Лигатурный способ аппендэктомии. Аппендэктомия

В этой статье будут рассмотрены возможные способы удаления аппендицита, а также рекомендуемая диета после удаления аппендицита.
Единственный метод лечения острого аппендицита, который использует традиционная медицина - это удаление аппендикса (аппендэктомия), которое проводится хирургическим путём.

Перед операцией по удалению аппендицита, делаются анализы крови и мочи, рентген, возможны УЗИ, томография, и только имея все анализы и изображения аппендикса, хирург приступает к аппендэктомии.

Способы (техника) аппендэктомии. Техника выполнения аппендэктомии различается по способу доступа к аппендиксу. Чаще всего используют метод открытого доступа по Волковичу-Дьяконову. Этот метод также называют методом Волковича-Дьяконова-Мак-Бурнея.

Удаление аппендицита открытым методом.

При этом методе делают линию разреза , идущую через точку, называемую точкой Мак-Бурнея, которая располагается на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости (показана на левой половине рисунка ).

Длина разреза зависит от толщины подкожной жировой клетчатки пациента и обычно составляет 6-8 см. В большинстве случаев в этой области находится купол слепой кишки. С помощью указательного пальца хирург проводит ревизию на отсутствие спаек, которые будут помехой выведению слепой кишки. Если спаек нет, то слепую кишку очень аккуратно тянут за переднюю ее стенку и выводят в операционную рану.
Иногда бывает трудно обнаружить купол слепой кишки, в таком случае разрез расширяют. Далее возможны два варианта выполнения аппендэктомии: антеградная (типичная) аппендэктомия и ретроградная.

Антеградная (типичная) аппендэктомия выполняется, когда аппендикс можно вывести в операционную рану. Брыжейку червеобразного отростка перевязывают капроновой нитью, и аппендикс отсекают. Культю аппендикса погружают в купол слепой кишки и накладывают кисетные и Z-образные серозно-мышечными швы.

Ретроградная аппендэктомия выполняется в том случае, если возникает трудность с выведением аппендикса в операционную рану. Такая трудность возможна при спаечных процессах, а также при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении отростка. Червеобразный отросток отсекают от купола слепой кишки, его культю погружают в купол, потом делают поэтапное выделение отростка, и перевязывают его брыжейку.
Как правило, операцию проводят под общим наркозом, иногда используют эпидуральную анестезию.

Послеоперационный период.
После аппендэктомии больной обычно находится в стационаре 6-7 дней. В первые несколько дней после операции возможны боли в послеоперационной ране, и повышение температуры до до 37,5 градусов. Для обезболивания назначают анальгетики. После удаления аппендицита деструктивной формы назначают антибиотики. При неосложненных формах аппендицита перевязки делают через день, а при осложнённых формах, когда в брюшной полости оставляется дренаж, перевязки делают каждый день.
Питание можно разрешить после появления первого стула. Наличие стула свидетельствует о нормальной перистальтике кишечника. С первых дней после операции больному необходимо двигаться. Сначала он делает движения в постели, потом уже можно будет посидеть на кровати. Многие больные уже на следующий день после операции могут ходить, и это значительно ускоряет время выздоровления. Срок нетрудоспособности до 1 месяца. Осложнения после удаления аппендицита встречаются в 5-7%.

Лапароскопическая аппендэктомия.

Лапароскопическое удаление аппендицита в последнее время становится всё популярней. Этот метод был внедрён в хирургическую практику в 80-ых годах прошлого столетия.
Лапароскопическая аппендэктомия может выполняться на любой стадии аппендицита, за исключением прободения аппендикса и отсутствии признаков распространенного перитонита. Относительными противопоказаниями являются ретроцекальное положение аппендикса (по задней стенке слепой кишки) и воспаление купола слепой кишки (тифлит), откуда отходит аппендикс.
Лапароскопическая аппендэктомия выполняется под общим наркозом. В околопупочной области делается разрез и вводится игла Вереша, через которую в брюшную полость нагнетают углекислый газ. Это делается для лучшей визуализации внутренних органов. Потом через этот разрез в брюшную полость вводится троакар диаметром 10 мм с лапароскопом и производится тщательный осмотр органов брюшной полости, на наличие перитонита (воспаления брюшины), и степени его распространенности. Также определяется характер, форма и расположение аппендикса, морфологические изменения брыжейки, основания отростка, купола слепой кишки.
На основании проведенного исследования принимается решение о возможности выполнения лапароскопической аппендэктомии. Если обнаруживаются противопоказания, описанные выше, то хирург переходит к проведению открытой операции методом.
Если нет противопоказаний, то делают разрезы над лобком и в правом подреберье (показано на правой половине рисунка ) и вводят ещё 2 троакара для инструментов.
Аппендикс, находящийся под визуальным контролем, фиксируют зажимом за верхушку и вытягивают для осмотра брыжейку, представляющую собой соединительнотканное образование с проходящими в нём сосудами аппендикса. Далее в месте отхождения аппендикса от слепой кишки (основания отростка) в брыжейке создается небольшое отверстие, через которое проводится лигатура (лигатурой называют нить для перевязки или саму перевязку), и брыжейка с сосудами перевязывается. На основание отростка накладываются рядом две лигатуры и, отступив около 1,5 см, третья лигатура.
Потом аппендикс пересекают между наложенными на основание лигатурами и извлекают из полости брюшины через троакар. На заключительном этапе операции проводят санацию и, если есть необходимость, дренирование брюшной полости.
При перфорации аппендикса и распространенном перитоните переход на открытую операцию даёт возможность через широкий разрез провести качественную санацию брюшной полости.
Продолжительность лапароскопической аппендэктомии составляет 40-90 минут, через сутки можно принимать пищу. Срок пребывания в стационаре после операции - 2-3 дня. Срок нетрудоспособности до 1 месяца.

