Кожные проявления гепатита с. Внепеченочные знаки хронического гепатита

Как правило, вирус гепатита в первую очередь поражает печень. Но иногда страдают другие органы. Это происходит из-за активации иммунной системы, образуются иммунные комплексы, которые повреждают стенки мелких сосудов органов – капилляров. Чаще всего поражаются почки и сосуды, реже кожа, мышцы, сердце, нервная ткань. Часто внепеченочные симптомы привлекают больше внимания, из-за чего как первичное диагностируется и лечится заболевание того или иного органа. К сожалению, при этом наличие хронического вирусного гепатита может оставаться вне поля зрения. А между тем, в большинстве случаев необходимо лечение, направленное на уничтожение именно вируса гепатита.

Чаще хронические вирусные гепатиты вызывают поражения почек, щитовидной железы, кожи, системы крови.

При описании внепеченочных симптомов часто встречаются термины: криоглобулины и криоглобулинемия.

Криоглобулины – это белки (иммуноглобулины) иммунной системы, которые не встречаются в здоровом организме, а появляются в нем при хроническом гепатите С. Они участвуют в образовании иммунных комплексов, которые оказывают повреждающее действие на ткани органов. Данные белки становятся нерастворимыми при температуре ниже 37° С, что может приводить к закупорке мелких сосудов (например, кожи).

Криоглобулинемия – термин, который обозначает наличие криоглобулинов в крови. Криоглобулинемия – одна из важных причин, обусловливающих внепеченочные симптомы гепатита С, с ней связаны более 50% таких проявлений.

Заболевание почек

Мембранозная нефропатия – поражение почек, связанное с тем, что иммунные комплексы, содержащие вирус гепатита В, откладываются в ткани почек и вызывают воспаление. Вначале пациента может ничего не беспокоить. При этом в анализе мочи могут выявляться изменения, например, белок. Если потеря белка с мочой велика, возникают отеки. Как правило, это заболевание развивается у тех, кто страдает гепатитом В давно – годы и даже десятилетия. Поэтому чаще бывает у тех, кто был заражен еще при рождении или в раннем детстве.

Гломерулонефрит – з аболевание почек, как правило, связаное с криоглобулинемией. Существуют различные его варианты, их можно определить по результатам исследования ткани почки под микроскопом, которую получают при биопсии почки. Соответственно, и степень тяжести поражения органов определяется по результатам этого исследования. При гломерулонефритах симптомы часто отсутствуют. У некоторых повышается артериальное давление. В анализах мочи выявляются белок, эритроциты. Если потеря белка с мочой высока, возникают отеки.

Заболевания щитовидной железы

Среди населения они встречаются в 2-3% случаев, при гепатите С – гораздо чаще (5-20%). Обычно нарушения деятельности железы выражены не столь ярко, хотя могут встречаться и тяжелые состояния, связанные либо с избыточной, либо с недостаточной ее работой.

Гипотиреоз – сниженная деятельность щитовидной железы. Симптомы – сухость кожи, ломкость волос, инертное поведение, отечность. Гипертиреоз – избыточная деятельность железы. Симптомы – сердцебиение, повышение артериального давления, потливость, возбудимость, нервная дрожь, чувство жара, тремор.

Воспалительное заболевание артерий

Узелковый полиартериит. Это воспаление артерий среднего калибра. Поскольку такие артерии есть во многих органах, их воспаление может привести к тяжелым осложнениям и даже смерти. Чаще всего страдают кишечник, печень и почки. Узелковый полиартериит встречается и у взрослых, и у детей. Причем, чем дольше вирус гепатита находится в организме, тем выше риск развития этого заболевания возрастает.

Симптомы очень разнообразны, могут быть такие: боли в животе, слабость в ногах, эпизоды слепоты, повышение артериального давления, боли в мышцах, суставах, сердце, сыпь на коже, отеки.

Однако обратите внимание, что сыпь на коже при гепатите не всегда связана с узелковым полиартериитом.

Поражения кожи

Кожные проявления разнообразны. Это кожный некротизирующий васкулит, узловатая эритема, крапивница, кожная порфирия. Большинство из них также связано с криоглобулинемией. Кожные изменения выглядят различно: могут быть красно-коричневые точечные высыпания, красноватые пятна более 2 см в диаметре, изменения на коже пальцев ног и рук.

Кожная с ыпь появляется обычно в период сразу после заражения, когда печень еще не повреждается, или при уже хронической инфекции.

В ранний период могут беспокоить повышение температуры тела, слабость, боли в суставах и мышцах, а также высыпания на коже. Эти симптомы исчезают, когда начинается воспаление в печени – гепатит. Позднее, если гепатит стал хроническим, сыпь может возникать и исчезать, что зависит от активности размножения вируса. Появление высыпаний в таких случаях также могут быть вместе с повышением температуры тела и болью в суставах.

Поражения опорно-двигательного аппарата

Артриты. Суставы опухают, болят, кожа над ними краснеет.

Воспаление скелетных мышц: миозит. Беспокоят слабость и боль в мышцах. В биохимическом анализе крови могут повышаться такие ферменты, как креатинфосфокиназа (КФК) и альдолаза.

Поражения других органов

Синдром Шегрена. Поражаются железы слизистых оболочек. Поэтому частые симптомы – сухость глаз (страдают слезные железы) и ротовой полости (страдают слюнные железы).

Кардит. Это воспаление в сердце. Если оно очень выражено, нарушается функция органа, и возникает сердечная недостаточность.

Неврит. Это воспаление нервной ткани. Как правило, страдает нервная ткань ног. Беспокоят боль, онемение, покалывание и слабость в ногах.

К токсическим факторам относят различные экзогенные, в том числе и промышленные вредности. Промышленные гепатотропные яды разделяются на четыре группы:

1. хлорированные углеводороды (хлористый метил, хлороформ, четыреххлористый углерод, этилхлорид, дихлорэтан, тетрахлорэтан, этилхлоридгидран);
2. хлорированные нафталины и дифенилы («Галовакс», «Савол»);
3. бензол, его гомологи и производные (нитробензол, динитробензол, анилин);
4. металлы и металлоиды (свинец, ртуть, золото, марганец, мышьяк, фосфор).

При воздействии промышленных гепатотропных веществ наибольшее значение имеет непосредственное повреждение паренхимы печени и нарушение ферментативных процессов.

Токсико-аллергические факторы представлены различными группами лекарств, которые при определенных условиях способны оказывать патологическое воздействие на печень. К ним относятся: один из наиболее активных ингибиторов моноаминоксидазы — ипрониазид; противотуберкулезные препараты — ПАСК, изониазид, тубазид, этионамид, пиразинамид, стрептомицин; производные фенотиазинового ряда — аминазин, пропазин, андаксин, элениум, мелипрамин; гипогликемические средства — хлорпропамид; сульфаниламиды; антибиотики — пенициллин, бициллин, тетрациклин, олететрин, левомицетин; производные пиразолона — реопирин, бутадион, хлорохин; гормо- нальные препараты — синэстрол, метилтестостерон, диэтилстильбэстрол, метандростенолон (неробол, дианабол); гестогены; наркотические вещества — галотан, фторотан, нарколан, гексенал — барбитурат; другие лекарства — непрямой антикоагулянт — фенилин, фенобарбитал, нембутал, 6-меркаптопурин, метотрексат и т. д.

Доказана непосредственная токсичность алкоголя для гепатоцитов. Хронический алкоголизм способствует эндогенной белково-витаминной недостаточности в связи с развитием хронического гастрита , панкреатита , повышением потребности в холине.

Хроническое течение и прогрессирование воспалительного процесса в печени связано с двумя факторами: возможностью длительного сохранения вируса в организме больных; включением в патогенез заболевания иммунных процессов. Существенную роль в иммуногенезе хронического гепатита играют гуморальные факторы и клеточные реакции, свойственные гиперчувствительиости замедленного типа.

Классификация. В основу современной классификации хронического гепатита , разработанной Европейской ассоциацией по изучению печени в 1968 г., положен морфологический принцип, так как в диагностике заболевания решающее значение имеет пункционная биопсия печени . Выделены две основные формы: хронический персистирующий и хронический агрессивный гепатит . Хронический персистирующий гепатит — воспалительный инфильтрат локализован, главным образом в портальных трактах; дольковая структура сохранена, фиброз отсутствует или выражен слабо. Хронический агрессивный гепатит — воспалительный инфильтрат захватывает портальные тракты и распространяется в паренхиму, видны piscemeal necrosis, внутридольковые септы. Архитектоника долек нарушена, но узловой регенерации паренхимы нет. Целесообразно дополнить эту классификацию третьей формой — хроническим холестатическим гепатитом . Наряду с морфологической картиной хронического гепатита при этой форме имеют место признаки внутрипеченочного холестаза, т. е. различные фазы задержки желчи в гепатоцитах и желчных капиллярах .

