Острый лимфоцитарный хориоменингит (синоним: острый серозный менингит Армстронга, острый лимфоцитарный доброкачественный менингит) - серозный менингит, вызываемый особым вирусом и протекающий с преимущественным поражением сосудистых сплетений мозга.
Этиология и эпидемиология . Вирус, вызывающий острый лимфоцитарный хориоменингит, был случайно открыт Армстронгом и Лилли (С. Armstrong, R. D. Lillie, 1934) при изучении вируса энцефалита Сент-Луис. Вирус Армстронга патогенен для человека, белых и домовых мышей, крыс, обезьян, собак, морских свинок.
Вирусоносительство обнаружено у здоровых домовых мышей, морских свинок, собак и обезьян. В эксперименте на животных вирус Армстронга вызывает серозный менингит со столь выраженными изменениями в сосудистых сплетениях мозга, что его назвали хориоменингитом. Больше всего поражаются сосудистые сплетения III и IV желудочков мозга. Вирус хориоменингита удается выделить из спинномозговой жидкости и крови. Внутримышечным введением зараженной крови можно перенести заболевание от человека к человеку.
Источником заражения человека в естественных условиях чаще всего является домовая мышь. Возможна трансовариальная передача вируса зараженной мышью своему потомству. Мыши выделяют вирус с мочой, калом, носовым секретом, семенной жидкостью. Вирус может находиться в пыли. В организм человека вирус попадает через верхние дыхательные пути с вдыхаемой пылью, алиментарным путем с пищей, зараженной мышиными экскрементами. Имеются указания, что инфекция может передаться человеку через укус блох, клещей, москитов. Инкубационный период продолжается 36-72 часа. В первые дни заболевания вирус находится в крови и спинномозговой жидкости, в моче и носоглоточном секрете - в течение всего лихорадочного периода. В наиболее тяжелых случаях с летальным исходом удается выделить вирус из легких и мозга. Заболевание чаще всего наблюдается зимой и весной, но выраженной сезонности нет. Заболевают в любом возрасте.
Клиническая картина и течение . Вирус Армстронга вызывает различные клинические синдромы, наиболее часты гриппоподобные формы, острый серозный менингит. Гриппоподобная форма выражается кратковременными катаральными явлениями с быстрым выздоровлением. Острый лимфоцитарный хориоменингит начинается остро, высоким подъемом температуры, сильнейшей головной болью и повторной, многократной рвотой, Часто отмечаются боли в глазных яблоках, чувство давления и выпирания их, а также давление и распирание в ушах. Резко выражены ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. В начале болезни отмечаются вялость, адинамия, сонливость, реже общее беспокойство. Мышечные боли в конечностях и стреляющие корешковые боли наблюдаются у многих больных. Примерно у больных выражены изменения глазного дна в виде застойных сосков или неврита зрительных нервов.
В течение первых двух недель головные «боли постоянные и очень резкие, рвоты многократны, в дальнейшем головные боли наблюдаются приступами, все более редкими и все менее интенсивными, рвоты возникают только на высоте головной боли или совсем прекращаются. Для острого лимфоцитарного хориоменингита характерно значительное уменьшение головных болей и рвот после люмбальной пункции. Изменения глазного дна и благотворное влияние пункции указывают на повышение внутричерепного давления и его значение в патогенезе головных болей и рвот. В первые дни болезни могут наблюдаться легкие, быстро проходящие симптомы очагового поражения мозга - спастические парезы, атаксия, гиперкинезы, поражение черепных нервов, чаще отводящего.
Рис. 4. Спинномозговая жидкость при остром лимфоцитарном хориоменингите (подсчет цитоза дан в 1 мм 3): 1 - цитоз; 2 - белок; 3 - белковый коэффициент.
Основное значение для диагноза имеют изменения спинномозговой жидкости и их динамика (рис. 4). Бесцветная, прозрачная жидкость вытекает под значительно повышенным давлением - 300-400 мм вод. ст., может быть опалесцирующей и даже слегка мутноватой. Плеоцитоз весьма значительный - от нескольких сот до 1000 и 2000 клеток. В отличие от других серозных менингитов, цитоз при остром лимфоцитарном хориоменингите имеет лимфоцитарный характер уже с первых дней болезни. Содержание белка нормально или незначительно увеличено, редко превышает 1 ‰. Белковый коэффициент (отношение глобулинов к альбуминам) у многих больных повышен (норма 0,16-0,3) за счет относительного увеличения глобулинов. Глобулиновые реакции положительны. Содержание сахара нормально или увеличено, количество хлоридов в пределах нормы. По данным Д. К. Лунева, фибриновая пленка выпадает примерно у каждого третьего больного. Изменения в спинномозговой жидкости выражены в течение 10-14 дней, но санация может наступить и значительно позднее, причем увеличенный цитоз может наблюдаться и при исчезнувших уже менингеальных симптомах. Острый лимфоцитарный хориоменингит течет доброкачественно. Лихорадочный период продолжается 1-2 недели, головные боли и рвоты урежаются и прекращаются, менингеальные симптомы сглаживаются и исчезают. Все симптомы постепенно исчезают и наступает полное выздоровление без дефектов. У некоторых больных длительно наблюдается астенический синдром.
