Классификация и временные критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы. Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан — Российская газета Приказ классификации группы инвалидности

Попытка внести большую объективность при определении группы инвалидности сделана, но все равно многое оставлено на усмотрение конкретной комиссии.

Медико-социальная экспертиза (МСЭ) – обязательная процедура при получении инвалидности. Именно эта комиссия определяет трудоспособность человека, льготы и размер пенсии. Мнения экспертов часто не совпадают с мнениями инвалидов и их близких – есть много заявлений о том, что пациенту присвоили слишком «легкую» группу.

До сих пор специалисты МСЭ руководствовались разрозненными документами для оценки степени нарушений в организме, а также собственными воззрениями на тот или иной случай. С нового года действуют новые стандарты медико-социальной экспертизы, единые для всех регионов Российской Федерации.

Новый приказ Министерства труда и социальной защиты «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» выпущен для того, чтобы сделать процедуру более понятной, объективной, и он устанавливает более четкие количественные показатели оценки степени нарушений в организме человека.

В приказе №664н выделены четыре степени стойких нарушений функций организма, обусловленных заболеваниями или последствиями травм.

При I степени у человека наблюдаются стойкие незначительные нарушения функций в диапазоне 10–30% (при таких нарушениях присвоение пациенту группы инвалидности не предусмотрено). При II степени – стойкие умеренные нарушения в диапазоне 40–60%. При III степени – стойкие выраженные нарушения в диапазоне 70–80%. При IV степени – стойкие значительно выраженные нарушения функций в диапазоне 90–100%.

Также в этом документе оговаривается и степень ограничения жизнедеятельности пациента по нескольким категориям – учитывается его способность самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться и обучаться, контролировать свое поведение и работать. Именно по этим двум критериям – степени нарушений функций организма и степени ограничений в жизнедеятельности – пациенту будет присваиваться группа инвалидности.

Приказ Министерства труда о МСЭ комментирует руководитель консультативно-правового отдела Санкт-Петербургской ассоциации общественных объединений родителей детей-инвалидов (ГАООРДИ) Ольга Безбородова :

– С точки зрения юриспруденции мало что изменилось. По-прежнему весь механизм оформления инвалидности регламентируется Министерством труда и порядком, который утверждается правительством Российской Федерации. Министерство труда разрабатывает методические материалы.

Что касается содержания, то да, сделана попытка ввести более объективные медицинские критерии, по которым человеку может быть присвоена та или иная группа инвалидности. Хотя сама форма прохождения медико-социальной экспертизы не претерпела изменения.

Но есть определенные проблемы. Например, если человеку по ИПР полагается техническое средство реабилитации, помогающее ему передвигаться, то 1-ю группу он уже не получит. Если говорить о неврологии, то чтобы человеку теперь дали 1-ю группу, он должен просто лежать да еще сотрясаться в эпилептических приступах. То есть, если эпилептических припадков нет, то дадут уже 2-ю группу.

Интересно, люди, которые эти правила разрабатывают, представляют себе, каково существовать человеку с диплегией при той социальной поддержке, которая по этим новым правилам ему предоставляется? Введено множество дополнительных критериев: например, при сердечной недостаточности инвалидность дают теперь в зависимости от того, насколько нарушено кровообращение.

Недавно ко мне приходила женщина, у ребенка которой была 1-я группа инвалидности, а теперь ему поставили 2-ю. Одна из причин – ребенок адаптирован в своей комнате. Но ведь что это значит? Это значит, что ребенок адаптирован только в своей комнате – то есть, простите, когда ему нужно в туалет, он уже не адаптирован. Но МСЭ уже посчитала его адаптированным. Но так можно сказать и про лежачего, что он на своей кровати адаптирован – притом, что у него могут быть нарушены связи с внешним миром.

Собственно, все подробности изложены в приложении к приказу №664н, которое называется «Классификация критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы». В этом приложении к новому приказу очень много привязок к конкретным заболеваниям. Раньше этого не было. Но что делать людям, которые некоторые функции утратили, но точный диагноз врачи им установить не могут? Еще подробно расписана вся клиническая симптоматика. И человек должен все это очень хорошо выучить, чтобы знать, какой диагноз ему должны поставить врачи для получения им той или иной группы инвалидности.

Да, такая привязка к диагнозам – это попытка придать решениям МСЭ более объективный характер. До сих пор слишком многое зависело от субъективного решения тех или иных людей в комиссии. Но в тексте есть ряд фраз, которые не могут указывать на объективные параметры. Например, «адекватно проводимое лечение». Для одного врача адекватен один метод лечения, для другого – другой. Было бы еще понятно, если бы присутствовала фраза «согласно принятым медицинским стандартам». Или еще пример: словосочетание «частично адаптирован». Частично – это насколько? «Умеренное нарушение функций кровообращения» – где прописано, что это значит? Нет здесь четких критериев. Их и не может быть – ведь у каждого человека это все очень индивидуально.

Итак, попытка внести большую объективность при определении группы инвалидности сделана, но в результате все равно многое оставлено на усмотрение конкретной комиссии. То есть с юридической точки зрения не произошло усиления правовой позиции человека, претендующего на инвалидность.