Хронический агрессивный гепатит

Характеризуется ярко выраженной клинической симптоматикой, которая может быть объединена в три основных синдрома: астено-вегетативный (слабость, резко выраженная утомляемость, похудание); диспепсический (тошнота, усиливающаяся после приема пищи и лекарств), «малой» печеночной недостаточности (сонливость, резкая кровоточивость, преходящая желтуха и асцит). Внепеченочные знаки — частый объективный синдром этой формы гепатита : «сосудистые звездочки» и «печеночные» ладони, имеются у большинства больных. Гепатомегалия выявляется у всех больных агрессивным гепатитом : у большинства из них в период выраженного обострения печень выступает на 5-7 см из-под реберной дуги. Ремиссия сопровождается заметным уменьшением размеров печени . Селезенка в большинстве случаев доступна пальпации; наступление ремиссии сопровождается четким уменьшением размеров органа.

Условно можно выделить два варианта течения: агрессивный гепатит с обострениями, сменяющимися отчетливыми клиническими, а иногда и биохимическими ремиссиями; агрессивный гепатит непрерывно рецидивирующего течения.

Холестатический гепатит.

Основным клиническим симптомом при этой форме является кожный зуд, не снимающийся симптоматическими средствами, желтушное окрашивание кожи и склер. В ряде случаев кожный зуд предшествует желтухе . Желтуха развивается неожиданно, больные долго сохраняют хорошее самочувствие. Кроме того, в большинстве случаев имеется генерализованная пигментация кожи, ксантелазмы. Внепеченочные знаки наблюдаются редко. Печень обычно небольших размеров, выступает на 1,5-3 см из-под реберной дуги, плотная, с гладким краем. Описанный клинический симптомокомплекс сочетается с повышением содержания билирубина, холестерина, β-липопротеидов и активности щелочной фосфатазы принята диета № 5. Суточный рацион содержит белка 100-120 г, жиров 80 г, углеводов 450-500 г, что составляет 3000-3500 кал. При обострении процесса, а также сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта назначают диету № 5а (пища механически и химически щадящая).

Длительность курса приёма препаратов от 1 месяца до нескольких лет.

Санаторно-курортное лечение показано при хроническом персистирующем гепатите в неактивной стадии, осложненном заболеваниями желчных путей и желудочно-кишечного тракта, без проведения тепловых процедур на область печени . Рекомендуются санатории желудочно-кишечного профиля: Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Боржоми, Джермук, Трускавец, Моршин, Миргород, Джава, Арзни, Анкаван, Исти-Су, Березовские минеральные воды. При хроническом агрессивном и холестатическом гепатите санаторно-курортное лечение не показано.

Прогноз. Наименее благоприятный у больных люпоидным гепатитом , наилучший при хроническом персистирующем гепатите зависит от хорошо поставленной диспансеризации лиц, перенесших болезнь Боткина . При наличии установленного диагноза хронического гепатита все больные нуждаются в активном диспансерном наблюдении.

Инфицирование вирусным гепатитом С (HCV-инфекция) представляется в настоящее время одной из актуальных проблем общественного здравоохранения в связи с ее распространенностью в популяции, высокой частотой формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, развитием внепеченочных проявлений, определяющих трудности диагностики заболевания и его лечения.

Вирус гепатита С является причиной 20% всех случаев острого гепатита, а хроническая HCV-инфекция ответственна за развитие 70% случаев хронического гепатита, 40% всех наблюдений терминального цирроза печени, 60% гепатоцеллюлярной карциномы и в 30% является причиной направления пациента на трансплантацию печени.

Отличительной особенностью вируса гепатита С является его значительная изменчивость с образованием множества одновременно существующих, иммунологически различающихся антигенных вариантов, обладающих значительными возможностями адаптации и способностью избегать иммунную систему хозяина.

В патогенезе поражения органов при HCV-инфекции обсуждаются прямой цитопатический эффект вируса и вызванные им иммунологические реакции, обуславливающие повреждение печени и других органов и тканей: репликация вируса вне печени — в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Размножение вируса в иммуно-компетентных клетках (лимфоцитах) приводит к нарушению их иммунологической функции.

Для диагностики HCV-инфекции используются иммуноферментный метод (ELISA) и рекомбинантный иммуноблоттинг (RIBA) 1, 2, 3-го поколений, а также полимеразная цепная реакция — PCR.

Основным методом диагностики хронического гепатита С является морфологическое исследование печени, позволяющее уточнить стадию (наличие цирроза) и активность процесса, не всегда коррелирующую с уровнем трансаминаз и гаммаглобулинов сыворотки крови. Применение методов молекулярной биологии, исследование HCV РНК в ткани печени и других органов позволяют приблизиться к пониманию патогенеза острой и хронической HCV-инфекции.

Персистирование HCV дает широкий спектр клинико-морфологических вариантов: от стойких признаков активного заболевания и продолжающегося повреждения печени с развитием в дальнейшем клиники многосистемного страдания до состояния клинического выздоровления (от острой инфекции) с очень низким уровнем вирусной репликации и непрогрессирующим характером гистологических изменений.

Особенности течения хронического гепатита С определяются, наряду с уровнем виремии, генотипом вируса, дополнительными факторами, повреждающими печень: наличием двойной, тройной вирусной инфекции (HBV, HDV, вирусы герпесгруппы), злоупотреблением алкоголем, приемом ряда лекарств, вызывающих повреждение печени. Особый интерес представляют варианты хронического гепатита С с нормальным уровнем аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз в сыворотке крови. При данной форме гепатита не выявляется корреляция с уровнем виремии и генотипом HCV, в гистологической картине преобладают минимальная или умеренная активность процесса, дискутабельным остается вопрос о лечении подобных вариантов поражения печени.

У 40-45% больных наряду с печеночными проявлениями наблюдаются разнообразные внепеченочные проявления (табл.), нередко выходящие на первый план в клинической картине и в ряде случаев определяющие прогноз заболевания.

Таблица. Внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции

* — часто обусловлены смешанной криоглобулинемией

Статистический анализ позволяет считать доказанной связь с хронической HCV-инфекцией таких внепеченочных проявлений, как смешанная криоглобулинемия, мембранопролиферативный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия, аутоиммунный тиреоидит. Предположительной считается связь HCV-инфекции с идиопатической тромбоцитопенией, красным плоским лишаем, язвами роговицы Mooren, синдромом Шегрена (лимфоцитарным сиалоаденитом) и В-клеточной лимфомой. В отношении других внепеченочных проявлений нет доказательств их тесной взаимосвязи с HCV-инфекцией, однако необходимы дальнейшие исследования, которые позволят, по-видимому, дополнить представленный перечень.

Из внепеченочных проявлений ХГС смешанная криоглобулинемия обнаруживается наиболее часто, особенно у женщин среднего и пожилого возраста с длительно текущей инфекцией (в среднем в течение 10,7 лет), при наличии цирроза печени. В зависимости от диагностических методов криоглобулинемия выявляется у 42-96% больных. У 10-42% больных имеются клинические проявления криоглобулинемии: слабость, артралгии, пурпура, периферическая полинейропатия, синдром Рейно, артериальная гипертония, поражение почек. В составе криопреципитатов выявляют HCV РНК и lgG anti-HCV к структурным и неструктурным белкам HCV (core, E2/NS1, NS3, NS4, NS5), lgM anti-HCV к core-белку; С3-фракцию комплемента. Концентрация HCV РНК в криопреципитатах в 103-105 раз выше, чем в сыворотке. HCV РНК при криоглобулинемии выявляется также в костном мозге, мононуклеарах периферической крови, кератиноцитах, эпителии протоков и эндотелиоцитах. Ряд больных с клиническими признаками криоглобулинемии имеют минимальные гистологические признаки поражения печени. Роль HCV-инфекции в развитии криоглобулинемии подтверждается исчезновением клинических проявлений криоглобулинемии в результате противовирусной терапии интерфероном альфа.

Мембранопролиферативный гломерулонефрит выявляется в 2-27% случаев HCV-инфекции, как правило, в рамках смешанной криоглобулинемии II типа. Поражение почек с развитием нефротического синдрома может быть единственным проявлением HCV-ассоциированной смешанной криоглобулинемии в отсутствие артралгии, кожной пурпуры, полинейропатии. В большинстве случаев не удалось выявить HCV РНК и anti-HCV в клубочках почек, однако в последнее время появились сообщения об обнаружении специфических HCV-белков в клубочках, сосудах интерстиция и канальцев у 66,7% больных мембранопролиферативным гломерулонефритом с криоглобулинемией, обусловленной HCV-инфекцией. Обсуждается непосредственное патогенетическое значение HCV-содержащих иммунных комплексов в развитии гломерулонефрита.

Крайне интригующими оказались сообщения о высокой частоте (35%) обнаружения HCV-инфекции при неходжкинской В-клеточной лимфоме и еще более частом ее обнаружении (90%) при лимфоме в сочетании со смешанной криоглобулинемией (в группе 80 больных).

