов до 3000—2000 в 1 мкл дозы циклофосфана и натулана уменьшают в 2—4 раза, при лейкопении менее 2000 в 1 мкл или тромбоцитопении ниже 50 000 в 1 мкл цитостатики отменяют, а больного госпитализируют.
В комплексе лечебных мер применяют антибиотики, сердечно-сосудистые средства, гемотрансфузии и т. д. В начале болезни для понижения температуры с успехом используют бутадион.
Выбор метода лечения определяется стадией процесса. Для исключения поражения внутренних органов и лимфатических узлов выполняют лимфографию (введение рентгеноконтрастного вещества в лимфатические сосуды конечностей), нередко прибегают к диагностической лапаротомии с биопсией печени и за брюшинных лимфатических узлов. Селезенку удаляют как важный очаг болезни.
Беременность у больной лимфогранулематозом женщины следует прерывать только в случае обострения заболевания. В нашей стране и за рубежом описаны десятки случаев, когда женщины, получавшие лучевое, лекарственное или комбинированное лечение по поводу лимфогранулематоза, беременели и рожали здоровых детей. Однако во всех случаях вопрос о сохранении беременности решает врач.

Прогноз

Прогноз зависит от особенностей течения лимфогранулематоза, возраста больного, клинической стадии болезни, гистологического типа и др. При остром и подостром течении болезни прогноз неблагоприятный: больные погибают обычно в сроки от 1—3 мес. до 1 года. При хроническом лимфогранулематозе прогноз относительно благоприятный. Заболевание может протекать длительно (до 15 лет при непрерывно рецидавирующем течении, в других случаях и дольше). У 40% всех больных, особенно при I—II стадиях и благоприятных прогностических факторах, в течение 10 лет и более не наблюдается рецидивов. Трудоспособность в случае длительных ремиссий не нарушается.

Профилактика

Профилактика направлена на предупреждение рецидивов. Больные лимфогранулематозом подлежат диспансерному наблюдению онколога. При обследовании, которое в первые три года следует проводить каждые б мес., затем 1 раз в год необходимо обращать внимание на биологические признаки активности, которые часто являются первыми симптомами рецидива (увеличение СОЗ более 30 мм/ч, повышение уровня a2-глобулинов и фибриногена). Больным лимфогранулематозом противопоказаны перегревание, прямая инсоляция, тепловые физиотерапевтические процедуры. Отмечено увеличение числа рецидивов в связи с беременностью.

Профилактика лимфогранулематоза состоит в уменьшении воздействия мутагенов на организм (химические вещества, радиация, УФ-лучи). Большое значение имеют санация инфекционных очагов, закаливание. Электролечение и некоторые другие методы физиотерапии у пожилых лиц следует по возможности ограничить.
Большое значение имеют периодические медицинские осмотры работающих, в частности флюорография помогает выявить ранние, доклинические стадии лимфогранулематоза с поражением узлов средостения.

Книга: “Лимфогранулематоз” (И.А.Переслегин, Е.М.Филь-кова; 1975г.)

Лимфогранулематоз-поражение легких. Глава 3. “Лимфогранулематоз легких и плевры”.

Локализация лимфогранулематоза в легких - одно из наиболее тяжелых проявлений этого заболевания. Специфические изменения в легочной ткани при лимфогранулематозе, выявленные на аутопсии, впервые описаны в 1859 г. Wilke. С тех пор длительное время легочный лимфогранулематоз был объектом изучения патологоанатомов. Прижизненная диагностика лимфогранулематоза легких стала возможной лишь с развитием методов рентгенологического исследования. Впервые рентгенологические признаки этого процесса в легких были описаны в 1914 г. М. И. Неменовым, что положило начало большому количеству исследований, посвященных клинико-рентгенологическим особенностям легочного лимфогранулематоза (Ф. М. Абрамович и соавт., 1934; Л. В. Фунштейн, 1947; А. Е. Успенский, 1958; Sari е. а., 1952; Voth, 1957, и др.).

В последнее десятилетие в отечественной литературе этому вопросу уделяется также значительное внимание (В. М. Беицианова, И. Г. Туркина, 1961; В. И. Шашлов, 1961; 3. И. Хмелевская, 1965; И. А. Переслегин и соавт., 1968; Е. М. Филькова, 1971).

О частоте поражения легких при лимфогранулематозе существуют различные мнения. Так, первичный (изолированный) лимфогранулематоз легких встречается настолько редко, что возможность его возникновения некоторыми авторами даже ставится под сомнение (А. Е. Успенский, 1958; Voth, 1957; Musshoff, 1970; Ngan, James, 1973, и др.). Вместе с тем Verse, впервые описавший первичный лимфогранулематоз легких в 1932 г., обнаружил его в 10% секционных случаев.

В литературе описаны случаи, когда изменения в легких возникают одновременно с увеличением периферических лимфатических узлов или предшествуют ему (М. С. Старичков, 1961; 3. И. Хмелевская, 1965; Sari е. а., 1962; Ngan, James, 1973). Sari и соавт., Molander и Pack в 4% случаев наблюдали изменения в легочной ткани задолго до поражения лимфатических узлов и других органов, т. е. формально речь шла о первичном проявлении процесса в легком.

Относительно частое обнаружение первичного лимфогранулематоза легких многие авторы объясняют распространением процесса из невыявленных медиастинальных лимфатических узлов (Л. В. Фунштейн, А. Е. Успенский, 1958; Voth, 1957).

Таким образом, практически лимфогранулематоз легких почти всегда является вторичным. Частота его колеблется в довольно широких пределах - от 20% (М. С. Старичков, 1961) до 40,4% и 43,8% случаев (Vieta, Graver, 1941).
Среди наших наблюдений легочной лимфогранулематоз имелся в 17,4% случаев, причем первичное (изолированное) поражение легких установлено только у 2 больных.

Механизм поражения легочной ткани при лимфогранулематозе может быть различным: непосредственный переход процесса (per continuitatem) из медиастинальных лимфатических узлов на легочную ткань; лимфогенный путь вследствие развития гранулематозного лимфангита и целлюлита вдоль сосудов и бронхов; гематогенный путь - занос клеточных элементов из патологических очагов, локализующихся в отдаленных органах и тканях (Э. 3. Новикова и соавт., 1971; Л. В. Фунштейн, В. И. Шашлов, 1961; Gremin, 1971; Moran, 1973; Ngan и James, 1973, и др.).

По мнению Л. В. Фунштейна (1947), Molander и Pack (1968), Musshoff (1971), медиастинально-легочный лимфогранулематоз начинается с разрыва капсулы лимфатического узла и ведет к неограниченному инфильтрирующему распространению опухолевых пролифератов в легочной ткани. Характерным при этом является отсутствие зависимости между размерами «опухоли средостения» и степенью легочной инфильтрации.

Мы наблюдали больных, у которых при, казалось бы, незначительной медиастинальной аденопатии возникал «прорыв» в легочную ткань и, наоборот, при наличии больших опухолевых конгломератов в средостении тенденции к прорастанию их в легкие не было установлено.

Существует много классификаций, в которых отражается полиморфизм легочного лимфогранулематоза (Ф. М. Абрамович и соавт., 1934; В. Л. Бялик, Л. М. Ерусалимский, 1948; Lenk, 1929; Verse, 1931, и др.).

Первую рентгеноанатомическую классификацию лимфогранулематоза предложил Lenk еще в 1927 г. Он выделил следующие группы:

1. Конгломераты лимфатических узлов в корнях легких с прорастанием или без прорастания капсулы.
2. Милиарные или субмилиарные формы.
3. Большие опухолевые образования в легочной ткани.
4. Прорастание лимфогранулематозной ткани в стенку бронха со стенозом его и другими осложнениями.

Морфологическому разнообразию легочного лимфогранулематоза соответствует и полиморфизм клинико-рентгенологической картины заболевания, что подтверждается и нашими наблюдениями над 108 больными со специфическими изменениями в легких. У половины из них поражение легких было обнаружено в первые 3 года от начала заболевания, у остальных - на протяжении 4-15 лет. Только у 2 больных при первичной локализации лимфогранулематоза в надключичных лимфатических узлах мы наблюдали сравнительно раннее, спустя 6-9 мес, вовлечение в процесс легочной ткани.

В табл. 4 представлены наиболее частые варианты сочетания изменений в легких и других органах у 108 наблюдавшихся нами больных. Из таблицы 4 видно, что у большинства больных легкие вовлекались в процесс уже в распространенных его стадиях, чаще всего при одновременном поражении лимфатических узлов средостения.

Табл. 4. Наиболее частые варианты одновременного поражения легких и других органов.

Согласно современной классификации лимфогранулематоза, поражение легочной ткани относится к IV стадии заболевания.

Однако вопрос о принадлежности легочного лимфогранулематоза к IV клинической стадии в случае его распространения из лимфатических узлов средостения в литературе оспаривается. Так, в 1971 г. на симпозиуме в США группой авторов (Musshoff, Peters, Tubiana и др.) было предложено поражение легочной ткани per continuitatem классифицировать как IV формальную клиническую стадию лимфогранулематоза, изменения же, развившиеся в результате гематогенного распространения процесса, относить к истинно IV клинической стадии.

Клиническая симптоматология легочного лимфогранулематоза отличается большим разнообразием, что зависит от локализации и распространенности заболевания, давности его развития, выраженности общих симптомов, наличия вторичных осложнений и ряда других факторов. Легочному лимфогранулематозу обычно присущи такие симптомы, как кашель, одышка, боли в грудной клетке, иногда кровохарканье.

Вместе с тем при ограниченных очаговых специфических изменениях клинические признаки легочного поражения иногда выражены весьма незначительно (умеренный кашель) или могут совсем Отсутствовать. В этих случаях процесс в легком развивается исподволь, без каких-либо симптомов, позволяющих заподозрить наличие специфических изменений, и выявляется только при рентгенологическом исследовании, предпринятом в плане динамического наблюдения над больными. Такое развитие болезни мы наблюдали у 11 больных при ограниченном поражении легкого.

