Язвенный колит – серьёзное заболевание, которое часто невозможно вылечить без радикальной хирургической операции, особенности которой наглядно показаны в этой статье-слайдшоу…
1. Язвенный колит ─ лечение с помощью хирургической операции
esophagus – пищевод, liver – печень, colon – толстая кишка, rectum – прямая кишка, spleen – селезёнка, stomach – желудок, small intestine – тонкая кишка
Как правило, от 25% до 40% людей, болеющих неспецифическим язвенным колитом (UC), нуждаются в лечении с помощью хирургической операции, радикально изменяющей желудочно-кишечный тракт, при которой обычно удаляют и толстую, и прямую кишку. В настоящее время возможно проведение операции двух видов, отличающихся способом выведения каловых масс из организма.
В первом случае нижняя часть тонкой кишки прикрепляется к отверстию, сделанному в брюшной стенке для того, чтобы отходы выходили из тела через это отверстие в расположенный снаружи мешок (внешний калоприёмник). Во втором случае хирург создаёт в животе внутренний мешок для отходов, который позволяет стулу выходить наружу через задний проход.
2. В каких случаях требуется проведение хирургической операции?
Слева – нормальная толстая кишка, справа – язвенный колит Чаще всего рекомендуется операция, если язвенный колит сопровождается воспалениеи и язвами (на рисунке справа), которые невозможно вылечить с помощью лекарств или других методов лечения. Операция может быть необходима, если у больного возникли тяжёлые осложнения язвенного колита, такие как кровотечения или разрывы в толстой кишке. Некоторые люди предпочитают идти на операцию, если язвенный колит негативно влияет на их способность работать и заниматься активной повседневной деятельностью.
3. Хирургия помогает устранить язвенный колит и риск рака толстой кишки
Удаление пораженных частей кишечника ─ толстой и прямой кишки, это единственный способ вылечить язвенный колит. Некоторые люди также идут на такую операцию, чтобы устранить риск рака толстой кишки, который возрастает с увеличением длительности заболевания. Если во время медицинского обследования обнаружены аномальные клетки (показаны желтым цветом на рисунке слева), врач может назначить операцию.
4. Подвздошно-резервуаро-анальная реконструкция: никаких внешних мешков или клапанов
Наиболее распространенной радикальной процедурой против язвенного колита является операция под названием «подвздошно-резервуаро-анальная реконструкция» (IPAA), при которой удаляются толстая и прямая кишки, а роль прямой кишки выполняет илеоанальный резервуар, который хирург делает из тонкой кишки. Этот тип операции позволяет сохранить нормальные испражнения и, как обычно, пользоваться туалетом, то есть у пациента не будет внешнего калоприёмника. Вся процедура состоит из двух отдельных операций, между которыми проходит примерно два месяца.
5. Проктоколэктомия: удаление толстой и прямой кишки
before surgery – перед операцией, after surgery – после операции, stoma – отверстие в брюшной стенке, colon – толстая кишка, rectum – прямая кишка, ostomy bag – калоприёмник
В результате хирургической операции проктоколэктомия удаляются толстая и прямая кишки и закрывается анус. Затем в брюшной полости хирург делает отверстие (стома) для того, чтобы отходы перемещались из тонкой кишки через стому во внешний пластиковый мешок (калоприёмник). Несмотря на то, что после этой операции пациент будет постоянно носить калоприёмник, он будет иметь возможность работать, поддерживать отношения с друзьями и близкими и даже заниматься спортом. Эта операция часто используется для пожилых пациентов, которые могут не выдержать длительные операции.
Если операция пациента требует наличия внешнего калоприёмника, то он должен знать, как ухаживать за ним и стомой. Калоприёмники опорожняют или выбрасывают по мере необходимости. Орошаемая стома может помочь контролировать срок замены калоприёмника. Для предотвращения протечек устройство, которое соединяет стому с контейнером, должно заменяться каждые четыре – семь дней. Нужно также следить, чтобы не было раздражения стомы. Изменение её цвета, кровотечение или опухлость ─ знаки того, что нужно показаться врачу.
