Лечение мочеиспускательного канала у женщин. Уретрит у женщин: признаки, причины и лечение

Мочеиспускательный канал (urethra) предназначен для периодического выведения мочи из мочевого пузыря и выталкивания семени (у мужчин).

Мужской мочеиспускательный канал представляет собой мягкую эластичную трубку длиной 16-20 см. Он берет начало от внутреннего отверстия мочевого пузыря и доходит до наружного отверстия мочеиспускательного канала, которое расположено на головке полового члена.

Мужской мочеиспускательный канал делится на три части: предстательную, перепончатую и губчатую. Предстательная часть находится внутри простаты и имеет длину около 3 см. На ее задней стенке расположено продольное возвышение - гребень мочеиспускательного канала. Наиболее выступающая часть этого гребня называется семенным холмиком или семенным бугорком, на верхушке которого находится небольшое углубление - предстательная маточка. По сторонам от предстательной маточки открываются устья семявыбрасывающих протоков, а также отверстия выводных протоков предстательной железы.

Перепончатая часть начинается от верхушки предстательной железы и достигает луковицы полового члена; длина ее составляет 1,5 см. В этом месте канал проходит через мочеполовую диафрагму, где вокруг него за счет концент-рическ лх пучков поперечнополосатых мышечных волокон образуется произвольный сфинктер мочеиспускательного канала.

Губчатая часть - самая длинная (около 15 см) часть мочеиспускательного канала, которая проходит внутри губчатого тела полового члена.

Слизистая оболочка предстательной и перепончатой частей канала выстлана многорядным цилиндрическим эпителием, губчатой части - однослойным цилиндрическим, а в области головки полового члена - многослойным плоским эпителием.

Женский мочеиспускательный канал шире мужского и значительно короче; он представляет собой трубку длиной 3,0-3,5 см, шириной 8-12 мм, открывающуюся в преддверие влагалища. Его функция - выделение мочи.

Как у мужчин, так и у женщин при прохождении мочеиспускательного канала через мочеполовую диафрагму имеется наружный сфинктер, который подчиняется сознанию человека. Внутренний (непроизвольный) сфинктер расположен вокруг внутреннего отверстия мочеиспускательного канала и образован круговым мышечным слоем.

Слизистая оболочка женского мочеиспускательного канала на поверхности имеет продольные складки и углубления - лакуны мочеиспускательного канала, а в толще слизистой оболочки расположены железы мочеиспускательного канала. Особенно развита складка на задней стенке мочеиспускательного канала. Мышечная оболочка состоит из наружных круговых и внутренних продольных слоев.

Физиология почек

Мочеобразование состоит из трех процессов: фильтрации, реабсорбции (обратное всасывание) и канальцевой секреции.

Образование мочи в почке начинается с ультрафильтрации плазмы крови в месте соприкосновения сосудистого клубочка и капсулы нефрона (боуменова капсула, капсула Шумлянского-Боумена) в результате разности давления крови. Из капилляров клубочка вода, соли, глюкоза и другие компоненты крови попадают в полость капсулы. Так образуется клубочковый фильтрат (в нем отсутствуют форменные элементы крови и белки). Через почку за 1 мин проходит около 1200 мл крови, что составляет 25 % всей выбрасываемой сердцем крови. Переход жидкости из клубочка в капсулу за 1 мин называется скоростью клубочковой фильтрации. В норме у мужчин в обеих почках скорость клубочковой фильтрации составляет 125 мл/мин, у женщин - 110 мл/мин, или 150-180 л в сутки. Это первичная моча.

Из капсулы первичная моча поступает в извитые канальцы, где происходит процесс реабсорбции (обратное всасывание) жидкости и находящихся в ней компонентов (глюкозы, солей и др.). Так, в почках человека из каждых 125 л фильтрата назад всасывается 124 л. В результате из 180 л первичной мочи образуется только 1,5-1,8 л конечной. Некоторые конечные продукты обмена (креатинин, мочевая кислота, сульфаты) всасываются слабо и проникают из просвета канальца в окружающие капилляры путем диффузии. Кроме того, клетки почечных канальцев в результате активного переноса выводят достаточное количество ненужных веществ из крови в фильтрат. Этот процесс называется канальцевой секрецией и является единственным способом концентрирования мочи. Падение артериального давления может привести к прекращению фильтрации и образования мочи.

Регуляция мочеобразования осуществляется нервно-гуморальным путем. Нервная система и гормоны регулируют просвет почечных сосудов, поддерживают до определенной величины кровяное давление, способствуют нормальному мочеобразованию.

Гормоны гипофиза оказывают прямое влияние на мочеобразование. Соматотропный и тиреотропный гормоны повышают диурез, а антидиуретический гормон снижает мочеобразование (стимулирует процесс реабсорбции в канальцах). Недостаточное количество антидиуретического гормона вызывает несахарный диабет.

Акт мочеиспускания является сложным рефлекторным процессом и происходит периодически. В наполненном мочевом пузыре моча оказывает давление на его стенки и раздражает механорецепторы слизистой оболочки. Возникшие импульсы по афферентным нервам поступают в головной мозг, из которого импульсы по эфферентным нервам возвращаются в мышечный слой мочевого пузыря и его сфинктера; при сокращении мышц пузыря моча через уретру выделяется наружу.

Рефлекторный центр мочеиспускания расположен на уровне II и IV крестцовых сегментов спинного мозга и находится под влиянием вышележащих отделов головного мозга - тормозные влияния исходят из коры головного мозга и среднего мозга, возбуждающие - из варолиева моста и заднего гипоталамуса. Корковые влияния, обеспечивающие импульс к произвольному акту мочеиспускания, вызывают сокращение мышц мочевого пузыря, в нем возрастает внутреннее давление. Происходит открытие шейки мочевого пузыря, расширение и укорочение задней уретры, расслабление сфинктера. Вследствие сокращения мышц пузыря давление в нем увеличивается, а в уретре уменьшается, что вызывает переход мочевого пузыря в фазу опорожнения и удаления по мочеиспускательному каналу мочи наружу.

Суточное количество мочи (диурез) у взрослого человека в норме составляет 1,2-1,8 л и зависит от поступившей в организм жидкости, окружающей температуры и других факторов. Цвет нормальной мочи соломенно-желтый и чаще всего зависит от ее относительной плотности. Реакция мочи слабокислая, относительная плотность 1,010- 1,025. В моче содержится 95 % воды, 5 % твердых веществ, основную часть которых составляют мочевина - 2 %, мочевая кислота -- 0,05 %, креатинин - 0,075 %. В суточной моче содержится около 25-30 г мочевины и 15-25 г неорганических солей, а также солей натрия и калия. В моче обнаруживаются только следы глюкозы.

Уретрит чаще всего классифицируется на гонококковый и не гонококковый уретриты. Выход уретры у женщины расположен между клитором и входом во влагалище и проходит от внутреннего отверстия уретры до внешнего.

Трасса женской уретры, скрыта в толще тканей малого таза и, соответственно, не обладает подвижностью мужской. Одно сужение находится у внутреннего его отверстия, другое - при прохождении уретры через мочеполовую диафрагму, третье - у наружного отверстия уретры.

Это прямая трубка, расположенная спереди от влагалища и открывающаяся в преддверии влагалища, строение которой аналогично перепончатой части мочеиспускательного канала мужчин. В отличие от мужской, женская эякуляция не является постоянным завершением активной фазы полового акта и испытывается не всеми женщинами. Уретра у мужчин и женщин может иметь заболевания и повреждения, совместные с таковыми у окружающих тканей как собственно мочевыделительной, так и репродуктивной системы.

Где находится уретра у женщин и ее строение

Уретра, или иначе мочеиспускательный канал, представляет собой орган мочевыделительной системы в виде трубки, посредством которой моча выводится из мочевого пузыря наружу. Длина уретры у женщин значительно меньше, чем у мужчин.

У здоровой взрослой женщины микрофлора уретры представлена преимущественно лактобациллами, а также эпидермальными и сапрофитными стафилококками. В женской уретре могут присутствовать бифидобактерии (до 10%) и пептострептококки (до 5%). Данный набор микроорганизмов еще называют флорой Додерлейна.

Обычно уретрит, протекающий в острой форме, сочетается с эндоцервицитом и кольпитом. Это заболевание лечится химиопрепаратами и антибиотиками, а также вливаниями лекарственных растворов в уретру. С выпадением уретры, которое представляет собой выпячивание слизистой канала наружу. У женщин это заболевание встречается чаще всего в пожилом возрасте и может сочетаться с опущением влагалища.

Уретрит у женщин: симптомы, лечение и профилактика заболевания

С парауретральными кистами, представляющими собой заполненные жидкостью железы, находящиеся рядом с наружным отделом уретры, и выглядящие как выпячивание передней стенки влагалища. Женщина вполне может не почувствовать, что у нее воспалилась уретра, ведь в одном месте сосредоточены и органы половой системы, и мочевыводящей. Как отличить уретрит от других женских воспалений - рассмотрим симптомы заболевания.

Заболевания уретры

Уретрит – воспаление мочеиспускательного канала, сопровождаясь жжением, болью или резью при мочеиспускании. Мочекаменная болезнь.Постоянно образующиеся кристаллы в почках могут выделяться с мочой, тем самым нанося различные травмы в мочеиспускательном канале и вызывая симптомы уретрита.