При вовлечении в процесс легочной ткани многих больных беспокоят боли в грудной клетке, которые чаще всего не имеют определенной локализации, возникают исподволь и обычно обусловлены той или иной степенью заинтересованности плевры.

Одним из часто встречающихся клинических симптомов легочного лимфогранулематоза является одышка; она возникает только при физической нагрузке, а у больных с далеко зашедшим процессом наблюдается более постоянно и нарастает при развитии легочно-сердечной недостаточности. Одышка особенно усиливается при осложнениях легочного лимфогранулематоза - сдавлении крупных бронхов (ателектазы) или при экссудативном плеврите.

Относительно редким симптомом легочного лимфогранулематоза является кровохарканье. По данным В. М. Шашлова (1961), Loew (1962), оно встречается лишь в 4,2%, однако Л. В. Фунштейн (1947) наблюдал его в 12,3% случаев. Наличие прожилок или сгустков крови в мокроте было обнаружено в 12% наших наблюдений. Кровохарканье у больных лимфогранулематозом обусловлено чаще всего деструктивными процессами в легочной ткани (Molander, Pack, 1968; Rotto, Schrodor, 1969).

Специфическое поражение легких почти у всех больных сопровождается повышением СОЭ, умеренным лейкоцитозом с увеличением числа гранулоцитов, моноцитов и уменьшением числа лимфоцитов. Вторичная гипохромная анемия возникает лишь в случае прогрессирования процесса, сопровождающегося выраженными общими симптомами.

Решающая роль в распознавании лимфогранулематоза легких принадлежит рентгенологическому исследованию. Разнообразие рентгенологических проявлений легочного лимфогранулематоза отражено в довольно многочисленных классификациях или группировках его (Г. И. Володина, Э. 3. Новикова и соавт., 1971; Verse, 1931; Sari е. а., 1962; Molander, Pack, 1968; James, 1973, и др.).

Одна из первых классификаций, основанных на изучении рентгенологических проявлений легочного лимфогранулематоза, была предложена Verse в 1931 г. Автор, различал следующие формы этого заболевания: лимфогранулематоз медиастинальных лимфатических узлов с распространением на легочную ткань, распространенная инфильтрация легких, ограниченные большие образования в легких и диссеминированный милиарный лимфогранулематоз.

Во многих других классификациях отражаются изменения в легочной ткани с учетом осложнений, в виде нарушения бронхиальной проходимости (ателектазы), распада и плевритов. Некоторые авторы специально выделяют легочно-плевральную форму лимфогранулематоза (М. С. Старичков, 1961; В. И. Шашлов, 1961; Schneider, 1965).

Большое число рентгенологических классификаций легочного лимфогранулематоза свидетельствует о том, что среди них нет пока общепринятой и они требуют дальнейших коррективов. Вместе с тем распределение больных по принципу выявленных на основании рентгенологической картины изменений в легких представляется полезным при разработке плана лечения и ориентировочном определении прогноза.

Анализ рентгенологической картины легочных изменений у 108 больных позволил все разнообразие проявлений легочного лимфогранулематоза,- хотя и условно, выделить в виде трех форм, исходя из пути распространения процесса в легочной ткани.

1. Инфильтративная (медиастинально-легочная) форма, обусловленная непосредственным распространением специфического процесса из пораженных внутригрудных лимфатических узлов средостения на легочную ткань (per continuita- tem). По данным большинства исследователей, именно эта форма или вариант легочного лимфогранулематоза отмечается наиболее часто. Так, М. С. Старичков наблюдал ее в 46%, Л. В. Фунштейн - в 52,7%, Graver и соавт. - в 64,9% случаев и т. д.
Среди наших наблюдений инфильтративная (медиастинально-легочная) форма лимфогранулематоза встретилась в 56% случаев.

Рентгенологически при инфильтративной форме легочного лимфогранулематоза определяется нечеткость контуров «опухоли» средостения, появление радиарной тяжистости в прилежащих отделах легкого, как бы теряющейся по мере отдаления от срединной тени в легочной ткани. Loew (1962) образно сравнивает рентгенологическую картину, наблюдаемую при этой форме, с видом «языков пламени» или «метелки». В дальнейшем при нарастании подобных изменений и распространении их перибронхиально и периваскулярно- в одном, реже в обоих легочных полях затемнение становится более однородным и выглядит как сплошные инфильтративные уплотнения, легочной ткани. Преимущественная локализация этой формы легочного лимфогранулематоза - верхние и средние отделы легких соответственно топографии внутригрудных лимфатических узлов.

Клинически при инфильтративной форме лимфогранулематоза имеется сочетание симптомов, обусловленных поражением внутригрудных лимфатических узлов и собственно легочной ткани: кашель сухой или с мокротой, одышка различной степени, боли в груди, повышение температуры и СОЭ. При перкуссии отмечается притупление легочного звука соответственно участкам инфильтрации легкого и увеличенных медиастинальных лимфатических узлов, выступающих за пределы средостения; дыхание в этих отделах несколько ослабленное.

Для иллюстрации инфильтративной формы легочного лимфогранулематоза приводим следующее наблюдение.

Больная 3., 28 лет. Почти 7 лет страдает лимфогранулематозом (склеро-нодулярный вариант); первичное проявление его в надключичных и медиастинальных лимфатических узлах. На протяжении указанного времени неоднократно проводилась рентгено- и химиотерапия.

Поступила в клинику института с жалобами на слабость, затрудненное дыхание, одышку при физической нагрузке, сухой кашель и зуд кожи.

Больная пониженного питания, кожные покровы бледные. На шее и в правой подмышечной области пальпируются увеличенные плотные лимфатические узлы диаметром около 1 и 2 см. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания; перкуторно в правой подлопаточной области определяется участок притупления и выслушивается ослабленное дыхание. Живот мягкий, безболезненный при пальпации; печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови: НЬ 13,4 г%, эр. 4 770 000, цветовой показатель 0,97, л. 13 600, э. 0%, п. 6%, с. 77%, лимф. 12%, мои. 5%; СОЭ 45 мм в час.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в медиальных зонах правого легочного поля, на уровне первого-третьего межреберий определяются два крупных инфильтративного характера затемнения с нечеткими контурами (рис. 26, а), незначительное расширение срединной тени вправо. На боковой рентгенограмме (рис. 26, б) видно, что описанные затемнения соответствуют по локализации корневой зоне. На томограмме (рис. 26, в) отчетливо выявляется, что оба затемнения располагаются в легочной ткани и связаны с расширенным корнем легкого.

Рис. 26. Рентгенограммы органов грудной клетки больной 3. до лечения. а - прямая; затемнения – имфильтративного характера с нечеткими контурами в прикорневой зоне правого легкого; небольшое расширение срединной ген и вправо; б - боковая; увеличенные корневые лимфатические узлы, на область которых частично проецируется затемнения в правом легком, уплотнены плевры переднего отрезка главной междолевой щели.

Рис. 26. в - томограмма правого легкого больной 3. до лечения. Более отчетливо видны тени крупных инфильтративных затемнений в правом легком, связанные с корнем, фестончатость их контуров.

Уплотнение плевры по ходу переднего отрезка главной междолевой щели справа. Диафрагма удовлетворительно подвижна, синусы свободны.

На основании клинико-рентгенологических данных установлен диагноз: лимфогранулематоз, IV формальная стадия (поражение лимфатических узлов средостения с прорастанием в легкое).

Проведены облучение средостения и правого легкого и последующая химиотерапия (400 мг дегранола):. Состояние больной улучшилось, нормализовалась температура, полностью исчезли одышка, кашель и кожный зуд. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки через 6 мес после лечения отмечено полное исчезновение ранее определявшейся тени, внутригрудные лимфатический узлы не увеличены, на месте бывших патологических теней в правой легком явления нерезко выраженного лучевого фиброза; плоскостные плевральные наслоения (рис. 27).

Рис. 27. Ренгенограммы органов грудной клетки той же больной через 6 месяцев после лечения.

Ремиссия продолжалась 26 мес. В дальнейшем процесс распространился на периферические и забрюшинные лимфатические узлы. По имеющимся сведениям, больная умерла в конце 1969 г., т.е. спустя 12 лет от начала заболевания и 5 лет после появления изменений в легком.

2. Очаговая форма легочного лимфогранулематоза возникает в результате лимфогематогенного или гематогенного распространения патологического процесса. Солитарные (пневмониеподобные) инфильтраты в легком встречаются редко (А. Е. Успенский, 1958; В. М. Бенцианова, И. Г. Туркина, 1961; Loew, 1962; Ngan, James, 1973, и др.). Они появляются также при одновременном поражении внутригрудных лимфатических узлов и локализуются вблизи корней легких.

Впервые описали округлые тени в легком при лимфогранулематозе Wessler и Greene еще в 1920 г. Рентгенологически очаговые тени имеют однородную структуру. В одних случаях они четко очерчены и напоминают метастазы злокачественных новообразований любого другого характера, в других-имеют вид пятнистых теней без четких контуров.

В зависимости от размеров очагов большинство исследователей различают крупно- и мелкоочаговые формы легочного лимфогранулематоза. Крупные очаговые тени могут быть как единичными, так и тожественными. По данным В. М. Бенциановой и И. Г. Туркиной (1961), Г. И. Володиной (1971) и В. И. Шашлова (1961), Loew (1962) и др. и нашим собственным наблюдениям, чаще при этом определяются множественные очаговые тени различных размеров и очертаний.
Лимфогранулематозные очаги локализуются преимущественно в средних и нижних отделах легочных полей, вблизи корней легких.