7. Удерживающая илеостомия: внутренний резервуар для отходов вместо наружного калоприёмника
ileum – подвздошная кишка, skin- level stoma – стома на уровне кожи, abdominal wall – передняя стенка брюшной полости, Kock pouch – резервуарная илеостома по Коку, catheter – катетер, reservoir – резервуар для отходов
Наименее распространенной операцией при язвенном колите является удерживающая (резервуарная) илеостомия по Коку. Это очень технически сложная операция, к которой иногда прибегают хирурги, если пациенту не показана подвздошно-резервуаро-анальная реконструкция (IPAA, см. выше) или он не хочет жить с внешним калоприёмником. Во время этой процедуры толстая и прямая кишки удаляются, а тонкий кишечник используется для создания резервуара с внутренней стороны брюшной стенки, удерживающего отходы, которые периодически будут дренироваться наружу через специальный катетер.
8. Прислушивайтесь к другому мнению
Если врач рекомендует вам операцию как способ лечения вашего язвенного колита, не постесняйтесь обратиться к другому врачу, чтобы услышать второе мнение по этому же вопросу. Собираясь лечиться от язвенного колита, выбирайте больницу с большим опытом успешного лечения заболеваний пищеварительной системы. Задавайте врачам следующие вопросы:
Варианты лечения?
Составляющие процедуры лечения?
Риски, восстановление, процент успеха?
Жизнь после операции?
9. Риски и осложнения после операции от язвенного колита
После операции наблюдайте за осложнениями. Если у вас появился любой из указанных ниже симптомов, немедленно обратитесь к врачу:
Инфекция или воспаление тонкокишечного резервуара. Признаки: диарея, повышенная частота стула, спастические боли в животе, лихорадка, боли в суставах. Лечение: антибиотики.
Закупорка или непроходимость кишечника. Признаки: судороги, тошнота, рвота. Лечение: внутривенное вливание и голодание, иногда хирургическая операция.
Сбой в работе тонкокишечного резервуара . Признаки: лихорадка, отёк, боль. Лечение: Хирургическая операция и постоянная илеостомия.
10. Запланированные и срочные операции при язвенном колите
Токсический мегаколон – опасное для жизни состояние при язвенном колите В большинстве случаев язвенного колита операция может быть запланирована на любую дату по вашему желанию. Если ваши симптомы терпимы, и вы хотите сократить риск осложнений, планируйте проведение операции на ту дату, которая вам подходит. Риски выше, если операция выполняется срочно в условиях чрезвычайной ситуации. Одной из причин для экстренной хирургической операции является токсический мегаколон. Это опасное для жизни состояние характеризуется разбуханием толстой кишки от быстро накапливающихся внутри газов и бактерий. Обращайтесь за медицинской помощью немедленно при возникновении лихорадки, боли в животе, вздутия и запора.
11. Жизнь после хирургической операции
Язвенный колит ─ серьёзное заболевание, при котором хирургическая операция не только решает проблему дефекации, но и спасает жизнь пациента. Однако перед операцией часто возникают тревожные вопросы о том, как она повлияет на вас и ваше тело. Если вас тревожит, что будет после операции, ищите психологическую поддержку до и после операции. До операции обсудите все вопросы с врачами, заранее обеспечьте себе постоперационную психологическую поддержку с опорой на членов семьи и друзей, расспросите тех, кто уже прошёл через операции по поводу язвенного колита. Ложась на операцию, вы должны быть уверены в том, что получили полную информацию, и всё будет хорошо.
Наш эксперт - доцент кафедры колопроктологии и эндоскопической хирургии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, кандидат медицинских наук Инна Тулина .
Неведомый и опасный
Это заболевание может развиваться постепенно, но часто возникает внезапно. Вдруг появляются тревожные симптомы: частый, от пяти до 15-20 раз в сутки, жидкий стул, с примесью крови, а порой и с выраженным кровотечением. У многих поднимается температура, резко снижается вес: пища в больном кишечнике усваивается плохо. Такое состояние может держаться несколько недель, а затем больной вроде бы идет на поправку. Но, увы, рано или поздно неспецифический язвенный колит снова заявляет о себе.
