8. СТРОЕНИЕ СКЕЛЕТА СВОБОДНОЙ ЧАСТИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ. СТРОЕНИЕ БЕДРЕННОЙ КОСТИ, НАДКОЛЕННИКА И КОСТЕЙ ГОЛЕНИ. СТРОЕНИЕ КОСТЕЙ СТОПЫ Бедренная кость (os femoris) имеет тело и два конца. Проксимальный конец переходит в головку (caput ossis femoris), посередине которой расположена

3. КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ ПОЧКИ Почечная артерия, входящая в ворота почки, являясь ветвью брюшной части аорты, делится там на две ветви: переднюю и заднюю. Иногда имеются добавочные ветви. Кровоток в почках очень интенсивный: за сутки через почки проходит до 1,5 т крови.

5. СТРОЕНИЕ, КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Мочевой пузырь (vesica urinaria) является непарным органом, в котором происходят накапливание мочи и ее дальнейшее выведение.Вместимость мочевого пузыря составляет от 300 до 500 мл. В мочевом пузыре выделяют следующие

1. СТРОЕНИЕ, КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ ВЛАГАЛИЩА Влагалище (vagina) является непарным органом, имеющим форму трубки, который располагается в полости малого таза от половой щели до матки. Влагалище имеет длину до 10 см, толщина стенки – от 2 до 3 мм.Снизу влагалище идет через

2. СТРОЕНИЕ, КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ МАТКИ Матка (uterus) является полым непарным мышечным органом, имеющим грушевидную форму, в котором происходит развитие и вынашивание плода.Матка расположена в полости малого таза, находясь спереди от прямой кишки и сзади от мочевого

3. СТРОЕНИЕ, ИННЕРВАЦИЯ И КРОВОСНАБЖЕНИЕ МАТОЧНЫХ ТРУБ Маточная труба (tuba uterina) является парным органом, необходимым для проведения яйцеклетки в полость матки из брюшной полости.Маточные трубы представляют собой протоки овальной формы, лежащие в полости малого таза и

4. СТРОЕНИЕ, КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ ЯИЧНИКОВ. ПРИДАТКИ ЯИЧНИКА Яичник (ovarium) представляет собой парную половую железу, лежащую в полости малого таза, в которой осуществляется созревание яйцеклеток и образование женских половых гормонов, оказывающих системное

1. СТРОЕНИЕ, КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Предстательная железа (prostata) – непарный железисто-мышечный орган, состоящий из отдельных ацинусов, выделяющий вещества, являющиеся компонентом спермы. Предстательная железа имеет массу до 25 г и следующие

2. СТРОЕНИЕ, КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ ЯИЧЕК И ИХ ПРИДАТКОВ Яичко (testis) является парной половой железой смешанной секреции; образует сперматозоиды и выделяет гормоны в кровь.Яички расположены в мошонке. Яички разделены перегородкой, имеют овальную форму и гладкую

3. СТРОЕНИЕ, КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА И МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА. СТРОЕНИЕ, КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ МОШОНКИ Половой член (penis) предназначен для выведения мочи и выбрасывания семени.В половом члене выделяют следующие части: тело (corpus penis), головку

3. КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ СЕРДЦА Артерии сердца берут начало от луковицы аорты (bulbus aortae).Правая венечная артерия (a coronaria dextra) имеет крупную ветвь – задняя межжелудочковая ветвь (ramus interventricularis posterior).Левая венечная артерия (a. coronaria sinistra) делится на огибающую (r. circumflexus) n

6. Кровоснабжение и иннервация глаза Кровоснабжение глаза обеспечивается глазной артерией – ветвью внутренней сонной артерии. Отток венозной крови осуществляется водоворотными и передними цилиарными, а затем глазничными венами – верхней и нижней. Верхняя вена

2. Камни мочеточников Камни мочеточников представляют собой спустившиеся камни почек, бывают одиночные, множественные, одно– и двусторонние, продолговатой формы, конкременты с гладкой или шероховатой поверхностью размером около 10 мм. Такие камни нарушают уродинамику,

14. Удвоение мочеточников Удвоение мочеточников наблюдается при удвоенных лоханках, выделяют одно– и двустороннее удвоение, полное и неполное удвоение мочеточников. При полном удвоении мочеточники расположены рядом и открываются двумя отверстиями, при неполном –

Для внутрикафедрального пользования) МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Курс оперативной хирургии

и топографической анатомии

Медико-диагностический факультет 4 курс

Утверждено на заседании кафедры

протокол №_____ от «____» 2006г.