Идиопатическая тромбоцитопения, возможно, обусловлена HCV-инфекцией в большей части случаев, чем считалось ранее.

Эндокринные нарушения включают различные формы дисфункции щитовидной железы, выявляемые в 7-12% случаев ХГС, — гипотиреоз, гипертиреоз, тиреоидит Хашимото, обнаружение антител к тиреоглобулину в высоком титре. Появились сообщения о частом (до 50%) выявлении сахарного диабета при циррозе печени, обусловленном HCV.

Сиалоаденит встречается у 14-57% больных ХГС, однако в большинстве случаев типичная картина синдрома Шегрена (клинические, гистологические признаки, серологические маркеры) отсутствует.

Разнообразные поражения кожи описаны в сочетании с ХГС, из них кожный некротизирующий васкулит с папулезными или петехиальными высыпаниями, обусловленный отложением криоглобулинов, наиболее четко ассоциирован с HCV-инфекцией. Несмотря на то, что HCV РНК выявляется в коже и кератиноцитах, в патогенезе некротизирующего васкулита рассматривается больше роль криоглобулинемии, чем репликации вируса в стенке сосудов.

Нейромышечные и суставные внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции разнообразны и в большинстве случаев обусловлены криоглобулинемией. Мышечная слабость, миопатический синдром, миалгии, единичные наблюдения миастении упоминаются в связи с ХГС. В дебюте ОВГС описан синдром Гийена-Барре, но чаще хроническая HCV-инфекция сочетается с периферической полинейропатией в рамках криоглобулинемии.

Системность поражения, наблюдаемая при HCV-инфекции, отражает генерализованный характер гепатита С с вовлечением в патологический процесс многих органов и тканей, что затрудняет своевременную диагностику и лечение хронического гепатита.

Т.Н. Лопаткина, ММА им. И.М. Сеченова

Гепатит - это воспаление печени, вызванное вирусной инфекцией. Заболевание гепатитом С очень серьезное, т. к. попадая в организм, вирус разрушает клетки и ткани печени. Без специального и своевременного лечения этот процесс может вызвать цирроз печени, рак, и впоследствии — летальный исход. Кроме того, заболевание коварно, т. к. часто протекает бессимптомно. Признаки вирусного гепатита могут походить на симптомы некоторых других болезней органов брюшной полости, что затрудняет диагностику.

• Возможные способы заражения
• Симптомы острого гепатита С
• Симптомы хронического гепатита С
• Симптомы гепатита С у мужчин
• Группа риска

Такая разновидность гепатита, как правило, протекает без проявления желтушности, и болезнь из острой формы незаметно переходит в хроническую.

Возможные способы заражения

Во-первых, заразиться можно как от больных с активным течением заболевания, так и от скрытых носителей вируса (человек, возможно, даже не знает, что он носитель). Во-вторых, заражение происходит обычно через кровь, например:

Но сторониться зараженного человека не стоит. От его чихания, кашля и рукопожатия, объятий и поцелуя заразиться нельзя. Еда и питье из одной посуды с инфицированным также не станет причиной заражения. Где и как возможно заразиться, разобрались, теперь перейдем к признакам самой болезни.

Симптомы острого гепатита С

От заражения до появления первых признаков может пройти от 2 недель до 6 месяцев. На первой стадии острый гепатит С часто никак не проявляется. Если же он проявляется, то одинаково и у мужчин, и у женщин, и у детей:

Стоит отметить, что на фоне основных болезней, которые имеет человек, такие признаки могут не насторожить. Но через некоторое время появляются и другие признаки:

• тошнота и рвота;
• сухость и неприятный привкус во рту;
• потеря аппетита;
• может появиться желтушность;
• тяжесть и боль в верхней части живота;
• метеоризм и нестабильный стул;
• кал становится светлым, а моча темной;
• постепенно усиливающийся кожный зуд (голени, стопы, ладони, рот, уши);
• боль в суставах.

Поскольку организм будет всеми силами пытаться уничтожить вторгшуюся вирусную инфекцию, в одном случае из четырех ему это удается, и человек выздоравливает без применения каких-либо лекарств. Но это не означает, что он в будущем не заразится вирусом другого генотипа. Еще в одном из четырех случаев болезнь переходит в неактивную хроническую форму. Тогда выявить болезнь даже в лабораторных условиях невозможно. Такой человек является носителем, причем значительного ущерба его здоровью и даже печени не происходит. В остальных случаях болезнь переходит в хроническую форму даже без особых признаков.

Симптомы хронического гепатита С

Процесс ремиссии заболевания в хронической форме может длиться от 10 до 20 лет. Желтуха наблюдается у менее 3% больных. Иммунная система не успевает бороться с постоянными мутациями вируса в организме и у человека не остается шансов на полное выздоровление. Как правило, больной начинает бить тревогу, когда печень уже серьезно пострадала. В это время к вышеперечисленным симптомам добавляются следующие:

• изменение цикла сна (человек засыпает на работе, а ночью не может заснуть);
• прием пищи сопровождается желчной отрыжкой;
• носовые кровотечения (у женщин длительные менструальные кровотечения) и точечные кровоизлияния на коже;
• отсутствие сил для выполнения даже простой работы;
• если в печени цирроз, кожа и слизистые оболочки больного пожелтеют.

Симптомы гепатита С у мужчин

Женщины переносят гепатит С легче и процент их выздоровления обычно выше, чем у мужчин. Это вызвано не отличиями в строении организма. У мужчин встречается чаще алкогольная зависимость, а это делает печень более уязвимой, и агрессивный вирус гепатита С ее быстрее поражает. Кроме того, женскую печень «защищает» гормон эстроген, а в мужском организме он есть лишь в небольшом количестве. Когда клетки печени начинают замещаться соединительной тканью (цирроз), у мужчин появляются в дополнение к общим признакам еще и такие:

Группа риска

Как уже отмечалось выше, наркоманы и лица, которые соглашаются на переливание крови, первые в группе риска. Эту группу могут дополнить военнослужащие и заключенные. Также немалому риску подвергаются работники медицинских учреждений, имеющие дело с кровью.

Итак, на данный момент нет единой вакцины против гепатита С, но если выявить его симптомы на ранней стадии, то болезнь можно даже полностью вылечить. Профилактические меры остаются приоритетными. Сдавайте время от времени анализы и будете контролировать ситуацию.

Внепеченочные проявления хронического гепатита С

Внепеченочные проявления гепатита С довольно разнообразны, но связь большинства из них доказать не удалось. Проведенные исследования определили, что вирус способен внедряться в клетки других органов, например, поджелудочной железы, головного мозга, почек и прочего. Болезнь не зря называют «ласковым убийцей». На первых этапах жалобы практически отсутствуют, а небольшое ухудшение самочувствия никто не воспринимает серьезно.

Предполагаемых симптомов хронического гепатита С очень много.

Чаще всего появляются:

• суставные и мышечные боли;
• покраснение конъюнктивы глаз;
• покалывание в отдельных частях тела, потеря чувствительности;
• зуд кожи;
• появление сыпи;
• сухость во рту, влагалище, на слизистой оболочке глаз;
• ухудшение общего самочувствия.

Одни продолжают игнорировать признаки, другие понимают, что в организме что-то пошло не так. Многочисленные визиты к врачам часто не позволяют установить причину. Пациентам назначают препараты, позволяющие нормализовать состояние, и отправляют домой.

Заподозрить наличие недуга по симптомам не могут даже опытные специалисты, поэтому делать это самостоятельно бессмысленно.

Основная сложность диагностики состоит в изменчивости вируса. Попадая в организм, он образует разные антигенные структуры, которые отлично приспосабливаются и легко обходят защитную систему.

Часто недуг обнаруживается случайно, при проведении планового обследования.

Запущенная форма постепенно поражает клетки печени, приводя к циррозу или раку.

Вирус коварен, поэтому жалобы возникают в зависимости от того, какие органы поражает гепатит С.

Наблюдения врачей показали, что мочевыводящая система и вирус тесно связанны:

1. Люди, страдающие тяжелыми заболеваниями почек, нуждаются в регулярном гемодиализе и других манипуляциях. Халатность медицинского персонала приводит к частому инфицированию.
2. У человека, перенесшего трансплантацию почки, вирус активизируется, так как его иммунная система угнетается для предотвращения отторжения импланта.
3. Проникновение в организм HCV провоцирует обострение имеющихся проблем с почками.
4. Заболевания почек затрудняют лечение инфекции. Самым популярным веществом для борьбы с болезнью является рибавирин, который с осторожностью назначают больным с нарушениями мочевыделительной функции.

Больные замечают:

• отечность;
• темные круги под глазами;
• нарушение оттока мочи;
• повышение температуры тела;
• боли и рези при мочеиспускании;
• болевые ощущения в районе поясницы.