Почему развивается болезнь, медицине пока неизвестно. По каким-то причинам организм начинает воспринимать клетки внутренней выстилки кишечника как чужеродные и атакует их. Из-за этого возникает воспаление, внутри толстой кишки появляются язвы (они-то и кровоточат). Чаще всего в процесс вовлекается левая половина толстой кишки, но порой страдает она вся. В любом случае такое состояние чревато очень серьезными осложнениями, нередко - опасными для жизни.
От пенок до хирургии
Начинают с местных средств - лекарств, которые действуют в просвете кишечника и не попадают в кровь. Это могут быть таблетки или растворы для клизм с пенообразным составом, который обволакивает проблемные места и уменьшает воспаление. Если такая терапия не дает нужного эффекта, пациенту прописывают глюкокортикоидные гормоны. Чтобы купировать приступ, используют большие дозы этих лекарств, чтобы поддерживать нормальное состояние кишечника - меньшие, но постоянно.
К сожалению, и такое лечение не всегда дает результат. В этом случае выход только один - операция. Во время нее удаляют часть толстой кишки, в которой наблюдается воспаление, в тяжелых случаях убирать приходится ее всю.
Вся жизнь впереди
На протяжении многих лет после такого удаления на передней брюшной стенке хирурги формировали илеостому - отверстие, через которое опорожнялся кишечник. Качество жизни и психологическое состояние пациентов при этом очень страдало. Неспецифический язвенный колит поражает по большей части женщин, причем молодых, лет двадцати. Представьте: девушка мечтала выйти замуж, родить детей, у нее вся жизнь впереди…
Учитывая это, западные врачи в 70‑х годах прошлого века стали пытаться усовершенствовать данную операцию. Они специальным образом расширяли конец тонкой кишки и подшивали ее к анальному каналу, таким образом имитируя прямую кишку. Сейчас эту методику используют и в России, за несколько десятилетий она показала хорошие результаты. Кишечник после такой «перестройки» работает нормально. А пациенты чувствуют себя значительно комфортнее, ведь образ их тела не меняется. Многие девушки после операции родили детей, некоторые - даже естественным путем, без кесарева сечения.
Два вмешательства
Операция проводится в два этапа. На первом - удаляется толстая кишка, из тонкой формируется особый резервуар, который затем подшивается к анальному каналу. Чтобы «новая анатомия» заработала, ткани должны срастись, для этого нужно обеспечить им покой. Поэтому на передней брюшной стенке формируется временная илеостома. Месяц-полтора кишечник опорожняется через нее, а затем проводится вторая операция, и отверстие закрывается.
Раньше хирург, устраняя воспаление в кишечнике, был вынужден вскрывать брюшную полость. В последние десятилетия вмешательство стали проводить лапароскопически - через 4-5 проколов и небольшой разрез внизу живота. А не так давно появилась еще более щадящая методика однопортового доступа. На брюшной стенке хирург делает одно-единственное отверстие. Через него он проводит удаление , формирование «резервуара», а затем в этом же месте располагает илеостому. Когда на втором этапе ее закроют, у пациента останется лишь маленький рубчик.
Время на адаптацию
После такого лечения пациенту не нужны гормоны, ведь очаг воспаления удален, человек может быть в меру активным, может работать, создавать семью… Однако некоторые ограничения все же существуют.
В норме в толстой кишке находится множество бактерий, в тонкой - их набор меньше, у трети людей в начальной части тонкой кишки бактерий почти нет. Вынужденно оказавшись на месте толстой кишки, тонкая должна адаптироваться к своим новым обитателям. Среди них есть «помощники», которые улучшают переваривание пищи, а есть «вредители», способные привести к инфекции. Если это случилось, требуется терапия антибиотиками. К этому надо быть готовым.