При изучении приложения к приказу бросается в глаза то, что степень подробности рассмотрения каждой группы заболеваний зависит от того, насколько в каждом конкретном случае были задействованы в работе над документом профильные специалисты. Например, пульмонологи поработали на совесть и защитили своих клиентов. А вот врожденные генетические заболевания практически обойдены в приложении стороной. Что это может значить? Что если то или иное заболевание не прописано в этом приложении, то человеку, им страдающему, могут вообще не дать инвалидность.

И вот что интересно: указано, что одна из причин, по которой человека могут признать инвалидом – алкогольная этиология. То есть человек может добровольно и планомерно годами доводить себя до этого состояния, и ему еще и инвалидность дадут – 2-я группа ему обеспечена. Такой акцент именно на алкоголизме – тоже новшество. Непонятно, почему выделяется именно эта группа людей – ведь если человек уже утратил какую-то функцию организма, не так важно, из-за чего это произошло – из-за чрезмерного употребления алкоголя или в результате автомобильной аварии.

– Какие, на ваш взгляд, недостатки у нынешней формы прохождения МСЭ?
– Во-первых, очень низкий уровень профессионализма – профессионалы, которые любят свою работу, не идут работать в эти бюро.

Во-вторых, то, что гражданин остается один на один с комиссией, то есть попадает в стрессовую ситуацию.

В-третьих, когда гражданин собирается на комиссию, ему никто толком не говорит, какие документы нужно принести с собой. На самом деле, можно представить на рассмотрение комиссии любые документы, какие человеку кажутся важными для получения инвалидности, а не только то, что написал врач в поликлинике.

И еще мало кто знает, что человек имеет право на дополнительное прохождение специалистов – ведь в комиссии специалиста определенного профиля может и не быть. Например, на комиссию приходит человек с генетическим заболеванием, а в составе комиссии генетика нет. Но как можно в данном случае что-то решать без генетика?

В-четвертых, комиссия делает выводы, в том числе, и в зависимости от количества обращений гражданина в медицинские учреждения. Но ведь и очень тяжелый инвалид может обращаться туда редко.

Судебная практика в сфере обжалования решений МСЭ на сегодняшний день крайне бедна, потому что очень мало независимых экспертов, имеющих право на выдачу соответствующих заключений. В Санкт-Петербурге лично я знаю одного такого специалиста – врача-генетика. Причем соответствующую лицензию ему выдали в Нижнем Новгороде. То есть решение МСЭ нам предлагают оспаривать, передав дело другому составу специалистов из той же самой системы. Но отсутствие альтернативы – это нонсенс.

– Как вам кажется, в каком направлении должно двигаться законотворчество в вопросах, касающихся инвалидов?
– Если стоит задача улучшить качество жизни инвалидов, то надо обеспечить их нормой права, при которой они могут быть спокойны за необходимую им социальную поддержку. Вот это нужно делать на законодательном уровне. И нужно, чтобы медицина и социальная защита работали вместе. А пока что в результате появления нового приказа Министерства труда снижается уровень инвалидизации. Соответственно, меньше бюджетных средств тратится на меры социальной поддержки населения.

О КЛАССИФИКАЦИЯХ И КРИТЕРИЯХ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАН ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

В соответствии с подпунктом 5.2.105 Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3528; 2013, N 22, ст. 2809; N 36, ст. 4578; N 37, ст. 4703; N 45, ст. 5822; N 46, ст. 5952; 2014, N 21, ст. 2710; N 26, ст. 3577; N 29, ст. 4160; N 32, ст. 4499; N 36, ст. 4868; 2015, N 2, ст. 491; N 6, ст. 963; N 16, ст. 2384), приказываю:

1. Утвердить прилагаемые классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29 сентября 2014 г. N 664н "О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 ноября 2014 г., регистрационный N 34792).

Министр М.А.ТОПИЛИН

Утверждены

приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 17 декабря 2015 г. N 1024н

I. Общие положения

1. Классификации, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, определяют основные виды стойких расстройств функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, и степени их выраженности, а также основные категории жизнедеятельности человека и степени выраженности ограничений этих категорий.
2. Критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, определяют основания установления групп инвалидности (категории "ребенок-инвалид").

II. Классификации основных видов стойких расстройств функций организма человека и степени их выраженности

3. К основным видам стойких расстройств функций организма человека относятся:

нарушения психических функций (сознания, ориентации, интеллекта, личностных особенностей, волевых и побудительных функций, внимания, памяти, психомоторных функций, эмоций, восприятия, мышления, познавательных функций высокого уровня, умственных функций речи, последовательных сложных движений);
нарушения языковых и речевых функций (устной (ринолалия, дизартрия, заикание, алалия, афазия); письменной (дисграфия, дислексия), вербальной и невербальной речи; нарушение голосообразования);
нарушения сенсорных функций (зрения; слуха; обоняния; осязания; тактильной, болевой, температурной, вибрационной и других видов чувствительности; вестибулярной функции; боль);
нарушения нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций (движения головы, туловища, конечностей, в том числе костей, суставов, мышц; статики, координации движений);
нарушения функций сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма, системы крови и иммунной системы, мочевыделительной функции, функции кожи и связанных с ней систем;
нарушения, обусловленные физическим внешним уродством (деформации лица, головы, туловища, конечностей, приводящие к внешнему уродству; аномальные отверстия пищеварительного, мочевыделительного, дыхательного трактов; нарушение размеров тела).
4. Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, оценивается в процентах и устанавливается в диапазоне от 10 до 100, с шагом в 10 процентов.
Выделяются 4 степени выраженности стойких нарушений функций организма человека:
I степень - стойкие незначительные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 10 до 30 процентов;
II степень - стойкие умеренные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 40 до 60 процентов;
III степень - стойкие выраженные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 70 до 80 процентов;
IV степень - стойкие значительно выраженные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 90 до 100 процентов.
Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, устанавливается в соответствии с количественной системой оценки, предусмотренной приложением к настоящим классификациям и критериям.
Если приложением к настоящим классификациям и критериям не предусмотрена количественная оценка степени выраженности стойких нарушений той или иной функции организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, имеющимися у освидетельствуемого лица, то степень выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентном выражении устанавливается федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы в соответствии с абзацами третьим - шестым настоящего пункта исходя из клинико-функциональной характеристики заболеваний, последствий травм или дефектов, обусловивших вышеуказанные нарушения, характера и тяжести осложнений, стадии, течения и прогноза патологического процесса.
При наличии нескольких стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, отдельно оценивается и устанавливается степень выраженности каждого из таких нарушений в процентах. Сначала устанавливается максимально выраженное в процентах нарушение той или иной функции организма человека, после чего определяется наличие (отсутствие) влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека. При наличии указанного влияния суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в процентном выражении может быть выше максимально выраженного нарушения функций организма, но не более чем на 10 процентов.

III. Классификации основных категорий жизнедеятельности человека и степени выраженности ограничений этих категорий

5. К основным категориям жизнедеятельности человека относятся:
а) способность к самообслуживанию;
б) способность к самостоятельному передвижению;
в) способность к ориентации;
г) способность к общению;
д) способность контролировать свое поведение;
е) способность к обучению;
ж) способность к трудовой деятельности.
6. Выделяются 3 степени выраженности ограничений каждой из основных категорий жизнедеятельности человека:
а) способность к самообслуживанию - способность человека самостоятельно осуществлять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность, в том числе использовать навыки личной гигиены:
1 степень - способность к самообслуживанию при более длительном затрачивании времени, дробности его выполнения, сокращении объема с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
2 степень - способность к самообслуживанию с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
3 степень - неспособность к самообслуживанию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и уходе, полная зависимость от других лиц;
б) способность к самостоятельному передвижению - способность самостоятельно перемещаться в пространстве, сохранять равновесие тела при передвижении, в покое и при перемене положения тела, пользоваться общественным транспортом:
1 степень - способность к самостоятельному передвижению при более длительном затрачивании времени, дробности выполнения и сокращении расстояния с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
2 степень - способность к самостоятельному передвижению с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
3 степень - неспособность к самостоятельному передвижению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц;
в) способность к ориентации - способность к адекватному восприятию личности и окружающей обстановки, оценке ситуации, к определению времени и места нахождения:
1 степень - способность к ориентации только в привычной ситуации самостоятельно и (или) с помощью вспомогательных технических средств;
2 степень - способность к ориентации с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
3 степень - неспособность к ориентации (дезориентация) и нуждаемость в постоянной помощи и (или) надзоре других лиц;
г) способность к общению - способность к установлению контактов между людьми путем восприятия, переработки, хранения, воспроизведения и передачи информации:
1 степень - способность к общению со снижением темпа и объема получения и передачи информации, использование при необходимости вспомогательных технических средств помощи, при изолированном поражении органа слуха - способность к общению с использованием невербальных способов общения и услуг по сурдопереводу;
2 степень - способность к общению при регулярной частичной помощи других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
3 степень - неспособность к общению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц;
д) способность контролировать свое поведение - способность к осознанию себя и адекватному поведению с учетом социально-правовых и морально-этических норм:
1 степень - периодически возникающее ограничение способности контролировать свое поведение в сложных жизненных ситуациях и (или) постоянное затруднение выполнения ролевых функций, затрагивающих отдельные сферы жизни, с возможностью частичной самокоррекции;
2 степень - постоянное снижение критики к своему поведению и окружающей обстановке с возможностью частичной коррекции только при регулярной помощи других лиц;
3 степень - неспособность контролировать свое поведение, невозможность его коррекции, нуждаемость в постоянной помощи (надзоре) других лиц;
е) способность к обучению - способность к целенаправленному процессу организации деятельности по овладению знаниями, умениями, навыками и компетенцией, приобретению опыта деятельности (в том числе профессионального, социального, культурного, бытового характера), развитию способностей, приобретению опыта применения знаний в повседневной жизни и формированию мотивации получения образования в течение всей жизни:
1 степень - способность к обучению и получению образования в рамках федеральных государственных образовательных стандартов в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, с созданием специальных условий (при необходимости) для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья, в том числе обучение с применением (при необходимости) специальных технических средств обучения, определяемая с учетом заключения психолого-медико-педагогической комиссии;
2 степень - способность к обучению и получению образования в рамках федеральных государственных образовательных стандартов в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, с созданием специальных условий для получения образования только по адаптированным образовательным программам при необходимости обучение на дому и/или с использованием дистанционных образовательных технологий с применением (при необходимости) специальных технических средств обучения, определяемая с учетом заключения психолого-медико-педагогической комиссии;
3 степень - способность к обучению только элементарным навыкам и умениям (профессиональным, социальным, культурным, бытовым), в том числе правилам выполнения только элементарных целенаправленных действий в привычной бытовой сфере или ограниченные возможности способности к такому обучению в связи с имеющимися значительно выраженными нарушениями функций организма, определяемые с учетом заключения психолого-медико-педагогической комиссии;
ж) способность к трудовой деятельности - способность осуществлять трудовую деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему, качеству и условиям выполнения работы:
1 степень - способность к выполнению трудовой деятельности в обычных условиях труда при снижении квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшении объема работы, неспособность продолжать работу по основной профессии (должности, специальности) при сохранении возможности в обычных условиях труда выполнять трудовую деятельность более низкой квалификации;
2 степень - способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях с использованием вспомогательных технических средств;
3 степень - способность к выполнению элементарной трудовой деятельности со значительной помощью других лиц или невозможность (противопоказанность) ее осуществления в связи с имеющимися значительно выраженными нарушениями функций организма.
7. Степень ограничения основных категорий жизнедеятельности человека определяется исходя из оценки их отклонения от нормы, соответствующей определенному периоду (возрасту) биологического развития человека.