Вопрос о лечении решается индивидуально.

У больных HCV наблюдается связь со следующими заболеваниями:

• почечной недостаточностью;
• пиелонефритом;
• нефрозом;
• образованием кист;
• мембранозной нефропатией;
• мембранопролиферативным гломерулонефритом.

Изменение гормонального фона без причины – серьезный повод для обследования.

Такие проблемы могут сопровождаться следующей внепеченочной симптоматикой:

• головокружением;
• головной болью;
• мигренью;
• проблемами с координацией;
• слабостью, вялостью;
• апатией, депрессией;
• агрессией, неврозом;
• бессонницей;
• тахикардией;
• изменениями в электрокардиограмме;
• проблемами с кожей;
• появлением акне;
• увеличением или уменьшением полового влечения;
• облысением, излишним ростом волос;
• нестабильным весом.

У мужчин характерными жалобами являются:

1. Проблемы с потенцией, вплоть до полной дисфункции органа.
2. Бесплодие.
3. Гинекомастия.
4. Ожирение по женскому типу.

У слабого пола нарушается менструальный цикл, а на лице появляются сосудистые звездочки (купероз).

Частыми спутниками гепатита С являются:

1. Сахарный диабет 2-го типа. Эта болезнь характеризуется повышенным уровнем сахара в крови за счет отсутствия возможности его усваивать. Не требует заместительной терапии инсулином.
2. Гипотиреоз. Уменьшение щитовидной железы, ухудшение работы, снижение функции. Лечение заключается в приеме гормональных препаратов пожизненно.
3. Гипертиреоз. Увеличение количества тиреоидных гормонов, приводящих к интоксикации. Имеет хроническое течение, провоцирует рост зоба. Нуждается в приеме препаратов, сдерживающих секреторную активность органа.

Недуг может проявляться нарушениями со стороны органов зрения.

К таким относят синдромы:

1. Сикка. Наблюдается при HCV в фазе первичного цирроза. Проявляется сухостью глаз, рта, реже других слизистых оболочек. В основе патологии лежит аутоиммунное воспаление протоков, по которым проходит слюна и слезы. Иногда в патологический процесс вовлекается влагалище, что проявляется зудом и другими интимными проблемами. Когда страдает ткань поджелудочной железы, наблюдается ухудшение ее функции и нарушение всасывания жиров и жирорастворимых витаминов. Это приводит к сухости кожных покровов, диареям и прочим жалобам.
2. Бехчета. Что провоцирует болезнь, точно не известно. Врачи пришли к выводу, что инфекционный фактор может стать причиной комплекса расстройств. Проникновение антигена отражается на состоянии иммунной системы, что приводит к развитию аутоиммунных процессов. Недуг имеет хроническое течение с множественными рецидивами. Сначала в полости рта появляются афты, представляющие собой небольшие болезненные язвы. Заживают такие дефекты около 30 дней, после чего появляются на других поверхностях. Болезнь провоцирует воспаление цилиарного тела и радужки глаза, слизистой оболочки или сосудов.

У больных гепатитом с синдромом Бехчета высокий риск развития глаукомы и полной потери зрения.

Угнетая иммунную систему, антиген получает возможность проникать через гематоэнцефалический барьер, оказывая разрушительное воздействие на головной мозг, нервные волокна.

Это приводит к развитию:

• парестезий и гипестезии (нарушения чувствительности, покалывания) нижних конечностей;
• паралича нижней части тела;
• печеночной энцефалопатии (при наличии цирроза).

HCV провоцирует следующие виды полиневропатий:

1. Сенсорную.
2. Вегетативную.
3. Демиелинизирующую.
4. Зрительную.

При проведении диагностики методом МРТ(магниторезонансной томографии) отмечают очаги поражения в глубоких слоях белого вещества.

Это может проявляться следующими симптомами:

• ухудшением памяти;
• невозможностью заниматься умственной работой;
• трудностями с концентрацией внимания;
• депрессией;
• замедлением мышления;
• развитием маний, фобий;
• проблемами с проглатыванием пищи;
• нарушением речи вследствие ухудшения подвижности губ, языка и мягкого неба.

Пациенты, страдающие от антигена HCV, рискуют столкнуться с нарушением мозгового кровообращения или инсультом, не связанным с повышением кровяного давления.

Внепеченочные знаки хронического гепатита возникают на коже:

1. При запущенной патологии, когда часть печени поражена.
2. На ранней стадии.

В первом случае причиной становится повышение уровня билирубина, который отравляет весь организм.

Пациент отмечает появление:

• сильного зуда;
• желтушности кожи;
• сыпи на отдельных участках;
• прыщей;
• жирного блеска;
• шелушащихся бляшек;
• экзем, кератом, пигментных пятен;
• морщин на лице.

По мере прогрессирования кожа пациента приобретает землистый оттенок. Она может быть жирной или комбинированной. Такие знаки в сочетании со стремительным поседением волос могут указывать на проблемы с печенью.

Проникновение антигена нарушает работу иммунной системы, что провоцирует сбой в ее работе. Развиваются аутоиммунные патологии, которые воспринимают клетки собственного организма как чужеродные.

Это приводит к таким заболеваниям:

1. Витилиго (белые пятна на коже).
2. Синдром Рейно (побеление кончиков пальцев).
3. Плоский, розовый, красный лишай (появление бляшек, имеющих разную форму, размер, цвет).

Нередко больные, страдающие по 10-20 лет от кожных болячек, выясняют, что причиной была хроническая инфекция. После устранения вируса и восстановления работы печени дефекты сходят самостоятельно или нуждаются в терапии.

Воздействие на иммунитет

Внедрение антигена вредит иммунитету и провоцирует развитие тяжелых системных патологий.

Точная связь с HCV не установлена, но у многих больных параллельно обнаруживали 1 или несколько аутоиммунных процессов.

Чаще всего это:

1. Васкулит. Представляет собой воспаление сосудов. Болезнь имеет разные формы, от которых зависят симптомы. Человек с сосудистым недугом страдает от: боли в различных частях тела, слабости, потери работоспособности, головной боли. На коже могут появляться узелки, экссудативные элементы. Первичная форма развивается как следствие поражения близлежащего органа, который снабжается кровью из сосудов. Вторичная же является симптомом.
2. Криоглобулинемия. Патологический процесс, при котором в крови появляются особые белки – криоглобулины. Болезнь протекает с множеством симптомов, поэтому поставить правильный диагноз без анализа невозможно. Высокие показатели белков выявляют более чем у половины больных вирусным заболеванием печени. Недуг очень опасен и становится причиной ряда других процессов аутоиммунного характера. Жалобы полиморфны. В классическом проявлении отмечают появление сыпи геморрагического типа, полиневропатий, артралгий, гломерулонефрита, синдрома Рейно.
3. Красная волчанка. Диффузное поражение соединительной ткани совместно с сосудами. Характерным признаком является появление «бабочки» в районе носа. Образование имеет рожистую структуру и яркий цвет. К другим жалобам относят: беспричинную лихорадку, массовую потерю волос, отечность, боль за грудиной при глубоком вдохе и прочие. Причина появления волчанки до сих пор не известна, но у отдельных больных HCV ее выявляли в различных формах (диффузная, очаговая, системная и прочая).

Для инфекции характерно длительное бессимптомное течение. Зачастую жалобы появляются на этапе поражения печени (при циррозе, раке). Реже встречаются внепеченочные проявления хронического гепатита С. По ним нельзя заподозрить наличие вируса, но опытный врач назначит обследование и выяснит причину недомоганий.

Определение гепатита С по внепеченочным признакам

Вирусный гепатит С является системным заболеванием. Часто внепеченочные проявления гепатита остаются без должного внимания или принимаются за самостоятельную болезнь, что позволяет вирусу безнаказанно поражать организм. Внезапное появление патологий почек, кожи, кровеносной системы, опорно-двигательного аппарата, щитовидной железы требует сдачи анализов на выявление криоглобулинов. Данные белки появляются в организме только при хроническом течении вирусного гепатита.

После их выявления удается назначить правильное лечение, направленное на уничтожение вируса. Криоглобулинемия позволяет специалисту предупредить длительное и бесполезное лечение заболеваний, которые обычно не связывают с вирусом.

Патологии почек

Отложение иммунных комплексов, пораженных вирусом, в тканях почки провоцирует воспалительный процесс. В моче у больного выявляется белок, его большие потери приводят к отечности тканей. Оба симптома указывают на развитие мембранозной нефропатии. Своевременное выявление вируса гепатита позволяет предупредить серьезные поражения почки. Тяжелое течение патологии не допускает использования Рибавирина, что требует от лечащего врача осторожности при назначении лекарственных средств.

Мембранопролиферативный гломерулонефрит четкой симптоматики на первых стадиях развития не имеет. Больной жалуется на слабость и повышенное артериальное давление. Результаты лабораторного исследования указывают на присутствие в моче эритроцитов и белка. Длительная потеря белка становится причиной того, что у больного постоянно отекают ноги.