Очаговая форма легочного лимфогранулематоза, по мнению некоторых авторов (В. И. Шашлов, 1961; И. А. Переслегин и соавт., 1968; Ngan, James, 1973, и др.), нередко предшествует генерализации процесса. На рис. 28 и 29 представлены различные варианты рентгенологической картины очаговой формы лимфогранулематоза. Клинически эта форма характеризуется незначительной выраженностью легочных симптомов. Лишь иногда наряду с общими признаками лимфогранулематоза появляется сухой кашель. Перкуссия и аускультация также не выявляют данных, характерных для легочной патологии.

Рис. 28. Прямые рентгенограммы органов грудной клетки больных с различными вариантами очагового лимфогранулематоза легких. а - в средних и особенно нижних поясах обоих легочных полей множественные, неправильно округлой формы очаговые тени различных размеров, местами густо расположенные; контуры их местами четкие, местами не вполне часто очерченные; б - в обоих легочных полях - множественные неправильно округлые четко очерченные тени, наиболее сконцентрированные в прикорневых отделах слева.

Рис. 29. Томограмма левого легкого. Множественные крупные, неправильно округлые тени в среднем легочном поясе, местами наслаивающиеся друг на друга, что создает впечатление полицикличности их контуроз. Увеличенные бронхопульмональные лимфатические узлы.

Очаговая форма лимфогранулематоза наблюдалась у 28% наших больных.

Больная П., 42 лет. Поступила в клинику института с жалобами на общую слабость, утомляемость, повышение температуры до 38°. Больна в течение 5 лет. Диагноз лимфогранулематоза (склеро-нодулярный вариант) поставлен на основании биопсии надключичного лимфатического узла. Тогда же проведена дистанционная гамма-терапия - облучение надключичных лимфатических узлов в дозе 3400 рад с последующей химиотерапией (6г. циклофосфана). Ремиссия продолжалась 1 год Змее, после чего в правой молочной железе была выявлена опухоль размером 4X4 см. Цитологическое исследование пунктата опухоли подтвердило диагноз лимфогранулематоза. Проведена рентгенотерапия - облучение молочной железы (очаговая доза 3500 рад), в результате чего опухоль исчезла. Спустя 7 мес после перенесенного «гриппа» состояние больной ухудшилось и она поступила в клинику института.

Больная удовлетворительного питания, кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Над легкими ясный перкуторный звук, дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный при пальпации; печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови: НЬ 13,6 г%, эр. 4 380 000, цветовой показатель 0,9, л. 5600, э. 2%, с. 70%, лимф. 23%, мон. 5%; СОЭ 3 мм в час.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки (рис; 30, а, б) слева во втором межреберье определяется неправильно округлой формы однородное затемнение размером около 1,5X2 см; контуры его нечеткие и неровные; затемнение это прилежит к расширенному корню и связано с ним.

Рис. 30. Прямая рентгенограмма органов грудной клетки (а) и томограмма левого легкого (б) больного П. Слева во втором межреберье неправильно округлой формы, местами бугристое образование размером около 1,5×2 см, связанное с расширенным корнем легкого.

При рентгенологическом исследовании органов пищеварительного тракта, сканировании печени и лимфографии патологии не выявлено. Таким образом, у больной диагностирована IV истинная клиническая стадия лимфогранулематоза.

Проведена ротационная рентгенотерапия - облучение патологического очага в левом легком (очаговая доза 3200 рад) с последующим применением, аинбластина (до 100 мг). Уже в процессе лучевой терапии отмечено значительное улучшение общего состояния больной, а в конце ее она чувствовала себя практически здоровой; прибавила в весе 6 кг. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки после лечения патологических изменений в легочных полях не определялось (рис. 30, в). Ремиссия заболевания продолжается 6 лет.

Рис. 30. в - прямая рентгенограмма органов грудной клетки больного П. после лечения. Патологическая тень в левом легком полностью исчезла; корень остался несколько расширенным.

3. Мелкоочаговая диссеминированная форма легочного лимфогранулематоза возникает гематогенным путем преимущественно в терминальной стадии болезни. Среди наших наблюдений она установлена в 16% случаев. Рентгенологически при этом определяется множество разбросанных мелких изолированных друг от друга очагов, которые располагаются в одном или симметрично в обоих легочных полях, напоминая обсеменение при карциноматозе легких (рис. 31). Существенной особенностью рентгенологической картины в этих случаях является отсутствие или малая выраженность изменений легочного рисунка, отсутствие интерстициального компонента. Клиническими особенностями этой формы легочного лимфогранулематоза являются тяжелое общее состояние и высокая температура, кашель сухой или с небольшим количеством мокроты, одышка.

Рис. 31. Прямая рентгенограмма органов грудной клетки больной С. Почти на всем протяжении обоих легочных полей, в том числе и в периферических отделах, разбросаны множественные мелкие интенсивные, четко очерченные очаговые тени (мелкоочаговая диссеминация). Правый корень резко расширен и уплотнен за счет увеличения бронхо-пульмональных лимфатических узлов.

Описанные формы лимфогранулематоза легких могут сочетаться между собой или переходить одна в другую. Нам приходилось наблюдать их развитие в динамике - от локализованной очаговой или инфильтративной формы до диссеминированного легочного лимфогранулематоза.

Прогрессирование лимфогранулематоза легких может сопровождаться различными осложнениями - образованием полостей, развитием ателектазов и плевритов.

Деструктивные изменения, или так называемый кавернозный распад, при лимфогранулематозе легких встречаются редко. Впервые сообщил о возможности распада в лимфогранулематозном инфильтрате легкого Ziegler в 1911 г. Л. В. Фунштейн наблюдал «кавернозные» изменения у 4 из 50 больных легочным лимфогранулематозом, причем у одного из них в результате разрыва стенки полости возник спонтанный пневмоторакс.

На возможность распада лимфогранулематозной ткани в легком указывают также Wachner (1934), Ngan и James (1973) и др.

До настоящего времени нет единого мнения о причинах распада в лимфогранулемах легкого. Так, по мнению Leszler (1960), распад может возникать во вторично инфицированной ателектазированной ткани легкого. Molander и Pack полагают, что основной причиной распада лимфогранулем является нарушение кровоснабжения, возникающее вследствие специфической инфильтрации и тромбоза питающих кровеносных сосудов.

Полости распада могут быть единичными, хотя мы, как и Л. В. Фунштейн, наблюдали в 2 случаях и множественные деструктивные изменения. Обычно диаметр полостей не превышает 3 см, однако Weber описал «каверну» диаметром 12 см.

Полости распада могут иметь различный характер. В одних случаях это тонкостенные образования, окруженные тонким ободком инфильтрации легочной ткани, в других - в толще опухолевого конгломерата видны просветления с неровными, иногда ландкартообразными контурами. На дне их иногда имеется небольшое количество жидкости, однако чаще она отсутствует.

Распад легочной ткани при лимфогранулематозе прижизненно диагностирован нами у 4 больных; у двух из них полости возникли в крупных специфических пролифератах (рис. 32), а у двух других - в зоне инфильтративных изменений (при распространении процесса из средостения), или в ателектазе легкого.

Рис. 3f2. Прямая рентгенограмма (а) и томограмма (б) органов грудной клетки больного Б. Небольшое двустороннее расширение срединной тени в верхнем ее отделе; увеличенные корневые лимфатические узлы слева и обширное инфильтративного характера затемнение в прикорневой зоне и в среднем легочном поле слева с участком деструкции на его фоне; полость распада неправильной формы особенно хорошо видна на томограмме. Мелкоочаговая диссеминация в подключичной зоне слева же. Справа в среднем и частично в нижнем легочном поясе множественные, неправильно овальной формы тени; наиболее крупная из них с распадом в центре. Правый корень расширен.

Основными клиническими симптомами возникновения распада являются кашель с мокротой и периодическое кровохарканье; при этом осложнении особенно велика опасность легочных кровотечений.

Появление ателектаза наблюдается преимущественно у больных с инфильтративной (медиастинально-легочной) формой заболевания. Причинами развития ателектаза в этих случаях являются сдавление долевого или сегментарного бронха увеличенными лимфатическими узлами средостения (наиболее часто!), а также эндо- и перибронхиальная специ-фическая инфильтрация стенки бронха. Ателектаз также может развиться в результате длительного сдавления легкого жидкостью при экссудативном плеврите.

Мнения о частоте развития ателектазов при лимфогранулематозе легких различны. Большинство авторов указывают на чрезвычайную редкость этого осложнения (Voth, 1957; Molander, Pack, 1968), в то же время М. С. Старичков (1961) наблюдал ателектазы в 26%, а В. И. Шашлов - в 18% случаев.

Рентгенологическая картина ателектазов при лимфогранулематозе ничем не отличается от таковой при заболеваниях другой природы. Клиническая картина при этом осложнении зависит от объема выключенной дыхательной поверхности легкого. Так, небольшие сегментарные ателектазы могут протекать почти бессимптомно; долевые и тем более тотальные ателектазы сопровождаются выраженной одышкой, кашлем, болями в грудной клетке.

Поражение плевры при внутригрудной локализации лимфогранулематоза встречается в виде специфических и неспецифических ее изменений. Отмечаются утолщение плевры (костальной, медиастинальной, междолевой), выпот в плевральной полости или опухолевые единичные или множественные разрастания по плевре. В последних случаях также может возникать выпот в плевральную полость по мере прогрессирования процесса.

Частота плевральных изменений колеблется в широких пределах - от 6,7%. (Graver) до 75% случаев (Л. В. Фунштейн). По нашим наблюдениям, поражение плевры того или иного характера имелось в 22% случаев. Наиболее часты экссудативные плевриты специфического, реже - неспецифического (в результате лимфовенозного стаза, реактивные) характера.