IV. Критерий для установления инвалидности

8.Критерием для установления инвалидности лицу в возрасте 18 лет и старше является нарушение здоровья со II и более выраженной степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 40 до 100 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению 2 или 3 степени выраженности одной из основных категорий жизнедеятельности человека или 1 степени выраженности ограничений двух и более категорий жизнедеятельности человека в их различных сочетаниях, определяющих необходимость его социальной защиты.
Критерием для установления инвалидности лицу в возрасте до 18 лет является нарушение здоровья со II и более выраженной степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 40 до 100 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению любой категории жизнедеятельности человека и любой из трех степеней выраженности ограничений каждой из основных категорий жизнедеятельности, определяющих необходимость социальной защиты ребенка.".

V. Критерии для установления групп инвалидности

9. Критерии для установления групп инвалидности применяются после установления гражданину инвалидности в соответствии с критерием установления инвалидности, предусмотренным пунктом 8 настоящих классификаций и критериев.

10. Критерием для установления первой группы инвалидности является нарушение здоровья человека с IV степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 90 до 100 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.
11. Критерием для установления второй группы инвалидности является нарушение здоровья человека с III степенью выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 70 до 80 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.
12. Критерием для установления третьей группы инвалидности является нарушение здоровья человека со II степенью выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 40 до 60 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.
13. Категория "ребенок-инвалид" устанавливается при наличии у ребенка II, III либо IV степени выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 40 до 100 процентов), обусловленных заболеваниями, последствиями травм и дефектами.

Метод. письмо ФГБУ ФБ МСЭ по применению новых классификаций и критериев

Руководителям - главным экспертам по медико-социальной экспертизе федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы (по списку)
Методическое письмо ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России от 17.04.2015 г. № 2720/2015 по актуальным вопросам, рассмотренным в рамках видеоконференций, проведенных Департаментом по делам инвалидов Минтруда России при методологическом сопровождении ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России с федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы по субъектам Российской Федерации и посвящённых мониторингу практики применения приказа Минтруда России от 29 сентября 2014 года N б64н «О классификациях и критериях, используемых при осуществление медико-социальной экспертизы граждан федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы»