Преимущества лапароскопической аппендэктомии: меньший послеоперационный болевой синдром, более быстрое восстановление двигательной активности (перистальтики) кишечника, меньший срок пребывания в стационаре, более раннее восстановление трудоспособности, лучший косметический эффект. На верхней части фото показан шов после открытой аппендэктомии, а на нижней части фото показаны рубцы после лапароскопической операции.

Метод транслюминальной аппендэктомии.

Это малоинвазивный метод при котором доступ к оперируемому объекту (в данном случае к аппендиксу) осуществляется с помощью гибких инструментов, вводимых через естественные отверстия тела человека и далее через небольшой разрез в стенке внутреннего органа.

При выполнении транслюминальной аппендэктомии возможны два вида доступа: трансгастральная аппендэктомия, при которой инструменты вводят через небольшое отверстие в стенке желудка; трансвагинальная аппендэктомия, при которой инструменты вводят через маленький разрез во влагалище. Преимущества транслюминальной хирургии: более быстрое выздоровление и сокращение сроков послеоперационной реабилитации; полное отсутствие косметических дефектов. Транслюминальная хирургия в России доступна в Москве и Санкт-Петербурге.

Диета после удаления аппендицита.

Первые приёмы пищи должны быть в небольшом количестве, а сама пища - жидкой. Для этого подойдёт кефир, йогурт, некрепкий сладкий чай, компот из сухофруктов (не очень концентрированный).
Если после приёма такой пищи будет слышен шум кишечной перистальтики, то это значит, что работа кишечника начинает восстанавливаться и можно будет постепенно в рацион добавлять мягкое питание.
Через 3 дня, в рацион можно будет добавить жидкие томленые каши из круп. В течение дня нужно выпивать много жидкости. Перед едой жидкость выпивают за полчаса до принятия пищи или не ранее, чем через час после приёма пищи. В меню включают овощи и фрукты приготовленные на пару, супы-пюре и легкие бульоны из нежирного мяса, нежирная отварная рыба и мясо, несоленое масло, кисломолочные продукты.

Нельзя кушать борщ, окрошку, рыбный суп, суп с горохом или фасолью, бобами. Такие продукты вызывают брожение и газообразование. Это не способствует быстрому заживлению ран и усиливает послеоперационные боли. Также нельзя употреблять салаты из свежих фруктов и овощей. Тем более нельзя употреблять жирные бульоны, приправы, специи, жареную, копченую, солёную пищу, газированные напитки.

После 3 недель диеты врачи обычно разрешают переходить к привычному для вас рациону питания. Но ещё некоторое время следует воздержаться от копчёной, жареной, жирной, солёной пищи.

Аппендэктомия это удаление аппендикса (червеобразного отростка).

Показания к аппендэктомии : острый и хронический аппендицит, новообразования червеобразного отростка.

Типичная аппендэктомия

Оперативные доступы: косые по Мак-Бурнею, Волковичу-Дьяконову, параректальный правый нижний по Ленандеру, поперечный по Ланцу.

Техника аппендэктомии . Находят слепую кишку, которая расположена в подвздошно-­слепокишечной области и отличается сероватым цветом (тонкая кишка имеет розо­вую окраску), наличием ленты ободочной кишки, отсутствием брыжи и жиро­вых отростков (в отличие от сигмы и поперечно-ободочной кишки). В слу­чае возникновения трудностей во время поиска червеобразного отростка нужно ориентироваться на свободную мышечную ленту, которая ведет вниз к его основанию.