Гломерулонефрит принимает различные формы, определение которых проводится путем биопсии почечной ткани. К процедуре прибегают и для уточнения степени тяжести заболевания. Лечение направлено на подавление вируса гепатита С, вот почему при тяжелом течении заболевания необходим постоянный контроль врача для своевременной корректировки списка лекарственных препаратов.

Эндокринные заболевания

Внепеченочные проявления патологии могут выглядеть и так:

Специалисты не подтверждают прямой связи между гепатитом и заболеваниями щитовидной железы. Сухая статистика не позволяет оставить без внимания тот факт, что эндокринные патологии регистрируются у людей, страдающих от деятельности вируса гепатита. Патологии могут быть спровоцированы и самим процессом лечения гепатита. Завершение процесса лечения позволяет щитовидной железе в 95% случаев быстро вернуться к своей нормальной работе. Это подтверждает та же статистика.

Патологии сердечно-сосудистой системы

Криоглобулинемию при гепатите считают самым распространенным заболеванием. В крови увеличивается количество специфических белков, способных накапливаться в кровеносных сосудах. В результате нарушения кровотока возникают различные заболевания.

Рост и увеличение одной из областей сердца - гипертрофическую кардиомиопатию - редко связывают с гепатитом С, что осложняет процесс лечения.

Церебральный васкулит также включен в список болезней, способных развиться при вирусном гепатите. Патология характеризуется воспалительным процессом в артериях мозга с последующим некрозом их клеток. Постоянным спутником больного становятся головные боли.

Воспаление средних по размеру артерий носит название узелкового полиартериита. Риск развития заболевания увеличивается пропорционально времени разрушения организма вирусом гепатита. Опасность заключается в том, что в зоне поражения может оказаться любой орган, поэтому симптомы бывают разнообразны:

Криоглобулинемический васкулит, характеризующийся воспалением малых кровеносных сосудов, чаще всего проявляется на нижних конечностях. Признаки, выдающие патологию, сводятся к появлению зудящих рубцов, лихорадки, мелкой красной сыпи и мышечных болей. Избавиться от неприятных ощущений можно только путем лечения гепатита.

Нейромышечные и суставные заболевания

Изменение состава крови оказывает влияние на мышцы и нервные окончания мышц кистей рук и стоп. Больной жалуется на зуд, жжение, онемение или покалывание. Лечащий врач может предположить у своего пациента периферическую невропатию.

Для лечения назначаются препараты, направленные на борьбу с вирусом, но при этом следует учитывать, что некоторые из них способны усилить проявление невропатии. Во избежание осложнений на время лечения пациентам настоятельно рекомендуется отказаться от употребления алкоголя.

Миозит, или воспаление скелетных мышц, провоцирует появление слабости и боли в мышцах. Для подтверждения диагноза используются данные лабораторного исследования крови на содержание ферментов (альдолаза и креатинфосфокиназа).

При псевдоревматологических болезнях воспалительные процессы в зоне сустава не поддаются лечению с помощью противовоспалительных препаратов. Лечащего врача должно насторожить и отсутствие деформации сустава и отечного состояния тканей, что является непременным следствием неэффективного лечения ревматоидного артрита. Избавиться от артрита, вызванного вирусом гепатита, возможно только путем борьбы с основной патологией.

Заболевания кожи

Вирус гепатита С вызывает разнообразные проблемы с кожей. Некоторые из них способны в первое время оставаться незамеченными и полностью поддаются лечению, другие не обещают столь благоприятного прогноза.

Плоский лишай выглядит небольшими выпуклыми бугорками, появление которых сопровождается зудом, болью, шелушением кожи. Лечение такой формы патологии невозможно с помощью только противовирусных препаратов. Необходима дополнительная обработка кортизоновыми средствами местного действия.

Большинство больных не относится серьезно к появлению красной сыпи. Они считают, что делать ничего не нужно, если неприятный симптом имеет тенденцию к самопроизвольному исчезновению. Сыпь на коже в качестве симптома заражением вирусом гепатита появляется до того момента, как оказывается поражена печень. Если же заболевание перешло в хроническую форму, то появление или исчезновение сыпи связано с периодами повышения или снижения активности вируса.

Синдром Спайдер Неви определяет появление на теле или лице маленьких красных пятнышек, которые связаны линиями, что в итоге образует рисунок, напоминающий паутину. Еще одна проблема, затрагивающая цвет кожи в результате действия вируса, носит название витилиго. В этом случае зоны вокруг глаз, рта, носа, локтя, запястья или коленей утрачивают свою пигментацию.

Каждое из указанных заболеваний вызывается не только вирусом гепатита С, что осложняет диагностику. Однако внимательное отношение к своему организму и своевременные обследования позволяют не допустить развития тяжелых форм или осложнений внепеченочных проявлений гепатита.

Т.А.Байкова, Т.Н.Лопаткина Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева, Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, МГУ им. М.В. Ломоносова

Изучение хронических вирусных поражений печени выявило широкий спектр внепеченочных проявлений хронического гепатита В (ХГВ), а впоследствии, при открытии вируса гепатита С, и хронического гепатита С (ХГС). В России ведущая роль в изучении системности поражения при вирусных заболеваниях печени принадлежит исследованиям, проведенным в клинике им. Е.М.Тареева: изучение хронического активного гепатита как системного заболевания (Апросина З.Г., 1974, 1981 гг.), внепеченочных поражений при ХГС (Игнатова Т.М., 2000 г., Русских А.В., 2004 г., Милованова С.Ю., 2005 г., Карпов С.Ю., 2005 г.); при ХГВ (Ильянкова А.А., 2001 г., Абдурахманов Д.Т., 2003 г., Ибрагимова М.М., 2004 г., Крель П.Е., 1995 г., Тэгай С.В., 2003 г., Русских А.В., 2004 г.), поражения системы крови (Гусейнова Л.А., 1981 г.), легких (Дроздова А.С., 1989 г.), почек (Потапова А.В., 1989 г., Косминкова Е.Н., 1992 г.), синдрома Шегрена (Лопаткина Т.Н., 1980 г., Чернецова О.В., 2004 г.), системных васкулитов при вирусных гепатитах (Семенкова Е.Н., 1994).

В развитии внепеченочных поражений основное значение имеют иммунные реакции, возникающие в ответ на репликацию вирусов гепатита В или С в печени, в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Предположения о наличии внепеченочных сайтов репликации вирусов гепатита В и С возникли в связи с наблюдением случаев быстро развивающегося острого гепатита у пациентов с вирусным циррозом печени после пересадки здоровой донорской печени. Инфицирование донорского органа у больных после ортотопической трансплантации печени объяснялось внепеченочной локализацией вирусов . Помимо иммунных нарушений в возникновении системных поражений имеет значение прямое цитопатическое действие вирусов гепатита. Нередко внепеченочные поражения (ВПП) являются единственным проявлением вирусной инфекции и могут определять прогноз и тактику лечения заболевания.

Особенности хронического гепатита В с внепеченочными проявления гепатита.

Внепеченочные проявления гепатита встречаются у 10-20% больных хроническим гепатитом В и включают широкий спектр поражений различных органов и систем . Поражения кожи, наблюдаемые при острых и хронических болезнях печени, обусловленных HBV, весьма вариабельны и включают макулярные, макулопапулярные, папуловезикулярные высыпания, рецидивирующую крапивницу, петехии, пурпуру, узловатую эритему, скарлатиноподобную сыпь, гангренозную пиодермию, витилиго, гиперпигментацию и изъязвления в области нижних конечностей, аллергический капиллярит, пурпуру Шенлейна-Геноха .

Смешанная криоглобулинемия (СКГ) встречается среди больных ХГВ в 3-17% случаев, может проявляться кожной пурпурой, артритами и/или артралгиями, поражением почек, синдромом Рейно . Поражение почек при ХГВ протекает в трех формах – хронический гломерулонефрит (ХГН), тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН), в рамках васкулита при узелковом полиартериите, ассоциированном с HBVинфекцией . Частота поражения почек при ХГВ составляет 14%, в том числе ХГН – 12,6%, ТИН – 1,4% . В клубочках выявляются депозиты различных антигенов HBV, включая HBsAg, HBeAg, HBcAg; у части больных в ткани почки была обнаружена HBV ДНК . ИК могут активировать комплемент и вызывать поражение клубочков путем формирования мембраноатакующих комплексов и дальнейшего каскада реакций, таких как индукция протеаз, оксидативное повреждение и разрушение цитоскелета нефрона . Узелковый полиартериит (УП) является системным васкулитом с поражением средних и мелких артерий. Циркулирующие ИК, содержащие вирусные белки, вовлекаются в патогенез УП, ассоциированного с HBV инфекцией . По данным Е.Н. Семенковой, инфицирование вирусом гепатита В выявляется в 56,9% случаев УП. Отмечено, что почти все случаи HBV-ассоциированного УП связаны с инфекцией вируса гепатита В дикого типа, характеризующейся HBe-антигенемией и высокой репликацией HBV. Предположительно повреждение почек происходят в результате отложения вирусных HBeAg-HBeAb ИК . В целом, хроническая HBV-инфекция демонстрирует широкий спектр внепеченочных поражений, в генезе которых имеют значение как иммунокомплексные реакции, так и реакции гиперчувствительности замедленного типа.