В соответствии с графиком, утверждённым заместителем Министра труда и социальной защиты Российской Федерации А.В. Вовченко Департамент по делам инвалидов Минтруда России при участии ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России провел конференции в режиме видеосвязи с федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы по субъектам Российской Федерации посвященные мониторингу практики применения приказа Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29 сентября 2014 г. № 664н «Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» (далее - Классификации и критерии).
Обобщение результатов конференций в режиме видеосвязи позволило выявить следующие вопросы, наиболее часто поднимаемые специалистами большинства федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы по субъектам РФ:
1) Почему изменились названия некоторых функций организма, в частности функция выделения изменена на мочевыделительную функцию, не более ли правильно было оставить прежнее название?
2) Чем в первую очередь следует руководствоваться при вынесении экспертного решения: выраженностью стойких нарушений функций организма человека по 4 степеням или клинико-функциональной характеристикой стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в чем их отличие и как они взаимосвязаны?
3) Что имеет определяющее значение при вынесении экспертного решения: степень выраженности ограничений жизнедеятельности или клинико-функциональная характеристика стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами и как они взаимосвязаны?
4) В ряде пунктов количественной оценки клинико-функциональной характеристики стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами проценты определены в диапазоне (40-60, 70-30, 90-100), чем руководствоваться при определении конкретного значения в этом случае?
5) В количественной оценке не по всем патологиям в соответствии с МКБ-10 отражены процентные показатели для определения степени выраженности клинико-функциональных нарушений, обусловленных рядом, патологий, в том числе таких распространенных как ЦВБ, чем руководствоваться при определении конкретного значения в этом случае?
6) В количественной оценке редко приводится клинико-функциональная характеристика, обусловленная детской патологией, а том числе с учетом возрастных особенностей развития детского организма, в частности при сахарном диабете, при наследственной патологии сердечно-сосудистой и нервной систем, чем руководствоваться при определении конкретного значения в этом случае?
7) В количественной оценке тугоухости обусловленной общими заболеваниями и патологией профессионального характера применяются несколько разные подходы, не является ли это ошибкой?
8) Чем руководствоваться при кодировке заболеваний, послуживших основанием для установления инвалидности, особенно в тех случаях, когда клинико-функциональная характеристика данного заболевания не представлена в количественной оценке или когда она представлена последствиями основного заболевания, указанного в направлении на медико-социальную экспертизу?
Обобщая прозвучавшие комментарии и разъяснения по поставленным вопросам и предложениям, можно отметить следующее.
В соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29 сентября 2014 г. № 664н (зарегистрирован в Минюсте России 20 ноября 2034г. № 34792» опубликовано в Российской газете № 284 12 декабря 2014г., вступил в силу 23 декабря 2014г,) утверждены «Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» (далее - Классификации и критерии).
Основными направлениями совершенствования классификаций и критериев используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы явились:
1) приведение классификаций функций организма в соответствии с положениями МКФ;
2) определение по степеням выраженности нарушенных функций организма Количественной оценки клинико-функциональной характеристики проявлений заболеваний, последствий травм или дефектов с учетом основных инвалидизирующих патологий в соответствии с МКБ 10;
3) построение клинико-функциональной характеристики дефектов, приводящих к нарушению функций организма в соответствие с классификацией нарушений структур организма, приведенной в МКФ и основных инвалидизирующих патологий в соответствий с МКБ 10;
4) достижение большей объективизации, единообразия и прозрачности, выносимых учреждениями медико-социальной экспертизы решений и исключения (сведения к минимуму) антикоррупционной составляющей на методологической основе последних достижений доказательной медицины.
В пункте 4 раздела II вышеуказанных Классификации и критериев приводится классификация нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами с использованием дескрипционной (по 4 степеням выраженности: незначительное, умеренное, выраженное и значительно выраженное) и количественной (применительно к клинико-функциональной характеристики заболеваний, последствий травм или дефектов, обусловивших вышеуказанные нарушения, устанавливаемой в процентах в диапазоне от 10 % до 100 %, с шагом в 10 %, предусмотренной приложением к настоящим классификациям и критериям) систем оценки степени выраженности указанных нарушений.
«Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами в процентах» предназначена для количественной оценки и процентах стойких клинико-функциональных характеристик заболеваний, последствий травм или дефектов, обусловивших стойкое нарушений функций организма человека и но своей сути, дополняет дескрипционную оценку, в целях большей объективизации, единообразия и прозрачности выносимых учреждениями медико-социальной экспертизы решений и исключения (сведения к минимуму) антикоррупционной составляющей.
При этом:
установление I степени предусматривает наличие стойких незначительных нарушений функций организма человека и оценивается при применении количественной системы степени выраженности стойких нарушении функций организма человека, применительно к клинико-функциональной характеристики заболеваний, последствий травм или дефектов, обусловивших вышеуказанные нарушения в процентах в диапазоне 10-30%;
установление II степени предусматривает наличие стойких умеренных нарушений функций организма человека и оценивается при применении количественной системы степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, применительно к клинико-функциональной характеристики заболеваний, последствий травм или дефектов, обусловивших вышеуказанные нарушения в процентах в диапазоне 40-60 %;
установление III степени предусматривает наличие стойких выраженных нарушений функций организма человека и оценивается при применении количественной системы степени выраженности стойких нарушений функций организма человека» применительно к клинико-функциональной характеристики заболеваний, последствий травм или дефектов, обусловивших вышеуказанные нарушения в процентах в диапазоне 70-80 %;
установление IV степени предусматривает наличие значительно выраженных нарушений функций организма человека и оценивается при применении количественной системы степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, применительно к клинико-функциональной характеристике заболеваний, последствий травм или дефектов, обусловивших вышеуказанные нарушения в процентах в диапазоне 90-100%.
«Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функции организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами в процентах», в которой изложена клинико-функциональная характеристика при различных основных инвалидизирующих заболеваниях, последствиях травм и дефектах (14 разделов) и которым дана соответствующая количественная оценка в процентах, приводится в приложении к утвержденным Классификациям и критериям.
Количественная оценка в процентах приводится как в определении процентов с шагом в 10 процентов (10%, 20%, 30%, 40%, 50%, 60%, 70%, 80%т 90%, 100%), так и в определенном диапазоне (10-30%, 40-60%, 70-80%, 90- 100%), и по своей сути является интегрированной клинико-функциональной характеристикой заболеваний, последствий травм и дефектов, учитывающей наряду со степенью выраженности стойких расстройств функций органов и систем организма и другие возможные особенности нарушения здоровья организма к факторы патологического процесса: форму и тяжесть течения, активность процесса, наличие и частоту обострений, наличие и частоту пароксизмальных состояний, распространенность патологического процесса, включение органов мишеней, необходимость подавления иммунитета, наличие осложнений и др.
В определенном диапазоне такая комплексная интегрированная оценка позволяет наиболее гибко и оптимально проводить оценку степени выраженности нарушенных функции органов и систем организма и обусловленных ими ограничений жизнедеятельности при том практически неограниченном полиморфизме проявлений заболеваний, последствий травм и дефектов (их клинико-функциональной характеристики), которые встречаются в медицинской практике с учетом индивидуальных особенностей организма конкретного пациента.
В основу количественной системы оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма представленной в приложении в виде перечня клинико-функциональных характеристик заболеваний, последствий травм или дефектов, обусловивших вышеуказанные нарушения, положен принцип систематизации учитывающий, наряду с классификацией основных видов стойких расстройств функций организма человека, и Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) с указанием основного и дополнительного кода в соответствии с МКБ-10.
Нозологический перечень заболеваний, последствий травм и дефектов вторичен и поэтому не может быть и не является исчерпывающим.
Представлены классы и группы заболеваний, последствий травм и дефектов являющиеся основными инвалидизирующими нозологическими формами и их обобщенная клинико-функциональная характеристика, соответствующая определенному проценту степени выраженности нарушенных функций организма человека и обусловленных конкретными проявлениями (течением, локализацией, распространенностью, сочетанием симптомов и синдромов) данных нозологических форм.
При этом необходимо подчеркнуть, что большинство представленных в перечне нозологических форм из одной групп и/или класса болезней сопровождаются однотипными нарушениями функций определенных органов и систем организма: так например, именно оценка степени тяжести ХСН является основополагающим критерием количественной оценки при практически всей патологии сердечно-сосудистой системы; степень тяжести ХДН при болезнях органов дыхания; степень тяжести ХПН при болезнях почек; степень выраженности парезов и параличей и при определенной группе патологий сердечно-сосудистой, центральной и периферической нервных систем; выраженность ограничения объема активных и пассивных движений при заболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата и т.д., поэтому при нозологических формах, не представленных в перечне, следует руководствоваться функциональной характеристикой однотипных нарушений при других формах патологии, представленных в перечне.
Более того, в целом ряде случаев нозологическая принадлежности клинико-функциональных нарушений не указана, степень нарушения функции представлена как таковая (например, снижение остроты и сужение полей зрения при болезнях глаза и его придаточного аппарата; степень снижения слуха при болезнях уха и сосцевидного отростка, выраженность и локализация парезов и параличей при определенной группе патологий сердечно-сосудистой, центральной и периферической нервных систем и др,), так как эти нарушения и степень их выраженности типичны, четко детерминированы и распространяются на практически любую патологию из данной конкретной группы болезней.
Как уже подчеркивалось, количественная оценка в процентах приводится как в точном определении процента (10%, 20%, 30%, 40%, 50%, 60%, 70%, 80%, 90%, 100%), так и в определенном диапазоне (10-30%, 40-60%, 70-80%, 90-100%).
В диапазоне она приводится для учета всего спектра возможных многочисленных индивидуальных особенностей клинико-функциональной характеристики патологии у конкретного человека.
При этом количественная оценка степени выраженности нарушений функций при осуществлении медико-социальной экспертизы устанавливается в конкретном значении из указанного диапазона в зависимости от нюансов конкретного характера проявлений этих особенностей.
Например, при наличии умеренного пареза одной нижней конечности, которому может быть дана количественная оценка в диапазоне 40-60%, должны быть учтены, в том числе и такие факторы как степень выраженности снижения мышечной силы в проксимальном или дистальном сегменте нижней конечности.
Если парез более выражен в проксимальном отделе, то количественная оценка может быть определена 50%, так как более выраженное снижение мышечной силы в проксимальном отделе приводит к более значительному затруднению ходьбы и стояния, поддержания вертикальной позы при выполнении различных видов передвижения и перемещения, чем, если бы парез был более выражен в дистальном отделе или снижение мышечной силы было бы равномерно распределено по всем сегментам нижней конечности.
При выборе определенного процента из указанного в диапазоне так же имеют значение такие факторы как: частота и длительность обострений, пароксизмальных состояний, степень активности и распространенности патологического процесса, вовлечение органов - мишеней и другие индивидуальные характеристики клинико-функциональных нарушений у конкретного освидетельствуемого.
Следует обратить внимание на правильность указания кода заболевания в соответствии с МКБ-10. Обращаем внимание, что код заболевания указывается, в формах государственной статистической отчетности (формы 7 - собес и 7Д (собес) преимущественно по основному диагнозу, указанному в МКБ-10 в классах от I no XIX, а не но осложнениям, локализации патологии, наличию эндопротезов, трансплантатов, симптомов и синдромов и т.д., при этом код по МКБ-10 указан в «Количественной системе оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами в процентах» не в целях кодирования нозологической формы заболевания освидетельствуемого, а для систематизированного представления принадлежности клинико-функциональной характеристики патологического процесса.
Так же следует обратить внимание на правильность трактования фраз «... после 2-летнего наблюдения», «...в течении первых 3(5) лет», имеющих место в ряде конкретных пунктов «Количественной системы оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами в процентах».