ТЕМА : ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ

ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА. ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ И МОЧЕТОЧНИКАХ

Учебно-методическое пособие для студентов.

к.м.н., доцент Дорошкевич Е.Ю.

ассистент Якунина З.А.

ГОМЕЛЬ 2006г

I. Актуальность темы:

Изучение топографической анатомии поясничной области и забрюшинного пространства имеет важное прикладное значение при решении задач усовершенствования топической диагностики и разработки оперативных доступов при заболевании органов забрюшинного пространства. Прежде всего, это заболевания почек и мочеточников, а также острые гнойные процессы забрюшинной клетчатки.

II. Цель занятия:

Изучить топографо- анатомические особенности строения поясничной области и забрюшинного пространства, органов забрюшинного пространства. Рассмотреть топографию данной области с точки зрения рациональных экстраперитонеальных оперативных доступов к органам, расположенным забрюшинно.

III. Задачи занятия:

1. Изучить топографию поясничной области, забрюшинного пространства взаиморасположение фасций и клетчаточных пространств.

2. Изучить топографию органов забрюшинного пространства: почек, мочеточников и их кровоснабжение, иннервацию;. вегетативных нервных узлов и сплетений забрюшинного пространства, брюшной аорты, нижней полой вены и их ветвей.

3. Дать обоснование оперативным доступам к почкам, произвести их хирургическую оценку. Иметь понятия об оперативных вмешательствах на почках: нефрэктомии, нефротомии, пиелотомии. Шов мочеточника, обоснование его наложения, способы, техника. Пластика мочеточника.

4. Ознакомиться с понятиями о трансплантации почки, видами, возможными осложнениями.

IV. Основные учебные вопросы):

1. Границы и послойная топография поясничной области. Слабые места.

2. Забрюшинное пространство, взаимоотношение фасций, клетчатки, органов.

3. Топография почек, мочеточников их кровоснабжение.

4. Брюшная аорта, нижняя полая вена, их ветви.

5. Вегетативные нервные узлы и сплетения забрюшинного пространства.

6. Оперативные доступы к почкам и их хирургическая оценка.

7. Понятие об операциях нефрэктомии, нефротомии, пиелотомии.

8. Вскрытие и шов мочеточника. Пластика мочеточников. Способы, техника.

9. Понятие о трансплантации почки. Показания осложнения.

V. Вспомогательные материалы по теме:

Труп, изолированный органокомплекс;

Хирургический инструментарий;

Шовный материал;

Учебные таблицы 1-29;

VI. Вопросы для усвоения темы:

1. Послойная топография поясничной области. Слабые места.

2. Топографическая анатомия забрюшинного пространства, фасции, клетчаточные пространства.

3. Топографическая анатомия сосудов вегетативных нервных узлов и нервных сплетений забрюшинного пространства.

4. Топографическая анатомия органов забрюшинного пространства.

5. Оперативные доступы к почкам.

6. Оперативные вмешательства на почках: пиелотомия, нефротомия, нефрэктомия, нефропексия.

7. Шов мочеточника, способы техника.

8. Трансплантация почек.

VII. Задания для самоподготовки и УИРС:

1. Операции на почечной лоханке и мочеточнике при мочекамен- ной болезни.

2. Современные достижения в трансплантации органов и тканей.

VIII. Ответы на вопросы:

Границы и послойная топография поясничной области. Слабые

Места.

Границы поясничной области составляют: сверху – XII ребро, снизу – подвздошный гребень, медиально – линия остистых отростков, латерально – вертикальная линия от конца XI ребра к подвздошному гребню (линия Лесгафта), соответствующая средней подмышечной линии.

Покровные слои отличаются тем, что в нижнем отделе области имеется добавочный (глубокий) слой подкожной клетчатки, заключённый между поверхностной и собственной фасцией, носящий название пояснично-ягодичной подушки. Собственная фасция спины покрывает в виде тонкой плёнки широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота.