Следует отметить, что у женщин менее короткий мочеиспускательный канал, что способствует более слабым проявлениям уретрита, нежели у мужчин. Поэтому в некоторых случаях уретрит может протекать бессимптомно, либо с незначительными признаками, которым зачастую женщины не придают особого внимания. В большинстве случаев, у женщин, симптомы могут вовсе не проявляться, что значительно уменьшает шанс обнаружения уретрита и его лечения. Практически все виды можно условно разделить на 2 категории: инфекционный уретрит и не инфекционный.

Данная форма уретрита пожалуй самая интересная и менее изученная. В большинстве случаев, лечение уретрита у женщин ограничивается курсом антибиотиков, которые активно борются с возбудителем заболевания, который был найден при посеве. Уретрит будет возвращаться вновь и вновь до тех пор, пока не прекратится заражение мочеиспускательного канала определенными микроорганизмами из влагалища.

При длительном лечении и воспалении уретры, зачастую страдает иммунитет, как всего организма в целом, так и стенки мочеиспускательного канала. Прибегают к данному методу, потому что считают, что при сложных хронических формах уретрита проявляются изменения слизистой части уретры, которые носят необратимый характер. Важно! Предрасполагающие факторы уретрита встречаются в жизни каждой женщины, с той или иной частотой.

Предстательная часть уретры имеет длину от 0,5 до 1,5 см и колеблется в зависимости от наполненности мочевого пузыря. Перепончатая часть уретры узкая и имеет длину от 1 до 2 см и располагается в глубокой сумке промежности. Данный изгиб образуется в месте перехода перепончатой части уретры сверху вниз в пещеристую часть, он выгнут вниз и огибает снизу лобковый симфиз, его вогнутость обращена кверху и кпереди.

Диаметр просвета уретры мужчины имеет разные размеры на всем протяжении. Расширение частей уретры также присутствуют, а именно - в предстательной и луковичной частях уретры, а также на выходе уретры - у её отверстия. Иннервация мужской уретры афферентная и эфферентная симпатическая.

Симптомы воспаление уретры

Женская уретра намного короче мужской, имеет длину от 4,8 до 5,1 см. Это связано с особенностями строения наружных половых органов мужчины и женщины. Наиболее распространенным заболеванием мочеиспускательного канала является уретрит.

К другим наиболее явным симптомам уретрита относят выделения из уретры. При это уретрит у женщин, а соответственно и наличие инфекции, иногда трудно диагностировать, поскольку у женщин выделений может и не быть, однако могут иметь место симптомы дизурии. Диагностика уретрита заключается в обнаружении признаков воспаления при осмотре наружного отверстия уретры, а также мочеполовых органов.

Уретрит у женщин, независимо от формы течения этого заболевания (острой и хронической), представляет собой воспалительный процесс, поражающий слизистую оболочку мочеиспускательного канала. У мужчины уретра гораздо длиннее, имеет несколько физиологических изгибов и сужений, поэтому воспалительный процесс может практически беспрепятственно развиваться.

Самым частым вариантом специфического уретрита у женщин и мужчин остается воспаление слизистой оболочки мочеиспускательного канала на фоне гонореи. Критерием успешности лечения становится нормализации состояния и лабораторных показателей (бакпосев мазка со слизистой уретры). Уретрит у мужчин Уретрит – это заболевание, вызывающее воспаление мочеиспускательного канала, по которому моча и выводится из организма человека наружу. Цистит у женщин Цистит - воспаление мочевого пузыря, вызываемое микробами, бактериями и вирусами.

Воспаление мочеиспускательного канала иначе называется уретритом и проявляется у женщин дискомфортом, жжением и резями в уретре. Женская уретра выполняет функции для эвакуации мочи из мочевого пузыря. Условно у мужской уретры существует три части: предстательная (другое название простатическая), перепончатая и губчатая (другие названия - пещеристая и спонгиозная).

Уретрит - воспалительное заболевание, локализованное в слизистой уретры (мочеиспускательного канала). Заболевание одинаково широко распространено как у мужчин, так и женщин, однако у женщин оно гораздо реже диагностируется изолированно от другой воспалительной патологии мочевой системы.

Опасность поздней диагностики уретрита у женщин заключается в возможности восходящего инфицирования мочевых органов и переход воспаления в хроническую рецидивирующую форму.

Уретрит у женщин, более чем в половине случаев, сочетается с явлениями цистита и вызван наличием инфекции половых путей. Провести дифференциальную диагностику и отделить симптомы цистита и уретрита у женщин друг от друга, основываясь исключительно на клинических данных практически невозможно.

Показать всё

1. Особенности развития уретрита у женщин

Так как в основе заболевания лежит развитие воспаления именно в стенке уретры, то ее анатомические особенности лежат в основе клинической картины патологии.

Клинические проявления и симптомы уретрита у женщин, как правило, менее выражены, чем у мужчин. Связано это с тем, что уретра у женщин имеет меньшую длину (примерно 1-2 см) и большую ширину.

Это создает хорошие условия для миграции возбудителей из мочеиспускательного канала женщины и размножение их в вышележащих отделах мочевого тракта, тогда как в самой уретре условия для их прикрепления и размножения не особо благоприятны (быстрый ток мочи, отсутствие анатомических изгибов и значимых сужений).

Рисунок 1 - Где находится отверстие уретры у женщин

Даже при развитии выраженного воспаления, при значительной отечности слизистой оболочки, что случается нечасто, уретрит у женщин не сопровождается нарушением оттока мочи.

У мужчин все в точности наоборот, уретра длинная, узкая и имеет несколько анатомически значимых изгибов и сужений.

Перечисленные анатомические особенности позволяет патогенным возбудителям закрепляться и размножаться, локализуясь именно в уретральной слизистой, без значимой миграции в вышележащие отделы.

В связи с вышеуказанным, симптомы уретрита у женщин стерты, маскируются или сочетаются с клиникой острого цистита, тогда как воспаление уретры у мужчин имеет яркую и специфическую клиническую картину.

2. Классификация

В зависимости от типа возбудителя, вызывающего воспалительную реакцию, все виды уретритов можно условно поделить на два типа – неспецифические и специфические.

Этиологическим фактором специфических уретритов являются половые инфекции (ЗППП) .

Среди патологий данной группы:

Гонорейный уретрит – вызван специфическим возбудителем Neisseria gonorrhoeae. Заболевание имеет специфическую клиническую картину, особенностью которой являются беловато-гнойные уретральные и вагинальные выделения.

У женщин заболевание может протекать стерто, что делает их опасными в качестве переносчика инфекции. Гонококковый уретрит является одним из наиболее изученных видов уретритов, связанных с половыми инфекциями, что позволило все другие виды специфического поражения уретры вынести в отдельную группу – негонококковые;

Хламидийный уретрит – вызван , которая является одной из наиболее часто встречающейся форм ЗППП.

Часто на первом месте при симптомы воспаления именно половых органов (вагинит, сальпингит, эндометрит, оофорит и т.д), в то время как проявления уретрита выражены слабо.

При отсутствии своевременного лечения к симптомам уретрита и поражения половых органов могут присоединяться поражение суставов и глаз.

Микоплазменный и уреаплазменный уретриты – вызваны M.hominis или genitalium, U. urealyticum. Клиническая картина стерта, явления выражены слабо, с чем связаны трудности проведения диагностики и лечения данного состояния.
Трихомонадный уретрит – вызван . Помимо уретры поражают влагалищную слизистую и железы преддверия влагалища, что обеспечивает яркую клиническую картину инфекции с болями при мочеиспускании, зудом влагалища и желтыми пенистыми вагинальными выделениями.

Если по итогам проведенного обследования ИППП не были выявлены, то уретрит называют неспецифическим. В основе неспецифических уретритов лежит активное размножение в уретральном просвете патогенной и условно-патогенной флоры, такой как стафилококки, стрептококки, гарднереллы, грибы рода кандида и кишечные палочки.

Данный тип заболевания чаще всего развивается в связи с половым контактом, при котором происходит активный заброс перечисленных микроорганизмов в мочеиспускательный канал.

Предрасполагающими факторами являются расположение уретры близко к влагалищу, наличие бактериального вагиноза, нарушения углеводного обмена и снижение местного иммунитета.

Наиболее частый вид неспецифического уретрита у женщин именно посткоитальный (связанный с проведением полового акта). В 50-60% случае описываемая патология протекает под маской хронического рецидивирующего цистита, что создает определенные трудности диагностики и терапии.

Т.И. Деревянко предполагает, что основной причиной развития посткоитального уретрита и цистита у женщин является именно аномальное строение и расположение уретры – нахождение ее возле преддверия влагалища или по передней его стенке.

Все перечисленное создает благоприятную среду для миграции влагалищной микрофлоры через меатус (наружное уретральное отверстие) в уретру, а далее на слизистую мочевого пузыря.

У подавляющего большинства женщин дебют уретрита и цистита совпадает именно с началом половой активности, а обострения так или иначе связаны с половыми актами.

Однако последние проведенные исследования позволили выяснить, что данный вид воспаления уретры в 60% случаев может быть ассоциирован с приходящей микоплазменной или хламидийной инфекцией, что делает неэффективным стандартные терапевтические схемы и приводит развитию хронического уретрита.