Возле верхушки аппендикса накла­дывают зажим, которым отросток удерживается. В брыжейку вводят 15 мл 0,5 или 0,25 % новокаина и, наложив зажимы, отсекают, начиная с верхушки, до основания. При этом нужно следить, чтобы культя брыжейки имела достаточную высоту, иначе ли­гатура с нее может соскользнуть и начнется кровотечение.

Удаление отростка. Вокруг основания аппендикса на слепую кишку, отступив 1,5 см, накладывают капроном серозно-мы­шечный кисетный шов, его не затягивают. Возле основания отросток пережи­мают зажимом Бильрота, снимают его и по образованной борозде перевязывают кетгутовой лигатурой. На 1 см выше лигатуры накладывают второй зажим, между которыми пересекают отросток скальпелем.

Культю отростка смазывают йодом и пинцетом погружают в просвет кишки. Над ней затягивают и потом завязывают кисетный шов. Для лучшей перитонизации над кисетным швом ложат Z-образный шов.

Слепую кишку возвращают в брюшную полость. С помощью тупфера, введенногов правый латеральный ка­нал и в малыйтаз, проверяют наличие патологического содержимого в брюшной полости.

Ретроградная аппендэктомия

Ретроградную аппендэктомию выполняют в случаях, когда отросток сращен с близлежащими органами и тканями или расположен ретроцекально. Слепую кишку максимально возможно вытягивают наружу, червеобразный отросток возле основания перевязывают и пересекают, как при типичной аппендэктомии. Оба конца отростка смазывают йодом. Культю погружают кисетным швом, после чего , подтягивая отросток, между зажимами поэтапно пересекает участки брыжейки вплоть до его верхушки. Культи брыжейки лигируют с прошиванием под зажимами.

Аппендэктомия у детей

В раннем возрасте вследствие малых размеров слепой кишки применяется лигатурный метод, полностью повторяющий все этапы типичной аппендэктомии, кроме наложения кисетного шва и погружения в него культи отростка.

Аппендэктомия – удаление червеобразного отростка.

Навигация по статье

Техника выполнения традиционной аппендэктомии

На сегодняшний день чаще всего используют доступ по Волковичу-Дьяконову.

Линия разреза идет через точку Мак-Бурнея, располагающуюся на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости. Разрез идет перпендикулярно указанной выше линии, при чем треть длины разреза приходится на участок выше линии, а две трети ниже линии.

Длина разреза должна обеспечивать хороший обзор зоны операции и колеблется в зависимости от толщины подкожной жировой клетчатки пациента. Обычно длина разреза составляет 6-8 см.

За кожей идет подкожная жировая клетчатка, которая рассекается скальпелем при значительном ее объеме, либо отодвигается тупым способом с помощью тупфера (или противоположным концом скальпеля) при небольшом количестве клетчатки. Поверхностная фасция надсекается, и за ней становятся видны волокна апоневроза наружной косой мышцы живота. Эти волокна рассекаются вдоль с помощью ножниц Купера, тем самым открывается доступ к мышечному слою.

Волокна внутренней косой и поперечной мышц раздвигаются с помощью двух сомкнутых кровоостанавливающих зажима. После мышечного слоя идет предбрюшинная клетчатка, которая отодвигается тупым способом, а затем брюшина. Париетальная брюшина подхватывается двумя зажимами, при этом необходимо убедиться, что под зажимами нет кишки. После этого брюшина рассекается, и мы оказываемся в брюшной полости.

Выведение слепой кишки в рану

Если доступ выполнен в типичном месте, то в большинстве случаев в этой области находится купол слепой кишки. При возникновении трудностей в обнаружении купола и выведении червеобразного отростка разрез можно расширить вверх или вниз.

Перед выведением купола слепой кишки проводят ревизию с помощью указательного пальца, чтобы убедиться в отсутствии спаек, которые помешают выведению слепой кишки. Если препятствий нет, то слепую кишку аккуратно тянут за переднюю ее стенку, и тем самым она выводится в рану.

Чаще всего вслед за куполом слепой кишки в рану выходит и аппендикс. В случае если этого не произошло, необходимо ориентироваться на мышечные линии, идущие по слепой кишке и сходящиеся в области зоне отхождения червеобразного отростка.

Возможно два варианта выполнения аппендэктомии: антеградная аппендэктомия и ретроградная.

Антеградная аппендэктомия

У верхушки отростка на брыжеечку накладывается зажим. У основания червеобразного отростка брыжейка прокалывается с помощью зажима. Через образовавшееся отверстие брыжеечка отростка пережимается с помощью кровоостанавливающего зажима и перевязывается капроновой нитью, пересекается. При отечной или обильной брыжейке ее следует перевязывать и пересекать с помощью накладывания нескольких зажимов.

Затем у основания отростка накладывают зажим и отпускают его. При этом на стенке червеобразного отростка образуется бороздка. В области этой бороздки накладывается кетгутовая лигатура.