В медиальном отделе поясничной области под покровами и собственной фасцией лежит поверхностный листок грудопоясничной фасции. Глубже фасции располагается мышца выпрямляющая позвоночник, которая заключена в плотное влагалище, составленное поверхностным и глубоким листками грудопоясничной фасции. Глубже располагается квадратная мышца поясницы и ещё глубже и ближе к позвоночнику – большая поясничная мышца.

В латеральном отделе первый мышечный слой составляют: широчайшая мышца спины и косая наружная мышца живота. Косая наружная мышца живота является как бы непосредственным продолжением широчайшей мышцы спины, но в то же время как волокна широкой мышцы спины идут снизу вверх и сзади наперёд, волокна наружной косой мышцы живота идут сверху вниз и сзади наперёд. Вблизи подвздошного гребня края широкой мышцы спины и наружной косой мышцы живота расходятся, образуя пространство треугольной формы – треугольник Пти. Дно образует внутренняя косая мышца живота. Сюда могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки и в очень редких случаях выходят поясничные грыжи.

Второй мышечный слой латерального отдела представлен вверху – нижней задней зубчатой мышцей, внизу – внутренней косой мышцей живота. Ход волокон обеих мышц практически совпадает; волокна идут снизу вверх и изнутри кнаружи. Обе мышцы не сопровождаются обращёнными друг к другу краями, вследствие чего между ними образуется пространство треугольной или четырёхугольной формы, иначе треугольник или ромб Лесгафта-Грюнфельда. Сторонами треугольника являются: сверху – нижний край нижней зубчатой мышцы, снизу – задний (свободный) край внутренней косой, медиально – латеральный край разгибателя спины, иногда сверху в его образовании участвует XII ребро, тогда пространство имеет четырёхугольную форму. Дно образует апоневроз поперечной мышцей живота. Имеется отверстие в апоневрозе, через которое проходят подрёберные сосуды и нервы.

Третий слой представлен поперечной мышцей живота, начальный отдел которой имеет характер плотного апоневроза с сухожильными волокнами. Глубокий листок грудопоясничной фасции (в медиальном отделе поясничной области) и апоневроз поперечной мышцы (в латеральном отделе области) составляют один общий слой. Он плотно связан с поперечными отростками поясничных позвонков. За счёт сухожильных элементов апоневроза поперечной мышцы образуется прочная пояснично-рёберная связка, натянутая между I поясничным позвонком и XII ребром; связку эту иногда приходится рассекать при операциях на почке, чтобы получить больший доступ органу.

2.Забрюшинное пространство, взаимоотношение фасций, клетчатки, органов.

Расположенное в глубине поясничной области забрюшинное пространство является частью полости живота. По протяжению оно значительно превосходит поясничную область, так как удлиняется за счёт клетчаточных пространств, расположенных в подреберьях и подвздошных ямках.

Забрюшинное пространство расположено между пристеночной брюшиной задней стенки живота и внутрибрюшинной фасцией, которая, выстилая мышцы задней стенки живота, приобретает их названия. Слои забрюшинного пространства начинаются от внутрибрюшной фасции.

1. Забрюшинное клетчаточное пространство в виде толстого слоя жировой клетчатки тянется от диафрагмы до подвздошной фасции. Расходясь в стороны, клетчатка переходит в предбрюшинную клетчатку переднебоковой стенки живота. Медиально позади аорты и нижней полой вены сообщается с таким же пространством противоположной стороны. Снизу сообщается с позадипрямокишечным клетчаточным пространством таза. Вверху переходит в клетчатку поддиафрагмального пространства и через грудино-рёберный треугольник сообщается с предплевральной клетчаткой в грудной полости. В забрюшинном клетчаточном пространстве расположены аорта с брюшным аортальным сплетением, нижняя полая вена, поясничные лимфатические узлы, грудной проток.

2. Почечная фасция начинается от брюшины на месте перехода её с боковой на заднюю стенку живота, у наружного края почки делится на задний и передний листки, ограничивая паранефральную клетчатку . Медиально прикрепляется к фасциальному футляру аорты и нижней полой вены.