3. Предрасполагающие факторы

Как было представлено выше, этиологическим фактором развития воспаления в мочеиспускательном канале является инфекционный агент, однако выраженность воспалительной реакции зависит не только от типа возбудителя, но и от общего состояния макроорганизма.

Факторами, предрасполагающими к развитию и прогрессированию инфекционного процесса являются:

1 Систематические (даже кратковременные) переохлаждения, особенно локальные.
2 Нарушения микробиоценоза во влагалище, снижение уровня функционирующих лактобактерий, а также разрастание патогенной и условно-патогенной флоры.
3 Прием гормональных контрацептивов.
4 Нарушение обмена углеводов, что приводит к снижению как местного, так и общего иммунитета, и создает более позитивную среду для размножения бактерий.
Несоблюдение личной гигиены, подмывания в направлении от ануса к влагалищу, увлечение частыми спринцеваниями;
нарушение работы местного и общего иммунитета.
6 Низкобелковое питание, гипо- и авитаминозы.
7 Случайные половые связи, отсутствие половой культуры, пренебрежение барьерной контрацепцией.
8 Наличие подтвержденной мочекаменной болезни, что приводит к постоянному травмированию поверхности слизистой оболочки проходящим «песком» и формированию хронического неспецифического воспалительного процесса.
9 Нарушение рН мочи, являющегося одним из основных защитных факторов, препятствующим размножению патогенных бактерий.
10 Употребление в пищу большого количества сладкого, острого, маринадов, что вызывает раздражение стенок мочевого пузыря и уретры.
11 Недостаточный питьевой режим, редкие мочеиспускания, потребность постоянно «терпеть», приводящие к не достаточно частому вымыванию бактерий со стенок уретры.

4. Основные симптомы

Симптомы уретрита у женщин, особенно неспецифического, обычно слабо выражены и долгое время могут оставаться незамеченными.

Уретрит у женщин практически никогда не протекает изолированно только с поражением уретрального канала. При специфической инфекции симптомы уретрита у женщин сочетаются с симптомами вагинита, эндометрита, сальпингита или бартолинита. При неспецифической – с признаками острого цистита.

Больных беспокоят боли и рези при мочеиспускании, зуд и жжение в уретре или в области промежности, дискомфорт и боль в уретре. Больных беспокоят учащение мочеиспускания, ложные позывы к отделению мочи.

При осмотре можно заметить покраснение меатуса, возможны выделения из уретры. Выделения из уретры у женщины чаще наблюдаются при специфической инфекции. При специфическом уретрите можно также выявить покраснение половых губ, аномальные выделения из влагалища и следы расчесов на половых органах.

Заболевание протекает циклично с периодами обострения и ремиссии, иногда симптомы могут пропадать вовсе. Даже при большом объеме поражения уретрального канала женщина долгое время может чувствовать себя относительно здоровой, пока воспаление затронет стенки мочевого пузыря.

Каждое очередное обострение обычно захватывает все большие объемы слизистой оболочки уретры, заболевание неуклонно прогрессирует.

К осложнениям патологии относят развитие восходящего цистита и пиелонефрита. Системная реакция организма на воспаление, как правило, отсутствует.

В связи со скудной и малоспецифической клинической картиной патологии дифференциальная диагностика уретрита или цистита у женщин может быть затруднена.

Отличительными признаками уретрита у женщин служат:

1 Жжение и боли в течение всего акта мочеиспускания, тогда как при цистите наблюдается усиление жжение в конце.
2 Рези могут продолжаться несколько минут после окончания мочеиспускания.
3 Обязателен отек и покраснение области наружного уретрального отверстия при осмотре.
4 В пользу уретрита говорит наличие у женщины выделений из мочевого канала, зуд области уретры, влагалища и половых органов.
5 При наличии влагалищных выделений, следует заподозрить уретрит, обусловленный половой инфекцией.

5. Диагностика

Основная задача диагностики уретрита – идентификация возбудителя инфекции (выявление этиологического фактора), что полностью определяет дальнейшее ведение пациента. Так как существует два вида уретритов, один из которых вызван половой инфекцией, а другой неспецифической патогенной флорой, определение возбудителя крайне важно для выбора схемы лечения больного.

Для постановки диагноза уретрита используются:

1 Исследования мочи ( , бакпосев мочи на определение чувствительности к антибиотикам);
2 Забор мазков из уретрального канала и влагалища с дальнейшим бактериологическим и микроскопическим исследованием;
3 Уретроскопия – эндоскопической инвазивный метод исследования, позволяющий визуально определить степень морфологических изменений уретры. У женщин практически не проводится.

В может определяться повышенное количество лейкоцитов и слущенного эпителия, а также бактериурия различной степени выраженности.

При необходимости возможно проведение трехстаканной пробы мочи, где наибольшее количество эпителиальных клеток и лейкоцитов будет наблюдаться в первой порции.

Необходимо помнить, что метод трехстаканной пробы является низко чувствительным и напрямую зависит от правильного сбора материала для исследования.

При обнаружений отклонений общего анализа мочи от нормы, особенно при наличии массивной бактериурии, показано проведение бакпосева мочи с дальнейшим определением чувствительности возбудителя к антибиотикам.

5.1. Исследование вагинальных и уретральных мазков

Одним из самых точных методов диагностики уретрита является забор специфических мазков с помощью специальной уретральной щеточки, слегка слущивающей поверхностный эпителий мочеиспускательного канала.

Высокая точность метода связана с тем, что забор материала происходит непосредственно с очага воспаления, а исследование слущенных частиц эпителия позволяет обнаружить в мазке микоплазм и уреаплазм, обитающих внутриклеточно.

Существует несколько типов уретральных мазков, которые обязательно дублируются мазками из влагалища:

1 Общий мазок для проведения визуального микроскопического исследования. Сбор материала производят из уретры и влагалища.Описываемый метод позволяет оценить состояние влагалищной микрофлоры, уровень лейкоцитов и зрительно обнаружить таких возбудителей как гонококки, трихомонады, гарднереллы и грибки рода кандида. Минусом метода является его низкая чувствительность (40%).
2 Мазок из уретры и влагалища для проведения бактериологического исследования (посева) и диагностики половых инфекций методом ПЦР.

Необходимо строго следить за соблюдением всех правил забора и транспортировки материала, так как возбудители половых инфекций очень чувствительны к ультрафиолетовому облучению, колебаниям температуры и высыханию, что может привести к ложноотрицательным результатам.

Правила забора мазков из уретры :

1 За 12 часов от предполагаемого забора исследуемого материала рекомендуется ограничить половую жизнь;
2 Исследование следует провести до начала антибактериальной терапии;
3 Перед забором материала рекомендуется не мочиться 2-3 часа, чтобы не смыть патогенные микроорганизмы, выделения из мочеиспускательного канала.

6. Лечение специфических уретритов

Выбор схемы лечения специфического уретрита у женщин напрямую зависит от вида возбудителя, его вызвавшего. Антибактериальная терапия включает в себя назначение следующих препаратов:

1 Антибиотиком выбора при гонококковом уретрите является цефтриаксон 250 мг однократно в/м (А). Альтернатива – цефиксим 400 мг 1 раз внутрь, спектиномицин 2 г в/м однократно;
2 Хламидийный уретрит – антибиотик первой линии - азитромицин 1,0 г. однократно. Альтернативные препараты – доксициклин 100 мг 2 р/с или джозамицин 500-1000 мг 2 р/с 7 дней;
3 Микоплазменный и уреаплазменный уретриты – для лечения используются препараты: доксициклин 100 мг 2 р/с, офлоксацин 300 мг 3 р/с, джозамицин 500 мг 3 р/с в течение 7-10 дней;
4 Уретрит трихомонадной этиологии – средство первой линии метронидазол 500 мг 2 р/с (А), орнидазол 500 мг 2 р/с (В), тинидазол 500 мг 2 р/с 5 дней. Альтернативные средства – метронидазол 2,0, орнидазол 1,5 или тинидазол 2,0 однократно.

Обязательно назначается лечение половому партнеру, даже при отсутствии у него признаков воспаления, для исключения реинфекции. После завершения антибактериальной терапии обязателен контроль ее эффективности и контроль эрадикации возбудителя.

7. Терапия неспецифического уретрита

При отсутствии ЗППП выбор схемы лечения уретрита у женщин зависит от выраженности клинической картины воспаления и чувствительности возбудителя к антимикробной терапии.

1 Препарат первого ряда - фосфомицин (перорально в виде пакетов, 3,0 грамма однократно).
2 Альтернативными препаратами являются нитроксолин, азитромицин, офлоксацин, ципрофлоксацин (таблетки и другие пероральные формы) в стандартных дозировках на протяжении 3-5 дней. Перед назначением данных средств желательно определение к ним чувствительности возбудителей.
3 Грибковое поражение уретры с белыми выделениями из мочеиспускательного канала (уретральный кандидоз) устраняется путем приема флуконазола (Флюкостат), итраконазола (Орунгал, Орунгамин), кетоконазола, натамицина (Пимафуцин). Следует помнить, что наличие грибковой инфекции может указывать на снижение общего иммунитета, дисбиоз кишечника и влагалища.

В дополнение к лекарственной терапии назначается диета. Желательно снизить употребление острых, кислых и соленых продуктов, а также выпивать в течение суток не менее 1,5 литров воды.

