Карциноидный синдром: признаки, диагностика и лечение. Причины карциноидного синдрома и современные методы его лечения Карциноидный синдром у женщины

Карциноидный синдром развивается лишь у некоторых пациентов с карциноидными опухолями и характеризуется своеобразным покраснением кожи («приливы»), абдоминальными коликами, спазмами и диареей. Через несколько лет может развиться недостаточность клапанного аппарата правого сердца. Синдром развивается в результате действия секретируемых опухолевыми клетками вазоактивных веществ (включая серотонин, брадикинин, гистамин, простагландины, полипептидные гормоны); опухоль, как правило, является метастатической.

Код по МКБ-10

E34.0 Карциноидный синдром

Причины карциноидного синдрома

Эндокринологически активные опухоли из диффузной периферической эндокринной или паракринной систем продуцируют различные амины и полипептиды, действие которых проявляется определенными клиническими симптомами и признаками, составляющими в совокупности карциноидный синдром.

Карциноидный синдром обычно является следствием эндокринологически активных опухолей, развившихся из нейроэндокринных клеток (в большинстве своем в подвздошной кишке) и продуцирующих серотонин. И тем не менее опухоли эти могут развиваться и в других местах ЖКТ (особенно часто в аппендиксе и прямой кишке), поджелудочной железе, бронхах или реже в гонадах. Изредка некоторые новообразования с сильной степенью злокачественности (например, мелкоклеточная карцинома легких, карцинома из островковых клеток поджелудочной железы, медуллярная карцинома щитовидной железы) ответственны за развитие этого синдрома. Карциноидные опухоли, локализующиеся в кишечнике, обычно не дают клинических признаков карциноидного синдрома до тех пор, пока не разовьются метастазы в печень, потому что продукты метаболизма опухоли быстро разрушаются в крови и печени печеночными ферментами, в системе портальной циркуляции (к примеру, серотонин разрушается печеночной моноаминооксидазой).

Симптомы карциноидного синдрома

Наиболее частым (и зачастую самым ранним) симптомом карцинодиного синдрома является дискомфорт, связанный с развитием характерных «приливов», появляющихся в типичных местах (голова и шея), причем часто этому предшествует эмоциональный стресс или обильный прием пищи, горячих напитков или алкоголя. Могут появляться поразительные изменения цвета кожи, варьирующие от легкой бледности или эритемы до фиолетового оттенка. Желудочно-кишечные спазмы с развитием возвратного диарейного синдрома встречаются довольно часто и составляют основные жалобы пациентов. Может иметь место синдром мальабсорбции. У пациентов, у которых развились клапанные поражения сердца, могут иметь место сердечные шумы. У некоторых пациентов могут наблюдаться астматическое дыхание, снижение либидо и эректильная дисфункция; пеллагра развивается редко.

Диагностика карциноидного синдрома

Диагностика серотонинсекретирующих карцином осуществляется на основании наличия классического клинического симптомокомплекса. Подтверждается диагноз при обнаружении увеличения экскреции с мочой продукта опухолевого метаболизма - 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-HIAA). Чтобы избежать получения ложноположительного результата при лабораторном исследовании, анализ проводится при условии исключения из диеты больного за 3 дня до исследования серотонин-содержащих продуктов (таких как бананы, помидоры, сливы, авокадо, ананас, баклажаны, грецкие орехи). Некоторые лекарственные препараты, содержащие гуафенезин, метакарбомол, фенотиазиды, также могут искажать результаты теста, поэтому их следует заблаговременно отменить до исследования. На третьи сутки собирается 24часовая порция мочи для проведения теста. В норме экскреция с мочой 5-HIAA составляет менее 10 мг/ сут (250 мкмоль/сут).

Провокационные пробы с глюконатом кальция, катехоламинами, пентагастрином или алкоголем используют, чтобы спровоцировать возникновение «приливов». Эти пробы могут быть диагностически полезны в том случае, когда диагноз вызывает сомнение, но проводиться они должны с большой осторожностью. С целью определения места расположения опухолей используется соответствующая неинвазивная современная техника, позволяющая установить точную локализацию нефункционирующих карцином, хотя может потребоваться и инвазивное диагностическое вмешательство, иногда включающее лапаротомию. С помощью сканирования с использованием меченных радионуклидами лигандов рецептора соматостатина 1111-п-пентетреотида или с использованием 123-мета-йод-бензилгуанедина можно выявить метастазы.

Следует исключить другие состояния, в основе которых лежит типичная клиническая картина «приливов», но которые тем не менее могут и не иметь никакой связи с карциноидным синдромом. У пациентов, у которых не увеличена экскреция с мочой 5-HIAA, причиной развития подобного клинического синдрома могут быть расстройства, включающие системную активацию мастоцитов (например, системный мастоцитоз с увеличенным содержанием в моче метаболитов гистамина и увеличенным уровнем сывороточной триптазы), и идиопатическая анафилаксия. Дополнительные причины развития «приливов» включают менопаузальный синдром и употребление этанолсодержащих продуктов и медикаментов, таких как ниацин, некоторые опухоли (например, випомы, почечноклеточные карциномы, медуллярные карциномы щитовидной железы).