3. Околоободочная клетчатка сосредоточена позади восходящей и нисходящей ободочной кишок. Вверху она достигает корня брыжейки поперечной ободочной кишки, внизу - уровня слепой кишки справа и корня брыжейки сигмовидной кишки слева, снаружи ограничена прикреплением почечной фасции к брюшине, медиально доходит до корня брыжейки тонкой кишки, сзади ограничена предпочечной фасцией, спереди - брюшиной боковых каналов и заободочной фасцией. Заободочная фасция (Толди) образуется в результате срастания листка первичной брыжейки ободочной кишки с пристеночным листком первичной брюшины при повороте и фиксации ободочной кишки, в виде тонкой пластинки лежит между околоободочной клетчаткой и восходящей или нисходящей ободочной кишкой, разделяя эти образования.

В забрюшинном пространстве расположены почки, мочеточники, надпочечники, аорта и нижняя полая вена со своими ветвями, поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка.

Топография почек, мочеточников их кровоснабжение.

Почка - парный орган, имеющий размер около 10x5x4 см и массу приблизительно 150 г, расположенный в поясничной области. Почки проецируются на переднюю стенку живота в пределах собственно надчревной и подреберной областей. Располагаются по бокам от позвоночника на уровне с Th XII грудного до L II- III . Правая почка лежит ниже левой: XII ребро делит левую почку пополам, в правой почке оно отсекает верхнюю треть. Угол между продольными осями почек располагается выше уровня почек и колеблется от 15 до 30°, так как расстояние между верхними полюсами почек (около 7 см) меньше, чем между нижними (около 10 см).

Синтопия почек Сзади оболочки почек прилегают:к поясничной части диафрагмы; квадратной мышце поясницы; поперечной мышце живота; большой поясничной мышце.К верхнему полюсу почек прилегают надпочечники.Спереди к оболочкам правой почки прилегает:правая доля печени;нисходящая часть двенадцатиперстной кишки;восходящая ободочная и правый изгиб ободочной кишки.Спереди к оболочкам левой почки прилегает: задняя стенка желудка; хвост поджелудочной железы; селезёнка; левый изгиб ободочной кишки; пристеночная брюшина левого брыжеечного синуса.

Брюшина при переходе с почки на соседние органы образует связки: у правой почки - печёночно-почечную и дуоденально-почечную связки, у левой - селезёночно-почечную.

Строение почки

В почке различают: переднюю и заднюю поверхности; верхний и нижний полюса; медиальный и латеральный края. Латеральный край почки имеет выпуклую поверхность на всём протяжении. Медиальный край в верхней и нижней трети также выпуклый, а в средней части имеет вырезку, в которой заключены почечные ворота. Проекцией ворот почки на переднюю стенку живота является пересечение латерального края прямой мышцы с рёберной дугой, что приблизительно соответствует переднему концу XI ребра. Проекция ворот почки на заднюю стенок живота соответствует углу между мышцей, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром. Почечная ножка, подходящая к почечным воротам, состоит из почечной вены, почечной артерии и почечной лоханки. Иногда почечных артерий может быть несколько.

Оболочки почки: Почка покрыта фиброзной капсулой , которая после рассечения может быть легко отделена от паренхимы. Жировая капсула почки окружает фиброзную капсулу со всех сторон равномерным слоем.За покрывающей почечную паренхиму фиброзной капсулой располагается паренхима почки, которая делится на корковое и мозговое вещество. Корковое вещество содержит почечные тельца, проксимальные и дистальные извитые канальцы. Мозговое вещество состоит из 10-15 почечных пирамид, основание которых направлено к наружной поверхности почки, а вершина - в сторону почечной пазухи. Две-три большие почечные чашечки, объединяясь, образуют почечную лоханку. Почечная лоханка имеет воронкообразную форму, широкая часть которой направлена к воротам почки, а суженная переходит в мочеточник.Паренхима почки подразделяется на доли и сегменты.Почка имеет пять относительно независимых по кровоснабжению сегментов: верхний, передний верхний, передний нижний, нижний, задний. Толщина передних сегментов соответствует приблизительно 3 / 4 толщины почки, толщина заднего сегмента - 1 / 4 толщины почки. Поэтому при проведении нефротомии разрез почки следует выполнять, отступив назад от наружного края почки на 1 см, чтобы попасть в пограничную область между зонами кровоснабжения (зона естественной делимости почки – зона Цондека ).