Рис.1. Пурпура на коже нижних конечностей у больного хроническим гепатитом С

Внепеченочные проявления гепатита В могут длительно маскировать поражение печени, являясь ведущими клиническими проявления гепатита болезни и нередко определяющими прогноз заболевания. Однако, с введением программ массовой вакцинации против вируса гепатита В инфицированность населения начала снижаться. А после открытия в 1989 году вируса гепатита С все большее значение стало придаваться изучению обширного спектра поражений при этой инфекции. Особенности хронического гепатита С с внепеченочными проявления гепатита. Согласно различным исследованиям, от 40 до 74% пациентов, инфицированных вирусом гепатита С, могут иметь хотя бы одно внепеченочное проявление (ВПП) за время течения болезни . Более того, ВПП могут являться первым признаком HCV инфекции в отсутствии у ряда больных признаков поражения печени. Основной особенностью ХГС является частое развитие внепеченочных поражений преимущественно иммунокомплексного генеза, в первую очередь обусловленных смешанной криоглобулинемией (СКГ), выявляемой у 19-56% больных . Только небольшая группа больных ХГС с СКГ (менее 15%) имеет симптомное течение – криоглобулинемический синдром . Распространенность смешанной криоглобулинемии увеличивается с длительностью HCV-инфекции в организме и продолжительностью заболевания и чаще наблюдается у женщин на 2-м-3-м десятилетии болезни. В некоторых исследованиях показано, что длительность HCV инфекции у больных ХГС со СКГ почти в 2 раза выше, чем у пациентов без СКГ, у 40% больных со СКГ выявляют признаки цирроза печени . В настоящее время установлено, что вирус гепатита С имеет высокий тропизм к мононуклеарам периферической крови, которые могут служить его резервуаром и местом репликации. Вирус гепатита С связывается с лигандом CD81 на поверхности В-лимфоцитов через Е2-белок, что приводит к активации этих лимфоцитов. На первом этапе продуцируются только поликлональные криоглобулины, затем доминирующий клон В-клеток начинает продуцировать моноклональные иммуноглобулины. Смешанная криоглобулинемия является причиной системного васкулита с поражением сосудов мелкого и среднего калибра с возможным вовлечением в патологический процесс различных органов и систем . Известно, что при ХГС васкулиты могут быть обусловлены не только СКГ, но и (со значительно меньшей частотой) – иммунными комплексами, не обладающими свойствами преципитировать на холоде, то есть не содержащими IgM РФ . Поражение кожи чаще всего (95% случаев) представлено кожным васкулитом от пурпуры (лейкоцитокластический васкулит) и петехий на нижних конечностях (рис. 1) до выраженных некротических язв. Биопсия кожи в местах повреждений выявляет иммунокомплексный васкулит мелких сосудов с мононуклеарной инфильтрацией. HCV-антитела выявляются в кожных повреждениях в 40% случаев . Пурпура у больных ХГС без СКГ характеризуется меньшей распространенностью и отсутствием язвенно-некротических изменений кожи по сравнению с больным со СКГ . Синдром Рейно при ХГС часто является ранним клиническим проявлением КГ-синдрома, как правило, протекает без дигитальных некрозов. Однако, при высоком криокрите частота дигитальных некрозов увеличивается . Поражение мышц. Миалгии часто наблюдаются при ХГС, особенно в рамках КГ-синдрома в сочетании с артралгиями, кожным васкулитом. Имеются сообщения сочетающегося с ХГС полимиозита, дерматомиозита . Почки при HCV-ассоциированной СКГ вовлекаются в 35-60% случаев. Наиболее часто встречающийся тип гломерулонефрита – мезангиокапиллярный гломерулонефрит (МКГН). HCV РНК выявляется в сыворотке у 81% больных МКГН с СКГ против 25% случаев некриоглобулинемического МКГН. В почечной паренхиме экспрессируются рецепторы CD81 и SR-B1, позволяющие связаться вирусу гепатита С с поверхностью клетки и проникать внутрь посредством эндоцитоза . Поражение почек встречается в дебюте заболевания у 20% больных ХГС с криоглобулинемией. Среди больных ХГС с поражением почек в 25% случаев развивается протеинурия нефротического уровня (>3 г/сут), отеки, гипертензия и гипокомплементемия. В 30% случаев вовлечение почек начинается с остронефритического синдрома и ОПН (олигурическая в 5% случаев). В 55% случаев отмечается только легкая гематурия, протеинурия и начальные стадии почечной недостаточности. При биопсии почки выявляются иммунокомплексные депозиты IgG, IgM с активностью ревматоидного фактора (РФ) и С3 в капиллярной сети. Наиболее характерной гистологической картиной при световой микроскопии являются капиллярные тромбы, состоящие из преципитированных криоглобулинов. Реже HCV вызывает фокальный сегментарный гломерулярный склероз, мембранозный или пролиферативный гломерулонефрит . Картина HCV-ассоциированного некриоглобулинемического МКГН не имеет существенных отличий по клиническим и морфологическим признакам от таковой при идиопатическом МКГН . Клиническое течение болезни в 30% случаев медленное и функция почек остается сохранной многие годы. В 20% случаев болезнь характеризуется рецидивирующими эпизодами остронефритического синдрома. Менее чем в 15% случаев больным требуется диализ в связи с терминальной уремией . Нейропатия, связанная с СКГ отмечается у 7-90% больных ХГС, является в основном сенсорной и характеризуется онемением, жжением, покалыванием, ползаньем “мурашек”, зудом, чаще всего на руках и ногах, но могут проявляться на других участках тела. Неврологические поражения также были описаны у больных ХГС без СКГ. В основном, это мононейропатия, а также поражение периферической нервной системы, ассоциированное с узелковым полиартериитом, которое обычно представлено асимметричной полинейропатией с ведущими моторными нарушениями . Поражение легких. Описано вовлечение сосудов легких (легочный васкулит) в рамках СКГ, проявляющееся легочными инфильтратами, альвеолярными кровотечениями . Имеется ряд наблюдений фиброзирующего альвеолита у больных ХГС, в том числе с морфологическим подтверждением и обнаружением HCV РНК в ткани легкого . В некоторых регионах мира (Италия, Япония) частота выявления HCV инфекции среди больных фиброзирующим альвеолитом составила 13-14%, что значительно превысило частоту в соответствующих популяциях . Эти данные, а также результаты исследований бронхоальвеолярной жидкости у больных ХГС, выявляющих повышенное содержание лимфоцитов и эозинофилов, позволили обсуждать триггерную роль HCV в развитии альвеолита . В то же время в Англии частота HCV-инфекции у больных фиброзирующим альвеолитом оказалась невысокой (1,6%) и роль HCV в его патогенезе ставится под сомнение .

По данным клиники им. Е.М.Тареева частота поражения легких была выше у больных без СКГ (11,3%), чем с КГ (6,3%). В группе пациентов без КГ поражение легких характеризовалось развитием фиброзирующего альвеолита, у больных с КГ наблюдалась картина легочного васкулита . Поражение сердца. Имеются наблюдения миокардита хронического течения на фоне HCV-инфекции. Поражение миокарда, ассоциированное с HCV-инфекцией, может быть обусловлено: прямым (вирусным) воздействием на миокард; непрямым (иммунологическим) механизмом поражения и апоптозом клеток, обусловленным внутренними и внешними сигналами . Имеются данные о прямом повреждающем действии на миокард core-белка вируса. Иммуноопосредованный путь повреждения миокарда осуществляется при участии В-клеток, Т-клеток и макрофагов. Обнаружение (+) и (-)-цепей HCV РНК в ткани миокарда у больных миокардитом, дилатационной миокардиопатией и (+)-цепи HCV РНК в миокарде больных гипертрофической кардиомиопатией, сочетающихся с HCV-инфекцией, позволяют обсуждать возможность репликации HCV в ткани миокарда. Обсуждается также роль реакций клеточного иммунитета на тканевые антигены вируса и индуцированные им аутоантигены, роль иммунных комплексов в патогенезе поражения миокарда. Кроме того, не исключается роль цитокинов (продуцируемых активированными вирусом иммуноцитами), которые через механизм повышения продукции оксида азота вызывают отрицательный инотропизм и повреждение сердечной мышцы .