Лечение карциноидного синдрома

Некоторые симптомы, включая «приливы», снижаются на фоне терапии соматостатином (который ингибирует секрецию большинства гормонов), но без снижения экскреции 5HIAA или гастрином. Многочисленные клинические исследования показали хорошие результаты лечения карциноидного синдрома с использованием октреотида - длительно действующего аналога соматостатина. Октреотид является препаратом выбора при лечении таких симптомов, как диарея и «приливы». Судя по клиническим оценкам, эффективность тамоксифена наблюдается далеко не всегда; снижает клинические проявления применение лейкоцитарного интерферона (IFN).

Приливы могут также успешно лечиться с применением фенотиазинов (например, прохлорперазином от 5 до 10 мг или хлорпромазином 25-50 мг внутрь через каждые 6 часов). Блокаторы рецепторов гистамина могут быть также использованы в терапии. Введение фентоламина 5-10 мг внутривенно предотвращало развитие экспериментально индуцированных «приливов». Назначение глюкокортикоидов (например, преднизолона 5 мг внутрь через каждые 6 часов) может быть полезным в случае выраженных «приливов», вызванных карциномой бронхиальной локализации.

Синдром диареи может быть успешно излечен назначением фосфата кодеина (15 мг внутрь через каждые 6 часов), настойки опия (0,6 мл внутрь через каждые 6 часов), лоперамида (4 мг внутрь в качестве дозы насыщения и по 2 мг после каждого опорожнения кишечника; максимально до 16 мг в день). Применяются дифеноксилат 5 мг внутрь через день или периферические антагонисты серотонина, такие как ципрогептадин 4-8 мг внутрь через каждые 6 часов или метизергид от 1 до 2 мг внутрь 4 раза в день.

Ниацин и достаточное употребление белковой пищи назначаются для предотвращения развития пеллагры, так как пищевой триптофан является конкурентным ингибитором серотонина, секретируемого опухолью (снижает его действие). Назначают ингибиторы ферментов, которые предотвращают конверсию 5-гидрокситриптофана в серотонин, такие как метилдопа (250-500 мг внутрь через каждые 6 часов) и феноксибензамин (10 мг в день).

Карциноид ─ нейроэндокринная опухоль, которая выделяет более 30 вазоактивных (гормонально активных) веществ. А совокупность симптомов при карциноиде называется “карциноидный синдром”. Опухоль может быть как злокачественной, так и доброкачественной.

Наиболее часто она локализуется в тонком кишечнике или аппендиксе, редко в желудке, прямой кишке, органах малого таза (яичниках у женщин), легких. На первых стадиях заболевания проявляются только неспецифические симптомы (общие, характерные для многих патологий). Поэтому карциноид не диагностируется во время. Многочисленные медиаторы (биологически активные вещества, выделяемые опухолью) являются посредниками в передаче нервных импульсов между клетками. Их избыток вызывает в организме всевозможные функциональные нарушения в органах и системах.

Ранние признаки карциноидного синдрома

Первым и единственным видимым признаком заболевания является покраснение лица, на что, как правило, человек не обращает должного внимания.

Самые ранние признаки:

Красное лицо :

Краснота появляется внезапно, беспричинно, и может проявляться не только на лице, но и на шеи, верхней части туловища, вплоть до эпигастральной области. Такой симптом почти всегда появляется через несколько минут после приема незначительного количества алкоголя. Во время приливов человек ощущает жар, цвет его кожных покровов меняется от красного до багрового, иногда синюшного. Это происходит от того, что вазоактивные субстанции значительно расширяют сосуды, способствуя притоку крови в ткани.

Профузные поносы :

Активные вещества, выделяемые опухолью, резко усиливают перистальтику кишечника. Это приводит к сильным поносам и рвоте.

Сердечная недостаточность :

Вазоактивные субстанции из опухоли попадают в кровь и находятся в постоянной циркуляции в кровеносном русле. Они непрерывно воздействуют на клапаны сердца, поражают их, приводя к склерозу (развивается рубцовая ткань, которая резко снижает пропускную способность клапана и сократительную способность сердца). В дальнейшем это провоцирует развитие сердечной недостаточности. У больных наблюдаются симптомы гипертонического криза: покраснение кожных покровов, судорожные приступы, одышка.

Важно!

При сердечной недостаточности, которая является следствием карциноида, никогда не повышается артериальное давление (систолический показатель не превышает 130-140).

Зрелые симптомы заболевания

Поздние симптомы появляются уже тогда, когда опухоль дала . Они могут некоторое время не заявлять о себе, так как печень нейтрализует действие вазоактивных веществ. Но наступает момент, когда она не в состоянии больше дезактивировать эти субстанции.

Метастатическое поражение печени приводит к ее увеличению и нарушению функциональности. У больных наблюдается механическая (метастазы препятствуют оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку, развивается желтушность кожных покровов). Может возникнуть асцит ─ скопление жидкости в брюшной полости. Именно на фоне печеночной патологии чаще всего и устанавливается правильный диагноз.

Так как опухоль часто локализуется в кишечнике, то у больных можно наблюдать боли в области живота. Они носят острый характер, как при приступах аппендицита, печеночной колике, прободной язве желудка. Это обусловлено увеличением опухоли, что приводит к уменьшению просвета кишечника, нарушению его проходимости.

Еще одним поздним симптомом является спазм бронхов. В основе механизма его развития лежит избыток в крови гормонально активных веществ: серотонин, гистамин. У больных наблюдается затрудненное дыхание, часто с приступами удушья. Такие симптомы иногда заставляют врачей ошибочно подозревать развитие бронхиальной астмы.

Карциноидный криз ─ состояние, угрожающее жизни

Это осложнение карциноидного синдрома. Обычно оно является ответной реакцией организма на:

• хирургическое вмешательство;
• анестезию во время операции;
• диагностическое исследование (биопсия).