Следующим этапом является наложение кисетного шва. Кисетный серозно-мышечный шов накладывается на расстоянии около 1 см от основания червеобразного отростка. Над кетгутовой лигатурой накладывается зажим и отросток отсекается. С помощью зажима культя отростка погружается в слепую кишку и кисетный шов затягивается вокруг зажима, после чего необходимо аккуратно раскрыть и извлечь зажим из погруженной слепой кишки.

Поверх кисетного шва накладывается серозно-мышечный Z-образный шов.

Ретроградная аппендэктомия

Ретроградная аппендэктомия выполняется при возникновении трудностей в выведении червеобразного отростка в рану, например, при спаечном процессе в брюшной полости, ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка. В этом случае сначала накладывается кетгутовая лигатура у основания отростка через отверстие в брыжеечке.

Отросток отсекают под зажимом, его культя погружается в слепую кишку и накладываются кисетный и Z-образные швы, как это было описано выше. И только после этого приступают к постепенной перевязке брыжеечки червеобразного отростка.

После выполненной аппендэктомии брюшную полость осушают с помощью тупферов или электроотсоса. В большинстве случаев послеоперационную рану ушивают наглухо без оставления в ней дренажей. Дренирование брюшной полости производят в следующих случаях:

• При перитоните
• Нет уверенности в том, что отросток удален полностью
• При неуверенности в гемостазе
• Наличие периаппендикулярного абсцесса
• Распространение воспаления на забрюшинную клетчатку
• При неуверенности в надежности погружения культи отростка

Дренирование осуществляется через отдельный разрез с помощью трубки с несколькими отверстиями на конце. В случае перитонита устанавливается два дренажа. Один – в область удаленного отростка и малый, второй – по правому боковому каналу. В остальных случаях устанавливается один дренаж в область удаленного отростка и малый таз.

В последнее время все большую популярность приобретает лапароскопическая аппендэктомия. Данный вид аппендэктомии считается менее травматичным, но не всегда технически выполнимым. Даже если оперативное вмешательство началось с помощью лапароскопического метода, хирург должен быть всегда готов к переходу на традиционную аппендэктомию.

Осложнения

Возможные осложнения после аппендэктомии:

1. Кровотечение
2. Инфицирование раны
3. Послеоперационный перитонит
4. Острая кишечная непроходимость
5. Пилефлебит
6. Абсцессы различной локализации
7. Кишечный свищ

23920 -1

Хирургическая тактика при остром аппендиците у детей принципиально мало чем отличается от таковой у взрослых. Однако имеется ряд особенностей при оперативном лечении различных форм аппендицита в детском возрасте. Наиболее выражены эти особенности в первые годы жизни ребенка. Больные оперируются в экстренном порядке. Операция может быть отложена только при наличии плотного инфильтрата который бывает у детей старшего возраста. У детей же ранней возрастной группы инфильтраты всегда находятся в состоянии абсцедирования и требуют срочного оперативного вмешательства.

Больные с осложненными формами аппендицита требуют специальной предоперационной подготовки для коррекции возникших обменных нарушений. Нецелесообразно выполнять немедленную операцию также в неясных случаях, когда требуется несколько часов на обследование больного и наблюдение, чтобы уточнить диагноз и избежать ненужного хирургического вмешательства.

Предоперационная подготовка

Цель предоперационной подготовки - уменьшить нарушения гемодинамики, КОС и водно-минерального обмена. Основой предоперационной подготовки является борьба с дегидратацией. Степень обезвоживания может быть определена по следующей формуле с использованием гематокрита (Э.К.Цыбулькин).
Для детей старше 3 лет:

Где Р - масса тела.

Для детей до 3 лет:

При проведении инфузионной терапии, прежде всего, назначают растворы гемодинамического и дезинтоксикаиионного действия (гемодез, реополиглюкин, полиглюкин, альбумин, раствор Рингера, плазма крови). Объем и качество инфузионной терапии зависят от тяжести перитонита, характера гемодинами-ческих нарушений и возраста больного.

Весь комплекс предоперационных мероприятий должен быть выполнен в довольно сжатые сроки (не более 2-3 часов).

Важное значение придается рациональной антибиотикотерапии. За 30 мин до начала операции внутривенно вводится антибиотик широкого спектра действия (предпочтительно амоксициллин/клавуланат). После операции проводят комбинированную антибиотикотерапию (цефалоспорин 3-го поколения+аминогликозид+метронидазол). Зондирование и промывание желудка способствует уменьшению интоксикации, улучшению дыхания, профилактике аспирации. Как дополнение к указанным мероприятиям, особенно у детей грудного возраста, важную роль играет борьба с гипертермией пневмонией, отеком легких, судорогами.