Для усиления клинического эффекта при воспалении уретры возможно применение травяных сборов и ягод с мочегонными свойствами (брусника, клюква), а также растительных уроантисептиков (Канефрон, Цистон, Фитолизин и др).

МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ (син. уретра ) - выводной проток мочевого пузыря, по к-рому моча выводится из организма наружу.

Эмбриология

Анатомия и гистология

Длина М. к. у мужчин может достигать 23 см, он служит также для выведения семени. М. к. (рис. 1) начинается на дне мочевого пузыря (см.) внутренним отверстием и заканчивается на головке полового члена (см.) наружным отверстием (ostium urethrae ext.). М. к. проходит через различные образования, поэтому в нем выделяют три части: предстательную (pars prostatica), перепончатую (pars membranacea) и губчатую (pars spongiosa). Ближайшая к мочевому пузырю предстательная часть проходит через предстательную железу и является наиболее широким и растянутым участком М. к.; длина ее ок. 3-4 см. На задней стенке находится небольшое срединное возвышение - семенной холмик (бугорок). Стенка этой части М. к. состоит из слизистой и мышечной оболочек. Слизистая оболочка в нерастянутом канале образует продольные складки толщиной от 0,35 до 0,45 мм каждая. Мышечная оболочка находится в тесной связи с мускулатурой предстательной железы и мочевого пузыря. Благодаря тонусу мускулатуры стенки канала прилегают одна к другой, и просвет канала представляет собой узкую щель.

Перепончатая часть - участок М. к. от верхушки предстательной железы до луковицы полового члена. Длина ее ок. 1,5-2 см. Эта часть уретры представляет собой самый узкий и наименее растяжимый участок канала, что необходимо учитывать при введении катетера. Перепончатая часть окружена поперечнополосатыми мышечными пучками произвольного сфинктера (m. sphincter urethrae). Проходя под дугою лобковых костей, она отстоит от них на 2 см; в этом пространстве проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы полового члена. Толщина стенки перепончатой части ок. 2 мм. Предстательная и перепончатая части образуют укрепленную часть М. к., губчатая - подвижную, свисающую, часть его. Границей между ними является связка, подвешивающая половой член.

Губчатая часть М. к. длиной ок. 17-20 см находится внутри губчатого тела, сращенного с пещеристыми телами полового члена. В начальную часть ее открываются большое количество протоков желез слизистой оболочки М. к. и протоки бульбоуретральных желез (см. Луковично-уретральные железы). Самая дистальная часть М. к.- ладьевидная ямка (fossa navicularis) - длиной ок. 1 см, имеет гроздеобразные слизистые железы (gll. urethrales), или железы Литтре; они встречаются также по всему протяжению М. к. Слизистая оболочка М. к. в губчатой части лишена подслизистого слоя, т. е. непосредственно покрывает слой пещеристой ткани М. к. В перепончатой части слизистая оболочка пронизана мышечными клетками. В предстательной части эпителий слизистой оболочки продолжается в эпителий протоков и железистых ходов предстательной железы. В предстательной части и на нижней стенке М. к. имеется пузырный эпителий переходного типа, в перепончатой части - многорядный призматический эпителий, в начале губчатой части - однослойный призматический, а дистальнее впадения протоков бульбоуретральных желез - многорядный призматический и в ладьевидной ямке - многослойный плоский эпителий. В мышечной оболочке М. к. различают продольный и круговой слои. М. к. у мужчин на своем протяжении образует две кривизны: первую, выгнутую вниз, огибающую сращение лобковых костей, и вторую, выгнутую кверху и к корню полового члена.

Женский М. к. - urethra feminina - (см. цветн. рис. 2) проходит короткое расстояние от внутреннего отверстия М. к. до наружного отверстия под клитором между половыми губами. Длина его от 2,5 до 4 см. Наружное отверстие уретры у входа в преддверие влагалища окружено валикообразными краями. М. к. проходит по передней стенке влагалища, направляясь сверху вниз и кпереди под лобковыми костями. Слизистая оболочка образует многочисленные складки. Соединительная ткань богата эластичными волокнами и многочисленными венами. Вблизи выходного отверстия с обеих сторон имеются узенькие ходы длиной в 1 - 2 см - парауретральные протоки (ductus paraurethrales).

Кровоснабжение. Артерии М. к. образуются из ветвей внутренней подвздошной артерии (a. iliaca int.). Разные отделы канала питаются от различных источников: предстательная часть - из ветвей средней прямокишечной артерии (a. rectalis media) и нижней мочепузырной (а. vesicalis inferior); перепончатая - из нижней прямокишечной (a. rectalis inf.) и промежностной артерии (a. perinealis); губчатая - из внутренней половой артерии (a. pudenda int.). Вены впадают в вены полового члена и мочевого пузыря.

Лимфоотток из предстательной части проходит к лимф, сосудам предстательной железы, а затем к внутренним подвздошным узлам, из перепончатой и губчатой - к паховым узлам.

Иннервация осуществляется из промежностных нервов (nn. perineales) и дорсального нерва полового члена (n. dorsalis penis), а также из вегетативного предстательного сплетения (plexus prostaticus).

Методы исследования

Осмотр наружного отверстия М. к. у мужчин следует проводить до акта мочеиспускания (см.). Обращают внимание на его местоположение, форму, размеры, цвет слизистой оболочки и наличие выделений. При гипоспадии наружное отверстие М. к. располагается проксимальнее обычного: на головке, задней поверхности ствола полового члена, в области мошонки или на промежности. При эписпадии оно открывается на дорсальной поверхности головки полового члена. Очень редко наружное отверстие М. к. отсутствует вовсе, что может носить как врожденный, так и приобретенный характер. Чаще наблюдается сужение наружного отверстия М. к., к-рое может быть врожденным или развиваться после воспалительных и язвенных процессов. В норме слизистая оболочка наружного отверстия М. к. светло-розового цвета. При остром уретрите она отечная и гиперемированная. Выделения из наружного отверстия М. к. чаще всего являются следствием воспалительных заболеваний или его повреждений и бывают гнойными, кровянистыми или слизистыми. Любое отделяемое из М. к. подлежит микроскопическому исследованию.

У женщин осмотр наружного отверстия М. к. также следует проводить до акта мочеиспускания; при этом обращают внимание на возможное выпадение слизистой оболочки, на выделения из парауретральных протоков (протоков желез Скина), расположенных по бокам наружного отверстия М. к. При заболеваниях М. к. обращают также внимание на форму, интенсивность и ширину струи мочи.

Пальпацию переднего отдела М. к. у мужчин производят по нижней поверхности полового члена, а заднего - указательным пальцем, введенным в прямую кишку (см. Ректальное исследование). У женщин пальпацию проводят через переднюю стенку влагалища. Исследование можно выполнять также после предварительного введения в просвет М. к. металлического бужа (пальпация на буже). В норме М. к. определяется как мягкое образование без каких-либо уплотнений и утолщений. При пальпации в М. к. можно определить камни, инородные тела, рубцовые изменения его стенок, опухоли. При наличии парауретрального абсцесса ощущается флюктуация. Для выявления локализации воспалительного процесса используют двух- или трехстаканную пробу (см. Стаканные пробы).

Для инструментального исследования применяют различные по форме и диаметру бужи (см.). Исследование выполняют при тщательном соблюдении правил асептики, у взрослых, как правило, без обезболивания, а у детей под наркозом. Инструментальное исследование М. к. применяют для выявления его проходимости, локализации и степени сужения, наличия камня. При острых воспалительных процессах в М. к., предстательной железе, яичках и их придатках введение любых инструментов в М. к. противопоказано. Введение бужей в М. к. (см. Бужирование) проводят по методике, аналогичной введению катетеров. Необходимый для исследования диаметр инструмента можно ориентировочно определить по ширине струи мочи. Если буж встречает непреодолимое препятствие по ходу М. к., то нельзя применять насилие, но можно попытаться провести инструмент меньшего калибра. Для профилактики возможных осложнений (уретрита, эпидидимита, простатита) после инструментального исследования в течение 3-4 дней назначают антибиотики широкого спектра действия.

К эндоскопическим методам исследования относится уретроскопия (см.), к-рая применяется при хрон, воспалительных заболеваниях М. к. для установления топического диагноза и определения эффективности проводимого лечения, для выявления опухолей, камня или инородного тела, для определения причины сперматореи, простатореи, гемоспермия, преждевременной эякуляции и др. Противопоказания к уретроскопии те же, что и при инструментальных методах исследования М. к.

Важное значение для диагностики заболеваний М. к. имеет рентгенол. исследование. Обзорный снимок позволяет обнаружить рентгеноконтрастные камни и инородные тела М. к. (рис. 2 и 3).