Криз развивается остро, и быстро переходит в шок. Для него характерна такая клиническая картина:

• общее снижение всех жизненно важных функций организма;
• резкие скачки артериального давления;
• дыхание частое, шумное, свистящее;
• частый нитевидный пульс;
• спутанное сознание.

Такое состояние требует неотложных действий интенсивной терапии. В противном случае пациент перейдет в состояние комы.

Методы современной диагностики

─ это плохо и несвоевременно диагностируемая опухоль по двум причинам: неспецифичность симптомов и труднодоступность новообразования. Но, тем не менее, диагноз поставить можно. Обследование больного многостадийное и включает:

1. КТ или МРТ ─ с точностью определяет место локализации, структуру опухоли.
2. Колоноскопия (не всегда, зависит от места расположения карциноида).
3. Биопсия ─ позволяет поставить самый точный диагноз. Морфологическое исследование тканей дает основания утверждать рак это или нет.

Важно!

Для определения наличия назначают клиническое исследование мочи, а не крови. Так как именно в ней содержится наибольшее количество вазоактивных веществ. И по их концентрации можно заподозрить карциноид.

Этапы лечения и их суть

В медицине существует основной закон ─ если есть первичная опухоль с метастазами, как правило, лечение начинается системное:

1. В основном опухоль определяют и начинают лечить тогда, когда она уже неоперабельная. В этом случае назначают химиотерапию. Это должно уменьшить опухоль и сделать ее операбельной.
2. Хирургическое удаление новообразования.
3. Лечение гормональными препаратами. В организме есть гормон роста ─ соматостатин. Его синтетические аналоги (“Октреотид”) заставляют клетки опухоли выделять гораздо меньше вазоактивных веществ, что приводит к снижению таких симптомов как покраснение, рвота.

Прогноз и сколько живут такие больные?

Вовремя нераспознанный карциноидный синдром может стать причиной летального исхода. Однако, в большинстве случаев заболевание поддается лечению, исход которого благоприятный. На начальных стадиях болезнь устраняется полностью и без рецидивов. При наличии метастазов, даже если не удастся полностью избавиться от опухоли во время лечения, человек может прожить еще более 10 лет. Причина ─ медленный рост новообразования и возможность наблюдать и контролировать его динамику.

Это сочетание симптомов, вызванных наличием в организме нейроэндокринной опухоли (карциноида) и выбросом ею в кровь большого количества гормонов. Карциноиды вырабатывают около сорока биологически активных веществ, но наибольшее значение среди них представляют серотонин, гистамин, тахикинин, каликреин и простагландин. Нейроэндокринные опухоли могут возникать в любом органе пищеварительной системы (чаще в тонком кишечнике), а также бронхах.

Признаки карциноидного синдрома

Внезапное покраснение кожи лица, шеи и грудной клетки, вызванное приливом крови к этим участкам тела, является отличительным признаком карциноидного синдрома. Этот симптом регистрируется приблизительно у 85% людей с нейроэндокринными опухолями.

Течение такого приступа отличается у пациентов с различными локализациями опухоли. Так, у пациентов с карциноидом кишечника подобные приливы крови к лицу и туловищу возникают внезапно и длятся от тридцати секунд до получаса. В это время человека настигает ощущение жара. Сильные приступы сопровождаются падением артериального давления и учащением сердцебиения. По мере прогрессирования болезни приступы могут становиться более частыми и продолжительными, а кожа может приобретать синюшный оттенок.

Синдром может возникать спонтанно, либо же быть спровоцированным приемом пищи, алкоголя, стрессом, дефекацией, воздействием анестезии и прочими факторами. Приступы, спровоцированные воздействием анестезии способны длиться часами и сопровождаться выраженным падением артериального давления. Это явление в медицине получило название карциноидного криза.

Еще одним признаком карциноидного синдрома является появление венозных телеангиэктазий на коже. Это расширение мелких сосудов, которое проявляется в виде сосудистых звездочек или сеток на коже. Телеангиэктазии при карциноидном синдроме зачастую возникают в области верхней губы, носа, скул.

Не менее значимым симптомом является диарея, которая регистрируется приблизительно у 80% больных с нейроэндокринными опухолями. Частота стула может варьировать от нескольких раз до тридцати за сутки. Кал обычно водянистый, без примесей крови. Диарея может сопровождаться болями в животе.

Приблизительно 10-20% пациентов жалуются на одышку и появление хрипов, чаще возникающие во время приступов покраснения кожи лица и туловища.

При карциноидном синдроме характерно отложении фибриновых бляшек на сердечных клапанах, стенках камер, а также на внутренних стенках легочной артерии и аорты. Чаще поражается правая часть сердца. Подобные изменения приводят к клапанной недостаточности. Этот признак встречается у 40% больных.

Если карциноидная опухоль локализуется в желудке или бронхах, течение приступа карциноидного синдрома может отличаться. При локализации опухоли в желудке, кожа может краснеть пятнами, при этом человека беспокоит сильный зуд. Диарея и поражение сердца встречаются редко. Симптомы карциноидного синдрома при такой локализации опухоли вызваны биологически активным веществом гистамином.