К оперативному вмешательству приступают, когда стабилизированы процессы гемодинамики, КОС, водно-минеральный обмен, а температура тела не превышает субфебрильных цифр.

Обезболивание

Традиционно широко в детских клиниках применяется ингаляционный наркоз с использованием фторотана (галотан, наркотан). Этот галогенсодержащий анестетик так популярен благодаря быстрому введению в общую анестезию и быстрому пробуждению, обеспечению достаточной глубины и управляемости наркоза. Из современных и доступных лекарственных средств для наркоза могут быть использованы диприван и мидазолам, как альтернативные фторотану препараты, не обладающие выраженными побочными эффектами. Всем пациентам после интубации трахеи рекомендуется устанавливать зонд в желудок и катетеризировать мочевой пузырь.

Инфузионная терапия проводится, в основном, кристаллоидными растворами. При необходимости используется одногруппная замороженная плазма, плазмопротекторы (реополиглюкин, полиглюкин), полиионные кристаллоидные растворы, 5-10% растворы глюкозы. При величине гемоглобина менее 100 г/л и гематокрита менее 30%. рекомендуется трансфузия одногруппной эритроцитарной массы. Независимо от выбранного анестетика объем и темп инфузионной терапии определяется из расчета 8-10 мл/кг/час.

При проведении операции и в раннем послеоперационном периоде у больного необходимо осуществление мониторинга, включающего контроль: сердечных тонов, ЭКГ, ЧСС, АД, ЧД, MOB, давления в дыхательных путях, P 0 , S 0 , ЕТС 02 И газового состава крови.

Оперативные доступы к червеобразному отростку

Рисунок 13. Оперативные доступы при удалении червеобразного отростка у детей:
а) доступ Мак-Бурнея у детей раннего возраста; б) доступ Мак-Бурнея у детей старшего возраста; в) доступ Ленандера; г) поперечный доступ Шпренгеля

Некоторые детские хирурги прибегают к поперечному доступу Шпренгеля, считая, что он создает удобства при выполнении оперативного вмешательства. Однако, большинство хирургов считают, что наиболее удобным и целесообразным является доступ Мак-Бурнея. Он позволяет выполнить не только аппендэктомию при атипичном расположении отростка (тазовое, медиальное, ретроцекальное), но и произвести другое оперативное вмешательство в случае изменения плана операции (заболевания гениталий у девочек, патология желчного пузыря и др.). В этой ситуации необходимо лишь в соответствии с обнаруженной патологией продлить косой разрез в правой подвздошной области.

Доступ Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконова

Опыт показал, что у детей вполне обоснована аппендэктомия лигатурным способом (без погружения культи в кисетный шов) - как наиболее простой, технически легко выполнимый и не травмирующий слепую кишку. К тому же лигатурный метод не более опасен, чем погружной, но обладает рядом преимуществ: ускоряет время операции и уменьшает опасность перфорации стенки слепой кишки при наложении кисетного шва. Последнее обстоятельство особенно важно у детей раннего возраста, у которых стенка кишки тонкая. Важно также избежать опасности деформации илеоцекального клапана (ба-угиниевой заслонки), который у маленьких детей расположен близко к основанию отростка: при наложении кисетного шва может возникнуть ее недостаточность или стенозирование.

Лигатурный метод аппендэктомии

Рисунок 14. Лигатурный метод аппендэктомии:
а) проведение лигатуры подоснование червеобразного отростка; б)перевязка и пересечение брыжеечки;
в) перевязка и отсечение червеобразного отростка; г) обработка культи отростка 5% раствором йода

Вопросы завершения оперативного вмешательства при неосложненных формах острого аппендицита наименее дискуссионны. Брюшная полость зашивается наглухо. Исключение составляют:

А) периаппендикулярный гнойник;
б) опасность несостоятельности культи отростка вследствие воспалительных изменений купола слепой кишки;
в) кровотечение из спаек, разрушенных во время операции, которое не удалось остановить лигированием. В данной ситуации к ложу отростка подводится марлевый тампон.

Оперативное вмешательство при перитоните проводят с целью устранения первичного очага, санации и дренирования брюшной полости. Основным доступом при аппендикулярном перитоните является широкий доступ по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову. Срединная лапаротомия выполняется при запущенных перитонитах у детей старше 3-х лет.

После удаления червеобразного отростка и тщательной санации (осуществляется промывание изотоническим раствором хлорида натрия или раствором фурациллина) брюшная полость ушивается наглухо при всех формах перитонита с оставлением в малом тазу силиконового дренажа или полиэтиленовой трубки от одноразовой системы для переливания крови (дренирование по А.И.Генералову). Дренаж вводится через дополнительный разрез-прокол в правой подвздошной области несколько выше и ла-теральнее "аппендикулярного" разреза.