Появление лимфогранулематозного экссудативного плеврита, как уже указывалось, обусловлено различными причинами: непосредственным прорастанием плевральных листков из пораженных соседних органов и тканей - средостения, легкого, ребер, мягких тканей и даже из печени через диафрагму, а также в результате обсеменения ее (Б. Я. Лукьянченко, 1959; И. А. Переслегин, 1959; Е. М. Филькова, 1971; Molander, Pack, 1968, и др.).

Специфический экссудативный плеврит клинически проявляется упорным кашлем, одышкой, болями в грудной клетку, стойким повышением температуры, симптомами сердечно-легочной недостаточности. При этом для лимфогранулематозного специфического плеврита характерны наличие большого количества жидкости и преимущественно односторонняя ее локализация.

Плевральные экссудаты могут быть серозными, серознофиброзными, геморрагическими; нередко при цитологическом исследовании в них обнаруживаются клетки Березовского-Штернберга.

В отличие от классической рентгенологической картины экссудативных плевритов в результате быстрого возникновения сращений и спаек при лимфогранулематозе смещения органов средостения может и не наблюдаться. Как и при других плевритах злокачественной природы, количество жидкости имеет тенденцию к последующему нарастанию после плевральных пункций.

Мы согласны с мнением А. Е. Успенского (1958), Э. 3. Новиковой и соавт. (1971), Molander и Pack (1968) о сравнительной редкости при лимфогранулематозе экссудативных плевритов воспалительной этиологии, а также возникающих в результате сдавления крупных кровеносных и лимфатических сосудов опухолевыми образованиями. Характерны для этого рода плевритов обычно двусторонняя локализация, небольшое количество жидкости в плевральных полостях, менее выраженная клиническая симптоматика, чем при специфических плевритах. Плевральный экссудат чаще прозрачен, желтоватого цвета и лишь при сдавлении грудного протока может быть хилезным. Неспецифический плеврит сравнительно быстро рассасывается после устранения вызвавшей его причины.

Плевральные наслоения встречаются при лимфогранулематозе довольно часто и проявляются в виде ограниченных сращений плевральных листков, а иногда также сращений плевры с ребрами, грудиной, диафрагмой. Иногда утолщение и сращение плевральных листков определяются на большом протяжении вплоть до тотального заращения плевральной полости. Крайне редко возможно поражение плевры - изолированные опухолевые разрастания без выпота в плевральную полость.

Мы наблюдали больного с инфильтративной формой легочного лимфогранулематоза и одновременным поражением костальной плевры в виде двух овальных опухолевых образований (рис. 33). При пункции и цитологическом исследовании пунктата одного из этих образований выявлено большое количество клеток Березовского-Штернберга.

Рис. 33. Рентгенограммы органов грудной клетки больного К. а - увеличение всех групп лимфатических узлов средостения; в среднем и нижнем поясах правого легочного поля - две пристеночно расположенные крупные интенсивные тени с четкими наружными контурами; б - фрагмент рентгенограммы правого легкого; пристеночные полусферической формы образования с четкими и ровными наружными контурами, связанные с утолщенной костальной плеврой.

Длительное время лучевая терапия лимфогранулематоза легких считалась бесперспективной и многие авторы отказывались от ее применения. Даже в 1963 г. Roxin и соавт. при этой локализации процесса рекомендовали проводить лучевую терапию только с симптоматической целью. Между тем в работах 3. И. Хмелевской (1965), И. А. Переслегина и соавт. (1968), Molander и Pack (1968) и др. сообщается об эффективности лучевой терапии и при лимфогранулематозе легких.

Наш опыт убедительно показывает целесообразность применения лучевой терапии при легочном лимфогранулематозе: при некоторых его формах, несмотря на распространенность процесса, она избавляет больных от тяжелых страданий и приводит к более или менее длительной ремиссии заболевания. Однако необходимо дифференцированно подходить к определению показаний к лучевому методу лечения легочного лимфогранулематоза.

Если нет возможности проводить облучение с помощью мегавольтных источников, в ряде случаев может быть использована и ортовольтная рентгенотерапия, особенно при локальном облучении с. паллиативной целью в плане комплексной терапии.

Выбор расположения полей, их числа и размеров, однократных и суммарных очаговых доз подчинен общему принципу лучевой терапии лимфогранулематоза. В зависимости от локализации и распространенности процесса число полей варьирует от 2 до 4. В случае прорастания лимфогранулематозной ткани из лимфатических узлов средостения в легкие проводится облучение его с включением в облучаемый объем и пораженных участков легочной ткани с двух встречных фигурных полей (переднее и заднее). Размеры полей и их ориентация определяются локализацией и протяженностью процесса.При близком расположении отдельных очагов в легком и средостении также целесообразно применять фигурные поля. Однократная очаговая доза составляет 180-200 рад при ритме облучения 5 фракций в неделю; суммарная очаговая доза 4000-4500 рад. При одновременной локализации процесса в легком, медиастинальные или периферических лимфатических узлах облучение их чередуют или осуществляют последовательно.

В настоящее время в литературе появились сообщения о крупнопольном облучении метастазов в легких, а также с целью их профилактики. При этом осуществляется тотальное облучение одного или одновременно обоих легких. Однократная доза 150 рад, суммарная очаговая доза доводится до 2000-3000 рад при ритме 5 фракций в неделю или проводится расщепленный курс облучения с интервалом в 2 нед между двумя этапами его. Эта методика используется некоторыми авторами и при легочном лимфогранулематозе (Prosnitz е. а., 1973); она тем более оправдана при специфическом поражении плевры. Для иллюстрации эффективности лучевой терапии при очаговой форме лимфогранулематоза легких приводим следующее наблюдение.

Больная В., 40 лет. В начале 1967 г. поступила в клинику с жалобами на слабость, зуд кожи, боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель. В конце 1960 г. в первые были обнаружены увеличенные лимфатические узлы в средостении и надключичной области слева. При гистологическом исследовании удаленно узла из надключичной области обнаружен лимфогранулематоз (склеро-одулярный вариант). Проведена дистанционная гамма-терапия; очаговая доза в надключичной области составила 3000 рад, в лимфатических узлах средостения - 3800 рад. После лечения ремиссия продолжалась 5 1/2 лет.

При поступлении в клинику кожа и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы, в акте дыхания участвует в полном объеме. Перкуторный звук ясный на 1см протяжении. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови:. НЬ 14,4 г%, эр. 4110 000, цветовой показатель 0,9, л. 6700, э. 3%, п..5%, с. 84%, лимф. мои. 3%; СОЭ 30 мм в час.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки (рис. 34) в правом легочном поле латерально, на уровне II ребра, определяется средней интенсивности тень скромными и нечеткими контурами, размером около 2X3 см. На боков| рентгенограмме видно, что эта тень находится в заднем сегменте верны доли (С2). На томограммах (рис. 35), особенно в боковой проекции описанная тень в правом легком видна более отчетливо.

Рис. 34. Рентгенограммы органов грудной клетки больной В. до лечения, а - прямая; на уровне переднего отрезка II ребра определяется интенсивная, нечетко очерченная тень размером около 2X3 см; б - боковая; описанное затемнение располагается в заднем сегменте верхней доли (С2).

Рис. 35. Томограммы правого легкого той же больной до лечения, а - прямая; б - боковая. Затемнение в верхней доле правого легкого видно более отчетливо; структура его однородна, контуры нечеткие.

При рентгенологическом исследовании органов пищеварительного тракта, на лимфограммах и сканограммах печени патологических изменений не обнаружено. Клинический диагноз: лимфогранулематоз легкого, IVБ истинная стадия.

Проведена дистанционная гамма-терапия облучение с двух полей (переднего и заднего) размером 8Х10 см. Ежедневная очаговая доза 180 рад; суммарная очаговая доза 3800 рад при ежедневном ритме облучения. Одновременно с лучевой терапией назначены дыхательная гимнастика, прогулки на воздухе, полноценно и витамины. Уже после нескольких фракций у больной нормализовалась температура, исчезли боль в грудной клетке, уменьшился кашель.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки после лечения отмечено почти полное исчезновение патологической тени в правом легком (рис. 36, а, б).

Рис. 36. Рентгенограммы органов грудной клетки той же больной после лечения. а - прямая; б - боковая. На месте бывшего участка затемнения в верхней доле правого легкого - участок ограниченного пневмосклероза.

После окончания лучевой терапии проводилась дополнительно химиотерапия-винбластин в дозе 10 мг до суммарной дозы 100 мг. На этот раз ремиссия продолжается 8 лет.

При диссеминированных формах лимфогранулематоза легких показана химиотерапия (винбластин, винкристин или полихимиотерапия). Лучевая терапия при этом бесперспективна и может быть использована иногда лишь в сочетании с химиотерапией с сугубо паллиативной целью при выраженных явлениях интоксикации. Ввиду обычно тяжелого состояния таких больных разовые и суммарные дозы должны быть уменьшены (100-120 рад однократная доза и не более 1500-2000 рад общая очаговая доза).

Определенные трудности приходится испытывать при лечении лимфогранулематоза легких, осложненного распадом, ателектазом и особенно экссудативным плевритом.

Многие годы существовало мнение, что распад лимфогранулем легких является противопоказанием к лучевой терапии.

Некоторые авторы считали, что лучевая терапия даже способствует усилению распада (Voth, 1957; Heckner, 1958, и др.). Однако наш опыт лечения больных лимфогранулематозом легких, осложненным распадом, как и наблюдения других исследователей (3. И. Хмелевская, 1965; Leszler, 1960; Musshoff е. а., 1970, и др.), показывают, что, поскольку лучевое воздействие приводит к исчезновению разрастаний лимфогранулематозной ткани, одновременно исчезает и распад в ней. Вместе с тем облучение в этих случаях следует проводить осторожно, начиная с малых доз, и обязательно применять гемостатические средства ввиду возможности возникновения у таких больных кровотечения.