У пациентов с локализацией карциноидной опухоли в бронхах, приливы более тяжелые и длительные, длящиеся иногда несколько дней. Эти приступы могут сопровождаться дезориентацией, тревогой, тремором (дрожанием частей тела). Кроме того, у таких пациентов возникают такие симптомы, как:

1. Отек кожи вокруг глаз;
2. Слезотечение;
3. Усиленное слюноотделение;
4. Гипотония (низкое артериальное давление);
5. Учащенное сердцебиение;
6. Диарея;
7. Одышка;
8. Олигурия (снижение объема мочи).

Считается, что эти симптомы при бронхиальной карциноидной опухоли вызваны влиянием гистамина, секретируемого самой опухолью.

Симптомы

Существуют также менее значительные симптомы, возникающие при карциноидных опухолях. Так, нарушение обмена триптофана с чрезмерным образованием серотонина может привести к недостаточности витамина РР, что проявляется в виде пеллагры. Для этого заболевания характерны такие признаки как диарея, дерматит (воспаление кожи) и деменция (слабоумие).

Карциноидные опухоли способны влиять и на белковый обмен. В результате нарушения синтеза белка развиваются мышечная слабость и даже атрофия.

У пациентов с выраженными приступами покраснения может наблюдаться стойкий отек в области лица, реже конечностей.

Диагностика

Симптомы карциноидного синдрома не специфичны, то есть могут проявляться и при других заболеваниях, например таких как СРК (синдром раздраженного кишечника) или колит, поэтому крайне важно определить, что изменение состояния пациента вызвано именно наличием новообразований в организме.

Для анализа на карциноидный синдром вызванный серотонинсекретирующими опухолями, проводят тест на содержание в моче продукта жизнедеятельности опухоли — 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-HIAA). Для исключения ложноположительного результата пациенту запрещается за три дня до проведения теста принимать продукты, в которых содержится серотонин (помидоры, ананасы, бананы, авокадо, сливы, грецкие орехи, баклажаны и др. продукты) а также лекарства, в состав которых он входит.

Лечение

Для лечения назначают прием медикаментов, подавляющих выработку нейроэндокринной опухолью гормонов или снижающих их действие. От некоторых симптомов, в частности приливов, удается избавиться с помощью препаратов соматостатина (октреотид). Кроме того, с приливами можно бороться с помощью фенотиазинов (хлорпромазин), фентоламинов.

Для лечения диареи могут назначаться лоперамид, дифеноксилат. Для предотвращения пеллагры назначают прием пищи, богатой витамином РР, а также синтетический аналог витамина.

Для предупреждения превращения 5-гидрокситриптофана в серотонин, пациентам назначают метилдопу или феноксибензамин.

Информацию об октреотиде, лоперамиде и других лекарственных средствах можно изучить в электронном справочнике

Карциноидный синдром - это симптомокомплекс, возникший вследствие выделения опухолями различных гормонов и попадания их в кровоток. После такого вступления многие читатели решат, что их ждет описание еще одного онкологического заболевания: симптомы, признаки, методы лечения, а в финале - прогноз развития событий (конечно же, неблагоприятный) и ни к чему не обязывающая фраза, касающаяся необходимости собрать волю в кулак и поверить в чудо. Ведь даже те из нас, кто весьма далек от медицины, прекрасно «знают», что опухоль - это неизлечимо, а рак - неумолимый приговор, не подлежащий обжалованию.

Дорогие читатели! Если вы хотите найти подтверждение своих страхов, то вынуждены вас огорчить: вы обратились не по адресу. И дело здесь совсем не в том, что мы стремимся давать вам только позитивную, обнадеживающую информацию. Как раз наоборот: в сети интернет хватает ресурсов, которые либо утверждают, что рак (особо заметим, любой!) прекрасно излечивается, либо исподволь готовят больного к переходу в мир иной, предлагая смириться с неизбежным и подумать о чем-то вечном.

Мы же предпочитаем иной подход: давать максимально точную информацию, касающуюся того или иного заболевания. Да, опухоль - это особый случай: грозные симптомы, очевидные признаки ни к чему не обязывающего дежурного сочувствия в глазах врача и ужас, окутывающий пациента после очередного посещения онкодиспансера. Исчерпывающий анализ подобных заблуждений нуждается в отдельном разговоре, тем более что карциноидный синдром, о котором мы будем сегодня говорить, не является, по сути, злокачественным новообразованием. Это, повторимся, комплекс симптомов, объясняемый попаданием гормонов в кровоток.

Суть проблемы

Карциноидная опухоль - особый вид злокачественных новообразований, развивающийся из клеток эндокринной и нервной систем. От остальных видов рака она отличается тем, что вбрасывает в кровоток большое количество определенных гормонов (серотонин, гистамин, брадикинин и простагландины). Из-за этого у пациента, помимо «обычных» онкологических признаков, наблюдаются и некоторые специфические симптомы, никак не связанные с местом локализации опухоли: гиперемия, диарея и желудочные колики, которые и получили название «карциноидный синдром».