Диагноз . Основанием для диагноза является острое развитие серозного менингита с лимфоцитарным (с первого дня болезни) цитозом, поражением зрительных нервов и благоприятным влиянием люмбальной пункции. Определенное значение имеют эпидемиологические данные. В настоящее время требуется лабораторное подтверждение диагноза с нарастанием титров комплементсвязывающих и вируснейтрализующих антител в парных сыворотках крови не менее чем в 4 раза. Комплементсвязывающие антитела появляются в крови больного уже к концу первой недели болезни; вируснейтрализующие антитела появляются позднее, но остаются в крови длительно.
Лечение дегидратационное: внутримышечные инъекции 25% раствора сернокислой магнезии по 3-5-10 мл; внутривенные вливания 40% раствора глюкозы по 15-20 мл с 1 - 5 мл 40% раствора уротропина. Аскорбиновая кислота per os но 0,35 г 3-4 раза в сутки.
Профилактика - борьба с мышами, уничтожение их в жилищах человека. Помещение, где находился больной, и его вещи подлежат дезинфекции.
Лимфоцитарный хориоменингит (ЛХМ), или острый асептический, серозный, доброкачественный менингит, болезнь Армстронга, является одной из наиболее ярко выраженных форм клинического течения зоонозной генерализованной вирусной инфекции человека.
Возникающие у человека заболевания протекают не только с симптомами поражения мягких мозговых оболочек и ЦНС в форме серозного менингита или менингоэнцефалита, но и в виде общеинфекционного процесса с клиническими явлениями гриппа, пневмонии, миокардита, паротита, отита, орхита, а также в субклинической или инапарантной форме.
Ввиду того, что у зараженных экспериментальных животных вирусом возникали наиболее выраженные патоморфологические воспалительные изменения в сосудистых (хориоидных) сплетениях желудочков и мягких мозговых оболочек головного мозга с увеличением количества лимфоцитов в СМЖ, этот возбудитель получил название вируса лимфоцитарного хориоменингита. Этиологическое значение вируса ЛХМ в патологии человека подтвердилось после его изоляции из СМЖ двух взрослых больных, заболевших острым серозным менингитом.
Лимфоцитарный хориоменингит распространен повсеместно. Истинная заболеваемость ЛХМ не изучена, так как спорадические случаи регистрируются относительно не часто, а групповые - редко. Можно полагать, что но мере внедрения в диагностическую практику современных вирусологических и серологических методов диагностики заболевания будут выявляться на многих территориях нашей страны.
Этиология. Возбудитель ЛХМ, выделенный впервые в 1933 г. С. Armstrong и R. Lillie, относится к группе ареновирусов - токсономическому объединению чувствительных к растворителям липидов вирусов сходной структуры. Содержит РНК; формирование зрелых вирионов происходит путем отпочкования от плазматической мембраны клетки. Размеры вируса составляют от 50 до 200 нм и больше. Сохраняется в 50 % растворе глицерина, а в высушенном состоянии может быть жизнеспособным больше года. Чувствителен к детергентам, эфиру и др., быстро инактивируется при температуре 56 °С. Вирус ЛХМ культивируется на большинстве клеточных культур, куриных эмбрионах, культурах макрофагов мышей, а также в культурах клеток куриных и мышиных эмбрионов. Вирус вызывает заболевания у человека и многих животных (белые мыши, морские свинки, домовые мыши, крысы, обезьяны). Бессимптомные формы инфекции наблюдаются у собак, кроликов, цыплят, сирийских хомяков, новорожденных мышей.
Эпидемиология. Лимфоцитарный хориоменингит представляет собою зооантропонозную инфекцию, при которой наиболее частым источником заражения человека являются домовые серые мыши. Однако заражение может произойти и от других домашних и диких животных (белые мыши, морские свинки, собаки, крысы, хомяки, обезьяны и др.). Исследованиями М. И. Леви (1964) показано наличие природных очагов лимфоцитарного хориоменингита, в которых резервуаром вируса могут быть лесные мыши и полевки. Последние годы все чаще стали регистрироваться различные клинические синдромы заболевания у взрослых и детей, возникающие вследствие заражения вирусом ЛХМ от сирийских хомяков, которые содержатся в домашних условиях и переносят латентную инфекцию. Недостаточная выявляемость заболеваний у людей обусловлена, по всей вероятности, полиморфностью клинических симптомов болезни, отсутствием специальной информации у врачей и соответствующих простых лабораторных диагностических методов.
Инфекционный процесс у животных протекает в скрытой, латентной форме, а возбудитель у них сохраняется до 291 сут и дольше [Леви М. И., 1964]. Из организма животных вирус выделяется во внешнюю среду с испражнениями, мочой, носовой слизью и с семенной жидкостью. Заражение человека происходит при попадании возбудителя с воздухом и пылью на слизистые оболочки дыхательных путей и пищеварительного тракта, при заражении продуктов питания. Внедрение вируса возможно при укусах, через царапины и другие нарушения целостности кожных покровов. Передача возбудителя может осуществляться также при укусах клещами, москитами, комарами, навозными мухами, клопами и платяными вшами. В литературе не описаны случаи заражения человека от больных ЛХМ.