При лимфогранулематозе легких, осложненном ателектазом, лучевая терапия имеет прямые показания.

Больная Л., 34 лет. В мае 1961 г., поступила в клинику института с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель, одышку, потливость, повышение температуры до 38°. Начало заболевания относится к сентябрю 1960 г., когда впервые увеличились лимфатические узлы на шее слева; биопсия одного из.них установила наличие лимфогранулематоза (смешанноклеточный вариант).

Объективно: периферические лимфатические узлы не увеличены. Справа спереди соответственно первому - третьему межреберьям имеется притупление перкуторного звука; здесь же на фоне ослабленного дыхания выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Живот при пальпации мягкий, безболезненный; печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови: НЬ 9 г%, эр. 3 660 000, цветовой показатель 0,8, л. 9200, э. 1%, п. 4%, с. 80%, лимф. 12%, мон. 3%; СОЭ 53 мм в час.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в правом легочном поле определяется обширное интенсивное затемнение от I до III ребра при счете спереди; на фоне его, в области головки корня видна ограниченная, более интенсивная тень опухолевого узла; сам корень подтянут кверху. Слева к срединной тени примыкает дополнительное затемнение средней интенсивности, неоднородное и меньшее по протяженности, чем справа (рис. 37, а). На боковой рентгенограмме видно, что обе эти тени обусловлены ателектазом верхних долей легких (рис. 37,6). Оба корня легкого подтянуты кверху и не дифференцируются. Диафрагма удовлетворительно подвижна, синусы свободны.

Рис. 37. Рентгенограммы органов грудной клетки больной Л. до лечения, а - прямая. Справа от I до IV ребер при счете спереди интенсивное, почти однородное затемнение; корень легкого подтянут вверх и не дифференцируется на. фоне этого затемнения; слева - парамедиастинально участок затемнения меньшей протяженности (на уровне I ребра). Левое легочное поле повышенной прозрачности; 5 - боковая; интенсивное однородное затемнение верхних отделов легких с выпуклым, волнистым нижним контуром..

На основании клинико-рентгенологических данных установлен диагноз лимфогранулематоза, IVB формальная стадия (поражение лимфатических узлов средостения и легких, осложненное ателектазом верхних долей). Проведена лучевая терапия - облучение с двух встречных (стернальное и правое вертебральное) полей размером 8X15 см; однократная доза 180 рад, суммарная очаговая доза при ритме облучения 5 фракций в неделю 4000 рад. В результате лечения состояние больной улучшилось - нормализовалась температура, прекратились боли в грудной клетке, уменьшились кашель и одышка, СОЭ снизилась до 16 мм в час.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки после лечения затемнение в верхних отделах правого легочного поля значительно уменьшилось и стало неоднородным; правый корень резко подтянут кверху, слева парамедиастинально - нерезко выраженные интерстициальные фиброзные изменения (рис. 38, а). На боковой рентгенограмме (рис. 38, б) также заметно уменьшение в объеме верхней правой доли; передний сегмент ее остается затемненным за счет ателектаза его и частично за счет уплотнения плевры.

Рис. 38. Рентгенограммы органов грудной клетки той же больной после лечения. а - прямая; б - боковая. Затемнение в верхних отделах правого легочного поля уменьшилось по площади, стало менее интенсивным и однородным; вся верхняя доля уменьшена в объеме; корень подтянут кверху. В медиальных отделах верхнего пояса левого легочного поля - участок интерстициальных изменений; уплотнение плевры малой междолевой щели.

Ремиссия длилась З 1/2 года, но затем выявлено увеличение забрюшинных лимфатических узлов. После облучения вновь наступила ремиссия, продолжающаяся уже 9 лет.

План лечения больных при наличии экссудативного плеврита разрабатывается индивидуально. Если при этом одновременно имеются увеличенные лимфатические узлы средостения и наиболее вероятной причиной возникновения плеврита является сдавление путей лимфооттока, облучению прежде всего подвергается область средостения и корня легкого.

При специфическом поражении плевры проводится облучение всего легкого на стороне поражения. Оптимальным вариантом при этом является использование электронного излучения высоких энергий. Наряду с лучевой терапией применяется резорбтивная химиотерапия, иногда внутриплевральное введение лекарственных препаратов, в частности циклофосфана.

Следует особо подчеркнуть, что, поскольку легочный лимфогранулематоз относится к IV стадии заболевания, лечение при этом обязательно должно быть комплексным, причем лучевая терапия является одним из основных компонентов его.

Последовательность применения лучевого лечения и лекарственных средств, как и выбор схем химиотерапии, определяются индивидуально в зависимости от преобладания тех или иных симптомов и характера морфологических изменений.

Необходимо, однако, предостеречь от применения кортикостероидов при легочном лимфогранулематозе, особенно при очаговой форм его, ввиду опасности деструктивных изменений.

Лимфогранулематоз и другие лимфомы. Определние, распространенность, этиология, патогенез. Классификация лимфогранулематоза (гистологическая, по стадиям) и других лимфом. Особенности клинической картины в зависимости от стадии заболевания. Критерии диагностики. Лечение ходжкинской и неходжкинской. Профилактика и прогноз.

Лимфогранулематоз

Субстрат опухоли : клетки Штернберга-Рид (CD23) (ретракция цитоплазмы, мелкие ядра).

ЭТИОЛОГИЯ

Факторы:

ионизирующее излучение;

химические вещества: бензол, ТНТ, инсектициды и др.;

лекарственные препараты: цитостатики, сульфаниламиды, амидопирин, мерказолил, левомицетин и др.;

аутоиммунные факторы;

КЛИНИКА

циркуляторно-гипоксический синдром (одышка, тахикардия, слабость, систолический шум над сердцем, бледность кожных покровов);

инфекционно-токсический синдром (лихорадка, ангины, пневмонии, инфекции мочевых путей, вплоть до развития септического состояния);

геморрагический синдром (петехии, экхимозы, гематомы, носовые и маточные кровотечения);

исследование КМ: угнетение всех ростков кроветворения.

ЛЕЧЕНИЕ

этиотропная терапия : прекращение контакта с этиологическими факторами;

патогенетическое и симптоматическое лечение : гемотрансфузии, ТКМ, ГКС, анаболические гормоны, спленэктомия, антибиотики.

Лимфома - группа гематологических заболеваний лимфатической ткани, характеризующихся увеличением лимфатических узлов и/или поражением различных внутренних органов, в которых происходит бесконтрольное накопление «опухолевых» лимфоцитов. увеличение размеров лимфатических узлов разных групп (шейных, подмышечных или паховых).

наличие первичного опухолевого очага, подобно солидным опухолям.

Ходжкинские, неходжкинские

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкена) - первичное опухолевое заболевание, характеризующееся злокачественной гиперплазией лимфоидной ткани с образованием в лимфатических узлах и внутренних органах лимфогранулём. Характерны два возрастных пика заболеваемости: в 15-30 лет с одинаковой частотой среди мужчин и женщин и старше 50 лет с более высокой заболеваемостью у мужчин.

Неходжкинские лимфомы объединяют группу заболеваний, характеризующихся первичным локальным, преимущественно внекостномозговым опухолевым ростом лимфатической ткани. Эти лимфоидные опухоли различаются по морфологической картине, особенностям клинического течения, прогнозу.

Эпидемиология

Стандартизованные показатели заболеваемости лимфо- и ретикулосаркомами колеблются в пределах 2-6,9 у мужчин, 0,9-5 у женщин.

Неходжкинскими лимфомами мужчины заболевают значительно чаще, чем женщины, возраст их к моменту установления диагноза колеблется в больших пределах.

Классификация

Варианты неходжкинских лимфом (лимфосарком) устанавливают в соответствии с морфологической классификацией ВОЗ, которые соотнесены со степенью злокачественности, представленной в «Международной рабочей формулировке неходжкинских лимфом для клинического применения».

Неходжкинские лимфомы низкой степени злокачественности:

Лимфоцитарный, диффузный тип;

Пролимфоцитарный, нодулярный тип;

Лимфоплазмоцитарный.

Неходжкинские лимфомы промежуточной степени злокачественности:

Пролимфоцитарно-лимфобластный, нодулярный тип;

Пролимфоцитарный, диффузный тип;

Пролимфоцитарно-лимфобластный, диффузный тип.

Неходжкинские лимфомы высокой степени злокачественности:

Иммунобластный, диффузный тип;

Лимфобластный (макро-, микро-, со скрученным и нескрученным ядром), диффузный тип;

Опухоль Беркитта.

Лимфогранулематоз

Эпидемиология

чаще поражает представителей европеоидной расы. Лимфогранулематоз может возникнуть в любом возрасте. Однако существует два пика заболеваемости: в возрасте 20-29 лет и старше 55 лет. И мужчины, и женщины, за исключением детей до 10 лет (чаще болеют мальчики) болеют лимфогранулематозом одинаково часто, но мужчины всё же несколько чаще, с соотношением 1,4:1.

Частота возникновения заболевания - примерно 1/25000 человек/год, что составляет около 1 % от показателя для всех злокачественных новообразований в мире и примерно 30 % всех злокачественных лимфом.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология неясна. Связывают с вирусом Эпштейн-Барр

Существуют этнические особенности заболеваемости.

Субстрат опухоли - гигантские двух- или многоядерные клетки Рид- Штернберга (Классические (диагностические) клетки Рид-Штернберга представляют собой крупные (40-80 мкм) клетки, основной морфологической особенностью которых является наличие обильной бледной цитоплазмы и двух крупных ядер с нежной тонкодисперсной сетью хроматина, сгущающейся к периферии, что создает внутри ядра центральную зону просветления. Ядро округлое или овальное, содержит отчетливо видимые оксифильные нуклеолы. Клетки с подобной морфологией, но наличием одного ядра носят название клеток Ходжкина. подробно про них: http://blood.ru/lymphoma/cells.htm ) и крупные одноядерные клетки Ходжкена.