Поражение суставов. Артралгии и/или артриты встречаются у 21-74% больных ХГС . Артриты при хронической HCV-инфекции могут рассматриваться как часть аутоиммунного процесса (например, в связи с криоглобулинемией) или как независимый процесс. Описано два вида поражения суставов: полиартрит мелких суставов, подобный ревматоидному артриту, который встречается очень редко и имеет мягкое течение; и неэрозивный олигоартрит с вовлечением средних и крупных суставов, часто интермиттирующего течения, как правило, связанный с криоглобулинемией. Ревматоидный фактор в сыворотке крови выявляется в 50-80% случаев. Антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП) обнаруживаются менее, чем у 6% больных с HCV-ассоциированным артритом, что можно использовать для дифференциального диагноза ревматоидного артрита и поражения суставов в рамках HCV-инфекции . Синдром Шегрена (СШ). У больных ХГС с высокой частотой (14-77%) выявляются морфологические признаки лимфоцитарного сиалоаденита и поражение слезных желез (у 26-50%).

Морфологические изменения малых слюнных желез характеризовались небольшой воспалительной инфильтрацией (рис. 2) и распространенным фиброзом ацинарной ткани . Клинически ксерофтальмия и ксеростомия имеют субклиническое течение у 73,8% больных, клинически очевидный СШ отмечается у больных ХГС с КГ . Синдром Шегрена у больных является фактором риска развития злокачественной В-клеточной лимфомы, особенно при сочетании со СКГ . Поражение щитовидной железы. Прямая связь между HCV-инфекцией и заболеванием щитовидной железы до конца не установлена, однако, поражение щитовидной железы (особенно гипотиреоз) чаще встречается среди больных ХГС, чем в общей популяции. У 13% больных, инфицированных HCV, выявляется гипотиреоз и у 25% обнаруживаются антитиреоидные антитела. В 30% случаев поражение щитовидной железы выявляется в ходе ПВТ. В связи с этим остается открытым вопрос, является ли нарушение функции щитовидной железы вирус-индуцированным или нежелательным эффектом противовирусной терапии. ПВТ, возможно, вызывает развитие нарушения функции щитовидной железы de novo или вызывает обострение уже существующего субклинического поражения щитовидной железы .

HCV-инфекция и неходжкинская В-клеточная лимфома. В настоящее время доказана этиологическая роль HCV в развитии КГ II типа, представляющей собой доброкачественное лимфопролиферативное заболевание (ЛПЗ), в основе которого лежит клональная (IgMk) пролиферация В-лимфоцитов. Установлено, что у части больных ХГС доброкачественная лимфопролиферация трансформируется в злокачественную. 8-10% больных, имеющих СКГ II типа, формируют В-клеточную лимфому. Показана высокая частота HCV-инфекции и при моноклональной иммуноглобулинопатии, обусловленной пролиферацией других (не продуцирующих СКГ) клонов лимфоцитов, а также значительная (до 11%) частота обнаружения моноклональной иммуноглобулинопатии среди больных ХГС. Вирус гепатита С персистирует в иммунокомпетентных клетках кроветворной системы, но не способен к интеграции в геном клетки хозяина. Процесс лимфомогенеза (как и гепатоканцерогенеза) при HCV-инфекции рассматривается как длительный многостадийный процесс, в основе которого лежит патологическая пролиферация клеток, сочетающаяся с повреждением их генома. Патологическая пролиферация связывается со снижением порога активации В-лимфоцитов, обусловленной взаимодействием HCV со специфическими рецепторами В-клеток (CD81), а также подавлением апоптоза. В В-лимфоцитах при HCV-инфекции повышается экспрессия bcl-2 белка (вследствие t(14;18) транслокации), играющего важную роль в подавлении апоптоза. Показано также, что core-протеин HCV регулирует с-myc транскрипцию и что bcl-2 и c-myc взаимодействуют в лимфомогенезе. Гистологически наиболее распространены фолликулярная лимфома, В-клеточная хроническая лимфоцитарная лейкемия/лимфома из малых лимфоцитов, лимфоплазмоцитарная лимфома и лимфома маргинальной зоны. Среди последних была описана особая ассоциация HCV-инфекции с MALT-лимфомой Таким образом, при хроническом гепатите С многообразие внепеченочных проявлений инфекции обусловлено, в первую очередь, смешанной криоглобулинемией и характеризуется развитием у ряда больных криоглобулинемического синдрома с поражением кожи, суставов, мышц, почек и других органов и систем. Особенностью доброкачественной лимфопролиферации, свойственной ХГС, является возможность трансформации в злокачественную с развитием В-клеточной лимфомы.

Как и при ХГВ, внепеченочные проявления гепатита ХГС создают определенные трудности в дифференциальном диагнозе ХГС, определяя у части больных неблагоприятный прогноз криоглобулинемического васкулита, поражения почек, В-клеточной лимфомы. Особенности лечения хронических гепатитов В и С с системными проявления гепатита. Адекватный подход к лечению хронических вирусных гепатитов с внепеченочными проявлениями гепатита включает в себя две независимые, но тесно связанные цели. Первая – эрадикация вируса или снижение вирусной нагрузки с помощью этиотропной противовирусной терапии. Вторая – патогенетическое лечение аутоиммунных нарушений с использованием иммуносупрессивной терапии и/или плазмафереза с целью контроля образования иммунных комплексов. По мнению большинства исследователей, для лечения хронической HBV-инфекции оптимальна комбинированная терапия: использование препаратов, различающихся по механизму действия, – сочетание ИФН-? с аналогами нуклеоз(т)идов, сочетание нескольких аналогов нуклеоз(т)идов. Преимуществом интерферона-? является более низкая частота рецидивов после отмены препарата, а аналогов нуклеоз(т)идов – отсутствие нежелательных эффектов, в том числе иммуностимулирующего действия, что обусловливает его применение у больных с внепеченочными проявлениями гепатита и декомпенсированным циррозом печени. В ряде случаев при наличии миокардита, тубулоинтерстициального нефрита, полимиозита оправдано применение иммуносупрессивной терапии, несмотря на усиление репликации вируса гепатита В под влиянием стероидов . Лечение ХГС со СКГ направлено на подавление вирусной репликации и угнетение В-клеточной пролиферации. Эрадикация HCV при противовирусной терапии приводит к исчезновению СКГ и регрессу клинических проявлений, но часть больных ХГС не отвечает на ПВТ, у ряда пациентов отмечаются выраженные нежелательные эффекты лечения. Применение кортикостероидов при хроническом вирусном гепатите с аутоиммунными нарушениями может приводить к увеличению вирусной нагрузки. В то же время, известно, что интерферонотерапия может вызывать ухудшение таких внепеченочных проявлений HCV-инфекции, как периферическая нейропатия, миокардит, тубуло-интерстициальный нефрит, полимиозит. Недавно было предложено использовать ритуксимаб (химерные моноклональные антитела к CD20) в качестве анти-В-клеточной терапии у больных ХГС с криоглобулинемией, не отвечающих на ПВТ . Его действие связано с быстрым, но обратимым, угнетением CD20+ В-клеток в периферической крови . Ряд исследований свидетельствуют об эффекте ритуксимаба у больных ХГС с периферической нейропатией и комбинации ритуксимаба и плазмафереза у больных ХГС с криоглобулинемическим васкулитом , а также эффективность ритуксимаба и ПВТ у больных ХГС с КГ-гломерулонефритом и сосудистой пурпурой . Таким образом, лечение больных хроническими вирусными гепатитами с внепеченочными проявления гепатита не разработано, представляет серьезные проблемы и нуждается в дальнейшем изучении и выработке тактики.