Заболевания чаще возникают зимой и ранней весной, однако строгой сезонности не наблюдается, страдают преимущественно взрослые люди и дети старшего возраста. Чаще регистрируют одиночные спорадические случаи в сельской местности или на окраинах городов, но возможны групповые вспышки, ограничивающиеся небольшим числом лиц. В анамнезе больных ЛХМ, как правило, выявляется указание на наличие в жилых помещениях мышей или других домашних животных. Возможны также заражения при работе с лабораторными животными.
Патологическая анатомия. Вирус ЛХМ при заражении животных вызывает серозное воспаление мягкой мозговой оболочки с лимфоцитарной инфильтрацией и значительными изменениями в сосудистых сплетениях мозга. Патоморфологические исследования редких случаев, закончившихся смертью больных, выявили наиболее значительные изменения в мягкой мозговой оболочке и веществе мозга. Отмечается периваскулярная, в ряде случаев - диффузная инфильтрация лимфоцитами мягкой мозговой оболочки и мозговой ткани. Вещество мозга отечно и полнокровно. В расширенных полостях желудочков - скопление большого количества прозрачной жидкости. При затяжном и хроническом течении лимфоцитарного хориоменингита, заканчивающемся смертью, отмечались облитерация субарахноидального пространства за счет разрастания соединительной ткани, выраженная лимфоцитарная инфильтрация околососудистых пространств, в корковом веществе мозга - глиоз. Обнаружены изменения и в белом веществе мозга в виде локальной и диффузной демиелинизации. При тяжелом течении заболевания, заканчивающегося летально, на секции часто выявляют интерстициальную пневмонию, а также воспалительные изменения в ткани печени.
Клиника. Клинические проявления ЛХМ у детей и взрослых крайне разнообразны. Острая фаза заболевания может протекать с клинической картиной гриппа, миокардита, пневмонии, паротита, орхита, менингита, менингоэнцефалита, миелита. Заболевание обычно начинается остро, без продромальных симптомов. Вначале у многих больных появляется познабливание или непродолжительный озноб, сменяющийся повышением температуры тела до высоких цифр. Развивается общеинфекционный процесс, проявляющийся головной болью, слабостью, разбитостью. В случаях, сопровождающихся избирательным поражением вещества головного мозга и его оболочек, менингеальный синдром выражен с первого дня болезни и является доминирующим во всей клинической картине болезни. Больные обычно жалуются на упорную и весьма интенсивную диффузную головную боль, тошноту, рвоту. Изредка развивается крайне тяжелое состояние, проявляющееся вначале беспокойством, возбуждением и галлюцинациями с последующей утратой сознания. Постоянным симптомом является повторная рвота. Температура тела повышается с первого дня болезни и держится на высоких цифрах от 5 -7-го до 8 -14-го дня, а затем снижается до нормальной. В дальнейшем часто наблюдается субфебрилитет в течение 5 - 7 дней, в редких случаях - дольше. Пульс обычно учащен, артериальное давление несколько снижено, тоны сердца приглушены. Существенных изменений в печени и селезенке не отмечается. Язык обычно обложен, суховат; слизистые оболочки зева слегка гиперемированы; миндалины не увеличены. Патологии мочевыделительной системы не выявляется.
Менингеальный синдром проявляется ригидностью мышц затылка различной выраженности, положительными симптомами Брудзинского и Кернига. У части больных выявляются общемозговые симптомы в виде дрожания рук, нестойкие очаговые поражения черепных нервов (чаще отводящего и глазодвигательного нервов), реже - гемипарезы, а также в 20-50 % случаев - стушеванностью сосков зрительного нерва, расширением вен глазного дна. Лишь тремор рук и некоторые парезы сохраняются более продолжительное время. Случаи тяжелого течения нередко сопровождаются затемнением сознания, бредом и значительными функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы. При возникновении подобной клинической картины заболевания возможны смертельные исходы в результате развития инфекционно-токсического шока.
Спинномозговая пункция выявляет гипертензию, достигающую 30 - 40 см вод. ст. (3-4 кПа). Как правило, после пункции отмечается субъективное и объективное улучшение состояния больных. СМЖ обычно прозрачная, в редких случаях - слегка опалесцирующая, вытекает через иглу струей или частыми каплями. При лабораторном исследовании обнаруживаются нормальное или повышенное содержание белка, положительные пробы Нонне - Апельта и Панди; содержание сахара и ионов хлора не изменяется; пленка в виде «паутинки» при выдерживании жидкости на холоде выпадает редко. Часто определяется цитоз, достигающий 0,1-0,3* 109/л и даже 1,2-1,5 109/л. При микроскопическом исследовании СМЖ в первые 2 - 3 дня болезни выявляются преимущественно лимфоциты и небольшое число полинуклеаров, а в последующем преобладают лимфоциты (до 90-95 %).
В подавляющем большинстве болезнь протекает остро, заканчиваясь нормализацией температуры тела, исчезновением головной боли и постепенным угасанием оболочечных симптомов, а также нормализацией СМЖ. Общемозговые симптомы снижаются в своей выраженности, но сохраняются до 2-3 нед и дольше. В периоде ранней реконвалесценции у больных нередко возникают приступы сильных головных болей. В периферической крови наблюдаются нормоцитоз или лейкопения, значительный лимфоцитоз и несколько повышенная СОЭ. Существенных изменений в красной крови не наблюдается.