Диагноз лимфогранулематоза ставят только при обнаружении клеток Рид-Штернберга. опухолевые клетки составляют ничтожную часть опухоли, образованной в основном неопухолевыми поликлональными Т-лимфоцитами (CD4+-клетки, Т-хелперы), плазматическими клетками, тканевыми гистиоцитами и эозинофилами. Эта особенность связана с активной секреторной деятельностью клеток Рид-Штернберга, выделяющих многочисленные цитокины и факторы хемотаксиса.

Опухоль возникает уницентрически обычно в лимфатических узлах шей, надключичных областей, средостения; метастазирует лимфогенным и ге-матогенным путём.

Классификация гистологическая

Вариант с преобладанием лимфоидой ткани. Обнаруживают большое ко-личество неопухолевых лимфоцитов и гистиоцитов и единичные клетки Рид-Штернберга и Ходжкена. В последней классификации ВОЗ выделя¬ют также отдельный вариант - нодулярное лимфоидное преобладание. Именно при этой форме на клетках Рид-Штернберга обнаруживают Аг В-лимфоцитов CD 19, CD20, CD79a, а в их геноме - гены тяжёлых цепей Ig.

Вариант с нодулярным склерозом . Обнаруживают плотные фиброзные пе-ремычки, разделяющие скопления клеток реактивного воспаления и клеток Ходжкена и Рид-Штернберга. Среди последних можно выделить клетки двух типов: классические клетки Штернберга (гигантские, двух- ядерные, округлой формы, тёмные, содержащие крупные, размером сопо¬ставимые с ядром лимфоцита ядрышки) и лакунарные клетки [частый, но не обязательный и не диагностический элемент: крупные клетки с рыхлой «пустой» цитоплазмой («пустая» цитоплазма - артефакт, возникающий при фиксации ткани в растворе формалина) и эксцентричными, часто смыкающимися тёмными ядрами].

Смешанно-клеточный вариант. Обнаруживают клетки Рид-Штернберга в значительным количестве и клетки гетерогенной популяции реактивно¬го воспаления.

Вариант с лимфоидным истощением. Обнаруживают множество гигантских полиморфных анаплазированных клеток Ходжкена (анаплазированный вариант гигантских клеток - разного размера, с ядрами различной величины и множеством уродливых ядрышек разной величины и цвета). Часто также обнаруживают многоядерные клетки (многоядерная клетка выглядит как «монеты на блюдце»), митозы и апоптозы опухолевых клеток. Количество лимфоцитов уменьшено, часто обнаруживают диффузный фиброз и очаги некроза.

Классификация по стадиям и клиническая картина

по Энн Арбор

Признаки:

Стадия 1 Вовлечение одной группы лимфатических узлов с любой стороны диафрагмы ; непосредственное поражение ограниченной области или одного экстранодального очага, являющееся единственным проявлением заболевания

Стадия 2 Вовлечение двух или более групп лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы; может вовлекаться селезенка, если группы поражённых лимфатических узлов расположены ниже диафрагмы

Стадия 3 Вовлечение групп лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы ; может поражаться селезенка

Стадия 4 Вовлечение экстранодальных областей и органов (костный мозг, печень, лёгкое и т.п.)

Все стадии подразделяются на:

А Бессимптомное течение

Б Необъяснимое уменьшение массы тела на 10%; лихорадка неясного генеза выше 38°С; усиленное потоотделение по ночам

Классификацию др лимфом см. выше в неходжкинских

Клиника по стадиям

Строгое распространение процесса от одной группы лимфатических узлов к другой. Наиболее часто поражаются шейные, надключичные, подключичные лимфатические узлы, узлы средостения. Множественные, различных размеров (иногда достигают 5 см в диаметре), округлые, плотные, чаще безболезненные лимфатические узлы образуют конгломераты, изменяя конфигурацию шеи.

Поражение средостения нередко бывает массивным (10 см и более). При расширении тени средостения более чем на 2/3 от поперечника грудной

При поражении печени и костного мозга IV стадия. В то же время следует отличать диффузные, мелкоочаговые поражения печени и костного мозга от солитарных. При солитарном поражении печени при УЗИ обнаруживают очаговые тени; печень увеличена, болезненна при пальпации. При солитарных поражениях костей появляются оссалгии, могут возникнуть патологические переломы. Это прогностически плохая клиническая ситуация.

Поражение селезёнки часто (обозначают буквой S). Селезёнка увеличена , при биопсии в ней обнаруживают типичные лимфогранулёмы .

Локализованные экстранодальные поражения (буквой Е). Это могут быть интерстициальные пневмонии с признаками дыхательной недостаточности (одышка, цианоз), лимфогранулёмы в лёгких и плевре, экссудативный плеврит (выраженный болевой синдром, вынужденное положение тела больного, несимметричные движения грудной клетки при дыхании).

Буквами А и В обозначают соответственно отсутствие или наличие одного или нескольких нижеперечисленных клинических симптомов: ночное профузное потоотделение; повышение температуры тела выше 38° С не менее 3 дней подряд при отсутствии реактивного воспаления ; уменьшение массы тела более чем на 10% за последние 6 мес .

Также необходимо обращать внимание и на «малые» признаки активности процесса - увеличение СОЭ более 30 мм/ч, концентрации бета2-микроглобулина, фибриногена и ЛДГ.

Примеры диагнозов

Лимфогранулематоз 1Уд стадии с поражением шейных лимфатических узлов слева, костного мозга. Гистологический вариант - лимфоидное истощение. Лимфогранулематоз 111^ стадии, N, S. Нодулярный склероз.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови

Характерны лимфопения и увеличение СОЭ.

Биохимический анализ крови

повышение концентрации ЛДГ, бета2-микроглобулина. повышение активности трансаминаз (При поражении печени), уменьшение концентрации альбумина и диспротеинемию. повышение концентрации гаптоглобина.

Костномозговая пункция и двусторонняя трепанобиопсия

Рентгенографию органов грудной клетки проводят для выявления поражения органов грудной клетки. Для оценки состояния внутренних лимфатических узлов и органов также проводят MPT (КТ) и УЗ И грудной клетки, живота и таза.

Инвазивные методы диагностики

Диагностическая лапаротомия или лапароскопия с биопсией печени и селезёнки, медиастиноскопия или медиастинотомия с биопсией опухоли средостения. Возможно проведение торакоскопии и торакотомии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика лимфогранулематоза с лимфомами и со-лидными опухолями проводится только по данным морфологического (а иногда и иммуногистохимического) исследования.

Лимфогранулематоз дифференцируют с лимфаденитом, лейкозом, метастазами злокачествен­ной опухоли, туберкулезом разной локализации (лимфаденит, ту­беркулезный бронхоаденит, мезаденит), саркоидозом.

Дифференциально-диагностические критерии http://support-doctor.narod.ru/Lymph4.htm

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)

Регионарное или генерализованное увеличение периферических лимфоузлов, чаще шейных или надключичных, реже паховых и миндалин. Увеличение может быть значительным, узлы плотные, спаяны в пакеты между собой, с кожей не спаяны, как правило, безболезненны, вначале подвижны, а затем по мере роста подвижность их уменьшается.

Нередко рентгенологически выявляется увеличение узлов средостения, что сочетается иногда с признаками сдавления органов средостения.

Более или менее характерным признаком является лихорадка неправильного типа или волнообразная.

Кожный зуд у больных встречается нечасто, но симптом имеет большое диагностическое значение, поскольку не сопровождается каким-либо кожными проявлениями.

Признаками интоксикации является ухудшение общего состояния, ночные поты.

Анализ крови - ускорение СОЭ, лейкоцитоз, лимфоцитопения, реже эозинофилия.

Увеличена активность щелочной фосфатазы.

Решающий метод диагностики - биопсия пораженных лимфоузлов и их гистологическое исследование. Диагноз считается достоверным при обнаружении в биоптатах клеток Березовского-Штернберга. Одновременно устанавливается гистологический вариант ЛГМ, что имеет определенное значение для прогноза и выбора метода терапии.

Неходжскинские лимфомы (НХЛ)

Появление где-либо плотной опухоли, не приносящей беспокойства больному.

Появлению опухоли могут предшествовать признаки интоксикации, аутоиммунной гемолитической анемии, васкулита с изменениями кожи, высыпаний на коже типа экземы. Появление синдрома сдавления венозных или лимфатических сосудов (например, синдрома верхней полой вены).

Более частое, чем при лимфогранулематозе, экстранодальное поражение – желудок, легкие, печень, кожа.

Цитопения может свидетельствовать о поражении костного мозга.

Обнаружение опухолевого образования в брюшной полости и признаки кишечной непроходимости характерны для лимфомы Беркита.

Спленомегалия.

·Решающий метод – биопсия опухолевого образования, увеличенного лимфоузла.

Лечение

ПОЛИХИМИОТЕРАПИЯ

Вид полихимиотерапии и её объём зависят от стадии заболевания.

К факторам плохого прогноза относятся: пожилой возраст, мужской пол, массивные очаги поражения (более 10 см), поражение лимфатических узлов ниже диа¬фрагмы, СОЭ более 30 мм/ч, лейкоцитоз с лимфопенией, анемия. В настоящее время используют критерии Хасенклевера-Диля, они включают:

Концентрация альбуминов менее 4 г/л;

Концентрация НЬ менее 105 г/л;

Мужской пол;

IV стадия заболевания;

Возраст старше 45 лет;

Лейкоцитоз более 16- 109/л;

Лимфопения менее 0,6- 109/л (или менее 8%).