Литература

Крель П.Е., Цинзерлинг О.Д. Внепеченочная локализация вируса гепатита С: особенности клинических проявлений и прогностическая значимость. Тер. архив 2009; 11: 63-68. Cacoub P, Terrier B. Hepatitis B-related autoimmune manifestations. Rheum Dis Clin North Am. 2009; 35(1): 125-37. Апросина З.Г. Хронический активный гепатит как системное заболевание. М: Медицина; 1981. Серов В.В., Апросина З.Г., Крель П.Е. Клинико-морфологическая характеристика внепеченочной патологии, обусловленной вирусом гепатита В. Арх. патологии 1989; 51(12): 3-9. Абдурахманов Д.Т., Русских А.В. Внепеченочные проявления гепатита хронической HBV-инфекции. – Клин. фармакология 2003; 12(1): 18-22. Абдурахманов Д.Т. Хронический гепатит В и D. М: ГЭОТАР-Медиа; 2010. Русских А.В., Козловская Л.В., Кривошеев О.Г., Мухин Н.А. Сосудистая пурпура при хронических диффузных заболеваниях печени. Клин. медицина 2005; 83(10):45-48. Garcia de La Pena Lefebvre P., Mouthon L., Cohen P., Lhote F., Guillevin L. Polyarteritis nodosa and mixed cryoglobulinaemia related to hepatitis B and C virus coinfection. Ann. Rheum. Dis. 2001; 60(11):1068-9. Апросина З.Г., Попов М.С., Гусейнова Л.А. и др. Синдром Рейно с гангреной концевых фаланг кистей и миокардит при вирусном (HBsAgположительном циррозе печени (клинико-морфологическое наблюдение). Тер. архив 1987; 2: 136-139. 0. Серов В.В., Апросина З.Г. Хронический вирусный гепатит. М: Клиническая гепаМедицина, 2004. 11. Косминкова Е.Н., Козловская Л.В. Особенности поражения почек при хронических диффузных заболеваниях печени, обусловленных вирусом гепатита В. Тер. архив 1992; 6: 43-46. 12. Chan T.M. Hepatitis B and renal disease. Curr. Hepatitis Rep. 2010; 9: 99105. 13. Chen L., Wu C., Fan X. et al. Replication and infectivity of hepatitis B virus in HBV-related glomerulonephritis. Int. J. Infect. Dis. 2009; 13:394-398. 14. Nangaku M., Couser M.G. Mechanisms of immune-deposit formation and the meditaion of immune renal injury. Clin. Exp. Nephrol, 2005; 9: 183-191. 15. Janssen H.L., van Zonneveld M., van Nunen A.B., Niesters H.G., Schalm S.W., de Man R.A. Polyarteritis nodosa associated with hepatitis B virus infection. The role of antiviral treatment and mutations in the hepatitis B virus genome. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2004; 16(8): 801-7. 16. Семенкова Е.Н., Апросина З.Г., Лопаткина Т.Н. Узелковый периартериит и инфицирование вирусом гепатита В. Тер. архив 1992; 64(11): 116-121. 17. Cacuob P., Poynard T., Ghillani P. et al. Extrahepatic manifestations of chronic hepatitis C. MULTIVIRC group. Multidepartment Virus C. Arthritis Rheum. 1999; 42: 2204-2212. 18. Игнатова Т.М., Апросина З.Г., Серов В.В. и др. Внепеченочные проявления гепатита хронической HCV-инфекции. Рос. мед. журнал 2001; 2: 1318. 19. Galossi A., Guarisco R., Bellis L., Puoti C. Extrahepatic manifestations of chronic HCV infection. J. Gastrointestin. Liver Dis. 2007; 16(1): 65-73. 20. Lunel M., Musset L., Cacoub P. et al. Cryoglobulinemia in chronic liver diseases: role of hepatitis C virus and liver damage. Gastroenterology 1994; 106: 1291-1300. 21. Kayali Z., Buckwold V.E., Zimmerman B., Schmidt W.N. Hepatitis C, cryoglobulinemia and cirrhosis: a meta-analysis. Hepatology 2002; 36: 978-985. 22. Webster D.P., Klenerman P., Collier J., Jeffrey K.J. Development of novel treatments for hepatitis C. Lancet Infect. Dis. 2009; 9: 108-117. 23. Милованова С., Русских А., Козловская Л., Игнатова Т. Геморрагический кожный васкулит у больных хроническим гепатитом С с криоглобулинемией. Врач 2011; 4: 101-104. 24. Милованова С. Особенности внепеченочных проявлений хронического гепатита С при криоглобулинемии. Врач 2005; 5: 27-29. 25. Adinolfi L.E., Utili R., Attanasio V. et al. Epidemiology, clinical spectrum and prognostic value of mixed cryoglobulinemia in hepatitis C virus patients: a prospective study. Ital. J. Gastroenterol. 1996; 9: 1-9. 26. D’Amico G. Renal involvement in hepatitis C infection: cryoglobulinemic glomerulonephritis. Kidney Intern. 1998; 54: 650-671. 27. Милованова С.Ю., Игнатова Т.М., Некрасова Т.П. и др. Особенности течения хронического гепатита С с криоглобулинемией. Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2005; 5: 47-52. 28. Weidensaul D., Imam T., Holyst M.-M. et al. Polymyositis, pulmonary fibrosis and hepatitis C. Arthr. Rheumat. 1995; 38: 437-439. 29. Perico N., Cattaneo D., Bikbov B., Remuzzi G. Hepatitis C infection and chronic renal diseases. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2009; 4: 207-220. 30. Козловская Л.В., Гордовская Н.Б., Малышко Е.Ю., и др. Криоглобулинемическое поражение почек – особенности течения и лечение. Нефрология и диализ 2002; 4(1): 4-8. 31. Милованова С., Тэгай С., Коротчаева Ю., Козловская Л. Поражение почек, ассоциированное с инфицированием вирусами гепатита В и С. Врач 2007; 6: 70-74. 32. Meliconi R., Andreoni P., Fasano L. et al. Incidence of hepatitis C virus infection in Italian patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Thorax 1996; 51: 315-317. 33. Irving W.L., Day S., Johnson I.D.A. Idiopathic pulmonary fibrosis and hepatitis C virus infection. Am. Rev. Respir. Dis. 1993; 148: 1683-1684. 34. Sanchez M.J., Bergasa N.V. Hepatitis C associated cardimyopathy: Potential pathogenic mechanisms and clinical implications. Med. Sci. Monit. 2008; 14(5): 55-63. 35. Matsumori A. Hepatitis C virus and cardiomyopathy. Herz 2000; 25:249254. 36. Pirisi M., Scott C., Fabris C. et al. Mild sialoadenitis: a common findings in patients with hepatitis C virus infection. Scand. J. Gastroenterol. 1994; 29: 940-942. 37. Чернецова О.В., Лопаткина Т.Н, Попова И.В. и др. Синдром Шегрена при хроническом гепатите С: клинические особенности и диагностика. Тер.архив 2003; 4: 33-37. 38. Conca P., Tarantino G. Hepatitis C virus lymphotropism and peculiar immunological phenotype: Effects on natural history and antiviral therapy. World J. Gastroenterol. 2009; 15(19): 2305-2308. 39. Галян Е.В., Кравец Е.Б., Латыпова В.Н., Дамдиндорж Д. Струкутрнофункиональные особенности щитовидной железы у пациентов с хроническими гепатитами В и С. Бюллетень сибирской медицины 2009; 2: 96-100. 40. Vezali E, Elefsiniotis I, Mihas C, Konstantinou E, Saroglou G. Thyroid dysfunction in patients with chronic hepatitis C: virus- or therapy-related? J Gastroenterol Hepatol. 2009; 24(6):1024-9. 41. Zignego A.L., Giannini C., Ferri C. Hepatitis C virus-related lymphoproliferative disorders: An overview. World J. Gastroenterol. 2007; 13(17): 24672478. 42. Luppi M., Longo G., Ferrari M.G. et al. Additional neoplasms and HCV infection in low-grade lymphoma MALT type. Br. J. Haematol. 1996; 94: 373-375. 43. Guillevin L, Mahr A, Cohen P, et al. Short-term corticosteroids then lamivudine and plasma exchanges to treat hepatitis B virusrelated polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum. 2004, 51: 482-487. 44. Sawabe T., Uenotsuchi T., Imafuku S., Kohno H., Arima J. Remission of hepatitis B virus-related vasculitis with lamivudine. Ann. Intern. Med. 2004, 140:672-673. 45. Cakir N, Pamuk ON, Umit H, Midilli K. Successful Treatment with Adefovir of One Patient Whose Cryoglobulinemic Vasculitis Relapsed under Lamivudine Therapy and Who was Diagnosed to Have HBV Virologic Breakthrough with YMDD Mutations. Intern Med. 2006; 45(21): 12131215. 46. Zhang Y., Zhou J.-H., Yin X.-L., Wang F.-Y. Treatment of hepatitis B virusassociated glomerulonephritis: a meta-analysis. World J. Gastroenterol. 2010; 16(6): 770-777. 47. Tallarita T., Gagliano M., Corona D., Giuffrida G., Giaquinta A., Zerbo D., Sorbello M., Veroux P., Veroux M. Successful combination of Rituximab and plasma exchange in the treatment of cryoglobulinemic vasculitis with skin ulcers: a case report. Cases Journal 2009; 2: 7859. 48. Meurs E.F., Breiman A. The interferon inducing pathways and the hepatitis C virus. World J. Gastroenterol. 2007; 13: 2446-2454. 49. Leandro M.J., Cambridge G., Ehrenstein M.R., Edwards J.C. Reconstitution of peripheral blood B cells after depletion with rituximab in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2006; 54: 613-620. 50. Uppal R., Charles E., Lake-Bakaar G. Acute wrist and foot drop associated with hepatitis C virus related mixed cryoglobulinemia: Rapid response to treatment with rituximab. J. Clin. Virol. 2010; 47: 69-71. 51. Cavallo R., Roccatello D., Menegatti E., Naretto C., Napoli F., Baldovino S. Rituximab in cryoglobulinemic peripheral neuropathy. J. Neurol. 2009; 256: 1076-1082