При повреждениях и различных заболеваниях М. к. широкое распространение получила контрастная уретрография (см.), к-рая может быть как восходящей (ретроградной), так и нисходящей (микционной). Рекомендуется сочетать оба эти вида исследования, ибо на восходящей уретрограмме выше наружного сфинктера просвет заднего отдела М. к. представляется суженным, что ошибочно можно принять за стриктуру, тогда как на нисходящей уретрограмме, выполняемой во время мочеиспускания, удается получить отчетливое изображение лишь заднего отдела М. к., однако контрастное вещество не задерживается в переднем отделе уретры и поэтому недостаточно заполняет его просвет. Рентгенол, исследование дает возможность распознавать различные пороки развития М. к.: дивертикулы, удвоение, врожденные клапаны и сужения, парауретральные ходы. С помощью уретрографии можно определить характер повреждения М. к., его локализацию и наличие мочевой инфильтрации и, следовательно, выбрать более рациональный метод лечения. При полном разрыве М. к. контрастное вещество затекает в окружающие ткани и образует тени неправильной формы (рис. 4). Особенно большое значение уретрография приобретает в диагностике сужений М. к. (рис. 5). Метод позволяет определить количество стриктур, их расположение, протяженность, состояние М. к. выше места сужения. Иногда из-за значительно выраженной облитерации получить изображение М. к. выше места сужения невозможно. В таком случае

А. Я. Пытель и Ю. А. Пытель (1966) рекомендуют комбинировать восходящую уретрографию с предварительным введением бужа в уретру через цистостому до места облитерации, а А. Н. Логашев (1973) - выполнять встречную уретрографию. Уретрография показана и после ликвидации стриктуры для установления степени восстановления проходимости М. к.

При камнях М. к. уже обычный обзорный снимок позволяет определить их количество, локализацию и форму. Уретрография, выполняемая в двух проекциях, уточняет диагноз - на снимке виден дефект наполнения. При рентгенонегативном камне, кроме контрастной уретрографии, можно использовать пневмоуретрографию, употребляя для этой цели кислород или углекислый газ. При остром уретрите уретрография противопоказана. При хрон, воспалении М. к., сопровождающемся отеком и рубцеванием слизистой оболочки, на снимке определяется неровность контуров стенки М. к., снижение его тонуса и заполнение контрастной жидкостью малых парауретральных протоков, рефлюкс в предстательные проточки или проток бульбоуретральных желез (куперовы протоки). С помощью уре-трографии можно установить наличие опухоли М. к., при к-рой на снимке определяется дефект наполнения с неровными контурами (рис. 6).

Патология

Пороки развития

Аплазия (врожденное отсутствие М. к.) - редкая аномалия, наблюдаемая обычно у нежизнеспособных плодов, имеющих и другие уродства мочеполовых органов. У плодов мужского пола аплазия М. к. иногда сочетается с отсутствием полового члена.

Атрезия - отсутствие отдельных участков канала - также редкая аномалия (рис. 7). При ней плод редко бывает жизнеспособным. В силу особенностей эмбриогенеза атрезия наблюдается чаще в области головки полового члена и в перепончатом отделе, т. е. в местах соединения участков, имеющих разное происхождение. Истинную атрезию канала головки следует отличать от закрытия наружного отверстия М. к. вследствие склеивания его с крайней плотью. Если атрезия М. к. не сопровождается везико-ректальным или уретроректальным свищом, то клинически она проявляется задержкой мочи. Новорожденный ребенок тужится, кричит, не мочится, а над лобком у него наблюдается выпячивание переполненного мочевого пузыря. При атрезии наружного отверстия М. к. достаточно рассечь перепонку скальпелем. При более выраженных недоразвитиях М. к. производят наружную уретростомию (см. Бутоньер); при атрезии заднего отдела М. к. накладывают надлобковый свищ (см. Цистотомия).

Врожденные стриктуры чаще встречаются в области наружного отверстия или в перепончатой части М. к. Стеноз наружного отверстия М. к., даже значительно выраженный, нек-рое время остается незамеченным, т. к. компенсируется гипертрофией стенки мочевого пузыря. Со временем ребенок начинает жаловаться на затрудненное, болезненное мочеиспускание. Это постепенно приводит не только к нарушению акта мочеиспускания, но и к нарушению функции почек и динамики мочевыведения. При экскреторной урографии (см.) выявляется расширение лоханок и мочеточников, трабекулярность мочевого пузыря.

Лечение стриктур наружного отверстия М. к. заключается в рассечении суженного отверстия (меатотомия) с последующим сшиванием краев слизистой оболочки М. к. с краями кожи головки полового члена. При сужениях М. к. в других отделах производят внутреннюю уретротомию.

Врожденные свищи М. к. возникают вследствие того, что края уретрального желоба в процессе эмбрионального развития в какой-либо точке не соединились. Эти свищи всегда располагаются на нижней поверхности М. к. по средней линии. Чаще встречаются врожденные уретроректальные свищи, к-рые возникают вследствие недостаточности развития уроректальной перегородки и нередко сочетаются с атрезией заднего прохода. При этом моча поступает в прямую кишку, а газы и каловые массы - в М. к. Р-р метиленового синего, введенный в мочевой пузырь, после мочеиспускания окрашивает тампон, введенный в прямую кишку. Диагноз подтверждается также уретроцистоскопией и уретрографией.

Лечение оперативное. Оно заключается в разобщении просвета М. к. и прямой кишки.

Врожденные клапаны всегда располагаются в предстательной части М.к. (рис. 8) и представляют собой складки слизистой оболочки в форме чашечек, воронок или диафрагмы, к-рые препятствуют опорожнению мочевого пузыря. В большинстве случаев клапаны связаны с передним или задним краем семенного холмика. Затруднение мочеиспускания со временем приводит к нарушению функции мочевого пузыря и вышележащих отделов мочевой системы. С раннего детства отмечают отставание в физическом развитии, затруднение мочеиспускания, дизурические явления, пиелонефрит, впоследствии нарастают признаки почечной недостаточности (см.). Врожденные клапаны уретры не всегда препятствуют проведению по ней инструментов, и диагноз основывается на данных анамнеза, уретроцистоскопии, уретроцистографии и цистометрии (см. Мочевой пузырь).

При осмотре уретры в области семенного холмика можно видеть поперечные складки слизистой оболочки полулунной формы, к-рые частично закрывают просвет предстательной части М. к. Семенной холмик часто увеличен, иногда воспален.

Лечение - трансуретральная электрорезекция или чреспузырная резекция клапанов.

Врожденная гипертрофия семенного бугорка может быть причиной нарушения проходимости М. к., а также последующих осложнений. Характерным для этого порока развития является болезненная эрекция во время мочеиспускания. При катетеризации в задней уретре обычно встречают препятствие. Распознают эту аномалию с помощью уретроцистографии и уретроскопии. Лечение оперативное: производят эндовезикальную или чреспромежностную резекцию семенного бугорка.

Гипоспадия - нижняя расщелина М. к., возникает вследствие того, что края уретрального желобка в периферическом отделе не соединились и не образовали трубку (см. Гипоспадия).

Добавочный мочеиспускательный канал - аномалия, при к-рой рядом с основным М. к. располагается другой, обычно менее развитый. В одних случаях добавочный М. к. идет от шейки мочевого пузыря до головки полового члена, в других - является ветвью основного канала (рис. 9). Добавочный М. к. возникает, вероятно, в результате нарушения соединения краев уретрального желоба. При этом могут образоваться не соединенные или соединенные с М. к., но слепо заканчивающиеся добавочные ходы. В случае возникновения осложнений, обусловленных этим пороком, показано оперативное лечение.

Врожденный дефект задней стенки М. к. наблюдается у женщин. Эта аномалия иногда описывается как женская гипоспадия, однако патогенетически не имеет ничего общего с ней. В случае недержания мочи показано оперативное лечение.

Уретроцеле - мешковидное выпячивание нижней стенки М.к. у мужчин, возникает вследствие недостаточности стенки канала в месте соединения краев уретральной пластинки (клинику и лечение см. ниже).

Врожденные дивертикулы М. к.- мешковидные выпячивания, соединенные с М. к. узким ходом. Дивертикулы переднего отдела М. к. имеют сходное с уретроцеле происхождение, тогда как в заднем отделе М. к. они происходят, вероятно, из остатков мюллеровых протоков. Для уретроцеле и врожденных дивертикулов М. к. характерно затрудненное, болезненное мочеиспускание, во время к-рого в области М. к. появляется выпячивание, исчезающее после выдавливания мочи рукой. У ретрография уточняет диагноз. Лечение этих пороков развития оперативное.

Эписпадия - расщепление верхней стенки М. к., встречается значительно реже гипоспадии (см. Эписпадия).

Кисты могут развиться из остатков мюллеровых протоков, на месте предстательной маточки (utriculus prostaticus) или возникнуть по тем же причинам, что и добавочный М. к. Описаны также кисты на месте бульбоуретральных желез. Заболевание проявляется затруднением мочеиспускания вследствие сдавления М. к. кистой. Лечение - иссечение кисты.

Повреждения

Различают закрытые и открытые повреждения М. к., к-рые могут быть изолированными или сочетанными, проникающими и непроникающими. Закрытыми называют повреждения М. к. без нарушения целости кожного покрова. При сочетанных повреждениях одновременно с М. к. может нарушаться целость костей таза, прямой кишки, полового члена или других соседних тканей и органов. При непроникающих (или частичных) повреждениях дефект образуется не во всех слоях М. к., а при проникающих (или полных) повреждаются все слои его стенки, и тогда моча пропитывает окружающие ткани. Иногда происходит отрыв М. к. от шейки мочевого пузыря. У мужчин повреждения М. к. наблюдаются значительно чаще, чем у женщин; они, как правило, локализуются в перепончатой и предстательной частях, иногда в губчатой части.