Для его правильной фиксации брюшная стенка прокалывается в косом (под углом 45°) направлении, после чего дренаж укладывается в правый латеральный канал и максимально на дно малого таза (у мальчиков между прямой кишкой и мочевым пузырем; у девочек между прямой кишкой и маткой). Диаметр отверстий отдела трубки, находящегося в малом тазу, не должен превышать 0,5 см. При меньших отверстиях дренаж быстро забивается, а при больших - возможно присасывание кишечной стенки, жировых подвесок. На коже дренажная трубка фиксируется швами (рисунок 15).

Рисунок 15. Дренирование брюшной полости

Послеоперационное лечение

Чрезвычайно важно контролировать сердечную деятельность (пульс, артериальное давление, ЭКГ), дыхание, белковый состав крови, гидроиионный баланс, КОС крови. В течение первых 2-3 суток через 2-4 часа контролируют температуру тела, пульс, артериальное давление, частоту дыхания. Измеряют объем выпитой и парэнтерально введенной жидкости, а также выделенной с мочой и рвотными массами.

Чрезвычайно важными показателями течения воспалительного процесса брюшной полости, помимо общего состояния (реакция на окружающее, аппетит, нормализация функции желудочно-кишечного тракта), являются динамика температурной реакции и картина периферической крови. Комплекс лечебных мероприятий складывается из следуюших моментов:

• борьба с токсикозом и инфекцией;
• устранение гемодинамических нарушений и гиповолемии;
• коррекция гидроионных и метаболических сдвигов;
• ликвидация анемии и гипопротеинемии.

Предупреждение и лечение дыхательной недостаточности необходимы в течение всего ближайшего послеоперационного периода. По показаниям проводят катетеризацию трахеобронхиального дерева с последующим отсасыванием слизи и введением антибиотиков. Это дает возможность предупредить развитие ателектазов и, как их следствие - пневмонии.

В раннем послеоперационном периоде могут возникнуть нарушения гомеостаза, обусловленные операционной травмой и продолжающимся воспалительным процессом. Основными из них являются нарушение гемодинамики, КОС и водно-солевого баланса. Более чем у 1/3 больных с разлитым перитонитом имеются подобные нарушения с явлениями выраженного метаболического ацидоза. Крайне редко, при очень тяжелых формах перитонита, отмечаются явления и метаболического алкалоза. Коррекция гемодинамических изменений и метаболического ацидоза не отличается от проводимой в предоперационном периоде терапии и достигается внутривенным введением плазмы, декстранов, 4% раствора бикарбоната натрия.

Метаболический алкалоз коррегируется путем внутри вен ноги введения 7,5% раствора хлорида калия в среднем от 8 до 10 мл (0,5 мл/кг) в разведении.

Респираторный ацидоз, возникающий в послеоперационном периоде, устраняется дозированной оксигенотерапией и эвакуацией желудочного содержимого с помощью поставленного зонда. Коррекция нарушений водно-солевого обмена не отличается от проводимой перед хирургическим вмешательством.

Успех лечения при перитоните во многом зависит от рационального применения антибиотиков Показаны антибиотики широкого спектра действия. Смена их производится в зависимости от чувствительности микрофлоры.

Важным звеном в послеоперационном периоде у больных с перитонитом является нормализация функции кишечника. При тяжелом перитоните парез кишечника нередко держится в течение нескольких дней. Для борьбы с послеоперационным парезом применяют повторные гипертонические клизмы, подкожно назначают средства, стимулирующие перистальтику (0,05%. раствор прозерина по 0,1 мл на 1 год жизни), внутривенно переливают гипертонические растворы глюкозы (10-20 мл 40% раствора), 10%. раствор хлорида натрия (по 2 мл на 1 год жизни) и растворы хлорида калия. Инфузия последнего осуществляется в растворе глюкозы капельно. Наиболее безопасная концентрация хлорида калия - 1% раствор. Необходимо следить за регулярностью стула: при его задержке 1 раз в 2 дня делают очистительные клизмы.

С учетом возможности образования в послеоперационном периоде инфильтратов и абсцессов брюшной полости необходим контроль за температурной реакцией, содержанием лейкоцитов в периферической крови.

У всех больных, даже при отсутствии жалоб, целесообразно периодически производить пальцевое исследование прямой кишки для своевременного обнаружения тазового инфильтрата или абсцесса, так как применение антибиотиков сглаживает их клинические проявления.

Лечение перитонита у детей, особенно раннего возраста - задача, требующая индивидуального подхода с учетом многих факторов. Только массивная комплексная терапия может быть эффективна при этом тяжелом заболевании.

При аппендикулярных инфильтратах не только у детей первых 3-х лет жизни, но и в более старшем возрасте, хирургическая тактика должна быть активной, поскольку они, как правило, находятся в стадии абсцедирования.