Данный временной период относится не к срокам установления инвалидности (которые устанавливаются исключительно в соответствии с Правилами признания лица инвалидом, утвержденными постановлением Правительства РФ от 20.02 2006г. № 95), а к периоду времени после какого-либо ключевого для клинико-функциональной характеристики данной патологии события и в течение которого может применяется данный конкретный пункт «Количественной системы оценки степени выраженности стойких нарушении функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами в процентах» в случае прохождения гражданином медико-социальной экспертизы с целью установления тяжести (группы) инвалидности.
Особо следует обратить внимание, что в соответствии пп.5,6 Правил признания лица инвалидом, утвержденными постановлением Правительства РФ от 20.02.200бг. № 95 «условиями признания гражданина инвалидом являются:
а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;
б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);
в) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию.
6. Наличие одного из указанных в пункте 5 настоящих Правил условий не является основанием, достаточным для признания гражданина инвалидом».
Таким образом, в соответствии с действующим нормативным правовым регулированием и данной редакцией приказа критериями для установления тяжести (группы) инвалидности является не просто нарушение здоровья человека с определенной степенью выраженности стойких нарушений функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в том числе дескрипционное и/или количественно выраженное в процентах, а только те из них (нарушений), которые приводят к определенной степени выраженности ограничений одной из категорий жизнедеятельности человека (или их сочетанию для установления 3 группы инвалидности), определяющих необходимость его социальной защиты, в строгом соответствии с разделом IV приказа Минтруда России от 29 сентября 2014 года N 664н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы».
Особенности применения классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы в детском возрасте.
Категория «ребенок-инвалид» устанавливается детям в основном V группы здоровья с хроническими, либо врожденными заболеваниями, последствиями травм или дефектами в стадии декомпенсации или в случаях часто рецидивирующих заболеваний, что приводит к стойким нарушениям различных функций организма II, III, IV степени и ограничивает жизнедеятельность ребенка с учетом возраста хотя бы по одной категории любой степени (1,2,3) выраженности и требует мер социальной защиты, включая реабилитацию.
Функции организма у детей не отличается от функций организма взрослых. Отличительной особенностью детского возраста является интенсивное развитие и рост ребенка.
Для определения адекватности развития ребенка существуют эпикризные сроки, это период развития ребенка, за который он приобретает новые навыки, достигает определенного уровня психомоторного развития, функционального состояния органов и систем.
Основные методические подходы при осуществлении медико-социальной экспертизы в детском возрасте должны учитывать эти особенности.
Кроме этого, значимым при осуществлении медико-социальной экспертизы детей является учет биологического возраста ребенка и его соответствие паспортному, при этом следует помнить, что для каждого периода детства характерен дебют определенных патологических состояний:
- в возрасте 0-3 года дебютируют врожденные пороки развития;
- в 4-7 летнем возрасте преобладает дебют соматических заболеваний, в том числе сахарного диабета, и бронхиальной астмы;
- в 8-14 летнем возрасте наиболее часто верифицируются психические расстройства и расстройства поведения;
- в 15 лет и старше - травмы и отравления.
При формировании экспертного решения также необходимо учитывать степень выраженности физиологической социальной недостаточности.
Важным моментом становится выраженность социальной недостаточности, которая всегда коррелирует с возрастом.
Экспертно-реабилитационная диагностика должна учитывать:
необратимость патологического процесса, степень его прогрессирования (клинический и реабилитационный потенциал и прогноз);
- наличие или отсутствие потери социального взаимодействия, не сформированность навыков социального взаимодействия;
- обученность контролю над заболеванием.
У детей первого года жизни важное значение имеют показатели физического и психомоторного развития.
Маркерами стойкости расстройств функций организма являются:
- необратимость патологического процесса;
- структурные повреждения органов и систем организма;
- нарушения психомоторного развития в виде его отставания на 3 и более эпикризных срока;
- нарушения физического развития.
При некоторых заболеваниях детского возраста особенно важен учет особенностей.
В частности, при сахарном диабете 1 типа у детей (далее СД) имеют место следующие клинико-функциональными характеристиками заболевания:
- длительное латентное (скрытое) течение заболевания. СД продолжительное время может не диагностируется у детей и только после гибели большей части островкового аппарата поджелудочной железы, развивается кетоацидоз (гипергликемия, глюкозурия);
- для детского возраста при сахарном диабете не характерно наличие макрососудистых осложнений;
- дети младшего, дошкольного и младшего школьного возраста в большинстве случаев не могут самостоятельно, без помощи взрослых, осуществлять контроль над заболеванием (контролировать уровень гликемии, считать хлебные единицы, вводить инсулин и при необходимости добавлять единицы инсулина к рассчитанной дозе, подсчитывать необходимую дозу инсулина), т.е. дети нуждаются в регулярной частичной или постоянной помощи взрослого и именно этим обусловлено установление категории «ребенок-инвалид» в указанном возрасте.
В старшем школьном возрасте в большей степени следует учитывать другие особенности: обученность контролю над заболеванием, дозу инсулина, степень компенсации.
Определение степени ограничений способности к обучению в приказе 664н «Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» изложено в соответствии с положениями Федерального закона от 29.12.2012 №273-Ф3 «Об образования в Российской Федерации».
Согласно ст. 79 ч. Федерального закона от 29.12.2012 №273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» под специальными условиями получения образования понимаются условия обучения, воспитания и развития таких обучающихся, включающие в себя:
- использование специальных образовательных программ н методов обучения и воспитания;
- специальных учебников, учебных пособий и дидактических материалов, специальных технических средств обучения коллективного и индивидуального пользования;
- предоставление услуг ассистента (помощника), оказывающего обучающимся необходимую (в том числе техническую) помощь;
- проведение групповых и индивидуальных коррекционных занятий, обеспечение доступа в здания организаций, осуществляющих образовательную деятельность;
- другие условия, без которых невозможно или затруднено освоение образовательных программ обучающимися с ограниченными возможностями здоровья.
Установление степени ограничений способности к обучению в детском возрасте осуществляется с учетом заключения психолого-медико-педагогической комиссии.