Фиксация почек в забрюшинном пространстве происходит за счёт:

1. жировой капсулы почки (в случае сильного похудания нередко наблюдается опущение почек), предпочечной и започечной фасций, отдающих перемычки к фиброзной капсуле почки;

2. сосудистой ножки.

3. внутрибрюшного давления, которое прижимает почку с оболочками к мышечному почечному ложу, образованному сзади квадратной мышцей поясницы, медиально - большой поясничной мышцей, сзади и латерально - апоневрозом поперечной мышцы, выше XII ребра - диафрагмой.

Сохранению положения почки способствует поясничный лордоз.

Кровоснабжение почки осуществляет почечная артерия, подходя к ней в составе почечной ножки между почечной веной и почечной лоханкой. Почечные артерии отходят от брюшной части аорты, причём правая длиннее левой и проходит позади нижней полой вены. В воротах почки почечная артерия делится на заднюю ветвь, вступающую в задний сегмент почки, и переднюю ветвь, от которой отходят артерия верхнего сегмента; артерия верхнего переднего сегмента, артерия нижнего переднего сегмента, артерия нижнего сегмента. Добавочные почечные артерии, вступающие в почку вне ворот, встречаются в 30% случаев. Кровоотток происходит по почечной вене. Почечные вены впадают в нижнюю полую вену, причем левая длиннее правой и проходит спереди от аорты.

Мочеточник - парный орган, осуществляющий выведение вторичной мочи из почек и соединяющий почечную лоханку с мочевым пузырём, имеет форму трубки длиной 30-35 см и диаметром 5-10 мм.

Положение мочеточников Окруженные клетчаткой и пред- и позадимочеточниковыми фасциями, мочеточники спускаются по большой поясничной мышце вместе с бедренно-половым нервом и у пограничной линии перегибаются через наружную подвздошную артерию справа и общую подвздошную артерию слева, уходя в боковое клетчаточное пространство таза. Проекция мочеточника на переднюю стенку живота соответствует наружному краю прямой мышцы живота. Проекция на заднюю стенку живота - околопозвоночная линия, т.е. вертикальная линия, проведенная по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник, что соответствует концам поперечных отростков позвонков.

К правому мочеточнику прилегают: спереди нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; пристеночная брюшина правого брыжеечного синуса и правые ободочные сосуды, корень брыжейки тонкой кишки и подвздошно-ободочные сосуды; яичковые (яичниковые) сосуды. Латерально - восходящая ободочная кишка. Медиально нижняя полая вена.

К левому мочеточнику прилегают: спереди пристеночная брюшина левого брыжеечного синуса и левые ободочные сосуды; корень брыжейки сигмовидной кишки, сигмовидные и верхние прямокишечные сосуды; яичковые (яичниковые) сосуды. Латерально - нисходящая ободочная кишка. Медиально - аорта. Строение мочеточников . Мочеточник делят на брюшную часть - от почечной лоханки до пограничной линии и тазовую часть, расположенную в малом тазу. Мочеточник имеет три сужения, где его диаметр уменьшается до 2-3 мм: при переходе лоханки в мочеточник, у пограничной линии и перед впадением в мочевой пузырь. Стенка мочеточника состоит из трёх слоев. Наружный слой - адвентиция. Средний слой - мышечная оболочка. В брюшной части внутренний слой состоит из продольной, а наружный - из кольцевой (циркулярной) мускулатуры. В тазовой части формируется дополнительный наружный слой продольной мускулатуры. Внутренний слой мочеточника - слизистая оболочка. Отроги предмочеточниковой фасции связывают мочеточник с брюшиной, это способствует фиксации мочеточника. При отделении брюшины от задней стенки живота мочеточник отходит вместе с брюшиной. Стенка мочеточника обладает большой способностью к растяжению (в патологических условиях мочеточник может достигать огромной толщины), поэтому в нормальных условиях моча поступает в мочевой пузырь не непрерывно, а периодически, по мере накопления её в мочеточнике и расширении последнего.

Кровоснабжение мочеточника осуществляется мочеточниковыми ветвями, отходящими от почечной артерии, яичковой (яичниковой) артерий, брюшной части аорты, общей подвздошной артерии и нижней мочепузырной артерии.