Важно выстроить рацион питания. Теперь кишечник работает не так, как раньше. Пища быстрее проходит через него, из нее всасывается не вся влага. Поэтому стул имеет жидкий вид и появляется примерно через три часа после еды. Это нужно учитывать, чтобы позывы в туалет не заставали врасплох. Вдобавок придется принимать специальные препараты, которые позволяют восполнить дефицит воды в организме.
Все это накладывает отпечаток на образ жизни, однако прооперированные быстро привыкают и впервые после возникновения болезни начинают вести полноценную жизнь.
Мы уже рассказывали о том, в каких случаях при НЯК проводится операция и что может представлять собой данное хирургическое вмешательство.
Теперь отдельно рассмотрим другие важные вопросы:
- Что требуется сделать прежде, чем лечь на стол хирурга?
- Каких осложнений следует остерегаться?
Подготовка к операции при язвенном колите
Проходить специальную механическую подготовку могут лишь люди с относительно лёгким колитом, а также пациенты, переживающие стадию ремиссии НЯК (кишечник пациентов, у которых наблюдается сильная диарея или развивается тяжёлое осложнение, не подвергают испытанию слабительным).
Для очищения нижних отделов ЖКТ, как правило, используются лаваж-растворы на основе полиэтиленгликоль-электролитных смесей. Дозировка и порядок их приёма определяются врачом. Он же может назначить больному лекарства, нормализующие состояние — антибактериальные средства, глюкокортикоситероиды.
Тяжело больным обычно вводят препараты, восполняющие гиповолемию (уменьшение объёма циркулирующей крови) и дефицит белка .
Пациенту необходимо по возможности успокоиться, настроиться на операцию. Не следует паниковать. Да, после резекции придётся привыкать к некоторым бытовым сложностям, зато общее самочувствие улучшится, а риск развития смертельных осложнений снизится.
Возможные осложнения хирургического вмешательства при НЯК
Летальность после хирургического лечения неспецифического язвенного колита относительно невысока: после плановых операций она составляет примерно 2%, при хирургических вмешательствах по срочным показаниям (то есть, в случае развития опасных патологических процессов) — 4-5%.
Какие осложнения могут обнаружиться в процессе реабилитации?
Вот их перечень:
- спаечная кишечная непроходимость (возникает у 10% пациентов после илеостомоза);
- ретракция стом;
- медленное заживление ран и кровотечение;
- тромбозы и эмболии, ДВС-синдром (приобретённое нарушение свёртываемости крови);
- образование абсцессов в брюшной полости;
- мочекаменная болезнь;
- функциональное нарушение работы репродуктивной системы.
Почти гарантированно избежать некоторых последствий позволяет строгое соблюдение рекомендаций хирурга. Хороший эффект даёт ранняя медикаментозная стимуляция кишечника в сочетании с энтеральным питанием.
В определенном смысле осложнением могут считаться и вероятные психологические проблемы. Решить их помогают ассоциации илеостомированных больных и врачей стоматерапевтов.
Практика показывает, что неблагоприятный исход обычно оказывается следствием не операции как таковой, а предшествующего ей тяжёлого общего состояния больного.
Агорафобия-это тревожное состояние, которое затрагивает примерно 1,8 миллиона взрослых россиян. Эта фобия заставляет людей бояться и избегать ситуаций, из которых они не могут легко убежать. Они могли бояться многолюдных мест, ожидания в очереди или просто находиться вне своего дома. Агорафобия часто снижает качество жизни. Это может повлиять на работу, социальную сеть и повседневную жизнь. Люди...
Курение - вид бытовой наркомании, наиболее распространённая форма которой - никотинизм - курение табака. Про курение в обществе бытует очень много ложных данных. Мы неоднократно слышим даже такое: курение полезно, у каждого человека есть в теле никотин, потому что организм человека сам его вырабатывает…
Зависимость - навязчивая потребность в чем-либо. Зависимость, этот бич всегда будет актуальной проблемой при любом кризисе. О зависимости, как о любви все сказано, но каждый хочет совершить свою ошибку. Те, кто не хочет терять зависимость, теряются в поисках объяснений этого явления, чтобы как можно дольше продлевать свою зависимость. Видов зависимости набралось столько, сколько у человека желаний...