Но чтобы раз и навсегда закрыть тему «неизлечимости» таких опухолей, следует особо уточнить: карциноиды растут и распространяются очень медленно, благодаря чему метастазы (основная причина смертности в онкологии) появляются значительно позднее, нежели при обычных видах рака. Что приводит нас к вполне очевидному выводу: при ранней диагностике и своевременно начатом лечении фатального исхода часто удается избежать. Но для этого придется регулярно проходить профилактические осмотры, отказаться от вредных привычек и начать заботиться о своем здоровье. Согласитесь, куда «проще» 5-7 лет делать вид, что ничего не происходит, а когда врач сообщит о том, что вам осталось несколько месяцев жизни, начинать оплакивать собственную горькую участь. Естественно, «виноватым» в таком развитии событий будет онколог, а не сам пациент…

Возможные места локализации

1. Опухоль тонкой кишки (10% случаев). Встречается достаточно редко, что «компенсируется» большими сложностями с ее обнаружением. Длительное время она может никак себя не проявлять (в исключительных случаях проблема выявляется на рентгенографическом исследовании). Диагноз обычно ставится уже после появления метастазов, вовлечения в патологический процесс печени и, как следствие, значительного ухудшения прогноза. Наибольшую угрозу для жизни представляет непроходимость тонкого кишечника, а в отдельных случаях - отмирание его части (некроз) или разрыв. Характерные клинические проявления - тошнота, диарея, рвота, приступообразные боли в области живота и снижение проходимости кровеносных сосудов.

2. Аппендикулярная опухоль. Ее обнаруживают менее чем в 1% случаев при удалении аппендикса. Такие новообразования редко когда достигают значительного размера (обычно - не более 1 см в поперечнике) и чаще всего развиваются без каких-либо клинических проявлений. Если аппендикулярная опухоль выявляется во время хирургической операции по удалению аппендикса, вероятность рецидива исключительно низка, а прогноз для пациента - благоприятный. Большие по размеру новообразования (не менее 2 см) примерно в 30% случаев оказываются злокачественными, но они встречаются относительно нечасто.

3. Ректальная опухоль. Карциноидный синдром в этом случае развивается очень редко, а вероятность появления метастазов напрямую зависит от размера новообразования. Если диаметр опухоли менее 1 см, это случается в 1-2% случаев, но при более крупных размерах (от 2 см и больше) риск увеличивается до 60-80%.

4. Желудочная (гастральная) опухоль. Может быть трех видов, которые отличаются между собой размерами, характером новообразования и вероятностью развития метастазов.

• I тип (размер менее 1 см). Практически всегда такое новообразование доброкачественное, благодаря чему вероятность появления метастазов стремится к нулю. Чаще всего встречаются у пациентов с хроническим атрофическим гастритом или пернициозной анемией. При своевременной диагностике и вовремя проведенной операции прогноз благоприятный.
• II тип (от 1 до 2 см). Распространен очень мало, а шанс трансформации в злокачественную форму крайне низок. Группа риска - пациенты с МЭН (множественная эндокринная неоплазия, редкое генетическое нарушение), причем в данном случае аналогичные новообразования формируются также в поджелудочной, паращитовидной железах или эпифизе.
• III тип (больше 3 см). Почти всегда такие опухоли являются злокачественными, а риск прорастания в окружающие ткани и органы исключительно высок. Прогноз чаще всего неблагоприятный, и чем позже поставлен правильный диагноз, тем хуже перспективы.

5. Опухоль толстой кишки. Обычное место локализации - правая сторона конечной части пищеварительного тракта. Чаще всего обнаруживается слишком поздно, когда поперечный размер новообразования более 5 см, а метастазы наблюдаются у двух третей пациентов. Прогноз неблагоприятный.

Симптомы

Говоря о клинических проявлениях, следует понимать, что они могут быть двух видов. Карциноидный синдром имеет одни симптомы, а его первопричина - опухоль - другие. Нередко случается так, что при первоначальном обследовании клинические проявления «смешиваются», и врач начинает лечение гиперемии, диареи, болей в сердце и животе, карциноидного криза и хрипов, не подозревая о том, чем они вызваны. При этом онкологическая природа заболевания может остаться в тени, а о своем истинном диагнозе пациент узнает значительно позднее. Потому в данном случае исключительно важен индивидуальный подход к каждому больному, а сами симптомы (будут рассмотрены ниже) должны рассматриваться в комплексе.

1. Гиперемия. Встречается у 90% пациентов и является очевидным (но отнюдь не уникальным) признаком синдрома. Предполагается, что за гиперемию «отвечают» брадикинин и серотонин, хотя этот вопрос до конца еще не прояснен. Характерные клинические проявления:

• повышенная температура;
• покраснение кожных покровов лица и шеи;
• учащенное сердцебиение на фоне пониженных показателей артериального давления;
• приступы головокружения.

2. Диарея. Наблюдается у 75% пациентов с диагнозом «карциноидный синдром». Нередко (но далеко не всегда) возникает на фоне гиперемии. Основной «виновник» - серотонин, потому облегчить состояние пациента могут специфические лекарства, подавляющие действие этого гормона (ондансетрон, зофран). В редких случаях диарея возникает из-за близко расположенной опухоли или вследствие влияния метастатического очага.

3. Патологии сердечно-сосудистой системы. Встречается у каждого второго пациента. Чаще всего страдает легочный клапан, нарушение подвижности которого значительно снижает возможности сердца по перекачке крови из правого желудочка в другие органы и системы организма. Возможные клинические проявления (объясняются излишней выработкой серотонина):

• увеличение печени;
• отек конечностей (чаще всего страдают ноги);
• скопление жидкости в брюшной полости (асцит).

4. Карциноидный криз. Острое и угрожающее жизни состояние, которое может возникнуть во время хирургического вмешательства. Следовательно, если больному с подтвержденным карциноидным синдромом требуется операция, предварительный прием соматостатина является обязательным. Основные симптомы карциноидного криза:

• внезапное и резкое падение АД;
• угрожающее жизни увеличение ЧСС;
• повышение уровня глюкозы в крови;
• сильнейший бронхоспазм.