При абсцедирующих инфильтратах и отграниченных абсцессах оперативное вмешательство должно заключаться в их вскрытии, аспирации гноя и аппендэктомии. если червеобразный отросток можно легко удалить, не нарушая сращений. отграничивающих воспалительных процесс. В противном случае следует прибегнуть лишь к дренированию абсцесса без удаления червеобразного отростка. Аппендэктомия производится в плановом порядке через 3-4 месяца.

Общая летальность от острого аппендицита у детей в течение последних десятилетий остается стабильной и составляет 0,2-0,3%, однако ее показатели у детей младшей возрастной группы в несколько раз превышают среднестатистические.

Главнейшей задачей сегодняшнего дня является улучшение своевременной и точной диагностики острого аппендицита у детей, особенно младшей возрастной группы. Реальный путь в решении этой проблемы указывает более широкое использование лапароскопии.

Что касается традиционных методов лечения острого аппендицита, то. не смотря на то, что они являются стандартными на протяжении многих десятилетий, они не лишены недостатков. К таковым относятся: инвазивность метода, относительно большое количество осложнений со стороны операционной раны и воспалительных процессов, послеоперационных спаек брюшной полости. В зарубежной и отечественной литературе последних лет появились сообщения об успешном выполнении лапароскопических аппендэктомий.

Результаты применения методики лапароскопической аппендэктомии показали, что она имеет ряд преимуществ перед традиционной. Это и меньшая травматичность операции, и меньшая частота послеоперационных осложнений, и хороший косметический эффект.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

Аппендэктомию производят под наркозом.

Этапы операции: подготовка операционного поля (протирание спиртом и смазывание 5% спиртовым раствором йода), послойная всех тканей в области операции, вскрытие (косой кожи в правой подвздошной области с раздвиганием мышц передней , вскрытие ), нахождение и удаление отростка (рис.), ревизия брюшной полости, зашивание операционной , повязка (наклейка).

Аппендэктомию производит хирург; ассистирует или операционная сестра, помощь которой в таких случаях заключается в расширении крючками краев брюшной стенки при ее вскрытии, придерживании слепой кишки при извлечении ее в операционную рану и удалении отростка (ответственный момент!), отстригании концов шелковой или кетгутовой лигатуры при перевязке сосудов.

Необходимый инструментарий: скальпели, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, хирургические иглы и иглодержатели, пинцеты (анатомические и хирургические), корнцанги, острые и тупые крючки для расширения раны брюшной стенки, шелк, кетгут и др.

В момент операции после вскрытия кожи брюшной стенки и после отсечения отростка производят смену некоторых инструментов. Операционная сестра следит, чтобы удаленный червеобразный отросток был отправлен на гистологическое исследование.

В послеоперационном периоде необходимо следить за пульсом, состоянием языка больного, функцией желудочно-кишечного тракта, мочеиспусканием. Уход за больным - см. . Назначение клизм, - только по указанию врача; сроки вставания больного, режим его в ближайшем послеоперационном периоде определяются тоже врачом.

Аппендэктомия . В России первую успешную аппендэктомию произвел А. А. Троянов (1890). На IX съезде российских хирургов (1909) был решен вопрос о необходимости оперировать в первые сутки. В широкой практике ранняя операция позволила резко снизить летальность при остром аппендиците, которая теперь является незначительной.

В Москве в первые сутки заболевания доставляют в больницы 70-72% больных острым аппендицитом, а остальные 28-30% - позже 24 час. В больницах Москвы в первые 6 часов после доставки подвергаются операции 85% больных. Из общего числа заболеваний острых аппендицитом 72%, хронических 28%, причем последние чаще встречаются у женщин. Средняя летальность после операций в Москве при остром аппендиците колеблется в пределах 0,17-0,21%, при этом у оперированных в первые 6 часов и доставленных в первые сутки заболевания она составила менее 0,1%, а из числа доставленных позже 24 час.- 0,3-0,4%. В Институте им. Склифосовского за 1959-1963 гг. послеоперационная летальность составила 0,2-0,3%, причем в возрасте до 40 лет умерло 0,05% больных, после 60 лет - 3,4%.

Среди 8426 оперированных в группе деструктивных форм (339 больных) перфоративные аппендициты составили 23,1%, гангренозные - 65,1%, с гангреной слизистой оболочки - 11,8%. Из 4230 оперированных группы острогнойных форм аппендицита флегмонозных было 77,1%, с эмпиемой - 21,8%, инфильтратами - 0,5% и абсцессами - 0,6%. Катаральные изменения в отростке при остром аппендиците встречаются в 30% всех операций (Л. А. Брушлинская, А. А. Сайкин), что отчасти объясняется неизбежным преувеличением показаний при стремлении оперировать как можно раньше.