Заболевания, вызванные вирусом ЛХМ, протекают также с развитием клинического симптомокомплекса гриппа, острой респираторной инфекции, воспаления легких, миокардита, паротита, орхита или в стертой и латентной формах. Клинические проявления катара слизистых оболочек носа, зева и верхнего отдела респираторного тракта выражены весьма незначительно или вовсе отсутствуют. В отдельных случаях присоединяется кашель с мокротой серозного характера, а над легкими выслушиваются нестойкие, скудные мелкопузырчатые хрипы.
Болезнь может проявляться лихорадкой, тахикардией, глухими тонами сердца, артериальной гипотонией и другими симптомами поражения миокарда. Возможно также развитие очаговых воспалительных явлений в слюнных железах или семенниках. Подобные варианты течения болезни проявляются не только припуханием и увеличением в размерах слюнных желез или семенников, болью и болезненностью при ощупывании, но и общей реакцией в виде повышения температуры тела, головной болью, снижением аппетита и другими симптомами. Латентная форма протекает без нарушения общего самочувствия и появления каких-либо симптомов и выявляется на основе эпидемиологических данных и нарастания специфических антител в сыворотках крови. Упомянутые клинические формы болезни заканчиваются выздоровлением, но в отдельных случаях они приводят к развитию менингита или энцефалита со всеми клиническими проявлениями.
Групповые заболевания, возникавшие в результате заражения от хомяков, характеризовались разнообразием клинических форм - от бессимптомной и гриппоподобной инфекции до классических проявлений в виде менингита и энцефалита .
Профилактика. Для предупреждения заражения людей необходимо проводить мероприятия по защите жилых помещений, продовольственных складов и прочих мест хранения пищевых продуктов от проникновения в них мышей, крыс и других мышевидных грызунов. Следует также содержать пищу и пищевые продукты в местах, не доступных для мышей. После кормления и ухода за домашними и лабораторными животными (кошки, собаки, кролики, морские свинки, хомяки и пр.) необходимо тщательно мыть руки горячей водой с мылом. Надо избегать укусов и оцарапывания домашними и лабораторными животными (при повреждении кожи ее необходимо обрабатывать 5 % спиртовым раствором йода), попадания на кожные покровы насекомых, а также укусов клещами, комарами и другими членистоногими.
Вирус лимфоцитарного хориоменингита был открыт в 1933 г., однако лишь в конце 1960-х годов он был отнесен к семейству аренавирусов (Arenaviridae).
Аренавирусы содержат минус-цепь одноцепочечной РНК и обладают суперкапсидом. Форма вирионов округлая, овальная или полиморфная, диаметр составляет в среднем 110-130 нм (от 50 до 300 нм).
Основным резервуаром служат грызуны. Исследование, проведенное в Балтиморе, выявило вирус у 9% домашних мышей. У грызунов, в том числе у домашней мыши (Mus musculus)и хомячков, которых держат в качестве домашних животных, вирус вызывает хроническую инфекцию. Заражение происходит внутриутробно в результате виремии у самок. У зараженного потомства не возникает протективного иммунитета, и вирус выделяется в течение всей жизни со слюной, секретом полости носа, спермой, молоком, мочой и калом.
Эпидемиология
Вирус был обнаружен в регионах Европы и Америки с умеренным климатом. Эпидемиология инфекции среди грызунов носит выраженный очаговый характер. У людей возникают спорадические случаи заболевания; наименьшее количество заболевших регистрируется летом. Описаны вспышки, возникшие после контакта с хомячками, которых держали в качестве домашних животных. Серологическое исследование, проведенное при по лечению ЗППП в Балтиморе, показало, что признаки перенесенной инфекции имеются у 4,7% взрослых.
Передача инфекции от грызунов к людям происходит при вдыханий аэрозоля, непосредственном контакте с грызунами, употреблении загрязненных пищевых продуктов и напитков, реже при укусах грызунов. Свидетельств хронической инфекции у человека и передачи от человека к человеку нет.
Патогенез
Лимфоцитарный хориоменингит у хомяков протекает хронически и, по-видимому, вызывает хронический гломерулонефрит. У человека после вдыхания вирус размножается в лимфатических узлах легких и прикорневых лимфатических узлах, в пределах 48 ч возникает виремия. В наибольшей степени поражаются печень, и лимфатические узлы, в которых развивается гиперплазия лимфоидной ткани. В почках, сердце, скелетных мышцах, придатке яичка и других органах могут обнаруживаться инфильтраты, состоящие из моноцитов и лимфоцитов.
Клинические проявления
Примерно в трети случаев инфекция у людей остается бессимптомной. Остальные случаи включают неспецифическое гриппоподобное заболевание, причина которого остается нераспознанной, а также лимфоцитарный менингит или менингоэнцефалит различной тяжести. Классическим является двухфазное течение заболевания. В течение 3-5 дней наблюдаются неспецифические симптомы в виде лихорадки, недомогания, миалгии, тошноты и рвоты, першения в горле, кашля, лимфаденопатии, изредка пятни- сто-папулезной сыпи. Затем температура тела на 2-4 дня падает, но потом снова нарастает, появляется . У меньшинства больных наблюдаются симптомы менингоэнцефалита, иногда без продромального периода. Давление СМЖ увеличено, содержание белка в ней повышено (0,5-3,0 г/л), имеется плеоцитоз - несколько сотен лимфоцитов на 1 мкл. Возможен диска зрительного нерва. Сообщалось также о поперечном миелите. Проявления инфекции вне ЦНС включают артрит, паротит, орхит, сыпь и миокардит.