5. Хрипы (10% больных). Являются прямым следствием спазма дыхательных путей, но при поверхностном осмотре могут быть объяснены проблемами с дыхательной системой.

6. Сильная боль в животе. Объясняется либо метастазами в печени, либо внезапной кишечной непроходимостью. Во втором случае пациенту требуется срочная операция, а первопричиной, вызвавшей непроходимость (карциноидный синдром и первичная опухоль), врач занимается после ликвидации непосредственной опасности для жизни.

7. Приливы

Отдельного упоминания заслуживают так называемые приливы. Это специфический симптом, проявляющийся внезапно нахлынувшим ощущением жара, немотивированным беспокойством, повышенным потоотделением и покраснением кожи. Большинство дам в возрасте не понаслышке знакомы с приливами, часто проявляющимися с началом наступления климакса, но при описании карциноидного синдрома соответствующие клинические признаки выглядят несколько по-другому:

• I тип (эритематозный): приступ длится 1-2 минуты и ограничивается областью лица и шеи;
• II тип: лицо на 5-10 минут приобретает цианозный оттенок, а нос становится красно-пурпурным;
• III тип: приступ может длиться несколько часов или дней и выражаться в появлении глубоких морщин на лбу, расширении сосудов конъюнктивы, сильном слезотечении, диарее и приступах гипотонии;
• IV тип: появление пятен неправильной формы ярко-красного цвета, обычно на руках и вокруг шеи.

Примерное соответствие типов приливов и области локализации опухоли:

• I и II тип: средняя часть пищеварительной трубки, бронхи, поджелудочная железа;
• III тип: передняя часть пищеварительной трубки;
• IV тип: желудок.

Диагностика

1. Биохимические исследования показывают:

• высокое содержание серотонина в плазме крови;
• повышенную секрецию с мочой 5-оксииндоскульной кислоты.

Но здесь важно понимать, что окончательные результаты иногда могут быть серьезно искажены. Основные факторы, влияющие на их достоверность, следующие:

• употребление некоторых продуктов (грецкие орехи, киви, бананы, цитрусовые, ананасы);
• прием отдельных фармакологических препаратов;
• кишечная непроходимость.

2. Иммунофлюоресцентное исследование выявит:

• наличие нейропептидов (субстанция Р, серотонин, нейротензин);
• изменение уровня CEA (карциноэмбриональный антиген).

3. Инструментальные исследования

• сцинтиграфия (внутривенное введение радиоактивных изотопов индия-111 с последующей визуализацией на гамма-томографе);
• эндоскопический осмотр внутренних органов посредством тонкого зонда с миниатюрной камерой на конце (нередко эту процедуру совмещают с биопсией);
• селективная артерио- и флебография;
• рентгенографическое исследование;
• КТ и МРТ для подтверждения диагноза.

К сожалению, карциноидный синдром относится к числу тех патологий, для которых все еще не разработано 100% эффективного метода диагностики. Потому даже комплексное обследование гарантирует постановку правильного диагноза только в 70% случаев. А как же характерные симптомы и клинические проявления, спросите вы? К сожалению, их нельзя назвать сколько-нибудь уникальными. Они могут оказаться полезными при разработке тактики лечения, но мало чем помогут при постановке диагноза и его подтверждении.

Лечение

Пациенту с диагнозом «карциноидный синдром» могут быть предложены различные варианты терапии:

1. Радикальная хирургическая операция. Основной метод лечения с доказанной эффективностью и высоким процентом выживаемости. Объем и тип вмешательства определяется как локализацией первичной опухоли, так и наличием или отсутствием метастазов:

• тощая и подвздошная кишки: резекция пораженного участка, соответствующего участка брыжейки и, возможно, близко лежащих лимфатических узлов (выживаемость: от 40 до 100%);
• илеоцекальный сфинктер: правосторонняя гемиколэктомия;
• лимфатические узлы брыжейки (большие карциноиды от 2 см), толстая кишка: гемиколэктомия;
• аппендикс: аппендэктомия.

2. Паллиативное хирургическое вмешательство. При его проведении удаляется первичный опухолевый узел и наиболее крупные метастазы. Говорить об излечении в данном случае не приходится, но добиться улучшения качества жизни можно.

3. Малоинвазивное вмешательство: эмболизация или легирование печеночной артерии. Процедура дает высокий (от 60 до 100%) шанс избавиться от приливов и диареи.

4. Химиотерапия. Считается желательной при генерализации процесса, в комплексе лечебных мероприятий после оперативного вмешательства и при условии наличия некоторых неблагоприятных факторов (поражение сердца, высокая экскреция 5-ОИУК, нарушение функций печени).

• самые эффективные препараты: стрептозоцин, доксорубицин, 5-фторурацил, этопозид, дактиномицин, дакарбазин, цисплатин;
• продолжительность периода ремиссии - от 4 до 7 месяцев;
• усредненная эффективность при монотерапии - менее 30%, в комбинированном режиме - до 40%;
• для некоторых видов опухолей (анапластические нейроэндокринные) эффективность химиотерапии существенно увеличивается - до 65-70%.

5. Лучевая терапия. Эффективность при лечении карциноидного синдрома до сих пор не доказана, хотя при комплексном подходе, направленном на максимальное продление жизни, отказываться от нее не стоит.