Причиной повреждений М. к. являются различные механические воздействия; первое место (ок. 65- 70%) занимают переломы костей таза. При падении промежностью на твердый предмет, ударе в область промежности обычно повреждается губчатая часть М. к. При переломе костей таза повреждается перепончатая и реже предстательная часть, что может быть как в результате непосредственного ранения М. к. сместившимися костными отломками, так и из-за смещения костных отломков и увеличения расстояния между точками фиксации уретры к стенкам таза. К закрытым повреждениям М. к. относят и так наз. ложный ход. Это инструментальное повреждение стенки М. к. с образованием в парауретральном пространстве дополнительного хода. Ложные ходы возникают вследствие грубого проведения инструмента (катетера, бужа, уретроскопа, цистоскопа); они могут образоваться в любом участке уретры, но чаще наблюдаются в губчатой и перепончатой ее частях.

Открытые повреждения М. к. подразделяют на колотые, резаные, рваные, укушенные и огнестрельные. Колотые раны локализуются преимущественно в промежностном (т. е. фиксированном) отделе М. к. При этом довольно часто повреждаются мочевой пузырь, прямая кишка и прилежащие мягкие ткани. Резаные раны чаще локализуются в губчатой части М. к. и обычно сопровождаются травмой пещеристых тел, а иногда и органов мошонки. Крайняя степень такого повреждения - травматическая ампутация полового члена. Рваные и укушенные раны М. к. встречаются редко, локализуются в его губчатой части и всегда сочетаются с повреждением полового члена.

Огнестрельные ранения М. к. в военное время составляют ок. 40% всех повреждений мочевых и половых органов. В мирное время они чрезвычайно редки. Их особенностью являются обширные дефекты стенки М. к. на месте ранения. Помимо непосредственного повреждения, может иметь место так наз. вторичный разрыв М. к. после огнестрельных повреждений костей таза.

Повреждения М. к. у женщин могут быть также следствием родовой и хирургической травмы. В акушерской практике повреждения М. к. наблюдаются при родоразрешающих операциях (при наложении щипцов, применении вакуум-экстракции плода), а в гинекологической - при удалении парауретральных кист и фибром влагалища, передней кольпорафии, операциях по поводу недержания мочи и др. М. к. у женщин может быть поврежден также во время полового акта per urethram в случае атрезии влагалища, а также при введении в М. к. различных инородных тел.

Клин, течение повреждений М. к. зависит от локализации и характера травмы. Патогномоничны следующие симптомы: местная боль, задержка мочеиспускания (см.), уретроррагия, гематома (или урогематома) в области промежности. Боль в области М. к. при повреждениях появляется сразу после травмы, усиливается при попытке к мочеиспусканию и становится особенно интенсивной при проникновении мочи в поврежденные ткани.

Задержка мочеиспускания может быть вызвана как смещением концов М. к. при полном разрыве, так и сдавлением его просвета гематомой или урогематомой, а также закупоркой сгустком крови. Невозможность мочеиспускания может быть временной - во время мочеиспускания резко усиливаются боли по ходу поврежденного М. к., и больной рефлекторно прекращает мочиться. У нек-рых больных наблюдается лишь затруднение при мочеиспускании, струя мочи при этом истончена.

Уретроррагия (выделение крови из М. к. вне акта мочеиспускания) более выражена при повреждении переднего отдела уретры. Она может быть весьма незначительной и кратковременной. При одновременном повреждении кавернозного тела, уретры или предстательной железы кровотечение из М. к. может принимать угрожающий характер.

При проникающих разрывах М. к. кровь изливается в парауретральных ткани и образуется гематома, а при одновременном затекании мочи - урогематома. Особенно большая урогематома образуется при проникающих полных разрывах заднего отдела уретры, при этом моча попадает в окружающие ткани только при попытке к произвольному опорожнению мочевого пузыря. Кровь и моча из парауретральных тканей распространяются на область промежности, мошонку, внутреннюю поверхность бедер, иногда на паховую и лобковую области. При разрывах заднего отдела М. к. мочой инфильтрируется тазовая клетчатка. Излившаяся в клетчатку моча приводит к некрозу тканей, а присоединение инфекции - к флегмоне. Мочевой затек (см.) во многом определяет особенности клин, течения повреждений М. к.

Тяжесть состояния больного при сочетанных повреждениях М. к. зависит от вида перелома костей таза, степени повреждения прямой кишки и других органов, кровопотери и распространенности мочевого затека.

Диагностика повреждений М. к. при наличии характерных симптомов не представляет трудностей. При осмотре обращают внимание на выделение крови из наружного отверстия М. к. Пальпацией определяют переполнение мочевого пузыря и мочевую инфильтрацию тканей наружных половых органов. Ректальное исследование при повреждении заднего отдела М. к. позволяет определить припухлость в области предстательной железы, а надавливание на нее пальцем вызывает выделение крови из наружного отверстия уретры. Введение инструментов в М. к. для установления места повреждения нецелесообразно, т. к. это может быть причиной дополнительной травмы и инфицирования. Основным методом распознавания является уретрография, к-рая позволяет установить степень, характер и локализацию повреждения.

Леч. тактика при повреждениях М. к. зависит от характера травмы. Непроникающие разрывы лечат консервативно: назначают постельный режим, холод на промежность, мочегонные средства и антибактериальные препараты. При задержке мочеиспускания прибегают к капиллярной пункции или постоянной катетеризации мочевого пузыря в течение 2-5 дней (см. Катетеризация мочевых путей). При проникающих разрывах обязательно отводят мочу путем эпицистостомии (см. Цистотомия), урогематому вскрывают и дренируют (см. Дренирование). При небольших переломах костей таза без смещения, удовлетворительном состоянии пострадавшего, его ранней госпитализации и при отсутствии значительной мочевой инфильтрации и парауретральной гематомы одновременно с эпицистостомией выполняют первичный уретроуретроанастомоз (первичный шов уретры). Операцию производят промежностным доступом; иссекают поврежденные ткани уретры и сшивают ее конец в конец. Во время операции для нахождения места разрыва через мочевой пузырь в уретру вводят буж. Если же первичная пластика не может быть выполнена, то прибегают только к эпицистостомии, а восстановительную операцию производят не ранее чем через 2- 3 мес. после травмы. При крайне тяжелом состоянии пострадавшего временно можно ограничиться троакарной эпицистостомией или капиллярной пункцией мочевого пузыря.

При открытых повреждениях М. к. производят ЭПИЦИСТОСТОМИИ), затем выполняют тщательный гемостаз и первичную хирургическую обработку раны, рассекают и дренируют урогематому и, если нет противопоказаний. производят первичный уретроуретроанастомоз. В остальных случаях ограничиваются эпицистостомии и дренированием раны после ее обработки. Если мочевая инфильтрация распространяется в клетчатку малого таза, то прибегают к дренированию через запирательное отверстие по Буяльскому - Мак-Уортеру. В случае сочетанного повреждения, сопровождающегося шоком (см), сначала выполняют все противошоковые мероприятия и капиллярную пункцию мочевого пузыря, а после выведения больного из шока - эпицистостомии), опорожнение урогематомы и прочие оперативные вмешательства.

Заболевания

Среди воспалительных заболеваний М. к. самым распространенным является уретрит, к-рый может быть различной этиологии (см. Гонорея , Tрихомоноз , Туберкулез , Уретрит).

Стриктура - стойкое сужение просвета М. к., вызванное образованием в стенках канала рубцовой ткани и затрудняющее мочеиспускание. Заболевание встречается в основном у мужчин. Различают стриктуры, проходимые для бужей. проходимые только для мочи, и облитерации.

Около 80% стриктур М. к. локализуется в перепончатой и предстательной частях М. к. В длину они составляют 0.5 -1,5 см. Стриктуры большой протяженности обнаруживаются приблизительно у 15% больных, множественные встречаются редко.

Среди причин заболевания на первом месте (80%) находятся закрытые и открытые повреждения М. к., к-рые у 60% больных сопутствуют перелому костей таза. Второе место (17%) по частоте занимают воспалительные стриктуры, развивающиеся после гонорейных и неспецифических уретритов.

Патогенез стриктур и выраженность патологоанатомических изменений зависят от характера повреждения, степени размозжения тканей, инфицированности мочи и от состояния защитных реакций организма пострадавшего. Воспалительно-некротический процесс в тканях заканчивается образованием плотных каллезных рубцов, склонных к сморщиванию. Травматические стриктуры и облитерации М. к. формируются через 2-3 нед. после травмы, что соответствует срокам созревания рубца, образующегося при заживлении раны. При мочевых затеках и флегмонах, когда деструктивный процесс затягивается, а также при лечении разрыва М. к. на катетере срок образования стриктуры удлиняется и сужение начинает формироваться лишь после завершения гнойного процесса или удаления катетера. Известны случаи позднего образования травматических стриктур - в течение года и более. Воспалительные стриктуры развиваются медленно, иногда в течение нескольких лет.

Диапазон патологоанатомических изменений при стриктурах М. к. весьма широк: от небольших пристеночных рубцов до обширных рубцовых конгломератов, захватывающих иногда всю промежность и осложняющихся пионефрозом и почечной недостаточностью. Слизистая оболочка около стриктуры утолщена, неровная, иногда с мелкими бородавчатыми разрастаниями. При гистол, исследовании обнаруживают пролиферацию эпителия, к-рый становится многослойным плоским с дистрофическими изменениями и явлениями паракератоза (рис. 10).

Основной фон гистол, картины стриктур М. к. создает плотная волокнистая соединительная ткань, характеризующаяся мощным развитием коллагеновых волокон и обширными участками гиалиноза. Независимо от длительности заболевания в рубцовой ткани местами обнаруживаются признаки хрон, воспаления (обширные клеточные инфильтраты, грануляционная ткань), являющегося потенциальным источником прогрессирования рубцового процесса.

Небольшие сужения М. к. клинически долго не проявляются, и только присоединившееся воспаление в области рубца вызывает затруднение мочеиспускания.

Основным симптомом стриктуры М. к. является нарушение мочеиспускания: сужение струи мочи, разбрызгивание ее или выделение каплями при сильном натуживании. Время опорожнения мочевого пузыря удлиняется. Резко выраженная стриктура приводит к появлению остаточной мочи, что сопровождается ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря, учащением мочеиспускания и непроизвольным вытеканием мочи. Развивается позадистриктурное расширение М. к. При облитерации акт мочеиспускания естественным путем невозможен и выделение мочи осуществляется через надлобковый или промежностный свищ. Симптоматику стриктуры М. к. дополняют признаки осложнений. из к-рых чаще всего наблюдаются пиелонефрит (см.), уролитиаз (см. Почечнокаменная болезнь), парауретральные гнойники и свищи.

Распознавание стриктуры М. к. не представляет трудностей. Большое значение придают изучению жалоб больного и анамнеза заболевания. Из объективных методов исследования наибольшее значение имеют исследование бужом и уретрография. Если поражены предстательная и перепончатая части, исследование бужом нередко сочетают с пальцевым ректальным исследованием, что помогает получить более полное представление о локализации и протяженности рубцов, определить границы стриктуры, состояние предстательной железы и стенок прямой кишки. Уретроскопия применяется при неясной клин, картине, когда осмотр М. к. или биопсия необходимы для дифференциальной диагностики. Уретрография позволяет определить локализацию, выраженность и протяженность стриктуры, выявить свищи, ложные ходы, дивертикулы и т. д.

Лечение стриктур включает бужирование и оперативные вмешательства. Бужированием лечат стриктуры небольшой протяженности, проходимые для бужей. Его проводят осторожно, без всякого насилия и начинают с бужей, легко проходящих стриктуру. Буж оставляют в М. к. на 2-3 мин., после чего вводят буж следующего номера. В один сеанс можно провести бужи трех-четырех номеров. Бужирование проводят ежедневно или через день в зависимости от состояния больного и реакции на бужирование. При плохо проходимых стриктурах с извитым ходом используют тонкие эластические бужи, к-рые проводят через суженный участок с помощью эндоскопа. Буж оставляют в М. к. на 1-2 дня, затем заменяют его на эластический буж № 8-12, после чего бужирование продолжают обычным способом. Улучшению результатов бужирования способствуют местное введение лидазы и кортизона, физиотерапевтические процедуры.

При оперативном лечении стриктур небольшой протяженности (до 2 см) в губчатой части М. к. операцией выбора является резекция суженного участка. Операция впервые была выполнена Э. Э. Клином в I860 г., в последующем ее усовершенствовали Роше (V. Rochet), К. М. Сапежко, Б. Н. Хольцов и др. Для проведения операции больного укладывают в положение для камнесечения (положение на спине с согнутыми в коленях ногами и раздвинутыми бедрами). Мочевой пузырь вскрывают над лобком, а при наличии надлобкового свища его иссекают. Ретроградно до стриктуры вводят металлический буж или эластический катетер. Через наружное отверстие М.к. к дистальному концу стриктуры подводят второй буж. Над стриктурой по средней линии промежности разрезом длиной 5-б см обнажают М. к., отделяют его от пещеристых тел на протяжении 4- 5 см и пересекают в поперечном направлении выше и ниже стриктуры. В оба конца М. к. вводят силиконовую трубку или катетер. Концы М. к. сшивают узловыми швами так, чтобы нити прошли в подслизистой основе, а узлы оставались вне просвета (рис. 11). Анастомоз укрепляют парауретральными швами. Мочевой пузырь дренируют.

Резекция предстательной и перепончатой частей М. к. разработана в 1955 г. В. И. Русаковым. После вскрытия и ревизии мочевого пузыря ретроградно до стриктуры вводят буж. На промежности пикообразным разрезом (рис. 12) рассекают ткани до луковично-губчатых мышц и вместе с ними мобилизуют М. к. до дистального конца стриктуры и пересекают его. Иссекают рубцы до неизмененного проксимального конца М. к., к-рый затем сшивают узловыми швами с дистальным концом. В М. к. проводят катетер с множественными отверстиями на пузырном конце и швы последовательно, начиная с передней стенки, завязывают. Мобилизованный конец М. к. вместе с окружающими его луковично-губчатыми мышцами подтягивается кверху и занимает пространство, образовавшееся после иссечения рубцов. Для разгрузки анастомоза накладывают парауретральные швы. Рану промежности ушивают наглухо или дренируют на 1 - 2 дня. Надлобковую часть операции заканчивают так же, как и после резекции губчатой части М. к.

Часто применяют также операцию, предложенную в 1932 г. П. Д. Солововым. Вскрывают мочевой пузырь, до стриктуры ретроградно вводят буж. Продольным разрезом на промежности обнажают М. к., мобилизуют его на протяжении 5-6 см и пересекают около стриктуры. Ориентируясь на буж, в рубцах создают туннель, пропускающий указательный палец. На края дистального конца М. к. накладывают длинные лигатуры и фиксируют их к короткой резиновой трубке, надетой на конец бужа, выведенного в рану со стороны мочевого пузыря. С помощью бужа трубку с лигатурами выводят через мочевой пузырь наружу и подтягивают мобилизованный конец М. к. в созданный туннель, стараясь установить его на уровень центрального конца. Лигатуры подвязывают к марлевому шарику или к короткой резиновой трубке на брюшной стенке. Другие операции (туннелизация, наружная и внутренняя уретротомия и др.) применяют весьма редко.

При стриктурах М. к. большой протяженности лучшие результаты дает замещение плоскими и трубчатыми лоскутами из кожи мошонки. При тотальных стриктурах губчатой части М. к. его рассекают вместе с губчатым телом и кожей от наружного отверстия до неизмененного участка (рис. 13,а).Свободный край неизмененного М. к. сшивают в нижнем углу раны с кожей. На передней поверхности мошонки выкраивают соответствующей длины и не менее 1,5-2 см ширины кожный лоскут; после предварительной эпиляции лоскут сшивают его краями с рассеченным М. к. (рис. 13,6). Первый этап операции завершают сшиванием краев кожной раны полового члена и мошонки и дренированием мочевого пузыря двойной трубкой (рис. 13, в, г). Через 4-5 нед. двумя сходящимися разрезами, проведенными на расстоянии 1 - 1,5 см от послеоперационного рубца, половой член высвобождают из мошонки (рис. 13, д, е).

Аналогичную операцию выполняют также при неполных стриктурах этой части. В зависимости от локализации и протяженности стриктуры изменяют величину, форму и расположение на мошонке выкраиваемого лоскута. Варианты операции показаны на рисунке 14, а, б. При облитерации губчатой части М. к. рассекают вдоль через все ткани на протяжении облитерации и пересекают у проксимального конца рубца. Из кожи передней поверхности мошонки выкраивают лоскут шириной 3-4 см, формируют трубку, анастомозируют ее с концом М. к. и половой член вшивают в мошонку. Через 4-5 нед. высвобождают половой член.

Пластические операции при стриктурах и облитерациях большой протяженности заднего отдела М. к. выполняют в два или три этапа. На первом этапе из кожи мошонки формируют трубчатый лоскут, длиннее предполагаемого дефекта М. к. на 3-4 см, погружают его в глубину мошонки и оставляют до следующего этапа или сшивают дистальным концом с М. к., предварительно пересеченного ниже стриктуры. Второй этап выполняют через 2-3 мес. Если операция производилась по первому варианту, удаляют стриктуру, мобилизуют кожную трубку и конец ее сшивают с центральным концом М. к., оставляя на третий этап наложение дистального анастомоза. Если операция выполняется по второму варианту, то второй этап становится завершающим.

Рис. 15. Схематическое изображение органов таза на сагиттальном разрезе при некоторых видах свищей мочеиспускательного канала: 1 - прямокишечно-промежностный; 2 - промежностно-мошоночный; 3 - пениальный.

Свищи . Наиболее частой причиной свищей М. к. у мужчин являются повреждения, но они могут образоваться и в результате хрон, воспалительного процесса, после вскрытия наружу абсцесса уретры или предстательной железы, прорастания опухоли М. к. и полового члена, пролежня от камня или инородного тела, длительно находящихся в М. к. У женщин свищи М. к. также чаще всего возникают в результате повреждения при гинекол, операции (удаление матки и кист влагалища), оперативного родоразрешения, при деструктивных заболеваниях М. к. (актиномикозе, сифилисе, прорастании опухоли), при абсцессах скиниевых и бартолиновых желез и т. д. Своим внутренним отверстием свищ может открываться в М. к., а наружным - на коже полового члена или мошонки, промежности, паховой области, ягодицы, в прямую кишку (рис. 15), а у женщин во влагалище. Они могут быть единичными или множественными, иметь прямой или извилистый ход различной длины и ширины.