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

О КЛАССИФИКАЦИЯХ И КРИТЕРИЯХ,

ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

2. Признать утратившим силу приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29 сентября 2014 г. N 664н "О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 ноября 2014 г., регистрационный N 34792).

М.А.ТОПИЛИН

Утверждены

приказом Министерства труда

и социальной защиты

Российской Федерации

КЛАССИФИКАЦИИ И КРИТЕРИИ,

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

ГРАЖДАН ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

I. Общие положения

2. Критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, определяют основания установления групп инвалидности (категории "ребенок-инвалид").

II. Классификации основных видов стойких расстройств

функций организма человека и степени их выраженности

3. К основным видам стойких расстройств функций организма человека относятся:

нарушения языковых и речевых функций (устной (ринолалия, дизартрия, заикание, алалия, афазия); письменной (дисграфия, дислексия), вербальной и невербальной речи; нарушение голосообразования);

нарушения сенсорных функций (зрения; слуха; обоняния; осязания; тактильной, болевой, температурной, вибрационной и других видов чувствительности; вестибулярной функции; боль);

нарушения нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций (движения головы, туловища, конечностей, в том числе костей, суставов, мышц; статики, координации движений);

нарушения функций сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма, системы крови и иммунной системы, мочевыделительной функции, функции кожи и связанных с ней систем;

нарушения, обусловленные физическим внешним уродством (деформации лица, головы, туловища, конечностей, приводящие к внешнему уродству; аномальные отверстия пищеварительного, мочевыделительного, дыхательного трактов; нарушение размеров тела).

4. Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, оценивается в процентах и устанавливается в диапазоне от 10 до 100, с шагом в 10 процентов.

Выделяются 4 степени выраженности стойких нарушений функций организма человека:

I степень - стойкие незначительные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 10 до 30 процентов;

II степень - стойкие умеренные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 40 до 60 процентов;

III степень - стойкие выраженные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 70 до 80 процентов;

IV степень - стойкие значительно выраженные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 90 до 100 процентов.

Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, устанавливается в соответствии с количественной системой оценки, предусмотренной приложением к настоящим классификациям и критериям.

Если приложением к настоящим классификациям и критериям не предусмотрена количественная оценка степени выраженности стойких нарушений той или иной функции организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, имеющимися у освидетельствуемого лица, то степень выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентном выражении устанавливается федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы в соответствии с абзацами третьим - шестым настоящего пункта исходя из клинико-функциональной характеристики заболеваний, последствий травм или дефектов, обусловивших вышеуказанные нарушения, характера и тяжести осложнений, стадии, течения и прогноза патологического процесса.

При наличии нескольких стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, отдельно оценивается и устанавливается степень выраженности каждого из таких нарушений в процентах. Сначала устанавливается максимально выраженное в процентах нарушение той или иной функции организма человека, после чего определяется наличие (отсутствие) влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека. При наличии указанного влияния суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в процентном выражении может быть выше максимально выраженного нарушения функций организма, но не более чем на 10 процентов.

Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080; 2008, N 11, ст. 1036; N 15, ст. 1555; N 23, ст. 2713; N 42, ст. 4825; N 46, ст. 5337; N 48, ст. 5618; 2009, N 3, ст. 378; N 2, ст. 244; N 6, ст. 738; N 12, ст. 1427, 1434; N 33, ст. 4083, 4088), приказываю:

Судебная практика и законодательство - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2009 N 1013н (ред. от 26.01.2012) Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы

Нормативно-правовое регулирование в сфере отношений, связанных с деятельностью в области оказания психиатрической помощи, исходит из того, что наличие у гражданина психического расстройства может по-разному отражаться на его интеллектуальном и волевом уровне, определяя степень имеющихся нарушений, в частности способности к адекватному восприятию окружающей обстановки, осознанию себя и адекватному поведению. Такой подход, подразумевающий комплексную оценку различных показателей, характеризующих стойкие нарушения функций организма человека, в том числе нарушения психических функций, позволяет выделить четыре степени их выраженности: 1 степень - незначительные нарушения, 2 степень - умеренные нарушения, 3 степень - выраженные нарушения, 4 степень - значительно выраженные нарушения (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 декабря 2009 года N 1013н).