Типична лейкопения и тромбоцитопения. Кровоточивости не наблюдается, в отличие от инфекций, вызванных другими аренавирусами (Хунин, Мачупо, Гуанарито и Ласса) - возбудителями геморрагических лихорадок.
Врожденная инфекция. Описано приблизительно 32 случая врожденной инфекции, вызванной вирусом лимфоцитарного хориоменингита. Только у 50% матерей во время беременности наблюдались симптомы, соответствующие инфекции вызванной вирусом лимфоцитарного хориоменингита (как правило, гриппоподобное заболевание, в отдельных случаях - серозный менингит). Контакт с грызунами удалось выявить лишь у 25% матерей.
Типичными проявлениями врожденной инфекции были хориоретинит, энцефаломаляция, микроцефалия, гидроцефалия, точечные внутричерепные кальцинаты и задержка развития. Клиническая картина у новорожденных напоминала врожденную ЦМВ-инфекцию или токсоплазмоз, однако гепатоспленомегалия была нехарактерной. В подобных случаях, если беременная контактировала с грызунами, следует включить в дифференциальный диагноз врожденную инфекцию, вызванную вирусом лимфоцитарного хориоменингита. Офтальмологические нарушения включали атрофию зрительного нерва, микрофтальмию, помутнение стекловидного тела, белый зрачок и катаракту. В отличие от врожденной ЦМВ-инфекции глухота не описана.
В СМЖ обнаруживается легкий плеоцитоз (Диагностика
Предположительный диагноз обычно основывается на клинической картине и наличии в анамнезе недавнего контакта с грызунами. Для подтверждения используется РИФ и ИФА. На первой неделе болезни вирус можно выделить из крови и СМЖ.
Лечение
Специфического лечения не существует. In vitro против вируса лимфоцитарного хориоменингита и других аренавирусов активен рибавирин. Лечение сводится к облегчению головной боли и, при необходимости, к внутривенной инфузионной терапии.
Прогноз
Обычно заболевание проходит самостоятельно и не оставляет последствий. Гидроцефалия характерна для врожденной инфекции, но у детей старшего возраста и взрослых возникает редко. Причиной гидроцефалии вероятно служит воспаление паутинной оболочки и эпендимы.
Профилактика
Лучший метод профилактики - минимизация прямого контакта с грызуна ми, особенно с их выделениями. Данная предосторожность особенно важна для беременных, и ее следует подчеркнуть. Распространенность вируса лимфоцитарного хориоменингита у лабораторных и домашних животных, в первую очередь хомячков, различна и зависит от условий размножения и ухода. Массовое обследование грызунов на инфекцию проводится не везде и не обязательно.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургА. П. Казанцев
Лимфоцитарный хориоменингит - острая вирусная болезнь, относящаяся к зоонозам. Характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации, поражением центральной нервной системы в виде менингита или менингоэнцефалита. У отдельных больных может принимать хроническое течение.
Эпидемиология . Основным резервуаром вируса и источником инфекции являются домовые мыши. В США наблюдалось несколько эпидемических вспышек хориоменингита, обусловленных контактом с хомяками. Вирус удается выделить и от других животных (крысы, морские свинки, собаки, обезьяны). В природных очагах носителями вируса могут быть лесные мыши и обыкновенные полевки. Вирус у животных обнаруживается в носовом секрете, кале, моче. Он длительно сохраняется в высохших экскрементах мышей. Допускается возможность передачи инфекции кровососущими членистоногими (клещи, москиты, комары, постельные клопы, платяные вши). Вирусы лифоцитарного хориоменингита могут размножаться в культурах клеток насекомых. У животных инфекция может протекать бессимптомно.
Больной человек опасности для окружающих не представляет. Заболевания людей чаще возникают в холодное время года. Лимфоцитарный хориоменингит распространен во многих странах мира (Англия, Голландия, Канада, Китай, США, Франция, Япония и др.). В СССР это заболевание регистрировалось в Москве, Ленинграде, Харькове, Минске и других городах. О широком распространении этой инфекции свидетельствует обнаружение специфических вируснейтрализующих антител у 1,2-9,1% здоровых людей.
Этиология . Возбудитель лимфоцитарного хориоменингита относится к группе аренавирусов (семейство Arenaviridae, род Arenavirus). Вирус полиморфный, вирионы чаще сферической или чашеобразной формы, размером от 50 до 200 нм; внутри выявляется от 1 до 8 гранул, чувствительных к РНКазе. Чувствителен к действию эфира, мертиолята. Вирус патогенен для многих лабораторных животных: белых мышей, морских свинок, сирийских хомяков, крыс и обезьян. При внутримозговом заражении мышей у них через 6-7 дней развивается острая инфекция и в течение 1-3 дней животные погибают. Вирус может размножаться на многих первичных и перевиваемых культурах тканей.
Патогенез . Многие вопросы патогенеза изучены недостаточно. Воротами инфекции служат верхние отделы респираторного тракта (воздушно-пылевая инфекция), пищеварительный тракт, допускается возможность инфицирования через микротравмы кожных покровов. Каких-либо изменений на месте внедрения вируса не выявляется. Лимфогенно вирус достигает регионарных лимфатических узлов, где происходят размножение и накопление вируса. Далее вирус распространяется гематогенно, размножается в клетках ретикулоэндотелиальной системы, что приводит к угнетению иммунного ответа. Это обусловливает длительную вирусемию и запаздывание выработки гуморальных антител. В эксперименте на животных выраженность инфекции зависела от способа заражения и от штамма вируса.
У человека инфекция вирусом лимфоцитарного хориоменингита может проявляться в виде кратковременных (гриппоподобных) заболеваний и в виде тяжелых поражений центральной нервной системы. Как и при других аренавирусных заболеваниях, вирус лимфоцитарного хориоменингита может поражать стенки капилляров, однако геморрагический синдром выражен слабее, чем при аренавирусных геморрагических лихорадках (аргентинская, боливийская, Ласса).
В патогенезе заболевания большую роль играет иммунопатология. Установлено наличие цитотоксической реакции иммунных лимфоцитов против клеток-мишеней, зараженных вирусом лимфоцитарного хориоменингита. Подавление иммунитета цитостатиками или антилимфоцитарной сывороткой предупреждает гибель подопытных мышей при внутримозговом заражении, хотя вирус в высоком титре сохраняется в организме длительное время. В организме инфицированных обнаруживаются циркулирующие иммунные комплексы, состоящие из вирусного антигена, комплементсвязывающих антител и фракции комплемента С3. Наличие иммунных комплексов приводит к возникновению гломерулонефрита. У человека возможны длительное персистирование вируса и хроническое течение заболевания (до 10 лет).
При патологоанатомическом исследовании у человека отмечаются воспалительные изменения в оболочке, эпендиме и сосудистых сплетениях головного мозга, характерна выраженная инфильтрация лимфоцитами. В некоторых случаях выявляются изменения мозга, характерные для вирусных энцефалитов. Воспалительные изменения возникают и в других органах - печени, легких. При хроническом течении заболевания смерть наступает в результате облитерации субарахноидального пространства, которая сопровождается инфильтрацией мозговых оболочек и вещества мозга.
Симптомы и течение . Инкубационный период 6-13 дней. Инфекция может протекать в следующих формах: 1) острая (гриппоподобная, менингеальная, генерализованная инфекция с летальным исходом), 2) хроническая, 3) бессимптомная.
Острая форма болезни часто начинается внезапно. С ознобом повышается температура тела (до 39° С и выше), появляются сильная головная боль, рвота, боли в глазных яблоках. Отмечаются боли в мышцах всего тела, особенно спины и поясницы. Могут быть насморк и кашель. Рано обнаруживают менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), однако примерно у 30% больных менингеальные симптомы появляются позднее, во время второй волны лихорадки. При пункции спинномозговая жидкость вытекает под повышенным давлением (до 300-400 мм вод. ст.), прозрачная, реже опалесцирующая; количество клеток колеблется от нескольких десятков до 2000 в 1 мкл. Характерны преобладание лимфоцитов (до 90%) с первых дней болезни, увеличение содержания белка до 2 г/л, реакции Нонне - Апельта и Панди резко положительные, содержание сахара может быть сниженным, хлоридов - без изменений.
У отдельных больных, помимо менингеальных симптомов, появляются обычно нерезко выраженные признаки энцефалита (спутанность сознания, снижение и неравномерность сухожильных рефлексов, пирамидные знаки, парезы черепных нервов, чаще лицевого и др.). Лишь у некоторых больных на первый план выступают резко выраженные энцефалитические симптомы, характеризующиеся грубыми очаговыми изменениями и тяжелым течением. Могут развиться отек мозга и синдром вклинения. У некоторых больных в процесс вовлекается спинной мозг.
Гриппоподобные формы характеризуются легким течением и отсутствием клинических симптомов менингита. Отмечаются повышение температуры тела (38-39° С), гиперемия кожи лица, инъекция сосудов склер, симптомы ринита, фарингита, бронхита. Интоксикация выражена слабо, лихорадка продолжается лишь 2-3 дня. У некоторых больных гриппоподобная форма является начальным периодом менингеальной. У этих больных после кратковременного периода благополучия (снижение температуры тела, хорошее самочувствие) вновь повышается температура (до 39° С и выше), ухудшается самочувствие и появляются менингеальные симптомы.
Генерализованные формы протекают очень тяжело, с высокой лихорадкой, явлениями инфекционно-токсического шока и быстро приводят к смерти больного, иногда до развития выраженных изменений центральной нервной системы. По течению эта форма напоминает сепсис или генерализованные вирусные инфекции (например, герпетическую). При генерализованных формах вирус лимфоцитарного хориоменингита может быть выделен из крови, а после смерти больного из печени, селезенки, головного мозга.
Лихорадка при острых формах хориоменингита сохраняется до 3 нед, лишь у некоторых больных затягивается до 6 нед, затем наступает медленное выздоровление, долго сохраняется астенизация, санация спинномозговой жидкости происходит медленно.