Симптоматика свищей М. к. зависит от локализации и размеров наружного и внутреннего отверстия, длины и извилистости свищевого хода. Наиболее характерным симптомом является истечение мочи через свищ в момент мочеиспускания. При небольшом уретроректальном свище моча небольшими порциями поступает в прямую кишку, но при широком сообщении М. к. с кишкой моча почти полностью вытекает через задний проход. Если же одновременно поражен и сфинктер мочевого пузыря, то моча постоянно непроизвольно выделяется через свищ. При широком уретроректальном свище в М. к. из прямой кишки проникают каловые массы и газы, к-рые затем выделяются через наружное отверстие уретры. При уретроперинеальных свищах моча попадает на кожу мошонки и бедер. Кожа вокруг наружного отверстия свища мацерирована.

Осложнением свищей М. к. являются цистит (см.) и пиелонефрит (см.), а у женщин, кроме того, вульвовагинит (см.).

Диагностика свищей М. к. основана на данных анамнеза, осмотра, выполнения красочных проб, инструментального и рентгенол, исследования. При осмотре обращают внимание на выделение во время мочеиспускания мочи из наружного отверстия свища. Для выявления точечного свища в М. к. вводят интенсивно окрашенную жидкость и наблюдают за ее выделением из свищевого хода. Короткий и широкий свищ удается распознать с помощью зонда (см. Зондирование). Для диагностики у ретро ректального свища выполняют ректоскопию (см. Ректороманоскопия), при этом можно увидеть свищевой ход и ввести в ного зонд, а также выполнить фистулографию (см.). При подозрении на наличие уретровлагалищного свища прибегают к осмотру влагалища с помощью зеркал, что позволяет обнаружить свищевое отверстие, определить его локализацию и выполнить зондирование свищевого хода. Уретроскопия не всегда помогает обнаружить внутреннее отверстие свища. У ретрография имеет большое значение в диагностике свищей М. к., она позволяет определить анатомическое состояние М. к., локализацию, протяженность, диаметр и ход свища, что помогает выбрать наиболее рациональный способ лечения.

Камни в М. к. бывают первичными (образованными в уретре) и вторичными - спустившимися из верхних мочевых путей и застрявшими на протяжении М. к. Чаще наблюдаются вторичные камни. Первичные камни встречаются почти исключительно у мужчин и формируются при наличии стриктуры, свища или дивертикула М. к. Форма камня соответствует конфигурации той части М. к., в к-рой он находится при своем росте. Наиболее крупные камни образуются в дивертикуле М. к.

Симптомы и клин, течение заболевания разнообразны и зависят от локализации камня, его формы, величины и длительности нахождения в М. к. У больных появляются боль и затрудненное мочеиспускание, наблюдается изменение формы и ослабление струи мочи, иногда возникает острая задержка мочи. Длительное пребывание камня в М. к. вызывает мочевой стаз (см.) в верхних мочевых путях, воспаление слизистой оболочки М. к., реже пролежень с развитием парауретрального абсцесса и уретрального свища. При уретропузырном камне, находящемся частично в М. к., частично в мочевом пузыре, может наблюдатьться недержание мочи.

Для распознавания камней М. к. применяют пальпацию, инструментальное исследование М. к. и уретрографию. При пальпации, особенно через прямую кишку, можно обнаружить камень не только в губчатой части М. к., но и в заднем его отделе. Инструментальное и рентгенол, исследования уточняют диагноз.

Камни переднего отдела М. к. могут быть удалены уретральными щипцами, а если камень подвижный с гладкой поверхностью, его следует попытаться продвинуть массирующими движениями к наружному отверстию. Если камень находится в ладьевидной ямке, то его можно извлечь пинцетом, при узком наружном отверстии М. к. эту процедуру производят после предварительного его рассечения - меатотомии. Камни заднего отдела М. к. можно инструментом протолкнуть в мочевой пузырь и затем произвести камнедробление (см.). При безуспешности инструментальных манипуляций выполняют камнесечение (см.) путем наружной уретротомии. Удаление камня из заднего отдела М. к. лучше производить через вскрытый мочевой пузырь. У части больных камни М. к., особенно вторичные, после консервативных мероприятий (водной нагрузки, спазмолитических средств, леч. ванн и др.) отходят самостоятельно.

Опухоли

Доброкачественные опухоли . Среди новообразований различают опухоли, исходящие из слизистой оболочки и -ее желез, а также мышечной и соединительной ткани. К первым относятся карункулы, кондиломы, папилломы, полипы; ко вторым - фибромы, миомы, фибромиомы, нейрофибромы. К доброкачественным опухолям относятся также ангиомы.

Карункула является разновидностью полипов женского М. к. Это маленькая (в диаметре от 0,3 до 0,5 см) округлой формы опухоль, располагается на широком основании или на короткой ножке, имеет ярко-красный или синеватый цвет, легко кровоточащую бархатистую поверхность. Карункула бывает, как правило, одиночной. Чаще всего она локализуется на слизистой оболочке нижней половины наружного отверстия М. к., состоит из рыхлой соединительной ткани, содержащей много сосудов. Возникновению карункулы способствует венозный застой и хрон, воспаление. Основными симптомами являются выделение крови, боль при ходьбе, мочеиспускании и половом акте, иногда затрудненное мочеиспускание. Дифференцируют карункулу с выпадением слизистой оболочки М. к., полипами другой природы и злокачественными опухолями. При длительном существовании она может малигнизироваться.

Кондиломы обычно имеют конусообразную форму, располагаются в виде отдельных образований или скоплений вокруг наружного отверстия уретры, легко кровоточат. Внешне они напоминают цветную капусту.

Лечение рака М. к. может быть оперативным, лучевым или комбинированным.

Оперативное лечение у женщин при расположении опухоли в дистальном отделе М. к. заключается в резекции ее, при необходимости с вульвой, стенкой влагалища и малыми срамными губами. При наличии метастазов в паховые лимф, узлы выполняют также операцию Дюкена (см. Дюкена операция). При локализации опухоли в уретровезикальном отделе М. к. удаляют вместе с шейкой мочевого пузыря и подвздошными лимф, узлами. После операции проводят лучевую терапию. При небольших опухолях возможна лучевая терапия внутритканевым, дистанционным или аппликационным методами.

У мужчин при расположении опухоли в переднем отделе М. к. производят ампутацию полового члена, к-рую при метастазах в паховые лимф, узлы сочетают с операцией Дюкена. После операции показана лучевая терапия. У больных с поражением бульбокавернозной или предстательной частей канала вместе с М. к. удаляют полностью мочевой пузырь или только шейку его.

Библиография: Варшавский С. Т. Уретро-венозный рефлюкс и его клиническое значение, Ташкент, 1963, библиогр.; В а-сильевА. И. Уретроскопия и эндоуре/г-ральные операции, Л., 1955; В ейнер ов И. В. и P о ж и н с к и й Л. М. Болезни мочеполовых органов у мужчин, Киев, 1961, библиогр.; ГехманБ. С. Уретро-графия и простатография (атлас), Киев, 1967; Задорожный Б. А. и Петров Б. Р. Уретриты, Киев, 1978, библиогр.; И в а н о в Г. Ф. Основы нормальной анатомии человека, т. 1, с. 720, М., 1949; Ильин И. И. Негонококковые уретриты у мужчин, М., 1977, библиогр/; К а н Д. В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии, с. 184, М., 1978, библиогр.; Клиническая онкоурология, под ред. Е. Б. Маринбаха, с. 177, М., 1975; КраевскийВ. Я. Атлас микроскопии осадков мочи, М., 1976; ЛогашевА. Н. Встречная уретрография при посттравматической облитерации уретры, Урол, и нефрол., № 6, с. 53, 1973; JI я х о в и ц-к и й Н. С. Уретроскопия и внутриурет-ральные вмешательства, М., 1969, библиогр.; Повреждения органов мочеполовой системы, под ред. И. Г1. Шевцова, с. 101, Л., 1972, библиогр.; Пытель А. Я. и Пытель Ю. А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний, с. 128, 392, М., 1966; Руководство по клинической урологии, под ред. А. Я. Пытеля, с. 344 и др., М., 1970, библиогр.; Русаков В. И. Стриктуры уретры, М., 1962, библиогр.; Русанов А. А. Разрывы уретры, М., 1953, библиогр.; Стане к И. Эмбриология человека, пер. со словацк., с. 268, Братислава, 1977; Травмы и хирургические заболевания органов таза и наружных половых органов, под ред. М. Н. Жуковой, с. 171, Л., 1969; Чухриенко Д. П. иЛюлькоА. В. Атлас операций на органах мочеполовой системы, с. 194, М., 1972; Bracken R. а. о. Primary carcinoma of the female urethra, J. Urol. (Baltimore), v. 116, p. 188, 1976; Klinische Urologie, hrsg. v.C. E. Aiken u. W. Staehler, S. 129 u. a., Stuttgart, 1973; Mayor G. u. Z i n g g E. J. Urologische Operationen, S. 373, Stuttgart, 1973.

Г. П. Кулаков, В. И. Русаков, В. H. Тка-чук; Б. П. Матвеев (онк.), И. И. Новиков (ан.)