Техника аппендэктомии . Обезболивание - в большинстве случаев лестная инфильтрационная анестезия. При явлениях развивающегося перитонита необходим интубационный наркоз или спинномозговая анестезия. Целесообразнее пользоваться косым разрезом с раздвиганием мышц, который обеспечивает широкий доступ для осмотра брюшной полости (рис. 5,1-4). Иногда при развившемся перитоните производят срединную лапаротомию. Вскрыв брюшину, оценивают количество и характер (серозный, гнойный, ихорозный) выпота. Если обнаруживают большое скопление экссудата, его отсасывают аспиратором, а затем во всех направлениях закладывают марлевые салфетки, которые впитывают серозно-гнойное содержимое во время аппендэктомии. Обычно в ране предлежит слепая кишка, которая определяется по наличию taenia libera и серовато-голубоватой окраске; впрочем, гиперемия может изменить цвет кишки. Если слепую кишку приходится искать, то ориентируются по ходу боковой, а затем задней пристеночной брюшины, которая непосредственно переходит на стенку слепой кишки, а выше - на брыжейку восходящей кишки. Обнаружив caecum, ее осторожно захватывают и выводят из брюшной полости. Прослеживают книзу taenia libera, которая и приводит к основанию отростка.

По извлечении отростка брыжейку его пересекают между кровоостанавливающими зажимами и перевязывают ниткой; при этом нужно следить, чтобы в лигатуру попала и первая (ближайшая к основанию отростка) веточка a. appendicularis во избежание кровотечения (рис. 5, 5). Так называемый лигатурный метод, при котором культю не погружают в кисет, слишком рискован; у взрослых им пользоваться не следует. Вокруг основания отростка на слепую кишку накладывают (не затягивая) кисетный шов. Основание отростка перевязывают лигатурой, отсекают отросток, культю его погружают в просвет кишки, после чего затягивают кисетный шов (рис. 5,6-10).

Закончив удаление отростка, проверив гемостаз и опустив кишку в брюшную полость, удаляют марлевые салфетки. При развившемся разлитом гнойном перитоните особенно важно тщательное опорожнение межкишечных абсцессов и удаление гнойных скоплений из-под диафрагмы и из полости малого таза. Промывать брюшную полость не следует. После осушения нужно еще раз проверить, не кровоточит ли культя брыжеечки отростка. Затем в брюшную полость вливают раствор антибиотиков: пенициллина - 100 000 ЕД, стрептомицина - 500 000 ЕД. Операционная рана обычно может быть зашита наглухо. Однако при выраженных явлениях перитонита между швами оставляют тонкий резиновый дренаж для введения в брюшную полость антибиотиков, а при гангрене отростка, при ихорозном выпоте кожную рану не зашивают и на зашитом апоневрозе оставляют длинные концы нитей. Если вокруг отростка было ограниченное спайками скопление гноя или имелся ретроцекальный аппендицит, то рану вообще не зашивают, а оставляют в брюшной полости, кроме тонкого дренажа, отграничивающие марлевые тампоны, которые начинают подтягивать на 7-8-е сутки После операции и удаляют совсем к 8-10-му дню.

При отсутствии резких изменений в брюшине послеоперационное лечение ограничивается только внутримышечным введением антибиотиков в течение первых 3-4 суток. Очистительная клизма может быть назначена на 4-5-й день. Послеоперационное лечение в более тяжелых случаях - см. Перитонит.

Из осложнений в послеоперационном периоде наиболее часто наблюдается образование внутрибрюшинных гнойников, обычно связанное с недостаточным удалением гнойного выпота во время операции. Абсцесс может локализоваться между петлями кишок (межкишечные абсцессы), под диафрагмой, но чаще всего - в дугласовом пространстве. У больного, упорно лихорадящего после операции по поводу острого аппендицита, прежде всего нужно исследовать пальцем прямую кишку, чтобы вовремя обнаружить скопление гноя и вскрыть его.

Грозные осложнения могут возникнуть в результате неполноценного гемостаза. Если брыжеечка отростка плохо перевязана и кровоточит в брюшную полость, то обычно уже в первые сутки определяется картина полостного кровотечения, при котором показана релапаротомия.

Рис. 5. Аппендэктомия:
1 - линия кожного разреза, слева внизу - схема анестезии;
2 - направление разреза наружной косой мышцы;
3 - обнажение внутренней косой мышцы;
4 - волокна внутренней косой мышцы раздвинуты тупо, обнажена брюшина;
5 - лигатура брыжеечки отростка;
6 - подготовка кисетного шва; наложение лигатуры у основания отростка;
7 - наложение зажима на отросток перед его отсечением;
8 - отсечение отростка;
9 - погружение культи отростка в кисет;
10 - операция закончена.