Хронические формы начинаются как острые, протекают с выраженной лихорадкой и менингеальным синдромом. Затем наступает некоторое улучшение, но сохраняются, а в дальнейшем нарастают общая слабость, головная боль, головокружение, быстрая утомляемость, снижение памяти, угнетение психики. Затем присоединяются поражения черепных нервов, парезы и параличи конечностей. Заболевание может длиться до 10 лет и заканчивается смертью больного.
Бессимптомная форма не сопровождается какими-либо клиническими проявлениями, несмотря на персистирование вируса в организме. В манифестные формы обычно не переходит.
Осложнения : пневмония, миокардит, орхит, паротит, наслоение вторичной бактериальной инфекции.
Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Летальные исходы возможны при острых менингоэнцефалитах вследствие отека мозга, а при хроническом течении лимфоцитарного хориоменингита за счет нарушения ликвородинамики (облитерация субарахноидального пространства).
Диагноз . Менингеальные формы болезни дифференцируют от серозных менингитов другой этиологии (паротитного, энтеро-вирусного, туберкулезного, лептоспирозного, орнитозного и др.). Паротитный серозный менингит можно дифференцировать на основании эпидемиологических предпосылок, поражения слюнных желез, а иногда и других железистых органов (панкреатит, орхит); для него характерны более быстрое обратное развитие, большое количество нейтрофилов в спинномозговой жидкости (20-40%), тогда как при лимфоцитарном хориоменингите их с первых дней болезни бывает мало (2-10%). Энтеровирусные серозные менингиты обычно встречаются в летнее время или ранней осенью, нередко в виде эпидемических вспышек, характеризуются кратковременным течением и появлением симптомов других форм энтеровирусных болезней (герпангина, экзантема, эпидемическая миалгия). Туберкулезный менингит характеризуется постепенным началом и неуклонным прогрессированием проявлений болезни.
Лабораторно диагноз лимфоцитарного хориоменингита можно подтвердить выделением вируса или обнаружением специфических антител. Для выделения вируса в острый период болезни берется кровь или спинномозговая жидкость. Этими материалами заражаются 1-2-суточные культуры диплоидных клеток человеческого эмбриона или интрацеребрально мыши молодого возраста. В культурах клеток вирус выявляется иммунофлюоресцентным методом, а мыши через 5-12 дней погибают. Серологическое исследование проводится с помощью реакций нейтрализации, иммунофлюоресценции и РСК. Диагностическое значение имеет нарастание титра антител в 4 раза и более.
Лечение . В культурах тканей доказано противовирусное действие производных амантадина. В связи с этим можно назначать ремантадин или мидантан по 0,2 г/сут в течение всего лихорадочного периода. Лимфоцитарный хориоменингит может давать рецидивы и переходить в хронические формы, поэтому не рекомендуется назначать кортикостероидные препараты.
Профилактика и мероприятия в очаге . Борьба с грызунами, соблюдение осторожности при работе с хомяками. Учитывая возможность внутриутробного инфицирования плода, беременных (лаборантов) рекомендуется временно переводить на работы, исключающие контакт с лабораторными животными (мышами, хомяками, морскими свинками).
1196 0
Лимфоцитарный хориоменингит (ЛХМ) — острая вирусная хоонозная болезнь с различными механизмами передачи возбудителя, характеризуется лихорадкой и поражением ЦНС.
В самостоятельную нозологическую форму болезнь выделена К.Армстронгом и Р.Лили в 1933 г. относится к числу распространенных нейроинфекций.
Этиология
Возбудитель - аренавирус, содержит однонитевую РНК, термолабилен, чувствителен к дезинфицирующим средствам. Устойчив к высушиванию и низким температурам.
Эпидемиология
Вирус циркулирует среди многих видов животных, в частности полевых и лесных мышей. Источником возбудителя для человека является главным образом домовая мышь, которая инфицируется от диких мышевидных грызунов. Мыши переносят латентную инфекцию, выделяют вирус с фекалиями, мочой, носоглоточной слизью, загрязняя пищу, воду, окружающие предметы. Заражение происходит главным образом алиментарным и водным путем, возможен также воздушно-пылевой путь.
Допускают, что вирус может проникать через поврежденную кожу. Описана вертикальная передача возбудителя. Восприимчивость человека невысокая. После перенесенной болезни формируется иммунитет. Повторные случаи болезни не описаны. Больной человек не представляет эпидемиологической опасности. ЛХМ регистрируется в виде отдельных случаев или небольших вспышек, чаще в сельской местности и преимущественно в зимне-весенний период, в городах - среди жителей нижних этажей старых зданий с большими подвальными помещениями.
Патогенез
Патогенез изучен мало. По-видимому, первично репликация вируса происходит в регионарных лимфатических узлах и клетках РЭС, затем развивается вирусемия и вирус гематогенным путем преодолевает ГЭБ и поражает преимущественно клетки сосудистого сплетения желудочков мозга, что сопровождается гиперпродукцией цереброспинальной жидкости и развитием гипертензионного синдрома. В процесс также вовлекаются клетки вещества головного и спинного мозга.