Схемы лечения

При I-3А стадиях заболевания проводят 6 курсов полихимиотерапии

по схеме ABVD в комбинации с лучевой терапией. Схема ABVD: в 1-й и 14-й дни вводят доксорубицин (адриамицин) 25 мг/м2 в/в, блеомицин 10 мг/м2 в/в, винбластин 6 мг/м2 в/в, дакарбазин 375 мг/м2 в/в.

При 2Б-4Б стадиях проводят 6-8 курсов ABVD с последующей лучевой терапией по субрадикальной (облучение всех лимфатических коллекторов по обе стороны диафрагмы, за исключением пахово-подвздошных областей) или радикальной программе (в том числе и пахово-подвздошных областей).

УЗИ средостения проводят после каждого курса химиотерапии, рентгенографию грудной клетки - после II, IV и VI курсов. После IV курса полихимиотерапии проводят «рестадирование» (контрольное обследова¬ние) - повторное полное обследование больного для уточнения размеров остаточной опухоли и оценки эффективности проводимой терапии.

При наличии 3 и более прогностических признаков назначают терапию по программе ВЕАСОРР: циклофосфамид 650 мг/м2 в/в в 1-й день, док¬сорубицин (адриамицин) 25 мг/м2 в/в в 1-й день, этопозид 100 мг/м2 в/в в 1-3-й дни, прокарбазин (натулан) 100 мг/м2 перорально в 1-7-й дни, преднизолон 40 мг/м2 перорально в 1 -14-й дни, винкристин 1,4 мг/м2, но не более 2 мг в/в на 8-й день, блеомицин 10 мг/м2 в/в на 8-й день. Новый курс начинают на 22-й день. Курсы лечения следует проводить в условиях стационара, так как используемые препараты обладают значительной миелотоксичностью.

При прогностически плохом течении заболевания лечение проводят по усиленному протоколу ВЕАСОРР: циклофосфамид 1250 мг/м2 в/в в 1-й день, доксорубицин 35 мг/м2 в/в в 1-й день, этопозид 200 мг/м2 в/в в

1-3-й дни, прокарбазин (натулан) 100 мг/м2 перорально в 1-7-й дни, преднизолон 40 мг/сутки перорально в 1-14-й дни, винкристин 2 мг в/в на 8-й день, блеомицин 10 мг/м2 в/в на 8-й день. Используемые препараты обладают значительной миелотоксичностью, поэтому необходимо назна¬чить гранулоцитарный или гранулоцитарно-макрофагальный колониести- мулирующий фактор [ленограстим (граноцит), филграстим (нейпоген), молграмостим (лейкомакс)].

При прогрессировании заболевания на фоне лечения или при отсутствии по-ложительной динамики больного переводят на более интенсивную терапию с применением ломустина (белустин), этопозида, мелфалана, цитарабина, препаратов платины, больших доз дексаметазона. После полихимиотерапии перед началом лучевой терапии проводят контрольное обследование.

Рефрактерные формы, ранние рецидивы

высокодозная полихимиотерапия с мобилизацией стволовых клеток крови или костного мозга и их последующей аутотрансплантацией или трансплантацией аллогенного костного мозга.

Поздние рецидивы

Лечение поздних рецидивов (через год после полной ремиссии) проводят по схеме, при помощи которой ранее удалось достичь полной ремиссии.

МОНОХИМИОТЕРАПИЯ

паллиативное лечение для ослабленных больных пожилого возраста, а также в случаях, когда возможности полихимиотерапии можно считать исчерпанными. Применяют любой из противоопухолевых препаратов, входящих в схемы лечения лимфогранулематоза [например, винкри¬стин, винбластин, хлорамбуцил (хлорбутин), гемцитабин].

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ

При ранних сроках беременности (менее 3 мес) показан медицинский аборт с последующей полихимиотерапией в полном объёме. При сроках бе¬ременности более 3 мес показана терапия по программе СОРР, включающей циклофосфамид 750 мг/м2 в/в, винкристин 1,4 мг/м2 (но не более 2 мг) в/в, прокарбазин (натулан) 100 мг/м2 перорально в 1 - 14-й дни, преднизолон 40 мг/м2 перорально в 1-14-й дни. На этих сроках беременности цитостати- ки не проходят через плаценту. После родоразрешения показана терапия по программе ABVD и лучевая терапия.

Лечение неходжкинских

Химиотерапия, лучевая терапия

Лечение неходжкинских лимфом в зависимости от стадии: http://netoncology.ru/patient/diagnostics/1305/2248/2255/2259/2261/

Профилактика

Контрольные обследования проводят 1 раз в 3 мес в 1-й год после завершения терапии, 1 раз в 6 мес во 2-й год, 1 раз в год на 3-м году наблюдения и позже. Контроль показателей общего и биохимического анализов крови проводят 1 раз в 3 мес. Рентгенографию грудной клетки проводят 1 раз в год в течение 10 лет. Больным противопоказаны физиотерапия, инсоляции, беременность в первые 2 года после окончания терапии.

Прогноз

Средняя выживаемость в течение 5 лет составляет 60-80%. У пациентов с I или II стадией заболевания безрецидивная выживаемость в течение 5 лет превышает 90%. У больных со стадией пятилетняя выживаемость с полной ремиссией составляет примерно 70%. Проведение химиотерапии у больных со стадией III,*, IIIд или IV обеспечивает ремиссию в 80-95% случаев, более 70% пациентов живут более 5 лет.

Злокачественное изменение лимфоидной ткани с гранулемами и клетками Березовского-Штернберга (морфологически обособленная группа клеток, ни на что не похожая) называется “лимфогранулематоз” (рак лимфатической системы). Основной признак заболевания ─ значительное увеличение лимфатических узлов. Другое название ─ болезнь Ходжкина.

Что такое лимфогранулематоз?

Томас Ходжкин ─ британский врач, который впервые предположил, что увеличенные лимфоузлы это не следствие воспалительного процесса или метастазы другой опухоли, а они являются самостоятельным заболеванием. Опухоль состоит из крупных многоядерных клеток, которые локализуются в пораженных лимфатических узлах.

Заболеванию подвержена молодая группа населения: дети, подростки, взрослые детородного возраста. Пик приходится на возраст от 14 до 35 лет. Также наблюдается развитие болезни после 50 лет. Мужчины на 40% болеют чаще. Частота заболевания стабильна и составляет 25 случаев на миллион населения ежегодно.

Причины

Точная причина, которая способствует развитию болезни, на сегодняшний день неизвестна. Лимфома Ходжкина не передается между членами семьи. Высокий риск (до 99%) у однояйцевых близнецов. Появление лимфогранулематоза (В-клеточная лимфома) предположительно связывают с вирусом Эпштейна-Барра (вирус герпеса четвертого типа). Такая ассоциация связана с тем, что вирус возобновляется (реплицируется) в В-лимфоцитах и активирует их размножение путем деления.

Первые признаки и зрелые симптомы заболевания

Заболевание начинается с увеличения подчелюстных и шейных лимфатических узлов. На начальных стадиях узел плотный, не очень болезненный, подвижный, на ощупь напоминает плод черешни, который может увеличиваться до размера яблока и больше. Специальной градации относительно объемов увеличенного узла нет. Его величина индивидуальна в каждом отдельном случае.

Позже в патологический процесс вовлекаются подключичные лимфатические узлы, внутригрудные (медиастинальные), реже паховые.

Поздними признаками является большая массивная опухоль в забрюшинном пространстве, средостении, которая может привести к сдавливанию трахеи, верхней полой вены, у больных появляется отдышка. Значительно увеличивается селезенка, иногда ее размеры велики настолько, что орган занимает половину брюшной полости. Состояние больного тяжелое, присутствует постоянная температура тела 37,5°, проливные поты в ночное время, резкое похудение (более 10% от общей массы тела), непрекращающийся кожный зуд.

Стадии распределения болезни в организме:

1. Одиночные лимфатические узлы.
2. Разные группы узлов по одну сторону диафрагмы.
3. Группы узлов по обе стороны диафрагмы (распространенный рак).
4. Поражение органов и тканей.

Как диагностируют болезнь Ходжкина?

Алгоритм обследования зависит от локализации узлов, их консистенции и плотности, а также состояния окружающих тканей.

Диагноз ставится только по результатам гистологии. Для этого проводят биопсию пораженного лимфатического узла. Врач-морфолог оценивает результат и по его заключению устанавливается окончательный диагноз.

Важно!

Схожее увеличение узлов характерно для таких заболеваний, как туберкулез, саркоидоз (гранулезное поражение органов, чаще легких), сифилис, коллагенозы (патология соединительной ткани). Поэтому специфика узлов определяется только путем морфологического исследования образцов ткани.

Другие методы диагностики:

1. пальпация узлов, селезенки, печени;
2. осмотр миндалин;
3. исследование костного мозга из крыла подвздошной кости;
4. КТ (компьютерная томография) грудной клетки и брюшной полости;
5. клинический и биохимический анализ крови с анализом функции печени и почек;
6. ПЭТ ─ позитронно-эмиссионная томография с меченой глюкозой;
7. ЭКГ и ЭХО-кардиография ─ проводится, если предполагается лечение химиопрепаратами с кардиотоксичностью;
8. эндоскопическое исследование ЖКТ ─ если предстоящая терапия может привести к язвенным изменениям слизистой пищеварительного тракта.

Лечение лимфогранулематоза. Научная медицина и народные средства

Лечение лимфогранулематоза проводится строго по международным протоколам. Объем лечения соответствует объему поражения, поэтому выбор терапии всегда индивидуален.

Первый этап ─ полихимиотерапия, где важна тактика ─ максимальная доза и минимальные интервалы. В некоторых случаях (не всегда) применяют лучевую терапию, чтобы убрать остаточные явления. Число курсов, их интенсивность, зоны для лучевой терапии определяются для каждого пациента отдельно.

Важно!