Стресс (от англ. stress — напряжение) — это общая реакция организма на сильное воздействие, природа которого может быть абсолютно разной от физического или психического воздействия до просто общего состояние нервной системы возникшей в следствие длительного воздействия этих или подобных им факторов. Природа может быть разной а итог всегда один. Длительное пребывание в стрессовом состоянии...
6707 0
Оперативные вмешательства при язвенном колите необходимы лишь 10% пациентов. Хирургический метод может быть радикальным В лечении язвенного колита, однако калечащий характер удаления толстой кишки, а также успехи консервативной терапии заставляют прибегать к операции по строгим показаниям, разделённым на три основные группы: неэффективность консервативной терапии, осложнения язвенного колита, рак на фоне язвенного колита.
Неэффективность консервативной терапии
У части больных прогрессирование воспалительных изменений не удаётся предотвратить медикаментозными средствами, в том числе гормональными (гормонорезистентная форма). Временным критерием ожидания эффекта консервативной терапии являются 2—3 нед после начала адекватной гормональной терапии. Выраженная интоксикация и кровопотеря приводят к истощению больного, глубоким метаболическим нарушениям, анемии, несут опасность развития септических осложнений. В этом случае принимают решение о необходимости операции.
Гормональная зависимость, т.е. стабилизация состояния больного только на высоких дозах стероидов и возникновение рецидива заболевания при снижении их, влечёт развитие тяжёлых побочных проявлений. Это обстоятельство также диктует необходимость операции, которая позволяет отменить глюкокортикоиды.
Осложнения язвенного колита
Кровотечение . Потеря крови через прямую кишку при язвенном колите обычно не бывает угрожающей. Однако в некоторых случаях кровопотеря принимает жизнеопасный характер и вынуждает принимать решение об операции, не дожидаясь эффекта от проводимой консервативной терапии. В этом случае важно объективно оценить количество крови, выделяемой больным с фекалиями, так как визуальная оценка не только самого пациента, но и врача обычно бывает неадекватна. Наиболее точным методом определения кровопотери является радиоизотопное исследование, которое с помощью метки эритроцитов больного изотопами хрома или технеция позволяет ежедневно оценивать количество эритроцитов в каловых массах. При кровопотере 100 мл в сутки и более показана срочная операция.
Токсическая дилатация толстой кишки возникает в результате прекращения перистальтических сокращений кишечной стенки, что приводит к накоплению в просвете кишечного содержимого и расширению ободочной кишки до критического диаметра (11 - 15 см). Грозным симптомом развития дилатации является внезапное урежение стула на фоне диареи, вздутие живота, а также болевой синдром и нарастание интоксикации. Простым, но информативным диагностическим приёмом является динамическая обзорная рентгенография органов брюшной полости, при которой отмечают увеличение пневматоза ободочной кишки, расширение её до II (9-11 см) и III (11 -15 см) степеней. При обнаружении I степени дилатации (6-9 см) проводят попытку эндоскопической декомпрессии (эвакуация содержимого кишки через колоноскоп). Сохранение 1 степени дилатации, а также её нарастание являются показанием к экстренному оперативному вмешательству.
Перфорация толстой кишки обычно происходит на фоне нарастающей токсической дилатации при отказе от своевременной операции или на фоне некротических изменений стенки кишки при тяжёлом трансмуральном поражении. Важно иметь в виду, что при интенсивной гормональной терапии, введении антибиотиков, спазмолитиков и анальгетиков у пациентов отсутствует классическая картина «острого живота», поэтому своевременный диагноз поставить бывает очень сложно. Вновь помогает рентгенологическое обследование, при котором отмечают появление свободного газа в брюшной полости. Успех операции напрямую зависит от своевременности установления диагноза и длительности перитонита.
Рак на фоне язвенного колита
В популяции больных с язвенным колитом рак толстой кишки встречается достоверно чаще, особенно при длительности заболевания язвенным колитом более 10 лет. Неблагоприятными особенностями подобного поражения являются злокачественные малодифференцированные формы, множественное и быстрое метастазирование, обширность поражения толстой кишки опухолью. При язвенном колите встречается так называемая «тотальная» форма рака толстой кишки, когда внутристеночный рост опухоли при гистологическом исследовании находят во всех отделах, в то время как визуально кишка может оставаться неизменённой. Основной метод вторичной профилактики рака при язвенном колите - ежегодная диспансеризация больных с множественной биопсией слизистой оболочки толстой кишки, даже при отсутствии визуальных изменений.
Выбор хирургического вмешательства
Операцией выбора при хирургическом лечении язвенного колита является субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеостомы и сигмостомы (рис. 1). В этом случае проводят интенсивное лечение сохранённого сегмента толстой кишки в послеоперационном периоде - гормоны в микроклизмах и свечах, месалазин местно, метронидазол, санация кишки антисептическими и вяжущими растворами. Вариантом резекции может быть колэктомия по типу операции Гартмана, если, например, перфорация произошла в дистальном отделе сигмовидной кишки или сигмовидная кишка явилась источником кровотечения.
Рис. 1. Субтотальная резекция ободочной кишки (удаляемая часть кишки заштрихована) с формированием илио- и сигмостомы при язвенном колите.
В отдалённом послеоперационном периоде в сроки от 6 мес до 2-3 лет решают вопрос о втором этапе оперативного лечения. При отсутствии рецидивов язвенного колита в отключённой прямой кишке выполняют формирование илеоректального анастомоза. При развитии стриктуры прямой кишки появляется необходимость в её удалении - брюшно-анальной резекции сохранённых отделов сигмовидной и прямой кишок. Реконструктивный этап в этом случае может заключаться либо в формировании резервуара из тонкой кишки либо в наложении илеоанального анастомоза с превентивной илеостомой. Превентивную илеостому закрывают после заживления анастомоза через 1-6 мес.
Одномоментную колэктомию с брюшно-анальной резекцией прямой кишки применяют при массивном кишечном кровотечении, когда источником кровопотери является прямая кишка.
Среднетяжёлое течение язвенного колита на фоне удовлетворительного состояния больного также может быть поводом для операции, если заболевание принимает гормонозависимую форму. В этом случае возможно выполнение одномоментной операции с реконструктивным этапом: колэктомия с формированием илеоректального анастомоза либо колэктомия и брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием илеорезервуара и наложением илеоанального анастомоза с превентивной илеостомой.
При развитии рака ободочной кишки на фоне язвенного колита также применяют колэктомию, комбинированную с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, а при локализации опухоли в прямой кишке - колэктомию, комбинированную с брюшно-промежностной экстирпацией прямой кишки. Операцию при раке обычно завершают формированием постоянной одноствольной илеостомы.
Послеоперационные осложнения
Тяжёлое исходное состояние большинства больных перед операцией сказывается на течении послеоперационного периода, развитии послеоперационных осложнений (8-10%) и летальности (1,5-2%). Осложнения (эвентрация, несостоятельность швов илеостомы) часто связаны с плохой регенерацией тканей у ослабленных пациентов, наблюдаются также серозный перитонит, экссудативный плеврит как проявления полисерозита, абсцессы брюшной полости, дисфункция илеостомы, пневмония. Особенно важна активная тактика хирурга при осложнениях на фоне отсутствия резистентности у больного.
Прогноз после хирургического лечения
При своевременном выполнении операции, динамическом наблюдении прогноз благоприятен. Необходимы ежегодный контроль в случае сохранения прямой кишки, биопсия и мониторинг малигнизации. Большинство пациентов длительно нетрудоспособны (нуждаются в инвалидности).
Савельев В.С.
Хирургические болезни