Вирус не обладает избирательной нейротропностью, он может вызывать поражение сердца (миокардит), железистых органов (паротит), половых желез (орхит). Выздоровление связывают с формированием гуморального и клеточного иммунитета, однако, по-видимому, возможно длительное персистирование вируса в организме, приводящее к прогрессирующему поражению ЦНС по типу медленной инфекции.
Патоморфология
У умерших обнаруживают периваскулярную лимфоцитарную инфильтрацию мягких мозговых оболочек и вещества мозга, полнокровие сосудистых сплетений и вещества мозга, расширение желудочков мозга. Выявляют также интерстициальную пневмонию, гепатит, миокардит. При хроническом течении болезни развиваются глиоз вещества мозга, облитерация субарахноидального пространства, очаговая или диффузная демиелинизация в белом веществе мозга.
Смерть в остром периоде обусловлена отеком - набуханием мозга, поражением сердца, в хронических случаях - прогрессирующей внутричерепной гипертензией и поражением вещества мозга.
Клиническая картина
Клинические проявления болезни многообразны. По течению выделяют острые, затяжные и хронические формы, по характеру течения - бессимптомную инфекцию, гриппоподобную форму и наиболее типичную - менингеальную форму (иногда менингоэнцефалитическую, менингоэнцефаломиелитическую).
Инкубационный период от 5 до 14 дней. Наиболее характерна менингеальная форма . Болезнь начинается остро с резкого повышения до 38,5-40 °С температуры тела, нарастающей головной боли, которая со 2-3-го дня болезни становится интенсивной, нестерпимой, распирающей. Боль постоянная, у большинства больных сопровождается рвотой, нередко многократной. Больные заторможены. Возможна преходящая очаговая симптоматика (парезы глазодвигательных нервов, мозжечковые симптомы, анизорефлексия, пирамидные знаки). Менингеальный синдром, как правило, резко выражен.
От других вирусных менингитов ЛХМ отличается длительной, ремитгирующей, часто волнообразной лихорадкой в течение 1-2 нед, а иногда и более. После снижения температуры тела возможен субфебрилитет. Рвота прекращается с 3-5-го дня болезни. С этого же времени интенсивность головной боли начинает уменьшаться, со 2-й недели боль приступообразная. В течение 2-3 нед приступы становятся реже и менее интенсивными. Менингеальный синдром регрессирует в течение 2-3 нед.
При менингоэнцефалитической форме общемозговой синдром и очаговая симптоматика стойкие и более выраженные, могут сохраняться после регресса менингеального синдрома.
Гриппоподобная форма проявляется высокой непродолжительной лихорадкой, головной болью, катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей.
Субклинические формы выявляют на основании эпидемиологических и серологических исследований. Хронические формы длятся до 10 лет. Характерны признаки нарастающей церебральной гипертензии, прогрессирующие нарушения высших корковых функций, деменция, парезы и параличи.
При врожденной инфекции доминируют признаки водянки головного мозга.
Диагноз и дифференциальный диагноз устанавливают на основании клинико-эпидемиологических данных. При исследовании крови выявляют тенденцию к лейкопении. Важное значение имеет исследование цереброспинальной жидкости. Характерно резкое повышение люмбального давления до 400-500 мл вод.ст. Жидкость часто вытекает струей, прозрачная или опалесцирующая.
С первых дней болезни выявляется умеренный или высокий лимфоцитарный плеоцитоз (от 300 до 2000 в 1 мкл). С первых же дней лимфоциты составляют более 90 %. Уровень глюкозы нормальный или повышенный, хлоридов - умеренно сниженный. Количество белка увеличивается до 1,0-1,2 г/л. Пробы Панди и Нонне-Апельта резко положительны в связи с повышенным содержанием в цереброспинальной жидкости глобулинов. При стоянии в термостате может выпадать такая же, как и при туберкулезном менингите, фибринная пленка. Плеоцитоз сохраняется дольше, чем клиническая симптоматика. Санация цереброспинальной жидкости происходит на 2-5-й, а иногда на 6-й неделе болезни. При исследовании глазного дна у 50 % больных выявляют застой на глазном дне.
Для специфической диагностики используют вирусологические методы. Вирус может быть выделен из цереброспинальной жидкости, крови и мочи больных. Чаще применяют серологические методы (РН, РСК), а также ИФА и ПЦР.
Дифференциальный диагноз проводят с другими вирусными менингитами и менингоэнцефалитами, туберкулезным менингитом, гнойными менингитами, объемными оболочечными процессами.
Лечение
Специфическая терапия не разработана. Проводят дегидратационную терапию с использованием лазикса, диакарба и других салуретиков, применяют анальгетики.
Целесообразны повторные люмбальные пункции, после которых больные испытывают длительное (до 2 сут) облегчение. В тяжелых случаях возможно кратковременное назначение дексаметазона (дексазона) до 12-24 мг в сутки.
Прогноз при острых формах благоприятный, однако работоспособность восстанавливается медленно. При хронических формах и врожденной инфекции прогноз тяжелый, однако эти формы встречаются редко.
Профилактика состоит в борьбе с мышами и крысами, защите от них пищевых продуктов и водоисточников, в тщательной влажной уборке помещений, соблюдении правил личной гигиены при контакте с домашними животными.
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.