Химиотерапия при лимфогранулематозе оказывает разрушающее действие на мужские половые клетки. А поскольку в основном болеют молодые мужчины, то перед лечением каждый обязательно должен сдать семенную жидкость в специальный банк для криоконсервирования (заморозки) и хранения. Это единственная возможность иметь детей в будущем. У женщин ситуация проще, медицина научилась защищать яичники во время химиотерапии путем их блокировки гормональными препаратами.

Медикаментозное лечение часто комбинируют с народной медициной. Применение правильно подобранных трав способствует:

• замедлению или остановке роста опухоли ─ гриб чаги, пижма, календула, люцерна, женьшень, зверобой;
• очищению организма от химиопрепаратов ─ тысячелистник, семена укропа, шалфей, подорожник, донник;
• восстановлению функции кроветворения ─ сок красной свеклы, крапива;
• повышению сопротивляемости организма ─ малина, настойка прополиса, сироп алоэ.

Из этих трав готовят настои, отвары, соки, травяные сборы.

Помните !

Прогноз и выживаемость

Болезнь может давать рецидивы, причем 70% из них приходится на 2-3 год после лечения, и осложнения.

Ранние осложнения:

• повреждение слизистой ЖКТ;
• инфекции верхних дыхательных путей и воспаление легких;
• токсическое повреждение печени;
• гепатиты В и С.

Поздние осложнения:

• вторичные опухоли;
• кардио-сосудистые заболевания;
• остеопороз;
• дисфункция щитовидной железы;
• бесплодие.

При правильно установленной стадии заболевания и адекватном лечении успех на выздоровление составляет 90% и более. У детей процесс выздоровления наступает быстрее, а рецидивы встречаются редко. Главное помнить, что эффективное лечение и раннее лечение ─ это синонимы.

Взрослые в 85-90% случаев на 1 ─ 4 стадии имеют продолжительную выживаемость без проявления болезни. 5-10% ─ это пациенты резистентной группы, которые не отвечают на лечение. 5-10% ─ болезнь Ходжкина с рецидивами. Только совместными усилиями врачей, пациента и его семьи, используя современные методы лечения, можно одолеть лимфогранулематоз .

Суть болезни

Лимфогранулематоз (ЛГМ, болезнь Ходжкина, лимфома Ходжкина) – заболевание лимфатической системы, особый тип лимфомы , то есть злокачественного заболевания, где опухолевая ткань возникает из лимфоцитов . Для ЛГМ характерно прежде всего опухолевое поражение лимфатических узлов с постепенным распространением заболевания от одной группы лимфоузлов к другой. Могут поражаться также другие органы, прежде всего селезенка, а также печень, легкие, кишечник, костный мозг и т.п.

Отличительной чертой ЛГМ по сравнению с другими лимфомами является присутствие в пораженных болезнью лимфоузлах особого типа клеток, называемых клетками Березовского-Штернберга-Рид. Это гигантские клетки, возникшие из B-лимфоцитов .

В зависимости от распространенности процесса различают четыре стадии ЛГМ.

• Стадия I – вовлечены лимфоузлы только одной области или один орган вне лимфоузлов.
• Стадия II – вовлечены лимфоузлы в двух или более областях с одной стороны диафрагмы или одна группа лимфоузлов и один орган также с одной стороны диафрагмы.
• Стадия III – вовлечены лимфоузлы с обеих сторон диафрагмы; возможно также поражение селезенки и других органов вне лимфоузлов.
• Стадия IV – наблюдается распространенное поражение одного или более внутренних органов – таких как печень, костный мозг, легкие, кишечник; оно может сопровождаться или не сопровождаться поражением лимфоузлов.

В обозначении стадии заболевания могут использоваться также дополнительные символы: А (системные клинические симптомы отсутствуют), В (присутствуют), E (вовлечены не только лимфоузлы, но и другие органы), S (вовлечена селезенка).

Различают несколько гистологических вариантов ЛГМ: с нодулярным склерозом (40-50% всех случаев ЛГМ), смешанноклеточный (около 30% всех случаев ЛГМ), с лимфоидным преобладанием и с истощением лимфоидной ткани (редкие варианты).

Частота встречаемости, факторы риска

ЛГМ имеет два возрастных пика заболеваемости: один в молодом возрасте (15-35 лет), второй в пожилом. ЛГМ встречается в среднем с частотой около 1 случая на 25 тысяч населения в год, при этом дети и подростки составляют около 10-15% заболевших, а у детей дошкольного возраста болезнь встречается редко. Мужчины болеют несколько чаще женщин.

Факторы, влияющие на риск заболевания ЛГМ, постоянно изучаются. Могут играть роль как генетическая предрасположенность, так и некоторые вирусные инфекции. Так, считается, что риск развития ЛГМ повышен у людей, инфицированных вирусом Эпштейна-Барр (широко распространенным вирусом из группы герпетических вирусов). Риск развития ЛГМ увеличивается при иммунодефицитных состояниях, включая СПИД.

Признаки и симптомы

При ЛГМ наблюдается безболезненное увеличение лимфатических узлов – чаще всего шейных и надключичных, лимфоузлов грудной полости (области средостения), порой подмышечных, паховых и лимфоузлов брюшной полости. Это самый характерный симптом болезни. Взрослые больные иногда отмечают, что увеличенные лимфоузлы становятся болезненными после приема алкоголя.

Важными симптомами являются ночная потливость, повышение температуры и снижение веса. Наличие этих «системных» симптомов отражается буквой «В» в обозначении стадии болезни и играет роль в оценке активности опухоли. Среди других возможных симптомов можно назвать утомляемость, увеличение печени и/или селезенки, боли в спине, кожный зуд. Из-за увеличенных лимфоузлов грудной полости могут возникнуть затрудненное дыхание, кашель.

По мере развития опухолевого процесса самочувствие больного ухудшается. На поздних стадиях развития болезни может наблюдаться желтуха, если опухоль распространилась в печень и перекрывает желчные протоки. Могут возникать отеки лица, шеи и рук (так называемый синдром сдавления верхней полой вены), отеки ног.

Диагностика

Чтобы отличить ЛГМ от других онкологических и неонкологических заболеваний, необходимо провести исследование опухоли – увеличенного лимфатического узла или очага в других тканях тела. Для этого производят его хирургическое удаление или биопсию с микроскопическим и иммуногистохимическим исследованием образца. Обнаружение клеток Березовского-Штернберга-Рид (крупных клеток особого вида, специфичных для ЛГМ) и их предшественников (клеток Ходжкина) является важным признаком ЛГМ; эти опухолевые клетки окружены другими клетками – лимфоцитами , эозинофилами и др.

Для обнаружения конкретных пораженных опухолью участков – лимфатических узлов и/или внутренних органов – используют различные методы визуализации: рентгенографию, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ) и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). Именно ПЭТ считается самым эффективным тестом для определения стадии ЛГМ и оценки ответа на лечение. Возможны и другие исследования.

Производится костномозговая пункция и/или трепанобиопсия с последующим исследованием образца костного мозга , чтобы понять, поражен ли болезнью этот орган.

Лечение

Лечение ЛГМ основано на сочетании химиотерапии и облучения . Выбор конкретной терапии зависит от варианта болезни, возраста пациента, стадии (локальное или распространенное поражение организма), сопутствующих заболеваний и других факторов.

В химиотерапии ЛГМ у детей и подростков в России успешно используют протоколы, предложенные немецкими онкогематологами. Эти протоколы позволяют получить высокий процент излечения с минимальными побочными эффектами, что очень важно при этой болезни. Также могут применяться курсы ABVD (адриабластин, блеомицин, винбластин, дакарбазин), BEACOPP (блеомицин, этопозид, адриамицин, циклофосфамид, винкристин, прокарбазин, преднизон) и другие химиотерапевтические курсы, количество которых определяют в зависимости от стадии болезни.

За химиотерапией следует лучевая терапия. Дозу облучения определяет врач-онкогематолог в зависимости от стадии заболевания, используемого протокола и облучаемого органа.

При оценке предпочтительности различных протоколов следует учитывать не только их эффективность в лечении основного заболевания, но также токсичность и повышение вероятности возникновения новых (вторичных) онкозаболеваний после терапии. Больные, излечившиеся от ЛГМ, и врачи, их наблюдающие, должны помнить о риске развития вторичных опухолей и о необходимости регулярных осмотров.

В сложных случаях (устойчивость болезни к терапии, рецидивы) может применяться высокодозная терапия с аутологичной трансплантацией костного мозга . Аллогенная трансплантация используется лишь в редких случаях.

В последние годы у больных ходжкинской лимфомой появились новые шансы. В случае отсутствия ответа на стандартную терапию или рецидива болезни могут использоваться схемы химиотерапии с новейшим препаратом «Адцетрис» (брентуксимаб ведотин) или иммунотерапии с препаратом «Опдиво» (ниволумаб).

Прогноз

ЛГМ относится к числу тех опухолевых заболеваний, которые наиболее эффективно излечиваются на современном уровне развития медицины. Среди молодых пациентов выздоравливают около 90% больных. У пожилых пациентов выживаемость хуже, но в среднем прогноз все равно достаточно хороший. Даже в случае рецидива можно излечивать около половины пациентов.

Прогноз, разумеется, зависит также от стадии заболевания: среди пациентов, у которых болезнь была диагностирована на стадиях I-II, доля излечивающихся превышает 90%, тогда как при обнаружении ЛГМ на стадии IV эта доля снижается до 65-70%.

После пятилетней ремиссии болезнь, как правило, считается излеченной. Однако и после излечения от ЛГМ необходима пожизненная онкологическая настороженность, так как вторичные опухоли иногда развиваются даже через 10-20 лет после окончания лечения. Могут возникнуть и другие отдаленные последствия – например, кардиомиопатия (поражение миокарда) как следствие химиотерапии . Благодаря разработке новых протоколов вероятность побочных эффектов уменьшается, однако полностью исключить их нельзя.