6. Симптоматическое лечение

• антагонисты серотонина: метисергид, ципрогептадин;
• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: циталопрам, дапоксетин, флуоксетин;
• антидепрессанты: флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин;
• блокаторы H1 и H2-рецепторов: циметидин, дифенгидрамин, ранитидин;
• синтетические аналоги соматостатина: октреотид, сандостатин, ланреотид;
• альфа-интерферон (улучшение в 30-75% случаев).

Факторы риска

Прогноз

С учетом исключительно медленного роста первичной опухоли, эффективного хирургического вмешательства и некоторого улучшения прогноза при комплексной химиотерапии большинство пациентов могут рассчитывать на 10-15 лет полноценной жизни. Выявление карциноидного синдрома на ранних стадиях нередко обеспечивает полное излечение, потому не стоит пренебрегать профилактическими осмотрами. Поверьте, лучше потратить несколько часов в год, чем потом сожалеть об упущенных возможностях.

Которые итак переживают не лучшие времена, возникает особый синдром, присущий только таким патологиям. Он характерен для карциноидов – опухолей, состоящих из нейроэндокринных клеток.

Из-за медленного прогрессирования болезни у части людей возможно полное выздоровление, но – при ранней постановке диагноза и проведении операции.

Карциноиды и карциноидный синдром

Карциноиды названы так из-за морфологического сходства с карциномами, но от последних отличаются меньшей степенью злокачественности.

В настоящее время они составляют до 9 % раковых новообразований ЖКТ, но могут формироваться в любом участке организма (примерно 0,2% в общей ).

Опухоли формируются из клеток нервной системы и являются гормонально зависимыми, так как сами производят серотонин и некоторые другие биологически активные белки. Возраст больных, у которых диагностируются подобные заболевания, обычно не меньше 50-60 лет.

Карциноиды растут медленно, много лет. Их размеры чаще небольшие, поэтому еще недавно их считали чуть ли не . Нередко они выявлялись только после вскрытия, причем причиной смерти не были.

Но сейчас уже доказано, что в 80% случаев без лечения эти новообразования дают свои – в кишки, органы брюшной полости, .

Карциноидный синдром – совокупность клинических проявлений, которые полностью обусловлены наличием карциноида у человека. Так как эти опухоли выделяют гормоны, то последние попадают в кровь и способствуют развитию всего патологического симптомокомплекса.

Такое явление возникает далеко не у каждого больного, зато может длиться несколько лет, включать разные симптомы со стороны кожи, живота, сердца и т.д.

Фото пациента с карциноидным синдромом

Более вероятно развитие карциноидного синдрома при наличии опухоли тонкого кишечника и бронхов, так как именно такие новообразования вырабатывают значительное количество гормонов.

Поскольку другие опухоли ЖКТ и прочих участков организма продуцируют таких веществ меньше, то симптоматика их может отсутствовать до последней стадии. Только наличие метастатических процессов меняет картину, отражаясь появлением клинической картины.

Виды карциноидов

До 40% опухолей, которые вызывают характерный синдром, находятся к тонкой кишке, до 25% — в червеобразном отростке, 15% вблизи анального отверстия. Менее распространены новообразования описываемого типа в желудке, бронхах, половой системе, .

Основные характеристики карциноидов в зависимости от локализации следующие:

1. . Развивается на дне или своде органа, при выделении желудочного сока провоцируют высвобождение гистамина – медиатора аллергии. В итоге соляная кислота вырабатывается в повышенном количестве. Женщины болеют чаще. Симптомы напоминают таковые при язве – боль, изжога, иногда – кровотечения. Выделяют три типа образований – возникающие при атрофическом гастрите, при синдроме Золлингера-Эллисона, без связи с какими-либо болезнями.
2. . Диагностируются чаще случайно, так как они редко дают симптоматику. При крупных размерах может наблюдаться клиника геморроя, а также запоры, ректальные кровотечения. Даже при образовании метастазов карциноидный синдром маловероятен.
3. Опухоль бронха. Встречаются нечасто, до 2% от новообразований в нижних дыхательных путях. Многие больные – заядлые курильщики, причем у последних обычно медленно прогрессирующие опухоли обретают агрессивное течение, часто дают в область диафрагмы.
4. . Самый распространенный тип локализации. Почти всегда на поздних стадиях дает комплекс характерных симптомов, а также проявляется метастазами и непроходимостью. Может приводить к ишемии кишки (кислородному голоданию из-за нарушения кровообращения), перегибам и деформации. Эти опухоли очень трудно диагностируются.
5. Опухоль червеобразного отростка (аппендикс). Наблюдаются чаще у молодых людей, в подавляющем большинстве случаев обнаруживаются при удалении слепой кишки на фоне ее воспаления. Имеют малый размер, метастазы почти не дают, в связи с чем нередко считаются доброкачественными.
6. . Составляет до 2% от общего числа раковых поражений паренхимы легкого. Причиной часто называется курение. Преимущественно, рак выявляется у людей старше 60 лет, мужского пола. Выделяют несколько типов таких карциноидов – высокодифференцированные, низкодифференцированные, атипичные. Прогноз двух последних видов плохой, степень злокачественности высокая.

Причины заболевания

Этиология карциноидов пока не выяснена. Тем не менее, предрасполагающими факторами считаются:

• Наследственность
• Плохая экология
• Работа на вредном производстве
• Излишнее потребление жареной пищи, копченостей
• Атрофический гастрит и другие предраковые болезни

Непосредственная причина развития всего симптомокомплекса – производство гормонов, гормоноподобных веществ и медиаторов аллергии возникшей опухолью.

Поскольку данное осложнение возникает не у каждого больного, был сделан такой вывод: синдром характерен только для метастазирующих опухолей, либо для крупных новообразований, преодолевших печеночный барьер. Это важно по причине попадания всех продуктов опухоли в системный кровоток и отсутствия его «погашения» печенью.

Обычно в кровотоке больного человека обнаруживаются такие вещества:

• Гистамин
• Простагландины
• Серотонин
• Брадикинин
• Энтерамин
• Хромогранин

Избыток таких составляющих, из которых наиболее раздражающим является серотонин, и приводит к развитию симптоматики карциноидного синдрома. В частности, гормоны могут сужать сосуды, чем вызывают повышение давления крови.

Взаимодействие патологически большого количества выделенных веществ и прочих нормальных гормонов в организме также вызывает поражение сердца с развитием клапанной недостаточности, и прочих тяжелых нарушений.

Симптомы

Признаки карциноидного синдрома разнообразны и во многом будут зависеть от того, какие именно вещества были произведены новообразованием.

В подавляющем большинстве случаев возникает сильное покраснение кожи, которое наиболее заметно на лицевой части головы, на передней поверхности шеи, на зоне декольте. Температура тела у многих больных также не остается нормальной — возрастает.

Гиперемия кожи держится постоянно не у всех. Некоторые страдают от внезапных приливов в верхней части тела и головы только после перегрузки, нервного перенапряжения, принятия спиртного, острой пищи. Приступообразное покраснение кожи и жар могут проходить самопроизвольно через пару минут или через 2-5 часов.

Если в такой момент измерить пульс, то он будет повышен, а давление, напротив, снижено. В периоды приступов гипертония случается редко.

Еще один симптом, который бывает почти в 90% случаев – частые поносы. Диарея случается без сочетания с приливами, либо развивается вместе с ними. Если в момент появления диареи принять препараты, угнетающие серотонин, то этот неприятный симптом заканчивается.

Иногда вместо диареи развивается кишечная непроходимость с сильными болями в брюшине, если новообразование уже настолько крупное, что перекрывает просвет кишки.

Прочие возможные симптомы, объединяемые карциноидным синдромом:

• Отеки, водянка живота, увеличение печени, ее болезненность, сильная одышка, в том числе в положении лежа – признаки сердечной недостаточности.
• Бронхоспазм, хрипы в груди, нарушения дыхания как следствие сдавливания бронха или влияния гормонов опухоли.
• Головокружения и обмороки как результат кислородного голодания мозговых тканей.

Со временем интенсивность симптомов нарастает, как и частота острых проявлений. Осложнением может стать кризовое состояние с сильной гипотонией вплоть до шока, с удушьем на фоне спазма бронха. Непосредственная причина такого последствия – проведение операции на опухоли.

Диагностика синдрома

Основной показатель, который отражает возникновение карциноидного синдрома – повышение серотонина в крови.

Помимо этого, в моче у больного есть очень высокий уровень 5-оксииндолуксусной кислоты.

Чтобы анализы были точными и объективными, за несколько дней до их выполнения человеку запрещено кушать пищу с высоким присутствием серотонина.

Если все симптомы слишком явные, а анализ не дает положительного результата, необходим тест с провокацией (например, с приемом спиртного).

После выявления маркеров карциноидного синдрома необходимо в срочном порядке сделать детальное обследование и найти зону локализации новообразования.

Для поиска могут понадобиться такие методы:

• Рентгенограмма
• , МРТ
• Эндоскопическое и стандартное УЗИ
• Капсульная эндоскопия кишечника
• Фиброгастродуоденоскопия
• Фибровидеоколоноскопия
• Бронхоскопия
• Лапароскопические обследования

Так как синдром развивается только у 15-20% больных, то его необходимо отличать от проявлений климакса, гипертонии, побочных действий приема препаратов.

Лечение болезни

Лучшим вариантом эффективного лечения является удаление опухоли на ранней стадии или по мере ее выявления. Только таким образом можно полностью устранить карциноидный синдром.

Но порой операция невозможна, так как метастазы опухоли уже имеются в печени или в ряде других органов. Тем не менее, всегда делаются попытки удалить хотя бы какую-то часть новых опухолей, что снизит общий объем патологической ткани, производящей гормоны.

Использование при данном виде рака не имеет смысла. оказывает слабый терапевтический эффект, но при полном отсутствии возможности оперировать ее все же назначают. Чаще рекомендуется цитостатик , который работает в половине клинических случаев.

Что касается симптоматического лечения синдрома, то целесообразно проводить его путем приема препаратов, угнетающих серотонин (например, Дезерил).

Прочими средствами для снижения неприятных ощущений являются:

• Гипотензивные средства
• Опиоидные анальгетики
• Вяжущие средства
• Противодиарейные препараты
• Глюкокортикостероиды
• Антидепрессанты
• Антигистаминные средства
• Интерфероны

Больные должны отказаться в питании от пищи, богатой серотонином (бананы, орехи и т.д.). Это поможет снизить интоксикацию данным гормоном.

Прогноз

Средний срок выживаемости с синдромом – 5-15 лет вследствие медленного роста опухолей (50% людей живут более 5 лет). При успешно проведенной операции прогноз благоприятный.

Очень редко наблюдается молниеносное течение болезни с летальным исходом. Самый неблагоприятный прогноз при бронхиальном карциноиде.

Видео о современной диагностики и лечения карциноидного синдрома: